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2000 Primary
Care
PrimaryCare 2003;3:441–446

Tableau 2. Technique de mesure de la pression artérielle.


Découverte d’une hypertension Patient assis (ou couché) >5 minutes, bras dévêtu en
appui et au niveau du cœur.

artérielle Abstention de tabac et de caféine 30 minutes avant


la mesure.
Manchette de taille appropriée placée au-dessus
du coude (si la circonférence du bras est >33 cm,
utiliser une manchette de grande taille).
A. Pechère-Bertschi, Introduction Mesure aux 2 bras lors du premier examen et une fois
en position debout (surtout chez le sujet âgé et
H. Stalder
Environ 20% de l’ensemble de la population diabétique).
souffre d’hypertension artérielle (HTA) dans Déflation de 2 mm Hg/sec.
les pays industrialisés. Après 65 ans, l’inci- La pression artérielle diastolique correspond
à la disparition des bruits de Korotkov (phase V).
dence de l’hypertension artérielle s’élève en- La phase IV (diminution des bruits) est utilisée chez
core, pour atteindre les deux tiers de la po- la femme enceinte.
pulation âgée, reflétant la plus forte incidence Prendre 3 mesures avec une précision de 2 mm Hg,
de l’hypertension artérielle systolique isolée et noter la moyenne des 2 dernières valeurs.
due au durcissement des artères chez le sujet
âgé.
L’enregistrement ambulatoire de la pression arté-
rielle de 24 h (tableau 3) peut s’avérer très
Définition
utile à la démarche diagnostique, notamment
Il n’y a pas de frontière franche entre les va-
lors de suspicion d’HTA dite de la «blouse
leurs de pression artérielle normales et une
blanche» et pour l’évaluation et le suivi thé-
hypertension artérielle. Le niveau de pres-
rapeutique.
sion artérielle est quantitativement lié au
risque cardiovasculaire. Néanmoins, les cri- Tableau 3. Indications à l’enregistrement ambulatoire
tères pour le diagnostic d’une HTA chez de la pression artérielle de 24 h.
l’adulte sont des valeurs ≥ 140/90 mm Hg Suspicion d’HTA dite de la «blouse blanche»
(voir tableau 1). Pour l’enfant et l’adolescent, Elévation de la pression artérielle avec symptômes
les valeurs normales sont plus basses (se ré- d’hypotension orthostatique
férer aux tables). Chez la femme enceinte, la Pression artérielle élevée malgré changement de
pression artérielle (PA) s’abaisse normale- traitement (efficacité?), ou malgré triple association
(observance?).
ment au cours du premier trimestre d’envi-
Pression artérielle labile
ron 15/10 mm Hg.
Suspicion d’absence du cycle nycthéméral?
(cardiopathie ischémique, diabète, grossesse,
pathologie oculaire)
Tableau 1. Définitions et classification des niveaux
de pression artérielle (mm Hg).

Niveau Systolique Diastolique Examens cliniques et paracliniques


Optimal <120 <80
L’évaluation diagnostique du malade hyper-
Normal <130 <85
tendu doit:
Normal haut 130–139 85–89
– dresser le bilan d’atteinte des organes
HTA stade I (légère) 140–159 90–99
cibles (cœur, vaisseaux, reins, cerveau,
Sous-groupe borderline 140–149 90–94
yeux), ce qui orientera le pronostic et le
HTA stade II (modérée) 160–179 100–109
HTA stade III (sévère) ≥ 180 ≥ 110
traitement
HTA systolique isolée ≥ 140 <90
– rechercher une possible HTA secondaire
Sous-groupe borderline 140–149 <90 – évaluer le risque cardiovasculaire absolu.

Chaque patient doit avoir une anamnèse com-


plète, avec établissement des antécédents car-
Approche clinique
diovasculaires personnels et familiaux, re-
Compte tenu de la variabilité des valeurs de cherche des autres facteurs de risque cardio-
pression artérielle, le diagnostic d’HTA doit vasculaires, en particulier le tabagisme et
être basé sur de multiples mesures (tableau l’abus d’alcool, enquête sur l’activité phy-
2), obtenues lors d’occasions séparées sur sique, les médicaments (anti-inflammatoires
plusieurs semaines. non stéroïdiens, y compris inhibiteurs COX 2, 441
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contraceptifs oraux, substitution hormonale, Affection parenchymateuse rénale (env. 5%)


ménopause, cortisone, sympathomimétiques Une néphropathie est improbable si la créa-
[gouttes nasales] anabolisants, ciclosporine, tinine plasmatique et l’examen des urines
érythropoïétine). sont normaux.
Les céphalées sont occasionnellement un
symptôme d’HTA précoce ou sévère, cepen- HTA rénovasculaire (2–3%)
dant la coexistence d’une élévation des va- Les critères cliniques de sélection de patients
leurs de pression artérielle et de céphalées est potentiellement atteints d’une sténose de
le plus souvent fortuite, vu la prévalence éle- l’artère rénale responsable de leur HTA sont
vée de ces 2 conditions. résumés dans le tableau 5.
L’examen physique est dirigé sur les sys-
Tableau 5. Critères cliniques fréquemment
tèmes cardiovasculaire et neurologique afin associés à une sténose de l’artère rénale.
de détecter une atteinte des organes cibles
(signes d’insuffisance cardiaque, auscultation HTA chez l’adulte jeune (femme blanche en particulier),
ou chez l’enfant
d’un souffle artériel ou abdominal, symétrie
Présence d’un souffle sous-costal ou dans un flanc
des pouls au niveau des membres supérieurs
HTA maligne ou accélérée ou résistante à une thérapie
et inférieurs, examen neurologique y compris multiple
le fond d’œil). Apparition ou aggravation subite d’une HTA
On fera chez tous les patients certains Artériopathie occlusive diffuse
examens complémentaires (tableau 4). Dégradation subite de la fonction rénale, en particulier
lors de traitement par inhibiteur d’enzyme de conversion
(IECA) ou antagonistes de l’angiotensine II
Tableau 4. Bilan biologique d’un patient hypertendu A de base et B selon certaines indications.
Petit rein unilatéral connu
Examen Intérêt Œdème pulmonaire récidivant chez un malade
Examens biologiques de base hypertendu
Créatinémie, bandelette urinaire Recherche d’une atteinte rénale.
(± sédiment), microalbuminurie (bandelette)
Kaliémie Recherche d’un hyperaldostéronisme Lorsque l’une ou plusieurs de ces conditions
(K <3,5 mmol/l [<3,0 mmol/l sous diurétiques] sont réunies, la prévalence de l’HTA réno-
présent dans 85% des hyperaldostéronismes vasculaire devient suffisamment importante
primaires et 30% des secondaires).
(20 à 30%) pour justifier des investigations.
Cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides, Evaluation du risque cardiovasculaire.
glycémie, acide urique Le bilan ne sera entrepris que si le risque chi-
Examens biologiques selon certaines indications rurgical est acceptable. Dans ces cas le né-
Créatininurie, protéinurie, microalbuminurie En cas d’atteinte rénale, le rapport (micro-) phrogramme isotopique sensibilisé par l’ad-
albuminurie/créatinine urinaire (spot: normale- ministration d’un inhibiteur de conversion de
ment <2) est un bon reflet de la protéinurie
de 24 h. l’angiotensine (IECA) est indiqué. Idéale-
ECG Recherche de signes d’ischémie, ment, ce test sera réalisé sans traitement mé-
ancien infarctus, hypertrophie du ventricule dicamenteux, à l’exception des anti-calciques
gauche, bloc.
ou anti-hypertenseurs à action centrale. En
Echographie cardiaque Détection d’une hypertrophie du ventricule
gauche. cas d’insuffisance rénale, le néphrogramme
Doppler carotidien Recherche d’une athéromatose carotidienne. isotopique n’est pas performant et l’on fera
Echographie rénale Taille des reins, polykystose rénale, hypoplasie, une IRM rénale qui ne renseignera cepen-
hydronéphrose, cicatrices. dant pas sur l’aspect fonctionnel. L’examen
par ultrasons avec Doppler n’est pas recom-
mandé.

Tableau 6. Performances des examens utilisés pour


Recherche d’une HTA secondaire le diagnostic d’HTA rénovasculaire (d’autres examens
La prévalence de l’HTA secondaire est faible tels que dosages hormonaux dans la veine rénale sont
(<10%), mais il est important de la rechercher, abandonnés ou entrepris uniquement sur l’avis d’un
car elle peut parfois être corrigée ou amélio- spécialiste).

rée par la chirurgie. Sensibilité Spécificité


C’est le niveau de suspicion clinique qui US Doppler 84–91% 95–97%
détermine le bilan à effectuer. Aucun des exa- Angiographie digitalisée 88% 90%
mens spécialisés n’est indiqué pour le dépis- Néphrogramme avec captopril 92–94% 95–97%
tage de routine d’une population hyperten- CT spiralé 94–96% 98–99%
442 due. IRM 88–95% 95–98%
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Hyperaldostéronisme primaire (env. 1%) maladie de Cushing (aspect!) et une hyper-


Les signes cliniques d’appel sont: faiblesse parathyroïdie (calcium plasmatique élevé)
musculaire, polydipsie, polyurie secondaires sont des causes très rares.
à la déplétion potassique. Ce diagnostic doit
être évoqué en cas d’hypokaliémie (NB:
Attitudes et traitement
15–20% des patients avec hyperaldostéro-
nisme primaire restent normokaliémiques!). Approche par estimation du risque absolu
Si la kaliémie est <3,5 mmol/l, on dosera le La prise en charge thérapeutique d’un ma-
potassium urinaire sous un régime apportant lade hypertendu n’est pas fondée sur le seul
suffisamment de sodium, et si possible sans niveau de la pression artérielle, mais doit
traitement médicamenteux (en particulier prendre en compte la présence d’autres fac-
des diurétiques et des laxatifs). En cas d’hy- teurs de risque cardiovasculaires (FRCV) et
peraldostéronisme, la kaliurie est >30 mmol/ de co-morbidités telles que diabète, néphro-
24 h. A ce stade, on prendra l’avis du spécia- pathie, cardiopathie, etc., ainsi que de l’at-
liste pour poursuivre le bilan (activité de la teinte des organes cibles (tableau 7).
rénine plasmatique, aldostérone urinaire et Dans le groupe à bas risque, comprenant
plasmatique, rapport aldostérone/rénine les hommes de moins de 55 ans et les femmes
plasmatique, imagerie). de moins de 65 ans, avec une HTA de stade
I, sans autres FRCV, le risque d’une maladie
Phéochromocytome (<1%) cardiovasculaire à 10 ans est <15%.
On pratiquera un dosage des métanéphrines Dans le groupe à risque moyen, avec
et normétanéphrines urinaires ou plasma- HTA stades I–II, mais plusieurs FRCV, ou à
tiques chez les patients atteints de la «triade» risque élevé sans autres FRCV, le jugement
céphalées, palpitations, sudations, associée clinique est déterminant pour initier un
parfois à une perte pondérale et une hypo- traitement médicamenteux. Le risque à 10
tension orthostatique. ans est 15–20%.
Dans le groupe à risque élevé, associant
Autres causes une HTA de stade I ou II à deux ou trois
D’autres causes doivent être recherchées et FRCV ou à un diabète ou une atteinte des or-
exclues: consommation excessive d’alcool, ganes cibles, ou avec une HTA de stade III
dysthyroïdie, prise de médicaments (AINS, sans FRCV, le risque à 10 ans est de 20–30%.
contraceptifs oraux, ciclosporine, érythro- Dans le groupe à risque très élevé, avec
poïétine, gouttes nasales contenant de l’éphé- une HTA de stade III, associée à un ou plu-
drine), de drogues (cocaïne), réglisse. Une sieurs FRCV et chez tous les patients avec

Tableau 7. Etablissement du risque absolu pour quantifier le pronostic.

Autres FRCV et co-morbidités HTA Stade I HTA Stade II HTA Stade III
Pas d’autres FRCV Risque bas Risque moyen Risque élevé
1–2 FRCV Risque moyen Risque moyen Risque très élevé
3 ou > FRCV, ou AOC, Risque élevé Risque élevé Risque très élevé
ou diabète
CCA Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé
FRCV: facteurs de risque cardiovasculaires; PAS: pression artérielle systolique; PAD: pression
artérielle diastolique; AOC: atteinte des organes cibles; CCA: condition clinique associée.

Tableau 8. Pression artérielle cible.

Au cabinet: <140 / 90 mm Hg
Automesure: ≈ 125 / 80 mm Hg: certainement normale
Profil tensionnel ambulatoire: moyenne diurne des pressions <135 / 85 mm Hg avec baisse de
10–15% pendant la nuit.
Diabète sucré ou risque cardiovasculaire élevé: <135 / 85 mm Hg
Néphropathies: Protéinurie <1 g / 24 h <130 / 80 mm Hg
Protéinurie >1 g / 24 h ≈ 125 / 75 mm Hg
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atteinte cardiovasculaire, ou rénale clinique, – Réduction pondérale: la pression artérielle


le risque est de 30% à 10 ans. diminue de 1,6 / 1,1 mm Hg pour chaque
kg de poids perdu.
Les buts du traitement sont: – L’activité physique aérobique régulière 30 à 45
– obtenir la réduction maximale du risque minutes/jour protège du développement
total de morbidité et de mortalité cardio- d’une HTA et permet de la réduire effica-
vasculaire; cement (–13 / –8 mm Hg).
– obtenir une pression artérielle «normale» – La limitation de l’apport d’alcool (<30 g
ou «optimale» (voir tableau 8), en parti- d’éthanol/jour pour les hommes et <20 g
culier chez le malade diabétique et/ou at- pour les femmes [1 unité d’alcool = 10 g]):
teint de néphropathie; l’abus d’alcool est une cause très fré-
– chez le malade âgé, avec HTA systolique quente d’HTA et de résistance au traite-
isolée, obtenir une pression systolique ar- ment médical.
térielle ≤ 149 mm Hg. – L’arrêt du tabac est une priorité lors de la
prise en charge d’un patient hypertendu.
Traitement non pharmacologique Même si l’abstention de tabac ne réduit
Le traitement non pharmacologique doit être pas la pression artérielle, l’intoxication ta-
considéré en priorité chez les patients avec bagique est un facteur de risque majeur.
HTA modérée et chez tous les malades
comme mesure d’appoint. Si ces mesures non pharmacologiques sont
– La restriction de l’apport sodé (80–100 mmol/ sans effet après 6 mois, on commence alors
24 h = 2,4 g de sodium ou 6 g NaCl) per- un traitement pharmacologique.
met de diminuer la pression artérielle
moyenne de 3,7–4,8 / 0,9–2,5 mm Hg et Quelques principes de traitement anti-hyperten-
rend le traitement anti-hypertenseur plus seur:
efficace. Les personnes âgées, les femmes, – Utiliser des médications de longue durée
les africains et les patients diabétiques d’action
sont particulièrement sensibles à la res- – Commencer avec des posologies faibles à
triction sodique. Une diète abondante en cause des effets secondaires
fruits, légumes et laitages écrémés, et – Rechercher un médicament efficace en
réduite en graisses saturées permet une monothérapie
diminution de 11,4 / 5,5 mm Hg.

Tableau 9. Guide pour choisir une classe thérapeutique.

Classe Indications Indications Contre-indications Contre-indications


particulières possibles possibles
Diurétiques IC Diabète Goutte Dyslipidémie
Sujet âgé
HTA systolique
HTA réfractaire
b-bloquants Angor IC Asthme Dyslipidémie,
Status après IM Grossesse COPD Athlètes,
Tachyarythmies Diabète Bloc A-V du 2e ou Vasculopathie
Migraine 3e degré périphérique
IECA IC et dysfonction du VG Grossesse Insuffisance
Status après IM Hyperkaliémie rénale sévère
Néphropathie Sténose rénale bilatérale
Anti-calciques Angor Vasculopathie Bloc A-V du 2e ou 3e IC (vérapamil,
Sujet âgé périphérique degré (vérapamil diltiazem)
HTA systolique ou diltiazem)
a-bloquants Hypertrophie Intolérance glucose Hypotension
prostatique Dyslipidémie orthostatique
Antagonistes de Toux avec IECA Grossesse Insuffisance
l’angiotensine II Néphropathie Hyperkaliémie rénale sévère
Sténose rénale bilatérale
IC: insuffisance cardiaque; IECA: inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; IM: infarctus du myocarde;
COPD: maladie obstructive pulmonaire chronique; VG: ventricule gauche
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– Si la réponse thérapeutique est insuffi- Références


1 The sixth Report of the Joint National Committee on
sante ou la tolérance médiocre, il faut plu-
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
tôt utiliser des combinaisons thérapeu- Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413–44.
tiques à faibles doses. 2 1999 World Health Organization – International Society
of Hypertension Guidelines for the Management
of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151–83.
Il est recommandé d’initier le traitement par 3 Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised
un diurétique ou un b-bloquant, tout en double-blind comparison of placebo and active treat-
considérant les indications particulières ment for older patients with isolated systolic hyperten-
sion. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur)
et/ou les contre-indications (tableau 9).
Trial Investigators. Lancet 1997;350:757–64.
4 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A. Morbidity and
mortality in patients randomised to double-blind treat-
Les 3 points les plus importants ment with a long-acting calcium-channel blocker
à retenir or diuretic in the International Nifedipine GITS study:
Intervention as a Goal in Hypertension Treatment
Face à une HTA, il est important de considérer (INSIGHT). Lancet 29 2000;356:366–72.
l’ensemble des facteurs de risque cardio- 5 Recommandations pour les Médecins de la Société
Suisse contre l’Hypertension, 2003,
vasculaire.
www.swisshypertension.ch
Le but du traitement est de normaliser la pres- 6 Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et al.
sion artérielle et de corriger les facteurs de The effect of irbesartan on the development of diabetic
risque cardiovasculaire. nephropathy in patients with type 2 diabetes.
N Engl J Med 2001;345:870–8.
Le traitement doit être adapté individuelle- 7 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotec-
ment et consiste souvent en une combinaison tive effect of the angiotensin-receptor antagonist
de plusieurs classes de médicaments. irbesartan in patients with nephropathy due to type 2
diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–60.
8 Kjeldsen SE, Dahlof B, Devreux RB, et al. Effects
of losartan on cardiovascular morbidity and mortality
Date de la première édition: 5 avril 1997 par A. Pechère- in patients with isolated systolic hypertension and
Bertschi left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention
Date des mises à jour: 6 février 2001 par A. Pechère- for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002;
Bertschi et H. Stalder et 18 février 2003 par A. Pechère- 288:1491–8.
Bertschi et H. Stalder 9 August P. Initial treatment of hypertension.
N Engl J Med 2003;348:610–7.
Pour tout renseignement, commentaire ou question:
Hans.Stalder@hcuge.ch
Cette stratégie est également disponible sur le
http://www.hcuge.ch/dmc/fr-strateg.htm

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