Seminario

El Ejercicio Actual de la Medicina

Etica en la formacin del mdico
Dr. Heriberto Larios Mendoza
Departamento de Internado Facultad de Medicina UNAM
Dr. Raymundo Paredes Sierra
Seminario El Ejercicio Actual de la Medicina Facultad de Medicina UNAM. FES-Iztacala
Dr. Jos Luis Ortigosa Ramrez
Coordinacin General de Estudios Superiores. FES-Iztacala
Regresa
En los ltimos aos el gran auge de los aspectos relacionados con la biotica y la tica, ha
dado lugar a innumerables escritos, cursos, conferencias y seminarios de alta calidad, por lo
que resulta sumamente complejo y difcil el abordaje de la tica en la formacin del
Mdico. La primera pregunta que nos hicimos fue: A qu nos vamos a referir? A la
enseanza de la tica a los mdicos durante su formacin? o A la tica del proceder de los
profesores, las escuelas, y las autoridades educativas y de salud del pas en la enseanza
de los mdicos?. Si bien no es posible separar la enseanza de la tica, de la tica de los
implicados en la enseanza de la medicina, por el inters de la sociedad y de los
profesionales de prcticamente todas las reas del conocimiento humano en aspectos de
biotica y tica mdica y a que no existe acuerdo de cuando y como ensear tica mdica,
decidimos abordar algunos aspectos de la enseanza de la tica en la formacin del
mdico.
Consideramos que si bien el mdico aprende normas de moral y principios ticos en la
vida y en el seno familiar y social; es durante su formacin en la licenciatura, la
especializacin y ms tarde en el ejercicio de la profesin, cuando aprende y aplica los
principios de la tica mdica. 1,2,3,4,5
En este seminario y en diferentes foros se examina y cuestiona el proceder de algunos
mdicos ante el enfermo, los cambios en la relacin mdico paciente, los errores en el
diagnstico y tratamiento, el abuso de la tecnologa y los procedimientos quirrgicos, las
fallas en la prescripcin por desconocimiento y/o por la presin de los laboratorios
farmacuticos para indicar determinados medicamentos aprovechando la falta de
actualizacin del mdico, lo que provoca inconformidad de la sociedad en general y de
algunos pacientes en particular que ha ocasionado prdida de la confianza y en ocasiones
controversias y demandas con consecuencias econmicas y sociales para las instituciones
y los mdicos involucrados. 6 Asimismo se han hecho mltiples comentarios sobre la
necesidad de mejorar la preparacin de los mdicos en aspectos relacionados con la tica
mdica y que deberan estar incorporados en la curricula de todas las escuelas y facultades
de medicina; sin embargo, consideramos que an cuando en algunos planes de estudio
existan estos contenidos, poco impactan en el comportamiento de los alumnos. La falta de
inters se manifiesta en la escasa asistencia y participacin casi nula en las conferencias y
seminarios sobre estos tpicos, por lo que en pocas ocasiones son tomados en cuenta en el
manejo integral de los pacientes.
Por otra parte la sociedad contempornea demanda cada vez ms que el ejercicio de la
medicina se realice dentro de un marco tico, para lograrlo es necesario que los mdicos no
solamente estn bien preparados y se mantengan actualizados, sino que tambin respeten
los principios de la tica mdica.

Si bien no hay duda sobre la necesidad de que el mdico conozca los aspectos relevantes y
principios de la tica mdica, lo que cabe preguntarse es: cmo lograr que durante el
proceso formativo el mdico no slo reciba informacin, sino que a travs de un proceso de
anlisis y reflexin adquiera o reestructure sus pautas de comportamiento para que sean
acordes con los valores morales y culturales de la sociedad?. De esta forma lograr que el
mdico en cualquier tipo de actividad que desempee en su ejercicio profesional acte de
acuerdo con estos principios y que asuma una actitud responsable, de compromiso,
honestidad y respeto hacia el paciente y sus familiares.
En la poca actual es frecuente el proceder inadecuado del mdico, cuyo origen se puede
encontrar en los cambios o prdida de los principios ticos y valores humanos que ha
experimentado la sociedad, notoria en los ltimos 30 aos del siglo XX.
Esta situacin se ha vivido en diversos pases, ha sido motivo de anlisis y preocupacin de
los responsables de la formacin del mdico por su desempeo tico durante el ejercicio
profesional, lo que ha dado lugar a la implementacin de mltiples estrategias para ensear
tica, ya sea en las aulas durante la enseanza de la medicina o bien en los hospitales
durante la formacin de especialistas. 7
Al respecto se han hecho los siguientes cuestionamientos:
Por qu ensear tica mdica?; Qu es lo que se debe ensear?; En qu momento?;
Cmo ensearlo? Quin debe ensearlo? y Cmo evaluarlo?
Vamos a intentar dar respuesta a estas preguntas.
Por qu ensear tica Mdica?
Los avances continuos en los conocimientos y la tecnologa en medicina ponen en duda las
perspectivas ticas de los mdicos ante los problemas de diagnstico y tratamiento de los
enfermos y la manera de resolverlos. No son suficientes la opinin personal, los cdigos de
la prctica profesional o el consenso mdico. Es esencial que los mdicos y estudiantes de
medicina reconozcan que la tica mdica es parte integral de la prctica clnica, estn
concientes de la amplia gama de asuntos ticos en el manejo de los pacientes y que
posean los conocimientos y habilidades de comunicacin necesarios para tomar decisiones
mdicamente adecuadas y ticamente justificables. Mitchell y Kerridge consideran que la
tica aplicada en medicina es la tica clnica, que tiene como eje el manejo del paciente y la
toma de decisiones. 8,9
Para enfrentar adecuadamente un problema tico es necesario el reconocimiento de sus
implicaciones, aplicar conocimientos relevantes, analizar el problema, decidir el curso de
accin e implementar los pasos necesarios para resolverlo.
En Gran Bretaa desde 1950 el Consejo Mdico General (GMC) recomend que la tica
mdica debera ensearse a todos los estudiantes de medicina; en 1986 la Asociacin
Mdica Britnica (BMA) pidi a todas las escuelas de medicina que dedicaran parte del
curriculum para la enseanza de la tica y de los aspectos legales de la prctica de la
medicina. En 1987 el reporte Pond proporcion informacin detallada del estado actual de la
enseanza de la tica mdica en las escuelas de medicina Britnicas e hizo
recomendaciones de como debera darse esa enseanza, no como una materia terica ms
en un curriculum saturado sino integrada a todos los aspectos de la prctica de la medicina.
En 1996 Davis y colaboradores en el Departamento de Salud Infantil del Colegio de
Medicina de la Universidad de Gales implementaron un mtodo de enseanza de la tica a
residentes de pediatra cuando no haba en ese estado cursos formales de tica mdica, su
mtodo de enseanza consista en lecturas de asuntos de tica de la salud y tica mdica,
coordinadas por un profesor experto, dirigidas a los alumnos del segundo y tercer ao de la
residencia. Los textos versaban alrededor de los siguientes temas: Razonamiento y valores
morales; Consideraciones ticas como parte de una buena prctica clnica; Valores ticos
centrales en la atencin a la salud; Lenguaje y su significado. Al trmino de la lectura cada

uno escriba un ensayo de 300 a 500 palabras con relacin a un asunto tico en particular,
experimentado durante su entrenamiento con especial nfasis en la naturaleza del problema
tico y cmo podra ser resuelto. El grupo de profesores lo revisaba y posteriormente se
presentaba a los dems residentes; la conclusin de los autores fue que los residentes
mostraron dificultad para analizar objetivamente los problemas ticos y que confundan los
asuntos de tica mdica con las opciones de tratamiento. 10
En nuestro medio el doctor Tena y la doctora Jurez en un anlisis sobre el Error y Conflicto
en el Acto Mdico concluyen que en los programas educativos de las residencias mdicas
deben incluirse temas dirigidos a desarrollar capacidades y habilidades que faciliten la
actitud crtica, autocrtica y reflexiva con relacin al mdico mismo, su desempeo en el
contexto profesional, las implicaciones ticas de las decisiones clnicas, la empata verbal,
la no verbal y la necesidad de actualizacin permanente que facilitaran el anlisis -y toma
de decisiones- y prevendra conflictos reales y de conciencia. 11
Nosotros compartimos esas inquietudes y para darle mayor fortaleza a este trabajo,
decidimos aplicar una encuesta a 168 alumnos de la Facultad de Medicina de la UNAM y a
71 en la FES Iztacala al terminar su internado de pregrado. El cuestionario const de 18
preguntas que exploraron los contenidos de tica mdica en los
i
programas, la forma de ensearla y la importancia y aplicabilidad en su
prctica mdica.
Al respecto en
El 78 % de los egresados de la Facultad de Medicina y el 80% de la FES
Iztacala contest que su plan de estudios contempla aspectos de tica
mdica o bien que han llevado dentro o fuera del programa cursos
relacionados. Poco ms del 90 % consideraron que la tica mdica debe
aprenderse tanto en las aulas como en la prctica clnica. Entre el 42 % y
el 71% contestaron que sus profesores de las reas bsicas y clnicas los
alientan a reflexionar y debatir sobre aspectos de tica mdica; con
mayor estimulo para los alumnos de facultad de medicina. En las
siguientes preguntas se busc correlacin entre los conocimientos que
dicen tener y su aplicacin a situaciones de la prctica cotidiana, como
ejemplo se pregunt si consideraban que el paciente debe decidir si
acepta o no el tratamiento propuesto por el mdico, 91.7% de facultad de
medicina y 63.4% de FES Iztacala contestaron que si, pero al preguntar
que principio de la tica mdica se aplicaba en esa pregunta, solo el l3%
de facultad de medicina y el 7% de FES Iztacala lo contest
correctamente.

facultad de medicina
existe un programa
bastante completo de
tica mdica en el
curso de Historia y
Filosofa de la
Medicina y diversos
programas
relacionados con ella
en las materias de
libre eleccin, as
como mltiples
seminarios formales
no obligatorios. En
Iztacala no hay un
programa formal y los
conocimientos los
adquieren en cursos
y seminarios
paralelos
extracurriculares

Como este ejemplo hubo otras preguntas en las que si bien contestaban adecuadamente,
no se apoyaban en alguno de los principios de le tica mdica, o sea que las respuestas de
los alumnos no estaban fundamentadas sino que se basan ms en sus propios valores y en
conceptos morales que en el conocimiento de los principios de tica mdica.
Con estos resultados, es evidente que los egresados de la carrera de medicina de estas dos
facultades no tienen los conocimientos necesarios para enfrentar y solucionar problemas
que impliquen decisiones con fundamento en los principios de la tica mdica y que en la
forma como se esta enseando, no estamos obteniendo los resultados deseados.
En qu momento ensear tica Mdica?
No cabe duda que es necesaria la enseanza de la tica mdica y que el mejor momento
para que el mdico conozca o fortalezca estos principios es el perodo formativo, durante el
cual al mismo tiempo que adquiere los conocimientos y habilidades clnicas para lograr la
competencia profesional que se requiere para resolver los problemas de salud de la
poblacin, desarrolle una conducta tica y humanstica y finalmente se desempee mejor
como individuo, como parte de un equipo de trabajo o de una institucin, en beneficio de

sus pacientes.
Cualquier intento para desarrollar un curriculum tico comprensible y completo debe
reconocer el amplio entorno cultural y social dentro del cual ste curriculum debe funcionar.
Debemos tener presente que es la propia sociedad la que determina, a travs de un
proceso de aculturacin las normas de conducta y los valores morales que la rigen y que
adems el proceso de socializacin de cualquier persona se da de manera espontnea e
informal, primero en el seno de la familia y despus de un modo formal en el sistema
escolarizado bsico y medio superior; paralelamente se van adquiriendo los principios de la
tica, esto hace que la tica sea algo muy personal y por eso resulta difcil ensearla. Si
bien podra parecer utpico pretender construir el carcter de una persona o crear virtudes
que no tiene, la gran cantidad de problemas ticos y legales que se presentan en la
atencin de los pacientes y que constantemente son mencionados y discutidos en
diferentes foros, justifican y hacen necesario que durante el periodo formativo del mdico se
adquieran los conocimientos bsicos y se desarrolle la habilidad para reconocer las
implicaciones ticas de la prctica mdica, la capacidad para analizarlas y para tomar las
decisiones ms adecuadas. 11
Qu se debe ensear?
No es suficiente que existan o se agreguen nuevos contenidos temticos sobre tica mdica
en el currculo o que se organicen o impartan ocasionalmente seminarios, cursos o
diplomados que casi siempre son tericos, es necesario adems de esto, desarrollar
acciones continuas y permanentes durante al proceso de formacin del mdico, ya sea en
el pregrado o en el postgrado, incorporadas sobre todo a las actividades clnicas al lado del
paciente o bien en la discusin de casos clnicos reales que propicien el debate, la polmica
amplia y el compromiso de los participantes, involucrndose en la toma de decisiones.
Mitchell y Kerridge consideran que: aun cuando los estudiantes puedan reconocer los
problemas de los pacientes y quiz tengan opinin y actitud personal hacia el manejo de
esos casos, solamente la deliberacin sistematizada determinar si esta valoracin
subjetiva es eticamente justificable. La tarea para los educadores mdicos es asegurarse de
que los estudiantes adquieran conocimientos ticos bsicos a lo que llaman tica mdica y
un modelo o proceso para valorar las dimensiones ticas y la relevancia de la toma de
decisiones, que denominan tica clnica. 9
En algunas escuelas de medicina consideran que deberan tomarse en cuenta algunas
variables al estructurar programas para la enseanza de la tica, tales como el desarrollo de
razonamiento moral del individuo como una condicin previa para la conducta tica del
mdico; al respecto Patenaude y colaboradores de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Sherbrooke en Qubec, Canad, realizaron un estudio en 92 estudiantes de
medicina, aplicaron un cuestionario al final del primer ao de la carrera y nuevamente al
terminar el tercer ao; encontraron disminucin significativa del desarrollo moral en los
alumnos, que lo atribuyen al currculum oculto y la vivencia de situaciones con sus
profesores compaeros y enfermos, que inhiben ms que facilitar el desarrollo del
razonamiento moral, pero simultneamente propicia la adquisicin de algunos conceptos
ticos y la reafirmacin de otros ya establecidos. De manera que se requiere el
razonamiento moral pero el resultado final debe ser el desarrollo, la reflexin y la aplicacin
de los principios ticos en el ejercicio mdico. 12
Cmo ensear tica Mdica?
Existe consenso sobre la inclusin formal de la tica mdica en los currcula de educacin
mdica, as como de los contenidos, pero aun se sigue debatiendo sobre los mtodos de
enseanza y aprendizaje y los instrumentos de evaluacin. No obstante que hay consenso
en que la meta final de la educacin mdica y de la tica mdica es formar buenos mdicos,
apenas se empieza a reconocer la influencia del currculum oculto sobre los estudiantes y
las estrategias para impedir sus efectos estn muy poco desarrolladas. 13

ii
Al respecto en
facultad de medicina
existe un programa
bastante completo de
tica mdica en el
curso de Historia y
Filosofa de la
Medicina y diversos
programas
relacionados con ella
en las materias de
libre eleccin, as
como mltiples
seminarios formales
no obligatorios. En
Iztacala no hay un
programa formal y los
conocimientos los
adquieren en cursos
y seminarios
paralelos
extracurriculares

iii
Peter A. Singer del
departamento de
Biotica de la
Universidad de
Toronto va ms all y
propone para
fortalecer el papel de
la tica en la
educacin mdica,
admitir slo
estudiantes que
tengan altos niveles
de tica y
profesionalismo

Segn los autores consultados, se requiere una labor cuidadosa que en

principio debera iniciarse con la deteccin del grado de razonamiento
moral, de valores y de principios de tica general en los estudiantes al
iniciar su carrera de medicina. Nosotros creemos que se deben introducir,
de preferencia en los ltimos semestres de la carrera previos al internado
de pregrado, aspectos tericos de moral, tica general, biotica y tica
mdica reforzados siempre con ejemplos, de preferencia relacionados
con casos clnicos sencillos cuya complejidad ser mayor cuando se
encuentren en los hospitales como internos o como residentes de una
especialidad, momento en el que los casos seleccionados o los
simuladores debern versar sobre situaciones reales de la prctica
mdica. 15,16,17,18
Las conferencias basadas en casos clnicos, proporcionan un mtodo
alternativo que tambin est estrechamente vinculado a la atencin
clnica. Los clnicos aprenden bien cuando se involucran en la atencin
de los casos. Es recomendable sacar ventaja de esto en la enseanza
tanto terica como prctica de la tica mdica. Un caso problema captura
el inters de la audiencia. La discusin que sigue a la presentacin de un
caso propicia una exposicin ms amplia de la teora pertinente y la
evidencia emprica. La solucin se alcanza utilizando las definiciones, los
principios y el razonamiento, introducidos durante la discusin para
aclarar las mejores opciones de manejo.

Cuando se presentan casos clnicos, ya sea en papel o en video, los

profesores pueden utilizar tcnicas interactivas, preguntando a los
participantes como manejaran la situacin, que expliquen el
razonamiento que los llev a esa posicin y describan el procedimiento
para mediar en los conflictos inherentes al caso. Los pacientes
estandarizados intensifican la experiencia de los estudiantes de medicina
y residentes de los primeros aos. Los casos que ocasionan algn grado
de angustia moral a los clnicos son especialmente efectivos. Los fuertes sentimientos
revividos en las conferencias sobre morbilidad y mortalidad hacen de esto una poderosa
experiencia formativa de aprendizaje.
Deber tenerse mucho cuidado al introducir los aspectos tericos, ya que el estudiante
requiere conocimientos y habilidades para aprender como hacer las cosas y resolver los
problemas, de manera que el soporte terico lo integra mejor cuando ve su aplicabilidad
para la toma de decisiones adecuadas. Lo que se aprende es lo que se prctica, siempre y
cuando haya oportunidades para reflexionar acerca de las implicaciones ticas que
involucra la atencin de un paciente. Adems no debe haber disociacin entre lo que se
dice y lo que se hace, debe haber congruencia entre el deber ser y el deber hacer.
Dnde aprender tica Mdica?
Por estar vinculada estrechamente al cuidado del paciente, la tica mdica debera
ensearse idealmente a la cabecera del enfermo, fuente permanente de conocimientos para
el estudiante y el mdico en ejercicio, o en otros escenarios clnicos, como la consulta
externa. Se desconocen los modelos para la enseanza de la tica mdica al lado del
paciente y la evaluacin sistemtica de su efectividad ya que los patrones desiguales de la
medicina clnica limitan la prctica de la enseanza al lado del paciente. Sin embargo, es
importante estimular a los profesores clnicos a innovar y ampliar esta eficaz experiencia
pedaggica. 7
Quin debe ensear tica Mdica?
No hay duda, quienes enseen tica mdica deben ser los mdicos que practican la
medicina clnica a la cabecera del enfermo o en el consultorio y enfrentan cotidianamente
problemas de toma de decisiones ante los pacientes y sus familiares ya que ellos adquieren

sus conocimientos y se han formado en el trabajo activo con los pacientes y sus problemas
y desde luego funcionan mejor como modelos para los estudiantes que los tericos, cuyos
conocimientos son ms abstractos.
Los mdicos son los responsables de cultivar actitudes humanistas en sus estudiantes. Si
un mdico es humanista cuando ayuda a los estudiantes a aprender, los estudiantes
pueden a cambio utilizar los mismos atributos con el paciente. Las conductas humanistas
que son una parte muy valiosa de la relacin mdico paciente, son las mismas que deben
tambin caracterizar las relaciones entre los mdicos y sus estudiantes. La excelencia de la
enseanza en los escenarios clnicos requiere favorecer que los educadores mdicos
desarrollen habilidades para una enseanza humanstica. 19
Un problema real es que gran nmero del personal docente responsable del proceso
educativo en las reas clnicas no cuenta con la formacin necesaria para orientar
adecuadamente el aprendizaje de los alumnos en lo que respecta a la tica mdica, es
necesario que no se limiten a los aspectos tcnico-mdicos sino que apliquen en su prctica
diaria los principios ticos y adems adopten una actitud congruente con lo que se pretende
de los alumnos y puedan servir como modelo a seguir por los futuros mdicos; por lo tanto
es absolutamente indispensable disear un modelo formativo en forma paralela para los
docentes.
Cmo evaluar?
La evaluacin debe determinar diferentes aspectos: la estructura de la educacin, el
proceso y los resultados, por lo tanto debe tener varias formas: evaluacin formativa que
proporciona retroalimentacin del aprendizaje individual y proporciona informacin para
mejorar el proceso de enseanza, as como el currculo y los programas y evaluacin
sumativa para comprobar si los objetivos fueron logrados y certificar competencia o
carencias en el desempeo de una rea especfica.
Actualmente se acepta que la funcin principal de la evaluacin debe ser esencialmente
constructiva, de tal forma que permita identificar logros y deficiencias en la formacin del
estudiante, con base en esto realizar acciones para reorientar y mejorar las estrategias de
enseanza para que el mdico adquiera una slida formacin que le permita proporcionar
una atencin integral y mantener los aspectos ticos y humansticos.
La evaluacin del aprendizaje de la tica mdica es un proceso complejo porque deben
tomarse en cuenta los aspectos cognitivos, la habilidad para resolver problemas ticos y el
componente afectivo o actitudinal, por lo cual deben utilizarse diferentes instrumentos que
nos proporcionen informacin vlida y confiable y que su aplicacin sea prctica.
Las pruebas escritas con reactivos de opcin mltiple han sido las ms utilizadas, sin
embargo, su valor es limitado ya que solo evalan el conocimiento por lo que son poco
tiles para evaluar juicios de valor y los procesos de razonamiento que caracterizan los
aspectos ticos. Por lo tanto tenemos que utilizar otras estrategias que nos permitan evaluar
la habilidad para resolver problemas y adems a travs de la observacin directa valorar el
comportamiento con los pacientes.
Un instrumento de gran ayuda para evaluar las habilidades clnicas es la lista de cotejo que
adems permite medir otros atributos relacionados con problemas ticos en la atencin del
paciente.
Los mtodos innovadores para tener retroalimentacin de los pacientes y otros miembros
del equipo de salud pueden ser particularmente aplicables a la tica mdica. Un mtodo de
evaluacin que se est aplicando en las escuelas de medicina y consejos mdicos de la
mayora de los pases para evaluar las habilidades clnicas, es el Examen Clnico Objetivo
Estructurado (OSCE) en el cual participan pacientes estandarizados y que se ha empleado
tambin para evaluar el desempeo tico. Este mtodo adems de permitir una evaluacin

integral y objetiva ha demostrado una alta confiabilidad y validez de contenido.

20,21

CONCLUSIONES:
Las clases formales, conferencias y seminarios tericos de aspectos de biotica y tica
mdica que reciben los estudiantes de medicina y los residentes de diferentes
especialidades no posibilitan el manejo de las situaciones que requieren anlisis y
decisiones sobre estos tpicos.
Es necesario que los mdicos conozcan, analicen, reflexionen y apliquen los principios de la
tica mdica en la solucin de los problemas cotidianos de la prctica clnica.
La enseanza de la tica mdica debe ser en el perodo formativo del mdico, de
preferencia en el internado de pregrado y las residencias, cuando estn en contacto con los
enfermos y deben tomar decisiones en las que est implicada la tica.
La base de la enseanza debe ser la discusin ?dirigida por un clnico experto?, de los
casos clnicos reales que surjan durante su entrenamiento y requieran anlisis y reflexin
para tomar las decisiones apropiadas aplicando los principios de la tica mdica:
Beneficencia; No maleficencia; Autonoma y Justicia. Durante o al final de la discusin
debern introducirse contenidos tericos que incluyan aspectos de: Moral; tica general;
Biotica y tica mdica.
Los casos clnicos debern seleccionarse para que permitan reforzar los contenidos tericos
y sean congruentes con los problemas de la prctica clnica cotidiana: Hablar con la verdad.
Revelar el diagnstico. Consentimiento informado. Confidencialidad. Resucitacin
cardiopulmonar. Aspectos modernos de la muerte. Donacin de rganos. Aborto. Ciruga no
necesaria. Errores mdicos. Eutanasia y suicidio asistido. Honorarios mdicos. Asignacin
de recursos. tica de la investigacin y los de inters para cada especialidad.
Se debe evaluar a los estudiantes durante el proceso formativo y al final de su
entrenamiento con casos reales o simuladores con nfasis en la toma de decisiones y
solucin de problemas, como nica forma de saber si hay modificaciones de conducta y el
aprendizaje fue significativo. El Examen Clnico Objetivo Estructurado (OSCE) es una
opcin que debe tomarse en cuenta.
Se requiere paralelamente capacitar a los profesores de las reas clnicas para que la
enseanza de los futuros mdicos sea de calidad y lo ms uniforme posible.
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