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42-516

Chirurgie cardiaque itrative :


de la sternotomie la canulation
S. Aubert, S. Rubin, A. Ouattara, V. Bors, N. Bonnet, P. Leprince, I. Gandjbakhch,
A. Pavie
Quel que soit le degr dexpertise du chirurgien cardiaque, la chirurgie du patient redux reste un exercice
dlicat qui demande la mise en place dune stratgie opratoire rflchie. Lutilisation dune succession
dastuces chirurgicales et dautomatismes permet au chirurgien davoir un contrle permanent de la
situation, en particulier un contrle de lhmodynamique du patient et de sa perfusion crbrale. Ce
chapitre essaye de regrouper lensemble des techniques dveloppes dans diffrentes coles chirurgicales
et den faire une synthse. Il est volontairement orient vers la technique chirurgicale, avec une succession
de conseils, astuces et illustrations originales qui devraient permettre aux plus jeunes de sapproprier
lexprience des plus anciens. Toutes les btises ont t faites, il nest pas ncessaire de les
recommencer .
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Patient redux ; Sternotomie ; Canulation ; Dfibrillation ; CEC ; Dcollement sternal ;
Cardioplgie ; Hparine

Plan
Prise en charge anesthsique

Stratgie propratoire

Pralable la sternotomie

Sternotomie

Dcollement
Ouverture sternale
Dcollement sternal
Pricarde
Cas particulier du patient redux que lon va transplanter

4
4
5
6
8

Canulation

Cas particulier du patient redux de pontages coronaires

Cas particulier de la chirurgie mitrale chez les patients redux

Prise en charge anesthsique


Les patients devant bnficier dune rintervention de
chirurgie cardiaque ont t clairement identifis comme des
patients risque [1]. Bien que lamlioration des techniques
chirurgicales aient permis de diminuer de faon significative la
surmorbimortalit priopratoire de ces patients [2], le risque
hmorragique reste, quant lui, lev et omniprsent. Il impose
une prise en charge anesthsique priopratoire particulire que
nous nous proposons de dtailler dans ce chapitre.
Comme pour toutes les interventions, le risque opratoire de
ce type dintervention doit tre clairement expos au patient
ainsi qu sa famille et est notifi dans le dossier mdical. Ds
la consultation anesthsique, les traitements interfrant avec
lhmostase sont arrts, voire substitus par dautres selon les
antcdents mdicaux du patient. Le recours une transfusion

homologue tant relativement lev chez le patient de chirurgie


cardiaque [3], il nest pas rare que ces patients aient reu des
produits sanguins labiles lors de la premire intervention.
Lobtention, la veille de lintervention, des rsultats sur la
recherche dagglutinines irrgulires apparat licite chez ces
patients. En effet, il peut tre judicieux de commander des
produits sanguins labiles ds la veille de lintervention ou au
moins prvenir ltablissement franais du sang local dun
possible besoin de sang comptabiliser. En effet, en cas de
prsence dagglutinines irrgulires, la dlivrance des produits
est plus longue et donc ncessite une anticipation de la part du
mdecin prescripteur. Le reste du bilan propratoire reste
standard. Le matin de lintervention, il est impratif de disposer
de tous les documents du bilan prtransfusionnel et mme,
selon limportance de lintervention, davoir fait acheminer
quelques concentrs globulaires au bloc opratoire. Chez les
patients bnficiant dune rintervention, il est impratif de
disposer dau moins deux voies veineuses de bon calibre (
16 G) dvolues exclusivement au remplissage. Celui-ci sera
assur idalement par un circuit dacclrateur de perfusion
(pompes galets type Jouvelet ou TGV 600) comportant un
rchauffeur et des filtres pour transfusions massives. Sur le plan
anesthsique, il semble prfrable dutiliser une anesthsie base
sur de ltomidate, du midazolam et du sufentanil qui procurent
une stabilit parfaite en comparaison au propofol et aux agents
anesthsiques inhalatoires. Le systme dautotransfusion par la
rcupration des aspirations, la centrifugation et le lavage des
rythrocytes (type Cell Saver ou Electa) doivent tre utiliss
ds lincision en dehors dune contre-indication formelle. Le
risque de lsion hmorragique est demble maximal lincision, surtout si la voie dabord choisie est une nouvelle sternotomie. Ainsi, certains auteurs prconisent une voie dabord
diffrente si lacte chirurgical le permet ou de raliser la
sternotomie sous couverture dune canulation fmorale des gros
vaisseaux et des troncs supra-aortiques afin de pouvoir dmarrer

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une circulation extracorporelle (CEC) hypothermique en


urgence permettant, entre autres, une perfusion crbrale
adquate [2]. La dissection chirurgicale, qui peut tre particulirement difficile, est lorigine dun saignement bas bruit dont
limportance peut tre facilement sous-estime. Le monitorage
frquent du taux dhmoglobine, idalement par un systme de
mesure capillaire du taux dhmoglobine type HemoCue ,
devrait permettre de guider le besoin transfusionnel en concentrs globulaires homologues. Un bilan dhmostase ralis
rgulirement guide, quant lui, la transfusion de plaquettes et
de plasmas viroattnus. La prvention de lhypothermie,
facteur aggravant du syndrome hmorragique, est de rigueur.
Lacidose et lhypocalcmie doivent tre galement corriges.
Bien que des tudes rcentes rapportent des effets potentiellement dltres de laprotinine [4] , son efficacit diminu
significativement les besoins transfusionnels et le saignement
priopratoire des patients bnficiant dune rintervention de
chirurgie cardiaque, justifiant son utilisation forte dose [5].
Chez ces patients risque de saignement, il semblerait prfrable dutiliser des doses normales dhparine afin dviter la
consommation de facteurs de coagulation par la CEC et donc le
risque de saignement postopratoire [6]. lissue de lantagonisation par la protamine, idalement 100 % de la dose dhparine, et aprs la correction de tout saignement relevant dune
hmostase chirurgicale, des produits sanguins labiles (concentrs
plaquettaires, plasmas viroattnus et concentrs globulaires),
que lon aura fait acheminer pralablement, sont transfuss au
patient. Les objectifs atteindre sont les suivants : un nombre
de plaquettes dau moins 100 000/mm3, un taux de prothrombine dau moins 40 % et un taux dhmoglobine dau moins
9 g/dl. En cas de saignement incoercible malgr la transfusion
massive de produits sanguins labiles et la correction des facteurs
aggravants prcdemment cits, des tudes rapportent lefficacit du facteur VII activ [7]. La dose prconise dans cette
indication est de 60 g/kg renouveler une fois si besoin.
Bien que lvolution des techniques chirurgicales a permis de
diminuer significativement le risque priopratoire des patients
bnficiant dune rintervention, le risque hmorragique chez
ces patients est omniprsent. Toutefois, une prise en charge
anesthsique priopratoire optimise, que nous venons de
dtailler, devrait permettre de diminuer les besoins transfusionnels.

Figure 1. Radiographie de thorax de profil montrant les rapports ventricule droit et aorte avec le sternum ainsi quune prothse valvulaire en
position aortique.

Stratgie propratoire
Linformation du patient et de sa famille avant une chirurgie
redux prend toute son importance et doit prciser le risque
vital encouru par le patient, sans jamais chercher le
minimiser.
Le patient est inscrit si possible en dbut de programme,
distance dune possible nuit de garde, le personnel du bloc
opratoire est averti lavance.
Sentourer dun aide opratoire avec lequel on a lhabitude de
travailler et, au dbut de lexprience, demander les conseils
et laide dun chirurgien senior expriment.
La question premire qui vient notre esprit est la ncessit
de canuler ou non le patient en fmoral en pralable la
sternotomie. Lexamen de base est la radiographie thoracique
de profil (Fig. 1), qui doit tre faite de manire systmatique.
Sur celle-ci nous reprons les rapports prcis entre laorte
ascendante et le manubrium sternal, ainsi que ceux entre le
ventricule droit et la partie infrieure du sternum.
En cas de doute, nous pouvons nous aider du scanner
thoracique (Fig. 2, 3), qui est plus prcis que limagerie par
rsonance magntique (IRM) dans cette indication. En cas de
rapports trs troits (aorte ou ventricule au contact direct de
la table interne du sternum), on ralise une canulation de
lartre fmorale au pralable, voire mme artre et veine
fmorales. Le scanner permet galement dapprcier les
possibles calcifications aortiques, ltat dune prothse
aortique, la prsence dun faux anvrisme.

Figure 2.
sternum.

Rapports trs troits entre une homogreffe aortique et le

Figure 3. Pectus excavatum, verticalisation du sternum et rapports trs


troits avec les cavits cardiaques.

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Un autre contrle possible est la canulation pralable des


deux axes carotidiens en plus de la canulation fmorofmorale. Ce contrle peut tre utile en cas de chirurgie redux de
laorte ascendante par exemple, avec des rapports trs troits
entre la table interne du sternum et laorte. En cas douverture inopine de laorte avec la scie, il est alors possible
dassurer lhmodynamique du patient et sa perfusion crbrale.
Le risque daccolement direct du cur au sternum est
diminu en cas de fermeture du pricarde lors de lintervention prcdente, que lon peut rechercher dans le compterendu opratoire de la premire intervention. Si celui-ci a t
referm, louverture est suppose plus favorable.
Un autre lment est lhistoire clinique du patient. Un
saignement important et une mdiastinite infectieuse dans les
suites de la premire intervention sont des facteurs prsageant
dun risque accru dadhrences.
Un autre lment prendre en compte est la priode de
reprise : une reprise prcoce dans les 2 premires semaines est
rpute moins risque. Au-del de 3 semaines de dlai entre
la premire intervention et la reprise, cette phase est considre comme la priode la plus inflammatoire et donc la plus
risque. Aprs 6 mois 1 an, le dcollement est gnralement plus facile, mais en fait dpend de chaque cas.
Cas potentiel du patient redux de pontages coronaires que
lon reprend par sternotomie : soit lensemble des pontages
sont gauche du cur (mammaire gauche sur interventriculaire antrieure, mammaire droite sur une latrale en passant
dans le sinus de Theile, veine sur une latrale ou sur une
diagonale), dans ce cas, une canulation fmorale pralable
nest pas strictement ncessaire ; soit les pontages croisent la
partie mdiane du sternum (mammaire droite sur interventriculaire antrieure, veine saphne sur coronaire droite), dans
ce cas, on prfre une canulation de lartre et de la veine
fmorale au pralable la sternotomie. Nous reprendrons
dans un chapitre spcifique le cas particulier de la chirurgie
redux de pontages.
Il est utile, avant de raliser une chirurgie coronaire chez un
patient redux, dinjecter slectivement chaque artre mammaire lors de la coronarographie pour vrifier leur permabilit et leur positionnement anatomique. Le scanner thoracique avec injection donne galement la mme information.
En effet, ces artres peuvent avoir t lses, voire lies lors
de la fermeture du sternum lors de la premire intervention,
ce qui compromettrait des pontages ventuels.

Pralable la sternotomie
Le chirurgien met en place lui-mme ou vrifie le positionnement des plaques de dfibrillation externe de manire
systmatique, en vrifiant bien que celles-ci dfinissent un
axe travers par le cur. En cas de choc externe administrer, si celui-ci est inefficace, le fait de rapprocher, voire
denlever lcarteur sternal peut favoriser la conduction
lectrique.
Laisser les axes fmoraux dans le champ opratoire ainsi que
les axes carotidiens. Un dpart en CEC en fmoral ou fmorofmoral est alors possible, voire un arrt circulatoire avec ou
sans canulation des troncs supra-aortiques.
Reprage pralable des pouls fmoraux droit et gauche.
Ceux-ci peuvent tre introuvables en cas de choc hmorragique accidentel. Le reprage peut se faire en introduisant un
guide dans lartre ou plus simplement au marquage au feutre
ou la pince.
Prendre demble les lignes de CEC sur le champ opratoire
pour tre prt dmarrer la CEC en urgence si ncessaire
(Fig. 4).
Prparer une seringue dhparine. En fonction des habitudes,
disposer de la seringue dhparine sur la table de linstrumentiste ou sur la table de lanesthsiste. En cas daccident

Figure 4. Lignes de circulation extracorporelle sur le champ opratoire


avant incision. Notez le reprage de lartre fmorale laide dune pince.

Figure 5.

Ablation pralable des fils dacier avant sternotomie.

hmorragique grave, ladministration de celle-ci doit tre la


premire proccupation et le premier rflexe du chirurgien.
Dans le stress opratoire, elle peut tre oublie malgr
laspiration dans la pompe du sang du patient.
Incision cutane large recommande, de la fourchette sternale
jusqu 2 cm sous lappendice xiphode. En fait celle-ci doit
tre plus large que la prcdente incision en la dpassant dau
moins 1 cm au-dessus et en dessous, afin dtre en zone
vierge.
Compter sur la radiographie de thorax de profil le nombre de
fils dacier et reprer les points en X ou les montages spcifiques en cadre tel un Robiczek. Si ceux-ci ne sont pas bien
individualiss, le risque est de fracturer le sternum en les
enlevant dans un mouvement de force.
Ablation des fils dacier avant la sternotomie (Fig. 5) : parfois
la scie coupe les fils et ceux-ci sont alors dangereux pour
manipuler le sternum ; les fils peuvent tre incrusts dans
lpaisseur mme du sternum et ne pas indiquer le plan rel
de la table postrieure sternale ; les fils peuvent raliser un U
sous le sternum et tre en contact direct avec le cur. Une
astuce est la technique de la cl pour bote de sardine, qui
consiste tracter le fil en le faisant tourner sur sa pince de
prhension. Celui-ci senroule et sort progressivement du
sternum sans le lser. Une force importante est ainsi dveloppe sur le fil sans mouvement de force du chirurgien.

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Figure 6. Le sternum est sci de manire progressive.


A. Table externe.
B. Os spongieux.
C. Table interne.

Sternotomie
En cas de dfaillance ventriculaire droite (en particulier les
patients redux adresss pour fuite tricuspide massive), on peut
faire basculer le patient en proclive ; cette manuvre diminue le retour veineux et dcharge ainsi les cavits droites. Le
risque de plaie du ventricule droit en sciant pourrait tre
moindre. Une autre manire est de vider les cavits droites
dans le rservoir de cardiotomie en cas de CEC fmorofmorale pralable [8].
Nous dgageons prudemment aux ciseaux de Mayo lappendice xiphode sa face postrieure, et la coupons en deux
longitudinalement. Nous ne dissquons pas la face postrieure de la partie basse du sternum pour viter toute plaie du
ventricule droit, en particulier nous ne passons pas un doigt
sous lappendice xiphode pour la dgager, au risque de
rentrer ce mme doigt dans la face infrieure du ventricule
droit.
Nous prfrons scier compltement le sternum dans toute son
paisseur, table postrieure comprise, et ne pas couper celle-ci
aux ciseaux de Mayo secondairement, ce qui engendre des
esquilles osseuses dangereuses, voire des fractures sternales.
Nous scions de manire progressive tout dabord la table
antrieure, puis los spongieux en introduisant la scie dans la
partie infrieure du sternum dans la prolongation de lincision xiphodienne (Fig. 6). Nous remontons ensuite vers la
fourchette sternale en gardant la scie horizontale, sans la
ressortir, sans effectuer de mouvements dans un plan antropostrieur, sans appuyer ni forcer. Puis nous compltons
prudemment en sciant la table postrieure. Laide en face du
chirurgien aspire le sang qui pourrait masquer le trac
rectiligne de la scie (Fig. 7). Souvent, il est ncessaire de
couper aux ciseaux de Mayo ou au bistouri lectrique le
ligament sternoclaviculaire pour obtenir un cartement
suffisant des berges sternales.

Dcollement
Ouverture sternale
Dans certains cas, aprs passage de la scie, le sternum ne
souvre pas naturellement. Les manuvres qui cherchent
lcarter ne doivent pas faire occulter au chirurgien deux
risques importants : le dchirement du tronc veineux innomin, louverture du ventricule droit.
La manuvre du Farabeuf (Fig. 8) est pratique par certains ;
on introduit le Farabeuf dans le petit espace entre les berges

Figure 7. Laide aspire au fur et mesure avant le passage de la scie.

sternales, puis celui-ci est tourn progressivement sur luimme de 90, cartant de manire plus franche les deux
berges sternales. Cette manuvre doit tre pratique avec
beaucoup de prudence.
La manuvre essentielle que nous recommandons est de faire
soulever lappendice xiphode coupe en deux par le petit
ct du Farabeuf avec un dcollement prudent aux ciseaux de
la face postrieure de cet appendice, puis du sternum en
remontant progressivement vers le haut. Faire la mme
manuvre du ct oppos (Fig. 9, 10).
En cas daccident hmorragique grave, ladministration de
lhparine doit tre immdiate (Fig. 11). Si nous constatons
un dchirement du tronc veineux ou une ouverture du
ventricule droit, nous conseillons de desserrer tout de suite
lcarteur voire de lenlever et de partir en CEC aprs canulation fmorale. Il faut prciser ici que certaines pompes
permettent de partir en CEC sur une canule artrielle et un
retour veineux est assur par de puissants rcuprateurs
uniquement. En cas de lsion du tronc veineux innomin, il
est prfrable de canuler en fmorofmoral et non dans
loreillette droite dans un premier temps pour viter toute
prise dair et un dsamorage de la pompe.

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Passage de la scie
Hmorragie +++

Hparine

Canulation fmorale
artrielle veineuse

Maintenir le sternum
ferm et rcuprer le sang

Dpart CEC
Hypothermie

Dcoller cur et aorte


Bilan lsionnel

Dcharger VG
canulation OD

Clampage aortique
Protection myocardique
Figure 11. Arbre dcisionnel. Conduite tenir en cas daccident hmorragique grave. CEC : circulation extracorporelle ; VG : ventricule gauche ; OD : oreillette droite.

Figure 8.

Manuvre dite du Farabeuf .

cardiaques ; en effet, un dpart en hypothermie peut faire


fibriller le cur et il faut tre prt dcharger le ventricule
gauche immdiatement laide dune aiguille transseptale,
surtout sil existe une insuffisance aortique pralable.

Dcollement sternal

Figure 9. Dcollement aux ciseaux de la face infrieure de la xiphode


aprs sternotomie.

Figure 10. Dcollement aux ciseaux de la face infrieure de la xiphode


aprs sternotomie.

En cas de dpart en CEC fmorofmoral demble, en urgence


ou non, il est important de rester dans un premier temps en
normothermie, tant que nous navons pas accs aux cavits

Les deux sites prioritaires de dcollement sont le ventricule


droit et le tronc veineux innomin pour viter ainsi un
dchirement du tronc veineux ou louverture du ventricule
droit, lors de lcartement progressif de lcarteur. Pour
raliser ceci, laide soulve discrtement la berge sternale
gauche laide dun carteur de Farabeuf plac soigneusement par le chirurgien qui commence par dgager la
xiphode. Ce dernier dcolle le ventricule droit au bistouri
lectrique ou aux ciseaux (certains prfrent ne pas utiliser le
bistouri lectrique ce moment de lintervention pour viter
de faire fibriller le cur), en restant au contact du sternum,
voire mme dans le prioste et en avanant plan par plan
sans se retrouver dans un puit de dissection (Fig. 12-14). Une
astuce utile ce moment est de plier lgrement la pointe du
bistouri ; cet angle favorise le dcollement du cur au ras du
sternum. Le chirurgien soulve lui-mme la berge droite du
sternum laide dun Farabeuf et dcolle le ventricule droit
et le tronc veineux en restant au contact du sternum.
Certains recommandent de dcoller jusqu ouverture complte des deux plvres mdiastinales. Cette ouverture des
deux plvres permet le cas chant de dfibriller le cur avec
des palettes. Pour raliser ce dcollement droit et gauche de
la face postrieure sternale, il peut tre utile dutiliser un petit
carteur de Finochietto, de lintroduire entre les berges
sternales et de le faire basculer de 70 dun ct puis de
lautre (Fig. 15, 16).
Le petit carteur peut aussi tre utilis pour carter la partie
infrieure du sternum sans carter la partie suprieure,
ralisant ainsi un cartement en V, qui permet davancer
prudemment dans un premier temps et de diminuer la
tension sur le tronc veineux innomin.

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Figure 12. Dcollement aux ciseaux du sternum du ct de loprateur.

Figure 15. Dcollement sternal au bistouri lectrique avec laide de


lcarteur bascul 70.

Figure 13. Dcollement sternal aux ciseaux.

Figure 14. Dcollement sternal au bistouri lectrique.

Aprs cette tape franchie, il est alors possible de mettre en


place lcarteur de Finochietto dfinitif. Lcartement de
celui-ci doit tre trs progressif, en vrifiant chaque fois la
tension induite sur le tronc veineux innomin (penser la
mme chose au moment de lhmostase la fin de lintervention quand on enlve et remet lcarteur avec une attention plus relche).

Figure 16.
A, B. Dcollement sternal aux ciseaux avec lcarteur bascul 70.

Pricarde
Il est important de retrouver le plan du pricarde et de
dcoller entre celui-ci et le cur dans la mesure du possible.

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Figure 19.

Figure 17.
droit.

Traction du pricarde laide de deux pinces.

Dcollement aux ciseaux de la face infrieure du ventricule

Figure 20.
sternales.

Figure 18. Le chirurgien carte lui-mme le cur laide dune compresse, pendant que son aide tracte vers le haut le pricarde laide de
deux pinces.

En cas dimpossibilit majeure, garder lesprit quil vaut


mieux garder du pricarde sur le cur que du cur sur le
pricarde... La zone la plus favorable pour retrouver ce plan
est la face infrieure du ventricule droit qui est en gnral
moins colle que les autres (Fig. 17).
Il est alors possible de remonter vers le haut en dcollant le
pricarde du ventricule droit, puis loreillette droite. Une zone
dancienne canulation veineuse peut tre plus difficile
dcoller et ncessite peut-tre de garder une pastille de
pricarde sur loreillette droite en regard des bourses. Une
astuce est de faire tenir en traction le pricarde par son aide
laide de deux pinces de Kocher ; cette traction va tendre et
prsenter les adhrences lever (Fig. 18, 19). Il est galement
utile dcarter soi-mme le cur avec une compresse ;
dfaut davoir un regard permanent sur le monitoring du
patient, on peroit les ventuelles extrasystoles sous la
compresse.

Ciseaux la pointe vers le haut dcollant des adhrences

Une autre zone plus favorable la dissection est la face


latrale droite de laorte ; celle-ci est en gnrale plus aise
daccs et permet alors de reprer laorte et la veine cave
suprieure. Ceci reste vrai condition que le pricarde nait
pas t fendu en regard de la face antrieure de la veine cave
suprieure lors de la premire intervention.
Pour dissquer efficacement et prudemment, le geste de base
est dorienter les ciseaux la pointe vers le haut, lgrement
ouverts, en dcrochant les adhrences avec un mouvement
des ciseaux du pricarde vers le cur (Fig. 20, 21).
Il nest pas conseill de dissquer le cur au bistouri lectrique encore que certains prfrent cette technique. Premirement, il est plus ais de trouver et de rester dans le bon plan
avec une dissection aux ciseaux ; deuximement, le risque de
faire fibriller le cur est toujours prsent. Cette dissection
aux ciseaux ne parat pas faire saigner davantage quune
dissection au bistouri lectrique. Il faut galement prciser
quil est fortement dconseill de dcoller le cur au doigt,
ce qui serait moins prcis et relativement dangereux. Dans
certains cas, le seul moyen davancer dans le dcollement
peut tre de dissquer au bistouri froid. Il est important de
raliser une hmostase systmatique, au fur et mesure du
dcollement ; cette hmostase ne se fera pas aprs.
Les deux endroits dcoller maintenant en priorit sont
laorte et loreillette droite ; ce qui permet, en cas daccident
hmorragique grave, de canuler rapidement ces deux rgions
et de partir en CEC.

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Figure 21.
haut.

Mouvement des ciseaux du haut vers le bas, la pointe vers le

Lors du dcollement de laorte ascendante, faire attention de


ne pas dissquer dans un plan sous-adventitiel. Une dissection sous-adventitielle rend laorte excessivement fragile et
expose un risque de saignement incontrlable. Mieux vaut
laisser un peu plus de tissu sur laorte que pas assez.
Il est en gnral plus facile de dcoller avec un cur en
charge et battant. Pour des raisons de mauvaises conditions
hmodynamiques, on peut tre amens canuler et partir en
CEC pour finir de dcoller, particulirement dans les zones
ncessitant de luxer plus ou moins le cur, au niveau de la
pointe et de la face postrieure.
Se mfier lors du dcollement du ct gauche du cur, de ne
pas blesser une artre coronaire. Ne pas dissquer, dcoller les
zones qui ne sont pas strictement ncessaires au bon droulement de lintervention. Lutilisation dune dcharge ventriculaire gauche laide dune aiguille transseptale nous
affranchit dune dissection des veines pulmonaires droites et
donc dune possible lsion de celles-ci.
Il est tout particulirement important dviter toute blessure
des nerfs phrniques lors de cette phase de dcollement, en
particulier en regard de la face latrale et postrieure de
loreillette gauche.
Parfois le poumon (surtout le droit) est lui-mme adhrent au
cur ; son dcollement peut tre difficile et provoquer sa
lsion. Ne pas oublier de raliser alors son hmostase et sa
pneumostase, pour viter tout saignement, infection et
bullage de drain secondaires.
Il peut tre utile de sarrter dans une zone de dcollement
plus difficile, dissquer ailleurs o cest plus facile, puis de
revenir dans la zone plus ardue. Cela permet en gnral de
souffler quelque peu et dtre nouveau plus efficace et plus
lucide.

Cas particulier du patient redux


que lon va transplanter
Aprs avoir dcoll lensemble du cur et lavoir rsqu, il
est trs important de raliser une hmostase soigneuse de
lensemble du pricarde au bistouri lectrique (avec embout
boule si besoin), avant de raliser la transplantation. Une
attention toute particulire est lhmostase pralable du
pricarde chez les patients que lon transplante aprs assistance circulatoire (cf. le Jarvik). Une hmostase a posteriori
est difficile, voire mme impossible.
Souvent le patient redux que lon va transplanter possde un
dfibrillateur. Il est vivement conseill de contacter et de faire
venir un mdecin rythmologue qui dsactive la fonction
tachycarde et laisse en place la fonction pacemaker du
dfibrillateur.

Figure 22. Laorte est tracte laide dune pince pour raliser une
bourse aortique le plus haut possible.

Canulation
En rgle gnral, il vaut mieux viter dutiliser les mmes sites
de canulation que ceux raliss la premire fois ; ces sites sont
cicatriciels, fibreux et rendent la ralisation des bourses et de
la canulation moins vidente.
Lors de la ralisation de la bourse aortique, il faut tenir
compte de lpaisseur de paroi aortique laisse en place aprs
dcollement. Dans certains cas, il reste des membranes
tissulaires sur laorte quil ne faut pas confondre avec
ladventice et ne pas hsiter alors faire une bourse plus
profonde que dhabitude. Rentrer la canule aortique peut tre
plus dlicat du fait de lpaisseur plus ou moins fibrotique de
la paroi. Un contre-appui laide dune pince tenant la paroi
aortique peut tre fort utile, ainsi que lutilisation dune
canule droite avec son extrmit davantage biseaute.
Il est important de canuler laorte le plus haut possible ; du
fait des adhrences, la racine aortique est en gnral rtracte
vers le haut et nous avons une fausse impression de hauteur.
Le danger est donc de canuler trop bas malgr soi, et de
raliser une aortotomie galement trop basse. Une bonne
astuce est de tracter laorte vers le bas du malade laide
dune Bengola pour raliser une bourse plus haute qu
lhabitude (Fig. 22).
En cas de canulation veineuse bicave, il est peut-tre plus ais
de ne canuler quune seule veine cave dans un premier temps
(la plus accessible), de partir en CEC, puis de canuler lautre
veine cave sur un cur dcharg. De la mme faon, le tour
des caves laide dun lacs-tissu se fait plus facilement aprs
dpart en CEC sur les curs de volume trs augment.
Parfois le retour veineux est suffisant en cas de canulation
fmorofmorale ; parfois, il est utile de rajouter une canule
cave pour optimiser ce retour.
En cas de canulation veineuse difficile, voire impossible
lintrieur du thorax, il peut tre utile de canuler la veine
jugulaire interne par une minivoie dabord dans le cou, voire
en percutan.
Nous conseillons de dcanuler lartre et la veine fmorale
avant toute administration de protamine, afin dviter un
accident thrombotique.

Cas particulier du patient redux


de pontages coronaires
Une ropration aprs pontages coronaires est rpute comme
plus risque et demande au chirurgien une attention toute

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Chirurgie cardiaque itrative : de la sternotomie la canulation 42-516

particulire. La plupart des sries rapportent un taux augment


de mortalit et de complications aprs chirurgie redux de
pontages [9].
La section dun greffon permable au dbut du dcollement,
voire lorsquon scie le sternum, met le chirurgien dans une
situation trs inconfortable. Le cur est en ischmie (sans
signes lectriques forcment visibles sur le monitoring de
llectrocardiogramme [ECG] dans un premier temps). De
plus, ce cur en ischmie nest pas canul et donc ne peut
pas tre mis sous CEC rapidement pour dcharger et protger
ses ventricules ; il ne peut pas non plus tre cardioplgi
efficacement et rapidement. Mieux vaut donc tout faire pour
viter une telle situation.
Pour le choix de la canulation pralable, nous rptons : soit
lensemble des pontages sont gauche du cur (mammaire
gauche sur interventriculaire antrieure, mammaire droite sur
latrale en passant dans le sinus de Theile, veine sur une
latrale ou sur une diagonale), dans ce cas, une canulation
fmorale pralable nest pas strictement ncessaire ; soit les
pontages passent sous la partie mdiane du sternum (mammaire droite sur interventriculaire antrieure, veine saphne
sur coronaire droite), dans ce cas, on prfre une canulation
de lartre et de la veine fmorale au pralable la sternotomie.
Le choix de la voie dabord dpend de ltat du sternum au
moment de la rintervention (sternum radique, antcdent de
mdiastinite). Il dpend galement de la prsence ou non de
greffons permables derrire le sternum et des sites coronaires
ponter. En cas de pontage mammaire gauche permable et
de rseau circonflexe revasculariser, on peut avantageusement raliser un pontage aortocoronaire cur battant,
travers une thoracotomie antrieure gauche limite [10, 11].
Rcemment a t dveloppe la possibilit de prlever lartre
mammaire par chirurgie robotique (Da Vinci) et de raliser
lanastomose travers une thoracotomie gauche limite, sur
un patient redux.
Un autre cas est le patient prsentant des pontages pralablement effectus avec les deux mammaires et qui ncessite un
pontage sur le rseau coronaire droit. Une mthode lgante
est de prlever lartre gastropiploque et de lanastomoser
linterventriculaire postrieure cur battant, travers une
courte incision reprenant le quart infrieur de la cicatrice
prcdente.
Lors du dcollement, ne pas rechercher tout prix les
greffons ; cest en les recherchant que nous avons le plus de
risques de les lser. Il est possible de tolrer une cardioplgie
imparfaite du fait de la perfusion simultane du cur par les
greffons mammaires permables non clamps, sans consquence sur la fonction ventriculaire gauche [12]. Si en revanche ils sont facilement individualisables, cela permet de les
clamper de manire transitoire lors de la cardioplgie. Ne
surtout pas mobiliser les greffons saphnes ; ceux-ci sont
particulirement embolignes au cours dune chirurgie redux.
Nous conseillons une cardioplgie rtrograde dans cette
indication [13]. En effet celle-ci permettra dviter demboliser
en aval par une cardioplgie antrograde les thrombus que
contiennent les greffons saphnes. La cardioplgie rtrograde
serait aussi plus efficace que lantrograde en cas de greffons
mammaires permables.
Certains proposent, dans le cas de pontage mammaire droit
sur linterventriculaire antrieure, de raliser une hmisternotomie infrieure pour remplacer la valve aortique [14].
Attention, au moment du clampage aortique, au trajet
effectu par lartre mammaire interne droite dans le sinus de
Theile ; il faut penser clamper trs haut laorte. Attention
galement de ne pas blesser lartre pulmonaire avec la
branche gauche du clamp aortique ; il est utile de dgager
laorte de lartre pulmonaire aux ciseaux et de passer un
dissecteur plus un lacs-tissu autour de laorte pour un
clampage sous contrle de la vue.
Il est parfois difficile de reprer les artres coronaires sur le
cur redux du fait des adhrences qui recouvrent souvent le

ventricule gauche. Il peut tre utile de suivre un ancien


greffon jusqu son anastomose avec la coronaire, que nous
ouvrirons alors en aval de lanastomose.

Cas particulier de la chirurgie


mitrale chez les patients redux
En cas de chirurgie de la valve mitrale, il peut tre utile de
dcoller le cul-de-sac de Haller, la partie postrieure de
loreillette gauche et de lanneau mitral ; ceci permet de
mieux exposer celui-ci (et non de dcoller la pointe du
ventricule gauche qui ne donne pas rellement de mobilit
au niveau de lanneau).
Certains chirurgiens proposent de rparer ou de remplacer la
valve mitrale par thoracotomie droite chez les patients redux
de pontages [15, 16].
La chirurgie mitrale chez les patients redux de chirurgie
valvulaire ou de pontages est galement possible par minithoracotomie droite avec le systme Port-Access, offrant une
excellente vue peropratoire et diminuant la ncessit de
dissquer le cur et donc le risque de lsions [17].

Points forts

Avant la sternotomie
Radiographie thoracique de profil.
Plaques de dfibrillation externe.
Axes fmoraux et carotidiens dans le champ opratoire.
Prendre les lignes de CEC demble.
Hparine prte.

Rfrences
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Dpartement de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Institut du cur, Hpital de la Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Aubert S., Rubin S., Ouattara A., Bors V., Bonnet N., Leprince P., Gandjbakhch I., Pavie A. Chirurgie
cardiaque itrative : de la sternotomie la canulation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-516, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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