HISTORIA CLINICA

Nmero de expediente: 07197-14

Hospital (X)

Consulta Externa ( )

Fecha de estudio: 3 de octubre de 2014

Fecha de elaboracin: 4 de octubre de 2014
INTERROGATORIO

Directo (X)

Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre del Paciente (solo iniciales): ASF

Gnero: FEMENINO
Edad: 27 AOS
Lugar y fecha de nacimiento: 10 DE ABRIL DE 1987. MXICO DISTRITO FEDERAL,
GUSTAVO A. MADERO.
Lugar de residencia: CALLE RUBLOS #4 COL. EX ESCUELA DE TIRO DEL G.A.M DISTRITO
FEDERAL
CP:07960
TELEFONO: 57609861
Estado Civil: UNIN LIBRE
Escolaridad (rea y nivel): CARRERA TCNICA
CARRERA: CONTABILIDAD
Ocupacin: EMPLEADA
Religin: CATLICA
Nacionalidad: MEXICANA
Persona responsable del paciente (solo iniciales): JPR - PAREJA

MOTIVO DE LA CONSULTA:
LA PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR EMBARAZO DE TRMINO, SIN PRESENCIA DE
ACTIVIDAD UTERINA, CON PERCEPCIN DE MOVIMIENTOS FETALES, POR LO QUE SOLICITA SU
VALORACIN.

PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIA EL PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 DAS, DEBIDO A LA PRESENCIA DE EMBARAZO A
TRMINO DE 40.1 SDG CALCULADAS POR ULTRASONIDO, NO SE PPRESENTA ACTIVIDAD UTERINA,
EXISTEN MOVIMIENTOS FETALES, NO SE REPORTAN PRDIDAS TRANSVAGINALES NI DATOS DE
VASOESPASMO. ES VALORADA POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE HACE REVISIN DE LA
PACIENTE, ULTRASONIDO Y LABORATORIOS, CON LOS QUE ES REFERIDA AL SERVICIO DE
GINCOLOGA POR TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE PARA LA REALIZACIN DE CESREA

ITERATIVA, LA CUAL SE LLEVA A CABO OBTENIENDO A LAS 18:02 HORAS PRODUCTO VIVO, DE
SEXO FEMENINO, TALLA 50 CMS, PESO DE 3550 GRS, APGAR DE 8/9 Y PLACENTA EUTROFICA CON
LQUIDO CLARO NO FTIDO, DESPUS SE PROCEDE A REALIZAR OTB TIPO KROENNER, SE LLEVA A
CABO EL CIERRE DE LA CAVIDAD, SE REALIZA SUTURA DE HERIDA Y SE VERIFICA LA HEMOSTASIA.
LA PACIENTE PASA A SALA DE RECUPERACIN DE GINECOLOGA DONDE SE LLEVA SU
SEGUIMIENTO Y CUIDADO DE HERIDA LA CUAL AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA SE ENCUENTRA
LIMPIA, SIN DATOS DE INFECCIN NI SANGRADO, CON BORDES BIEN AFRONTADOS Y CON LA
PRESENCIA DE DOLOR EL CUAL UBICA EN UN NIVEL 3 DE INTENSIDAD SEGN LA ESCALA ANLOGA
VISUAL. LA PACIENTE HA EVOLUCIONADO FAVORABLEMENTE, ENCONTRANDOSE NEUROLGICA,
METABLICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.

ANTECEDENTES:

Heredofamiliares:

MADRE: VIVA / PRESENTA DIABETES MELLITUS 2 EN CONTROL.

PADRE: VIVO / DESCONOCE ANTECEDENTES.
HERMANOS: (2) VIVOS, APARENTEMENTE SANOS.
ABUELA MATERNA: FINADA, DESCONOCE ANTECEDENTES Y CAUSA DE MUERTE.
ABUELO MATERNO: FINADO, DESCONOCE ANTECEDENTES Y CAUSA DE MUERTE.
ABUELA PATERNA: VIVA/ DESCONOCE ANTECEDENTES.
ABUELO PATERNO: FINADO, DESCONOCE ANTECEDENTES Y CAUSA DE MUERTE.

Antecedentes personales no patolgicos:

Alimentacin:

ADECUADA EN CANTIDAD Y CALIDAD. REALIZA 3 COMIDAS AL DA, REFIRIENDO LA INGESTA A LA

SEMANA DE CARNES ROJAS 3/7, POLLO 4/7, PESCADO 1/7, HUEVO 1/7, PASTAS 2/7, VERDURAS
5/7, FRUTAS 7/7, CEREALES 7/7, BOLILLO 3/7, TORTILLAS 7/7, LEGUMINOSAS 5/7, LCTEOS 7/7,
JUGOS 3/7, REFRESCOS 7/7, AGUA 7/7 SIENDO SU CONSUMO DE APROXIMADAMENTE 1.5 LITROS
AL DA, ACOMPAANDO LAS COMIDAS CON APROXIMADAMENTE 500 ML.
-

Habitacin:

HABITA EN DEPARTAMENTO PROPIO DENTRO DE UNA CASA, CONSTRUIDA CON MATERIALES

PERDURABLES, COMO EL CONCRETO. EL DEPARTAMENTO CUENTA CON 2 RECMARAS
HABITANDO CADA UNA DOS PERSONAS, SALA- COMEDOR, COCINA Y 1 BAO COMPLETO
INTRADOMICILIARIO, DE USO FAMILIAR EXCLUSIVO. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACIN COMO AGUA, DRENAJE, LUZ, GAS, TELFONO, ETC. VIVEN EN EL 4 PERSONAS,
HACINAMIENTO NEGATIVO, NO HAY CONVIVENCIA CON ANIMALES, ZOONOSIS NEGATIVA. LA

VIVIENDA CUANTA CON BUENA ILUMINACIN Y VENTILACIN, ADEMS DE RELIZAR LA LIMPIEZA

DE ESTA DIARIAMENTE.
-

Hbitos higinicos personales:

ADECUADO ASEO PERSONAL. REALIZA BAO DIARIO AL IGUAL QUE EL CAMBIO DE ROPA INTERIOR
Y EXTERIOR. EL LAVADO DE MANOS ES REALIZADO CON AGUA Y JABN ANTES Y DESPUS DE
PREPARAR ALIMENTOS, COMER Y DE IR AL BAO. LLEVA A CABO EL ASEO DENTAL 2 VECES AL DA
CON CEPILLO Y PASTA DENTAL.
-

Ocupacin actual y previa:

ACTUALMENTE LA PACIENTE MENCIONA QUE ES EMPLEADA EN UN LOCAL DE COMIDA, DONDE

SUS ACTIVIDADES SON VARIADAS COMO: REALIZAR LA LIMPIEZA, AYUDAR A PREPARAR
ALIMENTOS, MESERA, ETC. COMENZ A TRABAJAR EN DICHO ESTABLECIMIENTO A INICIOS DEL
AO 2010, TRABAJANDO 6 DAS A LA SEMANA DURANTE 9 HORAS AL DA CON 1 HORA DE
COMIDA Y DESCANSANDO LOS DAS JUEVES, REFIERE QUE CUENTA CON BUENAS CONDICIONES DE
TRABAJO YA QUE RECIBE BUENAS ATENCIONES, LAS INSTALACIONES SON SEGURAS, HAY BUENA
HIGIENE , AUNQUE REFIERE QUE EST EXPUESTA A RIESGOS YA QUE DENTRO DEL LUGAR HAY
GRANDES CAZUELAS CON ACEITE O MUY CALIENTES, POR LO QUE EN VARIAS OCASIONES SE HA
QUEMADO. PREVIAMENTE A ESTE EMPLEO, ERA AMA DE CASA Y SE DEDICABA AL CUIDADO
EXCLUSIVO DE SUS 2 HIJAS Y DE SU PAREJA.
-

Uso de tiempo libre:

EL HORARIO DE DESCANSO ES POR LAS NOCHES, SIENDO DE 7-8 HORAS APROXIMADAMENTE.

REALIZA 30 MINUTOS DE EJERCICIO DIARIAMENTE. SU TIEMPO LIBRE LO APROVECHA PARA
REALIZAR LAS ACTIVIDADES DE SU HOGAR, AYUDAR A SUS HIJAS CON LA TAREA, ADEMS DE
CONVIVIR CON ELLAS, VE LA TELEVISIN, ESCUCHA LA RADIO O SALE A CAMINAR CON SUS HIJAS.
TIENE VACACIONES 1 VEZ AL AO, EN LAS CUALES SALE DE LA CIUDAD, SIEMPRE Y CUANDO HAYA
DISPONIBILIDAD ECONMICA.
-

Inmunizaciones:

CUENTA CON ESQUEMA DE VACUNACIN COMPLETO A EXCEPCIN DE LA VACUNA PARA LA

INFLUENZA. INMUNIZACIONES BIOLGICAS INTERROGADAS Y NEGADAS.
Grupo sanguneo: O
-

Factor Rh: Positivo

Conciencia de enfermedad:

LA PACIENTE SE ENCUENTRA CONSCIENTE DE SU ENFERMEDAD, DESDE EL INICIO HASTA LA

ACTUALIDAD, CONOCE LOS MOTIVOS Y CAUSAS QUE LA ORIGINARON AL IGUAL QUE LAS
POSIBLES CONSECUENCIAS O EVOLUCIN QUE PUEDA PRESENTAR, DESPUS DE SU
INTERVENCIN.

Antecedentes Gineco-Obstetricos:

MENARCA: 13 AOS
TELARCA: 12 AOS
PUBARCA: 12 AOS
CICLO MENSTRUAL
RITMO: REGULAR CON FRECUENCIA DE 30X4 DAS
CANTIDAD: FLUJO NORMAL
NMERO DE TOALLAS AL DAS: 4
DISMENORREA: INTERROGADA Y NEGADA
IVSA: 20 AOS
NMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1
EMBARAZOS: 3
PARTOS: 0
CESREAS: 3
ABORTOS: 0
MTODO ANTICONCEPTIVO: DIU Y SALPINGOCLASIA.
FUM: 27 DICIEMBRE 2013
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL: INTERROGADAS Y NEGADAS
PAPANICOLAOU: NO SE HA REALIZADO NINGUNO, SE PROPORCIONO INFORMACIN REFERENTE A
ESTE Y SU IMPORTANCIA.
ALTERACIONES DE LAS MAMAS: INTERROGADAS Y NEGADAS.

Antecedentes personales patolgicos:

ENFERMEDADES CONGNITAS: INTERROGADAS Y NEGADAS

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: NIEGA HABER PRESENTADO ESTAS A
EXCEPCIN DE CUADROS DE RESFRIADO Y GRIPE 3 VECES POR AO.
QUIRRGICOS: CESREAS PREVIAS A LOS 21 Y 23 AOS DE EDAD.
TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS.
ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS (HIPERTENSIN ARTERIAL, DIABETES
MELLITUS, OBESIDAD, SNDROME METABLICO): INTERROGADOS Y NEGADOS.

TRAUMTICOS: A LOS 7 AOS DE EDAD PRESENT FRACTURA DEL QUINTO CORTEJO,

RECIBIENDO ATENCIN MDICA Y UTILIZANDO YESO POR 2 MESES, RECUPERANDOSE SIN
COMPLICACIONES.
ALRGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.
TABAQUISMO: INTERROGADO Y NEGADO.
ALCOHOLISMO: INTERROGADO Y NEGADO.
TOXICOMANAS: INTERROGADO Y NEGADO.
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS: INTERROGADAS Y NEGADAS, DESCONOCE SI LAS
PRESENTO.
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: PRESENCIA DE CUADROS DE GRIPE Y RESFRIADO
2 VECES POR AO.
ENFERMEDADES PARASITARIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
CRISIS CONVULSIVAS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: CON ANTERIORIDAD FUE INTERNADA PARA RECUPERACIN
DE LAS DOS CSARIAS PREVIAS.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

APARATO RESPIRATORIO:
Rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, esputo, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis
disnea, dolor torcico, sibilancias audibles a distancia: interrogados y negados.
APARATO DIGESTIVO:
Masticacin, salivacin y deglucin: Adecuadas, sin presencia de dolor y otras alteraciones.
Hambre y apetito: Disminuidos en los ltimos das, desconoce causa.
Nusea, vmito, pirosis, halitosis, rumiacin, regurgitacin, aerofagia, eructos, meteorismos,
distensin abdominal, flatulencias, hematemesis, ictericia, constipacin, diarrea, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parsitos, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal, borborigmos,
intolerancia a alimentos: interrogados y negados.
Caractersticas de las heces: Consistencia firme, buen tamao, color caf.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Palpitaciones, dolor primordial, disnea paroxstica, apnea, hipnosis, acfenos, fosfenos, tinnitus,
sncope, lipotimias, ortopnea y edema: Interrogados y negados.
APARATO RENAL Y URINARIO:

Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia urinaria, incontinencia urinaria, nictamero, goteo terminal y edema: Interrogados y
negados.
Caractersticas del chorro: Contnuo y expulsado con fuerza, sin bifurcaciones, disminuye
gradualmente, color amarillento, sin olor ftido.
APARATO GENITAL FEMENINO:
Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones de la libido, alteraciones menstruales,
dispaneuria, dolor plvico, perturbaciones y alteraciones sexuales, alteraciones del sangrado
menstrual, amenorrea: Interrogados y negados.
Prctica sexual: Heterosexual.
Nmero de parejas: 1
Mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual: Ninguno.
Papanicolaou: No se ha realizado, se proporciono informacin sobre este.
SISTEMA ENDOCRINO:
Intolerancia al fro o calor, hiper o hipoactividad, polidipsia, poliuria, polifagia, bocio, aumento o
prdida de peso, prdida de pelo, cambios en los caracteres sexuales secundarios: Interrogados y
negados.
SISTEMA LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO:
Palidez, fatigabilidad y adinamia, disnea, adenomegalias, sangrado, equimosis, petequias,
palpitaciones: interrogados y negados.
PIEL Y ANEXOS:
Coloracin y pigmentacin adecuadas.
Pelo: Abundante, adecuada implantacin, color negro, buena textura.
Uas: No se observan alteraciones.
Prurito, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia: interrogados y negados.
MSCULOESQUELETICO:
Mialgias, artralgias, dolor seo, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen
muscular, limitacin de movimientos y deformidades osteoartculares: Interrogados y negados.
SISTEMA NERVIOSO:

Cefalea, paresias, plejias, parlisis, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones
de la marcha, mareo y vrtigo, prdida de la conciencia, convulsiones: Interrogados y negados.
Parestesias: Presentes en los ltimos das, en miembro torcico derecho, desconoce los motivos.
RGANOS DE LOS SENTIDOS:
Alteraciones de la visin: Diagnstico de miopa, por lo que utiliza anteojos.
Alteraciones de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hiper, hipo o disfuncin), mareo,
fosfenos, dolor ocular, acfenos, otalga y sensacin de lquido en el odo: Interrogados y negados.
ESFERA PSQUICA:
Presencia de tisteza, euforia, terrores nocturnos, alteraciones del sueo, miedo exagerado a
situaciones comunes, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), irritabilidad,
apata: Interrogados y negados.
Relaciones personales: La paciente refiere que sus relaciones son de muy buena calidad, ya que
ella procura que haya respeto, tolerancia, confianza y empata tanto con su familia, como con
cualquier otra persona. Comenta que con sus hijas, su pareja y su madre tiene muy buena
comunicacin y la convivencia es muy agradable, ella no se considera una persona muy sociable,
pero suele ser respetuosa y amable, por lo que no suele tener conflictos con los dems y adems
ella trata de evitar que estos sucedan, ya que cree que son desgastantes e innecesarios.
SNTOMAS GENERALES:
Fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso: Interrogados y negados.
Modificaciones del hambre: Presencia de hiporexia ya que refiere sentir que su apetito ha
disminuido, desconociendo las causas.
SITUACIN ACTUAL PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL
La paciente menciona que vive en un departamento con su familia la cual esta conformada por su
pareja y sus dos hijas, las cuales tienen 6 y 4 aos.
La paciente juega el rol madre y segunda proveedora econmica, ya que junto con su pareja
sustentan los gastos del hogar y aunque cree que no tiene necesidad, prefiere que haya mayor
ingreso y no carecer nada, en especial sus hijas, una de las cuales se encuentra estudiando, lo cua
implica ms gastos y ahora con la llegada de la nueva beb, los gastos se incrementarn, razn por
la cual trabaja y la hace sentir bien y tranquila este hecho. En el hogar realiza muchas actividades,
aunque las tareas estn repartidas entre sus dos hijas y su pareja, mencionando que a pesar de
esto ella tiene la carga de trabajo ms pesada, pero no le causa conflicto la situacin.
La relacin con familiares es muy buena, la paciente comenta que las relaciones en su hogar son
muy armoniosas y agradables, aunque en ocasiones hay discusiones entre ella y su pareja, siempre

trata de arreglar cualquier diferencia, platicando la situacin y llevando la fiesta en paz. La

paciente se describe como una madre muy cariosa con sus hijas, les brinda la confianza y apoyo
necesarios para una buena relacin, tanto a ellas como a su pareja.
En el caso de su empleo, refiere sus relaciones son muy respetuosas, no muy ntimas, pero
bastante agradables y cordiales, menciona que tiene pocos amigos ya que generalmente est
ocupada y tiene poco tiempo para estos aspectos, con ellos casi no tiene problemas ya que en el
trabajo trata de hacer las cosas lo mejor posible para no tener problemas, pero cuando hay la
posibilidad de convivir y platicar con los dems lo hace y le agrada bastante hacerlo. Menciona que
slo tiene una amiga muy allegada a ella, a la cual quiere mucho y le tiene muchsima confianza,
con ella puede platicar cualquier cosa, siendo con la nica que habla de cosas personales;
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Afectividad:
La paciente refiere que en estos momentos se siente muy feliz , ya que su padecimiento actual es
secundario al nacimiento de su tercera hija, lo que hace que este no sea desagradable, y refiere
que ni se acuerda del malestar y solo est pendiente de su beb, de que se encuentre bien y no le
falte nada. En el aspecto afectivo o sentimental se siente plena, contenta y niega sentir tristeza,
enojo, etc., aunque comenta que le causa un poco de conflicto y preocupacin el hecho de que no
esta con sus otras hijas y aunque sabe que estn bajo el cuidado de su mam, las extraa y ya
quiere estar con ellas y tambin con su pareja. Niega haber tenido prdidas recientes de algn
objeto psicolgico que le cause conflicto emocional. No refiere tener cambios de humor
frecuentes ni tampoco abatimiento del humor, ya que se siente querida por su familia, la cual es lo
ms importante en su vida, que es feliz con lo que realiza y vive da con da, por lo que siempre
trata de estar de buen humor y disfrutar cada momento, en especial cuando esta con su pareja, su
madre o con sus hijas.
Conciencia y funciones mentales superiores:
Paciente femenina, despierta, consciente, orientada en las tres esferas psquicas, en tiempo, lugar
y persona. Con adecuada memoria a corto y largo plazo, mencionando que tiene muy buena
memoria para datos o informacin no muy compleja, y que cuando se trata de cosas muy largas o
difciles, ya no es tan fcil memorizarlo, pero menciona que eso le parece normal y que es muy
frecuente en las personas. Posee buena capacidad para elaborar juicios y no presenta dificultad
para realizar clculos y operaciones matemticas sencillas. No se observa la presencia de alguna
alteracin.
Formas y contenidos de los pensamientos (Obsesiones, compulsiones, fobias, ideas delirantes,
alteraciones en la sensopercepcin (alucinaciones, ilusiones).
Se interrogan y niega la presencia de obsesiones, compulsiones, fobias, ideas delirantes,
alucinaciones e ilusiones.

La paciente presenta adecuada percepcin de su entorno y no se observan alteraciones en la

sensopercepcin auditiva, tctil y visual.
REACCIONES DEL PACIENTE HACIA SU ENFERMEDAD
La paciente comenta que fsicamente no se siente muy bien, ya que se encuentra cansada y algo
adolorida, pero dice sentirse muy contenta en la cuestin emocional, por la llegada de su nueva
hija. Le preocupa el bienestar de sus otras hijas y el que no este algo bien en casa, ya que lleva 2
das fuera de esta y an no recibe una fecha para su alta, sin embargo, sabe que su madre esta al
pendiente de todo esto y eso la deja bastante tranquila. La paciente se siente entusiasmada y
ansiosa por dejar el hospital y volver a casa, a trabajo y vida cotidiana, para as poder estar con su
pareja y sus tres hijas, conviviendo y llenndose de amor.
IDENTIFICACIN DE RASGOS DE PERSONALIDAD Y CONFLICTOS BSICOS.
La paciente se describe como una persona alegre, tranquila, poco sociable pero sin conflictos para
amistar con los dems cuando sea necesario y dice ser muy poco conflictiva. Refiere que la mayor
parte del tiempo es muy tolerante y paciente , aunque hay ocasiones en las cuales le resulta
inevitable desesperarse, pero la mayor parte del tiempo, trata de estar tranquila; cuando se enoja
o sucede alguna situacin que la molesta, se aisla, piensa las cosas ella sola, clarifica sus
pensamientos y despus arregla el conflicto, una vez que ya se tranquiliz y analiz el problema,
dice que esto la ayuda a no tener problemas muy serios o fuertes con los dems y a poder afrontar
los problemas de la forma ms decente y madura posible.
Menciona que sus virtudes son ser trabajadora, responsable, solidaria, honesta, sincera,
inteligente, fiel, etc.; mientras que sus defectos es muy enojona, insegura, desconfiada y poco
sociable. Sin embargo, cree que son ms sus virtudes que defectos y ella sabe que es lo malo de su
forma de ser, por lo que trata de evitar ser de tal manera, menciona que no todos somos perfectos
y que ella no es la excepcin, pero considera que tiene una ventaja y es que sus defectos no
superan sus virtudes.
En la actualidad la paciente refiere no tener alguna clase de conflicto con alguien de su familia o
trabajo, ya que trata de llevar buenas relaciones con todos y pocas son las ocasiones en las que se
presentan diferencias, siendo la nica excepcin su suegra, con la cual lleva una relacin un tanto
mala, pero trata de evitar problemas con ella.
La paciente se siente bien con su cuerpo, no es un aspecto que le sea muy relevante o de
importancia, ya que se quiere y acepta tal como es.
PSICOBIOGRAFA
Infancia:

Pubertad y adolescencia:

Juventud y edad adulta:

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y somatometra:

Pulso: 78 x
Presin arterial: 100/70 mmHg
Temperatura: 36.4C
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Frecuencia cardiaca: 78 lpm
Peso: 82kg
Talla: 1.55 m
IMC: 33.69

Inspeccin general (habitus exterior):

Paciente femenino, de edad aparente a la cronolgica, despierta, consciente, alerta y orientada en

las 3 esferas psquicas, tiempo, lugar y persona, ntegra, bien conformada, con adecuado estado
nutricional, con fascie lgica secundaria a dolor en la herida quirrgica, actitud y posicin
libremente escogidas, lenguaje claro y coherente, sin la presencia de movimientos anormales, piel
y mucosas con adecuada coloracin e hidratacin, sin datos de edema, cooperadora, con escala de
Glasgow de 15, alio intrahospitalario, marcha sin alteraciones.

Cabeza:

Crneo normocfalo sin endo ni exostosis, con adecuada implantacin de cabello, abundante en
cantidad, adecuada textura, cuero cabelludo sano sin alteraciones, cara simtrica.
Ojos: Cejas bien implantadas sin alteraciones, prpados ntegros, ojos simtricos con adecuada
implantacin de pestaas, pupilas isocricas y normoreflectivas, sin reaizacin de exploracin de
fondo de ojo.

Oidos: Pabellones auriculares ntegros, simtricos, con buena implantacin, sin presencia de
lesiones o alteraciones, no se realiz otoscopa.
Nariz: Central, de buen tamao, sin desviacin del tabique nasal, narinas permeables con
presencia de vibrisas.
Boca: Labios simtricos, de coloracin rosada, sin anomalas en la superficie, dentadura completa,
mucosas hidratadas, lengua con adecuada alineacin de coloracin rosada.

Cuello:

Cilndrico, trquea central y desplazable, no se observa ni palpa la glndula tiroides, sin presencia
de adenomegalias, no se palpan ganglios. Pulsos carotdeos presentes y simtricos.

Trax:

A la inspeccin de observa simtrico, normolneo, sin alteraciones, piel ntegra, no se observan

lesiones ni cambios de coloracin. Mamas simtricas, con pezones sin lesiones aparentes y con
presencia de galactorrea, secundaria a periodo de lactancia. A la palpacin hay buena sensibilidad
y no hay presencia de dolor, adecuados movimientos de amplexin y amplexacin, con adecuada
entrada y salida de aire. A la percusin se escucha timpnico. Se auscultan campos pulmonares
bien ventilados y ruidos cardiacos rtmicos, con buena intensidad y frecuencia, sin presencia de
agregados.

Abdomen:

Globoso a expensas de panculo adiposo, sin alteraciones ni cambios en la coloracin de la piel,

peristaltismos presente con frecuencia e intensidad adecuadas, blando, depresible, con presencia
de dolor a la palpacin superficial y profunda, sin presencia de datos de irritacin peritoneal. Se
observa la presencia de herida quirrgica debajo de la cicatriz umbilical, con bordes bien
afrontados, sin sangrado.

Genitales externos y tacto vaginal:

No se realiz debido a que la paciente no autoriz esta exploracin.

Extremidades torcicas y plvicas:

Simtricas, ntegras, sin presencia de lesiones o alteraciones de la piel, buena coloracin e

hidratacin, no hay datos de edema, llenado capilar inmediato, buen tono muscular, fuerza
muscular 5/5 de acuerdo a la escala de Daniels, no hay presencia de ndulos, uas con adecuada
coloracin y sin presencia de onicomicosis u otras alteraciones, sin presencia de movimientos
anormales, buena sensibilidad y presencia de pulsos simtricos.

Columna vertebral:

Presenta alineacin adecuada y la presencia de curvaturas normales, posible la realizacin de

movimientos sin dificultad.

Exploracin neurolgica:

Paciente femenino la cual se encuentra consciente, orientada, alerta. Funciones mentales

superiores conservadas, el habla, la realizacin de clculos, la memoria y elaboracin de juicios
son adecuados, no se observaron dificultades o anormalidades en la exploracin.
Pares craneales:
I. Se le pide a la paciente oler caf teniendo buena percepcin del olor.
II. Agudeza visual con alteracin secuandaria a presencia de miopa, la evaluacin de los campos
visuales no present alteraciones, fondo de ojo no es explorado.
III, IV Y VI: Adecuada apertura de ambos ojos, simtricos, no hay presencia de estrabismo. Se
explora la motilidad ocular al pedir al paciente que siga con los ojos un objeto el cual moveremos a
diferentes direcciones, mostrando buena motilidad extrnseca, sin presencia de alteraciones.
Pupilas isocoricas, normoreflectivas, adecuada respuesta a reflejo fotomotor, consensual, y
palpebral.
V: Se observa buena contraccin muscular de los maseteros al igual que buena sensibilidad.
VII: Adecuada respuesta motora al pedir que la paciente infle los carrillos, cierre los ojos
fuertemente y que sonra. Se evalu la parte sensitiva al darle a probar a la paciente un dulce y sal,
la cual esta integra y sin alteraciones. Respuesta del arco superciliar presente.
VIII: Se le pidi a la paciente que repitiera lo que se le iba a decir al odo, lo cual se dijo en un tono
muy bajo, y esta lo repiti sin problema.
IX Y X: Elevacin del paladar blando cuando se le pide a la paciente que diga la letra A, se
estimula el reflejo nauseoso con un abatelenguas el cual est presente.
XI: Presencia de adecuada resistencia, contraccin y fuerza del msculo trapecio y
esternocleidomastoideo.
XII: Adecuada respuesta al movimiento rpido y en diferentes direcciones de la lengua.
No hay presencia de alteraciones en la motricidad, tono muscular, marcha, coordinacin. A la
exploracin se encuentra la presencia de reflejos osteotendinosos normoflectivos, sensibilidad
superficial y profunda presente e ntegra.

DIAGNSTICO:
Biolgico: Puerperio inmediato postcesrea secundario a dos cesreas previas. Oclusion tubrica
bilateral (OTB).

Psicolgico: Paciente sana

Social: Paciente adaptada al medio

PRONSTICO:
Biolgico: Bueno para la funcin y/o la vida.
Psicolgico: Psicoterapia individual y familiar
Social: Ninguno

TRATAMIENTO:
Solucin salina 0.9% de 1000 cc para 12 horas
Cefotaxima 1 gramo, va intravenosa, cada 8 horas, por 1 da.
Ketorolaco 30 mg, va intravenosa, dosis nica.
Paracetamol 500 mg, va oral, cada 6 horas hasta su alta.
Cuidado aseptico de herida quirrgica.