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Resumen
El cncer de mama es la principal causa de muerte por cncer en las mujeres, y cumple con los criterios de Frame y Carlson que
avalan la indicacin de su rastreo. Sin embargo, la evaluacin de las distintas estrategias de rastreo (autoexamen mamario, examen
clnico y mamografa) demostr que slo la mamografa cuenta con evidencia de reduccin de la mortalidad por esta enfermedad,
aunque su impacto fue mucho menor al esperado y variable entre los diferentes grupos etarios evaluados.
En la actualidad existe consenso en ofrecer la pesquisa de cncer de mama con mamografa cada dos o tres aos a las mujeres
entre 50 y 74 aos de edad (recomendacin de tipo B). Es recomendable explicarles previamente los beneficios y los riesgos de
realizar esta prctica preventiva (que ha demostrado disminuir la tasa de mortalidad pero a expensas de un aumento en la tasa de
resultados falsos positivos, acarreando daos en trminos de sobrediagnstico y sobretratamiento). Se debe desaconsejar el autoexamen mamario (recomendacin de tipo D). En mujeres mayores de 75 aos, o en aquellas de 40 a 49 aos de edad con
antecedentes personales y/o familiares de primer grado de cncer de mama, o antecedentes personales de radioterapia torcica, la
indicacin de rastreo debe ser individualizada.
En mujeres de 40 a 49 aos sin los factores de riesgo mencionados no se recomienda el rastreo en forma rutinaria sino la toma de
decisin compartida con la paciente, debido a que la evidencia sobre reduccin de la mortalidad en este grupo etario es controvertida (recomendacin de tipo C).
La interpretacin correcta de las mamografas requiere un entrenamiento y sistemtica adecuados por parte del mdico de atencin
primaria, as como el conocimiento del significado clnico de los posibles hallazgos ya que estos determinan conductas diagnsticas
y teraputicas diferentes (clasificacin BIRADS).
Abstract
Breast cancer is the leading cause of cancer death in women, and meets Frame and Carlsons screening criteria.
However, the evaluation of different screening strategies (self-examination, clinical examination and mammography)
showed that only mammography has evidence of reduced mortality from this disease, and its impact was much less
than expected and variable in different age groups.
There is now consensus to offer screening for breast cancer with mammography every two or three years for women
between 50 and 74 years old (type B recommendation). It is recommended that screening strategies be preceded by
an explanation of its associated benefits and risks (mammographic screening has been shown to decrease mortality
rate but an expense of high false positive results, which can produce harm associated with overdiagnosis and
overtreatment). Breast self-examination should be discouraged (type D recommendation). In women over 75 years
old, or those 40 to 49 years old with history of breast cancer or thoracic radiation therapy and/or a first-degree relatives with breast cancer, the indication of screening should be individualized.
In women 40 to 49 years without previously mentioned risk factors routine screening is not recommended but shared
decision making is encouraged, because the evidence for reducing mortality in this age group is controversial (recommendation type C).
The correct interpretation of mammograms requires an appropriate and systematic training by the primary care physician as well as knowledge of the potential clinical significance of these findings which determine different diagnostic
and therapeutic behaviors (BIRADS classification).
Palabras clave: rastreo, cncer de mama, mamografa, ecografa mamaria, autoexamen mamario. Key words: breast cancer, screening, mammography, breast ultrasound, breast self-examination.
Dreyer C, Discacciati V, Bakalar K, Spina S. Rastreo de cancer de mama. Evid Act Pract Ambul. Oct-Dic 2012. 15(4).143-147.
Argumento
El cncer de mama es la principal causa de muerte por cncer
en las mujeres en pases desarrollados y en va de desarrollo.
Se estima que, mundialmente, se producen alrededor de
1.200.000 casos nuevos por ao, que implican ms de 500.000
muertes. La tasa de incidencia del cncer de mama aument a
partir de las dcadas de 1970 y 1980, y luego de una estabilizacin entre los aos 2001 a 2003 comenz a descender a
razn de 1,8% por ao. Esta tendencia descendente puede
atribuirse a la discontinuacin de la terapia de reemplazo hormonal as como tambin a una meseta en el uso de la mamografa como mtodo de rastreo.
Durante la segunda mitad del siglo XX la tasa de mortalidad por
cncer de mama se mantuvo estable en alrededor de 30 a 32
cada 100.000 mujeres, pero a partir de 1996 este valor ha
comenzado a disminuir levemente. En la actualidad, en
Amrica Latina, Uruguay y Argentina son los pases con mayores tasas de incidencia y mortalidad por cncer de mama
(tasa de mortalidad ajustada por edad 24,1 y 22,4 cada
100.000 mujeres, respectivamente). Estos valores son similares a los observados en otros pases occidentales.
El uso de la mamografa como mtodo de rastreo llev a un
* Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. vilda.discaciatti@hospitalitaliano.org.ar
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realizacin peridica de mamografas, permite hacer intervenciones que cambian la sobrevida real de las pacientes.
Factores de riesgo
En el cuadro 1 se enumeran los factores de riesgo asociados
al desarrollo de cncer de mama y la magnitud de su impacto.
Cuadro 1. Factores de riesgo asociados al desarrollo de
cncer de mama y magnitud de su impacto
Riesgo
Relativo* (RR)
10 a 32
Mutacin BRCA1-BRCA2
1,5 a 2
1 familiar de primer grado
Historia familiar de cncer
3
2 familiares de primer grado
(mama u ovario)
4
3 o ms familiares de primer grado
1,2 a 1,5
1 familiar de segundo grado
7 a 17
Radioterapia torcica (principalmente antes de los 30 aos de edad)
1,2 a 1,7
Primiparidad tarda (edad mayor de 30 aos)
o nuliparidad
1,2 a 1,3
Menarca temprana (edad menor de 12 aos)
Factores hormonales
o menopausia tarda (edad mayor de 55 aos)
1,5
Terapia hormonal reemplazo combinada
(estrgenos-progesterona) por perodos
prolongados (ms de 5 aos)
1,2 a 1,9
Obesidad en posmenopausia
1,2
Alcohol (ms de dos copas de vino por da o equivalente)
1,2
Tabaquismo
1,1 a 1,8
Vida sedentaria
1,1 a 1,2
Raza blanca
5
Alta densidad mamaria (muy densa versus principalmente grasa)
4
Antecedente de hiperplasias epiteliales atpicas (ductal y/o lobulillar)
o carcinoma in situ (ductal y/o lobulillar)
Tomado de: El cncer de mama en 8 palabras Una gua breve para la
atencin primaria de la salud. Programa de control de Cancer de mama.
Instituto Nacional del Cncer. Ministerio de la Salud de la Nacin
Argentina. Marzo 2012; y Werner E. Breast-Cancer Screening. N Engl J
Med 2011; 365:1025-1032.
Edad
El riesgo de desarrollar cncer de mama aumenta con la edad.
Aproximadamente el 85% de los casos ocurren luego de los 50
aos de edad. La chance de que una masa palpable sea la
expresin de una enfermedad maligna es cercana a 0 a los 25
aos y aumenta progresivamente hasta llegar a 75% a los 70
aos. Sin embargo, la incidencia ha disminuido en mujeres
mayores de 75 aos, lo que se debera a que actualmente se
detectan formas ms precoces en edades ms tempranas.
Historia familiar
La historia familiar de cncer de mama, especialmente en
familiares de primer grado (madre o hermanas) aumenta dos a
cuatro veces el riesgo de desarrollar la enfermedad. Si ms de
un familiar de primer grado est afectado, el riesgo aumenta
mucho ms.
Algunos casos de cncer de mama se asocian a mutaciones
genticas heredables (p. ej. BCRA1 y BCRA2). En estos casos
el cncer de mama aparece en edades tempranas, es bilateral
y suele haber historia familiar de cncer de mama y ovario. Lo
habitual es que las mujeres que tienen la mutacin gentica
transmitida por su madre desarrollen la enfermedad antes de
los 65 aos; por lo tanto, si una mujer de ms de 65 aos con
antecedentes familiares positivos se presenta en el consultorio
y est sana, probablemente no tiene la mutacin gentica y no
va a desarrollar cncer de mama.
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volumen 15 nro.4
Organizacin Mundial de la salud (OMS) se efectuaron en contra del autoexamen mamario como mtodo de rastreo
(recomendacin de tipo D). Sin embargo, otras organizaciones
continan recomendndolo como un mtodo opcional
(Sociedad Americana del Cncer, Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa) con la indicacin de educar en sus
beneficios y limitaciones.
Examen clnico mamario
No hay evidencia clara acerca de su beneficio como mtodo
para el rastreo del cncer de mama. Esto se debe a que los
estudios publicados no evaluaron su efectividad directamente,
sino en combinacin con la mamografa.
La Fuerza de Tareas Canadiense y la OMS recomiendan no
realizar rutinariamente el examen clnico mamario, mientras
que la Fuerza de Tareas Americana considera que la evidencia
actual es insuficiente para avalar su recomendacin. Sin
embargo, la Sociedad Americana del Cncer y el Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecologa recomiendan efectuarlo anualmente junto con la mamografa.
Si bien el beneficio queda poco claro en pacientes que hacen
mamografas peridicas, podra considerarse al examen clnico
mamario como una herramienta til cuando la mamografa no
est disponible como mtodo de rastreo o en la evaluacin inicial de los casos sintomticos.
El objetivo del examen clnico es visualizar si hay retraccin del
tejido mamario e identificar con la palpacin anormalidades
como durezas, tumoraciones o ndulos y buscar retracciones
del pezn o secrecin hemtica por ste.
El examen comienza con la inspeccin mamaria (a pesar de
que su valor no ha sido probado en ningn estudio controlado)
con la paciente sentada dicindole que se lleve las manos a la
cintura y que, luego, extienda los brazos hacia arriba. Se debe
prestar atencin a las caractersticas generales de las mamas
y ver si hay elementos que nos llamen la atencin como cambios en la piel o en el pezn, detenindose en las caractersticas del pezn y observando, sobre todo, si hay retraccin de
ste.
Luego se debe pedir a la paciente que se recueste, decirle que
coloque las manos en la nuca y nuevamente observar. Por ltimo, se comienza con la palpacin, utilizando ambas manos
(usando el ndice, el segundo y el tercer dedo) e imaginando a
la mama como un crculo, aunque algunos autores recomiendan palpar en forma vertical primero hacia arriba y luego hacia
abajo. Inicialmente, la palpacin debe realizarse de manera
grosera a mano llena, en el sentido de las agujas del reloj;
luego se realiza una palpacin ms fina en el mismo sentido
recorriendo todas las horas (hora 1, 2, 3, etc.), con el fin de que
no queden zonas sin explorar. Tambin se sugiere aplicar distintos niveles de presin con los dedos para detectar masas
superficiales, intermedias y profundas.
Cuando se realiza la palpacin mamaria como prueba inicial en
los casos sintomticos, se puede reconocer el 80% de los
tumores candidatos a la terapia conservadora. Adems este
mtodo es reproducible, fcil de ejecutar y de bajo costo,
aunque su precisin es difcil de estimar por la falta de consenso en la tcnica de ejecucin.
Mamografa
Ms all de que la introduccin de la mamografa como estrategia de rastreo no tuvo un impacto de la magnitud esperada, la
realidad es que ste es el nico mtodo que ha demostrado
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Autoexamen
mamario
Fuerza de Tareas
Canadiense 2011
No realizar rastreo en
forma rutinaria.
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