MASTERENPAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
TRASTORNOS ORGNICOS
TRASTORNOSORGNICOS
U it t dEndocrinologia
Unitat
dE d i l i
rea Materno-Infantil
Hospital Universitari Vall dHebron
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
HISTORIA
SIGLO XI: Avicena cura un prncipe con ANOREXIA
NERVIOSA.
NERVIOSA
SIGLO XVI: Morton describe una paciente con consuncin
nerviosa.
SIGLO XIX: Gull y Lasgue describen la ANOREXIA
NERVIOSA como la comprendemos actualmente.
1914: Seemonds describe la CAQUEXIA HIPOFISARIA, y la
ANOREXIA NERVIOSA pasa a ser un problema
ENDOCRINOLOGICO.
ENDOCRINOLOGICO
1937: Sheenan descrive la NECROSIS HIPOFISARIA
POSTPARTO desde entonces la ANOREXIA NERVIOSA es
un problema PSICOLOGICO.
2007-2009

LA ANOREXIA NERVIOSA
ES UN PROBLEMA PSICOLOGICO
CON GRAVES REPERCUSIONES
ENDOCRINOLOGICAS

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
p
EnEspaade19902002
250.000diagnosticados
5%

Edad 12
12--24 aos
95%

Hombres

40%

Mujeres

60%

2007-2009 No la superan
La superan

Tratamiento
15.000
hospitalario
Duracin 3-5 aos
tratamiento

Incidenciaporedades
Incidencia por edades
20

15
10
5
0
1

Edades 10

12
2007-2009

14

16

18

20

22

24 aos

ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIANERVIOSA
ENFERMEDAD PSICOSOMATICA
CARACTERIZADA POR
ALTERACION IMAGEN CORPORAL
ALTERACION CONDUCTA ALIMENTARIA
AMENORREA O STOP DESARROLLO PUBERAL
2007-2009

2007-2009

2007-2009

ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIANERVIOSA
ENFERMEDAD PSICOSOMATICA
CARACTERIZADA POR
ALTERACION IMAGEN CORPORAL
ALTERACION CONDUCTA ALIMENTARIA
AMENORREA O STOP DESARROLLO PUBERAL
2007-2009

AMENORREA
ofaltaderegla
f l d
l

Representaunfalloeneleje
HipotlamoHipfisisOvario
p
p
Puedeser1cuandonohatenidola
reglanunca2cuandosilaha
tenidoalgunavez.

2007-2009

Fallodeleje
HipotlamoHipofisarioOvrico
i l
i fi i
i

Infertilidad
Nohabrsntesisde
estrgenos
g

2007-2009

Para que sirven los estrgenos?

Paraquesirvenlosestrgenos?
Paraprepararelteroparapoderanidar
unvulofecundado.
Paradesarrollarlasmamas.
Pararealizarelbrotepuberalde
crecimiento.
Estimulanlasecrecinyactuacindela
Hormonadecrecimiento.
Paraadquisicindemasasea.
2007-2009

CICLOMENSTRUAL
YSU
REGULACION
Temperatura basal

2007-2009

CICLOMENSTRUAL
O

Foliculos

2007-2009

Antrl

Graaf

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

AMENORREA
AMENORREA RETARDADA
Enfermedades sistmicas
Anorexia nerviosa
Ejercicio fsico excesivo
Hipotiroidismo
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tumor Hipotlamo-Hipofisario
Hipotlamo Hipofisario
Irradiacin hipotlamo-hipofisaria

2007-2009

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO

AMENORREA
Enfermedades sistmicas

Prdida de peso
Anorexia nerviosa
Ejercicio fsico excesivo
Hipotiroidismo
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tumor Hipotlamo-Hipofisario
Irradiacin hipotlamo-hipofisaria
2007-2009

HIPOGONADISMOHIPOGONADOTROPO

AMENORREA
Enfermedades sistmicas

Prdida de peso
Anorxia nerviosa
Ejercicio fsico excesivo
Hipotiroidismo
Hiperandrogenismo
Hiperprolactinemia
Tumor Hipotlamo-Hipofisario
Irradiacin hipotlamo-hipofisaria
2007-2009

CUALESLACAUSADELAAMENORREAENLA
ANOREXIA NERVIOSA?
ANOREXIANERVIOSA?

LAPERDIDADEPESO?
LAMISMAANOREXIACOMO
CAUSACENTRAL?

2007-2009

EXISTEUNSOLOTIPO
DE
DE
ANOREXIANERVIOSA?
EXISTEN VARIOS TIPOS
DE ANOREXIA NERVIOSA ?
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
Leemosenuncaptulodeunlibro

Litt y Glader estudiaron 24 Anorexias Nerviosas, 16 atletas

y 8 sedentarias. En ambos grupos la amenorrea preceda a
l prdida
la
did d
de peso y persista

despus de la

recuperacin de ste.

CONCLUSION a que llega

ll
De todo ello se infiere que la malnutricin,
la prdida de peso y el ejercicio excesivo
son factores importantes
p
en la g
gnesis de
la amenorrea en la Anorexia Nerviosa.
2007-2009

ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIANERVIOSA

Baranouswska observa una respuesta positiva

de la LH con la Naloxona ( agonista receptores
opioides ) en 11/24 anorexicas.
L que respondieron
Las
di
a lla Naloxona
N l
l amenorrea
la
habia precedido a la prdida de peso. Las que no
respondieron la amenorrea fu posterior a la
respondieron,
prdida de peso.

2007-2009

ANOREXIA NERVIOSA

PERDIDA PESO

2007-2009

CONDUCTA ANOREXICA

HIPOGONADISMO

PERDIDA PESO

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
TIPOS
ANOREXIA NERVIOSA PRIMARIA
EN QUE LA AMENORREA PRECEDE
A LA PERDIDA DE PESO.
CONDUCTA ANOREXIGENA
EN QUE LA AMENORREA ES
POSTERIOR A LA PERDIDA
DE PESO.
PESO
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
CAUSAS
FACTORES
GENETICOS
SOCIALES
FAMILIARES
PSICOLOGICS

ANOREXIA
NERVIOSA
ALTERACIONES PSICOLOGICAS
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA

ALTERACIONES BIOLOGICAS
ALTERACIONESBIOLOGICAS

La hipercolesteronemia es la mas caracterstica

caracterstica..
L dfcits
Los
df it de
d F
Fe, Mg,
M Ca,
C P
P.
Ac. Flico, B12, se observan
cuando el ndice de masa corporal
est muy disminuida.

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA

FACTORES DE CRECIMIENTO
FACTORESDECRECIMIENTO

En las primeras fases GH y IGF1 disminuida,

cuando la prdida de peso es muy importante
l GH aumentada
la
d y lla IGF1 di
disminuida.
i id

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA

HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO

HIPOTALAMOHIPOFISOTIROIDEO
La T4 y T3 totales se encuentran disminuidas
aumento de la rT3, la TSH es normalnormal-baja.
Es una funcin adaptativa y contribuye a la
disminucin del g
gasto metablico.
Algunos sntomas como la bradicardia, intolerancia
al fro
fro, sequedad de piel
piel, se podra explicar por esta
situacin metablica.

No debe tratarse
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
HIPOTALAMOHIPOFISO
HIPOTALAMO
HIPOFISOADRENAL
La secrecin de cortisol est aumentada,
manteniendo
t i d ell patrn
t circadiano.
i di

Es de causa hipotalmica con aumento

de la secrecin de CRF
CRF.

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA

EJEHIPOTALAMOHIPOFISO
EJEHIPOTALAMO
HIPOFISOGONADAL
La amenorrea es el sntoma principal de la
anorexia, en un 20% precede a la prdida
de peso.
Es de causa hipotalmica, con respuesta al
Test de aGnRH p
puberal o prepuberal
p p
segn
g
tiempo de evolucin.
gonadotrofinas estn muy
y disminuidas,
Las g
principalmente la LH que es < 1 mUI/L
puede persistir
p
a pesar
p
de
La amenorrea p
la recuperacin del peso.
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
QUE SUCEDE SI
SE PRESENTA
EN EL PERIODO
PERIPUBERAL?
2007-2009

2007-2009

S2
S2

2007-2009

EVOLUCION
DEL
PESO
Y DE LA
TALLA
EN PACIENTE
CON
ANOREXIA
NERVIOSA

ANOREXIANERVIOSABROTEPUBERAL
FACTORESDECRECIMIENTO
N 1

N 2

Normal

IGF1 ng/ml

151

133

256-541

GH orina ng/24 h.

1.2

5.3

6.1-10.6

E t di l ng/dl
Estradiol
/dl

10

>20

0.2/4.2
0.9/6.3

Pic>10
Pic>5

TEST LHRH
LH mUI/L
FSH mUI/L
2007-2009

0.5/4
1.2/1.1

2007-2009

Incremento
densidadmineralsea
portrienios
g/cm
g/cm
0 35
0,35

0.306
0,3
0,25

0.210

0,2
0,15

0.130
0.106

0.110

0.110

0,1
0,05
0
3m-3a
2007-2009 3-6a

6-9a

9-12a

12-15a

15-21a

EvolucindelaDMOenL2L4
durantelapubertad
durante la pubertad
g/cm
g/cm
+0.034

1,2
1

+0.171
+0 171
1.200
1.029

+0.198

1,4

0.750

+0.047

0.784
0 784

0.831

0,8
0,6
0,4
0,2
0
Tanner I
(8a)

II

III

IV

Adulto

Menarquia
L. Del Rio, A. Carrascosa, F. Pons, M. Gussiny, D. Yeste. Pediatric Res 35:362-366.1994
2007-2009

IncrementodelaDMO
d
durantelapubertad
l
b
d
g/cm

0.198
0.171

0,2
0,18
0,16
0,14
0,12
0,1
0,08
0 06
0,06

0.034

0.047

0,04
0,02
0
I-II
2007-2009

II-III

III-IV

6-12 meses

IV-Ad

66-8 aos

FACTORES REGULADORES de la MASA

OSEA
HORMONAS
Esteroides gonadales
Calcitriol
PTH, Calcitonina
GH - IGFIGF-I
Hs Tiroideas
Glucocorticoides

Fs. CRECIMIENTO
CITOCINAS

EJERCICIO
FSICO
2007-2009

NUTRICION
Nutrientes plsticos
Nutrientes energticos
Calcio, fsforo, Mg
Vitamina D

FS. GENETICOS
y RACIALES

ESTILOS de VIDA

INCREMENTOTALLAIMCMASAOSEA
DURANTE LA PUBERTAD
DURANTELAPUBERTAD
0,2554
0,3
0,2
Anorexia 1

0,1
0

Control

01
-0,1
-0,2
-0,3

A
Anorexia
i 2
-0,254

-0,189

DM
DMO
24

2,75

25

20

15

7,8

10

-2

-4

-6
TALLA

Talla

2007-2009

-2,72
-4,67
4 67
IMC
IMC

ANOREXIANERVIOSA
PERIODO PERIPUBERAL
LA REPERCUSION MAS
MAS IMPORTANTE ESTA
EN EL CRECIMIENTO
Y EN EL
DESARROLLO PUBERAL
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
TRATAMIENTOPUBERAL

ESTROGENOS ?

HORMONA DE CRECIMIENTO?

ESPERAR RECUPERACION DEL PESO?

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA

QUE SUCEDE
SI SE PRESENTA
EN EL PERIODO
POSTPUBERAL?
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
14PACIENTES
EDAD13.4
EDAD13.417.9.IMC12.1
17.9.IMC12.115.6
SE DOSIFICO BAJO ESTIMULO:
HIPOGLUCEMIA--INSULINICA: GH
HIPOGLUCEMIA
GH--CORTISOL
LHRH: GONADOTROFINAS
TRF: TSH
BASALES:: IGF1 Y T4
BASALES
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
ESTUDIO
ESTUDIODE14PACIENTES
DE 14 PACIENTES
RESULTADOS
BASAL

PICO

LH UI/ml

0.51(0.5-0.6)
0.51(0.5-

2.0(0.6
2.0(0.6--3.9)

FSH UI/ml

2.62(0.5-5.6)
2.62(0.5-

7.2(2.8
7.2(2.8--13.2)

GH ng
ng/ml
g/ml

2.00(0.32.00(0.3
( -4.6))

7.3(3.0
7.3(3.0( -11.8))

TSH mcU/ml
mcU/ml

1.42(0.6
1.42(0.6--2.9)

7.4(3.6
7.4(3.6--11.7)

CORT mcg
CORT.
mcg/dl
/dl

17.7(11
17.7(1117 7(11-26.3)
26 3)

24
24.4(17
24.4(174(17-31)

IGF1 ng
ng/ml
/ml

157(68
157(68--244)

T4 Total mcg/dl
mcg/dl

5.8(3.5
5.8(3.5--7.1)

2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
DISFUNCION HIPOTALAMICA
DISFUNCIONHIPOTALAMICA
FALTA DE PULSBILITAD DE LAS LH/FSH
RESPUESTA PREPUBERAL DE LAS LH/FSH
FALTA DE RESPUESTA DE LA GH
TSH/T4:: NORMALTSH/T4
NORMAL-BAJAS
CORTISOL ELEVADO
IGF1:: BAJO
IGF1
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
EJE HIPOTALMOHIPOFISARIO
EJEHIPOTALMOHIPOFISARIO
CONCLUSIONES
RESPUESTA DISMINUIDA
GONADOTROFINAS - GH
RESPUESTA NORMAL
TSH - CORTISOL
NORMAL/BAJOS
T4 - IGF1
2007-2009

ANOREXIA NERVIOSA
ANOREXIANERVIOSA
Y
MASAOSEA

2007-2009

EVOLUCIN
O UC de la
a MASA
S
SEA
1. Adquisicin
2. Consolidacin y
pico de masa sea mantenimiento

3. Prdida de masa sea

(dep. edad y status hormonal)

Zona de
fractura
20--25
20
2007-2009

45
45--50

Edad (aos)

FACTORES REGULADORES de la MASA

OSEA
HORMONAS
Esteroides gonadales
Calcitriol
PTH, Calcitonina
GH - IGFIGF-I
Hs Tiroideas
Glucocorticoides

Fs. CRECIMIENTO
CITOCINAS

EJERCICIO
FSICO
2007-2009

NUTRICION
Nutrientes plsticos
Nutrientes energticos
Calcio, fsforo, Mg
Vitamina D2-3

FS. GENETICOS
y RACIALES

ESTILOS de VIDA

Regulacinnutricionaldelamasasea
g
N t i i
Nutricin

Aporte de nutrientes
Calcio
Fsforo
Magnesio
Vitamina D
Oligoelementos
Nutrientes energticos
g

Gonadotrofinas
GH

IGF--1
IGF

Masa sea
2007-2009

Pubertad
Y
postpuberal

Esteroides gonadales

ANOREXIANERVIOSA
OSTEOPENIA
FACTORESPREDISPONENTES
Carga gentica
Pico de masa sea alcanzada
Tiempo previo de reglas regulares
Edad
Tiempo de amenorrea
Actividad fsica
Malnutricin
2007-2009

ANOREXIA NERVIOSA

MALNUTRICION

HIPOGONADISMO

CARENCIA DE
NUTRIENTES

IGF1

ALTERACIONES METABOLISMO OSEO

OSTEOPENIA--OSTEOPOROSIS
OSTEOPENIA
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
EVOLUCIONDELIMCYDMORELACIONADACONLAAMENORREAYPRESENTACION
DE LA REGLA
DELAREGLA
ESTUDIOLONGITUDINAL
n=11

IMC

DMO

Z-escore

-0.22

1.04

-0,5
-1
1
-1,5

-2.1

0.6

-0.23
-0.43

0.82
0.62

-0.56
0 56

0.78
-2.06

0.7

-2
-2,5
7+/-3
/3
2007-2009

1 /
17+/-7

reglas>3
l
3

Amenorrea meses

.A. Ballabriga, A. Carrascosa. Masa sea y nutricin. En Nutricin

en la infancia y adolescencia.
2 edicin. Ergon Madrid 2001;731-758.

ANOREXIANERVIOSA
TRATAMIENTO POSTMENARQUIA
TRATAMIENTOPOSTMENARQUIA
PARAEVITAROSTEOPOROSIS
ESTRADIOL TRANSCUTANEO
MAS
PROGESTAGENOS
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
TRATAMIENTO
PRECISA DE UN EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO

PSIQUIATRA
PSICLOGO
PEDIATRA
NUTRICIONISTA
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
INGRESO

CUANDO PRECISA SEPARACION PARENTAL

PERDIDA DE PESO SUPERIOR AL 20% DEL IDEAL
PERDIDA PROGRESIVA DE PESO A PESAR DEL
TRATAMIENTO PSIQUIATRICO
TRANSTORNOS ELECTROLITICOS
2007-2009

ANOREXIANERVIOSA
REALIMENTACION
DEBE SER PROGRESIVA
1000 Kc/dia
Kc/dia con aumento de 150
150--250
Kc
cada dos o tres dias
dias..

SI NO HAY COLABORACION
Alimentacin enteral
continua
2007-2009

ANOREXIA NERVIOSA
TRANSTORNORNOS
ORGANICOS

FIN
MOLTES GRCIES

2007-2009