HISTORIA CLNICA

Fecha y hora de consulta: 19/06/2014, 8:30 a.m.

I. Anamnesis
1. Identificacin:
-

Nombres y Apellidos: Zavaleta Alvarado Sabina

Edad: 71 aos

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltera

Grado de instruccin: Analfabeta

Ocupacin: Ama de casa

Procedencia: Pesqueda

Domicilio: Mz 17 Lt 3 Av. 5 de Abril - Pesqueda

Fecha y lugar de nacimiento: 30/01/1943, Trujillo

2. Molestia Principal: Sabor amargo

3. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 4 aos
F.I: Brusco
C: Progresivo

4 a.a.c: Paciente refiere sensacin de amargor en la boca, desencadenado por esfuerzos fsicos,
ingesta de sustancias irritantes (aj, caf, guisos) y de predominio nocturno. Adems refiere
temblor de mano derecha durante el reposo. Acudi a consultorio particular donde le
diagnosticaron Gastritis hace 3 aos. Recibi tratamiento con pastillas cuyo nombre no
recuerda. Abandon el tratamiento luego de 1 semana
3 a.a.c: Se agrega al cuadro dolor de tipo urente en el epigastrio, de aparicin episdica,
desencadenado por los mismos estmulos.

1 a.a.c: Aparece dolor de cabeza de leve intensidad asociado a episodios de preocupacin y

estrs. Fue a consultorio externo donde le diagnosticaron Hipertensin Arterial hace 1 ao. En
tratamiento irregular con pastillas cuyo nombre no recuerda.
3 m.a.c: Aparece dolor sordo moderado intermitente en hipocondrio izquierdo desencadenado
por los estmulos anteriores.
Da de consulta: Persisten los sntomas, por lo que acude a consulta.

4. Funciones Biolgicas: Sin alteraciones

5. Antecedentes patolgicos

Intervenciones quirrgicas: Hace 3 aos la operaron por un pterigion.

II. Examen fsico:

1. Signos vitales:
-

Temperatura: 36,5 C

Pulso: 66 lat/min

Presin arterial: 130/80 mmHg

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min

2. Somatometra:
Peso: 57,900 kg
Talla: 146 cm
IMC: 27.16 kg/m2

3. Examen general y regional:

Abdomen: Dolor a la palpacin y matidez en hipocondrio y flanco izquierdos.

Nervioso: Temblor fino de ambos brazos, a predominio derecho.

Problemas de salud:
P1: Hipertensin arterial.
P2: Dolor abdominal crnico urente en epigastrio.
P3: Dolor abdominal en hipocondrio y flanco izquierdos.
P4: Sobrepeso.
P5: Temblor fino de brazos a predominio derecho.

Hiptesis diagnsticas:
P1: Hipertensin arterial.
H1: Hipertensin arterial esencial
Plan diagnstico:

Descartar hipertensin arterial por aterosclerosis de la arteria renal

Plan teraputico:

Restriccin de sal a menos de 5 gr/da (< 2 gr de sodio)

Realizar actividades fsicas aerbicas por 150 minutos semanales

Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)

Iniciar tratamiento con Enalapril 10 mg/da. Controlar la presin arterial y determinar cambio de
dosis o de medicamento antihipertensivo.

Plan educacional:
Educar a la paciente sobre la hipertensin arterial, la importancia del control de su presin arterial y el
cumplimiento de su tratamiento

H2: Hipertensin arterial por aterosclerosis de la arteria renal

Plan diagnstico:
Perfil lipdico: Colesterol total > 240 mg/dl, triglicridos > 200 mg/dl, colesterol LDL > 160 mg/dl,
colesterol HDL < 35 mg/dl

 Ecografa Doppler renal: Turbulencias y velocidad en el flujo sanguineo de la arteria renal > 180
cm/seg.
Angiografa renal por RM y TC sin contraste: estenosis de la arteria renal
Plan teraputico:

Restriccin de sal a menos de 5 gr/da (< 2 gr de sodio)

Realizar actividades fsicas aerbicas por 150 minutos semanales

Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)

Iniciar tratamiento con Captopril 50 mg/da (2 tabletas). Controlar la presin arterial y determinar
cambio de dosis o de medicamento antihipertensivo.

Dieta baja en colesterol LDL y triglicridos, rica en colesterol HDL. Considerar el uso de
Atorvastatina 10 mg/da.

Plan educacional:

Educar a la paciente sobre la hipertensin arterial, la importancia del control de su presin arterial y el
cumplimiento de su tratamiento.

Concientizar a la paciente sobre la importancia de controlar su peso y recomendarle opciones dietticas

para el control de su nivel de lpidos en sangre

 P2: Dolor abdominal crnico urente en epigastrio.

H1: lcera pptica asociada a H. pylori

Plan diagnstico:

Endoscopa de vas digestivas altas: visin directa de la lcera

Mtodos invasivos (Prueba de la ureasa rpida, histologa, cultivo) y no invasivos (serologa,

deteccin de urea en el aliento, antgeno en heces): Pruebas para detectar presencia de H. pylori.

Plan teraputico:

Claritromicina 500 mg 2 veces/da + Amoxicilina 1 g 2 veces/da + Omeprazol 20 mg 1 vez/da

por 10 a 14 das

Evitar condimentos, grasas, bebidas gaseosas, caf, comida chatarra y otros irritantes

Plan educacional:

Educar al paciente sobre la gastritis crnica, sus complicaciones y la importancia de la erradicacin

de Helicobacter pylori

Explicar la importancia del cumplimiento teraputico

H2: Gastritis crnica autoinmune

Plan diagnstico:

Examen de hemoglobina en sangre: disminuida por anemia perniciosa

Frotis de sangre perifrica, VCM, HCM, CHCM: Macrocitosis e hipercroma de los hemates,
pleocariocitosis (neutrfilos polisegmentados)

Nivel de vitamina B12 en sangre: menor de 200 pg/mL

Niveles de folato: < 4 ng/ml

Indice de reticulocitos: Disminuidos (< 50 x 109/l)

Presencia de anticuerpos anti-FI

Plan teraputico:

Cianocobalamina 1000 mg/da IM por 1 semana, luego 1 vez/ semana en el primer mes, luego con
periodicidad mensual o bimensual.

Plan educacional:

Educar al paciente sobre la gastritis crnica autoinmune, sus complicaciones y la importancia del
cumplimiento del tratamiento con cianocobalamina, as como lograr la adherencia al tratamiento de
por vida.

H3: Cncer gstrico

Plan diagnstico:

Endoscopa de vas digestivas altas con biopsia: visin de lcera maligna, asociada a un tumor

Plan teraputico:

Reseccin quirrgica del tumor: Gastrectoma

Quimioterapia y radioterapia

Plan educacional:

Educar al paciente sobre el cncer gstrico, sus consecuencias y explicar la importancia de la deteccin
y el tratamiento temprano de este.

H4: Dispepsia funcional

Plan diagnstico:

Descartar causas orgnicas (lcera, estrechez, tumor, etc.)

Plan teraputico:

Omeprazol 20 mg 1 tab al da despus del desayuno

Evitar condimentos, grasas, bebidas gaseosas, caf, comida chatarra y otros irritantes

Tcnicas de manejo de estrs o psicoterapia de apoyo o conductual

Plan educacional:

Recomendar al paciente algunos cambios en su estilo de vida, como comer despacio masticando
bien y mantener un control adecuado de su peso

Explicar la importancia de evitar los irritantes gstricos en la dieta

Educar al paciente sobre el tratamiento de la dispepsia funcional para evitar el empleo innecesario
y sin prescripcin mdica de frmacos que puedan causar molestias digestivas.

 P3: Dolor abdominal en hipocondrio y flanco izquierdos.

H1: Enfermedad diverticular

Plan diagnstico:

TAC: Engrosamiento de la pared colonica (> 4 mm.), inflamacion de la grasa pericolica, abscesos.

Enema con contraste hidrosoluble: Dverticulosis, peridiverticulitis, abscesos, masa periclica,

obstruccin

Colonoscopa: Visin directa de los divertculos.

Hemograma: Elevacin del recuento leucocitario con desviacin a la izquierda.

Plan teraputico:

Aumento de la fibra en la dieta (frutas, verduras, legumbres), dieta pobre en residuos.

Ciprofloxacino 500 mg (1 tab) 2 veces al da o Metronidazol 500 mg (1 tab) 3 veces al da por 10 a

14 das.

Plan educacional:

Educar a la paciente sobre la diverticulitis, en qu consiste, como se produce y explicarle la

importancia del cumplimiento del rgimen diettico y farmacolgico.

H2: Cncer de colon

Plan diagnstico:

Colonoscopa con biopsia: visin de lcera maligna, asociada a un tumor

Examen de hemoglobina en sangre: anemia por lcera sangrante

Examen de sangre oculta en heces: sangre en heces por lcera sangrante

Tomografa computarizada y/o Resonancia magntica: Estadificacin del cncer

Plan teraputico:

Interconsulta a oncologa

Reseccin quirrgica del tumor

Quimioterapia y radioterapia

Plan educacional:

Educar al paciente sobre el cncer de colon, sus consecuencias y explicar la importancia de la

deteccin y el tratamiento temprano de este.

H3: Sndrome del intestino irritable

Plan diagnstico:

Exclusin de causas orgnicas

Plan teraputico:

Realizar cambios en el estilo de vida: Ejercicio regular, mejoramiento de los hbitos de sueo.

Evitar alimentos irritantes

Bromuro de pinaverio 50 mg 1 tab 3 veces al da

Psicoterapia

Plan educacional:

Educar a la paciente sobre el sndrome de colon irritable, explicarle la importancia del manejo de
los factores psicosociales y su influencia en el desarrollo de la enfermedad.

P4: Sobrepeso.

H1: Sobrepeso por ingesta aumentada de carbohidratos y/o lpidos

Plan diagnstico:

Citar para otra consulta y profundizar en obtener informacin de la dieta diaria de la paciente.

Valoracin nutricional por nutricionista

Plan teraputico:

Reducir consumo de carbohidratos y lpidos.

Realizar actividades fsicas aerbicas por 150 minutos semanales

Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)

Plan educacional:

Educar al paciente sobre la importancia de una alimentacin balanceada y explicar las

consecuencias del sobrepeso y la obesidad a largo plazo.

Proporcionar al paciente opciones dietticas bajas en carbohidratos y lpidos

H2: Sobrepeso por sndrome metablico

Plan diagnstico:

Tomas sucesivas de la presin arterial: valores por encima de 140/90 mmHg

Examen de glucemia en ayunas y aleatorio: Mayor de 100 y 125 mg/dl respectivamente

Perfil lipdico: Colesterol total > 240 mg/dl, triglicridos > 200 mg/dl, colesterol LDL > 160 mg/dl,
colesterol HDL < 35 mg/dl

Plan teraputico:

Reducir consumo de carbohidratos y lpidos.

Realizar actividades fsicas aerbicas por 150 minutos semanales

Mantener un adecuado control de peso (IMC < 25)

Considerar Metformina 850 mg/da, Enalapril 10 mg/da o Atorvastatina 10 mg/da

Plan educacional:

Educar al paciente sobre la importancia de una alimentacin balanceada y explicar las

consecuencias del sobrepeso y la obesidad a largo plazo.

Proporcionar al paciente opciones dietticas bajas en carbohidratos y lpidos

Explicar la importancia del cumplimiento teraputico

P5: Temblor fino de brazos a predominio derecho.

H1: Enfermedad de Parkinson

Plan diagnstico:

Estudio gentico: genes genes SPARK1, SPARK2 y SPARK4

Tomografa computarizada, Resonancia magntica, tomografa por emisin de positrones:

Diagnstico diferencial con parlisis supranuclear progresiva, atrofia multisistmica, etc

Plan teraputico:

Interconsulta con neurlogo y otros especialistas