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Caderno De

Protocolos

Clnicos
da FHEMIG
segunda edio

(revisada e ampliada)

Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais | FHEMIG

Caderno De
Protocolos

Clnicos
da FHEMIG

Um projeto em busca de melhoria


da qualidade de ateno sade

Editores

Francisco Carlos de Souza


Guilherme Freire Garcia
Janete Mendes Carvalho
Marta Alice Campos
Valda Maria Franqueira Mendona

segunda Edio \ Belo Horizonte \ 2010

Ficha catalogrfica

F438 FUNDAO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS FHEMIG


Caderno de Protocolos Clnicos/ Organizadores: Francisco
Carlos de Souza, Guilherme Freire Garcia, Janete Mendes
Carvalho, Marta Alice Campos, Valda Maria Franqueira
Mendona. Belo Horizonte: FHEMIG, 2010.
v.1; il.
1. Protocolos Clnicos 2. Diretrizes Clnicas 3. Medicina
Baseada em Evidncia 4. Linhas Guias 5. Gesto da Clnica.
I Souza, Francisco Carlos de. II Mendona, Valda Maria
Franqueira. III Garcia, Guilherme Freire

ISBN 978-85-61907-01-3
Belo Horizonte 2010
Direitos exclusivos para lngua portuguesa
Copyright 2009 by FHEMIG
Alameda Vereador lvaro Celso, 100 Bairro Santa Efignia
Belo Horizonte Minas Gerais.
CEP: 30.150-260 Fone: 0 (XX) 31 3239-9500
Fax: 0 (XX) 31 3239-9579
Site: www.fhemig.mg.gov.br e-mail: fhemig@fhemig.mg.gov.br.
faleconosco@fhemig.mg.gov.br
Reviso prevista a cada 3 anos.
permitida a divulgao, citao parcial e total deste trabalho para
os fins a que se prope, desde que citada a fonte: Fundao Hospitalar
do Estado de Minas Gerais - FHEMIG.

expediente
Antnio Augusto Junho Anastasia
Governador do estado de minas gerais

Antnio Jorge de Souza Marques


Secretrio de Estado de Sade

Antnio Carlos de Barros Martins


Presidente

Christiano Augusto Bicalho Cando


vice-presidente

Fernando Eduardo Guimares de Carvalho


CHEFE DE GABINETE

Alcy Moreira dos Santos Pereira


Diretor Assistencial

Mrcia Ftima Cardoso de Andrade


Diretora de Planejamento, Gesto e Finanas

Josiano Gomes Chaves


Diretor de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa

Artur Peretz Lichter


Diretor de Ensino e Desenvolvimento de Pessoas

Julio Csar Pinto


procurador-chefe

Alexandre Gorgulho Cunningham


auditor seccional

Christina Marndola
assessora de comunicao social

Comisso central de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Dr. Guilherme Freire Garcia (coordenador)


Dr. Francisco Carlos de Souza
Dra. Marta Alice Campos
Dra. Valda Maria Franqueira Mendona
Enfa Janete Mendes Carvalho
Farm. Tnia Azevedo Anacleto
Comisso inicial de Protocolos Clnicos da FHEMIG

Dra. Ftima Lcia Guedes Silva


Enfa. Placidina Ferreira de Sousa
Enfa. Elizabeth Canuta dos Santos
Dr. Francisco Carlos de Souza (coordenador)
Dr. Jos Tarcsio Portela
Dra. Valda Maria Franqueira Mendona
Dr. Frederico Jos Amede Peret
Dra. Maria do Socorro Alves Lemos

Unidades assistenciais da Rede FHEMIG por


Complexos Hospitalares:

Complexo de Urgncia e Emergncia






Hospital Infantil Joo Paulo II HIJPII


Hospital Joo XXIII HJXXIII
Hospital Galba Veloso Ortopdico HGVO
Hospital Maria Amlia Lins HMAL
Hospital Cristiano Machado HCM Sabar

Complexo de Hospitais Gerais





Hospital Jlia Kubitscheck HJK


Hospital Regional Antnio Dias HRAD Patos de Minas
Hospital Regional de Barbacena HRB
Hospital Regional Joo Penido HRJP Juiz de Fora

Complexo de Especialidades


Hospital Eduardo de Menezes HEM


Maternidade Odete Valadares MOV
Hospital Alberto Cavalcanti HAC

Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso





Casa de Sade Padre Damio CSPD Ub


Casa de Sade Santa F CSSF Trs Coraes
Casa de Sade Santa Izabel CSSI Betim
Casa de Sade So Francisco de Assis CSSFA Bambu

Complexo de Sade Mental






Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena CHPB


Centro Mineiro de Toxicomania CMT
Centro Psquico da Adolescncia e da Infncia CEPAI
Hospital Galba Velloso HGV
Instituto Raul Soares IRS

Complexo MG Transplantes

Prefcio
A Fala do Presidente

Compete ao mdico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente. Este um dos princpios
fundamentais do novo Cdigo de tica Mdica, Resoluo CFM N 1931/2009. O
mdico generalista, para manter-se atualizado, deveria examinar 17 artigos ao dia,
todos os dias do ano, segundo Davidoff et al: Evidence based medicine: a new
journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085, 1993.
Apesar de todos os avanos cientficos ocorridos nas diversas reas do cuidado em
sade e de sua disponibilizao atravs da web, os profissionais ainda encontram
inmeros obstculos no acesso s informaes atualizadas, confiveis e validadas
internacionalmente. Cabe aos gestores da sade a implementao de polticas,
aes e programas que iro agregar qualidade, eficcia e eficincia aos servios
prestados.
A Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG, com suas 22 unidades na capital e interior do Estado de Minas Gerais, tem a responsabilidade de
entregar populao servios de qualidade e humanizados, de mdia e de alta
complexidade. Como gestores, temos a obrigao de garantir que nossos profissionais estejam qualificados e treinados na utilizao de todas suas capacidades e
dos conhecimentos disponveis em prol dos usurios do SUS.
Adotar a estratgia de gesto da clnica, utilizando Protocolos Clnicos desenvolvidos por profissionais que atuam na ponta do sistema assistencial da sua Rede,
trouxe FHEMIG transparncia e profissionalismo gesto. Por meio do monitoramento e reviso peridica desses processos, pretende-se reduzir sua variabilidade e
obter resultados mais efetivos.
O profissional, sobrecarregado pelo sistema e sem tempo de aprimorar continuamente seus conhecimentos cientficos, encontra nos Protocolos Clnicos esta
oportunidade, facilitando e agregando valores s aes no dia-a-dia a favor da
preservao da vida.
Lucram os profissionais e os gestores com a adequao de recursos tecnolgicos e
humanos e, principalmente nossos clientes, nosso objetivo maior.

Antnio Carlos de Barros Martins


Presidente da FHEMIG

apresentao

Um Projeto em busca de melhoria da qualidade de ateno sade


Apresentamos o primeiro volume de Protocolos Clnicos da FHEMIG baseado na
sistematizao do conhecimento atual sobre mtodos diagnsticos e abordagens
teraputicas. Esse projeto objetiva promover maior segurana e qualidade ao atendimento que prestamos. Mais do que uma normalizao de condutas, pretende-se
com esse projeto facilitar a disseminao de boas prticas em todas as nossas
unidades hospitalares, assegurando populao por ns assistida o acesso a condutas seguras e efetivas.
Gostaramos, ao apresentar esse projeto, de fazer uma reflexo sobre trs pontos
que lhe so fundamentais: Primeiro, o entendimento da complexidade que caracteriza o momento epidemiolgico atual dos adoecimentos e mortes. Complexidade formatada na mltipla causalidade dos eventos em sade, na possibilidade
de abordagens variadas, na velocidade e na presso pela incorporao de novas
tecnologias e nas inmeras fontes de informao. Este cenrio diversificado e ao
mesmo tempo frtil aponta a necessidade de desenvolver protocolos que reflitam
as evidncias cientficas para a orientao da prtica clnica.
Segundo, dentro deste campo da complexidade se destaca como desafio contemporneo o entendimento e aprimoramento das relaes intersubjetivas e suas singularidades. Para ns, profissionais de sade e cuidadores, esse tema de grande
interesse e relevncia. Restabelecer relaes dialgicas baseadas em valores como
solidariedade, afetividade e respeito ao outro tambm fazem parte do processo de
qualificao da ateno. No entanto, o projeto de Protocolos Clnicos apesar de
no pretender cobrir esse espao de relaes, com certeza contribui para seu aprimoramento a partir do momento que torna mais transparente e gil o processo
de tomada de deciso.
Terceiro, compreendemos que os protocolos no so simples instrumentos de automao da prtica clnica; o grau de objetividade e subjetividade que norteiam
esse processo so, de longe, mais complexos. No entanto, a normalizao de condutas no s uma necessidade das instituies de sade, mas um instrumento
eficaz na qualificao dessa prtica e um imperativo tico diante da diversidade de
ofertas e alternativas de abordagens nem sempre qualificadas ou reconhecidas.
Este projeto significa um processo constante de modelagem e remodelagem de
nossas condutas luz das evidncias cientficas. Exige a construo e reconstruo
de temas na velocidade que a realidade determina, sensibilizao e capacitao
de nossos profissionais para sua utilizao e incorporao no cotidiano, alm do
monitoramento e da avaliao de seu impacto e resultado.
Firmamos o compromisso desta gesto com este projeto e com todos os outros
que tenham como objetivo garantir a segurana de nossas aes e a qualidade de
nossos servios.

Dr. Jos Orleans da Costa

Diretor Assistencial da FHEMIG no perodo de 10 de Setembro de 2004 a


20 de Maro de 2007

fala do diretor assistencial

Promover a melhoria contnua do nvel da assistncia o primeiro objetivo da


Diretoria Assistencial da FHEMIG. No universo das estratgias utilizadas para esse
fim, as ferramentas de gesto da clnica tm demonstrado forte poder de induo
das boas prticas assistenciais.
A poltica institucional de incentivo ao desenvolvimento e implantao de Protocolos Clnicos nos hospitais da Fundao tem dado passos importantes no sentido
de consolidar o modelo de organizao dos processos assistenciais, fundamentado
nos melhores nveis de evidncias para tomada de deciso pelas equipes.
Atallah diz em seu artigo Medicina baseada em evidncias. Uma nova maneira
de ensinar e praticar a medicina. Rev Diag Trat 1996;1(2):8-10: utilizando-se da
Medicina Baseada em Evidncias no teremos a garantia de bons resultados, mas
diminuem-se claramente as possibilidades de maus resultados, aumentando a eficincia profissional, com menor desperdcio de recursos e energia do mdico e do
paciente.
Para nortear este caminho existe o compromisso do corpo tcnico-assistencial da
Fundao em oferecer aos cidados procedimentos com elevado padro de segurana, buscando integrar a experincia clnica s melhores evidncias disponveis.
A constituio formal das Comisses Locais de Protocolos Clnicos, bem como da
Comisso Central, institucionaliza as aes necessrias para manter viva a proposta, seja pela reviso peridica dos protocolos publicados, seja pela implantao e
publicao de novos nmeros. Um caminho inequvoco que se abre de continuidade deste compromisso, que no apenas com a cincia ou com as estatsticas
de reduo de danos, o que por si s o justificaria, mas particularmente, com o da
promoo de uma medicina tica.
Novos desafios j despontam, pela necessidade notria de convocar as outras
reas afins como a enfermagem, a farmcia, a fisioterapia, a fonoaudiologia, a
psicologia, a nutrologia, a odontologia, o que dar a dimenso transdisciplinar
que a assistncia requer.
O primeiro volume, que ora se apresenta, fruto do rduo trabalho de vrias
mos, inicialmente patrocinado pelo Dr. Jos Orleans da Costa, e desde ento tendo frente o Dr. Francisco Carlos de Souza como fiel depositrio deste propsito
na coordenao desta rea na Diretoria Assistencial da FHEMIG.

Alcy Moreira dos Santos Pereira

Diretor Assistencial da FHEMIG

Autores e colaboradores do Volume I


Os autores e colaboradores deste volume esto citados na primeira folha
de cada Protocolo. Em sua grande maioria, os autores so funcionrios da
FHEMIG, e graas sua excelncia profissional, foi possvel realizar este projeto. A Comisso Central de Protocolos Clnicos agradece o incansvel trabalho
desses profissionais, que engrandecem a instituio, e convida para a continuidade desta tarefa nos prximos volumes.

Agradecimentos
Comisso de Protocolos Clnicos expressa a gratido pelo apoio dirio de
todos os assessores e supervisores da DIRASS.
Cludio Pedrosa Assumpo
Dalze Lohner Maia
Solange Pimentel Bastos Pereira
Lvia Mara Ferreira
Maria Auxiliadora M. de Melo Vianna
Edna Moura de Carvalho
Ivan Lamac de Carvalho
Hessem Miranda Neiva
Ivana Ctia Moutinho Ramos
Tnia Anacleto Azevedo
Vernica de Ftima Ribeiro Macedo
Magda Pinheiro Franco
Leonardo de Assis Freitas Velloso
Elaine de Andrade Azevedo
Tiago Svio Moreiras Possas
Carmem Sofia Fernandes dos Santos
Lucas Antnio Monteiro Castro Sobrinho
Ktia Virgnia Bittencourt
Agradecemos os servios de suporte de secretaria:
Paula Kelly Moreira de Matos
Paulo Csar Evaristo Sotero
Edilaine Rocha Gouva Gomes
Maurcio Campos Faria
Agradecimento especial:

Agradecimento especial Assessoria de Comunicao Social da FHEMIG e Bibliotecria Denise Aparecida Teixeira, da Diretoria de Ensino e Desenvolvimento
de Pessoas.

A Medicina Baseada em Evidncias aponta um caminho que desafia dogmatismos, certezas e confortveis
unanimidades, sem chegar ao extremo de condenar
prticas e pesquisas convencionais evidentes ou de cair
em dvidas paralisantes.
Jos Paulo Drummond UFRJ

Working with gifted colleagues, first at McMaster


and later in Oxford and throughout Europe, I became
an expert in an old field with a new name: evidence
based medicine

...........................
Sackettisation, defined as the artificial linkage of a
publication to the evidence based medicine movement
in order to improve sales.

......................
Is redemption possible for the sins of expertness?
Sackett DL, The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000 May
6; 320 (7244): 1283

No se pode esquecer que a histria cruel com


aqueles que pensam que ela eterna. Porque ela no
eterna. Ela muda as faces, muda as exigncias. E pode
se converter num abismo e afogar aqueles que no
perceberem que momento de mudar de rumo.
Florestan Fernandes 1995

compromisso editorial
Em todos os casos sempre houve responsabilizao de um ou mais profissionais
na redao de cada texto. Entretanto, todos os protocolos clnicos foram e devero ser enriquecidos com discusses conjuntas com os profissionais dos hospitais,
onde os protocolos foram e sero desenvolvidos.
Essas discusses foram todas conduzidas pela comisso de protocolos, buscando
garantir a uniformizao metodolgica na construo, bem como a oportunidade
de crtica interna de profissionais distintos. Alm disso, esta publicao foi disponibilizada na intranet da Fhemig, para consulta, antes de ser divulgada.
Os autores assumem total responsabilidade pelo contedo tcnico divulgado em
cada texto e se comprometem com a citao desta obra em qualquer outro trabalho em que venham utiliz-la.

sumrio
1.

histrico 16

2.

o projeto cinco anos depois 17

3.

introduo 18

4.

uma viso sobre a mbe 19

5.

Mtodos e Materiais 21

6.
7.
8.

9.

Envolvimento dos executores finais das unidades


Definio e mtodos de seleo dos temas e protocolos
Orientao para grau de recomendao e nvel de evidncia
Validao interna dos Protocolos eleitos
implantao e continuidade dos protocolos 23
referncias bibliogrficas 24
anexos.
Tabela I . ................................................................................................... 25
Tabela II .................................................................................................... 26
Tabela III. . ................................................................................................. 27
Protocolos Clnicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo


Cranioenceflico Leve  30
Protocolo de Atendimento ao Paciente
Vtima de Traumatismo Abdominal 41
Sepse Grave e Choque Sptico 48
Pr-Eclmpsia 81
Prematuridade 90
Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS 97
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial
do Paciente com Hepatite Viral Aguda 102
Convulso no Recm-nascido 117
Protocolo de Intubao em Sequncia Rpida em Pediatria  123
Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve  135
Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar
do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo 148
Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV 154
Tratamento de Feridas Hospitalares I lceras por Presso 203
Uroginecologia 221
Manejo Hospitalar da Tuberculose 231
Abordagem do Paciente em Sndrome de
Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. 243
Apendicectomia 254
Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante259
Tratamento Primrio das Fraturas Expostas 271
Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com
Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica 285
Asma na Infncia 300
Cuidados com o paciente em morte enceflica
ou suspeita de morte enceflica. 309
Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo) 321
.Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao 327
.Triagem Nutricional em pacientes adultos 364

histrico

Na pgina oficial da rede FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais, na web, encontramos: A misso institucional da fundao prestar assistncia hospitalar de complexidade secundria e terciria, com importncia estratgica
regional e estadual, participando da formulao da poltica de gesto para hospitais integrados ao Sistema nico de Sade (SUS) de Minas Gerais1
Com 33 anos de existncia esta a maior rede de hospitais pblicos da Amrica
do Sul. Com seus 22 hospitais, a REFERNCIA HOSPITALAR PBLICA de Minas
Gerais, alm de ser o maior centro formador de ps-graduao de profissionais da
sade da Amrica Latina. A Fundao completou trs dcadas em atividade com
uma nova viso administrativa, buscando o desenvolvimento de um Sistema de
Gesto para maior eficincia administrativa de suas unidades1.
A Diretoria Assistencial (DIRASS), uma das unidades administrativas da FHEMIG,
de acordo com o Decreto 43.676, de 4 de dezembro de 2003, tem dentre outras
competncias:
Coordenar a padronizao de medicamentos e insumos hospitalares e definir protocolos para a sua utilizao;

Definir protocolos de conduta para serem implantados nas unidades assistenciais, em suas diversas clnicas;

Exercer, na sua rea de competncia, a coordenao das atividades realizadas pelas unidades.
Nesse contexto foi criada a Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG
(CCPC), para a elaborao, implantao e coordenao de protocolos de condutas
clnicas, especificamente.

No primeiro semestre de 2005, esta comisso iniciou seus trabalhos com a elaborao de um projeto para a constituio dos protocolos com uma estratgia
baseada na vivncia clnica de seus profissionais internos, calcada em modelos
e experincias de outras instituies nacionais e internacionais, alm de literatura especfica sobre diretrizes e Protocolos Clnicos2,3,4,5,6,7. Com os trabalhos desta
comisso em pleno andamento, dois acontecimentos vieram confirmar que estvamos no caminho certo: a implantao de protocolos na rede de assistncia primria da Secretaria Estadual de Sade, e a publicao da portaria n 816, de 31 de
maio de 2005, do Ministrio da Sade, que constituiu o Comit Gestor Nacional
de Protocolos de Assistncia, Diretrizes Teraputicas e Incorporao Tecnolgica
em Sade (CGN)8. Esta portaria considera a necessidade, entre outras, de definir
critrios para a incorporao de Protocolos Clnicos e Assistenciais no Sistema
nico de Sade (SUS), mostrando a consonncia da FHEMIG, com as polticas de
sade estadual e nacional, dando assim mais flego ao nosso projeto.
Ratifica, por fim, a assertiva deste projeto, o lanamento do livro de Protocolos
Urgncias e Emergncias de uma grande instituio de sade complementar de
Minas Gerais com a participao, inclusive, de colaboradores do nosso projeto.
Nosso caderno de protocolos clnicos contribuir definitivamente para consolidao das boas prticas assistenciais na rede e para sua acreditao junto a organismos de acreditao nacional de instituies de sade, tendncia irreversvel nos
dias atuais.

pg. 16 \\

o projeto cinco anos depois


A Portaria Presidencial da FHEMIG No. 262/2005 instituiu a Comisso Permanente
Central de Protocolos Clnicos e a Portaria No. 293/2006 determinou aos Diretores das Unidades Assistenciais da Rede instituir, atravs de Ordem de Servio, as
Comisses Locais de Protocolos Clnicos (CLPC). Os decretos No. 43.676/2003 e
No. 44.466/2007 da FHEMIG regulamentam a padronizao de medicamentos e
insumos hospitalares, definindo a implantao de protocolos para a sua utilizao
sob competncia da Diretoria Assistencial - DIRASS.
A utilizao de diretrizes clnicas leva a diminuio dos riscos para os usurios, homogeneza condutas clnicas, garante qualidade quando baseada nas melhores evidncias cientficas disponveis, alm de ser um produto facilitador para a educao dos
profissionais. Os protocolos continuam chegando, e como previsto no projeto inicial,
novos desafios vo surgindo. A sensibilizao dos profissionais atividade contnua
tanto na construo como na aplicao dos protocolos na ponta do sistema.
Definiu-se como implementao as estratgias de treinamento e sensibilizao dos
profissionais sobre a importncia do uso dos protocolos e do monitoramento dos
resultados para identificao e correo das inconformidades.
O novo paradigma gesto da clnica tem sido comparado pelos seus apologistas notveis, clssica gesto de meios, centrada apenas em recursos humanos,
materiais e financeiros. Nesta comparao consideram que h ganho de eficcia e
eficincia nos sistemas de sade na utilizao da primeira.
Avanou-se na adequao dos recursos materiais e na identificao das necessidades de recursos humanos qualificados. As diretorias e gerncias assistenciais tm
investido na solidificao das CLPC, disponibilizando recursos humanos especficos. Os treinamentos tm sido constantes e redirecionados pelo que se aprende ao
faz-los. Notou-se rapidamente a interdisciplinaridade dos protocolos envolvendo,
por vezes, desde a portaria at os mais altos nveis de complexidade das unidades
e os seus profissionais. Durante reunies de implementao, pde-se notar dificuldades e propor solues para os diversos setores de um hospital, sendo esta uma
oportunidade gerencial nica de integrao do grupo gestor com os profissionais
da linha de frente. A resistncia dos profissionais para aceitar a incorporao de
processos no trabalho e a racionalizao dos investimentos em inovaes tecnolgicas so batalhas intrnsecas a esse processo.
Para avaliar resultados necessrio medir, ao que se chamou de monitorizar ou
gerenciar. Como ainda no h este hbito, essa tarefa de aspecto impossvel
primeira vista torna-se vivel com esta perspectiva de designao de pessoal especfico para coletar e organizar dados, com a escolha de poucos protocolos (carroschefe das unidades) para monitorizao e perspectiva de informatizao plena.
Cinco anos aps, ainda h que avanar no processo de medir os resultados do
projeto Protocolos Clnicos, desenvolvendo a indispensvel ferramenta moderna
de gerncia que a informatizao plena da ateno e gerenciamento das unidades. Ato pioneiro, a incluso dos protocolos no Sistema Informatizado de Gesto
Hospitalar (SIGH) adiciona qualidade e segurana no monitoramento, agilizando
o gerenciamento das inconformidades em tempo hbil garantindo melhora continua na ateno aos usurios do SUS.
Por ltimo, como garantir a perenidade do processo? necessrio manter uma cadeia de esforos, desde deciso gerencial, a estrutura de CLPC funcionantes e reconhecidas, protocolos atualizados, sensibilizao para a cultura de se trabalhar com
protocolos e apoio material e de recursos humanos adequados para cada etapa do
processo. Sobretudo, necessrio estar sempre atento ao caminhar da histria para
que ela no seja cruel conosco, nos dizeres de Florestan Fernandes, percebendo
sempre com o pensar e repensar, fazer e refazer o momento de mudar de rumo.

\\ pg. 17

introduo

Informao em sade deve ser trabalhada no sentido de reforar os direitos humanos, de contribuir para a eliminao da misria e das desigualdades sociais e ao
mesmo tempo subsidiar o processo decisrio na rea da sade, em prol de uma
ateno com efetividade, qualidade e respeito singularidade de cada indivduo e
ao contexto de cada populao.
Ilara Hmmerli S. Moraes. In: Poltica, tecnologia e informao em sade. Casa da Qualidade Editora
Salvador Bahia 2002.

A velocidade da informao evoluiu nas ltimas dcadas em ritmo estonteante,


sendo a maioria invlida ou irrelevante para a prtica clnica5. vasta na literatura mdica a informao sobre a elaborao, crtica e apologias de diretrizes
teraputicas2-7, 9. A Medicina Baseada em Evidncia (MBE) nasceu em meados
dos anos 80 na Universidade McMaster, (Canad), bero da Epidemiologia Clnica
anglo-saxnica.
Entretanto, pesquisa no Pub-Med, como base de dados de literatura mdica com
os termos evidence based medicine, sem limite inferior de data, s mostra dados a partir do ano de 1992. At julho de 2005 encontram-se 18.133 referncias
e 19.070, at 15 de outubro do mesmo ano, ou seja, 9,5 publicaes sobre o assunto por dia, nos ltimos 3 meses do primeiro semestre de 2005. Nos ltimos dois
anos os mesmos verbetes, na mesma fonte mostram 27.989, ou seja, ritmo de
crescimento ainda maior de 12,22 publicaes por dia. A maioria destas, 93,2%,
nos ltimos nove anos. A maioria destas, 89,9%, nos ltimos sete anos. Com esta
verdadeira avalanche de informao sobre um corpo atuante onde muitos mdicos foram formados bem antes da marcante presena da MBE na prtica mdica,
faz-se necessria uma sistematizao e muito mais, uma leitura crtica sobre o seu
papel nesta prtica. Assim procurou-se um olhar tanto crtico quanto possvel,
buscando extrair da MBE o mximo de sua contribuio para os propsitos dessas
diretrizes, sem cair naquilo que Vasconcelos Silva em seu estudo Proliferao das
rupturas paradigmticas chama de fundamentalismo, status de normatividade
(prescritiva ou proscritiva), que por vezes perde seu senso crtico.

pg. 18 \\

uma viso sobre a mbe

Ao considerar as publicaes cientficas e classific-las segundo os modelos que se


utilizou como metodologia para confeccionar e avaliar os protocolos, procurou-se
desde o primeiro momento uma viso aberta da hoje popularizada MBE. Rosemberg define a MBE como processo de descobrir sistematicamente, avaliar e usar
achados de investigaes como base para decises clnicas.5 Vasconcellos, Silva
atribui a Drummond (in: Medicina baseada em evidncias. So Paulo: Atheneu;
1998) a afirmativa de que a MBE se apoia em trip formado pela epidemiologia
clnica, pela bioestatstica e pela informtica mdica. Aquele autor define a MBE
como transio paradigmtica originada de imperativos de ordem econmica
e cognitiva sobre uma medicina baseada em observaes no sistematizadas. A
experincia clnica pessoal, imposta de forma arbitrria, empobreceria a produo
de certezas e a eficcia teraputica. A MBE se instalaria assim como mediadora
essencial no processo de tomada de decises clnicas que atende s premissas
da tica dos objetos, o que tacitamente admitido como a melhor maneira de
praticar a medicina.
Vista assim, passa uma tica positivista onde o conhecimento seria um aglutinado
de estudos como um bloco de um novo paradigma ampliado, totalizante e imparcial. Tentar responder a pergunta de Vasconcelos, Silva: A melhor evidncia
equivalente ao melhor cuidado? poder aguar a nossa capacidade crtica.
Se considerarmos o contexto que Drummond justifica a MBE: 1) custos cada vez
mais elevados; 2) mtodos pedaggicos obsoletos e 3) extenso e heterogeneidade da produo cientfica, assumimos valores econmico-cognitivos para responder que a melhor maneira de praticar a medicina aquela com decises corretas,
eficincia e reduo de custos. Se a premissa econmica se agiganta, os pacientes
passam a ser tratados como consumidores ou oramento no caso da iniciativa pblica.
No confortvel opor-se a evidncias que, com os parcos recursos existentes,
nos trazem economia e efetividade por um lado. No cabe tambm a crtica sectria ou imobilista mediante o estabelecido, tradicional, construdo na observao,
opinio e experincia pessoal, por outro lado. Entretanto, quando esses valores
econmico-cognitivos so impostos incondicionalmente sobre qualquer outro, a
crtica sensata pode nos aproximar da lucidez.O uso cego, religioso da MBE no
contexto em que Drummond a justifica, pode levar a distores. O grande, se no
o maior, exemplo disto foi a renncia pblica de Sackett, idealizador e um dos
mais rduos defensores da MBE desde MacMaster e depois por todo o mundo, ao
ttulo de autoridade no assunto devido s crticas de sackettizao de publicaes
para aumentar venda10. Estes interesses s sero percebidos por ns na prtica
diria com o exerccio da crtica equilibrada. valioso observar que a prpria sistematizao de ensaios clnicos randomizados (ECR) pode virar uma mera compilao de informaes para totalizar e potencializar uma grande verdade acrtica de
reafirmao de valores tcnicos. As crticas de que a MBE no atende a todos os
aspectos e demandas individuais, a recursos limitados e contingncias especficas
e involui ao nvel de receita de bolo, podem parecer contra-fundamentalista e no
to grave como a crtica que Silva chama atrofia do discernimento profissional e
da razo prtica dadas as circunstncias extra-clnicas de difcil parametrizao9. Se
a resposta sobre a melhor maneira para a prtica assistencial se baseia no resumo
das relaes entre sujeitos (profissionais) e suas tcnicas (econmico-cognitivos),
somente os objetos parametrizveis.

\\ pg. 19

sero considerados. A abordagem apenas por mtodos de registro do observvel


exclui a subjetividade, o intangvel pelos profissionais e suas tcnicas (econmicocognitivo, pilar da MBE), podendo trazer confuso ao seu conhecimento e sua
tcnica.
Deve-se, sem dvida, investir no desenvolvimento de tcnicas e no sujeito (profissional), mas no tirar a perspectiva do que o fundamental na atividade assistencial mdica, ou seja, a relao sujeito-sujeito buscando, talvez com os velhos paradigmas, mensurar o produto desta relao que no parametrizvel pela MBE.

Dr. Francisco Carlos de Souza


Dra. Valda Maria Franqueira Mendona

pg. 20 \\

mtodos e materiais

Na ausncia de prtica com um modelo metodolgico para construo de Protocolos Clnicos, pensou-se em definir com clareza os objetivos, princpios norteadores,
formato e estratgias para a construo dos Protocolos Clnicos. Uma das estratgias de elaborao foi a mobilizao de todos os hospitais para se envolverem na
construo dos protocolos, visto que, na viso da coordenao e de experincias
internacionais, h uma baixa adeso prtica dos protocolos sem o envolvimento
daqueles que finalmente o executam. Divulgao e discusses amplas sobre a necessidade de protocolos onde a Medicina Baseada em Evidncia (MBE) se coloca
como paradigma da atual prtica mdica, foram o foco desta fase do projeto.
Envolvimento dos executores finais das unidades

Com os princpios de considerar a prevalncia, diversidade de conduta, custos e


impactos na populao foi solicitado o levantamento dos temas e a elaborao em
cada hospital dos protocolos julgados mais importantes por eles.
Devido ao tamanho e visibilidade da demanda, complexidade, papel estratgico,
e custos especiais de alguns hospitais, estes foram visitados (inicialmente) para reforar a solicitao de envio de protocolos, feita a todos anteriormente, conforme
os prazos do projeto.
Definio e mtodos de seleo dos temas e protocolos

Para a definio dos protocolos que teriam prioridade na implantao, foi elaborada uma grade de critrios para seleo (tabela I apndice) que resultou em
uma classificao (tabela II apndice). Esta, semelhana do AGREE9, do qual foi
adaptado, considerou o resultado mais para avaliao qualitativa que quantitativa. Com a mesma base de informaes foi tambm elaborada uma classificao
adaptada do Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May
2001)4 semelhana da adaptao feita pelo Projeto Diretrizes da AMB/CFM2
para grau de recomendao e nvel de evidncia (tabela III apndice), seguindo a
tendncia atual de se pautar protocolos/ diretrizes/guidelines pela MBE.
Para a elaborao dos critrios de seleo, foram pesquisados na Medline no
perodo de 1992 a julho de 2005 estudos existentes sobre as diversas orientaes para elaborao de diretrizes clinicas2,5,7 e para avaliao qualitativa de
protocolos9. Os resultados deste estudo, associados aos princpios anteriormente
citados, resultaram na grade de seleo da tabela I. Definiu-se que seriam elaborados e implantados inicialmente os que obtiveram maior pontuao e/ou temas
que a CCPC (Comisso Central de Protocolos Clnicos) julgassem prioritrios. Os
protocolos com temas iguais e afins foram compilados pelos elaboradores em
um nico material.

\\ pg. 21

Orientao para grau de recomendao e nvel de evidncia

Para elaborao de diretrizes encontra-se na web vasta literatura2,7. Evidenciam-se


entre elas pequenas variaes metodolgicas. Buscou-se neste trabalho nortear
por alguns princpios como: protocolos que se pautem por Exequibilidade atingir
a atividade fim da Fundao, ou seja, todo o cliente do SUS, na assistncia hospitalar e especializada bem como o profissional de sade, o executor desta ao; Universalidade seguir uma orientao matricial, guardada a realidade das unidades e
particularidades do tema; Objetividade texto prtico e objetivo com fluxograma e
fcil acesso, virtual e fsico, onde toda fundamentao e comunicao terica fundamental sejam facilmente transmitidas aos executores. Base de evidncia cientfica alm de citar referncias bibliogrficas, procurou-se tambm indicar o grau de
recomendao e o nvel de evidncia cientfica, conforme o modelo, objetivando
ressaltar a consistncia da informao e objetividade na utilizao do protocolo.
A base principal para orientao aos elaboradores na estratificao do grau de
recomendao e evidncia, foi o Oxford Centre for Evidence based medicine.
Validao interna dos Protocolos eleitos.

Recomendamos que a validao interna de um protocolo clnico se fizesse desde


o momento da sua elaborao pelo corpo clnico, sugerindo-se reunio sobre o
tema que fosse amplamente divulgado na unidade e com a participao de todos
os profissionais envolvidos na sua utilizao final. Estes momentos possibilitam
esclarecer dvidas, definir fluxogramas, rever processos de trabalho, envolver e
estimular o trabalho em equipe, garantindo assim sua incorporao pelo grupo.
Muitos hospitais, particularmente aqueles com residncia mdica, tm reunies
ampliadas com definies de protocolos j validados pela sua prtica h alguns
anos. Contudo estes protocolos no esto sistematizados com elementos que permitam sua avaliao por instrumentos internacionais consagrados. O papel chave
da CCPC justamente orientar esta sistematizao. Algumas clnicas referendaram em reunies os seus protocolos especificamente para esta publicao, como
fora sugerido a todas.

pg. 22 \\

implantao e continuidade
dos protocolos
Um indicador pode ser um fato, um nmero absoluto, um ndice, uma taxa ou
coeficiente e medem aspectos quantitativos e/ou qualitativos relacionados estrutura, processos ou resultados. Eles sinalizam e nos direcionam para assuntos
especficos da organizao e devem ser reavaliados periodicamente.
Na gesto pela qualidade total, indicadores so denominados itens de controle e
possibilitam medir a qualidade e a quantidade dos servios sendo, portanto, imprescindveis no planejamento, organizao, coordenao e avaliao da ateno
sade.
Protocolos Clnicos com itens de controle definidos possibilitaro informaes seguras gesto da Fundao para suporte material e de recursos humanos qualificados assegurando, assim, sua continuidade.
Contudo, definir mtodos, periodicidade de avaliao e, sobretudo, assegurar o
envolvimento do profissional em todo o processo de trabalho com os protocolos,
desde a sua fase inicial, sua maior garantia de continuidade.
Entendemos que a pactuao com a Diretoria Assistencial em cada unidade hospitalar, a partir desse processo, criando as Comisses Locais de Protocolos Clnicos
(CLPCs), a exemplo da existente no Hospital Infantil Joo Paulo II (HIJPII) e associado aos Ncleos de Ensino e Pesquisa (NEPs), seja a traduo orgnica desta
continuidade dentro de cada Unidade. Esta estrutura determinar os instrumentos
para acompanhar a gesto material, RH e, particularmente, a alimentao do SIGH
Sistema de Gesto Hospitalar. Esse programa deve gerar, em cada pronturio,
o nmero do protocolo a que est ligado cada paciente a partir do diagnstico
principal, secundrio e/ou de alta. Isso vai gerar um banco de dados com imenso
potencial de utilizao. O acompanhamento das CLPCs pelas diretorias, incentivando os profissionais, inclusive com investimento na qualificao, ser a pedra
angular desse processo ora em construo.
Aps cinco anos, conclumos e ampliamos a implantao efetiva dos Protocolos
Clnicos. Anos que significaram todo um processo de participao, envolvimento,
investimento financeiro e decises, onde se aprendeu a conhecer melhor a realidade da nossa Instituio, as nossas possibilidades e a conquistar um contnuo
espao de criatividade. Alguns Protocolos Clnicos j se constituem novas prticas
nas nossas Unidades, a exemplo do processo de implantao do acolhimento
com classificao de risco nas portas de urgncia.
Estamos fazendo agora a segunda edio do Caderno, embora, desde maio
de 2006 houvssemos colocado nossos primeiros protocolos na web, divulgando
para o mundo a experincia por ns construda. Experincia essa que se espera
possibilitar uma relao dialgica com as demais experincias e construes existentes.
Nesse contnuo fazer e refazer, sempre em outro patamar, aceitamos o desafio
em se ganhar mais profissionais para a prtica baseada em evidncias, gesto do
cuidado e produo de outros protocolos tendo, sempre, o compromisso com a
segurana e qualidade no atendimento prestado.
Comisso de Protocolos Clnicos da FHEMIG Junho de 2010.

\\ pg. 23

referncias bibliogrficas
1. FHEMIG. [ acesso em: 2005 jul 27].
Disponvel em: http://www.FHEMIG.mg.gov.br/
2. Jatene FB, Cutait R, Introduo. In: Jatene FB, Cutait R, editors. Projeto
Diretrizes. 1a ed. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal. de Medicina.
2005: vii-xii.
3. Mendes EV, Shimazaki ME. Oficina: A gesto da clnica nos sistemas de se
servios de sade. Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Belo
Horizonte; 2005.
4. Clearinghouse.[acesso em 2004 jun 25].
Disponvel em: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
5. Rosemberg W. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving BMJ. 1995 Apr; 310: 1122-6.
6. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
(AGREE) Instrument. [acesso em 2004 dez 12].
Disponvel em: http://www.agreecollaboration.org
7. Manual e instrues para elaborao, distribuio e implementao prtica
das normas de orientao clnica. Ministrio da Sade de Portugal. [acesso em
2004 feb 12].
Disponvel em: http//www.iqs.pt/nocs.htm
8. Ministrio da Sade. Portaria n 816, 31 de maio de 2005. Dirio Oficial da
Unio n 104. 2005 jun 2; seo 1: 63.
9. Vasconcellos-Silva PR, Castiel LD. Proliferao das rupturas paradigmticas: o
caso da medicina baseada em evidncias. Rev Saude Publica. 2005; 39 (3):
498-506.
10. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000;
320:1283.

pg. 24 \\

tabela i
Quadro para pontuao dos protocolos sugeridos pelas unidades

Nome protocolo:
Hospital:
Avaliador: 1, 2, 3, 4
Pontuao:
Quesito de avaliao

mnima

mxima

Prevalncia

Construo do processo

Impacto

No alterao na estrutura

Indicadores

Objetividade clinica

MBE

Conflito tico

Validao interna

Validao externa

Custos

TOTAL

11

44

Clculo % = soma
(4 coluna 2coluna / 3coluna-2coluna)

pontuao
(1 a 4)

11 a 44
Semelhante
ao AGREE

Percentual do Avaliador 1
Percentual do Avaliador 2
Percentual do Avaliador 3
Percentual do Avaliador 4
AVALIAO PERCENTUAL FINAL

mdia avaliadores 1,2,3 e 4

\\ pg. 25

pg. 26 \\

Av. 1

23

31

36

38

27

35

28

34

25

38

27

HOSPITAL / TEMAS / ordem alfabtica

Abscesso Cervical + Corpo Est-digestivo Alto

ACOLHIMENTO CLASSIF./RISCO

Acompanhamento Amb H. Viral aguda

AIDS; Acompanhamento ambulatorial.

AIDS; Principais indicaes internao

ATB; preveno B.M. Resistente

Anti-sepsia equipe cirurgica

Apendicectomia

Asma brnquica

AVC fase aguda

Calazar/Calazar grave

Cetoac. diabtica, adulto-criana-gestante

26

24

11

26

27

25

11

30

33

32

11

Av. 2

31

28

35

31

34

33

33

36

35

35

24

Av. 3

28

34

31

34

29

37

25

37

36

36

24

Av. 4

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

Pont./
Mn.

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

Pont./
Mx.

28

31

25,5

31,25

29,5

avaliado

32,5

24

35,25

35

33,5

20,5

Pont./Med

23,75

23,50

23,50

21,25

20,75

20,50

avaliado

avaliado

avaliado

avaliado

avaliado

avaliado

Classificao/
pontuao

Trauma cervical. Abordagem inicial

Trauma ocular aberto

TRAQUEOSTOMIAS

Corpos estranhos via D Alta

Epistaxe

Abscesso Cervical + Corpo Est. digestivo. alto

Anti-sepsia equipe cirrgica

Oxigenoterapia domiciliar prolongada

Complementao teraputica

Auditoria para Antimicrobianos

Uso de antimicrobianos

Implantao material cirrgico

HOSPITAL / TEMAS/pontuao alcanada

TABELA II

Notao Final Protocolos selecionados

\\ pg. 27

32

32

25

23

34

30

32

29

34

23

28

35

Convulses no Recm Nascido

D Muscular vent. Mecnica domiclio

DPOC descompensao

Epistaxe

Estado de Mal Epilptico

FIBROSE CSTICA

Fratura/luxao do carpo

Hrnias de parede abdominal

Hipertenso intracraniana

ITU complicada

Implantao material cirrgico

Meningite bacteriana na infncia

Uso de antimicrobianos

Auditoria para Antimicrobianos

PNM grave na criana

40

23

Corpos estranhos via D Alta

Pr-eclmpsia

25

Controle glicmico no paciente critico

25

27

Colecistectomia VL

PNM comunitria

30

Cirurgias do quadril

30

11

23

21

20

26

25

28

29

27

11

11

27

25

11

24

24

26

32

37

29

36

35

29

27

36

32

27

25

35

32

35

27

26

31

34

34

29

31

30

29

28

29

37

34

30

24

29

26

33

24

28

33

37

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

34

25,5

29,5

avaliado

avaliado

28,75

avaliado

26,75

29,25

27,5

33,25

31,25

29,5

20,75

25

29,25

31,25

21,25

26,5

28,75

31,75

29,50

29,50

29,25

29,25

29,25

28,75

28,75

28,67

28,00

27,75

27,50

27,00

26,75

26,50

26,25

25,50

25,50

25,00

24,00

24,00

24,00

Estado de Mal Epilptico

Apendicectomia

SARA no CTI; tratamento

Hipertenso intracraniana

D Muscular vent.Mecnica domiclio,

Meningite bacteriana na infncia

Colecistectomia VL

Cetoac. diabtica, adulto-criana-gestante

Tt cirrgico Ca gstrico

TCE

Hrnias de parede abdominal

S. coronarianas agudas; 1 atendimento

ITU complicada

Controle Glicmico no paciente critico

Tratamento cirrgico do refluxo GE

PNM comunitria

AVC fase aguda

DPOC descompensao

Trauma ocular no aberto

Trauma abd. fechado/penetrante (abd)

AIDS; Principais indicaes internao

pg. 28 \\

31

37

33

26

40

27

32

23

29

29

29

24

27

40

SARA no CTI; tratamento

Sepse: abordagem s 6h e 24h

S. coronarianas agudas; 1 atendimento

TCE

Trabalho de parto prematuridade

Trauma cervical. Abordagem inicial

TRM TT TERCIRIO

TRAQUEOSTOMIAS

Tt cirrgico Ca gstrico

Tratamento cirrgico do refluxo GE

Trauma abd. Fechado/penetrante (abd)

Trauma ocular aberto

Trauma ocular no aberto

Uroginecologia

Complementao teraputica

Oxigenoterapia domiciliar prolongada

28

14

14

11

21

23

11

31

11

29

11

18

24

26

32

27

25

32

23

28

33

35

30

34

33

30

34

30

33

28

31

24

32

32

27

39

27

35

40

27

28

30

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

44

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

176

avaliado

avaliado

33,25

24

23,5

24

26,25

28

23,5

34,25

23,75

34,5

27,5

27

30,75

29,25

35,25

35,00

34,50

34,25

34,00

33,50

33,25

33,25

32,50

31,75

31,25

31,25

31,25

31,00

30,75

29,50

AIDS; Acompanhamento ambulatorial

Acompanhamento Amb H. Viral aguda

Trabalho de parto prematuridade

TRM TT TERCIARIO

Pr-eclmpsia

ACOLHIMENTO-CLASSIF./RISCO

Uroginecologia

Fratura/luxao do carpo

ATB; preveno B.M. Resistente

Cirurgias do quadril

FIBROSE CSTICA

Convulses no Recm Nascido.

Asma brnquica

Calazar / Calazar grave

Sepse: abordagem s 6h e 24h

PNM grave na criana

tabela iii 
Grau de Recomendao e Nvel de Evidncia

Estudos Teraputicos e Preventivos

01

Reviso sistemtica de
ensaios controlados
aleatorizados

02

Ensaio controlado e
aleatorizado de IC*
pequeno

Estudos Diagnsticos

01

Reviso sistemtica
de estudos melhor
desenhados

02

Padro ouro + observao


cega + seleo adequada

03

Alta sensibilidade e/ou


alta especificidade

03

Outros ensaios de
interveno com
resultados all or none

04

Reviso sistemtica de
estudos pior desenhados

04

Reviso sistemtica de
estudos de coorte

05

Padro ouro +
observao cega ou
seleo adequada

05

Estudo de coorte

B
06

Estudo de coorte de
cuidados mdicos
recebidos outcomes
research

07

Reviso sistemtica de
estudos caso-controle

08

Estudo caso-controle

09

Srie de casos ou opinio


de especialistas

10

Consenso ou opinio de
especialistas

06

07

08

Observao cega +
seleo adequada sem
padro ouro

09

Padro ouro ou
observao cega ou
seleo adequada

10

Consenso ou opinio de
especialistas

*Intervalo de Confiana
Adaptado de Projeto Diretrizes AMB-CFM

\\ pg. 29

Atendimento ao Paciente Vtima de


Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

001
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
21/12/2009

Nome do tema \\

Protocolo de Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo


Cranioenceflico Leve

Responsveis unidade \\

Dr. Rodrigo Moreira Faleiro


Dr. Josaphat Vilela de Morais HJXXIII

Colaboradores \\

Dr. Ricardo Cipriano da Silva HJK


Dr. Joo Batista Gomes Soares HAC

Validadores \\

Equipe de neurologia do HJXXIII

INTRODUO / RACIONAL
1. Traumatismo crnio-enceflico (TCE) entidade frequente e com alta mortalidade. A cada 15 segundos ocorre um caso de TCE e em decorrncia deste, um
paciente morre a cada 12 minutos;
2. 50% das mortes decorrentes de trauma tm como etiologia o TCE;
3. Classifica-se como TCE leve os pacientes com 13 a 15 pontos na Escala de
Coma de Glasgow (ECG) (item III, texto subsidirio). H tendncia a classificar
o paciente com 13 pontos na ECG como TCE moderado, tendo em vista a
maior incidncia de leses expansivas intracranianas (LEIC) ps-traumticas.
(texto subsidirio APNDICE V).
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de TCE leve, por mdicos
especialistas ou no especialistas, em unidades da rede hospitalar FHEMIG;
Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de LEIC ps-traumtica;
Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de LEIC pstraumtica;
Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do encfalo desnecessrias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Equipe mdica capacitada para avaliao inicial do paciente vtima de trauma,
segundo preceitos do Advanced Trauma Life Support (ATLS). (Cirurgio geral,
Clnico geral ou Pediatra);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vtima de TCE;
3. Sala de Raio-X com tcnico treinado para a realizao de radiografias de crnio e coluna cervical;
4. Colar cervical para imobilizao. Lanterna com luz forte para exame das
pupilas;
5. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vtimas de TCE. Estes pacientes apresentam o risco de
rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar capacitado para realizar proteo de vias areas (inclusive intubao oro-traqueal);
6. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes (diazepam, fenitona), manitol a 20%, anestsicos para intubao orotraqueal (midazolam,
fentanil e suxametnio).
ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Admisso do paciente vtima de TCE na sala de emergncia, pela equipe do
trauma ou plantonista, com registro do diagnstico no campo do SIGH;
2. Aplicar protocolo de atendimento segundo preceitos do ATLS;
3. Realizar Exame Neurolgico Mnimo:
a. Nvel de Conscincia (Escala de Coma de Glasgow);
b. Exame do dimetro pupilar (isocrica/anisocrica);
c. Detectar dficits neurolgicos grosseiros (paresias/plegias).
4. Propedutica radiolgica se necessrio;
5. Classificar o paciente com TCE leve em RISCO AUMENTADO, RISCO MODERADO
e RISCO BAIXO de apresentar LEIC ps-traumtica. (APNDICE I);
6. Definir uma dentre as quatro condutas especficas: (APNDICE II).

Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pg. 31

a. Alta hospitalar;
b. Observao hospitalar na UB (at 12 horas) e alta subsequente;
c. Encaminhar para o HJXXIII para realizao de TC do encfalo com TTIH
preenchido (APNDICE III). Se TC normal, o paciente retornar unidade
de origem para observao hospitalar. Se TC anormal, o paciente dever
manter observao no HJXXIII;
d. Encaminhamento direto para internao e conduta especializada por
neurocirurgio/neurologista em centro referncia para trauma da rede
FHEMIG (HJXXIII).
7. Fornecer e explicar a FOLHA DE ORIENTAES bsicas ao paciente vtima de
TCE leve ou a seu acompanhante. (APNDICE IV), em caso de alta.
iTENS DE CONTROLE
1. Avaliar reduo nos pedidos de RX de crnio na unidade hospitalar bsica da
rede FHEMIG;
2. Avaliar reduo nos pedidos de TC do encfalo na unidade referncia de trauma da rede FHEMIG (HJXXIII);
3. Notificao compulsria dos pacientes vtimas de TCE leve, que foram corretamente submetidos ao protocolo de atendimento acima, mas mesmo assim
evoluram com complicaes neurolgicas ps-traumticas;
4. Percentual de internaes pelo diagnstico de TCE do SIGH;
5. Percentual de TC de encfalo em vtima de TCE alcoolizado;
6. Percentual de Folha Orientao Entregas.
siglas
SIGH Sistema Integrado de Gesto Hospitalar
TCE Traumatismo Cranioenceflico ATLS Advanced Trauma Life Support
TC Tomografia Computadorizada
RX Radiografia
ECG Escala de Coma de Glasgow
UB Unidade bsica da rede FHEMIG Hospital da rede FHEMIG no capacitado para atendimento neurolgico de pacientes vtimas de TCE.
HJXXIII Unidade avanada de trauma neurolgico da rede FHEMIG Hospital
capacitado com neurologistas/neurocirurgies e TC do encfalo para tratamento clnico ou cirrgico dos pacientes vtimas de TCE = Hospital Joo XXIII
TTIH Termo Trasferncia Inter-Hospitalar
HIC Hipertenso Intracraniana
PIC Presso Intracraniana
HSDA Hematoma Subdural Agudo
HSAT Hematoma Sub-araquinoide de Traumtico
PIA Presso Intra Arterial
PPC Presso de Perfuso Cerebral
HEDA Hematoma Extradural Agudo

pg. 32 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

referncias\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau de
recomendao
1. Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies. Suporte
avanado de vida no trauma (SAVT ATLS). 8a Ed. Chicago:
2008.

2. Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et at. Moderate head injury:


completing the clinical spectrum of brain trauma. Neurosurgery
1982; 11:344-51.

3. Siang JNKH. High-risk mild head injury. J Neurosurgery 1997;87:


234-8.

4. Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et at. Skull X-ray examinations after head trauma. N Engl Med 1987; 316:84.

5. Andrade AF, Ciquini JrO, Figueiredo EG, et at. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo cranienceflico. Arq Bras
de neurocir, 1999; 18:131-76.

6. Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the


head injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishok JT,
editors. Neurotrauma. New York: McGraw-Hill; 1996. p.119-35

APNDICE i
Classificao do TCE Leve (ECG 13 e 15) Risco Aumentado

1. Criana espancada, gestante, discrasia sangunea (ex: pcte hemoflico);


2. Fstula liqurica (rino ou otoliquorreia);
3. TCE + trauma de outros sistemas (Politraumatismo) (avaliar protocolo 003
Trauma Abdominal);
4. Petquias sugestivas de sndrome de embolia gordurosa;
5. Piora do nvel de conscincia para ECG < 15 ou surgimento de dficits neurolgicos focais;
6. Meningismo;
7. Dficit de acuidade visual;
8. TCE por ferimento de arma branca;
9. ECG < 15;
10. Crises sub-entrantes (estado epiltico).
Risco Moderado

1. Envolvimento em acidente grave, com vtimas fatais. Queixas neurolgicas.


Histria no confivel (suspeita de crianas/idosos espancados);
2. Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extenso no couro
cabeludo;
3. Intoxicao aguda por lcool ou drogas ilcitas. Sndrome de abstinncia alcolica (Protocolo 016);
4. Cefaleia progressiva, vmitos ou convulso.* (avaliar protocolo 016)
5. Perda momentnea da conscincia;
6. Desorientao temporo-espacial, amnsia retrgrada ou ps-traumtica (amnsia lacunar);
7. Sncope ps-traumatismo (sndrome vaso-vagal);
8. Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial);
9. RX do crnio evidenciando fratura.

Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pg. 33

Risco Baixo

1. TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomtico, exame


fsico geral normal e sem alteraes neurolgicas. RX de crnio, se realizado,
normal;
2. Sinais ou sintomas mnimos;
3. Cefalia leve, no progressiva;
4. Tontura, vertigem temporria;
5. Hematoma subgaleal (HSG) ou lacerao do couro caneludo (LCC) pequena,
com RX de crnio normal.
APNDICE II \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

vtima de TCE

Glasgow < 8
Glasglow 9-13

TCE grave
TCE moderado

Glasgow 13-15
TCE lewve

encaminhar direto
ao HPS para TC

risco

Glasgow 15
RISCO BAIXO

Glasgow 13 e 15
RISCO AUMENTADO

Glasgow 15
RISCO MODERADO

RX de crnio

no fez

normal

anormal

alta

TC no HPS

normal

anormal

retorna ou permanece
no hospital UB
observao 12 horas
encaminha ao
Hospital Joo XXIII
Onde:
UB = Unidade bsica da rede Fhemig
HPS = Hospital Pronto Socorro Jo XXIII
TC = Tomografia de crnio

pg. 34 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

APNDICE III \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\


termo de transferncia inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclmpsia

Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___


Nome do Paciente_ _________________________________________________
N do registro ______________________________________________________
Diagnstico Neurolgico _____________________________________________
Outros Diagnsticos _ _______________________________________________
Foi observado o protocolo?
o sim
o no
Motivo Clinico da transferncia baseado na observao do protocolo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria Sumria e dados vitais:
PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
sada

Mdico Autorizador: __________________________CRM: _________________


Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________
Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________
Nome, n de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsvel pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulncia: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora sada: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada

Hora da chegada HJXXIII: ___:___


Exame:
o USA
o TC
o Angiografia
o Outro _________________________________________________________
Laudo sumrio (radiologista ou mdico assistente): _ _____________________
__________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do mdico avaliador: ____________________________
retorno

Hora sada NJXXIII: ___:___ Hora chegada origem: ___:___


Nome, CRM e carimbo mdico que recebeu na origem: _ _________________
__________________________________________________________________

Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pg. 35

APNDICE IV \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Folha de Orientaes ao Paciente

At o momento no foi constatada, atravs dos exames realizados, qualquer


evidncia de que o trauma deste paciente tenha sido significativo para que
ele permanea em observao ou admitido neste hospital e portanto ser
LIBERADO. Entretanto, novos sintomas e sinais podem surgir horas, dias, semanas ou at meses aps o traumatismo. As primeiras 48 horas so as mais
crticas. aconselhvel que este paciente permanea em companhia de algum confivel pelo menos durante este perodo.
O paciente dever retornar ao hospital especializado (HPS JXXIII) se aparecerem
os seguintes sinais e sintomas abaixo relacionados:
1.
2.
3.
4.

Dor de cabea que no melhora com analgsicos comuns.


Sonolncia excessiva.
Irritabilidade ou ansiedade.
Desmaio, fraqueza, diminuio da fora ou formigamento nas pernas ou metade do corpo.
5. Dificuldade para falar ou entender, de memria ou concentrao.
6. Distrbio de personalidade ou comportamento.
7. Confuso mental.
8. Nuseas, vmitos, tonturas ou convulso.
9. Diminuio da audio ou viso.
10. Movimento estranho dos olhos, viso dupla.
11. Alterao da respirao, batidas do corao ou febre (acima de 37,8C).
12. Perda de lquido claro ou sangue pelo ouvido ou nariz.
13. Alterao do tamanho das pupilas.
14. Depresso ou agressividade.
15. Dor na nuca ou durante movimentos do pescoo.
16. Dificuldades de realizar suas atividades normais em casa ou no emprego.
17. Pode continuar usando as medicaes prescritas pelo seu MDICO, porm no
use sedativos, remdios para dormir, xaropes para tosse ou bebidas alcolicas
pelo menos nas prximas 48 horas. Durante o sono pea para ser ser acordado
frequentemente (2 a 3 vezes), para que se possa avaliar a presena dos sinais
acima descritos.
Assinatura e carimbo mdico
Belo Horizonte, de

de 20 .

Ciente: ______________________________________
Assinatura e n de registro do paciente/responsvel

pg. 36 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

APNDICE V \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
Texto/Subsidirio Traumatismo Cranioenceflico (TCE)

I. Introduo

O trauma cranioenceflico (TCE) entidade grave e frequente. A cada 15


segundos ocorre um novo caso de TCE e em consequncia deste, um paciente
morre a cada 12 minutos. Aproximadamente 50% das mortes em decorrncia do trauma so devidas ao trauma enceflico e quando se considera
as mortes decorrentes de acidentes automobilsticos, mais de 60% delas so
devidas ao TCE.
Vrias so as causas do TCE: quedas, acidentes de trabalho, agresso fsica,
acidentes domiciliares, queda de bicicleta, trauma no esporte, mas a mais
frequente de todas, atualmente, o acidente de trfego. Destaca-se como
acidentes relacionados ao trnsito, o acidente automobilstico e os atropelamentos.
II. Abordagem Geral

O princpio de abordagem do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) de corrigir


em primeiro lugar as condies que mais ameaam a vida do paciente:
A. Vias areas prvias com controle da coluna cervical;
B. Respirao e ventilao;
C. Circulao com controle da hemorragia;
D. Incapacidade, estado neurolgico;
E. Exposio do paciente/controle do ambiente (evitar hipotermia).
Durante esta avaliao inicial, aps detectados e corrigidos os tens A, B e
C, o mdico ir avaliar o estado neurolgico do paciente (escala de coma de
Glasgow, avaliao das pupilas e determinao de dficits motores) e determinar a propedutica a ser realizada:
1. Alta Hospitalar;
2. Observao na UB (at 12 horas) e alta hospitalar;
3. Encaminhar para HJXXIII para realizao de TC do encfalo. (TC
normal = retorna p/ UB. TC alterada = permanece no HJXXIII).
III. Exame Neurolgico e Classificao do TCE

O exame neurolgico na sala de emergncia deve ser objetivo o suficiente


para detectar as principais alteraes neurolgicas mas no dever retardar o
andamento da propedutica e tratamento de patologias concomitantes. Este
exame neurolgico inicial deve ser detalhadamente anotado na folha de admisso porque servir de base para exames subsequentes, permitindo uma
anlise quantitativa de melhora ou piora do paciente. Se o paciente est alerta e
cooperativo e no queixa cervicalgia ou limitao sua movimentao, pode-se
retirar o colar cervical. Se h confuso mental, coma ou qualquer queixa cervical,
o colar deve ser mantido at que propedutica radiolgica exclua fraturas ou
luxaes cervicais. O exame objetivo consta na avaliao de trs itens:
a. Nvel de conscincia (Escala de Coma de Glasgow).
b. Funo pupilar.
c. Deteco de dficit neurolgico motora.
Nvel de conscincia: a Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida
para uniformizar e quantificar o exame neurolgico, eliminando assim a subjetividade interpessoal. Compreende na pontuao somatria da avaliao da
abertura ocular, melhor resposta motora e resposta verbal, variando de 3 a 15
pontos, como se segue:

Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pg. 37

(1-4)
4. Espontnea
ABERTURA OCULAR

3. Ao chamado
2. dor
1. No abre
(1-6)
6. Obedece comandos
5. Localiza estmulo doloroso

MELHOR RESPOSTA MOTORA

4. Flexo inespecfica
3. Decorticao
2. Descerebrao
1. Sem resposta
(1 5)
5. Orientado

RESPOSTA VERBAL

4. Confuso
3. Palavras desconexas
2. Sons incompreensveis (geme)
1. Sem resposta verbal

Segundo a escala EGC, classifica-se o TCE como:



leve (13 -15);

moderado (9 -12) ou grave (< 8).
Todo paciente com ECG < 8 (TCE grave) deve ser intubado para proteo de
vias areas.
b. Avaliao pupilar: as pupilas so avaliadas pela simetria e pela sua resposta
luz. Uma diferena no dimetro pupilar de mais de 1 mm considerada
anormal. Devese excluir trauma ocular direto, prteses, uso de colrios oftalmolgicos, amaurose prvia que podem confundir o exame e uso de drogas.
c. Deteco de dficit neurolgico motor: deve-se observar a movimentao
espontnea do paciente, se h alguma assimetria ou limitao. A deteco
desta assimetria pode ser realizada j no exame da ECG em relao melhor
resposta motora. O fato do paciente localizar o estmulo doloroso de um lado
e descerebrar contralateralmente de extrema importncia ao exame e deve
ser anotado. Se o paciente est alerta e orientado, podemos ainda quantificar
o dficit: no move (0), contraes musculares (1), move no horizontal, mas
no vence gravidade (2), vence gravidade (3), vence gravidade e oferece alguma resistncia (4), normal (5).
Realizado este exame neurolgico sumrio e objetivo, j podemos classificar o
paciente como TCE leve, moderado ou grave, anotando possveis assimetrias
pupilares e motoras e determinar a propedutica adequada a ser realizada (ex:
TC do encfalo, RX ou observao apenas).
IV. Propedutica

O RX de crnio eficiente mtodo de triagem. Em pacientes com trauma


leve sem perda da conscincia e que se encontram com exame neurolgico
normal, mas com sinais externos de trauma craniano, o RX deve ser realizado.
Se o exame for normal, o paciente pode ser observado no hospital ou liberado

pg. 38 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

com orientaes. Mas se houver fratura craniana, a TC do encfalo dever ser


realizada. Desta maneira, reserva-se a tomografia do encfalo apenas aos pacientes que perderam a conscincia no momento do trauma, que se encontra
com Escala de Coma Glasgow abaixo de 14 ou que apresentem alteraes
ao RX.
O RX do crnio deve ser pedido nas incidncias AP, perfil e Towne. A tomografia pode ser pedida com janela ssea (para melhor se detectar fraturas) e
eventualmente com contraste venoso. Basicamente hematomas apresentamse hiperdensos TC do encfalo e infarto e edema, hipodensos.
V. Consideraes Teraputicas

Os pacientes vtimas de TCE devem ser observados de maneira rigorosa por


uma equipe treinada. De preferncia esta observao deve ser feita inicialmente na sala de politraumatizados e aps propedutica e estabilizao do
quadro, em unidade de terapia intensiva, se indicado.
Posio: Preferencialmente estes pacientes devem ser posicionados com cabeceira elevada (30 graus) para melhorar o retorno venoso e com isto evitar
HIC. Em caso de vmitos, posicionar lateralmente para se evitar aspirao de
secrees.
Observao: de sinais vitais e neurolgicos devem ser realizados de uma em
uma hora ou de 2 em 2 horas. Qualquer anormalidade deve ser prontamente
relatada.

Sonda vesical de demora e sonda nasogstrica nos pacientes comatosos.

Dieta suspensa.
Analgsicos/Antitrmicos/Antiemticos: Administra-se dipirona e metoclopramida de rotina, pois sabe-se que a dor, hipertermia e um episdio
de vmito pode aumentar a PIC e ser at o evento precipitante de uma piora
neurolgica.
Proteo mucosa gstrica: o paciente vtima de TCE est sob risco de desenvolver lcera de stress, e por isto administra-se Ranitidina oral ou venosa
de 12/12 horas.
Anticonvulsivante: administrado de rotina para preveno de crises convulsivas naquelas leses sabidamente irritativas ao sistema nervoso, como
exemplo as contuses cerebrais, HSDA, fratura com afundamento, trauma penetrante, HSAT, entre outras. administrado para tratamento de qualquer
paciente, independente da leso, que tenha apresentado um episdio de crise convulsiva aps o trauma. Utiliza-se de rotina a fenitona (250 mg/5 ml).
Administra-se uma dose de ataque de 15-20 mg/kg e manuteno de 5 mg/
kg dia, de 8/8 horas. Para cessar a crise inicial administra-se Diazepam 10 mg
EV, devendo observar a depresso respiratria.
Manitol: trata-se de um agente hiperosmolar que reduz de maneira transitria a PIC. No deve ser administrado em pacientes com hipotenso arterial.
Atualmente reservamos seu uso como medida de urgncia para um paciente
que chega sala de emergncia com sinais iminentes de herniao cerebral e
que ainda vai submeter-se propedutica. Neste caso, administra-se na dose
de 0,25 a 1g/Kg, em bolus. Corticoide no indicado no paciente com TCE.
Hiperventilao: pode-se hiperventilar o paciente para diminuir a PCO2 cerebral com consequente vasoconstrio e diminuio da PIC. No deve ser
realizada empiricamente pois esta vasoconstrio pode ser malfica a ponto
de causar isquemia cerebral. Estes pacientes devem estar no CTI, com monitor
de PIC e PIA para se calcular a PPC. Deve-se passar um cateter de bulbo de
jugular para se medir a diferena de O2 que entra no compartimento craniano
(gasometria arterial) e que sai pela jugular (saturao de O2 jugular SJO2 ).
Com isto podemos otimizar a hiperventilao de modo a evitar a isquemia
cerebral.

Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve \\ 1 \\ pg. 39

VI. Protocolos de Indicao Para TC/CTI e Monitorizao da PIC

Indicao de TC: Glasgow < 15 Presena de dficit neurolgico; Sinais de


fratura no RX crnio; Cefaleia/vmitos persistentes. Glasgow 15 mas com perda da conscincia > 5 minutos no momento do trauma
Indicao de CTI: Glasgow < 12 Ps-operatrio cirurgia craniana (exceto afundamento craniano e HEDA). Deteriorao neurolgica progressiva.
Trauma sistmico grave. Necessidade de monitorizao de PIC
Indicao para monitorizao da PCI: Glasgow < ou igual a 8, independente do achado tomogrfico
Ps-operatrio de contuso cerebral, HSDA ou hematoma cerebral
Ps operatrio de HEDA se o paciente no acordar aps 6 horas.
Glasgow 9 -13 se TC com sinais de HIC, leso intraparenquimatosa ou desvio
de linha mdia > 5 mm.
Glasgow 8 -12 se:
Necessita sedao para trauma sistmico grave
Trauma torcico que necessite ventilao mecnica prolongada.
Tipos de monitorizao de PIC:

Subdural Richmond
Parenquimatoso Fibra ptica
Cateter intraventricular
BIBLIOGRAFIA consultada
1. Manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma ATLS. Colgio Americano
de Cirurgies. Oitava edio, 2008.
2. Merrit HH. A textbook of Neurology. Philadelphia, Lea and Febiger, 1973; 841.
3. Stvale MA. Bases da terapia intensiva neurolgica. So Paulo, 1a edio,
Santos 1996.
4. Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT. Neurotrauma. McGraw-Hill, 1995.
5. Braakman R. Survey and follow-up of 225 consecutive patients with a depressed skull fracture. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; 35:395-402.
6. Jennett B. Epilepsy after non-missile head injuries. London, A William
Heinemann Medical Books, 1975.
7. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull
fracture. J Neurosurg, 1974; 41:208-216.
8. Cooper PR. Head Injury. Third edition. Williams & Wilkins, Baltimore,1993.
9. Lpez M. Emergncias Mdicas, quinta edio, Rio de Janeiro, Guanabara,
1989: 714-726.
10. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, third edition. Lakeland, Greenberg
Graphics, 1994.

pg. 40 \\ 1 \\ Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo Cranioenceflico Leve - TCE leve

Protocolo de Atendimento ao
Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal

002
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Protocolo de Atendimento ao Paciente Vtima de Traumatismo


Abdominal

Responsveis unidade \\

Equipe de Cirurgia do HJXXIII

Colaboradores \\

Dr. Leonardo B. Ottoni Porto, Dr. Eduardo Thomaz Fros HJK

Validadores \\

Equipe de Cirurgia do HJXXIII

INTRODUO / RACIONAL
A avaliao do abdome um dos componentes mais crticos na abordagem
inicial do traumatizado. O momento mais oportuno para avaliao abdominal
deve ser determinado considerando o mecanismo de trauma, sua localizao
e o estado hemodinmico do paciente.
A leso intra-abdominal no diagnosticada causa frequente de mortes evitveis. Qualquer doente vtima de traumatismo abdominal contuso ou penetrante, deve ser visto como portador de leso cirrgica, at prova em contrrio.
(texto subsidirio (APNDICE I).
OBJETIVO
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de trauma abdominal
por mdicos especialistas ou no especialistas, em unidades bsicas da rede
hospitalar FHEMIG;
Identificar os padres de Trauma Abdominal de acordo com sua causa;
Sistematizar os procedimentos diagnsticos e estabelecer prioridades de tratamento conforme o mecanismo da leso;
Evitar a liberao de pacientes com risco elevado de desfecho desfavorvel;
Evitar internaes desnecessrias de pacientes com baixo risco de desfecho
desfavorvel;
Reduzir custos com transferncias inter-hospitalares e tomografias computadorizadas (TC) do abdome desnecessrias;
Diminuir o nmero de cirurgias no HJXXIII, que possam ser feitas nos outros
hospitais.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO
1. Servios mdicos de urgncia, com equipe mdica qualificada (cirurgio geral,
clnico geral e/ou pediatra), coordenada por um cirurgio geral com formao
em trauma, para avaliao inicial deste tipo de paciente segundo os preceitos
do Advanced Trauma Life Support (ATLS);
2. Equipe de enfermagem treinada e orientada para cuidados com o paciente
vtima de trauma;
3. Especialidades de suporte com mdicos disponveis 24 horas:

Indispensvel: cirurgio vascular, anestesiologista, ortopedista, neurocirurgio, cirurgio plstico;

Complementar: intensivista.
4. Imaginologia (disponvel 24 horas);

Ultrassonografia na sala de emergncia;

Indispensvel: radiologia convencional, tomografia computadorizada (ou
referir para HJXXIII e retornar conforme formulrio TTIH; (APNDICE I);

Complementar: recursos para angiografia.
5. Infra-estrutura de bloco cirrgico 24 horas;
6. Veculo e equipe mdica e paramdica capacitada para o transporte interhospitalar de pacientes vtimas de trauma (estes pacientes apresentam o risco
de rpida deteriorao durante o transporte, portanto o veculo deve estar
capacitado para reanimao);
7. Medicamentos essenciais: analgsicos, anticonvulsivantes.

pg. 42 \\ 2 \\ Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal

atividades essenciais
1.
2.
3.
4.
5.

Reavaliao clnica peridica do paciente;


Monitorizao respiratria e hemodinmica;
Reviso laboratorial;
Mtodos de imagem para eventuais intercorrncias;
Trauma abdominal contuso ou penetrante: (pensar em possibilidade cirrgica).
Usar o ATLS conforme a padronizao:
A. Manuteno das vias areas com proteo da coluna cervical;
B. Respirao e ventilao;
C. Circulao com controle da hemorragia;
D. Avaliao neurolgica (vide protocolo de TCE);
E. Exposio do paciente e preveno da hipotermia.

ITENS DE CONTROLE
1.
2.
3.
4.

Monitoramento dos ndices de trauma;


Nmero de protocolos aplicados;
Tempo entre admisso do paciente at a resoluo definitiva;
Nmero de contra referncias preenchidas.

ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS


Pacientes vtimas de trauma abdominal exclusivo, que no necessitem do concurso de outras especialidades, devero ser tratadas nas unidades da FHEMIG
que dispem de estrutura bsica para tratamento de doentes cirrgicos (vide
atividades essenciais estrutura bsica). Naquelas situaes em que a conduta
cirrgica no est definida e que h necessidade de complementao propedutica com algum mtodo de imagem (ultrassom ou tomografia computadorizada) no disponvel na unidade naquele momento, o paciente dever ser
encaminhado ao Hospital Joo XXIII (estrutura avanada), com posterior retorno unidade de origem para tratamento definitivo. Este encaminhamento dever ser feito aps contato telefnico prvio com a coordenao do planto do
Hospital Joo XXIII e com o preenchimento do formulrio TTIH (APNDICE I).
SIGLAS
TCE Traumatismo Cranioenceflico
ATLS Advanced Trauma Life Support
TC Tomografia Computadorizada
RX Radiografia
ECG Escala de Coma de Glasgow
USA Ultrassonografia Abdominal
CTI Centro de Tratamento Intensivo
TRM Traumatismo Raquimedular

Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pg. 43

r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /


nvel de evidncia
1. Feliciano DV: Abdominal Trauma. In: Schwartz SI, Ellis H (eds):
Maingots Abdominal Operations, 9th Edition. East Norwalk, CT, D
Appleton & Lange, 1989.
2. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal
lavage, ultrasonography, computed tomography scanning, and arte- D
riography. Surgical Clinics of North America 1991; 71:241-255.
3. Feliciano, DV, Rozycki GS: The management of penetrating abdominal trauma. In: Cameron JL, et at (eds): Advances in Surgery. Volume D
28. St. Louis, Mosby, 1995.
4. Root HD: Abdominal trauma and diagnostic peritoneal revisited.
D
American Journal of Surgery1990; 159: 363-364.
5. Trafton PG: Pelvic ring injuries. Surgical Clinicsof North Amrica 1990;
D
70: 655-670.
6. Ivatury RR, et at: Penetrating gluteal injury. Journal of Trauma 1982;
22-706.

7. Feliciano, DV: Management of traumatic retroperitoneal hematoma.


Annals of Surgery 1990; 211:109-123.

8. Coimbra R, Hoyt D, Winchell R, et at: The ongoing challenge of retroC


peritoneal vascular injuries. Am J Surg 1996; 172: 541-545.
9. Advanced Trauma Life Support Student Manual,1999.

APNDICE I
termo de transferncia inter-hospitalar
Tve/avc/abdome agudo/trauma abdominal/eclmpsia

Hospital de origem_____________________ Data____/____/____ Hora ___:___


Nome do Paciente_ _________________________________________________
N do registro ______________________________________________________
Diagnstico Neurolgico _____________________________________________
Outros Diagnsticos _ _______________________________________________
Foi observado o protocolo?
o sim
o no
Motivo Clinico da transferncia baseado na observao do protocolo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Histria Sumria e dados vitais:
PA ____/____ ____ mmHg Pulso ____bpm FR ____irpm Glasgow_ __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
sada

Mdico Autorizador: __________________________CRM: _________________


Contato feito pelo autorizador no destino: _____________CRM: ___________
Assinatura e carimbo do Autorizador __________________________________

pg. 44 \\ 2 \\ Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal

Nome, n de registro profissional e assinatura do Assistente Social ou profissional responsvel pelo transporte: _ _____________________________________
Ambulncia: oSAMU oFHEMIG-UTI oFHEMIG-COMUM
Hora contato: ___:____ Hora sada: ___:___ Hpra chegada: ___:___
chegada

Hora da chegada HJXXIII: ___:___


Exame:
o USA
o TC
o Angiografia
o Outro _________________________________________________________
Laudo sumrio (radiologista ou mdico assistente): _ _____________________
__________________________________________________________________
Nome, CRM e carimbo do mdico avaliador: ____________________________
retorno

Hora sada NJXXIII: ___:___ Hora chegada origem: ___:___


Nome, CRM e carimbo mdico que recebeu na origem:___________________
APNDICE I
TEXTO SUBSIDIRIO
CONSENSO DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

OS CRITRIOS PARA DEFINIR ESTABILIDADE HEMODINMICA DEVEM SER


CLNICOS, COM PA SISTLICA > 90 mmHg, BOA PERFUSO TECIDUAL E
POSSIVELMENTE PULSO < 100 BPM.
Para a quantificao do hemoperitneo, deve-se usar a presena de sangue
nos quadrantes, atravs de mtodos de imagem. Assim, pequena quantidade
seria quando houver presena de sangue em apenas um quadrante (ou restrito pelve ou ao espao hepato-renal); moderada quantidade, quando estiver
presente em dois quadrantes e, finalmente, grande quantidade quando trs
ou mais quadrantes estiverem ocupados.
Todos os pacientes com traumatismo abdominal fechado devero ter o atendimento inicial realizado segundo os preceitos do ATLS.
O paciente hemodinamicamente instvel

O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente instvel aps ABC (PA sistlica < 90 mmHg, pulso > 100 bpm e m perfuso
tecidual) dever ser submetido a ultrassonografia na sala de politraumatizados
(FAST focused assessment sonographic in trauma) , sempre que possvel.
Quando isto no for possvel, dever ser submetido ao lavado peritoneal com
500 ml de SF 0,9%, preferncialmente aquecido. No confundir com puno abdominal que tem sensibilidade menor (65%), comparado com aquele
(95%). Se a ultrassonografia mostrar presena de lquido livre na cavidade abdominal, o paciente dever ser encaminhado laparotomia exploradora. Se,
ao contrrio, o resultado da ultrassonografia for normal, a avaliao prosseguir na tentativa do diagnstico de outra causa de choque. Havendo dvida
na interpretao da ultrassonografia deve-se realizar um lavado peritoneal. Se
o exame realizado for o lavado peritoneal, o paciente dever ser submetido
laparotomia se houver sada evidente de pelo menos 10 ml de sangue na aspi-

Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pg. 45

rao ou retorno de lquido francamente sanguinolento. Se no houver sada


de sangue ou a presena de sangue no lquido for microscpica, os exames
prosseguiro na tentativa do diagnstico de outra causa de choque.
As radiografias de trax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, s sero
realizadas se houver aparelhagem na sala de trauma.
O paciente hemodinamicamente estvel
O paciente com trauma abdominal que se encontra hemodinamicamente estvel (P A sistlica > 90 mmHg, pulso < 100 bpm e perfuso tecidual adequada) dever ser submetido ultrassonografia. Se o resultado for negativo em
relao presena de lquido, o paciente ficar em observao no hospital.
Caso contrrio, o paciente dever submeter-se tomografia computadorizada
(preferncialmente com duplo contraste). Caso exista hemoperitnio, poder
ser considerado o tratamento no operatrio se o lavado peritoneal, como
recomendado para o paciente instvel, exame fsico ou mecanismo do trauma
no sugerirem leso de vscera oca. Se a causa do hemoperitnio no for
definida, o paciente dever ser insistentemente avaliado, monitorizado clinicamente e a possibilidade de laparotomia deve ser sempre considerada.
Se no for possvel a realizao de tomografia computadorizada, no ser
aconselhvel o tratamento no operatrio.
As radiografias de trax, pelve e coluna cervical, quando indicadas, devero
ser realizadas antes da cirurgia. Situaes especiais:
Pacientes com leso plvica associada
1. A inciso para a realizao de lavado peritoneal dever ser supra umbilical.
2. Se positivo, a laparotomia deve ser indicada.
3. A fratura plvica deve ser imobilizada com lenol ou outro dispositivo no
ortopdico antes da laparotomia, particularmente nos pacientes instveis.
Pacientes com TCE associado
1. Pacientes com TCE, TRM e intoxicao exgena que tenham ultra-sonografia
e/ou lavado peritoneal evidenciando presena de sangue na cavidade, ainda
que estveis, devero ser laparotomizados quando forem encaminhados cirurgia extra-abdominal.

pg. 46 \\ 2 \\ Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal

Trauma Adominal Fechado


ABC
Irritao perioteneal = Laparotomia Exploradora

Hemodinamicamente
estvel

US normal

Hemodinamicamente
instvel

lavado peritoneal

US anormal
FAST

observao

TC
normal

lquido livre
Hemoperitneo
com leso de
rgo slido

indcios de
leso de
viscera oca

procurar
outro
diagnstico
para o
choque

Hemoperitneo
de causa definida

negativo/
positivo
microscpico

avaliar tratamento
no operatrio

instabilidade

evidentemente
positivo

Laparotomia

Paciente Vtima de Traumatismo Abdominal \\ 2 \\ pg. 47

Sepse Grave e Choque Sptico

003
ESTABELECIDO EM
30/09/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Sepse Grave e Choque Sptico

Responsveis unidade \\

Dr. Achilles Rohlfs Barbosa HAC


Dr. Glauco Sobreira Messias HJXXIII

Colaboradores \\

Weder Moura Lima HPSRTN


Giselle L. B. Cuconato HRJP
Jlia M. M. Lopes CGP
Ana Maria de Jesus Cardoso MOV
Adriana Carla de Miranda Magalhes DIRASS
Maisa Aparecida Ribeiro HMAL
Dr. Euler Silveira Vida HJK

Validadores \\

Debate com Dr. Ederlon Alves C. Rezende


HS SP Profissionais FHEMIG 29/05/06

INTRODUO/ RACIONAL
Sepse

A Sepse definida como a presena confirmada ou suspeita de infeco, associada , pelo menos, duas das variveis abaixo (>2):
Variveis Genricas





Febre (temperatura central > 38.3 C) ou hipotermia (temperatura central


< 36C);
Frequncia cardaca > 90 bpm/min;
Taquipneia;
Alteraes do estado mental;
Edema importante ou balano hdrico > 20 ml/kg em 24 horas;
Hiperglicemia > 150 mg/dl na ausncia de diabetes.

Variveis Inflamatrias

Leucocitose >12.000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3


jovens
Protena C reativa > acima 2 x LSN.

ou > 10% formas

OUTRAS:
SvO2 > 70% (*instruo de coleta em Atividades Essenciais) e ndice cardaco > 3,5 l/min.m2
Sepse Grave

a sepse associada disfuno orgnica, hipoperfuso ou hipotenso.


Variveis de Disfuno Orgnica




Hipoxemia arterial (PaO2 /FiO2 < 300)


Oligria aguda (dbito urinrio < 0,5ml/Kg/h)
Creatinina > 2,0 mg/dl
Alteraes da coagulao (RNI > 1, 5 ou PTTa > 60s), plaquetopenia (plaquetas
< 100.000/mm)
Hiperbilirrubinemia (BT > 2.0 mg/dl).

Variveis de Perfuso Tecidual

Hiperlactatemia (> 2 mmol/l)


Variveis Hemodinmicas

Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou queda na PAS > 40
mmHg).
Choque Sptico

a falncia circulatria aguda sem outra causa provvel. Falncia circulatria


aguda a hipotenso arterial persistente (PAS < 90, PAM < 60 ou queda na
PAS > 40 mmHg), apesar de expanso volmica adequada. Resumo com escore para diagnstico em APNDICE VII Radar de Sepse.

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 49

OBJETIVO
Otimizar a utilizao dos recursos materiais e humanos em uma abordagem
sistematizada de uma sndrome de alta prevalncia e morbi-mortalidade em
nossas unidades, objetivando um atendimento de melhor qualidade, diminuindo mortalidade, morbidade e custos.
Intensificar a participao dos hospitais da rede FHEMIG na campanha
Sobrevivendo Sepse (Surviving Sepsis Campaign), coordenada no Brasil
pelo Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (ILAS)(www.sepsisnet.
org).
material/pessoal necessrio
1. Servios mdicos de urgncia e CTI/UTI com equipe mdica e paramdica (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapia, psicologia) na relao preconizada
pelo MS e AMIB.
2. Especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte diagnstico com mtodos de imagem e laboratrio capacitados para exames hematolgicos, microbiolgicos e bioqumicos.
3. Leitos equipados com: ventiladores microprocessados, monitores ECG e mdulos de presso invasiva e no invasiva (PNI).
4. Bombas de infuso contnua.
5. Glicosmetro e fitas para glicemia capilar.
6. Cateteres: CAVC (mono e duplo lmem), jelcos para PIA, Cateteres de artria
pulmonar, cateteres para hemodilise.
7. Medicamentos preconizados em cada protocolo individual, como antimicrobianos, aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, drotrecogina alfa ativada nas disfunes orgnicas mltiplas (uso ainda em avaliao
pela FHEMIG), sedativos, curares, etc. (ANEXO IA e ANEXO IB).
atividades essenciais 
Laboratrio

Coleta sangue venoso central para SvO : aspirar 10 ml e desprezar. A seguir


colher 3 ml enviando para gasometria, evitando assim arterializao;
Fazer a TRIAGEM de pacientes para SEPSE GRAVE (APNDICE II, obrigatrio
para SSC) (utilize tambm o roteiro Resumo com escore para diagnstico em
Radar de sepse APNDICE VII).
1. A histria sugestiva de infeco aguda?






Pneumonia/empiema;
ITU;
Infeco abdominal;
Meningite;
Inflamao de partes moles ou pele;
Infeco de articulaes ou ossos;
Infeco de cateteres ou outro dispositivo intravascular.

2. H pelo menos 2 sinais ou sintomas sugestivos de infeco recente?





Hipertermia;
Hipotermia;
Calafrios com tremores;
Taquicardia;

pg. 50 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Taquipneia; Hipotenso;
Cefaleia com rigidez de nuca.

Se em 1 ou 2 das questes acima a resposta for sim deve-se suspeitar de infeco:



Registre o momento da suspeita, data e hora (preencher ficha TRIAGEM


APNDICE II).
Solicite cido ltico, hemoculturas (2 amostras), leucograma, bioqumica bsica, bilirrubinas e outros exames conforme o quadro clnico; exames de imagem, urina, PCR (APNDICE III).
Preencha o questionrio APNDICE IV escore de APACHE de todos os pacientes com suspeita de sepse.

3. Foi encontrado algum critrio de disfuno orgnica aguda no relacionado


ao stio inicial da infeco como:






Encefalopatia aguda;
Hipotenso;
Hipoxemia SpO2< 90%;
reatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas;
Bilirrubina > 2 mg/dl;
Contagem de plaquetas < 100.000;
Lactato > 2 mmol/l.

Concluso:

Se houver suspeita de infeco, isto , 1 e/ou 2 = SIM associado 3 = SIM,


conclui-se por Sepse Grave.
Tratar como nos Protocolos de 6 e 24 horas a seguir:
Ressuscitao do Paciente Sptico

Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado nas PRIMEIRAS 6


HORAS.
Solicite lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da administrao de
antibiticos;
Iniciar antibiticos de amplo espectro (ANEXO IA) dentro das primeiras horas
do diagnstico: 3 horas paciente do PS/PA ou 1 hora se outra ala do hospital
Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com
bolus de 20 ml/Kg de cristaloides ou equivalente de coloides as re-infuses
de lquidos necessrias, sero de 500-1000 ml a cada 30-60 minutos (ANEXO
IB).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os
pacientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica podendo iniciar durante a RV, a critrio clnico. A infuso de dobutamina
ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante.
Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses
adicionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so
necessrios quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses
iniciais de volume e quando h necessidade de uso de drogas vasoativas.
Manter a saturao venosa central (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%. Este parmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso de aminas
vasoativas (avaliar o uso de dobutamina), na ausncia de hipoperfuso e
doena coronariana, tolerar Hb de at 7 mg/dl.

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 51

Manejo Subseqente do Paciente Sptico

Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado NAS PRIMEIRAS 24 horas. Persistir com os parmetros anteriormente descritos estveis alm de:
Administrao de doses baixas de corticoides que deve ser indicada a pacientes com choque grave e persistente a critrio da equipe assistente, no devendo ser conduta generalizada para todos os pacientes que persistirem com
necessidade de aminas vasoativas, (hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas por
7 dias). No necessrio dosar o cortisol;
Monitorizao e suporte hemodinmico (controle da PIA, PVC e quando necessrio, mas no generalizar, o cateter de artria pulmonar) (APNDICE V);
Controle glicmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150
mg/dl usando insulina regular humana contnua venosa. Inicialmente as dosagens de glicemia devem ser feitas a cada 30-60 minutos. Aps a estabilizao
dos valores as dosagens sero feitas a cada 4 horas vide APNDICE VI;
Manter, aps a entubao e incio da ventilao mecnica, o paciente com
nveis de presso de plat inspiratria < 30 cm H2O que alcanada com adequada sedao, curarizao, se necessrio, e uso de baixos volumes correntes (em torno de 6 ml/kg com controle da hipercarbia atravs da gasometria
arterial). A necessidade de entubao traqueal segue a observao clnica da
gravidade da evoluo do paciente e dificuldade em atingir os parmetros
hemodinmicos e laboratoriais descritos acima;
Sedao e analgesia para controle e melhor adaptao ventilao mecnica;
Protena C ativada (PCA), quando usada, dever ser em ambiente de UTI.
Dentro da FHEMIG, conforme o FORUM de SEPSE (outubro 2007) com
os espertos da rede, s ser usada aps anlise dos resultados da plena
aplicao dos pacotes de 6 e 24 horas da SSC em 8 (oito) unidades*
por meio dos instrumentos coleta do radar e triagem do ILASem andamento;
Hemodilise precoce de acordo com protocolos da UTI.

Prosseguindo o tratamento aps 24 horas:



Controle do foco infeccioso;


Reescalonamento dos antimicrobianos de acordo com a microbiologia (em
48-72 horas) e monitorizao teraputica (Ex.: dosagem de vancomicina) (protocolo monitoramento);
Medidas de preveno de insuficincia renal aguda;
Avaliar suspenso intermitente de sedao;
Evitar uso de curares;
Protocolos de desmame da V.M.
* HEM, MOV, HJK, HJXIII, HAC,HRB, HRAD, HRJP.

ITENS DE CONTROLE 
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mortalidade;
Incio do antibitico dentro de 3 horas do diagnstico;
Tempo de permanncia em UTI;
Tempo de ventilao mecnica;
Insuficincia renal aguda;
Reinfeco;

pg. 52 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

7. Estratificao dos pacientes pelo score APACHE;


8. Aplicao do protocolo pelas equipes clnicas (RADAR);
9. Preenchimento da Ficha de Coleta individual (ILAS SCC).
SIGLAS 
MS Ministrio da Sade
AMIB Associao Medicina Intensiva do Brasil
CAVC Catter de Acesso Venoso Central
ITU Infeco do Trato Urinrio
PS/PA Pronto Socorro ou Pronto Atendimento
BT Bilirrubina Total
PTTa Tempo de Protrombina Ativada
PAS Presso Arterial Sistlica
PAM Presso Arterial Mdia
LSN Limite Superior da Normalidade
VM Ventilao Mecnica
SSC Surviving Sepsis Campaing
ILAS Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
PVC Presso Venosa Central
RV Reposio Volmica
BMR Bactria Multirresistente
CPIS Escore Clnico de Infeco Pulmonar
PAVM Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
PIA Presso Intra-arterial
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Consenso brasileiro de sepse.

2. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC CHOCK definitions, epidemiology and


clinical manifestations. Balk, RA. Crit Care Clin 2000;337:52.

3. Early goal directed therapy in treatment of sepsis and septic chock. N


Engl J Med 2001, 345;1368-1377. Rivers, e et at.

4. Reducing mortality in sepsis: new directions.Critical care 2002,6


(suppl3):S1-S18.

5. Efficacy and safety of recombinant activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001,344;699-709. (PROWESS).

6. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress sndrome. N Engl J Med 1998.338;347-354.

7. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med.


2001.345;1359-1367.

8. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low
Risk of Death. Edward Abraham, M.D. et at, [the Administration of
Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS)
Study Group] N Engl J Med 2005;353:1332-41.

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 53

9. Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we


improve outcomes and lower costs? Andrew F. Shorr, MD, MPH; Scott
T. Micek, PharmD; Willian L. Jackson Jr. MD; Marin H. Kollef, MD. Crit
Care Med, 2007:35.

10. www.sepsisnet.org Surving Sepis Campaing (SSC).

11. R. Phillip Dellinger, MD; Mittchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD. et
at. Surviving Sepsis Campaing; International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock; 2008; 36 : p. 296-327.

ANEXOs/LINKS 
Ia. Medicamentos, indicao da dose de antibiticos e escores de pneumonia
(PAC, CURB-65 e CPIS) - pginas 55 a 60;
Ib. Coloides, esteroides pgina 65;
II. Ficha de Coleta Individual Triagem pgina 66;
III. Exames complementares pgina 71;
IV. Escore APACHE pginas 72 a 76;
V. Abordagem de suporte e monitorizao hemodinmica no choque;
VI. Controle glicmico estrito no choque sptico pgina 78;
VII. Volante para diagnstico Radar de Sepse pgina 79,80.
Links: www.sepsisnet.org Surving Sepsis Campaing.
anexo IA 
Antimicrobianos
Pneumonias

Recomendao emprica em pacientes com pneumonia comunitria grave em


adultos imunocompetentes
Patgenos mais freqentes

Antimicrobianos

a Sem fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa*


S. pnemoniae,H. influenzae,
Legionella spp. Enterobactrias, M.
pneumoniae, S. aureus

-lactmico venoso: cefotaxime/


ceftriaxona+macroldeo venoso
(azitromicina ou claritomicina) ou
fluorquinola respiratria venosa
isolada (levofloxacina ou moxifloxacina)

b Com risco para Pseudomonas aeruginosa

Todos os patgenos acima mais


Pseudomonas aeruginosa

-lactmicos venoso anti-Pseudomonas ceftazidima, cefepime


piperacilina-tazobactam ou carbapenem + aminoglicosdeo ou
aminoglicosdeo ou ciprofloxacin
venoso + macroldeo venoso ou
fluorquinolona respiratria venosa

c Pneumonia aspirativa**
Anaerbios Strptococcus microaerfilos, Entrobactrias***

-lactmico venoso com inibidor de


-lactamase ou fluorquinolona +
clindamicina ou metronidazol

* Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa : doena estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose
cstica), corticoterapia com > 10 mg/dia prednisona (ou equivalente), antibiticos de largo espectro por

pg. 54 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

mais de 7 dias nos ltimos 30 dias, desnutrio e imunossupresso leucopnica.


** Cobertura para anaerbios indicada nos casos de macroaspirao consequente perda de conscincia (medicamentos, convulses, etc.) em paciente com doena gengival concomitante, pneumonia em
casos de dismotilidade esofageana ou obstruo brnquica.
*** Coloniza pacientes de risco como: idosos asilares, presena de doena cardio-pulmonar subjacente,
mltiplas co-morbidades mdicas com internaes prvias, antibioticoterapia recente.

Sempre que possvel, tratamento especfico para os agentes etiolgicos identificados de acordo com perfil de sensibilidade antimicrobiana.
Tratamento especfico para agentes etiolgicos da pneumonia adquirida na
comunidade
Patgenos mais
freqentes

Antimicrobiano

S. pneumoniae sensvel
penicilina
Resistncia intermediria

Amoxicilina, cefalosporina 2 ou 3, macroldeo resistncia inermediria


Amoxicilina 500 mg 3x/dia ou cefuroxima,
cefotaxima, ceftriaxona

Altamente resistente
(MIC 4 mg/ml)

Fluorquinolona respiratira venoxa ou cefotaxima, ceftriaxona ou vancomicina, teicoplanina


ou linezolida

H. influenzae,
M.pneumoniae e
C.pneumoniae,
Legionella spp.

Macroldeo ou doxiciclina ou macroldeo ou


fluorquinolona

S. aureus sensvel
oxacilina Resistente
oxacilina

Oxacilina
Vancomicina, teicoplanina ou linezolida

Bacilos entricos
gram-negativos
Pseudomonas aeruginosa

Ertapenem, cefalosporina 3 ou fluorquinolon


-l antipseudomonas + aminoglicosdeo ou
ciprofloxacino

Anaerbios

-l com inibidor de -lactamase ou clindamicina

Doses recomendadas para adultos com pneumonia comunitria


Antibitico

Dosagem

-LACTMICOS
Amoxicilina + cido clavulnico

1000 mg IV 3x/dia

Ampicilina-sulbactam

1,5 3,0 g IV 3 ou 4x/dia

Cefotaxima

1-2 g IV 3 ou 4x/dia

Ceftriaxona

1-2 g IV 1x/dia

Cefuroxima

750 1500 mg IV 3x/dia

Cefepime ou cefpiroma

1-2 g IV 2x/dia

Ceftazidima

1-2 g IV 2 ou 3x/dia

Imipenem-cilastatina

500 mg IV 4x/dia

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 55

Meropenem

500 mg IV 4x/dia

Ertapenem

1 IV 1x/dia

Piperacilina-tazobactam

2,25 3,375 g IV 3 ou 4x/dia ou


4,5 g 3x/dia

Ticarcilina-clavulanato

3,1 g IV 4 ou 6x/dia

MACROLDEOS
Azitromicina

500 mg IV 1x/dia

Claritromicina

500 mg IV 2x/dia

Eritromicina

500 mg 1 g vo ou IV 4x/dia

FLUORQUINOLONAS RESPIRATRIAS
Levofloxacin

500 mg IV 1x/dia (750 mg p/


Pseudomonas)

Moxifloxacin

400 mg IV 1x/dia

OUTRAS
Vancomicina

15 mg/kg IV dividida em 2x/dia

Teicoplanina

400 mg IV 12/12 h (3 doses), seguida de 400 mg IV 1X/dia

Linezolida (medicamento no-padronizado) NP

600 mg IV 2X/dia

Notas:
O tempo de uso deve ser baseado no patgeno, gravidade da infeco, resposta ao tratamento e co-morbidades.
Pneumonia por C. pneumoniae, deve ser tratada por 7-14 dias e Legionella
spp por 10-21 dias.
No h evidncias de que os pacientes bactermicos com boa resposta teraputica se beneficiem de cursos mais longos de antibiticos.
Pacientes em corticoterapia prolongada podem necessitar de 14 ou mais dias
de tratamento.
Paciente com pneumonia adquirida na comunidade deve ser tratado por pelo
menos 5 dias e permanecer afebril por 48 a 72 horas alm de apresentar pelo
menos quatro dos cinco sinais de estabilidade clnica (temperatura 37.8 C,
FC 100 bpm, FR 24 ipm, PAS 90 mmHg, SO2 90 % ou pO2 60 mmHg
em ar ambiente mais de um sinal de instabilidade clnica) para suspenso da
antibioticoterapia.
Deve-se realizar a teraputica sequencial oral (ou enteral) em pacientes hemodinamicamente estveis, evoluindo com melhora clnica, com trato gastrointestinal normo-funcionante demonstrado com tolerncia de nutrio oral
ou enteral e outras medicaes.
Medicamentos no padronizados devem ter prescrio aprovada pela CCIH,
CCPC, CFT, de acordo da Direo e aprovao pela Comisso Central de
Farmcia e Teraputica para utilizao.

pg. 56 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Recomendaes para teraputica emprica na pneumonia hospitalar grave

1. Incio precoce (< 5 dias), sem fatores de risco especficos


Patgenos principais

Antibiticos

Enterobactrias (Enterobacter spp.,


Proteus ssp, Serratia marcescens.,
Escherichia coli, Klebsiella ssp)

Cefalosporina 3 G no-antipseudomonas ou -lactmico com


inibidor de -lactamase ou ertapenem

Haemophilus
influnzae,
Streptococcus
penumoniae,
Staphylococcus aureus oxacilinosensveis
2. Incio precoce, com fatores de risco especficos
Patgenos acima mais

Antibiticos acima mais

Anaerbios (cirurgia abdominal re-l com inibidor de -lactamase


cente, macroaspirao)
ou clindamicina Vancomicina (at
S. aureus (coma, TCE, diabetes excluso de MRSA) ou linezolida,
mellitus e insufiecincia renal)
Legionella (altas doses de corticide)

Macroldeos ou fluorquinolona

Pseudomonas aeruginosa (internao


prvia no CTI, corticoides, antibiticos Tratar como incio tardio
prvios, bronqiectasia)
3. Incio tardio (> 5 dias internao ou fatores de risco para bactrias multirresistentes BMR)
Enterobactrias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Considerar S. aureus oxacilinoresistentes (MRSA)

Aminoglicosdeo ou ciprofloxacin venoso mais: (piperaclilina+tazobactam,


ticarcilina+clavulanato) ou ceftadizima,
cefepime ou imipenem/meropenem+- vancomicina/teicoplanina ou linezolida (NP)

Notas:
Fatores de risco para BMR: antibioticoterapia nos ltimos 90 dias, hospitalizao por mais de 2 dias nos ltimos 90 dias, alta prevalncia de resistncia
antimicrobiana na comunidade ou na unidade hospitalar (na presena de internao h > 5 dias), dilise crnica nos ltimos 30 dias, doena ou terapia
imunossupressora

A utilizao do escore clnico de pneumonia (CPIS) pode ser til para fins
diagnsticos e prognsticos. (p. 59);

Deve ser realizada coleta de aspirado traqueal ou mini-lavado broncoalveolar com culturas semi-quantitativas ou quantitativas intubao orotraqueal o mais rpido possvel;

A teraputica emprica das pneumonias hospitalares deve preferencialmente ser dirigida aos germes prevalentes na instituio e seguir as recomendaes da CCIH. Deve-se descalonar ou ajustar o espectro antimicrobiano to logo os agentes etiolgicos sejam isolados;

A utilizao de colistina ou polimixina B IV deve ser reservada para tratamento de infeces por P. aeruginosa e Acinetobacter spp resistentes a
outras opes teraputicas. Seguir diretrizes da CCIH da Unidade;

Ampicilina-sulbactam deve ser reservada para tratamento de infeces
por Acinetobacter spp. sensveis droga;
Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 57

Antibitico aerossolizado (ex.polimixina B) pode ser considerado na teraputica adjunta em infeces por Gram-negativos no-fermentadores
multirresistentes (P. aeruginosa e Acinetobacter spp) em pacientes noresponsivos teraputica sistmica;
Aminoglicosdeos associados podem ser suspensos em 5-7 dias, em pacientes responsivos teraputica;
Em pacientes responsivos teraputica inicial, excluindo Pseudomonas
spp. e Acinetobacter spp deve-se reduzir o tempo de tratamento para
perodos to curtos quanto 7 dias, ao invs da teraputica tradicional
de 14-21 dias (nvel I de evidncia, muito recomendado).

Empiema Pleural

Agudo (geralmente parapneumnico)

Patgenos freqentes

Antibioticoterapia sugerida

Streptococcus pneumoniae ou
Streptococcus do grupo A

Penicilina G cristalina: 14 a 28
dias

Staphylococcus aureus

Oxacilina, 2 g cada 6h IV; 14 a


28 dias

Haemophilus influenzae

Ampicilina: 2 g cada 6 horas IV;


14 a 28 dias.

Sulfametoxazol+trimetoprim: 5mg/kg de trimetoprim cada 12 horas IV; 14


a 28 dias;
Ceftriaxona: 2 g cada 24 horas IV; 14 a 28 dias;
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12 horas IV; 14 a 28 dias;
Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas IV; 14 a 28 dias.

Sub-agudo e crnico

Streptococcus anaerbios
S. milleri
Bacterides sp
Enterobactericeas

Clindamicina+gentamicina (14 a 28 dias)


ou
Clindamicina + ceftriaxona/cefotaxima
ou
amoxicilina-clavulanato
(considerar M. tuberculosis)

Notas:
Etiologia no definida: Utilizar amoxicilina+clavulanato, cefalosposrina de
3 gerao (ceftriaxona, cefotaxima) ou 4 gerao (cefepime ou cefpiroma
no padronizado). Casos complicados podem requerer terapia mais prolongada. Na suspeita de enterobactrias preferir esquemas sugeridos da condio
sub-agudo ou crnico;
A atividade dos aminoglicosdeos questionvel;
Casos suspeitos de germes multirresistentes,deve-se ampliar a cobertura para
MRSA (com vancomicina, a princpio) e Pseudomonas aeruginosa (de acordo
com perfil institucional).

pg. 58 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Critrios de Gravidade e Internao na Pac







Fatores prognsticos adversos


Idade > 65 anos
Confuso mental recente
Uria > 50 mg/dl
Freqncia respiratria 30 irpm
PAS < 90 mmHg e/ou PAD 60 mmHg

CURB 65

Co-morbidades descompensadas
Saturao 90% recente
RX multilobar/bilateral

COX

Fatores: psicossociais
Socioeconmicos
Impossibilidade de uso da via oral

PSO

Tratamento
ambulatorial

Tratamento
internado

Julgamento clnico

Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 4) Novembro de 2004


CURB-65
Escore de Gravidade para Pneumonia Adquirida na Comunidade

Fator clnico

Pontos

Confuso mental recente

Ureia do sangue > 50 mg por dl

Frequncia respiratria 30 IRPM

Presso sangunea sistlica < 90 mmHg ou presso sangunea


diastlica 60 mmHg

Idade 65 anos

Pontos totais
Escore CURB-65

Total de bitos (%)*

7/1.223 (0,6)

31/1.142 (2,7)

69/1.019 (6,8)

79/563 (14,0)

4 ou 5

44/158 (27,8)

Recomendaes
Baixo risco, considerar tratamento domiciliar
Hospitalizao de curta durao ou rigorosamente supervisionada em ambulatrio
Pneumonia grave; hospitalizar
e considerar ad misso em
cuidado intensivo

Fonte: www.brit-thoracic.org.uk/

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 59

Quadro CPIS

ESCORE CLNICO DE INFECO PULMONAR PNEUMONIA NOSOCOMIAL


Temperatura C
36.5 e 38.4 = 0 ponto
38.5 e 38.9 = 1 ponto
39.0 ou 36.0 = 2 pontos
Leucometria sangnea (por mm3)
4.000 e 11.000 = 0 ponto
< 4.000 ou > 11.000 = 1 ponto + bastes 500 = + 1 ponto
Secreo traqueal ( 04+, cada aspirao, total/dia)
< 14+ = 0 ponto
14+ = 1 ponto + secreo purulenta = + 1 ponto
ndice de oxigenao: PaO2 /FiO2 , mmHg
> 240 ou SARA = 0 ponto
240 e ausncia de SARA = 2 pontos
Radiografia do trax
sem infiltrado = 0 ponto
Infiltrado difuso = 1 ponto
Infiltrado localizado = 2 pontos
Cultura semiquantitativa do aspirado traqueal (0 1 2 ou 3+)
Cultura de bactria patognica 1+ ou sem crescimento = 0 ponto
Cultura de bactria patognica > 1 + = 1 ponto + mesma bactria
identificada ao Gram > 1 + = + 1 ponto
CPIS > 6 = alta probabilidade da presena de PAVM, com sensibilidade e especificidadede 93 e 100%, respectivamente.
Fonte: J Bras Pneumol. 2007; 33(Supl 1):S 1-S 30

Infeco de Cateteres ou outro Dispositivo Intravascular


sepse relacionada a cateter endovascular de curta permanncia -

Agentes etiolgicos mais freqentes

Antibioticoterapia sugerida

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Bastonestes Gram-negativos
aerbios

Gentamicina + (oxacilina ou
cefalotina)
ou cefepima
ou ertapenem

Notas:
Coletar uma hemocultura pelo cateter e outra perifrica: Considerar o cateter
como foco infeccioso caso a hemocultura se positive com at 2 horas de antecedncia com relao hemocultura perifrica.
Remover o cateter com tcnica assptica, enviar 5-7 cm distais para cultura
semi-quantitativa: positividade com crescimento de nico microrganismo acima de 15 ufc/placa;

pg. 60 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes, usar antibiticos de


largo espectro, considerando a epidemiologia institucional. Considerar risco
de infeco fngica nos pacientes em uso prvio de antibiticos de amplo
espectro, em nutrio parenteral e imunossupresso;
Associar vancomicina em suspeita de infeco por MRSA.

Infeco do Trato Urinrio

Pielonefrite Aguda Adquirida na Comunidade:


Agentes etiolgicos mais freqentes

Antibioticoterapia sugerida

E. coli
Outras enterobactrias
Enterococcus sp

Cefalotina ou cefazolina ou
gentamicina ou amicacina ou
sulfametoxazol-trimetoprim ou
Amoxicilina + clavulanato ou
ceftriaxona ou cefotaxima ou
ciprofloxacina
Ampicilina + gentamicina, 14 dias

Notas:
Realizar Gram de gota de urina no centrifugada: cobertura para enterococos
na presena de cocos Gram-positivos;
Considerar resistncia bacteriana em pacientes com uso prvio de antimicrobianos, cateterizados, com alteraes anatmicas das vias urinrias;
Teraputica oral deve ser instituda no paciente hemodinamicamente estvel
e sem contraindicaes de uso do trato gastro-intestinal completando 14 dias
do tempo total de antibioticoterapia. O tempo total de administrao do ciprofloxacin de 7 dias.
INFECES INTRA-ABDOMINAIS 
Peritonite primria
Agentes etiolgicos mais frequentes
E. coli
Outras enterobactrias,
Streptococcus pneumoniae, alfahemolticos do grupo D e outros
estreptococos

Antibioticoterapia sugerida
Cefotaxima: 1 g cada 8 a 12
horas EV
ou
Ceftriaxona: 1 a 2 g cada 24
horas

Peritonite secundria
Enterobactrias e anaerbios

Gentamicina + metronidazol ou
ceftriaxona + metronidazol ou
Gentamicina + clindamicina ou
Ertapenem

Peritonite Terciria
Microrganismos multirresistentes,
Candida spp., enterococos

De acordo com epidemiologia


local

Notas:
No recomendado uso por mais de 24 horas nas seguintes situaes: perfuraes entricas traumticas ou iatrognicas operadas at 12 horas, perfuraes gastro-duodenais operadas dentro de 24 horas, apendicite aguda ou

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 61

gangrenosa no-perfurada, colecistite aguda ou gangrenosa no-perfurada,


necrose intestinal transmural sem perfurao;
A durao de tratamento de 5 a 7 dias considerada adequada para a maioria
dos pacientes, desde que o foco cirrgico esteja adequadamente abordado.
A durao pode se basear nos achados intraoperatrios: 2 dias para focos
limitados, e at 5 dias para peritonite difusa; ou evoluo clnica: suspenso
com 48 horas afebril e sem leucocitose;
Cobertura de enterococo (ampicilina+gentamicina): infeces graves com
predominncia de cocos Gram-positivos em cadeia no lquido peritoneal ou
isolamento de enterococo em cultura; ou isolamento persistente do microrganismo e ausncia de melhora clnica sem o tratamento especfico, positividade
nas hemoculturas;
Em pancreatites necro-hemorrgicas, a antibioticoprofilaxia no alterou mortalidade ou necessidade de abordagem cirrgica. Caso se faa opo de
utiliz-la: ciprofloxacin 400 mg a cada 12 horas EV (ou cefalosporina de 3
gerao) + metronidazol 1 g a cada 12 horas EV devem ser utilizados por 7-10
dias e carbapenens reservados para superinfeco.
ENDOCARDITE 
Principais etiologias

Terapia Emprica

aguda de vlvula nativa ou aguda


tardia de prtese (h mais de 1 ano
de cirurgia).
Staphylococcus aureus, Streptococcus
sp.

Gentamicina + oxacilina ou
cefalotina

aguda ou subaguda precoce de


prtese (h menos de 1 ano de
cirurgia).
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos aerbios,

Oxacilina + gentamicina +
rifampicina.

Obs. 1: nas instituies com elevadas taxas endmicas de MRSA ou MRSE,


substituir oxacilina por vancomicina; 500 mg cada 6 horas EV.
Obs. 2: individualizar a durao de acordo com o germe isolado e a
evoluo clnica.
Obs. 3: situaes especiais Candida sp.
subaguda de vlvula nativa ou subaguda tardia de prtese (h mais de 1
ano de cirurgia).
S. viridans, Enterococcus, outros
Streptococci.

gentamicina + (penicilina G
cristalina ou ampicilina),

Obs.: individualizar a durao de acordo com o germe isolado e a


evoluo clnica.
INFECES DE PARTES MOLES OU PELE 
Streptococcus pyogenes.

pg. 62 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Penicilina procana: 600.000U ou


penicilina cristalina ou amoxicilina

INFECES EXTENSAS DE FERIDA CIRRGICA E PS-TRAUMA 


Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus
Enterococcus sp, bastonetes
Gramnegativos, anaerbios

(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
metronidazol) ou amoxicilina +
clavulanato

Obs. 1: recomendado a associao de gentamicina/amicacina aos


esquemas de amoxicilina/clavulanato.
Obs. 2: nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes,
usar antibiticos de largo espectro conforme culturas ou o perfil
microbiolgico da instituio. Caso tais informaes no sejam
conhecidas, recomendado a associao de vancomicina (1 g cada 12
horas EV), com prvia coleta assptica de material para cultura.
INFECES EXTENSAS DE FERIDAS CIRRGICAS SEM ABERTURA DOS
TRATOS GENITAL, DIGESTIVO OU RESPIRATRIO SUPERIOR E GRANDES
QUEIMADOS 
Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, bastonetes
Gram-negativos.

(oxacilina + gentamicina/
amicacina) ou amoxicilina +
clavulanato ou cefepima ou
(clindamicina + gentamicina)

Obs. 1: nos pacientes de risco para bactrias multirresistentes, preferir


antibiticos de largo espectro como descrito acima.
Obs. 2: na suspeita de participao anaerbica, associar metronidazol ao
esquema padro ou preferir a associao de clindamicina + gentamicina/
amicacina.
MENINGITE BACTERIANA AGUDA 
Condio: imunocompetentes maiores de 6 anos
Streptococcus pneumoniae, N.
meningitidis.

Ceftriaxona ou cefotaxima

Condio: idade > 60 anos, alcoolista ou imunossuprimidos.


Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,bastonetes
Gramnegativos, Listeria
monocytogenes.

Ampicilina + (cefotaxima ou
ceftriaxona),

Condio: ps-cirurgia ou trauma intracraniano.


S. aureus, Streptococcus
pneumoniae (em caso de fstula
liqurica), Enterobacteriaceae, P.
aeruginosa

Oxacilina + ceftazidima,

Obs.: Considerar epidemiologa institucional nos pacientes de risco para germes multirresistentes. Caso o perfil no seja conhecido, recomendado a
associao, por 4 a 6 semanas, de vancomicina (1 g cada 12 horas EV) e meropenem (2 g EV cada 8 horas) ou ceftazidima (2 g EV cada 8 horas) ou cefepima
(2 g a cada 8 12 horas).

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 63

OSTEOMIELITE 
Iniciar antibioticoterapia em condies crnicas APENAS APS coleta de material INTRASSEO para cultura. O desbridamento cirrgico amplo do tecido
necrtico essencial para o controle da infeco.
Condio: crnica, clinicamente estvel com baixo risco para germes multirresistentes:

S. aureus, S. pyogenes, bastonetes


Gram-negativos, anaerbios.

(Clindamicina + gentamicina)
ou (oxacilina + gentamicina +
METRONIDAZOL) ou (Clindamicina +
ciprofloxacina)

Clinicamente estvel com alto risco para germes multirresistentes:

Vancomicina + metronidazol + (ticarcilina + clavulanato, piperacilina


+ tazobactam, fluoroquinolonas, meropenem, imipenem-cilastatina,
CLP de 3 e 4 geraes)
Condio: hematgena aguda em portadores de drepanocitose.

S. aureus, S. pyogenes, Salmonella


sp.

Amoxicilina-clavulanato ou ampicilinasulbactam ou oxacilina + cloranfenicol,

Ossos 21 a 28 dias (podem ser necessrios cursos mais prolongados).


Condio: ps-fratura exposta e ps-cirurgia ortopdica.

S. aureus, bastonetes
Gramnegativos.

(gentamicina + oxacilina) ou cefalotina


ou cefazolina ou (clindamicina +
gentamicina) ou (clindamicina +
ciprofloxacin venoso),

Obs.:
Considerar epidemiologia institucional para pacientes de risco para germes
multirresistentes; caso o perfil no seja conhecido, ver as sugestes nos comentrios acima;
Ver protocolo de fraturas expostas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ADICIONAIS 
1. AMERICAN Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care 2005; 171: 388-416.
2. Drew RH. Programs promoting timely sequential antimicrobial therapy: an
american perspective. Jouranl of Infection 1998; 37 (S1): 3-9.
3. SOCIEDADE Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias
adquiridas na comunidade em adultos imunocompetentes. Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2004; 30 (S4): S1-S24.
4. INFECTIOUS Disease Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on management of community-acquired pneumonia in ad.ults.
Clinical Infectious Disease 2007; 44:S27-S72.
5. Klugman KP. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococcal lower respiratory tract infections. European Respiratory Journal 2002;20
(S36): 3S-8S. (reviso sistemtica).

pg. 64 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

6. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric


antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in intensive care unit.
American Journal of Respiratory Critical Care 2000; 162:505-511 (ensaio clnico randomizado).
ANEXO IB 
Aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, dotrecogina* alfa
nas disfunes orgnicas mltiplas, sedativos, curares, equivalncia corticoides
etc.(de acordo com SSC e recomendaes deste protocolo)
Tabela de Equivalncia Cristalide / Colide
Soluo Salina Normal 0,9%

20 ml/kg

Ringer Lactato

20 ml/kg

Albumina

0,24 g/kg

Albumina 4-5%

5,2 ml/kg

Albumina 20-25%

1,1 ml/kg

*Hetastarch

0,29 g/kg

Hetastarch 3%

9,7 ml/kg

Hetastarch 6%

4,8 ml/kg

Hetastarch 10%

2,9 ml/kg

*Pentastarch

0,30 g/kg

Pentastarch 10%

3 ml/kg

* MEDICAMENTOS NO PADRONIZADOS
Adaptado de Evidence-based Colloid Use in the Critically I11: American
Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Vol 170:1247-1259. Para as solues porcentuais, o valor em ml/kg foi
calculado a partir dos dados em g/kg.

Esteride: dose equivalente diria total


Hidrocortisona

200 300 mg

Dexametasona

8 12 mg

Predinisona

50 75 mg

Prednisolona

50 75 mg

Metilprednisolona

40 60 mg

Cortisona

250 375 mg

Triamcinolona

40 60 mg

Betametasona

6 10 mg

Adaptado de: Knoben JE, Anderson PO. Handbook of Clinical Drug


Data, 6th ed. Drug Intelligence Pub. Inc. 1988.
Nota: corticoide em baixa dose se refere a dose diria de 200300 mg de
hidrocortisona ou equivalente.
*Obs.: vide pgina 52

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 65

APNDICE II 
TRIAGEM

Nome da instituio:________________________________________________
Avaliao inicial presena de sepse grave

1. O paciente tem histria sugestiva de um quadro infeccioso recente?


oNo
oSim

oPele/partes moles
oEndocardite
oInfeco urinria
oInfeco ssea/articular
oInfeco de prtese
oInfec. abdominal aguda
oInfec. de ferida operatria
oOutras infeces
oMeningite
oInfeco da corrente sangnea associada a cateter
oPneumonia/Empiema

2. O paciente apresenta alguns destes sinais no momento do diagnstico do quadro infeccioso?

oNo
oSim
oHipertermia > 38,3 C
oCalafrios
oLeucocitose > 12.000
oHipotermia < 36 C
oTaquicardia > 90 bpm
oLeucopenia < 4.000
oAlterao aguda estado mental oTaquipnia > 20 mpm
oHiperglicemia > 150 (ausncia DM)
3. H algum destes sinais de disfuno orgnica presente no momento
do diagnstico, que no aquele relacionado ao local da infeco e que
no seja secundrio a uma doena crnica? (ATENO: disfuno respiratria deve ser considerada mesmo em casos de infeco respiratria)

oNo
oSim
oPAS < 90 ou PAM < 65 mmHg
oBilirrubina > 2 mg/dl
oQueda da PAS > 40 mmHg
oLactato > 2 mmol/l
oInfiltrado pulmo bilateral c PaO2/FiO2< 300
oCoagulopatia (RNI > 1,5 ou TTPa > 60 seg)
oContagem de plaquetas <100.000
oCreatinina > 2,0 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/h nas ltimas 2
horas

oInfiltrado pulmo bilateral com recente aumento


oNecessidade de oxignio para manter SpO > 90
Se voc marcou SIM em todas as trs perguntas anteriores, ento o paciente
apresenta sepse grave.
pg. 66 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Neste caso anote: a data e o horrio da instalao da disfuno orgnica*


Data:___/___/___
Horrio:____:____
* Momento em que o paciente apresentou, por exemplo, diminuio da presso arterial. Esse evento
pode ter sido anotado no pronturio pela enfermagem, e no necessariamente a equipe tenha iniciado
ou deflagrado o processo de intervenes para tratamento.

APRESENTAO CLNICA 
1. O paciente apresenta critrios para:

oSepse grave
oChoque sptico
Nota: A opo choque sptico deve ser assinalada caso o paciente apresente
hipotenso refratria a reposio volmica dentro das primeiras 24 horas da
apresentao clnica.
2. Identificao do paciente :
Hospital : _________________________________________________________
3. Categoria admissional

oAdmitido na UTI oriundo do PS

Utilize o momento da triagem

oAdmitido na UTI oriundo de outras

Utilize o momento marcado na


folha de avaliao para sepse
grave,
ou
O momento de admisso na UTI
ou
O momento em que se inciou
a ressuscitao na unidade de
origem.

oDesenvolveu sepse grave durante o

Utilize o momento marcado na


fo-lha de avaliao para sepse
grave
ou
momento em que se inciou a
ressuscitao na UTI Utilize o
momento marcado na folha de
avaliao para sepse grave
ou
O momento em que se inciou
a ressuscitao na unidade de
origem

unidades

perodo de internao na UTI


No chegou a ser admitido em UTI
tendo toda evoluo (da admisso ao
desfecho):

oNo PS
oEm outra unidade

Apresentao*
Data:____/____/____
Admisso no Hospital
Data:____/ ____/_____
Admisso na UTI
Data: ____/ ____/_____

Hora:____/____
Hora:____/____
Hora: ____/____(no se aplica a quarta categoria)

* Momento em que foi feito o diagnstico pela equipe e iniciaram-se ento as medidas de interveno
para tratamento. Este o momento em que houve a percepo clnica pela equipe de que o paciente
apresenta sepse grave (ou choque). Pode ser, por exemplo, o momento que o mdico colheu lactato e/ou
hemocultura. A apresentao pode ou no ser no mesmo momento da instalao da disfuno orgnica.
Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 67

LABORATRIO/ANTIBITICOS 
4. O lactato srico foi mensurado aps a apresentao clnica?

oNo
oSim
Lactato:______________
Data:
/
Hora:
/

mmol/L

o mg/dL

/
/

*A data e/ou hora deve ser IGUAL, ou APS a da adaptao clnica.

5. O paciente recebeu antibiticos de largo espectro?

oNo
oSim
oATB de largo espectro foi iniciado antes deste evento de sepse grave e mantido at a presente data

6. Hemocultura foi coletada?

oNo
oSim
o Hemoculturas foram coletadas antes do incio dos ATBs para tratamento de
outra infeco que no esta causadora da sepse grave

* Registre a hora da coleta independente da hora da apresentao clnica. Entretanto, a aderncia ser
considerada apenas se essa hora for anterior a administrao dos antibiticos registrada abaixo.

Data:
Hora:
Antibitico

/
/
Data

/
/
/

Hora

TRATAMENTO DA HIPOTENSO ARTERIAL 


7a. O paciente estava hipotenso?

oNo
oSim
Se voc marcou NO, v para a questo 7c.
7b. Como foi feito o diagnstico?

oNo
oNo
Queda na PAS 40 mmHg oNo
PAS < 90 mmHg

PAM < 65 mmHg

oSim
oSim
oSim

7c. O paciente recebeu, no mnimo, 20 ml/kg de cristaloide, ou o equivalente na forma de coloide, para tratar hipotenso ou lactato maior que 2x o
limite da normalidade?

oNo
oSim
se voc marcou NO, v para a questo 10a

pg. 68 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

7d. O paciente permaneceu normotenso, ou seja, com PAM 65 mmHg aps


reposio volmica inicial?

oNo
oSim
Se SIM, v para a questo 8 nos pacientes com lactato alterado e para a questo 10 nos pacientes com lactato normal. Se NO, v para a questo
7e. O paciente recebeu vaso pressores?

oNo
oSim
Se marcou SIM, v a questo 7f, se marcou NO, v para a questo 10a
7f. O paciente permaneceu normotenso, com PAM 65 mmHg aps a retirada dos vasopressores?

oNo (lembre-se de preencher a ficha como choque sptico)


oSim
PVC/ScvO2 
8. A PVC atingiu 8 mmHg?

oPVC no foi mensurada


oSim, mas no dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____

Hora:____/____/____

9. A ScvO2 atingiu 70% (ou SvO2 65%)?

oScvO no foi mensurada


oSim, mas no dentro das primeiras 24 horas
oSim, dentro das primeiras 24 horas
Data:____/____/____

Hora:____/____/____

9a. Qual o tipo de catter empregado

oIntermitente (atravs de coleta de gasometrias seriadas)


oContnuo (atravs de catter com mensurao automtica)
oNA
ESTERIDES E PROTENA CATIVADA (PCA) 
10a. H uma poltica institucional sobre o uso sobre o uso de esteroides em
baixas doses para pacientes em choque sptico?

o
o

No
Sim

10b. Paciente recebeu baixas doses de esteroides?

o
o

No, no recebeu (preencha o item 10c.)


Sim, mas no dentro das primeiras 24 horas

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 69

Sim, dentro das primeiras 24 horas


Data:____/____/____
Hora:____/____/____
10c. H alguma meno de que o paciente no teria indicao (dentro da
poltica institucional)

o
o

No
Sim

11a. H uma poltica institucional de protena C ativada (PCA) para


pacientes spticos?

o
o

No

Sim
Se o hospital no tem disponibilidade de uso de PCA coloque SIM, marque
NO na questo 11b e SIM na questo 11c.
A opo NO deve ser marcada na 11a, apenas pelos hospitais que no tm
protocolo estabelecidos mas usam PCA.
11b. O paciente recebeu protena C ativada?

o
o
o

No, no recebeu (preencha o item 11c.


Sim, mas no dentro das primeiras 24 horas

Sim, dentro das primeiras 24 horas


Data:____/____/____
Hora:____/____/____
11c. H alguma meno de que o paciente no teria indicao (dentro da
poltica institucional)

o
o

No
Sim

GLICOSE/VENTILAO MECNICA 
12. Mediana da glicemia entre a 6 e a 24 hora

o____ mg/dL
o____ mmol/L
ono mensurada
*Valor inferior de normalidade____
*Utilize o valor de referncia do laboratrio ou o valor definido internamente pela Unidade.

Nmero de medidas abaixo do limite inferior mensuradas entre a 6 e a 24


hora ____
* A ocorrncia de um nico episdio de hipoglicemia j define a no aderncia.

13. O paciente estava sob ventilao mecnica?

o
o

No

Sim
Mediana da presso plat atingida nas primeiras 24 horas (informe a mediana)
_____
NOTA: A aderncia obtida se a presso de plat for menor e no igual a 30
cm H2O.

pg. 70 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

ALTA DA UTI E DO HOSPITAL 


Alta da UTI
Data:____/____/____

Hora:____/____/____

Alta do Hospital
Data:____/____/____

Hora:____/____/____

Condio

o
o

Vivo

Morto
(se morto na UTI, datas sero iguais)
Aps o preenchimento dos trs itens acima, essa ficha pode ser enviada ao
ILAS. Sugerimos que uma cpia seja feita para ser arquivada na instituio.
APNDICE III 
Exames Solicitados



cido ltico/lactato;
Hemoculturas (2 amostras) ( 3 ou 4 se em uso de antimicrobianos);
Leucograma;
Gasometria arterial;
Bioqumica bsica (bilirrubinas, PCR, glicemia, uria, creatinina) Bioqumica
complementar (aminotransferases oxalactica epirvica, sdio, potssio, urinlise, amilase, lpase);
Bacteriologia de urina, colees e secrees e outros exames que o quadro
possa sugerir tais como exames de imagem (tomografia, ultra-som, etc.).

APNDICE IV 
Caractersticas gerais do Sistema APACHE II

Execuo fcil e rpida, com avaliao de 12 variveis medidas rotineiramente;


Todas as variveis so sinais vitais ou exames laboratoriais de rotina;
Variveis laboratoriais no aferidos so consideradas normais; No necessita
de mtodos invasivos para a obteno dos dados; Considera a interferncia
de uma condio cirrgica;
Corrige para a influncia do diagnstico.
O APACHE II consiste no somatrio dos escores de A, B e C que representam,
respectivamente:
A = Escores atribudos aos piores desvios da normalidade de parmetros
fisiolgicos;
B = Escores atribudos idade do paciente;
C = Escores atribudos a co-morbidade.
Os Escores sero obtidos mediante aplicao das tabelas:
Tabela A, que contm os 12 parmetros fisiolgicos, com respectivas faixas
de variao e pontuao, considerados nas primeiras 24 horas de admisso
na UTI;
Tabela B, que contm as faixas etrias e respectivos escores;
Tabela C, que contm as cinco condies de co-morbidade que merecem ser
consideradas para a avaliao do prognstico.

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 71

> 160
> 180
> 50

PAM (mmHg) ((PS-PD/3)+PD)

FC (resposta ventricular)

FR (sob ventilao ou no)

pg. 72 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

> 180
>7
> 3.5
> 60
> 40

Na srico (mmol/l)

K srico (mmol/l)

Creatinina srica (mg/100 ml) (dobro de pontos em IRA)

Hematcrito (%)

Leuccitos (X 1000) (Total/mm3)

ECG (pontos = 15 ECG atual)**


> 7.7

Ph Arterial

FiO2 0.5

FiO2 > 0.5 = A-aDO2

> 500

> 38.5

Temperatura Axilar (oC)

Oxigenao (mmHg) *

+4

VARIVEIS FISIOLGICAS

110129
110139

130159
140179

2.03.4

6.06.9

3045.9

4649.9
1519.9

5059.9
2039.9

3-14.9

0.6-1.4

3.5-5.4

130149

7.337.49

61-70

< 200

12-24

70-109

110129

36.537

1.51.9

5.55.9

150154

160179

155159

7.57.59

> 70

25-34

37.137.5

+1

7.67.69

350499

200349

37.638

38.138.4

35-49

+2

+3

3.03.4

10-11

36.136.4

+1

1-2.9

2029.9

< 0.6

2.52.9

120129

7.257.32

55-60

6-9

55-69

50-69

35.736

+2

111119

7.157.24

< 55

40-54

35.335.6

+3

<1

< 20

< 2.5

< 110

<
7.15

<5

< 39

< 49

<
35.2

+4

Tabela A Sistema de Classificao de Gravidade da Doena APACHE II

Parmetros fisiolgicos

* Usar a frmula aproximada PaO2 = FiO2 x 713 -(PaCO /0.8)


**ECG= escala de coma de Glasgow
Tabela B Sistema de Classificao de Gravidade da Doena-APACHE II
Faixa etria do paciente

Faixa etria (anos)

Escores atribudos

< 44

45 a 54

55 a 64

65 a 74

> 75

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 73

pg. 74 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Paciente vem recebendo terapia que suprime sua resistncia a infeces, ie,
imunosupressores, quimioterapia, radiao, longa durao ou recente elevao
de doses de esteroides, ou tem doena avanada o suficiente para suprimir sua
resistncia s infeces, ie, leucemia, linfoma, SIDA.

Doena restritiva crnica, obstrutiva crnica ou vascular resultando em grave


restrio fsica, ou seja, paciente incapaz para subir escadas ou desempenhar
tarefas domsticas, ou hipxia crnica documentada, hipercapnia, policitemia
secundria, hipertenso pulmonar grave (> 40 mmHg) ou dependncia
respiratria.

Classe IV, segundo a Associao de Cardiologia de Nova Iorque (New York Heart
Association).

Recebendo tratamento dialtico crnico

Bipsia demonstrando cirrose e hipertenso porta documentada; passado de


sangramentos gastrointestinais atribudos hipertenso porta; ou episdios
prvios de insuficincia heptica/encefalopatia/coma.

PO *de
Cirurgia
Eletiva
(escores)

PO * de Cirurgia de
Urgncia ou Paciente nocirrgico (escores)

*PO = Ps-operatrio / ** A insuficincia orgnica ou estado imunocomprometido deve ser evidenciado previamente admisso hospitalar e conforme os
critrios acima.

Imunocomprometido

Renal

Respiratrio

Cardiovascular

Fgado

rgo ou Sistema
com Insuficincia **

I Insuficincia Orgnica

Tabela C Sistema de Classificao de Gravidade da Doena APACHE II

Clculo do risco de bito

O clculo do risco de bito obtido atravs de uma equao de regresso


logstica com o escore do APACHE II, uma constante (0,603 para ps-operatrio de cirurgia de urgncia) e um valor ponderal para categoria diagnstica
(Tabelas I e II). Para estimar o nmero de bitos predito para grupos de pacientes, deve-se calcular o risco para cada paciente. O somatrio dos riscos
individuais dividido pelo total de pacientes fornece o valor estimado. Dessa
forma, possvel estratificar os pacientes por faixa de risco e comparar o nmero de bitos observados (hospitalar ou nos primeiros 30 dias de internao)
e esperados, estabelecendo sua relao e significncia estatstica.
Risco calculado de bito (R) ln (R/1-R) = -3,517 + (escore APACHE II x 0,146) +
(0,603 se PO de urgncia) + peso categoria diagnstica
Tabela I Categoria Diagnstica Pacientes No-cirrgicos

Categoria Diagnstica

Pontuao

Insuficincia ou falncia respiratria


Asma/alergia

-2,108

DPOC

-0,367

Edema pulmonar (no cardiognico)

-0,251

Ps-parada respiratria

-1,168

Aspirao/envenenamento/txico

-0,142

Embolia pulmonar

-0,128

Infeco pulmonar

0,000

Neoplasia do sistema respiratrio

0,891

Insuficincia ou falncia cardiovascular


Hipertenso arterial

-1,789

Arritmia

-1,368

Insuficincia cardaca congestiva

-0,424

Choque hemorrgico/hipovolmico

0,493

Insuficincia coronariana

-0,191

Sepse

0,113

Ps-parada cardaca

0,393

Choque cardiognico

-0,259

Aneurisma dissecante de aorta torcica/abdominal

0,731

Trauma
Politraumatismo

-1,228

Trauma de crnio

-0,517

Sistema Neurolgico
Sndrome comicial

-0,584

Hemorragia intracraniana

0,723

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 75

Causas diversas
Intoxicao exgena

-3,353

Cetoacidose diabtica

-1,507

Sangramento gastrintestinal

0,334

Outras causas mal definidas, no classificadas acima


Metablico/renal

-0,885

Respiratrio

-0,890

Neurolgico

-0,759

Cardiovascular

0,470

Gastrintestinal

0,501

Tabela II Categoria Diagnstica Pacientes Cirrgicos

Categoria Diagnstica

Pontuao

Politraumatismo

-1,684

Admisso por doena cardiovascular crnica

-1,376

Cirurgia vascular perifrica

-1,315

Cirurgia cardaca valvular

-1,261

Craniotomia por neoplasia

-1,245

Cirurgia renal por neoplasia

-1,204

Transplante renal

-1,042

Trauma de crnio

-0,955

Cirurgia torcica por neoplasia

-0,802

Craniotomia por hemorragia intracraniana

-0,788

Laminectomia/cirurgia medula

-0,699

Choque hemorrgico

-0,682

Sangramento gastrintestinal

-0,617

Cirurgia gastrintestinal por neoplasia

-0,248

Insuficincia respiratria ps-cirurgia

-0,140

Perfurao/obstruo gastrintestinal

0,060

Outras causas mal definidas, no classificadas acima


Neurolgico

-1,150

Cardiovascular

-0,797

Respiratrio

-0,610

Gastrintestinal

-0,613

Metablico/renal

-0,196

pg. 76 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

APNDICE V 

Pacientes com Hipotenso


arterial, acidose metablica,
acidose ltica

SIM

NO

Monitorar PVC e PIA


Medir SvO2

Pac. c/ histria de hipotenso


ps-operatrio, hipovolemia,
politrauma, hemorragia

< 70%

> 70%

Reposio volmicas
Dobutamina
Noradrenalida

< 70%

> 70%

Monitoramento c/
Cateter Swan-Ganz

Monitorar lactato e gasometria

alterado

Manter reposio volmica


Monitorar diurese 1/1 horas
Lactato de 12/12 horas
SvO2 de 6/6 horas

normal

Monitorar
clinicamente

Piora da SvO2
Piora respiratria
PEEP >12
Diminuio do dbito urinrio
Doena cardiovascular grave
Piora progressiva do choque
Falncia de rgos
Manuteno da dose de noradrenalina
Necessidade de altas doses dobutamina

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 77

CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA


Protocolo de Monitorizao Hemodinmica

APNDICE VI 
O controle metablico do paciente crtico tem se mostrado como ferramenta essencial na melhora do atendimento em CTIs, tendo mostrado importncia por: reduo da mortalidade relacionada a sepsis e falncia de
mltiplos rgos, reduo de disfuno renal, reduo das hemotransfuses,
reduo da polineuropatia e tempo de ventilao mecnica, bem como reduo da rea de penumbra nas sndromes isqumicas.
Com o objetivo de atingir normoglicemia (80-150 mg%) e mant-la pelo
maior tempo possvel durante a internao, est indicado em todo paciente
com hiperglicemia, diabtico ou no que necessita de ventilao mecnica e
permanncia no CTI por 5 dias, ou cirurgias de grande porte.
PROCEDIMENTOS

Diluio de insulina em soluo fisiolgica (0,1 ou 1 um / ml de soluo);


Frequncia das dosagens (preferncialmente arterial):

Inicial de 1/1 hora at estabilizao (dois valores dentro do objetivo), a
seguir 2/2 horas e 4/4 horas;

Repetir dosagem 1 hora aps mudana de infuso e manter 1/1 hora at
prxima estabilizao;

Suspender insulina se glicemia menor 60 mg%. Checar aporte. Repetir
dosagem em 1 hora;

Considerar hipoglicemia grave menor ou igual 40 mg % , suspender insulina , oferecer 10 g de glicose e medida em 1 hora;

Manter suporte nutricional com oferta de 25 a 30 kcal/kg/dia, sendo 20
a 50% em lipides;
Interrupo do protocolo com melhora clnica e hemodinmica e sada da
VM.
Infuso inicial de insulina:

Glicemia mg%

> 150

> 220

Taxa infuso insulina

2 U/h

4 U/h

Infuso at atingir o objetivo: Dosagens de 1/1h

Glicemia

>180

180 161

160 151

150 80

Taxa infuso 1 2U/h 0,5 1 U/h 0,1 0,5 U/h no alterar


Glicemia

80 61

60 41

40

Reduzir 50%
insulina

Dosar em 1 hora

Suspender insuli- Suspender insuna Checar aporte lina Dar 10 g gliDosar em 1 hora
cose* Dosar em 1
hora

*Administrar 10 g de glicose at atingir glicemia de 80 150 mg%.


Ajustes aps estabilizao inicial:

pg. 78 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Se em algum momento a glicemia cair 50%, preciso reduzir a insulina tambm em 50% e dosar em 1 hora.
Se em paciente estvel (dentro da faixa normal: 80 150) a glicemia cair
20%, reduzir tambm a infuso da insulina em 20%.
Aps 2 valores estveis (dentro da faixa normal) passar a dosagem para de 2/2
hora. Se mais 2 valores estveis, passar a dosagem para 4/4 hora.
Se paciente j estvel, reiniciar com febre ou suspeita de infeco, dosar glicemia.

APNDICE VII 
Ficha Radar de Sepse Uso em Toda Unidade da Fundao Hospitalar do Estado de
Minas Gerais

Identificando pacientes com sepse grave na urgncia e emergncia para


EGDT*
Diagnstico

Dados a encontrar

Sim

No

1. Suspeita ou confirmao de foco infeccioso?


Infeco

Verificar em todos os sistemas e aparelhos


os sinais/sintomas especficos e sinais/sintomas gerais
COONG
Sistemas respiratrio, cardiovascular, genito-urinrio
Sistema digestivo e cavidade plvico-abdominal
Sistema nervoso central
Sistema osteo-articular e partes moles

2. Diagnstico de Sepse pelo SSC** (2 das seguintes alteraes):

Sepse

- Temperatura central 38,3C ou 36C


- Frequncia Cardaca > 90 bpm/min
- Freqncia respiratria > 20 irpm ou Pa
CO2 < 32 mmHg ou ventilao mecnica
- Alterao do estado mental ou
- Edema importante ou balano hdrico >
20 ml/kg/24 h
- PCR acima LSN
- Leuccitos totais 12.000 /mm3 ou 4.000/
mm3 ou mais de 10% de formas jovens
- Glicemia acima de 150 mg/dl na ausncia de
diabetes
- Bilirrubina total > 2 mg %
- SvO2 < 70% e ndice Cardaco > 3,5 l/min/
m2

Sepse Grave e Choque Sptico \\ 3 \\ pg. 79

3. Presena de 1 disfunes orgnicas conforme abaixo:

Sepse
GRAVE

- Cardiovascular: (PAS 90 mmHg ou PAM


70 mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg ou
necessidade de drogas vasoativas
- Respiratria: PaO2 /FiO2 < 300
- Renal: Diurese < 0,5 ml/kg/h ou creatina
> 2,0 mg/dl
- Coagulao: Plaquetas < 100.000/mm3 ou
queda de 50% em relao ao maior valor dos
ltimos trs dias ou PTTa > 60 s
- Acidose metablica e lactato elevado acima
de 2,0 mmol/l

4. PAS 90 mmHg, ou PAM 60 mmHg ou queda de 40 mmHg ou


lactato arterial 4,0 mmol/l.
Choque

- Apesar da reposio volmica adequada


Escore Concluso 
Sim no item 1: Paciente com INFECO (colher exames do APNDICE III,
administrar antibitico adequado ANEXO IA, tudo de acordo com o quadro
clnico).
Sim nos itens 1 e 2: Paciente com SEPSE. Registre data e hora da suspeita
(preencher ficha individual APNDICE II) e exames de acordo com o quadro
clnico.
Sim nos itens 1, 2 e 3: Paciente com SEPSE GRAVE (Fazer reposio inicial de
20-30 ml/kg de cristaloide. Avisar e solicitar vaga no CTI).
Sim nos itens 1, 2, 3 e 4: Sepse grave associada a hipoperfuso tecidual;
paciente em CHOQUE

Fazer a ressuscitao hemodinmica imediata segundo este protocolo,
para EGDT

Avisar equipe de sepse da urgncia, internao e do CTI.
*EGDT Early Goal Directed Therapy **SSC Surviving Sepsis Campaign

pg. 80 \\ 3 \\ Sepse Grave e Choque Sptico

Pr-Eclmpsia

004
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Pr-Eclmpsia

Responsveis unidade \\

Dr. Frederico Jos Amede Peret MOV

Colaboradores \\

Dra. Beatriz Amlia Monteiro de Andrade


Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dra. Marta Carrijo Vilela Santos MOV

Validadores \\

Dr. Humberto Scuccato Madeira

INTRODUO / RACIONAL 
A hipertenso na gestao e puerprio responsvel por expressivo contingente de bitos maternos e perinatais no Brasil. No servio de gravidez de
alto-risco na Maternidade Odete Valadares
FHEMIG representa cerca de 40% das internaes.
OBJETIVO 
Padronizar as condutas clnicas no manejo da hipertenso na gravidez com
nfase na reduo da mortalidade materna e perinatal
MATERIAL NECESSRIO 
1. Sulfato de magnsio ampola de 10 ml a 50%;
2. Anti-hipertensivos nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitroprussiato de sdio, hidralazina ampola injetvel de 20 mg/ml (ampola 1ml);
3. Corticoterapia betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/ml, dexametasona
frasco-ampola 2,5 ml com 4 mg/ml;
4. Material de suporte de vida adulto e neonatal;
5. Ultrassonografia com Dopllervelocitometria colorida;
6. Cardiotocgrafo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Diagnstico das pacientes sob risco e diagnstico precoce da pr-eclmpsia;
2. Classificao da forma clnica e identificao da gravidade com nfase nos
sintomas maternos;
3. Avaliao laboratorial materna;
4. Avaliao da insuficincia placentria e vitalidade fetal;
5. Tratamento da hipertenso;
6. Profilaxia e tratamento de convulses com Sulfato de Magnsio quando indicado;
7. Induo de maturidade fetal antes da interrupo da gravidez. No postergar
a interrupo da gravidez quando indicada;
8. Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves HELLP sndrome e
eclmpsia;
9. Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo.
ITENS DE CONTROLE 
1. Nmero de vezes em que o Sulfato de Magnsio foi usado em pacientes com
iminncia de eclmpsia e crise hipertensiva;
2. Nmero de vezes em que os hipotensores de ao rpida foram usados em
pacientes com urgncia emergncia hipertensiva;
3. Nmero de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de
gestao;
4. Nmero e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Sndrome
HELLP.
SIGLAS 
HELLP Hemlise, Elevao de Enzimas Hepticas, Plaquetas Baixas

pg. 82 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia

MgSO4 Sulfato de Magnsio


PA Presso Arterial
PAS Presso Arterial Sistlica
PAD Presso Arterial Diastlica
PAM Presso Arterial Mdia
AAS cido Acetil Saliclico
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
ILAS Instituto Latino-americano de Estudos da SEPSE
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Duley L, Glmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate
and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update
Software.

2. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood


pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

3. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.

4. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.

5. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in


high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

6. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe


pre-eclampsia before term (Cochrane Review). In: The Reproductive
Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software

7. Magee L. et at. Hydralazine for treatment of severe hypertension


inpregnancy: meta-analysis. BMJ.2005; 32.

ANEXOS/LINKS 
TEXTO SUBSIDIRIO
Pr-eclmpsia
1. Conceito

Elevao de nveis pressricos em gestantes previamente normotensas aps


a 20 semana de gestao, exceo feita aos casos de Doena Trofoblstica
e Hidropsia fetal acompanhada de proteinria (> 300 mg/dl ou 0,3 g em 24
horas) e edema. Pode ser associada aos casos de hipertenso arterial crnica
prvia a gravidez suspeitada pela presena de proteinria, elevao do cido
rico e instabilidade de nveis pressricos.
2. Classificao:

Pr-eclmpsia leve
Elevao da PA sistlica em 30 mmHg/PA diastlica em 15 mmHg ou PA >140
x 90 mmHg aps a 20 semana de gestao sem ultrapassar

Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 83

110 mmHg de nveis de PA diastlica (considerando a fase V de Korotkoff com


a paciente na posio sentada e aferio no brao direito);
Proteinria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita);
Ausncia de sinais clnicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistmico
materno ou fetal grave.
Pr-eclmpsia grave
PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mnimo
2 horas e aps repouso;
Proteinria de 24 horas > 2g em 24 horas; Dor epigstrica ou no abdome
superior; Alteraes visuais;
Exacerbao dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois reflexos (patelar e em membros superiores);
Cefaleia;
Alteraes comportamentais;
Dispneia e sinais de congesto pulmonar;
Volume urinrio < 400 ml em 24 horas ou 100 ml em 4 horas (2 medidas);
Trombocitopenia (< 100.000/mm); Elevao de enzimas hepticas, LDH;
Presena de hemcias anormais em esfregao sanguneo; Restrio do crescimento fetal (RCIU).
3. Conduta na Unidade de Emergncia ou Admisso

3.1. Avaliao inicial da paciente hipertensa;


Medir PA em ortostatismo com esfigmomanmetro de coluna de mercrio
duas medidas com intervalo caso possvel de 2 horas. Levar em considerao a fase V de Korotkoff;
Avaliao cardiovascular e reflexos patelares;
Avaliar sinais e sintomas de gravidade nuseas, vmitos, cefaleia, hiperreflexia
3.1.1. Solicitar exames bsicos:

Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/AST/ALT;

cido rico;

Proteinria de fita (se dvida proteinria de 24 horas); Funo renal
(Creatinina e Clearence de Creatinina );
3.1.2. Avaliao fetal:

Perfil biofsico fetal e Biometria; Dopllerfluxometria fetal;

Determinar a gravidade e o prognstico inicial.
3.2. Pr-eclmpsia leve
3.2.1. Idade gestacional < 34 semanas:

Propedutica materna e fetal bsica (ver acima);

Se exames normais e PA em nveis at 150 x 95 mmHg Controle semanal;

Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg
IM 2 doses com intervalo de 24 horas. No inibir trabalho de parto;

Repetir exames bsicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.
3.2.2. Idade gestacional > 34 semanas: Propedutica materna e fetal como
acima;

Controle semanal incluindo exames laboratoriais bsicos, orientar a paciente sobre os sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referncia ao servio hospitalar;

pg. 84 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia

Internar se presentes critrios de gravidade ou trabalho de parto; Parto no


termo, recomendado o amadurecimento cervical com prostaglandina
(25 mcg de misoprostol) e induo do parto a partir de 37 semanas.
3.3. Pr-eclmpsia grave
Princpios gerais:

Internar todas as pacientes;

Buscar ativamente os sinais, sintomas e alteraes compatveis com iminncia de eclmpsia e/ou HELLP sndrome;

Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).
3.3. IG < 24 semanas:

Estabilizao do quadro materno se presente complicaes; Discutir riscos
da conduta conservadora com a gestante, oferecer a interrupo da gravidez levando em conta o prognstico neonatal adverso e/ou a presena
de sofrimento fetal na ultras-sonografia. Optando pela interrupo, usar
misoprostol 100 mcg de 4/4 horas.
3.3.2. IG > 24 e < 27 semanas:

Estabilizao do quadro materno;

Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupo com
discusso multidisciplinar e desejo da paciente;

Iniciar corticoterapia com betametasona 12 mg IM por 2 dias ou dexametasona 10 mg EV de 12/12 por 24 horas dependendo dos exames laboratoriais maternos;

Interromper a gravidez se presentes critrios de agravamento.
3.3.3. IG > 27 e < 34 semanas :

Conduta conservadora; Internao;

Solicitar painel laboratorial para avaliao de risco;

PA de 4/4 horas + evoluo clnica completa de 12/12 horas; Proteinria e
clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal;

Peso dirio;

Volume urinrio de 12/12 horas;

Repetir plaquetas, LDH, funo heptica dirios ou conforme nescessrio
dependendo da evoluo clnica;

TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias /
HELLP Sndrome;

Cardiotocografia diria;

Perfil biofsico 2x semana ou conforme evoluo fetal; Dopllerfluxometria
semanal artria umbilical e cerebral mdia;

Anotar todos os dados em pronturio prprio para melhor acompanhamento do caso e facilitar a interpretao caso necessidade de atendimento urgente;

Na presena de sinais de iminncia de eclmpsia cefaleia persistente,
escotomas visuais, hiper-reflexia = iniciar sulfato de magnsio;

Tratamento anti-hipertensivo indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pacientes assintomticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomticos;

Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS ou dexametasona 10 mg IM de 12 em 12 horas por 24 horas se houver evidncias de HELLP Sndrome;

Interrupo da gravidez a via de indicao obsttrica e na dependncia
da gravidade do quadro materno e fetal.
3.3.4. IG > 34 semanas:

Estabilizao do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulses, tra

Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 85

tamento anti-hipertensivo (s/n). Interrupo da gravidez a via obsttrica;


Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na dependncia da gravidade do quadro materno e fetal.
OBSERVAO Pacientes com tempo de internao > 72 horas e/ou ndice
de Massa Corprea IMC > 30 e/ou histria de trombose/trombofilia e/ou
ps-cesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutnea
5.000 UI de 8/8 horas suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e
reiniciar 6 horas aps, mantendo at deambulao no ps-parto.
3.4. Critrios para Interrupo da Gravidez nas Formas Graves
Descontrole pressrico aps 24 horas de uso de dose mxima de pelo menos
2 anti-hipertensivos;
HELLP Sndrome e/ou eclmpsia;
Oligria que no resolve com a infuso de pelo menos 1000 ml de cristaloides
e creatinina > 1,4 mg%;
Paciente com sintomas persistentes; Peso fetal abaixo do percentil 5;
Oligoidrmnio acentuado;
Distole zero em Dopller de artria umbilical;
Cardiotocografia Basal (CTB) no reativa /diminuio da variabili dade e desaceleraes tipo 2 ou 3.
Observao Proteinria acima de 5 gramas no indicao isolada de interrupo da gravidez.
3.5. Uso de Anti-hipertensivos
Indicaes:

Paciente assintomtico PA 150 x 110 mmHg

Paciente sintomtico PA 150 x 95 mmHg

Todos os pacientes com eclmpsia e iminncia de eclmpsia
Anti-hipertensivos:

Primeira linha nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e
mantido a cada 6 horas.

Segunda linha hidralazina 5 mg (1 amp. diluda em 19 ml de gua
destilada), 5 ml lento a cada 20 minutos at 40 mg.
As drogas devero ser administradas por mdico e/ou enfermeira com treinamento em emergncias, a paciente dever ter um acesso venoso, permanecer
em decbito lateral esquerdo e o feto dever estar sob monitorizao contnua. A hidralazina e a nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com
pico em 20 minutos e durao de 4 a 6 horas. Iniciar a profilaxia de convulses
com o sulfato de magnsio aps o tratamento anti-hipertensivo (ver eclmpsia). Observar intervalo de no mnimo 30 minutos entre a administrao de
nifedipina e sulfato de magnsio para evitar superposio de ao.
3.6. Conduta na Eclmpsia
3.6.1. Profilaxia das convulses

Iniciar a profilaxia na presena de cefaleia, escotomas, nuseas, exacerbao de reflexos tendinosos e se a presso arterial diastlica estiver acima
de 110 mmHg;

Iniciar 4 gramas EV lento por 15 minutos, mantendo uma infuso de 2
g/horas;

Dose de ataque 8 ml de sulfato de magnsio a 50% diludos em 12 ml
de gua destilada;

Dose de manuteno 20 ml de sulfato de magnsio a 50% diludos em
500 ml de soro glicosado a 5.0%, correr a 96 ml/h na bomba de infuso.
3.6.2. Conduta na crise:

Manter via area livre;

pg. 86 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia

Oxigenao correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a conteno apenas se necessrio;


2 acessos venosos;

Iniciar sulfato de magnsio;

A possibilidade de recorrncia da convulso incomum mas se houver,
administrar uma dose adicional de 2 gramas;

Esto contraindicados na crise convulsiva (mesmo recorrente) o diazepam
e a fenitona;

Iniciar tratamento da hipertenso (ver acima);

A me deve ser monitorizada com oxmetro de pulso e o feto com monitorizao eletrnica externa contnua. Lembrar que durante e aps a crise
convulsiva o feto pode apresentar bradicardia e diminuio da variabilidade da linha de base as quais podem durar em mdia at 3 minutos;

Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para excluso de HELLP
sndrome (pode estar presente em 30% dos casos);

Interromper a gravidez somente aps os passos acima;

Indicada a cesariana, a via anestsica de indicao do anestesiologista de
acordo com as condies clnicas e laboratoriais da paciente.
3.6.3. Conduta no ps-parto:

Manter a purpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;

Manter sulfato de magnsio por 24 horas, monitorizando a cada 4 horas:
Diurese (acima de 100 ml/4 horas);
Incurses respiratrias acima de 16 irpm;
Presena dos reflexos patelares;
Estado de conscincia e fora muscular.
A dosagem dos nveis sricos de magnsio opcional, lembrando que os nveis
teraputicos esto entre 4 e 8 mg/dl e os nveis txicos acima de 8 mg/dl. Na
presena de intoxicao, cujos primeiros sintomas so a diminuio do reflexo
patelar, sonolncia e dificuldades respiratrias, interromper a infuso, administrar oxignio a 4 l/min. e gluconato de clcio a 10% 1 ampola diluda em 10
ml de gua destilada em 10 minutos de infuso. Os nveis de magnsio devem
ser checados pois se elevados, h risco de persistncia da intoxicao.
Repetir a propedutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e
diariamente at 48 horas de ps-parto.
Se a paciente apresentar inconscincia / coma por perodo > 4 horas ou alteraes neurolgicas solicitar avaliao neurolgica por mtodos de imagem
Ressonncia Magntica ou Tomografia.
3.7. Conduta na HELLP Sndrome:
H Hemolysis (Hemlise)
EL Elevated liver enzymes (Enzimas hepticas elevadas)
LP Low platelets (Plaquetas baixas)
Toda paciente com pr-eclmpsia grave deve ser submetida a exames de rastreamento para HELLP SNDROME Hemograma com hematoscopia, LDH,
plaquetas, AST/ALT.
3.7.1. Critrios de diagnstico

Plaquetas < 100.000/mm (considerar < 150.000 se presentes outros critrios);

Formas anormais na hematoscopia esquizcitos; LDH elevado (ver referncia do laboratrio); AST/ALT elevadas (ver referncia do laboratrio);
Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio);
3.7.2. Conduta

Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 87

Excluir coagulopatia Coagulograma;


Nos casos de dor intensa no abdome superior e regio subescapular
solicitar ultrassonografia abdominal ou tomografia para excluso de hematoma heptico;

Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional;

Se > 34 semanas Interromper a gravidez aps estabilizao materna.

Se < 34 semanas Manter a me sob terapia intensiva e iniciar corticoterapia com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se:
Plaquetas < 50.000/mm ou trombocitopenia progressiva (Queda de
50% em 12 horas);
Presena de sofrimento fetal agudo e/ou crnico, CIUR grave;
Coagulopatia;
Disfuno renal e oligria;
Queda em 50% das plaquetas e/ou elevao de enzimas na mesma
proporo em 12 horas a partir dos nveis basais;
Ausncia de condies ideais de monitorizao materna e/ou fetal
(CTI);
Iminncia de eclmpsia.

Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e funo renal a cada 12 horas; Na interrupo da gravidez caso haja a indicao de cesariana administrar 4 a
10 unidades de plaquetas 1 a 2 horas previamente ao ato operatrio se
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cada unidade eleva em 8.000/mm);

A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo de 50.000/mm;

Avaliar a instalao de drenagem em aspirao contnua subaponeurtica
e subcutnea, conforme evoluo per-operatria.
3.7.3. Controle ps-parto

Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas lembrar
que pode haver piora do quadro materno nas primeiras

24 horas de ps-parto, com tendncia a remisso completa em at 72
horas. importante tambm salientar que a HELLP sndrome pode se manifestar primariamente no ps-parto;

Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas;

Volume urinrio a cada 4 a 12 horas;

Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulses quando indicado.

Considerar a terapia com corticoides no ps-parto nas pacientes com queda de plaquetas abaixo de 50.000/mm associada piora dos outros parmetros laboratorias e clnicos, ou com primeira manifestao da HELLP
sndrome no ps-parto. Iniciar dexametasona 10 mg EV de 12/12 horas
no primeiro dia e ento 5 mg de 12/12 horas, por um perodo de 36 horas
avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses. As pacientes que receberam corticoterapia no perodo ante-parto com o mesmo
objetivo de estabilizao materna devem receber este esquema ps-parto
caso necessrio;

No h indicao de corticoterapia em pacientes estveis ou com trombocitopenia isolada;

Tempo mximo de adminstrao de corticoides 48 horas.

4. Avaliao da pr-eclmpsia grave no ps-parto na ausncia de eclmpsia/HELLP

4.1. Ps-parto imediato


Avaliar os pacientes em ps-operatrio a cada 2 a 4 horas. Reiniciar tratamento hipotensor se PA 150 x 95 mmHg.

pg. 88 \\ 4 \\ Pr-Eclmpsia

Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e aps a cada 12 horas.
4.2. Critrios de melhora clnica
PA 140 x 90 mmHg em at 72 horas de ps-parto;
Diurese > 25 ml/h;
Ausncia de sintomas.
4.3. Critrios de melhora laboratorial
Normalizao ou tendncia melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
4.4. Uso de hipotensores
4.4.1. Primeira linha Nifedipina 10 mg VO de 6/6 horas

Exceo Frequncia cardaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causada pela droga, suspeita clnica de alterao cardaca materna.
4.4.2. Segunda linha Captopril 25 mg a cada 6 a 12 horas

Exceo pacientes com deficit de funo renal.
4.4.3. Terceira linha

Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.

Importante pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso
da droga com diminuio progressiva das doses.
5 . Critrios de alta hospitalar

5.1. Pr-eclmpsia leve 24 a 48 horas a depender da via de parto.


5.2. Pr-eclmpsia grave 72 a 96 horas a depender da via de parto:
PA 150 x 90 mmHg;
Ausncia de sintomas;
Diurese > 25 ml/h;
Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva + os critrios acima.
5.3. Procedimentos de alta
5.3.1. Toda paciente com pr-eclmpsia deve ser orientada sobre o reaparecimento de sinais e sintomas de iminncia de eclmpsia (especialmente cefaleia)
devido ao risco de eclmpsia tardia;
5.3.2. Preencher o relatrio de alta enfatizando a conduta na internao, as
condies atuais e as orientaes de conduta a seguir;
5.3.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a
10 dias.

Pr-Eclmpsia \\ 4 \\ pg. 89

Prematuridade

005
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
06/09/2007

Nome do tema \\

Prematuridade

Responsveis unidade \\

Dr. Frederico Jos Amede Peret

Colaboradores \\

Dra. Beatriz Amlia Monteiro de Andrade


Dra. Suzana Maria Pires do Rio
Dr. Humberto Scuccato Madeira MOV

Validadores \\

Dra. Marta Carrijo Vilela Santos

INTRODUO / RACIONAL 
O trabalho de parto pr-termo representa cerca de 25% das internaes para
parto na Maternidade Odete Valadares FHEMIG, representando risco perinatal elevado e implicando em altos custos financeiros, sociais e emocionais.
Sendo assim, so necessrias medidas de preveno e controle em todos os
nveis de ateno. No nvel hospitalar abordaremos cuidados de preveno
secundria e terciria com o objetivo de aumento do tempo de gestao e
medidas de controle de agravos neonatais imediatos e a longo prazo.
OBJETIVO 
Padronizar as condutas obsttricas no manejo do trabalho de parto pr-termo
entre 24 e 37 semanas de gestao e membranas amniticas ntegras.
MATERIAL NECESSRIO 
1. Frmacos tocolticos:

Primeira escolha: nifedipina cpsulas de 10 mg: efeito rebote IAM;

Segunda escolha: salbutamol frasco ampola de 2 mg;

Terceira escolha: atosiban frasco com 7,5 mg por ml;
2. Bomba de infuso
3. Corticoides

Betametasona ampola de 1ml com 4 mg/ml;

Dexametasona frasco-ampola de 2,5 ml com 10 mg (4mg/ml).
4. Antibiticos parenterais

Penicilina potssica(Cristalina)frasco-ampola de 5.000.000UI ampicilina
frasco-ampola de 500 mg.
5. Exames laboratoriais mnimos

Leucograma;

Exame de urina rotina e GRAM;

Cultura vaginal e perianal para Streptococcus do Grupo B por meio seletivo;

Todd-Hewit.
6. Exames para propedutica fetal

Ultrassonografia com Dopller colorido;

Cardiotocgrafo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Diagnstico do trabalho de parto pr-termo e/ou ruptura prematura das membranas;
2. Identificao do fator causal (se houver);
3. Excluso de infeco intra-amnitica e/ou intrauterina;
4. Avaliao da vitalidade fetal e confirmao da idade gestacional;
5. Administrao de antibioticoterapia (se indicado);
6. Administrao de corticoterapia (se indicado);
7. Inibio das contraes uterinas (se indicado);
8. Avaliao da via ideal de parto;
9. Assistncia neonatal imediata na sala de parto;
10. Assistncia intensiva neonatal (quando indicado).

Prematuridade \\ 5 \\ pg. 91

ITENS DE CONTROLE 
1. Execuo de exames mnimos para excluso de infeco intrauterina;
2. Uso de corticoides entre 26 e 34 semanas de gestao;
3. Uso de antibiticos para preveno de sepse perinatal por Streptococcus B.
SIGLAS 
TPP Trabalho de Parto Pr-termo
RPPM Ruptura Prematura Pr-termo das Membranas
IG Idade Gestacional
Strepto B Streptococcus do Grupo B
ATB Antibiticos
PC Parto Cesariana
PN Parto Normal ou Vaginal
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm
birth(Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue
8, 2005. Oxford.

2. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DNM, Dekker GA,Carbonne B.


Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

3. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for pretermrupture


of membranes (Cochrane Review). In: The Reproductive Health
Library, Issue 8, 2005. Oxford.

4. Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal


colonisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2005. Oxford: Update Software.

5. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal


S. Betamimetics for inhibiting preterm labour (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

6. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, et at. Single vs


weeklycourses of ante-natal corticosteroids for women at risk
of pretermdelivery: a randomized controlled trial. JAMA 2001;
286:1581^1587.

7. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate


forpreventing preterm birth in threatened preterm labour
(CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
Oxford: Update Software.

8. Husslein P. Development and clinical experience with the new


evidence-based tocolytic Atosiban. Acta Obstet Gynecol Scand.
2002: 81;633-641.

INTRODUO 
Parto pr-termo aquele que ocorre em gestaes com mais de 24 semanas
e menos de 37 semanas de durao.

pg. 92 \\ 5 \\ Prematuridade

ABORDAGEM GERAL 
Trabalho de Parto Pr-termo com Membranas Integras

Diagnstico

Idade gestacional superior a 24 semanas e inferior a 37 semanas e

Contraes uterinas documentadas (4/20 minutos ou 8/60 minutos) com
mudanas progressivas no colo uterino, e/ou

Colo uterino apagado pelo menos 80%, e/ou

Colo uterino dilatado > 2 cm
Conduta
Avaliao da idade gestacional e da vitalidade fetal (ausculta);
Avaliao da necessidade de toclise ou parto imediato comunicar
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
Solicitar urina rotina, gram de gota e leucograma;
Exame especular afastar infeces cervico-vaginais e amniorrexe;
Avaliao da vitalidade e biometria fetais Ultrassonografia;
Avaliar progresso do quadro materno pelo ndice de toclise.
ndice de toclise

Variveis

Pontos atribudos
0

Posio do colo

Posterior

Anterior

Centralizado

Apagamento

Imaturo

30 a 50%

> 50%

Dilatao

Nenhuma

2 a 4 cm

> 4 cm

Altura da apresentao

Alta (mvel)

Mdia (fixa)

Baixa

Bolsa das guas

No formada

Formada

Herniada

Contraes uterinas

< 1/hora

1/10/15

> 2/10/25

Interpretao

ndice de toclise entre 5 e 10: inibio medicamentosa com uteroltico;


ndice de toclise < 5: hidratao venosa (500 ml de Ringer lactato em 30minutos) + observao;
Reavaliar condies do colo: se mudanas uteroltico;
ndice de toclise > 10: Individualizar ou conduo do parto.
Prescrever corticoterapia antenatal em gestao acima de 24 e < 34 semanas
aps excluso de processo infeccioso e ou da necessidade de parto imediato.
Iniciar antibioticoterapia profiltica para Streptococcus do grupo B se possibilidade de evoluo para o parto e no estiver disponvel algum resultado de
cultura.

Prematuridade \\ 5 \\ pg. 93

Medidas Gerais

Repouso relativo no leito;

Dieta branda;

Dados vitais;

Avaliar contraes uterinas periodicamente;

Avaliao clnica materna antes do emprego dos tocolticos.
Terapia Uteroltica Contraindicaes
Absolutas

Sndromes hipertensivas graves

Descolamento prematuro de placenta

Outras hemorragias graves

Morte fetal

Corioamnionite

Anomalias fetais graves

Restrio de crescimento intrauterino
Relativas

Sndromes hipertensivas;

Formas leves;

Placenta prvia estvel;

Doena cardaca materna;

Diabetes mellitus compensado;

Anomalias fetais compatveis com sobrevida;

Amniorrexe.
Toclise de Primeira Linha

Nifedipina
Dosagem

ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos Total de 40 mg

manuteno: 10 a 20 mg, VO a cada 4 a 6 horas por 48 a 72 h

dose mxima diria: 60 mg
Cuidados

Avaliar hidratao materna risco de hipotenso.

Efeitos colaterais com relevncia clnica:

Taquicardia, flushing, cefaleia, hipotenso leve.

A droga deve ser evitada em pacientes hipovolmicas, desidratadas, cardiopatas e com distrbios de funo heptica (devido ao metabolismo da
droga).

Constitui uma boa escolha nas pacientes diabticas e com gravidez gemelar desde que nohipertensas.
Toclise de Segunda Linha
*Atosiban

Deve ser primeira linha em pacientes com hipertenso leve e cardiopatia compensada e com indicao de toclise por apresentar mnimo efeito hemodinmico.
Prescrio:
Bolus venoso inicial de 6,75 mg em 1 minuto seguido de infuso rpida em 3

pg. 94 \\ 5 \\ Prematuridade

horas de 18 mg/hora (24 ml/horas ) e infuso de manuteno de 6 mg hora (8


ml/hora) por at 48 horas.
Reaes adversas: ocasionalmente cefaleia leve e nuseas.
* Obs.: esta medicao no padronizada pela rede FHEMIG, no momento
da publicao.
Agonistas SS-adrenrgicos

Infuso com SGI a 5%



Usar bomba de infuso

Volume mximo a ser infundido: 2.500 ml

Suspender infuso :
Frequncia cardaca (FC) materna > 130 bpm;
PA sistlica < 80 mmHg;
FC Fetal > 180 bpm.

Aps cessao das contraes:
Manter infuso por 24 a 48 horas;
Reduzir lentamente a infuso at dose mnima efetiva e manter por
mais 12 horas;
No administrar medicao por via oral.
No deve ser prescrito em pacientes diabticas.
Salbutamol
Apresentao: ampolas de 0,5 mg (1ml) Dose inicial: 10 -12 mg/min;
Preparao: 10 ampolas em 500 ml de SGI a 5%, 20 gotas por minuto;
Aumentar 10 mg/min a cada 15-20 minutos;
Dose mxima: 30 mg/min (60 gotas/min).
Observao No inidicado o uso do sulfato de magnsio como uteroltico.
Corticoterapia antenatal

Indicao:

Idade gestacional entre 26 a 34 semanas;

Deve ser administrado em todos os pacientes em toclise;

Excluir infeco materna antes da prescrio Exame clnico, Urina rotina
e Gram, Leucograma.
Droga de escolha:

Fosfato de Betametasona 12 mg (3 ampolas de 4 mg) IM a cada

24 horas.

Alternativa dexametasona 5 mg IM de em 6 horas por 24 horas

No recomendada a repetio semanal da corticoterapia como rotina.
Profilaxia da Sepse Perinatal por Streptococcus do Grupo B

Administrar antibitico profiltico a todos os pacientes em trabalho de
parto pr-termo, se houver risco de parto na prximas horas e suspender
se houver inibio efetiva do TPP.
Primeira escolha:
Penicilina potssica (Cristalina) 5.000.000 UI EV e repetir
2.500.000 UI a cada 4 horas at o parto.

Prematuridade \\ 5 \\ pg. 95

Segunda escolha :
Ampicilina 2 g EV e repetir 1 g EV a cada 4 horas at o parto. Alternativa
(casos de alergia):
Clindamicina 600 mg EV a cada 6 horas.
Conduo do Parto Pr-termo
1. Princpios Gerais:

Evitar o uso de ocitcicos;

Amniotomia ser praticada no perodo expulsivo;

Evitar sedativos e tranquilizantes;

Uso mais liberal da Episiotomia no sentido de proteo fetal;

Anestesia loco-regional ou peridural;

No prolongar o perodo expulsivo;

Cordo umbilical: clampar aps 45 ou 60 segundos;

Neonatologista sempre presente na sala de parto.
2. Via do Parto

Apresentao no-ceflica : Cesariana;

Nas gravidezes abaixo de 27 semanas e/ou peso < 1.500 g Cesariana.
Na apresentao de vrtice, fletida, com membranas ntegras respeitado as
condies acima: Via vaginal.

pg. 96 \\ 5 \\ Prematuridade

Acompanhamento Ambulatorial do
Paciente com HIV/AIDS

006
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
31/08/2009

Nome do tema \\

Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS

Responsveis unidade \\

Dra. Tnia Maria Marcial HEM


Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro HEM

Colaboradores \\

Dra. Giselle L. B. Cuconato HRJP

Validadores \\

Profissionais do Ambulatrio de Infectologia do Hospital Eduardo


de Menezes

INTRODUO / RACIONAL 
Os pacientes infectados com HIV/AIDS representam cerca de 80% dos pacientes atendidos no ambulatrio do Hospital Eduardo de Menezes. Condutas
padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na
prestao de servio pelo setor alm de facilitar o treinamento de mdicos
residentes da instituio e de outras instituies conveniadas.
OBJETIVO 
Sistematizar o atendimento de HIV/AIDS em nvel ambulatorial.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Consultrios com uma sala de observao;
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Ginecologia, Psiquiatria,
Odontologia, Enfermagem, Psicologia, Servio Social, Auxiliares de
Enfermagem, Assistentes Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, microbiologia, micologia, RX, USG, EDA e colonoscopia;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico (Terceirizados): Patologia (Anatomia
Patolgica), Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear,
Quantificao de Linfcitos CD4 e CD8, Carga Viral, Genotipagem para HIV.
5. Medicamentos:
Medicamentos Antiretrovirais fornecidos pelo MS; Medicamentos para tratamento e profilaxia de infecces oportunistas: antibiticos, antifngicos e
antivirais;
Medicamentos para tratamento eventos adversos da terapia antiretroviral: antidiarreicos, drogas hipolipemiantes, hipoglicemiantes.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Paciente Assintomtico:
1a Consulta:

1. Anamnese e exame fsico completos.


2. Exames Complementares:

Hemograma completo, VHS, atividade da protrombina, RNI, PTT;

Bioqumica: glicose, ureia, creatinina, sdio, potssio, protenas (albumina
e globulinas), cido rico, colesterol, triglicrides, amilase, AST, ALT, FA,
GGT, LDH;

Quantificao de linfcitos CD4 e CD8 e quantificao da
CARGA VIRAL (CV).

PPD; VDRL; EPF; Urina Rotina;

RX de trax em PA e Perfil e RX dos seios da face;

SOROLOGIAS: Anti-HIV I e II, HBsAg, Anti-HBc total, anti-HCV, anti-HTLV
I e II, ELISA para sfilis, sorologia para Chagas (RIF e ELISA), ELISA para
toxoplasmose.
3. Orientaes ao paciente:

Uso de preservativo;

Possibilidades de tratamento;

Oferecer consulta psicolgica;

Avaliar necessidade de tratamento odontolgico;

Encaminhar ao servio social para orientao sobre seus direitos (FGTS,

pg. 98 \\ 6 \\ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS

PIS/PASEP, etc).
4. Retorno em 60 a 90 dias.
Primeiro Retorno:

1. Avaliao clnica e dos exames complementares;


2. Avaliar necessidade de iniciar tratamento antiretroviral de acordo com CD4 e
Carga Viral Consenso Ministrio da Sade.
3. Avaliao oftalmolgica
4. Condutas de acordo com o CD4:

CD4 < 200 iniciar terapia antiretroviral; profilaxia para Pneumocystis
jirovecii (antes P. carinii) com sulfametoxazol + trimetroprim (400 + 80
mg) 02 comprimidos 3 vezes por semana;

CD4 > 200 vacinao para Pneumococo e Hepatite B no CRIE Santa
Casa de Belo Horizonte. Oferecer vacina para gripe nos meses de abril a
maio;

Para mulheres avaliao ginecolgica semestral;

Se o PPD for reator (> a 5 mm) realizar quimioprofilaxia com isoniazida:
300 mg/dia durante 6 meses;

Notificar na ficha do SINAN os casos com CD4 < 350 clulas/mm3.
Retornos Posteriores:

1. Os retornos sero marcados a cada 90 dias ou com perodos menores de acordo com a necessidade de cada caso.
2. Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais.
3. Solicitar CD4 e carga viral a cada 4 a 6 meses.
4. Solicitar a cada consulta exames laboratoriais para controle de eventos adversos do uso de antiretrovirais: hemograma, glicemia, colesterol, triglicrides,
cido rico, amilase, AST, ALT, FA,GGT, bilirrubinas.
5. Verificar NOTIFICAO OBRIGATRIA, vacinao, avaliao oftalmolgica e
avaliao ginecolgica, quando indicadas.
6. Se o paciente estiver em terapia antiretroviral:

Verificar uso correto dos medicamentos, perguntando ao paciente a posologia dos remdios.

Se o paciente for PPD no reator, repetir 6 meses aps o incio da terapia
e anualmente.
Paciente Sintomtico:
Primeira Consulta:

1. Anamnese e exame fsico completos;


2. Solicitar todos os exames do assintomtico, acrescentando os indicados de
acordo com o quadro clnico do paciente;
3. Iniciar tratamento antiretroviral com esquema trplice para todos os casos, independentemente do CD4 e Carga Viral;
4. NOTIFICAR todos os casos;
5. Avaliar os casos que necessitam de tratamento de manuteno ou profilaxia
secundria:

Pneumocistose: sulfametoxazol + trimetroprim 800 mg+160 mg diariamente;

Neurotoxoplasmose: sulfadiazina 2g/dia + pirimetamina 25 mg/dia + cido folnico 15 mg/dia; Neurocriptococose: fluconazol 200 mg/dia;

Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \\ 6 \\ pg. 99

MAC: claritromicina ou azitromicina ou ciprofloxacim + etambutol;


Herpes genital de repetio: 5 ou mais episdios em 1 ano: aciclovir 800
mg/dia com reavaliao aps 6 meses.

Primeiro Retorno e Retornos Posteriores:

Idem para o assintomtico.


ITENS DE CONTROLE 
1.
2.
3.
4.

Resposta clnica e laboratorial (CD4 e CV) a TARV;


Eventos adversos da TARV clnicos e laboratoriais;
EPF peridico;
PPD 6 meses aps o incio da TARV se negativo na primeira consulta e anualmente se persistir negativo;
5. Exames clnico e laboratorial de contactantes;
6. Avaliaes especializadas (oftalmologia e ginecologia);
7. Nmero de notificaes SINAN.
SIGLAS 
USG Ultrassonografia
EDA Endoscopia Digestiva Alta
CRIE Centro de Referncia de Imunoterpicos Especiais
MAC Micobacterium avium intracellulare
TARV Terapia Antiretroviral
AST Aspartato Aminotransferase
ALT Alanina Aminotransferase
RIF Reao de Imunofluorescncia
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practices of infectious diseases 6th ed.

2. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados


com HIV/AIDS http:// www.hopkins-aids.edu acessado a partir de
2004 at a presente data.

3. DUB,M.P., STEIN,J.H., ABERG,J.A., et at. Guidelines for the evaluation and management of dislipidemia in human immunodeficiency
vrus (HIV) infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America and the Adult AIDS Clinical Trials Group.
Clinical Infectious Diseases, V. 37, p. 613-627, 2003.

4. RUNDY, S.M. et at. Executive Summary of the Third Report of the


National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults. JAMA, V. 285, n.19, p. 2486-2497, 2001.

5. Treating Opportunistic Infections Among HIV Infected Adults and


Adolescents Recommendations from CDC, The National Institutes of
Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of
America Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations
and Reports December 17, 2004/V. 53/No. RR-15.

pg. 100 \\ 6 \\ Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS

TEXTO SUBSIDIRIO 
1. Consenso de Terapia Antiretroviral para pacientes adultos infectados pelo
HIV/AIDS Ministrio da Sade 2004.
www.aids.gov.br

Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com HIV/AIDS \\ 6 \\ pg. 101

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial


do Paciente com Hepatite Viral Aguda

007
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com


Hepatite Viral Aguda

Responsveis unidade \\

Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro HEM


Dra. Tnia Maria Marcial HEM
Dr. Francisco Carlos de Souza HJXXIII DIRASS

Colaboradores \\

Dra. Luciana Diniz Silva HJK


Dr. Fernando Grossi CMT

Validadores \\

Dr. Francisco Carlos de Souza HJXXIII/Diretoria Assistencial


FHEMIG

iNTRODUO / RACIONAL 
Os pacientes infectados com HEPATITES VIRAIS AGUDAS representam uma
importante patologia no universo das doenas infecciosas dentro da FHEMIG e
custos para o Estado. O diagnstico e conduta corretos visam no s a identificao como tambm o tratamento uma vez que pode haver progresso para
doena crnica e apresentao fulminante inclusive em 0,2 a 4% dos casos,
com risco de bito de 66% at 93%. Condutas padronizadas para esses pacientes visam oferecer uma melhor qualidade na prestao de servio alm de
facilitar o treinamento de mdicos residentes e outros profissionais.
OBJETIVO 
Sistematizar o atendimento em ambulatrios de hepatites virais agudas, em
hospital de referncia ou no;
Tornar referncia para tratamento qualificado no mbito do Es tado.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Ambulatrio de hepatites virais com pelo menos uma sala de observao e
uma sala de procedimentos;
a. Mdico clnico, infectologista ou hepatologista ou gastroenterologista,
comprovadamente capacitados para o tratamento de hepatites virais.
2. Servios de Apoio: Cirurgia Geral, Neurologia, Enfermagem, Psicologia,
Psiquiatria, Servio Social, Auxiliar de Enfermagem, Assistentes
Administrativos;
3. Servios de Apoio Diagnstico: laboratrio de hematologia, imunologia, microbiologia, RX, USG, EDA e Baixa; biopsia heptica;
4. Servios Externos de Apoio Diagnstico: Patologia (Anatomia Patolgica),
Tomografia Computadorizada, Ressonncia Magntica Nuclear, Carga Viral
qualitativa vrus B e C, quantitativa e genotipagem para vrus C;
5. Servios externos para eventual avaliao e realizao de transplante heptico;
6. Medicamentos:

Medicamentos Antivirais e Imunomoduladores fornecidos pelo SME-SES;

Medicamentos para controle de insuficincia heptica: antimicrobianos,
lactulose, diurticos, albumina, vitamina K, hemoterapia.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Paciente Assintomtico:

Sorologia e/ou aminotransferases elevadas e/ou contatos conhecidos


Primeira Consulta:

Anamnese e exame fsico completos. Dados epidemiolgicos, anamnese dirigida [drogas, doenas hepticas familiares, drogas ilcitas consanguinidade
e ingesto de lcool (quantificao de ingesto de lcool e preenchimento
questionrio CAGE ANEXOS I e II)
Exames Complementares:

Hemograma completo, atividade da protrombina (RNI);

Bioqumica: glicose, ureia, creatinina, protenas (albumina e globulinas),
amilase, AST, ALT, FA, GGT, bilirrubinas;

EPF;

Urina Rotina;

SOROLOGIAS: anti-HAV IgM, HBsAg , anti-HBc IgM , anti-HCV.
Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 103

Orientaes ao paciente:
Uso de preservativo;
Possibilidades de tratamento;
Medidas preventivas;
Avaliar retorno em 30 dias;
Abstinncia absoluta de lcool;
S utilizar medicamenos prescritos pelo servio.

Primeiro Retorno:








Avaliao clnica dos exames complementares;


Notificao;
Oferecer consulta psicolgica;
Avaliar fatores de risco e contatos institucionais, domiciliares, sexuais e vacinas;
Observar carto vacinal do paciente e familiares, indicar exames e/ou vacinas
se necessrio;
Avaliaco de dignsticos diferenciais Epstein-Bar, herpes, citomegalovrus
(CMV). Se indicado: dengue, febre amarela;
Anti-HIV I e II, VDRL, anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vrus C e B);
Se no conclusivo, avaliar PCR para vrus C, hepatite E se indicado e/ou repetir
sorologias;
Se VDRL positivo; FTA-ABS.

Retornos Posteriores:

Os retornos sero marcados a cada 60 dias ou com perodos menores de acordo com a necessidade de cada caso.
Avaliao do quadro clnico e laboratorial atuais (sempre com funo heptica)
e; sorologias especficas para o caso como; momento do HBeAg/anti-HBe/
HBV-DNA pelo PCR, HCV RNA pelo PCR e avaliar anti-HVE, respectivamente
para hepatite B, C e E;
Caso no haja concluso do caso:



Dosagem de alfa1 anti-tripsina; eletroforese de protenas;


Marcadores de doena auto-imune (ANA, AMA, ASMA, ANTI-LKM, p e c
ANCA);
Dosagem de ceruloplasmina srica, cobre urinrio e sanguneo;
Cintica de ferro (ferro srico, ferritina e ndice de saturao de transferrina).
Ainda sem diagnstico? Encaminhar para centros de referncia em hepatologia, se no servio no houver.

Paciente Sintomtico:
Primeira Consulta:

Anamnese e exame fsico completos;


Anamnese dirigida, epidemiologia, doenas hepticas familiares
(como na 1 consulta);
Exames complementares:

Solicitar todos os exames do assintomtico, acrescentando os indicados

pg. 104 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

de acordo com o quadro clnico do paciente.


Sorologias: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV.
Identificao dos quadros graves e fulminantes:

Indicar internao e proceder conforme o APNDICE I
Considerar diferena entre doena aguda de doena crnica agudizada;
Mesmas orientaes do assintomtico.

Primeiro Retorno e Retornos Posteriores:

Em quinze a trinta dias, ou antes, de acordo com o quadro clnico


(sempre com funo heptica).
Avaliaco de diagnsticos diferenciais Epstein-Barr, herpes, CMV. Se indicado: dengue, febre amarela;
Se no conclusivo, avaliar PCR para vrus C, sorologia para hepatite E, se indicado, e/ou repetir sorologias;
Anti-HIV I e II, VDRL, anti-HTLV I/II (principalmente em caso de vrus C e B).
Mesma conduta do assintomtico caso no haja concluso do caso;
Notificar todos os casos (cadastro notificao obrigatria do SIGH).
Tratamento das Hepatites Agudas C e B
Hepatite B

O tratamento da hepatite aguda B suportivo e sintomtico, porm nos casos


graves a lamivudina 100 mg dia pode ser usada.
Hepatite C

Casos de hepatite C aguda sintomtico que mantiverem PCR positivo aps a


dcima segunda semana de sintomas devem ser tratados;
Assintomtico com PCR positivo pode iniciar o tratamento antes, visto que
no h clareamento em 12 semanas.
Uso de interferon convencional sem ribavirina na dose de 5-6 milhes diariamente nas primeiras quatro semanas e da 5-6 milhes trs vezes por semana
at completar 24 semanas.
ITENS DE CONTROLE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Percentual de casos atendidos x notificados;


Percentual de contactantes avaliados;
Perfil dos encaminhamentos;
Percentual dos casos de hepatite fulminante identificados em tempo hbil;
Notificao de todos os casos;
Exames solicitados como Protocolo;
Percentual tratamento;
ndice de cronificao;
Resposta ao tratamento.

SIGLAS
USG Ultrassonografia
EDA Endoscopia Digestiva Alta
ANA Anticorpo Anti-ncleo

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 105

AMA Anticorpo Anti-mitocndria


ASMA Anti-msculo Liso
Anti-LKM Anticorpo Antimicrossomal Fgado e Rim
p e c ANCA Anticorpo Anti-citoplasma de Neutrfilos
HCV-RNA pelo PCR Determinao do RNA do vrus C pela tcnica de PCR.
HBV-DNA pelo PCR: Determinao do DNA do vrus B pela tcnica de PCR.
SME-SES Servio de Medicamentos Especiais da Secretaria de Estado da
Sade
AST Alanina Amino Transferase
ALT Aspartado Amino Transferase
FA Fosfatase Alcalina
GGT Gama Glutamil Transpetidase
EPF Exame Parasitolgico de Fezes
Anti-HVE Anticorpo Anti Vrus da Hepatite E
Anti HBe Anti Corpo Anti Antigeno e do Vrus B
HBeAg Antgeno e do Vrus B
HBsAg Antgeno de Superfcie do Vrus B
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. OGrady J. G. Acute Liver Failure. Postgrad Med. J. 2005 Mar. 81
(953): 148-54.

2. Liver Transplantation, Roger Willians 1997.

3. Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia Consenso sobre


condutas nas hepatites virais C e B 2005.

4. Doris Strader, Tereza Right, David L. Thomas, Leonard B. Seef, AASLD


Practice Guideline: Diagnosis, Management and treatment of hepatitis
C.Hepatology 2005, April, 1147 1171.

5. Jaeckel E. Comberg M. Wedemeyer H., Santantonio T., Mayer


J. Zankel M., Pastore G., Dietrich M., Trautwein C., Manns M. P.,
the German Acute Hepatitis C Therapy Group. N Engl J Med 2001;
345:1452-1457, Nov 15, 2001; published at www. nejm.org on Oct 1,
2001 (10.1056/NEJMoa011232).

6. Mondelli, M.U. et at./Acute hepatitis C: Diagnosis and Management


Journal of Hepatology (2005) S108S114. D
7. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practices of infectious
diseases 6th ed.

8. Diretrizes para Terapia Antiviral para pacientes adultos infectados com


HEPATITES B E C MINISTRIO DA SADE.

9. Julie Polson and William M. Lee, http://www.aasld.org AASLD


POSITION PAPER MANAGEMENT OF ACUTE LIVER FAILURE 2005.

10. National Institutes Of Health Consensus Development Conference


Statement Management of Hepatitis C: 2002 June 10-12, 2002.

11. Rajiv Jalan Acute liver failure: current management and future
prospects Journal of Hepatology 42, (2005) S115S123.

pg. 106 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

APNDICE I 
Insuficincia heptica Hepatite Fulminante e sub-fulminante.

fundamental primeiramente considerar que dentro de insuficincia heptica


so duas situaes clinicamente similares na apresentao, mas que se diferenciam fundamentalmente quanto fisiopatologia, histria natural, prognstico
e principalmente o tratamento e seus resultados. A sbita perda da funo heptica na ausncia de doena heptica preexistente -no senso estrito- o que
se chama de insuficincia heptica fulminante/subfulminante ou aguda/
subaguda. Esta deve ser distinta da perda grave e s vezes sbita, no paciente
com exacerbao de uma doena heptica subjacente prvia, que se pode
entender como insuficincia crnica ou estgio final de hepatopatia crnica.
A tendncia atual chamar de insuficincia heptica aguda no hepatopata
crnico (livre traduo de acute-on-chronic liver failure - ACLF).
Insuficincia heptica fulminante e subfulminante

A insuficincia heptica fulminante/subfulminante (IHF-SF) uma sndrome


clnica grave, mas rara, que pode causar a morte na maioria dos casos se
no tratada. Os termos insuficincia heptica aguda e insuficincia heptica
fulminante tm sido usados como sinnimos. Trey e Davidson(1) descreveram
um quadro de alterao do estado mental desencadeado menos de oito semanas aps o inicio de doena heptica, em individuo, previamente, saudvel.
Bernuau et al(2) sugeriram que o termo insuficincia heptica fulminante fosse
reservado para casos em que ocorresse encefalopatia num prazo de duas semanas. OGrady et al(3) reafirmam, em 2005 e 2007 o conceito britnico de
insuficincia heptica aguda e propuseram trs classes conforme o intervalo
de tempo decorrido entre o aparecimento da ictercia e o da encefalopatia:
hiperaguda ( 1 semana), aguda (entre 1 e 4 semanas) e subaguda (4 e 12
semanas). Temos vistos casos de insuficincia heptica sub-fulminante se configurar na at 16/20 semana. No entanto, a terminologia empregada no
reflete a gravidade destas classes, sendo que a hiperaguda aquela que apresenta, habitualmente, melhor prognostico. De fato, mais importante que o
tempo, , por exemplo, a etiologia subjacente, conferindo maior ou menor
gravidade doena. Os americanos tambm preferem a denominao insuficincia heptica aguda sem, entretanto, considerar subdivises levando em
conta to somente a coagulopatia, encefalopatia e ausncia de hepatopati
nos ltimos 6 meses(4). A definio de insuficincia heptica aguda, aceita pela
Associao Americana para o Estudo das Doenas do Fgado (AASLD) nas suas
recomendaes publicadas(5) requer evidencia de coagulopatia, habitualmente
RNI >1.5 e encefalopatia. Outros pressupostos so doenas diagnosticadas a
menos de 26 semanas e ausncia de cirrose previa. Aparentemente paradoxal
com os critrios de definio e aceitas como excees, so os casos de hepatite B de novo ou hepatite B adquirida verticalmente, ou replicao em imunossuprimido, as doenas inerentes como de Wilson, hepatite auto-imune,
sndrome de Budd-Chiari e outras doenas metablicas, que, independentemente da presena de cirrose, se diagnosticados h menos de 24/26 semanas
(6 meses), podem ser includos na definio.
Se no h unanimidade entre os hepatologistas expertos em IHF-SF, quanto
nomenclatura o h quanto a critrios para definio. Assim, a IHF-SF uma
sndrome, no uma doena especfica, com sbita deteriorao da funo heptica, num individuo previamente saudvel, guardadas as excees acima.
Considera-se o corte de tempo de 6 meses (24/26 semanas) o tempo mnimo
sem qualquer documentao de hepatopatia crnica, como critrio para conceituao e deve apresentar: encefalopatia, ictercia, coagulopatia (RNI 1,5)
e as vezes precoce falncia multiorgnica(5,6).

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 107

Epidemiologia e historia natural.

Nos Estados Unidos, surgem cerca de 2000 casos/ano(1). Antigamente, a sobrevida era menor que 15%, hoje, com o transplante heptico, a sobrevida
ultrapassa os 65%(2). Atualmente nos Estados Unidos da Amrica do Norte,
entre os adultos diagnosticados como IHF-SF a sobrevida espontnea de
aproximadamente 45%, o transplante ocorre em 25%, e o bito sem transplante ocorre em 30%(4). Quando a IHF-SF so corretamente diagnosticadas, a
sobrevida sem o transplante heptico varia de 7 at 90%(3, 7 e 8). Com o transplante no momento correto, a sobrevida em um ano varia de 40 at 90%(3,
7 e 8)
de acordo com a etiologia, a classificao em HF ou HSF(6), o grau de
encefalopatia e dependendo do centro transplantador. Os sistemas de doao
de rgos priorizam o paciente com IHF-SF resultando que 45%50% dos pacientes, com indicao e sem contra-indicao, conseguem transplantar. Entre
5 e 12% dos transplantes hepticos em adultos so devido a IHF-SF(3 e 7).
Etiologia

A raridade e natureza heterognea desta sndrome, o cenrio de gravidade


normalmente dramtica, com varias etiologias condicionando abordagens e
prognsticos diferentes, tem dificultado o seu estudo. So mltiplas as causas,
mas em em14% dos casos de adultos a etiologia especifica no pode ser
identificada.

46%

acetoaniofen

7%

HVB

4%

isquemia

2%

Wilson

14%

indeterminada

11%

drogas

5%

HAI

3%

HVA

7%

outras

Fig. 1. fonte: (HEPATOLOGY 2008;47:1401-1415.) U.S. ALF Study Group database between January
1998 and July 2007.
Tratamentos

Atividades fundamentais

importante ter em mente que qualquer paciente com hepatite aguda pode
evoluir de forma fulminante, independentemente da causa. A importncia
disto se baseia no prognstico descrito acima. isto que faz a diferena e
residindo a a importncia do diagnstico correto. Trs aspectos e trs passos
so importantes para qualquer mdico que se depara com estes pacientes.
(fluxograma)
Aspectos (Conceitual, diagnstico e prognstico)

1. Conceitual primeiramente no se confundir com a nomenclatura. Algumas


esto em desuso como hiperaguda/aguda/sub-aguda e rpida apresentao/
apresentao tardia ou necrose heptica sub-aguda. A tendncia atual de
classificar em fulminante e sub-fulminante, sendo esta a denominao
que se inscrevem os pacientes no Sistema Nacional de Transplante (SNT). O

pg. 108 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

paciente no deve ter doena heptica conhecida nos ltimos seis meses.
2. Diagnstico alm do conceito temporal acima o paciente deve apresentarse ictrico, com distrbio de coagulao e encefalopatia.
3. Prognstico ter clareza do prognstico estimado pela altssima mortalidade
sem o tratamento adequado, e, que este est relacionado correta classificao e dados clnicos e laboratoriais muito bem definidos. A saber: bilirrubina,
atividade protrombina (RNI) e/ou dosagem de fator V e pH e creatinina para
acetominofen.
Passos (lapso de tempo, clinica/laboratrio e critrios (escores) de indicao de Tx)

1. O primeiro a partir do corte temporal conceitual acima -6meses- e ausncia


de hepatopatia prvia conhecida, estabelecer um segundo lapso de tempo
que aquele entre o incio da ictercia e aparecimento da encefalopatia. Se
menor que duas semanas hepatite fulminante, se maior que duas e usualmente 12 semanas sub-fulminante. Importncia: o prognstico da segunda
muito pior.
2. O segundo , depois de firmado o diagnstico, determinar e monitorar, diariamente pelo menos, o nvel de encefalopatia, bilirrubina e RNI e pH e
creatinina para acetominofen. As aminotrasferases e outros exames do perfil
heptico tm relativa pouca importncia nos escores de prognstico.
3. Em terceiro lugar conhecer os critrios internacionais para determinar o momento exato para referir ao centro de hepatologia transplantador, que o
que, como exposto no incio, far toda diferena. O paciente que evolui com
encefalopatia grau IV e logo edema cerebral, pode fazer herniao cerebral
e assim perder sua chance de tratamento. O conhecimento e a sensibilidade
para este momento o calcanhar de Aquiles, pois neste padro de paciente
que reside a pequena taxa de sobrevida de apenas 7 a 14%. A isto se associa gravssima disfuno de mltiplos rgos. Dados estes passos se dispor
- das informaes essenciais para a conduta - APENDICE A, sendo importante conhecer os critrios para a indicao do transplante [Clichy e Kings
College (OGrady)] e/ou referncia para a hepatologia transplantadora.
QUADRO 1. AVALIACAO LABORATORIAL INICIAL
Tempo Protrombina/INR
Bioqumica
sodio, potassio, cloro, bicarbonato, clcio, magnsio, fsforo,
glicose
transaminases, fosfatase alcalina, GT, bilirrubina total, albumina,
creatinina, uria
Gasometria arterial
Lactato arterial
Hemograma
Tipagem sangue
Dosagem srica de paracetamol
Investigao txicos
Serologia hepatites virais
Anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-HCV*

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 109

Anti- CMV, anti-EBV e anti-HSV I e II @


Ceruloplasmina#
Teste gravidez (sexo feminino)
Amnia (arterial se possvel)
Marcadores autoimunidade
ANA, ASMA, imunoglobulinas
HIV
Amilase e lipase
* Para diagnostico de infeco subjacente.
# S se doena de Wilson for provvel (por exemplo: em doentes com menos de 40 anos, sem outra
explicao obvia para insuficincia heptica aguda); neste caso, pedir dosagem de acido rico e realizar
ndice bilirrubina total/fosfatase alcalina.
Implicaes para potencial transplante heptico.
Se houver indicao clnica.
@ A critrio mdico e/ou afastados os vrus anteriores.

Adaptado de: Polson J, Lee WM. AASLD Position paper: the management of acute
li ver failure. Hepatology 2005;5:1179-1197
AVALIAO INICIAL

Havendo suspeita, importante confirmar o diagnostico e estabelecer um


prognostico, rapidamente, para definir atitudes. A ida para uma unidade de
cuidados intensivos, para uma unidade com centro de transplante ou colocao do doente em lista de espera para transplante, so decises a tomar,
IMEDIATAMENTE.
Critrio de Clichy (os dois critrios);

1. Encefalopatia graus III e IV


2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30)
Alternativamente

Critrios de OGrady (Kings College), modificado

Primeira possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP

Segunda possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e encefalopatia de pelo menos 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).

Para acetaminofen:
PH arterial < 7,3
ou
As trs condies associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos

pg. 110 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

2. Creatinina acima de 300 mol/ml (3,4 mg/dl)


3. Grau III/IV de encefalopatia.
Outros critrios esto classicamente considerados na literatura como idade <
que 10 e > que 40 anos, etiologia no vrus A, no vrus B e droga induzida.
Na Portaria 1.160 da M.S. (13/10/06) (D.O.U.) consta o OGrady modificado,
como exposto acima, com estas ltimas condies, podendo substituir uma
das trs.
MONITORAMENTO

Outros cuidados e suportes gerais e especficos devem seguir as orientaes


abaixo para doentes no crtico e os protocolos da UTI para as principais disfunes balizadas nas indicaes do (quadro 2). As particularidades devem
ser hepatolgicas discutidas com os especializados em transplante ou ento
buscar a orientao neles, se no se for possvel referenciar de imediato aos
mesmos.
DOENTE NO CRTICO

Ainda no quarto o paciente com critrios ou potencial desenvolvimento de


IHF-SFO conforme evoluo protocolar disponvel no sistema com duas visitas
dirias incluindo o minimental e exames de bilirrubinas, tempo de protrombina
e creatinina preferivelmente dirios. O sdio, potssio, glicemia e gasometria
em perodos tambm curtos a critrio mdico. Aminotransferases so de pouco valor no monitoramento prognstico e os demais so a critrio mdico.
DOENTE CRTICO

(quadro 2)
necessria a excelncia na conduo do cuidado intensivo aos pacientes com IHF-SF. No h terapias especficas comprovadas, alm do uso de
Nacetilcisteina. O uso de dispositivos bioartificiais, clulas tronco e transplante de clulas tronco, esto em nveis de estudo diversificados, com desenhos
heterogneos, pequenos em boa parte, no so disponveis na nossa prtica
diria e no so escopo desta discusso.
Os principais mecanismos de morte na IH-SF so o edema cerebral e sepse. A
insuficincia respiratria requer ventilao mecnica e a insuficincia renal crnica ou aguda so complicaes que pontuam mal desfecho. A coagulopatia
por si s raramente uma condio ameaadora e passvel de correo
A N-acetilcistena (NAC) deve ser iniciada em casos com historia de ingesto de
acetoaminofen, com agressiva hidratao principalmente nos pacientes com
acidose e a oligria. A NAC pode ser dada por via oral ou sonda nasogastrica,
diluda, numa dose inicial de 140mg/kg, seguida de 70mg/kg cada 4 horas (17
vezes). Se necessria a via endovenosa, iniciar com 150mg/kg, numa soluo
de dextrose a 5%, durante 15 minutos e continuar com 50mg/kg em 4 horas
e 100mg/kg mais 16 horas. Carvo ativado, se administrado nas primeiras 3 a
4 horas apos a ingesto, pode contribuir para evoluo favorvel.
Em outras etiologias o paciente deve ser igualmente hidratado e nos pacientes
com hepatite pelo vrus B (HVB) o uso de lamivudina deve ser considerado.
O uso de entecavir, eficaz na HVB crnica, carece de base e evidencia neste
contexto e h recente advertncia quanto ao risco de acidose ltica. O uso da
d-penicilamina controvertido, sendo por alguns recomendado na ausncia
e encefalopatia. Em hepatite auto-imune a imunossupresso deve ser vista
com cautela.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 111

Disfuno Cerebral

O edema cerebral pode complicar a encefalopatia avanada. Sedativos e narcticos devem ser evitados, podendo ser utilizados para minimizar os estmulos ao edema cerebral. O risco/beneficio do monitoramento da presso intracraneana (PIC) deve ser pesado para cada paciente. O objetivo do tratamento
mant-la abaixo de 25 mmHg com presso de perfuso cerebral (PPC) acima
de 50 mmHg e SVc (jugular) 55 a 80%. As modalidades de tratamento aceitas so manitol, barbitricos, hipotermia, soluo salina hipertnica, agentes
vasopressores e o transplante heptico. A ventilao mecnica usualmente
empregada a partir do grau III de encefalopatia.
Disfuno renal e metablica

Na intoxicao por paracetamol- acetaminofen a insuficincia renal mais


comum dada toxicidade tubular renal direta, alm da generosa reposio de
volume ateno deve ser mxima para evitar o uso de drogas nefrotoxicas. A
hipertenso intraabdominal pode piorar a perfuso renal deve ser observada
em casos selecionados e substituio dialtica considerada na falncia renal
mantida, no havendo evidncias para tratamento como na sndrome hepato-renal. Quando indicada, deve ser preferencialmente contnua para evitar
flutuaes cerebrais. A despeito da coagulopatia a anticoagulao deve ser
usada para evitar coagulao nos filtros. Alguns pacientes podem benificar do
uso do epoprostenol isolado ou associado. Solues com lactato devem ser
evitadas pela inabilidade metablica do fgado. Outras alteraes metablicas
a monitorar so a hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia, hipofosfatemia e
distrbios cido-bsicos.
Respiratria e Circulatria

A circulao hiperdinamica com vasodilatao perifrica e depleo do volume central levam a caracterstica hipotenso na IHF-SF. No havendo resposta
reposio volmica pode ser necessrio o uso de vasopressores, com monitoramento central. Tem sido proposta alguma contribuio da disfuno adrenal
em hipotenso refratria.
Hemorragia, shunt intra-pulmonar, sepse, derrame pleural e atelectasias podem contribuir para insuficincia respiratria. Contudo a maioria dos casos
relacionada a SARA com ou sem sepse pulmonar. Estes eventos devem ser sistematicamente buscados e tratados especificamente. Hipoxemia grave pode
responder pronao, drenagem postural e inalao de oxido ntrico.
Quadro 2. Principais disfunes no paciente crtico com IHF-SF
Disfuno

Medidas crticas

Cerebral

Manitol, barbitricos, salina hipertnica, hipotermia, PIC


(considerar risco benefcio)

Renal

Hidratao vigorosa, evitar drogas nefrotxicas, HD e


vigilncia da hipertenso intra-abdominal

Respiratria

Ventilao a partir do grau III de encefalopatia, tratamentos


especficos: atelectasia, derrame, pronao, oxido ntrico?

Metablica

Monitoramento de ons e glicose com correo

pg. 112 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

Circulatria

Reposio volmica, vasopressores

Infeco

Vigilncia microbiolgica, preveno de infeco e profilaxia


antifngica

Coagulao

No corrigir profilaticamente, principalmente antes de listar


para Tx

Infeco

Mesmo sem infeco microbiologicamente identificada, a sndrome de resposta inflamatria sistmica pode ser vista nos pacientes com IHF-SF. Infeces
bacterianas e fngicas ocorrem em cerca de 80 e 32% dos casos, respectivamente. Com o nvel de complementos, a fagocitose e a imunidade celular mediada comprometidos, estes pacientes se comportam como imunussuprimidos
e medidas de preveno de infeco so mandatrias. Vigilncia de matrias
biolgicos com culturas so recomendadas e tratamento com antibiticos ao
menor sinal de infeco de acordo com a flora local. Pela alta freqncia e
mortalidade, profilaxia antifngica deve ser considerada.
Distrbios da coagulao

Embora intuitiva, muita ateno deve ser dada a correo profiltica do distrbio de coagulao. Esta deve ser feita to somente na vigncia de sangramento ou procedimento invasivo, pois no raro o paciente perde a chance
de ser listado pelos critrios de Clichy e OGrady por iatrogenicamente no
atingirem os nveis patolgicos necessrios de RNI. Ademais no tem sido
demonstrado benefcio clinico. Uma vez listado para transplante este prejuzo pode ser desconsiderado, no momento de se pensar em correo deste
distrbio. Diferentemente do paciente com cirrose a plaquetopenia pode ser
mais deletria nestes pacientes. O uso de fator VII recombinante no est
estabelecido.
Transplante heptico

Como fartamente argumentado em Epidemiologia e historia natural atividades fundamentais, o transplante heptico a pedra angular no paciente
adequadamente identificado. O paciente que preencha os critrios deve ter
exposto a ele e sua famlia a magnitude do processo, com seus potenciais
benefcios e riscos, bem como as dificuldades como o no finaciamento pela
maioria dos convnios o que infelizmente tem impossibilitado o transplante
de vrios pacientes.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 113

PASSO 1

ASPECTOS 3

ASPECTOS 1 E 2

FLUXOGRAMA

CONCEITUAR
INSUFICINCIA HEPTICA FULMINANTE/SUB-FULMINANTE
(diferenciar de insuficincia heptica aguda no hepatopata crnico)

Ictrico/distrbio coagulao/ encefalopatia.?

no

no IHF-SF

Acetominofen?

no

Lapso tempo
entre
ictercia e
encefalopatia

PASSO 2

Monitorar dirio bilirrubina,


(RNI) >
e/ou fator V (no dirio)

<1 semana,
manter
monitorar

sim

<1 semana

Para acetoaminofen:
PH < 7,3
ou
As trs condies associadas;
1. RNI > 6,5 ou TP > 100 segundos
2. Creatinina > 300 mol/ml (3,4 mg/dl)
3. Grau III/IV de encefalopatia.

1 possibilidade:
Apenas o RNI > 6,5 ou > 100 segundos TP

2 possibilidade:
As trs condies associadas;
1. Tempo entre ictercia e
encefalopatia > 7 dias
2. RNI > 3,5 ou > 50 Segundos
3. Bilirrubina > 17 mg/10 ml (300 mol/l).

1. Encefalopatia graus III e IV


2. Fator V < 20% (idade < 30) ou < 30% (idade > 30)
PASSO 3

sim

Preenche critrio
Clichy

Preenche critrio
OGrady

Transplante heptico

pg. 114 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

REFERNCIAS:

1. Trey C, Lipworth L, Chalmers TC, Davidson CS, Gottlieb LS, Popper H, et al.
Fulminant hepatic failure: presumable contribution to halothane. N Engl J Med
1968;279:798-801.
2. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, Dubois F, Lesage G, Yvonnet B, et al.
Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. Hepatology
1986;6:648-651
3. OGrady et al reafirmam, em 2005 e 2007, (verAcute liver failure J G
OGradyOgrady Postgrad. Med. J. 2005;81;148-154 e syllubus)
4. (HofnagleAcute Liver Failure: Summary of a Workshop HEPATOLOGY, Vol. 47,
No. 4, 2008 pag 1401-15 April 2008William M. Lee,1 Robert H. Squires Jr, 2
Scott L. Nyberg,3 Edward Doo,4 and Jay H. Hoofnagle4 2007).
5. Insuficincia Heptica Aguda Rui Cabral De Sousa Jos Pedrosa - Editor convidado Situaes Urgentes em Gastrenterologia Produo Grfica Rabiscos de
Luz, Penafiel, (Portugal) Setembro de 2006
6. Caderno de Protocolos Clnicos Fhemig - Abordagem e Acompanhamento
Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda: Dr. Francisco Carlos de
Souza - Dr. Joo Gentilini Fasciani de Castro, Dra.Tnia Maria Marcial - http://
www.fhemig.mg.gov.br/images/stories/protocolos_clinicos/Protocolo_007_
Abordagem_e_Acompanhamento_Ambulatorial_do_Paciente_com_
Hepatite_Viral_Aguda.pdf , pag 157
7. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicacin, S.L. Barcelona, Spain, 2007Hall
8. Roger Williams transplantation for fulminate hepatic failure in transplantation
of the live ronal W Busuttil W.B. Saunders company Philadeilphia, USA9. Acute liver failure: current management and future prospects. Rajiv Jalan,
Journal of Hepatology 42 (2005) S115S123
10. Therapy in hepatology, Vicente arroyo Medicina STM editors, S.L.. Barcelona,
Spain, 2001
11. Advances on therapy in liver disease, Vicente Arroyo Grupo Ars XXI de
Comunicacin, S.L. Barcelona, Spain, 2007
ANEXO A 
CLCULO DA QUANTIDADE DE LCOOL INGERIDA EM GRAMAS:
Tabela 1. Quantidade de lcool presente em diferentes bebidas alcolicas.

Bebida

ml de lcool

Gramas de lcool

Whisky

30

10

Vinho

100

10

Cerveja

250

10

Fonte: Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J, editors. Diseases of the liver
and biliary system. UK Blackwell Science Ltda, 2002: 537-554.

Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda \\ 7 \\ pg. 115

Tabela 2. Doses equivalentes de lcool de diferentes bebidas alcolicas

Teor
Quantidade de lcool
alcolico
(volume x teor)

Gramas de lcool
(volume de
lcool x 0,8*):

Bebida

Volume

Destilado (um
copo de 40 a
50 ml)

40

40%

16 ml

12,8 gramas

Vinho tinto
(uma taa)

150

12%

18 ml

14,4 gramas

5%

17,5 ml

14,0 gramas

Cerveja (uma
lata/ um caneco 350 ml
de chope)

Uma dose equivale de 10 a 14 gramas de lcool, em mdia. Para obter as doses equivalentes de uma determinada bebida, preciso multiplicar sua quantidade por sua concentrao alcolica; (*) A quantidade de lcool em gramas
obtida a partir da multiplicao do volume de lcool contido na bebida pela
densidade do lcool (d = 0,8).
Fonte: www.niaaa.nih.gov/index.htm

ANEXO b 
Questionrio CAGE

Acrnimo formado pelas iniciais das palavras e frases inglesas;



Cut down;

Annoyed by criticism;

Guilty;

Eye-opener.
As respostas s perguntas deste questionrio so usadas para avaliao da
dependncia do lcool. A presena de duas repostas afirmativas sugerem dependncia do lcool.
1. Voc j pensou em abandonar (Cut down) o hbito de beber?
2. Voc j ficou aborrecido quando recebeu crticas (Annoyed by criticism)
sobre seu hbito de beber?
3. Voc j se sentiu culpado (Guilty) pelo fato de beber?
4. Voc j bebeu pela manh (Eye-opener) para ficar mais calmo ou se livrar
de uma ressaca?
REFERNCIAS:

1. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of new


alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry 1974; 131: 1121-3.
2. Masur J, Monteiro MG. Validation of the CAGE alcoholism screening test
in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983;
16: 216-8.

pg. 116 \\ 7 \\ Abordagem e Acompanhamento Ambulatorial do Paciente com Hepatite Viral Aguda

Convulso no Recm-nascido

008
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Convulso no Recm-nascido

Responsveis unidade \\

Dr. Luiz Fernando Fonseca


Dra. Karina Santos Wandeck Henriques HIJPII
Dr. Jos Mariano da Cunha Filho MOV

Colaboradores \\

Dra. Viviane Evilyn Santos

Validadores \\

Profissionais de sade das unidades

INTRODUO / RACIONAL 
Convulses no RN so consideradas emergncia devido a grande leso que
podem causar em um crebro imaturo. Podem ser de difcil reconhecimento. Sua incidncia inversamente proporcional idade gestacional, sendo os
prematuros extremos os mais acometidos. A mortalidade alta e a chance de
sequelas neurolgicas varia entre 25% a 30%.
OBJETIVO 
Sistematizar o atendimento do RN em convulso, com o objetivo de identificar as causas e instituir um tratamento adequado, de qualidade, baseado em
critrios cientficos atuais;
Sistematizar e dinamizar o atendimento ao RN em convulso, com a finalidade
de controlar a crise, em tempo hbil, diminuindo as chances de uma leso
cerebral;
Identificar a causa e instituir o tratamento adequado, de qualidade e baseado
em evidncias.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Drogas anticonvulsivantes;
2. Eletroencefalografia;
3. Poligrafia neonatal, ultrassom transfontanela, tomografia computadorizada
do encfalo, ressonncia magntica do encfalo, spect cerebral;
4. Laboratrio de anlises clnicas, sorologia e triagem metablica;
5. Mdicos neurologista, pediatra, neonatologista; enfermagem e tcnico de
enfermagem;
6. Material de suporte de vida neonatal.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Abordagem inicial:
1. Anamnese:

Patologias maternas;

Doenas do perodo gestacional; Atividade fetal;

Evoluo do trabalho de parto; Condies de nascimento;

Realizao de US, pesquisa de malformaes do SNC

ou outros aparelhos;

Uso de drogas pela me;

Caracterizao das crises e poca de incio.
2. Exame fsico geral;
3. Exame neurolgico;
4. Exames complementares.
Propedutica inicial bsica:

1. Solicitar:

Glicemia capilar no momento da crise; ons: sdio, potssio, clcio, magnsio; Gasometria arterial;

Hemograma com plaquetas; PCR;

Testes para funo heptica e renal.

Avaliar puno liqurica e fazer exame de lquor: indicado sempre na suspeita de doena infecciosa.
pg. 118 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido

Propedutica secundria:

1. EEG: mesmo sendo considerado muitas vezes normal, o EEG deve ser solicitado. Exceto em casos de crise convulsiva por distrbio hidroeletroltico e
meningite no complicada;
2. USTF: Exame relativamente simples e deve ser feito em prematuros (pesquisa
de hemorragias intracranianas). Tambm indicado na hidrocefalia e TORCHS;
3. Tomografia de encfalo: auxilia no diagnstico e prognstico. Deve ser solicitada de acordo com a evoluo clnica do paciente. Exame de excelncia em
caso de TORCHS, para deteco de calcificaes intracranianas. Detecta edema cerebral na fase aguda da sndrome hipxico-isqumica e, tardiamente,
reas de leucomalcia periventricular, encefalomalcia multicstica e hidrocefalia ex-vcuo por atrofia do parnquima cerebral;
4. RM: exame com melhor resoluo para estudo do parnquima cerebral. Por
ser de alto custo e difcil aquisio, geralmente solicitado quando a TC de
encfalo no esclarece o diagnstico ou quando h suspeita de malformaes
cerebrais. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa;
5. Sorologia para TORCHS: quando h suspeita de toxoplasmose, rubola, citomegalia, herpes e sfilis;
6. Triagem metablica para pesquisa de erros inatos do metabolismo, se existe h
uma suspeita (distrbios metablicos persistentes, como acidose metablica e
hipoglicemia, quadros sepse like, dentre outras alteraes);
7. Poligrafia neonatal: fornece avaliao mais completa que o EEG no momento
da crise e util para diferenciar os eventos paroxsticos epilpticos dos no
epilpticos;
8. Spect cerebral: exame funcional, que demonstra perfuso enceflica. Indicado
em casos de sndrome hipxico-isqumica, para deteco de reas de hipoperfuso cerebral. No momento do ictus convulsivo ocorre hiperperfuso nos
focos epileptognicos. Solicitado apenas pelo neurologista, com justificativa.
Teraputica
1. Abordagem inicial:










Dieta suspensa;
Sonda gstrica aberta (naso ou orogstrica);
Monitorizao eletrocardiogrfica, saturimetria contnua;
Cabeceira elevada a 30;
Fazer glicemia capilar;
Oferecer oxignio por ltex;
Manter acesso venoso seguro;
Manter normotermia;
Manter hidratao, equilbrio inico, equilbrio glicmico;
Solicitar exames de propedutica inicial;
Avaliar puno lombar aps estabilizao do quadro.

2. Drogas anticonvulsivantes:

1. Fenobarbital sdico: a droga escolhida para o tratamento da crise convulsiva do RN. Dose de ataque de 20 mg/kg/dose, IM ou EV (200 mg/2 ml).
Em alguns casos podemos utilizar at 40 mg/kg, se houver, por exemplo, a
persistncia das convulses. Entretanto o procedimento dever ser feito com
o paciente em unidade de terapia intensiva. Aps 12 horas, iniciar a dose de
manuteno de 3 a 5 mg/kg/ dia, IM, EV, VO dividido em duas tomadas. Nvel
srico: 15 a 40 (colhido antes da prxima administrao);
2. Midazolam: usado para abortar a crise, por ter ao rpida. Dose de 0,15 mg/

Convulso no Recm-nascido \\ 8 \\ pg. 119

3.

4.

5.
6.
7.

kg/dose endovenoso ou 0,2 mg/kg/dose intranasal (metade em cada narina),


podendo ser feito at trs vezes, com intervalo de 5 minutos. Se persistir a
crise, iniciar infuso contnua, lembrando que nesse caso o ideal que a criana esteja monitorizada em uma unidade de terapia intensiva, com assistncia
ventilatria adequada;
A dose para infuso contnua de 1 a 18 mcg/kg/min, sendo a teraputica de
eleio no status epilepticus. Tem sido descrita hipotenso arterial com o uso
do midazolam (aps bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil, recomenda-se muita cautela ao us-la em pacientes hipovolmicos ou hipotensos.
Pode ser associada ao fenobarbital com risco menor de depresso respiratria.
Clculo rpido: nasal 0,04 ml x peso e venoso 0,03 ml x peso;
Fenitona: indicada quando as convulses persistem apesar do uso do fenobarbital. Dose de ataque de 15 a 20 mg/kg/dia EV. Iniciar dose de manuteno
de 5 a 7 mg/kg/dia EV 12 horas aps, dividido em duas tomadas. Nvel srico:
6 a 14 (colhido antes da prxima administrao);
Diazepam: pouco utilizado devido ao risco de depresso respiratria no
RN. A dose de 0,3 mg/kg/dose. Relaciona-se ao aumento da incidncia de
kernicterus. Quando associado ao fenobarbital, aumenta o risco de depresso
respiratria;
Tionembutal: utilizado no status epilptico que no responde ao midazolam.
A dose de ataque de 1 a 2 mg/kg e a infuso contnua usada na dose de 1
a 10 mg/kg/hora (paciente em ventilao mecnica);
Vigabatrina: em casos de crises refratrias do tipo Espasmos Infantis na dosagem de 50 a 150 mg/kg/24 horas. Lembrar sempre do possvel efeito colateral
como a restrio do campo visual e anormalidades eletrorretinogrficas;
Valproato de sdio: para controle de crises refratrias do tipo mioclnica e
ausncia. Dose 10 a 40 mg/kg/dia, dividido em 2 ou 3 tomadas, via oral. Nvel
srico: 50 a 100 (colhido antes da prxima administrao).

Observao:

Em casos de distrbio hidroeletroltico ou hipoglicemia feito o midazolam


para abortar a crise. fundamental corrigir o distrbio presente. No h indicao de drogas anticonvulsivantes, salvo os casos onde no se consegue
controlar o distrbio hidroeletroltico e a crise convulsiva persiste por longo
tempo.
Devido imaturidade do SNC do RN, que ainda no tem organizao
cortical, os RNT raramente apresentam convulses tnico-clnicas generalizadas, enquanto os RNPT manifestam convulses menos organizadas ainda.
ITENS DE CONTROLE 
1. Percentual de pacientes com crise convulsiva submetidos ao protocolo;
2. Percentual de sequelados por anxia tratados com e sem protocolos.
SIGLAS 
TORCHS Toxoplasmose, Rubola, Citomegalia, Herpes, Sfilis
PCR Protena C Reativa
GC Glicemia capilar
USTF Ultrassom Transfontanela
US Ultrassom
EEG Eletroencefalograma
RM Ressonncia Magntica

pg. 120 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido

SNC Sistema Nervoso Central


RN Recm-nascido
RNT Recm-nascido a Termo
RNPT Recm-nascido Pr-termo
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Robert R. Clancy, MD. Summary proceeding from the neurology
group on neonatal seizures. Pediatrics, supplement 2006; 3:23-27.

2. Biagiani E, Ferrari F, Boldrini A, Roversi MF, Cioni G. Electroclinical


correlation in neonatal seizures. Europ J Paediatr Neurol 1998; 2:
117-125.

3. Fonseca, Pianetti, Xavier: Compndio de Neurologia Infantil, 3 edio Medsi 2006.

4. Margotto, PR. Assistncia ao recm-nascido de risco, 2 edio.


Editado por Paulo R Margotto 2004.

5. Fonseca, Cunha Filho, Pianetti, Costa Val Filho: Manual de


Neurologia Infantil Medsi Guanabara koogan 2006

APNDICE I 
DROGAS ANTICONVULSIVANTES

DROGA

DOSE DE ATAQUE

DOSE DE
MANUTENO

Midazolam
15 mg/3 ml

0,15 mg/kg/ dose EV,


se nasal 0,2 mg/kg/
dose

1 a 18 mcg/kg/min

Diazepam
10 mg/2 ml

0,3 mg/kg/dose
(bolus)

Fenitona 50 mg/ml-EV

15 a 20 mg/kg/ dia

5 a 7 mg/kg/dia

Fenobabital sdico
100 mg/ml EV IM

20 mg/kg/dose

3 a 5 mg/kg/dia
1 mg/gt VO

Valproato de Sdio
250 mg/5 ml

10 a 40 mg/kg/dia

Vigabatrina 500 mg/cp

50 a 150 mg/kg/dia

Tionembutal
1000 mg/50 ml

1 a 2 mg/kg/dose

1 a 10 mg/kg/min

APNDICE II 
TEXTO AUXILIAR
Classificao e etiologias das crises convulsivas no RN

1. Sutis:

Movimentos do tipo mastigao, desvios oculares, contraes palpebrais,
olhar fixo, piscamento repetitivo, tremor mentoniano, movimentos de natao ou pedalagem, apneia;

Convulso no Recm-nascido \\ 8 \\ pg. 121


Difcil reconhecimento, em RN termo e principalmente em RNPT.
2. Clnicas:

Focais: contraes musculares clnicas em um lado do corpo;

Multifocais: abalos clnicos que mudam de um membro ao outro;

Mais frequente no RNT.
3. Tnicas:

Focais: extenso assimtrica de um membro, tronco ou pescoo;

Generalizadas: extenso de membros com hipertonia, geralmente associado apneia e desvio do olhar. Mais frequente no RNPT.
4. Mioclnicas:

Focais: abalos sncronos de uma extremidade;

Multifocais: abalos sncronos de mais de uma extremidade;

Generalizadas: abalos sncronos dos quatro membros;

Forma rara no perodo neonatal.
Etiologia das Crises Convulsivas Neonatais

1. Asfixia perinatal;
2. Hemorragias intracranianas (subaracnoide, subdural, intraventricular, intraparenquimatosa);
3. Distrbios metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipernatremia;
4. Dependncia ou deficincia de piridoxina;
5. Deficincia de biotinidase;
6. Desordem do transporte da glicose;
7. Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organoacidopatias);
8. Distrbios peroxissomiais;
9. Distrbios mitocondriais;
10. Neuromesoectodermoses (esclerose tuberosa, neurofibromato se, SturgeWeber);
11. Infeces adquiridas do SNC: meningites, encefalites, abcesso cerebral;
12. Infeces congnitas do SNC: TORCHS;
13. Anomalias congnitas sseas-cerebrais;
14. Displasias e heterotopias corticais;
15. Txicos: anestsicos;
16. Sndrome de abstinncia a drogas;
17. Crises convulsivas neonatais familiares benignas;
18. Crises convulsivas neonatais idiopticas benignas;
19. Idiopticas.

pg. 122 \\ 8 \\ Convulso no Recm-nascido

Protocolo de Intubao em
Seqncia Rpida em Pediatria

009
ESTABELECIDO EM
13/12/2005
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

Responsveis unidade \\

Carolina de Arajo Affonseca


Lus Fernando Andrade de Carvalho HIJPII

INTRODUO / RACIONAL 
Sequncia rpida de intubao (SRI) uma tcnica de intubao traqueal em
situao de emergncia que visa reduzir ao mximo os efeitos adversos do
procedimento (APNDICE I).
OBJETIVO 
Realizar uma intubao sob anestesia e bloqueio neuromuscular, tornando o
procedimento mais fcil, rpido e menos traumtico.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Monitor cardaco conectado;


Manguito para medio de PA;
Linha para infuso EV estabelecida;
Fonte de oxignio disponvel;
Oxmetro de pulso conectado;
Dispositivo bolsa-mscara disponvel;
Tubos endotraqueais de tamanhos adequados com e sem balonete (APNDICE
I-2);
8. Guia para tubo;
9. Fixao para o tubo preparada;
10. Lmina de laringoscpio de vrios tamanhos;
11. Cabo de laringoscpio com lmpada funcionante;
12. Cabo e lmina de laringoscpio reserva;
13. Pina de vias areas;
14. Cateter de aspirao conectado a aspirador porttil ou de parede, testado;
15. Seringa de 5 e 10 ml para testar o balonete do tubo e insufl-lo aps a intubao;
16. Dispositivos para imobilizar as mos do paciente, se ele estiver acordado;
17. Coxim para colocar sob os ombros ou sob a cabea, conforme a idade;
18. Capngrafo, se disponvel;
19. Material para acesso alternativo via area em caso de falha na intubao
(mscara larngea e cricotireoidotomia);
20. Medicamentos disponveis:

agentes adjuvantes: lidocana, atropina;

analgsicos: fentanil, morfina;

anestsicos: etomidato, midazolan, cetamina, propofol;

bloqueadores neuromusculares: suxametnio, rocurnio.
O ideal ter pelo menos 3 pessoas treinadas em ressuscitao cardiopulmonar
peditrica: uma pessoa para executar a intubao, uma para administrar as
medicaes e outra para executar a manobra de Sellick e para monitorizar a
saturao de oxignio, ritmo cardaco e frequncia cardaca do paciente;

Radiografia de trax.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Indicaes de Intubao:

PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,6 (ausncia de cardiopatia congnita ciantica);

pg. 124 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

PaCO2 > 50 mmHg (aguda e sem resposta a outras intervenes);


Obstruo de vias areas superiores;
Fraqueza neuromuscular;
Ausncia de reflexos de proteo de via area;
Instabilidade hemodinmica;
Ventilao teraputica controlada:

Hipertenso intracraniana

Hipertenso pulmonar

Acidose metablica
Toalete pulmonar;
Administrao de drogas na emergncia.

2. Indicaes da SRI:

Pacientes que necessitam intubao e esto com:



Conscincia plena ou parcial;

Suspeita de estmago cheio;

Comportamento combativo;

Convulses;

Hipertenso intracraniana;

Intoxicao medicamentosa;

Traumatismos.
Contraindicaes da SRI:

Pacientes em parada cardaca ou em coma profundo;

Edema significativo, trauma ou distoro facial ou larngea;

Respirao espontnea e ventilao apropriada em pacientes com tnus muscular e posio adequada para manter as vias areas prvias
(APNDICE I-3).
3. Propedutica:

Radiografia de trax aps a intubao;


Gasometria arterial.
4. Passos da SRI

4.1. Anamnese sucinta e exame fsico orientado (APNDICE I-4);


4.2. Preparao (pessoal/equipamentos/medicaes) e monitorizao:

Lista de checagem de equipamentos e medicaes (ver Material
Necessrio);
4.3. Pr-oxigenao com O a 100% (APNDICE I-5);
4.4. Pr-medicao (APNDICE I-6):
Atropina (APNDICE I-7):

Dose: 0,02 mg/kg EV, um a dois minutos antes da intubao.

Dose mnima: 0,1 mg e dose mxima: 1 mg.
Lidocana (APNDICE I-8):

Dose: 1,5 mg/kg, EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
Opiides (APNDICE I-9):

Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento;

Morfina (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV.

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 125

5. Sedao:

Etomidato (APNDICE I-10):



Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
Benzodiazepnicos (APNDICE I-11):

Midazolan dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV;

Diazepam dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
Barbitricos de ao curta (APNDICE I-12):

Tiopental dose: 2 a 4 mg/kg, EV.
Propofol (APNDICE I-13):

Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
Cetamina (APNDICE I-14):

Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg
6. Bloqueio neuromuscular:

Rocurnio (APNDICE I-15):



Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
Suxametnio (APNDICE I-16):

Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV. Para uso
IM, utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao deve ocorrer entre 2 e
4 minutos.
Vecurnio (APNDICE I-17):

Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
Bloqueio neuromuscular satisfatrio:

Ausncia de movimento;

Ausncia de esforo respiratrio espontneo;

Ausncia de reflexo corneano.
7. Intubao endotraqueal e confirmao do posicionamento do tubo:

Confirmao primria;

Visualizao direta da passagem do tubo atravs das cordas vocais;

Elevao do trax bilateralmente a cada ventilao;

Ausculta dos 5 pontos (epigstrio, trax anterior esquerdo e direito, linha
axilar mdia esquerda e direita).
Confirmao secundria:

Na parada cardaca, usar o dispositivo de deteco esofgica (DDE);

Se houver ritmo de perfuso, usar DDE e/ou detector de CO2 no final da
expirao, monitor de saturao de oxignio e capnografia ou capnometria;

Fixao do tubo endotraqueal.
8. Manuteno da sedao e do bloqueio neuromuscular no usar succinilcolina.

9. Estar atento para possvel deslocamento/obstruo do tubo.

Tcnicas para abordagem da via area difcil (APNDICE I-18)

pg. 126 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

Recomendaes para situaes clnicas especficas


Situao clnica

Sedativos

Analgsico

BNM

Agentes
adjuvantes

TCE, HIC,estado
epilptico

Etomidato

Fentanil

Rocurnio

Lidocana

Normotenso,
normovolmico

Midazolan,
etomidado,
propofol ou
tiopental

Fentanil

Suxametnio
ou rocurnio

Atropina

Choque

Etomidato
ou
cetamina

Fentanil (se
for usar o
etomidato)

Suxametnio
ou rocurnio

Atropina

Mal asmtico

Cetamina
ou
midazolan

Fentanil (se
for usar o
midazolan)

Suxametnio
ou rocurnio

Atropina

ITENS DE CONTROLE 
1. Taxa de intubaes utilizando protocolo;
2. ndice de sucesso de intubao na primeira tentativa.
SIGLAS 
DDE Dispositivo de Deteco Esofgica
EV Endovenoso
HF Histria Familiar
HIC Hipertenso Intracraniana
HP Histria Pregressa
IM Intramuscular
PA Presso Arterial
PIC Presso Intracraniana
SRI Sequncia Rpida de Intubao
TCE Traumatismo Cranioenceflico
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Thompson AE. Pediatric Airway Management. In: Fuhrman, BP;
Zimmerman, JZ. Pediatric Critical Care. 3rd edition, 2006. Mosby Elsevier.

2. SAVP Suporte Avanado de Vida em Pediatria. Manual do Provedor,


2003. Sequncia rpida de Intubao, cap 14, p. 359-378. American Heart
Association.

3. Reynolds SF, Heffner J. Airway Managemente of the critically ill patient:


Rapid-Sequence Intubation. CHEST 2005; 127:1397-1412.

4. Amanta SL, Zanella MI, Piva JP, Garcia PCR. Acesso a via area:
Sequncia Rpida de Intubao e tcnicas especiais de intubao. In: Piva
e Celiny Medicina Intensiva em Pediatria, 2005. Cap 2, p.15-41.

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 127

APNDICE I 
1. Efeitos adversos da intubao:

Dor, ansiedade;

Hipxia, hipercapnia;

Aumento das presses arterial (PA), intracraniana (PIC), intragstrica e intraocular;

Laringoespasmo, broncoconstrio;

Hipertenso pulmonar;

Taquicardia, bradicardia, arritmias;

Diminuio do retorno venoso;

Traumatismo das vias areas;

Regurgitao e aspirao do contedo gstrico;

Trauma psicolgico;

Morte.
2. Tamanho do tubo endotraqueal = (idade/4) + 4
Utilizar tubos com balonete rotineiramente em crianas com mais de 8 ou 10
anos.
Crianas menores podem necessitar de tubos com balonete (usar com dimetro de 0,5 a 1,0 mm abaixo do especificado para idade).
Idade

Dimetro Interno
Distncia
Distncia
orotraqueal (cm) nasotraqueal (cm)
(mm)

Prematuro

2,0-3,0

6-8

7-9

Recm-nascido

3,0-3,5

9-10

10-11

3-9 meses

3,5-4,0

11-12

11-13

9-18 meses

4,0-4,5

12-13

14-15

1,5-3 anos

4,5-5,0

12-14

16-17

4-5 anos

5,0-5,5

14-16

18-19

6-7 anos

5,5-6,0

16-18

19-20

8-10 anos

6,0-6,5

17-19

21-23

11-13 anos

6,0-7,0

18-21

22-25

14-16 anos

7,0-7,5

20-22

24-25

3. A SRI deve ser usada com cautela em pacientes que dependem do tnus
dos msculos da via area superior ou de posies especficas para manter a
patncia da via area (abscessos de via area superior ou obstrues anatmicas). A paralisia pode levar perda da habilidade de manter uma via area
prvia e pode no ser possvel ventilar o paciente com presso positiva e intubar esses pacientes devido a obstrues ou distores da anatomia. Nesses
casos, usar sedao mnima e cautelosa e avaliar as tcnicas alternativas de
intubao ou obteno de via area cirrgica.
Reconhecimento da possibilidade de Via Area Difcil:

Histria

Dificuldade de intubao anterior;

pg. 128 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

Episdios de obstruo de vias areas superiores (roncos, apnia noturna).


Achados anatmicos;

Macrocefalia;

Assimetria facial;

Hipoplasia facial;

Micrognatia;

Fraturas faciais;

Boca pequena, pescoo curto;

Mobilidade do pescoo limitada;

Anormalidade lariongotraqueal;

Obesidade;

Trauma facial;

Sangramento em vias areas;

Edema, massa ou corpo estranho em orofaringe.
Quando ocorrer dificuldades para o acesso via area, prepare-se com:

Outros tipos de lminas do laringoscpio, pinas, tubos;

Mscara larngea;

Material para intubao retrgrada;

Material para cricotireoidostomia e traqueostomia;

Outro profissional treinado.
4. Anamnese sucinta e exame fsico orientado

Histria AMPLE Alergia;

Medicamentos;

Passado mdico;

Lquidos e ltima refeio;

Eventos que determinam a necessidade de intubao.
Considerar que todo paciente submetido a SRI est com o estmago cheio e,
portanto, sujeito aspirao do contedo gstrico.
Determinar a presena de alteraes anatmicas que possam comprometer
o sucesso da intubao ou impossibilitar a realizao de ventilao com bolsa-mscara aps sedao e bloqueio neuromuscular (avaliar a cabea, rosto,
olhos, nariz, garganta, dentes, pescoo e coluna cervical).
5. Pr-oxigenao:
Visa aumentar a saturao de oxignio da hemoglobina e do plasma, criando
uma reserva de oxignio e eliminando a necessidade de ventilao com presso positiva antes da intubao;
Fornecer oxignio a 100% atravs de mscara, com o paciente respirando
normalmente, por 3 minutos;
Se a respirao espontnea for inadequada ou ocorrer apneia, o paciente
dever ser pr-oxigenado manualmente atravs da ventilao compresso
positiva durante um ou dois minutos. Como tal procedimento pode levar
distenso gstrica, ele dever ser realizado simultaneamente manobra de
Sellick (compresso cricoide).
6. Pr-medicao:
Visa reduzir os efeitos provocados pela laringoscopia, pela passagem do tubo
endotraqueal e pelo uso de medicamentos, tais como: resposta vagal (bradicardia), taquicardia, hipertenso arterial sistmica, hipxia tecidual, aumento
da presso intracraniana e intraocular.

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 129

7. Atropina: reduz a secreo oral e previne a bradicardia:


TODAS as crianas menores de 1 ano;
Crianas de 1 a 5 anos que iro receber succinilcolina; Pacientes com bradicardia previamente intubao;
Crianas e adolescentes devem receber uma segunda dose de succinilcolina,
se no tiverem sido intubados corretamente aps a primeira dose.
Dose: 0,02 mg/kg (mnimo: 0,1 mg e mximo: 1 mg), EV, um a dois minutos
antes da intubao.
8. Lidocana:
Reduz a hipertenso, taquicardia, aumento da presso intracraniana e da presso intraocular associada intubao;
Especialmente benfica naqueles pacientes vtimas de TCE; Dose: 1,5 mg/kg,
EV, 2 a 5 minutos antes da laringoscopia.
9. Opioides:
Produzem analgesia e sedao e mantm boa estabilidade hemodinmica.
Reduzem os efeitos da laringoscopia e da intubao na frequncia cardaca e
na presso arterial mdia.
Dose: Fentanil (50 mcg/ml) 2 a 4 mcg/kg, EV, lento.
Morfina (1 mg/ml) 0,05 a 0,2 mg/kg, EV
10. Etomidato:
Agente sedativo-hipntico, sem efeito analgsico e de ao ultracurta (10 a
15 minutos);
Causa mnima depresso respiratria e cardiovascular sendo o sedativo de escolha para pacientes politraumatizados ou hipotensos;
Provoca reduo na PIC, no fluxo sanguneo cerebral e na taxa metablica
cerebral basal, sendo recomendado para os pacientes com TCE;
Pode suprimir a produo de cortisol aps uma nica dose, de maneira transitria, reversvel e dose-dependente. Nos pacientes em estado grave a supresso pode durar at 24 horas. Alm disso, pode causar atividade mioclnica
como tosse e soluo e exacerbar os transtornos convulsivos focais. Seu uso
deve ser evitado nos pacientes com insuficincia suprarenal conhecida e com
histrico de transtorno convulsivo focal;
Dose: 0,2 a 0,4 mg/kg, infundidos, EV, em 30 a 60 segundos.
11. Benzodiazepnicos:
No possuem efeitos analgsicos;
Ambas as drogas podem provocar depresso respiratria;
Podem ainda causar hipotenso e devem ser utilizados na metade da dose
recomendada nos pacientes hemodinamicamente instveis;
Midazolano:

Propriedades amnsicas;

Incio rpido de ao (1 a 2 minutos) e efeito breve (30 a

60 minutos);

Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg, EV.
Diazepam:

Incio de ao mais lento (2 a 3 minutos) e efeito mais prolongado (30 a
90 minutos);

Adequado para a manuteno da sedao aps a intubao;

Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg, EV.
12. Barbitricos de ao curta (tiopental):
Sedativos-hipnticos com rpido incio de ao (10 a 20 segundos) e durao

pg. 130 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

curta (5 a 10 minutos);
No analgsico;
Efeito protetor no crebro: diminui a taxa metablica cerebral, a demanda
cerebral de oxignio e pode diminuir a PIC;
Sedativo de escolha para os pacientes com TCE, mal epilptico ou com suspeita de HIC;
Causam depresso miocrdica e hipotenso. NO devem ser usados em pacientes hipotensos ou hipovolmicos;
Podem causar depresso respiratria, broncoespasmo, tosse, laringoespasmo
e anafilaxia;
No devem ser utilizados em pacientes com asma aguda;
Dose do tiopental: 2-4 mg/kg, EV.
13. Propofol:
Sedativo-hipntico, capaz de induzir anestesia geral;
Rpido incio de ao (0,5 a 1 segundo) e durao breve (10 a 15 minutos);
Principais efeitos colaterais so: dor no momento da aplicao e hipotenso;
Dose: 1 a 3 mg/kg, EV.
14. Cetamina:
Anestsico dissociativo;
Produz analgesia, sedao rpida e amnsia com manuteno adequada do
drive respiratrio e reflexos de proteo das vias areas;
Pode causar broncodilatao e ajuda a manter a presso arterial estvel;
Efeitos colaterais so: aumento da presso arterial sistmica, aumento da presso intracraniana, alucinaes ou reaes de pnico (podem ser amenizadas
com o uso concomitante de benzodiazepnicos), laringoespasmo e aumento
excessivo das secrees das vias respiratrias (pode ser evitado com o uso
prvio de 0,01 mg/kg de atropina);
Incio de ao em 1 a 2 minutos. Durao de ao: 30 a 60 minutos;
Dose: 1 a 4 mg/kg, EV. Pode ser usada por via IM: 3 a 6 mg/kg.
15. Rocurnio:
Agente no despolarizante com rpido incio de ao (60 segundos) e durao
de ao intermediria (30 a 60 minutos);
Possui efeitos cardiovasculares mnimos; seguro para pacientes em insuficincia renal e heptica;
Dose: 0,6 a 1,2 mg/kg, EV.
16. Suxametnio:
o nico com incio de ao rpido (30 a 60 segundos) e durao de ao
ultracurta (3 a 5 minutos);
nico aprovado para uso IM;
Principais efeitos adversos so: fasciculaes musculares, dor muscular, rabdomilise, mioglobinria, hipercalemia, hipertenso, aumento da PIC, aumento
da presso intraocular, hipertemia maligna, bradicardia e assistolia;
So contraindicaes relativas ao seu uso: aumento da PIC, leso aberta de
globo ocular, glaucoma, distrbios neuromusculares, traumatismo raquimedular, antecedentes (HP ou HF) de hipertermia maligna, antecedente de deficincia de colinesterase plasmtica, leses por esmagamento, trauma ou queimadura 48 horas ou mais aps a leso, hipercalemia, insuficincia renal;
Doses: 1 a 1,5 mg/kg para crianas e 2 mg/kg para lactentes, EV;
Para uso IM, deve-se utilizar o dobro da dose EV e o incio de ao ocorrer
em 2 a 4 minutos.

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 131

17. Vecurnio:
mais potente que o rocurnio;
Tem incio de ao mais lento (90 a 120 segundos, na dose usual);
Tem poucos efeitos colaterais e seguro para pacientes em insuficincia renal
e heptica;
Sua durao de ao de 30 a 90 minutos;
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, EV.
18. Abordagem da via area difcil
Tcnicas especiais de intubao

A. Mscara larngea: um tubo plstico de silicone conectado em um ngulo
de 30o uma mscara de forma oval com um balonete inflvel, de borracha.
Aps ser posicionada e o balonete inflado ocorrer vedao acima da abertura
larngea, formando uma cmara cuja nica abertura o orifcio da laringe.
Indicaes:

Dificuldade de acesso via area;

Procedimentos cirrgicos eletivos de curta durao;

Procedimentos diagnsticos de imagem;

Serve como guia para intubao oral s cegas.
Tcnica: Pode ser introduzida com ou sem o uso de relaxantes musculares. O
paciente no deve apresentar reflexos de vmito. Antes de ser introduzida,
a mscara deve ser completamente desinsuflada. Um lubrificante dever ser
aplicado em sua superfcie posterior. Realiza-se uma hiperextenso da cabea
(posio de cheirar), traciona-se a mandbula para baixo e introduz-se a mscara deslizando-a sobre o palato duro com o auxlio do dedo indicador da mo
direita at encontrar resistncia ao movimento. A seguir, insufla-se o balonete
com volume de ar adequado de acordo com o tamanho da mscara utilizado.
A insuflao do balonete pode provocar a exteriorizao da mscara para fora
da boca em at 1 cm. A linha preta que percorre toda a extenso do tubo deve
estar alinhada com a rima labial.
As causas mais comuns de dificuldade de insero so: anestesia insuficiente,
espasmos do msculo farngeo ou laringoespasmo, falha no posicionamento
da cabea ou escolha inadequada do tamanho da mscara. Um protetor para
mordida normalmente utilizado para evitar dano ao equipamento ou obstruo da via area.
Contraindicaes:

Abertura limitada da cavidade oral;

Abcesso retrofarngeo;

Hematoma ou tumores na faringe;

Baixa complacncia pulmonar;

Alta resistncia da via area;

Leses obstrutivas das vias areas superiores;

Risco aumentado de aspirao gstrica (hrnia de hiato, abdome agudo,
retardo do esvaziamento gstrico, cirurgia torcica).
Escolha da mscara larngea
Tamanho

Peso (kg)

Volume do balonete (ml)

< 6,5

2a5

6,5 a 20

7 a 10

2,5

20 a 30

14

pg. 132 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

30 a 60

15 a 20

60 a 80

25 a 30

> 80

30 a 40

B. Intubao nasotraqueal s cegas: feita em pacientes no sedados.


Depende da presena de ventilaes espontneas do paciente para garantir o
posicionamento correto do tubo.
Contraindicaes:

Presena de coagulopatia;

Fratura de base de crnio ou deformidade nasal.
Tcnica: Antes de iniciar o procedimento, deve-se inspecionar as narinas utilizando uma fonte de luz. Dever ser escolhida a narina mais larga e com menor
desvio ou obstruo. O tamanho adequado do tubo o que for ligeiramente
menor que o dimetro da narina. A extremidade distal do tubo deve ser bem
lubrificada antes da introduo.
Realiza-se a pr-oxigenao. Segura-se o tubo com uma das mos e, com a
outra, aplica-se uma discreta trao, para cima, da ponta do nariz. Se possvel,
aquecer o tubo para que ele fique mais amolecido e passe com maior facilidade pela via nasal. Introduzir o tubo lentamente pelo vestbulo nasal em direo
parte posterior do crnio. Movimentos de toro facilitam a passagem. Uma
vez que o tubo esteja na nasofaringe, o mdico dever posicionar o ouvido
sobre a abertura externa do tubo e ouvir o rudo da respirao. O tubo deve
ser inserido para baixo em direo hipofaringe at que o rudo da respirao
se torne mais audvel. Nesse momento, interrompe-se a progresso do tubo
at que a prxima inspirao se inicie. Com um movimento rpido, o tubo
passado atravs das cordas vocais. Se o rudo da respirao desaparecer,
porque o tubo est no esfago. Dever ser retirado e o processo reiniciado.
C. Intubao retrgrada: Utilizada principalmente nos casos de trauma maxilofacial grave, anquilose maxilar, trismo e presena de massas em vias areas
superiores. necessrio que esses pacientes possam ser ventilados com bolsamscara, se necessrio.
Contraindicao:

Infeco de pele no local da puno;

Pacientes em apneia (relativo);

Falta de treinamento.
Tcnica: Puno da membrana cricotireidea com uma agulha ou cateter, em
direo ceflica. Introduz-se um fio guia (guia de SNE, por exemplo) atravs da
agulha at que sua extremidade aparea na boca ou nariz. Usa-se o fio como
guia para introduzir o tubo endotraqueal. Uma vez inserido o tubo na traquia,
o fio dever ser retirado pela boca ou nariz a fim de se evitar contaminao do
local da puno com secreo da via oral. Por ser um procedimento difcil de
ser realizado rapidamente, no recomendado em pacientes apneicos.
Complicaes: Lacerao da traqueia, infeco (partes moles, mediastinite),
leso de laringe e cordas vocais, leso do nervo larngeo recorrente, intubao
esofgica.
D. Ventilao transtraqueal a jato: Consiste na puno da membrana cricotireide e insero de cateter venoso de grande calibre em direo traquia
para permitir fornecimento de oxignio temporariamente at que se consiga
uma via area definitiva. indicada quando no se consegue intubar nem
ventilar o paciente. O material necessrio deve estar previamente preparado,
deixando para conectar apenas a fonte de oxignio e o jelco.
Material:

Seringa de 10 ou 20 ml;

Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria \\ 9 \\ pg. 133

Ltex de oxignio com um orifcio de cerca de 40% da sua circunferncia,


feito na lateral, que possa ser ocludo com o polegar ou um conector plstico em T ou em Y de tamanho compatvel com o ltex de oxignio;

Um pequeno ltex de oxignio que ser conectado extremidade inferior
do T ou do Y e fixado firmemente ao canho da agulha;

Tiras de fita adesiva;

Jelco 14 ou 16.
Tcnica: Estabiliza-se a laringe e a traqueia com os dedos de uma das mos.
O jelco, conectado seringa, deve ser introduzido atravs da membrana cricotireoidea, avanando at a traqueia, com um ngulo ligeiramente caudal.
Quando a agulha entrar na traqueia, puxar o mbolo da seringa para criar
uma presso negativa. Se o ar entrar na seringa, confirma-se o correto posicionamento da agulha. Avana-se, ento, a agulha um centmetro e desconectase a seringa da agulha. Remove-se o mandril da agulha, deixando o cateter
no lugar. Fixa-se o cateter com fita adesiva. Conecta-se o ltex de oxignio ao
canho do cateter e a mo que estava estabilizando a traqueia passa a segurar
a agulha no lugar. Ventila-se ocluindo o orifcio do ltex (ou a ponta livre do
T ou Y por 1 segundo. Para a expirao, deixa-se aberto o orifcio por
4 segundos. Essa tcnica pode ser usada, no mximo, por 45 a 60 minutos.
Tempo acima do limite pode ocorrer acmulo acentuado de CO2.
Outra opo iniciar a ventilao com bolsa autoinflvel (acoplar um conector
de tubo a uma seringa de 5 ml e a seringa ao jelco).
Complicaes: enfisema subcutneo, enfisema mediastinal, pneumotrax,
perfurao arterial, embolia gasosa.

pg. 134 \\ 9 \\ Protocolo de Intubao em Seqncia Rpida em Pediatria

Atendimento Tercirio das Leses


Traumticas do Quadril e Pelve

010
ESTABELECIDO EM
03/12/2005
LTIMA REVISO EM
20/08/2007

Nome do tema \\

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

Responsveis unidade \\

Dr. Euler de Carvalho Guedes


Dr. Joo Wagner Junqueira Pellucci
Dr. Alex Fabiano Dias Pinto HMAL

Validadores \\

Dr. Fernando Milton da Cunha

INTRODUO / RACIONAL 
As leses traumticas da regio do quadril e pelve representam em torno de
12% das fraturas e luxaes atendidas no HMAL, so de alta morbidade e merecem acompanhamento especializado. No tratamento tercirio as complicaes mais frequentes so os processos infecciosos, as necroses avasculares da
cabea femoral, as perdas de reduo, as pseudartroses, as tromboses venosas
profundas e as embolias pulmonares.
OBJETIVO 
Sistematizar o atendimento tercirio dos portadores das seguintes afeces
do quadril:

Fraturas-luxaes do anel plvico;

Fraturas-luxaes do acetbulo;

Fraturas da cabea femoral/luxaes do quadril;

Fraturas do colo femoral;

Fraturas transtrocanterianas;

Fraturas subtrocanterianas.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Leitos em enfermaria masculina e feminina;
2. Equipe de enfermagem (enfermeiros e tcnicos em enfermagem) com treinamento e experincia no atendimento de pacientes ortopdicos;
3. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais com especializao em
ortopedia;
4. Equipe mdica composta por cirurgies de quadril, mdicos auxiliares, anestesiologistas, clnicos e radiologistas;
5. Tcnico de radiologia com experincia em exames realizados no centro cirrgico;
6. Quadros balcnicos completos;
7. Macas ortostticas;
8. Frulas de Blher e de Thomas com aditivo de Person;
9. Pesos de 1 e 2 kg;
10. Negatoscpios de 1,5 metros;
11. Medicamentos;
12. Mesa ortopdica;
13. Mesa radiotransparente.
Materiais cirrgicos:

1. Caixa de material cirrgico de quadril;


2. Placa parafuso de reconstruo acetabular;
3. DHS de 135o e 150o;
4. DCS 95o;
5. Prtese total do quadril;
6. Prtese parcial unipolar e bipolar;
7. Parafusos canulados de grande fragmento;
8. Placa lmina de 90o, 130o e 150o;
9. Placa-parafuso de pequenos e grandes fragmentos;
10. Fixador externo de bacia;

pg. 136 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

11. Cimento sseo;


12. Fios de Lucke de 1,0; 1,5; e 2,0;
13. Proximal femoral nail (PFN).
ATIVIDADES ESSENCIAS 
Os pacientes somente sero admitidos no Servio de Cirurgia do Quadril de
acordo com protocolo de transferncia inter-hospitalar (APNDICE I). As emergncias no sero admitidas no Hospital devido falta de condies funcionais de atendimento.
Solicitar avaliao clnica e risco cirrgico nos casos especficos.
Definir indicao:
1. Instabilidade plvica

Sinais radiogrficos de instabilidade plvica:


Diretos:

Disjuno da snfise pbica;

Desvio > que 1 cm da fratura ou fratura-luxao da sacroilaca;

Ascenso da hemipelve acima de 1 cm;
Indiretos:

Avulso do ligamento sacroespinhoso ou do processo transverso de L5;
Classificao de Marvin Tile

Instabilidade vertical da pelve:


Avaliar ascenso da pelve e/ou fratura-luxao. Se o desvio for maior que 1 cm
indicado a fixao posterior com parafuso canulado de grande fragmento ou
placa/parafuso de reconstruo.
Instabilidade horizontal da pelve:
Avaliar a disjuno da snfise pbica. Se for maior que 2,5 cm, deve-se colocar
um fixador externo de bacia ou fixar com placa/parafuso de reconstruo.
Instabilidade horizontal e vertical:
Fixao posterior e anterior com material acima citado.
Os pacientes com instabilidade plvica devem receber alta hospitalar, no entanto, no devem apoiar-se de 6 a 8 semanas e devem utilizar muletas quando
a leso for unilateral. Liberao aps controles clnicos e radiogrficos realizados no ambulatrio.

2. Fraturas e luxaes do acetbulo


Classificao de Judet/Letournel

Indicaes de tratamento conservador:



Desvios menores que 2 a 3 mm;

Fratura transversa baixa;

Fratura da coluna anterior baixa;

Fratura das colunas com congruncia secundria;

Grande cominuio.
Indicaes de tratamento cirrgico:

Desvios superiores a 3 mm;

Fratura do tipo posterior com fragmento maior que 30 a 50%

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 137

da parede;
Fraturas transversas altas ou em T;

Fragmentos sseos encarcerados;

Fraturas com impactao marginal.
Os pacientes com fratura-luxao do acetbulo recebero alta sem apoiar por
6 a 8 semanas, utilizaro muleta quando a leso for unilateral e sero liberados aps controles clnicos e radiogrficos realizados no ambulatrio.

3. Fraturas da cabea femoral/luxao do quadril


Classificao de Pipkin e de Thompson/Epstein

Critrios para bons resultados:



Reduo precoce da luxao;

Estabilizao precoce da luxao;

Reduo anatmica da fratura ;

Fixao rgida.
Indicaes para cirurgia de fratura da cabea femoral:

Reduo no anatmica;

Reduo no congruente;

Encarceramento do fragmento intra-articular.
Objetivos da cirurgia:

Conseguir reduo anatmica;

Fixao estvel;

Congruncia e estabilidade articular;

Remover interposio de fragmento sseo e/ou cartilaginoso.
Fratura da cabea femoral distal a fvea:

Se luxada Reduo incruenta;

Radiografia e Tomografia Computadorizada aps reduo;

Se a articulao estiver livre e congruente Trao transesqueltica por
6 semanas;

Se a articulao estiver bloqueada e/ou incongruente cirurgia.
Fratura da cabea femoral proximal a fvea:

Se houver luxao Reduo incruenta;

Fazer RX e TC aps reduo;

Se a reduo for adequada e congruente tratamento conservador com
TTE por 6 semanas;

Se a reduo for inadequada Cirurgia (Reduo cruenta e osteossntese)
seguida de TTE por 3 semanas.
Fratura da cabea femoral distal ou proximal a fvea com fratura do colo:

Jovens: Osteossntese do colo + tratamento da fratura da ca bea;

Idosos: Osteossntese (Hemiartroplastia ou Artroplastia total para acima
de 65 anos).
Fratura da cabea femoral distal ou proximal fvea ou fratura do colo com
fratura do acetbulo:

A fratura do acetbulo determina o protocolo (diferentes graus de comprometimento acetabular);

Tratamento das leses tipo I, II ou III;

Considerar artroplastia em pacientes idosos.

pg. 138 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

4. Fraturas do colo de fmur


Classificao de Garden

Indicaes de tratamento conservador:



Fratura incompleta (com diagnstico acima de 10 a 14 dias da leso);

Ausncia de condies clnicas para cirurgia.
Indicaes para tratamento cirrgico:

Fratura incompleta ou completa sem desvio, em qualquer faixa etria.
Utilizar parafusos canulados;

Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes abaixo de 60 anos de
idade. Usar DHS, com ou sem osteotomia.

Fraturas com desvio parcial ou total em pacientes acima de 60 anos de
idade. Considerar artroplastia total ou parcial nos seguintes casos:
Idade de 60 a 75 anos Prtese total;
Idade acima de 75 anos Prtese parcial em pacientes pouco ativos e prtese
total em pacientes ativos. Avaliar quadro clnico e mental.
Os pacientes com fratura do colo de fmur que foram submetidos osteossntese recebem alta hospitalar sem carga por 6 a 8 semanas e utilizam muletas
(se unilateral) at liberao aps controles clnicos e radiogrficos realizados
no ambulatrio.
Os pacientes submetidos artroplastia so autorizados a apoiar com auxlio de
andador aps 48 horas de cirurgia.
5. Fraturas transtrocantricas
Classificao de Tronzo

Indicaes para tratamento conservador:



Paciente no deambulativo ou demenciado com pouca evidncia de dor;

Paciente sptico;

Paciente com leso importante de partes moles no local cirrgico;

Paciente terminal;

Paciente com quadro clnico instvel e no corrigvel.
Indicaes para o tratamento cirrgico:

Materiais utilizados:

DHS (placa/parafuso de compresso dinmica);

Haste intramedular bloqueada (Gama Nail);

Artroplastia parcial;

Hastes de Ender.
Pacientes recebem alta hospitalar, no entanto, no devem apoiar por 6 a 8
semanas, e, com auxlio de muletas (se unilateral),so liberados aps controles
clnicos e radiolgicos ambulatoriais peridicos.
6. Fratura subtrocantrica
Classificao de Fielding e Maglieto ou de Seinsheimer

Materiais de sntese utilizados:



DCS (placa parafusos 95)

Placa lmina 95

DHS

Haste intramedular bloqueada (convencional ou Gama Nail)
Pacientes recebem alta hospitalar, no entanto, no devem apoiar por 6 a 8

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 139

semanas, e com auxlio de muletas (se unilateral),so liberados aps controles


clnicos e radiolgicos ambulatoriais peridicos.
ITENS DE CONTROLE 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nmero de diagnsticos confirmados;


Classificao de cada uma das leses, quanto aos aspectos radiogrficos;
Tempo de internao;
Nmero de procedimentos realizados;
Nmero de consultas ambulatoriais ps alta;
Nmero de reinternaes;
Nmero de complicaes.

SIGLAS 
FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
SUS Sistema nico de Sade
SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar
HMAL Hospital Maria Amlia Lins
DHS Dynamic Hip Screw
DCS Dynamic Condilar Screw
TTE Trao Transesqueltica
RX Radiografia
TC Tomografia Computadorizada
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg
[Br] 1988; 70: 1 -12.

2. Matta JM, Saucedo J. Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin


Orthop. 1989; 242: 83-97.

3. Tornetta III P, Matta JM. Outcome of operatively treatd unstable


posterior pelvic ring disruptions. Clin Orthop. 1999; 329: 186193.

4. Berton RM, Seann E, Wilson C, Watson TJ. Results of operative


treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum. J
Bone Joint Surg. 2002. 752-758.

5. Tornetta III P. Displaced acetabular fractures: indications for operative and nonoperative management, JAAOS. 2001; 9:!8-28.

6. Berry DJ. Total hip arthroplasty following acetabular fractures.


Orthopedics. 1999; 22: 837-839.

7. Mears DC. Surgical treatment of acetabular fractures in elderly pacients ewith osteoporotic bone. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7:
128-141.

8. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary
report. J Bone Joint Surg [Am] 1964: 46: 1615-1646.

pg. 140 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

9. Harris WH. Traumatic arthritis ao the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result
study using a new method of result avaliation. J Bone Joint Surg
[Am] 1969; 51: 737-755.

10. Goldstein A, Phillips T, Scalafani SJ, et at. Early open reduction and
internal fixation of the disrupted pelvic ring. J Trauma. 1986; 26:
325-333.

11. Pennal GF, Massiah KA. Nonunion and delayed union of fractures
of the plvis. Clin Orthop. 1980; 151: 124-129.

12. Kellam JK. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin
Orthop. 1989; 241: 66-82.

13. Pohlemann T, Angst M, Schneider E, Tscherne H. Fixation of


transforaminal sacrum fractures: a biomechanical study. J Orthop
Trauma. 1993; 7: 107-117.

14. Bess RJ, Jolly AS. Compression of compression hip screw and gamma nail for treatment of peritrocanteric fracture. J. South Orthop
Assoc. 1997; 6:173-179.

APNDICE I 
ALTERNATIVA EM CASO DE DESVIOS E AES NECESSRIAS
ANEXOS/LINKS
Protocolo de transferncia inter-hospitalar

Identificao
Nome:___________________________________ Idade:___________________
Hospital de origem:________________________ Registro_________________

Diagnstico e Procedimentos iniciais


Data da leso_____/_____/_____
Data da internao_____/_____ /_____
Mecanismo de leso:
o Ac. de trnsito
o Atropelamento
o Arma de fogo
o Queda de altura
o Queda da prpria altur
o Outros
Descrio: ________________________________________________________
Deiagnstico principal: ______________________________________________
Leso principal: ____________________________________________________
Local:
o Gustilo I
o Gustilo II
o Gustilo III A
o Gustilo III B
o Gustilo III C
Leses associadas:
o Vascular
o Nervosa

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 141

o Tendnea
Qual(is): __________________________________________________________
Tratamento realizado: ______________________________________________
Exames realizados:
o RX
o Tomografia
o Arteriografia
o Doppler

Leses associadas
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Fratura/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Luxao/luxao:
o aberta
o fechada Onde: _____________________________________________
Outras leses:
TVP
o Sim o No
Embolia
o Sim o No
TCE
o Sim o No
Traumatismo torcico
o Sim o No
Traumatismo abdominal o Sim o No
TRM
o Sim o No
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
Tratamento:________________________________________________________
co-morbidades: o Sim o No Qual:____________________________
Passagem pelo CTI:oSim o No
Antibitico:
o Sim o No Quanto Tempo:____________________
Feridas, escaras: o Sim o No Onde:____________________________
Infeco atual: o Sim o No Onde:____________________________
Bactrias isoladas: o Sim o No Quais:____________________________
Data da transferncia: _____/_____/_____
Mdico: _________________________________ CRMMG: _______________
Enfermeira: _______________________________COREN/MG: _____________

pg. 142 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

_
_

APNDICE II 
FRATURA-LUXAO PLVICA

Fratura - luxao plvica

Fratura estvel

Fratura instvel

Repouso + Analgsico
+ antitrobitico
Urgncia / Emergncia

Eletiva

Fixao externa ou
transesqueltica

Instabilidade
horizontal

Placa / parafusos na
snfise pblica

Fixao externa
anterior

Instabilidade
vertical

Placa / parafusos na
sacroilaca

Parafuso Canulado
posterior percutneo
+
Fixao anterior com
fixador externo

__
__
__
_

_
_
_
_

_
_

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 143

APNDICE III 
FRATURAS-LUXAES DO ACETBULO

Fratura - luxao plvica

s$ESVIOSQUEAMM
s4RANSVERSABAIXA
s#OLUNAANTERIORBAIXA
s$UASCOLUNASCOM
congruncia secundria
sGrande cominuio

Fragmento encarcerado na
articulao

s$ESVIOSQUEMM
s4RANSVERSASALTASOUEM4
s4IPOPOSTERIORCOMFRAGMENTOS
ADAPAREDE

Frag. pequeno

Frag. grande

Tto Conservador
TTE 3 semanas + 3 semanas de
repouso s/ apoio + analgsicos +
medicao antitrobtica

Resseco

Osteossntese

Frat. com impaco marginal

Reconstruo da superfcie articular


com enxertia + osteossntese

Frat. cominutivas

Jovens

Ostessntese

Idosos

Ativo

Pouco ativo

Artroplastia

pg. 144 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

APNDICE IV 
LUXAES COXO-FEMORAIS

Luxao coxo-femorais

Reduo no Setor
de Urgncia sob anestesia geral

Redutvel

No Redutvel

Sem fraturas associadas

Com fratura de acetbulo

Com fratura da cabea


femoral

Retirar apoio por 4 a 6


semanas + analgsicos

Seguir protocolo de fratura


da acetbulo

Seguir protocolo de fratura


da cabea femoral

Se no houver fratura
associada

Reduo cirrgica

Se houver fratura associada do


acetbulo ou da cabea seguir
protocolo especfico para as mesmas

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 145

APNDICE V 
FRATURA DA CABEA FEMORAL

Fratura da cabea femoral

Sem luxao

Com luxao

Se acompanhada de fratura
do colo femoral e ou fratura
do acetbulo seguir protocolos
especficos e o da fratura da
cabea femoral

Reduo incruenta
ou cruenta

Radiografias e tomografia
computadorizada

Se a articulao no for congrunte


ou a reduo no anatmica ou
houver encarceramento de fragmento
intra-articular ou se o fragmento for
distal a fvea de tamanho maior que
2/3 da cabea

Se a articulao for congrunte ou


a reduo anatmica sem
encarceramento de fragmento intraarticular ou se o fragmento for distal
a fvea e tiver menos 2/3 do tamanho
da cabea

TTE por 6 semanas


Tratamento cirrgico - reduo
aberta e fixao com parafuso
de Hebert

APNDICE VI 
FRATURA DO COLO DE FMUR

Fratura do colo do femur

Marcha domstica

Inapto para marcha

Atividades comunitrias

< 65 anos

Doenas metablicas
e/ ou inflamatrias,
degenerativas e
metastticas do quadril

> 65 anos
Expectativa de
vida < 5 anos

Sem desvio

Atividades esportivas

Com desvio

Sem desvio

Com desvio

Com desvio
Reduo fechada

Mobilizao
leito / cadeira possvel

Mobilizao
dolorosa

Mobilizao
leito / cadeira delorosa

Artroplastia parcial

Artroplastia total

Fix. Percutnea

Tto conservador

Fix. Percutncia

pg. 146 \\ 10 \\ Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve

Reduo fechada

Fix. Interna

APNDICE VII 
FRATURA TRANSTROCANTERIANA

Fratura transtrocanteriana

Estveis

Instveis

Adulto jovem

Idoso

Adulto jovem

Idoso

DHS

DHS ou Gama-Nail

DHS
com ou sem osteotomia
de estabilizao

DHS
com ou sem osteotomia
ou Gama-Nail

APNDICE VIII 
FRATURA SUBTROCANTERIana

Fratura Subtrocanteriana

Instveis

Estveis

Adulto jovem

Idoso

Adulto jovem

DCS
ou placa lmina ou Haste
bloqueada intramedular
convencional se o pequeno
trocantear estiver preservado

DCS ou Placa lmica


ou Gama Nail

DCS
ou placa lmina com
enxertia ou haste
intramolecular bloqueada

Idoso

DCS
ou Gama-Nail

Atendimento Tercirio das Leses Traumticas do Quadril e Pelve \\ 10 \\ pg. 147

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao


Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da
Luxao Perisemilunar do Carpo

011
ESTABELECIDO EM
10/11/2006
LTIMA REVISO EM
31/08/2009

Nome do tema \\

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo

Responsveis unidade \\

Dr. Samir Haikal Jnior


Paulo Randal Pires

Colaboradores \\

Dr. Fernando Milton da Cunha

Validadores \\

Corpo Clnico HMAL

Protoco

INTRODUO / RACIONAL 
A luxao do osso semilunar do punho, com ou sem a associao da fratura
do escafide, uma leso relativamente comum, sobretudo nos traumas de
maior energia e em pacientes jovens. Dados da literatura e tambm os observados em nossa prtica, apontam para dois problemas principais a serem
minimizados com este protocolo:
1. O grande nmero de pacientes com esta leso inveterada, que procuraram o atendimento inicial e o diagnstico no foi realizado;
2. A relativa alta frequncia de instabilidade carpal ou outras sequelas decorrentes de abordagem teraputica inadequada.
OBJETIVO 
Uniformizar o atendimento e tratamento da fratura-luxao transescafoperisemilunar do carpo na Rede FHEMIG com o objetivo de:

Diminuir o nmero de casos no-diagnosticados no 1 atendimento;

Diminuir a incidncia de instabilidade e outras sequelas secundrias a esse
tipo de leso;

Comparar nossos resultados com os da literatura;

Controlar os resultados ao longo do tempo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
No Bloco Cirrgico:
1. Intensificador de Imagens (Arco cirrgico);
2. Furadeiras bateria;
3. Minincoras;
4. Parafuso de Hebert;
5. Material cirrgico e anestsico habitual;
6. Anestesiologistas;
7. Medicamentos;
8. Fio K 1.0 e 1.2;
9. Fio Ethibond 00;
No Ambulatrio:
10. Mobilirio e ambiente habitual.
11. Equipe de Enfermagem;
12. Tcnico de gesso;
13. Material ortopdico padro para confeco de imobilizaes gessadas;
14. Estrutura de material de curativos, retiradas de pontos, pequenos procedimentos;
15. Servio de radiologia convencional;
16. Equipe de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais especializada;
17. Micro-computador (PC) para armazenamento dos dados.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Conduta inicial

1. Aps abordagem para identificao de leses prioritrias, tais como, TCE,


traumatismo abdominal, hemorragia, obstruo de vias areas, etc. o paciente
deve ser avaliado clnica e radiograficamente, de acordo com as anotaes no
APNDICES I e II deste protocolo;

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pg. 149

2. Feito o diagnstico, a luxao dever ser reduzida como descrito abaixo:



Sob sedao ou outro recurso anestesiolgico no bloco cirrgico;

Aps realizao de trao moderada mantida por 10 minutos, proceder
a extenso do punho ainda com trao axial. Comprimir de palmar para
dorsal o semilunar realizando a flexo do punho. Ao terminar o movimento em flexo do punho, manter a compresso do semilunar e retornar o
punho para neutro. Verificar com exame radiolgico ou no arco cirrgico;

Nos casos irredutveis ou com extrema migrao do semilunar, o acesso
palmar deve ser realizado, abrindo o tnel do carpo e seu assoalho.
3. Se no houver condio tcnica ou profissional para essa manobra, imobilizar
o punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente em carter de urgncia (manter o jejum e ministrar analgsicos) para onde possa ser executado o
tratamento;
4. Se no houver condio tcnica ou profissional para a continuidade do tratamento depois de realizada a reduo da fratura-luxao, deve-se imobilizar o
punho em tala gessada curta e encaminhar o paciente para onde possa ser
executado o tratamento final. Aps reduo e imobilizao, no ser considerado urgncia, mas demoras superiores a alguns dias so consideradas
prejudiciais ao tratamento;
5. Se houver condio tcnica e profissional para proceder a realizao completa
do protocolo, deve-se executar as instrues conforme descrito no item tratamento deste protocolo;
6. Solicitar avaliao clnica pr-operatria (exames e risco cirrgico) conforme
necessidade individual.
Tratamento

1. Sempre cirrgico (se leso aguda);


2. Aps verificados os exames pr-operatrios de rotina, o risco cirrgico e respeitando o tempo mnimo de jejum obrigatrio, o paciente levado ao bloco
cirrgico e, sob anestesia eficaz, submetido ao procedimento cirrgico;
3. No considerada necessria a sutura dos ligamentos lesados quando h fratura do escafide;
4. Deve-se suturar o ligamento escafo-semilunar nos casos sem fratura do escafide;
5. Procede-se reduo incruenta do semilunar (quando for o caso) por manobras de trao (delicada) e flexo-extenso do punho e sob viso do Arco
Cirrgico.
Paciente sem fratura do escafide:

Acesso dorsal;
Proceder sutura do ligamento escafo-semilunar e utilizar mini-ncoras em
caso de avulso (mais comum);
Fixao percutnea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal e escafo-semilunar. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa reduo e fixao com exame radiolgico;
Imobilizao com tala gessada curta que ser substituda, aps uma semana,
por luva gessada que permanecer por quatro semanas;
Reabilitao aps a retirada da luva gessada;
Retirada dos fios de Kirschner em 12 a 16 semanas.

pg. 150 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo

Protoco

o Carpo

Paciente com fratura do escafide:

Fixao da fratura do escafide com um parafuso de Hebert canulado, introduzido anterogradamente sobre o fio-guia;
Fixao percutnea com um ou dois fios de Kirschner 1,0 mm semiluno-piramidal. Deixar os fios sob a pele;
Controle da boa reduo e fixao com exame radiolgico;
Imobilizao com tala gessada longa por uma semana, que ser trocada por
luva gessada se fixada com parafuso de Hebert e por gesso axilo-palmar com
polegar incluso se fixado com fios de Kirschner;
Imobilizao gessada por mais quatro semanas;
Fisioterapia aps a retirada da luva gessada;
Retirados fios de Kirschner de 12 a 16 semanas.
Obs. No caso de no se conseguir boa reduo do escafide por meios incruentos, ser procedido ento a reduo aberta e fixao, de preferncia
com parafuso de Hebert. Admite-se a alternativa de fix-lo com dois fios de
Kirschner 1 mm.

Preveno de complicaes

1. Tromboembolismo:
Devido ao baixo risco de complicaes relacionadas ao tromboembolismo nesse perfil de paciente, salvo condies especiais, nenhuma medida especfica
dever ser adotada.
2. Infeco:
Antibioticoterapia profiltica no pr-operatrio imediato.
Cefazolina 2 g ou Cefalotina 2 g
3. Pseudo-artrose e instabilidade escafo-semilunar:
Tcnica cirrgica adequada;
Controle radiolgico pr-operatrio e na primeira semana;
Imobilizao gessada como sugerido ou maior;
Cooperao do paciente.
ITENS DE CONTROLE 
1. O nmero de leses no-diagnosticadas no atendimento inicial ser registrado
e comparado com as estatsticas prvias, para evidenciar se com a aplicao
do protocolo houve diminuio da sua incidncia.
2. Os pacientes com esse diagnstico sero cadastrados e seus resultados individuais devem conter os seguintes dados:
a.
Identificao;
b.
Idade, sexo, profisso e mo dominante;
c.
Mecanismo e tipo de trauma;
d.
Data do diagnstico e tratamento;
e. Tempo de imobilizao;
f.
Presena ou no da fratura do escafide;
g. Se o protocolo no foi seguido, apresentao do motivo do desvio;
h.
Mensuraes de ADM, fora deste punho e mo e contra-lateral;
i.
Retorno ou no do paciente s atividades prvias;
j.
Necessidade de nova cirurgia e sua descrio sumria;
k. Satisfao do paciente com o resultado final. (dor, ADM, etc).

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pg. 151

SIGLAS 
ADM Amplitude de Movimento
HMAL Hospital Maria Amlia Lins
HPS Hospital de Pronto Socorro (Joo XXIII)
Fio K Fio de Kirschner
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: pathomechanics and progressive semilunar instability. J Hand Surgery [Am] 5:
226-241, 1980.

2. Palmer AK, Dobyns JH, Linscheid RL: Management of post-traumatic


instability of the wrist secondary to ligament rupture. J Hand Surg
[Am] 3: 507-532,1978.

3. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate. J Hand
Surg [Am] 27: 991-1002, 2002.

4. Herzberg G, Forissier D: Acute dorsal trans-scaphoid perilunate


fracture-dislocations: Medium-term results. J Hand Surg [Br] 27: 498502, 2002.

5. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S: Biomechanical evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid and lunate: Part II.
J Hand Surg [Am]; 30: 24-34, 2005 .

ANEXOS/LINKS 
Alternativa em caso de desvios e aes necessrias
Diagnstico Clnico

1. Suspeita-se de fratura-luxao trans-escafoperisemilunar do carpo em vtima


de traumatismo indireto sobre o punho em hiperextenso apresentando:

Dor no punho;

Limitao da amplitude de movimentos do punho.
2. Sempre suspeitar e investigar sobre a data e mecanismo de trauma para jamais
tratarmos uma leso inveterada como se fosse aguda.
3. As leses inveteradas tm protocolo prprio;
4. Mais comum em homens jovens;
5. Verificar sempre:

Condies gerais e outras leses;

Condies da pele;

Funcionamento do nervo mediano (comumente comprimido);

Testes motores dos dedos.
Diagnstico Radiolgico

1. PA e perfil do punho suspeito e contra-lateral:



No PA
O diagnstico pode passar despercebido;
Pode apresentar sobreposio aumentada entre o semilunar e o capitato e
entre o semilunar e o rdio;

pg. 152 \\ 11 \\ Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo

Protoco

o Carpo

Identificar as fraturas comumente associadas e relacionadas:



Do escafide;

Do estilide radial;

Do estilide ulnar;

De outros ossos do carpo, como capitato, piramidal, trapzio, etc.
No Perfil
A concavidade do semilunar geralmente aponta para palmar, desencaixada do
plo proximal do capitato;
O capitato pode se apresentar migrado proximalmente;
Identificar outras fraturas e deslocamentos, com especial ateno para o escafide.
Frequentemente o paciente j chega com a leso reduzida. Nesse caso obrigatria a apresentao dos exames radiolgicos prvios demonstrando a leso. Na impossibilidade de recuperao, um relatrio mdico deve ser feito
pelo ortopedista ou cirurgio que prestou a assistncia inicial, em que conste
se houve, de fato, a luxao.

Fluxograma

Leso traumtica do carpo

Avaliao clnica: Dor e limitao


de movimento do punho
aps trauma. Pesquisar leses
associadas e o nervo mediano

Avaliao Radiogrfica:
Incidncias PA e perfil dos punhos.
Identificar fraturas associadas

Fratura-luxao transescafoperisemilunar do carpo

Tratamento cirrgico

Avaliao pr-operatria
de rotina e risco cirrgico

Leso sem fratura do escafide

Leso com fratura do escafide

Fixao semiluno-piramidal e
scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Sutura do ligamento
escafosemilunar
(acesso dorsal)

Fixao semiluno-piramidal e
scafo-semilunar com 1 ou 2
fios de kirschner. Fixao da fratura
de escafide com parafuso
canulado de Hebert

Protocolo para Tratamento da Fratura-luxao Trans-escafoperisemilunar do Carpo e da Luxao Perisemilunar do Carpo \\ 11 \\ pg. 153

Tratamento das Hepatites Virais


Crnicas B, C e Co-infectados HIV

012
ESTABELECIDO EM
26/03/2008
LTIMA REVISO EM
10/04/2008

Nome do tema \\

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados


HIV

Responsveis unidade \\

Dr. Francisco Carlos de Souza DIRASS


Dr. Joo Gentilini, Dra. Tnia Marcial
Dr. Wald Jos Medeiros Junior HEM

Validadores \\

Reunio Ordinria da Equipe Multidisciplinar do Ambulatrio de


Hepatites Virais do HEM

INTRODUO / RACIONAL 
Um dos maiores problemas mundiais de sade pblica, na atualidade, so as
hepatites virais. Segundo a Sociedade Brasileira de Hepatologia, o nmero
estimado de pacientes infectados pelo vrus B da hepatite (HVB) seria de 450
milhes em 2005. Em relao ao vrus da hepatite C (HVC), previa-se que, em
2002, haveria 175 milhes de pacientes infectados em todo o mundo, dada a
sua prevalncia global mdia prxima de 3%, variando de 0,1 a 5%. No Brasil
h cerca de dois milhes de portadores crnicos da hepatite B e de dois a trs
milhes de portadores de hepatite C. So escassas na literatura as informaes
a respeito dos aspectos clnicos da HVC crnica no Brasil e em Minas Gerais,
em razo da subnotificao dos casos e das dificuldades de diagnstico e tratamento no nosso meio. O nico estudo epidemiolgico de base populacional
no Brasil, realizado na cidade de So Paulo, demonstrou a prevalncia de 1,42
% e 5,9% (1,04% de infeco ativa) para as hepatites C e B, respectivamente. Est em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiolgico de base
populacional sobre hepatites virais do MS coordenado pela Universidade do
Pernambuco. Os resultados preliminares regionais mostram prevalncia de at
0,74% para vrus da hepatite B e 1,89% para hepatite C.
Em estudo recente realizado na FHEMIG com pacientes apresentando hemorragia digestiva por fibrose heptica em fase final, observou-se que 15 e 16%
dos pacientes tinham o vrus B e C, respectivamente, como causa da cirrose.
Estudos epidemiolgicos revelam forte relao entre infeco pelo HBV e carcinoma hepatocelular.
Os portadores crnicos do HVC constituem, na atualidade, quatro vezes a
populao acometida pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Estimase que o nmero anual de mortes causadas pelo HVC, por cirrose e hepatocarcinoma, poder superar o nmero de mortes causadas pelo HIV (Sixty
Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vrus, NIH, 1999). Nos
Estados Unidos da Amrica, a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de
1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade
Como esses vrus tm via de transmisso em comum, frequente a associao
entre eles. O paciente co-infectado tem, muitas vezes, sua maior morbidade
e mortalidade devida mais ao vrus da hepatite do que ao do HIV, dados os
avanos teraputicos atuais nesta ltima.
OBJETIVO 
Principais

Organizar de forma racional, atualizada, gil, eficaz, integral e segura o atendimento a todo paciente portador de hepatite viral crnica B, C e co-infectado pelo HIV que chegue ao servio de referncia do Programa Nacional de
Hepatites Virais (PNHV);
Contribuir para implantao do primeiro Projeto de Ateno Integral aos
Pacientes Portadores de Hepatites Virais de Minas Gerais, com ateno farmacutica e de enfermagem, incluindo aplicao monitorizada de medicamentos no Centro de Referncia de Ateno aos Pacientes Portadores de hepatites CRA-HEPA, em construo com a SES, em cumprimento resoluo
813 de Janeiro de 2006;
Aprimorar o treinamento como parte da formao e reciclagem dos mdicos
sejam eles infectologistas, hepatologistas, clnicos e gastroenterologistas, j
que a FHEMIG um centro de referncia;
Otimizar a qualidade da ateno e custos com Protocolos Clnicos, com indicadores para avaliao de resultados.
Secundrios

Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organizao de outros centros

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 155

de referncia.
Obter dados para avaliao e replanejamento do servio, bem como para estudo e trabalhos cientficos a partir dos dados dos protocolos;
Diminuir as internaes com complicaes no sistema (ascite, peritonite, encefalopatia, HDA, etc.), inexorveis nos pacientes no tratados. Com o uso
de protocolos sero menos graves e menos frequentes, mais eficazes e de
menor custo.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
O atendimento est integrado ao programa de Residncia Mdica de
Infectologia, particularmente o R3. O atendimento credenciado pelo SUS
(PNHV) como um dos centros de referncia para tratamento de hepatites
crnicas B e C do Estado de Minas Gerais.
As biopsias hepticas (PBH) sero realizadas no centro, preferncialmente
guiadas por ultrassom, conforme consenso recente entre os mdicos das especialidades correlatas, com reviso do protocolo existente.
O exame de anatomia patolgica realizado, atualmente, em servio terceirizado externo. Sesses de correlao antomo-clnicas peridicas discutiro as
lminas para definio de condutas, nos casos indicados.
Recursos Humanos

4 infectologistas, hepatologistas, clnicos ou gastroenterologistas com comprovada experincia em doenas hepticas 48 horas consultas;
2 ultrassonografistas com experincia em doenas hepticas e biopsia guiada
por agulha 24 horas atendimento semanal;
1 cirurgio geral;
1 antomo-patologista para realizao de exames e sesses clnico-patolgicas;
1 psiclogo com experincia clnica em doenas hepticas;
2 endoscopistas com experincia em hipertenso portal e tratamento endoscpico de varizes de esfago e gstricas 24 de atendimento semanal (aumento 100%);
3 tcnicos e/ou auxiliares de enfermagem;
2 farmacuticos;
2 enfermeiros;
1 auxiliar administrativo;
1 auxiliar de farmcia.
Material

Endoscpio com overtube ou mais moderno para ligadura elstica de varizes;


Kit para ligaduras elsticas mltiplas;
Soluo esclerosante;
Cateter para escleroterapia;
Cianoacrilato de sdio;
Lipiodol;
Ultrassom com Doppler;
Pistola automtica para bipsias;
Agulhas para bipsia;
Sistema fechado a vcuo para paracentese;

pg. 156 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

3 computadores em consultrios;
1 impressora;
Desenvolvimento e pronturio de atendimento informatizado e banco de dados dentro do SIGH.
Laboratrio

Anatomia patolgica:

Servio com comprovada experincia em patologia de hepatites crnicas.
Anlises clnicas:

Bioqumica rotineira;

Hematologia rotineira;

Sorologia rotineira para vrus;

Contratao de sorologia eventual;

Imunologia (implantao ou utilizao de exames que so disponveis no
SUS);

Funo tireoideana

Auto-anticorpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1, anti-TPO, pesquisa de
fator reumatoide e crioglobulinas);

BETA HCG;

Cintica do ferro (ferro srico, ferritina, ndice de saturao de transferrina);

Cintica do cobre (cobre srico, urinrio e ceruloplasmina);

Dosagem de alfa 1 antitripsina.
Biologia molecular:

Manter utilizao do servio do NUPAD para hepatite C;

Para hepatite B, fluxo com SES (FUNED) e MS, para sua realizao quando
houver indicao segundo protocolo APNDICE I.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Todos Profissionais

Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com hepatites virais;


Possibilitar, estimular, ampliar e aprimorar a aquisio de conhecimento e prticas pelos diversos residentes e estagirios da FHEMIG nas reas correlatas;
Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da FHEMIG;
Anotar em pronturio informatizado conforme modelo em desenvolvimento,
todo procedimento e ateno dispensada ao paciente (SIGH).
Mdicos

Consultas mdicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer servio;


Definir o diagnstico de hepatite crnica B (HBe negativo e positivo) ou C, ter
claro o objetivo a perseguir, observar os critrios de tratamento, fatores preditivos de boa e m resposta, critrios de excluso, tratamentos padronizados e
possveis. (APNDICE I, APNDICE II, APNDICE III, APNDICE IV);
Seguir os Protocolos Clnicos especficos para cada tratamento, individualizando o tratamento sempre que necessrio;
Seguir protocolo de abordagem completa das complicaes hepticas j instaladas naqueles pacientes com hepatites virais avanadas, tais como ascite, EPS,
VEG, distrbio de coagulao e desnutrio;

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 157

Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avanada conforme protocolo de hepatopatia crnica;
Acompanhar os exames com o servio antomo-patolgico otimizando suas
informaes;
Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas listas de
exames, com pedidos desenvolvidos no SIGH.
Farmacuticos

Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recepo, capacitando


o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informaes e impressos
necessrios para abertura de processo de solicitao de medicamentos excepcionais (SME). Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizarse pela comunicao ao paciente (APNDICE V);
Supervisionar a dispensao dos medicamentos no injetveis (e injetveis
em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B, C e/
ou co-infectados, capacitando o auxiliar de farmcia para as atividades relacionadas;
Oferecer consultas de Ateno Farmacutica quinzenais/mensais para avaliar
efetividade e segurana dos medicamentos em uso pelos pacientes em tratamento de hepatites virais crnicas, documentando todos os atendimentos em
formulrios especficos, alm do pronturio (APNDICE V);
Identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamentos. Para tanto, dever informar equipe mdica sobre alteraes no peso
do paciente que levem necessidade de reduo de doses, sobre reaes
adversas como depresso com tendncia a suicdio, anemia, leucopenia e plaquetopenia graves, bem como interaes medicamentosas com antiretrovirais
e outros medicamentos, para que as devidas alteraes na farmacoterapia
sejam implementadas, garantindo a continuidade eficaz da terapia;
Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reaes adversas ao
tratamento (anemia e leucopenia), nos casos em que no se reduzir a dose.
Enfermeiros

Criar um vnculo de confiana para facilitar a interao paciente-enfermeiro e


todo o servio obtendo-se dados sobre hbitos de vida do paciente;
Utilizando da anamnese de enfermagem, identificar lacunas no conhecimento
que os pacientes tm sobre o seu problema de sade, avaliando o grau de
informao que eles necessitam, propiciando um ambiente favorvel ao autocuidado (APNDICE VI);

Prover a aplicao assistida dos medicamentos injetveis, interferon alfa 2
a e 2 b, em nvel ambulatorial para hepatite B e C;
Fracionar e compartilhar o contedo do frasco de peginterferon alfa 2 b na
aplicao ambulatorial de acordo com o peso corporal (tabela 1) e a prescrio
mdica;
Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multiprofissional
(APNDICE VI).
Psiclogos

Disponibilizar ateno para escuta do paciente em suas necessidades expressas ou no, durante o tratamento, ajudando a garantir sua adeso e sucesso
do mesmo;
Possibilitar o espao onde conflitos, dvidas e outros sentimentos que aflijam
o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convvio com as
doenas sejam dolorosos;

pg. 158 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Avaliar todos os pacientes que iro usar interferon em questionrio especfico.


Assistente Social

Identificar e encaminhar solues para aspectos de natureza socioeconmica


e cultural que interfiram na adeso e sucesso do tratamento.
seleo do paciente

Baseado nos critrios fundamentais estabelecidos pela portaria n 860 e n


863 de 4 de Novembro de 2002-MS, atualizado pela n 34 de 28 de Setembro
de 2007 e observaes dos autores.
Critrios de incluso gerais HVB e HVC

1. Compreenso da necessidade e desejo de tratar;


2. Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documentao e exames;
3. Condio clnica:
Ausncia de cirrose ou cirrose compensada*
Ausncia de condio clnica grave explicitada em critrio de excluso;
Ter entre 12 e 70 anos de idade;
Acima de 2 anos de idade para hepatite B.
4. Condio laboratorial B e C: Condio laboratorial HVC
Ser portador de HVC deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonucleico PCR (teste qualitativo) positiva e gentipo 1 para PINF;
Plaquetas acima de 50.000/mm3 (75.000/mm3 para PINF);
Neutrfilos acima de 1.500/mm3;
Biopsia heptica nos ltimos 24 meses, evidenciando atividade necro-inflamatria de moderada a intensa, maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou
peri-septal grau 2 da classificao da Sociedade Brasileira de Patologia SBP)
e presena de fibrose de moderada a intensa, maior ou igual a F2 pelas classificaes METAVIR ou SBP;
Hepatite C aguda, bipsia s em casos excepcionais.
Condio laboratorial HVB

Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes


critrios:

HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;

HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a
30.000 cpias/ml Elevao de ALT > 2,5 x o valor de referncia;

ALT superior a duas vezes o limite superior da normalidade em pelo menos
duas determinaes com intervalos superiores a trinta dias nos ltimos 6
meses.
A PBH com atividade necro-inflamatria moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificao de METAVIR) um critrio
adicional e indispensvel em situaes especiais (APNDICE VII). A histologia
dever demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)
Havendo condies, o ideal que se utlize a carga viral**;

HBV DNA > 105, se HBe Positivo.

HBV DNA > 104, se HBe negativo.
* Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avanado) para pacientes vrus
B que no usaro interferon.

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 159

** Este exame no , sistematicamente, custeado pelo SUS.


Critrios de excluso gerais HVB e HVC

1. Ausncia dos critrios gerais de incluso 1, 2, 3 acima, salvo cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avanado) para vrus B que no usar interferon;
2. Consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses;
3. Consumo regular de drogas ilcitas (considerar tratamento se o paciente estiver em tratamento para dependncia qumica com boa adeso).
Critrios de excluso HVC

Condio clnica

Tratamento prvio com interferon peguilado (PINF) (associado ou no
ribavirina);

Cardiopatia grave;

Doena da tireoide descompensada;

Neoplasias;

Diabete melito tipo 1 de difcil controle ou descompensada;

Convulses no controladas;

Imunodeficincias primrias;

Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;

Gravidez (beta-HCG positivo);

Transplante heptico e outras condies. Veja APNDICE VII situaes
especiais.
Condio laboratorial

Plaquetas e leuccitos (abaixo dos valores apontados em condies de
incluso).
Critrios de excluso HVB

1. Interferon-alfa
No devero receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critrios listados acima para HVC.
2. Lamivudina
Pacientes portadores do vrus HIV, nas doses preconizadas nesse Protocolo,
pela induo de resistncia do HIV lamivudina. Veja APNDICE IV;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da frmula da
lamivudina;
Mulheres frteis sem adequado controle contraceptivo;
Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestao s deve ser considerado
em casos em que os potenciais benefcios, claramente, sejam maiores que os
potenciais riscos);
Os critrios gerais de excluso para HVB e HVC exceto cirrose descompensada.
Situaes de alerta

Psicose, depresso grave ou refratria ao tratamento;


Doenas auto-imunes;
Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da frmula do
interferon-alfa;
Hemoglobina < que 10 g/dl.

pg. 160 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Situaes especiais

Algumas situaes como: paciente com cirrose, gentipo 2 e 3 com cirrose, transplantados, manifestaes extra-hepticas, retratamento, hemoflicos
e hemodialticos, insuficincia renal crnica, doenas sintomticas de outros
sistemas como cardiovasculares e psiquitrica, pacientes peditricos, alm de
cirrose descompensada em HVB so considerados especiais e devem ser consideradas como se segue no APNDICE VII.
Esquemas teraputicos

A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria n 34 do MS,


publicada em 28/09/2007. Por ser o HEM um centro de referncia do MS, este
protocolo indica a mesma diretriz deste rgo.
Contudo, indicado no APNDICE VII e VIII, as mais recentes proposies e
situaes, baseadas em alto nvel de evidncia e grau de recomendao na
literatura, que podero ser praticadas em servios no vinculado ao MS, em
situaes especiais indicadas pelo Centro de Referncia e aceita pela SES e
que eventualmente no tenham sido contempladas nas orientaes da nova
portaria.
Critrios de Interrupo do Tratamento

Uso de qualquer interferon-alfa


Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos adversos srios ou pacientes intolerantes ao tratamento;
Pacientes que tenham completado 48 semanas de tratamento em quaisquer
circunstncias.
Interferon-alfa peguilado
Quando utilizar interferon-alfa peguilado, o tratamento deve ser interrompido
nos seguintes casos:

Pacientes com HCV gentipo tipo 1, que aps 12 semanas de tratamento
com interferon peguilado em monoterapia ou associado ribavirina, no
tenham negativado o exame HCV deteco por tecnologia biomolecular
de cido ribonucleico (teste quantitativo), ou que no tenham obtido uma
reduo maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no nmero de cpias virais em
relao carga viral pr-tratamento;

Gentipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado ribavirina
e que tenham HCV deteco por tecnologia biomolecular de cido ribonucleico (teste qualitativo) positiva aps 24 semanas de tratamento.

ITENS DE CONTROLE 
1. Percentual de diagnsticos confirmados em relao a todos os atendidos;
2. Percentual de diagnsticos confirmados em relao ao atendidos, encaminhados de outros servios com diagnstico;
3. Percentual de diagnsticos tratados;
4. Tempo entre primeiro atendimento e incio de tratamento;
5. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano;
6. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano;
7. Diferena de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores
e posteriores aos PC;
8. Nmero de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade
bioqumica.

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 161

SIGLAS 
HCV Hepatite Crnica pelo Vrus C
HBV Hepatite Crnica pelo Vrus B
AMT Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-aminotransaminases)
HDA Hemorragia Digestiva Alta
HCC Carcinoma Hepatocelular
CRAP-HEPA Centro de Ateno ao Paciente Portador de Hepatites
SIGH Sistema Informatizado de Gesto Hospitalar
SME Solicitao de Medicamento Especial
USA Ultrassonografia Abdominal
EDA Endoscopia Digestiva Alta
PNHV Programa Nacional de Heapatites Virais
MS Ministrio da Sade
SES Secretaria de Estado da Sade
PBH Puno Bipsia Heptica
SBH Sociedade Brasileira de Hepatologia
IMC ndice de Massa Corporal
EPS Encefalopatia Portossistmica
VEG Varizes Esfago-gstricas
METAVIR Escore de Leses (estudos de 10 patologistas especialistas em hepatologia, Paris, 1993)
A2 Atividade Inflamatria Heptica Moderada, pelo METAVIR
F2 Grau de Fibrose Heptica Moderada com Septos, pelo METAVIR
INF Interferon alfa
PINF Interferon alfa Peguilado
RIBA Ribavirina
HEM Hospital Eduardo de Menezes
SUS Sistema nico de Sade
PCR HBV-DNA Determinao do DNA vrus B pela tcnica de Reao em
Cadeia da Polimerase
PCR HCV-RNA Determinao do RNA vrus C pela tcnica de Reao em
Cadeia da Polimerase
HBsAg Antgeno s do vrus da hepatite B HBeAg Antgeno e do vrus
da hepatite B HBcAg Antgeno c do vrus da hepatite B
Anti-HBc Anticorpo anti antgeno c do vrus da hepatite B
Anti-HBe Anticorpo anti antgeno e do vrus da hepatite B
Anti-HBs Anticorpo anti antgeno s do vrus da hepatite B
RVS Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses aps termino do tratamento)
RVP Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log
100 vezes do valor inicial, na 12 semana de tratamento)
RVR Resposta Viral Rpida (PCR qualitativo negativo, na 4 semana)
ANA Anticorpo Antincleo
AMA Anticorpo Antimitocondria
ASMA Anticorpo Antimsculo Liso
Anti-LKM 1 Anticorpo Antimicrossomal Fgado-rim
Anti-TPO Anticorpo Antiperoxidase
pg. 162 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /


nvel de evidncia
1. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer
LA et at. The prevalence of hepatitis C vrus infection in the United
States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341(8):556-62.

2. World Health Organization. Global Surveillance and control of hepatitis


C. J Viral Hepatitis 1999, 6:35-47.

3. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C Paris


Consensus Statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.

4. Hepatitis B e Hepatitis C vrus; In Diseases of the liver and biliary sysD


tem, Sheila Sherlock & James Dooley, 11 ed; 2002. pag. 285-319.
5. Souza, F C e col. Aspectos clnicos da hepatite C crnica: experincia do
Ambulatrio de Hepatites Virais/Instituto Alfa de Gasytroenterologia/
B
Hospital das Clinicas da UFMG. Rev. Md Minas Gerais 2004;14(3);13641.
6. Consenso sobre as condutas nas hepatites virais B e C da Sociedade
Brasileira de Hepatologia. GED vol 4 (suplemento) 1 Outubro de D
2005.
7. Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) SVS, Ministrio da
D
Sade. www.saude.gov.br.
8. Portaria N 863, de 4 de Novembro de 2002 Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para o tratamento da Hepatite Viral Crnica C, D
Secretaria de Assistncia Sade MS.
9. Portaria 24/2005, DOU 17 de Junho de 2005; Atualizao do protocolo clnico-teraputico para Hepatite C crnica e revoga a Portaria D
863/2002.
10. Portaria 34/2007, DOU 09 de Outubro de 2007; Atualizao do protoD
colo clnico-teraputico para Hepatite C crnica. MS.
11. Portaria N 860, de 4 de Novembro de 2002 Protocolo clnico e
diretrizes teraputica hepatite viral crnica B. Programa Nacional de D
Hepatites Virais. MS.
12. Protocolo clnico e diretrizes teraputica Profilaxia da Reinfeco
pelo Vrus da Hepatite B Ps Transplante Heptico. Lamivudina e
Imunoglobulina da Hepatite B. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS
n 469, de 23 de Julho de 2002.

13. Consenso sobre condutas nas Hepatites Virais B e C. Agosto de 2005.


Sociedade Brasileira de Hepatologia.

14. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para o Diagnstico


e Manuseio da Hepatite B (e Delta) The Brazilian Journal of Infectious D
Diseases Volume 10. Supplement 1. August 2006.
15. Protocolo de Abordagem do Paciente com Hepatite Viral na Ateno
Bsica. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte.

16. Predicting Cirrhosis Risk Based on The Level of Circulating Hepatits B


Viral Load. Uchenna H. Iloeje. Gastroenterology. March 2006, V. 130, B
n 03.
17. Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e Antigen-Negative
Cronic Hepatitis B. Stephanos J. Hadziyannis. New England Journal of A
Medicine. February 27, 2003. 348:800-7.

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 163

18. Entecavir verus lamivudine for Patients With HBeAgNegative Chronic


Hepatits B. Ching-Lung Lai. New England Journal of Medicine March A
9, 2006. 354:1001-20.
19. Antiviral Options for the Treatmen of Chonic Hepatitis B. Journal of
Antimicrobial Chemoterapy. Melissa K. Osborn. 2006 (57), 10301034.

20. Risk of Hepatocelular Carcinoma Across a Biological Gradient of Serum


Hepatitis B Vrus DNA level. JAMA January 4, 3 2006 V. 295, 65-73.

21. AASLD PRACTICE GUIDELINE Diagnosis, Management, and Treatment


of Hepatitis C; Doris B. Strader, Teresa Wright, David L. Thomas, and D
Leonard B. Seeff
22. Short Statement of The First European Consensus Conference on The
Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients;
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens
D
Lundgren, Giorgio Pal, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland,
Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published online 21 March 2005.
23. Short Statement of The First European Consensus Conference on The
Treatment of Chronic Hepatitis B and C in HIV Co-Infected Patients;
Alfredo Alberti, Nathan Clumeck, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens
B
Lundgren, Giorgio Pal, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland,
Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem, (The ECC Jury), published online 21 March 2005.
24. Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para tratamento da
hepatite B, 2006.

25. Peginterferon Alfa-2a plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Vrus


Infection in HIV-Infected Patients;Torriani F. J., Rodriguez-Torres M.,
Rockstroh J. K., Lissen E., Gonzalez-Garca J., Lazzarin A., Carosi
G., Sasadeusz J., Katlama C., Montaner J., Sette H. Jr., Passe S., De
Pamphilis J., Duff F., Schrenk U. M., Dieterich D. T., the APRICOT Study
Group Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:438-450, Jul
29, 2004.

26. Peginterferon Alfa-2a plus ribavirin versus interferon Alfa-2a plus ribavirin for Chronic Hepatitis C in HIV Coinfected Persons Chung R. T.,
Andersen J., Volberding P., Robbins G. K., Liu T., Sherman K. E., Peters
M. G., Koziel M. J., Bhan A. K., Alston B., Colquhoun D., Nevin T., A
Harb G., van der Horst C., the AIDS Clinical Trials Group A5071 Study
Team Abstract | Full Text | PDF N Engl J Med 2004; 351:451-459, Jul
29, 2004.
27. Advances in the therapy of liver diseases; Arroyo, V., Snchez-Fueyo,
A., Fernadz -Gmez, J., Forns, X., Rods, J. Ed. Ars Mdica Barcelona D
Setembro 2007.
28. Plano Nacional de preveno e controle das hepatites virais Secretria
de Vigilnicia em Sade MS verso preliminar em Maro de 2006.

29. Changing Trends in Hepatitis C. Related Mortality in EEUU 1995


2001; Wise M., Hepatology 2008; 47; 1128-1155
ANEXOS E LINKS 
I. Tratamento da HVB;
II. Tratamento da HVC gentipo 1;
III. Tratamento da HVC gentipo 2 e 3;

pg. 164 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

IV. Tratamento de co-infectados;


V. Procedimento operacional padro da Farmcia POP;
VI. Formulrio de assistncia de enfermagem;
VII. Situaes especiais;
VIII. Novas orientaes teraputicas e tendncias atuais;
IX. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Tt HVC Gentipo
1;
X. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Tt HVC Gentipo
2 e 3;
XI. Ficha individual e guia de monitoramento INF Tt HVB;
XII. Modelo do pronturio informatizado com roteiro de consultas, orientao
para tipo e momento de exames complementares e link para anamnese
completa no SIGH HVC e HVB;
XIII. Lista de exames Tipo I;
XIV. Lista de exames Tipo II (cirrose);
XV. Lista de exames Tipo II (no cirrose)
XVI. Lista de exames Tipo III incio tratamento;
XVII. Lista de exames Tipo III final tratamento.
APNDICE I 
Tratamento da Hepatite viral B Crnica
Conceito:

Positividade do HBsAg por perodo maior que 6 meses, com aumento de


AMT.
Formas:

HBe positiva, Anti HBe negativo;


HBe negativa, Anti HBe positivo.
Objetivos do Tratamento

Soroconverso do HBe;
Reduo da carga viral;
Diminuio do processo inflamatrio, fibrose e risco de evoluo para cirrose;
Diminuio do risco de HCC;
Soroconverso do HBs (raro);
Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento:

ALT elevada;
Incio de infeco na idade adulta;
Gentipo viral.
Fatores Preditivos de M Resposta ao Tratamento:

Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infeco;


Idosos;
Portadores de comorbidades;
Alta carga viral;
Transmisso vertical;

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 165

AMT normais.
Bipsia Heptica:

Permite avaliar o grau de inflamao e fibrose heptica alm do diagnstico


diferencial com leses tumorais e outras hepatopatias.
Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento no consensual e
deve ser considerada em situaes onde os achados histolgicos ajudariam a
decidir no tratar ou tratar, como por exemplo:

Portadores de alteraes moderadas de AMT com carga viral alta ou o
inverso;

Situaes em que no se possvel contar com a realizao de carga
viral;

Casos onde o diagnstico diferencial da hepatopatia no se definiu por
exames menos invasivos.
No deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da, transtornos
da coagulao e sem consentimento do paciente;
O mtodo de escolha atravs da tcnica percutnea guiada por US.
Pacientes Sem Indicao de Tratamento:


HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais
de seis meses (portador inativo);
Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente
alterada (imunotolerantes)*;
Pacientes portadores de cirrose compensada, com HBe negativo, Anti HBe
positivo, ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa).
Devido ao risco de HCC recomendado que todo paciente deva ser acompanhado com exames semestrais de ultrassom abdominal (USA), alfa feto protena (AFP) e AST.
* Pacientes com alterao leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado,
devem ser candidatos biopsia heptica para avaliar tratamento.

Tratamento:

HBe positivo
Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga disponveis**;
Imuno-moduladores;
Interferon convencional por 16 a 24 semanas, dose de 5 milhes de UI dirio
ou 10 milhes 3 x por semana;
Interferon peguilado (APNDICE VIII).
Antivirais;
De forma geral apresentam alta taxa de resposta virolgica com reduo da
carga viral e melhora histolgica, a soroconveso do HBe e varivel e quando
ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. Do contrrio o perodo
de uso inderteminado;
Lamivudina, o primeiro anlogo nucleosdeo para HVB, deve ser usada na dose
de 100 mg por dia, em nica tomada. Tem risco acumulvel de resistncia
YMDD;
Adefovir***, anlogo nucleotdeo, proposto como 1 escolha ou na vigncia
de resistncia (de preferncia genotpica antes da fenotpica) a lamivudina, em
associao indeterminada, aps relatrio ao parecerista;
Entecavir*** como 1a escolha ou na vigncia de resistncia lamivudina,

pg. 166 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

aps relatrio ao parecerista;


Telbivudine***, anlogo nucleoside inibidor de polimerase de aprovao recente para HVB;
Tenofovir*** antiretroviral com ao antivrus da HB.
*Os interferons devem, na ausncia de cirrose descompensada e outras contraindicaes, ser considerados como drogas de 1 escolha por apresentarem perodo determinado de tratamento, maior ndice de
resposta sustentada e soroconverso do HBe alm de no induzirem resistncia.
** Nem todas disponveis no SUS.
*** Medicamentos no padronizados pela portaria 860 e no disponveis no SUS, ao qual o CRA-HEPA
(HEM) vinculado.
Pacientes HBe negativo vide situaes especiais (APNDICE VII).
Avaliao pr-tratamento e seguimento durante o tratamento. (APNDICES XI e XII)

APNDICE II 
Tratamento da Hepatite Viral C Crnica GENTIPO 1

Todo paciente com gentipo 1 que tiver critrio de incluso e sem critrio de
excluso dever, no presente momento, ser tratado com terapia combinada;
interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado
ribavirina, exceto em situaes especiais previstas (APNDICE VII);

Alfa 2 a 40 Kd dose ser de 1 ampola de 180 mcg, SC 1 x por semana
ou;

Alfa 2 b 12 Kd 1,5 mcg por kg de peso, SC por semana, oriunda de ampolas de 80, 100, 120 ou 150 mcg conforme clculo e indicao mdica
e monitorado pelo farmacutico e enfermeiro;

Ribavirina gentipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75
kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12,5 a 15
mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75, respectivamente, at o limite
de 1250 mg/dia, em duas tomadas (12/12 horas);

Em casos de necessidade de reduo (no resposta a eritropoetina), no
abaixar aqum de 20% da dose inicial ou at 10,6 mg/kg/dia;

A durao do tratamento de 48 semanas, desde que o paciente tenha
negativado ou diminudo 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do incio
do tratamento.
Recomendaes

Salvo excees, o paciente dever seguir o cronograma de consultas e exames


laboratoriais, concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farmacutico, como proposto no APNDICE IX (SIGH);
Todo atendimento ser anotado no pronturio eletrnico do SIGH;
Dever ser evitada a reduo de doses. O atendimento farmacutico e de enfermagem, faro o alerta para avaliar a prescrio de fatores de crescimento
mieloide.
Recursos para evitar interrupo e diminuio de doses em caso de
efeitos colaterais;
Usar a 12 semana como referncia:

Dentro desse perodo, primeiro usar fatores de crescimento e s reduzir
em caso de no resposta;

Aps a 12 semana o inverso da primeira estratgia.

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 167

Situaes clnicas de efeitos colaterais (limites de segurana, veja Seleo


de Pacientes, pg. 7):

Anemia = Hb 10 g/dl ou queda sintomtica de 3 g/dl do valor inicial,
usar eritropoetina 40.000 UI, SC por semana at atingir nvel > que o
acima;

Leucopenia neutrofilos < 750 cel mm3. Usar filgrastima 300g, SC uma
vez por semana, at ultrapassar este nvel;

Plaquetopenia.
Suspenso:

Os limites sero neutrfilos < 500/mm3 e Hb 8,0/dl ou sintomas, aps uso
de fatores de crescimento mieloide e/ou reduo, sem sucesso;

No havendo disponibilidade de trombopoetina, podero ser reduzidas
at em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas
atingirem o patamar de 50.000 ou 25.000, respectivamente;

Efeitos colaterais graves, incontornveis ou intratveis tambm justificaro a suspenso temporria ou definitiva, caso a caso, se no melhorar
com diminuio.
Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose heptica, deve ser orientado
para o tratamento especfico;
Seguir ficha de orientao e guia de monitoramento (APNDICE IX).
APNDICE III 
Tratamento da Hepatite Viral C Crnica, GENTIPO 2 E 3

Todo paciente com gentipo 2 e 3 que tiver critrio de incluso e sem critrio
de excluso dever, no presente momento, ser tratado com terapia combinada; interferon associado a ribavirina, exceto em situaes especiais previstas
(APNDICE VII):

Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional, 3 milhes de unidades 3 vezes por
semana, associado ribavirina em dose por quilo de peso;

Ribavirina gentipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com
peso inferior a 75 kg e 1.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. Mesma
dose/kg de peso do gentipo 1, para pacientes com peso inferior ou
igual a 40 kg e superior a 75 kg, respectivamente, at o limite de 1000
mg/dia, em duas tomadas dirias (12/12 horas);

Mesmo cuidado com a reduo como no gentipo 1;

A durao do tratamento de 24 semanas.
Salvo excees, o paciente dever seguir o cronograma de consultas e
exames laboratoriais como proposto no APNDICE X, concomitante ao
atendimento de enfermagem e farmacutico;
Todo atendimento ser anotado no pronturio do SIGH. (APNDICE XII e
APNDICE X);
Devero ser observadas todas as recomendaes para o gentipo 1 em relao a:

Evitar reduo de doses;

Uso de eritropoetina ou filgrastimao;

IMC elevado e/ou esteatose heptica;

Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontornveis ou intratveis;

Para gentipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencional com durao de 48 semanas.

pg. 168 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

APNDICE IV 
Tratamento da Hepatite Viral Crnica em Co-infectados

Critrios gerais de incluso e excluso so os mesmos para os pacientes monoinfectados com vrus B ou C;
As indicaes de tratamento sero as mesmas do monoinfectado;
Avaliar nos pacientes em tratamento o histrico medicamentoso. Muitos medicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inmeras
alteraes hepticas, dentre elas a hepatite;
fundamental discernir as alteraes causadas pelos medicamentos, doenas
associadas e pelos vrus das hepatites B e C;
O tempo e indicaes de uso do interferon ser o mesmo do monoinfectado.
Em caso de interferon peguilado o tempo de uso ser de 1 ano;
O paciente ideal para usar interferon aquele que nunca apresentou imunodeficincia e no faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e no
esteja em falha teraputica;
Os exames laboratoriais sero os mesmos do monoinfectado, com exceo da
carga viral para HIV e TCD4 que devero ser mensais.
Co-Infectado HVC-HIV:

Todos os gentipos devero ser tratados por 48 semanas e aqueles que no


conseguirem a reduo de 2 log na semana 12 devero ter seu tratamento
interrompido;
Todos os gentipos devero usar interferon peguilado associado ou no
ribavirina;
Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado.
Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infeco oportunista ativa ou
nos ltimos seis meses, com contagem de linfcitos TCD4+ > 200 cls/mm3
e com carga viral menor que 5.000 cpias/mm ou contagem de linfcitos
TCD4+ > 500 cls/mm3 independentemente da carga viral, ou seja, estveis
clnica e laboratorialmente, podero ser tratados seguindo as mesmas normas
deste protocolo.
prioridade o tratamento da doena oportunista e/ou HIV naqueles pacientes
infectados pelo HIV com doena oportunista em atividade ou sem estabilidade
clnico-laboratorial. O uso simultneo de ribavirina e DDI deve ser cauteloso, pois pode aumentar o risco de acidose ltica e pancreatite e o D4T/DDI
(risco aumentado de toxicidade mitocondrial/acidose ltica). A associao de
zidovudina com ribavirina, tambm deve ser examinada com cautela, pois as
duas drogas tm como efeito adverso a anemia. Sempre que possvel, durante
o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema antiretroviral que no
contenha essas drogas.

Co-Infectado HVC-HVB

O tempo e indicaes de uso do interferon ser o mesmo do monoinfectado.


Em caso de interferon peguilado o tempo de uso ser de 1 ano, independente
do HBe/ANTI-HBe. Os pacientes sero ento divididos em trs grupos:
A. Pacientes com SIDA/indicao de terapia altamente ativa contra o HIV e
virgens de tratamento:
Com indicao de tratar HIV , sem indicao de tratar HBV:

Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina;

Acompanhar a evoluo nas consultas peridicas.
Com indicao de tratar HIV e HBV:

Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina;

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 169

Acompanhar evoluo nas consultas peridicas.


B. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para
HIV/HBV necesitando de tratar HBV:
Avaliar histrico de tratamento, se possvel usar tenofovir + lamivudina.
Se houver evidncias de resistncia avaliar entecavir*/interferon.
C. Pacientes sem SIDA e com indicao de tratar HBV:

Avaliar possibilidade de usar interferons, se no adefovir;

Existe o risco terico do adefovir* induzir resistncia cruzada, usar com
cautela;

Nunca usar terapia que tenha ao sobre o HIV;

Entecavir demonstrou pequena atividade anti HIV, evitar o uso.

* Medicamento no padronizado no SUS.

APNDICE V 
Procedimento Operacional Padro da Farmcia

Acolhimento, abertura do processo de solicitao de medicamentos excepcionais, encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG.
Responsvel pela execuo: Auxiliar administrativo
Superviso: Farmacutico
Orientaes iniciais para abertura de processo de solicitao de medicamentos
excepcionais

1. Acolher o paciente e dar as primeiras informaes a respeito das etapas pelas


quais o seu processo ir passar:
Montagem do processo e avaliao por parecerista no CRA HEPA;
Envio do processo deferido para cadastramento pela SES;
Disponibilizao do tratamento no centro de referncia.
2. Fornecer os impressos necessrios para abertura do processo:
Formulrios;
Termos de consentimento;
Relao de documentos;
Extrair cpia dos exames necessrios;
Encaminhar para realizao, no mesmo dia, eventuais exames faltosos.
Abertura de processo de solicitao de medicamentos excepcionais

1. Recepcionar o paciente.
2. Receber e conferir a documentao que compe o processo:
Formulrios preenchidos;
Termo de consentimento assinado pelo mdico assistente e pelo paciente;
Cpia de todos os documentos e exames necessrios.
3. Cadastrar o paciente no servio, coletando os seguintes dados:

Nome completo;

Filiao;

Data de nascimento;

Endereo completo;

Telefone para contato;

Carteira de identidade;

pg. 170 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Carto do SUS;
CPF;

Mdico assistente;

Data de abertura do processo.
4. Informar que o CRA-HEPA entrar em contato com o paciente assim que o
processo seja deferido/indeferido.
5. Emitir um carto de protocolo, confirmando o recebimento do processo completo, e entregar ao paciente. Esse carto deve conter o telefone do CRAHEPA.
6. Separar o processo recebido e encaminh-lo para o parecerista responsvel.

Processos deferidos Fluxo com a SES-MG


1. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de
acolhimento do CRA-HEPA;
2. Registrar, no cadastro do paciente, a situao do processo e a data;
3. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA
GEAF, em duas vias, e anexar ao processo;
4. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de
Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberao dos medicamentos, alertando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA GEAF carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF;
5. Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF
junto ao cadastro do paciente.
6. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF, arquiv-la e
registrar a situao (data da liberao do medicamento) no cadastro do
paciente no centro de referncia;
7. Informar a situao farmacutica para que seja feito o planejamento da
transferncia do medicamento para o CRA-HEPA;
8. De posse do medicamento, entrar em contato com o paciente para agendamento das consultas farmacutica e de enfermagem, dispensao/aplicao dos medicamentos;
Processos indeferidos medidas a serem adotadas
1. Receber a cpia do parecer de indeferimento do processo encaminhado
pela GEAF/SES, arquiv-la e registrar a situao no cadastro do paciente
no centro de referncia;
2. Informar a situao ao farmacutico para que este entre em contato com
o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da
disponibilidade deste documento (cpia do parecer de indeferimento) no
centro de referncia.
Formulrios para documentao dos atendimentos
farmacuticos realizados
AVALIAO INICIAL
Data:
/
/
Nome: _____________________________________________
Moradia/Famlia: ____________________________________

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 171

Razo do
Reencontro
Condies Mdicas e
Medicamentos Atuais

Medicamento

Regime Posolgico
Dose, Via,
Indicao
Frequncia,
Durao

3. Medicamentos no Passado

4. Medicamento

5. Indicao

Incio

6. Data

Resposta
Efet./Seg.

7. Resposta

8. Hepatites

Outras Substncias
Substncia

Histria de uso

Tabaco
o No faz uso

o
o

0-1 mao por dia


>1 mao por dia

lcool
o No faz uso

_____g por dia

o
o

histria anterior de uso


tentativa de parar

g histria anterior de uso

pg. 172 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Outras drogas ilcitas


o No faz uso
Histria Mdica Pregressa
(Problema de sade grave, hospitalizaes, cirurgias, gravidez, parto)
Quando foi diagnosticada a hepatite?
Qual a via de contaminao e quando se contaminou?
Data da primeira aplicao de interferon: _____/_____/_____
Histria Familiar

Reviso de Sistemas

Avaliao Clnica do Farmacutico


(Problemas relacionados do uso de medicamentos descrio)

Plano de Cuidado/Avaliao de Resultados

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 173

APNDICE VI 
Queixa principal/histria atual da doena:
Histria pregressa:
Histria familiar:
Relacionamento afetivo/ social
(atividades profissionais crenas lazer):

Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual?


Possui restries alimentares? Quais?

Anamnese

Alcoolismo: ono osim, h quanto tempo ______


e quantos gramas por dia
Queixa: dispneia: osim ono
Astenia: osim ono
Dficits
o Cognio/percepo
o Motor Qual:
o Sensorial Qual:
Observaes:
Vida Sexual Ativa? ono oSim
Usa Preservativo? osim ono
Sorologia: (Pos) (Neg)
o HBsAg
o Anti-HBc IgM
o AntiHBs
o Anti-HVA IgG
o HBeAg
o Anti-HBc total
o AntiHCV

Exame Fsico

Histria Vacinal:
1 Completo 2 Incompleto N No Vacinado
o Hepatite A
o Hepatite B
Peso atual:

Peso anterior:

FR:

PA: T.Ax:

FC:

Altura:

Imc:

Observaes e condutas

pg. 174 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Data

Medicamento

Lote

Dose Local Peso PA

Enfermeiro

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Registro de Aplicao e Monitoramento

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 175

APNDICE VII 
Situaes especiais hepatite C (Contempladas na portaria do MS)
1. Hepatite C aguda:

A hepatite C aguda deixou de ser situao especial com a ltima portaria


(03/2007). O escopo deste Protocolo o tratamento de hepatites crnicas B,
C e co-infectados. A forma aguda tratada em outro Protocolo, n 007 (ver
www.FHEMIG.mg.gov.br).
2. Acompanhamento e Cuidados Especiais com o Paciente com
Cirrose

O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quanto a sua


reserva funcional e sobrevida usando o escore prognstico de Child-Pugh.
Embora cirrose heptica seja um diagnstico histolgico, clinicamente e/ou
atravs de exames laboratoriais, pode definir um quadro de cirrose particularmente com os estigmas clssicos e mais recentemente com escores e exames
laboratoriais preditores de fibrose.
Guardados diagnsticos diferencias, aqueles com esses dados e/ou que apresentem varizes de esfago e indcios ecogrficos compatveis com cirrose,
clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo), devem ser tratados.
Nesta condio mesmo aqueles com indicao de transplante tambm podem
ser tratados, sem a necessidade de bipsia heptica e com menor chance de
recidiva ps-transplante.
Deve ser estritamente acompanhado, mantido sua medicao usual como diurticos, lactulona, beta bloqueadores, vitaminas e ter o tratamento suspenso
ao primeiro sinal de descompensao.
3. Retratamento

Recidivantes e no respondedores j tratados com interferon convencional associado ou no ribavirina:



Recidivantes, aqueles que tiveram resposta, bioqumica ou virolgica, ao
final do tratamento, assim como os no respondedores, podem ser retratados com PINF e RIBA por 1 ano independentemente do gentipo,
seguindo as demais recomendaes deste protocolo para o gentipo 1,
inclusive a observncia da RVP;

Os co-infectados HIV-HVC, tero o mesmo tratamento, guardada as particularidades deste grupo (APNDICE IV);

O mesmo tratamento se aplica, na mesma condio de no resposta, para
os gentipos 4 e 5. Entretanto, o PCR dever ser feito na 24 semana.
4. Pacientes Peditricos:

Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicao de tratamento


da hepatite C, sero tratados com o INF e RIBA por kg de peso. Aguardam-se
estudos mais robustos e liberao da ANVISA para uso de PINF em pediatria. A
casustica peditrica na FHEMIG nfima. Dessa forma, pacientes abaixo de 12
anos de idade, sero avaliados para o tratamento com hepatologia peditrica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
5. Paciente com Distrbios Psiquitricos e Usurios De Drogas:

Pacientes com distrbios psiquitricos de tipo e graus variados tm sido tratados, apresentando RVS com todos seus benefcios. Da mesma forma a individualizao para usurios de drogas pode conceder benefcios a esses pacientes. Recomenda-se veementemente, entretanto, que eles tenham a sua condi-

pg. 176 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

o psiquitrica estabilizada, realizando tratamento psiquitrico regular, antes,


durante e aps o tratamento e com avaliao e liberao formal e documento
do especialista em psiquiatria. Centro de referncia com experincia no trato
com esses pacientes, com psiclogos e apoio psiquitrico, so desejados.
6. Paciente com Doenas Crdio e Crebro Vascular:

Doena coronria ou insuficincia cardaca, bem como vasculares cerebrais,


devem ter a sua condio clnica estabilizada. Esses pacientes esto mais sujeitos aos efeitos adversos e sugere-se, nesses casos, avaliar a relao risco-benefcio, principalmente em pacientes com fibrose heptica avanada ou cirrose.
7. Pacientes com Insuficincia Renal Crnica:

Pacientes com depurao da creatinina endgena (DCE) abaixo de


50 ml/min e/ou em hemodilise devem ser tratados em Centros de Referncia
no tratamento da hepatite C;
A ribavirina contraindicada em pacientes com insuficincia renal terminal
e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodilise. Taxas de resposta viral sustentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficincia renal so
alcanadas nesses pacientes, possivelmente pelo aumento da meia vida do
medicamento nessa situao. A atividade do interferon peguilado diminuda
em pacientes com insuficincia renal crnica.
8. Hemlise, Hemoglobinopatias e Supresso de Medula ssea:

Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa, de acordo com gentipo.


9. Tratamento Sem Bipsia

a. Hemoflicos: pacientes com hemofilia podem realizar o tratamento sem a


necessidade da bipsia heptica;
b. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou atravs de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esfago e indcios
ecogrficos dessa situao, tambm podem realizar o tratamento sem a necessidade de bipsia heptica.
10. Transplantado

Vrios servios tm tratado pacientes transplantados com sucesso e segurana normalmente em torno do 4 ano ps-transplante, quando o enxerto j
mostra algum grau de fibrose. A atual portaria, 2007, no definiu conduta
para esse paciente.* A SBH recomenda, no consenso de 2005, o tratamento
por 48 semanas, com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12
semana.
Situaes Especiais Hepatite B
1. Cirrose Heptica

O uso de INF contraindicado nos pacientes com cirrose descompensada.


Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 devem ser considerados candidatos a transplante heptico, o incio de uso de antivirais nesses pacientes habitualmente melhora a funo heptica com o adiamento do
transplante e usualmente em melhores condies e com menor carga viral.
Pacientes com cirrose heptica descompensada, com alterao leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados, com PBH ou no,
para avaliar tratamento, desde que no seja com interferon, sendo a lamivudi-

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 177

na a presente indicao e disponibilidade;


O transplante heptico deve ser precedido de tratamento antiviral e uso de
Imunoglobulina especfica (HBIg) durante e aps o procedimento. Pacientes
em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina, nico disponvel no Ministrio da Sade, em condies ordinrias. H que se tentar prever
com maior exatido possvel o incio do seu uso, pois quanto maior a distncia
entre o incio do uso e o transplante, maior a induo de resistncia;
Situaes especficas para uso de outras drogas devem ser discutidas com o
parecerista, tanto para o transplante como cirrose descompensada.
2. Outras Consideraes

Para fins de padronizao a tendncia atual de quantificar a carga viral em


UI/ml sendo o fator de converso = (5,6), ou seja, 01 UI = 5,6 cpias;
Tanto os nveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuaes
durante o tempo, sendo importante considerar mais de uma medida. O HBV
DNA sofre maior variao nos pacientes HBe negativo;
Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas tm maior probabilidade de sofrerem soroconverso espontnea, sendo que um perodo de
observao de 6 meses recomendado.
3. Pacientes HBe Negativo

A replicao viral nesses casos sugere a emergncia de mutao pr core/


core promoter, com replicao sem a presena ou com nveis indetectveis do
antgeno HBe. Ocorre elevao da ALT, frequentemente com nveis flutuantes,
devendo esses pacientes ser acompanhados por perodos regulares com aminotransferases e dosagem de carga viral seriadas. A presena do HBV DNA em
ttulos > 104, indica replicao e necessidade de tratamento. Nesses pacientes
o objetivo principal do tratamento a diminuio da replicao viral e do
dano heptico, visto que o HBeAg est ausente. As drogas para o tratamento
so as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso
indeterminado o que aumenta o risco de resistncia. O interferom deve ser
usado por 48 semanas.
* No item 3.2 da portaria est indicada a regulamentao para o paciente transplantado ser posta nas
prximas revises da Cmara Tcnica.

APNDICE VIII 
Informaes Complementares e Novas Tendncias Teraputicas No Contempladas
Sistematicamente Pelo SUS.
Hepatite B

Atualmente existem 6 opes de tratamento para a HVB. Nas diretrizes do


MS esto indicados somente INF e lamivudina. Trabalhos recentes sugerem
o uso do PINF. Esto recentemente indicados para o uso outros anlogos nucleosdeos como adefovir, entecavir, telbivudine e tenofovir. Este ltimo, parte
da terapia antiretroviral, busca sua aprovao para uso em HVB na Europa
e EEUU com base nos ltimos estudos que mostraram sua superioridade ao
adefovir em HB positivo e negativo. O tenofovir s tem registro na ANVISA
para o HIV.
Devero ser considerados para tratamento em situaes especiais como resistncia induzida, risco inaceitvel de induo de resistncia, intolerncia, no
resposta a outros tratamentos encaminhados ao parecerista com evidncias de
grau A de recomendao. Recentemente o Estado de S. Paulo (Resoluo SS
n 40, de 31 de Maro de 2006) normaliza o uso do adefovir.

pg. 178 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 179

Sim
Efeitos adversos
180 mcg/sem
48 semanas

80-90% em 5 anos

Sim
Efeitos adversos
5M/dia ou
10M/TIW por
16 semanas

SC

Durabilidade da
sorocnverso

Terapia tempo-finito
Tolerncia

Via de administrao

SC

No disponvel

23% Sem dado


No

VO

? Boa
100 mg/dia

77% aos 37 meses

41-72%
49-56% (23-25%)
14 a 65% 5 anos

39% (62%)
38% (34%) S72
No

Normalizao ALT
Melora histlgica
Resistncia

16-18% (4-6%)
50% com 5 anos

27% (20%)S48
32% (19%) S72

18%

44% (16%)
32 (11%)

25% (40%)
30% (22%)S48
34% (21%) S72

37% (17%)
33% (12%)

Perda HBV DNA Perca


HBeAg

Soroconverso
HBeAg

lamivudina
(vc. placebo)
52 sem

PcgIFNa2a
(vc. Lamivudina)
46 sem

IFN
(vs no-terapia)
12-24S

Parmetro

VO

? Boa
10 mg/dia

VO

? Boa
0,5 mg/dia

82% na semana
24

68% (60%)
72% (62%)
0% anos 1 e 2

48% (16%)
53% (25%)
0% 1 ano
2% 2 anos
15% 4 anos
91% na semana 55

21% (18%)

67% (36)
22% (20%)

21% (0)
24% (11%)
46% S96
53% S144
12% (6%)
33% S96
46% S144

Entecavir
(vs. lamivudina)
48S

Adefovir
(vs. placebo)
48S

Tabela 4. Comparao entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1)

Tabela 5. Aparecimento de resistncia aos antivirais (adaptado 1)


Medicamento

Ano 1

Ano 2

Ano 3

Ano 4

Ano 5

Lamivudina

24%

42%

53%

70%

ND

Adefovir

0%

3%

11%

18%

29%

Entecavir (virgem LAM)

0%

0%

ND

ND

ND

Entecavir (LAM prvia)

7%

9%

ND

ND

ND

O adefovir como primeira escolha ou na vigncia de resistncia a lamivudina,


tem seu uso atualmente recomendado em associao mesma por tempo
indeterminado, ao contrrio de trs meses como se propunha inicialmente.
Estudos recentes mostram que a adio do adefovir a lamivudina antes da resistncia fenotpica (AMT e PCR elevados), mostra melhores resultados quando se pode determinar a resistncia genotpica. Outros mostram que cepas
resistentes a lamivudine se mantm sensiveis a anlogos acclicos como (adefovir, tenofovir e alamifovir), reduzida sensibilidade a entecavir, e alta resistncia cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine, telbivudine,
clevudine, e torcitabine.
Hepatie C

11. Encurtamento do tempo de tratamento.


Gentipo 2 e 3
Para pacientes portadores desses gentipos tem sido propostos tratamento de
curta durao. Trabalhos tm mostrado eficcia em 12 e em 16 semanas, de
uso de PINF+RIBA. O perfil do paciente que beneficiaria desse encurtamento
aquele que demonstra RVR em 4 semanas.
Gentipo 1 carga viral baixa, 24 semanas;
Estudo multicntrico de Jansen, Marcellin, Hadziyannis e outros, de 2006,
mostram que os pacientes com gentico 1, baixa carga viral e RVR em 4 semanas, tem uma probabilidade de 89% de RSV.
Estudo de 2005 de Zeuzem, fase 4, aberto, controle com grupo histrico demonstrou a eficcia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em
pacientes com hepatite C crnica gentipo 1 e baixa viremia pr-tratamento
isto ; <= 600.000 UI/ml.
12. Gentipo 1 prolongamento por 72 semanas;
Estudos recentes tm demonstrado que nem todos pacientes gentipo 1 se
beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. Alm do mais
o abandono aps 48 semanas relativamente grande, dificultando adeso a
essa proposio. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos, que
no mostram RVR na 4 semana, e, sobretudo os que tm carga viral baixa,
podem beneficiar do prolongamento.
Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie, patrocinado pelo National
Institutes of Health (HALT-C), que visava provar a efetividade o INF por longo
tempo para minimizar o avano da cirrose, mostrou em 2007 seus resultados
finais desfavorveis.
13. Tratamento das manifestaes extra-hepticas.
Menos de 5% dos pacientes apresentam manifestaes extra-hepaticas. O
paciente com vrus da hepatite C pode apresentar crioglobulinemia, vasculite,

pg. 180 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

doena de Behcet, liquen plano, glomerulonefrite, lymphoma e porfiria cutnea tarda. Crioglobulinemia uma das mais comuns e pode apresentar com
uma pliade de sintomas. Artrite reumatoiide gravemente sintomtica pode
ser a primeira manifestao de HCV e responder com desaparecimento total
dos sintomas aps tratamento antiviral. A terapia antiviral pode ser efetiva
contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo
vrus da hepatie B.
14. ALT normal.
Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT persistentemente normal. A maioria destes tem algum grau de leso histolgica. Com
o advento de novos tratamentos, tm-se considerado com maior flexibilidade
o tratamento para esses pacientes, com bipsia ou no, e de acordo com
informes clnicos e epidemiolgicos, como tempo de infeco, imunossupresso e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem
transaminites.
Novas Drogas

O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV o tratamento


antiviral especificamente dirigido STAT-C. (specifically targeted antiviral therapy for HCV) que inclui agentes que miram passos especficos no ciclo da
replicao viral. Esses agentes so os inibidores de protease e polimerase.
Entre os anlogos nucleosdeos em desenvolvimento esto o celgosivir um potente inibidor da alpha-glucosidase I, o HCV-796, bem como o valopicitabine
(NM283), inibidor de RNA polimerase.
Os estudos feitos com valopicitabine em associao com PINF sem RIBA, mostraram queda na carga viral, porm sem RVS, indicando a necessidade de
estudo com terapia trplice.
O inibidor de protease, boceprevir (SCH 503034), em combinao com PIFN-2b e RIBA, em gentipo-1, em recente estudo fase II, em no respondedores,
mostrou boa tolerncia e diferena na queda da carga viral. Estudo fase II com
pacientes gentipo-1 est em andamento.
Os inibidores de proteases orais para HCV, telaprevir (VX-950), tem mostrado
dramtica reduo na carga viral dentro de 2-4 semanas, em estudos recentes.
Embora o surgimento de resistncia, a associao com PINF e RIBA oferece
melhor supresso viral.
Outro anlogo nucleosdeo inibidor de polimerase, o R1626, com rpida supresso viral dose dependente, mostrou efeitos colaterais como cefaleia, anemia e distrbio gastrintestinal em estudos fase 1.
Essas novas terapias tm se mostrado promissoras sendo necessrios, entretanto, estudos complemetares focados na resistncia e efeitos colaterais
Obs.:
1. Os APNDICES de IX a XVII, encontram-se disponveis na intranet da
FHEMIG e no SIGH, como instrumentos internos de gesto da clnica.
2. Todas as novas tendncias apontadas nesse anexo constituem estado da
arte, no sendo contempladas sistematicamente pelo SUS.
APNDICE IX 
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C. Gentipo 1, 48 Semanas (12 meses)

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 181

Nome:____________________________________________________________
Registro Hem:_______________________________

Atendimento

Solicitar
exames

DATA

Tipo 1 +
USA +
( -- /-- / -- )
EDA (F 3-4)

Tipo 1 s/n

( -- /-- / -- )

EVENTO
SELEO
1 de vrias consultas at 90 dias antes
do incio tt (anamnese completa) +
Amostra n 1 do PCR

Visita inicial antes do incio do


tratamento. (paciente j dever estar de
POSSE do tt)

DATA INCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )


3

Tipo 2

( -- /-- / -- )

2 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

4 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

8 semanas aps incio do tratamento

Tipo 3
( -- /-- / -- )
incio de tt

12 semanas aps incio do tratamento


Amostra n 2 / negativao/queda 2
log.

Tipo 2

( -- /-- / -- )

18 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

24 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

32 semanas aps incio do tratamento

10

Tipo 2

( -- /-- / -- )

40 semanas aps incio do tratamento

11

Tipo 3 final
( -- /-- / -- )
de tt

48 semanas aps incio do tratamento


Amostra n 3 controle RVFT

DATA TRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )


12
13

Tipo 2

( -- /-- / -- )

Tipo 3
( -- /-- / -- )
incio de tt

8 semana APS tratamento


24 semana APS tratamento Amostra
n 4 / controle RVS

pg. 182 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cpia desse formulrio na frente do seu pronturio para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que devero
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO

DATA TRMINO TRATAMENTO

(--/--/--)

Atendimento

Solicitar
exames

Data

Evento

14

Tipo 2

(--/--/--)

1 Ano APS tratamento

15

Tipo 3 final s/
T. gravidez

(--/--/--)

2 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 5 RVS

16

Tipo 3 final s/
T. gravidez

(--/--/--)

3 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 6 RVS

17

Tipo 3 final s/ T.
gravidez

(--/--/--)

4 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 7 controle
RVS

18

Tipo 3 final s/ T.
gravidez

(--/--/--)

5 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 8 controle
RVS

Observaes
14
15
16
17
18
RVS sm= resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 183

APNDICE X 
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
INTERFERON + RIBAVIRINA
PACIENTES HEPATITE C Gentipo 2 e 3, 24 Semanas (6 meses)

Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: _____________________________________________________
N

Solicitar
exames

DATA

EVENTO

Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)

( -- /-- / -- )

SELEO
1 de vrias consultas at 90 dias antes
do incio tt (anamnese completa) +
Amostra n 1 do PCR

Tipo 1 s/n

( -- /-- / -- )

Visita inicial antes do incio do


tratamento. (paciente j deve estar de
POSSE do tt)

Atendimento

DATA INCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )


3

Tipo 2

( -- /-- / -- )

2 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

4 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

8 semanas aps incio do tratamento

Tipo 3 incio
de tt

( -- /-- / -- )

12 semanas aps incio do tratamento


Amostra n 2 / negativao/queda
2 log.

Tipo 2

( -- /-- / -- )

18 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

24 semanas aps incio do


tratamento

DATA TRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )


9

Tipo 2

( -- /-- / -- )

8 semana aps incio do tratamento

10

Tipo 2

( -- /-- / -- )

24 semana aps tratamento


Amostra n 4 controle RVS sm

OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cpia desse formulrio na frente do pronturio
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a cada
consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que devero
ser mensais

pg. 184 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO HVC gentipo 2 e 3

DATA TRMINO TRATAMENTO

(--/--/--)

N
Atendimento

Solicitar
exames

Data

11

Tipo 2

(--/--/--)

1 Ano APS tratamento


Amostra de sangue n. 5
controle RVS 1

12

Tipo 3 fim
de tt
s/ t.
gravidez

(--/--/--)

2 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 6 RVS 2

13

Tipo 3 fim
de tt
s/ t.
gravidez

(--/--/--)

3 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 7 RVS 3

14

Tipo 3 fim
de tt
s/ t.
gravidez

(--/--/--)

4 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 8
controle RVS 4

15

Tipo 3 fim
de tt
s/ t.
gravidez

(--/--/--)

5 Anos APS tratamento


Amostra de sangue n. 9
controle RVS 5

Evento

Observaes
11
12
13
14
15
RVFT = resposta viral final do tratamento
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 185

APNDICE XI 
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO
PACIENTES HEPATITE B
INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES)

Nome: ___________________________________________________________
Registro Hem: ____________________________________
N

Solicitar
exames

Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)

SELEO
( -- /-- / -- ) 1 de vrias consultas at 90 dias antes do
incio tt (anamnese completa) + Amostra
n 1 do PCR

Tipo s/n

Visita inicial antes do incio do


( -- /-- / -- ) tratamento. (paciente j dever estar de
POSSE do tt)

Atendimento

DATA

EVENTO

DATA INCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )


3

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 2 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 4 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 6 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 8 semanas aps incio do tratamento

Tipo 3

( -- /-- / -- ) 12 semanas aps incio do tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 18 semanas aps incio do tratamento

Tipo 3 fim
de tt

( -- /-- / -- ) 24 semanas aps incio do tratamento

11

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 4 semana APS tratamento

10

Tipo 2

( -- /-- / -- ) 12 semana APS tratamento

12

Tipo 3 fim
de tt

DATA TRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )

( -- /-- / -- )

24 semana APS tratamento Amostra de


sangue n 4 controle RVS sm

OBS.:
1. Todo paciente deve ter uma cpia deste formulrio na frente do seu pronturio para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a
cada consulta.
2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que devero
ser mensais.
pg. 186 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO hepatite crnica B


Pelo menos a cada 6 meses, principalmente se no soronvertido e/ou cirrtico

N
Atendimento

13

14

15

16

17

18

19

Solicitar
exames
Tipo 2 com
USA
e AFP
Tipo 2 com
USA
e AFP
Tipo 2 com
USA
e AFP

Data

(--/--/--)

(--/--/--)

(--/--/--)

Evento

40 semana tratamento

56 semana tratamento 1,5


ANOS APS tratamento

70 semana APS tratamento

Tipo 2 com
USA
e AFP

(--/--/--)

96 semana 2 ANOS APS


tratamento
Amostra de sangue n. 5 controle
RV 2

Tipo 2 com
USA
e AFP

(--/--/--)

112 semana APS tratamento

Tipo 2 com
USA
e AFP

(--/--/--)

124 semana APS tratamento

Tipo 2 com
USA
e AFP

(--/--/--)

140 semana 3 ANOS APS


tratamento

192 semana 3 ANOS APS


tratamento
Amostra de sangue n. 6 controle
RV 4
Observaes
20
21
22
14
15

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 187

RVS sm = resposta viral sustentada seis meses


RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano
RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano
RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
APNDICE XI 
FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO PACIENTES HEPATITE B
Anlogos nucleosdeos e nucleotdeos

Nome: _________________________________________________________
Registro Hem: _________________

Solicitar
exames

DATA

EVENTO

Tipo 1 +
USA +
EDA (F 3-4)

( -- /-- / -- )

SELEO
1 de vrias consultas at 90 dias
antes do incio tt (anamnese
completa) + Amostra PCR n 1

Tipo s/n

( -- /-- / -- )

Visita inicial antes do incio do


tratamento. (paciente j dever
estar de POSSE do tt)

Atendimento

DATA INCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )


3

Tipo 2

( -- /-- / -- )

2 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

4 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

6 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

8 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 3

( -- /-- / -- )

12 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 2

( -- /-- / -- )

18 semanas aps incio do


tratamento

Tipo 3 fim
de tt

( -- /-- / -- )

24 semanas aps incio do


tratamento (se elevao AMT
suspeita de mutao, com HBe,
Anti-HBe, com ou sem PCR,
imunolgico e hormnios) se no,
tipo 2

10

Tipo 2

( -- /-- / -- )

30 semanas aps incio do


tratamento (obs. 1)

11

Tipo 2

( -- /-- / -- )

36 semanas aps incio do


tratamento (obs. 1)

pg. 188 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

10

Tipo 2

12

Tipo 3 fim
de tt

( -- /-- / -- )

42 semanas aps incio do


tratamento (obs. 1)

( -- /-- / -- )

48 semanas aps incio do


tratamento (obs. 1 e 2)
Amostra de sangue n. 4 controle
RVTF

OBS.:
1. Sempre que houver suspeita de mutao como na 9 consulta, tomar o mesmo procedimento.
2. Como no h ainda tempo ideal de tt, considerar esta possibilidade.
3. Todo paciente deve ter uma cpia do formulrio na frente do seu pronturio
para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo mdico a cada
consulta.
4. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que devero
ser mensais.
CONTROLE TARDIO PS TRATAMENTO hepatite crnica B
Pelo menos a cada 4 meses, principalmente se no soronvertido e/ou cirrtico

N
Atendimento

13

14

15

Solicitar
exames

Data

Evento

Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP

52 semana de ou 4 APS (?)


tratamento

Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP

58 semana de ou 4 APS
tratamento

Tipo 2 com
(--/--/--)
USA
e AFP

64 semana,1,5 ano e meio, de ou 16


semanas APS (?)
tratamento

Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP

70 semana de ou 22 APS (?)


tratamento

17

Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP

76 semana (se HBe +) ou 82 (se HBe/


HBV de ou 28 APS
(?) tratamento

18

Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP

82 semana (se HBe +) ou 88 (se HBe/


HBV de ou 28 APS
(?) tratamento

16

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 189

19

Tipo 2 com
USA
(--/--/--)
e AFP

88 semana (se HBe +) ou 94 (se HBe/


HBV de ou 28 APS
(?) tratamento
94 semana (se HBe +) ou 100 (se
HBe/HBV de ou 28 APS
(?) tratamento

Observaes
20
21
22
14
15
RVS sm = resposta viral sustentada seis meses
RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano
RVS 2= resposta viral sustentada 2 ano
RVS 3= resposta viral sustentada 3 ano
RVS 4= resposta viral sustentada 4 ano
RVS 5= resposta viral sustentada 5 ano
Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose
APNDICE XII 
1 atendimento
Visita inicial antes do incio do tratamento
conforme capa -roteiro

Data:
Identificao:
Nome:
Data de nascimento:
Pronturio FHEMIG
Localidade natal:
Sexo:
Profisso (formao) e funo que exerce:
Cor (IBGE-2000):
0=branca 1=parda 2=negra 3=outra 4= no informado:

Endereo:
Telefone:
Estado Civil:
pg. 190 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Pgina 1

Origem do encaminhamento:

1 atendimento
Visita inicial antes do incio do tratamento

Pgina 2

conforme capa -roteiro

Questes fundamentais (anote mesmo se provvel)


Datas provveis da infeo com o Vrus C ou B:
Anos estimados de infeco:
(respectivamente)

___/___/___

e ___/___/___

e ___/___/___

Modo de aquisio da infeco:


(respectivamente)

___/___/___

e ___/___/___

e ___/___/___

Histria Clnica:
(histria clnica, hepatopatia familiar, d A I pessoal e na famlia,
consanguinidade, diagnstico primrio, doena(s) concomitante(s))
1 atendimento
Visita inicial antes do incio do tratamento

Pgina 3

conforme capa -roteiro

Exame fsico
PA ______________________ mmHg, FC ___________
Peso _____________ kg

Altura _______________ m

IMC=

Sinais de hepatopatia crnica


o sim
o no
Quais?
Exame fsico OUTROS:

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 191

pg. 192 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames

Evoluo

Hm

Hb

VCM

LG

Neutr

Plaq.

AP

Pgina 4

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 193

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RNI

BT

BD

PT

albu

AST

ALT

ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames continuao 1

FA

GGT

antiHAV
IgG

antiHAV
IgM
agudo
antiHBc
IgC

antiHBc
IgM
agudo
HBs
Ag

antiHBS
ttulo

antiHCV
ttulo
antiHIV

Ac
fol

Ac
ri

AFP

A1AT

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pg. 194 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

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Cerulo

Cu
S

Cu
Ur

Fe

Ferri

IST

Cr

ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames continuao 3

Ure

Coles
Total
Trig

Na

TSH

T4L

ANA

AMA

ASMA

antiLKM1

ANCA
pec

EDA
S/N*

USA
S/N
**

TAC
S/N
***

outro
S/N
****

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Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 195

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

Data/ _____ semana

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ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames

Evoluo

Hm

Hb

VCM

LG

Neutr

Plaq.

AP

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pg. 196 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

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RNI

BT

BD

PT

albu

AST

ALT

ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames continuao 1

FA

GGT

antiHAV
IgG

antiHAV
IgM
agudo
antiHBc
IgC

antiHBc
IgM
agudo
HBs
Ag

antiHBS
ttulo

antiHCV
ttulo
antiHIV

Ac
fol

Ac
ri

AFP

A1AT

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Cerulo

Cu
S

Cu
Ur

Fe

Ferri

IST

Cr

ATENDIMENTO SUSEQUENTES
durante o tratamento conforme capa-roteiro
Exames continuao 3

Ure

Coles
Total
Trig

Na

TSH

T4L

ANA

AMA

ASMA

antiLKM1

ANCA
pec

EDA
S/N*

USA
S/N
**

TAC
S/N
***

outro
S/N
****

Pgina 9

APNDICE XIII 
LISTA DOS EXAMES TIPO I
1. Hematologia:

Hemograma completo

VCM;

VHS;

TP/RNI;

PTT.
2. Bioqumicos:

Mandatrios

AST e ALT;

Bilirr. Total (dir.);

FA;

GGT;

Protena total e frao;

Ureia;

Creatinina;

Alfa feto protena (se cirrose ou vrus B);

c. rico;

Colesterol;

Triglicrides;

Glicose.
Se necessrios

Na+;

Cl-;

K+;

Vit. B12;

cido flico;
3. Sorologia:

HbsAg;
Anti HBc IgG;
Anti HBc IgM (se suspeita agudo);
Anti HBs (titulado);
Anti HAV IgM (se suspeita agudo);
Anti HAV IgGAnti HVC (ttulo);
Anti HVD (se indicado);
Anti HVE (se indicado)
4. Exame de Urina Rotina;
5. Exame Parasitolgico de Fezes ou Bx Retal;
6. Testes de Funo Tireoideana: TSH / T4 LIVRE e Ac. Anti peroxidase tireoideana;

pg. 198 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

7. Imunologia:

ANA
Ac. Antinucleares
AMA
Ac. Antimitocondrial
ASMA
Ac. Antimsculo liso
Anti LKM
Ac. Antimicrossomal fgado e rim
p e c ANCA
Ac. Anticitoplsmico dos neutrfilos
P de fator reumatoide
P de crioglobulinas
8. Cintica do Cobre:

Ceruloplasmina VR / Cobre urinrio / Cobre srico


9. *Cintica do Ferro:

ndice de saturao de transferrina / Ferritina / Ferro Srico;


10. Teste de gravidez (feminino, HCG na urina ou soro);
11. Genotipagem do HCV;**
12. Teste quantitativo de HCV-RNA;**
13. Ultrassonografia abdominal;
14. EDA endoscopia digestiva alta se evidncia de hipertenso portal ou sintoma
que justifique. Havendo varizes (VEG) segue programa de VEG;
15. Bipsia heptica (ltimos 24 meses antes da 1 dose do medicamento), no havendo contraindicao;
16. Outros exames complementares para seleo (para pacientes considerados de
risco):
RX de trax: ECG: Exame oftalmolgico.
17. Outros:

* Exame gentico para hemocromatose e outros exames, consultar manual de


diagnstico diferencial de hepatopatias crnicas e hepatites agudas.
** No caso do HBV, dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA, se possvel.
APNDICE XIV 
LISTA DOS EXAMES TIPO II (cirrose)
1. Hematologia:

Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioqumica Simplificada:

AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 199

GGT;
Protena total e fraes;
Ureia;
Creatinina;
Acido rico.
Obs.: Avaliar momento de USA, AFP e EDA e teste de gravidez.

APNDICE XV 
LISTA DOS EXAMES TIPO II (no cirrose)
1. Hematologia:

Hemograma completo
2. Bioqumica Simplificada:

AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
Creatinina;
cido rico.
3. Teste de Gravidez:

24 e 32 semana
APNDICE XVI 
LISTA DE EXAMES TIPO III incio (12 semana)
1. Hematologia:

Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI;
PTT.
2. Bioqumicos:

AST;
ALT;
Bilirr. Total (dir.);
FA;
GGT;
Protena total e frao;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicrides;
Glicemia;
c. rico;

pg. 200 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Alfa-feto protena (se fibrose avanada ou vrus B, e ltimo exame h mais de


4 meses).
3. Exame de Urina Rotina
4. Testes de Funo Tireoideana:

TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:

ANA
AMA
ASMA
Anti LKM
p e c ANCA

Ac. Antinucleares;
Ac. Antimitocondrial;
Ac. Antimsculo liso;
Ac. Antimicrossomal fgado e rim;
Ac. Anticitoplsmico dos neutrfilos.

6. Teste de Gravidez;
7. USA (se fibrose avanada ou vrus B);
8. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e continuidade ou no do tratamento na 12 semana gentipo 1);

APNDICE XVII 
LISTA DE EXAMES TIPO III Fim de tratamento e acompanhamentos
1. Hematologia:

Hemograma completo;
VCM;
VHS;
TP/RNI.
2. Bioqumicos:

AST;
ALT;
Bilirr. total (dir.);
FA;
GGT;
Protena total e frao;
Ureia;
Creatinina;
Colesterol;
Triglicrides;
Glicemia;
c. rico;
Alfa feto protena (se fibrose avanada ou vrus B, e ltimo exame h mais de
4 meses).

Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV \\ 12 \\ pg. 201

3. Exame de Urina Rotina;


4. Testes de Funo Tireoideana:

TSH;
Ac. Antiperoxidase tireoideana;
T4 LIVRE.
5. Imunologia:

ANA
AMA
ASMA
Anti LKM
p e c ANCA

Ac. Antinucleares;
Ac. Antimitocondrial;
Ac. Antimsculo liso;
Ac. Antimicrossomal fgado e rim;
Ac. Anticitoplsmico dos neutrfilos.

6. Teste de Gravidez;
7. USA

(se fibrose avanada ou vrus B, e ltimo exame h mais de 4 meses);


8. Para hepatite B HBV-DNA pelo PCR, qualitativo
9. Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR, qualitativo (avaliar na 24 semana gentipo 2/3
e na 48 gentipo 1).

pg. 202 \\ 12 \\ Tratamento das Hepatites Virais Crnicas B, C e Co-infectados HIV

Tratamento de Feridas Hospitalares I -

lceras por Presso

013
ESTABELECIDO EM
27/05/2008
LTIMA REVISO EM
01/06/2009

Nome do tema \\

Tratamento de Feridas Hospitalares I lceras por Presso

Responsveis unidade \\

Carlos Antnio Suski Torres HCM


Marcos Aurlio Fonseca HCM

Colaboradores \\

Elizngela C. de Oliveira Enf. HJXXIII


Ceclia M. V. Costa HOGV
Daniela G. Tornidandel DIRASS
Marco C.T. de Deus Enf. CSSI
Gisele Neves de Lima Enf. CSSF
Maria Elisete Naves CSSF
Maria Jos L. da Silva Enf. HRB
Maria Jos Pamplona Enf. CHPB
Irtes Cremonezi Enf. CSPD
Cntia Moreira Enf. CSPD
Fernando M. da Cunha Ortopedista HMAL
ngelo Paulo de Lazaroni Ortopedista HMAL
Maria Amlia F. Rocha Dra. HJXXIII
Leonardo Velloso Dr. CCPC
Placidina F. de Sousa Enf. CCPC
Rossi M. F. Ribeiro HJXXIII
Ivnia C. M. Ferreira Nutricionista DIRASS

INTRODUO / RACIONAL 
1. As leses cutneas lceras por presso (UP) so reas localizadas de
isquemia e necrose tecidual, que se desenvolvem pela compresso prolongada dos tecidos moles entre proeminncias sseas e a superfcie externa.
Apresentam-se como alteraes locais tipo calor, eritema, sensibilidade
local e, quando infectadas, com descarga purulenta e odor ftido.
2. A alterao do reflexo de dor em pacientes com leso medular (tetraplgicos,
paraplgicos ou hemiplgicos), ou pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes, contribui para o aparecimento da UP.
3. As localizaes mais frequentes so: isquitica (24%), sacrococcgea (23%),
trocantrica (15%), e calcnea (8%). Outras localizaes incluem malolos
laterais (7%), cotovelos (3%), regio occipital (1%), e regio escapular.
4. A susceptibilidade individual para o desenvolvimento de lceras de presso depende da atuao de fatores extrnsecos que se conjugam com as alteraes
da perfuso tecidual resultante de fatores intrnsecos ANEXO I.
5. A adoo de medidas preventivas, que minimizem a atuao dos fatores acima mencionados, reduz o risco de desenvolver lceras de presso entre 25 a
50%. Para identificao precoce do paciente em risco, existem instrumentos
especficos de avaliao. Neste protocolo trabalhou-se com a Escala de Braden
ANEXO II.
6. A incidncia das UPs depende do perfil assistencial da unidade acolhedora,
mas a prevalncia parece ser inversa qualidade do servio de tratamento e
preveno.
OBJETIVO 
Identificar os pacientes adultos internados em risco de desenvolver UP e adotar medidas preventivas.
Manter e aumentar a tolerncia tecidual presso.
Proteger os pacientes susceptveis dos efeitos nocivos da presso, frico e
cisalhamento.
Instituir programa de educao permanente para reduo da incidncia de
UP.
Sistematizar a assistncia aos pacientes das unidades da rede FHEMIG, portadores de UP, seguindo a classificao por estadiamento.
Reduzir a permanncia hospitalar dos pacientes com UP e estabelecer critrios
clnicos para a sua desospitalizao.
MATERIAL
Material

1.
2.
3.
4.
5.

Agente de limpeza suave para a pele;


Emoliente/hidratante;
Colcho hospitalar com densidade 28;
Almofada antiescaras para cadeira;
Dispositivos de reduo da presso para o leito ou cama, colcho de uso hospitalar tipo caixa de ovo, com espessura 6 cm e densidade 28, calcanheira,
cotoveleira, almofadas ou cunhas em espuma;
6. Lenis sempre secos, sem vincos e sem restos alimentares;
7. Dieta ou suplemento hiperprotico.

pg. 204 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

PESSOAL NECESSRIO 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mdicos;
Enfermeiros e Tcnicos em Enfermagem;
Terapeutas Ocupacionais;
Fisioterapeutas;
Nutricionistas;
Especialidade de Apoio: Dermatologia e Cirurgia Plstica;
Acompanhantes (familiares ou cuidadores).
OBS: Instituio de Comisso Local de Feridas pela gerncia assistencial

ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Identificao do doente em risco de desenvolver lceras por presso (UP)

1.1. Conhecer os fatores intrnsecos e extrnsecos ANEXO I


1.2. Conhecer a Escala de Braden ANEXO II
1.3. Aplicar radar da Escala de Braden (REB) ANEXO III
1.4. Avaliao nutricional (protocolo 029 Terapia Nutricional da FHEMIG).
2. Periodicidade de inspeo da pele:

Primeiras seis horas aps a admisso;


Reavaliar aps 48 horas;
A periodicidade das reavaliaes seguintes depende do risco inicial e das alteraes subsequentes no estado clnico do doente. Vide a evoluo escore com
aplicao da REB
3. Adotar estratgias de preveno

Tabuleta contendo escore de REB com periodicidade da reavaliao de acordo


com a pontuao;
Reduzir ou eliminar os fatores desencadeantes ANEXO I; Otimizar o estado
geral e nutricional do paciente; Garantir sua estabilidade clnica;
Providenciar:

Alteraes frequentes de posicionamento;

Protetores de pele na incontinncia fecal ou urinria (impermeabilizao
com emoliente/hidratante);

Evitar arrastar o paciente sobre o lenol;

Avaliao peridica do servio de nutrio;

Adequao da hidratao e dieta;

Almofadas, colches hospitalares tipo caixa de ovo ou leitos especiais para
paciente sob risco;

Orientar o paciente a inspecionar a pele regularmente (se necessrio
usando espelho).

Programas de educao permanente a todos envolvidos no processo.
4. Processos de trabalho

Enfermeiro: avaliar a ferida pelo critrio de estadiamento considerando os fatores de risco, conforme itens 1.1, 1.2 e 1.3 relacionados acima; verificar qual
a cobertura adequada para a realizao do curativo; planejar junto equipe

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 205

multiprofissional as medidas preventivas, bem como solicitar as intervenes


quando necessrias;
Mdico: tratamento clnico e cirrgico, antibioticoterapia, exames subsidirios
e indicadores laboratoriais para feridas quando o risco for de moderado a
alto;
Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional: plano para troca de decbito e posicionamento em conjunto com a equipe de enfermagem, bem como contribuir
na reabilitao/deambulao;
Nutricionista: avaliao e plano nutricional;
Assistente social: participar do processo de desospitalizao, fazendo contato
com a unidade de sade mais prxima da residncia do paciente;

5. Indicadores laboratoriais e antropomtricos para feridas (risco moderado a


alto)
5.1 Bioqumicos do estado nutricional:

Albumina srica;
Protenas totais;
Colesterol total;
Triglicrides;
Creatinina;
Contagem de linfcitos totais.
5.2 Antropomtricos de m nutrio:

Peso corporal (inferior a 80% do peso ideal);


ndice de massa corporal (IMC< 17,64,6);
Prega tricipital (PT<3 mm nas mulheres e < 2,5mm nos homens);
Circunferncia do brao (CB) mulher < 23,5 cm Homem < 25,3 cm
6. Tratamento clnico
6.1 Cuidados gerais:

Nutrio adequada: Dieta rica em protenas, hipercalrica e cido ascrbico,


zinco, vitaminas e outros a critrio clnico;
Alteraes frequentes de posio (mudanas de decbito de acordo com o
grau de risco em que se encontra o paciente);
Almofadas, colches de uso hospitalar tipo caixa de ovo.
6.2 Tratamento clnico de acordo com o estadiamento Anexo IV

Estgio I e II: hidrocoloide extrafino ou filme de poliuretano o que permite uma


melhor visualizao.
Estgio III e IV: hidrocoloide, alginato de clcio e carvo ativado. Pode-se associar a essas coberturas o hidrogel, que depender da quantidade de exudato
e o tipo de tecido encontrado no leito da ferida.
Estgio IV: Tratamento clnico e cirrgico agressivo.
Outros curativos podero ser usados conforme as necessidades, aprimoramentos tecnolgicos e avaliao da comisso de curativos.
Os principais aspectos relacionados com o tratamento da ferida, visando a sua
cura efetiva, so a limpeza do leito com soluo fisiolgica a 0,9%, absoro
do exsudato, proteo da pele circunvizinha e promoo de ambiente mido
para cicatrizao.

pg. 206 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

7. Exames mdicos

Aspirado por agulha com 1 ml de soluo salina estril do leito da UP;


Cultura da bipsia profunda da UP;
Cultura de curetagem do leito da UP;
Hemoculturas (anaerbios e/ou aerbios);
Bipsia ssea com histopatolgico e cultura na suspeita de osteomielite (padro ouro).
Sugestes: Coloraes (Gram, BAAR) e culturas (aerbios, anaerbios, microbactrias);
Radiografia: Gs em partes moles, reao periosteal, nova formao ssea
heterotrfica, osteomielite, leses lticas (raras nas osteomielites associadas
com UP);

8. Critrios clnicos de infeco em longa permanncia:

Pus presente na ferida;


OU
Mnimo quatro dos seguintes:

Febre > 38C, ou piora mental ou motora.

Calor localizado.

Hiperemia.

Edema localizado.

Sensibilidade ou dor.

Drenagem serosa.
INDICADORES 
1. Percentual de pacientes internados nos quais foi aplicado o REB.
2. Percentual de UP nos pacientes internados em que foi aplicado o REB.
3. Percentual de pacientes em que foi aplicado o REB, que pioraram na classificao e desenvolveram UP
SIGLAS 
UP= lceras por presso
BAAR= Bacilo lcool cido resistente
REB = Radar da Escala de Braden
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. GIARETTA V. M. A., POSSO M. B. S. lceras por presso: determinao do tempo mdio de sinais iniciais em idosos sadios na posio
supina em colcho hospitalar com densidade 28. Arq. Med. ABC v.
30 no 1 Jan/Jun 2005: 39-44

2. Associao Brasileira de Normas Tcnicas. NBR 13579 Colcho de


espuma flexvel de poliuretano, Rio de Janeiro: ABNT, 1996.

3. LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitao. Ed. Guanabara Koogan


S.A. 2001: 436-438.

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 207

4. BLANES L., DUARTE I. S., CALIL J. A., FERREIRA L. M. Avaliao clnica e epidemiolgica das lceras por presso em pacientes internados no hospital So Paulo.Rev Assoc Med Bras 2004; 50(2): 182-7.

5. COSTA M. P. 1, STURTZ G., COSTA F. P. P., FERREIRA M. C., BARROS


FILHO T. E. P. Epidemiologia e tratamento das lceras de presso:
experincia de 77 casos. ACTA ORTOP BRAS 13(3) 2005.

6. ROCHA J. A. ROCHA et at. Abordagem TeraputicaDas lceras De


Presso Intervenes baseadas na evidncia. Acta Med Port 2006;
19: 29-38

7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.


Departamento de Ateno Bsica. Manual de condutas para lceras neurotrficas e traumticas/ Ministrio da Sade, Secretaria
de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.

8. OLIVEIRA, L.E.G., OLIVEIRA, M.J.P. Protocolo de Tratamento de


Feridas do Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena, Barbacena,
2006. 47p. Monografia (Especializao em Vigilncia e Controle das
Infeces Hospitalares) CEVCIH Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte.

9. BORGES, E. L. ET ALL Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed,


2001. 144p.

pg. 208 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

ANEXO I 
Fatores intrnsecos e extrnsecos associados
ao desenvolvimento de lceras por presso (UP)
FATORES EXTRNSECOS

FATORES INTRNSECOS

Cuidados da enfermagem
Presso (fator mais importante)
Excede a presso de perfuso
tecidual(32 mmHg)
Menor tolerncia a perodos
prolongados de presso
Dependente da intensidade, da
durao e da rea de superfcie sobre
a qual atua.

Imobilidade
Leses medulares (nveis altos e
leses completas), enceflicas, e
ps-operatrio principalmente de
cirurgia ortopdica e cardio-torcica

Foras de trao
Deslocamento do corpo sobre a
pele fixa a superfcie externa.
Angulao e trombose dos vasos
na transio dermo-epidrmica.
Risco: cabeceira elevada acima
30 (rea sacrococcgea),
transferncias mal executadas
(arrastar o doente e no elev-lo)

Incontinncia urinria e/ou fecal

Foras de frico
Resulta do atrito entre duas
superfcies
Leso epidrmica
Resultam de transferncias mal
executadas.
Macerao/umidade excessiva
Alterao mecnica e qumica (pH),
com aumento da susceptibilidade
leso provocada pelos outros fatores.
Causas: incontinncia urinria
e/ou fecal, sudorese, secrees
respiratrias, vmito, exsudao de
lcera.

Alteraes da sensibilidade
Leses neurolgicas
(polineuropatias, leses medulares)

Alteraes do estado de
conscincia
Idade (< 5 e > 65 anos de idade)
M perfuso/oxigenao tecidual
Doena vascular, anemia, DPOC,
frmacos vasopressores, tabagismo,
diabetes mellitus,nefropatia,
septicemia
Estado nutricional
Peso corporal (inferior a 80% do
peso ideal);
ndice de massa corporal (IMC<
17,6 4,6);
Prega tricipital (PT < 3 mm nas
mulheres e< 2,5 mm nos homens).

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 209

pg. 210 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

1.Completamente limitado:
No responde a estmulo
doloroso (no geme, no
se esquiva ou agarra-se),
devido a diminuio do nvel
de conscincia ou sedao,
ou devido limitao da
habilidade de sentir dor na
maior parte
da
superfcie corporal.

1. Constantemente mida:
A pele mantida
mida/molhada quase
constantemente por suor,
urina, etc. A umidade
percebida cada vez que o
paciente movimentado ou
posicionado.

1. Acamado:
Mantm-se sempre no leito.

Percepo
sensorial:
Habilidade
de responder
significativamente
presso
relacionada com o
desconforto.

Umidade:
Grau ao qual a
pele est exposta
umidade.

Atividade:
Grau de atividade
fsica.

2. Restrito cadeira:
A habilidade de caminhar
est severamente limitada ou
inexistente. No aguenta o
prprio peso e/ou precisa ser
ajudado para assentar-se na
cadeira ou cadeira de rodas.

2. Muito mida:
A pele nem sempre est
mida / molhada. A roupa
de cama precisa ser trocada
pelo menos uma vez durante
o planto.

2. Muito limitado:
Responde somente a
estmulos dolorosos. No
consegue comunicar o
desconforto a no ser por
gemidos ou inquietao; ou
tem um problema sensorial
que limita a habilidade de
sentir dor ou desconforto em
mais da metade do corpo.

ESCALA DE BRADEN

3. Caminha ocasionalmente:
Caminha
ocasionalmente durante o
dia, porm por distncias
bem curtas, com ou sem
assistncia. Passa a maior
parte do tem po na cama ou
cadeira.

3. Ocasionalmente mida:
A pele est ocasionalmente
mida / molhada,
necessitando de uma troca
de roupa de cama uma vez
por dia aproximadamente.

3. Levemente limitado:
Responde aos comandos
verbais, porm nem sempre
consegue comunicar o
desconforto ou a necessidade
de ser mudado de posio;
ou tem algum problema
sensorial que limita a sua
capacidade de sentir dor ou
desconforto em uma ou duas
extremidades.

4.Caminha frequentemente:
Caminha fora do quarto
pelo menos duas vezes por
dia e dentro do quarto pelo
menos a cada duas horas
durante as horas que est
acordado.

4. Raramente mida:
A pele geralmente est seca,
a roupa de cama s trocada
nos horrios de rotina.

4. Nenhuma limitao:
Responde aos comandos
verbais. No tem problemas
sensoriais que poderiam
limitar a capacidade de
sentir ou verbalizar dor ou
desconforto.

ANEXO II 

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 211

Nutrio:
Padro usual de
ingesto alimentar.

Habilidade de
mudar e controlar
as posies
corporais.

Mobilidade:

1. Muito pobre:
Nunca come toda a refeio.
raro quando come mais
de 1/3 de qualquer comida
oferecida.
Come
2 pores ou menos de
protena (carne ou derivados
de leite) por dia. Toma pouco
lquido. No toma nenhum
suplemento

diettico lquido.
Est em jejum ou mantido
em dieta com lquidos claros
ou hidratao EV por mais de
5 dias.

1. Completamente
imobilizado:
No faz nenhum movimento
do corpo por menor que seja
ou das extremidades sem
ajuda.

2. Provavelmente
inadequado:
Raramente faz uma refeio
completa e geralmente
come somente metade de
qualquer alimento oferecido.
A ingesto de protena inclui
somente 3 pores de carne
ou de derivados de leite.
De vez em quando toma
um suplemento alimentar;
ou recebe menos do que
a quantidade ideal de dieta
lquida ou alimentao por
sonda.

2. Muito limitado
Faz pequenas mudanas
ocasionais na posio do
corpo ou das extremidades
no entanto incapaz de
fazer mudanas
frequentes ou significantes
sem ajuda.
3. Adequado:
Come mais da metade da
maior parte das refeies.
Ingere um total de 4
pores de protena (carne,
derivados do leite) por dia.
Ocasionalmente recusa uma
refeio mas, usualmente
ir tomar um suplemento
diettico se oferecido; ou
est recebendo dieta por
sonda ou Nutrio Parenteral
Total, que provavelmente
atende a maior parte
das suas necessidades
nutricionais .

3. Levemente limitado:
Faz
mudanas
frequentes, embora
pequenas, na posio do
corpo ou das extremidades,
sem ajuda.

4. Excelente:
Come a maior parte de
cada refeio. Nunca recusa
a alimentao. Come
geralmente um total de 4
ou mais pores de carne
e derivados do leite. De vez
em quando come entre as
refeies. No necessita de
suplemento alimentar.

4. Nenhuma limitao:
Faz mudanas grandes e
frequentes na posio sem
assistncia.

Frico e cisalhamento:
1. Problema:
Necessita assistncia moderada ou assistncia mxima para mover se.
impossvel levantarse completamente sem esfregar-se contra os lenis.
Escorrega frequentemente na cama ou cadeira, necessitando assistncia
mxima para frequente reposio do corpo. Espasmos, contraes ou agitao
leva a uma frico quase constante.
2. Potencial para problema:
Movimenta-se livremente ou necessita uma assistncia mnima. Durante o
movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extenso contra os
lenis, cadeiras, ou restries ou outros equipamentos. A maior parte do
tempo mantm relativamente uma boa posio na cadeira ou na cama, porm
de vez em quando escorrega para baixo.
3. Nenhum problema aparente:
Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem fora muscular
suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento.
Mantm o tempo todo, uma boa posio na cama ou cadeira .
TOTAL DE PONTOS:
Fonte: www.feridologo.com.br

Total Escala de Braden

A escala possibilita pontuao de:


06 = mnimo
23 = mximo

OBS.Preencher o Anexo III (radar da escala de Braden REB) utilizando


esta escala.Periodicidade de inspeo da pele com resultado do REB: Alto
risco 3/3 dias, mdio risco 4/4 dias e baixo risco 5/5 dias (ver algoritmo
assistencial).
ANEXO III 
Radar de Escala de Braden (REB)

Itens de controle

Pontuao

Total

Percepo Sensorial

Umidade

Atividade

Mobilidade

Nutrio

Frico e Cisalhamento

Total REB

Total deste paciente

Risco deste paciente

pg. 212 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

Pontuao

Risco

Igual ou maior que 16

Baixo

Entre 11 e 16

Moderado

Menor que 11

Alto

ANEXO IV 
Estadiamento da UP de acordo com a profundidade

Estgio I
Eritema no branquevel em pele intacta, a leso precursora da pele.
Em pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza
tambm podem ser indicadores;
Estgio II
Perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abraso/
flictena);
Estgio III
Perda de espessura total da pele, podendo incluir leses ou mesmo necrose
do tecido subcutneo, com extenso at a fscia subjacente, mas no atravs
dessa;
Estgio IV
Destruio extensa, necrose dos tecidos ou leso muscular e/ou exposio ssea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III, podem apresentar
leses com cavernas, tneis ou trajetos sinuosos).
The National Pressure Ulcer Advisor Y Panel, Decubitus 1989

APNDICE i 
Coberturas padronizadas na FHEMIG

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 213

pg. 214 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

Preveno e tratamento
de feridas abertas no
infectadas, com pouco a
moderado exsudato, feridas
com tecido necrtico, reas
doadoras da pele.

Fixao de cateteres
vasculares. Coberturas de
incises cirrgicas limpas
sem presena de exsudato.
Proteo de pele ntegra
e escoriaes. Preveno
de lceras de presso em
estgio I. Cobertura de
reas doadoras de enxerto
e abrases.

Remoo de tecido
desvitalizado e crosta em
leses abertas.

Promove a angiognese e
o desbridamento autoltico.
Estimula a granulao
tecidual.

Proporciona umidade,
favorecendo a cicatrizao.
Permeabilidade seletiva,
permitindo troca
gasosa e evaporao da
gua. Impermevel a
microorganismos e fluidos.

Amolece e remove o
tecido desvitalizado, por
desbridamento autoltico.

HIDROCOLOIDE PLACA

HIDROGEL

FILME TRANSPARENTE

INDICAES

AO

PRODUTO

Pele ntegra e leses


fechadas.

Feridas com muito exsudato


e infectadas.

Feridas infectadas,
queimaduras de segundo
e terceiro graus e feridas
altamente exsudativas

CONTRA-INDICAES

No mximo a cada 24
horas.

Trocar quando perder a


transparncia, soltar da
pele, presena de sinais
de infeco ou excesso de
exsudato.

Deve ser feita sempre


que houver saturao do
curativo, extravasamento
do gel, ou deslocamento do
hidrocoloide, podendo
permanecer at 7 dias.

TROCA

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 215

PRATA NANOCRISTALINA

CARVO ATIVADO

Leses ftidas, infectadas


ou no, com exsudato
de moderada a grande
intensidade, deiscncias
cirrgicas, lceras
por presso estgio III
e IV, lceras venosas,
diabticas, fngicas e
neoplsicas.

Queimaduras, feridas
infectadas e exsudativas.

O carvo ativado absorve


exsudato e filtra o odor.
A prata age de forma
bactericida.No pode ser
cortado.

Age como barreira


antimicrobiana sobre
feridas superficiais e
profundas. Composio:
98% prata e 2% O2 . Em
contato com 2 a umidade
inicia sua ao em 30
minutos. Pode ser cortada.

No deve ser associada a


outras substncias com
base oleosa.

Leses com pouca


drenagem de exsudato,
presena de sangramento,
perda tecidual superficial
e recobertas por escara,
queimaduras.

At 7 dias.

Trocar a cobertura
secundria quando estiver
saturada. A cobertura
de carvo ativado pode
ser trocado a cada 5 dias
dependendo do volume do
exsudato

pg. 216 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

90% DE COLGENO +
10% DE ALGINATO DE
CLCIO

ALGINATO DE CLCIO
PLACA E CORDO

Leses abertas com


exsudato de moderada
a grande quantidade,
presena de cavidades,
sangrantes, com ou sem
infeco, deiscncias
cirrgicas, lceras de
presso estgios III e IV,
lceras neurotrficas ou
venosas.

Feridas que requeiram


reparao tecidual tanto
em leses agudas como em
crnicas. reas doadoras
e receptoras.Feridas
exsudativas.

O sdio presente no
exsudato da ferida
interage com o clcio do
alginato, acontecendo
troca inica que promove:
desbridamento autoltico,
alta absoro de exsudato,
hemostasia e umidade no
leito da leso.

um correlato avanado
para proteo da ferida
composto de colgeno e
fibras de alginato de clcio.
No aderente. Fcil de usar.

Vasculite ativa.
Queimaduras III grau.

Leses com perdas


teciduais superficiais, sem
ou com pouca quantidade
de exsudato, feridas
superficiais com predomnio
de tecido necrtico.

Troca a cada 2 a 4 dias ou


dependendo da saturao.

Trocar a cobertura
secundria quando estiver
saturada. Trocar quando o
alginato estiver saturado.
Pode permanecer at 5
dias. O perodo de troca
depende do volume de
exsudato presente no leito
da ferida.

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 217

ESPUMA DE
POLIURETANO

COLAGENASE

SULFADIAZINA DE PRATA
+ NITRATO DE CRIO

Leses com tecido


necrtico.

Feridas com perda tecidual


profunda parcial ou total.
Feridas com presena de
cavidades (utilizada na
forma de enchimento),
lceras de presso, arteriais
e venosas.

Adere ao tecido ntegro,


mas no aderente ao leito
da ferida. Impermevel a
gua e bactrias.

absorvente.
Preenche cavidade.
No pode ser recortada
com borda.

Preveno e tratamento de
infeces em queimaduras
e leses de difcil resoluo.

Degrada o colgeno ativo


na ferida, promovendo o
desbridamentoqumico.

O Nitrato de Crio
potencializa ao
bactericida da Sulfadiazina
de Prata, uma vez
que o Crio tem ao
bacteriosttica, agindo na
parede celular bacteriana.
Tem ao tambm
cicatrizante e de
imunomodulao.

Feridas com perda tecidual


superficial com predomnio
de tecido necrtico.
Ausncia de exsudato.

Feridas com cicatrizao


por primeira inteno.
Sensibilidade s enzimas.

Hipersensibilidade.

At 7 dias dependendo da
quantidade de exsudato

A cada 8 h ou se houver
saturao da cobertura
secundria.

No mximo a cada 24
horas ou se houver
saturao da cobertura
secundria.

ANEXO V 
PLANO DE PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO
Roteiro de Inspeo Cutnea

Supino

Prona
Occiptal

Escapular
Processos
espinhosos

Crista
ilaca

Cotovelo
Sacral
Trocanter
maior
Crural
Tuberosidades
squeas

Fossa
Popltea

Joelho
Malolo
lateral

LOCALIZAO
Direito/Esquerdo
Ventral/Dorsal
Medial/Lateral
Tero proximal, mdio e distal.
Tamanho em cm

Sural

Calcanhar

incio
Admisso e Reavaliao
Inspeo fatores de risco
Braden

Ulcera presente?

Sim

No

Tratamento
Individualizar pelo grau l, ll, lll, lV
(The National Pressure Ulcer
AdvisoY Panel, Descubitos 1989)
Avaliar escore clnico para infeco

Escala de Braden

Baixo ou sem risco (>16)


s2EAVALIODIAS
s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS

-DIORISCO 
s2EAVALIODIAS
s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS

'RAUDERECOMENTADAO$ CONTROVERTIDONALITERATURA

pg. 218 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

Alto risco (<11)


s2EAVALIODIAS
s#REME)DRATANTE
H
s-EDIDASPREVENTIVAS

Epidemiologia
Fatores de riscos para desenvolvimentos de lceras de presso

o Alteraes da funo mental (Alzheimer, Parkinson, acidentes Crebrovasculares, paralisias, incontinncia fecal e urinria, conteno fsica)
o Presena de fratura
o Malnutrio
o Acamados
o Sedao
o Perda da integridade da pele (mal posicionamento, doena vascular)
o Neuropatia diabtica
o Outros _____________________

Percepo
sensorial

Frico e
cisalhamento

Umidade

Atividade

Mobilidade

Nutrio

1.

1.

1. acamado

1.

completamente
molhada

1.
totalmente
imvel

1.

totalmente
limitado

muito pobre

problema

2.

2.

muito
limitado

muito molhada

2. confinado
cadeira

2.

2.

2.

bastante
limitado

provavelmente
inadequado

problema em
potencial

3.

3.

3.

3.

3.

3.

levemente
limitado

ocasionalemnte
molhada

anda
ocasionalmente

levemente
limitado

adequado

nenhum
problema

4.

4.

4.

4.

4.

nenhuma
limitao

raramente
molhada

anda
frequentemente

no
apresenta
limitao

excelente

APNDICE II 
EVOLUO DO ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR DE FERIDA
Identificao do paciente (contida no pronturio informatizado SIGH)

Nome:____________________________________ Sexo:
oM oF
Escolaridade:
o Nvel fundamentalo
o Nvel mdio
o Nvel superior
Estado Civil:_______________________________
Endereo: _________________________________________________________
Cidade / Estado: ___________________________________________________
Telefone de contato: ________________________
Nome do cuidador: ________________________________________________
Ocupao principal: ________________________________________________
Idade: ___________anos Peso: _______Kg
Altura: _________
Data de admisso:
/
/
Unidade: __________________________________
Data da evoluo:
/
/

Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso \\ 13 \\ pg. 219

Histria da molstia atual:


o 1 atendimento
o Evoluo do dia
N de feridas: ______
Localizao: _______________________________________________________
Solapamento: oausente opresente _____________cm
Direo: ______________horas
Alergia a medicamento? oNo
oSim Qual (is)? __________________
Diagnsticos Inicial: _______________________________________________
Diagnstico do dia: ________________________________________________
Tempo de existncia da ferida: ______dias ______ meses ______ anos
Presena de dor: oNo oSim Local: ___________________________
Risco segundo REB
o ALTO
o MDIO
o BAIXO
Estadiamento da ferida ANEXO IV o

ESTGIO

Enfermeiro:___________________________________________
COREN:
Tcnico de Enfermagem: ______________________________
COREN:

pg. 220 \\ 13 \\ Tratamento de Feridas Hospitalares I - lceras por Presso

Uroginecologia

014
ESTABELECIDO EM
28/05/2006
LTIMA REVISO EM
31/12/2007

Nome do tema \\

Uroginecologia

Responsveis unidade \\

Dra. Liv Braga de Paula MOV

Colaboradores \\

Dr. Frederico Jos Amede Peret MOV

Validadores \\

Dr. Frederico Jos Amede Peret Servio de Uroginecologia da


Maternidade Odete Valadares

INTRODUO / RACIONAL 
A incontinncia urinria uma patologia crnica cuja prevalncia aumenta
com a idade da mulher, sendo fator limitante da atividade diria com reduo da qualidade de vida e impacto social negativo. necessria a correta
identificao dos mecanismos das diversas formas clnicas para planejamento
teraputico, especfico para cada condio.
OBJETIVO 
Padronizar os mtodos propeduticos e teraputicos (conservador, medicamentoso e cirrgico) nas patologias urogenitais femininas.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Aparelho de vdeo-urodinmica e acessrios;
2. Urinlise e cultura de urina;
3. Materiais cirrgicos especficos para cirurgia uroginecolgica.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1.
2.
3.
4.
5.

Identificao do tipo de incontinncia;


Exame clnico uroginecolgico;
Exame urodinmico;
Tratamento clnico da bexiga hiperativa;
Tratamento clnico e cirrgico da incontinncia de esforo.

ITENS DE CONTROLE 
Nmero de questionrios de qualidade de vida aplicados (APNDICE II) sobre
nmero total de pacientes atendidas.
SIGLAS 
IUEG Incontinncia Urinria de Esforo Genuna
TVT Transvaginal Tape
TVTO Transobturatorial Tape
ITU Infeco do Trato Urinrio
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Harvey MA, Baker K,Wells GA.Tolterodine versus oxybutynin in the
treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 2001; 185: 56-61.

2. ACOG Practice Bulletin Urinary incontinence in women GRAU DE


RECOMENDAO/ NVEL DE EVIDNCIA June 2005

3. Manca A, Sculpher MJ,Ward K,Hilton P.A cost-utility analysis of tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic
stress incontinence.BJOG 2003; 110: 255-262.

4. Glazener CMA, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary


incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

pg. 222 \\ 14 \\ Uroginecologia

5. Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

6. Hay-Smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K. Anticholinergic drugs versus


placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software

APNDICE I 
Protocolo para estudo urodinmico no ambulatrio de uroginecologia da
Maternidade Odete Valadares.
1. Seleo de pacientes:

Devem ser submetidas ao estudo urodinmico as pacientes que apresentam


disfuno do trato urinrio baixo na forma de:

Incontinncia urinria no pr-operatrio, nas falhas de tratamento conservador (fisioterapia/medicamentoso) e nas recidivas ps-operatrias;

Sndrome da bexiga hiperativa;

Sintomas mistos;

Dificuldade miccional;

Doenas sistmicas ou neurolgicas.
2. Preparo da paciente para o exame:

O exame preferencialmente realizado no perodo ps menstrual;


Solicitar exame de urina rotina e urocultura antes de encaminhar a paciente;
Orientar a paciente para comparecer no horrio agendado com a bexiga confortavelmente cheia;
Explicar o procedimento: necessidade de exame ginecolgico especfico, cateterizao uretral eretal.
3. Anamnese

A paciente submetida a um questionrio de avaliao uroginecolgica e


solicitada a realizar um dirio miccional durante 1 dia. (APNDICES II e III)
4. Exame fsico

Realiza-se um exame geral no qual se avalia a capacidade de locomoo da


paciente e fatores complicantes da incontinncia como algumas doenas crnicas (DPOC, ICC e doenas neurolgicas).
A. Exame neurolgico

O exame neurolgico simplificado visa avaliar a funo medular do nvel L2


a S4;
So realizados testes de sensibilidade (avaliao de dor e temperatura) com
uso de alfinetes, cotonetes e lcool;
O reflexo anal (S3 a S5) avaliado atravs do estmulo da pele perianal com
desencadeamento de contrao do esfncter externo;
O reflexo bulbocavernoso (S2 a S4) ocorre a partir do toque no clitris que
estimula a contrao dos msculos isquio e bulbocavernoso.

Uroginecologia \\ 14 \\ pg. 223

B. Exame ginecolgico

A palpao abdominal realizada para a investigao de aumento significativo do volume renal e bexiga palpvel.
A ectoscopia procura evidenciar malformaes congnitas como epispdias, a
presena de dermatite amoniacal e escoriaes vulvares, de fstulas genitourinrias e o trofismo da mucosa.
A avaliao da musculatura perineal (msculo elevador do nus) determinada pela inspeo e palpao. Com a paciente na posio ginecolgica, solicitase a contrao desses msculos e observa-se a durao e o tnus. O grau de
contrao pode ser classificado em:

Grau zero No h evidncia de funo perineal objetiva;

Grau um Funo dbil, percebida apenas ao toque;

Grau dois Funo perineal visvel, porm dbil ao toque;

Grau trs Funo perineal objetiva e palpao mediana;

Grau quatro Funo perineal objetiva e mantida palpao;

Grau cinco Funo perineal objetiva e palpao maior que 5 segundos.
A avaliao dos prolapsos genitais realizada com o examinador utilizando
dois dedos deslocando posteriormente a frcula, e a paciente em posio ginecolgica realiza esforo abdominal, como contrao ou tosse. No caso de
dvida, o espculo vaginal auxilia na determinao da origem do prolapso. Os
prolapsos genitais so classificados como de parede anterior, parede posterior
e uterino/cpula.
O estadiamento baseado na padronizao definida pela Sociedade
Internacional de Continncia e se divide em estgios:

Estgio 0 No h evidncia de prolapso e todos os pontos se en contram
3 cm acima do hmen;

Estgio 1 Todos os pontos esto 1 cm acima do hmen;

Estgio 2 O ponto mximo de prolapso situa-se entre +1 e 1 cm do
hmen;

Estgio 3 O ponto mximo de prolapso encontra-se entre o +1 e +2 cm
do hmen;

Estgio 4 Everso total da vagina e crvice.
5. Teste do cotonete

Consiste em teste simples, utilizado para avaliar a mobilidade uretral. Introduzse um cotonete embebido em xilocana 2% na uretra. A paciente solicitada
a realizar manobra de Valsalva e a tossir. Deve-se observar a maior defleco
durante o aumento da presso intra -abdominal. Caso o aumento seja maior
que 30, o exame sugere a existncia de hipermobilidade uretral.
6. Pad teste

um mtodo que permite a quantificao da perda urinria e til para


monitorizar o efeito de um tratamento institudo. Baseia-se na mensurao
do peso de um absorvente uma hora aps a paciente ingerir lquido e realizar
suas atividades habituais. Perdas urinrias so representadas por diferena de
peso maiores que 1 g.

pg. 224 \\ 14 \\ Uroginecologia

INCIO DO TESTE 
0 minutos

Paciente esvazia a bexiga;


Aplica-se o absorvente com peso prvio avaliado;
fornecido 500 ml de lquido para ingesto;
A paciente deve assentar e ficar em repouso.
15 minutos
30 minutos

Atividades:

Sentar/levantar 10;

Tossir 10;

Andar rpido/correr 1 minuto;

Lavar as mos.
60 minutos

Retirar o absorvente e pes-lo.


APNDICE II 
Questionrio de Qualidade de Vida
Questionrio:

Nome: ___________________________________________________________
Idade: ______________

1. Perde urina quando tosse ou espirra?

sim

no

2. Urina mais de 7 vezes durante o dia?

sim

no

3. Necessita ir correndo ao banheiro para urinar?

sim

no

4. Se necessita, molha a roupa antes de chegar?

sim

no

5. Levanta a noite para urinar mais de 1 vez?

sim

no

6. preciso usar algum forro higinico?

sim

no

7. Perde urina todos os dias?

sim

no

8. preciso fazer fora para urinar?

sim

no

9. O jato de urina forte?

sim

no

10. J teve infeco urinria repetidas vezes?

sim

no

11. Tem dor para urinar?

sim

no

12. Notou presena de sangue na urina?

sim

no

13. GPA Multpara?

sim

no

14. Partos normais?

sim

no

15. Cesarianas?

sim

no

16. Menopausa?

sim

no

Uroginecologia \\ 14 \\ pg. 225

17. Cirurgia anterior sobre o colo vesical?

sim

no

18. Perineoplastia?

sim

no

19. Outras cirurgias?

sim

no

sim

no

sim

no

sim

no

20. Quais?
21. Uso de algum medicamento?
22. Quais?
23. Tem passado de glaucoma?
24. A sua perda de urina atrapalha sua vida em casa?
25. Quanto?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26. A sua perda de urina atrapalha seu trabalho?


27. Quanto?

sim

no

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

APNDICE III 
Dirio Miccional 24 horas

Nome: ___________________________________________________________
Idade: _________
Data: ______ /______ /______
Neste dirio devem ser anotados a ingesto hdrica que consiste nos lquidos ingeridos (gua, suco, caf, leite, cerveja, refrigerante, etc), o volume da
mico (usar algum recipiente para medir). Os eventos relacionados so as
situaes em que ocorreu perda de urina com esforo, ou desejo forte de
urinar com ou sem perda de urina antes de chegar ao toalete e o uso de forro
protetor.
Horrio Ingesto hdrica (ml)
06:00
07:00
08:00
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00

pg. 226 \\ 14 \\ Uroginecologia

Volume das mices


(ml)

Urgncia erda esf

18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
24:00
01:00
02:00
03:00
04:00
05:00
Total dia
Total
noite
APNDICE IV 
Bexiga Hiperativa
1 Conceito:

uma condio mdica em que o paciente relata a presena de urgncia,


associada ou no urgincontinncia, que pode ser acompanhada por frequncia e noctria. Nesses pacientes, ao realizar o estudo urodinmico, pode-se
evidenciar a presena de contraes no inibidas do detrusor caracterizando a
hiperatividade do detrusor.
2 Classificao da hiperatividade do detrusor:

a Hiperatividade do detrusor de origem neurolgica (10%)


Leses suprapontinas sendo a maioria dos estmulos suprapontinos inibitrios, as patologias que comprometem o impulso pontino inibitrio como
o AVC, doena de Parkinson, tumores ou traumatismos cranianos, se caracterizam pela perda do controle voluntrio, com hiperatividade do detrusor e
preservao da coordenao esfncter-detrusor.
Leses medulares leses neurolgicas que interferem no reflexo sacral como
mielodisplasia, diabetes e tumores na regio inferior da medula determinam
arreflexia do detrusor e deficincia do mecanismo esfincteriano intrnseco da
uretra;
leses acima do nvel medular S2 determinam modificao dos estmulos eferentes vesicais com apresentao clnica de hiperatividade do detrusor com
dissinergia vesicoesfincteriana.
b Hiperatividade do detrusor de origem idioptica (90%)
A hiperatividade do detrusor considerada idioptica quando no existe etiologia evidente para seu desencadeamento. Diversas teorias tm sido postuladas como: aumento da sensibilidade ps juncional, alterao na funo adrenoreceptora, disfuno na via aferente, desequilbrio dos neurotransmissores

Uroginecologia \\ 14 \\ pg. 227

e dficit miognico primrio ou adquirido.


3 Diagnstico

definido com base no histrico clnico.


Inicia-se a investigao com a realizao de anamnese detalhada enfocando
histria prvia de infeces urinrias, doenas neurolgicas, diabetes mellitus.
importante avaliar os hbitos alimentares o uso exagerado de cafena,
lcool e polidipsia. Verificar tambm o uso de medicamentos de ao diurtica
e o status hormonal da paciente.
Solicitar um exame de urina rotina e urocultura para excluso de infeces
urinrias no tratadas. importante lembrar que pacientes com mltiplas infeces urinrias ou resistentes ao tratamento com anticolinrgicos podem ser
portadoras de patologias mais graves como o carcinoma de bexiga e, por isso,
so candidatas realizao de cistoscopia.
O exame urodinmico deve ser solicitado para pacientes com incio sbito dos
sintomas, hematuria sem ITU, suspeita de alterao da parede vesical (baixa
capacidade e baixa complacncia) ou em casos de falncia do tratamento primrio.
4 Tratamento

a No medicamentoso:
Comportamental adequao da ingesto de lquidos para evitar sobrecarga
no trato urinrio inferior, urinar em intervalos regulares e crescentes, tentativa
de controle da sensao iminente de mico;
Fisioterapia ou reeducao perineal envolve uma srie de atividades com o
objetivo de fortalecer o assoalho plvico e diminuir as contraes no inibidas.
O tratamento nesses casos individualizado;
Biofeedback conscientizao, por parte da paciente, da ativao de determinado grupo muscular e reeducao.
b Medicamentoso (oral)
1 Anticolinrgicos
Cloridrato de Oxibutinina (Retemic) a droga de escolha para o tratamento
inicial. Tem ao anticolinrgica no seletiva, relaxante musculotrpica e anestsica local. A dose utilizada de 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais
so: boca seca (principal efeito), constipao intestinal, refluxo gastroesofgico, reteno urinria, viso embaada e sintomas SNC. contraindicada na
presena de reteno gstrica ou urinria, glaucoma, e deve ser usada com
cautela em pacientes com insuficincia heptica ou renal.
H no mercado uma forma da oxibutinina de liberao lenta. Tem a mesma
eficcia, mas menor ndice de efeitos adversos. A dose utilizada 5 mg at 30
mg em administrao nica diria.
Tartarato de tolderodina (Detrusitol) age como antagonista nos receptores
colinrgicos, tem meia vida (de 2 a 3 horas) e atinge seu efeito mximo em 5
a 8 semanas aps o incio do tratamento. A dose utilizada de 1 a 2 mg de
12/12 horas. Quando comparado, a oxibutinina apresenta menores taxas de
efeitos colaterais.
Brometo de Propantelina droga com muitos efeitos colaterais e poucos estudos de validao de seu uso. A dose empregada de 15 30 mg de 4 a 6
vezes ao dia.
Outras drogas a Propiverina utilizada na Europa na dosagem de 15 mg
de 2 a 3 vezes ao dia como segunda droga de escolha aps a oxibutinina.
Apresenta menores taxas de efeitos colaterais.
O Trospium consiste em agente anticolinrgico com maior especificidade para
os receptores M3 presentes na bexiga. Assim sendo, tem menos efeitos colaterais. utilizado na dose de 20 mg de 12/12 horas e considerado to eficaz

pg. 228 \\ 14 \\ Uroginecologia

quanto a oxibutinina. Ainda no disponvel nos EUA.

2 Antidepressivos tricclicos
Cloridrato de imipramina tem como aes principais: efeito anticolinrgico
central e perifrico, bloqueio da recaptao de neurotransmissores como a serotonina e noradrenalina, efeito sedativo e efeito anestsico local. O resultado
a diminuio da contratilidade e o aumento da resistncia uretral. Inicia-se o
tratamento com a dose de 25 mg por dia e pode-se aumentar de 3 em 3 dias a
dosagem at a dose mxima de 150 mg/dia. Em idosos, a meia vida da droga
prolongada, o que determina a necessidade de doses menores nesses pacientes. Os principais efeitos colaterais so a hipotenso postural e a sedao.
c Tratamento medicamentoso intravesical
H estudos que comprovam o efeito benfico da instilao intravesical de oxibutinina, capsaina e toxina botulnica para pacientes com bexiga hiperativa,
mas seu uso atualmente restrito a centros de pesquisas, no sendo utilizadas
na prtica diria.
Incontinncia urinria de esforo
Definio: perda urinria ao realizar esforo ou tossir. O termo incontinncia
urinaria de esforo tambm descreve um sinal, que consiste na observao da
perda urinria pela uretra simultaneamente tosse ou exerccio. Ao se confirmar durante o exame urodinmico a perda involuntria de urina aos esforos,
tem-se o diagnsico de incontinncia urinria de esforo urodinmica.
Fatores de risco: paridade, obesidade, DPOC e tosse crnica.
Diagnstico: os principais objetivos do ginecologista diante de uma paciente
com IUE so:
1. diferenciar clinicamente a sndrome da bexiga hiperativa da incontinncia
urinria aos esforos;
2. procurar coexistncia de fatores agravantes;
3. avaliar a presena de prolapsos genitais e incontinncia anal,
4. definir gravidade da incontinncia e ponderar os resultados do tratamento;
5. determinar o impacto dos sintomas na qualidade de vida das pacientes.
A Dirio miccional aps a entrega do formulrio paciente, deve-se
anotar o horrio da mico, a existncia de incontinncia, o volume de lquido
ingerido e o volume urinado. Durao de 3 dias.
B Anamnese questionar a frequncia urinria e o volume das perdas,
fatores precipitantes, impacto na qualidade de vida. Lembrar de questionar
ocorrncia de traumas, uso de novas medicaes, cirurgias prvias, radioterapia, DPOC e asma.
C Exame fsico avaliar a presena de massas plvicas, prolapso genital e
atrofia vaginal.
Realizar teste da tosse para confirmao da perda urinria e estimativa da gravidade. Solicita-se paciente para tossir 5 (cinco) vezes e observa-se quantas
vezes ela perdeu urina. Se houve uma perda (1/5 leve), trs perdas (3/5
moderada) ou cinco perdas (5/5 grave).
Avaliar a funo perineal como descrito anteriormente. Teste do cotonete:
consiste na introduo de uma haste de cotonete previamente embebido em
gel de lidocana na uretra da paciente. Solicita-se ento que a mesma realize
uma manobra de Valsalva, caso a haste se mova com ngulo maior que 30 a
paciente portadora de uma hipermobilidade uretral.
D Avaliao do volume residual determinado por cateterismo vesical
ou US. Valores superiores a 50 ml so considerados anormais.
E Exame de urina rotina e urocultura para afastar a presena de infeco
urinria.

Uroginecologia \\ 14 \\ pg. 229

F Estudo urodinmico:

Fluxometria
Cistometria: avaliar a funo uretral atravs do teste de Valsalva (VLLP). Ao
obter um enchimento vesical de 200 ml, com a paciente de p, solicita-se que
ela realize uma manobra de valsalva. Caso ocorra uma perda, identifica-se a
menor presso vesical em que houve perda e se essa for menor que 60 cm H 0,
sugere que a causa da incontinncia seja leso do esfncter uretral, e quando
>90 cm H 0 sugere hipermobilidade vesical.
Tratamento

O tratamento conservador deve ser a primeira escolha no tratamento da
incontinncia urinria de esforo. ideal para as pacientes que tm risco
cirrgico muito elevado, mulheres sem prole definida e casos de menor
gravidade.
A Medidas comportamentais
Orienta-se a paciente para a reduo do peso corporal, mudana postural
(como cruzar as pernas), biofeedback e interrupo do tabagismo.
B Fisioterapia do assoalho plvico
um tratamento conservador, a primeira escolha para as pacientes com IUE.
Devem ser realizados sob superviso de fisioterapeuta, de 3 a 4 vezes por
semana.
C Medicamentoso
O uso de estrognios com ou sem progesterona, em estudos randomizados,
no se mostrou superior ao uso de placebos na reduo/ resoluo dos sintomas de IUE.
D Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico indicado quando h falncia do tratamento conservador ou nos casos de incontinncia grave. Tem como objetivo promover o
suporte vesical ou melhorar a resistncia uretral ou ambos.
O consentimento informado importante para a discusso com a paciente sobre os ndices de cura e melhora, as morbidades (uso prolongado de cateterismo vesical, sonda vesical de demora no ps -operatrio) e as possveis complicaes (leso vesical, hiperatividade do detrusor, infeces, sangramentos...)
A escolha da tcnica cirrgica que ser realizada cabe ao cirurgio, que deve
se embasar nas taxas de sucesso de cada uma delas e suas complicaes.
Dentre as tcnicas cirrgicas, algumas cirurgias no devem ser realizadas pelo
baixo ndice de sucesso, por exemplo: Kelly Kenedy, Raz.
As tcnicas mais aceitas mundialmente e que tem um ndice de sucesso
semelhante so: colposuspenso Burch e Slings (sintticos ou autlogos).
Entretanto, o Burch apresenta maior morbidade e complicaes.

pg. 230 \\ 14 \\ Uroginecologia

Manejo Hospitalar da Tuberculose

015
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
LTIMA REVISO EM
31/08/2009

Nome do tema \\

Manejo Hospitalar da Tuberculose

Responsveis unidade \\

Dra. Helena Rachel Weinreich (HJK)


Dr. Guilherme Freire Garcia
Dra. Tnia Maria Marcial (HEM)

Colaboradores \\
Mdicos:

Dra. Patricia Maria Martins Rizzo (HRJP)


Dra. Delmira Alves Neto Barbosa (HRJP)
Dra. Mrcia Beatriz de Souza (HEM)
Dr. Frederico Thadeu A. F. Campos (HJK)
Dr. Carlos Alessandro Pl Bento
Dr. Renato do Carmo Said (HEM).

Farmacuticos/Bioqumicos:

Solange Lobo Pimentel (DIREHO)


Meiruze Souza Freitas (HJK).

INTRODUO / RACIONAL 
No Brasil, alta a prevalncia de tuberculose. Na regio metropolitana de
Belo Horizonte, 37% dos casos foram diagnosticados na rede hospitalar. O
Estado de Minas Gerais ocupa o 4 lugar em nmero absoluto de casos de
tuberculose e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares
(SINAN-TB-SES de MG) . No Brasil 30 a 50% dos diagnsticos de TB so feitos
no Hospital e 30% dos bitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG
referncia estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM
e HRJP, em nvel secundrio (ambulatrio de especialidades: pneumologia e
infectologia) e tercirio.
OBJETIVO 
1. Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nvel hospitalar nas
unidades da FHEMIG: critrios de internao e alta, diagnstico, tratamento
e biossegurana;
2. Reduzir os riscos de transmisso hospitalar da tuberculose;
3. Reduzir risco de emergncia de bacilos multidrogarressitentes (TBMR).
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
Recursos materiais para estruturao de ala hospitalar com isolamento respiratrio e atendimento a pneumopatas:

Oxmetros;

Nebulizadores e Espaadores de Grande Volume (administrao de drogas
inalatrias);

Estrutura bsica para enfermaria de pneumologia/infectologia.
MATERIAIS PARA BIOSSEGURANA 
1. Mscaras N-95 para o Profissional de Sade e mscara cirrgica para os pacientes bacilferos;
2. Leitos de isolamento respiratrio, com renovao de ar (6 vezes/hora);
3. Sinalizadores de reas de isolamento;
4. Locais prioritrios para implantao de medidas de bioengenharia: sala de espera de atendimento ao paciente tuberculoso, sala de escarro induzido, sala
de nebulizao de pentamidina, sala de broncoscopia, laboratrio de tuberculose, sala de autpsia.
EXAMES DIAGNSTICOS EM LABORATRIOS LOCAIS 
(Equipados com capelas e medidas de biossegurana)
1. Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos mtodos de Ziehl-Nielsen (Microscopia
tica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente). Esse exame deve ter resultado disponibilizado em 3 horas no Pronto Socorro, em enfermarias e Unidades
de Tratamento Intensivo;
2. Anti-HIV;
3. Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, protenas totais e fraes, atividade de protrombina, cido rico, gasometria arterial;
4. PPD.

pg. 232 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

EXAMES DIAGNSTICOS EM LABORATRIOS DE REFERNCIA 


1. Cultura para micobactria com teste de sensibilidade (padro e automatizada:
ex: BACTEC MGIT);
2. PCR para tuberculose (casos especficos: meningoencefalite);
3. Exame patolgico (antomo-patolgico);
4. ADA (dosagem de adenosina deaminase pela tcnica de Giusti in house)
5. Sorologias para hepatites B (HBs-Ag, ANTI-HBc IgM) e C (anti-HCV).
EXAMES DE APOIO DIAGNSTICO 
1.
2.
3.
4.
5.

Radiologia e tomografia computadorizada;


Fibrobroncoscopia;
Escarro induzido (ANEXO I);
Ecocardiograma, ultrassonografia;
No caso de tratamento cirrgico da tuberculose, recomenda-se seguir diretrizes para resseco pulmonar (II Diretrizes Brasileiras de Funo Respiratria
2004. www.sbpt.org.br) para risco cirrgico.

MEDICAMENTOS 
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tuberculostticos: fornecidos pelo Ministrio da Sade;


Vitaminas do complexo B, piridoxina, tiamina;
Codena;
Prednisona;
Anti-histamnico;
Medicaes padronizadas para enfermaria de pneumologia/infectologia.

RECURSOS HUMANOS 
1. Mdicos (pneumologistas, clnicos, infectologistas, cirurgies torcicos);
2. Enfermeiros e Tcnicos em Enfermagem
3. Assistentes Sociais;
4. Terapeutas Ocupacionais;
5. Fisioterapeutas;
6. Farmacuticos / Bioqumicos;
7. Psiclogos;
8. Nutricionistas;
9. Secretrias;
10. Laboratoristas;
11. Especialidades de Apoio: Otorrino, Neurologia, Ortopedia, Nefrologia,
Endrocrinologia, Cirurgia Geral.
MATERIAL DE TRABALHO PARA TERAPIA OCUPACIONAL E MEDIDAS DE
HUMANIZAO (apoio aos pacientes com longa permanncia).
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Paciente bacilfero, atendido em ambulatrio ou unidade de emergncia, sem
indicao de internao, deve ser encaminhado ao Servio Social para transferncia ao Centro de Sade prximo sua residncia.

Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pg. 233

CRITRIOS DE INTERNAO 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tuberculose miliar;
Meningite tuberculosa;
Hemoptise moderada e grave;
Intolerncia grave s drogas anti-tuberculosas;
Co-morbidades que necessitam de internao;
Insuficincia respiratria aguda;
Casos no bacilferos em propedutica;
TBMR;
Intercorrncia cirrgica relacionada tuberculose.
Obs: Eventualmente, internao de casos sociais, se autorizado pelo
Hospital.

FLUXO DE INTERNAO 
1. Proceder com internao hospitalar como de rotina, nos casos que preencham
os critrios de internao deste protocolo;
2. Tranferncia inter-hospitalar de tbc: em caso de necessidade de clnica especializada, manter contato com os servios de referncia, HJK, HEM (Belo
Horizonte) e HRJP (Juiz de Fora), justificando a transferncia.
Critrios de Isolamento (salas com medidas de biossegurana)

1. Bacilferos isolados em quartos individuais, pelo risco de superinfeco;


2. Na falta de quartos suficientes, pode ser aceita a colocao de mais de um
paciente no quarto, desde que apresentem tuberculose confirmada e sem suspeita de resistncia medicamentosa (retratamento, comunicante de TBMR);
3. Liberao do isolamento (caso haja indicao de permanecer internado) aps
3 baciloscopias negativas (com 24 horas de intervalo ou de 8/8h, desde que
uma seja colhida pela manh), realizadas 2 semanas aps incio do tratamento
(uso de R), ou 30 dias (sem uso de R);
4. Pacientes previamente bacilferos em isolamento, sem escarro e com melhora
clnica aps incio do tratamento, suspender o isolamento em 15 dias. Caso
no seja possvel a coleta de escarro e no haja melhora clnica, liberar do
isolamento aps uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado
broncoalveolar. O paciente pode ter alta hospitalar independentemente da
baciloscopia;
5. Pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou
baciloscopia negativa, com suspeita clnica de tuberculose (se HIV-positivos) devem ser isolados em caso de qualquer alterao radiolgica. Se HIV-negativo,
indica-se isolamento em pacientes com opacidades em campos superiores ou
padro miliar;
6. Pacientes com diagnstico presuntivo de tuberculose com tratamento emprico, liberar do isolamento se houver baciloscopia negativa aps 15 dias;
7. Em caso de suspeita diagnstica de tuberculose (paciente HIV positivo ou negativo), em paciente sem tratamento emprico, liberar do isolamento aps
3 baciloscopias de escarro negativas, ou uma amostra negativa colhida por
escarro induzido ou lavado broncoalveolar;
8. Medidas no Pronto Atendimento: Fazer busca ativa (acolhimento) dos sintomticos respiratrios (tosse h 3 semanas) e colocar no isolamento com mscara cirrgica. O resultado da baciloscopia dever estar pronto em no mximo
4 horas.

pg. 234 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

Critrios de Alta

1. Melhora do problema clnico que motivou internao (no h necessidade de


negativao da baciloscopia);
2. Deve haver comunicao anterior alta com servio ambulatorial de seguimento do paciente, pela equipe responsvel (mdico, enfermeiro e servio
social), com agendamento de consulta ps-alta;
3. Fornecer medicao antituberculosa em quantidade suficiente para aguardar
consulta ps-alta;
4. Orientao da famlia e contatos prximos;
5. Gerenciamento de casos de difcil adeso ao tratamento: pactuar egresso hospitalar com postos locais de sade e suas devidas unidades de apoio, para
garantia de tratamento ambulatorial e monitorizao;
6. Pacientes HIV-positivos residentes em Belo Horizonte que apresentarem as seguintes caractersticas:
a) Histria de uso de drogas e etilismo prvio;
b) Baixa escolaridade;
c) Esquema ARV no foi introduzido durante o perodo de internao;
d) Portadores de distrbios psiquitricos e quadros demenciais;
e) Baixo nvel scio-econmico;
f) Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias, lceras de presso,
sondas, etc), devero ser encaminhados para avaliao da equipe da ADT
(Assistncia Domiciliar Teraputica). No HEM, contato telefnico: (31) 33285000.

Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pg. 235

ORIENTAES PARA ISOLAMENTO RESPIRATRIO

Suspeita clnico-radiolgica ( item 6 - critrios de isolamento )


de tuberculose pulmonar

Isolamento respiratrio

3 baciloscopias de scarro em
2 dias consecutivos

Negativas, norepresentativas
ou sem escarro

Positiva
(pelo menos 1)

Escarro induzido
ou LBA

negativo

Positivo

Tratamento

Rever histria
clnico-epidemiolgica

Suspeita clnico-radiolgica
fraca / moderada

Suspeita clnico-radiolgica
forte

Sair do isolamento.
Avaliar tratamento de
outra patologia alta/
transferncia

Manter em isolamento.
Considerar tratamento
emprico

pg. 236 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

ORIENTAES PARA ALTA DE ISOLAMENTO

Paciente consegue colher


escarro para baciloscopia

No

Sim

Esquema com
rifampicina

Esquema sem
rifampicina

Esquema com
rifampicina

Esquema sem
rifampicina

3 BAAR NEGATIVOS
aps 15 dias

3 BAAR NEGATIVOS
aps 30 dias

Melhora clnica
aps 15 dias

Melhora clnica
aps 30 dias

Sair so isolamento

Sair so isolamento

Caso Baar persista positivo,


repetir 3 baciloscopias em 7
dias ou de acordo com o quadro
clnico at nagativao

Caso no haja melhora clnica,


solicitar baciloscopia por
escarro induzido ou LBA
aps prazos acima

Positiva

Negativa

Repetir aps 7 dias


at negativao

Sair do isolamento
Considerar outro
diagnstico

OBSERVAES:

1. Pacientes com tratamento ambulatorial prvio, subtrair os dias de tratamento


dos dias de tratamento dos dias de isolamento recomendados
2. Fragmentos bacilares aps tratamento sero considerados como bacilos inviveis e no infectantes.
3. Alta hospitalar para pacientes com melhora clnica e em condies de alta,
independente da baciloscopia e do tempo de tratamento.

Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pg. 237

ITENS DE CONTROLE 
1. Tempo mdio de permanncia;
2. Percentual de pacientes isolados do total de internao por tuberculose pulmonar;
3. Percentual de resultado da baciloscopia de escarro liberados pelo laboratrio
em 24 horas aps a coleta.
SIGLAS 
ADA Adenosina deaminase
HIV Vrus da imunodeficincia humana
TBMR Tuberculose multidrogarresistente
SES Secretaria Estadual de Sade
HEPA High Efficiency Particulate Air
USG Ultrassonografia
EDA Endoscopia Digestiva Alta
H Isoniazida
R Rifampicina
Z Pirazinamida
E Etambutol
S Estreptomicina
OFLX Ofloxacina
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Boletim Informativo do Setor de Controle da Tuberculose n5
Diretoria Metropolitana de Sade/SES-MG Dezembro 2002

2. Kritski AL, Conde MB, Muzy de Souza GR. Tuberculose Do


Ambulatrio Enfermaria: Atheneu 2005.

3. Brasil, Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica.


Manual Tcnico para o controle da tuberculose: 2002-62p

4. Governo do Estado do RJ. Secretaria de Estado da Sade.


Recomendaes da Assessoria de Pneumologia Sanitria do
Estado do RJ para Biossegurana. Disponvel em: http://www.
saude.rj.gov.br

5. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines


for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in
health care facilities. MMWR 1994; 43 (RR 13; 1-13)

6. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium


tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR 2005; 54 (RR17);1141

7. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. Roth
VR, Garret DO, Laerson KF et at. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9
(12):1335-42

8. II Diretrizes brasileiras para tuberculose. J Bras Pneumol 2004; 30


(supl 1)

pg. 238 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

9. Tuberculose Multirresistente Guia de Vigilncia Epidemiolgica


verso preliminar. Ministrio da Sade, Centro de Referncia
Professor Hlio Fraga, Outubro 2006

ANEXOS/LINKS 
I. SALA DE INDUO DE ESCARRO
II. TUBERCULOSE MULTIDROGARRESISTENTE (TBMR)
III. INTOLERNCIA GRAVE AOS TUBERCULOSTTICOS
ANEXO I 
Sala de Induo de Escarro
http://www.saude.rj.gov.br.

A tcnica consiste na nebulizao com uma soluo salina hipertnica (3-5%),


atravs de um nebulizador ultrassnico, em uma sala especial que atenda s
normas de biossegurana. Trata-se de um procedimento no invasivo, rpido,
de baixo custo e fcil realizao. Deve, porm, ser executado por profissional
tecnicamente habilitado. Desse modo, com o objetivo de responder a essa
demanda, foram elaboradas as presentes recomendaes, possibilitando a padronizao tcnica do escarro induzido (EI) para a investigao e acompanhamento dos casos de tuberculose (TB).
Indicaes

Em relao tuberculose, o EI pode ser utilizado como boa opo em pacientes com suspeita clnico-radiolgica de TB pulmonar, que no tenham expectorao espontnea, uma vez que o tratamento deve ser, sempre que possvel,
institudo aps confirmao etiolgica da doena, utilizando-se para isto a
baciloscopia de escarro pelo mtodo de ZiehlNeelsen.
Tcnica

1.
2.
3.
4.

Para a adequada induo do escarro, os seguintes passos devem ser seguidos:


Nebulizar (de 1 a 2,5 ml/minuto) durante 20 minutos (no mximo duas tentativas). Se o material no for obtido na primeira tentativa, aguardar 30 minutos
para repetir o procedimento;
Seguir orientaes padronizadas para coleta de escarro e envio dos espcimes
ao laboratrio;
Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mnimos
de uma hora;
Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diria.
O tempo total do procedimento de induo de escarro de 15 a20 minutos. Aconselha-se que, durante o processo, um mdico esteja acessvel para
atendimento de possveis intercorrncias (p. ex., crises de broncoespasmo). Se
o paciente no tossir e expectorar aps 10 minutos de nebulizao, o procedimento interrompido e o paciente encorajado a tossir. Isso repetido a
cada 5 minutos at que seja colhido um total de 10 ml de escarro. Em idosos
e/ou crianas (ver adiante consideraes sobre o EI na infncia) pode ser feita
tapotagem. O material obtido , ento, misturado, homogeneizado e enviado
ao laboratrio. Recomenda-se a centrifugao do mesmo.

Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pg. 239

APNDICE I 
Tuberculose Multidrogarresistente (TBMR)

1. Manter contato com o Servio de Referncia de Tuberculose


Multidrogarresistente do HJK;
2. Encaminhar ao Servio de Referncia TBMR/HJK relatrio mdico pormenorizado sobre evoluo dos tratamentos anteriores e em curso, tendo como
anexo o documento original do teste de sensibilidade.
Diagnstico dos casos de TBMR

Confirmado: quando apresenta padro de resistncia in vitro isoniazida,


rifampicina e a pelo menos mais uma droga dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso ou resistncia in vitro rifampicina e isoniazida,
acompanhada de falncia bacteriolgica ao Esquema III.
Provvel: quando apresenta padro de resistncia in vitro rifampicina ou
isoniazida e falncia clnica ou bacteriolgica comprovada ao Esquema III em
uso. Nesse caso, ser necessrio repetir a cultura com o teste de sensibilidade
para confirmar o padro de resistncia.
Como operacionalizar o tratamento

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

O tratamento deve ser supervisionado aps alta hospitalar;


A medicao injetvel dever ser suspensa aos 12 meses de tratamento;
O exame radiolgico do trax dever ser trimestral;
As culturas devero ser realizadas mensalmente at a negativao e, a partir
de ento, bimestralmente at a alta;
Considera-se resultado favorvel quando ocorrer a negativao da cultura
at 12 meses de tratamento, mantendo-se negativa por mais 6 meses em
tratamento e sem sinais clnicos e radiolgicos de doena ativa;
Caso no ocorra a negativao at 12 meses de tratamento, considerar como
falncia e prolongar por 24 meses;
Todo paciente aps a alta deve ser acompanhado (clnica, RX de trax e cultura
de escarro) a cada quadrimestre nos 2 primeiros anos e a partir da, semestralmente, por pelo menos mais 3 anos;
Apoio logstico: transporte, cesta bsica, tratamento supervisionado.

APNDICE II 
Intolerncia Grave aos Tuberculostticos

Os tuberculostticos podem causar uma srie de efeitos colaterais, a maioria


leve, em 5 a 20% dos casos, que no necessitam de troca da medicao,
listados em manuais de referncia para tuberculose. Este anexo se refere s
intolerncias mais graves ao uso de tuberculostticos (2% dos tratamentos,
at 8% em servios especializados), que so frequentemente abordadas em
servios de referncia ou internao hospitalar.
Hepatotoxicidade

A hepatotoxicidade por tuberculostticos definida como ocorrncia de aumento das enzimas hepticas (AST ou ALT) acima de trs vezes o limite da
normalidade com incio de sintomas, e/ou aparecimento de ictercia. Nesse
momento, as drogas devem ser interrompidas e o paciente enviado para servio de maior complexidade ou mesmo internao. Havendo reduo dos nveis
sricos e desaparecimento dos sintomas, podem ser indicadas as condutas
para reintroduo ou substituio do Esquema 1:

pg. 240 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

a. Ictercia sem aumento das enzimas hepticas iniciar o tratamento


com pirazinamida, acrescentar isoniazida e, por ltimo, a rifampicina, com
intervalo de trs dias entre elas e em doses crescentes;
b. Ictercia com aumento de enzimas iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina e, por ltimo, a pirazinamida. De acordo com
a gravidade, pode-se substituir o Esquema 1 por esquemas alternativos:
trs meses de ofloxacina + etambutol + estreptomicina, seguido por nove
meses de ofloxacina + etambutol; dois meses de estreptomicina + etambutol + isoniazida, seguido por quatro meses de isoniazida + etambutol, seguido por seis meses de isoniazida; dois meses de estreptomicina
+ rifampicina + etambutol, seguido por quatro meses de rifampicina +
etambutol;
c. Na constatao de toxidade a uma droga em especial, as substituies
a seguir so indicadas: na toxidade por isoniazida, usar estreptomicina +
etambutol + rifampicina + pirazinamida 2 meses, seguido por rifampicina
+ etambutol 4 meses (2 RESZ / 4 RE); na toxidade por pirazinamida usar
rifampicina + isoniazida + etambutol 2 meses, seguido por rifampicina +
isoniazida por quatro meses (2 RHE /4 RH); na toxidade por rifampicina,
usar estreptomicina + etambutol + isoniazida 2 meses, seguido por isoniazida + etambutol para 10 meses (2 SEHZ / 10 HE);
d. Pacientes com hepatopatias prvias podem ter toxidade induzida por
frmacos potencialmente grave ou fatal. Esses pacientes devem ter monitorizao rigorosa da funo heptica, para adequao dos esquemas
quando necessrio. As sorologias positivas para hepatite B e C so acompanhadas de maior toxidade por isoniazida.

Insuficincia Renal

Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e em hemodilise, recomenda-se aumento dos intervalos das doses, e no diminuio das doses,
devido ao risco de nvel srico inadequado. Pacientes em hemodilise devem
receber as doses aps a dilise.

a. isoniazida 900 mg 3 vezes por semana ou 300 mg/dia;

b. rifampicina 600 mg 3 vezes por semana ou 600 mg/dia, no h necessidade de reduo da dose;

c. pirazinamida 25-30 mg/kg 3 vezes por semana;

d. etambutol 15-25 mg/kg 3 vezes por semana;

e. estreptomicina 12-15 mg/kg 2 a 3 vezes por semana.
Exantemas

Exantemas graves ou reincidentes podem ser causados pela rifampicina ou


estreptomicina. Orienta-se a substituio do esquema.
Alteraes Hematolgicas

(Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose,


vasculite).
Alteraes graves podem ser causadas pela rifampicina e isoniazida.
Recomenda-se reavaliar esquema do tratamento.
Nefrite Intersticial

Causada pela rifampicina. Deve-se suspender o tratamento. Rabdomilise


com Mioglobinria e Insuficincia Renal Causada pela isoniazida. Deve-se suspender o tratamento. Manifestaes Neurolgicas e Psiquitricas

a Neuropatia perifrica associada ao uso de isoniazida e em menor

Manejo Hospitalar da Tuberculose \\ 15 \\ pg. 241

frequncia ao etambutol. Deve-se fazer reposio de piridoxina;


b Neurite tica est relacionada ao uso do etambutol, sendo incomum
com isoniazida. Sugere-se substituir a droga;
c Psicoses, convulses e coma podem se associar ao uso de isoniazida e
deve-se suspender o tratamento.

Sndrome Semelhante Gripe

A rifampicina pode causar quadro de cefaleia, mialgia, febre, calafrios, que se


associada a falta de ar ou choque, deve ser interrompida imediatamente.
Sndrome Semelhante ao Lupus Eritematoso Sistmico

Pode ser causado pela isoniazida. Recomenda-se a troca da medicao.


texto subsidirio 
1. Esquemas Tratamento da Tuberculose de Acordo com Normas do Ministrio
da Sade do Brasil
portal.saude.gov.br/portal/sus/defaut.cfm
2. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004
www.sbpt.org.br
3. Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais: Ateno Sade do Adulto
Tuberculose
www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/
4. Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para
adultos e adolescentes.
http://portal.saude.gov.br/

pg. 242 \\ 15 \\ Manejo Hospitalar da Tuberculose

Abordagem do Paciente em
Sndrome de Abstinncia Alcolica:
Diagnstico, avaliao e tratamento.

016
ESTABELECIDO EM
23/11/2007
LTIMA REVISO EM
31/08/2009

Nome do tema \\

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica :


Diagnstico, avaliao e tratamento.

Responsveis unidade \\

Dr. Hugo Alejandro C. Prais (HGV)


Dr. Ednei Otvio Chagas E. Gomes (CMT)
Dr. Helian Nunes de Oliveira (HE-IRS)

colaboradores \\

Dr. Hlio Lauar de Barros (IRS)


Dra. Maria Vilma S. de Faria (CMT)
Dra. Zilda Maria Nuez Campos (CHPB)
Dra. Dbora Corra Teixeira (HJXXIII)

INTRODUO / RACIONAL 
Dados do Ministrio da Sade mostraram o alcoolismo no trinio 1995-96-97
ocupando o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, contribuindo com custos elevados para o SUS.
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA vide texto subsidirio) um estigma da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote,1997), sendo um
indicador da existncia de dependncia, sinalizando consumo crnico e abusivo, desencadeada quando o indivduo diminui ou cessa a ingesto abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997).
Segundo Laranjeira et at. (2000), vrios fatores influenciam o aparecimento e
a evoluo da SAA.
Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade, alteraes
de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o
Delirium Tremens (DT) e convulses.
O manejo da SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool
e representa um momento privilegiado para motivar o paciente a permanecer
em seguimento.
Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
(muitas delas sem evidncias cientficas), contrastando com o slido conhecimento internacional sobre o que fazer e o que no fazer na SAA, a Associao
Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre
a Sndrome de Abstinncia Alcolica (CBSAA). baseado nesse consenso e em
evidncias cientficas relevantes sobre o assunto que organizamos o presente
protocolo.
OBJETIVO 
Orientar o profissional de sade no diagnstico, avaliao e tratamento da
SAA e tambm das complicaes clnicas e psiquitricas associadas, contextualizando-o s necessidades da clientela dos hospitais da rede FHEMIG.
MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO 
Mdico e equipe de enfermagem;
Psiclogo;
Assistente Social;
Leitos de observao;
Equipamento e material para soroterapia;
Psicofrmacos, tiamina e outros sintomticos conforme descritos no protocolo.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
As trs etapas bsicas para a abordagem do paciente na SAA so:
1. Diagnstico da SAA e suas complicaes clnicas e psiquitricas;
2. Avaliao do paciente e encaminhamentos;
3. Tratamento da SAA e das complicaes clnicas e psiquitricas.
Diagnstico

1. Suspeitar da SAA em diversas situaes clnicas e especialidades *

pg. 244 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

Critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool (SAA) ~ OMS


Estado de abstinncia
A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool,
aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses.
B. Trs dos sinais devem estar presentes:
(1)

tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas;

(2)

sudorese;

(3)

nusea, nsia de vmitos ou vmitos;

(4)

taquicardia ou hipertenso;

(5)

agitao psicomotora;

(6)

cefaleia;

(7)

insnia;

(8)

mal-estar ou fraqueza;

(9)

alucinaes visuais, tteis ou auditivas transitrias;

(10)

convulses tipo grande mal.

Se o delirium est presente, o diagnstico deve ser estado de abstinncia


alcolica com delirium (delirium tremens) sem e com convulses.
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFM, Volume II, pag 43, 2002.

2. Lembrar das diversas co-morbidades e doenas crnicas causadas pelo lcool;


3. Avaliar a interrelao entre elas;
4. Avaliar a superposio de eventos de libao alcolica, doenas agudas, agutizao de doenas crnicas, sndrome de abstinncia e diagnsticos diferenciais:

Ambulatrios de atendimento primrio quadros ansiedade, insnia, hiperventilao, sudorese, tremor, taquicardia, hipertenso arterial, nuseas, refluxo gastro-esofgico, diarreias;

Enfermarias pacientes em observao por doenas vrias pneumonias,
pancreatite aguda, ps-cirrgicos;

Emergncias Mdicas:

*Clnica Mdica: Crise hipertensiva, taquiarritimias fibrilao atrial paroxstica, vmitos, dor abdominal e cefaleia;

Neurologia:

Convulses aps perodo de libao, crise isolada, sem complicaes;

Convulses durante evoluo da sndrome de abstinncia, complicada
com disautonomia, distrbios hidroeletrolticos, hipertenso grave, rabdomilise AVCs, tremores, TCEs;

Psiquiatria

Ansiedade, crises de pnico, alucinose, alucinaes, paranoia, delrios e
agitao psicomotora;

Ortopedia
Fraturas por quedas durante intoxicao aguda, com evoluo subsequente

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 245

para SAA;
quedas por convulso, j durante sndrome de abstinncia alcolica em desenvolvimento;

Cirurgia buco-maxilo-facial
Fraturas de face

Cirurgia Geral
Quedas, contuses, leses cortantes, queda-da-prpria-altura (convulses
so causa frequente);

Toxicologia
CLASSIFICAO DA SAlA
classificao segundo a escala do ciwar (Anexo1) 5

Diagnstico da SAA CID - 10

SAA sem DT F10.3

SAA no-complicada
F10.30

SAA sem DT F10.4

SAA no-complicada
F10.31

O CIWA considera as categorias de valores considera para cada um. A nota


mxima 67 pontos.

SAA leve abaixo de 8

SAA moderada de 8 a 15

SAA grave maior que 15
Valores mais altos so preditivos de convulses e delrios.

pg. 246 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

AVALIAO DA SAA
Avaliao do paciente em SAA

Histrico do consumo.
Data da interrupo ou
diminuio do consumo
de lcool

Comorbidades
clnicas e ou
psiquitricas
Encaminhamento s
Unidades Especializadas
Clnicas - Psiquitricas

SAA com convules ou


SAA com DT

SAA no-complicada

Tratamento hospitalar
Tratamento ambulatorial
Pronto-atendimento clnico
H. dia ou observao
CMT / HGV / IRS

Internao clnica

TRATAMENTO
BASES FISIOPATOLGICAS DA SNDROME DE ABSTINNCIA ALCOLICA
Fonte: Projeto Diretrizes, AMB/CFN, V. II p. 44, 2002.

Hipoatividade GABArgica.
Ansiedade, convulso,
hiper-estimulao
glutamatrgica

Hipoatividade Noradrenergica.
Efeitos cardiovasculares,
nuseas, vmitos, piloereo,
midrase, tremores, aumento
da temperatura

Hipoatividade dopaminrgica
Reforo negativo, disforia

SAA

Hiperatividade glutamatrgica.
Confuso mental, alucinao
e convulses

Aumento da densidade dos canais de clcio


tipo L. Aumento da atividade eltrica
generalizada potencializando o efeito dos
neurotransmissores contribuindo para
os sintomas da SAA

Objetivos do tratamento: 
1.
2.
3.
4.

Aliviar os sintomas existentes;


Previnir o agravamento do quadro com convulses e delirium;
Vincular o paciente ao tratamento da dependncia propriamente dito;
Previnir a ocorrncia de sndromes mais graves no futuro.

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 247

Tratamento no farmacolgico:

Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora;


Tranquilizao do paciente, evitar gestos ameaadores; oferecer local de segurana cadeira, maca com proteo lateral, maca com cabeceira elevada ou
mesmo o cho, para evitar quedas;
Manuteno de ambiente iluminado, evitar rudos;
Manuteno de hidratao adequada e correo de distrbios hidroeletrolticos;
Histria da dependncia, tratamentos anteriores, crises de abstinncia anteriores e a gravidade destas;
Suporte do servio social e psicologia;
Aplicao do questionrio CIWA-Ar (recomendao A);
Quadros clncos leves a moderados podem ser tratados ambulatorialmente
(recomendao A).
Tratamento Farmacolgico
Medicamentos
Soro fisiolgico
0,9%
500ml

Administrao

Finalidade

Observao

EV em casos
de vmitos ou
desidratao.

Hidratao,
Reposio
de Glicose e
Eletrolticos.

Sulfato de
magnsio

8 a 48 mEq/dia,
em infuses de 2
a 4 ml de sulfato
de magnsio a
50% ampolas
de 10 ml.

Corrigir a
Contraindicaes:
hipomagnesemia hipermagnesemia e
dosada ou
insuficincia renal.
presumida
nos casos de
vmitos, diarreia e
desidratao, com
tremores, com ou
sem convulso.

Tiamina vitamina
B1(ampolas de 100
mg). Comprimidos
de 100 mg.

1 a 2 ampolas
IM ao iniciar
a injeo de
glicose. **

Funciona como
uma isoenzima
que promove o
aproveitamento
da glicose pelas
clulas.

Associar a cada
frasco de soro
fisiolgico:
40 mL de soro
glicosa do 50%
10 mL de Cloreto
de
Potssio 10%

No usar na SAA
leve. Avaliar risco
de hipervolemia em
cardiopatas. Medir
glicemia capilar
(idosos, histria de
Diabetes mellitus,
pancreatite).
No administrar
glicose sem uso
concomitante de
tiamina.

Manter as injees
por 2 a 3 dias,
dependendo da
gravidade do
caso. Em caso de
bom funcionamento
do trato
gastrintestinal, as
doses subsequentes
podem ser por VO.

pg. 248 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

Benzodiazepnicos

Uso oral
Diazepam: 10mg,
2 a 3 vezes
ao dia.
Clordiazepxido:
50 mg at de
6/6 h.
Lorazepan: 2mg,
2 a 3 vezes ao
dia em caso de
hepatopatia
grave. Uso
parenteral
Clordiazepxido:
100 mg IM
(dose inicial) ou
Diazepam: 10
a 20 mg EV Em
casos graves
sob observao
estrita.

Trata a ansiedade,
os sintomas
autonmicos e as
crises convulsivas.

Carbamazepina

200 mg VO 2 a
4 vezes ao dia.

Tratamento
e preveno
de crises
convulsivas.
Auxlio no
controle da SAA
e retirada do
benzodiazepnico
oral. Reduo
na compulso
ingesto de
lcool.

Metoclopramida
(10 mg)

01 ampola IM
ou EV diluda
em 10 mL de de
gua destilada.

Para nuseas e
vmitos.

Ranitidina
comprimidos de
150 mg ampolas
(50 mg)

01 a 02
comprimidos
via oral ou 1
ampola EV
diluda em 10
mL de gua
destilada.

Para a irritao
Gastrintestinal.

Haloperidol

1 a 2 mg VO
ou IM

Para alucinaes
e delrios.

Usar doses baixas


devido a efeitos
extrapiramidais
em pacientes
debilitados.

Propranolol

20 a 40 mg VO
Metoprolol e
atenolol podem
ser usados.

Para taquicardia
importante,
tremores e
hipertenso
arterial.

O medicamento
Bloqueador est
contraindicado
para pacientes
asmticos e
enfisematosos.

(recomendao A)

Diazepam e
clordiazepxido
ao longa.
Lorazepan ao
curta. O tempo de
prescrio dever
ser estabelecido
caso a caso, na
menor durao
possvel pelo risco
de dependncia
qumica. Uso
endovenoso de
Diazepam deve
ser feito com
retaguarda para
tratamento de
parada respiratria.

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 249

Captopril 25 mg

VO de acordo
com o ajuste
feito pelo
mdico.

Em caso de
hipertenso
arterial sistmica
agravada pela
SAA.

Nifedipina

VO de acordo
com o ajuste
feito pelo
mdico.

Tratamento da
hipertenso
arterial sistmica.

No usar
sublingual
pelo risco de
hipotenso arterial
grave.

Clonidina

0,100 a 0,150
mg 3 a 4vezes
ao dia VO.

Hipertenso
arterial de difcil
controle.

Monitoramento
clnico.

** A dose de tiamina na SAA no est definida na literatura mdica por evidncia conclusiva.100 mg/dia IM inicial (mximo 200 mg/dia)3 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004)

Manter esse esquema por at 2 ou 3 dias com ajuste das doses dos medicamentos prescritos.
Estratgias para uso de benzodiazepnicos na SAA (modificado da ref. 5)

1. Esquema de doses fixas (ex: 50 a 100 mg de clordiazepxido de 6/6 horas),


com diminuio das doses de 4 a 7 dias;
2. Esquema com dose de ataque moderada a alta com benzodiazepnico de ao
longa (ex: 20 mg de diazepam) para sedao, havendo queda do nvel srico
atravs do metabolismo;
3. Esquema baseado na gravidade dos sintomas: para pacientes com escore da
escala CIWA-Ar maior ou igual a 8, iniciar com 5 mg de diazepam. Reavaliar
escore aps 1 hora, e depois de 8/8 horas. A dose de diazepam (5 ou 10 mg
de 8/8 horas) ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas.
Outras recomendaes:
Abordagem farmacolgica:

Benzodiazepnicos:
Prescrio baseada em sintomas. Avaliar de 1/1 hora (aplicar escala CIWAAr).
Pontuao:
Maior que 8 ou 10:

Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora ou parenteral se necessrio

Clordiazepxido 50 100 mg VO de 1/1 hora.
Hepatopatias graves:
Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora.
Reduzir os benzodiazepnicos gradualmente de acordo com quadro clnico,
pois sua manuteno acarreta riscos:
Perigo de tolerncia cruzada com lcool;
Risco de desenvolvimento de dependncia e/ou uso abusivo alternado com
uso do lcool;
Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.

ITENS DE CONTROLE 
1. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA (Clinical
Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) para acompanhamento da res-

pg. 250 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

posta ao tratamento (ANEXO I);


2. Nmero de pacientes tratados, indicados para internao hospitalar/ Nmero
de pacientes atendidos no ambulatrio;
3. Nmero de pacientes reinternados.
SIGLAS 
ABP Associao Brasileira de Psiquiatria
BDZ Benzodiazepnicos
CIWA ar Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol
CBSAA Consenso Brasileiro sobre a Sndrome de Abstinncia Alcolica
DT Delirium Tremens
SAA Sndrome de Abstinncia Alcolica
SDA Sndrome de Dependncia Alcolica
SNC Sistema Nervoso Central
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Laranjeira, R. et at. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia
do lcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. v.22 n.2
So Paulo Jun. 2000

2. Trzepacz, Paula. Tratamento de pacientes com delirium. In:


American Psychiatric Association. Porto Alegre: Artmed, 2005.
p. 33-56.

3. Day E., Bentham P, Callaghan R, et at. Thiamine for WernickeKorsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.

ANEXO I 
Escala CIWA-ar
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)

Escala pode ser consultada em www.projetodiretrizes.org.br volume 2, p. 12.


ANEXO II 
Texto Subsidirio
Introduo

Segundo dados do Ministrio da Sade, o alcoolismo ocupou, no trinio 199596-97, o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, considerando a prevalncia global, tendo o custo total de gastos relativos a internaes
decorrentes do abuso e dependncia do lcool e outras drogas ultrapassado
R$ 310 milhes (Seibel, 2001).
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) constitui uma complicao do alcoolismo, sendo seu aparecimento ainda que de maneira discreta e sutil a
confirmao da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote, 1997).
A SAA considerada, muitas vezes, como o principal indicador da existncia
da dependncia, pois para que esta se desenvolva, necessrio, na maioria
dos casos, que o indivduo consuma cronicamente o lcool, geralmente em
grandes quantidades, e tenha diminudo ou cessado a ingesto abruptamente
(Scivoletto & Andrade, 1997).

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 251

Para Laranjeira et at. (2000), uma srie de fatores influenciam o aparecimento


e a evoluo da SAA, entre eles: a vulnerabilidade gentica, o gnero, o padro de consumo de lcool, as caractersticas individuais biolgicas e psicolgicas e os fatores socioculturais. Os sintomas e sinais variam tambm quanto
intensidade e gravidade, podendo aparecer aps uma reduo parcial ou
total da dose usualmente utilizada, voluntria ou no, como, por exemplo,
em indivduos que so hospitalizados para tratamento clnico ou cirrgico. Os
sinais e sintomas mais comuns da SAA so: agitao, ansiedade, alteraes
de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o
Delirium Tremens (DT) e convulses.
Os sintomas psicopatolgicos presentes na SAA, geralmente acompanhados
de sinais e sintomas neurolgicos agudos, possuem algumas caractersticas
que, de incio, j os diferenciam dos quadros psicopatolgicos mais crnicos:
seu incio sbito, a rpida evoluo e modificao dos sintomas psquicos
e a resposta favorvel e rpida ao tratamento farmacolgico (Scivoletto &
Andrade, 1997). Alm disso, segundo Laranjeira et at. (2000), o manejo da
SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa
um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento.
Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
(muitas delas sem evidncias cientficas), contrastando com o slido conhecimento internacional sobre o que fazer, e o que no fazer, na SAA; a Associao
Brasileira de Psiquiatria, em 2000, (ABP) organizou o Consenso Brasileiro sobre
a Sndrome de Abstinncia Alcolica (CBSAA). baseado nesse consenso que
organizamos o presente protocolo.
BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA 
1. Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN, Soares
MB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Hochgraf PB, Gigliotti
Ade P, Lemos T; Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs.
[Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs
(ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol
and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Jun;28(2):142-8. Epub
2006 Jun 26. Portuguese.
2. Laranjeira R, Duailibi SM, Pinsky I. [Alcohol and violence: psychiatry and
public health] Rev Bras Psiquiatr. 2005 Sep;27(3):176-7. Epub 2005 Oct 4.
Portuguese.
3. Laranjeira R, Romano M. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]Rev
Bras Psiquiatr. 2004 May;26 Suppl 1:S68-77. Epub 2005 Jan Portuguese.
4. Pinsky I, Laranjeira R. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Addiction.
2004 Apr;99(4):524. No abstract available. Erratum in: Addiction. 2005
Feb;100(2):264.
5. BAYARD, MAX; MCINTYRE, JONAH; HILL, KEITH R. AND WOODSIDE JR, JACK.
Alcohol Withdrawal Syndrome. Journal of the American of Family Physicians,
2004; 69:1443-50 http://www.aafp.org/afp/20040315/1443.html.
6. BJORKQVIST SE, ISOHANNI M, MAKELA R, MALINEN L. Ambulant treatment
of alcohol withdrawal symptoms with carbamazepine: a formal multicentre
double-blind comparison with placebo. Acta Psychiatr Scand 1976;53:33342.
7. HOES M. J. A. J. M. B-vitamins and magnesium in delirium tremens and alcoholism. In: Clin Psychiatry, 40(11): 476-9 3-2, Nov. 1979.
8. HOLBROOK AM, CROWTHER R, LOTTER A, CHENG C, KING D. Meta-analysis
of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ
1999;160:649-55.
9. KOSTEN TR, OCONNOR PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N

pg. 252 \\ 16 \\ Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento.

Engl J Med 2003;348:1786-95.


10. REY E, TRELUYER JM, PONS G. Pharmacokinetic optimization of benzodiazepine therapy for acute seizures: focus on delivery routes. Clin Pharmacokinet
1999;36:409-24.

Abordagem do Paciente em Sndrome de Abstinncia Alcolica: Diagnstico, avaliao e tratamento. \\ 16 \\ pg. 253

Apendicectomia

017
ESTABELECIDO EM
28/05/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Apendicectomia

Responsveis unidade \\

Dr. Srgio Ibaez Nunes (HRB)


Dr. Tarcsio Versiane Filho (HJK)

Colaboradores \\
Medicos: Comisso

Central de Protocolos Clnicos.

INTRODUO / RACIONAL 
A apendicite aguda a principal causa de abdome agudo, constituindo a
apendicectomia a cirurgia de urgncia mais comum no nosso meio. Alm da
apendicectomia, o tratamento local e sistmico pode variar de acordo com o
grau de evoluo da doena.
OBJETIVO 
Sistematizar o tratamento, a melhor sequncia de recursos diagnsticos (laboratoriais e de imagens), bem como os materiais utilizados nesta enfermidade,
nos Hospitais da Rede FHEMIG.
Organizar de forma rpida e coerente a avaliao do paciente com suspeita de
apendicite aguda, com a melhor evidncia cientfica disponvel.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
Propedutica (APNDICE I) hieraquizao em sequncia de exames, onde o
diagnstico pode ser feito no primeiro item. Persistindo a dvida no diagnstico, utilizar o item seguinte.
1. Histria e exame fisico: podem sugerir o diagnstico, sem necessidade de
complementao propedutica: dor no quadrante inferior direito, dor periumbilical referida no quadrante inferior direito, defesa localizada no quadrante
inferior direito, nuseas, vmitos, anorexia;
2. Exame de urina rotina: afasta diagnstico de cistite/pielonefrite quando
normal;
3. Hemograma: leucocitose maior ou igual a 12.000 leuccitos/ mm sugere
apendicite aguda, quando associada a dor migratria em quadrante inferior
direito;
4. Radiografia: No abdome agudo a radiografia de abdome em decbito dorsal
e em ortostatismo, bem como a radiografia de trax em PA, afasta outras
causas de dor abdominal (suspeita de perfurao visceral ou sndromes obstrutivas intestinais, nefrolitase, pneumonias);
5. Ultrassom abdominal: Ajuda no diagnstico e auxilia a descoberta do grau
da apendicite: apndice com dimetro 6 mm, no compressvel, presena
de apendicolito, ausncia de gs no interior, ausncia de peristaltismo, alterao da gordura periapendicular e fluxo vascular aumentado no apndice
inflamado;
6. Tomografia computadorizada: apndice com dimetro > 6 mm, densificao dos planos gordurosos ceco-apendiculares, apendicolito, ar extraluminar,
abscesso local;
7. Laparoscopia: pode ser diagnstica e/ou teraputica. um exame invasivo
que necessita de anestesia geral. Pode ser til em pacientes do sexo feminino
em idade reprodutiva para diferenciao de patologias ginecolgicas em
obesos e em dvidas diagnsticas.
PROCEDIMENTO CIRRGICO 
Sala de bloco cirrgico com foco de luz, material cirrgico para laparotomia e
anestesiologia adequados;
Cirurgio, auxiliar e anestesista;
Enfermeiro e tcnico em enfermagem devidamente treinados;
Equipamento de anestesia tanto para anestesia geral quanto para bloqueios
espinhais;
Caixa de instrumental cirrgico que contenha:

Apendicectomia \\ 17 \\ pg. 255

06 Pinas Hemostticas curvas e 06 hemostticas retas;


01 Tesoura reta e 02 tesouras curvas;

01 Passa-fio;

03 Pares de afastadores tipo Farabeuf: pequeno, mdio e grande;

02 Pinas de apreenso tipo Allis;

02 Porta-agulhas;

03 Pinas anatmicas ou disseco;

01 Pina anatmica com dente;

01 Pina Fuester;

06 Pinas de campo;

01 Bico de aspirador de cavidade.
Material descartvel utilizado:

Lmina de bisturi nmero 23 ou 22:

01 Fio de Seda 00 sem agulha ou fio de algodo;

02 Fios de poligalactina 000 ou outro fio absorvvel;

01 Fio de poligalactina 0;

01 Fio de Nylon 000.
Antibitico-profilaxia:

Apendicite aguda no-complicada por perfurao ou abscesso:

Cefazolina 1 ou 2 g (paciente < 70 kg ou > 70 kg) + metronidazol 500 mg
EV, na induo anestsica.
Antibioticoterapia em casos de apendicite aguda complicada (perfurao ou
abscesso): gentamicina 3 mg/kg 1 vez ao dia (mximo 240 mg) + metronidazol
500 mg EV 8/8 horas. Manter esquema teraputico por no mnimo 5 dias e
72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Em caso de insuficincia
renal ou risco aumentado de insuficincia renal: substituir gentamicina por
ceftriaxona 2g EV 24/24 horas.
Analgesia ps-operatria: dipirona, AINES e Morfina ou derivados.

ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Receber o paciente no bloco cirrgico e encaminh-lo sala de operao;
Acesso venoso puncionado com Jelco 16 ou 18;
Administrar antibioticoprofilaxia ou iniciar antibitico teraputico; Aps cirurgia, encaminh-lo sala de recuperao anestsica que dever conter fonte
de oxignio e oxmetro, alm de todo o material necessrio para reanimao
do paciente;
Aps o perodo na sala de recuperao que dever ser determinado pelo mdico anestesiologista, encaminh-lo enfermaria;
Alta hospitalar no dia seguinte para casos iniciais e no 2 dia de ps-operatrio
para casos moderados. Nos casos avanados depende da evoluo e do controle clnico da infeco.
ITENS DE CONTROLE 
1. Nmero de diagnsticos confirmados de apendicite/nmero cirurgias realizadas em suspeita de apendicite;
2. Nmero de exames ultrassonografia/Nmero diagnsticos confirmados de
apendicite;
3. Qualificao e quantificao das complicaes ps-operatrias;
4. Tempo de internao.

pg. 256 \\ 17 \\ Apendicectomia

SIGLAS 
US Ultrassonografia
EDA Endoscopia Digestiva Alta
AINES Anti-inflamatrio no hormonal
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Lally KP, Cox Jr. CS, Andrassy RJ. Apndice, p 1006-1018 In: Townsend
Jr CM. Tratado de Cirurgia Sabinston 16 edio Ed. Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro 2003.

2. Portari Filho PE, Avvad E. Apendicite Aguda, p 1091-1101 In:


Petroianu A. Urgncias Clnico Cirrgicas Ed. Guanabara Koogan, Rio
de Janeiro 2002.

3. Schwartz SI. Apendicite Aguda, p 1185-1196 In: Schwartz SI


Princpios de Cirurgia 6 edio Ed. Interamericana, McGraw-Hill,
Mxico 1996

4. Padronizao para abordagem diagnstica de pacientes com suspeita


de apendicite aguda do Hospital Srio Libans. www.hospitalsiriolibanes.org.br/medicos_profissionais_saude/diretrizes_assistenciais/
diretrizes_assistenciais.asp

APNDICE I 
1. Tcnica Cirrgica Convencional:

Laparotomia especfica ou mediana;


Disseco por planos;
Abertura da cavidade peritoneal;
Identificao do apndice cecal;
Ligadura do mesoapndice;
Confeco da sutura em bolsa na base do ceco;
Apendicectomia aps ligadura dupla;
Invaginao do coto apendicular;
Reviso da cavidade;
Sntese por planos;
Curativo.
2. Acesso videolaparoscpico

Incises para colocao de trocartes;


Colocao dos portais;
Clipagem do mesoapndice;
Clipagem do apndice ou ligadura com endoloop;
Reviso da cavidade;
Fechamento da pele;
Curativo.

Apendicectomia \\ 17 \\ pg. 257

APNDICE II 
FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DA APENDICITE

Histria clnica e exame Fsico

Cirurgia

Observao por 24h


e reavaliao

Cirurgia

Conclusivo

No conclusivo

Cirurgia

Hemograma, EAS
e radiografia de

Conclusivo

No conclusivo

Cirurgia

Ultra-som

Conclusivo

No conclusivo

Paciente estvel

Tomografia

Conclusivo

No conclusivo

Laparoscopia

Laparotomia
diagnstica

alternativa em caso de desvios e aes necessrias 


Uso do acesso videolaparoscpico quando disponvel este equipamento.

pg. 258 \\ 17 \\ Apendicectomia

Protocolo de Captao de Doadores de


Tecidos Oculares para Transplante

018
ESTABELECIDO EM
10/03/2008
LTIMA REVISO EM
18/06/2010

Nome do tema \\

Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para


Transplante

Responsveis unidade \\

Dra. Marcia Regina Issa Salomo Libnio HJXXIII

colaboradores \\

Dr. Joo ngelo Miranda Siqueira


Dr. Joel Edmur Boteon

validadores \\

Diretoria Tcnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital Joo


XXIII
Diretoria Tcnica do Banco de Tecidos Oculares do Hospital Joo
Penido

INTRODUO / RACIONAL 
H no pas, atualmente, mais de 23.000 pacientes aguardando por um transplante de crnea para a reabilitao visual. Desse total, 2500 se encontram
no Estado de Minas Gerais. Muitos pacientes chegam a aguardar anos para
a realizao da cirurgia, e o principal entrave o nmero insuficiente de doadores.
Todo paciente que vai a bito constitui um potencial doador de tecidos oculares para transplante, no sendo necessrio que o paciente esteja em morte
enceflica. A notificao dos potenciais doadores obrigatria por lei, devendo ser avisados CNCDO e ao Banco de Olhos responsvel pela rea de
abrangncia.
A FHEMIG uma das instituies com o maior potencial de captao de doadores de tecidos oculares em todo o pas, sendo a nica que conta com dois
bancos de olhos credenciados pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT).
OBJETIVO 
Sistematizar o fluxo de notificao de potenciais doadores de tecidos oculares
para transplante dentro da instituio, otimizando ao mximo a captao dos
mesmos;
Aumentar o nmero de doaes, reduzindo assim o nmero de pacientes na
lista e o longo tempo de espera para a realizao do transplante de crnea;
Captar, processar e avaliar os tecidos dentro das exigncias tcnicas e legais;
Obter excelncia na qualidade dos tecidos oculares distribudos para transplante e/ou implante;
Contribuir para a criao da cultura de doao de crneas dentro da instituio;
Ser reconhecido como servio de referncia a nvel regional e nacional.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Equipe mdica constituda por mdicos especialistas em Oftalmologia, com
experincia comprovada em doenas externas oculares e crnea, e capacitada
para os procedimentos de processamento, avaliao e classificao de tecidos
oculares doados para transplantes;
2. Equipe de enfermagem capacitada para as atividades de triagem clnica do
doador, entrevista familiar, captao dos tecidos oculares, coleta de amostra
sangunea para sorologia, transporte e armazenamento dos tecidos, registros
e outras rotinas relacionadas ao banco de olhos;
3. Equipe administrativa capacitada para o recebimento de notificaes, correto
preenchimento e arquivamento dos registros dos procedimentos e documentos exigidos pela legislao;
4. Laboratrio de processamento de tecidos oculares com sistema de climatizao, contendo:
a. Lmpada de fenda com magnificao de 40 x;
b. Suporte para avaliao de crneas;
c. Cmara de segurana biolgica classe II tipo A;
d. Dois refrigeradores com temperatura de 2 a 8 C, com possibilidade de registro de temperatura, de uso exclusivo para armazenamento dos tecidos oculares doados, sendo um para tecidos liberados e outro para no liberados ;
e. Material cirrgico para a retirada e processamento dos tecidos oculares;
f. Recipientes isotrmicos para o transporte dos tecidos oculares.
5. rea administrativa contendo:

pg. 260 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

a. Computador com impressora e acesso internet;


b. Espao e mobilirio adequado para as atividades administrativas e para o
arquivamento dos documentos exigidos por lei;
c. Mesas de trabalho com mobilirio adequado.
6. Material de consumo para as atividades tcnicas (meio de preservao de crneas, antibitico e glicerina para preservao de escleras, etc.);
7. Material de consumo para as atividades administrativas (cartucho para impressora preto e colorido, bobina para fax, papel A4, etiqueta adesiva, etc.);
8. Possibilidade de realizao de exames laboratoriais e anatomopatolgicos;
9. Sistema de telefonia/fax adequado e gil, que permita a realizao de ligaes
para telefone celular e ligaes interurbanas, nas 24 horas do dia, durante os
sete dias da semana;
10. Sistema de transporte (carro, motorista) que possibilite a captao das doaes dentro da rea de abrangncia de cada servio, nas 24 horas do dia,
durante os sete dias da semana.
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Recebimento de notificaes de potenciais doadores de tecidos oculares para
transplante;
2. Triagem clnica dos potenciais doadores, de forma a identificar eventuais contraindicaes;
3. Recebimento e/ou obteno do adequado termo de consentimento para a
efetivao da doao;
4. Remoo dos tecidos oculares doados e realizao da devida reconstituio
do doador;
5. Coleta (ou recebimento) e encaminhamento de material para exames laboratoriais;
6. Processamento e avaliao dos tecidos oculares doados;
7. Assegurar um excelente controle de qualidade das crneas e escleras a serem
utilizadas com finalidade teraputica;
8. Realizar pesquisas com a finalidade de aprimorar as atividades realizadas;
9. Atuar na capacitao e aprimoramento da equipe prpria e de outros servios;
10. Participao do esforo de promover, divulgar e esclarecer a respeito da importncia da doao de tecidos oculares para transplante e/ou implante;
11. fundamental a leitura dos apndices deste protocolo, de forma a identificar
os procedimentos autorizados para cada equipe (Banco de Tecidos Oculares,
CIHDOTT, equipe autorizada de retirada e transplante e CNCDO).
ITENS DE CONTROLE 
1. ndice (%) de potenciais doadores checados, entre as notificaes recebidas;
2. ndice (%) de doaes efetivadas, entre as consideradas viveis;
3. ndice (%) de encaminhamento de material para exames laboratoriais, notadamente exames sorolgicos;
4. Comparao dos resultados antes e aps a utilizao do POP;
5. ndice (%) de tecidos processados, entre os considerados viveis;
6. ndice (%) de crneas liberadas para distribuio pela CNCDO / MG Transplantes,
entre as consideradas adequadas para utilizao em finalidades teraputicas;
7. ndice de falncia primria, endoftalmite ou outras complicaes ps-operatrias relacionadas qualidade do tecido distribudo para transplante.

Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pg. 261

SIGLAS 
CNCDO/MG Transplantes Central de Captao, Notificao e Distribuio de
rgos e Tecidos para Transplantes
CIHDOTT Comisso Intrahospitalar de Doao de rgos e Tecidos para
Transplantes
SNT Sistema Nacional de Transplantes
UAPU Unidade de Atendimento a Pequenas Urgncias
Observao: Banco de Tecidos Oculares = Banco de Olhos
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA- RDC n.67, de
30/09/2008, que dispes sobre o regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Tecidos Oculares de Origem Humana.
Disponvel no endereo http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
anvisa/2008/res0067_30_09_2008.html

2. Portaria MS/GM n.2.600, de 21/10/2009, que aprova o Regulamento


Tcnico do Sistema Nacional de Transplantes. Disponvel no endereo
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2600_21_10_2009.
html

3. Lei N 9.434, de 04 de Fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de
transplante e tratamento e d outras providncias

4. Decreto n 2.268, de 30 de Junho de 1997, que regulamenta a Lei


n 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispe sobre a remoo de
rgos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e
tratamento, e d outras providncias

5. Cornea, de Krachmer, Mannis e Holland, Livro texto e Atlas, Segunda


Edio, 2005

6. Associao Panamericana de Bancos de Olhos, material utilizado no


Curso de Treinamento Tcnico e Cientfico em Bancos de Olhos no
Brasil, 2006

7. Eye Bank Association of Amrica (EBAA), Medical Standards and


Procedures, 2007

8. Tissue Banks International (TBI) Post Mortem Corneal Excision and


Evaluation, 1998

9. Microscopia Especular da Crnea, Livro texto e Atlas, de Fernando


Csar Abib, 2000

10. Regimento Interno do Hospital Joo XXIII, 1996

pg. 262 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

APNDICE I 
FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE CAPTAO DE CRNEAS

bito = potencial doador de tecidos oculares

Notificao imediata
CIHDOTT e/ou equipe autorizada de captao
(nas uniades e/ou localidades onde existirem)

CNCDO

Localizao e entrevista familiar

Triagem Clnica
Entrevista familiar
Verificao da declarao bito
Entrevista com equipe mdica
Avaliao do pronturio
Exame fsico do potencial doador

Familiares doaram?

No

Agradecimento famlia
Registro de motivos
Arquivamento da notificao

Banco de olhos

Sim

Assinatura do termo
de consentimento

Foi identificada contraindicao

Captao

No

Coleta de amostra sanguinea

Coleta dos tecidos oculares

Encaminhamento para realizao


da sorologia

Encaminhamento para banco de olhos

Sim

Esclarecimento e
agradecimento famlia,
caso o termo tenha
sido assinado

Descarte
sorologia
reagente

sorologia
no reagente

Avaliao/processamento dos tecidos

Tecidos oculares adequados para transplante

No

Descarte

Sim

Descarte

Liberao para distribuio


pela CNCDO / MG TRANSPLANTES

APNDICE II 
Atividades Essenciais

Especificao das Atividades Essenciais Autorizadas para cada Equipe (CNCDO,


Banco de Olhos, CIHDOTT e Equipe autorizada)
CNCDO

Recebimento de notificaes de potenciais doadores de tecidos oculares para


transplante;

Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pg. 263

Entrevista familiar;
Recebimento e/ou obteno do termo de consentimento para a efetivao
da doao;
Promoo, divulgao e esclarecimento a respeito da importncia da doao
de tecidos oculares para transplante e/ou implante.
Bancos de Olhos

Todos os procedimentos enumerados nas atividades essenciais


CIHDOTT

Recebimento de notificaes de potenciais doadores de tecidos oculares para


transplante;
Entrevista familiar;
Obteno do termo de consentimento para a efetivao da doao;
Triagem clnica;
Promoo, divulgao e esclarecimento a respeito da importncia da doao
de tecidos oculares para transplante e/ou implante.
Equipe autorizada

Recebimento de notificaes de potenciais doadores de tecidos oculares para


transplante;
Entrevista familiar;
Obteno do termo de consentimento para a efetivao da doao
Triagem clnica;
Remoo dos tecidos oculares doados e realizao da devida reconstituio
do doador;
Coleta e encaminhamento de material para exames laboratoriais.
APNDICE III 
Entrevista Familiar e Triagem Clnica do Potencial Doador

As contraindicaes para a doao de tecidos oculares so definidas pela legislao federal, devendo os casos duvidosos serem definidos pelo responsvel
tcnico por cada banco de olhos, sendo o mesmo o responsvel, do ponto de
vista tcnico e legal, por assegurar a qualidade dos tecidos distribudos para
transplante e/ou implante.
Devero ser observados os seguintes critrios:
Limite de idade do doador:

definida pelo responsvel tcnico pelo banco de olhos da rea de abrangncia, dentro do limite 02 a 80 anos.
Tempo aps a parada cardiorrespiratria:

at 6 horas, ou 24 horas, se o corpo estiver em cmara refrigerada.
Este protocolo contm as contra indicaes vigentes, que podero ser alteradas por reviso das normas da ANVISA
Esto especificados a seguir os procedimentos necessrios para uma adequada triagem clnica:

1. Entrevista Familiar

Objetivos

pg. 264 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

1. Obteno do consentimento da famlia.


Dever ser checado se os familiares presentes esto aptos, do ponto de vista
legal, para a assinatura do termo de consentimento. Ex: menores de idade
somente podero doar com o consentimento de ambos os pais;
O termo de autorizao para doao dever ser devidamente assinado pelo(s)
responsvel(is) e por duas testemunhas.
2. Questionamento, junto famlia, do conhecimento de possveis contraindicaes para a efetivao da doao, explicando que tanto a doao quanto a
utilizao para transplante dependero da triagem clnica do potencial doador
e da avaliao dos tecidos doados.
3. Esclarecimento famlia sobre as seguintes questes (ver APNDICE V, Termo
de Consentimento):

Excepcionalmente poder ocorrer hematoma ou sangramento na regio
palpebral do doador, apesar de todos os cuidados e medidas adotadas
para evitar ou atenu-los;

A natureza dos testes de triagem a serem realizados no tem por objetivo
diagnosticar doenas anteriores do falecido, havendo a possibilidade de
ocorrerem resultados falso-positivos;

No ser dado conhecimento famlia do doador do(s) nome(s)

A utilizao para fins cientficos somente ser permitida depois de esgotadas as possibilidades de utilizao para transplante, conforme definido
por lei;

As informaes desse termo so de total responsabilidade do declarante,
inclusive o grau de parentesco com o doador;

A autorizao motivada apenas por razes humanitrias, no devendo
ser gerada expectativa de receber nenhuma forma de compensao.
2. Triagem Clnica

Procedimentos necessrios para uma triagem clnica adequada


1. Entrevista com os familiares do doador:
a. quando a entrevista no for realizada pela prpria equipe do banco de
olhos, as informaes podero ser checadas e/ou completadas nos casos em
que houverem dvidas e/ou informaes incompletas;
2. Verificao da declarao de bito;
3. Checagem de informaes pertinentes com a equipe mdica responsvel
pelo paciente;
4. Avaliao do pronturio do paciente (verificando a idade do doador e
horrio do bito), incluindo exames laboratoriais;
5. Exame fsico do potencial doador
6. Coleta da amostra sangunea para sorologia;
7. Outras fontes disponveis e/ou consideradas relevantes.
Havendo tempo disponvel, as informaes devem ser pesquisadas antes da
enucleao (coleta dos globos oculares). No havendo tempo disponvel (com
risco de extrapolar o prazo de seis horas aps a parada cardiorrespiratria), a
coleta da amostra sangunea e enucleao devero ser realizadas primeiro e as
informaes sero checadas posteriormente;
Todas as informaes devero ser registradas em formulrios padronizados,
segundo orientaes do banco de olhos responsvel pela rea de abrangncia;
Nos casos em que a entrevista familiar e triagem clnica no forem realizadas
pelas equipes prprias dos bancos de olhos, dever ser repassada uma cpia
do termo de consentimento e do formulrio padronizado contendo as informaes sobre o doador;

Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pg. 265

Nos casos em que a coleta dos tecidos oculares e a amostra sangunea no for
realizada pela equipe prpria do banco de tecidos oculares, tambm dever
ser enviado formulrio com os dados sobre a coleta, acompanhando os tecidos e amostra sangunea, devidamente acondicionados, segundo as orientaes do banco responsvel pela rea de abrangncia.
Testes sorolgicos a serem realizados:

Anti-HIV 1 e 2;

HBsAg;

Anti-HBc total;

Anti-HCV.
APNDICE IV 
Contraindicaes para Doao de Tecidos Oculares
Contraindicaes absolutas:

Morte de causa desconhecida;


Hepatite viral aguda;
Sepse;
Raiva;
AIDS ou Infeco por HIV;
Doena de Creutzfeldt-Jakob;
Panencefalite sub-aguda esclerosante;
Rubola congnita;
Linfomas ativos disseminados;
Leucemias;
Sndrome de Reye;
Encefalite viral aguda;
Encefalite de origem desconhecida;
Encefalopatia progressiva;
Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
Doena neurolgica de diagnstico indeterminado;
Endocardite bacteriana ou fngica ativa;
Receptores do hormnio do crescimento derivado da pituitria humana (nos
anos de 1963-1985);
Uso de drogas endovenosas para finalidades no teraputicas.
Histrico ocular:
Retinoblastoma;
Tumores malignos do segmento anterior ocular ou adenocarcinoma no olho;
Ceratocone ou ceratoglobo.

Contraindicaes relativas:

Nestes casos, as informaes devem ser anotadas, a doao deve ser efetivada
e as crneas e escleras sero avaliadas pela equipe do banco de olhos, ficando
sua liberao a critrio do responsvel tcnico pelo banco:

Histria de inflamao no olho;

Histria de cirurgia ocular e/ou aplicao de laser no olho;

Hepatite viral crnica B ou C;

Demncia;

pg. 266 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

Histria de transfuso de sangue;


Infuso de coloides e/ou cristaloides nas ltimas 72 horas antes da parada
cardiorrespiratria;
Comportamento de risco.

APNDICE V
Modelo do Termo de Consentimento para Doao
Autorizao de Doao de Tecidos Oculares para Fins de Transplantes

Pelo presente instrumento, eu, _______________________________________


natural de ______________________________ RG n __________________
emitido por: ______________________________________________________
CPF __________________ residente e domiciliado ____________________
bairro ________________ na cidade de _______________________________
Estado de ____________ CEP ____________ telefone ________________
na qualidade de _________________________ (cnjuge, ascendente ou descendente),
responsvel pelo paciente ___________________________________________
natural de ________________________________________________________
data de nascimento____/____/ ____ RG n: ___________________________
CPF: _________________ residente e domiciliado ____________________
_________________________________________________________________
filiao ___________________________________________________________
autorizo, por minha inteira responsabilidade e por livre e espontnea vontade, o procedimento de retirada dos globos oculares e amostra sangunea
para realizao de exames sorolgicos, para fins de transplantes, objetivos
teraputicos e fins cientficos, em conformidade com as disposies da Lei n
9.434 de 04/02/1997, Lei n 10.211 de 23/03/2001 e o Decreto n 2.2.68 de
30/06/1997 e toda a legislao pertinente.
Fica ressalvado que a utilizao para fins cientficos somente ser permitida
depois de esgotadas as possibilidades de utilizao para transplante, conforme
a Portaria GM n 263 de 31/03/1999.
Excepcionalmente poder ocorrer hematoma ou sangramento na regio palpebral do doador, apesar de todos os cuidados e medidas adotadas para evitar
ou atenu-los.
A natureza dos testes de triagem a serem realizados no tem por objetivo
diagnosticar doenas anteriores do falecido, havendo a possibilidade de ocorrerem resultados falso-positivos.
No ser dado conhecimento famlia do doador do(s) nome(s) do(s)
receptor(es).
As informaes deste termo so de total responsabilidade do declarante, inclusive o grau de parentesco com o doador
Enfatizo que esta autorizao motivada apenas por razes humanitrias,
sem expectativa de receber nenhuma forma de compensao.
_________________________, _____ de __________________ de __________

Assinatura do Responsvel
(cnjuge, ascendente ou descendente)

Assinatura e carimbo do responsvel


pela entrevista familiar

Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pg. 267

Testemunhas:
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereo: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereo: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
Nome: ___________________________________________________________
Carteira de Identidade: ____________________ Fone: ___________________
Endereo: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________
APNDICE VI 
REAS DE ABRANGNCIA DAS REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES, E DOS BANCOS DE
TECIDOS OCULARES NO ESTADO DE MINAS GERAIS
REGIONAIS DA CNCDO / MG TRANSPLANTES

Norte/Nordeste
Montes Claros

Oeste
Uberlndia

Leste
Metropolitana Governador
Belo Horizonte Valadares

Sul
Pouso Alegre

Zona da Mata
Juiz de Fora

BANCOS DE OLHOS/MINAS GERAIS

Hospital das
Clnicas da UFU
Uberlndia
Hospital Joo XXII
Belo Horizonte
Hospital
Alzira Velano
Alfenas

Hospital Joo
Penido
Juiz de Fora

pg. 268 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

Segundo determinao da CNCDO Estadual, e devido inexistncia de bancos de olhos autorizados para funcionamento nas Regies Norte/ Nordeste
e Leste, as captaes nessas regies devero ser encaminhadas ao Banco de
Olhos do Hospital Joo XXIII.
APNDICE VII
CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais
Telefones para contato

As reas de abrangncia das CNCDO regionais e dos bancos de olhos so definidas pela CNCDO Estadual/MG Transplantes. A relao a seguir representa
a situao vigente, podendo ocorrer modificaes no caso de serem credenciados novos servios (bancos de olhos e equipes de retirada).
As equipes dos Bancos de Tecidos Oculares devero receber todos os comunicados de potencial doao dentro de sua rea de abrangncia, incluindo os
comunicados realizados pela CNCDO e pelas CIHDOTTs.
Regio Metropolitana de Belo Horizonte

CNCDO (Belo Horizonte) Tel: 08002837183 / (31) 3274-7181 Tel/Fax:


(31) 3213-4327
Banco de Olhos do Hospital Joo XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 (31) 32399357

Zona da Mata

CNCDO (Juiz de Fora) Tel: (32) 3222-4700 Fax: (32) 3222-4700 (32) 32247224
Banco de Olhos do Hospital Joo Penido Tel: (32) 3222-4700

Regio Oeste

CNCDO (Uberlndia) Tel: (34) 3218-2323 (34) 3212-1780


Banco de Olhos da Universidade Federal de Uberlndia Tel: (34) 3218-2323

Regio Sul

CNCDO (Pouso Alegre) Tel: (35) 3422-2211 Fax: (35) 3422-0334 ou 34222345
Banco de Olhos do Hospital Alzira Velano (Alfenas): (35) 3299-3598

Regio Leste

CNCDO (Governador Valadares) Tel: (33) 3271-1909


Banco de Olhos do Hospital Joo XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 32399357

Regio Norte / Nordeste



CNCDO (Montes Claros) Tel: (38) 3229-2097 Fax: (38) 3213-3676 Cel:
(38) 9977-0631
Banco de Olhos do Hospital Joo XXIII: Tel/fax: (31) 3239-9329 Tel: (31) 32399357

Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante \\ 18 \\ pg. 269

APNDICE VIII 
Unidades da FHEMIG por rea de Abrangncia
(CNCDO Regionais e Bancos de Tecidos Oculares no Estado de Minas Gerais)
Regio Metropolitana de Belo Horizonte













Centro Mineiro de Toxicomania;


Centro Psquico de Adolescncia e Infncia;
Hospital Infantil Joo Paulo II;
Hospital Alberto Cavalcanti;
Hospital Cristiano Machado;
Hospital de Pronto Socorro Risoleta Tolentino Neves;
Hospital Eduardo de Menezes;
Hospital Galba Veloso;
Hospital Joo XXIII;
Hospital Jlia Kubitschek;
Hospital Maria Amlia Lins;
Instituto Raul Soares;
Maternidade Odete Valadares;
Casa de Sade Santa Isabel; UAPU.

Zona da Mata



Centro Hospitalar Psiquitrico de Barbacena;


Hospital Regional de Barbacena;
Hospital Regional Joo Penido;
Casa de Sade Padre Damio.

Regio Oeste

Hospital Regional Antnio Dias.

Regio Sul

Casa de Sade Santa F;


Casa de Sade So Francisco de Assis.

pg. 270 \\ 18 \\ Protocolo de Captao de Doadores de Tecidos Oculares para Transplante

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

019
ESTABELECIDO EM
30/09/2007
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

Responsveis unidade \\

Jos Marcos Nogueira Drumond HJXXIII e HMAL


Gilberto Ferreira Braga HJXXIII e HMAL
Fernando Milton da Cunha HJXXIII e HMAL

Colaboradores \\

Masa Aparecida Ribeiro HMAL

INTRODUO / RACIONAL 
Este protocolo estruturado por classificao de doena (fratura exposta) com
base em evidncia clnica e tem como pblico-alvo: mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, tcnicos de radiologia e assistente
social.
Fratura exposta (FE) aquela em que h comunicao entre o foco de fratura
e o ambiente externo, geralmente atravs de uma leso na pele.
Apesar dos avanos atuais no tratamento das leses de partes moles e nas tcnicas de estabilizao das fraturas expostas, o ndice de morbidade da afeco
alto, mesmo quando tratadas em servios de referncia.
Grande esforo tem sido realizado em todo o mundo para diminuir as complicaes no tratamento das FE, principalmente, das infeces sseas e dos
retardos de consolidao que so intercorrncias que elevam o tempo do tratamento, de retorno s atividades e os custos da instituio.
Em 1997, no Hospital Joo XXIII (HJXXIII), foi feito uma anlise epidemiolgica
de 1.212 fraturas expostas, que constituiam 1,15% dos atendimentos do perodo estudado. Houve predomnio do sexo masculino (84,2%) e a mdia da
idade dos pacientes era de 30 anos. Acidentes de trnsito foram responsveis
por 35,4% dessas fraturas. No houve diferena estatstica entre as fraturas
dos membros superiores e dos membros inferiores. As localizaes mais frequentes foram os ossos das mos (27,6%) e os ossos da perna (25,8%).
OBJETIVO 
Uniformizar o atendimento e tratamento das fraturas expostas na rede
FHEMIG.
Objetivos Especficos

Priorizar a estabilizao definitiva das fraturas expostas;

Promover a consolidao adequada da fratura;

Diminuir a incidncia de complicaes infecciosas, steo-articu lares, musculares, vasculares e nervosas;

Restaurar a funcionalidade do membro;

Diminuir os custos no tratamento da doena.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
No Ambulatrio:
Pessoal

Equipe em regime de planto e composta por:


1. Ortopedistas;
2. Cirurgio plstico;
3. Cirurgio vascular;
4. Enfermeira pertencente equipe de tratamento de fratura;
5. Equipe de Enfermagem;
6. Assistente social;
7. Tcnicos em radiologia;
8. Tcnico em gesso.
Material

1. Material ortopdico padro para imobilizaes (talas descartveis acolchoadas


e modelveis; trao cutnea adequada);

pg. 272 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

2. Material de curativos;
3. Servio de radiologia convencional com arco cirrgico (intensificador com memria de imagem na sala de politraumatizados);
4. Material de documentao (mquina fotogrfica digital para fins cientfico e
mdico-legal).
No Bloco Cirrgico:
Pessoal

1.
2.
3.
4.

Ortopedistas pertencentes equipe de tratamento de fratura exposta;


Anestesiologistas;
Tcnicos de radiologia;
Equipe de Enfermagem da sala de fratura exposta com instrumentadora especializada.

Material

1. Salas adequadas para tratamento de fratura exposta. (Ante-sala para limpeza


e preparo do paciente anexa sala de cirurgia);
2. Intensificador de Imagens (Arco cirrgico com gravao digital e impresso
de imagem);
3. Furadeiras eltricas com bateria recarregvel e serra de osso;
4. Instrumental cirrgico;
5. Material anestsico habitual;
6. Medicamentos.
7. Implantes para estabilizao das fraturas (placas e hastes intramedulares de
ltima gerao);
8. Material convencional de imobilizao de fraturas.
Na Enfermaria:
Pessoal

1. Ortopedistas;
2. Equipe de Enfermagem. A enfermeira responsvel pela unidade de fratura
exposta tambm acompanhar o paciente internado;
3. Tcnico de radiologia;
4. Fisioterapeuta;
5. Terapeuta ocupacional;
6. Tcnico de radiologia;
7. Clnico geral;
8. Representante da SCIH;
9. Nutricionista.
Material

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Camas com quadro balcnico;


Equipamento de trao (pesos, roldanas, cordas, elevadores do p da cama);
Material para curativo;
Medicamentos;
Almofadas e travesseiros;
Cadeira de roda para banho e usual;
Maca ortosttica.
Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 273

ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Conceitos bsicos de tratamento das fraturas expostas:
No local do acidente

1 atendimento: no local do acidente e conduzidos ao Hospital pelas unidades do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU), segundo as
regras do Advanced Trauma Life Suport (ATLS).
No Ambulatrio do Pronto Atendimento

1. Acolher as fraturas expostas em carter de emergncia;


2. Proteger adequadamente a fratura de novas contaminaes (cobertura com
gase estril);
3. Avaliao: I Cirurgia do trauma, cirurgia plstica, cirurgia vascular, ortopedia:

Identificar leses;

Coletar histria;

Solicitar exames;

Solicitar reserva de sangue quando necessrio;

Preencher formulrio de atendimento (APNDICE I);

Classificar o tipo de fratura segundo Gustilo et at. e Tscherne (ANEXOS
I e II);

Usar o ndice do Mangled Extremity Severity Score para tomada de posio entre a salvao e a amputao do membro. (MESS APNDICE
II).
Obs.: A cirurgia deve ser realizada sempre em bloco cirrgico (ambiente estril) dentro das primeiras 6 horas aps a fratura.
4. Antibioticoterapia venosa. Iniciar no pr-operatrio (APNDICE III e protocolo
de antibiticoprofilaxia cirrgica);
5. Profilaxia de ttano;
6. Exames complementares de rotina para cada tipo de fratura;
7. Documentao por imagem digital da leso e da radiografia.
No Bloco Cirrgico

1. Anestesia conveniente ao caso;


2. Reclassificar a fratura e as leses de partes moles;

Deciso por amputao do segmento:

Solicitar segunda opinio, inclusive do cirurgio vascular;

Fotografar o membro;

Enviar a pea de amputao para o IML;

Assinatura dos mdicos avaliadores.
3. Realizar o desbridamento remoo de todos os tecidos desvitalizados, incluindo pele, msculos, ossos e corpos estranhos.
4. Irrigao Limpeza mecnica abundante com soro fisiolgico 0,9%, utilizando volume mnimo de 10 litros.
5. Estabilizao Fazer a opo mais adequada de fixao. Utilizar sempre que
indicado a fixao intramedular precoce. Nas fraturas diafisrias dos MMII evitar ou abolir a TTE.
Obs.:
Fraturas do tipo I de Gustilo: realizar a mesma estabilizao das fraturas
fechadas. Hastes intramedulares no devem ser frezadas ou ter frezagem m-

pg. 274 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

nima do canal.
Fraturas tipo II e III A: fixar interna ou externamente, sendo a osteossntese escolhida com base na classificao da fratura, leses das partes moles,
condies do paciente.
Fraturas tipo III-B e III-C:

1 TEMPO: estabilizar com fixador externo biplanar com recursos de correo de desvio de eixo que permita melhor tratamento das partes moles;

2 TEMPO: osteossntese definitiva dentro do prazo mximo de 15 dias.
Osteossntese hbrida com fixao minimamente invasiva pode ser acrescentada nas fraturas epfise/metafisrias.
Montagens transarticulares e fixador externo hbrido podem ser opes para
as fraturas peri-articulares;
Fratura exposta da pelve com leso de ala intestinal:

Indicao de fixador externo e colostomia. Nas fraturas com leso arterial
ocorrida em menos de 6 horas a osteossntese deve preceder a revascularizao. Nas fraturas expostas passveis de fixao interna, deve-se
considerar o segmento sseo fraturado.
Fraturas articulares e epifisrias:

Fixar rigidamente com placas, parafusos, fios, com tcnica minimamente
invasiva e pouco implante.
Fraturas metafisrias:

Fixao com placas e na regio diafisria a osteossntese deve ser feita
com hastes intramedulares (preferencialmente) ou placasponte.
Fraturas no membro superior:

Fraturas diafisrias dos ossos longos: usar placas. O enxerto sseo esponjoso no est indicado na fase aguda.
Tratamento das Partes Moles:

Aps o desbridamento inicial com a finalidade de cobrir ossos, tendes, nervos, vasos.
Fechamento primrio:

Nas seguintes condies:
1. Sutura sem tenso;
2. Ausncia de espaos mortos, tecidos viveis, desbridamento completo
com ferida limpa. Geralmente as fraturas do tipo I de Gustilo podem ter
sutura primria de pele.
Fraturas do tipo II e III:

Avaliao do cirurgio. Fraturas do tipo III devem ser deixadas abertas.
Havendo boas condies o fechamento retardado pode ser feito em 3 a 7
dias. Havendo tecido desvitalizado residual, novos desbridamento devem
ser feitos a cada 48-72 horas. O fechamento retardado pode ser realizado
com sutura direta, enxerto livre de pele, retalho local ou retalho distante.
Nesses casos, o tratamento das partes moles assumido pela Clnica de
Cirurgia Plstica.
Tratamento das fraturas expostas por projtil de arma de fogo

As fraturas expostas provocadas por projtil de arma de fogo seguem protocolo abaixo:
Projtil de baixa velocidade, baixa energia e baixo impacto (menos de 500
metros/segundo). Armas civis:

Cuidados locais com o ferimento em bloco cirrgico e tratamento das fraturas com o protocolo indicado para as mesmas como se fossem fraturas

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 275

fechadas;
Protocolo de antibioticoterapia para fraturas Tipo I de Gustilo;

Se for realizada fixao interna, deve-se remover o projtil do foco de
fratura.
Projtil de alta velocidade, alta energia e alto impacto (mais de 600 metros/
segundo). Armas de guerra, exrcito:

Desbridamento e irrigao usual para fraturas expostas;

Busca completa por corpo estranho;

Remover projtil intra-articular e do foco de fratura;

Osteossntese externa ou interna de acordo com o caso;

Protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia para fraturas Tipo
III de Gustilo;

Reparo vascular, se necessrio, aps a osteossntese;

Tratamento de pele de rotina para fraturas expostas;

Dficit neurolgico distal isolado no necessita de explorao.
O cirurgio poder modificar o procedimento levando em conta variveis como
ferimento grosseiramente contaminado, caractersticas do projtil, energia cintica, estabilidade, caractersticas da entrada, do trajeto percorrido atravs
do corpo e das caractersticas biolgicas do tecido lesado.

Tratamento das fraturas expostas da mo

1. As fraturas expostas da mo so tratadas pela Clnica de Cirurgia da Mo com


protocolo prprio;
2. Todos pacientes portadores de fratura exposta devem ser internados;
3. Aps o tratamento de urgncia o paciente com fratura exposta atendido no
HJXXIII, da Rede FHEMIG, dever ser transferido para os hospitais de atendimento ortopdico tercirio da Instituio para continuao do tratamento.
ITENS DE CONTROLE 
1.
2.
3.
4.

Cirurgia nas primeiras seis horas


Taxa de infeco
Tempo de permanncia hospitalar;
Nmero de procedimentos aps o tratamento inicial;

SIGLAS 
HMAL Hospital Maria Amlia Lins
HJXXIII Hospital Joo XXIII FE Fratura Exposta
SCIH Servio de Controle de Infeco Hospitalar
SAMU Servio de Atendimento Mdico de Urgncia
ATLS Advanced Trauma Life Suport
MESS Mangled Extremity Severity Score
MMII Membros Inferiores
TTE Trao Trans-esqueltica
FHEMIG Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais

pg. 276 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /


nvel de evidncia
1. Brumback RJ. Open Tibial Fractures: Current Orthopaedic
Management. Instructional Course Lectures, The American Academy
of Orthopaedic Surgeons. St. Louis, C.V. Mosby 1992; 41:101-17.

2. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification


of open fractures of the tibia.The result of a survey of 245 orthopaedic surgeons. J Bone and Joint Surg 1994; 76-A: 1.162-6.

3. Chapman MW, Olson SA. Open fractures, in Rockwood and Green`s


Fractures in Adult-Edited by C. A. Rockwood, Jr., D.P Green, R.W.
Bucholz and J.D. Heckman Ed 4, Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996;
1: 305-52.

4. Gustillo RB, Anderson JT. Prevention of Infection in the treatment


of one thousand and twenty five open fractures of long bones.
Retrospective and prospective analyses. J Bone and Joint Surg 1976;
58 A:453-8.

5. Gustillo RB, Merkow RL. Templeman D. Current concepts review, the


management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1990;72 A:
299-304.

6. Gustillo RB, Mendosa RM, Willians DN. Problems in the management


of type III open fractures. A new classification for type III fractures. J
Trauma 1984; 24: 742-6.

7. Helfet DL et at. Limb salvage versus amputation. Preliminary results


of the mangled extremity severity score. Clin Orthopaedic 1990;
256:80-6

8. Maurer DJ, Merkow RI, Gustillo RB: Infection after intramedullary


nailing of severe open tibial fractures initially treated with external
fixation. J Bone and Joint Surg 1989; 71-A: 835-8.

9. Muller M.E., Allgwer M.,Schneider R., Willenegger H.; Manual of


Internal Fixation. Berlin, Springer Verlag, 152-157, 1991.

10. Norris BL, Kellam JF. Soft-tissue injuries associated with high energy
extremity trauma: principles of management. J of The Am Acad of
Orthop Surg 1997;5: 37-46.

11. Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. Current treatment.
Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic
Suegeons. J Bone and Joint Surg 1996; 78 A: 1. 428-37.

12. Patzakis MJ, Harvey JP, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone and Joint Surg 1974; 56-A: 532541.

13. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J, Spiegel P. The management of


fractures with soft-tissue disruptions. Instructional Course Lectures,
The American Academy of Orthopaedics Surgeons. J Bone and Joint
Surg 1993; 75 A: 778-89

14. Tsherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin:


Springer-Verlag, 1984: 152-8.

15. Paccola CAJ. Fractures expostas: artigo de atualizao. Rev Bras


Ortop 2001;36(8):283-91.

16. Clifford RP. Open fractures, AO principles of fracture management.


Ed. Ruedi, T.P.; Murphy, W.M. Thieme, 2000.

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 277

17. Loureno PRB, Franco JS. Atualizao no tratamento das fraturas expostas. Rev Bras Ortop 1998; 33(6): 436-46.

18. Christian CA. General principles of fracture treatment. In: Campbell`s


Operative Orthopaedics(ed) S.T. Canale. Ninth Edition Mosby 1998

19. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF Schemitsch EH. The treatment of open fractures of the shaft of the tibiaa sistematic overview
and meta-analysis. J Bone and Joint Surg 2001; 82-B: January.

20. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, Strauss F: Ballistics and gunshot
wounds: effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad. Orthop Surg
2000 Jan-Feb; 8(1): 21-36.

21. Cunha, FM, Braga GF, Drumond Jr. SN, Figueiredo CTO. Estudo epidemiolgico de 1212 fraturas expostas. Rev Bras Ortop, v.33, p. 451456, 1998.

22. Cunha FM, Braga GF, Abraho LC, Vilela JCS, Silva CEL. Fraturas expostas em crianas e adolescentes. Rev Bras Ortop, v.33, p. 431-435,
1998.

ANEXOS/LINKS 
APNDICE I
FORMULRIO DE ATENDIMENTO PRIMRIO DOS PORTADORES DE FRATURA EXPOSTA

Nome:

Registro:

Sexo:
Mo Fo

Idade:
Profisso:

Data/hora admisso:

Data/hora leso:

Transportado por:

o
o
o
o
o

Resgate
Ambulncia
Particular
Polcia
Outros

Tipo de trauma:

o
o

Alto impacto
Baixo impacto

Mecanismo da leso:

o
o
o
o
o
o

Ac. automobilstico
Ac. moto
Atropelamento
Queda de altura
PAF
Outro

Qual?
Relato sucinto:
Leses associadas:
Descrever propedutica:

pg. 278 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

Antibioticoprofilaxia:

o
o
o
o

Cefalotina
Cefazolina
Gentamicina
Metronizadol

Classificao de Gustilo:

o
o
o
o

Tipo I
Tipo II
Tipo III-A
Tipo III-B Tipo III-C

Classificao de Tscherne:

o
o
o
o

Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4

ndice MESS:

pontos

Leso vascular: Simo

Noo

Leso nervosa: Simo

Trao:

o
o
o
o
o
o
o

Transv.
Obliq.
Borbol.
Cominut.
Segm.
Helicoid.
Outros

Localizao:

o
o
o

Epfise
Difise
Metfise

Noo

Osso(s) acometido(s):
Hora do incio da cirurgia:

Final da cirurgia:

Torniquete: Simo

Tempo de torniquete:

Noo

Fechamento da ferida: Simo


Mtodo de estabilizao:
o Haste IM bloq
o Haste IM
o Osteossntese Hbrida
o Gesso
o Outros

Noo

Cobertura primria: Simo

Noo

Frezagem:
o Sim
o No
o Placa e parafuso
o Fixador externo

Procedimentos associados:
Cirurgio:

CRM:

Enfermeira:

COREN:

Destino aps alta:

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 279

ANEXO I 
CLASSIFICAO DE FRATURAS EXPOSTAS DE ACORDO COM GUSTILO:

Tipo I Fratura exposta com leso de pele igual ou inferior a 1 cm, com mnima leso de partes moles e aparentemente limpa;
Tipo II Fratura exposta com lacerao maior que 1 cm, associada a trauma
moderado e leses de partes moles;
Tipo III Fratura exposta com leso extensa de tecidos moles e esmagamento,
causadas por mecanismo de alto impacto.
A Fratura com adequada cobertura de tecidos moles a despeito da extensa
lacerao;
B Fratura com extensa leso de partes moles, grande descolamento peristeo e macia contaminao;
C Fratura com leso vascular que necessite de reparo.
ANEXO II 
CLASSIFICAO DE TSCHERNE E GOTZEN PARA LESO DE PARTES MOLES EM FRATURAS EXPOSTAS:

Grau 1 Lacerao cutnea por fragmento sseo perfurante; nenhuma ou


pouca contuso da pele; fratura usualmente simples.
Grau 2 Qualquer tipo de lacerao cutnea com contuso simultnea circunscrita ou contuso de partes moles e moderada contaminao; qualquer
tipo de fratura.
Grau 3 Grave dano s partes moles, frequentemente com leso vasculonervosa concomitante, fraturas acompanhadas de isquemia e grave cominuio;
acidentes em ambientes rurais e contaminados com material orgnico; sndrome de compartimento.
Grau 4 Amputao traumtica total ou subtotal, necessitando reparo arterial
para manter vitalidade do membro distalmente.
APNDICE II 
ndice de MESS

Tipo

Caractersticas

Leses

Pontos

Grupo de leses esquelticas e de partes moles

Baixa energia

Ferida cortante, fratura simples


fechada, projtil de arma de
fogo de pequeno calibre.

Mdia energia

Fraturas mltiplas ou exposta,


luxao, leso por esmagamento
moderada.

Alta energia

Exploso por arma de fogo,


ferida de arma de fogo de alta
velocidade.

pg. 280 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

Esmagamento macio

Queda de rvore, acidente de


trem, soterramento.

Grupo de choque
1

Hemodinamicamente
normotenso

Presso estvel.

Hipotenso transitria

Presso instvel, mas


respondendo a infuso de
lquido intravenoso.

Hipotenso
prolongada

Presso sistlica abaixo de


90 mmHg e respondendo a
infuso de lquido intravenoso
somente na sala de operao.

Grupo isqumico
1*

Ausncia

Pulso sem sinais de isquemia.

0*

2*

Leve

Pulso diminudo sem sinais de


isquemia.

1*

3*

Moderada

Sem pulso por Doppler,


enchimento capilar lento,
parestesia, diminuio da
atividade motora.

2*

4*

Grave

Sem pulso, membro frio,


paralisado e entorpecido, sem
preenchimento capilar.

3*

Grupo etrio
1

< 30 anos

> 30 < 50 anos

> 50 anos

*Multiplicar por 2 se a isquemia tiver mais de 6 horas.


Membros com escore de 7 a 12 pontos geralmente requerem computao. Membros com escore entre
3 e 6 pontos usualmente sao viveis.

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 281

APNDICE III 
Antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia:

A utilizao de antibitico profiltico sempre realizada, iniciando-se no properatrio.


seguido o seguinte esquema:
Fratura exposta Tipo I de Gustilo.

Opo 1: Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas, com a primeira dose aplicada na sala de politraumatizados.
Opo 2: Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas, com a primeira
dose aplicada na sala de politraumatizados.
Doses seguintes:
a) Cefalotina 2 gramas por via endovenosa de 4/4 horas;
b) Cefazolina 1 grama por via endovenosa de 6/6 horas.

Fratura exposta Tipos II e III

a) Cefalotina ou Cefazolina na mesma dose do Tipo I;


b) Gentamicina adulto 240 mg por via endovenosa de 24/24 horas
(mximo de 5 dias).
Fraturas expostas sujas e de rea rural.

Mesmo esquema dos Tipos I, II e III, associado a:


a) Metronizadol 500 mg por via endovenosa de 6/6 horas ou a
Clindamicina 600 mg por via endovenosa de 6/6 horas;
b) Gentamicina dosagem acima.
Observaes:

a) As fraturas expostas Tipos I e II devem ter antibioticoprofilaxia para bactrias gram positivas e gram negativas;
b) Nas fraturas expostas Tipo III pode-se adicionar cobertura para bactrias
anaerbicas;
c) A antibioticoprofilaxia por 72 horas s usada para traumatismos at 6
horas. Aps 6 horas j se considera a ferida como infectada (passando ser Tipo
III ou fratura exposta infectada). Nesse caso, devero ser realizados cultura e
antibiograma para adequarmos o antibitico;
d) Havendo infeco na ferida, culturas so realizadas e a antibioticoterapia
ajustada. Nesses casos, so utilizados protocolos da SCIH.

pg. 282 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

fratura exposta

Atendimento no ambulatrio

Acolhimento de urgncia

Proteo adequada da ferida

Avaliao clnico cirurgica

Solicitar exames complementares, reserva de


sangue, preencher o formulrio da FE (Fratura Exposta)

Classificar segundo Gustilho,


Tscherne e MESS

Encaminhar para o bloco cirrgico

Tratamento Primrio das Fraturas Expostas \\ 19 \\ pg. 283

fratura exposta
Atendimento no bloco cirrgico

Anestesia Adequada

Refazer a classificao de gustilo

Refazer a classificao de MESS

Limpeza, desbridamento, irrigao

tipo l

Estabilizao
comose fosse
fechada
Estabilizao
interna ou
externa

tipo ll

Acima de 7 pontos

tipo lll

no

lll - A

Tratamento de acordo com


a classificao de gustilo

lll - B

Fixador externo

lll - C

Fixador externo + reparo vascular

Encaminhar para enfermaria

pg. 284 \\ 19 \\ Tratamento Primrio das Fraturas Expostas

sim

Amputao

Linha Guia para o Manejo Clnico do


Paciente com Influenza por Cepa Emergente
Potencialmente Pandmica

020
ESTABELECIDO EM
30/11/2006
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por


Cepa Emergente Potencialmente Pandmica
Responsveis* unidade \\

Adriana C. M. Magalhes
Andra Lucchesi
Jlia Maluf Lopes
Lucinia Carvalhais
colaboradores \\

Ana Cludia Morandi


Antnio Guimares Filho
Regina Coeli Magalhes Rodrigues
Tnia Azevedo Anacleto
avaliadores* \\

Francisco Souza
Guilherme F. Garcia
Valda Franqueira Mendona
*Profissionais da Secretaria Estadual da Sade SES e
*Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG.
Validao interna:

Profissionais de sade da Vigilncia Epidemilgica e ateno


bsica da SES, dos Servios de Atendimento Mdico de Urgncia
dos municpios e dos hospitais-referncia para atendimento aos
pacientes infectados por cepa emergente de influenza em Minas Gerais.
Validao externa:

Associao Mineira de Epidemiologia e Controle de Infeces,


Sociedade Mineira de Infectologia, Sociedade Mineira de Pneumologia.

CONSIDERAO ESPECIAL 
Esta diretriz difere conceitualmente dos demais Protocolos Clnicos da FHEMIG.
A coordenao direta da SES, que atua nos diversos nveis hierarquizados do
Sistema nico de Sade, constituindo assim uma Linha Guia, por no atuar
em um nico ponto da ateno.
INTRODUO / RACIONAL 
A influenza, emergente na sia, Europa e frica, uma doena com alta
letalidade nos casos oficialmente confirmados. Por isso, necessrio o manejo
clnico adequado, com uso precoce de antiviral;
O agente etiolgico potencialmente pandmico, com grande capacidade de
mutao, podendo a cepa de vrus avirio A/ H5N1 ser potencialmente pandmica, caso adquira capacidade de transmisso sustentada entre humanos;
necessrio enfatizar utilizao adequada de equipamentos de proteo
individual (EPI) e isolamento respiratrio para conteno da nova cepa, evitando contato do vrus emergente com cepas humanas circulantes;
A fase atual, fase de alerta pandmico da Organizao Mundial de Sade
(OMS), fase 3, aquela na qual novo subtipo viral atinge a populao humana, mas a transmisso pessoa a pessoa ainda considerada rara;
necessrio conter novos casos para minimizar e retardar uma possvel pandemia de influenza.
OBJETIVOS GERAIS 
1. Definir uma Diretriz Clnica como Linha Guia de atendimento, desde a
ateno bsica terciria, de forma segura e eficiente de pacientes suspeitos
ou confirmados de infeco por novo subtipo viral de influenza altamente
patognico.
2. Otimizar o manejo clnico de forma a minimizar a letalidade e riscos de transmisso inter-humana, na fase de alerta pandmico atual.
COORDENAO DA ATENO 
(Fluxograma em APNDICE I)
Competncia dos setores, responsabilidade e atribuies das equipes e profissionais nos diversos nveis do servio de sade.
A. Ateno bsica

1. Divulgar amplamente aos profissionais das definies de caso suspeito e atualizaes. (Proposta de cartilha baseada no APNDICE II);
2. Promover aes educativas para preveno de transmisso de doenas respiratrias (medidas de conteno de gotculas, higienizao de mos);
3. Organizar fluxo de atendimento para pacientes adultos e peditricos, minimizando risco de transmisso de doenas respiratrias;
4. Informar o encaminhamento de pacientes para hospitais-referncia, de acordo
com a infraestrutura disponvel no Estado;
5. Promover o uso adequado de equipamentos de proteo individual durante
atendimento;
6. Manter capacitao de todos profissionais.
B. Transporte Sanitrio

1. Elaborar e implementar rotina de transporte sanitrio do caso suspeito de in-

pg. 286 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

Linh

mica

fluenza de alta patogenicidade unidade hospitalar (APNDICE III);


2. Manter rotina de limpeza e desinfeco do veculo e equipamentos (APNDICE
III);
3. Realizar transporte sanitrio do local de deteco do caso ao hospital-referncia indicado;
4. Garantir contato prvio com a unidade hospitalar para correta recepo do
paciente;
5. Manter capacitao de todos profissionais.
C. Ateno hospitalar

1. Garantir Comisso de Controle de Infeco Hospitalar presente e atuante,


conforme exigncias da Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998;
2. Dimensionar e capacitar equipe multi-profissional para atendimento ao caso
suspeito de influenza de alta patogenicidade;
3. Divulgar, implementar e avaliar o protocolo de manejo clnico hospitalar do
paciente com influenza por cepa emergente;
4. Adequar o funcionamento dos setores de acordo com as orientaes da vigilncia sanitria, para o atendimento dos casos suspeitos de influenza de alta
patogenicidade;
5. Estabelecer rotinas, orientaes e procedimentos especficos para rea de isolamento acessvel a todos os profissionais, de acordo com as diretrizes do
plano brasileiro e estadual de preparao para uma pandemia de influenza.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Equipe capacitada, imunizada para influenza sazonal, responsvel por atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento respiratrio e composta, no
mnimo, por: mdicos intensivistas de adultos e pacientes peditricos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, assistente social, profissionais de higiene e limpeza; suporte de infectologista e/ou pneumologista de
referncia;
2. Outras especialidades de suporte: cirurgia geral, vascular, nefrologia, suporte
diagnstico com mtodos de imagem e laboratrio capacitado para exames
hematolgicos, microbiolgicos e bioqumicos;
3. Laboratrio referenciado para diagnstico virolgico, de acordo com diretrizes
estaduais e federais;
4. CCIH presente e atuante conforme exigncias da Portaria 2.616 de 12 de
Maio de 1998;
5. Unidade de isolamento respiratrio com quartos com presso negativa e filtragem de alta eficincia (HEPA) atendendo as normas sobre infraestrutura fsica
(RDC ANVISA 50/02), e demais regulamentaes vigentes, com infraestrutura
para atendimento de pacientes crticos;
6. EPIs: capotes, mscaras N95, gorros, protetores oculares e luvas de ltex;
7. Equipamentos: ventiladores microprocessados, monitores ECG e mdulos de
presso invasiva e no invasiva (PNI), bombas de infuso contnua, glicosmetro e fitas para glicemia capilar, cardioversor, aspirador de secrees, tubos
oro-traqueais;
8. Cateteres: Cateteres de acesso venoso central (CAVC) com mono e duplo
lmen, jelcos para monitorizao de presso intra-arterial (PIA), cateteres de
artria pulmonar, cateteres para hemodilise;
9. Drogas e antibiticos preconizados no protocolo clnico FHEMIG 003 sepse
grave e choque sptico como, aminas para suporte hemodinmico, cristaloides, coloides, protena C ativada recombinante humana nas disfunes orgnicas mltiplas, sedativos, curares, etc.;

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 287

10. Tratamento antiviral: Oseltamivir (Tamiflu);


11. Infraestrutura fsica de Unidade de Isolamento Respiratrio dotada de sistema
de circulao de ar que impea disseminao do ar contaminado em outros
ambientes do hospital e meio externo atravs de: antecmara, quarto com
gradiente de presso negativa com, no mnimo 12 trocas de ar por hora e
sistema de exausto com filtro tipo High Efficiency Particulate Air (HEPA) .
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Admisso do paciente com suspeita de influenza altamente patognico
(APNDICE II) com imediato isolamento respiratrio, por equipe especificada
ou pelos plantonistas treinados at que a equipe especificada seja acionada;
2. Imediata notificao ao Ncleo Hospitalar de Epidemiologia e onde este no
existir, CCIH, que seguiro o fluxo de notificao imediata para a vigilncia
epidemiolgica municipal;
3. Uso adequado dos EPIs pela equipe ao acessar e sair da rea de isolamento:
ao entrar na antecmara higienizar as mos, vestir capote, colocar e testar a
mscara N95, colocar gorro, protetores oculares e luvas. Retirar os EPIs ao sair
do quarto, ainda na antecmara, seguindo ordem estabelecida: Protetor ocular, gorro, capote, luvas, higienizar as mos, remover mscara N95 atravs
das fitas elsticas sem tocar na parte anterior da mesma por risco de
contaminao (APNDICE IV E V), higienizar novamente as mos. Dispor
EPIs conforme orientao da CCIH;
4. Estabelecer diagnstico na presena do critrio epidemiolgico (APNDICE II);
5. Estabelecer diagnstico na presena do critrio epidemiolgico (APNDICE II),
quadro clnico e condutas para pacientes ADULTOS com pelo menos itens a
e b:

Temperatura axilar > 38C E;

Tosse OU dor de garganta OU dispneia;

Outros sintomas: cefaleia, fadiga, mialgia, odinofagia, coriza, vmitos,
diarreia, dor abdominal.
6. Avaliao clnica em pacientes ADULTOS: deteco de gravidade inicial ou de
agravamento do Quadro. Avaliar periodicamente a presena dos seguintes
sinais e sintomas:
Sinais a serem examinados

Parmetros de instabilidade

Temperatura axilar

< = 35C ou 38C

Pulso

Irregular ou taquicardia (> 100 ppm)

Presso arterial

Sistlica < 100 mmHg

Frequncia respiratria

> 28 ipm

Colorao da pele e lbios

Palidez cutneo-mucosa ou cianose

Ausculta pulmonar

Alterada

Nvel de conscincia

Reduo do nvel de conscincia ou


confuso mental

Alterao gastro-intestinal

Vmitos persistentes (2 a 3 vezes/


dia), diarreia

PaO2 ou Saturao de oxignio

PaO2 < 60 mmHg ou SO2 < 90% em


ar ambiente

pg. 288 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

Linh

mica

Quadro clnico estvel:

Solicitar amostras clnicas para diagnstico etiolgico (APNDICE VI), RX trax,


hemograma, VHS, ureia, creatinina, aminotransferases, dosagem de protena
C reativa, outros necessrios segundo julgamento clnico;
Tratamento antiviral emprico com oseltamivir nos pacientes com menos de
48 h de sintomas (APNDICE VII) e tratamento sintomtico evitando uso de
cido acetil-saliclico;
Manter internado em isolamento respiratrio e de contato at o resultado
dos exames;
Solicitar exames laboratoriais para monitoramento evolutivo, conforme necessrio
Quadro clnico instvel:

Adotar protocolo de avaliao de sepse/choque sptico 003 FHEMIG;


Solicitar amostras clnicas (hemoculturas, cultura de secrees respiratrias e
outras necessrios) para diagnstico etiolgico;
Tratamento antiviral emprico com oseltamivir nos pacientes com menos de
48 horas de sintomas;
Tratamento antibitico emprico de complicaes/infeces secundrias
(ANEXO IA protocolo sepse/choque sptico).
7. Em caso do diagnstico de pneumonia: avaliao de gravidade pelo julgamento clnico e ndice CURB-65:
CURB 65 Critrios

Pontos

Confuso mental (considerar desorientao em relao ao tempo


e espao)

Ureia 40 mg/dl

FR 30 irpm

Presso arterial sistlica < 90 OU diastlica 60 mmHg

Idade 65 anos

CURB-65 = 0, 1 ou 2 pontos: Provvel internao de curta durao, acompanhamento clnico e tratamento supervisionado;

CURB-65 = 3, 4 ou 5 pontos: Pneumonia grave, monitorizao e acompanhamento para paciente crtico.
8. Observar o tempo de durao das medidas de precauo e isolamento respiratrio conforme a idade e confirmao do caso suspeito:

Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precauo e isolamento devem ser adotadas desde a admisso, incluindo o transporte para o servio
de referncia, e continuadas at 7 dias aps a resoluo da febre;

Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precauo e isolamento devem ser adotadas desde a admisso, incluindo o transporte para o servio
de referncia, e continuadas at 21 dias aps a resoluo da doena.
9. Acompanhamento clnico com nfase nos critrios de risco para doena grave
pela cepa influenza de alta patogenicidade. Observar:

Elevao das aminotransferases precedem a insuficinica respiratria (Irp)
na maioria dos pacientes que apresentaram quadro grave;

Linfopenia.

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 289

ITENS DE CONTROLE 
1. Nmero de casos suspeitos;
2. Nmero de casos confirmados;
3. Nmero de casos suspeitos ou confirmados com aplicao do protocolo (isolamento respiratrio, utilizao EPI, notificao, propedutica e tratamento);
4. Nmero bitos de casos confirmados com aplicao do protocolo/ nmero
total de casos confirmados nos quais se utilizou o protocolo;
5. Nmero bitos de casos confirmados no tratados com aplicao do protocolo/nmero total de casos confirmados no trata dos com aplicao do protocolo;
6. Nmero exposies de profissionais de sade sem EPI/nmero exposies em
casos suspeitos ou confirmados;
7. Tempo de internao hospitalar dos casos confirmados;
8. Tempo de internao em cuidados intensivos dos casos confir mados.
SIGLAS 
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
CAVC Catter de Acesso Venoso Central
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
ECG Eletrocardiograma
EPI: Equipamento(s) de Proteo Individual
HEPA High Efficiency Particulate Air
Irp Insuficincia Respiratria
NHE Ncleo Hospitalar de Epidemiologia
OMS Organizao Mundial de Sade
PCR Protena C Reativa
RT PCR Reao de Polimerizao em Cadeia precedida de
Retrotranscrio
PIA Presso Intra-Arterial
PNI Presso No-Invasiva
SES/MG Secretaria de Sade do Estado de Minas Gerais
EPI Equipamentos de Proteo Individual
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Plano Brasileiro de Preparao para uma
Pandemia de Influenza 3 verso. Disponvel em http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/p_influenza_consulta_final.pdf.

2. British Thoracic Society Guidelines Comittee. BTS guidelines for the D


management of communitu-acquired pneumonia in adults 2004
update. Disponvel em http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/
MACAPPrevisedApr04.pdf. Acessado em 18 de Agosto de 2006.
3. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Antiviral Agents
for Influenza: Background Information for Clinicians, CDC Fact Sheet,
www.cdc.gov/flu/han011406. htm, 31 de Maro de 2006

4. DONALISIO, Maria Rita. Avian influenza: main issues. Rev. bras. epide- D
miol., Mar. 2006, Vol.9, no.1, p.7-19. ISSN 1415-790X.

pg. 290 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

Linh

mica

5. IBIAPINA, Cssio da Cunha, COSTA, Gabriela Arajo and FARIA, D


Alessandra Coutinho. Avian influenza A (H5N1): the bird flu. J. bras.
pneumol., Sept./Oct. 2005, Vol.31, no.5, p.436-444. ISSN 18063713.
6. Portaria federal MS/SVS 51 de 21 de Fevereiro de 2006.

7. Resoluo RDC n.50 de 21 de Fevereiro de 2002

8. World Health Organization Avian Influenza, including Influenza A


(H5N1), in humans: WHO Interim Infection Control Guideline for
Healthcare Facilities. Revised: 10 May 2007. Disponvel em http://www.
who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/infectioncontrol1/en/
index.html , acessado em 3 de Maro de 2008.

9. World Health Organization.Clinical managementof human infection C


with avian influenza A (H5N1) vrus. 15 august 2007. Disponvel em
http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/clinicalmanage07/en/index.html, acessado em 03 de Maro de 2008.
10. 1World Health Organization Rapid Advice Guidelines pn pharmaco- C
logical management of humans infected with avian influenza A (h5N1)
vrus. Disponvel em http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/
guidelines/pharmamanagement/en/index.html, Maio 2006.
11. World Health Organization Weekly epidemiological record, n 26,
2006, 81, 249-260. Disponvel em http://www.who.int/wer.

12. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) D


Consultation on Human Influenza A/H5 Avian influenza A (H5N1)
infection in humans: Review The New England Journal of Medicine
353:1374-1385, September 29, 2005 Number 13.
apndices/LINKS 
apndices

I.
Fluxograma de coordenao da ateno;
II.
Definio de caso suspeito;
III. Transporte sanitrio;
IV. Orientaes para uso de EPI; V. Higienizao de mos;
VI. Fluxograma para diagnstico etiolgico especfico; VII. Orientaes de
uso do oseltamivir;
VIII. Fluxograma para conduta clnica aps pesquisa etiolgica; IX.
Quimioprofilaxia ps-exposio biolgica.
Link

I.
Protocolo de sepse/choque sptico
www.FHEMIG.mg.gov/protocolos_clinicos.
II.
Notificao Vigilncia Epidemiolgica
gviep@saude.mg.gov.br ou notifica.se@saude.mg.gov.br.
TEXTO SUBSIDIRIO 
Influenza Aviria de Alta Patogenicidade
Introduo

O vrus da influenza aviria hoje endmico entre aves silvestres e domsticas na sia, onde causa adoecimento e epidemias em aves de granjas. Entre

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 291

patos e gansos de vida livre o vrus influenza circula de forma quase sempre
inaparente. Nesses animais, o influenza multiplica, principalmente, no trato
digestivo, sendo eliminado em alta quantidade nas fezes. Muitas dessas aves
de vida livre so migratrias e podem albergar vrios subtipos do vrus influenza, contaminando outros animais. Diferente das aves silvestres, nos outros
animais o quadro clnico fundamentalmente respiratrio, com destruio
do epitlio ciliar e pneumonia intersticial. monitorado mundialmente pela
Organizao Mundial de Sade Animal (OIE) e pelo Servio Veterinrio Oficial
do Brasil, onde de notificao obrigatria.
Os vrus influenza constituem um grupo complexo, circula entre diferentes espcies e capaz de causar grandes epizootias e epidemias. O grupo se divide
em A, B e C. O grupo C causa infeco leve em humanos, o grupo B causa
adoecimento de importncia intermediria. O grupo A o de maior preocupao pela sade pblica devido capacidade de infectar mltiplas espcies,
por seu perfil mais virulento e pela sua capacidade de recombinao gentica
e surgimento de cepas para as quais a humanidade no tem imunidade. um
vrus RNA, com material gentico fragmentado em oito segmentos, o que facilita a recombinao gentica com cepas de influenza j adaptadas infeco
em humanos e outros animais, quando ocorre a infeco simultnea por cepa
humana e cepa aviria. A superfcie do envelope viral apresenta glicoprotenas,
que so responsveis pela antigenicidade e pela capacidade de penetrao na
clula animal. So elas: a hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N).
Contra a HA so produzidos a maioria dos anticorpos pelo hospedeiro e vacinas. Da composio qumica das protenas das clulas animais que variam
entre as espcies resulta a capacidade do vrus de se ligar a elas e penetrar
ou no nas clulas do animal. So conhecidos, hoje, 16 tipos de H e 9 tipos de
N, sendo que as aves podem albergar todos os 15 tipos de HA, enquanto no
homem circulam os H1, H2 E H3.
Neste ltimo sculo, ocorreram trs grandes epidemias de gripe: a gripe de
1918 causada pelo H1 (H1N1), a epidemia de 1957 pelo H2 (H2N2) e a de
1968 pelo H3 (H3N2). Acredita-se que as epidemias surjam de amostras novas
ao longo das infeces naturais e o leste asitico tem se mostrado como o
epicentro dessas epidemias.
Em 1997, em Hong Kong, ocorreram os primeiros casos do vrus avirio H5N1
em humanos, com 18 doentes e 6 bitos. Os doentes haviam tido contato
com aves infectadas. Houve destruio em massa das aves doentes e controle
dos surtos por algum tempo. Posteriormente, em 2003, reiniciaram casos da
doena em aves e em humanos, com letalidade alta, coincidindo os picos de
casos com o inverno no hemisfrio norte. Casos de transmisso ave-homem
vm sendo observados em vrios pases do continente asiticos, e novos casos
tm sido detectados seguindo a rota de disseminao do H5N1 entre aves.
Infeco pelo H5N1 entre aves j foi detectado em pases do leste europeu,
frica e Europa. Casos humanos esto concentrados na sia. Ainda no houve casos humanos no continente europeu. No existem registros do H5N1 no
continente Americano, Oceania e Regies rtica e Antrtica.
At o momento no h evidncia de transmisso sustentada entre humanos;
no existem estudos epidemiolgicos de soroprevalncia entre humanos nas
regies atingidas. Portanto, a frequncia real da infeco desconhecida.
O vrus inativado em cerca de 24 horas quando em locais secos a temperatura ambiente de 25C, mas em presena de umidade, como fezes de aves
infectadas, j foi detectado sobrevivncia de 4 dias.
A influenza aviria encontra condies cada vez mais propcias para uma disseminao entre aves e homens, devido s condies inerentes ao vrus dentro
de um cenrio mundial de alta densidade demogrfica tanto humana como
animal e das condies atuais de globalizao. O nvel de alerta pandmico
vivido pelo mundo, atualmente, o nvel 3 da tabela de risco da OMS, no qual
h casos de infeco entre humanos, por um novo subtipo viral, mas no h
transmisso inter-humana sustentada.

pg. 292 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

Linh

mica

BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA

Caso suspeito de influenza aviria independente


da gravidade clnica inicial

Notificar vigilncia epidmiolgica

Aciona
FUNED

Realiza coleta / encaminhamento de


espcime para avaliao diagnstico
virolgico em condies de
isolamento respiratrio

Aciona
equipe
assistecial

Comunica hospital
referncia e se
desloca para
avaliao do caso
em condies de
isolamento

Aciona
SAMU
Realiza transporte sanitrio
at hospital-referncia

Viabiliza internao e aplicao


do protocolo

Ateno Bsica
Vigilncia epidemiolgica municipal
SAMU
Hospital
Laboratrio de referncia

1. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof, Alexandre Vranjac. Diviso


de Doenas de Transmisso Respiratria and Coordenadoria de Controle de
Doenas (CCD). Avian influenza and human cases. Rev. Saude Pblica, Jan./
feb. 2006, Vol 40, n 1, p. 187-190
APNDICE I
FLUXOGRAMA DE COORDENAO DA ATENO

APNDICE II 
ALERTA A TODO PROFISSIONAL DE SADE DA REDE DE ATENO BSICA E HOSPITALAR

Definio de Caso Suspeito de Influenza Humana por Cepa Altamente


Patognica (H5N1):

De acordo com o cenrio pandmico nvel de alerta 3 da OMS e perodo
de alerta pandmico em fase 3, no Brasil;

Padroniza a notificao de casos, mas no abrange todo o espectro clnico
da doena.
A. Critrios clnicos

Temperatura > 38C mais um dos seguintes sintomas:

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 293

Tosse ou
Dor de garganta ou

Dispneia
Associados aos:

B. Critrios Epidemiolgicos




Histria de viagem recente rea afetada nos ltimos 10 dias;


Contato direto com aves domsticas ou seus produtos;
Contato com caso suspeito ou confirmado por novo subtipo viral;
Contato com pessoa que morreu ou foi hospitalizada por doena respiratria
grave de causa desconhecida;
Exposio ocupacional (profissional de sade em contato direto com caso suspeito ou confirmado de infeco por novo subtipo viral, tcnico de laboratrio
que contm o novo subtipo viral, ou trabalhador de granja, ou de mercado
de aves, ou manipulador de aves domsticas com confirmao ou suspeita de
influenza aviria de alta patogenicida de).
Havendo o critrio epidemiolgico, deve-se considerar o diagnstico clnico
na presena de quadro febril, devido ao amplo espectro de apresentao da
doena (quadros diarreicos, encefalite, outros sinais e sintomas)

APNDICE III 
Transporte Sanitrio

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Notificar o Servio de Sade para onde o paciente ser encaminhado;


Utilizar luvas de ltex, protetor ocular e mscara N95;
Colocar mscara cirrgica no paciente;
Oferecer suporte clnico conforme necessidade do paciente seguindo
prescrio mdica;
Garantir transporte seguro ao paciente e profissional de sade at o destino
final;
Encaminhar o paciente equipe assistencial da Unidade destino, junto com o
relatrio do quadro clnico at o momento;
Remover e descartar EPIs de forma segura para si e para terceiros;
Realizar higienizao das mos com gua e sabo ou lcool gel;
Efetuar a limpeza e desinfeco da ambulncia conforme rotina, imediatamente, utilizando EPIs.

Recomendaes Gerais

Melhorar a ventilao do veculo para aumentar a troca de ar durante o transporte;


Utilizar preferencialmente veculos com compartimentos separados para o
motorista e o paciente;
Desligar sistema de circulao de ar entre a cabine do motorista e compartimento com o paciente.

pg. 294 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

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APNDICE IV 
PROCEDIMENTOS SUPERVISIONADOS PARA COLOCAO E RETIRADA DE EPI EM UNIDADE DE
ISOLAMENTO RESPIRATRIO

Entrada

Sada

Na antecmara

Na antecmara

Higienizar mos: retirar acessrios


e friccionar gel alcolico po 10
(mo sem sijidade visvel) ou levar
com gua e sabo friccionando
por 15 a 30 e secando

Remover EPIs evitando autoinoculo ou auto-contaminao


com mos ou EPIs contaminados

Remover e dispor adequadamente:

Reunir EPI necessrio:


mscara N95, capote, gorro,
protetor ocular, luvas

1. Protetor Ocular
2. Gorro
3. Capote
4. Luvas

Lavar mos

Paramentar-se com EPI:


1. Vestir capote
2. Colocar mscara N95
3. Testar adaptao da mscara
4. Colocar gorro
5. Colocar protetor ocular
6. Calar luvas

Remover mscara N95 pelas


fitas elsticas sem tocar na
parte enterior da mesma

Entrar no quarto de isolamento


e fechar a porta

Higienizar novamente as mos


com lcool 70%.

APNDICE V 
Higienizao das Mos

Higienizao de mos: termo geral que se aplica tanto lavagem das mos
como a uso de antissptico para lavagem ou frico ou antissepsia cirrgica
das mos;
A higienizao das mos fundamental para prevenir a autoinoculao no
nariz, boca e conjuntiva e a transferncia de microrganismos para o ambiente
ou para outro paciente pelas mos contaminadas;
As mos devem ser lavadas com sabo, comum ou microbicida, e gua quando visivelmente contaminadas ou contaminadas com material proteinceo. A
frico das mos com soluo alcolica para antissepsia rotineira recomendada nas demais situaes de atendimento clnico;
Faa higienizao das mos antes de examinar todos os pacientes e aps tocar sangue, fluidos corporais, secrees, excrees e materiais contaminados,
quer as luvas tenham sido usadas ou no. Faa higienizao das mos imediatamente aps a remoo das luvas, aps contato entre pacientes e sempre

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 295

que indicado para evitar transferncia de microrganismos entre pacientes e


superfcies. necessrio higienizar as mos tambm entre a realizao de procedimentos em diferentes topografias de um mesmo paciente;
Frico de lcool nas mos: recomendada durante os cuidados assistenciais
quando as mos no esto visivelmente sujas ou contaminadas com material
proteinceo. Em caso de sujidade ou contaminao a lavagem das mos deve
ser realizada com gua e sabo;
Ao utilizar a soluo alcolica ou lcool gel aplique o produto na palma de
uma das mos e friccione as palmas da mo, cobrindo toda a superfcie das
mos e dedos at secar (tempo mnimo de dez segundos para antissepsia
eficaz). Siga as recomendaes do fabricante com relao quantidade a ser
utilizada do produto;
Lavagem das mos (com gua e sabo): retire anis, alianas, pulseiras, relgios e demais adornos. Remova esmaltes se estiverem descascados. Unhas
devem estar limpas e aparadas. Primeiro, molhe as mos com gua, aplique
a quantidade do produto recomendada pelo fabricante e friccione as mos
vigorosamente por pelo menos 15 segundos abrangendo toda a superfcie
das mos e dedos. Enxgue as mos com gua e seque completamente com
toalhas de papel descartveis. Utilize o mesmo papel toalha para fechar a
torneira.
APNDICE VI 
FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO ETIOLGICO DE INFLUENZA POR NOVO SUB-TIPO VIRAL

Coleta da swab nasal e oral, acondicionamento e


encaminhamento conforme orientao da FUNED

Realizao de teste de imunofluorescncia indireta*

No

Positivo para vrus influenza A?

Identificao?

No

Avaliao de exames para diagnsticos


diferenciais: Chlamydia, Mycoplasma,
legionella, pneumococos, demais agentes
prevveis

Sim

Sim

Concludo

RT - PCR ou cultura
para identificao de
sub-tipo viral
* O teste de imunofluorescncia indireta
realizado no nvel estadual atravs de kit
comercial composto por painel de anticorpos
monoclonais que permitem a deteco de
vrus Influenza dis tipos A e B, vrus Sincicial
Respiratrio, Adenovrus e Parainfluenza
dos tipos 1, 2 e 3. Teste relativamente rpido
com resultados poucas horas aps a coleta
do material.

pg. 296 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

Linh

mica

APNDICE VII 
Recomendaes de Uso do Oseltamivir

At o momento no foram publicados ensaios clnicos controlados de


uso do oseltamivir em cepa do influenza aviria de alta patogenicidade. Existem estudos animais e in vitro dos efeitos da droga na cepa
H5N1. O medicamento empregado por inferncia. H potencial de
desenvolvimento de resistncia droga durante o tratamento.
O Oseltamivir (Tamiflu) a droga preconizada pelo Brasil para tratamento e
profilaxia dos contatos com casos confirmados de influenza sazonal.
Apresentao disponvel no Brasil:

Ingrediente ativo:
Cpsulas contendo 98,5 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de
oseltamivir para uso oral.
Excipientes:
Amido pr-gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscamelose sdica, estearil fumarato de sdio.

Esquema teraputico para tratamento


Dose recomendada para adultos: 75 mg, VO, 2 vezes ao dia, durante 5 dias.
Correo para insuficincia renal, com clearance de creatinina entre 10-30
ml/min: 75 mg, 1 vez ao dia. Correo para insuficinica heptica: no h
recomendao.
Advertncia: readministrar a dose em caso de vmitos at uma hora aps a
ingesto.
Dose peditrica (> um ano): calculada com base no peso corporal:
Peso/kg: Doses recomendadas para 5 dias:
15kg: 30 mg 2 vezes ao dia;
15 a 23 kg: 45 mg 2 vezes ao dia;
23 a 40 kg: 60 mg 2 vezes ao dia;
>40 kg : 75 mg 2vezes ao dia.
Doses dobradas para tratamento podem ser empregadas em casos graves,
com prolongamento do tempo de uso para 10 dias.
Efeitos adversos: habitualmente so leves. Os mais frequentemente descritos so: nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, enxaqueca, insnia e
vertigens. Eventos graves podem ocorrer raramente e incluem agravamento
do diabetes mellitus, arritmias cardacas, hepatite, necrose epidrmica txica,
edema de face e lngua, entre outros.
Contraindicaes: O oseltamivir no est aprovado para uso em menores de
um ano, gestantes e nutrizes: categoria C. Hipersensibilidade ao fosfato de
oseltamivir ou a qualquer componente do produto.
Interaes medicamentosas: As informaes derivadas da farmacologia e
dos estudos de farmacocintica de oseltamivir sugerem que as interaes da
droga clinicamente significativas so improvveis. O fosfato de oseltamivir
convertido para o composto ativo por esterases predominantemente hepticas. Interaes de drogas envolvendo competio por esterases so infrequentemente descritas na literatura. H baixa ligao s protenas plasmticas pelo
oseltamivir e metablito ativo. Conforme estudos in vitro o oseltamivir e seu
metablito ativo no so substratos para as oxidases de funo mista P450 ou
para glucoronil-transferase.
Este produto um novo medicamento e embora as pesquisas tenham
indicado eficcia e segurana quando corretamente indicado, podem

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 297

ocorrer reaes adversas imprevisveis, ainda no descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reao adversa notificar gerncia de risco
do hospital ou Anvisa.
APNDICE VIII 
CONDUTA DE ACORDO COM RESULTADOS DE INVESTIGAO DIAGNSTICA VIROLGICA

Resultado de teste rpido e RT-PCR para vrus respiratrio

Positivo para
novo tipo viral

Positivo para
Influenza sazonal

Negativo para
Influenza A ou B

Manter antiviral.
Manter isolamento
respiratrio e contato.
Tratar complicaes.

Manter antiviral por


5 dias de tratamento.
Manter precaues de
controle de infeco.
No necessrio manter
isolamento respiratrio.

Considerar suspeno
de antiviral.
Tratar etiologia alternativa
e complicaes.
Continuar precaues de
controle de infeco.
No necessrio manter
isolamento respiratrio.

APNDICE IX 
PROFILAXIA PS-EXPOSIO BIOLGICA GRUPOS COM EXPOSIO DE RISCO MODERADO A
ALTO, CONFORME DEFINIO ATUAL:

Trabalhadores domsticos e contatos prximos (a menos de um metro) de paciente fortemente suspeito ou confirmado de infeco por H5N1 (alto risco).
Pessoas com exposio no-protegida a produtos de animais infectados, preparao de alimentos ou outros produtos de animais infectados, ou exposio
prolongada aves infectadas em espaos confinados (alto risco).
Profissionais de sade em contato prximo com paciente fortemente suspeito
ou confirmado de infeco por H5N1, com uso insuficiente ou inadequado de
EPI, durante procedimentos como intubao traqueal, aspirao de secrees
respiratrias, administrao de drogas inalatrias ou manejo inadequado de
secrees e excrees do paciente (risco moderado).
Recomendao: Administrar oseltamivir. Dose para adultos: 75 mg, uma vez
ao dia por 7 a 10 dias aps ltimo contato. Para crianas maiores de um ano,
ajustar ao peso:

30 mg, uma vez ao dia 15 Kg;

45 mg, uma vez ao dia > 15 a 23 Kg;

60 mg, uma vez ao dia > 23 a 40 Kg;

75 mg, uma vez ao dia > 40 kg.

pg. 298 \\ 20 \\ Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica

Linh

mica

Exposio de Baixo Risco:



Profissionais de sade sem contato prximo (distncia maior de um metro)
com caso fortemente suspeito ou confirmado, sem nenhum contato direto com material infectante do paciente;

Profissional de sade em contato protegido com paciente infectado.
Recomendao: A profilaxia com oseltamivir provavelmente no deve ser
administrada.

Linha Guia para o Manejo Clnico do Paciente com Influenza por Cepa Emergente Potencialmente Pandmica \\ 20 \\ pg. 299

Asma na Infncia

021
ESTABELECIDO EM
28/05/2007
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Asma na Infncia

Responsveis unidade \\

Dr. Jos Semionato Filho


Dr. Luis Fernando A. Carvalho
Dr. Wilson Rocha Filho

Colaboradores \\

Comisso Local de Protocolos Clnicos

Validadores \\

Reunies Clnicas na Unidade com seus profissioais

INTRODUO / RACIONAL 
A asma aguda uma importante causa de procura aos servios de pronto
atendimento e de internaes hospitalares, podendo evoluir para o bito.
Mesmo com a conscientizao progressiva dos profissionais em relao ao tratamento preventivo, a terapia de resgate o tratamento mais frequentemente
administrado nestes pacientes.
DEFINIO 
A asma uma doena inflamatria crnica, caracterizada por hipersensibilidade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por
episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse, noite e
pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio
ambiental a alrgenos e irritantes e outros fatores especficos que levam ao
desenvolvimento e manuteno dos sintomas.
OBJETIVOS 
Estabelecer um protocolo de tratamento da crise aguda de asma em pacientes
peditricos atravs de avaliao clnica e teraputica adequadas;
Consolidar a necessidade de uma orientao efetiva na alta da criana;
Evitar retornos desnecessrios ao servio de atendimento de urgncia.
FATORES DE RISCO PARA ASMA GRAVE 
1. Durao da crise;
2. Falta de resposta a medicaes;
3. Pico de fluxo expiratrio < que 50% do melhor registro conhecido do paciente;
4. Crises anteriores com necessidade de internao;
5. Uso de broncodilatadores de longa durao;
6. Uso de beta-bloqueadores;
7. Procura frequente ao servio de urgncia.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Equipes de recepo, enfermagem e mdica capacitadas e treinadas para os
cuidados de pacientes com crise aguda de asma;
2. Oxmetro de pulso/aparelho P.A/monitor cardaco/medidor de pico de fluxo
expiratrio;
3. Espaadores de grande e pequeno volume;
4. Medicaes:

Broncodilatadores (2 agonistas spray, venosos);

Brometo de ipratrpio spray;

Corticosteroides orais e venosos;

Analgsicos orais e venosos;

Sulfato de magnsio endovenoso;

Adrenalina;

Carrinho de emergncia;

Oxignio.

Asma na Infncia \\ 21 \\ pg. 301

ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Anamnese;
2. Exame fsico;
3. Avaliao rpida e peridica (evoluo) da gravidade da crise.
ESCORE CLNICO DE DOWNS E WOOD 

Escore Clnico para Quantificar Gravidade da Crise de Asma


Parmetro

Cianose

Nenhuma

Ar ambiente

FiO2 = 40%
2

Murmrio vesicular

Normais

Variados

Diminudos ou ausentes

Uso de msculos
acessrios

Nenhum

Moderado

Mximo

Sibilncia

Mnima

Moderada

Intensa

Funo cerebral

Normal

Deprimida ou
agitada

Coma

Escore < 5 Crise Leve


Escore 5 Indica falncia respiratria eminente crise moderada
Escore 7 Indica falncia respiratria crise grave
Wood DW e at Am J Dis Child 1972; 123:227-8

pg. 302 \\ 21 \\ Asma na Infncia

4. Tratamento

Asma

%SCORE

%SCORE

" PARAATINGIR3AT
! AGONISTAJATOSCOM%30DE
30/30 min - 3 cursos - reavaliao
APSCADACURSOCADAJATOMCG
! HORASDECRISECORTICIDE
ORALMGKGMXMG

Resposta clnica

Boa (queda no score)


Observao:
sAGONISTAHORAEMHORA
sJATOSCOM%30SE
NECESSRIOCADAJATO
MCG 

Alta

0ARCIALESCOREESTVEL
s!DMINISTRAOCORTICIDE
CASONOTENHASIDOFEITO
sAGONISTAJATOSCOM
%30ACADAHORACADAJATO
MCG 
s! "ROMETODEIPRATRPIO
JATOSCOM%30ACADA
HORACADAJATOMCG 

Ruim

UTI ou leito
de emergncia

Considerar internao
se no houver melhora
de 6 a 8 horas

Consideraes:
s5SODEESPAADORESVOLUMEDEACORDOCOMIDADE
s0ACIENTESCOMVMITOEOUDIFICULDADEDEINALAOCONSIDERARMEDICAOPARENTERAL
s#ASOOPACIENTENOTENHAUSADOCORTICIDEAVALIARSUAPRESCRIOANVELDOMICILIAR
s!PSAALTAHOSPITALARPRESCREVERNOVADOSEDECORTICIDEAPSHORAS
s!DRENALINARESTRITAAOSLOCAISQUENODISPONHAMDEEQUIPAMENTOSPARAADMINISTRAODE
AGONISTASVIAINALATRIA
!SLETRASMAICULASENTREPARNTESESFORAMUSADASPARAINDICAROGRAUDERECOMENDAO

Asma na Infncia \\ 21 \\ pg. 303

LEITO DE URGNCIA E EMERGNCIA/UTI 


Conduta

1. Monitorizao contnua de ECG e SatO / gasometria arterial;


2. O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) por mscara facial com reservatrio (FiO2>
60%);
3. 2 inalatrio: 5 jatos de 100 mcg de 30/30 minutos;
4. Brometo de Ipratrpio: 2 jatos de 100 mcg de 1/1 hora;
5. Considerar 2 venoso se no houver melhora aps uso inalatrio;
Salbutamol 500mcg/ml dose inicial 1 mcg/kg/min (mx. 4 mcg/kg/min);
6. Corticosteroide venoso (opes):
Hidrocortisona 5 mg/kg/dose 4/4 horas (mx 300 mg/dose);
Metilprednisolona 1 mg/kg/dose 6/6 horas (mx 60 mg/dose).
7. Sulfato de Magnsio 25-75 mg/kg mximo de 2 g.
MgSO4 50% 1 ml = 500 mg Correr em 20 a 30 minutos e monitorar FC
e PA;
8. Considerar internao em UTI;
9. Considerar intubao traqueal.
Indicaes de Internao na UTI:

Resposta ruim aps terapia broncodilatadora;


PaO2 menor que 60 mmHg ou queda de SatO ( < 91%) em uso de oxigenioterapia;
PaCO > 40 mmHg;
Exausto ou falncia respiratria;
Confuso mental ou sonolncia;
Inconscincia;
Parada respiratria.
Indicaes de Intubao

Fadiga respiratria;
Alterao do nvel de conscincia;
Acidose respiratria;
Bradicardia ou sinais de instabilidade hemodinmica;
Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 60%;
PaCO > 55 mmHg ou elevao de 5 mmHg/hora.
Parmetros de Ventilao Mecnica

Utilizar baixas frequncias respiratrias propiciando altos tempos expiratrios;


PEEP fisiolgica de 3 a 5 cm H O;
Limitar presses de pico inspiratrio em 35-40 cm H2O;
Permitir hipercapnia quando com pH > 7,20.
ITENS DE CONTROLE 
1. Nmero de pacientes com Escore Clnico de Downs e Wood leve, moderado e
grave sobre o total de pacientes com diagnstico asma no servio.
2. Nmero de pacientes com uso de espaador (ESP) com alta/ nmero de

pg. 304 \\ 21 \\ Asma na Infncia

pacientes com uso de espaador (ESP) internados (no recuperado).


3. Nmero de pacientes sem uso de espaador (ESP) com alta/ n mero de
pacientes sem uso de espaador (ESP) internados (no recuperado).
4. Nmero e tempo de internaes com Asma
SIGLAS 
ESP Espaador para inalao
PEEP Positive end Expirtatory pressure 2 Medicao 2 agonista
SAT O2 Saturao Arterial de Oxignio
PaCO2 Presso Arterial de Gs Carbnico
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 Jornal Brasileiro
de Pneumologia.v 32, Suplemento7, p. 5447-5474, Novembro
2006.

2. Wood DW, Downes JJ, Lucks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Preliminary report on child hood status
asthmaticus. Am J Dis Chil 1972; 123:227-8.

3. Cook T, Stong G. Pediatric Asthma. A correlaction of clinical treatment and oxygen saturation. Hawaii Med J 1995; 54:665-8.

4. Mc Fadden ER. Critical appraisal of the therapy of asthma: and idea


whose time has come. Am Rev Respir Dis 1986; 133:723-4.

5. Rodrigo C, Rodrigo G. Salbutamol treatment of a cute severe asthma in the E.D: MDI versus hand held nebulizer. Am J Emerg Med.
1998, 16:637-42.

6. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J


Respir Crit Care Med 1995; 152:838-60.

7. Figlsang G, Pedersen S. comparation of nebuhater and nebulizer


treatment of acute severe asthma in children. Eur J Resp Dis 1986;
69:109-113.

8. Searfone RJ, Fuchas SM, Nager AL e al. Effect of single oral dose of
prednisone in acute childhood asthma. Pediatrics 1993; 92:513-8.
9. Rodrigo C, Rodrigo G. Early administration of corticosteroids in
acute asthma. Am J. Emerg Md 1998; 16:436-9.
10. Rozov, Tatiana. Doenas Pulmonares em Pediatria: Diagnstico e
Tratamento. 1999.

11. Sole, Dirceu. Asma Aguda na Criana: Aspectos Prticos 2005.

APNDICE i 
Orientaes aps alta do Pronto

Socorro

A. Revisar a prescrio mdica e treinar paciente para uso de medicaes inalatrias que sejam necessrias a curto ou mdio prazo.

Caso a criana faa profilaxia, reforar este item e verificar a tcnica de
aplicao de medicamentos e se est havendo adeso ao tratamento;

Encaminhar os pacientes para o pediatra responsvel. Nos casos de difcil

Asma na Infncia \\ 21 \\ pg. 305

controle, encaminhar para o especialista.


B. Medicao

Manter uso das medicaes broncodilatadoras por um perodo mnimo
de 3 dias, aps melhora clnica, observando sempre a tcnica correta de
aplicao da medicao;

Corticoides orais: para evitar recadas no domiclio e retorno ao pronto
atendimento, administrar corticoide oral (prednisona ou prednisolona) no
momento da alta em todos paciente atendidos na urgncia por um perodo de 3 a 5 dias;

Descrever os efeitos colaterais e saber minimiz-los.
C. Dieta

Manter a dieta normal do paciente, conforme aceitao.

Oferecer lquidos
D. Exerccios

Manter atividade fsica conforme tolerncia da criana.

Estimular atividade ao ar livre.
E. Evitar

Evitar ambientes com fumaa de cigarro, poluentes, cheiros fortes, etc.
Manter a casa ventilada.
F. Retorno ao P.A

Caso identifique sinais e ou sintomas de piora do quadro respiratrio
(chieira, cansao progressivo, tosse importante, dificuldade para falar, cianose de dedos ou lbios, dificuldade em realizar atividades cotidianas).
APNDICE ii 
ficha de atendimento ao paciente asmtico peditrico em unidade de urgncia

Nome: ___________________________________________________________
Data: ______/______/_____
Hora Entrada: _____:______
Hora Sada: ______:______

pg. 306 \\ 21 \\ Asma na Infncia

Asma na Infncia \\ 21 \\ pg. 307

FR

FC

Sat.
Hb

Musc.
Acess

Cianose

5
Ausculta

Funo
Cerebral

PaO2
CO2

6
PA

Pico
Fluxo

Observao: Deve ser preeenchida pelos profissionais de sade, conforme avaliao abaixo

Hora
Pulso
Paradox

Score
Clnico
O

B2
Ag

Be.
Ipratroc

Corticide

NOTAS

2. Exame Fsico

1. Frequncia
respiratria

2. Frequncia Cardaca

3. Musculatura
Acessria

< 2meses....: at 60 ipm


2 a 11 meses: at 50
ipm
1 a 5 anos.....: at 40
ipm
6 a 8 anos......: at 30
ipm
> 8 anos......: at 25 ipm

Lactentes.....: at 160 bpm


Pr-escolares: at 120 bpm
Escolares.......: at 100 bpm

A. Retrao acentuada ou em declnio


B Retraes subcostais e/ou esternocleidomastideas
acentuadas
C. Retrao intercostal leve ou ausente.

4. Ausculta

5. Estado Mental

6. pulso paradoxal

A. Sibilos ex e inspiratrios localizados ou


difusos ou ausentes com
MV i
B. Em toda fase expiratria, localizados ou
difusos
C. No final da expirao,
localizados ou difusos,
ou ausentes com MVF

pg. 308 \\ 21 \\ Asma na Infncia

A. Agitao, COnfuso,
Sonolncia
B. Normal
C. Normal

Crise....: < 10 mmHg


de diferena
Moderada.....: 10-20
mmHg de diferena
Grave......: >20
mmHg

Cuidados com o paciente em morte enceflica


ou suspeita de morte enceflica.

022
ESTABELECIDO EM
10/05/2008
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de


morte enceflica.

Responsveis unidade \\

Dra. Simone Lino Mello HJXXIII.

colaboradores \\

Prof. Dra. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva UFMG


Lucas Rocha da Costa Filho UFMG

(aluno)

Validadores \\

Prof. Dra. Rose Mary Fereira Lisboa da Silva


Dra. Simone Lino Mello

INTRODUO / RACIONAL
O Brasil est inserido no cenrio mundial dos transplantes de rgos h cerca
de 40 anos. 90% destes procedimentos ocorrem atravs do Sistema nico de
Sade. A relao adequada de doadores por milho da populao (pmp) no
mundo gira em torno de 16. No Brasil houve um decrscimo nos ltimos dois
anos de 7 doadores pmp para 5,8 doadores pmp. O nmero de possveis doadores no diminuiu, entretanto, de alguma forma os cuidados pouco adequados inviabilizam os testes necessrios para a confirmao da morte enceflica
a tempo de ocorrer doao e, geralmente, os possveis doadores evoluem para
falncia mltipla de rgos e sistemas com parada cardiorrespiratria.
O diagnstico de morte enceflica normatizado pela resoluo CFM n.
1.480/1997 e uma sucesso de leis desde 1968 at a atual Lei 10.211 de
maro de 2002.
Dados do SAME do Hospital Joo XXIII apontam para 1,6 paciente com suspeita clnica de morte enceflica (que corresponde a cessao das funes neurolgicas dos hemisfrios cerebrais e tronco enceflico) por dia, que necessitam
de cuidados intensivos indepen- dentemente do setor em que se encontram
internados no hospital.
OBJETIVOS 
Capacitar a equipe mdica para a busca ativa e identificao de pacientes em
ME.
Habilitar a equipe mdica a realizar os protocolos de diagnstico de confirmao de ME (j estabelecidos pela FHEMIG) e teste de apneia.
Habilitar a equipe mdica e de enfermagem aos cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clnica ou j com diagnstico de ME.
Habilitar a equipe mdica e de enfermagem a prever e reconhecer as principais complicaes nos pacientes com suspeita clnica ou em ME para pronta
reverso das mesmas.
Habilitar a equipe mdica e de enfermagem para estabelecer o diagstico de
ME em, no mximo, 30 horas em pacientes com sedao prvia e em 12 horas
naqueles sem sedao.
Habilitar a equipe de sade quanto conscincia cvica do papel da doao,
mas sem interferir no processo de captao que cabe ao CNCDO (MG Tx),
uma vez que configura conflito tico o mdico assistente interferir no processo
de doao.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
Material e Equipamentos

1. Monitor padro com mdulos de entrada para registro eletrocardiogrfico,


oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, presso venosa central, presso intra-arterial e temperatura corporal externa e interna;
2. Mdulos e domes para entrada de dados de monitorizao como os citados
acima;
3. Cateteres em silicone com dupla via para linha venosa central e arterial pela
tcnica de Selding;
4. Bomba de infuso de medicamentos capaz de trabalhar com volumes pequenos como 0,5 ml/hora;
5. Cateteres para bomba de infuso para fluidos e medicamentos;
6. Estoque de equipo fotossensvel;
7. Cateteres para infuso de medicamentos e suas adaptaes de vias;
8. Estoque de agulhas (13x4, 25x7, 25x8 e 40x12);

pg. 310 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

9. Estoque de jelco (24, 22, 20, 18, 16 e 14);


10. Estoque de seringas (1, 3, 5, 10 e 20 ml);
11. Estoque de sondas nasogstricas (14, 16, 18 e 20);
12. Estoque de sonda vesical de demora e sistema coletor fechado (10, 12, 14 e
16);
13. Tubos orotraqueais (5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5, 9 e 9.5);
14. Ventilador mecnico com capacidade de monitorizar volume e presso;
15. Manta trmica para aquecimento atravs de circuito de ar;
16. Aparelho de microondas para aquecer fluidos;
17. Estoque de fita adesiva e fita antialrgica (micropore);
18. Estoque de pacotes de gazinha, gaze aberta e compressas cirrgicas estreis;
19. Estoque de caixas de luvas de procedimentos;
20. Estoques de luvas estreis (6.5, 7, 7.5, 8 e 8.5);
21. Estoque de gorro, mscara e prop descartveis;
22. Estoque de capotes e campos estreis para procedimentos;
23. Manter sempre duas bandejas de pequenos procedimentos disponveis;
24. Estoque de solues iodadas degermantes, tpicas, lcool 70% e clorexidine;
25. Estoque de solues para infuso como: frascos de 500 e 1000 ml de gua
bidestilada, frascos de 500 ml de ringer lactato, soro glicosado isotnico e soro
fisiolgico 0,9%;
26. Estoque de solues de coloide sinttico em frascos de 500 ml;
27. Estoque de substncia de controle eletroltico como:
a.
NaCl 10% frascos de 10 ml. b. KCl 10% frascos de 10ml.
c.
Sulfato de magnsio 50% frascos de 20 ml.
d.
Gluconato de clcio 10% frascos de 20 ml.
e.
Bicarbonato de sdio 8,4 mEq frascos de 250 ml.
f.
Glicose hipertnica 50% frascos de 10 e 20 ml.
g.
Frasco ampola de insulina regular com 10 ml e 100U/ml.
28. Estoque de substncias vasoativas:
a.
Dobutamina 1 ampola de 20 ml (12,5mg/ml): cada duas ampolas diludas em 460 ml de soro, correspondem a 1000 g/ml.
b.
Dopamina em 1 ampola com 10 ml com 5 mg/ml. Quando diludas duas
ampolas em 480 ml de soro corresponde a 200 g/ml.
c.
Noradrenalina: 1 ampola (na forma de bitartarato) com 4 ml contm 4
mg. A ser preparada de acordo com a seguinte frmula: velocidade de infuso
(ml/h) = dose (g/kg/min) x peso x 60 + concentrao da soluo em g/ml.
29. Outras drogas:
a.
Nitroprussiato de sdio (Nipride): 1 frasco ampola = 50 mg + 2ml de
SGI5% (diluente). O clculo da diluio para 24 horas deve ser feito conforme
segue: peso do paciente x taxa de infuso em (g/ kg/min) x 1,44 divididos por
25. Rediluir esse volume em SGI5% para completar o volume a ser usado em
24 horas.
b.
Dipirona sdica ampolas com 2 ml contendo 500 mg/ml. Diluir em 8 ml
de ABD.
c.
Desmopressina (DDAVP). Spray nasal com 0,1 mg/ml ou ampola com 4
g/ml.
d.
Hidrocortisona. Frasco ampola contendo 100 e 500 mg.
e.
Ranitidina em ampolas contendo 50 mg a serem diludas em 18 ml de
ABD.

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 311

Pessoal Necessrio
1. Mdico (a) Horizontal da SAV:

a. Responsvel por rever os protocolos.


b. Responsvel por passar visitas nos leitos (da SAV ou outros setores onde
se encontrem pacientes com suspeita de ME), ajudando a equipe a se manter
atualizada e estimulada.
c. Responsvel por representar os interesses desse tipo de atendimento aos
coordenadores e direo.
d. Profissional responsvel pela orientao das equipes que acompanhem,
porventura, pacientes em ME, fora da SAV.
2. Mdicos(as) Plantonistas:

a.
Responsveis pelo andamento dos plantes, pelos cuidados intensivos
de cada um dos pacientes em suspeita clnica de morte enceflica.
b.
Responsvel por manter relao estreita com a famlia, fazendo a ponte
com o MG Tx e com a Neurologia por ocasio do segundo teste.
c.
desejvel ter perfil dinmico e compreender a importncia do seu
papel na sociedade.
3. Neurologistas/Neurocirurgies:

a.
Fazem parte diretamente da equipe e so responsveis pelo diagnstico
de morte enceflica, analisando o EEG e realizando o segundo teste de apneia,
seis horas aps o primeiro teste, independentemente da hora.
4. Ecocardiografista:

a.
Mdico especialista disposto a levar com sua equipe o aparelho de ecocardiografia ao local da realizao do exame, devido instabilidade clnica dos
pacientes para o transporte.
5. Infectologista (Controle de Infeco Hospitalar):

a.
Dever ser chamado para discusses que envolvam o seu parecer nos
casos de infeces e necessidade de uso racional de antibioticoterapia pelos
possveis e potenciais doadores.
6. Mdico(a) Coordenador Geral do Planto:

a.

Responsvel pela intermediao entre os especialistas quando necessrio.

7. Mdico (a) Residente:

a.
Poder ser convidado a passar perodo de treinamento de 30 dias na
SAV.
b.
Desenvolver habilidades tcnicas para procedimentos invasivos.
c.
Participar de atividades tericas para o trato com a perda (morte),
humanizao, discusses em GD sobre o manejo de pacientes com suspeita
clnica e morte enceflica, capacitao em realizar o primeiro teste de apneia,
aspectos psicolgicos da morte e a importncia da doao de rgos como
nica alternativa de tratamento para alguns pacientes.
8. Acadmico de Medicina:

a.
Sero recebidos para estgios com perodo a ser determinado, com
aprovao do NEP, em grupos de dois por planto de seis horas.

pg. 312 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

9. Mdico(a) do MG Transplantes

a.
Representante da CNCDO com estreito relacionamento com a equipe
da SAV.
b.
Responsvel por abordar a famlia quanto a doao de rgos. Ateno:
Essa funo no compete ao mdico assistente, pois representa conflito tico.
10. Enfermeiro (a):

a.
Responsvel pelo check list dos equipamentos.
b.
Responsvel pela organizao e gerenciamento da equipe de enfermagem por ocasio da admisso, manuteno dos pacientes e doao.
c.
Responsvel por receber equipes para visita tcnica e treinamento dos
acadmicos de enfermagem.
11. Acadmico de Enfermagem:

a.
Sempre com superviso da equipe permanente.
b.
Em grupos de trs.
c.
Recebidos com a aprovao do NEP.
d.
Poder ter contato com esse tipo de paciente e viver as discusses junto
com os residentes e acadmicos de medicina sobre morte e os cuidados intensivos aos pacientes com suspeita clnica ou com diagnstico de ME.
12. Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem:

a.
Profissionais treinados para lidar com pacientes de terapia intensiva.
Devem ser dinmicos e bem dispostos, mantendo os cuidados e a monitorao contnua desses pacientes, entendendo a importncia do seu trabalho.
b.
Equipe treinada para a funo de multiplicadores quanto a importncia
do atendimento adequado a esse grupo de pacientes.
13. Fisioterapeutas:

a.
Envolvidos no auxlio aos pacientes com complicaes respiratrias
como por exemplo: os que sofreram trauma torcico associado, aqueles com
produo abundante de secreo seja por infeco ou outras razes, aqueles
com quadros de atelectasia e outros cujo mdico assistente julgar necessrio
so- licitar apoio.
14. Psiclogos:

a.
Responsvel pelo auxlio e apoio s famlias e aos profissionais diante
das perdas.
b.
Devem estar presente durante as visitas e durante o boletim mdico.
c.
Atender os filhos menores de pacientes internados e estabelecer junto
s famlias a possibilidade ou no de visita.
15. Assistente Social:

a.
Responsvel pela organizao da visita aberta e humanizada.
b.
Responsvel pelo acolhimento de famlias sem recursos e vindas do interior.
c.
Responsvel pelas informaes de procedimentos junto ao IML e aes
em cartrio no caso de morte no violenta.

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 313

16. Equipe do Registro e Portaria:

a.

Profissionais treinados no auxlio da visita aberta e humanizada.

ATIVIDADES ESSENCIAIS 
Atendimento aos Pacientes
Admisso na SAV (Servio de Assistncia Vida)

Procedimentos Iniciais
essencial que a equipe seja representada por um coordenador, responsvel
em reunir sua equipe nas aes de um protocolo, capaz de estabelecer rapidamente o diagnsico de ME. A equipe deve ter um coordenador pr-ativo,
sempre atualizado, dinmico, envolvido na busca ativa e conduo dos casos,
independentemente do setor onde o paciente estiver.
preciso reconhecer um possvel doador como um paciente em que h suspeita clnica de morte enceflica ainda no confirmada. So aqueles pacientes
com ECG 3, sem reflexos de tronco e sem sedao por mais de 24 horas.
Como potencial doador, o diagnstico de ME deve ser estabelecido com dois
testes de apneia, sendo um deles realizado pelo neurocirurgio e o outro pelo
registro em silncio do EEG. Para fins de acompanhamento ambos devem ter
o mesmo tratamento intensivo e cuidados. Ao serem admitidos na SAV, UTI ou
outra unidade, os seguintes passos devem ser seguidos:
1. Confirmar o diagnstico que causou a ME;
2. Checar se h exame de imagem. Por exemplo, tomografia de encfalo;
3. Confirmar a Escala de Coma de Glasgow e seu valor 3;
4. Confirmar a inexistncia de reflexos de tronco ou supraespinhais;
5. Monitorar o paciente (inicialmente monitorao no invasiva).
6. Avaliar o posicionamento do tubo orotraqueal e se h necessida de de
troc-lo;
7. Avaliar os parmetros da ventilao mecnica e se h necessidade de
ajust-los;
8. Passar SNG e mant-la aberta em coletor;
9. Passar SVD em sistema fechado;
10. Realizar a bateria de exames estabelecidos para a admisso na tabela 1;
11. Realizar procedimentos para monitorao invasiva:
a. Puncionar acesso venoso central para medida de PVC e se houver a
necessidade administrar droga inotrpica;
b. Puncionar acesso arterial para medida de presso intra-arterial.
12. Aps a higiene dos olhos com soro fisiolgico 0,9%, manter as plpebras
cerradas com fita antialrgica (micropore) e pingar uma gota de colrio de
lgrima artificial a cada seis horas.
Testes Complementares Utilizados para doadores de Mltiplos rgos:

Tabela 1 - Exames
Gerais e obrigatrios para todo doador de rgos
Eletrlitos: (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), hemograma, gasometria arterial, ureia,
creatinina, duas amostras de hemocultura em stios diferente.
Doador de fgado: AST, ALT, GGT, FA, bilirrubinas, LDH, coagulograma.
Doador de rins: EAS, urocultura.

pg. 314 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

Doador de corao: CPK-MB, troponina, ECG 12 canais, ecocardiografia e,


se acima de 45 anos, cineangiocoronariografia.
Doador de pncreas: amilase, lipase.
Doador de pulmes: gasometria arterial, RX de trax.
Observao: As sorologias so de responsabilidade do CNCDO.
Confirmao da Morte Enceflica (ME)

A morte enceflica um processo irreversvel. Para caracterizar a morte enceflica necessrio que:
1. O paciente esteja em ECG 3 por causa conhecida, ausncia dos reflexos
supraespinhais e sem sedao h mais de 24 horas;
2. Que seja feito um registro de imagem com, pelo menos, tomografia computadorizada ou outro registro que possa caracterizar a morte enceflica,
como o eletroencefalograma;
3. Realizar dois testes de apneia. Um deles realizado por um mdico neurologista ou neurocirurgio, conforme a Resoluo do CFM n 1.480/1997 e
seguindo protocolo j estabelecido para o diagnstico de morte enceflica
pela FHEMIG.
Avaliao Clnica

A avaliao clnica visa evitar as principais complicaes descritas na literatura.


Os possveis doadores devem ser monitorados clinicamente de forma invasiva
e complementar de acordo com os seguintes parmetros:
Monitorizao
Frequncia cardaca
Temperatura axilar
Oximetria
Presso venosa central
Presso intra-arterial
Diurese e balano hdrico
ECG
Gasometria
ons (Na, K, Cl, Mg, P, Ca)
Dados de ventilao mecnica e suas alteraes
Essa monitorao deve ser anotada sistematicamente de hora em hora e corrigida para evitar transtornos metablicos de difcil correo.
ITENS DE CONTROLE 
Os itens de controle sero avaliados a partir do seguinte trip: ateno da
equipe mdica e de enfermagem; satisfao da famlia ou responsveis pelos
pacientes com acolhimento humanizado e o aumento da captao pelo MG
Tx.
1. 65% dos diagnsticos de ME so fechados em 30 horas se o paciente estiver
sedado, e em 12 horas se ele estiver sem sedao;
2. ndice superior a 65% de satisfao. Resultado obtido em questionrios aplicados aos familiares e responsveis. Na escala, a pontuao 6 significa excelente;
3. Comparao dos resultados antes e aps a utilizao do POP. Aumento de
65% da captao em um ano.

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 315

SIGLAS 
BIC - Bomba de Infuso Contnua
CNCDO - Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos
FHEMIG - Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
HJXXIII - Hospital de Pronto Socorro Joo XXIII
ME - Morte Enceflica
MG Tx - MG Transplantes
PIA - Presso Intra-arterial
PVC - Presso Venosa Central
SAV - Servio de Assistncia Vida
SEC - Setor de Emergncias Clnicas
SRPO - Sala de Recuperao Ps-operatrio
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
CPK - Creatinofosfoquinase
CPK-MB - Creatinofosfoquinase Frao MB
ALT - Alanina Aminotransferases
AST - Aspartoaminotransferases
FA - Fosfatase Alcalina
LDH - Desidrogenase Ltica
GGT - Gama Glutamil Transferase
ECG - Escala de Coma de Glasgow ou Eletrocardiograma, dependendo do
contexto
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Pereira, WA. Histria dos Transplantes in Pereira, WA. Manual
de Transplante de rgos e tecidos. Guanabara Koogan. 2004.
3. Edio. Pp 1-8.

2. Cardoso, MA e Matos, NA. Aspectos legais e ticos in Pereira,


WA. Manual de transplantes de rgos e teci- dos. Guanabara
Koogan. 2004. 3 Edio. Pp. 9-57.

3. ABTO. Registro Brasileiro de Transplantes. 2006. Ano XII. N. 1.

4. Almenar-Pertejo, M, Almenar, L, Martinez-Dolz, L, Campos, J,


Galn, J, Girons, P, Salvador, A. Study of the evolution of the
clinical profile of heart donors. Transplantation Proceedings.
2006; 38, 2529 2530.
5. Pereira, WA, Fernandes, RC, Soler, WV. I reunio de diretrizes
bsicas para captao e retirada de mltiplos rgos e tecidos da Associao Brasileira de Transplante de rgos. 2003.
Campos do Jordo So Paulo.

6. Ribeiro de Castro, MC, Nothen, RR. Atividade de doao de


rgos em unidades de tratamento intensivo (UTIs). 2005.
Publicao da ABTO.

7. Wijdicks, EFM and Atkinson, JLD. Brain Pathophysiolologic


Responses to Brain Death in Brain Death. 2001. 29-43.

pg. 316 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

8. Schnuelle P, Berger S, De Boer J, et al: Effects of catecholamine


application to -dead donors on graft survival in solid organ
transplantation. Transplantation 72:455, 2001.

9. Marques RG, Rogers J, Chavin KD, et al: Does treatment of cadaveric organ donors with desmopressin increase the likelihood
of pancreas graft thrombosis? Results of a preliminary study.
Transplant Proc 36:1048, 2004.

10. Roels L, Pirenne J, Delooz H, et al: Effect of triiodothyronine


replacement therapy on maintenance characteristics and organ
availability in hemodynamically unstable donors. Transplant Proc
32:1564, 2000.

11. Perez-Blanco A, Caturla-Such J, Canovas-Robles J, et al:


Efficiency of triiodothyronine treatment on organ donor hemodynamic management and adenine nucleotide concentration.
Intensive Care Med 31:943, 2005.

ANEXOS/LINKS 
I www.abto.org.br
II www.unos.org
III www.transweb.org
IV www.msc.es/ont/ing
V www.eurotransplant.nl
VI - www.portalmedico.org.br
VII www.irwinandrippe.com
TEXTO SUBSIDIRIO
I - Introduo

O indivduo com suspeita clnica de ME um paciente grave, geralmente neurolgico, que necessita de cuidados especficos de suporte intensivo, sem que
necessariamente ocupe um leito de UTI. A alta demanda por leitos de UTI em
nosso meio foi um dos fatores que motivou a criao da SAV.
Conceitualmente indivduos com suspeita clnica de ME so considerados pelo
CNCDO como possveis doadores e naqueles em que o diagnstico de ME j
foi estabelecido, so considerados potenciais doadores.
Entre a suspeita clnica e a confirmao da ME esses pacientes esto sujeitos
h uma srie de distrbios metablicos, inflamatrios, hidro- eletrolticos e
ventilatrios que devero ser diagnosticados e corrigidos constantemente. O
objetivo principal a manuteno da perfuso tecidual.
II - Abordagem Geral
A SAV

A existncia de um servio especializado no uma condio para o acompanhamento adequado de um paciente em ME. Eles podem ser bem atendidos
na sala de emergncia, conhecida como POLI, na Sala de Recuperao Ps
Operatria e na Unidade de Terapia Intensiva. A criao da SAV no HJXXIII foi
uma alternativa pela alta demanda por leitos na UTI e rotatividade no POLI e
na SRPO. A SAV tem a capacidade de trs leitos para o atendimento destes
pacientes em ME e haver momentos em que a demanda poder ser maior. As
equipes devero estar treinadas para esse atendimento independentemente
do local onde atendem. Esta a importncia do protocolo: servir as equipes
de atuao especfica ou no.

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 317

O problema atual no a chegada de possveis doadores ao nosso meio. (A


mdia de 1,6 por planto). O problema a conduo desses casos, onde h
falncia de mltiplos rgos e sistemas antes mesmo de encerradas as etapas,
para o diagnstico de morte enceflica. A proposta desse protocolo orientar como devem ser os cuidados com os pacientes neurolgicos graves, com
suspeita clnica de morte enceflica, e pacientes j diagnosticados com morte
enceflica. Pode ser considerado como um roteiro para a equipe clnica da
FHEMIG que lida diariamente com pacientes nesse estado. preciso identificlos, ser capaz de concluir os testes confirmatrios de morte enceflica de acordo com a Resoluo do CFM N. 1.480/1997, e prosseguir com os cuidados.
importante salientar que so pacientes graves que podem ou no se tornar
doadores de mltiplos rgos.
Esses pacientes necessitam do suporte intensivo das equipes interdisciplinares,
uma vez que 80% deles desenvolvem parada cardaca dentro de 48 a 72 horas
de morte cerebral.
O SAV (Servio de Assistncia Vida) funciona nas depedncias do Hospital
Joo XXIII, na mesma rea fsica da SEC (Setor de Emergncias Clnicas), com
trs leitos com estrutura bsica de terapia intensiva, com monitores de ECG,
oximetria, PVC, PIA, temperatura, frequncia respiratria e ventiladores mecnicos, alm do suporte do laboratrio 24 horas. Os mdicos plantonistas
que prestam assistncia SAV so os mesmos da SEC, em nmero de sete,
responsveis pela cobertura de 14 plantes de 12 horas. Na equipe h um
enfermeiro, um fisioterapeuta, um tcnico em enfermagem para cada dois
leitos, alm de equipes de Neurocirurgia, Assistncia Social e Psicologia. A
responsabilidade tcnica caber a um mdico horizontal, exclusivo da SAV,
com escalas e horrios distintos dadas as demandas para os trs leitos da SAV
e com a responsabilidade de busca ativa pelo HJXXIII, assim como capacitao
da equipe, educao permanente e atualizao dos protocolos.
Dinmica

Todo conhecimento cientfico dinmico. Os protocolos em qual- quer rea


no devem ser estandartizados. A proposta da equipe que o protocolo seja
revisto e reapresentado a cada dois anos.
Acompanhamento Clnico
O paciente em morte enceflica encontra-se em franco processo inflamatrio
e em estado de desequilbrio entre reaes inflamatrias (SIRS) e antiinflamatrias (CARS).
Quando h desequilbrio na funo hipotalmica, intolerncia glicose, alterao na regulao da temperatura, na peristalse, presso arterial, etc;
obrigatrio suspender a dieta pela atonia intestinal, manter uma fonte de carboidrato e controlar a glicemia atravs da insulinoterapia. O controle da hipernatremia deve ser feito com DDAVP (Desamino-8-1-Arginina-Vasopressina) 1
a 2 g a cada 8 a 12 horas e soluo de NaCl a 0,45%. A elevao da diurese
pode estar relacionada a hiperglicemia com cifras maiores que 180 mg/dl que
induzem diurese osmtica e piora do desequilbrio hdrico. Nesse caso,
necessrio um tratamento contnuo com insulina (1U/hora) para manter a
glicemia entre 120-180 mg/dl, e administrar a glicose para evitar as perdas do
estoque do glicognio intra-heptico.
Os processos de inflamao podem resultar em falncia mltipla de rgos,
que pode ser reduzida com corticoide contnuo em BIC ou intermitente, ou
com hormnio tireoidiano T3 4g bolus, seguido da infuso de 3 g/h contnuo. A hipotermia inviabiliza o teste de apneia. O objetivo, nesse caso,
manter a temperatura em torno de 35 C pelo protocolo da FHEMIG o limite
de temperatura axilar para o teste de apneia de 32.2C. Para controlar a
temperatura, deve-se, atravs de solues aquecidas, umidificar a ventilao
mecnica com infuses de soro fisiolgico 0,9% aquecido na bexiga e manta
trmica. So pacientes que, dependendo da causa da morte enceflica, po-

pg. 318 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

dem ter anemia aguda e quedas da hemoglobina e do hematcrito. O objetivo


mant-los acima de 10 g/dl e 30%, respectivamente. Mas, como a evoluo
desses pacientes muito dinmica, eles devem ter acompanhamento clnico
laboratorial periodicamente. Os pacientes sofrem constantemente alteraes
endcrinas e metablicas, assim como em seu equilbrio hidroeletroltico. A
hipofosfatemia e a hipocalcemia provocam a diminuio da contratilidade do
miocrdio e hipotenso, e devem ser prontamente corrigidas. A hipocalemia e
hipomagnesemia resultam em alteraes hemodinmicas e arritmias, e tambm devem ser ajustadas. Por causa dessas alteraes, 25% dos doadores em
potencial evoluem com parada cardiorrespiratria.
A perfuso renal adequada percebida com diurese de 1 a 2 ml/ kg/hora
e pode ser estimulada atravs do uso de furosemida ou manitol. 80% desses pacientes desenvolvem diabetes inspidus que diagnosticada quando a
diurese ultrapassa o volume supracitado por hora ou cifras de 300 ml/hora
que equivale a 7 ml/kg/hora associado hipernatremia (Na > 150 mEq/l) com
osmolalidade srica > 310 mOsm/l e Na urinrio baixo (< 10 mEq/l), seguido
de hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesia.
Nos casos de choque misto neurognico e hipovolmico recomenda-se inicialmente dopamina at 10 g/kg/min, de maneira que a frao de ejeo no
fique menor que 45%. Dessa forma, evita-se a dobutamina com o aumento
do consumo de O2 e a noradrenalina, provocando a vasoconstrio esplncnica importante.
Quanto ao equilbrio respiratrio e cido bsico recomenda-se peep fisiolgica
sempre em torno de 5 cm de gua, volumes de ventilao menores, em torno
de 6 ml/kg FiO2, suficiente para manter PaO2 de 100 mmHg. Se houver acidose
importante (pH < 7,1 ou 7,0), pode ser necessrio o uso de bicarbonato.
O uso de hormnio tireoidiano mostrou grau de recomendao B e nvel de
evidncia 2b, o que justificaria a sua padronizao; entretanto, por no ser ainda padronizado na FHEMIG no foi includo no esquema de prescrio inicial.
Comportamento Frente Famlia

As famlias que esto diante de tragdias pessoais, vivendo a perda inesperada de entes queridos, devem ser tratadas por profissionais treinados, atravs
de equipes interdisciplinares, com envolvimento permanente das equipes de
psicologia e do servio social. As visitas abertas principalmente aos parentes
de primeiro grau e outros casos a serem estudados no interferem na dinmica dos cuidados, muito pelo contrrio. Atualmente, protocolos como os do
American Heart Association do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia,
ACLS, estimulam, em alguns casos, a presena de algum membro da famlia
durante as tentativas de RCP. A presena da famlia observando os cuidados
ao paciente em ME, tanto possibilita a abstrao sobre o que a ME, quanto
a observao do empenho da equipe interdisciplinar no acompanhamento do
seu ente querido. Esse acompanhamento tende a funcionar como um estmulo s autorizaes para a doao de rgos, quando os CNCDO so notificados e entram em contato com as famlias.
O Mdico e os Profissionais de Sade que Salvam Vidas Diante da Morte Inevitvel

Como profissional de sade, o mdico tem como objetivo principal salvar vidas. s vezes, a impresso que se tem de um paciente em ME de cuidar do
fim e no do comeo. Cuidar de um paciente em ME cuidar de uma famlia
que precisa do alvio do diagnstico; cuidar de um paciente em ME ajudar a
salvar outras vidas. Vidas de pessoas que aguardam nas filas de transplantes
e cuja nica alternativa para continuar a viver, com uma melhor qualidade de
vida ou uma vida produtiva, recebendo um transplante. Aquele paciente
em ME pode ser um doador. O profissional de sade que compreende isso e
abraa a causa sem preconceito entende que o seu dever tico, profissional,
tcnico-cientfico e, acima de tudo, cvico.

Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica. \\ 22 \\ pg. 319

BIBLIOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA 


1. Wijdicks, EFM. Brain Death. 2001. Lippincott Williams & Wilkins.
2. Nothen, RR. A Doao de rgos no Cenrio da Unidade de Terapia Intensiva.
ABTO. AMIB. 2005.
3. Iwin and Rippes. Intensive Care Medicine. 2008.
4. Braunfeld, MY. Cadaveric donor. 2004. Anethesiology Clin N Am. 22: 625631.
5. Pereira, W. Manual Transplante de gos e Tecidos. 2004.

pg. 320 \\ 22 \\ Cuidados com o paciente em morte enceflica ou suspeita de morte enceflica.

Protocolo de Traumatismo Raquimedular


Cervical (tratamento agudo)

023
ESTABELECIDO EM
10/05/2008
LTIMA REVISO EM
18/12/2009

Nome do tema \\

Protocolo de Traumatismo Raquimedular (tratamento agudo)

Responsveis unidade \\

Dr. Newton Godoy HJXXIII


Dra. Maria Amlia Ferreira Rocha HJXXIII

Colaboradores \\

Dr. Ricardo Romeiro HJXXIII


Csar Guerra (fisioterapeuta) HJXXIII

Validadores \\

Comisso Central de Protocolos Clnicos e Sociedade Mineira de


Neurocirurgia

INTRODUO / RACIONAL 
O trauma raquimedular apresenta taxa de incidncia em torno de 11 mil casos
por ano no Brasil. A leso da medula espinhal acomete pessoas jovens, em
sua maioria, na faixa etria entre 18 e 40 anos, tendo como principais causas:
acidentes de trnsito, mergulho em guas rasas (vero) e traumatismos por
arma de fogo. As intervenes precoces devem minimizar os danos fsicos,
psquicos e sociais inerentes patologia.
OBJETIVOS 
Sistematizar o atendimento inicial ao paciente vtima de trauma raquimedular;
Identificar o nvel da leso;
Classificar o grau de acometimento medular;
Padronizar aes sequenciais que otimizem a recuperao do paciente, seja
cirrgico ou conservador.
MATERIAL/PESSOAL NECESSRIO 
1. Equipe multiprofissional e interdisciplinar treinada para o acolhimento do paciente, composta por:

mdico clnico, enfermeiro, tcnicos (de radiologia, de enfermagem treinados para remoo, de laboratrio), assistente social, psiclogo, nutricionista e fisioterapeuta.
2. Equipe mdica e de enfermagem treinada segundo os preceitos da ATLS;
3. Neurocirurgio;
4. Ortopedista;
5. Urologista;
6. Anestesista com experincia em cirurgia de coluna;
7. Radiologia convencional, tomografia computadorizada, resso nncia magntica;
8. Infraestrutura de bloco cirrgico 24 horas (sala de cirurgia com mesa cirrgica
radiotransparente);
9. Intensificador de imagem;
10. Instrumental cirrgico especfico para cirurgia de coluna;
11. Equipamentos para ventilao (invasiva e no invasiva);
12. Material para verificao de sinais vitais, balano hdrico, manuteno da higiene e conforto, da integridade cutnea, mobilizao e imobilizao;
13. Cuidados especiais com a alimentao, eliminaes urinrias e intestinais,
sono e repouso, secrees respiratrias;
ATIVIDADES ESSENCIAIS 
1. Admisso na sala de emergncia com mobilizao e imobilizao adequadas (realizada pelo mdico de planto na emergncia, com habilitao pelo
ATLS);
2. Identificao das comorbidades e outros acometimentos relacionados ao trauma, com exame clnico minucioso;
3. Ateno ao choque medular ou neurognico: hipotenso, bradicardia, vasodilatao;
4. Aplicao da Escala ASIA (se no houver instabilidade clnica) APNDICE I;
5. Instalao de medidas de ressucitao e suporte;

pg. 322 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)

6. Propedutica imaginolgica:

Raio X simples;

Raio X funcional;

Tomografia;

Ressonncia magntica (na suspeita de leses de partes moles).
7. Tomada de deciso: APNDICE II.
ITENS DE CONTROLE 
1. Nmero de complicaes definitivas (paraplegia e tetraplegia) em pacientes
socorridos por pessoal treinado x pacientes socorridos por leigos;
2. Nmero de complicaes definitivas em submetidos cirurgia x tratamento
conservador.
SIGLAS 
TC Tomografia Computadorizada
TCCC Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical
TRM Traumatismo Raquimedular
IRM Imagem de Ressonncia Magntica
APNDICE I 
EXAME NEUROLGICO DO LESADO MEDULAR

tato
leve

Motor
Msculos Chaves
C5
C6
C7
C8
T1
membro superior
Total
(mximo)

Flexores do cotovelo
Extensores do punho
Extensores do cotovelo
Flexores dos dedos
abdutor do poelgar
+
t

D E

Comentrios
0 = paralisa total
1 = contrao visvel sem movimento articular
2 = movimento ativo sem vencer oposio de
fora de gravidade
3 = movimento ativo contra fora da gravidade
4 = movimento ativo contra alguma resistncia
5 = movimento ativo contra grande resistncia
NT = no testvel

Flexores do cotovelo
Extensores do joelho
Dorso flexores do tornozelo
Extensor do Hlux
Flexor plantar do tornozelo

L2
L3
L4
L5
S1
membro inferior
Total
(mximo)

+
(25)

=
(25)

(50)

Contrao anal voluntria


(sim/no)

Nvel Neurolgico

D
Sensitivo
Motor

Total

0 = ausente
1 = diminudo
2 = normal
NT = no testvel

D E

C2
C3
C4C
5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5

text
S3
S4-5

text

L
2

S2

L
3

s
L
2
L
3

text
s

S2

L
4

L
4

S1

S1

L5

L5

Qualquer sensao anal

+
ndice Motor

O segmento mais caudal


com funo normal

toque de
agulha

Completa ou incompleta

=
=

ndice toque de agulha


ndice tato leve

Zona de preservao parcial

D
E
Sensitivo
ASIA
Escala
de
Reduo
motor\\ 23 \\ pg. 323
Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)
Incompleta = qualquer sensao
ou funo motora de s4-S5

Extensor do Hlux
Flexor plantar do tornozelo

L5
S1
membro inferior
Total
(mximo)

+
(25)

=
(25)

(50)

Contrao anal voluntria


(sim/no)

Nvel Neurolgico

D
Sensitivo
Motor

Total

Qualquer sensao anal

+
ndice Motor

O segmento mais caudal


com funo normal

L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4-5
+

Completa ou incompleta
Incompleta = qualquer sensao
ou funo motora de s4-S5

ASIA - Escala de Reduo

=
=

ndice toque de agulha


ndice tato leve

Zona de preservao parcial

Sensitivo
motor

Grau de Fora Muscular

0 Paralisia total.
1 Contrao visvel ou palpvel.
2 Movimento ativo, amplitude de movimento total se eliminada a gravidade.
3 Movimento ativo, movimento com amplitude normal contra a gravidade.
4 Movimento ativo, total amplitude do movimento, contra gravidade e contra alguma resistncia.
5 Movimento normal, com amplitude normal, contra gravidade e resistncia
normal.
NT No Testvel devido a fatores como dor, imobilizao ou contratura.
Escala Reduo ASIA

o A= Completa: Nenhuma funo motora ou sensorial preservada nos segmentos sacrais.


o B= Incompleta: funo sensorial, mas nenhuma funo motora est preservada abaixo do nvel neurolgico e inclui o segmento sacral S4-S5.
o C= Incompleta: Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico,
e mais da metade dos msculos principais abaixo do nvel neurolgico tem um
grau de 3 ou 4.
o D= Funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e no mnimo
metade dos msculos principais; tem um grau de fora de 3 ou mais.
o E= Normal: Funes motoras e sensoriais esto normais.
Sndromes Clnicas

o
o
o
o
o

Sndrome Central da Medula


Brown-Sequard
Sndrome Medular Anterior
Cone Medular
Cauda Equina

Etapas na Classificao

1.
2.

3.
4.

A seguinte ordem recomendada na classificao de indivduos com leso


medular
Determinar o nvel de perda sensorial dos lados direito e esquerdo.
Determinar o nvel motor para os lados direito e esquerdo.
Nota: na regio onde no h mitomo a ser testado, o nvel motor presumido como o mesmo do nvel sensitivo.
Determinar o nvel neurolgico. Esse o segmento inferior onde as funes
motora e sensorial esto normais em ambos os lados, e o mais ceflico dos
nveis motores e sensoriais determinados nas etapas 1 e 2.
Determinar se a leso Completa ou Incompleta (preservao sacral): se no

pg. 324 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)

h contrao anal voluntria e toda a sensibilidade de S4 e S5 est abolida e


no h sensibilidade anal a leso completa, por outro lado a leso incompleta.
5. Determinar o nvel de diminuio da escala ASIA
A leso completa?

Se sim, ASIA A Registre o nvel do dermtomo inferior ou mitomo
com alguma preservao.
A leso incompleta?

Sim, contrao anal voluntria ou funo motora por mais de trs nveis
abaixo do nvel motor em um dado lado.
Esto, no mnimo, metade dos msculos principais abaixo do nvel neurolgico
graduados como nvel 3 ou melhor:

ASIA = C ASIA = D
Se a sensibilidade e funo motora esto normais, ASIA E usada nos testes
de avaliao do segmento clnico do paciente quando um indivduo, com uma
documentada leso medular, tem recuperado suas funes normais. Se no
exame neurolgico inicial do paciente nenhum dficit encontrado, o indivduo est neurologicamente intacto. A escala ASIA no se aplica.
APNDICE ii 
TOMADA DE DECISO

Resposta clnica

Paciente comatoso,
confuso ou com fator
de distraibilidade.

Paciente com
concomitante TCE

TCCC
TC de colunacervical
e de Crnio

Paciente responsivo,
orientado.

Sem achados
neurolgicos
ou clnicos

RX de coluna
cervical em perfil
AP trans-oral

Imagen adequada

Negativo

Achados
neurolgicos
ou clnicos

Imagen inadequada

Positivo ou Suspeito

Achado clnico
Negativo

Excludo para leso


de coluna cervical

Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo) \\ 23 \\ pg. 325

r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /


nvel de evidncia
1. Cervical Spine Immobilization before Admission to the Hospital
Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplemen.

2. PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR IDENTIFYINGCERVICAL


SPINE INJURIES FOLLOWING TRAUMA EAST Practice Parameter
Workgroup for Cervical Spine Clearance Eastern Association for the
Surgery of Trauma1998.

3. Classification of Lower Cervical Spine Injuries Timothy A. Moore,


Alexander R. Vaccaro, and Paul A. Anderson, SPINE Volume 31,
Number 11 Suppl, pp S37S43

4. Clinical Assessment after Acute Cervical Spinal Cord Injury


Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.

5. Guidelines for Management of Acute Cervical Spinal Injuries


Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.

6. Management of Acute Central Cervical Spinal Cord Injuries


Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.

7. Management of Acute Spinal Cord Injuries in an IntensiveCare Unit


or Other Monitored Setting Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March
2002 Supplement.

8. Management of Pediatric Cervical Spine and SpinalCord Injuries


Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002 Supplement.

9. The Evolution of Spinal Instrumentation for the Management of


Occipital Cervical and Cervicothoracic Junctional Injuries Joseph D.
Smucker, and Rick C. Sasso, SPINE Volume 31, Number 11 Suppl,
pp S44S52.

10. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1Date of


last Subtantial Update: January 02. 2002.

pg. 326 \\ 23 \\ Protocolo de Traumatismo Raquimedular Cervical (tratamento agudo)

Protocolo de Cuidados ao Idoso


e Reabilitao

024
ESTABELECIDO EM
01/02/2010
LTIMA REVISO EM
10/08/2010

Nome do tema \\

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

autores \\

Dr. Leonardo Canado Monteiro Savassi


Dra. Tataiana Roberta Sarubi Bogutchi
Dra. Milena Barroso
Dr. Tiago Svio Moreira Possas
Dra. Magda Fajardo
Dra. Ivania Cthia Moutinho Ramos
colaboradores \\

Comisses de Protocolos Clinicos das Casas de Sade Santa Izabel, Casa de Sade Padre Damio, Casa de Sade So Francisco
de Assis e Casa de Sade Santa F

INTRODUO / RACIONAL 
O crescimento da populao de idosos, em nmeros absolutos e relativos um
fenmeno mundial e est ocorrendo a um nvel sem precedentes. Entre 1950
e 1998 houve um crescimento de quase 8 milhes de pessoas idosas por ano.
As projees indicam que, em 2050, a populao idosa ser de 1,9 bilho de
pessoas. (ANDREWS, 2000, p. 247).
O Brasil passa por uma mudana em sua estrutura etria, com aumento da
populao de idosos e da expectativa de vida. A perspectiva de crescimento
da populao acima de 60 anos colocar o Brasil, dentro de 25 anos, como a
6 maior populao de idosos no mundo em nmeros absolutos. Atualmente,
contamos com o nmero de 16 milhes de indivduos com 60 anos ou mais,
que passar a ser 32 milhes em 2025, representando 15% de nossa populao total, (IBGE).
Em Minas Gerais, o ndice de envelhecimento passou de 10,55% em 1980
para 21,88% em 2000, com populao idosa de 1.188.992, correspondente a
7,6 % do total da populao do Estado, o que implica na necessidade de ajustar o atual modelo de ateno sade do idoso, reformulando e aprimorando
a participao dos atores que esto inseridos nesse contexto (IBGE). Nas Casas
de Sade do Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso da Rede FHEMIG,
a populao idosa assistida corresponde a 642 pessoas.
O envelhecimento traz vulnerabilidades decorrentes de perdas biolgicas que
so diferenciadas por gnero, idade, grupo social e regies geogrficas, entre
outros, que podem ser reforadas ou atenuadas pelo contexto sociocultural.
(CORTE, 2006).
O conceito de sade nessa faixa populacional abrangente e no se restringe
presena ou ausncia de doena ou agravo e estimada pelo nvel de independncia e autonomia. Um grande desafio no cuidado ao idoso conseguir
uma longevidade maior, integrando qualidade de vida com preservao
da capacidade funcional.
Nas unidades hospitalares da Rede FHEMIG a assistncia ao idoso asilar ou
de longa permanncia, que apresenta incapacidade funcional em pelo menos
uma das atividades da vida diria realizada por uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar. Esta assistncia inclui a avaliao da sade fsica, mental,
social e da autonomia e capacidade funcional. Faz-se necessria a utilizao
de medidas multidimensionais que possam gerar dados que definam planos
teraputicos adequados para cada idoso, respeitando sua individualidade e
promovendo ao mximo sua qualidade de vida.
OBJETIVO 
1. Sistematizar a metodologia de assistncia sade do idoso nas unidades da
Rede FHEMIG, com foco nos cuidados gerais e na reabilitao fsica, mental
e social.
2. Avaliar os fatores que influenciam a independncia e autonomia dos idosos,
identificando-os e propiciando dados sistematizados e mensurveis que definam metas assistenciais e objetivos relativos ao cuidado e reabilitao.
3. Definir metas, parmetros de avaliao e objetivos do cuidado e da reabilitao do paciente idoso, elaborando o plano teraputico individual.
MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO
Material
Escalas e instrumentais validados para avaliao de:

1. Equilbrio e mobilidade;
2. Funo cognitiva;
3. Deficincias sensoriais;

pg. 328 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

4. Condies emocionais / presena de sintomas depressivos;


5. Disponibilidade e adequao de suporte familiar e social;
6. Capacidade funcional - Atividades da Vida Diria Bsicas (AVDB) e Atividades
de Vida Diria Instrumentais (AIVD);
7. Estado e risco nutricionais.
Pessoal Necessrio
Recursos Humanos

Assistente Social
Enfermeiro
Farmacutico
Fisioterapeuta
Fonoaudilogo
Mdico Clnico Geral
Mdico Fisiatra
Mdico Geriatra
Mdico Neurologista
Mdico Oftalmologista
Nutricionista
Odontlogo
Psiclogo
Tcnico de Enfermagem
Terapeuta Ocupacional
ATIVIDADES ESSENCIAIS
Etapas na abordagem do paciente idoso:
1. Aplicao das escalas e instrumentais (Avaliao Geritrica Ampla).
2. Diagnstico de possveis incapacidades e alteraes biopsicosociais.
3. Interveno da equipe interdisciplicinar.
ITENS DE CONTROLE 
1. Nmero de aplicaes do protocolos / total de pacientes idosos x 100
Obs: o Protocolo de Cuidado ao Idoso e Reabilitao se compe de 13 escalas
de avaliaes funcionais.
A princpio, todas as 13 escalas devem ser aplicadas, porm, em alguns casos,
a aplicao completa das escalas no poder ser realizada devido ao estado
mental ou fsico do idoso, podendo ser consideradas no aplicveis neste caso.
So escalas de aplicao obrigatria:
1. Escala de Avaliao do Estado Mental;
2. Avaliao do Ambiente Domstico;
3. Avaliao de Atividades de Vida Diria Bsicas;
4. Avaliao de Atividades de Vida Diria Instrumental;
5. Escala de Salsa;
6. Avaliao Fonoaudiolgica;
7. Avaliao Odontolgica - Autopercepo em Sade Bucal;
8. Avaliao Nutricional do Idoso.

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 329

So escalas dependentes do estado fsico e mental do idoso para sua aplicabilidade:


1. E scala de Depresso Geritrica (no ser aplicada quando o paciente no
puder responder s perguntas devido incapacidade mental);
2. Avaliao Social (no ser aplicada quando o paciente no puder responder s perguntas devido a incapacidade mental);
3. Escala de Equilbrio de Berg (no ser aplicada quando o paciente no
puder responder devido a incapacidade mental);
4. Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test( no ser aplicada
quando o paciente no puder responder devido a incapacidade mental ou
quando no puder andar);
5. Escala de mobilidade de amputados ( no ser aplicada quando o paciente
no utilizar prteses).
SIGLAS
ADM : Amplitude de Movimento
AVDB: Atividades de Vida Diria Bsicas AVDI: Atividades de Vida Diria
Instrumentais CF: Capacidade funcional
DD:Decbito Dorsal DL:Decbito Lateral DV:Decbito Ventral
EDG/ DBI: Escala de depresso geritrica
MMSS: Membros Superiores
MMII: Membros Inferiores
MI-D: Membro Inferior Direito MI-E: Membro Inferior Esquerdo MS-D: Membro
Superior Direito MS-E: Membro Superior Esquerdo
WHO-QoL: Questionrio de Qualidade de Vida proposto pela Organizao
Mundial de Sade
SAD: Servio de Ateno Domiciliar
PID: Programa de Internao Domiciliar
SALSA: Screening of Atctivity Limitation & Safety Awerness (Triagem de
Limitao de Atividades e Conscincia de Risco)
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov; 12(3):189-98.

2. Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in
the development of the index of ADL. The Gerontologist, 10(1),
20-30.

3. Lawton, M.P., and Brody, E.M. Assessment of older people:


Self-maintaining and instrumental activities of daily living.
Gerontologist 9:179-186, (1969).

4. Griep, RH; Chor, D; Faerstein, E;.Werneck, GL; Lopes, CS. Validade


de constructo de escala de apoio social do Medical Outcomes Study
adaptada para o portugus no Estudo Pr-Sade. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, 21(3):703-714, mai-jun, 2005.

5. COLOMBINI NETTO, M. Validade e coerncia de instrumentos utilizados em avaliaes clnicas de idosos. Botucatu: UNESP, 2008. 90
p. [monografia].

pg. 330 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

6. CHAMLIAN, Therezinha R., MELO, Alessandra Cristina O. Avaliao


funcional em pacientes amputados de membros inferiores. Acta
Fisiatr 2008; 15(1): 49 - 58

7. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade


do idoso. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006.

8. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um


treinamento de equilbrio em um grupo de mulheres idosas da comunidade: estudo piloto de uma abordagem especfica, no sistematizada e breve..ACTA FISIATR 2007; 14(1): 17 24

9. Berg KO, Norman KE.Funcional assessment of balance and gait,


Clinics in Geriatrics medicine, v.12 (4),p 705-723,1996

10. Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ 1994. Mini Nutricional


Assessmente: A pratical assessment tool for granding the nutricional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology.
Supplement # 2:15 59.

11. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive


Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA,
Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version
of the MNA. In: Mini Nutritional Assessment (MNA): Research
and Pratice in the Elderly.Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors

ANEXOS / links 
Anexo I Escala de Avaliao do Estado Mental
Anexo II Escala de Depresso Geritrica
Anexo III Avaliao Social
Anexo IV Avaliao do Ambiente Domstico
Anexo V Avaliao de Atividades de Vida Diria Bsicas
Anexo VI Avaliao de Atividades de Vida Diria Instrumental
Anexo VII Escala de Salsa
Anexo VIII Escala Mobilidade de Amputados
Anexo IX Escala de Equilbrio de Berg
Anexo X Escala Get Up and Go e Timed Get up and Go test
Anexo XI Avaliao Fonoaudiolgica
Anexo XII Avaliao Odontolgica - Autopercepo em Sade Bucal
Anexo XIII Avaliao Nutricional do Idoso
Anexo XIV Formulrio de Acompanhamento de Escores Funcionais
Anexo XV Texto Subsidirio- Aplicao das escalas e instrumentais (anexos
acima )

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 331

ANEXO I 
MINIMENTAL
Escala de avaliao do estado mental
Folstein, 1975

Paciente: ___________________________________________________________
n de pronturio: _________________________________
data de avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Anos de escolaridade: __________
Espao recomendado entre as aplicaes:
anual
O Mini-Mental um exame de triagem cognitiva, ateno para no repetir com frequencia, pois at
mesmo pacientes com demncia so capazes de decorar o teste e assim invalid-lo.

Parmetro

Orientao
Temporal
(D um ponto para
cada item)

Orientao
Espacial
(D um ponto para
cada item)

Registro

Ateno e
clculo
(D um ponto
para cada acerto.
Considere a tarefa
com melhor acerto)

Memria
recente (evocao)

Pontuao

o
o
o
o
o

Ano
Ms
Dia da semana
Dia do ms
Hora aproximada

o Estado
o Cidade
o Bairro ou rua prxima
o Instituio (local geral)
o Local especfico
Repetir:
o Gelo
o Leo
o Planta
Subtrair:
100-7=93-7=86-7=797=72-7=65
ou
Soletrar inversamente
a palavra MUNDO
MUNDO = O-D-N-U-M
o o o o o
Quais os trs
objetos perguntados
anteriormente?
o o o

Linguagem
1. Nomear dois
objetos ( mo)

o
o

Caneta
Relgio

pg. 332 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Escore
data

Escore
data

Escore
data

Escore
data

2. Repetir

o Nem aqui, nem ali,


nem l

3. Comando de
trs estgios

Apanhe esta folha com


a mo direita, dobre-a
ao meio e coloque-a no
cho
o o o

4. Ler e executar

5. Escreva uma
frase completa
(utilize o verso
da folha)

o Escreva alguma
frase com comeo meio
e fim

FECHE OS OLHOS

6. Copiar o
diagrama
Total

30

Ateno para a avaliao qualitativa (que a qualidade da frase e se a pessoa


se recusa a "escrever" por causa de deficinicas/falta de prenso manual).
- Menos que 8 de escolaridade: 18 pontos
- 8 anos de escolaridade, ou mais: 26 pontos
O Mini-Mental um exame de triagem cognitiva, ateno para no repetir
com frequencia, pois at mesmo pacientes com demncia so capazes de
decorar o teste e assim invalid-lo.
ANEXO II 
Escala Geritrica de Depresso
(GDS-15 e GDS-5)

Pergunta

SIM

NO

1. Voc est basicamente satisfeito com sua vida?


2. Voc se aborrece com freqncia?
3. Voc se sente intil nas atuais circunstncias?
4. Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
5. Voc sente que sua situao no tem sada?
6. Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer?
7. Voc acha que sua situao sem esperanas?
8. Voc acha maravilhoso estar vivo?
9. Voc sente que sua vida est vazia?
10. Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que
voc?

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 333

11. Voc se sente com mais problemas de memria do que a


maioria?
12. Voc deixou muitos de seus interesses e atividades?
13. Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?
14. Voc se sente cheio de energia?
15. Voc se sente feliz a maior parte do tempo?
pontuao:

GDS 5 = 2 pontos
GDS 15 = 6 pontos
Validao: Almeida O. P. Arq. Neuropsiquiat.,v.57.p.421-426, 1999.

ANEXO III 
Avaliao Social
Sherbourne ,1991

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________

Questionrio de apoio social


Tipo de
apoio

Se voc precisar, com que freqncia conta com


algum... (perguntas):

Pontuao
1

que o ajude, se ficar de cama?


Material

para lev-lo ao mdico?


para ajud-lo nas tarefas dirias, se ficar doente?
para preparar suas refeies, se voc no puder
prepar-las?
TOTAL

Afetivo

Se voc precisar, com que freqncia conta com


algum... (perguntas):
que demonstre amor e afeto por voc?
que lhe d um abrao?
que voc ame e que faa voc se sentir querido?
TOTAL

pg. 334 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Se voc precisar, com que freqncia conta com


algum... (perguntas):

Emocional

para ouvi-lo, quando voc precisar falar?


em quem confiar ou para falar de voc ou sobre
seus problemas?
para compartilhar suas preocupaes e medos mais
ntimos?
que compreenda seus problemas?
TOTAL
Se voc precisar, com que freqncia conta com
algum... (perguntas):

Informao

para dar bons conselhos em situaes de crise?


para dar informao que o ajude a compreender
uma determinada situao?
de quem voc realmente quer conselhos?
para dar sugestes de como lidar com um problema
pessoal?
TOTAL

Interao social

Se voc precisar, com que freqncia conta com


algum... (perguntas):
com quem fazer coisas agradveis?
com quem distrair a cabea?
com quem relaxar?
para se divertir junto?
TOTAL
Total material: _____
Total Afetivo: _____

Total Emocional: _____


Total Informao: _____

Total Interao
Social Positiva:
_____

Fonte:Verso original aplicada no Medical Outcomes Study


Legenda:
1 (nunca);
2 (' raramente");
3 ( "as vezes");
4("quase sempre");
5 ("sempre")

Conduta: ____________________________________________________________

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 335

anexo Iv 
Avaliao do Ambiente Domstico
Servio de Terapia Ocupacional CSSI-2009

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________

LOCAL

AVALIAO

reas de locomoo desimpedidas para andar


sem auxilio ou com uso de cadeira de rodas,
muletas, bengalas ou andador, caso necessrio.

reas de
locomoo

Iluminao

c
Quarto de
dormir

Ausncia de degraus/escadas entre cmodos.


Suficiente para clarear toda a superfcie de
marcha no interior de cada cmodo, incluindo
degraus.
Boa luminosidade solar.
Cama permite transferncia adequada.
Permite boa ventilao/presena de janelas.
Pia: Facilmente acessvel e bem fixa.

Banheiro

rea do chuveiro: Antiderrapante.


Barra de apoio.
Permite uso de cadeira de banho.
Ausncia de escadas na entrada da casa.

e
Escada /
Degraus

Ausncia de escadas no acesso ao quintal.


Presena de corrimo.
Conformidade dos degraus: Altura e
profundidade constantes.
1 Quando resposta for SIM

Pontuao

2 Quando resposta for No


Total > 18 = necessita de adaptaes

Adequar:

oA oB oC oD oE

Obs:

pg. 336 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

SIM

NO

ANEXO V
Avaliao de atividades de vida diria bsicas
Katz,1970

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________
ATIVIDADES

INDEPENDNCIA (1 PONTO) SEM superviso, direo ou assistncia pessoal


DEPENDNCIA (0 PONTO) COM superviso, assistncia pessoal ou cuidado
total

BANHO

(1 PONTO) Banha-se completamente ou necessita ajuda para banhar uma nica parte do corpo (costas, genitais ou extremidade afetada)
( 0 PONTO) Necessita ajuda para banhar mais que uma parte do corpo, para
entrar ou sair da banheira/ chuveiro, ou requer banho total

VESTIR-SE

(1 PONTO) Pega roupa do armrio e coloca-as sem qualquer ajuda. Pode precisar de ajuda para amarrar sapatos
(0 PONTO) Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser totalmente vestido

HIGIENE PESSOAL

(1 PONTO) Vai, usa e sai do toalete, veste-se completamente e limpa rea


genital sem qualquer ajuda (pode usar andador/bengala)
(0 PONTO) Necessita de ajuda para ir ao toalete, limpar-se ou usa fraldas.

TRANSFERNCIA

(1 PONTO) Levanta e deita, senta-se e levanta-se sem ajuda (pode usar andador/bengala)
(0 PONTO) Necessita ajuda ao mover-se da cama para cadeira ou necessita
ser carregado.

CONTINNCIA

(1 PONTO) Exercita total autocontrole sobre urina e fezes


(0 PONTO) Incontinncia total ou parcial fecal e/ou urinria

ALIMENTAO

(1 PONTO) Leva comida do prato a boca sem ajuda. (exceto cortar carne ou
passar manteiga no po) Preparo da comida pode ser feito por outra pessoa.
(0 PONTO) Necessita ajuda total ou parcial para alimentar-se ou usa alimentao parenteral.
Escore total
o 5-6 Independncia
o 3-4 Dependncia Parcial
o 0-2 Dependncia
Total: _______
Katz, S., Down, T.D., Cash, H.R., & Grotz, R.C. (1970) Progress in the development of the index of ADL.
The Gerontologist, 10(1), 20-30.

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 337

ANEXO VI 
Avaliao de atividades de vida diria instrumental
Lawton-1969

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Esta entrevista tem como propsito identificar o nvel da condio funcional da
Sr(a)., por intermdio das possveis dificuldades na realizao das atividades no
seu dia-a-dia.
Procure recordar em cada atividade a ser questionada, se o(a) Sr(a). faz sem ajuda,
com algum auxlio ou no realiza de forma alguma.

Em relao ao uso do telefone...


a) Telefone
o3 recebe e faz ligaes sem assistncia
o2 necessita de assistncia para realizar ligaes telefnicas
o1 no tem o hbito ou incapaz de usar o telefone
Em relao s viagens...
b) Viagens
o3 realiza viagens sozinho(a)
o2 somente viaja quando tem companhia
o1 no tem o hbito ou incapaz de viajar
Em relao realizao de compras...
c) Compras
o3 realiza compras, quando fornecido transporte
o2 somente faz compras quando tem companhia
o1 no tem o hbito ou incapaz de realizar compras
Em relao ao preparo de refeies...
d) Preparo de refeies
o3 planeja e cozinha as refeies completas
o2 prepara somente refeies pequenas ou quando recebe ajuda
o1 no tem o hbito ou incapaz de preparar refeies
Em relao ao trabalho domstico...
e) Trabalho domstico
o3 realiza tarefas pesadas
o2 realiza tarefas leves, necessitando de ajuda nas pesadas
o1 no tem o hbito ou incapaz de realizar trabalhos domsticos
Em relao realizao de compras...
f) Medicaes
o3 faz uso de medicamentos sem assistncia
o2 necessita de lembretes ou de assistncia
o1 incapaz de controlar sozinho(a) o uso dos medicamentos
Em relao ao manuseio do dinheiro...
g) Dinheiro
o3 preenche cheque e paga contas sem auxlio
o2 necessita de assistncia para uso de cheques e contas

pg. 338 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

o1 no tem o hbito de lidar com dinheiro ou incapaz de realizar manusear


dinheiro, contas...
Classificao
o dependncia total = 5 (P25)
o dependncia parcial = >5<21 (>P25<P100)
o independncia = 21 (P100)

Lawton, M.P., and Brody, E.M. Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 9:179-186, (1969).

ANEXO VII 
Escala de Salsa
ESCALA Triagem de Limitao de Atividades e Conscincia de Risco (SALSA) - Autores
diversos - 2002

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________

Eu evito por
causa do risco

Eu fisicamente
no consigo

Eu no preciso
fazer isso

Se NO, por que


no?

Muito Dificil

Se SIM, o
quanto isso
fcil para voc?

Um pouco
difcil

Screening of Atctivity
Limitation & Safety
Awerness (Triagem de
Limitao de Atividades e
Conscincia de Risco)

Fcil

Domnios

Escala SALSA

Voc consegue enxergar (o


suficiente para realizar suas
atividades dirias)?

Voc se senta ou agacha


no cho?

Voc anda descalo? i.e. a


maior parte do tempo

4?

4?

Voc anda sobre cho


irregular?

4?

4?

Voc anda distncias


muito longas? i.e. mais que
30 minutos

4?

4?

Voc lava seu corpo?


(usando sabo, esponja,
jarra; de p ou sentado)

4?

4?

Auto cuidado

Mobilidade (ps)

Marque uma resposta em


cada linha

Voc corta as unhas das


mos ou dos ps? e.g.
usando tesoura ou cortador
Voc segura um copo/tigela
com contedo quente?
e.g. bebida, comida

1
1

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 339

4?

4?

10

Voc carrega objetos ou


sacolas pesadas? e.g.
compras, comida, gua,
lenha

4?

4?

11

Voc levanta objetos acima


de sua cabea? e.g. para
colocar em uma prateleira,
em cima de sua cabea,
para estender roupa para
secar

4?

4?

Voc cozinha? i.e. preparar


comida quente ou fria

4?

4?

13

Voc despeja/serve lquidos


quentes?

4?

4?

14

Voc abre/fecha garrafas


com tampa de rosca? e.g.
leo, gua

15

Voc abre vidros com


tampa de rosca? e.g.
maionese

4?

4?

16

Voc mexe/manipula
objetos pequenos? e.g.
moedas, pregos, parafusos
pequenos, gros, sementes

17

Voc usa botes? e.g.


botes em roupas, bolsas

Voc coloca linha na


agulha? i.e. passa linha
pelo olho da agulha

4?

4?

19

Voc apanha pedaos de


papel, mexe com papel/
coloca em ordem?

20

Voc apanha coisas do


cho?

(s1)

(s2)

(s3)

(s4)

(s5)

(s6)

18

Destreza (mos)

12

Trabalho (mos)

Voc trabalha com


ferramentas? i.e.
ferramentas que voc
segura com as mos para
ajudar a trabalhar

Escores Parciais
Escore SALSA (some todos os escores
parciais: s1+s2+s3+s4+s5+s6)
Escore de conscincia de risco
(conte o nmero de 4?s marcados em
cada coluna

pg. 340 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Escore SALSA: soma de todas as colunas (1-80)*



Sem limitao: at 24*

Limitao leve: 25 a 39*

Limitao moderada: 40 a 49*

Limitao severa: 50 a 59*

Limitao muito severa: 60-80*

Escore de conscincia de risco: soma das colunas com 4*.
ANEXO VIII
Mobilidade de Amputados
(Harold Wood-Stanmore Mobility Grade-1991)

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Classificao de Mobilidade de Amputados
Harold Wood-Stanmore Mobility Grade - Pontuao:_____
Grau

Caracterstica

Abandono da prtese ou apenas uso cosmtico

Uso da prtese para transferncias ou para auxiliar nos cuidados e


somente com terapeuta ou cuidador

Anda no domiclio usando auxiliares da marcha.


Fora de casa necessita e ajuda de terceiros

Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha

Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da


marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurana em
terrenos irregulares ou ms condies do tempo

Marcha normal ou prxima da normalidade

Obs

ANEXO IX 
Escala de Equilbrio de Berg
BERG-1992

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 341

1. Posio sentada para posio em p.


Instrues: Por favor levante-se. Tente no usar suas mos para se apoiar.
( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mos e estabilizar-se independentemente
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mos aps diversas tentativas
( 1 ) necessita de ajuda mnima para levantar-se ou estabilizar-se
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou mxima para levantar-se
2. Permanecer em p sem apoio.
Instrues: Por favor, fique em p por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em p com segurana por 2 minutos
( 3 ) capaz de permanecer em p por 2 minutos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
( 1 ) necessita de vrias tentativas para permanecer em p por 30 segundos
sem apoio
( 0 ) incapaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio
Se o paciente for capaz de permanecer em p por 2 minutos sem apoio, d o
nmero total de pontos para o item nmero 3. Continue com o item nmero
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas ,mas com os ps apoiados
no cho ou no banquinho.
Instrues: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braos cruzados
por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurana e com firmeza por l minutos
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob superviso
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos
4. Posio em p para posio sentada.
Instrues: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurana com uso mnimo das mos
( 3 ) controla a descida utilizando as mios
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a
descida
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se
5. Transferncias.
Instrues: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para
a outra para uma transferncia em piv. Pea ao paciente para transferir-se
de uma cadeira com apoio de brao para uma cadeira sem apoio de brao,
e vice-versa. Voc poder utilizar duas cadeiras (com e sem brao) ou cama
e cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurana com uso mnimo das mos
( 3 ) capaz de transferir-se com segurana com o uso das mos
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientaes verbais c/ou superviso
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a
tarefa com segurana
6. Permanecer em p sem apoio com os olhos fechados.

pg. 342 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Instrues: Por favor fique em p e feche os olhos por 10 segundos.


( 4 ) capaz de permanecer em p por 10 segundos com segurana
( 3 ) capaz de permanecer em p por 10 segundos com superviso
( 2 ) capaz de permanecer em p por 3 segundos
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas
mantm-se em p
( 0 ) necessita de ajuda para no cair
7. Permanecer em p sem apoio com os ps juntos.
Instrues: Junte seus ps e fique em p sem se apoiar.
( 4 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por
l minuto com segurana
( 3 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por
l minuto com superviso
( 2 ) capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por
30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas capaz de permanecer com os
ps juntos durante 15 segundos
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e incapaz de permanecer nessa
posio por 15 segundos
8. Alcanar a frente com o brao entendido permanecendo em p.
Instrues: Levante o brao a 90o. Estique os dedos e tente alcanar a frente
o mais longe possvel. (O examinador posiciona a rgua no fim da ponta dos
dedos quando o brao estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos
no devem tocar a rgua. A medida a ser registrada a distncia que os dedos
conseguem alcanar quando o paciente se inclina para frente o mximo que
ele consegue. Quando possvel, pea ao paciente para usar ambos os braos
para evitar rotao do tronco).
( 4 ) pode avanar frente mais que 25 cm com segurana
( 3 ) pode avanar frente mais que 12,5 cm com segurana
( 2 ) pode avanar frente mais que 5 cm com segurana
( 1 ) pode avanar frente, mas necessita de superviso
( 0 ) perde o equilbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo
9. Pegar um objeto do cho a partir de uma posio em p.
Instrues: Pegue o sapato/chinelo que est na frente dos seus ps.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurana
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de superviso
( 2 ) incapaz de peg-lo, mas se estica at ficar a 2-5 cm do chinelo e mantm
o equilbrio independentemente
( 1 ) incapaz de peg-lo, necessitando de superviso enquanto est tentando
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no perder o equilbrio ou
cair
10. Virar-se e olhar para trs por cima dos ombros direito/ esquerdo enquanto permanece em p.
Instrues: Vire-se para olhar diretamente atrs de voc por cima, do seu ombro esquerdo sem tirar os ps do cho. Faa o mesmo por cima do ombro
direito. O examinador poder pegar um objeto e posicion-lo diretamente
atrs do paciente para estimular o movimento.
( 4 ) olha para trs de ambos os lados com uma boa distribuio do peso
( 3 ) olha para trs somente de um lado o lado contrrio demonstra menor
distribuio do peso

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 343

( 2 ) vira somente para os lados, mas mantm o equilbrio


( 1 ) necessita de superviso para virar
( 0 ) necessita, de ajuda para no perder o equilbrio ou cair
11. Girar 360 graus.
Instrues: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrrio.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurana em 4 segundos ou mos
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurana somente para um lado em 4
segundos ou menos
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurana, mas lentamente
( 1 ) necessita de superviso prxima ou orientaes verbais
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira
12. Posicionar os ps alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em p sem apoio.
Instrues: Toque cada p alternadamente no degrau/banquinho. Continue
at que cada p tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em p independentemente e com segurana, completando 8 movimentos em 20 segundos
( 3 ) capaz de permanecer em p independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mnimo de ajuda
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair
13. Permanecer em p sem apoio com um p frente.
Instrues: (demonstre para o paciente) Coloque um p diretamente frente
do outro na mesma linha se voc achar que no ir conseguir, coloque o p
um pouco mais frente do outro p e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um p imediatamente frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos
( 3 ) capaz de colocar um p um pouco mais frente do outro e levemente
para o lado. Independentemente e permanecer por 30 segundos
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente. e permanecer por
30 segundos
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porm permanece por 15 segundos
( 0 ) perde o equilbrio ao tentar dar um passo ou ficar de p
14. Permanecer em p sobre uma perna.
Instrues: Fique em p sobre uma perna o mximo que voc puder sem se
segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais
que 10 segundos
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10
segundos
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3
ou 4 segundos
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas incapaz de permanecer por 3 segundos,
embora permanea em p independentemente
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair
( ) Escore Total (Mximo = 56)

pg. 344 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

ANEXO X 
Escala GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Get Up and Go (Teste Qualitativo) e Timed Up & Go (Teste Quantitativo):
O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de brao, sem apoio
de braos, caminhar 3 metros com passos seguros e confortveis, girar 180 graus
e retornar, sentando na cadeira.
Durao: ( ) <10 seg ( ) 10 a 20 seg ( ) 20 a 30 seg ( ) 30 Seg

Locomoo

Equilbrio

Avaliao Quantitativa e Qualitativa da Marcha e Equilbrio


get up and go + timed up and go
Equilbrio
assentado

Firme, constante e estvel

Levantamento da
cadeira

Capaz de levantar em um nico movimento


sem usar os braos

Equilbrio imediato
ao sentar-se (3 a 5)
segundos

Estvel sem segurar em algum auxlio para a


marcha ou outro objeto de suporte

Rotao

No segura ou cambaleia: no necessita


segurarem qualquer objeto; os passos so
contnuos

Sentando-se

Movimento suave, seguro

Incio da marcha

Inicia a caminhada imediatamente, sem


nenhuma hesitao; o incio da marcha
nico e suave

Altura do passo

Oscila o p compeltamente, mas no mais


do que de 2,5 ou 5 cm

Comprimento do
passo

O p em oscilao ultrapassa o p em apoio

Desvio de curso ou
trajeto

Os ps seguem prximo linha reta,


enquanto o paciente avana

Estabilidade do
tronco

O tronco no oscila, joelhos e tronco no


esto fletidos; braos no so abduzidos
num esforo para se manter a estabilidade

Distncia dos
tornozelos

Tornozelos quase se tocam enquanto anda


Durao (segundos)

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 345

Equilbrio de p: estvel, capaz de ficar de


p com os ps bem juntos (base estreita),
sem segurar em objetos de suporte

Avaliao Complementar
do Equilbrio

Equilbrio com os olhos fechados (com os


ps o mais prximo possvel) estvel, sem
segurar algum objeto, com os ps unidos
Nudge test: paciente de p com os ps
o mais prximo possvel, o examinador
empurra com presso uniforme 3x sobre o
esterno (impulso)
Equilbrio unipodlico: capaz de manter-se
estvel sobre uma perna por 5 segundos
sem apoiar-se

________________________________________________
Carimbo e assinatura do avaliador
ANEXO XI 
AVALIAO FONOAUDIOLGICA
(Servio de Fonoaudiologia da CSSI)

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________

Alimentao:
1. Mastigao:
o unilateral
o bilateral
2. Deglutio:
o com tosse
o engasga com freqncia
o normal
3. Consistncia dos alimentos:
o pastoso
o lquido
o livre
Linguagem:
o Orientada
o Difcil / nomeao
o no fala / somente gestos
Queixas
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

pg. 346 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Concluso
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Escore :
No necessita tratamento = 0 ( zero )
Necessita tratamento = 01 ( um )

Encaminhamento
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Adaptado de Projeto Teraputico Do Atendimento Aos Pacientes Crnicos Do Complexo Assistencial
Santa Izabel. Betim, SSI/FHEMIG: 2002

ANEXO XII
Avaliao Odontolgica - Autopercepo em Sade Bucal

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________

Como voc classifica:

Sua sade
bucal

Sua aparncia
de dentes e
Sua
gengivas
mastigao

Sua fala
devido a
dentes e
gengivas

No sabe/no
informou
Pssima
Ruim
Regular
Boa
tima

No
sabe/no
informou

No afeta

Afeta
pouco

Afeta mais Afeta


ou menos muito

De que forma
sua sade
bucal afeta o
relacionamento

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 347

Nenhuma Dor

Pouca Dor

Mdia Dor

Muita Dor

Quanto de
dor sentiu nos
ltimos 6 meses
Fonte: Indicadores sociais retirados do Projeto SB Brasil 2003

Data
Cdigo
0
1
2
3
4
5
Critrios:

Cdigo 0: No apresenta dente permanente e/ou temporrio com cavidade.
No necessita restaurao e/ou extrao.

Cdigo 1: Apresenta at 03 dentes permanentes ou temporrios com cavidades evidentes necessitando de restaurao e/ou extrao.

Cdigo 2: Apresenta de 04 a 08 dentes permanentes ou temporrios com
cavidades evidentes necessitando de restaurao e/ou extrao.

Cdigo 3: Apresenta mais de 08 dentes permanentes ou temporrios com
cavidades evidentes necessitando de restaurao e/ou extrao.

Cdigo 4: Apresenta indicao de exodontia do restante dos elementos dentais. Aplica-se em usurios adultos com grande nmero de restos radiculares
onde a prtese total aparece como soluo mais indicada.

Cdigo 5: Apresenta a crie dentria sob controle. A doena periodontal apresenta-se como maior problema.
Fonte: Critrios utilizados pela Prefeitura de Belo Horizonte

Uso de prtese / necessidade de confeco:


Tipo

Usa

No usa/necessita

PF
+PF
PPR
PTR
PPR/
PTR
Obs:. PF,PPR,PTR(prteses fixa, parcial e total, respectivamente)

pg. 348 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Est adaptado a prtese dentria?


o Sim
o No
o No necessita
Queixas / observaes:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Adaptado de Projeto Teraputico Do Atendimento Aos Pacientes Crnicos Do Complexo Assistencial
Santa Izabel. Betim, SSI/FHEMIG: 2002

ANEXO XIII
Avaliao Nutricional do Idoso
TRIAGEM

Nome: ___________________________________________________________
Sexo: ____________________
Data:______________
Idade: _______ Peso (kg):________
Altura (cm): ___________
Altura do joelho (cm):________

Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda
de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuio severa da ingesta
1 = diminuio moderada da ingesta
2 = sem diminuio da ingesta
Perda de peso nos ltimos meses
0 = superior a trs quilos
1 = no sabe informar
2 = entre um e trs quilos
3 = sem perda de peso
Mobilidade
0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas
1 = deambula mas no capaz de sair de casa
2 = normal
Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos trs meses?
0 = sim
2 = no
Problemas neuropsicolgicos
0 = demncia ou depresso graves
1 = demncia leve
2 = sem problemas psicolgicos
ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m])
0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 349

Escore de Triagem (subtotal, mximo de 14 pts.)


12 pontos ou mais normal: desnecessrio continuar a avaliao
11 pontos ou menos : possibilidade de desnutrio, continuar a avaliao

AVALIAO GLOBAL DO IDOSO


O paciente vive em sua prpria casa (no em asilo ou hospital)?


0 = no
1 = sim
Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia?
0 = sim
1 = no
Leses de pele ou escaras?
0 = sim
1 = no
Quantas refeies faz por dia?
0 = uma refeio
1 = duas refeies
2 = trs refeies
O paciente consome:
pelo menos uma poro diria de leite ou derivados (queijo, iogurte)?
o sim
o no
duas ou mais pores semanais de legumes ou ovos?
o sim
o no
carne, peixe ou aves todos os dias?
o sim
o no
0,0 = nenhuma ou uma resposta sim
0,5 = duas respostas sim
1,0 = trs respostas sim

O paciente consome duas ou mais pores dirias de frutas ou vegetais?


0 = sim
1 = no
Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite) o paciente consome
por dia?
0,0 = menos de trs copos
0,5 = trs a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
Modo de se alimentar:
0 = no capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade
O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = no sabe dizer
2 = acredita no ter problema nutricional

pg. 350 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera


a sua prpria sade?
0,0 = no muito boa
0,5 = no sabe informar
2,0 = melhor
Circunferncia do brao (CB) em cm
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 < CB < 22
1,0 = CB > 22
Circunferncia da panturrilha (CP) em cm
0 = CP < 31
1 = CP > 31

Escore Total (mximo 30 pontos):


Avaliao global (mximo 16 pontos)
Escore da triagem (mximo 14 pontos)
Avaliao do Estado Nutricional
De 17 a 23,5 pontos - Risco de desnutrio
Menos de 17 pontos - Desnutrio

ANEXO XV 
Formulrio de Escore Funcional Geral

Paciente:_____________________________________________________________
n pronturio: _____________________________
Data da avaliao: ____/____/____
Avaliador: ________________________
Formulrio de Escore Funcional Geral
ESCALAS
N
1

ESCALA DE POSIO COGNITIVA

Escore 1
SEMESTRE/____

Escore 2
SEMESTRE/____

Escala de Avaliao do Estado


Mental

ESCALA DE DEPRESSO
2

Escala Geritrica de Depresso

ESCALA DE INTERAO SOCIAL


3

Avaliao Social

ESCALA DAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA


4

Avaliao do Ambiente Domstico

Avaliao de Atividades de Vida


Diria

Avaliao de Atividades de Vida


Diria Instrumental

Escala de Salsa

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 351

ESCALAS DE FUNES ORAIS


8

Avaliao Fonoaudiolgica

Avaliao Odontolgica

ESCALA DO ESTADO NUTRICIONAL


10

Avaliao Nutricional do Idoso

ESCALAS DE EQUILBRIO FUNCIONAL


11

Escala de Equilbrio de Berg

12

Escala Get Up and Go e Timed Get


up and Go test

ESCALA DE USO DE PRTESE


13

Escala Mobilidade de Amputados



ANEXO XIV 
Texto Subsidirio
Aplicao das escalas e instrumentais (anexos):
INSTRUES GERAIS DE APLICAO DO PROTOCOLO DE REABILITAO E CUIDADO AO IDOSO:

O Protocolo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso visa identificar as disfunes


relativas sade mental, ao desempenho nas tarefas de vida diria, s funes orais, ao equilbrio funcional e marcha e ao uso de prteses nos casos
dos indivduos amputados. Foi criado no intuito de facilitar a definio dos
diagnsticos funcionais, atravs das escalas correspondentes de posio cognitiva, depresso, interao social, desempenho nas atividades de vida diria,
funes orais da fala, mastigao, deglutio, estado nutricional, equilbrio,
marcha e uso de prteses.
Destina-se populao asilar das Casas de Sade do Complexo de Reabilitao
e Cuidado ao Idoso e aos pacientes de idosos de longa permanncia que possam estar internados em outras unidades.
Envolve todos os profissionais da equipe de reabilitao e determina as diretrizes de tratamentos na definio dos objetivos teraputicos identificados de
forma estratgica pelos escores levantados em cada escala aplicada.
A aplicao de todas as escalas permite uma viso geral das disfunes encontradas e do nvel de incapacidade do grupo estudado.
Aps a aplicao das escalas seus escores devem ser transferidos para o formulrio de escore funcional geral.
As escalas aplicadas devero ser arquivadas no pronturio do paciente e seus
escores devero ser transferidos para o Formulrio geral ( anexo XIV).
Os profissionais que compe a equipe de reabilitao, de posse dos formulrios de escore funcional geral (anexo XIV) de cada paciente em questo, devero definir os objetivos e planos de tratamento dentro de sua rea de atuao
para o semestre de tratamento para cada paciente avaliado.
A cada semestre ser marcada uma reunio da equipe multiprofissional na
presena do Gerente Assistencial da Unidade, para que os objetivos e planos
teraputicos de todos os profissionais e pacientes asilares sejam discutidos e
transferidos para a planilha de plano teraputico geral que contm todos os
dados da assistncia prestada ao idoso asilar.
Aps 6 meses as escalas devero ser reaplicadas e os escores de cada fator de
sade devero ser comparados para a verificao dos resultados das intervenes profissionais .

pg. 352 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

A equipe novamente se reunir, analisar os dados e definir em conjunto,


quais sero os novos objetivos e planos teraputicos individuais para um novo
perodo de seis meses.
Desta forma a assistncia ao paciente ser sempre monitorada e atualizada em
ciclos evolutivos semestrais.
Sendo assim todo o planejamento da assistncia aos pacientes asilares gerar
dados essenciais para o acompanhamento da evoluo dos mesmos e para o
correto gerenciamento de recursos assistenciais a disposio na unidade hospitalar, determinando constante empenho da equipe a cada reavaliao para
identificar as necessidades reais dos idosos sobre sua responsabilidade.
DESCRIO DAS ESCALAS FUNCIONAIS:

1. Minimental:
a) Justificativa do uso da escala:
O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade (sentidos, pensamento, raciocnio) e a capacidade de respostas a estmulos externos tais como a idade, nvel de escolaridade, interesses pessoais, comportamento, sade, atividades que desenvolve habitualmente, quantidade de
estmulos a que exposto, aspectos psico emocionais e socioculturais.
A avaliao cognitiva verifica a habilidade de um indivduo para desempenhar respostas de natureza intelectual, considerando sua histria pessoal
e expectativas. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) provavelmente da
escala mais utilizada mundialmente para a avaliao da cognio.
O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) foi projetado para ser uma avaliao
clnica prtica de mudana do estado cognitivo em pacientes geritricos.
b) Metodologia de aplicao:
O teste ser aplicado pelo psiclogo ou terapeuta ocupacional da equipe multiprofissional, consiste em 30 pontos divididos nas seguintes reas da cognio:

Orientao temporal (5 pontos),

orientao espacial (5 pontos),

registro de trs palavras (3 pontos),

ateno e clculo (5 pontos),

recordao das trs palavras (3 pontos),

linguagem (8 pontos) e

capacidade construtiva visual (1 ponto).
O Mini-Mental um exame de triagem cognitiva, portanto, deve-se ter ateno para no repetir com frequencia, pois mesmo pacientes com demncia
so capazes de decorar o teste e assim invalid-lo. Ateno para a avaliao
qualitativa (que a qualidade da frase, e se a pessoa se recusa a escrever
por causa de deficinicas/falta de prenso manual, comuns nas Casas de
Sade).
c) Interpretao de resultados e conduta:

Interpretao: O escore do MEEM pode variar de um mnimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivduos , ate um total mximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva. Sero considerados alterados os
escores iguais ou menores que 18 pontos para pessoas com menos de 8
anos de escolaridade e para 8 anos de escolaridade, ou mais, resultados
iguais ou menores que 26 pontos.

Conduta: Em caso de dficit cognitivo encaminhar para avaliao e tratamento clinica/geritrica, teraputico ocupacional e psicolgico do idoso.

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 353

2. Escala de depresso geritrica:


a) Justificativa do uso da escala:
Os idosos tm maior risco para apresentarem doenas mentais como a depresso e a demncia. A depresso na velhice, com freqncia, manifesta-se de
maneira atpica, o que dificulta seu reconhecimento.
Principais sinais:

Dor moral e lentificao ideomotora

Distrbios cognitivos (pseudo-demncia)

Ansiedade (agitao, insnia)

Queixas somticas

Delrios de prejuzo

Atitude regressiva
A depresso no idoso pode ser secundria a:

AVC

Demncia

Doena de Parkinson

Distrbio tireoideano

Vasculites

Coronariopatias e ICC

Cncer

Dor crnica
Prognstico:

Recidivas frequentes

Necessidade de acompanhamento clnico regular.
Para avaliar a depresso no idoso ser utilizada a Escala de Depresso
Geritrica/ GDS (Yesavage) de QUINZE itens, com ponto de corte de seis itens
sendo dois na GDS 5.
b) Metodologia de aplicao:
O teste ser aplicado pelo psiclogo da equipe multiprofissional, consiste em
30 itens em forma de perguntas simples com respostas sim e no que devero
ser marcadas pelo examinador aps a resposta do paciente. O consultrio
onde ser feita a avaliao dever ser silencioso , calmo onde no exista a
possibilidade de interrupo da avaliao, pode ser feito tambm beira do
leito desde que seja preservada a intimidade do paciente.
c) Interpretao de resultados e conduta.
Interpretao: Contar 1 ponto para cada resposta destacada (em negrito)
De 0 a 5 pontos: exame normal
De 5 a 10 pontos: indcios de quadro depressivo leve

Acima de 11 pontos: provvel depresso severa.
Conduta:
Deve-se encaminhar para avaliao clnica e /ou geritrica e ou psiquitrica.
Dependendo da gravidade do caso, h opes de tratamento:
- Medicamentoso e no medicamentoso, tais como: Psicoterapia, Suporte familiar, Terapia ocupacional, Atividades fsicas, Apoio Espiritual e outros, como
a eletroconvulsoterapia.
3. Avaliao Social:
a) Justificativa do uso da escala:
A falta de suporte e de adequao do idoso vida familiar e social contribuem
negativamente para as suas condies clnicas e seu estado funcional. Cabe

pg. 354 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

equipe de sade avaliar esses parmetros com perguntas simples direcionadas


ao paciente e aos seus familiares, para correta avaliao domiciliar visando
arranjos e adaptaes necessrios. A escala de apoio social escolhida foi elaborada, originalmente, para o Medical Outcomes Study (MOS) atravs de um
estudo com pessoas portadoras de doenas crnicas (hipertenso, diabetes,
doena coronariana ou depresso) e validadas para o Portugus (GRIEP & Cols.
2005).
b) Metodologia de aplicao:
O teste ser aplicado pelo assistente social da equipe multiprofissional. O consultrio onde ser feita a avaliao dever ser silencioso , calmo onde no
exista a possibilidade de interrupo da avaliao, pode ser feito tambm
beira do leito desde que seja preservada a intimidade do paciente.
Na sua forma original, esse instrumento foi concebido para abranger cinco
dimenses de apoio social: material, afetiva, emocional e informao.
Para todas as perguntas, cinco opes de resposta so possveis:

1 (nunca);

2 (raramente);

3 (s vezes);

4 (quase sempre)

5 (sempre).
Ao final soma-se o escore de cada uma das dimenses:
1. material proviso de recursos prticos e ajuda material- (quatro perguntas- mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos)
2. afetiva (trs perguntas) demonstraes fsicas de amor e afeto (trs
perguntas- mnimo de 3 pontos mximo de 15 pontos);
3. interao social positiva contar com pessoas com quem relaxar e divertirse-(quatro perguntas- mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos) ;
4. emocional habilidade da rede social em satisfazer as necessidades individuais em relao a problemas emocionais, por exemplo: situaes
que exijam sigilo e encorajamento em momentos difceis da vida (quatro
perguntas - mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos);
5. informao contar com pessoas que aconselhem, informem e orientem
(quatro perguntas- mnimo de 4 pontos mximo de 20 pontos); .
c) Interpretao de resultados e conduta.
Cada dimenso deve ser analisada de forma a revelar as referncias pessoais
que o idoso tem para suas necessidades sociais e de que forma elas interagem,
quais esto sendo supridas e quais esto carentes de investimento pessoal,
familiar ou institucional.
Conduta : Uma vez identificados as dimenses onde haja dficit na participao social ,a pessoa , a famlia, a sociedade e a instituio devem ser mobilizadas para atender as necessidades do individuo, sendo imprescindvel o
planejamento teraputico do usurio a ser realizado pela equipe psico-social,
por envolver os mltiplos aspectos emocionais , familiares, de histria de vida
e cidadania .
4. Ambiente domstico:
a) Justificativa do uso da escala:
A avaliao do ambiente domestico tem como objetivo avaliar o risco de queda do idoso no seu ambiente domiciliar.
b) Metodologia de aplicao:
Observar o espao caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e
pelo cuidador esclarecendo possveis dvidas quando surgirem.
Considerar que o ambiente fsico no e esttico e a colocao dos objetos
e a organizao fsica pode variar ao longo do dia. Avaliar a natureza das
estratgias ambientais (dispositivos de ajuda), as caractersticas do paciente

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 355

(desempenho, necessidades, e desejos), dos membros da famlia e da rede de


suporte (objetivos dos cuidadores, necessidades e capacidades), e os atributos
fsicos do ambiente. Avaliar as reas de locomoo (A) , a iluminao (B), o
quarto de dormir (C), o banheiro (D), a escada/ degraus (E). A pontuao ser
1 quando a resposta for SIM e 2 quando a resposta for No.
A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade de adaptaes.
Marcar as reas que devem ser adequadas. Na rea de observaes devem
constar anotaes que dizem respeito a entrevista com o idoso e a sua avaliao de desempenho no ambiente domestico e dos atributos fsicos do ambiente conforme abaixo:

Entrevista com o idoso:
Conhecer as demandas, a necessidade e os desejos em relao ao espao, tais
como a rotina prvia e atual, a necessidade atual de suporte, como lida com os
problemas cotidianos, levantar os fatores de estresses psicolgicos atuais.

Avaliao do desempenho do idoso no ambiente:

Avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as
habilidades perdidas.

Determinar as atividades que o cliente exerce e exercer no ambiente e
anotar solues adotadas no momento.

Analisar recursos disponveis.

Conhecer a motivao do idoso.

Avaliao dos atributos fsicos do ambiente:
Identificar as pistas no ambiente requer uma observao cuidadosa considerando as relaes do ambiente com as habilidades do usurio:
1. Segurana para entrar e sair do ambiente;
2. A moblia facilita a movimentao?
3. Disponibilidade e acesso aos objetos;
4. Centros de controle de comandos esto em locais estratgicos?
5. Quais as atividades so realizadas nos diferentes espaos?
6. Para a realizao de cada atividade esto presentes os itens necessrios?
7. O local contm muitos itens, poucos ou o suficiente?
8. Indagar sobre algum local da residncia que no freqentado e qual o
motivo e o local onde passa a maior parte do tempo, a atividade desenvolvida e os problemas com o local.
9. Avaliar a altura da cama; se esta adequada para transferncia independente de cadeira de rodas (quando necessrio), ou se est adequada
para a fora dos membros inferiores e proporciona sentar-se e levantar- se
independente. Caso seja necessrio, ela oferece segurana para o idoso
dormir? O colcho est adequado s caractersticas corporais?
10. A famlia e o idoso aceitam mudanas no ambiente?
c) Interpretao de resultados e conduta:
Interpretao: A soma total sendo maior que 18 pontos indica a necessidade
de adaptaes. As reas devem ser identificadas.

Conduta: Caso necessrio para cada rea a ser adequada o profissional deve:

Orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificao do
ambiente;

O ambiente deve ser adaptado de forma a direcionar a preveno de acidentes e quedas.
5. AVDB e AVDI:
a) Justificativa do uso da escala:
Avaliar a capacidade do idoso para executar atividades que lhe permitem cuidar de si prprio e viver independentemente em seu meio faz parte de um
conceito fundamental da avaliao gerontolgica, vrios autores apontam
pg. 356 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

que a incapacidade funcional o mais importante preditor para a


mortalidade (CASSIANO, 2008). medida por meio de instrumentos que
avaliam a capacidade do paciente para executar as Atividades da Vida Diria
(AVD) e Atividades Instrumentais da vida Diria (AIVD).

AVD - Englobam todas as tarefas que uma pessoa precisa realizar para
cuidar de si prprio. A incapacidade de execut-las implica em alto grau
de dependncia.

AIVD - Compreendem a habilidade do idoso para administrar o ambiente
onde vive.
Existem inmeras escalas que servem para quantificao da capacidade para
executar as Atividades da Vida Diria (AVD) e as Atividades Instrumentais da
Vida Diria (AIVD). Para avaliar as Atividades da Vida Diria, citamos o ndice
de Katz e a escala de Lawton/ Brody modificada por serem de fcil aplicao e
validadas para o Portugus. .
b) Metodologia de aplicao:
A escala de Lawton, dever ser aplicado por terapeuta ocupacional em ambientes calmos e confortveis ou beira do leitos, desde que preservada a
privacidade do idoso . As perguntas devem ser lidas de forma clara, alta e
pausada a fim de que possam ser respondidas com as seguintes respostas:
Sem ajuda, com ajuda e incapaz. Observao: a no ser a ttulo de pesquisas
cientficas, as atividades de vida diria instrumentais devem ser avaliadas pela
capacidade para realizar cada uma das atividades, no tendo significado clnico o Escore Total.
O indice de Katz avalia a capacidade de auto-cuidado do idoso ao realizar as
tarefas bsicas da sua vida diria, como: banhar-se , vestir-se etc.
c) Interpretao de resultados e conduta.
Escore SALSA: soma de todas as colunas
Resultado: (1-80):

Ate 24: sem limitao

De 25 a 39: limitao leve

De 40 a 49: limitao moderada

De 50 a 59: limitao severa

De 60 a 80: limitao muito severa

Escore de conscincia de risco: soma das colunas com 4*.

Conduta:
Identificar as causas das limitaes e estabelecer objetivos e aes teraputicas para alcanar os ganhos funcionais nas atividades identificadas como
limitadas.
6. SALSA:
a) Justificativa do uso da escala:
Construda dentro do modelo da Classificao Internacional de Funcionalidade
CIF, seu enfoque alm da doena, e busca conhecer o que acontece com
aquela pessoa aps o diagnstico, com decorrer do tempo. O objetivo desta
escala avaliar a extenso da limitao de atividade e o risco de aumentar as
deficincias durante a realizao das atividades. (manual de preveno de
incapacidades, 2008)
A filosofia da escala SALSA que se quer obter uma medida da limitao de
atividades, isto , do grau em que uma pessoa consegue realizar as atividades
de vida diria. Se o cliente incorporou o uso de adaptaes/rteses em seu
modo de vida, de interesse saber seu desempenho com o auxlio desses
equipamento (manual de preveno de incapacidades, 2008)

Fcil e simples de usar em condies clnicas

No requer equipamentos ou habilidades especiais

validado para populao brasileira, para ser largamente aplicvel

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 357

relevante para qualquer pessoa com neuropatia perifrica de longa durao



sensvel a alteraes nas capacidades dos clientes

O questionrio SALSA permite avaliar o quanto os clientes esto conscientes dos assuntos de segurana e

O quanto eles limitam, voluntariamente, suas atividades, por causa de
preocupaes com sua segurana.
b) Metodologia de aplicao:
O questionrio deve ser aplicado sem qualquer julgamento ou pressuposio quanto adequao da resposta baseado nas deformidades apresentadas
pelo entrevistado. Da mesma forma, no se deve pedir ao entrevistado que
demonstre ou realize qualquer uma das atividades no momento da entrevista.
Durante a entrevista, o entrevistador deve marcar uma opo de resposta
para cada uma das perguntas feitas. Para calcular o escore SALSA some os
escores (os valores numricos) que esto nas opes marcadas, o resultado
de cada coluna deve ser somado e, dessa forma, obtem-se o escore final. Para
o escore de conscincia de risco, some o nmero de 4 com um crculo em
volta e no os valores quatro. Dessa forma o escore SALSA varia de 0 a 80
e a conscincia de risco entre 0 e 11.
Escores mais altos indicam uma conscincia crescente dos riscos envolvidos
em certas atividades, mas tambm indicam que h uma limitao de atividade
em razo disso. (manual de preveno de incapacidades, 2008)
c) Interpretao de resultados e conduta:
Escore final: 1 a 80
Escore baixo (QUANTO?): pouca dificuldade com atividades da vida diria
Escores mais altos: nveis crescentes de limitao de atividade
7. Mobilidade de amputados:
a) Justificativa do uso da escala:
A avaliao funcional possui grande importncia para os amputados, uma
vez que a reabilitao deste grupo de pacientes visa melhorar a mobilidade
e a independncia pessoal. Dever ser aplicada pelo fisioterapeuta da equipe
multiprofissional.
Tendo em vista a incidncia de amputaes devido agravos de doenas crnicas como hipertenso , diabetes e hansenase, e ao grande nmero de acidentes/violncia urbana, a escala de mobilidade de amputados fundamental
para a avaliao do nvel de dependncia do idoso hospitalizado, nas atividades de vida diria e de vida instrumental.
b) Metodologia de aplicao:
Avaliar o idoso em situaes de atividade de marcha , subir e descer
escadas etc, onde a mobilidade do idoso com a prteses poder ser testada
bem como a qualidade do equipamento e as necessidades de adequao do
mesmo ao paciente.
c) Interpretao de resultados e conduta

Interpretao de resultados:
Harold Wood-Stanmore Mobility Grade78 uma escala que avalia a mobilidade domiciliar e na comunidade. Seus escores variam de 1 a 6, sendo:
1. Abandono da prtese ou apenas uso cosmtico,
2. Usa a prtese para transferncias ou para auxiliar nos cuidados. Anda
somente com terapeuta ou cuidador,
3. Anda no domiclio usando auxiliares da marcha. Fora de casa necessita de
ajuda de terceiros,
4. Anda em casa e na comunidade com auxiliares da marcha,
5. Anda independentemente dentro e fora de casa sem auxiliares da

pg. 358 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

marcha ou apenas, excepcionalmente, usa-os para segurana em terrenos irregulares ou ms condies do tempo,
6. Marcha normal ou prxima da normalidade.

Conduta:
De 1 a 4: avaliao das disfunes de movimento que estejam comprometendo o uso pleno da prtese e prescrio, tratamento e acompanhamento
do desempenho biomecnico do idoso. Verificao das possiveis adequaes
necessrias na prtese.
De 5 a 6: acompanhamento e preveno de possveis complicaes relativas
ao uso prolongado de prteses.
8. Escala de Equilbrio de Berg (Berg Balance Scale):
a) Justificativa do uso da escala:
As quedas tem conseqncias graves nos idosos no que se refere mobilidade, perda da indepndencia e
mortalidade. A Escala de Equilbrio de
Berg, um teste de avaliao do equilbrio que vem sendo muito utilizado,
principalmente para determinar os fatores de risco para perda da independncia e para quedas em idosos.
Berg Balance Scale uma escala que atende vrias propostas: descrio quantitativa da habilidade de equilbrio funcional, acompanhamento do progresso
dos pacientes e avaliao da efetividade das intervenes na prtica clnica e
em pesquisas.
b) Metodologia de aplicao:
A avaliao dever ser realizada por fisioterapeuta . A BBS avalia o desempenho do equilbrio funcional em 14 itens comuns vida diria. Cada item
possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos.
Portanto, a pontuao mxima pode chegar a 56. Os pontos so baseados no
tempo em que uma posio pode ser mantida, na distncia em que o membro
superior capaz de alcanar frente do corpo e no tempo para completar a
tarefa.
Para a realizao da BBS so necessrios: um relgio, uma rgua, um banquinho e uma cadeira, e o tempo de execuo de aproximadamente 30
minutos. A Berg Balance Scale realizada com pacientes vestidos, descalos e
fazendo uso de culos e/ou prteses auditivas de uso habitual.
Instrues gerais: Por favor demonstrar cada tarefa e/ou dar as instrues
como esto descritas. Ao pontuar, registrar a categoria de resposta mais baixa,
que se aplica a cada item.
Na maioria dos itens, pede-se ao paciente para manter uma determinada posio durante um tempo especfico. Progressivamente mais pontos so deduzidos, se o tempo ou a distncia no forem atingidos. Se o paciente precisar
de superviso (o examinador necessita ficar bem prximo do paciente) ou fizer
uso de apoio externo ou receber ajuda do examinador. Os pacientes devem
entender que eles precisam manter o equilbrio enquanto realizam as tarefas.
As escolhas sobre qual perna ficar em p ou qual distncia alcanar ficaro a
critrio do paciente. Um julgamento pobre ir influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente. Os equipamentos necessrios para realizar
os testes so um cronmetro ou um relgio com ponteiro de segundos e uma
rgua ou outro indicador de: 5, 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o
teste devem ter uma altura adequada. Um banquinho ou uma escada (com
degraus de altura padro) podem ver usados para o item 12.
c) Interpretao de resultados e conduta:
De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003), na amplitude de 56 a
54, cada ponto a menos associado a um aumento de 3 a 4% abaixo no risco
de quedas, de 54 a 46 a alterao de um ponto associada a um aumento
de 6 a 8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas
quase de 100%.
Conduta: Encaminhamento reabilitao fsica para utilizao de tcnicas de

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 359

desenvolvimento funcional do equilbrio, encaminhamento ao clinico ou outras especialidades como neurologia e otorrinolaringologia quando na suspeita de comprometimento central ou do sistema vestibular.
9. GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST:
a)
Justificativa do uso da escala: o paciente solicitado a levantar-se de
uma cadeira, deambular 3 metros, retornar e assentar-se novamente. A proposta do teste avaliar o equilbrio assentado, transferncias de assentado
para a posio de p, estabilidade na deambulao e mudanas no curso
da marcha sem utilizar estratgias compensatrias (Mathias, Nayak e Isaacs
1986). Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo necessrio para o indivduo realizar todas as tarefas propostas, passando a se
chamar timed get up and go test. (REF?)
b) Metodologia de aplicao: Analisamos o desempenho do paciente em
cada uma das tarefas comparativamente com indivduos sem alteraes. O
teste pontuado da seguinte maneira: 1 (normal); 2 (anormalidade leve); 3
(anormalidade mdia); 4 (anormalidade moderada); 5 (anormalidade grave).
Pacientes que apresentem 3 ou mais, possuem risco aumentado de queda.
c) Interpretao de resultados e conduta. Interpretao de resultados:

Pacientes adultos independentes sem alteraes no equilbrio realizam o
teste em 10 segundos ou menos; pacientes com independncia em transferncias bsicas realizam em 20 segundos ou menos.

Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais so dependentes
em muitas AVDs e na habilidade da mobilidade.
Conduta: Em caso de dficit causado por disfunes do movimento encaminhar para avaliao e tratamento fisioteraputico e encaminhar especialidades mdicas quando necessria interveno clinica-cirurgica.
10. Fonoaudiologia:
a) Justificativa do uso da escala:
Muitas so as alteraes ocorridas no processo de envelhecimento, causando
adaptaes no trabalho mastigatrio, dentre elas a diminuio de saliva, a
diminuio dos sucos gstricos, a presena e a extenso das doenas orais , a
condio dentria , a diminuio das glndulas salivares , os medicamentos
em uso , a condio neuromuscular junto com a destreza e a expectaiva de
vida.
O espao onde realizada essa mastigao tambm deve ser considerado
na execuo da mastigao do idoso; assim , o espao oral deve ser higienizado favorecendo na sensao oral de cada alimento.
Pode-se verificar que as mudanas ocorridas foram reflexos de adaptaes j
vividas. Estando com o nmero de fibras musculares diminuidas, o trabalho
mastigatrio do idoso ser mais lento e seus movimentos mastigatrios tornar-se-o mais restritos. Para tal, o idoso necessita da ingesto de lquido,
com o intuito de amolecer o alimento, facilitando a mastigao, diminuindo
a fora empregada e aumentando o uso da musculatura orbicular, alcanado
a deglutio.
Estando com a suas cspides desgastadas , em virtude do tempo de uso, seja
de prteses ou de dentes naturais, o tempo de mastigao ser maior , visto
que so elas responsveis pela macerao dos alimentos. Portanto tem-se
uma excurso em protuso em lateralidade de todo o sistema mastigatrio.
Juntamente com este dado tem-se que a mastigao em idosos feita com os
pr-molares, necessitando da participao maior do msculo orbicular.
O trabalho do fonoaudilogo tem a funo de promover melhorias no processo mastigatrio do idoso, estando ele com prtese total ou parcial, e at
mesmo quando for um indivduo com edentulismo.
b) Metodologia de aplicao:
A avaliao dever ser realizada por fonoaudilogo e dever ser feita conforme os critrios gerais da anamnese fonoaudiolgica em consultrio ou ao leito

pg. 360 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

dependendo do caso.
Interpretao de resultados e conduta:
Ao identificar as alteraes fonoaudiolgica caber ao fonoaudilogo a prescrio e a execuo do tratamento adequado e quando for necessrio dever
encaminhar o idoso especialista de outras reas da fonoaudiologia, outros membros da equipe multidisciplinar, fonoaudilogo especialista ou
especialidades mdicas como a otorrinolaringologia.
11. Odontologia:
a) Justificativa do uso da escala: No contexto de ateno interdisciplinar ao
idoso, a participao do odontologista e do tcnico em higiene dental ainda
no muito efetiva. A literatura sobre a odontologia na prtica interdisciplinar
na terceira idade quase inexistente. Estudos sobre o impacto das condies
bucais na qualidade de vida e no bem-estar do indivduo idoso revelam que
os aspectos funcionais, sociais e psicolgicos so significativamente afetados
por uma condio bucal insatisfatria Relatam-se os seguintes problemas de
sade bucal mais prevalentes no idoso: crie coronria e radicular, periodontopatias, edentulismo, desgastes dentais (atries, abrases e eroses), leses de tecidos moles (ulceraes, hiperplasias inflamatrias traumticas
e medicamentosas, infeces etc.), xerostomia, dores orofaciais, desordens tmporo-mandibulares, problemas de ocluso e cncer bucal. Embora a
odontologia preventiva seja prioritria nos idosos, a reabilitao bucal atravs
de restauraes diretas e de todos os tipos de prteses, representa um
papel muito importante nesse segmento da populao. A odontologia restauradora vem auxiliar no restabelecimento da funo (mastigao, fonao
e deglutio) e da esttica dos dentes, as quais influenciam o bem-estar do
indivduo direta e indiretamente. Assim, a interveno odontolgica em nvel
curativo tem implicaes na alimentao, na auto-imagem, na auto-estima e
no convvio social.
Fatores que presdispem os idosos a doenas bucais:
1. Dificuldade de higiene bucal e das prteses devido a declnio na sade
geral, distrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuio da acuidade visual.
2. Efeitos colaterais de medicamentos levando diminuio de saliva, hiperplasia gengival, reaes liquenides, discinesia tardia e problemas na
fala, deglutio e paladar.
3. Efeitos colaterais da terapia de doenas sistmicas como: radioterapia, terapia com oxignio e aspiradores bucais que promovem o
ressecamento, a reduo ou a falta de produo de saliva.
4. Alteraes sistmicas que reduzem o fluxo salivar como: Sndrome de
Sjogrens, artrite reumatide, sarcoidose, sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), menopausa, bulimia, anorexia nervosa, desidratao, diabetes, doena de Alzheimers, depresso.
5. Comportamento e atitude: indivduos que tiveram experincias anteriores
de doenas bucais e no conseguem realizar a higiene bucal adequadamente, hbitos dietticos cariogncios e a no realizao de visitas regulares aos dentistas por longos perodos de tempo.
b) Metodologia de aplicao: A avaliao dever ser realizada por odontolgo clinico-geral ou especialista em reabilitao oral e dever ser feita conforme os critrios gerais da anamnese odontolgica no consultrio odontolgico
com os equipamentos e instalaes adequadas.
c) Interpretao de resultados e conduta. Ao identificar as alteraes odontolgicas cabe ao odontlogo a prescrio e a execuo do tratamento adequado, quando for necessrio dever encaminhar o idoso especialista de
outras reas odontolgicas como por exemplo para a reabilitao oral e a
ortodontia.
c)

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 361

12. Avaliao Nutricional do Idoso:


a) Justificativa do uso da escala:
A interao de fatores genticos e ambientais determinante na
qualidade do envelhecimento, sendo muito provvel que a nutrio exera
um papel preponderante no processo degenerativo do envelhecimento.
As mudanas na composio corporal mais evidentes no idoso so: a reduo do teor de gua corporal, reduo da massa corporal livre de gordura
(massa muscular e ssea) e modificaes na distribuio da gordura corporal:
a gordura subcutnea dos membros tende a diminuir ao passo que a gordura
intra-abdominal aumenta. Durante um perodo de 50 anos (dos 20 aos 70
anos), ocorre uma diminuio significativa da massa muscular seguida de um
aumento gradativo no porcentual de gordura corporal.
O declnio observado na massa muscular dos idosos pode ser parcialmente atribudo diminuio da atividade fsica, alimentao inadequada,
diminuio no contedo de gua corporal e perda generalizada de massa
celular. Ao longo do processo de envelhecimento, o tamanho dos msculos
pode reduzir em at 40%; os rins 9%, o fgado 18% e os pulmes 11%.
Essas alteraes tm efeitos sobre o metabolismo de nutrientes e aumentam
o risco de morbidade e mortalidade. Durante a desnutrio, as mudanas na
composio corporal dos idosos so mais intensas, podendo provocar uma
diminuio acentuada na capacidade metablica do organismo.
O estado nutricional do idoso o reflexo de hbitos alimentares consolidados
no passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As
doenas crnicas,o consumo de medicamentos que podem gerar interaes
indesejveis, alteraes no apetite, olfato e paladar, dificuldades na habilidade mastigatria, dentio, processo de deglutio (hipossalivao, disfagias
orofarngeas, dentre outros), autonomia para realizar as refeies dirias e
mesmo a percepo sensorial podem interferir no estado nutricional.
A desnutrio calrica e protica mais prevalente em pacientes idosos
com doenas crnicas, com baixa renda e que moram ss.
A forma de se alimentar, os tipos de alimentos, a reunio em torno das refeies refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interao e
convivncia comunitria. Para o idoso, essa atividade assume um papel relevante, uma vez que as doenas podem influenciar e alterar sua habilidade e
independncia para a alimentao. medida que o indivduo envelhece,
ocorre uma reduo das necessidades de energia e ao mesmo tempo um aumento da demanda de alguns nutrientes.
A triagem nutricional o primeiro passo do processo de interveno nutricional e pretende, mediante tcnicas simples, obter uma aproximao da composio corporal de um indivduo, permitindo a identificao de problemas e
estratgias para sua soluo.
Dessa forma, uma avaliao do estado nutricional completo deve incluir
antropometria, avaliao de padres alimentares e a ingesto de energia e nutrientes, complementados com alguns parmetros bioqumicos e indicadores
de independncia funcional e atividade fsica.
b) Metodologia de aplicao Avaliao Nutricional do Idoso:
Equipe de Terapia Nutricional

Aplicar avaliao de triagem nutricional.

Aplicar a avaliao nutrional global .

Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional;
Mdico Assistente/Enfermeiro

Preencher o Pedido de Interconsulta (ANEXO I)

Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutricional junto Equipe de TN.

pg. 362 \\ 24 \\ Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao

c) Interpretao de resultados e conduta.


IndicadoresAntropomtricos

IMC < 22 Kg/m2

CP < 31cm

Perda de Peso
Perda PonderalImportante

1 - 2% em 1 semana

5% em 1 ms

7,5% em 3 meses

10% em 6 meses ou mais
IndicadoresBioqumicos

Albumina < 3,5 g/dL

< 3,5 g/dl - Desnutrio Leve

< 2,7 g/dl - Desn. Moderada

< 2,1 g/dl - Desnutrio Grave
CTL< 1800m3

< 1800 mm3 - Desnutrio Leve

< 1200 mm3 - Desn. Moderada

< 800 mm3 - Desnutrio Grave
Colesterol Total 160mg/dL

< 160 g/dl - Risco Nutricional

< 130 g/dl Desnutrio
IndicadoresDietticos

Ingesto Oral < 60% NE

Hiporexia/ Anorexia

Reduo Significativa do Consumo Usual
IndicadoresDietticos Importantes:

Reduo do nmero de refeies

Reduo do volume das refeies

Aumento do tempo gasto para realizar a refeio

Alterao na consistncia da dieta
Conduta Nutricional ( cargo da equipe de terapia nutricional e mdico assistente): Prescrio e acompanhamento da Dieta VO, Suplementao dieta
VO e Incio de Terapia Nutricional (NE ou NPT).

Protocolo de Cuidados ao Idoso e Reabilitao \\ 24 \\ pg. 363

Triagem Nutricional em
Paciente Adulto

025
ESTABELECIDO EM
30/12/2009
LTIMA REVISO EM
30/12/2009

Nome do tema \\

Triagem Nutricional em Paciente Adulto


responsveis - unidade \\

Dr. Ivan Lamac de Carvalho


Ivnia Ctia Moutinho Ramos
colaboradores \\

Dr. Aguinaldo Bicalho Ervilha


Dr. Alduir Bento
Dra. Carmem Mazzili
Dr.Guilherme Freire Garcia
Elizabeth Canuta
Daniela A. Guanaes Tonidandel
validadores \\

Equipe Clnica (em reunio ordinria)


CCPC

INTRODUO / RACIONAL 
Segundo os estudos em populaes no Brasil (IBRANUTRI), Amrica Latina
(FELANPE), a desnutrio em pacientes hospitalizados gira em torno de 48
%.
A desnutrio representa grave indicador na epidemiologia hospitalar. Est
claramente demonstrada a correlao entre o estado nutricional do paciente como importante varivel para o sucesso teraputico da enfermidade. A
desnutrio est relacionada com infeco, lcera por presso, deiscncia de
ferida, fstula no trato gastrointestinal, insuficincia cardaca, insuficincia respiratria e debilidade msculo-esqueltica. Por isso, contribui com o aumento da letalidade, tempo de internao, custo financeiro, alm de reduzir
a disponibilidade de leito.
Para intervir nesta situao, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) publica portarias que fixam os requisitos para terapia nutricional
enteral e parenteral. Estas portarias apresentam normas para preparao,
administrao, conservao das solues nutritivas, bem como a triagem, a
avaliao nutricional, monitorizao do paciente em terapia nutricional. Isto
implica na criao do Servio de Terapia Nutricional e a formao da Equipe
Multiprofissional Especializada.
O diagnstico e o tratamento da desnutrio em grande parte negligenciado
nos pacientes hospitalizados. Tal se deve, principalmente, falta de formao
acadmica e treinamento dos profissionais de sade, mas tambm carncia de protocolos apropriados para rastreamento, avaliao e conduta.
Avaliao e triagem nutricional dos pacientes internao tornam-se
importantes j que identifica os pacientes desnutridos, permitindo a interveno precoce. Considera-se alvo da terapia nutricional os pacientes classificados em desnutrido ou em risco nutricional. Por isso, necessrio que
todos os pacientes internados na Unidade Hospitalar recebam avaliao do
seu estado nutricional,
OBJETIVO 
Identificar o estado nutricional dos pacientes adultos internao aps AIH,
nos hospitais da Rede FHEMIG, com exceo de gestantes de risco habitual
internadas para parto,
Disponibilizar a concluso da triagem para o prescritor da dieta,
Contribuir com a reduo da morbimortalidade desses pacientes,
Reduzir a permanncia mdia hospitalar.
MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO 




Profissional capacitado: equipe de enfermagem, nutricionista, mdico, acadmicos.


Pedido de Interconsulta (APNDICE I)
Formulrio especfico para Avaliao Subjetiva Nutricional - Questionrio de
Triagem
Nutricional em Paciente Adulto(APNDICE II).
Paciente, familiar ou cuidador.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
Equipe de Terapia Nutricional

Aplicar o questionrio em pacientes adultos admitidos;

Classificar o paciente: com risco ou sem risco nutricional;

Triagem Nutricional em Paciente Adulto \\ 25 \\ pg. 365

Mdico Assistente/Enfermeiro

Preencher o Pedido de Interconsulta (APNDICE I)

Acompanhar o paciente classificado como desnutrido ou em risco nutricional junto Equipe de TN.
ITENS DE CONTROLE 
1. Percentual dos pacientes triados em relao internao hospitalar - (PT/PI)
2. Percentual de pacientes avaliados e classificados em risco nutricional - (PRN/
PT)
SIGLAS 
EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional.
TN - Terapia Nutricional.
IBRANUTRI - Inqurito Brasileiro de Nutrio.
FELANPE Federao Latino Americana de Nutrio Parenteral e Enteral.
PRN Paciente com Risco Nutricional
PT Paciente Triado
PI Paciente Internado
AIH Aviso de Internao Hospitalar
r e f e r n c i a s \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ grau De recomendao /
nvel de evidncia
1. Shills, M et al.; Modern Nutrition In Health and Disease / Maurice
Edward. Shills 9 ed., So Paulo: Editora Atheneu, 2000.

2. K.Barendregt, P B. Soeters S.P.Alisson, J. Kondrup, Sobota, Lubos


, Bases da Nutrio Clnica. 3 ed. R.j. Editora Rbio; 2008.

3. Portaria n 272, Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do


Ministrio da Sade, 8 de abril de 1998, D.O.U. 23/04/98.

4. Portaria n 63, Regulamento Tcnico Para a Terapia Nutricional,


Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade,
Julho de 2000

5. Waitzberg, D L. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica


Clnica, Edio 3 _ So Paulo: Editora Atheneu; 2001.

6. Destky,AL, Smalley, PS, Chang, J. Is This Patient Malnourished?


JAMA, 1994; 271(1): 54-8,

7. Neto, FT. e cols. Nutrio Clnica. Edio 1 _So Paulo: Editora


Guanabara Koogan: 2003.

8. Lameu E e cols. Clnica Nutricional. 8 ed.So Paulo: Editora


Revinter Ltda; 2005.

ANEXOS / links 
Apndice I Formulrio de Pedido de Interconsulta
Apndice II - Questionrio de Triagem Nutricional Adulto
www.anvisa.gov.br

pg. 366 \\ 25 \\ Triagem Nutricional em Paciente Adulto

APNDICE I 
PEDIDO DE INTERCONSULTA

clnica:_______________________________________________________
Clnica solicitante: _______________________________________________
Paciente: _______________________________________________________
Enfermaria: ____________ Leito: ____________ Registro: _____________
Data: _____/_____/_____ Horrio: __________ Urgente: oSim
oNo
Motivo da Consulta:





Relatrio da Consulta:





Data:

Assinatura e carimbo do profissional consultante


APNDICE II 
EQUIPE DE TERAPIA NUTRICIONAL
TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTE ADULTO
IDENTIFICAO DO PACIENTE

Registro:

Idade:
anos
Sexo: oFeminino oMasculino
Unidade de internao / Leito:
Permanncia Hospitalar:
Avaliao Inicial____/____/____ Responsvel:
Diagnstico:

1. Perda de peso estimada (ltimos 30 dias):


ptos
(0) no sabe informar
(0) sem perda de peso
(1) perda < 5%
(2) perda moderada 5 10%
(3) perda acentuada >10 %
2. Ingesto Diettica e Alterao da consistncia diettica ( ltimos 15 dias) :

ptos

Triagem Nutricional em Paciente Adulto \\ 25 \\ pg. 367

(0) sem alterao


(1) Dieta hipocalrica (lquida e pastosa)
(3) Jejum > 5 dias
3. Sintomas Gastrointestinais (Persistente nos ltimos 15 dias):
(0) sem alterao
(0/1) Vmito
(0/1) Diarria
(0/1) Hiporexia
4. Diagnstico Metablico:
ptos
(0) sem estresse
(1) Estresse leve
(3) Estresse moderado a acentuado
5. Exame fsico:
ptos
(0/1) Reduo de massa muscular e/ou tecido adiposo
(0/1) Edema MMII e/ou Sacral

ptos

TOTAL DE PONTOS:

Classificao Nutricional:
o Risco Nutricional
o Sem Risco Nutricional
CONDUTA NUTRICIONAL ( cargo da equipe de terapia nutricional e mdico
assistente);
o Dieta VO
o Sugesto de Suplementao dieta VO
o Sugesto de :Incio de Terapia Nutricional (NE ou NPT)

pts

** Critrios
Sinal maior: Diagnstico metablico e perda de peso > 5 %
Sinal maior com pontuao mxima fator independente para risco Nutricional (4 a 14 pontos = RISCO
NUTRICIONAL)

Assinatura:

pg. 368 \\ 25 \\ Triagem Nutricional em Paciente Adulto

www.fhemig.mg.gov.br

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