VIH/SIDA

Dr. Manuel Montoya

Infectologia Med. Tropical

Texto Infectologia on line 2012

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

HTLV - 1 = primer retrovirus vinculado con

enfermedad humana
HTLV - 1 = tipo 1 de virus de leucemia de clula T
humana
Descubierta 1977 en Japn
Vinculado con mielopatia y leucemia / linfoma de
clula T adulto
1981 Bernie Poiesz, trabajando en el laboratorio del
instituto nacional de sanidad de EE.UU. de Robert
Gallo, aisl HTLV - 1 de un paciente con la leucemia
de clula T de Sezary

Desarrollo temprano 1
1982: Se acua el termino SIDA "AIDS
Los primeros casos en mujeres son informados
Se informa sobre la transmision por transfusin y los
casos verticalmente 1983:
Aislamiento de un retrovirus de un paciente con SIDA
por el grupo de Montagnier 1984:
Deteccin de HTLV - III en pacientes con riesgo para
SIDA (Gallo) 1984

2001 de NEJM de k de Sepkowitz;344:1764-72

Desarrollo temprano 2
1985:
FDA. aprueba primer prueba de anticuerpo de HIV
de comercial

1986:
Instituto nacional de sanidad de EE.UU. funda el
grupo de ensayos clnicos de AIDS

1987:
AZT = primer antiretroviral aprobar por FDA.

Terapia de Antiretroviral 1
1991-92:
DdI, ddC aprobado
Monoterapia secuencial

1993:
ley Ryan White
Concorde: ninguna diferencia en puntos finales
clnicos sobre 3 aos con AZT temprano versus
diferido

Terapia de Antiretroviral 2
1994:
ACTG076: AZT reduce
de transmisin de madre - para - nio de HIV
Terapia de nucleoside doble mejor que lo
monoterapia (Delta, ACTG 175, ZDV / 3TC)

1994 - 95:
era de la terapia de combinacin doble

La nueva era de tratamiento

1995-96:
HIV prueba de carga viral se puso disponible
Clinicos podan tasar el efecto de antiretrovirales
sobre reproduccin (ARN de HIV) viral directamente
Primeros inhibidores de proteasa aprobar por FDA.

Realismo de 1998 - 2000

La erradicacin de HIV no es posible con la terapia actual

"Reserva" viral en linfocitos de T - memoria de descanso que la

reproduccin viral contina en ndulos linfticos incluso cuando ARN de
HIV en plasma es < que 50 imita / ml

Conocimiento de que HIV es una enfermedad crnica

Reconocimiento de las toxicidad a largo plazo: redistribucin (lipodistrofia)

anormalidades metablicas ( resistencia a insulina, diabetes, lpidos
incrementados)
2000 conferencia de AIDS Durban

Programas de impulso para proveer antiretrovirales a paises en vas de

desarrollo

2001- adelante
Prescindir de Inters en los regmenes IP
Surgimiento de los regmenes NNRTI basados en Iniciacin
diferida de la terapia de antiretroviral
El inters en las estrategias de interrupcin de Tx.
soportada por los ensayos clnicos en ltima instancia
Regmenes ms simples y una vez diarios con pocas
pastillas
Optimismo sobre nuevas clases de drogas

La era de TARGA

HAART

Paradigma: aspira a conseguir inhibicin durable de viremia de

HIV
Reducciones sorprendentes en la HIV relacionadas con
morbilidad y mortalidad
Pautas de trato agresivas: "Golpeado duro, golpe temprano!"
Modelos matemticos indicaron que 3 aos de
supresin viral resultara en la erradicacin

Uso de las otras interacciones de drogas / droga

Tratamientos alternativos
Tratamientos de infecciones oportunistas
Tratamientos psicolgicos
Acelera condiciones de envejecimiento

Perspectivas
1996 se revolucion por el tratamiento combinado, terapia
antirretroviral altamente activa (HAART), TARGA.
En los tres aos siguientes a la introduccin del TARGA, la
mortalidad, el SIDA, disminuy en un 60 a 80 por ciento.
El estudio EuroSIDA, compara el perodo TARGA temprano, preTARGA y TARGA (1998 a 2002) los perodos de tratamiento, que
se encuentra una disminucin sostenida de la mortalidad y la
progresin a SIDA en TARGA

A pesar de la ausencia de una cura, la historia natural de la

enfermedad ha cambiado radicalmente

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

1.
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6.
7.
8.

Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

34 millones de personas viven con el VIH/sida en

el mundo
La gran mayora de ellas se encuentran en pases de
ingresos bajos o medios. En 2010 , 2,7 millones de
personas se contagiaron .
30 millones de personas han muerto , y se calcula
que cada ao mueren otros 1,8 millones
2010, 6.65 millones con antirretrovrales
16 veces mas que en 2003.
47% de 14.2 millones de personas que necesitan
tratamiento

 Segn indican las cifras de 2010, la mayora de

esos nios vive en el frica subsahariana y
contrajo la infeccin a travs de su madre VIHpositiva durante el embarazo, el parto o el
amamantamiento.
Cada da hay casi 1 100 nios que contraen la
infeccin.
El nmero de nios tratados con antirretrovricos
pas de unos 75 000 en 2005 a 456 000 en 2010.

La transmisin de madre a hijo se puede evitar

casi por completo
Sin embargo, en la mayora de los pases de
ingresos bajos o medios sigue habiendo escaso
acceso a las intervenciones preventivas.
2010, un 48% de las embarazadas infectadas por
el VIH recibieron Tratamientos ms eficaces
(recomendados por la OMS) para prevenir la
transmisin maternoinfantil del virus.

El VIH es el principal factor de riesgo de

tuberculosis activa
En 2010 fallecieron por tuberculosis ms de
350,000 personas infectadas por el VIH, lo que
supone una quinta parte del total de 1,8 millones
de muertes que segn las estimaciones caus el
VIH ese ao.
La mayora de las personas que padecen a la vez
tuberculosis e infeccin por el VIH vive en el frica
subsahariana (aproximadamente un 82% de todos
los casos del mundo).

EPIDEMIOLOGIA PERU
La prevalencia del VIH en el Per es de 0,5 %.
La epidemia es catalogada como CONCENTRADA (prevalencia en
poblacin vulnerable > 5%).
La prevalencia
Mayor en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) 10,8% y
trabajadoras sexuales (TS) 0,5%
La prevalencia en gestantes es menor de 0,23%

Fuente: Direccin General de Epidemiologa - MoH

EPIDEMIOLOGIA
Se han estimado 400 a 700 casos de recin nacidos infectados por
ao, ms de 5,000 en la ltima dcada.
Se estiman alrededor de 73,542 personas con HIV en 2008.
Ms de 15,000 personas han fallecido debido al Sida en el Per en los
24 aos de epidemia.
Se reportan entre 1,100 - 1,200 muertes por ao

Fuente: Direccin General de Epidemiologa - MoH

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Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

FAMILIA RETROVIRIDAE

FAMILIA

SUBFAMILIA

Retrovirid Orthoretrovirinae
ae

Spumaretrovirinae

GENERO

EJEMPLOS

Alpharetrovirus

Virus del sarcoma y leucemia de aves (AVL)*

Betaretrovirus

Virus de tumor mamario de ratn (MMTV)*

Gammaretrovir
us

Virus relacionado con leucemia de ratn (Mo-MLV)*

Deltaretrovirus

Virus linfotrpico humano de clulas T (HTLV-1, HTLV2)*

Virus linfotrpico bovino ( BLV)*

Lentivirus

Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV-1, HIV-2)*

Virus de la inmunodeficiencia Simia (SIV)*

Epsilonretroviru
s

Wally dermal sarcoma virus

Spumavirus

Espumavirus Humano (HFV)*

Clasificacin de acuerdo a morfologa:

Tipo A: Partculas intracisternales, esfricas de 60-90 nm
en dimetro con lumen central, consideradas como formas
virales inmaduras no patgenas (A)
Tipo B. Virin acntrico, en forma de anillo,(B)
Tipo C: Partculas de 90-110 nm de dimetro,
nucleocapside central. C
Tipo D: Similares a las B con espculas ms prominentes

A B

Diversidad Gentica del VIH

TIPO

GRUPO
M (mayor)

HIV-1

SUBTIPO
A,B,C,D,E,F

A/E, B/F, A/G

G,H,I,J,K,L

A/G/H/K/U

O (outlier)
N (no M, no O)
P

HIV-2

RECOMBINANTES

A,B,C,D,E,F

Impacto de la Variabilidad Gentica

en la Epidemia de VIH

Transmisin y Progresin de la enfermedad

Resistencia antirretroviral
Diagnstico y Monitoreo
Formulacin de Vacunas

Evolucin de la Pandemia

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

ETAPAS DE LA INFECCIN POR VIH

1. Transmisin viral
2. Infeccin primaria por VIH (infeccin aguda por VIH o el
sndrome de seroconversin aguda)
3. Seroconversin
4. Perodo de latencia clnica con o sin linfadenopata
generalizada persistente (LGP)

ETAPAS DE LA INFECCIN POR VIH

5. Infeccin por VIH sintomtica y temprana (antes "complejo
relacionado con SIDA" o ARC y, recientemente,Clase B segn la
clasificacin CDC 1993,)
6. SIDA (enfermedad indicadoras, criterios CDC 1987 revisada
1993 criterios de los CDC, incluyen CD4 < 200/mm3,
independientemente de presencia o ausencia de sntomas)
7. Infeccin avanzada por VIH con recuento de CD4 por debajo de
50/mm3

TRANSMISIN VIRAL
Usualmente adquirido por relaciones sexuales
Exposicin a sangre contaminada, o
Transmisin perinatal.
Indeterminado en un 4% de casos inicialmente
reportados por CDC.
Revisin de 32,497 casos, slo el 0,2 % no tena ningn
factor de riesgo claramente definidos.

Modo de adquisicin
Vara en diferentes pases. En reas pobres sexo vaginal
es responsable del 70 al 80 % y la transmisin perinatal
y uso de drogas inyectables (UDI) del 5 al 10 % cada
uno
Estados Unidos primeros 25 aos de la epidemia en,
contacto sexual de hombre a hombre y UDI el 50% de
los casos .
La transmisin heterosexual es el modo ms frecuente
de contagio del VIH entre las mujeres.
Casos de SIDA se mantuvo relativamente estable, pero el
nmero de HSH, adultos heterosexuales y adolescentes
aument, casos en UDI ha disminuido

 En este estudio en curso, los HSH, UDI y

heterosexuales de alto riesgo son entrevistados
acerca de sus comportamientos sexuales y consumo
de drogas y se les ofrece la prueba del VIH.
1767 participantes HSH, 25 % VIH +, 48 % eran conscientes
de su infeccin por VIH.
En comparacin con los HSH que eran VIH (-), HSH con
infecciones no reconocidas tenan miedo de enterarse de
que tena el VIH (34 frente a 68 % VIH (-).
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV prevalence, unrecognized infection, and HIV testing
among men who have sex with men--five U.S. cities, June 2004-April 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2005; 54:597

 Poblaciones minoritarias tambin estn en mayor

riesgo de infeccin por el VIH
Tasas de infeccin por VIH en mujeres no hispanas
negras eran 19 veces ms altas que las de los no
hispanos o mujeres blancas
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Diagnoses of
HIV/AIDS--32 States, 2000-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;
53:1106.

Encuesta 2001-2006 CDC : doble de los

diagnsticos de VIH en negros HSH de 13 a 24 aos
en comparacin con HSH blancos .
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in HIV/AIDS
diagnoses among men who have sex with men--33 states, 2001-2006.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:681.

Factores de riesgo
Carga viral alta
Circuncisin,
Riesgo sexual,
Presencia de enfermedades de transmisin
sexual ulcerativa,
Uso de poppers
Factores genticos .

Carga viral
CV y relacin con otros factores de riesgo para la
transmisin heterosexual del VIH en estudio
prospectivo de 415 parejas en Uganda con el estado
serolgico VIH discordante en 30 meses de
seguimiento,
90 pacientes seroconvirtieron (21,7 %).
Eficiencia de la transmisin fue el mismo para mujeres y
hombres como para hombre a mujer.
CV media fue mayor en los que transmitieron VIH a su
pareja no hubo transmisin en 51 casos con niveles de ARN
VIH inferior a 1500 copias / mL.
Relacin dosis-respuesta de la transmisin aumenta mayor
CV. En el anlisis multivariado, el incremento de CV se
asoci con tasa de 2,45 para la seroconversin.

Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual
transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N
Engl J Med 2000; 342:921.

Enfermedades de transmisin sexual

Probabilidad de transmisin fue de aproximadamente
cuatro veces mayor en pacientes con lceras genitales
en comparacin con aquellos que no tienen.
Estudio de 174 parejas mongamas de Uganda con
estado serolgico VIH discordante.
Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK, et al. Rates of HIV-1
transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in
Rakai, Uganda. J Infect Dis 2005; 191:1403.

Comportamiento Sexual de riesgo

Historia de gran nmero de parejas sexuales,
Relaciones sexuales (RS) anales receptivo sin
proteccin
RS con desconocidos
Estado serolgico respecto al VIH y
Uso de "poppers",

nitritos inhalados , potentes vasodilatadores se utilizan

para facilitar la penetracin anal a causa de sus acciones
en el esfnter anal.

Estudio que incluy a 3,257 HSH en seis ciudades de EU,

Buchbinder SP, Vittinghoff E, Heagerty PJ, et al. Sexual

risk, nitrite inhalant use, and lack of circumcision
associated with HIV seroconversion in men who
have sex with men in the United States. J Acquir
Immune Defic Syndr 2005; 39:82.

Pocos estudios que documenten la transmisin oral de

la infeccin por el VIH, posiblemente por bajos
ttulos del virus en la saliva

Malamud D, Wahl SM. The mouth: a gateway or a trap for

HIV? AIDS 2010; 24:5.

Falta de circuncisin
Se asocia con riesgo de transmisin del VIH en
cohortes de parejas heterosexuales y HSH
Baeten JM, Donnell D, Kapiga SH, et al. Male
circumcision and risk of male-to-female HIV-1
transmission: a multinational prospective study in
African HIV-1-serodiscordant couples. AIDS 2010;

Origen gentico
Similitud de alelos HLA-clase I (antgenos leucocitarios
humanos (HLA) entre parejas VIH discordantes pueden
afectar el riesgo de transmisin, mediante la seleccin de las
cepas de virus que son ms propensos a evadir contencin
inmunolgico de la pareja seronegativa.
En un estudio de 125 parejas serodiscordantes inicialmente
con transmisin interna y 104 parejas serodiscordantes
persistente,
Intercambio de alelos HLA-B se asoci con la transmisin
acelerada interna del VIH despus de controlar por otras
variables (RR 2,23, IC 95%: 1,52 a 3,26)
Dorak MT, Tang J, Penman-Aguilar A, et al. Transmission of HIV-1 and HLA-B
allele-sharing within serodiscordant heterosexual Zambian couples. Lancet
2004; 363:2137.

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

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Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
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Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

ETAPAS DE LA INFECCION VIH

Infeccin primaria por VIH
La infeccin sintomtica primaria del VIH se produce en muchos
pacientes y se ha reportado en todas las categoras de mayor
riesgo.
Presencia de sntomas y enfermedad prolongada (> 14 das)
correlaciona conprogresin ms rpida hacia el SIDA .
El riesgo de progresin a SIDA en tres aos tras la
seroconversin fue considerablemente mayor en los pacientes
con sntomas agudos que duran ms de 14 das que en los que
se encontraban asintomticos o tenan slo sntomas leves (78
frente a 10 por ciento)
Pedersen C, Lindhardt BO, Jensen BL, et al. Clinical course of primary HIV infection: consequences for
subsequent course of infection. BMJ 1989; 299:154.

Nivel de viremia en seroconversin

Despus de la seroconversin del VIH, existe una
marcada variabilidad en la progresin de la
enfermedad, en ausencia de la terapia antirretroviral.
HSH con VIH documentada de seroconversin, ARN
superior a 1 x 10 (5) Eq / ml fue predictor ms potente
del SIDA a travs del tiempo (OR 10,8)
Persistencia de ARN del VIH detectable en plasma
despus de la infeccin primaria por VIH se asoci con
el desarrollo del SIDA, as como importantes
disminuciones de las clulas T CD4 recuento.
Mellors JW, Kingsley LA, Rinaldo CR Jr, et al. Quantitation of HIV-1
RNA in plasma predicts outcome after seroconversion. Ann Intern Med
1995; 122:573

Nivel de viremia en seroconversin

En un estudio prospectivo de 218 meretrices Kenia,
con seguimiento de 4,6 aos, mayor viremia
,disminucin de CD4 y la infeccin primaria por VIH
sintomtica prev una progresin ms rpida a la
muerte

Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al. Higher set point plasma

viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict
mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin
Infect Dis 2006; 42:1333

A seis meses de la infeccin, la viremia plasmtica

estado estacionario; clulas T citotxicas CD8
previenen deterioro adicional en el compartimiento
de clulas CD4

SEROCONVERSIN
La mayora de los pacientes con serologa positiva seroconvierten
dentro de 4 a 10 semanas despus de la exposicin con las nuevas
pruebas de diagnstico, y 95 por ciento de seroconversin en los
seis meses .
La mediana de tiempo desde la exposicin a la serologa positiva en
un estudio fue de 63 das
Una pequea proporcin de seroconvertidos muestran control de
la respuesta inmune y virolgica temprana de la infeccin. En un
anlisis de 2176 pacientes seroconvertidos, 145 (7 %) controlados
viremia en forma espontnea

Mujeres, y sin sntomas en la seroconversin, tenan ms

probabilidades de lograr titulos no detectables de ARN del VIH.
Alcabes P, Muoz A, Vlahov D, Friedland GH. Incubation period of human
immunodeficiency virus. Epidemiol Rev 1993; 15:303

Periodo latente
CLNICA
El perodo de inicio de la enfermedad del VIH se extiende
desde la seroconversin a los seis meses siguientes a la
transmisin del VIH.
Durante el perodo de infeccin asintomtica, los pacientes
generalmente no tienen los resultados en el examen fsico a
excepcin de linfadenopata posible

"Linfadenopata generalizada persistente" (PGL)

Ganglios linfticos agrandados al menos en dos sitios contiguos
que no sean inguinales.

Los estudios de los ganglios linfticos en esta etapa revelan altas

concentraciones de VIH extracelular en las clulas dendrticas
foliculares de los centros germinales y el VIH intracelular
predominantemente en su forma latente .

El tejido linfoide sirve como el principal reservorio para el VIH.

La carga vrica en las clulas mononucleares de sangre perifrica es
relativamente baja en este momento.
Arquitectura de los ganglios linfticos se interrumpe el VIH se libera
en el torrente sanguneo perifrico a medida que progresa la
enfermedad.

Dinmica viral

Altas tasas de replicacin del VIH y destruccin de 10 (9) CD4 da .

Muerte celular y la sustitucin estn en equilibrio , recuentos de CD4 y CV
se mantiene a pesar de la rotacin altas . cambios raros superiores a 1 log
.
Vida media VIH en el suero 1 ,2 das, 24 h intracelularmente, 6 h como
virus extracelular.
30 % de CV total es producido diariamente.
6 a 7 % del total de CD4 son eliminados cada da, y todas CD4 se recicla
cada 15 das.
"SIDA es principalmente una consecuencia de alto nivel y continua
replicacin del VIH-1, lo que lleva a la muerte de los linfocitos CD4.

Este "punto fijo" entre CV y recuento de CD4 se correlaciona con el

pronstico

La CV es el predictor ms importante de la progresin de la enfermedad

en etapas tempranas de la infeccin por VIH, mientras que el recuento de
CD4 es un factor pronstico importante en la enfermedad tarda .

T CD4 dinmica celular

CV se estabiliza a seis meses y mantiene en nivel igual o
aumenta lentamente (0,15 % por semana) sin TARGA .
VIH en HSH , CD4 antes de la seroconversin de 1000/mm3.
Se reduce a una media de 780/mm3 menos seis meses
despus de la seroconversin y 670/mm3 menos un ao
Rpida disminucin de clulas CD4 en etapas tempranas de
infeccin refleja destruccin de CD4 o un cambio de CD4 de
sangre perifrica o en el tejido linftico.
Tasa de disminucin de CD4 de 50/mm3 por ao, rango de 30
a 90/mm3 por ao se correlaciona con CV en promedio una
disminucin del 4 por ciento por log10 copias / ml por ao en
un estudio .
Stein DS, Korvick JA, Vermund SH. CD4+ lymphocyte cell enumeration for
prediction of clinical course of human immunodeficiency virus disease:
a review. J Infect Dis 1992; 165:352.

SIDA
Definicin de SIDA 1987 incluye a las indicaciones de
inmunosupresin severa, a predomino de inmunidad
mediada por clulas .
Posterior clasificacin revisada CDC tiene tres rangos de
recuentos de clulas CD4 y utiliza una matriz de nueve
categoras mutuamente excluyentes
Definicin de SIDA 1993 incluye todas las enfermedades
indicadoras de SIDA en la versin de 1987 con tres
incorporaciones: neumona bacteriana recurrente, cncer
invasivo del cuello uterino, y la tuberculosis pulmonar.

El cambio ms importante fue la inclusin de todos los pacientes

con un recuento de clulas CD4 inferior a 200/mm3,
independientemente de la presencia o ausencia de sntomas.
Estudio Multicntrico de Cohorte del SIDA: recuento medio de
CD4 en el momento de una complicacin definitoria de SIDA
fue de 67 clulas/mm3
10% desarrollan un diagnstico que define el SIDA, con un
recuento de CD4 por encima de 200/mm3.
La mediana de tiempo desde el inicio de la inmunosupresin
severa ( CD4 inferior a 200/mm3) a un diagnstico de SIDA
(criterios 1987) es de 12 a 18 meses sin TARGA .

Inmunidad humoral disminuye con el tiempo. Las clulas B

presentan una mayor expresin de marcadores de activacin y
la proliferacin
En VIH avanzada, las clulas B en la diferenciacin terminal
conduce a la secrecin de inmunoglobulina aumentado.
Este puede conducir a una hipergammaglobulinemia policlonal,
sin embargo, muchos de estos anticuerpos son inespecfica.
Esto puede explicar la paradoja que existe entre los niveles
circulantes de inmunoglobulinas y un mayor riesgo de
infecciones bacterianas (neumona recurrente)
inmunidad humoral en general, mejora de manera espectacular
despus de la iniciacin TARGA

Condiciones que definen un

diagnstico de SIDA

Antes de la era TARGA, CDC reporto 71,704 nuevos casos en 1997.

clasificacin de las primeras condiciones que definen el SIDA en los CDC para adultos / adolescentes .

Pneumocystis jirovecii Candidiasis esofgica Emaciacin Sarcoma de Kaposi Infeccin diseminada por M. avium
Tuberculosis Enfermedad por citomegalovirus Demencia asociada al VIH Neumona recurrente bacteriana Toxoplasmosis Linfoma inmunoblstico criptosporidiosis crnica Linfoma de Burkitt Histoplasmosis diseminada Cncer invasivo del cuello uterino
Herpes simple crnico -

42,6 %
15,0 %
10,7 %
10,7 %
4,8 %
4,5 %
3,7 %
3,6 %
3,0 %
2,6 %
1,9 %
1,5 %
1,5 %
1,0 %
0,9 %
0,5 %

infeccin avanzada por VIH

Recuento de CD4 por debajo de 50/mm3.
Supervivencia media es de 12 a 18 meses en la ausencia de
TARGA
Prcticamente pacientes que mueren de complicaciones
relacionadas con el VIH .

Progresores a largo plazo

Algunos pacientes presentan estabilidad clnica notable y permanecer

asintomticos durante muchos aos sin tratamiento antirretroviral

Definido histricamente como infeccin por VIH por lo menos durante 10

aos, sin antirretrovirales, falta de sntomas, CD4 por encima de
500/mm3 .

Estudios longitudinales muestran que entre 4 y 7 %

Puede deberse a una fuerte respuesta de clulas T citotxicas y la

preservacin de la arquitectura de los ganglios linfticos
Experiencia en los datos MACS : 13 % de HSH infectados a una edad temprana se
mantienen asintomticos durante ms de 20 aos sin TARGA.
Similares en personas con hemofilia .
La principal correlacion con la progresin retardada es: baja CV (1000 a 10.000
copias / ml) que probablemente refleja respuesta temprana inmunolgica
eficaz con clulas T CD4 VIH-especficas en el curso de la infeccin [35].

Controladores de lite

Son individuos VIH seropositivos que no tienen evidencia de la viremia, medidos por
ensayos estndar ( <50 o <75 copias / ml), y con un alto recuento de CD4. 1/300
pacientes.
Mecanismos desconocidos para control virolgico espontnea sin tratamiento. Posible variante
defectuosa del VIH o polimorfismos genticos.
Supresin de CV comparable a pacientes con TARGA.
Mediana de CV en dos cohortes fue de 2 copias por mL, variaciones en el tiempo
Progresin de la enfermedad con disminucin de CD4 en 10 %

Alelos HLA clase I que se observaron ms consistente son B * 57 y Cwo602 .

Protena Gag del VIH fue atacada por CD8 en comparacin con los pacientes con
infeccin progresiva.

El grupo control , mayor frecuencia de CD4 y CD8 productoras de interfern gamma

y interleucina-2 y escasez de reactividad cruzada de anticuerpos neutralizantes .
Sedaghat AR, Rastegar DA, O'Connell KA, et al. T cell dynamics and the response to
HAART in a cohort of HIV-1-infected elite suppressors. Clin Infect Dis 2009; 49:176

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

1.
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Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudio de respuesta inmune humoral: IgM, IgA, IgG
Test de Tamizaje :
Enzimo inmuno anlisis (EIA)
Test rpidos
Aglutinacin de partculas
Test Confirmatorios
Western Blot (WB)
Ensayo en Lnea (LIA)
Deteccin directa de presencia viral
Estudio de Proteinas virales (Ag p24)
Estudio de Acidos nucleicos: ADN proviral
ARN viral

Estudio de respuesta inmune humoral: IgM, IgA, IgG

Los test serolgicos se basan en la interaccin Antgeno Anticuerpo.

Test de Tamizaje
Son altamente sensibles para poder detectar los Ac en la muestra.
Detectan anticuerpos para HIV-1 y HIV-2 (sin lograr discriminar)
Detectan anticuerpos contra grupo M y O
Antgenos: Lisado total de virus, Proteinas recombinantes, Peptidos
sintticos

Test Confirmatorios
Son altamente especficos para confirmar con certeza la presencia de Ac.
Especficos contra HIV.
Pueden discriminar infeccin por HIV-1 o por HIV-2

Algoritmo para el diagnstico serolgico

de la infeccin por VIH

No Reactivo
informar

Laboratorio Perifrico

Tcnicas de Tamizaje

Banco de Sangre

Reactivo
No Reactivo
(-/-)
informar

Laboratorio de Referencia

2 Tcnicas de Tamizaje
Distinta Configuracin antignica

Reactivo
(+/+)

Discordante
(+/-)

WESTERN BLOT

INFORMAR

Positivo *

Indeterminado
Repetir serologa
en 30 das

Negativo

Aplicacin de Tcnicas de Biologia Molecular

Deteccin cualitativa de Acido Nucleico (ADN proviral o ARN viral)
Diagnstico en nios nacidos de madres seropositivas.
Serologa indeterminada
Hipoglobulinemia
Deteccin cuantitativa de Acido Nucleico (ARN viral)
Carga Viral ( n copias de ARN v/ml) en pacientes infectados
Inicio de tratamiento
Evaluacin de tratamiento
Cambios de tratamiento
Estudios de variabilidad gentica del VIH
Caracterizacin molecular de tipos (VIH1-VIH2), subtipos y
recombinantes
Estudio resistencia a drogas antiretrovirales

infectado

serorrevertido

IgA en sangre: indicador de una respuesta inmunolgica especfica a la infeccin viral en el nio.

Seguimiento en el laboratorio del nio nacido de madre VIH +

48 hs 2 semanas de
vida

PCR, Elisa, Western Blot

PCR -

PCR

1 2 meses de vida

PCR -

>5 meses de vida

PCR+-

PCR +
PCR
Carga Viral
Poblacin
Linfocitaria

PCR

PCR PCR -

Infeccin poco
probable

PCR +

nueva PCR

PCR
Carga Viral
Poblacin
Linfocitaria
PCR +

PCR -

PCR
Carga Viral
Poblacin
Linfocitaria

PCR

PCR PCR +

PCR -

infectado

PCR +

nueva PCR

Seguimiento en el laboratorio del nio nacido de madre VIH

+
Diagnostico de no infeccin: 3 PCR
2 muestras negativas en dos momentos distintos en nios >1 mes de vida, ms 1
muestra negativa en > 4 meses de vida
Diagnostico de infeccin: 3 PCR +
3 muestras positivas en dos momentos distintos y al menos una de ellas en
nios > 4 meses

Diagnostico de serorreversin:
2 o ms muestras con ELISA y Western Blot negativos entre los 6 y 18 meses
de edad y dosificacin de inmunoglobulinas normales
En todos los casos seguir con ELISA hasta 18 meses de edad

El LABORATORIO de VIROLOGA
EN LA INFECCIN POR VIH
Diagnostico de la Infeccin por VIH

Nios mayores de 18 meses:

ELISA - Western Blot

Nios menores de 18 meses:

Determinacin Cualitativa
ADN proviral
ARN viral

Seguimiento de Nios infectados

Carga Viral : n de copias de ARN v/ ml

Inicio de tratamiento
Evaluacin de tratamiento
Cambios de tratamiento

Estudio de Resistencia a drogas antirretrovirales

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

Objetivos del tratamiento antirretroviral

1. Disminuir la carga viral a niveles indetectables.
2. Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas.
3. Disminuir la mortalidad y aumentar la supervivencia.
4. Mejorar la calidad de vida de las personas viviendo con el
VIH.
5. Disminuir la aparicin de cepas resistentes.
6. Disminuir la transmisin de la infeccin del VIH.

CLASES DE ANTIRETROVIRALES (ARV)

1.-Inhibidores nuclesidos/nucletidos de la transcriptasa
reversa.

2.-Inhibidores No nuclesidos de la transcriptasa reversa.

3.- Inhibidores de Proteasa.
4.- Inhibidores de fusin.
5.- Inhibidores de la Integrasa
6- Antagonistas del CCR5

TARGA

Tratamiento
Anti-Retroviral
Gran
Actividad
Es el rgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el
que se espera se logre reducir la carga viral a niveles
indetectables por el mayor tiempo posible.
Este rgimen consta de por lo menos 3 drogas
antiretrovirales (terapia triple)

Criterios mdicos para iniciar TARGA

Sintomticos (SIDA o Pre-SIDA) ----------------TARGA
Asintomticos cuando:
CD4 bajo<200 cel/ml---------------------------TARGA
Carga viral alta>55,000 copias/ml---------- TARGA

En CD4 alto..postergar el inicio

Carga viral baja.postergar el inicio

Inhibidores Nuclesidos/Nucletidos de
la Transcriptasa Reversa
(INTR)

Inhibidores nuclesidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
En este grupo se incluyen:

Abacavir
Didanosina
Emtricitabina
Lamivudina
Estavudina
Zidovudina
Zalcitabina
Tenofovir

ABC
ddI
FTC
3TC
d4T
AZT
DDC
TDF

Inhibidores nuclesidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
Esta clase comparte las siguientes caractersticas:

Se pueden tomar antes o despus de los alimentos (excepto el

ddI, que debe ser tomado en ayunas)
En general, no interactan con otras drogas
Todos los INTR pueden producir una condicin clnica rara
pero fatal: acidosis lctica y esteatosis heptica

CARACTERISTICAS DE LOS INTR

Drogas

Dosis

Efectos Adversos

Recomendaciones

AZT
(Zidovudina)

200 mg cada 8 horas o

300 mg cada 12 horas

Dolor de cabeza,
nausea vmitos.
Neutropenia, anemia
(25-40%)

Hemograma
(ocurren dentro de los
primeros 8 meses
de tratamiento)

ddI
(Didanosina)

200 mg cada 12 horas (>60 kg)

o 400 mg EC cada 24 horas
o 125 mg cada 12 horas (<60
kg)
250 mg cada 24 horas
Estmago vaco

Pancreatitis (59%), Neuropata

perifrica (5-20%)
nausea , vmitos,
diarrea

Seguimiento clnico.
Parar la droga,si
efectos tempranos
desaparecen 2-12
semanas

d4T
(Estavudina)

40 mg cada 12 horas (>60kg)

o 30 mg cada 12 horas (<60
kg)

20% neuropatia
perifrica
pancreatitis, hepatitis,
acidosis
lctica, lipodistrofia

Seguimiento clnico
Para la neuropata
parar la droga,
reiniciar a dosis menor
20 mg/bid

3TC
(Lamivudina)

150 mg cada 12 horas

en combinacin con AZT:
AZT/3TC 300/150 mg: 1 VO
c/12 horas

Mnimos, nusea,
vmito, cefalea,
incremento de amilasa

Seguimiento clnico

Inhibidores NO nuclesidos de la
transcriptasa reversa

Inhibidores no nuclesidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Pertenecen a esta clase:
Nevirapina (NVP, Viramune)
Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)
Delavirdina (Rescriptor)

Inhibidores no nuclesidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin)
Dosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/d
Los efectos colaterales mas comunes son los relacionados al SNC, entre los
mas frecuentes:

Mareos
Cefalea
Insomnio,Pesadillas (mejor dar en las noches)
Dificultad para concentrarse.
Tambin puede producir rash.
EVITAR EN GESTACION ( Categoria D)

Inhibidores no nuclesidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
Nevirapina (NVP, Viramune)
Rash es comn tempranamente en el tratamiento y puede ser
mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT.
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d
Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros dias
y luego ya 200 mg 2v/d
Categora C en embarazo.

Inhibidores de Proteasa (IP)

Inhibidores de Proteasa (IP)

Amprenavir
Atazanavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
soft gel
hard gel
tablet
Tipranavir

APV
ATV
FPV
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
SGC
HGC
INV-t
TRP

Inhibidores de Proteasa (IP)

Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal.
Han sido asociados a

Hiperglicemia,
Aparicin de diabetes mellitus,
Resistencia a insulina,
Lipodistrofia e hiperlipidemia.

Esquemas de rescate
ATV/RTV
SQV/RTV

LPV/RTV

+
d4T (Zerit)

ddI (Videx)

+
3TC (Epivir )

INTR no usado
previamente

Terapia de rescate Criterios

Falla virolgica:.Definida como una incompleta o
falta de respuesta en reducir la carga viral ante
terapia antirretroviral.
Respuesta virolgica incompleta: Se define como
HIV ARN >400 copias/mL despus de 24 semanas o >
50 copias/mL a la semana 48 en un paciente naive
luego del inicio del tratamiento.

Terapia de rescate Criterios

Falla inmunolgica: Falla en el incremento del
recuento de CD4 por 25-50 cls/mm3 sobre el basal
en el primer ao de terapia, o una disminucin por
debajo del basal del inicio de la terapia.
Progresin clnica: Ocurrencia o recurrencia de
eventos relacionadas a VIH (luego de 3 meses en
TARGA), excluyendo sndrome de reconstitucin
inmune.
En un estudio ocurri progresin clnica en 7% de pacientes tratados
con supresin virolgica, 9% de pacientes tratados con rebote
virolgico, y 20% de pacientes tratados que nunca alcanzaron
supresin virolgica en 2.5 aos.

Tests de Resistencia
Resistencia a antiretrovirales se ha asociado a pobres resultados
tanto virolgicos como clnicos
El tiempo de supresin virolgica es mayor en pacientes con
resistencia
En pacientes naive sin tratamiento la prevalencia de resistencia es
de 6% 16% para una droga antirretroviral, con 3% al 5% de
susceptibilidad reducida a drogas de mas de una clase. (USA y
Europa).
Se ha demostrado que cuando las tasas de prevalencia alcanzan
entre 4 a 10% es ventajoso hacer test de resistencia a pacientes
nuevos.
Se necesita por lo menos una carga viral de mas de 1000 copias/ml
para poder realizar una prueba.

Interrupcin Estructurada del Tratamiento (IET)

Casos en los que se estudia son

Enfermedad aguda,
Infeccin crnica con supresin virolgica
Infeccin crnica con falla al tratamiento.

Los 3 principales objetivos son:

Estimulacin inmune,
Limitar exposicin a la droga y
Reducir la resistencia viral

Problemas de la IET

Progresin de la enfermedad,
Induccin de resistencia.

Cambiar o detener terapia en falla virolgica.

Viral load blips: Pequeas elevaciones en CV que
revierten en 4 a 6 semanas. Por interaccin de
drogas, pobre adherencia, dosis incorrecta o
infecciones intercurrentes.
Elevacin carga viral sostenido: 2 valores > 400
copias/ml separados por 1 mes.
Cambio de terapia: Se considera cambio de terapia si
se muestra rebote sostenido de la carga viral, siendo
anteriormente no detectable

Tx. Antirretroviral: Que NO debe de darse

Monoterapia (excepto para prevencin de transmisin
perinatal)

Terapia dual con INTR

3-INTR de: abacavir + tenofovir + lamivudina
3-INTR de: didanosine + tenofovir + lamivudina
Didanosina + Estavudina
estavudina + zidovudina
Emtricitabina + lamivudina
Zalcitabina + estavudina; zalcitabina + didanosina;
zalcitabina + lamivudina

Tx. Antirretroviral: Que NO debe de darse

Efavirenz en el embarazo y en mujeres con alto
potencial de quedar embarazadas
Nevirapina en mujeres con CD4 >250 cells/mm3 o en
varones CD4 >400 cells/mm3
Atazanavir + indinavir
Amprenavir + fosamprenavir
Amprenavir oral solucin en gestantes, en nios <4
aos, en falla renal o heptica, con metronidazol o
disulfiram
Amprenavir oral solution + ritonavir oral solution
Saquinavir hard-gel capsule (Invirase) como simple IP

Problemas en el TARGA
Drogas actuales trabajan cuando el VIH se esta
multiplicando clula activa
Pero VIH tambin infecta clulas dormidas
queda dormido e indetectable a las ARV
Persona con VIH se curara
reconociera y erradicara

el virus

toda clula dormida se

La droga reactivara al VIH en las clulas dormidas

Resistencia a Antiretrovirales

Definiciones
Desarrollo de la Resistencia
Transcriptasa Inversa
sin corrector de errores:
1 mutacin por copia

Rpido recambio
plasmtico
Vida media 56 min

Diversidad gentica
Escape viral
Resistencia
Presin Selectiva
Farmacolgica
e Inmunolgica

Produccin de 1010
viriones por da

Mecanismos de falla a ARV

POTENCIA LIMITADA
Resistencia
Pre-existente

Alteraciones
Farmacocinticas

Pobre
Adherencia

Replicacin Viral Persistente

Desarrollo de resistencia

Falla Virolgica

La Resistencia es un continuo
Mutaciones

Fold Change*

Susceptible

Resistente

Actividad del Medicamento

+Fold change: mltiplo de cambio (veces)

Introduccin
Uno de los principales inconvenientes asociados a falla
virolgica, adems de las toxicidades, es la resistencia a los
anti-retrovirales .
De 30 y 63% de los pacientes fallan al ao de haber iniciado
tratamiento.
Resistencia problema tambin en pacientes nave por
transmisin de virus resistentes.
Comprender resistencia es la clave para enfocar una TARGA

 La resistencia est definida por la aparicin de mutaciones,

principalmente sobre el gen pol, en especfico a nivel de la
transcriptasa reversa (TR) y de la proteasa viral.
Estas mutaciones, determinan una reduccin en la
susceptibilidad de la cepa viral del paciente a los frmacos,
comparado con la cepa salvaje sin mutaciones.
Falla virolgica asociada a la TARGA puede resultar del
desarrollo de resistencia a uno o ms frmacos del que
determina una persistente replicacin viral.

 La resistencia puede derivar de problemas en la adherencia,

potencia inadecuada de los frmacos, problemas
farmacocinticos, o bien, resistencia pre-existente.
La emergencia de resistencia se asocia a una baja respuesta a
la TARGA, lo que se refleja en aumento de la carga viral.
La resistencia es un fenmeno irreversible, acumulacin de
resistencia a mltiples clases de ARVs, deja al paciente sin
opciones de terapia efectiva, llevando a progresin de la
enfermedad y muerte.
Historial de ARVs antes de decidir un cambio teraputico, por
acumulacin de mutaciones de resistencia a travs del
tiempo.

Anlisis de la resistencia
Los tests genotpicos de resistencia habituales detectan mutaciones
si estn presentes en ms de 20% de la poblacin viral.
Las mutaciones asociadas a resistencia se presentan generalmente
por la presin selectiva de ARVs
Al suspender o discontinuar la terapia, las cepas mutantes, por su
menor capacidad replicativa en relacin a la cepa salvaje, se van
transformando en poblaciones minoritarias (menos del 20%), y no
son detectadas por las tcnicas habituales de genotipificacin.
Al reinstalar los frmacos a los que se desarroll resistencia o con
resistencia cruzada, puede resultar una rpida reaparicin de las
cepas mutantes.

Anlisis de la resistencia

Estudios de genotipificacin: presencia de mutaciones relacionadas con

resistencia en el genoma viral. Se basan en la amplificacin gnica, por
RPC, de las regiones del gen pol, cuya secuencia nucleotdica es analizada.

Estudios de fenotipificacin: miden inhibicin de la replicacin viral o de la

actividad enzimtica de la TR y de la proteasa viral, a diferentes
concentraciones de frmacos especficos. Estas tcnicas son ms costosas y
ms complejas de realizar que la genotpificacion.

Recomendaciones de los estudios de genotipificacin indica su uso frente a:

Fracaso virolgico,
Respuesta virolgica sub-ptima,
Mujeres embarazadas con los mismos criterios anteriores,
Accidentes laborales,
Primoinfeccin, dependiendo de epidemiologa local, (en pases con
niveles de resistencia primaria o transmitida > 5 a 10%).

Principios de la resistencia a terapia anti-retroviral

Falla virolgica:.Definida como una incompleta o falta de
respuesta en reducir la carga viral ante terapia antirretroviral.
Respuesta virolgica incompleta: Se define como HIV ARN
>400 copias/mL despus de 24 semanas o > 50 copias/mL a la
semana 48 en un paciente naive luego del inicio del
tratamiento.
Carga viral mayor de 400 copias/ml en dos determinaciones
consecutivas despus de haber logrado la supresin de la
viremia. (Rebote virolgico).
Blips : Elevaciones transitorias de ARN viral, despus de haber
alcanzado la indetectabilidad, no siempre significan falla.

Tpicos de la exposicin sobre SIDA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Historia
Epidemiologia
Agente
Patogenia
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Medidas control

Plan Estratgico Multisectorial (PEM) 2007-2011 para la Prevencin y Control de ITS &
VIH/SIDA en el Per
Objetivo 01

Reducir en 50% el nmero de nuevos casos de VIH y en 50%

la prevalencia de ITS en poblaciones HSH, TS, PPL al ao 2011

Objetivo 02

Reducir en 50% la prevalencia de ITS en la

poblacin general al 2011

Objetivo 03

Promover la prevencin de ITS/VIH, la educacin sexual y estilos de

vida y conductas sexuales saludables en adolescentes y jvenes.

Objetivo 04
Objetivo 05
Objetivo 06

Objetivo 07

Reducir la transmisin vertical a menos del 2% al 2011

Garantizar 100% de tamizaje de paquetes sanguneos al 2011
Alcanzar un 90% de acceso de las PVVS (adultos y nios)
a una atencin integral y de calidad
Promover un entorno poltico, social y legal favorable para el
abordaje integral del VIH/SIDA y la diversidad sexual desde una
perspectiva de derechos humanos y participacin de las
comunidades con mayores prevalencias (HSH, TS y PPL) y las PVVS

Objetivo 08

Asegurar una respuesta multisectorial amplia y articulada para el

desarrollo intersectorial e interinstitucional de actividades conjuntas
para la prevencin y control de las ITS y el VIH/SIDA

Objetivo 09

Fortalecer los Sistemas de Informacin y establecer un Sistema de

Monitoreo y Evaluacin que permitan la toma de decisiones
oportuna y la medicin de los logros obtenidos

Investigacin y Desarrollo
Desarrollo de la Genotipificacin con el Instituto Nacional
de Salud. (Aprobacin de 15 pruebas de genotipo)
Estudios de conocimientos, actitudes,
prcticas y comportamientos en relacin a las
ITS, VIH y Sida en adolescentes, y mujeres de
estrato socioeconmico bajo 2007 y 2008.
Estudios para mejorar el acceso de la poblacin a
servicios e insumos de salud sexual y reproductiva y
VIH/Sida con asistencia tcnica y financiera del Fondo de
Poblaciones de las Naciones Unidas (UNFPA).
06 estudios de investigacin a desarrollar en
coordinacin con el INS: factores asociados al fracaso del
TARGA en H. Loayza, actitudes y creencias de TS y HSH, calidad de
consejera en poblacin vulnerable, nivel de satisfaccin en AMP,
interaccin de PEPs y profesionales de salud.

Acceso Universal TARGA

La provisin de TARGA para Personas Viviendo con VIH y SIDA
(PVVS) es uno de los principales objetivos del Ministerio de
Salud (MINSA). Se brind gratuitamente a partir del 2004, con el
aporte del Fondo Global.

Desde el 2006, el MINSA financia el total del tratamiento para

adultos, mientras que el tratamiento para nios se entrega a
travs del Seguro Integral de Salud desde el 2004.

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y Sida

Atencin Integral a Nios con VIH

Incremento en la dotacin de apoyo

nutricional a nios con VIH, de 450 nios en
el ao 2008 a 615 nios al ao 2009.

Se ha realizado la captacin y seguimiento a

852 nios hijos de madres VIH positivos a
travs de la estrategia soporte comunitario
MINSA-UNICEF-SES

Se ha logrado mejorar el seguimiento de

nios expuestos al VIH en un trabajo
conjunto con el INS, logrando la toma de PCR
de un 30% (2007) a 50% (2008) y 2009 (60%) a
nivel nacional, evitando la prdida de estos
nios del sistema antes de conocer su estado
serolgico.