Hacia un Abordaje Integral del Trastorno de Estrs Postraumtico

Una perspectiva para la liberacin desde la causalidad estructural.

Elaborado por:
Karen Iliana Saravia Serrano
Francisco Gustavo Andrs Paniagua Serrano
Oscar Arnulfo Ayala Durn

Universidad Centroamericana Jos Simen Caas

El Salvador
Octubre de 2010
Resumen:
El trastorno del TEP, constituye una de las cicatrices caractersticas de la psique de
los latinoamericanos de las postguerras y regmenes autoritarios. El gran problema que
presenta el enfoque clnico tradicional para el abordaje es justamente un acercamiento
psicologista de la situacin, que termina abstrayendo a la persona del contexto social y la
presenta como el problema.
La tesis de la causalidad estructural expone que los problemas de la salud mental
son la consecuencia de la existencia de factores subyacentes de orden biolgico,
psicolgico y social, que en una cierta forma de interaccin interna y con el contexto
inmediato, generan la aparicin de los sntomas. No dejando de lado la intervencin de cada
una de estas esferas sino ms bien coordinndolas en una sola intervencin, la tesis de la
causalidad estructural intenta plantear una alternativa para el tratamiento y dignificacin de
las vctimas. Esta dimensin social-estructural en la etiologa y por consiguiente, en el
tratamiento, es frecuentemente obviada, conduciendo por tanto a una atencin incompleta, a
la instauracin de un trauma psicosocial y la recurrente retraumatizacin hacia las vctimas.
La presente propuesta es un intento por hacer ver el carcter estructural y poltico
que se encuentra a la base de muchos problemas en la vida mental de las personas, y de
hacer ver que la recuperacin completa, su liberacin de las ataduras de la continua historia
de opresin, son elementos de un mismo proceso que requiere la restitucin de los
derechos, de la justicia, de la verdad, de levantar las cortinas ideolgicas que mantienen
ocultos y a los verdaderos responsables.

La tesis de la causalidad estructural planteada por los tericos rusos Sagatovski y Antipov
propone una visin multidisciplinaria y multicausal para el estudio de la aparicin y
desarrollo de los problemas de la salud mental, donde lo que es normalmente identificado
como trastorno es la manifestacin de una serie variable de complejas interacciones de
factores de naturaleza psicolgica, fisiolgica y social.
Estos factores identificados y sus particularidades que definirn, en parte, la
aparicin de un determinado problema de salud u otro, constituyen lo que es conocido
comnmente como la etiologa, es decir, los factores causales o factores patolgicos
subyacentes a la base del trastorno. Estos factores patolgicos subyacentes tal y como los
llaman Sagatovski y Antipov o tambin denominados Factores Genticos (no
necesariamente por que sean de naturaleza gentico-hereditaria, sino por el hecho de
encontrarse a la base de un problema, en su gnesis) son caractersticas necesarias para la
aparicin de los sntomas que caracterizan al trastorno, pero son, en s mismos,
insuficientes. Una segunda condicin para la configuracin del problema de salud mental,
es el denominado factor estructural. Este ltimo suele ser una caracterstica o la
ocurrencia de un hecho psicosocial de naturaleza tal que tiene la capacidad de generar una
serie de complejas interacciones entre las vulnerabilidades de naturaleza psicolgica,
biolgicas y sociales que desembocan en la aparicin de las sintomatologas clsicas. Esto,
a lo que la literatura suele referirse como la patognesis, es el proceso mediante el cual esas
determinadas caractersticas y vulnerabilidades personales (individuales o de carcter
social), se configuran en un problema de la salud mental.
Se maneja la nocin de las categoras de diagnstico de los trastornos mentales y de
las clasificaciones de problemas de la salud mental proveen una herramienta poderosa
debido a que permiten la identificacin de las caractersticas ms importantes del
padecimiento de una persona y la posibilidad de poder proveer una intervencin adecuada
segn el momento del desarrollo patogentico (desde una intervencin preventiva o
primaria hasta las formas de intervencin terciaria) que suele mantenerse ms o menos
constante de un caso a otro. Sin embargo sta, que ha sido una caracterstica constante en la
psicologa y la psiquiatra clsica, plantea un fuerte problema para el efectivo abordaje de
los problemas de salud: la instauracin de una visin categoricista y rgida de los trastornos

mentales y de las consecuentes intervenciones, en detrimento del estudio de la

individualidad y del estudio de la calidad de la alteracin.
A pesar de que el planteamiento de Sagatovski y Antipov tiene varias dcadas de
antigedad, no solo contribuy a la profundizacin de los estudios patogenticos y a
profundizar en las caractersticas de la intervencin acogida segn el momento de
desarrollo del trastorno, sino que abre, como se mencion de forma breve, la posibilidad de
un estudio multidimensional y multicausal apegado a las particularidades del desarrollo de
dichos problemas segn cada contexto social y/o individual, brindando una valiosa
herramienta para un estudio profundo de los distintos problemas de la salud mental, as
como la vivencia y formas de intervencin en nuestras sociedades, teniendo en cuenta como
aspecto transversal las caractersticas contextuales en cuanto a lo social, poltico,
econmico, familiar, cultural, etc.
Latinoamrica cuenta con una dolorosa y larga historia marcada por la opresin, los
regmenes totalitarios, guerras, masacres y hechos que, en bsqueda del mantenimiento de
un orden social, terminan aplastando los derechos de las grandes mayoras populares.
Dentro de este marco de referencia, se hacen comunes problemas de la salud mental
como trastornos afectivos tales como la depresin y trastornos manacos, trastornos o
sntomas graves ansiosos como los episodios de pnico, trastornos de ansiedad generalizada
y en el extremo de estos, el trastorno de estrs postraumtico (Gutierrez, 2010). Este ltimo,
se ha convertido en nuestras sociedades en el sello clsico de los contextos de postguerra y
en la caracterstica esperada de sus sobrevivientes.
Elegimos el estudio de este trastorno porque debido a sus caractersticas particulares
termina afectando a la persona de una forma global que trasciende a lo puramente
individual aislndolo de sus redes sociales de apoyo restantes, generando una rpida espiral
de degradacin y un proceso de inadaptacin social (Valverde, 1996), con un efecto
aplastante y evidente en las personas que lo sufren. Se utiliza en parte entonces como un
ejemplo paradigmtico de la aplicacin multidimensional y estructural de las intervenciones
de carcter clnico y de cmo, de hecho, muchas de las iniciativas a tomar como formas de
intervencin primaria, secundaria o terciaria, tienen un efecto amplio en la calidad de vida

total de la persona que padece este trastorno, otros trastornos y en las condiciones sociales
en general.

El Trastorno de Estrs Postraumtico y la Causalidad Estructural.

Como se mencion anteriormente, para la configuracin de un problema de la salud mental
se hace necesaria la presencia de factores genticos causales que se constituyen en
vulnerabilidades de carcter biolgico y psicolgico.
Segn Henrquez (2006), podramos describir de un modo ms o menos amplio la
etiologa del estrs postraumtico con los siguientes factores caractersticos:

1.

Ampliacin de la respuesta emocional

2.

Exposicin crnica al estrs

3.

Deficiente o inexistente red apoyo social

4.

Valoracin ideolgica negativa y pesimista

5.

Ocurrencia de un evento fuera del rango de la experiencia humana

La ampliacin de la respuesta emocional hace referencia a una tendencia en la

personalidad que hacen a la persona ms vulnerable a experimentar niveles elevados de
estrs an ante estmulos de una magnitud objetivamente menor, es decir, dando una
respuesta desproporcionada al estmulo. Esto se ha relacionado con un funcionamiento
alterado en los sistemas de neurotransmisores evidenciados en niveles disminuidos de
serotonina y exacerbados de norepinefrina obtenidos de forma hereditaria por mutaciones
genticas y por el desarrollo de estrategias de afrontamiento insuficientes y malas formas
de autoestima en las interacciones tempranas.

La exposicin crnica al estrs, se refiere a una historia vital donde se puede

identificar la ocurrencia de un nmero variable de vivencias adversas, y de intensidad
considerable, es decir, una historia de ocurrencia recurrente de hechos estresantes
traumticos (Henrquez, 2006). Es decir, personas con una larga historia de traumatizacin
y de episodios de estrs prolongado como las que se pueden encontrar en los contextos de
guerra, reas de alta vulnerabilidad ambiental, vctimas de abuso fsico/sexual, prisioneros
polticos, vctimas de tortura, combatientes, etc.
La exposicin crnica al estrs tiene consecuencias a nivel fsico y psicolgico. Por
un lado, se han podido encontrar alteraciones en el funcionamiento del eje neuroendocrino
referido en la literatura como eje Hipofisiario-Hipotalmico-Adrenal (HHA) relacionado
con las respuestas simpticas y parasimpticas de lucha y huda. Esta alteracin es
considerada como un aspecto constitucional adquirido o hereditario, obtenido durante la
gestacin. Se hipotetiza que los altos niveles de estrs materno durante las etapas de
gestacin tiene como resultado no solo la liberacin de cortisol en el cuerpo de la madre
como parte de una respuesta normal y adaptativa, sino que tambin es transmitido al feto,
pudiendo afectar su desarrollo.
En cualquier caso, sea por la vivencia directa de eventos estresantes prolongados o
por medio de una vivencia secundaria durante la gestacin, los niveles elevados y
prolongados de cortisol tienen un efecto adverso sobre clulas receptoras sensibles al
cortisol en el hipocampo que funcionan como receptores dentro de un sistema de
retroalimentacin negativa (Rosenzweig, 1998). Este dao en el hipocampo provoca una
deficiencia en la regulacin de la segregacin de cortisol en niveles adaptativos ante una
situacin de estrs variable lo que se evidencia en una vivencia aumentada y prolongada del
estrs, por lo que esta caracterstica muestra una cercana correlacin con el factor anterior
de ampliacin de la respuesta emocional.
La conjuncin de estas caractersticas refuerzan modelos de procesamiento de la
informacin que incurren en dificultades para el afrontamiento de las situaciones
estresantes a las que se encuentran expuestas, que, sumadas a una deficiente o ausente red
de apoyo social, generan mayores dificultades de afrontamiento y una visin ms
desfavorable de la situacin que se enfrenta, de s mismo, del futuro y del mundo en

general, llevando a la persona a un estado que se conoce en psicologa social como

desesperanza aprendida.
La deficiente o inexistente red de apoyo social, es un importante factor que puede
funcionar a modo de catalizador en el desarrollo del trastorno. Aquellas personas que tienen
lazos sociales significativos tienen menores probabilidades de desarrollar este problema, en
contraposicin con aquellos que mantienen lazos superficiales o redes sociales indiferentes.
Dentro de ciertas experiencias traumticas donde el dao es intencional y
premeditado como los casos de violacin, maltrato, abuso, tortura, secuestros, uno de los
primeros efectos y herramientas que utiliza el victimario es el despojar a la vctima de toda
posibilidad de apoyo externo, teniendo entonces un efecto deshumanizador (Ynez citada
en Blanco y Rodrguez, 2007; haciendo referencia al concepto de humanizacin planteado
por Martn Bar). Este mismo efecto puede observarse luego de la ocurrencia de diversas
formas de trauma incluso las no inducidas por el humano.
Si bien, la valoracin ideolgica negativa y pesimista que se hace del evento, no es
un factor etiolgico, ser un factor importante a abordar dado su papel en el tiempo de
latencia, la gravedad de los sntomas y el tiempo de recuperacin. Este aspecto se refiere a
la percepcin que se tenga del hecho, si de este se pueden resaltar aspectos provechosos o
constructivos, o si este ha sido nada ms que una prdida total. Dentro de esta valoracin
pueden influir en gran medida elementos de carcter contextual. Si el evento se percibe
como algo que sucede como consecuencia hasta cierto punto esperada de las propias
acciones o ideologa, si se cuenta con algn tipo de preparacin psicolgica o si resultado
de la experiencia se pueden identificar productos constructivos como movimientos legales,
institucin de movimientos civiles, mayor conciencia social o la simple reivindicacin de
justicia, entonces el impacto del trauma se puede retrasar, o podra incluso no suceder. La
flagrante impunidad que caracteriza a los sistemas legales de algunos de nuestros pases
tiene un impacto psicolgico devastador y una constante retraumatizacin y
revictimizacin. (Ayala, O.; Saravia, K.; Mata, C.; Rosa, D.; Baldovinos, F.; Landaverde,
O., 2009)

Finalmente, el ltimo factor se refiere a lo que segn el paradigma de Sagatovski y

Antipov constituye el Factor Estructural, un factor gentico (de la gnesis) cuya incursin
genera una serie de complejas interacciones entre los factores etiolgicos de modo que
ahora se vuelven no solo necesarios, sino suficientes generando la sintomatologa clsica
del trastorno. Este es la ocurrencia de un evento altamente estresante, de caractersticas
anormales, para el que difcilmente cualquier persona podra mostrar estrategias
adaptativas, es decir, el hecho que constituir el trauma central. Ser vctima de la violencia,
presenciarla, perpetrarla, ser vctima o victimario de la tortura, agresin o violaciones
sexuales, encontrarse en accidentes de diferentes tipos o a desastres naturales, etc.
El estudio de estos factores es determinante, pues el adecuado conocimiento permite
un abordaje completo y efectivo del problema, teniendo en cuenta que estas reacciones
constituyen, como lo mencionaba Martn-Bar en cuanto a comportamientos variados,
respuestas normales a contextos anormales. (Martn-Bar, 1985)
Ahora bien, segn numerosos sistemas de clasificacin de trastornos clnicos, para
que la persona reciba el diagnstico de estrs postraumtico, debe presentar sntomas
durante ms de un mes y mostrar incapacidad de realizar las funciones cotidianas de la
manera que lo hacan antes de que sucediera el evento. Generalmente, los sntomas
aparecen dentro de un perodo de tres meses de la situacin traumtica, pero en algunos
casos pueden presentarse hasta aos despus (NAMI, 2005).
En cuanto al trabajo teraputico con personas vctimas de tortura y supervivientes
de actos violentos Mingote (2001) sugiere que el trabajo teraputico deber pasar por el
cuestionamiento de los conceptos tradicionales de neutralidad, por lo que se evitar aplicar
una prctica despersonalizada buscando un espacio interpersonal humano para crear el
ambiente propicio para que circule la palabra. De esta manera, se trabajar en la
recuperacin de las personas daadas a travs de la recuperacin de los vnculos rotos y los
ideales personales y colectivos.

. Independientemente del enfoque elegido, la Dra. Jimnez afirma que para que la
persona supere el trauma debe pasar por tres fases (Hernn, 2007):
i.

Fase cognitiva: en esta fase se busca reconstruir el trauma, accediendo a las

memorias de lo que ocurri y confrontando los recuerdos para lograr una
conceptualizacin total.

ii.

Fase emocional: en esta fase se busca evocar todos los sentimientos

asociados al trauma y lograr una catarsis.

iii.

Fase de empoderamiento: es la fase final en donde el paciente adquiere

dominio y desarrolla cierto control sobre los sntomas y el acontecimiento en
s. Bsicamente se maneja el pasar de ser una vctima a un sobreviviente. Es
importante aclarar que no se trata de olvidar el acontecimiento, sino ms
bien lograr seguir su rutina habitual an cuando ciertos sntomas continen
vigentes.

Una tcnica bastante utilizada para el tratamiento del estrs postraumtico ha sido la
conformacin de grupos de autoayuda, los cuales consisten en una reunin de personas que
sufren de un mismo padecer, y que comparten unos con otros sus experiencias, ayudndose
unos a otros. Al compartir su experiencia y afrontar de forma directa la ira, ansiedad y
culpa que ello conlleva- muchos pacientes logran afrontar eficazmente sus recuerdos y
emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana (Puchol, 2001).Uno de los
objetivos de este tipo de terapia es forjar lazos entre los participantes, una especie de apoyo
social que puede asociarse positivamente con la promocin de bienestar o recuperacin de
algunos estresores sociales negativos (Garca, 2003). Adems, al ayudar a los dems con sus
experiencias, el paciente recuperara su autoestima y autoridad daadas desde el pasado, y
encontrar que su problema le dar la oportunidad de ayudar a los dems (Puchol 2001).
Segn Lyn y colaboradores (en Lpez Cabaas y Chacn, citados en Santacruz y Cruz,
2006), puede entenderse por apoyo social aquellas provisiones instrumentales o
expresivas, reales o percibidas, dadas por la comunidad, redes sociales y amigos ntimos
(p. 185). Esta definicin, a su vez, se articula en cuatro ejes: una dimensin objetivasubjetiva del apoyo social, que hace hincapi en la importancia que sobre el bienestar de la
persona tiene tanto el apoyo social recibido como el percibido. El segundo eje es el que

hace referencia a la fuente o contexto del apoyo, el cual hace referencia a los niveles donde
poda darse el apoyo social: a un nivel macro, el nivel de redes sociales formado por las
relaciones que la persona tiene con su entorno ms cercano; y el nivel micro o de las
relaciones ntimas. El tercer eje hace referencia a las funciones del apoyo social, las cuales
pueden ser de tipo emocional (sentimiento de ser valorado), instrumental (ofrecer ayuda o
servicios) o informacional (proporcionar informacin o consejos) (Garca Fuster; MartnBeristain, citados en Santacruz y Cruz, 2006); y finalmente un cuarto eje distingue el apoyo
recibido en situaciones cotidianas de aquel que se espera o se recibe en situaciones de
crisis.
En cuanto a la influencia del apoyo social en el estado de salud y bienestar de la
persona, los dos grandes modelos explicativos sugieren que ste puede tener efectos
directos, a travs de la potenciacin del bienestar y la salud con independencia del nivel de
estrs sufrido por la persona, y las teoras que enfatizan el efecto amortiguador del apoyo
social, en donde ste modera el efecto negativo que otros factores tienen sobre el bienestar,
y acta en condiciones de estrs elevado protegiendo a la persona de los efectos negativos
del mismo (Cabaas y Chacn; Fernndez-Ros, citados en Santacruz y Cruz, 2006).
No obstante, el apoyo social sobre todo en situaciones de tortura- no consiste tanto
en la mera existencia de una red objetiva de relaciones o personas, sino en que esa red sea
funcional y percibida como fuente de apoyo y comprensin. Por otro lado, una de las vas a
partir de las cuales las personas pueden experimentar apoyo social en forma directa es a
travs de la alianza con otros afectados, con el fin de gestionar tanto ayuda como
reivindicaciones sociales de diferente tipo, sobre todo si no se cuenta con los recursos
mnimos o con una slida red de apoyo que pueda auxiliar a este fin. En este sentido, la
dimensin poltica comienza a visibilizarse en tanto que luego de los hechos y de cara a la
negligencia o inefectiva accin gubernamental e institucional como en el caso salvadoreocomienzan a surgir movimientos tendientes a organizar vas efectivas a partir de las cuales
gestionar la ayuda y canalizar las distintas demandas sociales como formas de ir
reconstruyendo el tejido social; es decir, cuando la poblacin afectada se mueve del
momento inicial de las respuestas de emergencia hacia las fases de recuperacin y
reconstruccin (Olson, citado en Santacruz y Cruz, 2006).

La Propuesta de la Causalidad Estructural como una Aproximacin a la Liberacin

en Centroamrica
En estos contextos que se han transformado en las tristes y cotidianas realidades de grandes
sectores de la poblacin, el aparecimiento y mantenimiento de las problemticas de la
salud mental se transforma en un conveniente mecanismo de control social. Una persona
que sufre de depresin, de ansiedad, trastornos psicticos de diferentes grados, y en el caso
concreto de nuestro estudio, de estrs postraumtico, se vuelven por la misma
sintomatologa caracterstica de la clasificacin clnica a la que se ha asignado, personas
frecuentemente pasivas y aisladas socialmente, en el mejor de los casos con miedo de
cuestionar las estructuras sociales, de expresarse y de actuar en contra de ellas, llegando a
configurar personas, en los casos ms graves, que no cuentan con ningn deseo de actuar
en funcin de su contexto o de sus propias vidas, con una visin fatalista de la realidad y de
un futuro oscuro e inevitablemente poco favorable, lleno de sufrimiento para ellos y las
generaciones venideras, y sobre todo, con un miedo a recordar, con un imperante deseo a
olvidar y a evitar personas, situaciones, eventos, o cualquier estmulo que proporcione una
cierta reminiscencia a los conflictos sociales o individuales en los que se pudieron ver
involucrados.
ste punto, es justamente la relevancia y el objetivo de la presente propuesta, el
carcter liberador de la labor clnico psicolgica desde una perspectiva estructural,
multidisciplinaria y multidimensional, la liberacin de las ataduras ideolgicas y en este
caso en particular de las restricciones de carcter psicolgico individual impuesta por la
interaccin con estructuras sociales violentas en forma masiva, en estos mecanismos de
control social y un acercamiento progresivo a no solo la mejora global de las condiciones
de vida de las grandes mayoras de la poblacin en cuanto a la salud mental sino que
permitira una apreciacin ms objetiva de las propias condiciones de vida y sus causas
estructurales, de la percepcin del ser humano como objeto de derecho y el
empoderamiento de la poblacin, adems de una consecuente mejora en otros factores
relacionados con la calidad de vida.
Como parte de esto, una labor integrada, liberadora, guiada por el paradigma de la
multicausalidad estructural implicara (Ayala, O., Saravia, K., Mara, C., Baldovinos, F.,

Rosa, D., Landaverde, O., 2009.; y Escalante, M., Valencia, C., Andrade, E., Muoz, E.,
Rodrguez, P., Marnez, I., 2009) , no slo la labor de tratamiento de profesionales de la
salud mental, sino tambin la de una amplia gama de actores sociales que estn
comprometidos a realizar acciones que incluyan el abordaje o desarticulacin (en sus
distintas esferas biolgica, psicolgica y social) de los factores etiolgicos mencionados
anteriormente como contribuyentes a la aparicin del trastorno de estrs postraumtico.
La ampliacin de la respuesta emocional sera abordada, en primer lugar, a travs
de diferentes formas para lograr reestablecer el balance neuroqumico en estas personas,
siendo las alternativas ms populares, la utilizacin de psicofrmacos de diferente
naturaleza. Muy frecuentemente se utilizarn ansiolticos, bloqueadores de los receptores
adrenrgicos o antidepresivos. Sin embargo, como menciona la literatura, la eleccin de un
psicofrmaco deber hacerse tomando en consideracin las particularidades de cada cuadro
clnico, y deber administrarse de forma tan temprana como sea posible, para colaborar al
inicio del proceso teraputico y evitar la cronificacin y la prolongacin de la medicacin.
Paralelamente, se pasara al registro de la historia de los individuos a travs de
distintos mtodos de evaluacin, para poder tener una visin de su personalidad y
consiguiente estado anmico, identificando as los rasgos de la personalidad que los pueda
volver personas ms emocionales. A continuacin, se identificaran los mecanismos de
respuesta emocional de la persona, con el objetivo de determinar cules seran los ms
adecuados y que deben serle reforzados, as como tambin aquellos que lo llevaran a una
mala adaptacin de la respuesta emocional al entorno, para que pueda tomar conciencia de
los mismos y de esta manera controlarlos y al mismo tiempo modificarlos.
Muy relacionado con lo anterior, desde la esfera social, se podra ensear y explicar
a los grupos que lo que ellos y ellas puedan llegar a sentir frente al contexto es una manera
normal de responder a un contexto anormal, y por ello la participacin activa que se pueda
tomar en la trasformacin de sus realidades es bsica para el manejo de sus respuestas
emocionales, mediante campaas de publicidad, informacin social en los planes de
educacin, participacin de los medios de comunicacin, etc.

Siguiendo con la exposicin crnica al estrs, sta se abordara, primeramente,

mediante la identificacin temprana y sistemtica de individuos que atraviesan experiencias
potencialmente traumticas (an las consideradas como cotidianas o crmenes menores) a
travs de autoridades de seguridad pblica, cuerpos policiales, cuerpos de salud, fiscala
general de la repblica y procuradura para la defensa de los derechos humanos, con el fin
de brindar la posibilidad de una atencin completa que garantice el cumplimiento pleno de
sus derechos humanos. Este velar por el derecho de integridad y salud mental de los
individuos bajo altos niveles de estrs incluira un programa de salud mental a nivel de
poltica gubernamental, creando medidas de salud mental con carcter preventivo, y
garantizando el acceso a la atencin por parte de todas las personas.
Otra accin a ser tomada en cuenta es la de no esperar a la denuncia ciudadana para
la toma de acciones (legales o referentes a la salud), considerndose tambin para los casos
ms crticos, la posible necesidad de extraer a la persona del ambiente nocivo, y reubicarla
en uno que permita su desarrollo pleno. Parte del tratamiento de los eventos adversos que
atraviese la persona, debern incluir toda reparacin pertinente como resultado de la
efectiva administracin de justicia.
Por otro lado, desde la estructura psicolgica del individuo cabe destacar la
importancia de proveer al individuo herramientas de carcter psquico, mecanismos de
afrontamiento, que le permitan manejar el estrs al que es sometido sin que repercuta en su
adaptabilidad, as como tambin el instalar estilos de vida que reproduzcan un modelo de
adaptacin con una conciencia individual que le permita percibir de forma objetiva la
realidad del diario vivir por medio de la participacin activa y transformadora de la misma.
Para esto pueden abrirse espacios de reflexin en los cuales se hable de su vida y lo
cotidiano, que fomenten la puesta en prctica de los mecanismos afrontativos, a la vez que
se perciba el apoyo de los otros bajo similares situaciones, compartiendo y creando
acciones adaptativas para todos y todas.
En cuanto a la esfera biolgica de esta perspectiva, entre las tcnicas de relajacin
encontramos tcnicas de respiracin y de relajacin muscular que ayudan a liberar la
tensin acumulada, y que con la prctica continuada contribuira, en primer lugar, a detectar
estados de tensin y relajacin muscular en el propio organismo; en segundo lugar, a ser

consciente de la secuencia tensin-relajacin y, por ltimo, a partir del conocimiento

anterior, a propiciar voluntariamente el estado de relajacin. Como puede observarse, la
interaccin mente-cuerpo resulta fundamental en el proceso y, de hecho, los efectos de la
relajacin progresiva pueden observarse tanto a nivel fisiolgico como cognitivo.
La caracterstica deficiente o inexistente red de apoyo social se intervendra a travs
del reestablecimiento de un tejido social amplio que sirva de apoyo tanto al individuo,
como a la colectividad, permitiendo la rehumanizacin del individuo mediante la
reinsercin en su mismo plano social. Esto resultar en la disminucin de los sentimientos
de vulnerabilidad y aislamiento de forma subjetiva, a la vez que objetivamente ayuda a la
persona a sobrellevar su problema y proceso teraputico. La realizacin de tales acciones
referentes a la reconstruccin de las redes sociales de la vctima, es algo que podra
empezar con un proceso teraputico familiar por medio de consultas psicolgicas, y que
podra incluir a toda la comunidad y redes de interaccin secundarias, y podra dirigirse
hacia grupos como las correspondientes escuelas, iglesias, centros de trabajo u otros
ncleos de relaciones sociales para cada persona. Este tipo de acciones, no necesariamente
deberan ser vistas como un posible instrumento para esta particular problemtica, sino
tambin como una forma de abonar a la salud mental de toda la poblacin.
La reconstruccin social es adems, algo que debe trascender el trabajo de los
grupos sociales inmediatos o el trabajo comunitario. Deber en

realidad incluir el

reconocimiento del trauma esencialmente como un acto de injusticia, impidiendo cualquier

accin que pueda an de forma remota propiciar la culpabilizacin de la vctima, o la
negacin del hecho. El reconocimiento de la violacin de los derechos de las personas,
deber ser total, y libre del influjo de ideologas o intereses polticos, partidarios o
particulares. En fin, ser necesaria la reconstruccin y reconocimiento de la memoria
histrica, que incluya, en los casos que sea pertinente, el reconocimiento de la
responsabilidad de parte de los individuos o grupos relacionados (sin distincin de estatus
social) que se vieron involucrados de forma activa o por omisin y deber incluir a la
totalidad de la sociedad civil. Esto implica una reestructuracin de los esquemas cognitivos
de la colectividad, y deber estar basado en un proceso crtico de desideologizacin.

Para la valoracin ideolgica negativa y pesimista la base de intervencin debe

centrarse en la estructura psicolgica por lo que se propone empezar por un trabajo
centrado en el tratamiento teraputico de los esquemas cognitivos a travs de la tcnica de
reestructuracin cognitiva (Beck, 2000), la cual consiste en:
1- Identificar los pensamientos inadecuados.
2- Evaluacin y anlisis de los pensamientos: Una buena manera de hacerlo es
mediante preguntas; el hecho de tenerlas que responder mentalmente obliga a
reflexionar. El tipo de preguntas tienen que ir encaminadas a plantearse en tres
mbitos:
a. Analizar hasta qu punto los pensamientos se ajustan a la realidad, siempre
hacindonos preguntas sobre el hecho en cuestin.
b. Analizar las consecuencias de pensar de esta manera, siempre hacindonos
preguntas sobre los propios pensamientos
c. Analizar qu pasara si lo que se pensara fuese cierto, siempre con preguntas
3- Bsqueda de pensamientos alternativos: los pensamientos alternativos son las
conclusiones de la reestructuracin. Una vez obtenidos se pueden utilizar como
auto-instrucciones, es decir, aquello que una persona se dice a s misma en el
momento en que le invaden los pensamientos no adaptativos y que ayudar a ver la
realidad de una forma ms objetiva.
En cuanto a la estructura biolgica, paralelamente a lo anterior podran ser de gran
ayuda actividades de esparcimiento como ejercicio fsico, danza, o cualquier otra actividad
que lo entretenga en algo ms que pensar en lo sucedido, para que las personas se sientan
bien y por lo consiguiente cambien pensamientos negativos en positivos, as como tambin
el seguir con el tratamiento farmacolgico recetado.
A nivel de la esfera social se buscara superar el aislamiento individual, instando a dar
un significado a lo sucedido, en este caso, positivo. Se busca la solidaridad de otros seres
humanos con la tcnica de escucha grupal y reflexin que permitan recuperar la consciencia

y restablecer la organizacin perdida, lo que tiene como trasfondo articular las demandas de
justicia frente al hecho.
Tambin se fomentara el conocimiento social de la situacin vivida, reconociendo
como fundamental el carcter histrico y cultural del fenmeno, mediante la investigacin
de la verdad que esclarezca lo sucedido y las responsabilidades, promoviendo de esta
manera la dignificacin de las vctimas. Es importante la participacin de la sociedad civil
en el proceso para la conciencia objetiva social a travs de la evitacin de mecanismos
pasivos como la conformidad por el olvido de la memoria histrica practicando en si
formas sociales que eviten el contexto en el cual se desarrollo el trauma.
Finalmente, con respecto a la ocurrencia de eventos fuera del rango de experiencia
humana, se propone iniciar con un diagnstico preciso, e incluso un diagnstico diferencial
que garantice la correcta eleccin de estrategias para la intervencin. Esto permitir adems
identificar las reas de mayor problema, y las caractersticas de las manifestaciones
sintomticas, lo cual guiar lo que reste de la psicoterapia y ser fundamental para la
eleccin de los psicofrmacos, de ser estos necesarios.
A continuacin, se pasar a proporcionar informacin a la persona acerca de las
posibles consecuencias de la vivencia del evento, es decir, compartir informacin bsica
que permita disminuir la defensividad y la ansiedad, as como los sentimientos de culpa y el
estigma. Ser til tambin para aumentar el sentimiento de autoeficacia y la inclusin activa
y resultar en un conocimiento y entendimiento ms profundo de la experiencia.
La psicoterapia puede estar orientada sobre un gran nmero de variantes dentro de
las diferentes corrientes psicolgicas, pero en general se remiten a los mismos objetivos:
1.

Lograr una desensibilizacin progresiva, que permita a la persona acercarse

cada vez ms a las ideas, situaciones, personas, u otros estmulos que puedan
estar asociados con el evento traumtico.

2.

Creacin de un sentimiento bsico de seguridad y comodidad, que luego

pueda ser generalizado a ambientes y situaciones cotidianas.

3.

Lograr la reconstruccin (lograr acceder a la experiencia completa) y

resignificacin del evento traumtico, la vivencia de un duelo adecuado y la

incorporacin constructiva del evento como una memoria y no como la

reocurrencia constante del trauma.
4.

Reconstruir el autoconcepto y las reas cognitivas y emocionales.

5.

Habilitar a la persona para un desenvolvimiento adaptativo y la

reconstruccin de las redes sociales.

6.

Lograr una integracin productiva del trauma

7.

Proveer de tcnicas que puedan servir como formas de afrontamiento para

los sntomas ms frecuentes.

8.

Apoyo y educacin a los familiares del paciente.

La psicoterapia, individual o grupal, sea de la orientacin que sea, deber estar

dirigida al menos a estas reas, y fundamentalmente a la reparacin del trauma. El proceso
teraputico de esta rea podra permitir el trabajo en otras, como la historia de traumas
recurrentes (mencionada con anterioridad), y facilitar el abordaje de estas grandemente.
Aunado a la intervencin biolgica y psicolgica es indispensable el abordaje social con
el fin de interiorizar un proceso de reparacin del tejido social, comenzando una
reconstruccin social desvictimizando a la persona y ensendole que se vuelva y se
convierta en

agente de cambio, mostrando la clara violacin de sus derechos y

organizndose con entes que busquen y velen por el cumplimiento de estos a travs de la
justicia con la ayuda de los profesionales del derecho a nivel nacional e internacional,
ocupando tambin los medios de comunicacin como medio de trasformacin social
(Martn-Bar, 1999).
Como se puede evidenciar segn lo planteado anteriormente, una efectiva intervencin
clnica de ste, as como de muchos otros problemas de la salud mental, trasciende
grandemente los tratamientos clsicos centrados en la administracin farmacolgica o en
las diferentes tcnicas de abordaje psicoteraputico, y de hecho, muchas de las acciones que
se pueden implementar tanto en la atencin terciaria como en la primaria (preventiva) se
resumen en el cumplimiento de los derechos humanos bsicos, por lo que el cumplimiento
de estos no solo debera tener un impacto fuerte en este tipo de problemas, sino la
posibilidad de desarrollo integral de los contextos latinoamericanos.

Esto no quiere decir que debamos desestimar el aporte de las formas de intervencin
tradicionales. Las tesis de abordaje segn el paradigma de Sagatovsky y Antipov plantean
que, independientemente del momento de la intervencin, para el tratamiento del trastorno
es necesaria la desarticulacin de uno de los factores patolgicos subyacentes a ste. Las
intervenciones tradicionales tienden a abarcar slo algunos de estos factores como los
desbalances neuroqumicos y/o neuroendocrinos por medio de la administracin de
psicofrmacos, o la reestructuracin y resignificacin cognitiva, la desinsibilizacin a los
estmulos estresantes, desarrollo de mecanismos efectivos de afrontamiento, y
reestructuracin de las formas de percepcin, autoconcepto, autoeficacia y autoestima que
tienden a caracterizar buena parte de las intervenciones clnico-psicoteraputicas dirigidas
hacia este problema en particular. Incluso, la utilizacin integradora de ambas formas de
intervencin (la psicofarmacolgica y psicoteraputica) aunque es una forma ms
progresista y de abordaje ms integral, se sigue constituyendo en una forma de abordaje
ms tradicionalista. Estas pueden ser efectivas a largo plazo para ayudar a la resolucin del
trastorno, lo que no significa, necesariamente, la desaparicin del mismo.
Con esto nos referimos a que las formas de intervencin tradicionales no abordan las
caractersticas sociales y estructurales que configuraron la aparicin del trastorno, obviando
una de las medidas teraputicas ms importantes para este tipo de dificultades: la
administracin efectiva e implacable de la justicia social.
Situaciones como las descritas con brevedad en los apartados anteriores, tienen un
efecto tal que constituyen no solo un trauma, sino que se pueden considerar como un
trauma psicosocial, una herida configurada por la interaccin del individuo con un contexto
particular, con unas condiciones particulares, con una ideologa especfica, y que en un
marco de referencia caracterizado por la violencia sistemtica no slo se constituye en una
profunda herida, sino en la constante traumatizacin y en la formacin de mltiples y
profundas heridas psicosociales; es decir, que la conformacin de un particular trauma o
afectacin depender de la particular vivencia de cada individuo (Martn-Bar, 1989).
As, los contextos caracterizados por la impunidad y la injusticia suelen ser tan
traumatizantes y estigmatizantes como la ocurrencia del hecho en concreto, a la vez que
potencian los dems factores de riesgo como una visin ideolgica ms negativa y una

visin propia y del futuro marcada por, cada vez, una desesperanza ms profunda y
generalizada.
Una de las tendencias ms marcadas en los pases como el salvador que se desarrollan
en un contexto de post-guerra, es la clara tendencia impulsada especialmente por las
corrientes ideolgicas de derecha a la invisibilizacin de los actos de violencia y las
flagrantes violaciones a los derechos humanos llevadas a cabo con el fin de mantener el
status quo en pro de los intereses de los grupos hegemnicos dominantes bajo la frecuente
consigna de perdonar y olvidar o de no ver al pasado y seguir adelante hacia el futuro.
Estas consignas utilizadas desde una cierta prctica ideolgica se constituyen en
resistencias inmediatas a la memoria histrica pretendiendo, tal y como se suele reportar,
cerrar las heridas. Sin embargo, esto termina, siguiendo la misma metfora, en heridas,
efectivamente cerradas, pero a un nivel superficial, y que ocultan un alto grado de
descomposicin social que se oculta bajo el tejido evidente de la injusticia estructural. Bajo
esta misma idea, la nica forma de lograr sanar, es abrir estas heridas e iniciar un proceso
que permita limpiarlas a profundidad. Esto, obviamente es un proceso doloroso y en el que
se encontrarn innumerables resistencias, pero es la nica forma por la cual se garantiza
que estas no se vuelvan a abrir, o que sus efectos sistmicos no terminen causando daos
an ms grandes e irreparables.
De este modo, la administracin de la justicia y la restitucin a las vctimas se vuelve
no solo una medida teraputica sumamente efectiva, sino un factor determinante no solo en
cuanto al trabajo dirigido hacia los aspectos relativos a la salud mental, sino tambin en un
aspecto determinante para el desarrollo de las sociedades latinoamericanas.
La propuesta de intervencin presentada, tiene como objetivo hacer notar que el
abordaje efectivo de todo problema, en nuestra rea de estudio particular, referente a la
salud mental, requiere la accin activa y organizada de las estructuras macrosociales,
llevando a cabo cambios e iniciativas desde los niveles de polticas gubernamentales hasta
los niveles individuales. No obviamos el hecho de que la intervencin clnica parte del
hecho de la ocurrencia de un hecho traumtico. Lamentablemente esto es ya una realidad en
nuestros pases debido a la particular historia de nuestra regin, lo que no quiere decir que

debamos entonces obviar la necesidad de prevenir la ocurrencia de hechos como estos en el

futuro, en la medida en la que estos puedan ser realmente prevenidos o mitigados.
Slo mediante el asegurar el efectivo cumplimiento de los derechos de los que somos
sujetos, que se podrn solucionar problemas como los presentes y se encontrar la finalidad
ltima de la prctica liberadora. Esto es eminentemente una responsabilidad de los
gobiernos como garantes de integridad de la poblacin.
Lo que se ha podido leer en este documento constituye la idea central de iniciativas que
podran ser adoptadas a nivel de polticas, y que debe ser guiado por un principio de
personalizacin, que implica que cada caso debe ser atendido de forma individual
considerando sus caractersticas y vivencias particulares e intentando ejercer cambios en su
contexto inmediato y en las instituciones y estructuras sociales desde los estratos
personales, familiares y comunitarios hasta los macrosociales.
La intervencin, guiada bajo el paradigma de la causalidad estructural, abre
simplemente una oportunidad para un trabajo liberador mediante la crtica al rol socioestructural en la configuracin de los problemas de la salud mental y, en este planteamiento
en particular, de la funcin que juegan dentro de una cierta dinmica de poder como
mecanismo de control. Sin embargo, esta prctica se vuelve en s misma liberadora, solo en
la medida en que mantenga un estado altamente crtico a las situaciones, a las estructuras y
a la misma labor desde la psicologa, a los avances cientficos y a las mismas tcnicas y
recursos de los que se valen las distintas ramas del quehacer profesional.
Para finalizar, ser entonces necesario hacer resaltar que la labor deber estar guiada
por la liberacin de las ataduras ideolgicas que permitan una toma de decisiones
verdaderamente consciente y desde el anlisis de las propias realidades. Este tipo de
intervenciones no ha sido puesta a prueba an en las escalas ideales en las que ha sido
planteada con anterioridad, al menos en los pases de nuestra regin, por lo que es tarea de
los profesionales en nuestra rea de estudio trabajar para generar los cambios que permitan
un abordaje que sea concordante a la complejidad de la vivencia humana, a los contextos
sociales, y a las necesidades de las mayoras populares sobre los intereses de grupos
hegemnicos.

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