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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 42-200

42-200

Principes du drainage thoracique


M Dahan
J Berjaud
L Brouchet
F Pons

Rsum. Geste de base de la chirurgie thoracique, le drainage vers lextrieur de la cavit thoracique a
considrablement volu ces dernires annes depuis lutilisation des systmes de drainage usage unique et
la simplification des techniques.
Aprs un rappel des bases anatomiques, physiologiques et physiques, les auteurs dcrivent le matriel et les
techniques de mise en place thorax ferm puis ouvert. Enfin la surveillance et le cas particulier de la
pneumonectomie sont envisags.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : drainage thoracique, matriel pour drainage thoracique, technique de drainage thoracique,
complications du drainage thoracique.

Introduction
Dfini comme le drainage vers lextrieur dun panchement de la
cavit pleurale, le drainage thoracique est le geste de base de la
chirurgie thoracique. En effet, cest le corollaire indispensable de
toute chirurgie du thorax, cest le traitement de la majorit des
panchements pleuraux et de 70 % des traumatismes thoraciques.
Hippocrate rapporte le premier, cinq sicles avant Jsus-Christ, le
drainage dirig des empymes thoraciques dont lvolution
spontane se faisait vers louverture la peau. Vingt sicles plus
tard, on retrouve la description par Celsius dune technique
associant rsection de cte et insertion dun tube mtallique pour le
drainage de ces mmes pyothorax.
Il faut attendre la fin du XIXe sicle pour que les notions dtanchit
et dirrversibilit napparaissent, conduisant Playfair dcrire, en
1875, son systme avec bocal [20]. Au mme moment, Hewett est au
cur dune polmique entre partisans et adversaires de la fermeture
des plaies du thorax, qui dura jusqu la Deuxime Guerre
mondiale.
Actuellement, les modalits de mise en place et surtout de
maintenance dun drain thoracique restent extrmement variables,
refltant plus des habitudes dcole que des rgles dcoulant
dtudes scientifiques rigoureuses. Notre but nest donc pas de
rapporter toutes ces attitudes de manire exhaustive mais plutt de
fournir un panorama des grands principes les plus couramment
admis.

Bases du drainage
ANATOMIE

Lappareil respiratoire se compose dun double systme. Un systme


dchange, cest le bloc cur-poumons et un systme moteur, cest
la paroi thoracique. La liaison entre ces deux systmes est assure
par une cavit virtuelle : la cavit pleurale. Celle-ci est tapisse par la
plvre, sreuse constitue de deux feuillets : parital tapissant la
paroi thoracique et viscral tapissant le poumon qui se rejoignent au
niveau du hile. Enfin, la plvre sinvagine dans le poumon pour
crer les scissures qui dlimitent les lobes.
PHYSIOLOGIE

La plvre possde trois fonctions principales : scrtoire,


immunologique et mcanique.
Elle scrte et rabsorbe de manire concomitante un liquide dont
le but est dassurer la lubrification des deux feuillets pleuraux. On
comprend alors quune scrtion abondante ou une rsorption
dfaillante puisse provoquer la survenue dun panchement pleural.
De mme, un drain non bouch ramne toujours, et ceci de manire
physiologique, environ 100 mL/j.
Ce liquide est pauvre en anticorps, do la grande sensibilit de la
plvre linfection. Ainsi, tout geste portant sur la plvre doit se
faire avec des rgles dasepsie chirurgicale.
Enfin, ltat normal, il ny a pas dair entre les deux feuillets
pleuraux : cest pour cela que lon parle de cavit virtuelle et de
vide pleural. Sa mesure est intressante, car elle montre que :

Marcel Dahan : Professeur des Universits.


Jean Berjaud : Praticien hospitalier.
Laurent Brouchet : Assistant des Hpitaux, chef de clinique.
Service de chirurgie thoracique, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-Baylac,
31059 Toulouse cedex, France.
Franois Pons : Professeur des Universits, service de chirurgie thoracique, HIA Percy, 92141 Clamart,
France.

linspiration, la pression est de - 15 cm deau avec un


maximum lors de linspiration force - 40 cm deau ;
lexpiration, elle est de - 2 cm deau ;
enfin la toux, elle peut atteindre plus de 1 m deau !

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dahan M, Berjaud J, Brouchet L et Pons F. Principes du drainage thoracique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Techniques chirurgicales - Thorax, 42-200, 2002, 10 p.

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Techniques chirurgicales

PHYSIQUE

Le but de tout drainage est de maintenir le poumon la paroi. En


thorie, il convient pour cela dadapter le dbit de lvacuation
celui de lpanchement. Or, ce dbit est fonction de plusieurs
facteurs :
la vitesse de reproduction de lpanchement ;
la nature de lpanchement : arien ou liquidien ;
la rsistance lcoulement travers les tuyaux et le systme
vacuateur ;

*
A

enfin, la dpression exerce lextrmit du systme, seul facteur


facilement modulable.
En pratique, on saperoit que la dpression exerce peut provoquer,
entretenir, voire mme aggraver une fuite arienne ou liquidienne.
Do la tendance actuelle utiliser la dpression juste ncessaire
pour obtenir un clich radiologique satisfaisant.

*
B

CONSQUENCES PRATIQUES

Ainsi pour tre efficace, tout drainage thoracique doit prsenter les
quatre caractristiques suivantes :
deux obligatoires : irrversible et tanche ;
une souhaitable mais parfois illusoire avec le temps :
aseptique ;

*
C

une facultative enfin : aspiratif .


Le drainage doit permettre lvacuation des panchements
pleuraux tout en interdisant un retour de ceux-ci vers la plvre. Cest
le principe du systme soupape qui le rend irrversible .
Tout le systme de drainage de laspiration murale au patient doit
tre tanche. En effet, toute fuite selon sa localisation, peut tre
responsable dune entre dair dans la plvre ou dune aspiration
inefficace.

*
D

Au moment de sa pose, tout le systme doit tre strile. Par la


suite, tout doit tre fait pour le maintenir. Ceci permet dviter une
contamination de la plvre lors du va-et-vient obligatoire du liquide
dans les tubulures.

Diffrents types de
drains.
A. Drain de Monaldi.
B. Drain dArgyle.
C. Drain de Joly.
D. Drain Pleurocatht.
E. Drain de Toty.

La dpression thoriquement utile doit tre de 40 cm deau : cest


laspiration suffisante pour viter tout mouvement de liquide dans
les tuyaux. En pratique, la dpression employe est fonction du
dbit de la fuite : cest dire quelle peut varier selon les situations du
simple siphonnage 300 cm deau !

Matriel

*
E
DRAINS

Tout tuyau peut constituer un drain ! Encore doit-il rpondre


certaines exigences de base : tre radiovisible, gradu et strile la
pose. Les caractristiques des drains peuvent varier.

Selon la forme
on trouve des drains droits, anguls, voire mme ayant une
extrmit plate et effile (fig 1A) ;

Selon le matriau

les orifices latraux sont, soit dj prsents, soit rajouts avec, dans
ce cas, un risque de fragilisation lors du retrait ;

En caoutchouc, il sexclut prcocement et est la source dune


raction inflammatoire, donc dune symphyse pleurale sur tout son
trajet : le type en est le drain de Monaldi (fig 1A) ;

enfin, ils sont tous radiovisibles, soit directement, soit par


lintermdiaire dun liser radio-opaque.

en matire plastique type PVC, il sexclut tardivement et ne


provoque pas de symphyse pleurale : drain dArgyle (fig 1B) ;

DISPOSITIFS DE MISE EN PLACE

en silicone enfin, il ne provoque pas non plus de raction


inflammatoire. Sa souplesse et sa texture le rendent plus souple,
moins douloureux et moins apte cailloter : drain de Joly (fig 1C).

Sans mandrin

Selon le calibre

Le drain de Toty (fig 1E) possde une extrmit acre la manire


dune aiguille de Redon. Aprs son introduction de dehors en
dedans, il est recoup, ce qui oblige une utilisation seulement
thorax ouvert.

Celui-ci peut varier de la Charrire 8 (1 unit Charrire = 1/3 mm),


soit 2,7 mm, pour les petits drains de type Pleurocatht (fig 1D), 36.
Les calibres les plus couramment utiliss vont de 18 32 [17].

Les autres modles ne possdant pas cet artifice peuvent tre mis
en place directement si lorifice est assez gros ou de dedans en
dehors laide dune pince type Rochester.

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40 cm

Trocarts de Monod.

Valve antiretour de Heimlich.

*
A

Avec mandrin
2

Celui-ci peut tre interne : cest le modle de Joly dont le trocart


plus ou moins pointu arme lintrieur du drain. Son caractre
agressif le rend dangereux dans des mains peu expertes (fig 1C).
Lorsquil est externe :

le drain est introduit laide dun trocart et dun mandrin


bout plus ou moins pointu. Le modle est reprsent par le trocart
de Monod (fig 2) qui permet de placer les drains de Monaldi et de
Joly ;
le Pleurocatht, quant lui, est introduit travers une aiguille
la manire dun cathter standard grce son petit calibre et son
extrmit arrondie (fig 1D).

2 cm

2 cm

*
B

SYSTMES DE DRAINAGE

Afin de satisfaire aux exigences nonces plus haut, un drain


thoracique ne peut tre, la manire dun drain abdominal,
abandonn sur une poche. Il est donc ncessaire de le raccorder
un systme de drainage qui comporte les trois dispositifs suivants :
dantireflux, de recueil et selon les besoins daspiration.

2
1

Valve de Heimlich
Elle constitue le plus simple des dispositifs antireflux grce un
systme de valve unidirectionnelle. Une de ses extrmits doit tre
relie au drain et lautre un dispositif de recueil qui peut tre une
simple poche urine, perce, pour permettre lvacuation de lair
(fig 3) [25].
La valve de Heimlich est intressante car elle permet la
dambulation du patient, son transport ou son vacuation en
ambulance. loppos, elle a linconvnient de se boucher assez
rapidement lorsquil y a des caillots ; elle doit donc tre change
assez frquemment.

Systme un bocal
Dans ce cas, le bocal joue le rle la fois du dispositif de recueil et
du systme antireflux. Il est ferm hermtiquement par un bouchon
de caoutchouc qui est travers par deux tubes, dont lun reli au
patient, plonge dans leau de 2 cm. Ceci est une chambre sous eau
permettant lvacuation de lair tout en empchant son retour vers
le patient. Pour tre parfaitement efficace mme lors des grands
mouvements respiratoires, le bocal doit toujours se situer 40 cm audessous du patient. (fig 4A).
De conception et de ralisation simples, ce systme a toutefois
linconvnient thorique dtre moins efficace lorsque le niveau du
liquide monte. En effet, dans ce cas, la pression hydrostatique
augmentant, le drainage se fait moins bien, ce qui oblige remonter
le niveau de la tubulure (fig 4B).

*
C
4

A. Principe du systme de drainage un bocal.


B. Inconvnient du systme un bocal.
C. Principe du systme de drainage deux bocaux.

Systme deux bocaux


Afin dviter cet inconvnient, il est possible dintercaler entre le
patient et ce bocal un deuxime bocal pour le recueil (fig 4C).

Systmes daspiration
Il est parfois possible de se contenter dun simple siphonnage,
notamment lorsque le patient est ambulatoire, convoy en
ambulance ou drain au long cours. Dans ce cas, on utilise le
systme de la valve de Heimlich ou un systme deux bocaux.
Dans la majorit des cas, il est prfrable dappliquer, au moins
au dbut, une aspiration qui permet lvacuation des panchements
et la rexpansion pulmonaire. Si lon dispose dune aspiration
prcise et fiable, il est possible de lappliquer directement sur un
systme deux bocaux. Dans le cas contraire, on utilise un systme
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2
1

*
A
6
1

*
B

3
4

A. Systmes usage
unique.
B. Schma du systme
usage unique trois
bocaux.

Systme dautotransfusion.

Systme de drainage trois bocaux avec colonne de Jeanneret.

de rgulation de la dpression : cest le principe de la colonne de


Jeanneret (fig 5). Il sagit en fait dun troisime bocal lintrieur
duquel un tube plonge dans du liquide dune hauteur
correspondant la dpression que lon souhaite exercer. Si la
dpression devient plus importante, de lair pntre par ce tube et
quilibre la pression. Ainsi en maintenant un bullage rgulier dans
ce bocal, on rgule la pression exerce [3].

Systmes usage unique


En pratique, ces systmes deux et trois bocaux sont encombrants,
ncessitent un changement quotidien et tendent disparatre de plus
en plus au profit de systmes compacts, usage unique, dont il
existe plusieurs modles dans le commerce (fig 6A).
Certains reproduisent un systme deux bocaux : tel le Thorasealt.
Ils peuvent tre utiliss en aspiration ou en siphonnage simple et
ports en bandoulire par le patient.
Dautres encore reproduisent un systme trois bocaux avec une
chambre sous eau, une chambre de recueil et un quivalent de
colonne de Jeanneret (fig 6B). Selon les modles, ce troisime bocal
est remplac par un manomtre qui rgule laspiration mais aussi
fait disparatre le bruit li au bullage : cest le Sentinel Sealt.
Certains enfin remplacent la chambre sous eau par une valve
unidirectionnelle, ce qui leur donne une scurit totale mme
lorsque le pack a t renvers : Pleur-evac Saharat.
Les avantages de ces systmes usage unique sont nombreux :
tmoin de fonctionnement daspiration, contrle et mesure du
bullage, prsence dune valve antiretour plus efficace que le bocal,
prsence dune poigne permettant sa fixation sur le lit ou la
dambulation du malade entre les sances daspiration, enfin
possibilit de garder le systme tant que la chambre de recueil nest
pas pleine, ce qui diminue les risques septiques.
Un dernier avantage pour certains systmes est la possibilit de
raliser une autotransfusion en recueillant dans une poche
lhmothorax (fig 7). Dans ce cas, la dpression ne doit pas excder
15 cm deau afin dviter lhmolyse traumatique.

Drainage dun panchement pleural


TECHNIQUE

La ralisation pratique dun drainage impose loprateur de


rpondre au moins aux questions suivantes : o introduire le drain ?
Quelle taille utiliser ? Comment le placer [12] ?

O introduire le drain ?
Si lon trace une ligne verticale passant par le milieu de la clavicule,
et une ligne horizontale par le mamelon (quatrime espace
intercostal), on dfinit quatre quadrants. Seul le quadrant
suproexterne est exempt de danger important en dehors du
pdicule intercostal qui passe sous chaque cte. Deux orifices sont
couramment utiliss (fig 8) :
un antrieur au niveau du deuxime espace intercostal : en
dedans, le risque est reprsent par les lments du mdiastin et en
particulier lartre mammaire interne qui chemine 2 cm en dehors
du bord latral du sternum. Ce drainage antrieur est plus facile
chez un bless allong par terre que lon draine au ramassage ou
chez un polytraumatis dont on ne peut aisment mobiliser les bras.
En revanche, il est plus difficile raliser chez les patients obses ou
trs muscls et inesthtique chez la femme ;
un axillaire au niveau du quatrime espace intercostal : en bas, le
risque est reprsent par la coupole diaphragmatique. Pratiquement,
lorifice dentre se situe sur la ligne axillaire antrieure en arrire
du relief du muscle grand pectoral. Ce drainage est thoriquement
la meilleure voie pour drainer un panchement liquidien. Dun point
de vue esthtique, il est cach dans laisselle et lattache latrale du
maillot chez la femme. Dun point de vue antalgique, il respecte le
grand pectoral et vite ainsi le blocage douloureux des mouvements
du membre suprieur. En revanche, le drainage de lapex par cette
voie est plus dlicat ;

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Techniques chirurgicales

Sites prfrentiels de
drainage.

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Anesthsie locale (fig 9B)


Lorifice dentre repr, on ralise une anesthsie locale laide
dune longue aiguille qui permet non seulement dinsensibiliser tous
les plans, mais aussi de confirmer le diagnostic dpanchement et
destimer lpaisseur des tissus traverser.
Au niveau cutan, on cre une peau dorange , puis lon traverse
tous les muscles jusquau plan dur de la cte. On remonte alors
laiguille jusquau bord suprieur de la cte qui est racle pour
pntrer dans la plvre, seringue en aspiration.

1
2

Linjection de Xylocanet au niveau de la cavit pleurale nest pas


dangereuse, de mme au niveau du poumon. Dans ce cas apparat
chez le sujet une toux, alors quil signale un got amer dans la
bouche . Bien videmment, laspiration pralable vite ces
incidents. En se retirant, on injecte pour essayer danesthsier
lespace sous-pleural qui est aussi sensible que la peau. Chez les
patients dont la paroi thoracique est trs paisse, il est tout fait
possible dutiliser une grande aiguille type pneumopritoine pour
atteindre la plvre et sassurer de la ralit dun panchement.
Incision et introduction des drains
Lincision cutane est faite au bistouri pointu, parallle laxe de la
cte et dune longueur adapte la taille du drain. Une petite
incision donne une bonne tanchit, une plus grande permet
dintroduire le doigt puis de placer facilement le drain (fig 9C).

un troisime orifice dans le premier espace intercostal est possible.


Il permet datteindre parfaitement le sommet tout en respectant les
insertions suprieures du grand pectoral.
Quel que soit lorifice dentre choisi, il convient de respecter les
trois interdictions suivantes :
ne jamais pntrer au-dessous du niveau du mamelon (attention
au diaphragme) ;
ne jamais utiliser un orifice de plaie (risque de relancer une
hmorragie et risque septique) ;
ne jamais utiliser un ancien orifice de drain (risque septique).
Cest dire que chaque fois que lon sort de ces situations standards,
notamment pour un panchement pleural localis et cloisonn, il
convient pour se guider dutiliser la radiographie thoracique de face
et de profil et mieux lchographie ou le scanner. Dans tous les cas,
la ligne mdiane et la pointe de lomoplate sont des repres cliniques
et radiologiques quil convient dutiliser.

Quelle taille de drain utiliser ?


Le calibre du drain choisi doit sadapter la nature de
lpanchement. Ainsi devant un pneumothorax, on prfre plutt
des drains Charrire 18 24, tandis que pour des panchements
liquidiens, on atteint les calibres 28 32 et ceci dautant plus que le
liquide est pais.
Le choix dun tout petit calibre tel le Pleurocatht est une option
exceptionnelle car il se bouche toujours trop vite.

Comment placer le drain ?


Installation du patient (fig 9A)
Dans tous les cas, il est install en dcubitus dorsal, le bras relev si
lon choisit un site axillaire.
Le matriel ncessaire doit tre dispos sur un plateau strile et il
faut en particulier bien vrifier la concordance des trocarts, des
drains, des raccords et des tubes avant de commencer lanesthsie.
La mise en place se fait dans des conditions chirurgicales dasepsie
(exception faite dune situation dextrme urgence). Un champ trou
peut tre mis en place.

Au moyen dune pince type Halstead, on ralise alors une discision


des plans musculaires jusquau rebord costal. On peroit
lcartement des fibres musculaires et on atteint la plvre. Une main
exprimente, aprs un bon cheminement parital, parvient sentir
ce mince feuillet sur lequel bute la pince. Dun petit geste brusque
mais mesur, la plvre paritale est effondre. Cest le temps le plus
douloureux du drainage ; on a pris soin de bien anesthsier cette
zone (fig 9D). Le trocart de Monod bout mousse est alors introduit
sans difficult.
Lorsque le poumon est loin de la paroi, il est possible dutiliser
directement le trocart de Monod pointu sans discision. Un simple
mouvement de tournevis suffit pntrer dans la plvre sans
imposer de pression excessive sur la paroi thoracique (fig 9E).
Une fois dans la cavit pleurale, on doit avoir cette sensation
caractristique de mobilit du trocart. En enlevant le mandrin, on
constate lissue dair ou de liquide confirmant ainsi la prsence du
drain dans la cavit (fig 9F).
Positionnement du drain
En position couche, lair se collecte en avant de la cavit thoracique
et le liquide en arrire. En position assise, lair se collecte en haut et
le liquide en bas. Ainsi, si lon dsire drainer de lair, les trous du
drain doivent se situer en avant et en haut, si lon dsire drainer du
liquide, les trous du drain doivent alors se trouver en bas et en
arrire.
Pour un drainage antrieur, le trocart doit viser lapex, cest--dire
loreille oppose du sujet. On introduit dlicatement le drain jusqu
ce que le patient signale une douleur interne au niveau de lpaule :
cest le tmoin que le drain a bien atteint le sommet.
Pour un drainage axillaire, le drain est dirig vers le sommet sil
sagit dun panchement gazeux ou mixte et vers larrire et un peu
en bas sil sagit dun panchement liquidien.
Tandis que le drain est clamp, on retire le trocart et positionne le
drain 18 cm au moins (fig 9G, H). Le premier contrle
radiographique permet de le retirer sil est mal situ.
En pratique, le drain ne va pas toujours o on le souhaiterait et, sil
est bien dans la cavit pleurale, laspiration et parfois la position de
Trendelenburg doivent permettre dvacuer tout type
dpanchement.
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B1

Techniques chirurgicales

"
B2

*
A

*
D
*
C

*
E

*
G
*
F

*
H
9

A. Reprage de lorifice dentre.


B1, B2. Anesthsie locale.
C. Incision cutane.
D. Cration du trajet du drain.

Fixation du drain et pansement


Il est classique de raliser une bourse autour de lorifice du drain
permettant lobturation cutane lors de lablation. Ces bourses
responsables de cicatrices disgracieuses peuvent tre
avantageusement remplaces par un simple point en U dattente
(fig 9I).

E. Mise en place du trocart.


F. Vrification de lpanchement.
G. Mise en place du drain.
H. Fixation du drain par des points.

En ce qui concerne la fixation du drain, on peut utiliser un


deuxime point ou plus simplement un trajet tunnellis dune
dizaine de centimtres sous le pansement. Cette technique a
lavantage de permettre la mobilisation facile du drain en cas de
ncessit (fig 9J). Un raccord biconique relie le drain au systme
aspiratif et collecteur. Dans tous les cas, le pansement doit laisser

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Techniques chirurgicales

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*
I

J
*

(suite) I. Fixation du drain par le pansement.

apparents tous les raccords afin dviter quune dsadaptation ne


passe inaperue.
INDICATIONS

Devant un hmopneumothorax, cest encore le drainage par voie


antrieure qui est utilis. La mise en position de Trendelenburg est
suivie dune mise en position demi-assise pour drainer lair. La
position haute du drain viterait la survenue dun caillotage
pleural [4, 14].

Pneumothorax spontan
Deux facteurs interviennent dans lindication thrapeutique devant
un pneumothorax spontan : limportance de lpanchement et la
notion de rcidive.
En effet, un pneumothorax inaugural complet et/ou mal support
est drain obligatoirement et en gnral par un seul drain antrieur.
Le drainage apporte par ailleurs un lment dirritation qui peut
favoriser la cration dune symphyse prvenant la rcidive. En
revanche, un pneumothorax partiel, bien support et rcidivant fait
discuter la ncessit dune symphyse sous vidothoracoscopie. Telle
est la raison qui pousse ne pas drainer en attendant une chirurgie
en semi-urgence. Dans cette ventualit, le chirurgien se doit dtre
prsent linduction pour effectuer une vidange antrieure par un
cathter en cas de pneumothorax compressif [1, 21].

panchement pleural mdical


Lors de pleursies purulentes, la simple ponction vacuatrice est en
rgle gnrale insuffisante. Aussi un drainage plutt latral permet
le lavage de la plvre.
Lors de pleursies noplasiques, les panchements hmorragiques
sont volontiers rcidivants et abondants. Cest pour cela quun
drainage latral, drain vers le bas, permet lvacuation du liquide et
la prvention des rcidives par injection de talc. En fin de drainage,
un mlange talc et Xylocanet est laiss dans la plvre quelques
heures puis vacu. Cette manuvre peut tre rpte en cas
dinefficacit.

Traumatismes du thorax
Devant un pneumothorax isol et significatif , cest--dire de
plus de deux travers de doigt au sommet sur un clich assis, on
draine par devant (premier ou deuxime espace intercostal). Non
significatif, une simple surveillance radiologique journalire suffit.
Devant un hmothorax, lattitude est moins tranche. En effet,
drain, un hmothorax risque de cailloter, insuffisamment vacu, il
est responsable de squelles fibreuses [10].
Aussi, devant un hmothorax pur et significatif , cest--dire
responsable dune matit, on prfre rpter les vidanges laide
dun Pleurocatht qui permet avec ses trous latraux dtre trs
efficace. En revanche, devant un hmothorax compressif, un
drainage par voie antrieure est indiqu. La mise du patient en
position de Trendelenburg au moment de la pose permet l encore
une vidange correcte. La phase aigu passe, ponctions ou drainages
complmentaires sont toujours possibles.

INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE LA MISE EN PLACE

Les incidents et accidents la pose relvent toujours dune faute


technique [19]. Ainsi peut-on dcrire :
un trajet parital en dehors du gril costal ou mme sous-pleural
(plvre paritale) : le signe majeur est la douleur importante et
persistante lors de lintroduction du drain ;
la plaie dun organe sous-diaphragmatique : si lon respecte la
zone situe en dessous du quatrime espace intercostal antrieur, on
a peu de chance de traverser le diaphragme. Toutefois, lexistence
dune ventration diaphragmatique ou mme dune rupture peut
modifier ces rapports. Au moindre doute, il vaut mieux confier ce
geste un radiologue qui leffectue en toute scurit sous
chographie ou sous scanner ;
la plaie pulmonaire : elle se rencontre lors de petits dcollements
dcouverts au scanner et que lon tente malgr tout de drainer. Elle
peut galement tre due lutilisation de matriel dangereux comme
le drain dArgyle dont le mandrin ne comporte aucune bute. Dans
ce cas, il vaut mieux attendre quelques heures que lhmostase se
fasse autour du drain avant de le retirer. Une radiographie
thoracique immdiatement aprs permet de dpister tout
dcollement secondaire [2] ;
la plaie du cur ou dun gros vaisseau : lexistence dune
dviation mdiastinale telle quon la rencontre aprs une
pneumonectomie, le dysmorphisme de certains patients peuvent
conduire une plaie vasculaire ou cardiaque. Dans tous les cas, il
convient de laisser en place le mandrin ou si le drain est dj en
place, de ne pas le mobiliser en attendant la thoracotomie qui ne
saurait tre diffre ! [7, 9, 15, 23].
Le meilleur traitement de ces complications se rsume par les
quelques rgles suivantes :
ne pas placer de drain si la ponction ne ramne ni air, ni liquide ;
ne pas placer de drain si le retrait du mandrin ne ramne ni
air, ni liquide ;
faire une incision suffisamment grande pour introduire le drain
sans forcer ;
enfin, clamper immdiatement tout drain qui, la pose ou dans
les suites, donne issue un saignement abondant et coagulable.

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Principes du drainage thoracique

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Techniques chirurgicales

risque de poches interscissuraires conduit certains oprateurs


mettre un troisime drain dans la scissure ou remplacer le drain
suprieur par un mme drain scissuraire [5, 6, 18].
Dans les cas de chirurgie extrathoracique saccompagnant dune
effraction pleurale, la chirurgie rnale ou surrnale, lorsquelle se
fait par une lombotomie dans le dixime ou onzime espace
intercostal, peut se compliquer dune brche pleurale sans lsion
pulmonaire. Plutt que de drainer, ces chirurgiens savent depuis
longtemps quil vaut mieux refermer la brche aprs avoir ventil et
contrl par une radiographie thoracique postopratoire.

Surveillance et maintenance
du drainage
1
Quil ait t mis en place en postopratoire ou pour drainer un
panchement, les rgles de surveillance sont les mmes. Tout drain
thoracique doit terme tre enlev. Entre-temps son action doit tre
entretenue, certaines fautes vites et le moment idal de lablation
reconnu [13].

*
A
10

*
B

Positionnement des drains.


A. Orifices de pntration.
B. Trajet intrathoracique.

Drainage postopratoire
TECHNIQUE

La mise en place dun drainage thoracique thorax ouvert est


thoriquement beaucoup plus facile qu thorax ferm, puisque la
main et lil guident loprateur. Tous les points dentre sont
possibles pour peu quils soient situs en avant de la ligne axillaire
moyenne, et ceci afin dviter que le patient remis en dcubitus
dorsal ne se couche dessus.
En revanche, il existe un risque de mobilisation secondaire que
quelques artifices techniques permettent dviter :
le trajet parital doit anticiper la direction du drain (fig 10A). Ainsi,
pour un drain suprieur, lorifice cutan est situ un espace plus bas
que lorifice pleural, de mme, pour un drain postrieur, lorifice
cutan doit tre plus antrieur que son point de passage pleural ;
lors dexrses pulmonaires, il vaut mieux maintenir le drain dans
sa position par une boucle pleurale, lche et rsorbable ;
enfin, toujours dans le but dune possible mobilisation, il ne faut
pas ngliger la confection dun trajet tunnellis sous le pansement
pour assurer une fixit supplmentaire du drain.
La place des drains lintrieur du thorax est assez strotype pour
lantrieur qui est dirig vers lapex, moins pour le postrieur car
deux possibilits existent (fig 10B) : soit vers le sommet dans la
gouttire costovertbrale, soit vers le bas dans le cul-de-sac
costodiaphragmatique. Cette dernire technique diminuerait le
risque de squelles diaphragmatiques.
Ces drains sont enfin relis chacun un systme de drainage ou par
lintermdiaire dun Y au mme systme. Ceci tant plus affaire
dcole que defficacit.
INDICATIONS

En dehors du cas trs particulier des pneumonectomies que nous


envisageons dans un paragraphe suivant, la grande majorit des
oprs ont deux drains classiques : lun antrieur, lautre postrieur.
Toutefois, lors de gestes sans exrse parenchymateuse, de biopsies
pulmonaires ou mme aujourdhui de lobectomies, la tendance
actuelle est de nutiliser quun seul drain plac au sommet [11], voire
mme pour les sympathectomies deffectuer une simple exsufflation
en fin dintervention. loppos, lors de lobectomies moyennes, le

INSTALLATION

La longueur des tuyaux ne doit pas tre excessive pour ne pas


diminuer lefficacit de laspiration. Ils doivent tre rangs et lovs
avec soin en vitant tout siphon. Tous les raccords doivent tre
apparents et facilement accessibles. Le systme de drainage doit tre
pos au sol ou accroch au lit toujours bien au-dessous du niveau
du patient. Le systme doit enfin tre raccord au vide mural par
lintermdiaire dun manomtre.
La dpression exerce est extrmement variable selon les quipes,
allant de 10 300 cm deau. En pratique, les valeurs moyennes
employes tendent diminuer et se situent aujourdhui entre 20 et
25 cm deau, ce qui correspond la dpression propose par les
systmes usage unique.
De plus en plus dquipes se contentent dun simple siphonnage,
lorsque le drain ne bulle pas ou peu. Le dcollement partiel prsent
le premier jour disparat trs rapidement. Cette diminution, voire
cette absence de dpression, est incontestablement un facteur de
raccourcissement de la dure de drainage et donc
dhospitalisation [23].
SURVEILLANCE

La surveillance dun drainage se fait toutes les heures le premier


jour puis de manire biquotidienne ensuite.
Le drainage se doit pendant tout ce temps de rester strile et
efficace : maintenir un drainage strile est bien sr illusoire. Tout
au plus doit-on viter la contamination de la plvre. Pour cela, il est
recommand de changer tous les jours le premier bocal et le tuyau
le reliant au patient. Les systmes usage unique ont lavantage de
pouvoir tre conserv plusieurs jours sans danger ; leur changement
nest ncessaire que lorsquils sont pleins ou lorsquils ont t
renverss.
Il faut surveiller laspect du liquide recueilli : un liquide trs
sanglant dans les suites immdiates dune intervention doit rendre
trs vigilant et faire craindre un caillotage secondaire ; la quantit
doit tre note chaque jour et marque par un trait au niveau de la
chambre de recueil ; lexistence doscillations de la colonne deau
dans la chambre sous eau tmoigne dune bonne permabilit du
drain.
Lexistence dun bullage doit faire vrifier la totalit du systme la
recherche dune fuite sur le trajet.
Lefficacit dun drainage sapprcie sur la radiographie thoracique
au moins journalire faite au lit du patient. Dans les cas compliqus
ou lorsque lon suspecte la prsence dune poche pleurale, un
scanner thoracique est lexamen idal.
La traite des tuyaux est pluriquotidienne pratique au mieux avec
une pince traire (fig 11) ; elle a pour but de crer une brve

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Principes du drainage thoracique

Techniques chirurgicales

11

Pince traire.

42-200

si le poumon est la paroi , il suffit en gnral de baisser petit


petit la dpression jusquau siphonnage qui favorise lexclusion ;
si le poumon nest pas la paroi, un tat des lieux radio- ou
scanographique associ une fibroscopie en cas de suture
bronchique est ncessaire pour dcider entre laugmentation de la
dpression, le changement du drain, voire la reprise chirurgicale.
Dans le cas de changement, il est recommand dutiliser un drain
de Monaldi qui augmente les chances de symphyse.

Survenue dune fivre ectique


Elle doit faire suspecter linfection et lenkystement pleural. Un
scanner suivi ventuellement dun drainage ou dune ponction est
le geste adapt.

Cas particulier :
drainage des pneumonectomies
dpression trs importante qui permet de fragmenter les caillots et
dviter lobstruction des drains ; elle nous parat particulirement
importante en postopratoire immdiat pour prvenir un caillotage ;
elle est cependant remise en question par certains [16].
La mobilisation des drains est trs conteste ; elle est systmatique
pour certains et inutile pour dautres ; elle consiste tirer les drains
de quelques centimtres pour les dcoller, dplacer les orifices et
mieux drainer certaines zones ; elle a cependant linconvnient dtre
douloureuse pour le patient et consommatrice de temps pour le
personnel.
FAUTES

Pendant le transport :
il ne faut jamais clamper un drain qui bulle. Il vaut mieux le
garder reli au systme de drainage (valve, kit ou bocal), son
extrmit aspiration recouverte dune compresse imbibe
dantiseptique.
Pendant la surveillance :
il faut viter : dinjecter des substances dans le drain (sauf cas
particulier), daspirer trop fort (plus de 60 cm deau) et de crer
un siphon dans les tuyaux ;
il ne faut jamais : inverser les tuyaux ou les bocaux, mettre le
drain lair et surlever un bocal non clamp.
ABLATION DES DRAINS

La dcision denlever un drain est capitale car elle conditionne le


devenir de lpanchement. Mme si elle est affaire dcole et
dexprience, il est aujourdhui admis quun drain doit tre enlev
lorsquil ne bulle plus ou lorsquil donne peu (moins de
100 mL/j) ou pas (drain exclu ) durant les 12 dernires heures [22].
Techniquement, pendant que le patient bloque sa respiration, une
main tend le fil dattente, lautre mobilise lentement le drain
jusquau repre du premier trou, puis ensuite lextrait dun coup
sans faire pntrer dair. Dans la mesure o une anesthsie locale est
inutile et peu adapte, il est prfrable de donner un antalgique
puissant dans les minutes qui prcdent lablation. Toute
mobilisation ou ablation de drain est suivie par la ralisation dune
radiographie thoracique de contrle.
PROBLMES DANS LA SURVEILLANCE DUN DRAINAGE

Bullage prolong
On dit quun bullage est anormalement prolong lorsquil dure
plus de 7 jours. En labsence de fuite sur le systme, il tmoigne
dun dfaut de cicatrisation pulmonaire ou bronchique et ncessite
une attention toute particulire :

PARTICULARITS PHYSIOLOGIQUES

La pneumonectomie est une intervention trs particulire, car les


conditions anatomiques postopratoires et la mobilit du mdiastin
retentissent directement sur la ventilation controlatrale et sur
lhmodynamique.
En effet, la cavit pleurale restante se remplit dun liquide de
substitution tandis que lair se rsorbe. En postopratoire, cette
rsorption est beaucoup plus lente que le saignement, entranant une
dviation du mdiastin et une compression du cur et du poumon
controlatral. Ceci nous oblige donc vidanger la poche. Deux
possibilits soffrent nous : les ponctions ou le drainage.
Ainsi, certains ne drainent jamais redoutant le risque infectieux ;
dautres drainent systmatiquement pour viter les ponctions
itratives et leur risque infectieux !
dautres enfin ne drainent que les pneumonectomies risque :
dcortication, paritectomie associes, hmorragie importante,
contexte infectieux...
TECHNIQUE

Un seul drain est mis en place, pouss dans la gouttire postrieure


et sortant par une contre-incision au niveau de la base [8].
Ce drain peut tre simplement clamp et laiss en attente pour
permettre une vidange de la cavit pleurale avant son ablation.
Il peut tre au contraire raccord un dispositif de recueil. En ce qui
concerne les pneumonectomies, celui-ci est trs particulier puisquil
sagit du seul cas o un systme de drainage thoracique nest pas
irrversible. En effet, le mdiastin ntant pas encore fix,
lapplication dune dpression sur le drain risque de provoquer une
attraction du mdiastin avec des risques de trouble du rythme ou
darrt cardiaque. Il faut donc mettre en place un systme qui
permet dquilibrer le mdiastin en permettant lair de sortir et de
rentrer dans la cavit pleurale.
Ce systme est obtenu par trois bocaux (fig 12A, B) : un bocal de
recueil, un bocal de contrle des pressions positives fix 1 cm
deau, enfin un bocal de contrle des pressions ngatives fix
environ 13 cm deau. Lors de lexpiration, lair de la cavit pleurale
est chass ds lors que la pression dpasse 1 cm deau et lors de
linspiration, lair peut revenir dans la cavit si la pression ngative
est suprieure 13 cm deau. Ce systme permet de bien quilibrer
le mdiastin ; toutefois, si les mouvements respiratoires du patient
sont trs amples, une grande quantit dair peut revenir et tre
responsable dun emphysme sous-cutan parfois trs important.
Dans ce cas, il faut parfois augmenter la hauteur du liquide de
quelques centimtres dans le bocal des pressions ngatives ou tout
simplement laisser le drain clamp.
Un systme usage unique reproduit ce mme systme (Pleurevact) (fig 12).
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Principes du drainage thoracique

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Techniques chirurgicales

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13 cm

Drainage des pneumonectomies.


A. Principe du systme de drainage des
pneumonectomies.
B. Exemple de systme usage unique.

1 cm

*
A
*
B
SURVEILLANCE

la coupole diaphragmatique et le comblement postrieur de la poche


par de la fibrine nautorisent que cette voie.

En raison du risque dinfection, le drain est systmatiquement


enlev j2.

Conclusion

La ponction et le drainage dune poche de pneumonectomie,


notamment lors de suspicion dempyme ou de fistule bronchique,
doivent tre imprativement raliss par voie antrieure : premier
ou deuxime espace intercostal en dehors de la ligne
mdioclaviculaire. En effet, lattraction mdiastinale, lascension de

Dapparence banale, le drainage pleural ne se rsume pas en


lintroduction furtive dun tuyau dans la cavit thoracique. Cest un
geste chirurgical strotyp et minutieux pour lequel seules une
indication rflchie et une surveillance rigoureuse permettent de
garantir son efficacit et son innocuit.

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