ESCOLA DE MEDICINA SOUZA MARQUES

FUNDAO TCNICO - EDUCACIONAL

SOUZA MARQUES
ESCOLA DE MEDICINA

CURSO DE SEMIOLOGIA E PROPEDUTICA

CASO CLNICO

Identificao: P.R.O, 29 anos, negro, casado, garom, brasileiro, natural de Vitria (Esprito Santo), reside no Rio
de Janeiro (Lapa) h 25 anos.
Queixa principal: Tosse com sangue.
Histria da Doena Atual: O paciente refere que, h trs meses, surgiu tosse, inicialmente seca que passou a
ser produtiva. O escarro mucopurulento e, houve trs episdios de hemopticos (escarro misturado com
sangramento). H um ms observou piora da tosse e surgimento de febre diria, no aferida e sudorese
noturna. Estima uma perda ponderal de 6 kg nesse perodo e no momento refere fadiga intensa. Procurou
atendimento 20 dias, numa unidade hospitalar de emergncia, e realizou telerradiografia de trax em duas
incidncias (PA e perfil E) que, entretanto perdeu durante uma forte chuva ao retornar ao seu domiclio. Relata que
neste atendimento a ele foi prescrito analgsico (dipirona) em caso de febre. Nenhum outro exame foi realizado e
no foi encaminhado a nenhum outro setor para avaliao. H 24 horas, ao tossir, houve hemoptise de
moderado vulto (volume estimado de 15 mL). Procura atendimento nesta unidade bsica de sade para
avaliao.
Antecedentes
Pessoais: Relata doenas comuns da infncia. Imunizaes feitas at a adolescncia (sic). Histria de ictercia com
diagnstico de hepatite A aos 12 anos (sic). Nega cirurgias, pneumonia, doenas crnicas, transfuses e doena
sexualmente transmissvel. No tem parceira fixa; todas so do sexo feminino; uso de preservativos sempre (sic).
Familiares: Pais vivos e com sade. Tem 4 irmos de 20, 18 e 14 anos saudveis. Todos coabitam no mesmo
domicilio.
Socioculturais: Mora numa comunidade, em casa de alvenaria, com dois cmodos, com gua e esgoto tratados e
com cobertura da estratgia da sade da famlia. Etilista de trs doses de aguardente/dia, h 20 anos. Tabagista
desde os 15 anos, 20 cigarros/dia. Nega uso de drogas ilcitas. Alimentao com horrio irregular, e refeies
mais volumosas no perodo da noite.
Informaes complementares/Reviso dos sistemas: Nega sintomas gerais. Refere diarreia eventualmente h
cerca de cinco. Nega alteraes na pele e nos fneros. Refere pirose (azia) e regurgitao noturnas. Nega queixas
otorrinolaringolgicas, geniturinrias, osteoarticulares e neurolgicas.

Exame fsico geral e especfico:

Bom estado geral, orientado no tempo e no espao, ativo no leito e fora do leito, sem posio preferencial.
Hidratado, anictrico e aciantico. Palidez cutneo-mucosa +/4+.
Sinais vitais: PA= 110x70 mmHg; Tax.: 37,9 C; FC= 97 bpm; FR= 20 irpm Peso: 55 kg Altura: 1,65
Facies atpica. Cavidade oral sem alteraes. Dentes em bom estado de conservao. No h linfonodos
palpveis. Pele ntegra, com turgor e elasticidade preservados.
Trax atpico. Aparelho cardiovascular (ACV): Ictus visvel e palpvel no 5 EIE (espao intercostal esquerdo);
Ritmo cardaco regular e em 2 tempos (RCR3T), sem sopros.
Aparelho Respiratrio (AR): expansibilidade e elasticidade preservadas, frmito toracovocal (FTV) presente
universalmente, som claro e atimpnico percusso, MV audvel universalmente com estertores no tero superior
do hemitrax esquerdo.
Abdome: Plano, atpico, sem abaulamentos nem retraes. Indolor palpao superficial e profunda. Fgado e bao
impalpveis Peristalse preservada.
Membros Superiores e Inferiores: Mobilidade preservada, sem alteraes s manobras.
1. Quais as hipteses diagnsticas? Justifique.
2. Qual a intercorrncia descrita?
3. Cite dois exames complementares fundamentais para o diagnstico da enfermidade deste paciente.
Baciloscopia por exame direto do escarro e raio x de trax
O paciente realizou, ao chegar telerradiografia de trax em PA e perfil E que corresponde imagem abaixo.

21/02/2014
Hemoptise

Problemas:
01) Tosse 3 meses inicialmente seca tosse crnica
02) Tosse evoluiu para produtiva
03) Escarros mucopurulentos e com episdios de sangramento
04) Febre diria
05) sudorese noturna
06) Fadiga intensa
07) Perda de peso
08) Etilista a 20 amos (comeou a beber aos 9 anos?!)
09) Tabagista a 14 anos. Carga tabgica = 14
10) Ictus cordis choque da ponta do corao. Em pessoas normais costuma ser no 5 EIE, em longilneos no 6
EIC
11) Raio X com opacidade parenquimatosa
hipteses diagnsticas:
Tuberculose pulmonar
Cncer de pulmo