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UNIVERSITE DE STRASBOURG

TRAITEMENT PAR RECONSTRUCTION POSTURALE DUNE GONARTHROSE


BILATERALE SUR GENU VARUM :
A PROPOS DUN CAS

Mmoire prsent par


Nathalie Person
Masseur-Kinsithrapeute
en vue de lobtention du Diplme Universitaire
de Reconstruction Posturale
2009
N 85

REMERCIEMENTS

A Madame Christiane Destieux,


Mon matre de mmoire, pour ses connaissances, ses prcieux conseils et sa patience.

A Monsieur Michal Nisand et aux enseignants de la Reconstruction Posturale qui ont su me


donner lenvie de continuer cette formation par leur professionnalisme et leur rigueur
scientifique.

A mes parents, toujours disponibles.

A Estelle et Isabelle, qui mont soutenu pendant ce parcours difficile au cabinet.

A Anne, qui ma galement soutenu par ses encouragements.

Et enfin Elisa et Marine mes deux filles, Stphane mon mari qui mont laiss un peu de
temps pour rdiger ce mmoire.

Ne craigniez pas datteindre la perfection, vous ny arriverez jamais.


Salvador Dali (1904-1989)

RESUME

Ce mmoire expose le cas dun patient de 60 ans atteint de gonarthrose fmorotibiale bilatrale sur genu varum trait par la mthode de Reconstruction Posturale.

Le patient, ancien sportif, souffre de gonalgie depuis une vingtaine danne et


na bnfici jusquici que dun traitement mdical. Lors de la dernire consultation chez un
chirurgien en 1994, la prothse totale de genou a t voque. Compte tenu de lge du
patient, il a t dcid de temporiser. Ce patient a donc rduit la plupart de ses activits
sportives, comme le vlo et la marche ainsi que le bricolage intensif.

Le traitement par Reconstruction Posturale a commenc en octobre 2007 et se


poursuit encore aujourdhui (lors de la rdaction de ce mmoire). Aprs un an de traitement,
les rsultats fonctionnels sont plutt positifs : les douleurs ont diminu, le patient na pas
refait de crise avec blocage articulaire, il a entrepris quelques gros travaux de rnovation de sa
maison sans augmenter ses douleurs. Les rsultats morphologiques restent discrets.

Mots cls :
Genu varum, gonarthrose, Reconstruction Posturale, rducation, tonus musculaire

SOMMAIRE

RESUME
1. INTRODUCTION............................................................................................................ 1
2. RAPPELS ......................................................................................................................... 2
2.1. Anatomie du genou ................................................................................................... 2
2.1.1. Les surfaces articulaires.................................................................................... 2
2.1.2. Les mnisques interarticulaires ........................................................................ 3
2.1.3. La capsule articulaire........................................................................................ 4
2.1.4. Les ligaments ..................................................................................................... 4
2.1.5. Synovial et bourse sreuse................................................................................. 5
2.2. Rappels cinsiologiques ............................................................................................ 5
2.3. Rappels physiopathologiques ................................................................................... 6
2.3.1. Clinique.............................................................................................................. 7
2.3.2. Analyse mcanique du genu varum .................................................................. 7
2.4. Traitements classiques............................................................................................ 10
2.4.1. Traitement mdical ........................................................................................ 10
2.4.1.1. Les antalgiques......................................................................................... 10
2.4.1.2. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) .................................... 10
2.4.1.3. La viscosupplmentation ......................................................................... 11
2.4.1.4. Les glucocorticodes ................................................................................. 11
2.4.2. La kinsithrapie ............................................................................................. 11
2.4.3. Les cures thermales ......................................................................................... 12
2.4.4. Le traitement chirurgical ............................................................................... 13

2.4.4.1. Le traitement conservateur ..................................................................... 13


2.4.4.2. Le traitement non conservateur ............................................................. 14
3. LA RECONSTRUCTION POSTURALE ..................................................................... 14
3.1.Source....................................................................................................................... 15
3.2. Hypothse pathognique......................................................................................... 15
3.3. Hypothse explicative propre la RP de la dformation en genu varum............. 17
3.4. Principe actif ........................................................................................................... 17
3.5. Le bilan morphologique.......................................................................................... 19
3.6. La stratgie thrapeutique...................................................................................... 20
3.7. Le traitement........................................................................................................... 21
3.8. La respiration de travail......................................................................................... 21
4. LE CAS TRAIT ........................................................................................................... 22
4.1. Bilan initial.............................................................................................................. 22
4.1.1. Anamnse......................................................................................................... 22
4.1.2. Bilans classiques .............................................................................................. 23
4.1.2.1. valuation de la douleur.......................................................................... 23
4.1.2.2. Inspection ................................................................................................. 24
4.1.2.3. Evaluation de la distance inter genoux.................................................... 24
4.1.2.4. Palpation................................................................................................... 24
4.1.2.5. Bilan articulaire ....................................................................................... 25
4.1.2.6. Bilan musculaire ...................................................................................... 25
4.1.2.7. Bilan fonctionnel ...................................................................................... 26
4.1.3. Bilan radiologique ........................................................................................... 26

4.1.4. Bilan morphologique de RP ............................................................................ 27


4.1.4.1. Bilan statique............................................................................................ 27
4.1.4.1.1.Debout ............................................................................................... 27
4.1.4.1.1.1. De face............................................................................................ 28
4.1.4.1.1.2.De dos.............................................................................................. 29
4.1.4.1.1.3. Profil gauche .................................................................................. 30
4.1.4.1.1.4. Profil droit...................................................................................... 31
4.1.4.1.2. Flexion antrieure plantigrade......................................................... 32
4.1.4.1.3. En dcubitus dorsal .......................................................................... 32
4.1.4.1.4. Bilan palpatoire de la colonne cervicale et thoracique haute.......... 33
4.1.4.2. Bilan dynamique ...................................................................................... 33
4.1.4.2.1. Manuvres dlvation des membres infrieurs ............................. 33
4.1.4.2.1.1. lvation droite ............................................................................. 33
4.1.4.2.1.2. lvation gauche ........................................................................... 34
4.1.4.2.1.3. lvation simultane...................................................................... 34
4.1.4.2.2. Manuvres fondamentales............................................................... 35
4.1.4.2.2.1. Labduction du membre suprieur ............................................... 35
4.1.4.2.2.2. Inclinaison cphalique ................................................................... 35
4.1.4.2.2.3. Llvation du membre suprieur ................................................ 36
4.1.4.2.2.4. Rotation cphalique ....................................................................... 37

4.1.4.2.2.5. La rtropulsion cphalique en position assise............................... 37


4.1.4.3. Synthse du bilan morphologique....................................................... 37
4.2. Traitement............................................................................................................... 40
4.2.1. Objectifs thrapeutiques ................................................................................. 40
4.2.2. Choix des cibles prsomptives et inductions................................................... 41
4.2.2.1. Cibles prsomptives ................................................................................. 41
4.2.2.2. Inductions................................................................................................. 41
4.2.3. Stratgie .......................................................................................................... 42
4.2.4. Description des manuvres utilises .............................................................. 43
4.2.4.1. La manuvre de dorsiflexion droite de la cheville avec rduction des
diffrentiels de rotation ..................................................................................................... 43
4.2.4.2. La manuvre de dorsiflexion gauche de la cheville avec rduction des
diffrentiels de rotation ..................................................................................................... 45
4.2.4.3. La manuvre fondamentale dlvation du membre suprieur (droit et
gauche)

.......................................................................................................................... 46
4.2.4.4. Autres manuvres utilises lors du traitement....................................... 47

4.2.5. Rythme des sances et dure du traitement ................................................... 48


4.3. Bilans finaux............................................................................................................ 49
4.3.1. Bilan de kinsithrapie classique .................................................................... 49
4.3.1.1. valuation de la douleur.......................................................................... 49

4.3.1.2. Inspection ................................................................................................. 50


4.3.1.3. Evaluation de la distance inter genoux.................................................... 50
4.3.1.4. Palpation................................................................................................... 50
4.3.1.5. Bilan articulaire ....................................................................................... 50
4.3.1.6. Bilan musculaire ...................................................................................... 51
4.3.1.7. Bilan fonctionnel ...................................................................................... 52
4.3.2. Bilan radiologique ........................................................................................... 52
4.3.3. Bilan de RP ...................................................................................................... 52
4.3.3.1. De face ...................................................................................................... 52
4.3.3.2. De dos ....................................................................................................... 54
4.3.3.3. De profil gauche ....................................................................................... 55
4.3.3.4. De profil droit........................................................................................... 56
4.3.3.5. Synthse du bilan final............................................................................. 57
5. DISCUSSION ................................................................................................................. 58
6. CONCLUSION............................................................................................................... 59
BIBLIOGRAPHIE
LEXIQUE
ANNEXES

1. INTRODUCTION

La gonarthrose est la localisation arthrosique la plus frquente (trois fois plus


frquente que la coxarthrose). Elle peut tre secondaire

un genu varum. Dans cette

dformation, laxe mcanique du membre infrieur passe en dedans du genou ce qui favorise
une hyperpression du compartiment fmoro-tibial mdial, et, terme, une arthrose fmorotibiale mdiale.

Ce mmoire expose le traitement par la mthode de Reconstruction Posturale dun


patient, g de 60 ans, atteint de gonarthrose bilatrale sur genu varum. Un traitement
mdicamenteux lui a t prescrit (anti-inflammatoire non strodien lors des pousses
douloureuses). Une fois par an, il bnficiait de trois viscosupplmentations. Le chirurgien lui
a propos la mise en place dune prothse totale de genou, mais le plus tard possible.

Le patient a choisi de tenter un traitement par Reconstruction Posturale afin de


diminuer ses algies sans prise mdicamenteuse supplmentaire et de repousser au maximum
lintervention chirurgicale.

Les objectifs thrapeutiques sont :


- la rsolution des algies
- la restauration de la fonction
- la rduction de la dformation en genu varum, ceci de faon non invasive.

2. RAPPELS

2.1. Anatomie du genou (1)

Le genou est compos de deux articulations, larticulation fmoro-patellaire et


larticulation fmoro-tibiale. Larticulation tibio-fibulaire suprieure, bien que faisant partie
de la rgion morphologique du genou, est mcaniquement lie la cheville (2).

2.1.1. Les surfaces articulaires

Figure 1 : Les surfaces articulaires du fmur et du tibia daprs Dufour M.

Elles sont recouvertes dun revtement de cartilage hyalin et sont au nombre de


quatre :
- la surface patellaire (trochle) avec ses deux joues latrales
- les condyles fmoraux enrouls davant en arrire suivant un axe spirode et spars par
lchancrure ou fosse intercondylaire
- la facette articulaire postrieure de la patella rpondant aux deux joues de la trochle
- les cavits glnodales du tibia de formes diffrentes, se relevant au milieu sur le versant
latral des pines tibiales, vritable pivot autour duquel tournent les condyles dans les
mouvements de rotation du genou.

2.1.2. Les mnisques interarticulaires

Ce sont deux fibrocartilages semi-lunaires fixs sur les cavits glnodes et qui
augmentent leur surface en les rendant concaves.

Le mnisque latral est en forme de O. Sa corne postrieure est fixe au condyle


fmoral mdial par le ligament mnisco-fmoral. Le mnisque mdial est en forme de C. Sa
corne antrieure est relie la corne antrieure du mnisque latral par le ligament jugal.

Les deux mnisques sont relis aux bords latraux de la patella par les ligaments
mnisco-patellaires.

1. Condyle mdial du fmur.


2. Ligament mnisco-fmoral postrieur.
3. Mnisque mdial.
4. Ligament crois postrieur.
5. Frein postrieur du mnisque latral.
6. Mnisque latral.
7. Ligament jugal.
8. Ligament crois antrieur.
Figure 2 : Vue postrieure de larticulation du genou droit daprs Bouchet & Cuilleret
1. Condyle interne du fmur.
2.1.3. La capsule articulaire
2. Ligament mnisco-fmoral postrieur.
3. Mnisque interne.
Elle forme un manchon fmoro-tibial interrompu en avant par la patella, en arrire
4. Ligament crois postrieur.
par les ligaments croiss et sur les cts par la base des mnisques. Elle est lche en avant et
5. Frein postrieur du mnisque latral.
forme le cul-de-sac quadricipital. Sur les cts se situent transversalement les retinacula
6. Mnisque latral.
patellaires latral et mdial ou ailerons rotuliens. En arrire, elle se renforce par les coques
7. Ligament jugal.
condyliennes o sinsrent les muscles gastrocnmien mdial et gastrocnmien latral.
8. Ligament crois antrieur.
2.1.4. Les ligaments
1. Condyle interne du fmur.
Le tendon du quadriceps sinsre sur la base de la patella et se prolonge vers le
2. Ligament mnisco-fmoral postrieur.
bas par le ligament patellaire qui se fixe sur la tubrosit tibiale. Le ligament patellaire est
3. Mnisque interne.
spar de lextrmit proximale du tibia par une bourse sreuse infra patellaire profonde et un
4. Ligament crois postrieur.
corps adipeux infra patellaire.
5. Frein postrieur du mnisque latral.
6. Mnisque latral.
7. Ligament jugal.

En arrire se situent le ligament poplit arqu et le ligament poplit oblique, sur


les cts le ligament collatral tibial et fibulaire. Ces deux derniers sont tendus quand le
genou est en extension. Les ligaments croiss antrieur et postrieur, eux, sont extraarticulaires et sont tendus en permanence.

2.1.5. Synovial et bourse sreuse

Dans larticulation du genou, il y a cinq bourses sreuses, la bourse suprapatellaire, la bourse pr-patellaire, la bourse infra-patellaire tibiale, la bourse postro- mdiale
et la bourse postro-latrale.

2.2. Rappels cinsiologiques

Cest principalement une articulation un degr de libert (flexionextension) et


accessoirement, elle a un deuxime degr de libert, la rotation sur laxe longitudinal de la
jambe qui napparat que lorsque le genou est flchi (3).

Les amplitudes physiologiques, selon la mthode du passage zro (4), sont de


160/0/0 (flexion/0/extension) pour le plan sagittal et de 45/0/35 (rotation
latrale/0/rotation mdiale) dans le plan rotatoire.

DUFOUR. M et PILLU. M nous explique que le genou est une articulation


fonctionnement particulier :

- articulation intermdiaire entre deux longs bras de levier, le risque dans les traumatismses
indirects est augment .
- il est trs visible donc vulnrable sur le plan des traumatismes directs
- il travaille en compression entre la charge gravitaire du corps et lappui avec le sol par
lintermdiaire du pied, ceci en statique ou bien en dynamique. Le genou est asservi aux
lments sus et sous-jacents donc fragilis en cas de conflits.

2.3. Rappels physiopathologiques (5)

La gonarthrose est le processus dgnratif de larticulation du genou ainsi que de


ses lments pri articulaires.

Cest la localisation arthrosique la plus frquente, elle est souvent bilatrale et


touche plus particulirement les femmes de plus de 50 ans en raison de facteurs hormonaux,
de surcharge pondrale, de dviation axiale surajoute. Elle a une rpercussion importante sur
la marche.

Elle est classe en 3 groupes :


- gonarthrose fmoro-tibiale globale latrale ou mdiale
- arthrose fmoro-patellaire globale, mdiale et le plus souvent latral
- les deux associes

Son volution est une aggravation lente avec des priodes de pousses
douloureuses. La perte de linterligne articulaire est de 0,2mm par an avec des variations
inter-individuelles.

2.3.1. Clinique

La douleur et la gne fonctionnelle sont en gnral les motifs de consultation. La


douleur est de type mcanique. Elle est dclenche par le mouvement, cesse ou diminue au
repos, est maximale le soir, gne lendormissement, mais peut galement entraner un rveil
nocturne, apparat lors dun effort (surtout la monte descalier). Elle est diffuse sans
corrlation avec une origine anatomique latrale ou mdiale 1.

2.3.2. Analyse mcanique du genu varum

En raison du porte--faux du col fmoral, dans le plan frontal, laxe de la diaphyse


fmorale nest pas situ exactement dans le prolongement de laxe du squelette jambier : il
forme avec ce dernier un angle obtus ouvert en dedans de 170-175 : cest le valgus
physiologique. Si cet angle est diminu, il sagit dun valgus pathologique, si langle est
invers dun varus pathologique.

http:/ /www.ulpmed.u-strasbg.fr 28/01/2008-21h KUNTZ.J.L. La gonarthrose. Arthrose du genou.

Dans le cas dun varus, il a t dfini un stade de pr arthrose dont les symptmes
principaux sont (6) :
- douleur du ct mdial et/ou latral en regard de linterligne du genou. La cause peut tre
une surcharge en ce qui concerne le ct mdial, une traction excessive du ligament collatral
latral du ct latral.

- drobement en varus subi lors de la mise en charge complte du membre pendant la phase
dappui par dplacement mdial du centre de rotation (CR, voir figure 3) avec dcoaptation
concomitante dans le compartiment latral de larticulation.

long terme, larthrose sinstalle. La dviation en varus du genou est si


importante que le bras de levier de la force gravitaire (b arthrose) sallonge. ce stade, le
bras de levier du hauban latral ne peut plus sallonger (a arthrose=a pr) et le cercle vicieux
est enclench.

Figure 3 : Dveloppement dune dformation pathologique en varus de larticulation du


genou daprs Klein P. et Sommerfeld P.

Le processus arthrosique se localise alors sur le compartiment mdial du fmur et


surtout du tibia. Lusure du tibia peut tre postrieure, centre ou antrieure. Une rotation
anormale du tibia sous le fmur peut expliquer cette usure. Cette rotation axiale, sil elle
existe, se fait au cours de lvolution de la maladie arthrosique et sans aucun antcdent
traumatique (le pivot central tant conserv) (7).

Le genou varum peut tre secondaire diffrentes pathologies :


- une coxa vara
- des fractures (des plateaux tibiaux, de la mtaphyse proximale du tibia, de la mtaphyse
distale du fmur)
- le rachitisme
- la maladie de Paget
- la maladie de Blount

Il peut galement tre aggrav par dautres facteurs :


- une ncrose du condyle mdial
- la surcharge pondrale
- une laxit chronique antrieure du genou
- une lsion du mnisque mdial et la mniscectomie qui en dcoule
- une transposition intempestive de la tubrosit antrieure dans le cadre des instabilits
rotuliennes

10

2.4. Traitements classiques

Le but du traitement est de diminuer, voire de supprimer la douleur, dliminer la


boiterie ventuelle et de rtablir la mobilit. Ce sont des objectifs fonctionnels pour le
traitement mdical et/ou masso-kinsithrapique.

Le traitement chirurgical est prconis pour corriger la dformation en genu


varum.

2.4.1. Traitement mdical2

2.4.1.1. Les antalgiques

En dehors des phases inflammatoires, les antalgiques de classe I ou II voire IIb


sont utiliss.

2.4.1.2. Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS)

Ils sont utiles dans le traitement des pousses congestives arthrosiques sur une
dure de 15 21 jours maximum afin dviter les problmes gastriques. Les AINS locaux en
traitement dappoint, sous forme de pansements occlusifs en administration nocturne
permettent une diminution nette du gonflement articulaire.

http:/ /www. medspe.com. Mondoloni.G. Gonarthrose : une prise en charge globale simpose. Thrapeutiques. Avril
2002 ; 71 30-01-2008.

11

2.4.1.3. La viscosupplmentation

Elle consiste en linjection dans une articulation arthrosique dun driv de lacide
hyaluronique. Son objectif principal est de palier le dficit en acide hyaluronique constat
dans larthrose et de restaurer les qualits rhologiques du liquide synovial cest--dire de la
consistance particulire du liquide articulaire ainsi que de ses proprits lastiques et
visqueuses. Il a galement une action trophique sur les structures articulaires.

2.4.1.4. Les glucocorticodes

Ils sont largement utiliss dans les pousses congestives de larthrose lorsquil y a
chec des AINS oraux ou lorsquil y a une pousse arthrosique hyperalgique ncessitant une
ponction de lhydarthrose. Il sagit dune infiltration intra-articulaire, son action est rapide et
efficace, il est conseill de nen faire que trois au maximum sur une priode dun an.

2.4.2. La kinsithrapie classique (8)

Les objectifs thrapeutiques de la rducation classique sont :


- la rsolution des algies laide de diffrentes techniques, comme le massage, la
physiothrapie, la cryothrapie ou application de chaleur ;
- la restauration de la fonction locomotrice par des mobilisations, des postures, des tirements
musculaires, des exercices de marche, la proprioception ;
- le renforcement musculaire en cas de dficit, en particulier du quadriceps participant
lamortissement du genou.

12

Il va galement conseiller au patient quelques mesures hygino-dittiques


(ANNEXE I).

Une tude publie rcemment par HAYE.E (9) a dmontr lefficacit du


traitement kinsithrapique trois mois sur la douleur et la fonction, mais est toutefois
contestable sur sa mthodologie. Les patients choisis taient gs de plus de 55 ans et
consultaient leur mdecin pour un problme de genou. Il nest pas prcis que ces patients
souffraient de gonarthrose.

Dans tout le panel des techniques du masseur-kinsithrapeute, aucune ne prtend


intervenir sur la rduction du genu varum. En ltat des connaissances actuelles, seule la
chirurgie peut le faire. Les moyens kinsithrapiques existants visent rduire la dformation
en flessum par des techniques de mobilisation passive et par des postures.

2.4.3. Les cures thermales

Ce procd ancestral utilise des fins thrapeutiques les proprits physiques et


chimiques attribues leau douce et aux boues. Larthrose est la premire indication en
rhumatologie. Les soins sont composs dapplication de boue, de bains chauds base de
vapeur, de jets et douches sous-marines, de sances individuelles ou collectives de
kinsithrapie, de massage, de mobilisation en piscine et de bains de boue pouvant favoriser
le mouvement.

13

2.4.4. Le traitement chirurgical (10)

2.4.4.1. Le traitement conservateur

Lostotomie de varisation ou de valgisation est indique lorsque larthrose est


dbutante et lorsque le membre infrieur est dsax :
- son but est de soulager le compartiment atteint et de ralentir lvolution de la maladie afin de
diminuer les douleurs ;
- son principe est de corriger laxe frontal du membre infrieur par addition ou soustraction
dun coin osseux au niveau du tibia ou du fmur et de fixer le tout par une ostosynthse.

Le lavage sous arthroscopie (11) permet un traitement de problmes spcifiques


tels que :
- les lsions mniscales ou cartilagineuses ;
- lablation de corps trangers.

Labrasion arthroscopique et le dbridement permettent de prolonger la vie de


larticulation.

Ces techniques sont prconises chez le patient de moins de 60 ans.

14

2.4.4.2. Le traitement non conservateur

La prothse unicompartimentale ou totale de genou est prconise chez le patient


de plus de 60 ans :
- son but est de supprimer les douleurs et de restituer la mobilit et la stabilit du genou
- son principe est de remplacer les surfaces dtruites, de corriger laxe frontal du membre.

Elles peuvent tre scelles ou non scelles. Il existe plusieurs varits, la prothse
unicompartimentale, totale glissement ou semi contrainte, charnire ou contrainte utilise
essentiellement dans les reprises de prothse ou dans les grandes dformations.
Les complications peuvent tre la fracture de limplant, lusure du polythylne, la mtallose
aprs usure et contact mtal-mtal et le descellement des implants.

3. LA RECONSTRUCTION POSTURALE

La Reconstruction Posturale, mthode rcente (1991) conue par Michal


Nisand3, est un ensemble de techniques kinsithrapiques se servant de linduction
normalisatrice* comme principe actif. Le critre principal dvaluation utilise est la
restauration de la morphologie.

* tout mot suivi dun astrisque renvoie une explication dans le lexique.

Kinsithrapeute. Responsable technique de lenseignement de la Reconstruction Posturale

lUniversit de Strasbourg

15

3.1.Source

Elle prend sa source dans les travaux de Franoise Mzires4. Cette dernire
fait son observation princeps en 1949. Cette observation a rvolutionn la kinsithrapie et est
lorigine de la mthode Mzires.

En 1992 est cr le Diplme Universitaire de Reconstruction Posturale de


lUniversit de Strasbourg5.
Dimportantes

diffrences

conceptuelles

et

techniques

distinguent

la

Reconstruction Posturale (RP) de la mthode Mzires. Il ne sagit plus dtirer des muscles
qui seraient raccourcis mais de normaliser le tonus musculaire.

3.2. Hypothse pathognique

Tout se passe comme sil existait une participation des centres suprieurs dans la
gense des dysmorphies*, et que les manuvres spcifiques utilises dans cette mthode,
avaient pour effet de rajuster lactivit posturale de ces centres. 6

Kinsithrapeute franaise (1909-1991)


Diplme co-fond par Christian Callens, directeur de lInstitut de Formation en MassoKinsithrapie du CHU de Strasbourg et Michal Nisand
6
NISAND.M. un autre regard sur les dviations rachidiennes . XXXIVme Journe de la Socit
de Radaptation du Nord-Est (SORNEST). Palais des Congrs de Remiremont (88) : les dviations
rachidiennes de lenfance , Mars 2006.
5

16

Figure 4 : Hypothse pathognique propre la RP daprs la fiche technique : la stratgie


thrapeutique en Reconstruction Posturale

Les dsordres toniques engendrent des conflits dinfluence entre chanes


musculaires* antagonistes et hypertoniques. Ces conflits sont lorigine dalgies prcoces*.
La constitution de dysmorphies permet dviter ces algies. Les dysmorphies acquises et non
traumatiques engendrent des rapports articulaires anormaux qui, sils sont prolongs,
provoquent long terme des algies tardives*.

Les algies prcoces sont de type musculaire, elles apparaissent en deuxime partie
de nuit, elles sont plus intenses en dbut de journe et ncessitent un drouillage matinal.

17

Les algies tardives sont de type inflammatoire , elles augmentent tout au long de
la journe pour atteindre leur maximum au moment du couch. Elles peuvent galement
occasionner un rveil nocturne.

3.3. Hypothse explicative propre la RP de la dformation en genu varum

Lexplication de la dformation en genu varum est propre la RP, mais dcoule


de la cinquime loi de Mzires (1984) (ANNEXE II).

La rotation des membres, due au raccourcissement des chanes musculaires,


seffectue toujours en dedans

La RP a t amene reformuler cette loi :au niveau des membres, lhypertonie*


se traduit par laugmentation du diffrentiel de rotations entre les diffrents segments.

La dformation en genu varum serait conscutive lapparition de diffrentiels de


rotation entre segment fmoral et segment jambier.

3.4. Principe actif

Compte tenu des effets pathognes attribus lhypertonie, normaliser le tonus


musculaire simpose comme principe thrapeutique.

Les objectifs thrapeutiques* sont :

18

- la restauration de la morphologie (principal outil dvaluation)


- la rsolution des algies
- la restauration de la fonction.

Loutil thrapeutique spcifique est linduction normalisatrice*(IN),(figure 5).


Cest une chronologie de squences :
- un mouvement de grande amplitude relative* (MGAR)
- dclenchement distance de rponses voques* (RE) :ds lors, le MGAR est dit asservi et
on parle de servitude voque*
- disparition ou diminution de la RE.

Les RE recherches en priorit sont celles qui aggravent une dysmorphie


identifie. Loutil thrapeutique doit dans un premier temps laggraver (il est postul que
laggravation reflte une exacerbation tonique) puis dans un second temps, la rduire (il est
postul que la rduction traduit une normalisation du tonus musculaire).

Figure 5 : Induction normalisatrice daprs la fiche technique : la stratgie thrapeutique en


Reconstruction Posturale

19

3.5. Le bilan morphologique

Cest le bilan spcifique la RP. Il consiste identifier les dysmorphies* du


patient en rfrence un modle morphologique virtuel* et quantifier ces dysmorphies en
grades*.

La synthse consiste modliser les dysmorphies en reliant entre elles les


dformations du rachis et des membres. Cette modlisation dans les trois plans de lespace
utilise le concept des flches virtuelles transfixiantes* (principe propre la RP). Les flches
sont au nombre de deux, une pour le bloc suprieur* et une pour le bloc infrieur*. Une zone
de transition* relie les deux blocs fonctionnels. Cette modlisation donne les caractristiques
dans les trois plans de lespace des dpressions lordotiques dlimites par des piliers (figure
6).

Figure 6 : Exemple de modlisation dans le plan sagittal avec les flches virtuelles
transfixiantes, en bleu les piliers et en rouge les dpressions lordotiques

20

Cest partir du bilan morphologique et en fonction des plaintes du patient que le


reconstructeur labore la stratgie thrapeutique.

3.6. La stratgie thrapeutique

Pour le traitement, les dysmorphies identifies lors du bilan, peuvent tre utilises
de trois manires :
- comme objectif thrapeutique : leur volution est utilise pour valuer les rsultats dune
manuvre*, dune sance ou dun traitement ;
- comme cible* : laggravation transitoire est recherche dans un premier temps. Il est postul
que laggravation transitoire est due lexacerbation induite du tonus ;
- comme induction : la correction immdiate (correction transitoire) est recherche par un
mouvement volontaire localis qui a pour objectif de provoquer laggravation transitoire
dune dysmorphie cible situe distance.

Pour que loutil thrapeutique soit efficace, deux rgles sont respecter :
- le bras de levier entre la cible et linduction doit tre le plus grand possible. Une longueur
suffisante de bras de levier permet dpuiser lhypertonie induite plus rapidement ;
- linduction doit toujours tre dlocalise de lobjectif thrapeutique. Linduction ne doit pas
solliciter la zone corporelle douloureuse. Ce principe permet une intervention thrapeutique
mme en phase hyperalgique et ou inflammatoire. Lobjectif thrapeutique peut tre confondu
la cible, ou se situer sur le trajet de lirradiation entre la cible et linduction.

21

3.7.Le traitement

Les inductions peuvent tre de trois types (ANNEXE III) :


- inter-bloc : linduction se situe dans un bloc et la rponse voque dans le bloc oppos ;
- intra-bloc : linduction se situe dans un bloc et la rponse voque dans le mme bloc mais
dans lhmicorps oppos ;
- intra-article : linduction se situe dans un bloc et la rponse voque dans le mme bloc,
dans le mme hmicorps mais dans lhmipalette oppose.

3.8. La respiration de travail

Le patient ralise une respiration spcifique. Il sagit dun outil de travail


indispensable qui sert de catalyseur loutil thrapeutique, linduction normalisatrice. Bien
faite, la respiration de travail contribue au succs du traitement ; mal faite, elle compromet les
chances de russite.

Les trois critres fonctionnels sont :


- la rgularit : du dbut de la sance la fin de la sance sans interruption
- la profondeur : la plus profonde possible, sans transition aprs lexpiration du volume
courant (expiration passive), le patient expire activement la totalit du VRE (expiration active
qui recrute les expirateurs accessoires)
- la libert :sans freins lexpiration

22

4. LE CAS TRAIT

4.1. Bilan initial

Ce bilan a t effectu le 6 octobre 2007.

4.1.1. Anamnse

M. P., retrait, ancien dispatcher lectrique, n le 10/02/1948, 179 cm, 70 kg,


prsente une gonarthrose fmoro-tibiale mdiale bilatrale avec pincement articulaire sans
dsaxation patellaire sur genu varum.

M. P. a subi une appendicectomie en 1952 et est suivi pour un diabte de type 2


non trait actuellement.

M. P. est un ancien sportif, il a jou au football jusqu lage de 50 ans et au


tennis pendant de nombreuses annes.

En 1972, il a bnfici dune mniscectomie mdiale droite puis en 1979 dune


mniscectomie mdiale gauche au cours de laquelle le chirurgien a constat une absence de
ligament crois antrieur.
En 1985, un chirurgien lui a propos une ostotomie de valgisation au niveau du
fmur. Le patient a refus cette option.

23

En 1994, suite plusieurs blocages du genou, un lavage du genou droit a t


pratiqu sous arthroscopie.

Actuellement, il est suivi par un rhumatologue une fois par an. Ce dernier a
pratiqu plusieurs viscosupplmentations (injection de Synvisc) dans les deux genoux en
2004, 2005, 2006 et 2007.

4.1.2. Bilans classiques

4.1.2.1. valuation de la douleur

La douleur survient au surmenage articulaire et la nuit lors des changements de


position. Le drouillage matinal est laborieux. Lindex de Womac (12) donne un score de
85/100 (ANNEXE IV) sachant quun score de 100/100 est le score le plus mauvais.

La douleur se localise essentiellement sur la face mdiale des deux genoux. Les
douleurs sont sensiblement les mmes pour les deux genoux. Lintensit des algies est
value par lchelle visuelle analogique (EVA). Une note de 0 correspond pas de douleur et
10, la douleur maximale imaginable :
- 10 en priode de crise comme en juillet 2006
- 2 en journe au dbut du traitement
- de 5 8 en fin de nuit lors des changements de position

24

4.1.2.2. Inspection

De face, le patient prsente un terrain variqueux important.

4.1.2.3. Evaluation de la distance inter genoux

Le patient se tient debout les pieds joints, le thrapeute se place derrire lui et
mesure lcart le plus important entre les deux genoux soit 10,5 cm . La mesure est prise au
niveau de linterligne articulaire entre les condyles et les plateaux tibiaux.

4.1.2.4. Palpation

En position debout, la patella est peu mobile des deux cots ce qui confirme la
tendance des genoux au flexum. Il ny a pas ou trs peu dinfiltrats cellulalgiques. Les points
douloureux se situent sur linterligne fmoro-tibial mdial, ainsi que sur les lments pri
parellaires. Il ny a pas de contractures musculaires des muscles quadriceps, ischio-jambiers,
tenseur du fascia-lata, adducteurs.

Le signe du rabot est prsent des deux cots, il objective une arthrose fmoropatellaire7. Il nexiste pas de choc patellaire.

www.ulpmed.u-strasbg.fr 28/01/2008-21h KUNTZ.J.L. La gonarthrose. Arthrose de genou

25

4.1.2.5. Bilan articulaire (ANNEXE V)

La mobilit de la patella du genou droit et gauche est normale. Les amplitudes


articulaires passives sont mesures laide dun goniomtre branche selon la mthode du
passage zro.

Tableau I :Amplitudes articulaires

Les chiffres reprsentent dans lordre :flexion-0-extension/rotation latrale-0rotation mdiale/abduction-abduction-0-adduction

Patient

Thorique8

Genou droit

120-0-0/40-0-30

135-0-0/45-0-30

Genou gauche

120-5-0/40-0-30

135-0-0/45-0-30

Hanche droite

110-0-10/45-0-20/45/0/20

120-0-20/45-0-20/45-0-45

Hanche gauche

105-0-10/45-0-20/45/0/15

120-0-20/45-0-20/45-0-45

Cheville droite

10-0-45/30-0-25

20-0-45/35-0-25

Cheville gauche

10-0-45/30-0-25

20-0-45/35-0-25

4.1.2.6. Bilan musculaire

La mesure des primtres de la cuisse :

goniomtrie standarise en valeurs internationales

26

Tableau II : Primtre de la cuisse mesur laide dun mtre ruban


La mesure est faite laide dun mtre ruban.
Genou droit

Genou gauche

A 20cm de la base de la patella

48.5 cm

49cm

A 30cm de la base de la patella

55.5cm

55.5cm

Au testing musculaire (13), les muscles quadriceps, ischio-jambiers, tenseur du


fascia-lata, moyen-fessier, triceps-sural, sartorius sont cots 5.

4.1.2.7. Bilan fonctionnel

Ce bilan est ralis laide de la fiche de Lysholm. Il sagit de tests lors des
activits de la vie quotidienne tels que la marche prolonge, la monte descalier Le score
obtenu est de 56 (ANNEXE VI). Le score est considr comme mauvais lorsquil se situe
entre 0 et 64 points, moyen de 65 83, et bon de 84 100.

4.1.3. Bilan radiologique

Les dernires radiographies en possession de M. P. date de juillet 2004 :


- droite : importante atteinte dgnrative des diffrents compartiments, pincement de
linterligne fmoro-tibial mdial ;

27

- gauche : atteinte plus marque avec pincement majeur du compartiment fmoro-tibial


mdial.

Des calcifications mniscales, une ostophytose sont prsentes des deux


cts (ANNEXE VII).
Il ny a pas de bilan radiologique de dbut de traitement (octobre 2007).

4.1.4. Bilan morphologique de RP

4.1.4.1. Bilan statique

4.1.4.1.1.Debout
6/10/07
9H23

6/10/07
9H23

Figure 7 : Bilan statique de face et de dos

28

4.1.4.1.1.1. De face

Le patient se positionne pieds joints, en position naturelle, le regard


lhorizontale (except le positionnement des pieds, aucune autre consigne de maintien nest
donne).
- Hallux valgus de grade* 3 droite et de 2 gauche
- Orteils II, III, IV en griffe de grade 4 gauche et 3 droite
- Dpression en regard des ttes des mtatarsiens de grade 2 droite (apex entre les
mtatarsiens II et III), de grade 3 gauche (apex en regard du mtatarsien II)
- Lumire ovode inter mta I, de la tte des mtatarsiens I aux sustentaculum tali
- Absence de contact inter malollaires : 1/2 travers de doigts (TDD)
- Absence de contact inter-mollets : 5 TDD
- Absence de contact inter-condyliens : 5 TDD
- Absence de contact inter adducteurs :2 TDD
- Une seule lumire asymtrique avec un apex au niveau de larticulation fmoro-tibiale, plus
large gauche
- Membres infrieurs en genu varum grade 5 gauche et 4 droite
- Ligne axillo-pelvienne droite verticale, concave en dehors grade 1
- Ligne axillo-pelvienne gauche oblique vers le bas et le dedans, concave vers le dehors avec
un apex deux travers de doigts au-dessus de la crte iliaque
- Espace thoraco-brachial plus profond gauche 3 TDD pour 2 droite
- Le membre suprieur gauche est en contact de la cuisse avec lminence thnar
- Le membre suprieur droit est en contact de la cuisse avec lextrmit distale de lavant-bras
et de la main qui passe en avant de la cuisse

29

- Saillie du rebord costal infrieur gauche


- Dformation en bote dallumettes (ANNEXE VIII) de grade 2 (plus vidente lcartement
des membres suprieurs)
- Le bloc suprieur est translat vers la gauche grade 2
- Saillie de la prominence larynge grade 3,4
- Saillie des muscles sterno-clido-mastoidien, le droit parait plus pais et plus saillant que le
gauche
- La clavicule droite est rectiligne, saillante et se dirige vers le haut et le dehors
- La clavicule gauche est rectiligne, saillante et se dirige vers le haut et le dehors
- Dpressions supra claviculaire grade 4
- Les paules sont en porte manteau , propulses, enroules et plus haute droite 1 TDD
- Langle entre le cou et lpaule est plus ferm droite qu gauche

4.1.4.1.1.2. De dos

- Arrire pieds en valgus grade 2 droite et 3 gauche


- Bords latraux des pieds convexes sur la moiti antrieure
- Le tendon calcanen parat plus pais droite
- Troubles circulatoires face postro-mdiale des jambes
- Rotation mdiale des genoux grade 3
- Hauteur des creux poplits symtrique
- Pli sous-fessiers droit ferm sur la partie mdiale de la cuisse
- Pli sous-fessier gauche ferm , moins profond et plus long sur les 2/3 mdial de la cuisse

30

- Dpression latrale gauche sur la partie suprieure de la fesse et droite sur la partie
moyenne
- pineuses saillantes de T6 T12
- Lordose courte, peu profonde et centre de L3 L5
- bauche de plis cutans sur la partie latrale de la colonne thoracique basse et lombaire
gauche
- A gauche comme droite, saillie de la pointe, du bord spinal et de lpine de la scapula.
- La pointe de la scapula gauche est un TDD plus basse par rapport la droite
- paule droite plus haute dun TDD

4.1.4.1.1.3. Profil gauche

6/10/07

6/10/07

9H24

9H24

Figure 8 : Bilan statique de profil

31

Les diffrentes lignes utilises, pour le bilan de profil, sont dcrites en ANNEXE
IX.
- Propulsion de la tte grade 2
- La ligne auriculo scapulaire est verticalise grade 1,2
- La ligne ilio-glutale est verticalise grade 3
- La ligne supra mamillaire est verticalise grade 4
- La ligne infra mamillaire se dirige vers le bas et lavant grade 3 et est convexe en avant
- Piliers : pointe de la scapula et partie infrieure du mollet
- Le membre suprieur est en flexion du coude et se situe dans la moiti postrieure du thorax
- Flexum du genou grade 1

4.1.4.1.1.4. Profil droit

- Le bassin est propuls grade 2/3


- La tte est propulse grade 3
- La ligne auriculo scapulaire est horizontalise grade 1,2
- La ligne ilio glutale est verticalise grade 3
- La ligne supra mamillaire est verticalise grade 4
- La ligne infra mamillaire se dirige vers le bas et lavant, convexe en avant grade 2
- Les piliers sont la pointe de la scapula et la partie distale du tibia
- Le membre suprieur se situe dans la moiti postrieure du thorax
- On peut apercevoir le sein gauche
- Le genou est en flexum grade 1,2

32

4.1.4.1.2. Flexion antrieure plantigrade

Le patient se penche en avant et place les mains plat sur le sol, de telle manire
que lensemble du tronc se projette lintrieur du polygone de sustentation. La position est
possible avec un soulvement des talons de 2 cm. La flexion et lcartement des genoux sont
importants. Les pineuses lombaires saillent sous la peau, il ny a pas de gibbosit.

4.1.4.1.3. En dcubitus dorsal

- Lhmi-bassin gauche est propulse grade 1-2.


- Les contours du dos au sol :la lordose est trs courte et profonde gauche avec un apex en
L4. droite, elle est plus longue et plane avec un apex en L3. Ce cas de figure nest pas
habituel.
- Les piliers infrieurs se situent au niveau de la partie latrale et proximale du tibia
- Saillie de toutes les cotes infra-mamillaire gauche
- Saillie de la partie moyenne des clavicules
- Sortie du menton grade 3/4
- Rotation des membres infrieurs 11h05. Les deux membres infrieurs sont de
mme longueur. Les genoux sont en flexum de grade 2 et les deux pieds en flexion plantaire.
- Des deux cts, rotation latrale des humerus, lavant-bras est en pronation, le poignet est en
flexion et inclinaison ulnaire de grade 3 et larticulation interphalangienne des pouces en
rcurvatum grade 3. La stylode ulnaire est saillante grade 3.

33

4.1.4.1.4. Bilan palpatoire de la colonne cervicale et thoracique haute

- Dans le plan sagittal, la colonne cervicale est en lordose avec un apex sur la partie moyenne.
- Dans le plan frontal, C1 est droite en palpation rtro-auriculaire et sous-occipitale. Les
masses latrales de C2, C3, C4, C5 sont palpes gauche : la palpation est dite fiable dans
le plan frontal, la colonne cervicale prsente une courbure convexit gauche. Les processus
pineux des vertbres suivantes, C6,C7, T1,T2, semblent centres. Il n y a pas de dviation
dans le plan frontal ce niveau.

4.1.4.2. Bilan dynamique

4.1.4.2.1. Manuvres dlvation des membres infrieurs en dcubitus dorsal


(llvation est passive)

4.1.4.2.1.1. lvation droite

Lamplitude de flexion de hanche est limite 75 avec une tendance


labduction de hanche et la flexion de genou. Cette amplitude est limite par la douleur
provoque par la mise en tension des ischio-jambiers. Il existe un manque de passivit la
monte et la descente du membre infrieur.

Dans le bloc infrieur, le membre infrieur controlatral sabducte et lextrmit


distale du tibia senfonce dans le sol.

34

Dans le bloc suprieur, langle form par le cou et lpaule se ferme droite, et la
tte tourne droite.

4.1.4.2.1.2. lvation gauche

Lamplitude est limite 75 avec une tendance la flexion de genou. Cette


amplitude est limite par la douleur provoque par la mise en tension des ischio-jambiers. Il
existe un manque de passivit de ce ct galement la monte et la descente du membre
infrieur.

Dans le bloc suprieur, la translation du plastron thoracique la hauteur mamillaire


vers la gauche saggrave et la saillie de la prominence larynge augmente.

Dans le bloc infrieur, il ny a pas ou peu de rponse voque.

4.1.4.2.1.3. lvation simultane

Les fesses se soulvent : le contact est lombaire. La flexion des genoux est
importantes. Il existe un dfaut de passivit la monte et la descente.

Dans le bloc suprieur, langle form entre le cou et lpaule se ferme droite et la
saillie du sterno- costo-clido-mastoidien droit saccentue.

35

4.1.4.2.2. Manuvres fondamentales

4.1.4.2.2.1. Labduction du membre suprieur

Tableau III : Rponses voques


RE inluctable

Droite

Elargissement

de

RE alatoires

lhmithorax Propulsion de lhmibassin gauche

droit ample et harmonieux

La rotation latrale des membres

Apex la hauteur du mamelon

infrieurs augmente

Gauche Elargissement

de

lhmithorax Propulsion de lhmibassin gauche

gauche modr et harmonieux

La rotation latrale des membres

Apex un travers de doigts au infrieurs augmente


dessus du mamelon

Ces RE alatoires ont une amplitude


plus modre

Les RE inluctables confirment une courbure thoracique convexe droite, lapex


est plus haut situ gauche ce qui nest pas dcrit habituellement.

4.1.4.2.2.2. Inclinaison cphalique

36

Tableau IV : Rponses Evoques


RE inluctable
Droite

Elargissement

de

RE alatoires

lhmithorax Peu ou pas de RE

gauche modr et harmonieux


Gauche Elargissement

de

lhmithorax La

droit ample et harmonieux

rotation

latrale

du

membre

infrieur droit augmente

Comme pour la manuvre prcdente, cette manuvre confirme une courbure


thoracique convexe droite.

4.1.4.2.2.3. Llvation du membre suprieur

Tableau V: Rponses Evoques


RE inluctable
Droite

RE alatoires

Soulvement de lhmithorax droit Augmentation du recul du tibia des


damplitude modre

deux cots et contraction du tibial

Apex un travers de doigt en antrieur droit en particulier


dessous du mamelon
Gauche Soulvement

de

lhmithorax Propulsion de lensemble du bassin

homolatral ample et harmonieux


Apex au niveau du rebord costal
infrieur gauche

37

4.1.4.2.2.4. Rotation cphalique

Tableau VI: Rponses Evoques


RE inluctable
Droite

Soulvement

RE alatoires
de

lhmithorax Translation vers la droite et rotation

gauche ample

vers la droite du bassin

Apex au niveau du mamelon


Gauche Soulvement de lhmithorax droit Propulsion de lensemble du bassin
damplitude modre
Apex un travers de doigt au-dessus
du mamelon

4.1.3.2.2.5. La rtropulsion cphalique en position assise

Lors de lasseoiement, un dfaut de passivit des membres suprieurs est constat.


La

recherche

de

lalignement

occiput-scapulum

est

difficile

et

saccompagne

automatiquement de la flexion des deux genoux et de la flexion plantaire des deux chevilles.
Un pli nucal apparat. Les pineuses des vertbres lombaires deviennent trs saillantes et
forment une courbure lombaire gauche.

4.1.4.3. Synthse du bilan morphologique

Des lments du bilan conduisent proposer lhypothse de modlisation suivante


(ANNEXE X) (tab. VI).

38

Tableau VII : Synthse


Bloc suprieur
Point dimpact

Au dessus de C7
En

arrire du

Bloc infrieur
En dessous de laxe dant-

sterno-cldo- rtroversion du bassin

mastodien (SCM) droit et de la Partie latrale et infrieure de la


prominence larynge

fesse droite

Direction

Vers le bas, lavant et la gauche

Vers le haut, lavant et la gauche

Sens

Darrire en avant

Darrire en avant

Zone de sortie

Angle entre la face antrieure et Deux travers de doigts au dessus


la face latrale du thorax, la de lEIAS gauche
hauteur mamillaire

Pilier suprieur

C1

Pointe de la scapula

Pilier infrieur

Pointe de la scapula

A droite comme gauche, partie


distale du tibia

39

Tableau VIII : Indices morphologiques conduisant lhypothse de modlisation


Bloc suprieur

Point dimpact au dessus de C7 Propulsion de la tte sur les vues de


profil
Point dimpact en arrire du Saillie observe lors du bilan statique
SCM

droit

et

prominence larynge

de

la et confirme par llvation du


membre infrieur lors du bilan
dynamique. Cette saillie correspond
un ngatif dentre de flche, cest
dire une dpression en arrire.

Sortie de la flche langle Bote dallumette observe au bilan


entre la face antrieure et la statique

et

confirme

au

bilan

face latrale du thorax, la dynamique


hauteur mamillaire
Bloc infrieur

Entre de la flche en dessous Rtroversion du bassin sur les deux


de laxe dant-rtroversion du profils au bilan statique
bassin
Partie latrale et infrieure de Dpression ce niveau observe au
la fesse droite

bilan statique

Sortie de la flche, deux Voussure

sur

la

ligne

axillo-

travers de doigts au dessus de pelvienne gauche deux travers de


lEIAS gauche

doigts au dessus de lEIAS, saillie du


rebord costal infrieur gauche et
propulsion de lhmibassin gauche

40

Pour le bloc suprieur, Mr P. prsente dans le plan sagittal, une lordose cervicothoracique stendant de C1 T5, T6. Dans le plan frontal cette courbure est convexe
gauche. Pour le bloc infrieur, la lordose stend de T12 la partie distale du tibia dans le
plan sagittal et est convexe gauche dans le plan frontal.

Plusieurs incohrences ont t cependant rvles :


- en dcubitus dorsal, la dpression lordotique lombaire est plus profonde et plus courte
gauche. Cest un indice en faveur dune courbure lombaire droite. Pourtant, la position assise
met en vidence une courbure lombaire convexit gauche, ce qui contredit lhypothse
prcdente : nous ne savons pas expliquer cette incohrence ;
- lapex de la dformation thoracique induite par labduction du membre suprieur est plus
bas situ droite. Ce qui plaiderait en faveur dune courbure thoracique convexit gauche et
dune courbure lombaire convexit droite. Lors de linclinaison cphalique, lapex na pas
t relev et ne peut pas le confirmer. Nous ne savons pas expliquer cette incohrence.

4.2. Traitement

4.2.1. Objectifs thrapeutiques

Lattente principale de M. P. est lindolence et la reprise dune activit normale


(pouvoir jouer avec ses petits-enfants, profiter de ses vacances avec quelques balades)

Les objectifs thrapeutiques sont :


- lamlioration fonctionnelle afin de rpondre aux attentes du patient

41

- de rduire les dysmorphies ce qui reflterait la normalisation tonique.

Les principales dysmorphies utilises comme objectifs sont le genu varum


bilatral, la propulsion cphalique, la saillie de la prominence larynge et du SCM et la
translation des paules vers la gauche.

4.2.2. Choix des cibles prsomptives et inductions

4.2.2.1. Cibles prsomptives

Pour le bloc infrieur, les cibles prsomptives sont laggravation transitoire des
genu varum (objectif et cible confondu), voire plus distalement pour un plus grand bras de
levier la contraction du tibial antrieur droit (observe lors du bilan dynamique lors de la
manuvre fondamentale dlvation du membre suprieur).

Pour le bloc suprieur, les cibles prsomptives sont la saillie du SCM et de la


prominence larynge, la translation des paules vers la gauche (observe lors du bilan
dynamique).

4.2.2.2. Inductions

- la manuvre de dorsiflexion de la cheville droite avec rduction des diffrentiels de


rotation :

42

la correction de la dpression en regard de la tte des mtatarsiens, la dorsiflexion maximale


de la cheville, la rduction de la rotation mdiale du tibia et du fmur (induction) permet
dobtenir un enfoncement du tibia et une abduction du membre infrieur gauche (RE dans le
membre infrieur oppos), ainsi que la fermeture de langle entre le cou et lpaule droite (RE
dans le bloc suprieur) ;

- la manuvre fondamentale dlvation du membre suprieur (induction) provoque un


enfoncement des tibias et une abduction des deux membres infrieurs (RE) ;

- la correction transitoire des dysmorphies du membre suprieur (le diffrentiel de rotation


entre lhumrus et les deux os de lavant-bras est important ainsi que la marche descalier au
niveau du poignet. Il serait dommage de ne pas essayer dexploiter ces dysmorphies)
(induction) saccompagne dune augmentation de la lordose cervicale (RE dans le bloc
suprieur) et lenfoncement des tibias dans le sol (RE dans le bloc infrieur) ;

- linclinaison cphalique (induction) provoque un enfoncement des tibias dans le sol et une
abduction des membres infrieurs (RE).

4.2.3. Stratgie

La stratgie de traitement est inter-bloc et intra-bloc. La stratgie inter-bloc est de


sens cranio-caudal avec une induction dans le bloc suprieur (manuvre fondamentale
dlvation du membre suprieur, correction transitoire des dysmorphies du membre

43

suprieur et inclinaison cphalique) et une cible dans le bloc infrieur (contraction du tibial
antrieur droit et aggravation du genu varum).

La stratgie inter-bloc est de sens caudo-cranial galement avec une induction


dans le bloc infrieur (manuvre de dorsiflexion de la cheville avec rduction des
diffrentiels de rotation) et une cible dans le bloc suprieur (saillie du SCM droit et de la
prominence larynge, translation des paules vers la gauche).

La stratgie intra-bloc utilise comme induction une manuvre de dorsiflexion de


la cheville avec rduction des diffrentiels de rotation et provoque comme cible
lenfoncement des tibias dans le sol et labduction des membres infrieurs.

4.2.4. Description des manuvres utilises

4.2.4.1. La manuvre de dorsiflexion droite de la cheville avec rduction des


diffrentiels de rotation

Comme vu prcdemment, cette manuvre est vise intra-bloc et inter-bloc.

- Les principales dysmorphies du membre infrieur chez ce patient sont :


! la rotation mdiale du fmur
! la rotation mdiale du segment jambier dans le cas dun genu varum
! saillie du talus en dedans
! saillie de la tte des mtatarsiens face plantaire

44

! supination du premier mtatarsien et pronation du cinquime mtatarsien


! rcurvatum de la dernire phalange

- Prinstallation :

Le patient est en dcubitus dorsal, les membres suprieurs en abduction denviron


45, creux des coudes orients vers les pieds, la main pose sur la tranche.

Le thrapeute se place au pied du patient. Pour llvation du membre infrieur


droit, il place son pied droit sous le mollet gauche. laide de son coup de pied, il empche
galement labduction du membre infrieur. Ce pied lui sert de palpeur, pour mesurer
laggravation transitoire des dformations du membre infrieur et dans un second temps leur
rduction.

- Ralisation :

Le reconstructeur lve le membre infrieur sans abduction ni adduction de la


hanche laide dune prise en trier du calcanum, pouce sur la face latrale, index sur la face
mdiale. Cette lvation se fait passivement et elle est maximale en fonction du seuil
douloureux du patient (environ 75 dans ce cas). Les consignes donnes au patient sont de
raliser une dorsiflexion de cheville et une flexion des orteils, de tourner le genou en dehors
en le gardant tendu.
Le reconstructeur maintient veille corriger les dysmorphies du pied (correction
de lenfoncement des mtatarsiens, ce qui rduit la pronation du Vme mtatarsien et la

45

supination du Ier mtatarsien, vite la sortie du talus en dehors ou en dedans ) et stimule la


dorsiflexion de la cheville, la griffe des orteils et la rotation latrale du genou.

En intra-bloc, les RE recherches sont lenfoncement du tibia sur le pied du


reconstructeur et labduction du membre infrieur contro-latral.

En inter-bloc, les RE recherches sont la fermeture de langle entre le cou et


lpaule droite et la rotation de la tte droite.

Ces RE sont le critre de validit de la manuvre. La disparition de ces RE


tmoigne de lpuisement de lhypertonie et signe la fin de la manuvre.

- Dsinstallation :

Le retour passif du membre infrieur au sol se fait selon le mme patern que lors
de llvation.

4.2.4.2. La manuvre de dorsiflexion gauche de la cheville avec rduction des


diffrentiels de rotation

Linstallation, la ralisation et la dsinstallation sont identiques que pour le ct


droit.

46

En inter-bloc, les RE recherches sont laggravation de la translation du plastron


thoracique vers la gauche et la saillie de la prominence larynge. Cette aggravation est le
critre de validit de la manuvre et la rduction le critre darrt.

4.2.4.3. La manuvre fondamentale dlvation du membre suprieur droit

Cette manuvre est utilise vise inter-bloc.

- Prinstallation :

Le patient est en dcubitus dorsal, le membre suprieur est plac le long du corps,
paume de main tourne au maximum vers le plafond. Des cales sont places sous le tiers
infrieur des mollets comme adjuvants qui favorisent la rsolution plus rapide de lhypertonie
induite. Le thrapeute se place la tte du patient, les deux membres infrieurs situs du ct
controlatral de la manuvre.

- Ralisation :

Llvation du membre suprieur est associe une rotation latrale maximale.


Elle se fait en respectant un alignement rigoureux : poignet - paule - milieu de la hanche membre infrieur. Une lgre flexion du coude est associe ce qui permet dobtenir un arrondi
harmonieux et indispensable de lensemble du membre suprieur. Le poignet est en lgre
flexion et en inclinaison neutre.

47

Le moignon de lpaule, par sa face postrieure, ne repose pas au sol, ce qui exige une
pousse active dans laxe du bras, associe un soulvement de la scapula.

Le thrapeute maintient lminence thnar laide des 3me, 4me et 5me doigts, le
pouce sur la face dorsale de la tte du 3me mtacarpien. Il veille ce que le patient maintienne
la rotation latrale maximale tout au long de la manuvre.

En inter-bloc, les RE recherches dans les membres infrieurs sont un


enfoncement des tibias dans les cales et une abduction des membres infrieurs. Ces RE sont le
critre de validit de la manuvre et leur rduction le critre darrt de la manuvre.

- Dsinstallation : le retour du membre suprieur se fait selon le mme pattern.

Cette manuvre est galement utilise comme induction par contraction


involontaire (IPCI), il sagit dutiliser des contractions musculaires involontaires induites par
la manuvre dans le mme article comme induction secondaire (la flexion du coude dans ce
cas) et ainsi obtenir des rponses voques plus distales (contraction du tibial antrieur). Le
critre darrt est obtenu lors de lpuisement de la RE distance. Il survient en gnral en
mme temps que lpuisement de la contraction involontaire des flchisseurs du coude.

4.2.4.4. Autres manuvres utilises lors du traitement

Dautres manuvres sont utilises lors du traitement. Les dysmorphies des


membres suprieurs sont nombreuses (enroulement de lpaule, valgum du coude, marche

48

descalier au niveau du poignet) il est cohrent dutiliser le travail de la chane brachiale


comme induction, en intra-bloc avec pour RE laugmentation de la lordose de la colonne
cervicale et en inter-bloc avec lenfoncement des tibias dans le sol.

La manuvre dinclinaison cphalique en particulier droite est utilise comme


induction inter bloc galement avec lenfoncement des tibias dans le sol et labduction des
membres infrieurs comme RE.

La manuvre fondamentale dlvation du membre suprieur gauche est utilise


comme manuvre inter-bloc avec comme RE la propulsion de lensemble du bassin et
lenfoncement des tibias dans le sol.

La ralisation de la manuvre se servant de la correction des genu varum en


position assise nest pas matrise par le thrapeute. Cette manuvre est abandonne.

4.2.5. Rythme des sances et dure du traitement

Le traitement commence en octobre 2007. Les sances sont hebdomadaires


pendant les six premiers mois. Il y a deux interruptions dun mois en mai et juillet, le patient
tant en vacances. Puis le traitement se poursuit raison dune sance tous les quinze jours,
jusquau mois de fvrier 2009, date arrte pour la rdaction du mmoire.

Actuellement, lors de cette rdaction, le traitement continue et les sances sont


mensuelles.

49

4.3. Bilans finaux

Ils ont t raliss le 29 janvier 2009.

4.3.1. Bilan de kinsithrapie classique

4.3.1.1. valuation de la douleur

Actuellement, la douleur reste prsente lors de la station debout prolonge, lors de


la marche et la nuit. Le drouillage matinal persiste.

Lindex de Womac donne un score de 70/100 (85/100 au bilan initial) (ANNEXE


IV), il sest donc amlior lors du traitement.

La douleur se localise essentiellement sur la face mdiale des deux genoux.


Lchelle visuelle analogique (EVA) est de :
- 0 en journe actuellement au lieu de 2 lors du bilan initial
- entre 3 en fin de nuit lors des changements de position au lieu de 5 8
- 4 lors de la marche prolonge, environ 1 km.

Le patient na pas eu de crise de blocage articulaire depuis octobre 2007. Il prenait


des AINS pendant 15 jours trs rarement avant le dbut du traitement (le patient prfre
sabstenir de prise mdicamenteuse mme si les douleurs sont prsentes). Il nen a pas eu

50

besoin depuis le dbut du traitement et na pas ressentit le besoin de refaire une


viscosupplmentation en 2008.

4.3.1.2. Inspection

Linspection est la mme quau dbut du traitement

4.3.1.3. valuation de la distance inter genoux

La mesure de lcart des deux genoux, laide du pied coulisse est de 10cm
actuellement pour 10.5cm en dbut de traitement.

4.3.1.4. Palpation

la palpation, le bilan est identique au bilan initial.

4.3.1.5. Bilan articulaire

La mobilit de la patella des genoux droit et gauche est normale.

Les amplitudes de flexion de genou ont augment des deux cots et le flexum du
genou gauche a disparu.

51

Tableau IX : Bilan goniomtrique


Bilan initial

Bilan final

Genou D

120-0-0/40-0-30

130-0-0/40-0-30

Genou G

120-5-0/40-0-30

130-0-0/40-0-30

Hanche D

110-0-10/45-0-20/45-0-20

120-0-10/45-0-20/45-0-20

Hanche G

105-0-10/45-0-20/45-0-15

120-0-10/45-0-20/45-0-20

Cheville D

10-0-45/30-0-25

10-0-45/30-0-25

Cheville G

10-0-45/30-0-25

15-0-45/30-0-25

4.3.1.6.Bilan musculaire

Tableau X: Primtre de la cuisse mesur laide dun mtre ruban


Genou droit

Genou gauche

Bilan initial

Bilan final

Bilan initial

Bilan final

48.5 cm

49cm

49cm

49.5cm

55.5cm

52cm

55.5cm

53cm

A 20cm de la base
de la patella
A 30cm de la base
de la patella

Il apparait une diminution du primtre de la cuisse pour les mesures se situant


30cm de la base de la patella.

Au testing musculaire, les muscles quadriceps, ischio-jambiers, tenseur du fascialata, moyen-fessier, triceps-sural, sartorius sont toujours cots 5.

52

4.3.1.7. Bilan fonctionnel

Ce bilan est ralis laide de la fiche de Lysholm. Le score obtenu est de 81 au


lieu de 56 en dbut de traitement (ANNEXE VI). Un score de 81 est considr comme moyen
alors que 56 tait un score mauvais.

4.3.2. Bilan radiologique

Une nouvelle srie de radiographie a t ralise le 6 fvrier 2009. Les rsultats


sont sensiblement les mmes (ANNEXE VII) mais peu significatif pour ce mmoire, les
premires radiographies tant bien antrieures au dbut du traitement (07/07/2004).

4.3.3. Bilan de RP

4.3.3.1. De face

53

6/10/07

30/01/09

9H23

13H35

Figure 9 : Photos de face

- Au niveau des pieds, la griffe des deuxime et troisime orteils a diminu de grade 4 3 du
ct gauche et de 3 2 du ct droit.
- La lumire entre les bords mdiaux a diminu et les malloles paraissent presque en
contact.
- Le varum du segment jambier gauche apparat moins prononc
- Au niveau du bassin, peu de modifications apparaissent sur la vue de face. Les lignes axillopelviennes sont quasi rectilignes.
- Les ctes se devinent et ne saillent plus.

54

- Les mamelons sont la mme hauteur et il ny a plus de bote dallumettes (grade 2 au bilan
initial).
- La translation du bloc suprieur vers la gauche est rduite.
- Les paules sont la mme hauteur alors que la droite tait plus haute dun travers de doigt.
- Les SCM sont moins saillants.
- Les dpressions supra-claviculaire sont de grade 3 au lieu de 4.
- Les paules taient en portemanteau grade 2. Au bilan final elles sont de grade 1.

4.3.3.2. De dos

6/10/07

30/01/09

9H23

13H35

Figure 10 : Vue de dos

55

- La rotation mdiale des genoux est de grade 1 au bilan final pour 2 au bilan initial.
- Au niveau du tronc, les chancrures des lignes axillo-pelviennes sont quasi rectilignes.
- Symtrisation des espaces thoraco-brachiaux.
- Il ny a plus de translation des paules.
- Les pointes des scapula sont moins saillantes et de mme hauteur.

4.3.3.3. De profil gauche

6/10/07
9H24

30/01/09
13H35

Figure 11 : Vue de profil gauche


6/10/07
- Sur cette vue, le bassin est moins propuls grade 1 pour 2 au bilan initial ainsi que la tte.
9H24

56

- La pointe de la scapula est moins saillante.


- La ligne infra mamillaire shorizontalise.

4.3.3.4. De profil droit


06/10/07

30/01/09

9H24

13H35

Figure 12 : vue de profil droit

- Le bassin est moins propuls, grade 1 au lieu de 2.


- Larrire du genou gauche ne dpasse plus du genou droit.
- La ligne supra mamillaire se verticalise grade 3 au lieu de 4.
- Lpaule est moins propulse et enroule.
- La main se retrouve sur la partie latrale de la cuisse et non sur la partie antrieure.

57

4.3.3.5. Synthse du bilan final

- algies : les douleurs ont diminu. Lindex de Womac passe de 85 70 sachant


que 100 est la pire douleur possible. LEVA passe de 5 voire 8 certains jours 3 pour les
douleurs nocturnes, et de 2 0 pour les douleurs diurnes.

- fonction : les amplitudes articulaires des genoux ont augment, 130 au lieu
120 pour la flexion. Le flexum du genou gauche a disparu. Le bilan fonctionnel utilis est la
fiche de Lysholm. Le sore passe de 56 (score mauvais) 81(score moyen).

- morphologie :

Tableau XI : Bilan morphologique

Bilan initial

Bilan final

Varum genou droit

Grade 5

Grade 4

Rotation mdiale genou droit

Grade 2

Grade 1

1 travers de doigts

Aucune

Grade 2

Grade 1

Membre infrieur :

Membre suprieur :
Diffrence de hauteur des paules
Bassin :
Propulsion

58

Bilan initial

Bilan final

Translation du bloc suprieur

Grade 2

Grade 0

Bote dallumette

Grade 2

Grade 0

Grade 3-4

Grade 3

Tronc :

Tte :
Propulsion

5. DISCUSSION

Le traitement a rpondu aux attentes du patient. Il a pu entreprendre des travaux


de rnovation de la faade de sa maison sans avoir endurer plus de douleur, malgr les
montes et descentes rptes sur lchelle. Il a continu pratiquer ses loisirs et ne se
rveille pratiquement plus la nuit en gmissant chaque changement de position.
Actuellement, il poursuit les sances de RP raison dune sance par mois, afin de maintenir
les acquis et ainsi retarder lintervention chirurgicale. Seul un traitement de fond peut
maintenir les gains obtenus. Loutil thrapeutique propos est non invasif, il est un outil de
choix.

Mme si le rsultat morphologique au niveau des membres infrieurs nest pas


objectivable, la diminution des algies et la restauration de la fonction attestent de lefficacit
du traitement. Certains confrres ont obtenu de meilleurs rsultats sur ce type de
dformation9.

iconographie sur www.reconstuction-posturale.com

59

Dans le cas trait, les lsions tissulaires conscutives aux rapports articulaires
anormaux et prolongs lis la dformation en genu varum des membres infrieurs sont
importantes. Elles sont lorigine des algies dites tardives, qui sont de type inflammatoire. Un
traitement prcoce aurait peut-tre permis dviter linstallation de ces lsions.

Le deuxime avantage de ce traitement est quil peut dmarrer mme en phase


hyperalgique ou inflammatoire du fait de la rgle du travail distance. Linduction ne sollicite
pas la zone corporelle douloureuse, ce qui diffrencie cette technique de la kinsithrapie
classique.

Nous avons toutefois constat une diminution du primtre de la cuisse, 30 cm


de la base de la patella denviron 3 cm. Il sagit peut-tre dune erreur lors de la prise des
mesures car sur les photographies, on ne constate pas de fonte musculaire.

6. CONCLUSION

Dans cette tude de cas, les objectifs thrapeutiques taient de diminuer :


- les gonalgies
- damliorer la fonction articulaire
- de restaurer la morphologie (en particulier de diminuer le varum des genoux).

60

Le traitement de Reconstruction Posturale a permis, sur ce patient, datteindre les


deux premier objectifs.

Pour le troisime, lamlioration morphologique se fait au niveau du tronc et du


bassin. La RP permet de traiter le patient dans son intgralit. La rduction du genu varum est
peine perceptible, mme si nous avons constat une amlioration fonctionnelle.

Ce traitement semble pouvoir retarder lintervention chirurgicale chez ce patient,


Une tude complmentaire sur dautres patients serait ncessaire. Elle permettrait de
dterminer, dans quel cas et dans quelle mesure, il est possible dobtenir des rsultats sur ce
type de dysmorphies. Cest un autre sujet de mmoire

BIBLIOGRAPHIE

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suprieur, le membre infrieur (2e dition). Simep, dit., Issoudin, Janvier 1990, 1551-70

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13. DANIELS.L, WORTHINGHAM.C. Le bilan musculaire. Technique de lexamen clinique. 5


dition. Maloine, dit., Paris, avril 1990, 64-81

LEXIQUE

ALGIES PRECOCES:
Algies de lappareil locomoteur de type musculaire. Elles sont lexpression de
contraintes mcaniques anormales provoques par des conflits entre chanes musculaires
hypertoniques et antagonistes.

ALGIES TARDIVES :
Algies de lappareil locomoteur de type inflammatoire. Elles sont lexpression de
souffrances tissulaires lies des rapports articulaires anormaux et prolongs gnrs par des
dysmorphies.

BLOC FONCTIONNEL :
Zone corporelle lintrieur de laquelle tous les lments de lappareil locomoteur
sont interdpendants.
Description :
On distingue deux blocs :
- le bloc suprieur comprend la tte, la ceinture scapulaire, les membres suprieurs, et le
thorax jusqu la zone de transition (T7).
- Le bloc infrieur comprend le tronc en dessous de la zone de transition (T7), la ceinture
pelvienne et les membres infrieurs.

CHAINES MUSCULAIRES :
Ensemble de muscles poly-articulaires, de mme direction qui se recouvrent
comme les tuiles dun toit. Concept invent par Franoise Mzires en 1949.
Description :
Quatre chanes ont t identifies :
- la chane postrieure
- la chane brachiale
- la chane antrieure du cou. Dcouverte par Michal Nisand en 1981. Dcrite par Franoise
Mzires en 1984.
- la chane antro-intrieure. Pour des raisons didactiques, la Reconstruction Posturale a t
amene rebaptiser cette chane en chane antrieure des lombes.

CIBLE DUNE MANUVRE :


Lieu et mode dexpression dune rponse voques.

DYSMORPHIES :
Dformation permanente, acquise (versus hrditaire) et non traumatique de
lappareil locomoteur. Il est postul quelle est lie un drglement tonique.

FLECHES VIRTUELLES TRANSFIXIANTES :


Modlisation de type vectorielle refltant les diffrents paramtres de la rsultante
des forces qui dterminent une dpression lordotique (point dapplication, direction, sens,
module).

GRADES :
Mode de quantification des dysmorphies :
Grade 0 :nulle (rfrence)
Grade 1 : minime
Grade 2 : modr
Grade 3 : significatif
Grade 4 : important
Grade 5 : trs important

HYPERTONIE MUSCULAIRE PHYSIOLOGIQUE :


Augmentation spontane, systmatique, non linaire du tonus basal.

INDUCTION NORMALISATRICE :
Chronologie de squences constituant le principe actif de la Reconstruction
Posturale :
- mouvement de grande amplitude relative asservi, unique ou associ
- dclenchement distance dune rponse voque par un phnomne dirradiation
- rduction de la rponse voque. Il est postul que celle-ci tmoigne de la rsolution de
lhypertonie induite.

MANUVRE :
Mouvement de grande amplitude relative utilisant le mcanisme de linduction
pour obtenir des rponses voques.
Il existe deux types de manuvres :

- les manuvres communes : elles induisent exclusivement des rponses voques alotaires
non strotypes. Celles-ci peuvent tre prsomptives (hautement probables) et/ou inopines.
- les manuvres fondamentales : au nombre de cinq, en plus dinduire des rponses
voques alatoires ventuelles, chacune dentre elles prsente la particularit dengendrer
une rponse voque inluctable. Celle-ci est strotype, systmatique et donc prvisible.

MOUVEMENT DE GRANDE AMPLITUDE RELATIVE :


Concept propre la Reconstruction Posturale qui recouvre :
- les mouvements en course totale disponible
- la correction transitoire dune dysmorphie
- les sollicitations de mouvements qui seraient empch par un obstacle endogne ou exogne.

OBJECTIF THERAPEUTIQUE :
Rsultat escompt dune manuvre, dune sance, dun traitement que le
thrapeute sassigne en fonction de lanamnse et des lments du bilan initial.

MODELE MORPHOLOGIQUE VIRTUEL (PARANGON MORPHOLOGIQUE


daprs Franoise Mzires)
De face, les clavicules, les paules, les mamelons, les espaces brachiothoraciques
doivent tre symtriques et de mme niveau ; les contours latraux du thorax doivent tre
rectilignes et diverger depuis les crtes iliaques jusquau pli de laisselle.
De dos, la nuque doit tre longue et pleine (et non montrer deux saillies verticales
sparant trois gouttires). Outre la symtrie des paules, des hanches et des omoplates, cellesci ne doivent accuser aucun relief et le faisceau infrieur du trapze doit apparatre (chez un
sujet non adipeux) jusqu la douzime dorsale.

En position de flexion avant, la tte pendante, lpine dorsale doit tre en


convexit totale et rgulire et laplomb des genoux se situer sur les ttes astragaliennes (et
non reculer en arrire des talons)
De profil, la pointe du mamelon doit tre le point le plus avanc, au dessus duquel
le contour antrieur du thorax et de labdomen doit tre rectiligne jusquau pubis. Le contour
du dos doit tre visible, le bras sparant 1/3 du thorax en arrire et 2/3 en avant.
Les membres infrieurs, examins de face, les pieds tant runis du talon au bout
du 1er orteil (station qui doit toujours tre aise) ; doivent se toucher : le haut des cuisses, les
genoux, les mollets et les malloles internes ; celles-ci doivent tre plus hautes que les
malloles externes.
Laxe de la jambe doit passer par le milieu du genou, le milieu de la ligne
intermallolaire et le 2me orteil.
Le pied doit slargir du talon au bout des orteils qui doivent diverger et stendre
au sol. Les bords latraux du pied doivent tre rectilignes, linterne encoch par la vote
interne qui doit tre visible.

RECONSTRUCTION POSTURALE :
Ensemble de techniques kinsithrapiques se servant de linduction normalisatrice
comme principe actif.

REPONSES EVOQUES :
Manifestations polymorphes, daspect mcanique ou paradoxal, conscutives la
ralisation de certains mouvements de grandes amplitudes, dits asservis.

- les rponses voques daspect mcanique : ractions lmentaires et immdiates propres


renforcer et verrouiller une hypertonie induite, diluer une mise en tension musculoaponvrotique et/ou occulter une douleur.
- Les rponses voques daspect paradoxal :ractions ne relevant pas dune logique
mcanique simple.
On distingue :
* les rponses voques dordre neuromusculaire. Elles se manifestent par :
des hypertonies induites avec ou sans contractions associes, se traduisant par
laggravation transitoire dune dysmorphie (ou son apparition)
des inhibitions transitoires induites, partielles ou totales, de mouvement
habituellement ralisables.
On y diffrencie :
les rponses voques dordre neuromusculaires inluctables : systmatiques,
strotypes et prvisible. Elles sont lexclusivit des manuvres dites fondamentales
les rponses voques neuromusculaires alatoires :non strotypes, prsomptives
(hautement probables) ou inopines

les rponses voques dordre neurovgtatif type de sudations localises,


dermographies, billements, scheresse buccale

SERVITUDE EVOQUE :
Asservissement de certains mouvements de grande amplitude relative au
dclenchement de rponses voques.

ZONE DE TRANSITION :
Rgion du dos, centre sur T7, correspondant la zone frontire entre les deux
blocs fonctionnels.

ANNEXES

ANNEXE I :
TRAITEMENT DE KINESITHERAPIE CLASSIQUE

Les mesures hygino-dittiques :

- le repos est conseill pendant les priodes douloureuses, ainsi que le port dune canne et
ventuellement dune orthse. Le maintient dune activit physique dans la mesure du
possible est recommande.
- pour limiter la compression, il faut viter le port de charges lourdes, les pitinements, les
stations debout prolonges et la surcharge pondrale.
- pour limiter les frottements, les montes et descentes descaliers intempestives, les
accroupissements, la marche en terrain accident, les talons hauts surtout si le patient prsente
un flessum de genou, le vlo sur terrain accident et les siges trop bas sont dconseills.

Exemples dconomie articulaire :

Utilisation dun membre comme


balancier pour diminuer la flexion
de genou dans le ramassage dun
objet lger.

Utilisation dune canne support pour


conomiser la charge sur les genoux

Diffrentes techniques de rducation :


- le massage :
il permet de diminuer les infiltrats cellulagiques et de dtendre les muscles priarticulaires
- le neurostimulateur lectrique transcutan (TENS) permet de diminuer galement la douleur
- la cryothrapie permet de diminuer les phnomnes inflammatoires lors de pousse
congestives
- pour prserver ou rcuprer la mobilit du genou, le thrapeute peut utiliser des techniques
de pompage du genou, des postures dtirement des muscles ischio-jambiers et des muscles de
la patte doie
- il est important de renforcer le quadriceps en travail statique intermittent car sain et bien
coordonn, il vite un amortissement uniquement articulaire lors de la flexion du genou en
charge
- les exercices proprioceptifs sont fortement conseills
- la banothrapie permet galement de rcuprer la mobilit et de diminuer les douleurs

ANNEXE II:
OBSERVATION PRINCEPS ET LOIS FONDAMENTALES

OBSERVATION PRINCEPS

Observation faite par Franoise Mzires en 1949 et qui lorigine dun


concept original de rducation appel Mthode Mzires .
lorsquun fastueux matin de printemps 1947, nous vmes entrer dans notre cabinet une
patiente prsentant une superbe cyphose , nous tions bien loin de nous douter que notre
profession et le sort de lgion de malades allaient tre changs. Il sagissait dun sujet
longiligne, trs grande et maigre. Un corset de cuir de fer avait caus, non lenraiement
attendu des progrs, dcidment inexorables, de son mal, mais des ecchymoses sur les
hanches et autour des paules, et encore sept vertbres taient vif ainsi que langle infrieur
des omoplates. Mais la malade ne sen plaignait pas et elle venait parce quelle ne pouvait
plus lever les bras ni travailler.
Nous essaymes, naturellement, les exercices de redressement et le travail des dorsaux en
vue de fortifier les extenseurs du dos, mais la raideur tait telle que rien ntait possible.
Etendant alors notre malade terre, en dcubitus dorsal, nous appuymes sur les paules et
nous vmes, notre stupfaction, se produire une norme lordose lombaire alors que,
examine debout, la malade ne prsentait absolument quune cyphose dorsale. Pour viter
dajouter un mal celui qui existait dj, nous basculmes le bassin en arrire en amenant
les genoux sur labdomen et, notre nouvel stupeur, nous vmes lhyperlordose lombaire
ainsi efface se reporter la nuque, la tte se renversant en arrire sans quil ft possible de
ramener le menton prs du cou. La porte sur la vrit tait ,devant nous, grande ouverte mais

nous refusions de nous y engager et, doutant de nos yeux, nous renouvelmes plusieurs fois
lexprience et, finalement devant une consoeur.
Mzires F. Lhomopathie franaise. Ed. G. DOIN. Avril 1972 ;N4-195

LOIS FONDAMENTALES

Lois nonces par Franoise Mzires et dcrite dans Originalit de la


mthode Mzires en 1984 aux ditions Maloine, expliquant lobservation princeps de 1947

Premire loi :Les nombreux muscles postrieurs se comportent comme un seul et mme
muscle.
Deuxime loi :Les muscles postrieurs se comportent comme un seul et mme muscle.
Troisime loi :Toute action localise, aussi bien longation que raccourcissement, provoque
instantanment le raccourcissement de lensemble du systme.
Quatrime loi :Toute opposition ce raccourcissement provoque instantanment des
latroflexions et/ou des rotations du rachis et des membres.
Cinquime loi :La rotation des membres seffectue toujours en dedans.
Sixime loi :Toute longation, tout effort, toute douleur, provoque instantanment un blocage
respiratoire en inspiration.

ANNEXE III :
INDUCTIONS INTER BLOC, INTRA BLOC, INTRA ARTICLE10

Induction inter-bloc

linduction se situe dans le bloc suprieur


la cible se situe dans le bloc infrieur

10

linduction se situe dans le bloc infrieur


la cible se situe dans le bloc suprieur

http://www.reconstruction-posturale.eu 06/04/2009-20h35

Induction intra-bloc

linduction se situe dans le bloc infrieur


linduction se situe dans le bloc suprieur
la cible se situe dans le mme bloc et dans la cible se situe dans le mme bloc et dans
lhmicorps oppos
lhmicorps oppos

Induction intra-article

Le pied est compos de deux hmipalettes, une mdiale et une latrale. Linduction se situe
dans le mme bloc, dans le mme hmicorps mais dans lhmipalette oppose.

ANNEXE IV:
INDEX WOMAC(GENOU ET HANCHE)
(Fiche de bilan recommande par lAFREK)
Rubrique : valuation comportementale ou auto-administre/genou
Note prliminaire :ces repres permettent de sassurer de ladquation entre le patient et
loutil de bilan propos.
Bilan dutilisation courante
Internationale
valid (3)

Internationale

Nationale

Locale

largement accept(2)

(1)

(0)

Niveau du bilan Womac=2


Point de vue utilisateur(si possible)
Simplicit

Facilit de

Sensibilit aux

dutilisation

lecture

trs petits carts

Score=3

Score=3

Score=1

Scores appliqus :3=excellent 2=bon

1=acceptable

Fiabilit vrifie

Reproductible
Inter /Intra

Score=3

Score=3

0=questionnable

Prsentation :
Ce bilan est adapt lvaluation de la qualit de vie du patient souffrant de douleurs du
genou et de la hanche.
Il peut servir galement valuer le rsultat dune pause de prothse totale ou partielle de
genou, ou une prothse de hanche.
Le niveau de douleur est estim par le patient. Ce test peut tre utilis en mme temps que le
Questionnaire de Saint Antoine pour la douleur.
Critre dinclusion :
Ostoarthrite dorigine non traumatique
Arthrite rhumatode/Arthrose
Ostoarthrite conscutive un traumatisme
Rfection de larticulation(prothse interne)
Critres dexclusion :
Affections non rhumatismales
Critres de pjorations :
Masse corporelle trop importante

Evolution du score :
Du moins vers le plus :trs peu de douleur vers trs douloureux
INDEX WOMAC(GENOU ET HANCHE)
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis
Index (WOMAC)
Pas du tout

X :bilan initial le 6/10/07

ou

X :bilan final le 29/01/09

trs peu

Un peu de

Trs

douleur

douloureux

Douleur en utilisant les escaliers

X
X

Douleur en marchant sur terrain plat

Douleur en restant debout immobile

Douleur assis ou mme couch

Douleur la nuit au moment de dormir

X
X

Ne pas montrer au patient la mthode de cotation


Pas du tout ou trs peu
10

Un peu de douleur
15

Un score de 100 points indique la pire douleur possible


Score :85/100, 70/100

Trs douloureux
20

ANNEXE V :
BILAN GONIOMETRIQUE

LA HANCHE :

Flexion
Position de rfrence : dcubitus dorsal stricte
Repre : projection articulaire du bord suprieur du grand trochanter
Branche fixe : milieu de la verticale abaisse de lEIAS au plan de la table aprs avoir mis la
colonne lombaire en rectitude
Branche mobile : le long de la face externe de la cuisse vers le milieu du condyl externe

Extension
Position de rfrence : dcubitus dorsal stricte, flexion du membre infrieur controlatral, la
colonne tant plaqu sur la table
Repre : projection articulaire du bord suprieur du grand trochanter
Branche fixe : milieu de la verticale abaisse de lEIAS au plan de la table aprs avoir mis la
colonne lombaire en rectitude
Branche mobile : le long de la face externe de la cuisse vers le milieu du condyl externe

Abduction et adduction
Position de rfrence : dcubitus dorsal stricte, abduction du membre infrieur controlatral
avec la jambe pendante en dehors de la table
Repre : centre articulaire (milieu du pli inguinal)

Branche fixe : milieu des deux plis inguinaux


Branche mobile : face antrieure de la cuisse vers le milieu de la base de la rotule

Rotations
Position de rfrence : dcubitus dorsal avec 90 de flexion de genou et de hanche
Repre : centre articulaire au milieu de la rotule
Branche fixe : suivant un axe virtuel horizontal
Branche mobile : le long de la crte tibiale

GENOU

Flexion et extension
Position de rfrence : dcubitus dorsal avec 90 de flexion de genou et de hanche
Repre : projection du centre articulaire, versant suprieur de la tubrosit externe du condyl
externe
Branche fixe : face externe de la cuisse vers le grand trochanter
Branche mobile : face externe de la jambe vers la mallole externe

Rotations
Position de rfrence : dcubitus dorsal avec 90 de flexion de genou
Repre : centre articulaire, projection du 0 sur la crte tibiale au-dessus de la tubrosit
Branche fixe : reste en position neutre
Branche mobile : suit la tubrosit tibiale

CHEVILLE

Flexion et extension
Position de rfrence : en dcubitus dorsal, le pied en dehors de la table pour librer le
calcanum, genou flchi sur un coussin et cheville 90
Repre : le centre articulaire est plac lintersection de laxe jambier et du bord externe du
pied
Branche fixe : le long de la fibula
Branche mobile : bord externe du calcanum jusqu la base du 5e mtatarsien

ANNEXE VI:
FICHE DE LYSHOLM POUR LE GENOU
Daprs les recommandations de lAFREK

Rubrique : observation et questionnaire spcifiques au genou


Note prliminaire :ces repres permettent de sassurer de ladquation entre le patent et loutil
de bilan propos.
Bilan dutilisation courante
International

International

valid (3)

largement accept(2)

National
(1)

Local
(0)

Niveau du bilan :2
Point de vue utilisateur(si possible)
Simplicit

Facilit de

Sensibilit aux

dutilisation

lecture

trs petits carts

Score=1

Score=1

Score=3

Scores appliqus :3=excellent 2=bon

1=acceptable

Prsentation :
Bilan du genou, soit arthrose, soit avant aprs chirurgie
Critre dinclusion (les catgories majeures cliniques):
Pathologies du genou.
Critres dexclusion (ne pas utiliser pour) :
Autres articulations.
Critres de pjorations :
Varus ou valgus trs prononcs.
Evolution du score :
Du score bas(0 64=mauvais) au chiffre lev.

Fiabilit vrifie

Reproductible
Inter /Intra

Score=2
0=questionnable

Score=0

FICHE DE LYSHOLM
BILAN INITIAL : 06 octobre 2007
Evaluation selon cotation Lysholm (Tegner)
Instabilit

Douleur

Blocage

"jamais de drobement

25

"jamais

25

"jamais

"en exercice rarement

20

!en exercice modr

20

"en exercice frquemment 15

"en exercice important

15

!occasionnel, vie courante 10

"marche>2km, importante 1

" chaque pas

"constante

Escaliers

Gonflement
"jamais

10

"accrochage sans blocage 10

!lors dexercices intenses

!blocage occasionnel

"lors dactivits courantes

"blocage frquent

"constant

15

Accroupissement

Boiterie

Canne

"pas de gne

10

"pas de gne

"aucune

!jamais

!lger handicap

"lger handicap

!modre ou occasionnelle

"en permanence

"une marche la fois

"pas plus de 90

"svre et constante

"station debout impossible 0

"impossible

!impossible

SCORE DE LYSHOLM

!0 64 points

"65 83 points

"84 100 points

TOTAL : 56 points

MAUVAIS

MOYEN

BON/EXCELLENT

Evnements significatifs pendant le traitement

Ablation de pltre ou autre contention rigide


Ablation dattelle
Recherche de gain damplitude autorise
Reprise dappui
Partiel "
Total "

Date

BILAN FINAL : 29 janvier 2009

Evaluation selon cotation Lysholm(Tegner)


Instabilit

Douleur

Blocage

!jamais de drobement

25

"jamais

25

"jamais

"en exercice rarement

20

!en exercice modr

20

"en exercice frquemment 15

"en exercice important

15

"occasionel, vie courrante 10

"marche>2km, importante 1

" chaque pas

"constante

Escaliers

Gonflement
15

!jamais

10

!accrochage sans blocage 10

"lors dexercices intenses

"blocage occasionnel

"lors dactivits courantes

"blocage frquent

"constant

Accroupissement

Boiterie

Canne

"pas de gne

10

"pas de gne

"aucune

!jamais

!lger handicap

"lger handicap

!modre ou occasionnelle

"en permanence

"une marche la fois

!pas plus de 90

"svre et constante

"station debout impossible 0

"impossible

"impossible

SCORE DE LYSHOLM

"0 64 points

!65 83 points

"84 100 points

TOTAL : 81 points

MAUVAIS

MOYEN

BON/EXCELLENT

ANNEXE VII:
RADIOGRAPHIE DE FACE ET PROFIL

Radiographie de profil et de face du genou gauche (07/07/2004)

Radiographie de face et de profil du genou droit (07/07/2004)

Radiographie de face et de profil du genou droit et gauche (06/02/2009)

Radiographie des genoux droit et gauche en Schuss

Compte-rendu du 07/07/2004

Compte rendu du 06/02/09

ANNEXE VIII :
DEFORMATION EN BOTE DALLUMETTTES

Vue de face

En noir, il sagit dun thorax normal.


En rouge, le plastron thoracique est
translat vers la gauche : on dit quil
sagit dune dformation en bote
dallumettes

Vue du dessus
ARRIERE

AVANT
En noir un thorax normal et en rouge une dformation en bote dallumettes

ANNEXE IX :
BILAN MORPHOLOGIQUE DE PROFIL : LES DIFFRENTES LIGNES

A : hauteur du mamelon
B : fourchette sternale
C : point le plus bas situ de
labdomen
D : tragus de loreille
E : point le

plus

postrieur

du

scapulum
F : EIAS
G : partie la plus postrieure de la
partie infrieure du massif fessier

AB : ligne supra mamillaire


AC : ligne infra mamillaire
DE : ligne auriculo scapulaire
FG : ligne ilio-glutale

ANNEXE X :
HYPOTHESE DE MODELISATION