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Protocolos
Clnicos
da FHEMIG
segunda edio
(revisada e ampliada)
Caderno De
Protocolos
Clnicos
da FHEMIG
Editores
Ficha catalogrfica
ISBN 978-85-61907-01-3
Belo Horizonte 2010
Direitos exclusivos para lngua portuguesa
Copyright 2009 by FHEMIG
Alameda Vereador lvaro Celso, 100 Bairro Santa Efignia
Belo Horizonte Minas Gerais.
CEP: 30.150-260 Fone: 0 (XX) 31 3239-9500
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faleconosco@fhemig.mg.gov.br
Reviso prevista a cada 3 anos.
permitida a divulgao, citao parcial e total deste trabalho para
os fins a que se prope, desde que citada a fonte: Fundao Hospitalar
do Estado de Minas Gerais - FHEMIG.
expediente
Antnio Augusto Junho Anastasia
Governador do estado de minas gerais
Christina Marndola
assessora de comunicao social
Complexo de Especialidades
Complexo MG Transplantes
Prefcio
A Fala do Presidente
Compete ao mdico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente. Este um dos princpios
fundamentais do novo Cdigo de tica Mdica, Resoluo CFM N 1931/2009. O
mdico generalista, para manter-se atualizado, deveria examinar 17 artigos ao dia,
todos os dias do ano, segundo Davidoff et al: Evidence based medicine: a new
journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085, 1993.
Apesar de todos os avanos cientficos ocorridos nas diversas reas do cuidado em
sade e de sua disponibilizao atravs da web, os profissionais ainda encontram
inmeros obstculos no acesso s informaes atualizadas, confiveis e validadas
internacionalmente. Cabe aos gestores da sade a implementao de polticas,
aes e programas que iro agregar qualidade, eficcia e eficincia aos servios
prestados.
A Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, com suas 22 unidades na capital e interior do Estado de Minas Gerais, tem a responsabilidade de
entregar populao servios de qualidade e humanizados, de mdia e de alta
complexidade. Como gestores, temos a obrigao de garantir que nossos profissionais estejam qualificados e treinados na utilizao de todas suas capacidades e
dos conhecimentos disponveis em prol dos usurios do SUS.
Adotar a estratgia de gesto da clnica, utilizando Protocolos Clnicos desenvolvidos por profissionais que atuam na ponta do sistema assistencial da sua Rede,
trouxe FHEMIG transparncia e profissionalismo gesto. Por meio do monitoramento e reviso peridica desses processos, pretende-se reduzir sua variabilidade e
obter resultados mais efetivos.
O profissional, sobrecarregado pelo sistema e sem tempo de aprimorar continuamente seus conhecimentos cientficos, encontra nos Protocolos Clnicos esta
oportunidade, facilitando e agregando valores s aes no dia-a-dia a favor da
preservao da vida.
Lucram os profissionais e os gestores com a adequao de recursos tecnolgicos e
humanos e, principalmente nossos clientes, nosso objetivo maior.
apresentao
Agradecimentos
Comisso de Protocolos Clnicos expressa a gratido pelo apoio dirio de
todos os assessores e supervisores da DIRASS.
Cludio Pedrosa Assumpo
Dalze Lohner Maia
Solange Pimentel Bastos Pereira
Lvia Mara Ferreira
Maria Auxiliadora M. de Melo Vianna
Edna Moura de Carvalho
Ivan Lamac de Carvalho
Hessem Miranda Neiva
Ivana Ctia Moutinho Ramos
Tnia Anacleto Azevedo
Vernica de Ftima Ribeiro Macedo
Magda Pinheiro Franco
Leonardo de Assis Freitas Velloso
Elaine de Andrade Azevedo
Tiago Svio Moreiras Possas
Carmem Sofia Fernandes dos Santos
Lucas Antnio Monteiro Castro Sobrinho
Ktia Virgnia Bittencourt
Agradecemos os servios de suporte de secretaria:
Paula Kelly Moreira de Matos
Paulo Csar Evaristo Sotero
Edilaine Rocha Gouva Gomes
Maurcio Campos Faria
Agradecimento especial:
Agradecimento especial Assessoria de Comunicao Social da FHEMIG e Bibliotecria Denise Aparecida Teixeira, da Diretoria de Ensino e Desenvolvimento
de Pessoas.
A Medicina Baseada em Evidncias aponta um caminho que desafia dogmatismos, certezas e confortveis
unanimidades, sem chegar ao extremo de condenar
prticas e pesquisas convencionais evidentes ou de cair
em dvidas paralisantes.
Jos Paulo Drummond UFRJ
...........................
Sackettisation, defined as the artificial linkage of a
publication to the evidence based medicine movement
in order to improve sales.
......................
Is redemption possible for the sins of expertness?
Sackett DL, The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000 May
6; 320 (7244): 1283
compromisso editorial
Em todos os casos sempre houve responsabilizao de um ou mais profissionais
na redao de cada texto. Entretanto, todos os protocolos clnicos foram e devero ser enriquecidos com discusses conjuntas com os profissionais dos hospitais,
onde os protocolos foram e sero desenvolvidos.
Essas discusses foram todas conduzidas pela comisso de protocolos, buscando
garantir a uniformizao metodolgica na construo, bem como a oportunidade
de crtica interna de profissionais distintos. Alm disso, esta publicao foi disponibilizada na intranet da Fhemig, para consulta, antes de ser divulgada.
Os autores assumem total responsabilidade pelo contedo tcnico divulgado em
cada texto e se comprometem com a citao desta obra em qualquer outro trabalho em que venham utiliz-la.
sumrio
1.
histrico 16
2.
3.
introduo 18
4.
5.
Mtodos e Materiais 21
6.
7.
8.
9.
histrico
Na pgina oficial da rede FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, na web, encontramos: A misso institucional da fundao prestar assistncia hospitalar de complexidade secundria e terciria, com importncia estratgica
regional e estadual, participando da formulao da poltica de gesto para hospitais integrados ao Sistema nico de Sade (SUS) de Minas Gerais1
Com 33 anos de existncia esta a maior rede de hospitais pblicos da Amrica
do Sul. Com seus 22 hospitais, a REFERNCIA HOSPITALAR PBLICA de Minas
Gerais, alm de ser o maior centro formador de ps-graduao de profissionais da
sade da Amrica Latina. A Fundao completou trs dcadas em atividade com
uma nova viso administrativa, buscando o desenvolvimento de um Sistema de
Gesto para maior eficincia administrativa de suas unidades1.
A Diretoria Assistencial (DIRASS), uma das unidades administrativas da FHEMIG,
de acordo com o Decreto 43.676, de 4 de dezembro de 2003, tem dentre outras
competncias:
Coordenar a padronizao de medicamentos e insumos hospitalares e definir protocolos para a sua utilizao;
Definir protocolos de conduta para serem implantados nas unidades assistenciais, em suas diversas clnicas;
Exercer, na sua rea de competncia, a coordenao das atividades realizadas pelas unidades.
Nesse contexto foi criada a Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG
(CCPC), para a elaborao, implantao e coordenao de protocolos de condutas
clnicas, especificamente.
No primeiro semestre de 2005, esta comisso iniciou seus trabalhos com a elaborao de um projeto para a constituio dos protocolos com uma estratgia
baseada na vivncia clnica de seus profissionais internos, calcada em modelos
e experincias de outras instituies nacionais e internacionais, alm de literatura especfica sobre diretrizes e Protocolos Clnicos2,3,4,5,6,7. Com os trabalhos desta
comisso em pleno andamento, dois acontecimentos vieram confirmar que estvamos no caminho certo: a implantao de protocolos na rede de assistncia primria da Secretaria Estadual de Sade, e a publicao da portaria n 816, de 31 de
maio de 2005, do Ministrio da Sade, que constituiu o Comit Gestor Nacional
de Protocolos de Assistncia, Diretrizes Teraputicas e Incorporao Tecnolgica
em Sade (CGN)8. Esta portaria considera a necessidade, entre outras, de definir
critrios para a incorporao de Protocolos Clnicos e Assistenciais no Sistema
nico de Sade (SUS), mostrando a consonncia da FHEMIG, com as polticas de
sade estadual e nacional, dando assim mais flego ao nosso projeto.
Ratifica, por fim, a assertiva deste projeto, o lanamento do livro de Protocolos
Urgncias e Emergncias de uma grande instituio de sade complementar de
Minas Gerais com a participao, inclusive, de colaboradores do nosso projeto.
Nosso caderno de protocolos clnicos contribuir definitivamente para consolidao das boas prticas assistenciais na rede e para sua acreditao junto a organismos de acreditao nacional de instituies de sade, tendncia irreversvel nos
dias atuais.
pg. 16 \\
\\ pg. 17
introduo
Informao em sade deve ser trabalhada no sentido de reforar os direitos humanos, de contribuir para a eliminao da misria e das desigualdades sociais e ao
mesmo tempo subsidiar o processo decisrio na rea da sade, em prol de uma
ateno com efetividade, qualidade e respeito singularidade de cada indivduo e
ao contexto de cada populao.
Ilara Hmmerli S. Moraes. In: Poltica, tecnologia e informao em sade. Casa da Qualidade Editora
Salvador Bahia 2002.
pg. 18 \\
\\ pg. 19
pg. 20 \\
mtodos e materiais
Na ausncia de prtica com um modelo metodolgico para construo de Protocolos Clnicos, pensou-se em definir com clareza os objetivos, princpios norteadores,
formato e estratgias para a construo dos Protocolos Clnicos. Uma das estratgias de elaborao foi a mobilizao de todos os hospitais para se envolverem na
construo dos protocolos, visto que, na viso da coordenao e de experincias
internacionais, h uma baixa adeso prtica dos protocolos sem o envolvimento
daqueles que finalmente o executam. Divulgao e discusses amplas sobre a necessidade de protocolos onde a Medicina Baseada em Evidncia (MBE) se coloca
como paradigma da atual prtica mdica, foram o foco desta fase do projeto.
Envolvimento dos executores finais das unidades
Para a definio dos protocolos que teriam prioridade na implantao, foi elaborada uma grade de critrios para seleo (tabela I apndice) que resultou em
uma classificao (tabela II apndice). Esta, semelhana do AGREE9, do qual foi
adaptado, considerou o resultado mais para avaliao qualitativa que quantitativa. Com a mesma base de informaes foi tambm elaborada uma classificao
adaptada do Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May
2001)4 semelhana da adaptao feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2
para grau de recomendao e nvel de evidncia (tabela III apndice), seguindo a
tendncia atual de se pautar protocolos/ diretrizes/guidelines pela MBE.
Para a elaborao dos critrios de seleo, foram pesquisados na Medline no
perodo de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orientaes para elaborao de diretrizes clinicas2,5,7 e para avaliao qualitativa de
protocolos9. Os resultados deste estudo, associados aos princpios anteriormente
citados, resultaram na grade de seleo da tabela I. Definiu-se que seriam elaborados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuao e/ou temas
que a CCPC (Comisso Central de Protocolos Clnicos) julgassem prioritrios. Os
protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em
um nico material.
\\ pg. 21
pg. 22 \\
implantao e continuidade
dos protocolos
Um indicador pode ser um fato, um nmero absoluto, um ndice, uma taxa ou
coeficiente e medem aspectos quantitativos e/ou qualitativos relacionados estrutura, processos ou resultados. Eles sinalizam e nos direcionam para assuntos
especficos da organizao e devem ser reavaliados periodicamente.
Na gesto pela qualidade total, indicadores so denominados itens de controle e
possibilitam medir a qualidade e a quantidade dos servios sendo, portanto, imprescindveis no planejamento, organizao, coordenao e avaliao da ateno
sade.
Protocolos Clnicos com itens de controle definidos possibilitaro informaes seguras gesto da Fundao para suporte material e de recursos humanos qualificados assegurando, assim, sua continuidade.
Contudo, definir mtodos, periodicidade de avaliao e, sobretudo, assegurar o
envolvimento do profissional em todo o processo de trabalho com os protocolos,
desde a sua fase inicial, sua maior garantia de continuidade.
Entendemos que a pactuao com a Diretoria Assistencial em cada unidade hospitalar, a partir desse processo, criando as Comisses Locais de Protocolos Clnicos
(CLPCs), a exemplo da existente no Hospital Infantil Joo Paulo II (HIJPII) e associado aos Ncleos de Ensino e Pesquisa (NEPs), seja a traduo orgnica desta
continuidade dentro de cada Unidade. Esta estrutura determinar os instrumentos
para acompanhar a gesto material, RH e, particularmente, a alimentao do SIGH
Sistema de Gesto Hospitalar. Esse programa deve gerar, em cada pronturio,
o nmero do protocolo a que est ligado cada paciente a partir do diagnstico
principal, secundrio e/ou de alta. Isso vai gerar um banco de dados com imenso
potencial de utilizao. O acompanhamento das CLPCs pelas diretorias, incentivando os profissionais, inclusive com investimento na qualificao, ser a pedra
angular desse processo ora em construo.
Aps cinco anos, conclumos e ampliamos a implantao efetiva dos Protocolos
Clnicos. Anos que significaram todo um processo de participao, envolvimento,
investimento financeiro e decises, onde se aprendeu a conhecer melhor a realidade da nossa Instituio, as nossas possibilidades e a conquistar um contnuo
espao de criatividade. Alguns Protocolos Clnicos j se constituem novas prticas
nas nossas Unidades, a exemplo do processo de implantao do acolhimento
com classificao de risco nas portas de urgncia.
Estamos fazendo agora a segunda edio do Caderno, embora, desde maio
de 2006 houvssemos colocado nossos primeiros protocolos na web, divulgando
para o mundo a experincia por ns construda. Experincia essa que se espera
possibilitar uma relao dialgica com as demais experincias e construes existentes.
Nesse contnuo fazer e refazer, sempre em outro patamar, aceitamos o desafio
em se ganhar mais profissionais para a prtica baseada em evidncias, gesto do
cuidado e produo de outros protocolos tendo, sempre, o compromisso com a
segurana e qualidade no atendimento prestado.
Comisso de Protocolos Clnicos da FHEMIG Junho de 2010.
\\ pg. 23
referncias bibliogrficas
1. FHEMIG. [ acesso em: 2005 jul 27].
Disponvel em: http://www.FHEMIG.mg.gov.br/
2. Jatene FB, Cutait R, Introduo. In: Jatene FB, Cutait R, editors. Projeto
Diretrizes. 1a ed. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal. de Medicina.
2005: vii-xii.
3. Mendes EV, Shimazaki ME. Oficina: A gesto da clnica nos sistemas de se
servios de sade. Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Belo
Horizonte; 2005.
4. Clearinghouse.[acesso em 2004 jun 25].
Disponvel em: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
5. Rosemberg W. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving BMJ. 1995 Apr; 310: 1122-6.
6. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
(AGREE) Instrument. [acesso em 2004 dez 12].
Disponvel em: http://www.agreecollaboration.org
7. Manual e instrues para elaborao, distribuio e implementao prtica
das normas de orientao clnica. Ministrio da Sade de Portugal. [acesso em
2004 feb 12].
Disponvel em: http//www.iqs.pt/nocs.htm
8. Ministrio da Sade. Portaria n 816, 31 de maio de 2005. Dirio Oficial da
Unio n 104. 2005 jun 2; seo 1: 63.
9. Vasconcellos-Silva PR, Castiel LD. Proliferao das rupturas paradigmticas: o
caso da medicina baseada em evidncias. Rev Saude Publica. 2005; 39 (3):
498-506.
10. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000;
320:1283.
pg. 24 \\
tabela i
Quadro para pontuao dos protocolos sugeridos pelas unidades
Nome protocolo:
Hospital:
Avaliador: 1, 2, 3, 4
Pontuao:
Quesito de avaliao
mnima
mxima
Prevalncia
Construo do processo
Impacto
No alterao na estrutura
Indicadores
Objetividade clinica
MBE
Conflito tico
Validao interna
Validao externa
Custos
TOTAL
11
44
Clculo % = soma
(4 coluna 2coluna / 3coluna-2coluna)
pontuao
(1 a 4)
11 a 44
Semelhante
ao AGREE
Percentual do Avaliador 1
Percentual do Avaliador 2
Percentual do Avaliador 3
Percentual do Avaliador 4
AVALIAO PERCENTUAL FINAL
\\ pg. 25
pg. 26 \\
Av. 1
23
31
36
38
27
35
28
34
25
38
27
ACOLHIMENTO CLASSIF./RISCO
Apendicectomia
Asma brnquica
Calazar/Calazar grave
26
24
11
26
27
25
11
30
33
32
11
Av. 2
31
28
35
31
34
33
33
36
35
35
24
Av. 3
28
34
31
34
29
37
25
37
36
36
24
Av. 4
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
Pont./
Mn.
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
Pont./
Mx.
28
31
25,5
31,25
29,5
avaliado
32,5
24
35,25
35
33,5
20,5
Pont./Med
23,75
23,50
23,50
21,25
20,75
20,50
avaliado
avaliado
avaliado
avaliado
avaliado
avaliado
Classificao/
pontuao
TRAQUEOSTOMIAS
Epistaxe
Complementao teraputica
Uso de antimicrobianos
TABELA II
\\ pg. 27
32
32
25
23
34
30
32
29
34
23
28
35
DPOC descompensao
Epistaxe
FIBROSE CSTICA
Fratura/luxao do carpo
Hipertenso intracraniana
ITU complicada
Uso de antimicrobianos
40
23
Pr-eclmpsia
25
25
27
Colecistectomia VL
PNM comunitria
30
Cirurgias do quadril
30
11
23
21
20
26
25
28
29
27
11
11
27
25
11
24
24
26
32
37
29
36
35
29
27
36
32
27
25
35
32
35
27
26
31
34
34
29
31
30
29
28
29
37
34
30
24
29
26
33
24
28
33
37
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
34
25,5
29,5
avaliado
avaliado
28,75
avaliado
26,75
29,25
27,5
33,25
31,25
29,5
20,75
25
29,25
31,25
21,25
26,5
28,75
31,75
29,50
29,50
29,25
29,25
29,25
28,75
28,75
28,67
28,00
27,75
27,50
27,00
26,75
26,50
26,25
25,50
25,50
25,00
24,00
24,00
24,00
Apendicectomia
Hipertenso intracraniana
Colecistectomia VL
Tt cirrgico Ca gstrico
TCE
ITU complicada
PNM comunitria
DPOC descompensao
pg. 28 \\
31
37
33
26
40
27
32
23
29
29
29
24
27
40
TCE
TRM TT TERCIRIO
TRAQUEOSTOMIAS
Tt cirrgico Ca gstrico
Uroginecologia
Complementao teraputica
28
14
14
11
21
23
11
31
11
29
11
18
24
26
32
27
25
32
23
28
33
35
30
34
33
30
34
30
33
28
31
24
32
32
27
39
27
35
40
27
28
30
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
44
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
176
avaliado
avaliado
33,25
24
23,5
24
26,25
28
23,5
34,25
23,75
34,5
27,5
27
30,75
29,25
35,25
35,00
34,50
34,25
34,00
33,50
33,25
33,25
32,50
31,75
31,25
31,25
31,25
31,00
30,75
29,50
TRM TT TERCIARIO
Pr-eclmpsia
ACOLHIMENTO-CLASSIF./RISCO
Uroginecologia
Fratura/luxao do carpo
Cirurgias do quadril
FIBROSE CSTICA
Asma brnquica
tabela iii
Grau de Recomendao e Nvel de Evidncia
01
Reviso sistemtica de
ensaios controlados
aleatorizados
02
Ensaio controlado e
aleatorizado de IC*
pequeno
Estudos Diagnsticos
01
Reviso sistemtica
de estudos melhor
desenhados
02
03
03
Outros ensaios de
interveno com
resultados all or none
04
Reviso sistemtica de
estudos pior desenhados
04
Reviso sistemtica de
estudos de coorte
05
Padro ouro +
observao cega ou
seleo adequada
05
Estudo de coorte
B
06
Estudo de coorte de
cuidados mdicos
recebidos outcomes
research
07
Reviso sistemtica de
estudos caso-controle
08
Estudo caso-controle
09
10
Consenso ou opinio de
especialistas
06
07
08
Observao cega +
seleo adequada sem
padro ouro
09
Padro ouro ou
observao cega ou
seleo adequada
10
Consenso ou opinio de
especialistas
*Intervalo de Confiana
Adaptado de Projeto Diretrizes AMB-CFM
\\ pg. 29
001
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
21/12/2009
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
1. Traumatismo crnio-enceflico (TCE) entidade frequente e com alta mortalidade. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrncia deste, um
paciente morre a cada 12 minutos;
2. 50% das mortes decorrentes de trauma tm como etiologia o TCE;
3. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de
Coma de Glasgow (ECG) (item III, texto subsidirio). H tendncia a classificar
o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado, tendo em vista a
maior incidncia de leses expansivas intracranianas (LEIC) ps-traumticas.
(texto subsidirio APNDICE V).
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de TCE leve, por mdicos
especialistas ou no especialistas, em unidades da rede hospitalar FHEMIG;
Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de LEIC ps-traumtica;
Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de LEIC pstraumtica;
Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do encfalo desnecessrias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Equipe mdica capacitada para avaliao inicial do paciente vtima de trauma,
segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). (Cirurgio geral,
Clnico geral ou Pediatra);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vtima de TCE;
3. Sala de Raio-X com tcnico treinado para a realizao de radiografias de crnio e coluna cervical;
4. Colar cervical para imobilizao. Lanterna com luz forte para exame das
pupilas;
5. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vtimas de TCE. Estes pacientes apresentam o risco de
rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar capacitado para realizar proteo de vias areas (inclusive intubao oro-traqueal);
6. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes (diazepam, fenitona), manitol a 20%, anestsicos para intubao orotraqueal (midazolam,
fentanil e suxametnio).
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Admisso do paciente vtima de TCE na sala de emergncia, pela equipe do
trauma ou plantonista, com registro do diagnstico no campo do SIGH;
2. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS;
3. Realizar Exame Neurolgico Mnimo:
a. Nvel de Conscincia (Escala de Coma de Glasgow);
b. Exame do dimetro pupilar (isocrica/anisocrica);
c. Detectar dficits neurolgicos grosseiros (paresias/plegias).
4. Propedutica radiolgica se necessrio;
5. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO, RISCO MODERADO
e RISCO BAIXO de apresentar LEIC ps-traumtica. (APNDICE I);
6. Definir uma dentre as quatro condutas especficas: (APNDICE II).
a. Alta hospitalar;
b. Observao hospitalar na UB (at 12 horas) e alta subsequente;
c. Encaminhar para o HJXXIII para realizao de TC do encfalo com TTIH
preenchido (APNDICE III). Se TC normal, o paciente retornar unidade
de origem para observao hospitalar. Se TC anormal, o paciente dever
manter observao no HJXXIII;
d. Encaminhamento direto para internao e conduta especializada por
neurocirurgio/neurologista em centro referncia para trauma da rede
FHEMIG (HJXXIII).
7. Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAES bsicas ao paciente vtima de
TCE leve ou a seu acompanhante. (APNDICE IV), em caso de alta.
iTENS DE CONTROLE
1. Avaliar reduo nos pedidos de RX de crnio na unidade hospitalar bsica da
rede FHEMIG;
2. Avaliar reduo nos pedidos de TC do encfalo na unidade referncia de trauma da rede FHEMIG (HJXXIII);
3. Notificao compulsria dos pacientes vtimas de TCE leve, que foram corretamente submetidos ao protocolo de atendimento acima, mas mesmo assim
evoluram com complicaes neurolgicas ps-traumticas;
4. Percentual de internaes pelo diagnstico de TCE do SIGH;
5. Percentual de TC de encfalo em vtima de TCE alcoolizado;
6. Percentual de Folha Orientao Entregas.
siglas
SIGH Sistema Integrado de Gesto Hospitalar
TCE Traumatismo Cranioenceflico ATLS Advanced Trauma Life Support
TC Tomografia Computadorizada
RX Radiografia
ECG Escala de Coma de Glasgow
UB Unidade bsica da rede FHEMIG Hospital da rede FHEMIG no capacitado para atendimento neurolgico de pacientes vtimas de TCE.
HJXXIII Unidade avanada de trauma neurolgico da rede FHEMIG Hospital
capacitado com neurologistas/neurocirurgies e TC do encfalo para tratamento clnico ou cirrgico dos pacientes vtimas de TCE = Hospital Joo XXIII
TTIH Termo Trasferncia Inter-Hospitalar
HIC Hipertenso Intracraniana
PIC Presso Intracraniana
HSDA Hematoma Subdural Agudo
HSAT Hematoma Sub-araquinoide de Traumtico
PIA Presso Intra Arterial
PPC Presso de Perfuso Cerebral
HEDA Hematoma Extradural Agudo
referncias\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau de
recomendao
1. Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies. Suporte
avanado de vida no trauma (SAVT ATLS). 8a Ed. Chicago:
2008.
4. Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et at. Skull X-ray examinations after head trauma. N Engl Med 1987; 316:84.
5. Andrade AF, Ciquini JrO, Figueiredo EG, et at. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo cranienceflico. Arq Bras
de neurocir, 1999; 18:131-76.
APNDICE i
Classificao do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado
Risco Baixo
vtima de TCE
Glasgow < 8
Glasglow 9-13
TCE grave
TCE moderado
Glasgow 13-15
TCE lewve
encaminhar direto
ao HPS para TC
risco
Glasgow 15
RISCO BAIXO
Glasgow 13 e 15
RISCO AUMENTADO
Glasgow 15
RISCO MODERADO
RX de crnio
no fez
normal
anormal
alta
TC no HPS
normal
anormal
retorna ou permanece
no hospital UB
observao 12 horas
encaminha ao
Hospital Joo XXIII
Onde:
UB = Unidade bsica da rede Fhemig
HPS = Hospital Pronto Socorro Jo XXIII
TC = Tomografia de crnio
APNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Folha de Orientaes ao Paciente
de 20 .
Ciente: ______________________________________
Assinatura e n de registro do paciente/responsvel
APNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Texto/Subsidirio Traumatismo Cranioenceflico (TCE)
I. Introduo
(1-4)
4. Espontnea
ABERTURA OCULAR
3. Ao chamado
2. dor
1. No abre
(1-6)
6. Obedece comandos
5. Localiza estmulo doloroso
4. Flexo inespecfica
3. Decorticao
2. Descerebrao
1. Sem resposta
(1 5)
5. Orientado
RESPOSTA VERBAL
4. Confuso
3. Palavras desconexas
2. Sons incompreensveis (geme)
1. Sem resposta verbal
Subdural Richmond
Parenquimatoso Fibra ptica
Cateter intraventricular
BIBLIOGRAFIA consultada
1. Manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma ATLS. Colgio Americano
de Cirurgies. Oitava edio, 2008.
2. Merrit HH. A textbook of Neurology. Philadelphia, Lea and Febiger, 1973; 841.
3. Stvale MA. Bases da terapia intensiva neurolgica. So Paulo, 1a edio,
Santos 1996.
4. Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotrauma. McGraw-Hill, 1995.
5. Braakman R. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a depressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; 35:395-402.
6. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London, A William
Heinemann Medical Books, 1975.
7. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull
fracture. J Neurosurg, 1974; 41:208-216.
8. Cooper PR. Head Injury. Third edition. Williams & Wilkins, Baltimore,1993.
9. Lpez M. Emergncias Mdicas, quinta edio, Rio de Janeiro, Guanabara,
1989: 714-726.
10. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, third edition. Lakeland, Greenberg
Graphics, 1994.
Protocolo de Atendimento ao
Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal
002
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
A avaliao do abdome um dos componentes mais crticos na abordagem
inicial do traumatizado. O momento mais oportuno para avaliao abdominal
deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma, sua localizao
e o estado hemodinmico do paciente.
A leso intra-abdominal no diagnosticada causa frequente de mortes evitveis. Qualquer doente vtima de traumatismo abdominal contuso ou penetrante, deve ser visto como portador de leso cirrgica, at prova em contrrio.
(texto subsidirio (APNDICE I).
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de trauma abdominal
por mdicos especialistas ou no especialistas, em unidades bsicas da rede
hospitalar FHEMIG;
Identificar os padres de Trauma Abdominal de acordo com sua causa;
Sistematizar os procedimentos diagnsticos e estabelecer prioridades de tratamento conforme o mecanismo da leso;
Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorvel;
Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de desfecho
desfavorvel;
Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do abdome desnecessrias;
Diminuir o nmero de cirurgias no HJXXIII, que possam ser feitas nos outros
hospitais.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Servios mdicos de urgncia, com equipe mdica qualificada (cirurgio geral,
clnico geral e/ou pediatra), coordenada por um cirurgio geral com formao
em trauma, para avaliao inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos
do Advanced Trauma Life Support (ATLS);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vtima de trauma;
3. Especialidades de suporte com mdicos disponveis 24 horas:
Indispensvel: cirurgio vascular, anestesiologista, ortopedista, neurocirurgio, cirurgio plstico;
Complementar: intensivista.
4. Imaginologia (disponvel 24 horas);
Ultrassonografia na sala de emergncia;
Indispensvel: radiologia convencional, tomografia computadorizada (ou
referir para HJXXIII e retornar conforme formulrio TTIH; (APNDICE I);
Complementar: recursos para angiografia.
5. Infra-estrutura de bloco cirrgico 24 horas;
6. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vtimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco
de rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar
capacitado para reanimao);
7. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes.
atividades essenciais
1.
2.
3.
4.
5.
ITENS DE CONTROLE
1.
2.
3.
4.
APNDICE I
termo de transferncia inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclmpsia
Nome, n de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsvel pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulncia: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora sada: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente instvel aps ABC (PA sistlica < 90 mmHg, pulso > 100 bpm e m perfuso
tecidual) dever ser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados
(FAST focused assessment sonographic in trauma) , sempre que possvel.
Quando isto no for possvel, dever ser submetido ao lavado peritoneal com
500 ml de SF 0,9%, preferncialmente aquecido. No confundir com puno abdominal que tem sensibilidade menor (65%), comparado com aquele
(95%). Se a ultrassonografia mostrar presena de lquido livre na cavidade abdominal, o paciente dever ser encaminhado laparotomia exploradora. Se,
ao contrrio, o resultado da ultrassonografia for normal, a avaliao prosseguir na tentativa do diagnstico de outra causa de choque. Havendo dvida
na interpretao da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Se
o exame realizado for o lavado peritoneal, o paciente dever ser submetido
laparotomia se houver sada evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspi-
Hemodinamicamente
estvel
US normal
Hemodinamicamente
instvel
lavado peritoneal
US anormal
FAST
observao
TC
normal
lquido livre
Hemoperitneo
com leso de
rgo slido
indcios de
leso de
viscera oca
procurar
outro
diagnstico
para o
choque
Hemoperitneo
de causa definida
negativo/
positivo
microscpico
avaliar tratamento
no operatrio
instabilidade
evidentemente
positivo
Laparotomia
003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO/ RACIONAL
Sepse
A Sepse definida como a presena confirmada ou suspeita de infeco, associada , pelo menos, duas das variveis abaixo (>2):
Variveis Genricas
Variveis Inflamatrias
OUTRAS:
SvO2 > 70% (*instruo de coleta em Atividades Essenciais) e ndice cardaco > 3,5 l/min.m2
Sepse Grave
Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
Choque Sptico
OBJETIVO
Otimizar a utilizao dos recursos materiais e humanos em uma abordagem
sistematizada de uma sndrome de alta prevalncia e morbi-mortalidade em
nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos.
Intensificar a participao dos hospitais da rede FHEMIG na campanha
Sobrevivendo Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil
pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.
org).
material/pessoal necessrio
1. Servios mdicos de urgncia e CTI/UTI com equipe mdica e paramdica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relao preconizada
pelo MS e AMIB.
2. Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnstico com mtodos de imagem e laboratrio capacitados para exames hematolgicos, microbiolgicos e bioqumicos.
3. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e mdulos de presso invasiva e no invasiva (PNI).
4. Bombas de infuso contnua.
5. Glicosmetro e fitas para glicemia capilar.
6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lmem), jelcos para PIA, Cateteres de artria
pulmonar, cateteres para hemodilise.
7. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicrobianos, aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, drotrecogina alfa ativada nas disfunes orgnicas mltiplas (uso ainda em avaliao
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
atividades essenciais
Laboratrio
Pneumonia/empiema;
ITU;
Infeco abdominal;
Meningite;
Inflamao de partes moles ou pele;
Infeco de articulaes ou ossos;
Infeco de cateteres ou outro dispositivo intravascular.
Hipertermia;
Hipotermia;
Calafrios com tremores;
Taquicardia;
Taquipneia; Hipotenso;
Cefaleia com rigidez de nuca.
Encefalopatia aguda;
Hipotenso;
Hipoxemia SpO2< 90%;
reatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas;
Bilirrubina > 2 mg/dl;
Contagem de plaquetas < 100.000;
Lactato > 2 mmol/l.
Concluso:
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 horas. Persistir com os parmetros anteriormente descritos estveis alm de:
Administrao de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critrio da equipe assistente, no devendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). No necessrio dosar o cortisol;
Monitorizao e suporte hemodinmico (controle da PIA, PVC e quando necessrio, mas no generalizar, o cateter de artria pulmonar) (APNDICE V);
Controle glicmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150
mg/dl usando insulina regular humana contnua venosa. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Aps a estabilizao
dos valores as dosagens sero feitas a cada 4 horas vide APNDICE VI;
Manter, aps a entubao e incio da ventilao mecnica, o paciente com
nveis de presso de plat inspiratria < 30 cm H2O que alcanada com adequada sedao, curarizao, se necessrio, e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia atravs da gasometria
arterial). A necessidade de entubao traqueal segue a observao clnica da
gravidade da evoluo do paciente e dificuldade em atingir os parmetros
hemodinmicos e laboratoriais descritos acima;
Sedao e analgesia para controle e melhor adaptao ventilao mecnica;
Protena C ativada (PCA), quando usada, dever ser em ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o FORUM de SEPSE (outubro 2007) com
os espertos da rede, s ser usada aps anlise dos resultados da plena
aplicao dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos coleta do radar e triagem do ILASem andamento;
Hemodilise precoce de acordo com protocolos da UTI.
ITENS DE CONTROLE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mortalidade;
Incio do antibitico dentro de 3 horas do diagnstico;
Tempo de permanncia em UTI;
Tempo de ventilao mecnica;
Insuficincia renal aguda;
Reinfeco;
5. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001,344;699-709. (PROWESS).
6. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sndrome. N Engl J Med 1998.338;347-354.
8. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low
Risk of Death. Edward Abraham, M.D. et at, [the Administration of
Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS)
Study Group] N Engl J Med 2005;353:1332-41.
11. R. Phillip Dellinger, MD; Mittchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD. et
at. Surviving Sepsis Campaing; International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock; 2008; 36 : p. 296-327.
ANEXOs/LINKS
Ia. Medicamentos, indicao da dose de antibiticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - pginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides pgina 65;
II. Ficha de Coleta Individual Triagem pgina 66;
III. Exames complementares pgina 71;
IV. Escore APACHE pginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorizao hemodinmica no choque;
VI. Controle glicmico estrito no choque sptico pgina 78;
VII. Volante para diagnstico Radar de Sepse pgina 79,80.
Links: www.sepsisnet.org Surving Sepsis Campaing.
anexo IA
Antimicrobianos
Pneumonias
Antimicrobianos
c Pneumonia aspirativa**
Anaerbios Strptococcus microaerfilos, Entrobactrias***
* Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doena estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose
cstica), corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente), antibiticos de largo espectro por
Sempre que possvel, tratamento especfico para os agentes etiolgicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.
Tratamento especfico para agentes etiolgicos da pneumonia adquirida na
comunidade
Patgenos mais
freqentes
Antimicrobiano
S. pneumoniae sensvel
penicilina
Resistncia intermediria
Altamente resistente
(MIC 4 mg/ml)
H. influenzae,
M.pneumoniae e
C.pneumoniae,
Legionella spp.
S. aureus sensvel
oxacilina Resistente
oxacilina
Oxacilina
Vancomicina, teicoplanina ou linezolida
Bacilos entricos
gram-negativos
Pseudomonas aeruginosa
Anaerbios
Dosagem
-LACTMICOS
Amoxicilina + cido clavulnico
1000 mg IV 3x/dia
Ampicilina-sulbactam
Cefotaxima
1-2 g IV 3 ou 4x/dia
Ceftriaxona
1-2 g IV 1x/dia
Cefuroxima
Cefepime ou cefpiroma
1-2 g IV 2x/dia
Ceftazidima
1-2 g IV 2 ou 3x/dia
Imipenem-cilastatina
500 mg IV 4x/dia
Meropenem
500 mg IV 4x/dia
Ertapenem
1 IV 1x/dia
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
3,1 g IV 4 ou 6x/dia
MACROLDEOS
Azitromicina
500 mg IV 1x/dia
Claritromicina
500 mg IV 2x/dia
Eritromicina
500 mg 1 g vo ou IV 4x/dia
FLUORQUINOLONAS RESPIRATRIAS
Levofloxacin
Moxifloxacin
400 mg IV 1x/dia
OUTRAS
Vancomicina
Teicoplanina
600 mg IV 2X/dia
Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patgeno, gravidade da infeco, resposta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
No h evidncias de que os pacientes bactermicos com boa resposta teraputica se beneficiem de cursos mais longos de antibiticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas alm de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clnica (temperatura 37.8 C,
FC 100 bpm, FR 24 ipm, PAS 90 mmHg, SO2 90 % ou pO2 60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clnica) para suspenso da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a teraputica sequencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estveis, evoluindo com melhora clnica, com trato gastrointestinal normo-funcionante demonstrado com tolerncia de nutrio oral
ou enteral e outras medicaes.
Medicamentos no padronizados devem ter prescrio aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direo e aprovao pela Comisso Central de
Farmcia e Teraputica para utilizao.
Antibiticos
Haemophilus
influnzae,
Streptococcus
penumoniae,
Staphylococcus aureus oxacilinosensveis
2. Incio precoce, com fatores de risco especficos
Patgenos acima mais
Macroldeos ou fluorquinolona
Notas:
Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos ltimos 90 dias, hospitalizao por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias, alta prevalncia de resistncia
antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presena de internao h > 5 dias), dilise crnica nos ltimos 30 dias, doena ou terapia
imunossupressora
A utilizao do escore clnico de pneumonia (CPIS) pode ser til para fins
diagnsticos e prognsticos. (p. 59);
Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas intubao orotraqueal o mais rpido possvel;
A teraputica emprica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituio e seguir as recomendaes da CCIH. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano to logo os agentes etiolgicos sejam isolados;
A utilizao de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infeces por P. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a
outras opes teraputicas. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade;
Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infeces
por Acinetobacter spp. sensveis droga;
Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 57
Antibitico aerossolizado (ex.polimixina B) pode ser considerado na teraputica adjunta em infeces por Gram-negativos no-fermentadores
multirresistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes noresponsivos teraputica sistmica;
Aminoglicosdeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias, em pacientes responsivos teraputica;
Em pacientes responsivos teraputica inicial, excluindo Pseudomonas
spp. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para
perodos to curtos quanto 7 dias, ao invs da teraputica tradicional
de 14-21 dias (nvel I de evidncia, muito recomendado).
Empiema Pleural
Patgenos freqentes
Antibioticoterapia sugerida
Streptococcus pneumoniae ou
Streptococcus do grupo A
Penicilina G cristalina: 14 a 28
dias
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Sub-agudo e crnico
Streptococcus anaerbios
S. milleri
Bacterides sp
Enterobactericeas
Notas:
Etiologia no definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato, cefalosposrina de
3 gerao (ceftriaxona, cefotaxima) ou 4 gerao (cefepime ou cefpiroma
no padronizado). Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. Na suspeita de enterobactrias preferir esquemas sugeridos da condio
sub-agudo ou crnico;
A atividade dos aminoglicosdeos questionvel;
Casos suspeitos de germes multirresistentes,deve-se ampliar a cobertura para
MRSA (com vancomicina, a princpio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo
com perfil institucional).
CURB 65
Co-morbidades descompensadas
Saturao 90% recente
RX multilobar/bilateral
COX
Fatores: psicossociais
Socioeconmicos
Impossibilidade de uso da via oral
PSO
Tratamento
ambulatorial
Tratamento
internado
Julgamento clnico
Fator clnico
Pontos
Idade 65 anos
Pontos totais
Escore CURB-65
7/1.223 (0,6)
31/1.142 (2,7)
69/1.019 (6,8)
79/563 (14,0)
4 ou 5
44/158 (27,8)
Recomendaes
Baixo risco, considerar tratamento domiciliar
Hospitalizao de curta durao ou rigorosamente supervisionada em ambulatrio
Pneumonia grave; hospitalizar
e considerar ad misso em
cuidado intensivo
Fonte: www.brit-thoracic.org.uk/
Quadro CPIS
Antibioticoterapia sugerida
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Bastonestes Gram-negativos
aerbios
Gentamicina + (oxacilina ou
cefalotina)
ou cefepima
ou ertapenem
Notas:
Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra perifrica: Considerar o cateter
como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com at 2 horas de antecedncia com relao hemocultura perifrica.
Remover o cateter com tcnica assptica, enviar 5-7 cm distais para cultura
semi-quantitativa: positividade com crescimento de nico microrganismo acima de 15 ufc/placa;
Antibioticoterapia sugerida
E. coli
Outras enterobactrias
Enterococcus sp
Cefalotina ou cefazolina ou
gentamicina ou amicacina ou
sulfametoxazol-trimetoprim ou
Amoxicilina + clavulanato ou
ceftriaxona ou cefotaxima ou
ciprofloxacina
Ampicilina + gentamicina, 14 dias
Notas:
Realizar Gram de gota de urina no centrifugada: cobertura para enterococos
na presena de cocos Gram-positivos;
Considerar resistncia bacteriana em pacientes com uso prvio de antimicrobianos, cateterizados, com alteraes anatmicas das vias urinrias;
Teraputica oral deve ser instituda no paciente hemodinamicamente estvel
e sem contraindicaes de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias
do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administrao do ciprofloxacin de 7 dias.
INFECES INTRA-ABDOMINAIS
Peritonite primria
Agentes etiolgicos mais frequentes
E. coli
Outras enterobactrias,
Streptococcus pneumoniae, alfahemolticos do grupo D e outros
estreptococos
Antibioticoterapia sugerida
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
horas EV
ou
Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
horas
Peritonite secundria
Enterobactrias e anaerbios
Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem
Peritonite Terciria
Microrganismos multirresistentes,
Candida spp., enterococos
Notas:
No recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situaes: perfuraes entricas traumticas ou iatrognicas operadas at 12 horas, perfuraes gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou
Terapia Emprica
Gentamicina + oxacilina ou
cefalotina
Oxacilina + gentamicina +
rifampicina.
gentamicina + (penicilina G
cristalina ou ampicilina),
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
metronidazol) ou amoxicilina +
clavulanato
(oxacilina + gentamicina/
amicacina) ou amoxicilina +
clavulanato ou cefepima ou
(clindamicina + gentamicina)
Ceftriaxona ou cefotaxima
Ampicilina + (cefotaxima ou
ceftriaxona),
Oxacilina + ceftazidima,
Obs.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. Caso o perfil no seja conhecido, recomendado a
associao, por 4 a 6 semanas, de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e meropenem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima
(2 g a cada 8 12 horas).
OSTEOMIELITE
Iniciar antibioticoterapia em condies crnicas APENAS APS coleta de material INTRASSEO para cultura. O desbridamento cirrgico amplo do tecido
necrtico essencial para o controle da infeco.
Condio: crnica, clinicamente estvel com baixo risco para germes multirresistentes:
(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
METRONIDAZOL) ou (Clindamicina +
ciprofloxacina)
S. aureus, bastonetes
Gramnegativos.
Obs.:
Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes
multirresistentes; caso o perfil no seja conhecido, ver as sugestes nos comentrios acima;
Ver protocolo de fraturas expostas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADICIONAIS
1. AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care 2005; 171: 388-416.
2. Drew RH. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an
american perspective. Jouranl of Infection 1998; 37 (S1): 3-9.
3. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias
adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2004; 30 (S4): S1-S24.
4. INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.ults.
Clinical Infectious Disease 2007; 44:S27-S72.
5. Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 2002;20
(S36): 3S-8S. (reviso sistemtica).
20 ml/kg
Ringer Lactato
20 ml/kg
Albumina
0,24 g/kg
Albumina 4-5%
5,2 ml/kg
Albumina 20-25%
1,1 ml/kg
*Hetastarch
0,29 g/kg
Hetastarch 3%
9,7 ml/kg
Hetastarch 6%
4,8 ml/kg
Hetastarch 10%
2,9 ml/kg
*Pentastarch
0,30 g/kg
Pentastarch 10%
3 ml/kg
* MEDICAMENTOS NO PADRONIZADOS
Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American
Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Vol 170:1247-1259. Para as solues porcentuais, o valor em ml/kg foi
calculado a partir dos dados em g/kg.
200 300 mg
Dexametasona
8 12 mg
Predinisona
50 75 mg
Prednisolona
50 75 mg
Metilprednisolona
40 60 mg
Cortisona
250 375 mg
Triamcinolona
40 60 mg
Betametasona
6 10 mg
APNDICE II
TRIAGEM
Nome da instituio:________________________________________________
Avaliao inicial presena de sepse grave
oPele/partes moles
oEndocardite
oInfeco urinria
oInfeco ssea/articular
oInfeco de prtese
oInfec. abdominal aguda
oInfec. de ferida operatria
oOutras infeces
oMeningite
oInfeco da corrente sangnea associada a cateter
oPneumonia/Empiema
oNo
oSim
oHipertermia > 38,3 C
oCalafrios
oLeucocitose > 12.000
oHipotermia < 36 C
oTaquicardia > 90 bpm
oLeucopenia < 4.000
oAlterao aguda estado mental oTaquipnia > 20 mpm
oHiperglicemia > 150 (ausncia DM)
3. H algum destes sinais de disfuno orgnica presente no momento
do diagnstico, que no aquele relacionado ao local da infeco e que
no seja secundrio a uma doena crnica? (ATENO: disfuno respiratria deve ser considerada mesmo em casos de infeco respiratria)
oNo
oSim
oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg
oBilirrubina > 2 mg/dl
oQueda da PAS > 40 mmHg
oLactato > 2 mmol/l
oInfiltrado pulmo bilateral c PaO2/FiO2< 300
oCoagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa > 60 seg)
oContagem de plaquetas <100.000
oCreatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/h nas ltimas 2
horas
APRESENTAO CLNICA
1. O paciente apresenta critrios para:
oSepse grave
oChoque sptico
Nota: A opo choque sptico deve ser assinalada caso o paciente apresente
hipotenso refratria a reposio volmica dentro das primeiras 24 horas da
apresentao clnica.
2. Identificao do paciente :
Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional
unidades
oNo PS
oEm outra unidade
Apresentao*
Data:____/____/____
Admisso no Hospital
Data:____/ ____/_____
Admisso na UTI
Data: ____/ ____/_____
Hora:____/____
Hora:____/____
Hora: ____/____(no se aplica a quarta categoria)
* Momento em que foi feito o diagnstico pela equipe e iniciaram-se ento as medidas de interveno
para tratamento. Este o momento em que houve a percepo clnica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o mdico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentao pode ou no ser no mesmo momento da instalao da disfuno orgnica.
Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 67
LABORATRIO/ANTIBITICOS
4. O lactato srico foi mensurado aps a apresentao clnica?
oNo
oSim
Lactato:______________
Data:
/
Hora:
/
mmol/L
o mg/dL
/
/
oNo
oSim
oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido at a presente data
oNo
oSim
o Hemoculturas foram coletadas antes do incio dos ATBs para tratamento de
outra infeco que no esta causadora da sepse grave
* Registre a hora da coleta independente da hora da apresentao clnica. Entretanto, a aderncia ser
considerada apenas se essa hora for anterior a administrao dos antibiticos registrada abaixo.
Data:
Hora:
Antibitico
/
/
Data
/
/
/
Hora
oNo
oSim
Se voc marcou NO, v para a questo 7c.
7b. Como foi feito o diagnstico?
oNo
oNo
Queda na PAS 40 mmHg oNo
PAS < 90 mmHg
oSim
oSim
oSim
7c. O paciente recebeu, no mnimo, 20 ml/kg de cristaloide, ou o equivalente na forma de coloide, para tratar hipotenso ou lactato maior que 2x o
limite da normalidade?
oNo
oSim
se voc marcou NO, v para a questo 10a
oNo
oSim
Se SIM, v para a questo 8 nos pacientes com lactato alterado e para a questo 10 nos pacientes com lactato normal. Se NO, v para a questo
7e. O paciente recebeu vaso pressores?
oNo
oSim
Se marcou SIM, v a questo 7f, se marcou NO, v para a questo 10a
7f. O paciente permaneceu normotenso, com PAM 65 mmHg aps a retirada dos vasopressores?
Hora:____/____/____
Hora:____/____/____
o
o
No
Sim
o
o
o
o
No
Sim
o
o
No
Sim
Se o hospital no tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM, marque
NO na questo 11b e SIM na questo 11c.
A opo NO deve ser marcada na 11a, apenas pelos hospitais que no tm
protocolo estabelecidos mas usam PCA.
11b. O paciente recebeu protena C ativada?
o
o
o
o
o
No
Sim
GLICOSE/VENTILAO MECNICA
12. Mediana da glicemia entre a 6 e a 24 hora
o____ mg/dL
o____ mmol/L
ono mensurada
*Valor inferior de normalidade____
*Utilize o valor de referncia do laboratrio ou o valor definido internamente pela Unidade.
o
o
No
Sim
Mediana da presso plat atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana)
_____
NOTA: A aderncia obtida se a presso de plat for menor e no igual a 30
cm H2O.
Hora:____/____/____
Alta do Hospital
Data:____/____/____
Hora:____/____/____
Condio
o
o
Vivo
Morto
(se morto na UTI, datas sero iguais)
Aps o preenchimento dos trs itens acima, essa ficha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cpia seja feita para ser arquivada na instituio.
APNDICE III
Exames Solicitados
cido ltico/lactato;
Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos);
Leucograma;
Gasometria arterial;
Bioqumica bsica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uria, creatinina) Bioqumica
complementar (aminotransferases oxalactica epirvica, sdio, potssio, urinlise, amilase, lpase);
Bacteriologia de urina, colees e secrees e outros exames que o quadro
possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia, ultra-som, etc.).
APNDICE IV
Caractersticas gerais do Sistema APACHE II
> 160
> 180
> 50
FC (resposta ventricular)
> 180
>7
> 3.5
> 60
> 40
Na srico (mmol/l)
K srico (mmol/l)
Hematcrito (%)
> 7.7
Ph Arterial
FiO2 0.5
> 500
> 38.5
Oxigenao (mmHg) *
+4
VARIVEIS FISIOLGICAS
110129
110139
130159
140179
2.03.4
6.06.9
3045.9
4649.9
1519.9
5059.9
2039.9
3-14.9
0.6-1.4
3.5-5.4
130149
7.337.49
61-70
< 200
12-24
70-109
110129
36.537
1.51.9
5.55.9
150154
160179
155159
7.57.59
> 70
25-34
37.137.5
+1
7.67.69
350499
200349
37.638
38.138.4
35-49
+2
+3
3.03.4
10-11
36.136.4
+1
1-2.9
2029.9
< 0.6
2.52.9
120129
7.257.32
55-60
6-9
55-69
50-69
35.736
+2
111119
7.157.24
< 55
40-54
35.335.6
+3
<1
< 20
< 2.5
< 110
<
7.15
<5
< 39
< 49
<
35.2
+4
Parmetros fisiolgicos
Escores atribudos
< 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
> 75
Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistncia a infeces, ie,
imunosupressores, quimioterapia, radiao, longa durao ou recente elevao
de doses de esteroides, ou tem doena avanada o suficiente para suprimir sua
resistncia s infeces, ie, leucemia, linfoma, SIDA.
Classe IV, segundo a Associao de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart
Association).
PO *de
Cirurgia
Eletiva
(escores)
PO * de Cirurgia de
Urgncia ou Paciente nocirrgico (escores)
*PO = Ps-operatrio / ** A insuficincia orgnica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente admisso hospitalar e conforme os
critrios acima.
Imunocomprometido
Renal
Respiratrio
Cardiovascular
Fgado
rgo ou Sistema
com Insuficincia **
I Insuficincia Orgnica
Categoria Diagnstica
Pontuao
-2,108
DPOC
-0,367
-0,251
Ps-parada respiratria
-1,168
Aspirao/envenenamento/txico
-0,142
Embolia pulmonar
-0,128
Infeco pulmonar
0,000
0,891
-1,789
Arritmia
-1,368
-0,424
Choque hemorrgico/hipovolmico
0,493
Insuficincia coronariana
-0,191
Sepse
0,113
Ps-parada cardaca
0,393
Choque cardiognico
-0,259
0,731
Trauma
Politraumatismo
-1,228
Trauma de crnio
-0,517
Sistema Neurolgico
Sndrome comicial
-0,584
Hemorragia intracraniana
0,723
Causas diversas
Intoxicao exgena
-3,353
Cetoacidose diabtica
-1,507
Sangramento gastrintestinal
0,334
-0,885
Respiratrio
-0,890
Neurolgico
-0,759
Cardiovascular
0,470
Gastrintestinal
0,501
Categoria Diagnstica
Pontuao
Politraumatismo
-1,684
-1,376
-1,315
-1,261
-1,245
-1,204
Transplante renal
-1,042
Trauma de crnio
-0,955
-0,802
-0,788
Laminectomia/cirurgia medula
-0,699
Choque hemorrgico
-0,682
Sangramento gastrintestinal
-0,617
-0,248
-0,140
Perfurao/obstruo gastrintestinal
0,060
-1,150
Cardiovascular
-0,797
Respiratrio
-0,610
Gastrintestinal
-0,613
Metablico/renal
-0,196
APNDICE V
SIM
NO
< 70%
> 70%
Reposio volmicas
Dobutamina
Noradrenalida
< 70%
> 70%
Monitoramento c/
Cateter Swan-Ganz
alterado
normal
Monitorar
clinicamente
Piora da SvO2
Piora respiratria
PEEP >12
Diminuio do dbito urinrio
Doena cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falncia de rgos
Manuteno da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina
APNDICE VI
O controle metablico do paciente crtico tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado importncia por: reduo da mortalidade relacionada a sepsis e falncia de
mltiplos rgos, reduo de disfuno renal, reduo das hemotransfuses,
reduo da polineuropatia e tempo de ventilao mecnica, bem como reduo da rea de penumbra nas sndromes isqumicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mant-la pelo
maior tempo possvel durante a internao, est indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabtico ou no que necessita de ventilao mecnica e
permanncia no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS
Glicemia mg%
> 150
> 220
2 U/h
4 U/h
Glicemia
>180
180 161
160 151
150 80
80 61
60 41
40
Reduzir 50%
insulina
Dosar em 1 hora
Suspender insuli- Suspender insuna Checar aporte lina Dar 10 g gliDosar em 1 hora
cose* Dosar em 1
hora
Se em algum momento a glicemia cair 50%, preciso reduzir a insulina tambm em 50% e dosar em 1 hora.
Se em paciente estvel (dentro da faixa normal: 80 150) a glicemia cair
20%, reduzir tambm a infuso da insulina em 20%.
Aps 2 valores estveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2
hora. Se mais 2 valores estveis, passar a dosagem para 4/4 hora.
Se paciente j estvel, reiniciar com febre ou suspeita de infeco, dosar glicemia.
APNDICE VII
Ficha Radar de Sepse Uso em Toda Unidade da Fundao Hospitalar do Estado de
Minas Gerais
Dados a encontrar
Sim
No
Infeco
Sepse
Sepse
GRAVE
Escore Concluso
Sim no item 1: Paciente com INFECO (colher exames do APNDICE III,
administrar antibitico adequado ANEXO IA, tudo de acordo com o quadro
clnico).
Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. Registre data e hora da suspeita
(preencher ficha individual APNDICE II) e exames de acordo com o quadro
clnico.
Sim nos itens 1, 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposio inicial de
20-30 ml/kg de cristaloide. Avisar e solicitar vaga no CTI).
Sim nos itens 1, 2, 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfuso tecidual;
paciente em CHOQUE
Fazer a ressuscitao hemodinmica imediata segundo este protocolo,
para EGDT
Avisar equipe de sepse da urgncia, internao e do CTI.
*EGDT Early Goal Directed Therapy **SSC Surviving Sepsis Campaign
Pr-Eclmpsia
004
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Pr-Eclmpsia
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
A hipertenso na gestao e puerprio responsvel por expressivo contingente de bitos maternos e perinatais no Brasil. No servio de gravidez de
alto-risco na Maternidade Odete Valadares
FHEMIG representa cerca de 40% das internaes.
OBJETIVO
Padronizar as condutas clnicas no manejo da hipertenso na gravidez com
nfase na reduo da mortalidade materna e perinatal
MATERIAL NECESSRIO
1. Sulfato de magnsio ampola de 10 ml a 50%;
2. Anti-hipertensivos nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitroprussiato de sdio, hidralazina ampola injetvel de 20 mg/ml (ampola 1ml);
3. Corticoterapia betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/ml, dexametasona
frasco-ampola 2,5 ml com 4 mg/ml;
4. Material de suporte de vida adulto e neonatal;
5. Ultrassonografia com Dopllervelocitometria colorida;
6. Cardiotocgrafo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Diagnstico das pacientes sob risco e diagnstico precoce da pr-eclmpsia;
2. Classificao da forma clnica e identificao da gravidade com nfase nos
sintomas maternos;
3. Avaliao laboratorial materna;
4. Avaliao da insuficincia placentria e vitalidade fetal;
5. Tratamento da hipertenso;
6. Profilaxia e tratamento de convulses com Sulfato de Magnsio quando indicado;
7. Induo de maturidade fetal antes da interrupo da gravidez. No postergar
a interrupo da gravidez quando indicada;
8. Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves HELLP sndrome e
eclmpsia;
9. Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo.
ITENS DE CONTROLE
1. Nmero de vezes em que o Sulfato de Magnsio foi usado em pacientes com
iminncia de eclmpsia e crise hipertensiva;
2. Nmero de vezes em que os hipotensores de ao rpida foram usados em
pacientes com urgncia emergncia hipertensiva;
3. Nmero de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de
gestao;
4. Nmero e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Sndrome
HELLP.
SIGLAS
HELLP Hemlise, Elevao de Enzimas Hepticas, Plaquetas Baixas
pg. 82 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia
3. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.
4. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.
ANEXOS/LINKS
TEXTO SUBSIDIRIO
Pr-eclmpsia
1. Conceito
Pr-eclmpsia leve
Elevao da PA sistlica em 30 mmHg/PA diastlica em 15 mmHg ou PA >140
x 90 mmHg aps a 20 semana de gestao sem ultrapassar
Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 83
pg. 84 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia
Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 85
pg. 86 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia
Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 87
pg. 88 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia
Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e aps a cada 12 horas.
4.2. Critrios de melhora clnica
PA 140 x 90 mmHg em at 72 horas de ps-parto;
Diurese > 25 ml/h;
Ausncia de sintomas.
4.3. Critrios de melhora laboratorial
Normalizao ou tendncia melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
4.4. Uso de hipotensores
4.4.1. Primeira linha Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas
Exceo Frequncia cardaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causada pela droga, suspeita clnica de alterao cardaca materna.
4.4.2. Segunda linha Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas
Exceo pacientes com deficit de funo renal.
4.4.3. Terceira linha
Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Importante pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso
da droga com diminuio progressiva das doses.
5 . Critrios de alta hospitalar
Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 89
Prematuridade
005
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
06/09/2007
Nome do tema \\
Prematuridade
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
O trabalho de parto pr-termo representa cerca de 25% das internaes para
parto na Maternidade Odete Valadares FHEMIG, representando risco perinatal elevado e implicando em altos custos financeiros, sociais e emocionais.
Sendo assim, so necessrias medidas de preveno e controle em todos os
nveis de ateno. No nvel hospitalar abordaremos cuidados de preveno
secundria e terciria com o objetivo de aumento do tempo de gestao e
medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo.
OBJETIVO
Padronizar as condutas obsttricas no manejo do trabalho de parto pr-termo
entre 24 e 37 semanas de gestao e membranas amniticas ntegras.
MATERIAL NECESSRIO
1. Frmacos tocolticos:
Primeira escolha: nifedipina cpsulas de 10 mg: efeito rebote IAM;
Segunda escolha: salbutamol frasco ampola de 2 mg;
Terceira escolha: atosiban frasco com 7,5 mg por ml;
2. Bomba de infuso
3. Corticoides
Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/ml;
Dexametasona frasco-ampola de 2,5 ml com 10 mg (4mg/ml).
4. Antibiticos parenterais
Penicilina potssica(Cristalina)frasco-ampola de 5.000.000UI ampicilina
frasco-ampola de 500 mg.
5. Exames laboratoriais mnimos
Leucograma;
Exame de urina rotina e GRAM;
Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio seletivo;
Todd-Hewit.
6. Exames para propedutica fetal
Ultrassonografia com Dopller colorido;
Cardiotocgrafo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Diagnstico do trabalho de parto pr-termo e/ou ruptura prematura das membranas;
2. Identificao do fator causal (se houver);
3. Excluso de infeco intra-amnitica e/ou intrauterina;
4. Avaliao da vitalidade fetal e confirmao da idade gestacional;
5. Administrao de antibioticoterapia (se indicado);
6. Administrao de corticoterapia (se indicado);
7. Inibio das contraes uterinas (se indicado);
8. Avaliao da via ideal de parto;
9. Assistncia neonatal imediata na sala de parto;
10. Assistncia intensiva neonatal (quando indicado).
Prematuridade \\ 5 \\ pg. 91
ITENS DE CONTROLE
1. Execuo de exames mnimos para excluso de infeco intrauterina;
2. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestao;
3. Uso de antibiticos para preveno de sepse perinatal por Streptococcus B.
SIGLAS
TPP Trabalho de Parto Pr-termo
RPPM Ruptura Prematura Pr-termo das Membranas
IG Idade Gestacional
Strepto B Streptococcus do Grupo B
ATB Antibiticos
PC Parto Cesariana
PN Parto Normal ou Vaginal
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm
birth(Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue
8, 2005. Oxford.
INTRODUO
Parto pr-termo aquele que ocorre em gestaes com mais de 24 semanas
e menos de 37 semanas de durao.
pg. 92 \\ 5 \\ Prematuridade
ABORDAGEM GERAL
Trabalho de Parto Pr-termo com Membranas Integras
Diagnstico
Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e
Contraes uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com
mudanas progressivas no colo uterino, e/ou
Colo uterino apagado pelo menos 80%, e/ou
Colo uterino dilatado > 2 cm
Conduta
Avaliao da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta);
Avaliao da necessidade de toclise ou parto imediato comunicar
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
Solicitar urina rotina, gram de gota e leucograma;
Exame especular afastar infeces cervico-vaginais e amniorrexe;
Avaliao da vitalidade e biometria fetais Ultrassonografia;
Avaliar progresso do quadro materno pelo ndice de toclise.
ndice de toclise
Variveis
Pontos atribudos
0
Posio do colo
Posterior
Anterior
Centralizado
Apagamento
Imaturo
30 a 50%
> 50%
Dilatao
Nenhuma
2 a 4 cm
> 4 cm
Altura da apresentao
Alta (mvel)
Mdia (fixa)
Baixa
No formada
Formada
Herniada
Contraes uterinas
< 1/hora
1/10/15
> 2/10/25
Interpretao
Prematuridade \\ 5 \\ pg. 93
Medidas Gerais
Repouso relativo no leito;
Dieta branda;
Dados vitais;
Avaliar contraes uterinas periodicamente;
Avaliao clnica materna antes do emprego dos tocolticos.
Terapia Uteroltica Contraindicaes
Absolutas
Sndromes hipertensivas graves
Descolamento prematuro de placenta
Outras hemorragias graves
Morte fetal
Corioamnionite
Anomalias fetais graves
Restrio de crescimento intrauterino
Relativas
Sndromes hipertensivas;
Formas leves;
Placenta prvia estvel;
Doena cardaca materna;
Diabetes mellitus compensado;
Anomalias fetais compatveis com sobrevida;
Amniorrexe.
Toclise de Primeira Linha
Nifedipina
Dosagem
ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos Total de 40 mg
manuteno: 10 a 20 mg, VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h
dose mxima diria: 60 mg
Cuidados
Avaliar hidratao materna risco de hipotenso.
Efeitos colaterais com relevncia clnica:
Taquicardia, flushing, cefaleia, hipotenso leve.
A droga deve ser evitada em pacientes hipovolmicas, desidratadas, cardiopatas e com distrbios de funo heptica (devido ao metabolismo da
droga).
Constitui uma boa escolha nas pacientes diabticas e com gravidez gemelar desde que nohipertensas.
Toclise de Segunda Linha
*Atosiban
Deve ser primeira linha em pacientes com hipertenso leve e cardiopatia compensada e com indicao de toclise por apresentar mnimo efeito hemodinmico.
Prescrio:
Bolus venoso inicial de 6,75 mg em 1 minuto seguido de infuso rpida em 3
pg. 94 \\ 5 \\ Prematuridade
Indicao:
Idade gestacional entre 26 a 34 semanas;
Deve ser administrado em todos os pacientes em toclise;
Excluir infeco materna antes da prescrio Exame clnico, Urina rotina
e Gram, Leucograma.
Droga de escolha:
Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada
24 horas.
Alternativa dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas
No recomendada a repetio semanal da corticoterapia como rotina.
Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B
Administrar antibitico profiltico a todos os pacientes em trabalho de
parto pr-termo, se houver risco de parto na prximas horas e suspender
se houver inibio efetiva do TPP.
Primeira escolha:
Penicilina potssica (Cristalina) 5.000.000 UI EV e repetir
2.500.000 UI a cada 4 horas at o parto.
Prematuridade \\ 5 \\ pg. 95
Segunda escolha :
Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas at o parto. Alternativa
(casos de alergia):
Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.
Conduo do Parto Pr-termo
1. Princpios Gerais:
Evitar o uso de ocitcicos;
Amniotomia ser praticada no perodo expulsivo;
Evitar sedativos e tranquilizantes;
Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteo fetal;
Anestesia loco-regional ou peridural;
No prolongar o perodo expulsivo;
Cordo umbilical: clampar aps 45 ou 60 segundos;
Neonatologista sempre presente na sala de parto.
2. Via do Parto
Apresentao no-ceflica : Cesariana;
Nas gravidezes abaixo de 27 semanas e/ou peso < 1.500 g Cesariana.
Na apresentao de vrtice, fletida, com membranas ntegras respeitado as
condies acima: Via vaginal.
pg. 96 \\ 5 \\ Prematuridade
Acompanhamento Ambulatorial do
Paciente com HIV/AIDS
006
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
31/08/2009
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pacientes atendidos no ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes. Condutas
padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na
prestao de servio pelo setor alm de facilitar o treinamento de mdicos
residentes da instituio e de outras instituies conveniadas.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nvel ambulatorial.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Consultrios com uma sala de observao;
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Ginecologia, Psiquiatria,
Odontologia, Enfermagem, Psicologia, Servio Social, Auxiliares de
Enfermagem, Assistentes Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, microbiologia, micologia, RX, USG, EDA e colonoscopia;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia
Patolgica), Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear,
Quantificao de Linfcitos CD4 e CD8, Carga Viral, Genotipagem para HIV.
5. Medicamentos:
Medicamentos Antiretrovirais fornecidos pelo MS; Medicamentos para tratamento e profilaxia de infecces oportunistas: antibiticos, antifngicos e
antivirais;
Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: antidiarreicos, drogas hipolipemiantes, hipoglicemiantes.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
Paciente Assintomtico:
1a Consulta:
PIS/PASEP, etc).
4. Retorno em 60 a 90 dias.
Primeiro Retorno:
1. Os retornos sero marcados a cada 90 dias ou com perodos menores de acordo com a necessidade de cada caso.
2. Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais.
3. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses.
4. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adversos do uso de antiretrovirais: hemograma, glicemia, colesterol, triglicrides,
cido rico, amilase, AST, ALT, FA,GGT, bilirrubinas.
5. Verificar NOTIFICAO OBRIGATRIA, vacinao, avaliao oftalmolgica e
avaliao ginecolgica, quando indicadas.
6. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral:
Verificar uso correto dos medicamentos, perguntando ao paciente a posologia dos remdios.
Se o paciente for PPD no reator, repetir 6 meses aps o incio da terapia
e anualmente.
Paciente Sintomtico:
Primeira Consulta:
3. DUB,M.P., STEIN,J.H., ABERG,J.A., et at. Guidelines for the evaluation and management of dislipidemia in human immunodeficiency
vrus (HIV) infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group.
Clinical Infectious Diseases, V. 37, p. 613-627, 2003.
TEXTO SUBSIDIRIO
1. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados pelo
HIV/AIDS Ministrio da Sade 2004.
www.aids.gov.br
007
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
iNTRODUO / RACIONAL
Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma
importante patologia no universo das doenas infecciosas dentro da FHEMIG e
custos para o Estado. O diagnstico e conduta corretos visam no s a identificao como tambm o tratamento uma vez que pode haver progresso para
doena crnica e apresentao fulminante inclusive em 0,2 a 4% dos casos,
com risco de bito de 66% at 93%. Condutas padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestao de servio alm de
facilitar o treinamento de mdicos residentes e outros profissionais.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento em ambulatrios de hepatites virais agudas, em
hospital de referncia ou no;
Tornar referncia para tratamento qualificado no mbito do Es tado.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Ambulatrio de hepatites virais com pelo menos uma sala de observao e
uma sala de procedimentos;
a. Mdico clnico, infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista,
comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais.
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Enfermagem, Psicologia,
Psiquiatria, Servio Social, Auxiliar de Enfermagem, Assistentes
Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, microbiologia, RX, USG, EDA e Baixa; biopsia heptica;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico: Patologia (Anatomia Patolgica),
Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear, Carga Viral
qualitativa vrus B e C, quantitativa e genotipagem para vrus C;
5. Servios externos para eventual avaliao e realizao de transplante heptico;
6. Medicamentos:
Medicamentos Antivirais e Imunomoduladores fornecidos pelo SME-SES;
Medicamentos para controle de insuficincia heptica: antimicrobianos,
lactulose, diurticos, albumina, vitamina K, hemoterapia.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
Paciente Assintomtico:
Anamnese e exame fsico completos. Dados epidemiolgicos, anamnese dirigida [drogas, doenas hepticas familiares, drogas ilcitas consanguinidade
e ingesto de lcool (quantificao de ingesto de lcool e preenchimento
questionrio CAGE ANEXOS I e II)
Exames Complementares:
Hemograma completo, atividade da protrombina (RNI);
Bioqumica: glicose, ureia, creatinina, protenas (albumina e globulinas),
amilase, AST, ALT, FA, GGT, bilirrubinas;
EPF;
Urina Rotina;
SOROLOGIAS: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc IgM , anti-HCV.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 103
Orientaes ao paciente:
Uso de preservativo;
Possibilidades de tratamento;
Medidas preventivas;
Avaliar retorno em 30 dias;
Abstinncia absoluta de lcool;
S utilizar medicamenos prescritos pelo servio.
Primeiro Retorno:
Retornos Posteriores:
Os retornos sero marcados a cada 60 dias ou com perodos menores de acordo com a necessidade de cada caso.
Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais (sempre com funo heptica)
e; sorologias especficas para o caso como; momento do HBeAg/anti-HBe/
HBV-DNA pelo PCR, HCV RNA pelo PCR e avaliar anti-HVE, respectivamente
para hepatite B, C e E;
Caso no haja concluso do caso:
Paciente Sintomtico:
Primeira Consulta:
pg. 104 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
SIGLAS
USG Ultrassonografia
EDA Endoscopia Digestiva Alta
ANA Anticorpo Anti-ncleo
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 105
11. Rajiv Jalan Acute liver failure: current management and future
prospects Journal of Hepatology 42, (2005) S115S123.
pg. 106 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
APNDICE I
Insuficincia heptica Hepatite Fulminante e sub-fulminante.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 107
Nos Estados Unidos, surgem cerca de 2000 casos/ano(1). Antigamente, a sobrevida era menor que 15%, hoje, com o transplante heptico, a sobrevida
ultrapassa os 65%(2). Atualmente nos Estados Unidos da Amrica do Norte,
entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a sobrevida espontnea de
aproximadamente 45%, o transplante ocorre em 25%, e o bito sem transplante ocorre em 30%(4). Quando a IHF-SF so corretamente diagnosticadas, a
sobrevida sem o transplante heptico varia de 7 at 90%(3, 7 e 8). Com o transplante no momento correto, a sobrevida em um ano varia de 40 at 90%(3,
7 e 8)
de acordo com a etiologia, a classificao em HF ou HSF(6), o grau de
encefalopatia e dependendo do centro transplantador. Os sistemas de doao
de rgos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%50% dos pacientes, com indicao e sem contra-indicao, conseguem transplantar. Entre
5 e 12% dos transplantes hepticos em adultos so devido a IHF-SF(3 e 7).
Etiologia
46%
acetoaniofen
7%
HVB
4%
isquemia
2%
Wilson
14%
indeterminada
11%
drogas
5%
HAI
3%
HVA
7%
outras
Fig. 1. fonte: (HEPATOLOGY 2008;47:1401-1415.) U.S. ALF Study Group database between January
1998 and July 2007.
Tratamentos
Atividades fundamentais
importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode
evoluir de forma fulminante, independentemente da causa. A importncia
disto se baseia no prognstico descrito acima. isto que faz a diferena e
residindo a a importncia do diagnstico correto. Trs aspectos e trs passos
so importantes para qualquer mdico que se depara com estes pacientes.
(fluxograma)
Aspectos (Conceitual, diagnstico e prognstico)
pg. 108 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
paciente no deve ter doena heptica conhecida nos ltimos seis meses.
2. Diagnstico alm do conceito temporal acima o paciente deve apresentarse ictrico, com distrbio de coagulao e encefalopatia.
3. Prognstico ter clareza do prognstico estimado pela altssima mortalidade
sem o tratamento adequado, e, que este est relacionado correta classificao e dados clnicos e laboratoriais muito bem definidos. A saber: bilirrubina,
atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para
acetominofen.
Passos (lapso de tempo, clinica/laboratrio e critrios (escores) de indicao de Tx)
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 109
Adaptado de: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute
li ver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
AVALIAO INICIAL
Primeira possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
Segunda possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e encefalopatia de pelo menos 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
Para acetaminofen:
PH arterial < 7,3
ou
As trs condies associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
pg. 110 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
(quadro 2)
necessria a excelncia na conduo do cuidado intensivo aos pacientes com IHF-SF. No h terapias especficas comprovadas, alm do uso de
Nacetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, clulas tronco e transplante de clulas tronco, esto em nveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogneos, pequenos em boa parte, no so disponveis na nossa prtica
diria e no so escopo desta discusso.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF so o edema cerebral e sepse. A
insuficincia respiratria requer ventilao mecnica e a insuficincia renal crnica ou aguda so complicaes que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si s raramente uma condio ameaadora e passvel de correo
A N-acetilcistena (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingesto de
acetoaminofen, com agressiva hidratao principalmente nos pacientes com
acidose e a oligria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluda, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessria a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa soluo
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvo ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingesto, pode contribuir para evoluo favorvel.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vrus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crnica, carece de base e evidencia neste
contexto e h recente advertncia quanto ao risco de acidose ltica. O uso da
d-penicilamina controvertido, sendo por alguns recomendado na ausncia
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupresso deve ser vista
com cautela.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 111
Disfuno Cerebral
O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avanada. Sedativos e narcticos devem ser evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estmulos ao edema cerebral. O risco/beneficio do monitoramento da presso intracraneana (PIC) deve ser pesado para cada paciente. O objetivo do tratamento
mant-la abaixo de 25 mmHg com presso de perfuso cerebral (PPC) acima
de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento aceitas so manitol, barbitricos, hipotermia, soluo salina hipertnica, agentes
vasopressores e o transplante heptico. A ventilao mecnica usualmente
empregada a partir do grau III de encefalopatia.
Disfuno renal e metablica
A circulao hiperdinamica com vasodilatao perifrica e depleo do volume central levam a caracterstica hipotenso na IHF-SF. No havendo resposta
reposio volmica pode ser necessrio o uso de vasopressores, com monitoramento central. Tem sido proposta alguma contribuio da disfuno adrenal
em hipotenso refratria.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias podem contribuir para insuficincia respiratria. Contudo a maioria dos casos
relacionada a SARA com ou sem sepse pulmonar. Estes eventos devem ser sistematicamente buscados e tratados especificamente. Hipoxemia grave pode
responder pronao, drenagem postural e inalao de oxido ntrico.
Quadro 2. Principais disfunes no paciente crtico com IHF-SF
Disfuno
Medidas crticas
Cerebral
Renal
Respiratria
Metablica
pg. 112 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
Circulatria
Infeco
Coagulao
Infeco
Mesmo sem infeco microbiologicamente identificada, a sndrome de resposta inflamatria sistmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infeces
bacterianas e fngicas ocorrem em cerca de 80 e 32% dos casos, respectivamente. Com o nvel de complementos, a fagocitose e a imunidade celular mediada comprometidos, estes pacientes se comportam como imunussuprimidos
e medidas de preveno de infeco so mandatrias. Vigilncia de matrias
biolgicos com culturas so recomendadas e tratamento com antibiticos ao
menor sinal de infeco de acordo com a flora local. Pela alta freqncia e
mortalidade, profilaxia antifngica deve ser considerada.
Distrbios da coagulao
Embora intuitiva, muita ateno deve ser dada a correo profiltica do distrbio de coagulao. Esta deve ser feita to somente na vigncia de sangramento ou procedimento invasivo, pois no raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critrios de Clichy e OGrady por iatrogenicamente no
atingirem os nveis patolgicos necessrios de RNI. Ademais no tem sido
demonstrado benefcio clinico. Uma vez listado para transplante este prejuzo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correo deste
distrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante no est
estabelecido.
Transplante heptico
Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural atividades fundamentais, o transplante heptico a pedra angular no paciente
adequadamente identificado. O paciente que preencha os critrios deve ter
exposto a ele e sua famlia a magnitude do processo, com seus potenciais
benefcios e riscos, bem como as dificuldades como o no finaciamento pela
maioria dos convnios o que infelizmente tem impossibilitado o transplante
de vrios pacientes.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 113
PASSO 1
ASPECTOS 3
ASPECTOS 1 E 2
FLUXOGRAMA
CONCEITUAR
INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE
(diferenciar de insuficincia heptica aguda no hepatopata crnico)
no
no IHF-SF
Acetominofen?
no
Lapso tempo
entre
ictercia e
encefalopatia
PASSO 2
<1 semana,
manter
monitorar
sim
<1 semana
Para acetoaminofen:
PH < 7,3
ou
As trs condies associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina > 300 mol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.
1 possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP
2 possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).
sim
Preenche critrio
Clichy
Preenche critrio
OGrady
Transplante heptico
pg. 114 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
REFERNCIAS:
1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med
1968;279:798-801.
2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
3. OGrady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
OGradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
4. (HofnagleAcute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47,
No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
Scott L. Nyberg,3 Edward Doo,4 and Jay H. Hoofnagle4 2007).
5. Insuficincia Heptica Aguda Rui Cabral De Sousa Jos Pedrosa - Editor convidado Situaes Urgentes em Gastrenterologia Produo Grfica Rabiscos de
Luz, Penafiel, (Portugal) Setembro de 2006
6. Caderno de Protocolos Clnicos Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tnia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicacin, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation
of the live ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
Journal of Hepatology 42 (2005) S115S123
10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicacin, S.L. Barcelona, Spain, 2007
ANEXO A
CLCULO DA QUANTIDADE DE LCOOL INGERIDA EM GRAMAS:
Tabela 1. Quantidade de lcool presente em diferentes bebidas alcolicas.
Bebida
ml de lcool
Gramas de lcool
Whisky
30
10
Vinho
100
10
Cerveja
250
10
Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 115
Teor
Quantidade de lcool
alcolico
(volume x teor)
Gramas de lcool
(volume de
lcool x 0,8*):
Bebida
Volume
Destilado (um
copo de 40 a
50 ml)
40
40%
16 ml
12,8 gramas
Vinho tinto
(uma taa)
150
12%
18 ml
14,4 gramas
5%
17,5 ml
14,0 gramas
Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml
de chope)
Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de lcool, em mdia. Para obter as doses equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar sua quantidade por sua concentrao alcolica; (*) A quantidade de lcool em gramas
obtida a partir da multiplicao do volume de lcool contido na bebida pela
densidade do lcool (d = 0,8).
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm
ANEXO b
Questionrio CAGE
pg. 116 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda
Convulso no Recm-nascido
008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Convulso no Recm-nascido
Responsveis unidade \\
Colaboradores \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
Convulses no RN so consideradas emergncia devido a grande leso que
podem causar em um crebro imaturo. Podem ser de difcil reconhecimento. Sua incidncia inversamente proporcional idade gestacional, sendo os
prematuros extremos os mais acometidos. A mortalidade alta e a chance de
sequelas neurolgicas varia entre 25% a 30%.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento do RN em convulso, com o objetivo de identificar as causas e instituir um tratamento adequado, de qualidade, baseado em
critrios cientficos atuais;
Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulso, com a finalidade
de controlar a crise, em tempo hbil, diminuindo as chances de uma leso
cerebral;
Identificar a causa e instituir o tratamento adequado, de qualidade e baseado
em evidncias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Drogas anticonvulsivantes;
2. Eletroencefalografia;
3. Poligrafia neonatal, ultrassom transfontanela, tomografia computadorizada
do encfalo, ressonncia magntica do encfalo, spect cerebral;
4. Laboratrio de anlises clnicas, sorologia e triagem metablica;
5. Mdicos neurologista, pediatra, neonatologista; enfermagem e tcnico de
enfermagem;
6. Material de suporte de vida neonatal.
ATIVIDADES ESSENCIAIS
Abordagem inicial:
1. Anamnese:
Patologias maternas;
Doenas do perodo gestacional; Atividade fetal;
Evoluo do trabalho de parto; Condies de nascimento;
Realizao de US, pesquisa de malformaes do SNC
ou outros aparelhos;
Uso de drogas pela me;
Caracterizao das crises e poca de incio.
2. Exame fsico geral;
3. Exame neurolgico;
4. Exames complementares.
Propedutica inicial bsica:
1. Solicitar:
Glicemia capilar no momento da crise; ons: sdio, potssio, clcio, magnsio; Gasometria arterial;
Hemograma com plaquetas; PCR;
Testes para funo heptica e renal.
Avaliar puno liqurica e fazer exame de lquor: indicado sempre na suspeita de doena infecciosa.
pg. 118 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido
Propedutica secundria:
1. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal, o EEG deve ser solicitado. Exceto em casos de crise convulsiva por distrbio hidroeletroltico e
meningite no complicada;
2. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa
de hemorragias intracranianas). Tambm indicado na hidrocefalia e TORCHS;
3. Tomografia de encfalo: auxilia no diagnstico e prognstico. Deve ser solicitada de acordo com a evoluo clnica do paciente. Exame de excelncia em
caso de TORCHS, para deteco de calcificaes intracranianas. Detecta edema cerebral na fase aguda da sndrome hipxico-isqumica e, tardiamente,
reas de leucomalcia periventricular, encefalomalcia multicstica e hidrocefalia ex-vcuo por atrofia do parnquima cerebral;
4. RM: exame com melhor resoluo para estudo do parnquima cerebral. Por
ser de alto custo e difcil aquisio, geralmente solicitado quando a TC de
encfalo no esclarece o diagnstico ou quando h suspeita de malformaes
cerebrais. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa;
5. Sorologia para TORCHS: quando h suspeita de toxoplasmose, rubola, citomegalia, herpes e sfilis;
6. Triagem metablica para pesquisa de erros inatos do metabolismo, se existe h
uma suspeita (distrbios metablicos persistentes, como acidose metablica e
hipoglicemia, quadros sepse like, dentre outras alteraes);
7. Poligrafia neonatal: fornece avaliao mais completa que o EEG no momento
da crise e util para diferenciar os eventos paroxsticos epilpticos dos no
epilpticos;
8. Spect cerebral: exame funcional, que demonstra perfuso enceflica. Indicado
em casos de sndrome hipxico-isqumica, para deteco de reas de hipoperfuso cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfuso nos
focos epileptognicos. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa.
Teraputica
1. Abordagem inicial:
Dieta suspensa;
Sonda gstrica aberta (naso ou orogstrica);
Monitorizao eletrocardiogrfica, saturimetria contnua;
Cabeceira elevada a 30;
Fazer glicemia capilar;
Oferecer oxignio por ltex;
Manter acesso venoso seguro;
Manter normotermia;
Manter hidratao, equilbrio inico, equilbrio glicmico;
Solicitar exames de propedutica inicial;
Avaliar puno lombar aps estabilizao do quadro.
2. Drogas anticonvulsivantes:
1. Fenobarbital sdico: a droga escolhida para o tratamento da crise convulsiva do RN. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose, IM ou EV (200 mg/2 ml).
Em alguns casos podemos utilizar at 40 mg/kg, se houver, por exemplo, a
persistncia das convulses. Entretanto o procedimento dever ser feito com
o paciente em unidade de terapia intensiva. Aps 12 horas, iniciar a dose de
manuteno de 3 a 5 mg/kg/ dia, IM, EV, VO dividido em duas tomadas. Nvel
srico: 15 a 40 (colhido antes da prxima administrao);
2. Midazolam: usado para abortar a crise, por ter ao rpida. Dose de 0,15 mg/
3.
4.
5.
6.
7.
Observao:
APNDICE I
DROGAS ANTICONVULSIVANTES
DROGA
DOSE DE ATAQUE
DOSE DE
MANUTENO
Midazolam
15 mg/3 ml
1 a 18 mcg/kg/min
Diazepam
10 mg/2 ml
0,3 mg/kg/dose
(bolus)
Fenitona 50 mg/ml-EV
15 a 20 mg/kg/ dia
5 a 7 mg/kg/dia
Fenobabital sdico
100 mg/ml EV IM
20 mg/kg/dose
3 a 5 mg/kg/dia
1 mg/gt VO
Valproato de Sdio
250 mg/5 ml
10 a 40 mg/kg/dia
50 a 150 mg/kg/dia
Tionembutal
1000 mg/50 ml
1 a 2 mg/kg/dose
1 a 10 mg/kg/min
APNDICE II
TEXTO AUXILIAR
Classificao e etiologias das crises convulsivas no RN
1. Sutis:
Movimentos do tipo mastigao, desvios oculares, contraes palpebrais,
olhar fixo, piscamento repetitivo, tremor mentoniano, movimentos de natao ou pedalagem, apneia;
Difcil reconhecimento, em RN termo e principalmente em RNPT.
2. Clnicas:
Focais: contraes musculares clnicas em um lado do corpo;
Multifocais: abalos clnicos que mudam de um membro ao outro;
Mais frequente no RNT.
3. Tnicas:
Focais: extenso assimtrica de um membro, tronco ou pescoo;
Generalizadas: extenso de membros com hipertonia, geralmente associado apneia e desvio do olhar. Mais frequente no RNPT.
4. Mioclnicas:
Focais: abalos sncronos de uma extremidade;
Multifocais: abalos sncronos de mais de uma extremidade;
Generalizadas: abalos sncronos dos quatro membros;
Forma rara no perodo neonatal.
Etiologia das Crises Convulsivas Neonatais
1. Asfixia perinatal;
2. Hemorragias intracranianas (subaracnoide, subdural, intraventricular, intraparenquimatosa);
3. Distrbios metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipernatremia;
4. Dependncia ou deficincia de piridoxina;
5. Deficincia de biotinidase;
6. Desordem do transporte da glicose;
7. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias);
8. Distrbios peroxissomiais;
9. Distrbios mitocondriais;
10. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa, neurofibromato se, SturgeWeber);
11. Infeces adquiridas do SNC: meningites, encefalites, abcesso cerebral;
12. Infeces congnitas do SNC: TORCHS;
13. Anomalias congnitas sseas-cerebrais;
14. Displasias e heterotopias corticais;
15. Txicos: anestsicos;
16. Sndrome de abstinncia a drogas;
17. Crises convulsivas neonatais familiares benignas;
18. Crises convulsivas neonatais idiopticas benignas;
19. Idiopticas.
Protocolo de Intubao em
Seqncia Rpida em Pediatria
009
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
INTRODUO / RACIONAL
Sequncia rpida de intubao (SRI) uma tcnica de intubao traqueal em
situao de emergncia que visa reduzir ao mximo os efeitos adversos do
procedimento (APNDICE I).
OBJETIVO
Realizar uma intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o
procedimento mais fcil, rpido e menos traumtico.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausncia de cardiopatia congnita ciantica);
2. Indicaes da SRI:
5. Sedao:
Confirmao primria;
Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais;
Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao;
Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha
axilar mdia esquerda e direita).
Confirmao secundria:
Na parada cardaca, usar o dispositivo de deteco esofgica (DDE);
Se houver ritmo de perfuso, usar DDE e/ou detector de CO2 no final da
expirao, monitor de saturao de oxignio e capnografia ou capnometria;
Fixao do tubo endotraqueal.
8. Manuteno da sedao e do bloqueio neuromuscular no usar succinilcolina.
Sedativos
Analgsico
BNM
Agentes
adjuvantes
TCE, HIC,estado
epilptico
Etomidato
Fentanil
Rocurnio
Lidocana
Normotenso,
normovolmico
Midazolan,
etomidado,
propofol ou
tiopental
Fentanil
Suxametnio
ou rocurnio
Atropina
Choque
Etomidato
ou
cetamina
Fentanil (se
for usar o
etomidato)
Suxametnio
ou rocurnio
Atropina
Mal asmtico
Cetamina
ou
midazolan
Fentanil (se
for usar o
midazolan)
Suxametnio
ou rocurnio
Atropina
ITENS DE CONTROLE
1. Taxa de intubaes utilizando protocolo;
2. ndice de sucesso de intubao na primeira tentativa.
SIGLAS
DDE Dispositivo de Deteco Esofgica
EV Endovenoso
HF Histria Familiar
HIC Hipertenso Intracraniana
HP Histria Pregressa
IM Intramuscular
PA Presso Arterial
PIC Presso Intracraniana
SRI Sequncia Rpida de Intubao
TCE Traumatismo Cranioenceflico
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP;
Zimmerman, JZ. Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier.
4. Amanta SL, Zanella MI, Piva JP, Garcia PCR. Acesso a via area:
Sequncia Rpida de Intubao e tcnicas especiais de intubao. In: Piva
e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2, p.15-41.
APNDICE I
1. Efeitos adversos da intubao:
Dor, ansiedade;
Hipxia, hipercapnia;
Aumento das presses arterial (PA), intracraniana (PIC), intragstrica e intraocular;
Laringoespasmo, broncoconstrio;
Hipertenso pulmonar;
Taquicardia, bradicardia, arritmias;
Diminuio do retorno venoso;
Traumatismo das vias areas;
Regurgitao e aspirao do contedo gstrico;
Trauma psicolgico;
Morte.
2. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4
Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianas com mais de 8 ou 10
anos.
Crianas menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com dimetro de 0,5 a 1,0 mm abaixo do especificado para idade).
Idade
Dimetro Interno
Distncia
Distncia
orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm)
(mm)
Prematuro
2,0-3,0
6-8
7-9
Recm-nascido
3,0-3,5
9-10
10-11
3-9 meses
3,5-4,0
11-12
11-13
9-18 meses
4,0-4,5
12-13
14-15
1,5-3 anos
4,5-5,0
12-14
16-17
4-5 anos
5,0-5,5
14-16
18-19
6-7 anos
5,5-6,0
16-18
19-20
8-10 anos
6,0-6,5
17-19
21-23
11-13 anos
6,0-7,0
18-21
22-25
14-16 anos
7,0-7,5
20-22
24-25
3. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus
dos msculos da via area superior ou de posies especficas para manter a
patncia da via area (abscessos de via area superior ou obstrues anatmicas). A paralisia pode levar perda da habilidade de manter uma via area
prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente com presso positiva e intubar esses pacientes devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses
casos, usar sedao mnima e cautelosa e avaliar as tcnicas alternativas de
intubao ou obteno de via area cirrgica.
Reconhecimento da possibilidade de Via Area Difcil:
Histria
Dificuldade de intubao anterior;
curta (5 a 10 minutos);
No analgsico;
Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda
cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com suspeita de HIC;
Causam depresso miocrdica e hipotenso. NO devem ser usados em pacientes hipotensos ou hipovolmicos;
Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo
e anafilaxia;
No devem ser utilizados em pacientes com asma aguda;
Dose do tiopental: 2-4 mg/kg, EV.
13. Propofol:
Sedativo-hipntico, capaz de induzir anestesia geral;
Rpido incio de ao (0,5 a 1 segundo) e durao breve (10 a 15 minutos);
Principais efeitos colaterais so: dor no momento da aplicao e hipotenso;
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
14. Cetamina:
Anestsico dissociativo;
Produz analgesia, sedao rpida e amnsia com manuteno adequada do
drive respiratrio e reflexos de proteo das vias areas;
Pode causar broncodilatao e ajuda a manter a presso arterial estvel;
Efeitos colaterais so: aumento da presso arterial sistmica, aumento da presso intracraniana, alucinaes ou reaes de pnico (podem ser amenizadas
com o uso concomitante de benzodiazepnicos), laringoespasmo e aumento
excessivo das secrees das vias respiratrias (pode ser evitado com o uso
prvio de 0,01 mg/kg de atropina);
Incio de ao em 1 a 2 minutos. Durao de ao: 30 a 60 minutos;
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg.
15. Rocurnio:
Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao
de ao intermediria (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insuficincia renal e heptica;
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
16. Suxametnio:
o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao
ultracurta (3 a 5 minutos);
nico aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdomilise, mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento
da presso intraocular, hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
So contraindicaes relativas ao seu uso: aumento da PIC, leso aberta de
globo ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedular, antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de deficincia de colinesterase plasmtica, leses por esmagamento, trauma ou queimadura 48 horas ou mais aps a leso, hipercalemia, insuficincia renal;
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer
em 2 a 4 minutos.
17. Vecurnio:
mais potente que o rocurnio;
Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insuficincia renal
e heptica;
Sua durao de ao de 30 a 90 minutos;
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
18. Abordagem da via area difcil
Tcnicas especiais de intubao
A. Mscara larngea: um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo
de 30o uma mscara de forma oval com um balonete inflvel, de borracha.
Aps ser posicionada e o balonete inflado ocorrer vedao acima da abertura
larngea, formando uma cmara cuja nica abertura o orifcio da laringe.
Indicaes:
Dificuldade de acesso via area;
Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao;
Procedimentos diagnsticos de imagem;
Serve como guia para intubao oral s cegas.
Tcnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O
paciente no deve apresentar reflexos de vmito. Antes de ser introduzida,
a mscara deve ser completamente desinsuflada. Um lubrificante dever ser
aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma hiperextenso da cabea
(posio de cheirar), traciona-se a mandbula para baixo e introduz-se a mscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da mo
direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insufla-se o balonete
com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizado.
A insuflao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora
da boca em at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve
estar alinhada com a rima labial.
As causas mais comuns de dificuldade de insero so: anestesia insuficiente,
espasmos do msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento
da cabea ou escolha inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para
mordida normalmente utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstruo da via area.
Contraindicaes:
Abertura limitada da cavidade oral;
Abcesso retrofarngeo;
Hematoma ou tumores na faringe;
Baixa complacncia pulmonar;
Alta resistncia da via area;
Leses obstrutivas das vias areas superiores;
Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo,
retardo do esvaziamento gstrico, cirurgia torcica).
Escolha da mscara larngea
Tamanho
Peso (kg)
< 6,5
2a5
6,5 a 20
7 a 10
2,5
20 a 30
14
30 a 60
15 a 20
60 a 80
25 a 30
> 80
30 a 40
010
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
20/08/2007
Nome do tema \\
Responsveis unidade \\
Validadores \\
INTRODUO / RACIONAL
As leses traumticas da regio do quadril e pelve representam em torno de
12% das fraturas e luxaes atendidas no HMAL, so de alta morbidade e merecem acompanhamento especializado. No tratamento tercirio as complicaes mais frequentes so os processos infecciosos, as necroses avasculares da
cabea femoral, as perdas de reduo, as pseudartroses, as tromboses venosas
profundas e as embolias pulmonares.
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento tercirio dos portadores das seguintes afeces
do quadril:
Fraturas-luxaes do anel plvico;
Fraturas-luxaes do acetbulo;
Fraturas da cabea femoral/luxaes do quadril;
Fraturas do colo femoral;
Fraturas transtrocanterianas;
Fraturas subtrocanterianas.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Leitos em enfermaria masculina e feminina;
2. Equipe de enfermagem (enfermeiros e tcnicos em enfermagem) com treinamento e experincia no atendimento de pacientes ortopdicos;
3. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais com especializao em
ortopedia;
4. Equipe mdica composta por cirurgies de quadril, mdicos auxiliares, anestesiologistas, clnicos e radiologistas;
5. Tcnico de radiologia com experincia em exames realizados no centro cirrgico;
6. Quadros balcnicos completos;
7. Macas ortostticas;
8. Frulas de Blher e de Thomas com aditivo de Person;
9. Pesos de 1 e 2 kg;
10. Negatoscpios de 1,5 metros;
11. Medicamentos;
12. Mesa ortopdica;
13. Mesa radiotransparente.
Materiais cirrgicos:
da parede;
Fraturas transversas altas ou em T;
Fragmentos sseos encarcerados;
Fraturas com impactao marginal.
Os pacientes com fratura-luxao do acetbulo recebero alta sem apoiar por
6 a 8 semanas, utilizaro muleta quando a leso for unilateral e sero liberados aps controles clnicos e radiogrficos realizados no ambulatrio.
SIGLAS
FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
SUS Sistema nico de Sade
SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar
HMAL Hospital Maria Amlia Lins
DHS Dynamic Hip Screw
DCS Dynamic Condilar Screw
TTE Trao Transesqueltica
RX Radiografia
TC Tomografia Computadorizada
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg
[Br] 1988; 70: 1 -12.
5. Tornetta III P. Displaced acetabular fractures: indications for operative and nonoperative management, JAAOS. 2001; 9:!8-28.
7. Mears DC. Surgical treatment of acetabular fractures in elderly pacients ewith osteoporotic bone. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7:
128-141.
8. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary
report. J Bone Joint Surg [Am] 1964: 46: 1615-1646.
9. Harris WH. Traumatic arthritis ao the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result
study using a new method of result avaliation. J Bone Joint Surg
[Am] 1969; 51: 737-755.
10. Goldstein A, Phillips T, Scalafani SJ, et at. Early open reduction and
internal fixation of the disrupted pelvic ring. J Trauma. 1986; 26:
325-333.
11. Pennal GF, Massiah KA. Nonunion and delayed union of fractures
of the plvis. Clin Orthop. 1980; 151: 124-129.
12. Kellam JK. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin
Orthop. 1989; 241: 66-82.
14. Bess RJ, Jolly AS. Compression of compression hip screw and gamma nail for treatment of peritrocanteric fracture. J. South Orthop
Assoc. 1997; 6:173-179.
APNDICE I
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS
ANEXOS/LINKS
Protocolo de transferncia inter-hospitalar
Identificao
Nome:___________________________________ Idade:___________________
Hospital de origem:________________________ Registro_________________
o Tendnea
Qual(is): __________________________________________________________
Tratamento realizado: ______________________________________________
Exames realizados:
o RX
o Tomografia
o Arteriografia
o Doppler
Leses associadas
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Luxao/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Outras leses:
TVP
o Sim o No
Embolia
o Sim o No
TCE
o Sim o No
Traumatismo torcico
o Sim o No
Traumatismo abdominal o Sim o No
TRM
o Sim o No
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
co-morbidades: o Sim o No Qual:____________________________
Passagem pelo CTI:oSim o No
Antibitico:
o Sim o No Quanto Tempo:____________________
Feridas, escaras: o Sim o No Onde:____________________________
Infeco atual: o Sim o No Onde:____________________________
Bactrias isoladas: o Sim o No Quais:____________________________
Data da transferncia: _____/_____/_____
Mdico: _________________________________ CRMMG: _______________
Enfermeira: _______________________________COREN/MG: _____________
_
_
APNDICE II
FRATURA-LUXAO PLVICA
Fratura estvel
Fratura instvel
Repouso + Analgsico
+ antitrobitico
Urgncia / Emergncia
Eletiva
Fixao externa ou
transesqueltica
Instabilidade
horizontal
Placa / parafusos na
snfise pblica
Fixao externa
anterior
Instabilidade
vertical
Placa / parafusos na
sacroilaca
Parafuso Canulado
posterior percutneo
+
Fixao anterior com
fixador externo
__
__
__
_
_
_
_
_
_
_
APNDICE III
FRATURAS-LUXAES DO ACETBULO
s $ESVIOS QUE A MM
s 4RANSVERSA BAIXA
s #OLUNA ANTERIOR BAIXA
s $UAS COLUNAS COM
congruncia secundria
s Grande cominuio
Fragmento encarcerado na
articulao
s $ESVIOS QUE MM
s 4RANSVERSAS ALTAS OU EM 4
s 4IPO POSTERIOR COM FRAGMENTOS