ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD: PRINCIPIOS Y

OBJETIVOS
Estrategia para la organizacin y la gestin del sistema de
salud que tiene como objetivo garantizar el acceso universal
a unos servicios sanitarios mnimos mediante una
distribucin equitativa de los recursos, la participacin
comunitaria y la implicacin de las polticas de otros
sectores.
En la Asamblea de la oms[Alto Comisionado de las
Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR,
Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad
Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por
trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para
la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW
(Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitacinde
las Naciones Unidas parala Promocin de la Mujer), Medios
de comunicacin, OMC (Organizacin Mundial de
Comercio), OMS (Organizacin Mundialde la Salud), Comit
de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educacin sanitaria y
promocinde la salud, Emergencia compleja, Economa
moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas
para los Refugiados), CAD (Comit de Ayuda al Desarrollo)]
(Organizacin Mundial de la Salud) de 1977 se defini una
nueva poltica sanitaria: la Salud para todos en el ao
2000. Con esta poltica, que tena como propsito hacer
que todos los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000
un nivel de salud que les permita llevar una vida social y
econmicamente productiva (OMS/UNICEF, 1978), se
manifest la creciente preocupacin de los gobiernos por
hacer frente a las desigualdades en las condiciones
sanitarias y el acceso a los servicios de salud entre los
diferentes pases y grupos de poblacin. La Salud para
todos promovi un mayor inters internacional en la salud
pblica, en especial en el desigual impacto de los factores
econmicos y sociales sobre la salud de las diferentes
poblaciones.
Al ao siguiente, en la Conferencia de Alma-Ata (Kazajstn)
auspiciada por la OMS y UNICEF, qued establecido que
para llevar a cabo la poltica Salud para todos en el ao
2000 era necesario definir una estrategia especfica, distinta
a las utilizadas hasta entonces. Este marco conceptual, que
tena como pilares la equidad, la prevencin, la participacin
comunitaria, la colaboracin intersectorial y la aplicacin de
tecnologas adecuadas (ver el recuadro adjunto), se defini
como Atencin Primaria de la Salud. Aunque los principios
de esta estrategia ya se estaban aplicando en los sistemas
sanitarios de algunos pases, en especial en los pases
socialistas del bloque sovitico (Venediktov, 1998:82), en
esta ocasin se recogieron las lecciones de las acciones
mdicas anteriores y se formul una estrategia global para el
futuro suficientemente ambiciosa para ser movilizadora y
suficientemente consistente para servir de gua a la accin y
a la movilizacin.
El concepto de la APS incorpora algunos principios
fundamentales comunes al proceso de desarrollo
socioeconmico en general, pero con nfasis en su
aplicacin en el campo de la salud. Segn este enfoque, la
salud est sujeta a la disponibilidad y a la distribucin de los
recursos, no slo los sanitarios como la oferta de mdicos,
enfermeros, estructuras de salud, etc., sino tambin otros
recursos socioeconmicos como la educacin, la
disponibilidad de agua potable, la existencia de saneamiento
mnimo y la provisin de alimento. Por tanto, la APS propone
una distribucin ms justa y equitativa de los recursos,
teniendo especial consideracin hacia aquellos que mayores
necesidades tienen en materia de salud.
Principios y bases de la APS segn la Declaracin de Alma-

Ata (OMS/UNICEF, 1978)

Los principios bsicos de la Atencin Primaria de la Salud:

Distribucin equitativa de los recursos: todos los

grupos de la sociedad tiene los mismos derechos a
la salud, lo que incluye el acceso econmico y
geogrfico a los servicios.
Participacin comunitaria: alentar y dar oportunidad
a las personas de involucrarse de manera activa en
las decisiones sobre su propia salud y sobre los
servicios de salud para su comunidad.
Tecnologa apropiada: los cuidados primarios de la
salud deben estar basados en mtodos asequibles,
tica y culturalmente aceptables para los individuos
y la comunidad, y ser apropiados para las
condiciones en las que van a ser aplicados.
Cooperacin entre los diferentes sectores:
colaborar y seguir estrategias comunes con otros
sectores cuyas polticas estn relacionadas con la
salud, como la agricultura, la educacin y la
vivienda.
nfasis en la prevencin sin excluir los cuidados
curativos: incorporar la promocin y la educacin
sanitaria sobre cmo controlar y prevenir los
problemas de salud ms habituales.

Los componentes mnimos de la APS tal como fueron

enumerados en la declaracin de Alma-Ata:

una buena alimentacin.

bsico.
-infantiles, incluyendo la
salud reproductiva.
infecciosas.

habituales y de los traumatismos comunes.

Esta lista no es exhaustiva: algunos pases han aadido
otros componentes, como la salud mental, la rehabilitacin y
la atencin de la discapacidad y los cuidados de las
personas mayores y los enfermos crnicos.
Siendo la mejora en las condiciones de salud una parte
integrante del proceso de desarrollo, tambin se ve afectada
por factores sociales, culturales y econmicos as como
biolgicos y medioambientales. Por lo tanto, la interaccin
con otros sectores contribuye al progreso en materia
sanitaria.
Asimismo, segn la APS, la mejora de las condiciones de
salud requiere una mayor participacin de la poblacin
individuos, familias y comunidades en las acciones a favor
de su propia salud, adoptando conductas y hbitos ms
saludables y asegurando un ambiente favorable para la
salud.
La APS preconiza un sistema de atencin sanitaria basado
en las necesidades de una determinada poblacin. Al mismo
tiempo, pretende lograr un sistema sanitario que mantenga
un equilibrio entre el tratamiento curativo y la prevencin,
entre la atencin hospitalaria y los cuidados comunitarios, y
los servicios de salud profesionalizados y ambientes
favorables a la salud.
Tal como se recomend en la Declaracin de Alma-Ata
(OMS/UNICEF, 1978), los planes nacionales de desarrollo

deberan incorporar la APS en sus programas de salud,

urbanos y rurales, llevando a cabo una reorganizacin de la
atencin sanitaria: transfiriendo recursos humanos y
materiales desde los grandes hospitales hacia los centros de
salud comunitarios, desde las tecnologas avanzadas hacia
las intervenciones simples, y desde la prctica mdica
altamente profesionalizada hacia los agentes comunitarios
de la salud.

prcticas deficientes y a las desigualdades en el acceso a la

prestaciones de atencin sanitaria. A su vez, en los pases
industrializados avanzados, se han incrementado las
opciones frente al aumento en la demanda de nuevas
tecnologas cada vez ms costosas por una poblacin cada
vez ms envejecida. No obstante, en la mayora de los
pases, los sectores pblicos y privados no han establecido
una buena colaboracin, lo que ha aadido un obstculo
ms al desarrollo sanitario (Antezana, 1998).

El trmino primaria no significa reducida, elemental ni

de calidad inferior, sino primera, primordial, de primer
recurso; es decir, la clase de atencin que se proporciona en
el primer punto de contacto con el sistema asistencial. El
papel de los servicios de salud secundarios (ver sistemas de
salud), como los hospitales de distrito, es vital para la
referencia de los pacientes que no pueden ser tratados en el
nivel primario. No obstante, la educacin sanitaria, los
cuidados sanitarios preventivos y el diagnstico y el
tratamiento eficientes, pueden minimizar el nmero de
transferencias. Los servicios del nivel secundario tambin
pueden proporcionar supervisin y soporte, facilitar la
distribucin de medicamentos y colaborar en la formacin de
los trabajadores de la salud.

Adems de la crisis econmica de los 80 y de los programas

de ajuste estructural ejecutados desde entonces, el apoyo
gubernamental a los servicios sanitarios y sociales se ha
deteriorado an ms en muchos pases durante los 90 a
consecuencia del aumento de la intestabilidad poltica y de
los conflictos civiles acaecido al finalizar la Guerra Fra.
Adems, la salud de las personas se ha visto ms daada
en aquellos contextos en los que las economas no han sido
capaces de asegurarle un ingreso adecuado a la poblacin,
en donde los sistemas civiles estaban colapsados y en
donde los recursos naturales han sido gestionados de
manera deficiente.

A lo largo de los ltimos veinte aos, los pases, los

organismos internacionales y las organizaciones no
gubernamentales han ido aceptando la Salud para todos
como meta en sus esfuerzos para mejorar la salud, y la
mayor parte de los gobiernos ha aceptado los principios de
la APS de la manera en que fueron definidos en Alma Ata y
los ha adoptado en sus polticas sanitarias en funcin de sus
condiciones econmicas, sociales, culturales y polticas. El
acceso a las prestaciones elementales contempladas en la
APS (ver el recuadro adjunto) ha ido creciendo, aunque con
enorme variacin entre diferentes pases y diferentes
poblaciones. La APS, junto con los avances econmicos,
tecnolgicos y educativos, ha contribuido significativamente
al descenso en la mortalidad y la morbilidad infantil y de
nios menores de cinco aos (ver indicadores de salud) y al
aumento en la esperanza de vida al nacer (WHO, 1999:2).

En muchos pases del tercer mundo an se siguen

canalizando partes importantes de los recursos hacia
hospitales urbanos y hacia la formacin clnica, siguiendo el
modelo de los pases industrializados y desarrollados, para
satisfacer as las demandas de las clases urbanas medias y
altas. En estos pases en desarrollo, los hospitales absorben
entre el 40% y el 80% del gasto pblico en salud (Banco
Mundial, 1993:140). Asimismo, existe un fuerte sesgo
urbano en la distribucin de los recursos que hace que el
volumen de las estructuras sanitarias en las zonas rurales
sea insuficiente. Las distancias que tienen que recorrer los
pobres de las zonas rurales hasta un centro de salud limita
la capacidad del mismo para procurar atencin mdica, en
especial cuando los medios de transporte son insuficientes o
poco asequibles. La concentracin de los profesionales en
las grandes ciudades y la tendencia hacia la especializacin
tambin constituyen un obstculo en el acceso de toda la
poblacin a los servicios de salud.

No obstante, el progreso en la implementacin de los

principios de la APS ha sido obstaculizado por diversos
factores y el cumplimiento de los objetivos hacia la meta
Salud para todos en el ao 2000 no ha sido uniforme. En la
actualidad, la desigualdad en las condiciones sanitarias y en
el acceso a los servicios de salud (incluyendo los de la APS)
entre los pases y los diferentes grupos de poblacin dentro
de los mismos son an mayores que hace dos dcadas. En
1999, aproximadamente la quinta parte de la poblacin
mundial carece de acceso a los servicios de atencin
sanitaria y un tercio de la misma no tiene acceso a los
medicamentos esenciales (Hamand, 1999).
Durante las ltimas dos dcadas, muchos gobiernos de los
pases pobres han sido incapaces de mantener en
funcionamiento unos sistemas sanitarios que brinden unos
servicios de salud mnimos de calidad, lo cual ha
obstaculizado la implementacin de los principios de la APS
y el avance de la salud para todos. Esta situacin se ha
debido a una falta de financiacin para la salud y para otros
servicios sociales, debida a la crisis de los aos 80, a la
incapacidad para obtener fondos locales e internacionales
para ellos, as como tambin a las fuertes restricciones que
los programas de ajuste estructural de la economa han
impuesto a los presupuestos nacionales en esos sectores.

Desde la adopcin de las polticas de la APS por numerosos

pases, muchas ONG han contribuido a su implementacin.
En muchos de los pases del Tercer Mundo, las
organizaciones religiosas y otras ONG han estado llenando
los vacos dejados por los gobiernos en la provisin de
servicios de atencin sanitaria. En la actualidad las ONG,
tanto locales como internacionales, brindan una proporcin
significativa de la asistencia sanitaria en tales pases y
prestan servicios clnicos esenciales a las unidades
familiares de bajos ingresos en los ms pobres de ellos.
Segn el informe del Banco Mundial (BM, 1993:131), stas
proporcionan un tercio o ms de la atencin clnica en
Camern, Ghana, Malawi, Uganda y Zambia; poseen una
cuarta parte de los establecimientos de salud de las tres
ciudades ms grandes de Bolivia, y prestan ms del 10% de
los servicios clnicos en la India e Indonesia. No obstante,
muchas ONG y donantes frecuentemente se enfrentan al
dilema de seguir apoyando un sistema de salud colapsado,
ineficaz y debilitado por una burocracia excesiva o trabajar
con otras ONG de manera independiente y por tanto
creando un sistema que, si bien puede ser ms efectivo y
responder a las necesidades de la poblacin, constituye un
sistema paralelo que contribuye a perpetuar la decadencia
del sistema gubernamental (Eade y Williams, 1995:634).

El rpido crecimiento de los servicios privados de atencin

sanitaria ha tenido un impacto diferente sobre el sector
sanitario en funcin del grado de desarrollo socioeconmico
del pas. En los pases en desarrollo ha contribuido en
general al incremento de los costes, al aumento de las

Pese a que veinte aos despus de Alma-Ata an son

muchas las personas que no tienen acceso a la atencin
sanitaria bsica, las estrategias basadas en el concepto de
la APS continan siendo reconocidas universalmente como
el mejor camino hacia la meta de Salud para todos. En

este sentido, desde 1995, la OMS, en colaboracin con otros

organismos internacionales y ONG, ha estado elaborando
una nueva poltica llamada Salud para todos en el siglo
XXI. Esta nueva poltica, aprobada por la Asamblea de la
OMS en 1998, implica una renovacin de las metas de
Salud para todos y se fundamenta en los siguientes
valores (OPS, 1999): el reconocimiento de que disfrutar del
grado mximo de salud constituye un derecho humano
fundamental; el reconocimiento de la salud como
componente central del desarrollo humano sostenible; la
utilizacin de las nuevas tecnologas disponibles en materia
de salud; la aplicacin continua de la tica a las polticas de
salud, a la investigacin y a la provisin de servicios; la
implementacin de polticas orientadas hacia la equidad y de
estrategias que hagan hincapi en la solidaridad y la
incorporacin de una clara perspectiva de gnero en las
polticas y las estrategias de salud.
Esta nueva poltica mundial de salud ha fijado metas
especficas y plazos concretos de 5, 10 y 20 aos a partir del
ao 2000 para alcanzar los siguientes objetivos generales:
incrementar la expectativa y la calidad de la vida para todos;
lograr una mayor equidad en salud entre los pases y dentro
de cada uno de ellos, y, por ltimo, asegurar el acceso de
todas las personas a sistemas y servicios de salud
sostenibles. J. R.
Los principios de la biotica en la atencin primaria de
salud
El cambio de paradigma que se est dando en la actualidad
y que provoca la transformacin radical de toda la
concepcin y la prctica mdica demanda de otras
perspectivas de anlisis, esencialmente nuevas, de los
problemas ticos o bioticas. Este nuevo ngulo de estudio
debe romper con los esquemas de una valoracin biotica
marcada por la prctica hospitalaria, de atencin secundaria
con una proyeccin curativa que ha predominado en los
ltimos 20 aos en la literatura.1
Si bien en el estudio que hemos realizado contina
prevaleciendo el enfoque de problemas concretos
relacionados con la atencin mdica, tales como: la
iatrogenia, la eutanasia, el aborto, la muerte, la investigacin
con seres humanos, etc, en los ltimos tiempos han visto la
luz artculos que de alguna manera han tratado de
adentrarse en la valoracin biotica de problemas
relacionados con la prctica de la medicina social, y dentro
de ellos, tenemos uno del doctor Diego Garca, en el que
ciertamente, el tratamiento biotico en la asistencia primaria
no es igual al de la asistencia hospitalaria, y por tanto, las
reflexiones tienen que ser distintas. l plantea: "Los
conflictos ticos que tiene que resolver, o la metodologa
para resolverlos, que precisa el mdico de una unidad de
cuidados intensivos es completamente distinta a la
metodologa que se necesita para educar a una poblacin
en un conjunto de hbitos de vida sanos, higinicos y
racionales".2
Estamos muy de acuerdo con estas reflexiones, pero
pensamos que el tratamiento en la atencin primaria de
salud, va ms all de la educacin sanitaria, e incluye el
respeto por la autonoma y la equidad en los recursos, entre
otros elementos tericos que an no estn claros en la
literatura revisada, y que a nuestro juicio, es importante
tener en cuenta.
Otro artculo importante que trata el tema desde otro punto
de vista es la experiencia relacionada con "Los Silos y la
Biotica", en el cual se hacen varias reflexiones en torno a la
importancia del tratamiento biotico en los sistemas locales
de salud, teniendo como base la aplicacin de los principios

bioticos. Se hace nfasis adems, en la necesidad de

capacitar al personal en esta disciplina para un
desenvolvimiento mejor, y se explica que cada actividad que
se realiza en este sentido debe tener un valor comunitario
sobre la base de necesidades y prioridades de salud que,
por supuesto, no van a ser las mismas que en la atencin
secundaria. Adems de todos estos aspectos, se reconoce
en este artculo el amplio camino que falta por recorrer en
este tema, y as lo reconoce Tealdi cuando plantea: "La
necesidad de educar, establecer normativas y resolver
casos es tan imperiosa, que estos principios encuentran all
un espacio frtil;3 es decir, existe la necesidad, pero se
requiere un basamento terico fuerte para poder resolver los
casos en la atencin primaria de salud, lo que se evidencia
claramente. Coincidimos con el autor en que hace falta
capacitar al personal que all labora para poder entender los
problemas desde esta ptica, y no desde el punto de vista
biologicista. Este tema arraiga rpido en este terreno pues
son reflexiones nuevas muy poco tratadas en la literatura
actual, y que necesitan de valoraciones profundas por el
equipo de salud de la atencin primaria.
Revisamos adems, el libro "Biotica desde una perspectiva
cubana," en el cual existe un tema sobre los retos de la tica
mdica en la atencin primaria de salud, que describe cmo
debe ser el accionar de los profesionales de la salud y qu
aspectos se tienen que tener en cuenta, como el
consentimiento informado, saber escuchar, el respeto por la
familia, promover la amistad, la confianza y el respeto, entre
otros ms; y vale resaltar un aspecto dentro del artculo, que
tiene mucho que ver con el objetivo central de este trabajo, y
es el planteamiento que seala que el Mdico y la
Enfermera de la Familia se convierten en facilitadores de la
salud. Para lograr este objetivo, se requiere de un modelo
constructivo, sobre la base terica de los principios ticos
tradicionales, que se enriquecen con los valores, culturas,
tradiciones y costumbres de la sociedad actual,4 es decir,
este modelo terico que sirve de sostn o gua para el
trabajo biotico en la atencin primaria de salud, es al que
nosotros nos estamos refiriendo en nuestro trabajo para la
bsqueda de elementos que le den el completo enfoque que
lleva este nuevo paradigma.
En otros artculos de este mismo libro, se ha hecho un
anlisis de la bibliografa de otros pases y se ha intentado
llevar esas reflexiones a nuestra identidad nacional, siempre
y cuando no pierdan el sentido que llevan. Toda esta
bsqueda de bibliografa nos permiti llegar a algunos
elementos de juicio y consideramos necesario detenernos
en ellos:

El tratamiento de los problemas bioticos en la

atencin primaria de salud es muy incipiente,
motivado porque la medicina social es algo que
est en proceso de maduracin y la biotica
aparece ligada a los problemas de la atencin
hospitalaria.
El tratamiento de los principios bioticos en la
atencin primaria de salud es en extremo
insuficiente, limitado, y en el mejor de los casos,
dirigido a valoraciones muy generales.
La valoracin de los problemas bioticos en la
medicina social que se encuentra en la literatura
extranjera est relacionada con el estudio de
experiencias, situaciones y concepciones diferentes
a las nuestras. Generalmente se habla de medicina
familiar, medicina comunitaria, pero dentro de un
contexto y un sistema de salud basado en
principios diferentes. Esto nos advierte contra
posibles extrapolaciones mecnicas de estas
experiencias, y nos indica la necesidad de una
reflexin desde nuestra perspectiva.

La atencin primaria de salud, como una nueva concepcin

de la medicina y la prctica mdica, plantea un conjunto de
nuevos problemas ticos, y precisa de un anlisis diferente,
desde un ngulo biotico.
Si el principalismo en biotica es un aspecto clave para una
reflexin de este tipo, valdra la pena preguntarse si los
principios universalmente aceptados en biotica mantienen
sus mismos contenidos en la atencin primaria de salud o si
asumen otra dimensin, e incluso podramos cuestionarnos,
si tienen validez en este modo de practicar la Medicina.
Partimos del presupuesto metodolgico de que un cambio
en las condiciones de la materializacin prctica de un
principio terico implica de hecho un cambio en el modo de
concrecin de este principio. Los principios, por tanto, como
gua para la reflexin han de verse en un sentido contextual.
Como parte de esta investigacin se realizaron entrevistas a
expertos para conocer su opinin sobre la aplicacin de los
principios de la biotica en la atencin primaria de salud. La
casi totalidad de los 9 expertos consultados reconocieron
que estos principios en este nivel de atencin estaban
escasamente tratados en la literatura, y que las
investigaciones que se haban realizado en nuestro pas
eran muy pocas y generalmente parciales.
Ante la pregunta 2 de la entrevista realizada a los expertos,
la mayora reconocan que es necesario contextualizar estos
principios, es decir, dotarlos de un nuevo contenido, y la casi
totalidad de ellos neg la necesidad de la bsqueda de
nuevos principios bioticos para la reflexin en la atencin
primaria.
Todo esto nos condujo a plantearnos la necesidad de
aportar algunos elementos metodolgicos que permitan no
solo esta contextualizacin de los principios, sino sentar
fundamentos para el anlisis biotico en la atencin primaria
de salud. Para ello consideramos necesario valorar cmo
asumir estos principios tradicionales en este nivel de
atencin.

fundamentalmente a la prevencin y a la promocin de

salud. El bien no est en curar o en restablecer la salud, sino
en prevenir y en educar, lo que est ligado a la modificacin
de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no
contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva.
En este caso, advertimos que el bien colectivo puede entrar
en contraposicin con intereses individuales. Cuando esto
ocurre, y sin anular totalmente al individuo, debe prevalecer
el bien colectivo. Es cierto que en determinados cdigos
internacionales, como la Declaracin de Helsinki en 1964, se
habla de que en las investigaciones nunca debe prevalecer
el inters colectivo sobre el individual, pero consideramos
que las caractersticas en la atencin primaria y sus
funciones merecen una valoracin ms puntual.
El principio de beneficiencia en la atencin primaria no es
otra cosa que un servicio de calidad, dirigido a garantizar la
salud de la sociedad en el sentido ms amplio de este
concepto, para lo que se precisa de un personal preparado,
competente, actualizado, con una formacin humanstica
basada en los principios ticos y conocedor de las
peculiaridades de la poblacin que atiende.
No-Maleficiencia
La concepcin de este principio, en su sentido ms general,
no establece diferencias esenciales entre la atencin
primaria y la atencin secundaria, solo que tanto el bien
como el mal no deben verse como conceptos universales o
como abstracciones vacas, pues se concretan en la
actividad prctica de los hombres. Al variar las condiciones
de esta actividad vara el contenido de los conceptos, vale la
pena reiterar que en la atencin primaria el mal tampoco
puede ser visto de una manera individual.
El equipo de salud en el trabajo social debe no solo
preocuparse de hacer el bien, sino cuidarse de no hacer
dao a una persona o a un colectivo, entendiendo a este
como un conjunto de relaciones sociales.
Autonoma

Para la elaboracin de los elementos tericos tuvimos en

cuenta la literatura existente, la lluvia de ideas con Mdicos
y Enfermeras de la Familia, la opinin de expertos, as como
tambin la experiencia personal.
Beneficiencia
En la biotica tradicional, la beneficiencia como uno de los
principios que sustenta la prctica mdica, se entiende como
una relacin unilateral del mdico hacia el paciente, visto
esto de una manera individual. El mdico como centro de
esta relacin decide el bien y el paciente lo recibe, an
cuando puede participar de alguna manera.
La atencin primaria de salud impone algunos cambios en
estas relaciones, el bien deja de entenderse individualmente
para pasar a ser el bien colectivo, ya sea de la familia, la
comunidad o la sociedad en su conjunto.4 Esto significa que
las acciones que se realizan no se hacen con el nico
objetivo de solucionar un problema de salud a un individuo
concreto, sino a un colectivo; adems, el bien no es decidido
solo por el mdico, sino por el equipo de salud unido a la
participacin de las diferentes organizaciones sociales que
componen la comunidad.
Otro elemento distintivo del modo de manifestarse el
principio de la beneficiencia en la atencin primaria de salud
est en la propia concepcin de ella, dirigida

El entendimiento del principio de la autonoma en la atencin

primaria de salud debe partir de algunos preceptos bsicos,
el primero y ms importante, es que la atencin primaria
est dirigida a grupos humanos. Estos grupos humanos, ya
sea la familia o la comunidad, tienen tradiciones,
costumbres, formas de vida, religiones, cnones de vida,
modos de percibir el mundo, en fin toda una cultura propia,
distintiva, que se ha ido formado y reproduciendo a lo largo
de generaciones. El segundo precepto consiste en que la
funcin del equipo de salud en la atencin primaria de salud
est dirigida esencialmente a la prevencin y a la promocin
de salud a escala social.
La valoracin de estos presupuestos nos conducen a la idea
de que el respeto a la autonoma del paciente debe verse en
un sentido social, lo que est relacionado con el respeto a
las caractersticas, los valores y los patrones de la
comunidad a que hacamos referencia. Si el paciente es la
comunidad, o la familia, su autonoma pasa por el respeto a
la integridad de esta comunidad, como ente independiente.
Especial inters tiene, en este sentido, el respeto a la
integridad de la familia como ncleo bsico de la vida social.
El logro de esta pretensin est a su vez condicionado por el
conocimiento que tenga el equipo de salud de las
caractersticas de esta comunidad.
Una reflexin ms puntual de la comprensin del principio de
autonoma en la atencin primaria nos muestra una posible

contradiccin, pues el equipo de salud, tomando en cuenta

sus funciones de prevencin y promocin, debe tratar de
cambiar estilos de vida, hbitos, costumbres, e incluso
tradiciones, que puedan estar reidas con la salud de las
personas y de la comunidad, lo que puede verse como una
intromisin en el mundo interno de esta comunidad, que
lesiona su independencia.
La solucin de esta contradiccin es algo muy complicado, y
a la vez muy contextual, en el sentido de que en cada lugar
es diferente. El Mdico y la Enfermera de la Familia deben
actuar para cumplir sus funciones, pero a la vez deben velar
por no romper con las tradiciones y las relaciones que unen
y mantienen a esa comunidad; el problema est en lograr el
equilibrio entre uno y otro aspecto, y de ser posible, utilizar
esas caractersticas de la comunidad en funcin de los
objetivos que se propuso el equipo de salud.
El respeto a la autonoma se manifiesta en la integracin del
equipo de salud y las organizaciones que dirigen a la
comunidad, su plena utilizacin en tareas de salud, la
incorporacin de los lderes formales y no formales a esta
tarea, lo que da la medida de este respeto a las estructuras
de la comunidad.
El principio de la autonoma en la atencin primaria,
entendido como punto de partida para la reflexin biotica,
rebasa la idea del respeto a la integridad y a la
autodeterminacin de la persona humana en el plano
individual, para asumir un sentido colectivo, lo que cambia
toda la relacin mdico-paciente.

significa distribucin igualitaria, sino distribuir los recursos de

acuerdo con las necesidades.
En la atencin primaria de salud el concepto de equidad
debe ser una gua imprescindible, la indicacin de exmenes
cuando no sean estrictamente necesarios, la realizacin de
ingresos en el hogar cuando no sea imprescindible, la
consiguiente asignacin de recetas de medicamentos que
no se precisan en ese momento, y la incorrecta priorizacin
de personas a las interconsultas con especialistas, violan el
principio de equidad, y por tanto el de justicia.
Estamos muy de acuerdo con los expertos, en el sentido de
que no pensamos que los principios que estn descritos en
la literatura sean extrapolables, pues este es un sistema de
atencin con principios y criterios diferentes pero a la vez,
tampoco consideramos que haya que buscar nuevos
principios para el anlisis biotico en este nivel de atencin,
y fue por eso que nos dedicamos a tratar de valorarlos
desde una nueva perspectiva: la que brinda la atencin
primaria de salud.
Los fundamentos metodolgicos para la comprensin de los
principios bioticos en la atencin primaria de salud
necesitamos buscarlos en los principios y caractersticas del
sistema de salud cubano, las bases conceptuales de la
medicina social, as como en los rasgos distintivos de la
concepcin de la Medician General Integral como elemento
esencial de la proyeccin futura de la Medicina Cubana.

La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca

Justicia
Resumen
El principio de justicia, en el sentido ms general, est
relacionado con la concepcin de la salud como un derecho
humano fundamental que debe ser garantizado por la
sociedad o por el Estado.
En el caso de Cuba, que dispone de un sistema nacional de
salud estatal que abarca a toda la poblacin, y cuyos
servicios son gratuitos y accesibles, el estado asume en su
totalidad la obligacin de garantizar el mantenimiento de la
salud de los ciudadanos y el diseo, por tanto, de las
polticas de salud.

Por otra parte, la realizacin prctica del principio de justicia

est directamente relacionado con la economa, o sea la
disposicin de recursos necesarios para garantizar la salud;
en muchos casos justicia y economa se contraponen.

Hace 30 aos, la atencin primaria de salud se present

como un conjunto de valores, principios y enfoques
destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
desfavorecidas. En todos los pases, ofreca una manera de
mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud y la
eficiencia en la manera en que se usaban los recursos. La
atencin primaria de salud adopt una visin holstica de la
salud que iba mucho ms all del limitado modelo mdico.
Reconoca que muchas de las causas bsicas de la mala
salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de
la salud y, por lo tanto, deben abordarse a travs de un
enfoque amplio que abarque a toda la sociedad. De ese
modo cumplira varios objetivos: mejorar la salud, disminuir
la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar enormemente
la eficacia de los sistemas de salud.

En el caso cubano, donde se padece de una situacin

econmica muy desfavorable que afecta de muchas formas
al sistema de salud, el elemento econmico es sumamente
importante. El estado cubano se responsabiliza con los
gastos que ocasionan la conservacin de los ndices de
salud que hemos alcanzado, pero evidentemente no se
disponen de todos los recursos deseables. Esto hace que
justicia deba entenderse como equidad, que a su vez
significa la utilizacin racional de los recursos; y equidad no

Hoy en da, los sistemas de salud, incluso en los pases ms

desarrollados, no alcanzan esos objetivos. Aunque se han
realizado notables progresos para mejorar la salud, luchar
contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no
estn satisfechas con los sistemas de salud que existen en
todo el mundo. Una de las mayores preocupaciones se
refiere al costo de la atencin de salud. Se trata de una
preocupacin realista, ya que 100 millones de personas
caen en la pobreza todos los aos al costear la atencin

El estado cubano y la sociedad en general, financian todo

proceso de formacin de los profesionales de la salud y su
posterior superacin profesional, y tienen el derecho de
exigir de estos profesionales el cumplimiento de las polticas
de salud mencionadas. El incumplimiento de lo establecido
por el personal de salud en la atencin primaria, o la no
realizacin del trabajo, sobre todo de promocin y
prevencin, con calidad y eficiencia, implica el
incumplimiento del principio de justicia.

sanitaria. Un nmero an mayor de personas no puede

acceder a ningn tipo de atencin de salud.
El problema radica en que los sistemas de salud y los
programas de desarrollo de la salud se han convertido en un
mosaico de componentes dispares. Ello se evidencia en la
excesiva especializacin de los pases ricos y en los
programas impulsados por donantes y centrados en una
sola enfermedad de los pases pobres. Una gran proporcin
de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando
por alto las actividades de prevencin y promocin de la
salud, que podran reducir en un 70% la carga de morbilidad
a nivel mundial. En resumen, los sistemas de salud son
injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que
podran ser. Adems, sin una reorientacin sustancial es
probable que los actuales sistemas de salud se vean
desbordados por los crecientes desafos del envejecimiento
de la poblacin, las pandemias de enfermedades crnicas,
las nuevas enfermedades emergentes, como el SRAS, y las
repercusiones del cambio climtico.
En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los
nuevos desafos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a
la deriva, fijndose una tras otra prioridades a corto plazo,
de manera cada vez ms fragmentada y sin una idea clara
del rumbo a seguir, se seala en el Informe sobre la salud
en el mundo 2008, titulado La atencin primaria de salud,
ms necesaria que nunca.
Con la publicacin de este informe el 14 de octubre, la OMS
espera iniciar un debate a nivel mundial sobre la eficacia de
la atencin primaria de salud como una forma de reorientar
los sistemas nacionales de salud. En un editorial publicado
recientemente en la revista The Lancet, la Directora General
de la OMS, Margaret Chan, escribi: Ante todo, la atencin
primaria de salud ofrece una manera de organizar el
conjunto de la atencin de salud, desde los hogares hasta
los hospitales, en la que la prevencin es tan importante
como la cura, y en la que se invierten recursos de forma
racional en los distintos niveles de atencin.
En realidad, la OMS espera reavivar ese debate. La atencin
primaria de salud se puso oficialmente en marcha en 1978,
cuando los Estados Miembros de la OMS firmaron la
Declaracin de Alma-Ata. Eso fue hace 30 aos. Unos
cuantos pases persiguieron este ideal. Pero, como afirma la
Dra. Chan: Este enfoque se malinterpret casi de
inmediato.
La atencin primaria de salud se interpret errneamente
como la prestacin de una mala atencin a los pobres.
Tambin se consider que se centraba exclusivamente en el
primer nivel de atencin. Algunos la calificaron de utpica, y
otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo
mdico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone
que los pases basen sus decisiones relativas al sistema de
salud y al desarrollo de la salud en cuatro orientaciones
normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro
orientaciones representan los principios bsicos de la
atencin de salud.
Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos
y eficientes, todas las personas deben tener acceso a la
atencin de salud de acuerdo con sus necesidades e
independientemente de su capacidad de pago. Si carecen
de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud
producen dcadas de diferencias en la esperanza de vida,
no slo entre pases, sino dentro de los pases. Estas
desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de

enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para todos

constituye un desafo econmico, pero actualmente la
mayora de los sistemas se basa en pagos directos, que es
el mtodo menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda
sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago, como
los planes de seguro. El Brasil comenz a trabajar para
lograr la cobertura universal en 1988, y ahora llega al 70%
de la poblacin.
Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud
pueden reorientarse para responder mejor a las necesidades
de las personas a travs de puntos de prestacin de
servicios integrados en las comunidades. Cada una de las
17.000 casas de salud de la Repblica Islmica del Irn
presta servicio a unas 1 500 personas, siendo responsables
del acusado descenso de la mortalidad de las dos ltimas
dcadas, en las que la esperanza de vida pas de 63 aos
en 1990 a 71 aos en 2006. La estrategia de atencin
primaria de salud de Nueva Zelandia, que se puso en
marcha en 2001, hace hincapi en la prevencin y la gestin
de las enfermedades crnicas. Las policlnicas cubanas
han contribuido a que los cubanos gocen de una de las
mayores esperanzas de vida (78 aos) de los pases en
desarrollo del mundo. El Programa de Salud Familiar del
Brasil proporciona una atencin de calidad a las familias en
su domicilio, en las clnicas y en los hospitales.
Polticas pblicas saludables: la biologa no explica por s
sola muchas de las diferencias de longevidad, como la
diferencia de 27 aos entre los barrios ricos y pobres de
Glasgow. De hecho, gran parte de lo que afecta a la salud
se halla en gran medida fuera de la esfera de influencia del
sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, Medio
Ambiente, Educacin y otros influyen en la salud, y, sin
embargo, se suele prestar muy poca atencin a las
decisiones de estos ministerios que afectan a la salud. La
OMS considera que todas deberan ser objeto de
deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un
enfoque de la salud en todas las polticas en todos los
gobiernos. Ello exigir modificar los clculos polticos, ya
que algunos de las mayores mejoras de la salud pueden
lograrse por medio de programas de desarrollo desde la
primera infancia y la educacin de las mujeres, pero es poco
probable que estos beneficios se hagan realidad durante el o
los mandatos de un nico poltico.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se
encaminarn de forma natural a modelos ms equitativos,
eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen
sus objetivos). As pues, ms que mandar y controlar, el
liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los
componentes de la sociedad incluidos los que
tradicionalmente no intervienen en la salud tienen que
participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las
comunidades y el sector empresarial. Los responsables de
la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan
una plataforma para expresar sus necesidades y que se
preste atencin a estas peticiones. Las posibilidades son
enormes. En la mitad de los pases del mundo, los
problemas de salud son la mayor preocupacin personal
para una tercera parte de la poblacin. Para asumir un
liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin
embargo, la investigacin sobre sistemas de salud es una
esfera que a menudo recibe financiacin insuficiente. En los
Estados Unidos de Amrica, por ejemplo, tan slo se dedica
el 0,1% del gasto del presupuesto nacional en materia de
salud a la investigacin sobre sistemas de salud. No
obstante, la investigacin es necesaria para generar las
mejores pruebas cientficas que sirvan de base para tomar
decisiones de salud.

Al perseguir estos cuatro objetivos de atencin primaria de

salud, los sistemas nacionales de salud pueden llegar a ser
ms coherentes, ms eficientes, ms equitativos y mucho
ms eficaces.
Es posible avanzar en todos los pases. Ahora, ms que
nunca, existen oportunidades para empezar a cambiar los
sistemas de salud y convertirlos en atencin primaria de
salud en todos los pases. Las dificultades difieren en pases
con distintos niveles de ingresos, pero tambin existen
aspectos comunes. Se gasta ms dinero que nunca en salud
y se tienen ms conocimientos para abordar los problemas
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologas mdicas.
Actualmente tambin se reconoce que las amenazas y
oportunidades en materia de salud son comunes en todo el
mundo. La ayuda es importante para algunos pases, pero la
gran mayora del gasto sanitario procede de fuentes
nacionales. Incluso hoy en da, en frica, el 70% de los
recursos destinados a la salud procede de fondos
nacionales. As pues, la mayora de los pases tiene la
capacidad necesaria para comenzar a avanzar hacia los
beneficios de la atencin primaria de salud y beneficiarse de
ellos.