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FICHA DE IDENTIFICACIN
MOTIVO DE LA CONSULTA:
LA PACIENTE ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR EMBARAZO DE TRMINO, SIN PRESENCIA DE
ACTIVIDAD UTERINA, CON PERCEPCIN DE MOVIMIENTOS FETALES, POR LO QUE SOLICITA SU
VALORACIN.
PADECIMIENTO ACTUAL:
INICIA EL PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 DAS, DEBIDO A LA PRESENCIA DE EMBARAZO A
TRMINO DE 40.1 SDG CALCULADAS POR ULTRASONIDO, NO SE PPRESENTA ACTIVIDAD UTERINA,
EXISTEN MOVIMIENTOS FETALES, NO SE REPORTAN PRDIDAS TRANSVAGINALES NI DATOS DE
VASOESPASMO. ES VALORADA POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE HACE REVISIN DE LA
PACIENTE, ULTRASONIDO Y LABORATORIOS, CON LOS QUE ES REFERIDA AL SERVICIO DE
GINCOLOGA POR TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE PARA LA REALIZACIN DE CESREA
ITERATIVA, LA CUAL SE LLEVA A CABO OBTENIENDO A LAS 18:02 HORAS PRODUCTO VIVO, DE
SEXO FEMENINO, TALLA 50 CMS, PESO DE 3550 GRS, APGAR DE 8/9 Y PLACENTA EUTROFICA CON
LQUIDO CLARO NO FTIDO, DESPUS SE PROCEDE A REALIZAR OTB TIPO KROENNER, SE LLEVA A
CABO EL CIERRE DE LA CAVIDAD, SE REALIZA SUTURA DE HERIDA Y SE VERIFICA LA HEMOSTASIA.
LA PACIENTE PASA A SALA DE RECUPERACIN DE GINECOLOGA DONDE SE LLEVA SU
SEGUIMIENTO Y CUIDADO DE HERIDA LA CUAL AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA SE ENCUENTRA
LIMPIA, SIN DATOS DE INFECCIN NI SANGRADO, CON BORDES BIEN AFRONTADOS Y CON LA
PRESENCIA DE DOLOR EL CUAL UBICA EN UN NIVEL 3 DE INTENSIDAD SEGN LA ESCALA ANLOGA
VISUAL. LA PACIENTE HA EVOLUCIONADO FAVORABLEMENTE, ENCONTRANDOSE NEUROLGICA,
METABLICA Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.
ANTECEDENTES:
Heredofamiliares:
Alimentacin:
Habitacin:
ADECUADO ASEO PERSONAL. REALIZA BAO DIARIO AL IGUAL QUE EL CAMBIO DE ROPA INTERIOR
Y EXTERIOR. EL LAVADO DE MANOS ES REALIZADO CON AGUA Y JABN ANTES Y DESPUS DE
PREPARAR ALIMENTOS, COMER Y DE IR AL BAO. LLEVA A CABO EL ASEO DENTAL 2 VECES AL DA
CON CEPILLO Y PASTA DENTAL.
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Inmunizaciones:
Conciencia de enfermedad:
Antecedentes Gineco-Obstetricos:
MENARCA: 13 AOS
TELARCA: 12 AOS
PUBARCA: 12 AOS
CICLO MENSTRUAL
RITMO: REGULAR CON FRECUENCIA DE 30X4 DAS
CANTIDAD: FLUJO NORMAL
NMERO DE TOALLAS AL DAS: 4
DISMENORREA: INTERROGADA Y NEGADA
IVSA: 20 AOS
NMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1
EMBARAZOS: 3
PARTOS: 0
CESREAS: 3
ABORTOS: 0
MTODO ANTICONCEPTIVO: DIU Y SALPINGOCLASIA.
FUM: 27 DICIEMBRE 2013
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL: INTERROGADAS Y NEGADAS
PAPANICOLAOU: NO SE HA REALIZADO NINGUNO, SE PROPORCIONO INFORMACIN REFERENTE A
ESTE Y SU IMPORTANCIA.
ALTERACIONES DE LAS MAMAS: INTERROGADAS Y NEGADAS.
Dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia urinaria, incontinencia urinaria, nictamero, goteo terminal y edema: Interrogados y
negados.
Caractersticas del chorro: Contnuo y expulsado con fuerza, sin bifurcaciones, disminuye
gradualmente, color amarillento, sin olor ftido.
APARATO GENITAL FEMENINO:
Leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones de la libido, alteraciones menstruales,
dispaneuria, dolor plvico, perturbaciones y alteraciones sexuales, alteraciones del sangrado
menstrual, amenorrea: Interrogados y negados.
Prctica sexual: Heterosexual.
Nmero de parejas: 1
Mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual: Ninguno.
Papanicolaou: No se ha realizado, se proporciono informacin sobre este.
SISTEMA ENDOCRINO:
Intolerancia al fro o calor, hiper o hipoactividad, polidipsia, poliuria, polifagia, bocio, aumento o
prdida de peso, prdida de pelo, cambios en los caracteres sexuales secundarios: Interrogados y
negados.
SISTEMA LINFOIDE Y HEMATOPOYETICO:
Palidez, fatigabilidad y adinamia, disnea, adenomegalias, sangrado, equimosis, petequias,
palpitaciones: interrogados y negados.
PIEL Y ANEXOS:
Coloracin y pigmentacin adecuadas.
Pelo: Abundante, adecuada implantacin, color negro, buena textura.
Uas: No se observan alteraciones.
Prurito, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia: interrogados y negados.
MSCULOESQUELETICO:
Mialgias, artralgias, dolor seo, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen
muscular, limitacin de movimientos y deformidades osteoartculares: Interrogados y negados.
SISTEMA NERVIOSO:
Cefalea, paresias, plejias, parlisis, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones
de la marcha, mareo y vrtigo, prdida de la conciencia, convulsiones: Interrogados y negados.
Parestesias: Presentes en los ltimos das, en miembro torcico derecho, desconoce los motivos.
RGANOS DE LOS SENTIDOS:
Alteraciones de la visin: Diagnstico de miopa, por lo que utiliza anteojos.
Alteraciones de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hiper, hipo o disfuncin), mareo,
fosfenos, dolor ocular, acfenos, otalga y sensacin de lquido en el odo: Interrogados y negados.
ESFERA PSQUICA:
Presencia de tisteza, euforia, terrores nocturnos, alteraciones del sueo, miedo exagerado a
situaciones comunes, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), irritabilidad,
apata: Interrogados y negados.
Relaciones personales: La paciente refiere que sus relaciones son de muy buena calidad, ya que
ella procura que haya respeto, tolerancia, confianza y empata tanto con su familia, como con
cualquier otra persona. Comenta que con sus hijas, su pareja y su madre tiene muy buena
comunicacin y la convivencia es muy agradable, ella no se considera una persona muy sociable,
pero suele ser respetuosa y amable, por lo que no suele tener conflictos con los dems y adems
ella trata de evitar que estos sucedan, ya que cree que son desgastantes e innecesarios.
SNTOMAS GENERALES:
Fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso: Interrogados y negados.
Modificaciones del hambre: Presencia de hiporexia ya que refiere sentir que su apetito ha
disminuido, desconociendo las causas.
SITUACIN ACTUAL PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL
La paciente menciona que vive en un departamento con su familia la cual esta conformada por su
pareja y sus dos hijas, las cuales tienen 6 y 4 aos.
La paciente juega el rol madre y segunda proveedora econmica, ya que junto con su pareja
sustentan los gastos del hogar y aunque cree que no tiene necesidad, prefiere que haya mayor
ingreso y no carecer nada, en especial sus hijas, una de las cuales se encuentra estudiando, lo cua
implica ms gastos y ahora con la llegada de la nueva beb, los gastos se incrementarn, razn por
la cual trabaja y la hace sentir bien y tranquila este hecho. En el hogar realiza muchas actividades,
aunque las tareas estn repartidas entre sus dos hijas y su pareja, mencionando que a pesar de
esto ella tiene la carga de trabajo ms pesada, pero no le causa conflicto la situacin.
La relacin con familiares es muy buena, la paciente comenta que las relaciones en su hogar son
muy armoniosas y agradables, aunque en ocasiones hay discusiones entre ella y su pareja, siempre
Pubertad y adolescencia:
EXPLORACIN FSICA
Pulso: 78 x
Presin arterial: 100/70 mmHg
Temperatura: 36.4C
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Frecuencia cardiaca: 78 lpm
Peso: 82kg
Talla: 1.55 m
IMC: 33.69
Cabeza:
Crneo normocfalo sin endo ni exostosis, con adecuada implantacin de cabello, abundante en
cantidad, adecuada textura, cuero cabelludo sano sin alteraciones, cara simtrica.
Ojos: Cejas bien implantadas sin alteraciones, prpados ntegros, ojos simtricos con adecuada
implantacin de pestaas, pupilas isocricas y normoreflectivas, sin reaizacin de exploracin de
fondo de ojo.
Oidos: Pabellones auriculares ntegros, simtricos, con buena implantacin, sin presencia de
lesiones o alteraciones, no se realiz otoscopa.
Nariz: Central, de buen tamao, sin desviacin del tabique nasal, narinas permeables con
presencia de vibrisas.
Boca: Labios simtricos, de coloracin rosada, sin anomalas en la superficie, dentadura completa,
mucosas hidratadas, lengua con adecuada alineacin de coloracin rosada.
Cuello:
Cilndrico, trquea central y desplazable, no se observa ni palpa la glndula tiroides, sin presencia
de adenomegalias, no se palpan ganglios. Pulsos carotdeos presentes y simtricos.
Trax:
Abdomen:
Columna vertebral:
Exploracin neurolgica:
DIAGNSTICO:
Biolgico: Puerperio inmediato postcesrea secundario a dos cesreas previas. Oclusion tubrica
bilateral (OTB).
PRONSTICO:
Biolgico: Bueno para la funcin y/o la vida.
Psicolgico: Psicoterapia individual y familiar
Social: Ninguno
TRATAMIENTO:
Solucin salina 0.9% de 1000 cc para 12 horas
Cefotaxima 1 gramo, va intravenosa, cada 8 horas, por 1 da.
Ketorolaco 30 mg, va intravenosa, dosis nica.
Paracetamol 500 mg, va oral, cada 6 horas hasta su alta.
Cuidado aseptico de herida quirrgica.