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Cardiologie

HTA du sujet g :
le traitement par candsartan
rduit le risque de dclin cognitif
Ltude SCOPE, organise par AstraZeneca et prsente au congrs conjoint
de lInternational Society of Hypertension et de lEuropean Society of Hypertension,
a confirm lintrt du traitement par le candsartan* de lHTA lgre du sujet g,
malgr limpossibilit thique de poursuivre dans ce domaine une tude prolonge contre placebo.

tude la plus attendue du


congrs de lISH/ESH tait
sans doute SCOPE (Study
on COgnition and Prognosis in the
Elderly). Son objectif : valuer leffet du candsartan sur la rduction
du risque vasculaire et la survenue
de dmences chez des patients gs
ayant une HTA lgre.

HTA : une tude


contre placebo
nest plus possible
LHTA (PA 140/90 mmHg)
touche plus de 60 % des sujets gs.
Elle est souvent lgre, mais contrairement ce que lon pensait jadis,
cette HTA lgre du sujet g, mme

Source :
Congrs conjoint de lEuropean Society of Hypertension (ESH) et de lInternational Society of Hypertension
(ISH) tenu Prague en juin
2002.

purement systolique, ne doit pas tre


respecte . Une mta-analyse de
Swales (1994) a montr que, chez les
hypertendus de plus de 60 ans, une
baisse de la PAS de 15 mmHg et une
baisse de la PAD de 6 mm Hg permet
dobtenir, au bout de 4,6 ans en
moyenne, une diminution de 36 %
des AVC, de 18 % des accidents coronariens et de 15 % de la mortalit
totale. Le bnfice du traitement de
lHTA lgre est 5 10 fois plus important chez les patients gs que
chez les patients dge moyen (Holzgreve et Middeke, 1994) : le nombre
de dcs cardiovasculaires vits par
ce traitement est de 4 ou 5 pour 1 000
patients traits pendant 5 ans chez les
sujets dge moyen, il est de 40 chez
les sujets gs.
Par ailleurs, lHTA prcde en
gnral la survenue dune dmence
(quel quen soit le type), et bien souvent, cette HTA nest plus retrouve
au moment du diagnostic de dmence
(Skoog et coll., 1996). Dans Syst-Eur,
Franoise Forette et coll. (1998) ont
montr sous traitement antihypertenseur par nitrendipine une baisse de
lincidence des dmences, qui est passe de 7,7 3,8 pour 1 000 patientsannes (p = 0,05).

Mais les connaissances restaient


insuffisantes sur le bnfice du traitement chez les hypertendus lgers
trs gs, et leffet du traitement sur
les fonctions cognitives. Certains craignaient mme que le traitement dune
HTA lgre nait un effet dltre sur
les performances cognitives.

le MMSE) et la survenue de dmences. Leffet du mdicament tait


galement valu sur la mortalit totale et cardiovasculaire, les infarctus
et les AVC mortels et non mortels, la
fonction rnale, les hospitalisations,
la qualit de vie et lconomie de
la sant.

De l, le principe de ltude
SCOPE, mene en Amrique du Nord
et en Europe : tudier des patients
gs, avec une HTA lgre, et documenter la fois lvolution sous
traitement du risque cardiovasculaire et de ltat cognitif.
Le candsartan est efficace sur
lHTA et bien tolr chez les patients
gs. De plus, son utilisation permettait dtudier la possibilit dun
effet spcifique au niveau crbral du
blocage du rcepteur AT1 de langiotensine.
Lobjectif primaire tait dvaluer les effets du candsartan sur les
accidents cardiovasculaires majeurs
(dcs cardiovasculaires, infarctus non
mortels, AVC non mortels).
Parmi les objectifs secondaires,
le plus original tait sans doute
dvaluer les effets du candsartan
sur la fonction cognitive (daprs

Ont t inclus 4 964 patients


(dont 36 % dhommes) entre 70 et 89
ans (76 ans en moyenne), porteurs
dune HTA. Aprs lexclusion de 27
patients, il y a eu 2 477 patients dans
le groupe candsartan et 2 460 dans
le groupe contrle.
La PAS tait au dpart entre 160
et 179 mm Hg et la PAD entre 90 et
99 mm Hg (moyenne du groupe :
166/90 mm Hg).
Au dbut de ltude, le rsultat
du MMSE (Mini Mental State Examination) devait tre au moins de
24 sur 30 (moyenne du groupe : 28).
Le suivi a t de 5 ans.
SCOPE devait comparer un
groupe sous candsartan et un groupe
placebo non trait, mais en dfinitive,
compte tenu de lvolution de la prise
en charge de lHTA pendant le droulement de ltude, SCOPE est de-

Les traitements dans SCOPE (%)


Groupe Candsartan

n = 2 477

Groupe contrle

n = 2 460

Candsartan seul 25 %

Placebo seul

+ HCTZ (12,5 mg) 26 %

+ HCTZ (12,5 mg)

+ Autre diurtique 33 %

+ Autre diurtique 44 %

+ Btabloquant

+ Btabloquant 26 %

17 %

16 %
18 %

+ Inhibiteur calcique 18 %

+ Inhibiteur calcique 28 %

+ IEC

+ IEC 11 %

8%

+ AA II 3 %
Total des associations* 49 %

* Candsartan + un ou plusieurs antihypertenseurs autres que lHCTZ.

Les patients du groupe


contrle recevaient
en fait, dans deux cas
sur trois, un ou plusieurs
antihypertenseurs actifs.

+ AA II 4 %
Total des associations** 66 %

** Placebo + un ou plusieurs antihypertenseurs autres que lHCTZ.

A.I.M. 82 - 2002

A suivre lISH/ESH
La surmortalit des hypertendus
traits nest pas invitable

Les principaux rsultats de SCOPE


(p = 0,19)

Contrle
Candsartan

11 %
30 %

(p = 0,04)

26,7 %

(N.S.)

11 %

28 %
15,2
10,3 %
Accidents
cardiovasculaires
majeurs

13,5

7,4 %

AVC non mortels

Les hypertendus traits ont un risque plus lev de morbimortalit cardiovasculaire que les normotendus. Quatre hypothses
sont mises pour lexpliquer :
les effets indsirables des traitements antihypertenseurs,
le contrle insuffisant de la PA,
les autres facteurs de risque cardiovasculaire associs,
les maladies associes.
Athanase Benetos et coll. ont cherch savoir ce quil en est.

Risque de dclin
cognitif

10 %

Facteurs de risque
non modifiables et
pathologies associes

15 %
HTA mal contrle
venue une comparaison entre un
groupe sous candsartan et un
groupe sous un autre traitement
antihypertenseur actif, quil tait
impossible dexclure du point de vue
thique.
Les patients ont dabord t randomiss entre candsartan (8 mg/j)
et placebo. A un mois, on pouvait passer 16 mg/j et/ou ajouter 12,5 mg
dHCTZ (forme associe). Enfin,
3 mois, on pouvait rajouter un autre
antihypertenseur (sauf, en thorie,
IEC et AA II) si les objectifs ntaient
pas atteints. De ce fait, dans le groupe
placebo , 84 % des patients ont finalement reu un traitement actif
(voir tableau).

Le candsartan
rduit le risque dAVC
sans altrer la cognition
La PA, de 166/90 en moyenne
linclusion, a baiss de 21,7/10,8
mmHg sous candsartan et de
18,5/9,2 mmHg dans le groupe
contrle. La baisse dans le groupe
candsartan est significativement
plus marque (p < 0,001).
Lanalyse en intention de traiter des accidents cardiovasculaires
majeurs montre une diffrence de
11 %, non significative (p = 0,19),
en faveur du candsartan (26,7 %
contre 30,0 %).
Aucune diffrence nest observe
sur la mortalit totale, les dcs cardiovasculaires et les infarctus mortels ou non. Mais on constate un net
avantage du candsartan sur le
risque dAVC (9,7 % contre 12,8 %),
d pour lessentiel un moins
grand nombre dAVC non mortels :
7,4 % contre 10,3 % (p = 0,04), soit
une rduction de 28 %.
Le risque de survenue dun diabte est infrieur de 20 % dans le
groupe candsartan (p = 0,08).
La qualit de vie est bien conserve dans les deux groupes, avec un
avantage proche de la significativit
pour le candsartan.

2002 - A.I.M. 82

Le risque de dclin cognitif est


infrieur de 11 % sous candsartan (13,5 vnements pour 1 000 patients-annes contre 15,2). Cette diffrence nest pas significative sur
lensemble des patients, mais elle est
plus marque (et significative) dans
le sous-groupe dont le score MMSE
tait infrieur ou gal 28 linclusion.
Enfin, le candsartan a t trs
bien tolr.
SCOPE montre pour la pre-

mire fois que le traitement dune hypertension lgre chez le sujet g


peut apporter un double bnfice, a
comment le Pr Lennart Hansson
(Stockholm), co-prsident de ltude.
Non seulement le candsartan a rduit le risque dAVC, mais en outre,
contrairement une opinion parfois
exprime, la rduction de la PA na
pas accru le risque de dclin cognitif chez ces sujets gs.
SCOPE confirme donc que le candsartan est une option thrapeutique
de valeur dans lHTA du sujet g.
Ltude aurait peut-tre t plus fructueuse si des doses plus leves
avaient t utilises (24 voire
32 mg/j), en profitant de la bonne tolrance du candsartan.
Par ailleurs, SCOPE illustre la difficult de valider aujourdhui un bnfice li un nouveau traitement antihypertenseur, tout en traitant de
manire active lautre groupe (ce qui
est invitable au plan thique). Cependant, les avantages lis un traitement peuvent tre identifis par une
tude rigoureuse comme celle-ci.
Dr Andr Marquand
* Le candsartan est commercialis en
France sous les noms dAtacand (AstraZeneca) et Kenzen (Takeda). Sous forme
associe lhydrochlorothiazide, il sagit
dHytacand (AstraZeneca) et Cokenzen
(Takeda).
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne correspondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.

45 %
Autres facteurs
de risque modifiables

30 %
Pourquoi les
hypertendus traits
conservent-ils une
surmortalit par rapport
aux non hypertendus ?

La cohorte IPC, compose de 8 893 hypertendus traits, a t compare 25 880 normotendus comparables pour lge (52 11 ans) et le
sexe, durant 8 12 ans. Sur cette priode, la mortalit a t double chez
les hypertendus, atteignant 37 pour 10 000 chez les hommes et 14 chez
les femmes.
Il se trouve que 70 % des hypertendus ont un autre facteur de
risque cardiovasculaire associ. Lorsquon effectue un ajustement statistique pour ces facteurs (modifiables et non modifiables) et pour lexistence dun contrle insuffisant de la PA, on arrive une mortalit cardiovasculaire de 1,06 (0,92 1,23) et une mortalit coronarienne de 1,07 (0,85
1,35), c'est--dire des diffrences non significatives.
Ainsi, si lhypertendu a un risque de mortalit cardiovasculaire doubl
par rapport au normotendu non trait :
45 % de cet cart sexpliquent par la persistance dune pression artrielle leve chez les hypertendus traits (PAS notamment),
30 % sexpliquent par une prvalence plus leve dautres facteurs
de risque modifiables,
15 20 % par des facteurs de risque non modifiables et des pathologies associes.
75 % de lexcs de mortalit chez lhypertendu trait est donc
en relation avec des facteurs de risque modifiables ! Les auteurs
concluent que cette surmortalit nest pas invitable et pourrait tre attnue par un meilleur contrle de la PAS et des autres FRCV modifiables.
On peut cependant ajouter quun autre facteur pourrait expliquer
une partie de lexcs de mortalit des hypertendus traits.Aprs les rsultats de ltude LIFE (voir AIM 79), on peut en effet penser qu baisse de
PA gale, une partie des hypertendus pourraient tre traits plus efficacement par un autre mdicament.

PA nocturne et classes dantihypertenseurs


Un poster intressant et peut-tre
lourd de consquence a t prsent
par T. O. Morgan et coll. (Melbourne).
Cette quipe a tudi par MAPA
( holter tensionnel) lefficacit de
divers types dantihypertenseurs
(losartan, candsartan, prindopril,
atnolol et flodipine) chez des hypertendus gs de 60 ans et plus. Les
traitements ont t utiliss dose

maximale, en monoprise 8 heures


du matin, pour atteindre une PA
diurne similaire.
Dans ces conditions, les pressions artrielles nocturnes ont t
rduites deux fois plus par les deux
sartans et par lIEC que par le btabloquant (atnolol) et lantagoniste calcique.