DISLIPIDEMIAS EN NIOS Y ADOLESCENTES

INTRODUCCION
- La ateroesclerosis es el principal
mecanismo etiopatogenico de las
enfermedades CV, primera causa
de muerte en Chile.
- En su gnesis, es fundamental la
elevacin de LDL, como factor
independiente
del
riesgo
cardiovascular
- La ateroesclerosis comienza en la
niez, persistiendo niveles de
lpidos sanguneos hacia la edad
adulta, lo que se ve favorecido
por
factores
ambientales
adversos como:
o Cambios alimentacin
o Sedentarismo
Lo anterior se ve reflejado en
aumento de la obesidad.

PREVALENCIA Y PUNTOS DE
CORTE
- Prevalencia USA 1999-2006
jovenes entre 12 y 18 aos:
20,3%
- Chile: nios 10 14 aos, 36%
tenia al menos un lpido anormal
(CT>200, HDL<40, TG >110)
TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO
- Tamizaje y screening de DLP
fue
recomendado
por
la
Academia
Americana
de
Pediatria en el ao 2008, para los
nios a partir de 2 aos y antes
de
10
aos
de
edad,
pertenecientes a grupos de
riesgo.
- No es recomendable en menores
de 2 aos, puesto que en
lactantes hay variaciones de las
concentraciones de lpidos.

Rama Nutricion SOCHIPE

considera que la bsqueda debe
orientarse hacia los grupos de
riesgo , incluyendo los obesos,
con el fin de regular RCV futuro.
Toma de muestra para estudio
de lpidos debe realizarse
respetando ayuno entre 8 y 12
horas , evitando el ayuno
excesivo.
Segn
la
etiologa,
las
dislipidemias se clasifican en:
o Primarias: genticas
o Secundarias: producto de
condiciones patolgicas
sin embargo, la clasificacin
practica deriva de los hallazgos
presentes en el perfil lipdico.
Ms frecuentes son :
o Dislipidemias puras
Hipertrigliceride
mia
Bajo HDL
Hipercolesterolem
ia aislada
o Dislipidemias combnadas
CT
+
TG
alterados
Dislipidemia
aterogenica: HDL
bajo
+
TG
elevados
se debe descartar dislipidemias
secundarias con :
o anamnesis
o examen fsico
o examen de laboratorio
perfil bioqumico
perfil heptico
perfil tiroideo
creatininemia
OC

Categoria

CT

LDL

TG

C-HDL

ACEPTABLE <170

<110

RIESGO

170-199

110-129

RIESGO
ALTO

> 200

> 130

<75 (0-9)
> 45
<90 (10-19)
75-99 (0-9) 40-45
90-129 (1019)
> 100 (0-9) < 40
> 130 (1019)

CHDL
> 120
120-144
> 145

RECOMENDACIONES DE TAMIZAJE DE DISLIPIDEMIA

1. Historia familiar de dislipidemia
2. Historia familiar de Enfermedad cardiovascular precoz:
a. IAM
b. AVE
c. TROMBOSIS
< 55 aos en hombres y < 65 aos en mujeres
3. Historia desconocida o negativa en nios con:
a. Obesidad
b. HTA, DM, ERC u otras condiciones que favorezcan dislipidemias
c. Habito tabquico, consumo OH (adolescencia)

NO

CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

- Exogenas
o Medicamentos
Corticoides, isoretinoides
BetaBloqueadores
ACO
Quimioterapia
antiretrovirales
o OH
- Endocrinas
o Hipotiroidismo
o Hipopituitarismo
o Diabetes (tipo I y II)
o Embarazo
o SOP
o Lipodistrofias
o porfiria
- Renales
o ERC
o Sndrome nefrtico
o SHU
- Infecciosas
o Infecciones agudas (medir despus
de 3 semanas)
o VIH
o Hepatitis
- Hepticas
o Colestasia
o Cirrosis biliar
o Sindrome de alagille
- Inflamatorias
o LES
o AR
- Enfermedades de deposito
o Glicogenosis
o Gaucher
o Tay Sachs
o Niemann Pick
- Otras
o Post tranplante
o Enfermedad de Kawasaki
o Anorexia nerviosa
o Sobrevivientes de Ca
o Progeria
o Klinefelter
o Werner
o Hipercalcemia Idiopatica

PREVENCION
- La prevencin de las dislipidemias se inserta
dentro de la prevencin cardiovascular y en
la niez considera las siguientes etapas:
o Prevencion primordial
Relativa a los factores de
riesgo
Desde antes de nacer,
mediante educacin materna
, controles regulares y peso
saludable
durante
el
embarazo.
Despus del nacimiento, con
estimulo
de
lactancia
materna exclusiva hasta los
primeros
6
meses
y
mantenidas hasta el ao de
edad.
Favorecer
eutrofia,
establecer
tempranamente
estilo de vida saludable y
ejercicio regular.
Evitar
sedentarismo
y
adecuada higiene de sueo.
o Prevencion primaria
Identificacion oportuna de
factores
de
riesgo
cardiovascular
A partir de los 2 aos
realizar
tamizaje
de
dislipidemias,
medicin de presin arterial
desde los 3 aos o antes si
hay grupos de riesgo:
prematuros, bajo peso al
nacer,enfermedades.
Tratar en forma efectiva
aumento de peso
Fomentar la practica diaria
de al menos 1 hora, de
actividad fsica moderada o
vigorosa.
o Prevencin secundaria
Tratamiento para atenuar,
retrasar o evitar la AE

Incluye tratamiento efectivo

de dislipidemias
En el caso de dislipidemias
secundarias manejo optimo
de enfermedad de base.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

- en la mayora de los nios con dislipidemia,
el tratamiento es :
o cambio del estilo de vida, logrando
un estado nutricional normal
o dieta baja en colesterol y grasas
saturadas
o aumento de actividad fsica.
- lo anterior debe mantenerse y reevaluar en
6 meses con perfil lipdico
- la mayora obtendr una respuesta favorable
y superior a la observada en adultos, en
especial si hay exceso de peso.
- La restriccin moderada y supervisada de
grasas, despus de los 2 aos de edad no
afecta al crecimiento ni la maduracin
puberal, incluso a partir del ao de vida.
- La actividad fsica es importante, ya que el
sedentarismo favorece las dislipidemias.
- Los patrones de actividad fsica establecidos
en la niez permanecen y se asocian a
mayor C-HDL y menor C-LDL
- Existe una relacin inversa entre actividad
fsica y dislipidemia aterogenica , asi como
disminucin de C-LDL con programas de
AF en escolares.
- En cuando a las indicaciones de
farmacoterapia , en 1992 se plantearon
puntos de corte para hipercolesterolemia ,
TG y C-HDL, sin embargo el % de nios
que lo requiere es muy bajo, debido a
favorable respuesta a la dieta y a que la
prevalencia de hipercolesterolemia grave es
menor a 0,4%. El tratamiento debe ser
llevado por equipo nutricional (nutrilogo,
nutricionista), experto en el tema, lo cual es
mandatorio
para
el
tratamiento
farmacolgico.
DISLIPIDEMIAS MS FRECUENTES

A. Hipercolesterolemia aislada
-

La hipercolesterolemia aislada se presenta

como elevacin aislada del colesterol ,
causada por mutacion en el gen codificador
del receptor de C-LDL o mutaciones en su
ligando.

Forma heterocigota tiene prevalencia 1:300

a 1:500, con C-LDL muy elevado e historia
familiar de ateroesclerosis temprana.
Puede coexistir con C-HDL bajo y los TG
son habitualmente normales.
La hipercolesterolemia familiar homocigota
, se asocia a enfermedad ateroesclertica
rpidamente
progresiva
,
eventos
cardiovasculares , alta mortalidad en la 2da
dcada y casos extremos en la niez.
Las hipercolesterolemias mas frecuentes
son las poligenicas, su magnitud es menor y
su respuesta a dieta es aceptable.
El objetivo del tratamiento es disminuir el
C-HDL entre 30-50% y en lo posible
alcanzar concentraciones < 130 mg/dl.

Tratamiento No Farmacologico
a. Alimentacion
- En la dieta etapa 2 se aumenta la
restriccin de colesterol y grasas saturadas.
- Se estimula a aumentar el consumo de
verduras, frutas, legumbres , pescados e
hidratos de carbono complejos, evitando
azucares refinados.
- Esta dieta puede bajar el C-LDL en 10 a
25%, con menor respuesta en el caso de
hipercolesterolemia familiar homocigota.
- Debe indicarse siempre por su efecto
beneficioso sobre FRCV.
b. Suplementos
- fitoesteroles o fitoestanoles son esteroles de
origen vegetal
(maz, soya, maravilla,
canola, nueces y cereales) que ayudan a
reducir C-HDL sin efectos adversos en
nios.
- Actan
en
intestino
mediante
3
mecanismos:
o Inhiben absorcin del colesterol
dietario y biliar
o Re-esterificacion de los acidos
grasos
o Estimulan actividad y expresin del
transportador que secreta el
colesterol desde los enterocitos
hasta el lumen.
- dosis recomendada para mayores de 5 aos:
2-4 gr/dia, a travs de alimentos
fortificados.
- Pueden reducir 10-15% de C-LDL sin
modificar C-HDL ni TG.

Pueden utilizarse
farmacolgica.

junto

terapia

Tratamiento Farmacologico
- indicado si despus de 6 meses de manejo
general bien llevado (y en dislipidemias
secundarias con patologa de base bien
llevada), persisten los siguientes niveles:
o C-LDL > 190 , sin otros factores de
riesgo cardiovascular
o C-LDL > 160 con 2 o ms factores
de riesgo cardiovascular personales
(obesidad, HTA, C-HDL bajo ,
tabaquismo) o historia familiar de
AE prematura (< 55 aos en
hombres y < 65 aos en mujeres):
IAM, AVE, trombosis perifrica.
o C-LDL > 130 , en presencia de :
DM
ERC
Sobrevivientes
de
tratamiento oncolgico
Post-transplantados
cardiacos
Enfermedad de Kawasaki.
Los medicamentos recomendados son:
Estatinas
o Inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa, que
inhibe el paso limitante en la sntesis
de colesterol
o Principal efecto aumentar los
receptores hepticos de C-LDL ,
disminuyendo su concentracin
plasmtica en 30-50%.
o Indicados
principalmente
en
hipercolesterolemia familiar.
o En general son bien tolerados, pero
sus efectos adversos ms frecuentes
son
:
cefalea
o
molestias
Gastrointestinales, y los ms
relevantes son:
Elevacin de transaminasas
Miopatas
Rabdomiolisis
o No hay consenso respecto a la edad
de inicio, recientemente se ha
recomendado de primera lina en
nios > 10 aos y en casos
especficos > 8 aos.

o En
las
adolescentes
deber
considerar el efecto teratogenico y
prevenir un posible embarazo.
o Estatinas de uso ms frecuente:
Nombre
genrico
Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina

Disponible Dosis
(mg/dia(
Si
10-20
No
20-80
Si
10-40
Si
20
40

Edad

Simvastatina

Si

>10

10-40

>10
>10
>10
>8
>14

Secuestradores de los acidos Biliares

o Son resinas de intercambio anionico
que se unen a los acidos biliares ,
interrumpiendo en la circulacin
enterohepatica del colesterol en el
Ileon Terminal.
o Al reducir su disponibilidad,
aumenta el catabolismo de colesterol
y con ello la demanda de colesterol
intrahepatico, y la expresin de
receptores C-LDL.
o Colesterol LDL disminuye entre 15
y 30%, aumentando HDL en 3 a 5%
o Producen
frecuentes
efectos
adversos
que disminuyen la
adherencia,
como
distensin
abdominal, constipacin, nauseas,
vomitos y diarrea.
o Tienden a aumentar triglicridos,
por lo que estn contraindicados si
TG > 400 y en Insuficiencia Renal
por
riesgo
de
Acidosis
Hipercloremica.
o El coleselevam es el ms reciente y
mejor tolerado, aprobado por la
FDA
para
nios
con
hipercolesterolemia familiar y en
nias postmenarquia.
o El uso con estatinas reduce hasta en
48% el C-LDL
o Debe ingerirse con las comidas ,
afectan la absorcin de warfarina ,
tiroxina y digoxina , deben tomarse
1 hora antes o 4 horas despus de
esta.
Preparacion
Dosis
4-10 gr/dia, divido en 2Colestiramina
3 dosis

Colestipol
Colesevelam

5-10 gr/dia divido en 23 dosis

1250 mg , divido en 2 a
3 dosis-

Inhibidores de la absorcin de colesterol

o Ezetimibe, inhibe la absocion de
colesterol en el reborde intestinal ,
unindose al transportador que
ingresa colesterol desde el lumen.
o No afecta absorcin de acidos
biliares , hormonas esteroidales ni
vitaminas liposolubles.
o Disminuye C-LDL (20-25%)
o Disminuye TG en 8 y 10%
o Aumenta HDL en 1-4%
o En general es bien tolerado y esta
aprobado por la FDA como
tratamiento de primera lnea en
nios mayores de 10 aos.
o Dosis: 5-10 mg/dia

B. Hipertrigliceridemia aislada
-

Importante factor de riesgo cardiovascular

Se presenta frecuentemente asociada a
obesidad, adiposidad visceral aumentada,
resistencia insulinica y otras complicaciones
metablicas aisladas o como dislipidemia
mixta.
Se define como TG > percentil 95 segn
edad y sexo
Cuando se asocia a obesidad suele ser leve o
moderada (130-500 mg/dl)
Hipertrigliceridemia grave (sobre 1000
mg/dl) es infrecuente y se asocia a defectos
genticos o es secundaria a enfermedades o
uso de frmacos .
En nios la hipertrigliceridemia suele ser
subdiagnosticaday no existe consenso
respecto a su tto medicamentoso.
Tratamiento No Farmacologico
a. dieta y control del peso
medida mas importante
dieta con 25-30% de caloras grasas,
restringida en sacarosa o fructosa y sin
alcohol.
Se incentiva el consumo de pescado , cuya
ingesta de 1 a 2 veces por semana
disminuye RCV en adultos.
b. suplementos

se recomienda adicion de concentrados de

aceite de pescado ricos en acidos grasos
Omega 3 (2-3 g/dia) cuando persistan TG
> 180 mg/dl pese a medidas dietticas.
Acidos eicosapentoico y docohexanoico
(EPA y DHA) tienen alta afinidad por las
enzimas que participan en la sntesis de TG,
inhibiendo su sntesis y estimulan la Boxidacion heptica.
En dichas dosis pueden disminuir TG hasta
45%. Efecto colateral ms frecuente es
aliento y sudor a pescado, disminuyendo la
adherencia.

Tratamiento Farmacologico
- Todo nio con TG > 500 debe ser referido
al especialista
- Terapia medicamentosa: fibratos y acido
nicotnico, ambos con efectos adversos que
hacen controversial su uso en nios,
limitando su indicacin a aquellos con alto
riesgo de pancreatitis (en general asociado
a TG > 1500 mg/dl)
- Los fibratos reducen la produccin heptica
de TG y aumentan la oxidacin de acidos
grasos en musculo e hgado. Reducen los
TG hasta 50% y aumentan HDL en 20%,
siendo poco efectivos sobre LDL.
- No hay consenso en cuanto a la indicacin
de los fibratos en nios
- RECOMENDACIN
RAMA
DE
NUTRICION SOCHIPE:
o Iniciar fibratos en nios mayores de
10 aos que persistan con TG >900
mg/dl, despus de al menos 6 meses
de
adecuado
tratamiento
farmacolgico
o Dosis de fenofibrato: 5mg/kg/dia
o No esta aprobado por la FDA en
nios.

C. Bajo colesterol HDL

-

Aquel menor a 40 mg/dl en nios de ambos

sexos (< percentil 10)
La causa mas frecuente es la obesidad, en
particular la abdominal) y se asocia al
sedentarismo en ingesta de dieta pobre en
grasas
monoinsaturada,
pudiendo
presentarse tb en forma familiar.
Algunas enfermedades autosmica recesivas
son causa infrecuente de disminucin
exagerada de C-HDL, con concentraciones
< 20 mg/dl y en las formas heterocigotas ,
20-35 mg/dl

Debe descartarse el bajo C-HDL asociado al

habito tabquico en adolescentes y a la
ingesta de algunos medicamentos , como a
la asociacin a enfermedades poco
frecuentes como glicogenosis.
Tratamiento No Farmacologico
a. Alimentacion Etapa 2
- con nfasis en aumentar la ingesta de
grasas monoinsaturadas y pescados , junto
al disminuir al mximo las grasas trans.
b. Ejercicio
- practica regular de actividad fsica.
- Cuando es moderada o vigorosa y > 45 min
diarios, se reducen CT, LDL y TG , a la vez
que aumenta HDL en 15 a 23%,
independiente de los cambios de IMC de las
personas.
c. Suplementos
- suplementacin con omega 3
- evidencia baja
Tratamiento Farmacologico
- no existe una recomendacin para poblacin
peditrica
- en adultos se indican fibratos o niacina, y
en
casos
especficos
en
forma
complementaria a estatinas.

D. Dislipidemia Mixta
-

Se refiere como aumento concomitante de

colesterol y triglicridos
Causa primaria o gentica, o secundaria a
enfermedades o factores ambientales que
interfieren con el metabolismo de VLDLy
del LDL
El tratamiento es el cambio de estilo de
vida, dentro de las recomendaciones
alimentarias se prioriza reducir grasas
saturadas y trans, aumentar la ingesta de
fibra y suplementar fitoesteroles.
La suplementacin con acidos grasos omega
3 se reserva para coexistencia con
hipertrigliceridemia.

E. Dislipidemia Aterogenica
-

situacin especial de RCV caracterizada por

bajo HDL y TG elevados, con o sin
elevacin de LDL
frecuente
en
pacientes
con
insulinorresistencia , especialmente obesos,
diabticos y en aquellos con sndrome

metabolico.: corresponde a 2 de sus criterios

diagnosticos.
Generalmente secundaria a un estilo de vida
no saludable con balance energtico
positivo, cuya resultante es la acumulacin
excesiva de grasa principalmente a nivel
visceral.
Tto: cambios en el estilo de vida , reduccin
del peso, alimentacin baja en grasa y
azucares refinados , aumento de fibra
dietaria y fomento de la actividad fsica.
Por su asociacin a RCV, debe considerarse
en conjunto a niveles de C-no HDL para
plantear tratamiento en caso de falta de
respuesta a cambio del estilo de vida.

F. Colesterol no HDL
-

en nios ha surgido como predictor de

enfermedad AE en la vida adulta.
Ventaja por sobre el LDL, de no requerir
ayuno para realizar un calculo valido
Se obtiene del resultado de restar al CT
HDL, de modo que incluye el LDL y todas
las otras fracciones de colesterol.
Su elevacin por sobre los rangos sealados
en la niez puede predecir tan bien como
LDL la persistencia de dislipidemia en el
tiempo.