Enfermedad de Lyme: a propsito de dos casos

Lyme disease: report of two cases

A. Prez Guiradoa, R. I. Fernndez Fernndeza, E. Arbesu Fernndezb, P. M.

Santos Rodrgueza
a

Pediatra. CS de Cangas del Narcea. Cangas del Narcea, Asturias. Espaa.

Tcnico de Salud. Hospital Carmen y Severo Ochoa. Cangas del Narcea, Asturias.
Espaa.
b

ESUMEN
La borreliosis de Lyme es una enfermedad multiorgnica con afectacin principalmente
dermatolgica, reumtica, neurolgica y cardiaca. La deteccin y el tratamiento en los
primeros estadios son bsicos para evitar su progresin. El pediatra, por tanto, debe
conocer las manifestaciones clnicas de la enfermedad, as como establecer un correcto
diagnstico
y
tratamiento.
Se exponen dos casos que incluyen las formas ms frecuentes de presentacin.
Introduccin
La borreliosis (o enfermedad) de Lyme es una enfermedad compleja con
manifestaciones cutneas, articulares, neurolgicas, cardiacas y otras manifestaciones
sistmicas, cuya lesin ms especfica desde el punto de vista diagnstico es el
eritema crnico migratorio (EM)1 que resulta de la infeccin por espiroquetas del
complejoBorrelia burgdorferi sensu lato2. En Europa, este complejo incluye tres
genoespecies patgenas: Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii y Borrelia
garinii1,2.
Su vector principal, la garrapata Ixodes ricinus, se encuentra ampliamente distribuido
en la Pennsula ibrica1. Se trata de la infeccin transmitida por un vector ms
frecuente en Norteamrica y Europa2.
La distribucin de esta garrapata a nivel mundial hace de la borreliosis de Lyme una
enfermedad asociada a reas forestales de hoja caduca del hemisferio norte 3. La
cornisa cantbrica y el nordeste de Espaa estn ampliamente pobladas por este
artrpodo. Se han encontrado Ixodes en Galicia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco y
Castilla y Len, en la zona este (Catalua), en la zona centro (Madrid) y en el sur
(Andaluca). Zonas del norte de Espaa como La Rioja, Navarra o la sierra del Sueve
en Asturias son zonas endmicas de borreliosis de Lyme1.
Debido al ciclo vital de la garrapata, la enfermedad suele iniciarse durante los meses
de junio, julio y agosto. Las ninfas pueden estar activas durante todo el ao en zonas
hmedas y templadas como la cornisa cantbrica1. La transmisin suele producirse
tras 48-72 horas del anclaje de la garrapata2.

Las manifestaciones clnicas dependen del estadio de la enfermedad 3:

Enfermedad temprana localizada: eritema migrans o migratorio (EM).
Enfermedad temprana diseminada: EM mltiple, parlisis de nervios craneales
(especialmente del nervio facial), meningitis, carditis.
Enfermedad tarda: artritis, encefalopata o polineuropata subaguda.
Los primeros signos de infeccin se hacen evidentes semanas o pocos meses despus
de la picadura, mientras que los tardos lo hacen muchos meses, e incluso aos,
despus. Las manifestaciones tempranas suelen ser autolimitadas, mientras que las
tardas se pueden hacer crnicas e incluso generar dao orgnico irreversible 3.
Durante las primeras fases de la enfermedad temprana localizada (primeras cuatro
semanas), los test serolgicos no tienen suficiente sensibilidad para ayudar en el
diagnstico, por lo que el conocimiento de la clnica es fundamental 4-6. En caso de
solicitar estudios complementarios, lo ms adecuado es el llamado enfoque de dos
pasos mediante una cuantificacin de anticuerpos mediante enzimoinmunoanlisis
(EIA) en primer lugar y, en caso de positividad o resultado indeterminado, realizar un
estudio, ms sensible y especfico, por inmunotransferencia de Western4-7. Cuando se
investiga la enfermedad temprana diseminada, deben efectuarse EIA para IgG e IgM;
cuando se sospecha una enfermedad tarda, solo para IgG5-7. No se recomienda la
realizacin de serologas ante sntomas inespecficos, dada la posibilidad de falsos
positivos4-7.
En la enfermedad temprana localizada, la doxiciclina es el tratamiento de eleccin en
mayores de ocho aos de edad (Tabla 1). Los nios ms pequeos se tratan con
amoxicilina oral. La cefuroxima es un frmaco alternativo. La eritromicina y la
azitromicina son menos eficaces6,8.

Por ltimo, son tiles medidas preventivas como llevar pantalones largos o la
aplicacin de repelentes. El examen cutneo en busca de garrapatas es recomendable
aunque de efectividad dudosa, dada facilidad de que pasen desapercibidas por su
pequeo tamao. Una vez localizada, la garrapata debe ser extrada mediante una
pequea pinza, lo ms cerca posible de su cabeza y evitando la compresin de su
cuerpo, la rotacin del mismo o la aplicacin de agentes qumicos tpicos 4. No est
indicada la profilaxis antibitica tras la picadura, aun en zonas endmicas4,6.

Caso 1
Paciente varn de 13 aos que acude a la consulta por cervicalgia de 20 das de
evolucin, no irradiada y sin alteraciones sensoriales o motoras en los miembros
superiores, de predominio nocturno y con mala respuesta al tratamiento con
ibuprofeno y diazepam. Diplopia intermitente, fiebre de dos das de duracin al inicio
del proceso, sin sntomas generales acompaantes. A los diez das del inicio de la
clnica se realizan hemograma, velocidad de sedimentacin globular y radiografa
cervical, que son normales.
En la exploracin fsica destaca una desviacin de la comisura bucal con la sonrisa; el
resto de la exploracin neurolgica es normal. No presenta exantemas, aunque la

madre refiere, al ser preguntada, una picadura en un hombro dos meses antes, con
eritema circular progresivo de unas dos semanas de duracin.
Ante la sospecha de enfermedad de Lyme, se realizan estudios serolgicos con EIA
(IgG, IgM) e inmunotransferencia de Western (IgG, IgM), ambos positivos, tras lo cual
se inicia tratamiento con doxiciclina oral durante 21 das. Visto en consulta un mes tras
el tratamiento, el paciente se encuentra asintomtico.

Caso 2
Paciente varn de siete aos de edad con exantema axilar no pruriginoso de 15 das de
duracin y crecimiento progresivo, sin otros sntomas asociados. Refiere picaduras de
garrapata a nivel axilar y en una pierna un mes antes de la consulta.
La exploracin muestra una lesin anular eritematosa de bordes irregulares, sin
descamacin, de unos 15 cm de dimetro (Fig. 1). Ante la sospecha de EM se inicia
tratamiento con amoxicilina oral (21 das) y se realizan estudios serolgicos con EIA
(IgG, IgM) e inmunotransferencia de Western (IgG, IgM), que resultaron positivos. A
los cinco das de iniciado el tratamiento desaparece el eritema.

Discusin
El diagnstico de la enfermedad es fcil cuando el mdico conoce la entidad, se
acompaa del tpico EM y se refieren antecedentes de picadura de garrapata.

La caracterstica ms precoz de la enfermedad de Lyme, y la ms frecuente en la

infancia, es una erupcin cutnea nica denominada EM, que se presenta hasta en un
90% de los nios afectados2,6,9. Aparece en el lugar de la inoculacin
aproximadamente a los 7-14 das de la picadura (rango 3-30 das), aunque la lesin
puede aparecer en un lugar diferente al sitio recordado, dada la posibilidad de
picaduras no reconocidas3. Una historia de picadura de garrapata en un pasado ms
lejano debera considerarse una evidencia de riesgo potencial de exposicin, mientras
que no recordar una picadura no debe descartar el diagnstico3. La manifestacin
inicial suele ser una mcula o ppula roja en el lugar de la picadura que despus se
ensancha lentamente adquiriendo forma de anillo irregular de borde rojo no
sobreelevado2,3. Otras veces se presenta de forma ms atpica como una placa
edematosa, roja y caliente, incluso podran aparecer vesculas o reas de necrosis en
la zona central de la lesin en relacin con la intensa respuesta inflamatoria que se
produce2,6. Suele ser indolora y durar de das a semanas adquiriendo un tamao
considerable3.
La lesin es ms frecuente en la cabeza y el cuello en nios pequeos, y en las
extremidades en nios mayores3. A menudo asocia sntomas como cefalea, fatiga,
mialgias, artralgias, dolor cervical, rigidez nucal, fiebre, nuseas, vmitos, dolor de
garganta o linfadenopata2,3,6,9.
El diagnstico diferencial incluye entidades como hipersensibilidad a la picadura de
insectos, infeccin cutnea, urticaria, eritema multiforme, eritema anular centrfugo,
granuloma anular o tinea corporis, basndose en la morfologa, el tamao, el prurito,
la localizacin, el dolor o los cambios secundarios, como por ejemplo descamacin 3,4.
Si la enfermedad de Lyme no es reconocida y tratada en esta fase inicial, las
espiroquetas penetran en el torrente sanguneo y se diseminan por diferentes rganos
y tejidos produciendo las siguientes etapas de la enfermedad, lo cual hace tan
importante su sospecha ante la aparicin de un exantema compatible3,6.
La manifestacin ms frecuente de la neuroborreliosis de Lyme en Europa es la
parlisis del nervio facial, ante la cual se debe pensar siempre en un Lyme, sobre todo
si es bilateral5,9,10. Usualmente acontece 1-12 (principalmente 4-6) semanas tras la
picadura5. Hasta en un 80% de los casos asocia manifestaciones sistmicas como
nuseas, dolor abdominal, artralgia y cefalea 10. Son predictores independientes de
enfermedad de Lyme como causa el inicio durante la estacin epidmica, la ausencia
de lesin herptica previa, la presencia de fiebre y la historia de cefalea. Los pacientes
con estos tres predictores tienen un 50% de riesgo de presentar enfermedad de Lyme
y sera aconsejable la realizacin de estudios serolgicos y considerar el inicio del
tratamiento ante la presencia de ms de uno de ellos5,10.
La mayora de los pacientes con una parlisis facial aislada pueden ser tratados
exitosamente con doxiciclina oral durante 14-21 das5,6,8,9. No hay evidencia de que los
nios con cualquier manifestacin de la enfermedad se beneficien de tratamientos
antibiticos prolongados, por lo que la duracin mxima de los mismos no debe
sobrepasar las cuatro semanas6. En este caso, el tratamiento no busca la resolucin de
la parlisis facial, cuyo pronstico es excelente, sino prevenir la enfermedad tarda, y
no deben administrarse corticosteroides8.
La realizacin de una puncin lumbar es controvertida, aunque podra ser innecesaria
cuando no existe clnica de afectacin del sistema nervioso central, como rigidez nucal,

edema de papila o cefalea intensa o prolongada, ya que el significado clnico de las

alteraciones en el lquido cefalorraqudeo es incierta y la evolucin con el tratamiento
oral excelente3,6. La mayora de los pacientes son seropositivos en este estadio 7. Se
debe ser precavido al interpretar el resultado de los test diagnsticos. En ambos casos
clnicos la sospecha diagnstica inicial es fundamental, teniendo en cuenta que un EIA
y una inmunotransferencia de Western positivos no indican necesariamente
enfermedad de Lyme, al igual que un resultado negativo no la descarta por completo5.
En reas endmicas, ante una clnica inespecfica, el valor predictivo positivo del test
es pobre y, por otro lado, en pacientes con enfermedad previa puede persistir
seropositividad incluso tras un tratamiento antibitico adecuado y una recuperacin
completa4,5.
Por ltimo, llama la atencin que, frente a una incidencia en Espaa estimada de 0,25
casos por 100 000 habitantes11, desde el Servicio de Microbiologa del Hospital Carmen
y Severo Ochoa, hospital de referencia de nuestra rea sanitaria en el suroccidente
asturiano, se refiere una incidencia de 130 casos por 100 000 habitantes, pudiendo
considerarse pues endmica en el rea. Por otro lado, solo se han comunicado los dos
casos peditricos sealados en este artculo, por lo que es probable que est
infradiagnosticada en estas edades, bien porque no se consulta o bien por
desconocimiento clnico.