Libro en Gases Arteriales PDF

Programa de Adiestramiento e
Interpretacin Clnica
de los Gases Arteriales
Por Bruce Argyle M.D.
Alameda Los Horizontes 159 Chorrillos

Tele-Fax (01) 254-8183
Interpretacin Clnica de los Valores de AGA
Bruce Argyle, MD.
GASES EN SANGRE
INDICE
Introduccin
Introduccin ........................................................................................................................ 1
Obtencin de los Gases Arteriales

Por que realizar un anlisis de AGA? ............................................................................... 2
Cuando NO debemos hacer un anlisis de AGA? ............................................................. 3
Como se realiza la medicin de gases sanguneos?3
Qu valores se obtienen de un AGA? ............................................................................... 4
El mito de los valores normales 5
Fisiologa del Intercambio Gaseoso

Definicin de Respiracin ................................................................................................... 6
Definicin de Ventilacin ................................................................................................... 6
Volmenes Pulmonares ...................................................................................................... 7
Anatoma Pulmonar............................................................................................................. 8
Presin Parcial de los Gases .............................................................................................. 10
Intercambio de Gases ....................................................................................................... 10
Transporte de Oxgeno ...................................................................................................... 11
Efectos del Acido en el Transporte de Oxgeno ................................................................ 12
Transporte del Dixido de Carbono .................................................................................. 13
Control Qumico de la Respiracin ................................................................................... 13
Carboxihemoglobina ......................................................................................................... 14
Evaluacin de la Funcin Pulmonar

La Gradiente Arterio Alveolar (Aa) .................................................................................. 15
Clculo de la Gradiente Aa ............................................................................................... 16
Fisiologa del Balance Acido-Base

Acidos y pH....................................................................................................................... 17
Acido Buffer...................................................................................................................... 17
Balance Acido-Base en el cuerpo ...................................................................................... 18
Sistema Buffer Acido Carbnico y Bicarbonato ............................................................... 18
CO2 Total .......................................................................................................................... 19
Exceso de Bases ................................................................................................................ 19
Exceso de Base del Fluido Extracelular (ECF) ................................................................. 20
Efectos del Balance Acido-Base en la Oxigenacin ......................................................... 20
I1
Bruce Argyle, MD.
Alteraciones Clnicas del Estado Acido-Base

Revisando Niveles de Gases Sanguneos Anormales ........................................................ 21
Acidosis Metablica .......................................................................................................... 24
Causas Clnicas de la Acidosis Metablica ............................................................ 24
Compensacin para la Acidosis Metablica .......................................................... 24
Alcalosis Metablica ......................................................................................................... 25
Causas de la Alcalosis Metablica ......................................................................... 25
Compensacin de la Alcalosis Metablica............................................................. 25
Acidosis Respiratoria ........................................................................................................ 25
Causas de la Acidosis Respiratoria25
Compensacin de la Acidosis Respiratoria ........................................................... 26
Alcalosis Respiratoria........................................................................................................ 26
Causas de la Alcalosis Respiratoria ....................................................................... 26
Compensacin de la Alcalosis Respiratoria ........................................................... 26
Terapia Clnica de la Acidosis

Acidosis Respiratoria ........................................................................................................ 27
Acidosis Metablica .......................................................................................................... 27
Tabla Resumen ................................................................................................................. 29
Apndices
Analizadores de Gases, Electrolitos y Metabolitos ...............................................................
Kits para tomas de Gases Arteriales ......................................................................................
I2
Bruce Argyle, MD.
Gases Sanguneos
Introduccin
Son las 2 p.m. en el cuarto de emergencia de nuestro hospital. Una paciente de 27 aos se est quejando de
dolor al pecho y falta de respiracin. El interno le dice a usted el pO2 de la paciente es normal. Ansiedad e
hiperventilacin, agrega el interno. Cuando usted entra al cuarto, ve una mujer joven hiperventilando con su
pierna derecha enyesada y un paquete de cigarrillos que se puede observar saliendo de su bolso. En la tabla
clnica, usted nota la indicacin bypass cardiopulmonar.
Un clculo rpido de la gradiente Aa le indica que el supuesto oxgeno normal de la paciente no es en
absoluto normal. Est deprimido por su nivel de hiperventilacin. Por ello usted sospecha de un embolismo
pulmonar, y ordena una inspeccin y radiografa pulmonar.
Son ahora las 3 p.m. Los paramdicos traen a un nio que lo encontraron colgado de un columpio. Su ritmo
cardiaco es inicialmente asstole, mejorando su sinus tach (pulso del seno coronario) con epinefrina y atropina.
Pero su pulso es muy dbil, y an se mantiene sin responder a sus esfuerzos. El anlisis inicial de AGA nos da un
pH de 6.91. Usando el peso del nio y el exceso de bases obtenido en los gases sanguneos, usted calcula con
precisin una dosis segura de correccin con bicarbonato de sodio.
El tiempo transcurre y el reloj marca las 4:30 p.m. Otro paciente crtico. El anlisis de AGA muestra todo
fuera de lo normal. Usando un simple mtodo llega al diagnstico de alcalosis respiratoria parcialmente
compensada.
Estos son algunos ejemplos de situaciones cotidianas que debe enfrentar el personal de los Servicios de
Emergencia durante un da comn de trabajo. Es necesario un riguroso entrenamiento para estar capacitado en
resolver estas emergencias clnicas bajo un estado de extrema presin. Este programa puede ayudarlo a obtener
mayor informacin clnica del anlisis de gases arteriales. Est dirigido a los doctores que necesitan tomar rpidas
decisiones basados en AGA, y/o para las enfermeras de cuidados crticos que desean expandir sus conocimientos
y entendimiento de los gases arteriales. Nuestro nfasis estar en un mtodo rpido, y fcil de recordar. Ese tipo
de mtodo, el cual es muy til cuando se est bajo presin y no se tienen libros a la mano.
Bruce Argyle, MD.
Obtencin de Gases Sanguneos (AGA)

Por que realizar un anlisis de AGA?
Existen cuatro buenas razones para realizar un AGA: 1) Para evaluar la capacidad de oxigenacin de los
pulmones con propsitos de diagnstico. 2) Para evaluar la presin de oxgeno en la sangre con propsitos
teraputicos. 3) Para evaluar la adecuada respiracin, y 4) Para evaluar el balance cido-base.
1) Evaluacin de la capacidad de oxigenacin.
Un ejemplo de la necesidad de solicitar un AGA es un paciente post operatorio con dolor de pecho pleural. Si
la capacidad de oxigenacin (como se determina calculando la gradiente arterio alveolar Aa) es absolutamente
normal, esta es una fuerte evidencia en contra de la existencia de un embolismo pulmonar. Bajo estas
circunstancias, el anlisis de AGA sera realizado con el aire ambiental (sin respiracin asistida) para asegurar
una correcta gradiente arterio-alveolar.
La evaluacin de la oxigenacin puede ser importante para un paciente hiperventilado, por que nos podra
indicar que su funcin pulmonar es normal, ejemplo un AGA teraputico.
2) Evaluacin de la presin de oxgeno para guiar la terapia
El oxgeno es txico. La inspiracin de altas concentraciones de oxgeno pueden daar los pulmones y los
ojos. Por ejemplo, en un infante prematuro con enfermedad pulmonar, las determinaciones repetidas de gases
sanguneos (AGA) se realizan para usar la menor concentracin de oxgeno posible, que debe ser inhalado, con el
propsito de mantener el nivel de presin de oxgeno en un valor tal que mantenga al infante con vida. (En la
mayora de los hospitales se usan un pulso oxmetro para la monitorizacin de la oxigenacin. Los gases
sanguneos son usados como una lnea de base, y para monitorizar la retencin de dixido de carbono y el
balance cido-base).
Similarmente, suponga que tiene un paciente con un corazn dbil, el cual est en un ventilador con una
presin de va de aire positiva por SIRA (Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda). La presin positiva de
la va de aire da ms oxgeno a su sangre, pero disminuye el retorno venoso a su corazn. Por dos das, usted ha
estado luchando una batalla entre la inadecuada capacidad cardiaca y la inadecuada oxigenacin. Si se incrementa
su CPAP (presin de va de aire positiva continua), su capacidad cardiaca cae, y el paciente se pone azul, pero su
nivel de oxgeno parece excelente. Por otro lado, si se disminuye su CPAP, su nivel de oxgeno cae, y tambin se
pone azul, pero su capacidad cardiaca se ve muy bien. Por medio de la medicin de gases sanguneos podr
disminuir la presin de la va de aire, sacndolo al paciente en forma segura de su peligrosa encrucijada
teraputica.
3) Evaluacin de la adecuada respiracin
Cuando se toma la decisin de manejar la respiracin del paciente mecnicamente, la mquina de anlisis de
gas sanguneo debe tomar el lugar de los receptores qumicos del cuerpo cartideo. Los niveles del dixido de
carbono y oxgeno arterial proveen informacin, de si la tasa o profundidad del ventilador, el espacio muerto del
ventilador, o la presin de la va de aire deben ser cambiadas para mantener el balance fisiolgico normal del
paciente.
Bruce Argyle, MD.
4) Evaluacin del balance cido-base

La medicin del pH srico y del dixido de carbono (y subsecuente del HCO3-) proveen los medios para la
identificacin de la presencia de muchas enfermedades, especialmente cuando se combina con la determinacin
de los electrolitos sricos. Por ejemplo, la presencia de una acidosis severa en un paciente comatoso cambia
completamente el tratamiento clnico y la subsecuente evaluacin. Y de seguro, los gases sanguneos son usados
para monitorizar la terapia de la acidosis en el paciente inestable.
Cuando NO debemos hacer un anlisis de AGA?

Existe muchas buenas razones para NO hacer un AGA. Tal ves la razn ms importante para NO hacer un
AGA es cuando los resultados no van a influir o cambiar en las decisiones o las acciones que usted est tomando.
Por ejemplo, hacer un AGA a cada joven paciente asmtico que ingresa al departamento de emergencia es tonto.
Qu es lo que cambiara con los resultados de AGA en stos casos?. Si usted solo quiere probar que su paciente
est jadeante, o monitorizar su respuesta a la terapia, mejor realice un PEFR (tasa pico del flujo respiratorio).
Por otro lado, hacer un AGA a un joven asmtico despus de haberle suministrado gran cantidad de dosis para
cada posible terapia, y que an, se ve cada vez ms cansado y azul es inteligente en este caso (si solo es para
probar a sus abogados, por que tom la decisin de una accin agresiva de entubado y ventilacin mecnica,
cuando produce una presin neumotorxica en la noche y muere), aunque sus decisiones estn basadas en el
cuadro clnico.
Otra razn para NO hacer AGA, es por que la poltica lo dice. Los protocolos de terapia pueden ser tiles
para ayudarlo a recordar una forma prctica en el manejo de un problema especfico. Pero esto se debe mantener
tan solo como una gua o recomendacin. Las terapias estndar y las estrategias de evaluacin tpicas no deberan
ser escritas como polticas u ordenes las cuales lo fuerzan a realizar pruebas innecesarias, y que adems pueden
ser usadas para colgarlo legalmente, si por cada razn clnica vlida usted no sigue esas largas, obscuras y
olvidadas polticas escritas alguna vez en los archivos de las oficinas de administracin.
Otra razn para NO realizar un AGA es cuando otro procedimiento menos oneroso o menos complicado le
dara la misma informacin. Los pulso oxmetros han reemplazado la necesidad de muestreos repetidos en los
casos en donde el inters principal es evaluar solo la adecuada oxigenacin de la sangre.
Los gases en sangre no deben ser tomados en donde existe la posibilidad de complicaciones, las cuales,
podran sobrepasar a los beneficios de los resultados del AGA. Por ejemplo, clavar una aguja en la arteria de un
paciente hemoflico slo para demostrar que est hiperventilado, no es una buena idea.
Como se realiza la medicin de gases sanguneos?

Los gases sanguneos son tomados de una arteria, utilizando una pequea aguja colocada a una jeringa. La
jeringa debe contener una pequea cantidad de heparina para prevenir la coagulacin de la sangre. Es muy
importante seguir rigurosamente las recomendaciones para la toma de muestras con el propsito de prevenir
pequeos cogulos en la muestra de sangre dentro de la jeringa. Un pequeo cogulo alterara los valores
medidos, y peor an, puede obstruir el analizador. Si es posible, la muestra debe ser obtenida de la arteria radial
en la mueca de la mano. Cuando se necesita muestras repetidas, se usa una lnea arterial (un pequeo catter
colocado dentro de la arteria). En los neonatos, las muestras deben de ser obtenidas usando un catter arterial
umbilical.
Cuando no se puede obtener el pulso de la arteria radial (la presin sangunea asistlica es menor de 60), la
muestra se obtiene usualmente de la arteria femoral en la ingle.
Bruce Argyle, MD.
El rpido flujo de la sangre hacia la jeringa (sin jalar el pistn de la jeringa) nos indica que la muestra se est
tomando correctamente de la arteria. Sin embargo, durante un proceso RCP la muestra frecuentemente debe ser
aspirada de la arteria femoral. Se debe eliminar las burbujas internas (es recomendable el uso de jeringas con fuga
de aire o ventiladas, stas facilitan la toma de muestras y eliminan las burbujas y el aire interno). Luego la
muestra es sellada inmediatamente para evitar el contacto con el aire exterior, y puesta en hielo. El lugar en donde
se hace la puncin arterial es mantenido bajo presin (para prevenir la formacin de un hematoma) por
aproximadamente 10 minutos.
La muestra es colocada en un analizador el cual mide el pH, la presiones parciales de oxgeno (pO2), y de
dixido de carbono (pCO2). Usualmente la hemoglobina es medida en un analizador a parte. (Actualmente los
equipos ms modernos de AGA incluyen la medicin de la hemoglobina). Estos son los valores medidos, de
donde los otros valores son calculados. Se usan soluciones de valores conocidos de pH, pO2, y pCO2 llamados
controles para asegurar la precisin de las medidas.
En las mediciones obtenidas podran ser necesarias correcciones con respecto a la temperatura del paciente. El
oxgeno, el dixido de carbono, y el pH son afectados por un cambio en la temperatura del paciente. Los
analizadores estn calibrados para mediciones a 37C. Las mediciones deben ser ajustadas o corregidas con
respecto a la temperatura debido a lo siguiente:
1) El incremento de la temperatura cambia el volumen de los gases disueltos (no el CO2 que se ha convertido en
HCO3-) en el suero y en las clulas rojas sanguneas. La ecuacin de gas ideal muestra que el volumen de un
gas (V) y la temperatura (T) son directamente proporcionales.
PV = nRT
2) El incremento de la temperatura aumenta la presin de vapor de agua, disminuyendo la presin parcial de
oxgeno en la sangre.
3) El incremento de la temperatura altera las reacciones qumicas involucradas en las soluciones buffers. El pK
de la sangre o constante disociacin es dependiente de la temperatura.
Qu valores se obtienen de un AGA?

Los analizadores de gases sanguneos clsicos miden solo 3 parmetros y los ms completos hasta 5 (pH, pO2,
pCO2). Los equipos ms modernos actuales miden hasta 6 parmetros (pH, pO2, pCO2, SO2%, Hct, THb). Todos
los dems valores son calculados de los medidos. La complejidad de la informacin obtenida depende de la
cantidad de clculos y capacidad del sistema computarizado del analizador.
El panel mnimo de un AGA debe incluir los valores de pH, pO2, y pCO2, estos son valores medidos
directamente, adems del bicarbonato srico (el cual es un valor calculado). La mayora de los laboratorios
reportarn tambin los valores de hemoglobina y exceso de bases.
La saturacin de oxgeno puede ser tambin directamente medida (en los equipos ms avanzados, como los
Stat Profile Ultra), sin embargo, algunos laboratorios simplemente reportan un valor calculado de saturacin.
Otros incluirn ambos los valores medido y calculado para la saturacin de oxgeno. Una gran diferencia entre
estos dos valores podra indicarnos envenenamiento por monxido de carbono.
Algunos laboratorios miden rutinariamente la carbxihemoglobina (monxido de carbono unido a la
hemoglobina) con cada anlisis de gas.
Bruce Argyle, MD.
Los nuevos software de los analizadores modernos tambin proveen la gradiente arterio alveolar, la cual es
usada para evaluar la funcin pulmonar. Esto lo veremos detalladamente ms adelante.
En conclusin, la informacin clnica crtica que debemos recibir de un AGA es: pH, pO2, pCO2, HCO3-.
exceso de base, gradiente Aa, y algunas veces hemoglobina.
Nota: Actualmente los laboratorios ms avanzados incluyen tambin el cido lctico o Lactato (Lac). El Lactato es el
indicador sanguneo plasmtico ms seguro de hipoperfusin aguda, y el nico marcador plasmtico de hipoxia tisular, que
puede ser analizado en sangre total con resultados disponibles en menos de 2 minutos. El Lactato no es materia de este
programa de estudio, pero si desea ms informacin, solictela a:
Tecnologa Inteligente SRLtda. Telf (511) 254-8183.
El mito de los valores normales

Mi experiencia en medicina de emergencia la he obtenido de tres hospitales. Cada uno de ellos tiene su lista de
los que se consideran rangos normales para los valores de gases sanguneos. El problema es que los lmites para
considerar un valor normal son frecuentemente arbitrarios, y dependen mucho del criterio de los mdicos.
Por ejemplo, considere a una persona hiperventilado que llega a un nivel de dixido de carbono arterial de 34,
Considera esto normal o usted llamara anormal a un valor de 32?. Su decisin a cerca de lo que es normal se
basa en los clculos estadsticos de un grupo de personas a los cuales considera normales?, o usted determina
matemticamente el menor valor de oxgeno en el cual una persona con un nivel de dixido de carbono de 40
podra an tener una gradiente arterio alveolar (Aa) normal ?.
Nuestro laboratorio en Salt Lake City dice que 70 es el lmite inferior para el oxgeno normal. An ms, una
persona con una gradiente Aa normal de 10 y un dixido de carbono normal de 40 tendra un oxgeno de 65
(la gradiente arterio alveolar nos indica que los pulmones estn normales, haciendo que el calificativo de
anormal para el oxgeno sera no significativo).
Inclusive, una persona puede tener un dixido de carbono normal, un oxgeno normal, pero en cambio los
pulmones anormales, como se puede determinar con el clculo de la gradiente arterio alveolar.
Entonces, Para qu sirven los valores normales?. Bueno, diramos que ellos proveen una forma rpida de
contestar a cerca del estado del paciente. Pero usted debe recordar siempre que se est evaluando el estado
respiratorio del paciente, y no slo el oxgeno. Tambin usted est evaluando su balance cido-base, y no solo su
pH. La correcta interpretacin de los valores medidos en la prueba de gases arteriales le dar un cuadro acerca de
la salud de los pulmones y de la adecuada ventilacin, dems de la naturaleza de la alteracin del estado cidobase.
Bruce Argyle, MD.
Fisiologa del Intercambio Gaseoso

Definicin de Respiracin
La respiracin es el proceso completo de entregar oxgeno a las clulas y el de transportar y eliminar el
producto del metabolismo (el dixido de carbono). El proceso de respiracin incluye el intercambio gaseoso en
los pulmones, la circulacin de la sangre a travs del torrente sanguneo, y la transferencia de gases en el nivel
celular.
En una primera etapa, el aire es llevado a los sacos areos de los pulmones, en donde el oxgeno del aire puede
entrar en la sangre. A su vez, el dixido de carbono sale de la sangre y va al aire alveolar. La segunda parte del
proceso de respiracin, ocurre cuando la sangre llega a los tejidos. Es ah en donde el oxgeno se difunde a las
clulas, y el dixido de carbono ingresa a la sangre. La sangre continua su circulacin de regreso a los pulmones,
en donde el proceso se repite.
Figura 1
La Pared del Trax

Musculo
Espacio Pleural
Tejido Pulmonar
Grasa
Pleura Visceral Pleura Parietal
Costilla
Los musculos del la pared del trax, incluyendo el diafragma, se contraen para extender el volumen torcico. Este
efecto de succin es transmitido a travs del espacio pleural lleno de fluido, disminuyendo la presin en los sacos
areo del pulmn. Este conduce el aire al interior. Cuando los musculos se relajan, el retroceso elstico de los
pulmones expulsa el aire de regreso al exterior.
Definicin de Ventilacin
Ventilacin es el proceso del movimiento de los gases a travs del tracto o vas respiratorias.
La inspiracin (o toma de aire), ocurre cuando los musculos del diafragma se contraen y el trax se expande.
La contraccin de stos musculos incrementan el volumen de la cavidad dorsal, disminuyendo la presin interna.
Como la presin en las vas areas disminuyen, el aire ingresa a la cavidad dorsal. Ver la figura 1.
La expiracin (expulsin del aire) es un proceso pasivo. Cuando los musculos se relajan, el recogimiento
elstico de los pulmones presiona los gases internos. La presin interna en el trax, en ese momento, es mayor
que la externa, y el aire es expulsado hacia afuera. La expiracin termina cuando el recogimiento de los pulmones
y el efecto elstico de resorte de las costillas llegan a un balance.
Bruce Argyle, MD.
Durante la respiracin normal, la disminucin en la presin interna del trax se inicia aproximadamente a 2.5
mmHg menos que la presin externa, disminuyendo hasta aproximadamente 6 mmHg cuando se llega al final de
la inspiracin. Los esfuerzos de respiracin fuerte o profunda pueden producir una disminucin de presin interna
(aspirado) en el trax de hasta 30 mmHg.
Volmenes Pulmonares
La cantidad de aire que los pulmones mueven de ingreso y salida con la respiracin es llamado el volumen
tidal. Con esfuerzo, se puede lograr inspirar aire adicional, y tambin con esfuerzo, se pude expirar aire adicional.
La cantidad de aire que puede ser inspirado en exceso al volumen tidal es llamado volumen de reserva
inspiratoria; de igual modo, el volumen de aire que puede ser expirado en exceso del volumen tidal durante la
respiracin normal es llamado volumen de reserva expiratoria. Ver Figura 2.
El volumen tidal y especialmente los volmenes de reserva inspiratoria y expiratoria, son afectados por los
procesos que disminuyen su capacidad elstica (flexibilidad) del trax y de los pulmones.
Despus que todo el aire posible ha sido forzadamente expirado, la cantidad que todava permanece es
llamado volumen residual. El volumen residual se incrementa por enfermedades, las cuales, atrapan aire en los
pulmones, como es el caso de la enfisema. El exceso de volumen residual disminuye la eficiencia del intercambio
gaseoso.
Otro volumen es el espacio respiratorio muerto. La cantidad de aire dentro de la cavidad torcica la cual no
est en contacto con las membranas alveolares, y por ende, no participa en el intercambio de gases con la sangre
es el llamado espacio respiratorio muerto. Este se vuelve importante en ciertas enfermedades pulmonares,
causando la elevacin de los niveles de dixido de carbono. El espacio muerto respiratorio NO es el mismo que el
volumen residual. El volumen residual incluye el espacio muerto respiratorio, ms cualquier otro volumen que
queda en el alvolo.
Figura 2
Volmenes Pulmonares
Espacio Respiratorio Muerto
Volumen Residual
(Incluye Espacio Muerto)
Volumen de Reserva Expiratoria

Volumen Tidal
Volumen de Reserva Inspiratoria
La capacidad vital es frecuente que se mida clnicamente. Es la mxima cantidad de aire que el paciente puede
expirar despus de una completa respiracin. Es la suma del volumen tidal ms la reserva inspiratoria, y ms el
volumen de reserva expiratoria. La cantidad de aire de la capacidad vital que puede ser expirada en un segundo
(algunas veces llamada capacidad vital temporizada o FEV1, Volumen Expiratorio Forzado en un segundo)
nos da informacin acerca de las enfermedades que incrementan la resistencia de las vas de aire, como en el caso
de
asma.

Bruce Argyle, MD.
El Flujo Respiratorio Pico es una medida de la velocidad mxima de la expiracin expresado en volmenes
de gas por segundo. Esto nos provee la facilidad de disponer (es un sistema ms prctico y porttil) de un
sustituto del FEV1 en la evaluacin del proceso y severidad de las enfermedades sobre las vas areas como en
los casos de asma o bronquitis crnica.
Figura 3
Anatoma de la Laringe
EPIGLOTIS
ESCOTADURA
del TIROIDES
CARTILAGO
TIROIDES
PROMINENCIA
MEMBRANA
CRICOTIROIDE
CARTILAGO
CRICOIDES
ANILLO
TRAQUEAL
Extrado del programa Airways Magnament del Dr. Bruce Argyle MD
Anatoma Pulmonar
El aire puede entrar ya sea a travs de la boca o nariz, llegando a una cmara comn llamada orofaringe. La
funcin de la nariz es humedecer y limpiar el aire. De la faringe, el aire entra a la laringe, aqu estn ubicadas las
cuerdas vocales. La laringe est encapsulada en el cartlago tiroideo, con la epiglotis protegiendo la va de aire de
cuerpos o materiales extraos, esta se encuentra en el margen superior, y el cartlago cricoide suministrando un
soporte circular a la va de aire inferior. Ver figura 3
La traquea est formada por anillos de cartlago semicirculares. La membrana interna de la traquea contiene
clulas con pequeos pelos, y clulas mucosas que continan el trabajo de humedecer y limpiar el aire.
De la traquea, se ramifica un bronquio mayor haca cada pulmn. Este a su vez se subdivide en bronquios ms
pequeos.
Mas all de los bronquios, las vas de aire ms pequeas son llamadas bronquiolos. Los bronquiolos a su vez
se subdividen en bronquiolos ms pequeos los cuales entran en unos grupos de bolsas de aire, estos son
llamados los bronquiolos respiratorios. Ver figura 4.
Bruce Argyle, MD.
Figura 4
Lbulo Pulmonar
ACINOS
BRONQUIOLO
TERMINAL
BRONQUIOLOS
RESPIRATORIOS
ALVEOLOS
SACO ALVEOLAR
SEPTUM
INTERALVEOLAR
Los sacos de aire mltiples, llamados alvolos, forman unas complejas ramificaciones al final de los
bronquiolos respiratorios. En las paredes de cada alvolo hay capilares, en donde solo una membrana muy
delgada (aproximadamente 0.3 micro metros de espesor) separa el aire de las clulas rojas de la sangre en los
capilares. Ver figura 5.
Figura 5
La Pared Alveolar
NUCLEO DE
CELULA
ENDOTELIAL
ALVEOLO (AIRE)
REVESTIMIENTO
ALVEOLAR
TENSIOACTIVO
CELULA ROJA
SANGINEA
REVESTIMIENTO ALVEOLAR
MEMBRANA CELULAR
MEMBRANA
BASAL
MEMBRANA
CAPILAR
PLASMA
Bruce Argyle, MD.
Presin Parcial de los Gases

El aire seco est compuesto de 20.98% de oxgeno, 0.04% de dixido de carbono, 78.06% de nitrgeno, y
0.92% de otros gases como Argn y Helio. Para propsitos de anlisis de gases sanguneos, la cantidad de gas
presente es expresada en trminos de presin parcial. Esta es la presin debida solo a la sustancia gaseosa a ser
medida. Por ejemplo, a nivel del mar la presin atmosfrica total es 760 mmHg. La parte o cantidad de esta
presin, la cual es debida solo al oxgeno es 0.21 x 760 = 160 mmHg. Podemos decir que la presin parcial de
oxgeno del aire seco al nivel del mar es 160 mmHg.
Si la presin atmosfrica es menor, la presin parcial de un gas ser proporcionalmente menor. Por ejemplo,
en la ciudad de Salt Lake City, la presin atmosfrica es 647 mmHg. Por lo tanto, la presin parcial de oxgeno
del aire seco en Salt Lake City es 0.21 x 647 = 136 mmHg.
La presin parcial de dixido de carbono en el aire seco al nivel del mar es 0.03 x 760 = 0.3 mmHg. Sin
embargo, dentro de los pulmones el dixido de carbono sale de la sangre y eleva el contenido de dixido de
carbono en el aire alveolar. La presin parcial de dixido de carbono en los sacos de aires pulmonares es
alrededor de 40 mmHg. Debido a que este gas de dixido de carbono debe desplazar al oxgeno y al nitrgeno, la
presin parcial de oxgeno en los sacos areos pulmonares ser menor que la del aire exterior.
El vapor de agua entra en el aire cuando este est expuesto al agua. La mxima cantidad de vapor de agua en
el aire varia con la temperatura. A la temperatura corporal (37C) el aire puede ser saturado hasta 47 mmHg de
vapor de agua. Cuando ms vapor de agua ingresa al aire, ms agua se condensara del aire manteniendo su nivel,
el contenido del agua en el aire est limitado a 47 mmHg. Por ello en los pulmones, en donde el aire est
totalmente saturado de agua, la presin parcial de vapor de agua ser 47 mmHg .
Intercambio de Gases
Durante la respiracin, el aire se satura con vapor de agua en el momento de ingresar a los sacos alveolares.
En los alvolos se mezcla con dixido de carbono.
En la membrana alveolar, cada gas se difunde en la direccin donde la presin de ese gas sea menor. En otras
palabras, el oxgeno se difunde en la sangre y es tomado por la hemoglobina, y el dixido de carbono se difunde
hacia los alvolos y se mezcla con el aire. Aqu no hay un proceso activo. El oxgeno simplemente se difunde a
travs de la membrana y el plasma, y es tomado por las clulas rojas de la sangre.
Aunque la difusin ocurre muy rpidamente, los gases no tienen tiempo de equilibrarse completamente. Por
ello, habr una pequea diferencia de presin a travs de la membrana alveolar para cada gas. Esto significa, que
la presin parcial de oxgeno ser algo superior en el alvolo que en la sangre, y la presin de dixido de carbono
ser ligeramente superior en la sangre que en el aire alveolar. En el caso del oxgeno, esta diferencia de presin es
calculada para el pulmn como un todo y expresado como gradiente arterio alveolar (Aa).
Cerca del 2% del flujo sanguneo a travs de los pulmones hace un bypass de los capilares pulmonares (a esto
se llama shunt). Por lo tanto, esta sangre no es oxigenada, y forma una interconexin fisiolgica. Debido a
esta sangre que "bypassea" o evita el alvolo, la sangre arterial siempre tendr menos presin de oxgeno que la
sangre que fue equilibrada con oxgeno dentro del alvolo pulmonar. Este shunt es parte de la gradiente Aa
calculada.
Cuando la sangre circula a travs del cuerpo, ocurre un cambio opuesto en los capilares del sistema
circulatorio. El oxgeno se difunde desde las reas de mayor presin, la sangre, hacia las reas de menor presin
de las clulas. El dixido de carbono se difunde inversamente desde las clulas haca la sangre. Ver figura 6
10
Bruce Argyle, MD.
Presiones parciales de Gases del Cuerpo

Figura 6
Aire Inspirado
O2 158
CO2 0.3
H2O 5.7
N2 596
Alvolo
O2 100
CO2 40
H2O 47
N2 573
Arterias
O2 95
CO2 40
H2O 47
N2 573
Venas
O2 40
CO2 46
H2O 47
N2 573
Capilares
O2 30
CO2 56
H2O 47
N2 573
Transporte de Oxgeno
La hemoglobina es una molcula compuesta de 4 sub-unidades. Cada sub-unidad es una cadena proteica
enlazada a un anillo de porfirina que contiene un tomo de hierro. Como cada tomo de hierro puede unirse a una
molcula de oxgeno (O2), la molcula hemoglobina puede transportar una, dos, tres, o hasta cuatro molculas de
oxgeno.
La sangre normal contiene aproximadamente de 15 a 16 gramos de hemoglobina por 100 ml. Cada gramo de
hemoglobina puede transportar cerca de 1.34 ml de oxgeno gaseoso. La sangre arterial completamente saturada
contendr aproximadamente 20 ml de oxgeno por 100 cc. El volumen de oxgeno en la sangre es referido como
el contenido O2.
Debido a que el contenido de O2 es dependiente de la concentracin de hemoglobina, este no nos provee de
una buena medida de la funcin pulmonar. La presin parcial de oxgeno (pO2) como se mide en la sangre
arterial, no provee una imagen precisa del intercambio gaseoso dentro de los pulmones.
La cantidad relativa de oxgeno en la sangre comparada con la capacidad de transporte de la hemoglobina es
llamada saturacin de oxgeno, y es expresada como un porcentaje. Esta es directamente proporcional a la
presin parcial de oxgeno (pO2). La hemoglobina en la sangre arterial est saturada con oxgeno solamente en
aproximadamente 97%, esto se debe a la sangre venosa que pasa directamente sin ser oxigenada en los pulmones
(shunt fisiolgico). La sangre venosa est saturada aproximadamente 75%.
11
Bruce Argyle, MD.
Figura 7
%SATURACIN
100%
La relacin de saturacin de la hemoglobina

con respecto al pO2 no es lineal. Mas all de
los 60 mmHg de presin parcial de oxgeno,
el oxgeno adicional resulta en solo pequeos
incrementos en la saturacin de la
hemoglobina con oxgeno
50%
pO2
0%
20
40
60
80
La cantidad de oxgeno transportado por la sangre est relacionada al pO2, pero esta relacin no es lineal. En
vez de ello la saturacin de la hemoglobina con oxgeno est relacionada al pO2 por una curva sigmoide. Cuando
la presin de oxgeno en la sangre excede 70 mmHg, solo pequeas cantidades adicionales de oxgeno son
adheridas a la hemoglobina. Ver figura 7.
Efectos del Acido en el Transporte de Oxgeno

El estado de oxgeno es afectado por el equilibrio cido-base. El oxgeno a su vez afecta la capacidad de
buffer de la hemoglobina a travs del efecto Bohr, pero lo opuesto es tambin verdadero. A una presin de
oxgeno dada, la saturacin de oxgeno en la sangre es disminuida por el incremento ya sea del dixido de
carbono o de la concentracin de iones de hidrgeno.
La presencia de cido desplaza la curva hacia la derecha, significando que menos oxgeno puede ser ligado
a un determinado pO2. Ver figura 8. Este mecanismo ayuda a la hemoglobina en la descarga de oxgeno en los
capilares, en donde la concentracin de cido es mayor. Contrariamente, aumentando el pH, se incrementa la
capacidad de unin con el oxgeno, permitiendo que ms oxgeno sea transportado. Este cambio ocurre en los
alvolos cuando el cido es eliminado en forma de CO2. (Al eliminarse el CO2 en los alvolos se disminuye la
acidez, aumentando el pH, lo cual facilita que ms oxgeno se combine con la hemoglobina).
Figura 8
%SATURACIN
pH 7.4
100%
La presencia de cido desplaza a la derecha la curva

sigmoide de saturacin de la hemoglobina. Note que
a pH=7.4, la hemoglobina a un pO2 de 50 est 75%
saturada. Sin embargo, a pH=7.2, y el mismo pO2 de
50, da por resultado slo 50% saturacin con
oxgeno. Recprocamente, la alcalosis permite una
mayor saturacin a cualquier valor especfico de
pO2.
pH 7.2
50%
0%
20
12
40
60
80
pO2
Bruce Argyle, MD.
Transporte de Dixido de Carbono

El gas dixido de carbono es transportado a travs del torrente sanguneo por medio de la conversin en cido
carbnico, el cual se disocia en ion hidrgeno y bicarbonato, el ion hidrgeno se une a la hemoglobina, y es
transportado a los pulmones. En este caso, la hemoglobina est actuando como un buffer para el cido, pero
tambin est actuando como un efectivo vehculo de transporte para llevar dixido de carbono a los pulmones.
La hemoglobina y el bicarbonato actan como buffers para el cido producido por el metabolismo,
transportando efectivamente este cido a los pulmones para su eliminacin. (Lea ms a cerca de buffer en la
seccin cido-base).
Como el dixido de carbono es formado en la clulas (debido al metabolismo aerbico) este se difunde en el
plasma de los capilares. Cuando el dixido de carbono entra en las clulas rojas, (las cuales contienen anidrasa
carbnica) este es rpidamente convertido en H2CO3, el cual se separa en H+ y HCO3-. Aproximadamente 2/3 del
HCO3- se difunde en el plasma (y es reemplazado por el cloro en las clulas rojas). Solo pequeas cantidades de
dixido de carbono se mantienen disueltas o unidas a otros componentes.
Aproximadamente 50 ml de gas de CO2 estn contenidos en cada 100 ml de sangre arterial, casi todo en forma
de HCO3-. Cuando la sangre pasa por los capilares, esta recoge aproximadamente 5 ml adicionales de CO2. Con
esta adicin de CO2 acdico, el pH cae de 7.40 a 7.36. Cuando se llega a los pulmones el proceso es revertido, y 5
ml de CO2 son vueltos a convertir de H+ y HCO3- y descargado en el alvolo.
Durante el descanso, aproximadamente 200 ml de CO2 por minuto son producidos y eliminados a travs de los
pulmones. En 24 horas, esto equivale a 12,500 mEq de cido (H+) producido por el metabolismo y eliminado a
travs de CO2.
Control Qumico de la Respiracin

Receptores qumicos especiales cerca de la aorta y de la arteria cartida, llamados cuerpos articos y cuerpos
cartidos, son sensibles a un incremento de dixido de carbono o de la concentracin de cido, o a una
disminucin de la presin de oxgeno (pO2). Cuando estos receptores detectan acidez o bajo oxgeno, estimulan el
centro respiratorio del cerebro para incrementar la velocidad y profundidad de la respiracin. El rea de la base
cerebral la cual controla la respiracin es directamente responsable del incremento de la concentracin de cido
en el lquido cerebroespinal, produciendo un incremento de la respiracin. Cuando ocurre la formacin de cido
como en la cetoacidosis diabtica, da como resultado la fuerte estimulacin de la respiracin. La rpida y
profunda respiracin mezcla el aire alveolar con cantidades incrementadas de aire bajo en CO2, llevando a la
disminucin del dixido de carbono en la sangre mientras esta pasa por los alvolos. La reduccin en el CO2
eleva el pH de regreso a su nivel normal.
Cuando hay un aumento del CO2 srico como en el caso del metabolismo incrementado por ejercicio, se
estimula la ventilacin hasta que el CO2 regrese a su nivel normal.
La carencia de oxgeno tambin acta como un estmulo respiratorio, aunque de forma dbil. En individuos
sanos a altitudes normales, los niveles de oxgeno no juegan un papel importante en la regulacin de la
ventilacin. Cuando la presin de oxgeno arterial cae no existe mucha estimulacin de la respiracin, recin
cuando, el nivel est por debajo de 60 mmHg se empieza a notar la estimulacin. Los pacientes que sufren de
severa bronquitis crnica y enfisema pueden caer en la llamada conduccin hipxica para estimular la
respiracin, por que ellos se han habituado a los altos niveles de dixido de carbono.
13
Bruce Argyle, MD.
Carboxihemoglobina
El monxido de carbono se une fuertemente a la hemoglobina, evitando que esta acepte molculas de oxgeno.
Esta unin CO- hemoglobina es llamada carboxihemoglobina. Pequeas cantidades de monxido de carbono son
normalmente producidas por el metabolismo corporal. En ciudades con alta polucin y en fumadores, el nivel
est bastante incrementado. Los grandes fumadores pueden tener hasta 10% de su hemoglobina combinada con
monxido de carbono.
El monxido de carbono reduce la saturacin de oxgeno de la hemoglobina para un pO2 dado. La presencia
de monxido de carbono puede ser observada, y medida aproximadamente por comparacin de la saturacin de
oxgeno medida con la saturacin de oxgeno esperada del pO2 y pH. Los niveles de carboxihemoglobina
(usualmente expresados como porcentaje de la hemoglobina total) pueden ser medidos directamente con un cooxmetro.
Los modernos analizadores de gases arteriales de nova biomedical incluyen un sistema ptico de 4
longitudes de onda que permite realizar la medicin de la saturacin de oxigeno directamente en la muestra.
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Bruce Argyle, MD.
Evaluacin de la Funcin Pulmonar

La Gradiente Arterio Alveolar (Aa)
Hay momentos que la principal pregunta a ser contestada a partir de los gases sanguneos es: Estn los
pulmones en condiciones normales?. An ms, los valores de oxgeno y dixido de carbono por s solos pueden
ser engaosos.
Por ejemplo, considere los siguientes gases sanguneos tomados en la ciudad Salt Lake City de un paciente
con acceso respirando el aire ambiental, sus valores son:
pH = 7.225
paO2 = 62
pCO2 = 51
!Aj, Bastante mal estn stos pulmones, dira usted. Probablemente se tom la muestra en forma aspirada,
no cree?. Pero, aunque le parezca extrao, stos pulmones estn perfectamente normales. Calculando la
gradiente arterio alveolar (Aa) se observa que no existe un problema pulmonar importante. La gradiente Aa es 8
(no se olvide que la presin baromtrica en la ciudad de Salt Lake City (SLC) es 647 mmHg).
El simple calculo de la gradiente Aa nos permite determinar si el valor de oxigenacin medido es normal para
la altitud del paciente, as como para el porcentaje de oxgeno inspirado y la tasa de respiraciones.
La gradiente Aa puede ayudarlo a decidir si un paciente que est hiperventilado, est simplemente alterado, o
tiene un embolismo pulmonar. En este caso un oxgeno normal podra ser anormal considerando la baja de CO2
causado por la hiperventilacin.
Qu es la gradiente Aa?. Es la diferencia de presin de oxgeno medido en el torrente sanguneo y la
presin de oxgeno calculada en los sacos alveolares. Esta puede ser considerada como una medicin de la
facilidad que tiene el oxgeno de pasar del aire hacia la sangre. A mayor gradiente Aa, existir mayor dificultad
del oxgeno en ingresar al torrente sanguneo.
Calculando esta eficiencia de paso de oxgeno podremos tener una visin general bastante precisa de la
salud de los pulmones, por que, con este calculo los efectos de la hiper o hipoventilacin en el pO2 son
eliminados.
Para obtener la gradiente Aa, se necesita primero realizar un clculo del aire alveolar, debido a que, este no
tiene la misma presin de oxgeno que el aire externo. Parte del oxgeno es desplazado por el vapor de agua y por
el dixido de carbono existente en la sangre dentro de los alvolos. La presin parcial de todos los gases deben
sumar la presin atmosfrica. Si el CO2 decrece, la porcin de oxgeno se incrementar. Inversamente, si el CO2
se eleva, habr menos oxgeno en los alvolos.
15
Bruce Argyle, MD.
Clculo de la Gradiente Aa
La gradiente arterio alveolar es la diferencia entre la presin de oxgeno medida en el torrente sanguneo y la
presin de oxgeno calculada en el aire alveolar. La presin de oxgeno en los alvolos puede ser calculada de la
siguiente manera:
1) Restamos la presin parcial del vapor de agua a 37C de la presin baromtrica.
2) Este resultado se multiplica por el porcentaje de oxgeno en el aire humedecido (este porcentaje es el mismo
que en el aire externo antes de ser humedecido). Esto nos da la presin de oxgeno en el aire totalmente
humedecido.
3) Debido a que el dixido de carbono desplaza al oxgeno en los alvolos, el CO2 alveolar estimado debe ser
restado. El CO2 alveolar se estima multiplicando el pCO2 arterial por un coeficiente respiratorio cuyo factor
es aproximadamente 1.25.
4) Restando el oxgeno arterial del oxgeno alveolar, la formula para calcular la gradiente Aa es:
Aa = (BP - pH2O) x FiO2 - (1.25 x pCO2) - pO2
BP
es la presin baromtrica.
pH2O es la presin parcial del vapor de agua a la temperatura corporal (47 mmHg a 37C).
FiO2 es la fraccin de oxgeno inspirado.
A nivel del mar y aire ambiental, la frmula se simplifica de la siguiente manera:
Aa = 150 - (1.25 x pCO2) - pO2
Para mayor informacin sobre la obtencin de la gradiente arterio alveolar, refirase al tutor del programa.
La gradiente Aa simplemente refleja en forma gruesa la diferencia entre la presin de oxgeno alveolar y la
sangunea. Esta no nos dice nada acerca de la causa de la diferencia. Una comunicacin interauricular (atrial
septal defect) el cual producira una interconexin de sangre no oxigenada a travs del corazn podra tambin
elevar la gradiente Aa. Recuerde siempre que, como todo en medicina, la gradiente Aa debe ser evaluada
tomando en cuenta todo el cuadro clnico del paciente.
Nota: La ciudad de Huancayo se encuentra a 3, 250 metros sobre el nivel del mar y la Presin Baromtrica es
tan slo 525 mmHg. Esto deber tomarse en cuenta para la interpretacin de los gases arteriales en ciudades en
altura. Por ello se recomienda el estudio de valores de referencia para estas condiciones. Con ello se podr hacer
un correcto diagnstico del estado clnico de los pacientes en ciudades de las cordilleras. Tecnologa Inteligente
en el 2002 ha realizado el primer estudio analtico de los valores de referencia en la ciudad de Huancayo. Estos
resultados y sus conclusiones estn a disposicin de los interesados en el Hospital Carrin de Huancayo Junn.
16
Bruce Argyle, MD.
Fisiologa Acido Base

Acidos y pH
El pH es un mtodo de expresar concentraciones de cido extremadamente pequeas en una solucin. La
escala usada es exponencial, por ello, un cambio de una unidad es en realidad una variacin de 10 veces el
nmero de concentracin. Una solucin con un pH de 1 tiene una concentracin 10 veces mayor que una solucin
con un pH de 2.
La escala de pH permite la descripcin de concentraciones desde 1 hasta 1/100,000,000,000,000 (10-14)
moles*/L. El pH se define como el logaritmo negativo de la concentracin o actividad del ion hidrgeno (H+)
pH = - log [H+]
El agua tiene un pH de 7 debido a que tiene una concentracin de hidrgeno de:
0.0000001 M/L (-log [10-]=7).
Los cidos son sustancias las cuales pueden proveer un ion de hidrgeno. Los cidos fuertes mantienen sus
iones H+ dbilmente, por ello, los iones se liberan y pueden actuar con otras sustancias. En cambio, los cidos
dbiles mantienen su ion de hidrgeno fuertemente, por ello no contribuyen en forma importante a la
concentracin de hidrgenos libres, y de esta manera la solucin es menos cida (menos activa), Y tiene un pH
mayor.
*Una mol es una unidad de medida basada en el nmero de molculas mas que en el peso o volumen. Se requieren
6.02246 x 1023 molculas para formar un peso molecular en gramos. Por ejemplo, una mole de hidrogeno (peso atmico
1.00797, y 2 tomos por molcula) pesaran 2.01594 gramos. Un equivalente de donde proviene la unidad miliequivalente
(mEq), es lo mismo en trminos de actividad ionica. El equivalente de una sustancia con una carga de +1 es una mole,
mientras que el equivalente de una sustancia con una carga de +2 requiere solo de la mitad de la mole para tener la misma
actividad.
Acido Buffer (amortiguador)

Un buffer es una sustancia la cual contrarresta los cambios de pH (concentracin de cido) por medio de una
reaccin reversible, en otras palabras, si se agrega una cantidad de cido, el buffer acta en la reaccin de forma
que se produzca solo un pequeo cambio en el pH. Por ejemplo, si se agrega una cantidad de sustancia alcalina, el
buffer acta de manera inversa, contrarrestando el efecto de la sustancia, tratando de llevar al pH a su estado
original.
Un sistema buffer consta de un cido dbil combinado con su respectiva sal. Un ejemplo de buffer es el
sistema cido carbnico (H2CO3) y bicarbonato (H+ HCO3-). Cuando el sistema H2CO3/HCO3- est en un pH el
cual le permite la coexistencia de cantidades significativas de formas moleculares no disociadas y disociadas
(iones de hidrgeno separados), ste se resiste al cambio de pH contrarrestando el cambio de las concentraciones
relativas. Por ejemplo, cuando un cido es adicionado a una solucin buffer, el resultado en el cambio de pH es
menor del que se hubiera producido si el buffer no estuviera presente.
Cuando se adiciona iones de hidrgeno, muchos de los hidrgenos son tomados por la sal del cido buffer.
Con el bicarbonato, el H+ se liga al HCO3- para formar el H2CO3, el cual es un cido dbil. Con menos iones de
hidrgenos disponibles, la solucin es menos acidtica de lo que hubiera sido sin el buffer.
La segunda caracterstica de un buffer es que la reaccin es reversible, el ion hidrgeno puede volverse a
liberar. Cuando una sustancia alcalina es agregada a una solucin, el cido carbnico provee el protn para
neutralizar el lcali, de sta forma, el buffer se resiste al normal cambio en el pH, el cual hubiera ocurrido en una
cantidad mayor con la adicin del ion OH- si no estuviera presente el buffer.
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Bruce Argyle, MD.
Balance Acido Base en el Cuerpo

El pH corporal debe ser mantenido dentro de un estrecho margen. La mayora de los sistemas corporales
funcionan ptimamente a un pH de aproximadamente 7.4. Cuando el pH cambia (ya sea aumento o disminucin),
la funcin de las enzimas puede disminuir o cesar, la actividad nerviosa y muscular se debilita, y finalmente toda
la actividad metablica se trastorna.
La hemoglobina es uno de los agentes buffer ms importante. Su capacidad de buffer se debe a la cadena
imidazol de la molcula de hemoglobina, la cual contiene histadinas. El imidazol puede aceptar un protn extra o
regresarlo en un nivel de pH corporal normal, y regular as el nivel de pH.
La hemoglobina tiene una propiedad adicional la cual permite mantener el pH dentro de los capilares, esto se
000conoce como el efecto Bohr. Cuando se combina con el oxgeno, la hemoglobina tiende a liberar iones de
hidrgeno los cuales han estado ligados a la cadena imidazol (se convierte en un cido ms fuerte). Cuando la
hemoglobina es expuesta a un cido y a concentraciones ms bajas de oxgeno en los capilares, esta libera el
oxgeno. Esta luego se convierte en un cido ms dbil, tomando iones de hidrgeno extra. Este cambio mantiene
el pH en los capilares en un nivel esencialmente estable a pesar de la mayor concentracin del CO2.
Un cambio opuesto ocurre cuando la hemoglobina est expuesta a concentraciones de oxgenos mayores
dentro de los pulmones. Cuando esta toma oxgeno, se convierte ms acidtica (ms propensa a liberar iones de
hidrgeno). Los iones de hidrgeno reaccionan con el bicarbonato para formar cido carbnico, el cual a su vez
es convertido a dixido de carbono y liberado en el alvolo. La hemoglobina es de esta forma no solo una
molcula de transporte de oxgeno, si no tambin un sistema de transporte de cido.
Sistema Buffer Acido Carbnico y Bicarbonato

El sistema cido carbnico bicarbonato es un clsico buffer clnico. Adems, el cuerpo tiene la habilidad de
eliminar los productos qumicos desde cualquier extremo de la reaccin qumica con el objetivo de mantener el
pH estable.
En el caso del bicarbonato, la reaccin qumica es:
H+ + HCO3-
H2CO3
H2O + CO2
Este sistema de buffer es muy efectivo por que tiene la habilidad de convertir el cido carbnico en dixido de
carbono (a travs de la encima anidrasa carbnica) para luego eliminar el CO2 por medio de la respiracin. Por
ejemplo, adicionando suficiente cido para disminuir el bicarbonato srico a la mitad, normalmente caera el pH
de 7.4 a 6.0. Pero en cambio todo el H2CO3 extra es eliminado por la conversin a CO2. La cada en el pH
estimula la accin de respiracin de modo que el CO2 es eliminado (y subsecuentemente H2CO3). Por ello, el pH
solo cae a 7.3 o 7.2.
En el otro lado de la ecuacin, el exceso de cido o el exceso de lcali puede ser eliminado a travs de los
riones.
Los cambios en la concentracin del cido carbnico ocurren rpidamente (segundos) en respuesta a la hipo o
hiperventilacin. Por otro lado, los cambio en el bicarbonato requieren de horas o das por medio de un proceso
de eliminacin relativamente lento que se realiza en los riones.
La tasa de bicarbonato con respecto al cido carbnico determina el pH sanguneo. Normalmente la tasa de
bicarbonato a cido carbnico es aproximadamente de 20 a 1.
Esta relacin est descrita en la ecuacin de Henderson Hasselbach (H-H):
pH = pK + log (HCO3-/H2CO3)
18
Bruce Argyle, MD.
(el pK es la constante de disociacin del buffer, a la temperatura corporal 37C es 6.10. El cambio del pK con
la temperatura es la razn por la cual, la determinacin del pH debe ser ajustada en los pacientes con temperaturas
anormales).
Como el dixido de carbono es directamente proporcional al cido carbnico (H2CO3), y puede ser medido
directamente, lo reemplazaremos en la ecuacin H-H.
pCO2 = 33 x H2CO3
H2CO3 = 0.03 x pCO2
Por sustitucin
pH = pK + log (HCO3- / pCO2 x 0.03))
As con la medicin del pH srico y el pCO2, el bicarbonato srico puede ser calculado como sigue:
log (HCO3-) = pH + log (pCO2) - 7.604
CO2 Total
El CO2 total (TCO2) es un valor frecuentemente reportado en los anlisis de los gases sanguneos. El CO2
total est definido como la suma del cido carbnico y el bicarbonato, as :
TCO2 = [H2CO3] + [HCO3-]
como la tasa normal de bicarbonato a cido carbnico a un pH fisiolgico es aproximadamente de 20 a 1, el
CO2 total ser entonces aproximadamente 5% mayor que el bicarbonato srico. Cuando usted observe una
diferencia entre el CO2 total y el bicarbonato mayor del 5%, esto ser una indicacin que el paciente est
acidtico.
El CO2 total no es particularmente informativo por s solo. Sin embargo ser anormal en casos de desordenes
crnicos (compensados) del equilibro cido-bsico, como cuando niveles de dixido de carbono elevados
crnicamente causan retencin de bicarbonato.
Para la mayora de las decisiones clnicas, el bicarbonato srico, el pCO2 y el pH son usados para evaluar el
estado cido-base. El mdico tpico probablemente ignorar el TCO2. El diagnstico de las causas de las
alteraciones cido-base se discutir despus en este manual.
Exceso de Bases
El buffer base es el total de todos los componentes buffer aninicos en la sangre, como el bicarbonato,
sulfatos, y fosfatos. El exceso de base es la cantidad de desviacin del buffer base en el paciente del nivel normal,
en otras palabras, es cuanto ms qumicos de naturaleza bsica (aninica) extra estn presentes en la sangre del
paciente, expresado en miliequivalentes por litro (mEq/L).
El exceso de base es tambin definido como la cantidad de cido expresado en mEq/L que debera ser aadido
a la sangre del paciente para llevarlo a un pH normal de 7.4.
El exceso de base puede ser un valor negativo. Si el paciente est acidtico, se debera eliminar cido para
llevar al pH a un valor normal. En este acaso, por ejemplo, un exceso de base de -8 significara que 8 mEq/L de
base deberan ser aadidos para llevar el pH sanguneo del paciente a un valor normal.
19
Bruce Argyle, MD.
Aunque muchos doctores usan la diferencia entre el bicarbonato del paciente y un promedio de bicarbonato
de 24 como un indicador una cantidad necesaria de bicarbonato a ser reemplazada en el paciente, el exceso de
base es una medicin ms precisa por que tambin toma en cuenta otros buffers como el fosfato y la
hemoglobina. Este es tambin preciso en los casos donde la capacidad de buffer de la hemoglobina est
disminuida debido a la anemia.
Exceso de Base del Fluido Extracelular (ECF)

El exceso de base en la sangre no indica en forma verdadera el exceso de base total del lquido extracelular
(ECF). Debido a la diferencia de contenido proteico y a la ausencia de la hemoglobina, el ECF tiene una
capacidad de buffer diferente. An ms, cada fluido extracelular (por ejemplo el lquido cerebro espinal CSF vs el
lquido intersticial) tienen una capacidad de buffer diferente.
La determinacin clnica de la cantidad de bicarbonato requerida para el tratamiento de una acidosis severa es
usualmente basada en el exceso de base en sangre. Sin embargo existe alguna imprecisin inevitable debido a
varios factores:
1) El tiempo transcurrido en la acidosis hace que el cido de la sangre refleje pobremente el cido total corporal
en la muchos casos.
2) Dependiendo del estado de hidratacin, la distribucin de fluidos corporales varan.
3) El porcentaje en peso corporal del lquido extracelular vara con la edad y el contenido de grasa.
Sin embargo, las recomendaciones de terapia de bicarbonato generalmente estn en el rango de 0.1 a 0.2 veces
en peso corporal multiplicado por el exceso de base expresado en mEq (ignorando el signo menos).
Bicarbonato = 0.1 x (-B.E.) x Peso en Kg.
En otras palabras, usando la formula de 0.1 veces del peso, esencialmente se est neutralizando el exceso de
cido calculado en un compartimiento de fluido del tamao de un dcima del cuerpo. Si usted usa el valor 0.2
veces el peso por el BE, usted est neutralizando un reservorio del 20% del cuerpo. Este volumen de fluido
incluye la sangre, ms los fluidos, los cuales, se equilibran rpidamente. Por cierto, habr una mayor cantidad de
cido en otro lugar, especialmente si la acidosis es ms de naturaleza crnica.
Efectos del Balance Acido-Base en la Oxigenacin

El estado de oxigenacin es afectado por el nivel cido-base. El oxgeno afecta la capacidad de buffer de la
hemoglobina como lo describe el efecto Bohr (discutido anteriormente), pero la situacin opuesta es tambin
verdadera. A un nivel de presin de oxgeno dado, la saturacin de oxgeno en la sangre disminuye por el
incremento ya sea por las concentraciones de dixido de carbono o de los iones de hidrgeno.
La cantidad de oxgeno transportada por la sangre est relacionada con el pO2, pero esta relacin no es lineal.
En ves de ello, la saturacin de la hemoglobina con oxgeno est relacionada al pO2 por una curva sigmoide.
Cuando la presin de oxgeno en la sangre sobrepasa los 70 mmHg , solo pequeas cantidades de oxgeno son
adicionadas a la hemoglobina.
La presencia de cido desplaza la curva hacia la derecha, esto significa que menos oxgeno puede ser ligado
en un nivel dado de pO2. Este mecanismo ayuda a la hemoglobina en la descarga de oxgeno en los capilares, en
donde la concentracin de cido es mayor. Inversamente, el aumento del pH, incrementa la liga de oxgeno,
permitiendo el transporte total de ms oxgeno. Un cambio que ocurre en los alvolos, cuando el cido es
eliminado a travs del CO2.
20
Bruce Argyle, MD.
Alteraciones Clnicas del Estado Acido-Base

Revisando Niveles de Gases Sanguneo Anormales
Los desordenes del estado cido-base pueden ser examinados bajo tres preguntas:
Qu esta mal?
Qu causa el desorden?
Que es lo que el sistema corporal est haciendo?
La respuesta a la primera pregunta, Que est mal? se obtiene por una simple observacin de los valores del
pH, pCO2, y HCO3-.
Si los tres valores son normales, la respuesta a esta pregunta es nada, y por ello las otras dos preguntas
pueden ser ignoradas.
Si cualquiera, el pH, pCO2, o HCO3- son anormales, revise primero el pH. Si es menor de 7.40 la respuesta a la
primera pregunta acidosis. Si es mayor a 7.40, la respuesta es alcalosis.
Si el pH est dentro del rango normal, pero el pCO2 o el HCO3- (o ambos) son anormales, existe un desarreglo
cido-base, pero se encuentra totalmente compensado por los mecanismos corporales. Por ejemplo, con un pH de
7.35 (normal) y una disminucin de bicarbonato de 18, existe una acidosis.
Revise pH, pCO2, HCO3Hay algo anormal? Si la respuesta es NO, abandone, no hay nada por hacer
En cambio si :
pH > 7.4 = alcalosis
pH < 7.4 = acidosis
La segunda pregunta es Qu lo causa?. La respuesta es metablica, si el bicarbonato es el causante del
cambio del pH observado tomando como referencia 7.40. Si el dixido de carbono es el causante, la respuesta es
respiratoria. Si ambos son culpables, la respuesta es metablico y respiratorio.
Primero observemos el bicarbonato. Es l, el culpable?
El incremento de bicarbonato aumenta el pH. La baja de bicarbonato disminuye el pH. Si usted observa un pH
por encima de 7.40 y el bicarbonato est elevado sobre lo normal, esto significa que el bicarbonato es el culpable
del aumento del pH. Por lo tanto existe una alcalosis metablica.
Si el pH est por encima de 7.40 y el bicarbonato est por debajo de lo normal, entonces el bicarbonato no es
culpable. Similarmente, si el pH est por debajo de 7.40 y el bicarbonato est por debajo de lo normal, esto
significa que la deficiencia de bicarbonato es responsable de la disminucin del pH. En este caso existe una
acidosis metablica.
Observe el CO2. Es l, el culpable?.
El dixido de carbono es acidtico. Un alto contenido de CO2 disminuir el pH, mientras que el un bajo CO2
aumentara el pH. Si el pH est por encima de 7.40 y el pCO2 es menor del normal, entonces el CO2 es el culpable.
En este caso existe una alcalosis respiratoria.
Sin embargo, si el CO2 es normal o elevado mientras el pH est por encima de 7.40, entonces el CO2 no est
contribuyendo en este aumento de pH. Si ambos el pCO2 y el HCO3- se han desplazado en una direccin la cual
contribuira a la anormalidad del pH, ambos serian culpables. En este caso existir una anormalidad combinada
metablica y respiratoria.
21
Bruce Argyle, MD.
Revise pH, pCO2, HCO3Hay algo anormal? Si la respuesta es NO, abandone

pH < 7.4 = acidosis
Quin es responsable?
HCO3- desplazado en direccin del pH = culpable
CO2 desplazado en direccin opuesta al pH = culpable
La pregunta final es Que es lo que estn haciendo los sistemas corporales?. Busquemos cambios
compensatorios. Cambios corporales se producen para compensar la anormalidad. Esta es una pregunta
inherentemente imprecisa, como lo discutiremos posteriormente. Considere su respuesta como su mejor
tentativa.
Asuma que el cuerpo tiene solo dos mecanismos que afectan el pH: el respiratorio y el metablico. El
respiratorio es el CO2 y el metablico es el HCO3-.
Despus que usted ha identificado el mecanismo culpable (CO2 o HCO3-) observe el otro valor. Si el otro valor
es anormal, pero en la direccin que hara que el pH regresara en nivel normal, entonces, la compensacin est
presente.
Si usted encuentra que el CO2 y el HCO3- son culpables, es obvio en este caso, que, no hay mecanismo de
compensacin presente.
Como un ejemplo, asuma los siguientes valores pH = 7.33, HCO3- = 16.5, y pCO2 = 32. El problema es
acidosis (alguna anormalidad con un pH menor de 7.40). El mecanismo culpable es metablico (el HCO3 est
bajo, corrido en la direccin que causa la acidosis). Existe una compensacin respiratoria presente, por que el
CO2 est anormal en la direccin que causara el aumento del pH de regreso al nivel normal.
La compensacin respiratoria es muy rpida, esta ocurre en segundos o minutos. Esta compensacin ocurre a
travs del control corporal de respiracin, variando la tasa respiratoria por orden del centro respiratorio del
cerebro. Por ello la compensacin respiratoria para las anormalidades metablicas se observan casi
inmediatamente.
Por otro lado, la compensacin metablica es lenta. Esta se realiza por medio de la eliminacin de cido o
lcali en los riones. Deben transcurrir horas antes de poderse observar una significativa compensacin. La
compensacin metablica ocurrir en respuesta a la alteracin respiratoria crnica, pero tambin, se puede ver
una correccin metablica a travs de los riones que es producida por alteraciones metablicas.
pH < 7.4 = acidosis
Si solo uno es culpable, marque el valor inocente
Desplazado = compensacin presente.
22
Bruce Argyle, MD.
Es esto preciso? La respuesta es NO. Identificando la fuente de la acidosis y la presencia de la compensacin

se asume que estos procesos se han desarrollado juntos. Pero, si el estado corporal cambia de una fuente de
anormalidad a otra, o si dos procesos patolgicos completamente separados estn presentes, entonces su
tentativa sera errada.
Por ejemplo, el seor Juan Prez tiene un ataque al corazn y entra en un estado de fibrilacin ventricular. El
desarrolla una acidosis respiratoria y tambin metablica. Luego es desfibrilado y se reanima. Cuando se da
cuenta que debido a ello tiene que dejar de lado sus comidas favoritas ricas en colesterol, se excita y empieza a
hiperventilar. En este momento se toman una muestra de gases con el siguiente resultado
pH = 7.44
pCO2 = 28
HCO3 = 18.6
Observando estos valores, usted diagnosticara una alcalosis respiratoria (crnica) totalmente compensada.
Esto no es correcto. Juan tiene una alcalosis respiratoria sobre impuesta a una ligeramente menos aguda
acidosis metablica. Recuerde que las anormalidades del bicarbonato no pueden cambiar rpidamente.
Cuando usted diagnostique una causa respiratoria para una anormalidad cido-base, con compensacin
metablica, considere si el bicarbonato anormal podra ser un sobrante o una anormalidad metablica separada
de tipo opuesto.
Por ejemplo, en un envenenamiento por aspirina, ocurren acidosis metablica y alcalosis respiratorias juntas
como resultado de la aspirina. Dependiendo de si el pH aumenta o disminuye de 7.4 en el momento, usted podra
llamarlo incorrectamente una alcalosis respiratoria compensada o una acidosis metablica compensada.
Siempre tome en cuenta la historia clnica. Con ello usted puede decidir correctamente si una compensacin es
realmente una compensacin o una anormalidad separada.
Como todas las otras cosas en medicina, la interpretacin de los gases sanguneos requiere de la consideracin
de la historia clnica del paciente y de sus observaciones adicionales.
pH < 7.4 = acidosis
Si solo uno es culpable, marque el valor inocente
Desplazado = compensacin presente.
Es la historia clnica compatible con una alteracin mixta?
SI entonces, NO hay una compensacin verdadera.
23
Bruce Argyle, MD.
Acidosis Metablica
Causas clnicas de la acidosis metablica
El metabolismo tisular normalmente da como resultado la produccin de 12,500 mEq de cido por da. Este
cido est en la forma de CO2, y es eliminado de la circulacin en los pulmones por medio del aire expirado. Si el
metabolismo aerbico cesa (debido a la falta de oxgeno o incapacidad de usar el oxgeno disponible debido a un
envenenamiento metablico), los tejidos son incapaces de oxidar completamente el azcar y producir CO2. En
vez de ello, el azcar es solo parcialmente oxidada produciendo cido lctico. Como este cido no puede ser
expirado a travs de los pulmones como el CO2, este se mantiene en circulacin causando una acidosis
metablicas. (Le recomendamos el estudio clnico del Lactato). En la diabetes no tratada, el metabolismo normal
del azcar se encuentra disminuido debido a la falta de insulina. En este caso, el aumento de cido se debe al
cido acetoactico y al cido betahidroxibutrico.
Una cierta cantidad de cido se forma cuando las protenas de la dieta son metabolizadas. Estas protenas
contienen grupos sulfato y fosfato los cuales, despus del metabolismo forman cido sulfrico y fosfrico. Estas
cantidades de cido son de tan solo aproximadamente 150 mEq por da, sin embargo deben ser eliminadas del
cuerpo a travs del lento proceso de filtracin en los riones. Si los riones fallan se da como resultado una
acidosis despus de varios das.
La ingestin de sales acidificantes, y la prdida de bicarbonato a travs de una diarrea crnica son causas
menos comunes de acidosis metablica.
Ejemplo:
pH = 7.21 pCO2 = 40
HCO3 = 15.6
Compensacin para la acidosis metablica

Cuando la sangre se vuelve ms cida, el centro respiratorio del cerebro se estimula incrementando la tasa y
profundidad de las respiraciones. Esto disminuye el CO2 en la sangre, disminuyendo su acidez.
Los riones empiezan luego a eliminar el exceso de cido. Cuando el plasma es filtrado, aniones cidos entran
en la orina. En los tubules renales, los iones de hidrgeno son excretados. Por cada ion de hidrgeno que entra en
la orina, un ion de sodio y uno de bicarbonato son regresados al plasma. de esta manera, el cido es eliminado del
cuerpo.
Ejemplo de una acidosis metablica compensada:
pH = 7.34 pCO2 = 28
HCO3 = 14.7
24
Bruce Argyle, MD.
Alcalosis Metablica
Causas de la alcalosis metablica
Las frutas son las fuentes normales de lcali en la dieta. Ellas contienen sales de potasio de cidos orgnicos
dbiles. Cuando los aniones son metabolizados en CO2 y son eliminados del cuerpo, el bicarbonato potsico
alcalino y el bicarbonato sdico se mantienen. La alcalosis metablica puede ser encontrada en personas
vegetarianas o en aquellas con dietas ricas en grasa que estn ingiriendo bajas protenas y gran cantidad de frutas
en sus comidas.
Una forma ms eficiente de llegar a la lcali corporal es consumiendo bicarbonato de sodio. Este remedio
comn es probablemente la causa ms frecuente de alcalosis metablica sintomtica.
Si el cido es eliminado del cuerpo, esto tiene el mismo efecto como si se estuviera adicionando lcali. Las
personas con fuertes vmitos de los jugos estomacales cidos frecuentemente desarrollaran alcalosis metablica,
debido que el cido es excretado al estmago y luego vomitado fuera del cuerpo.
Ejemplo:
pH =7.51
pCO2 = 39
HCO3 = 30.4
Compensacin de la alcalosis metablica

En poco tiempo, una disminucin de la tasa respiratoria conduce al incremento de los niveles de dixido de
carbono srico. (El dixido de carbono es transportado como ion hidrgeno bufferado por la hemoglobina y
bicarbonato). Esto disminuye el pH hacia el nivel normal, compensando parcialmente la lcali adicional presente
en la sangre.
Despus empieza el lento proceso de eliminacin de bicarbonato a travs de los riones. Iones de hidrgeno
son transportados de la orina filtrada de regreso al plasma, dejando los iones de sodio y bicarbonato. El
bicarbonato de sodio alcalino es as eliminado.
Ejemplo:
pH 7.45
pCO2 = 46
HCO3 = 31.2
Acidosis Respiratoria
Causas de la acidosis respiratoria
La formacin de dixido de carbono ocurre cuando las ventilaciones son inadecuados. Esto es usualmente
debido a la ausencia de un adecuado esfuerzo respiratorio, como cuando el centro del control de la respiracin
est deprimido debido a narcticos o barbitricos. Cuando la respiracin cesa por causa de un arresto cardiaco, de
seguro, la acidosis respiratoria es un resultado inmediato.
La acidosis respiratoria puede tambin resultar de una obstruccin de los canales de aire, lo cual conduce a la
formacin de dixido de carbono. Las obstrucciones por asma severa y algn cuerpo extrao son algunos
ejemplos.
Ejemplo:
pH = 7.21
pCO2 = 35
HCO3 = 22
25
Bruce Argyle, MD.
Compensacin de la acidosis respiratoria

Mientras que los cambios respiratorios pueden ocurrir en segundos o minutos, los cambios metablicos tardan
horas o das. La compensacin para la acidosis respiratoria debe ocurrir a travs de la eliminacin del cido por
medio de los riones, como fue discutido antes en el ttulo de acidosis metablica. Solamente en problemas
respiratorios crnicos, como en la enfermedad obstructiva severa de las vas de aire, se podr observar la
compensacin.
Ejemplo:
pH = 7.34
pCO2 = 56
HCO3 = 29.5
Alcalosis Respiratoria
Causas de la alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria ocurre debido a la hiperventilacin. La hiperventilacin puede deberse a causas
psicolgicas, en efecto, esta es la causa ms comn.
En otras casos, la hiperventilacin puede deberse a la estimulacin anormal de la ventilacin debido a alguna
enfermedad. Daos en los pulmones por causa de embolismo pulmonar, asma, o edema pulmonar frecuentemente
activan el incremento de la tasa respiratoria, resultando en una alcalosis respiratoria.
La estimulacin central de la respiracin ocurre en el envenenamiento por aspirina. Esta alcalosis respiratoria
es un efecto separado de la acidosis metablica producida por aspirina.
Ejemplo de alcalosis respiratoria:
pH = 7.57 pCO2 = 24
HCO3 = 21.5
Compensacin de la alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria debe existir por horas antes que se pueda observar la compensacin metablica.
Hidrxido de sodio alcalino es eliminado por los riones, retornando al pH de regreso al nivel normal, como se
discuti en le ttulo alcalosis metablica.
Ejemplo:
pH = 7.46
pCO2 = 22
HCO3 = 15.3
26
Bruce Argyle, MD.
Terapia Clnica de la Acidosis

Acidosis respiratoria
El tratamiento de la acidosis respiratoria no es difcil en teora. Todo lo que usted tiene que hacer es
incrementar la ventilacin a los pulmones. Esto elimina el dixido de carbono del torrente sanguneo,
aumentando el pH.
El incremento de la ventilacin puede ser fcil en un paciente entubado con arresto cardiaco o afectado por
algn tipo de droga. Solo tiene que aumentar el ventilador, o decirle a la enfermera a cargo de la bolsa de oxgeno
que la trabaje un poco ms rpido y ms profundamente.
En los pacientes conscientes con asma severa o edema pulmonar, la decisin debe hacerse entre si se espera
que den resultados la terapia conservadora, o tomar control de las vas areas por medio del entubado y ayuda
ventilatoria. (Esta decisin, en la prctica est basada ms en la observacin clnica que en el nivel de dixido de
carbono). Usted puede mejorar el movimiento de aire con drogas, o mejorar la ventilacin por un medio artificial
mecnico.
En un paciente que tiene un pobre intercambio gaseoso debido a causas intrapulmonares, quiero decir,
enfermedades internas del pulmn, el incremento de la tasa ventilatoria y profundidad podran ser solo
marginalmente tiles. En estos casos, solo la mejora en el proceso de la enfermedad ser un real beneficio para el
paciente.
En algunos casos de retencin de dixido de carbono, es preferible dejarlos sin tratamiento. Por ejemplo,
considere a un paciente con CHF y enfisema:
pH = 7.32
pCO2 = 78
HCO3 = 39.3
pO2 = 43
La revisin de su historia clnica pasada muestra consistentemente una descarga de CO2 de 70. Este paciente
tiene una acidosis respiratoria (compensada) crnica. Tratar de normalizar los gases sanguneos de stos
pacientes sera peligroso, e inclusive, si lo consiguiera, una vez que el paciente estuviera respirando por s mismo
este volvera a retener CO2 en forma aguda, lo que resultara en una severa acidosis respiratoria con un pH de
7.1!. Si el paciente debe ser entubado, se debe dejar suficiente espacio muerto en el ventilador para mantener el
CO2 del paciente en su rango usual.
Acidosis metablica
Los casos leves de acidosis metablica son mejores dejarlos sin tratamiento. Usualmente no es necesario
tratamiento si el pH est por encima de 7.1, y raramente es necesario si el pH est por encima de 7.2, aunque el
nivel de incomodidad del paciente e hiperventilacin compensatoria deba ser considerada.
La acidosis metablica es tratada con bicarbonato de sodio, administrado intravenosamente. Sin embargo, hay
que considerar en ciertos pacientes que tan beneficioso puede ser el tratamiento de la acidosis.
En la cetoacidosis diabtica semi-comatosa, no hay duda que el bicarbonato aumentara el pH srico. Pero
cuando el cido es neutralizado en la sangre, se forma CO2 (recuerde la reaccin qumica). El incremento en el
pH disminuye la excitacin respiratoria, lo cual hace ms lenta la eliminacin de este dixido de carbono extra.
El CO2 se difunde en el lquido cerebro espinal, causando una paradjica baja del pH alrededor del cerebro, Lo
cual conduce a profundizar el coma. La moraleja de esto es: administrar el bicarbonato lentamente y mantener
el estado hiperventilatorio, aunque se requiera una ayuda de la vlvula de la bolsa o entubacin.
27
Bruce Argyle, MD.
Para un paciente con arresto cardiaco, el aumento del pH no ha mostrado una mejora en los resultados del
tratamiento. Una alcalosis causada por mucho bicarbonato es positivamente mortal para una vctima de arresto
cardiaco. Por otro lado, desde que la American Heart Association (Sociedad Americana de Cardiologa) cambi
sus standards para eliminar el uso rutinario del bicarbonato. En mi experiencia personal, estoy viendo muchos
pacientes con arresto cardiaco que tienen pH de 6.9, los que prolongan el trabajo code time por que el paciente
no puede ser declarado muerto mientras se encuentre tibio y muerto, y el estado cido-base normal y todava
muerto. Por ahora, trate a los pacientes de arresto cardiaco con bicarbonato solamente basado en una necesidad
probada por medio de los gases sanguneos.
Las recomendaciones de las dosis de bicarbonato varan mucho, la mayora recomienda de 0.1 a 0.3 veces el
peso del paciente expresado en kilogramos multiplicado por el (negativo) del exceso de bases (BE) expresado en
mEq/L. En mi experiencia, 0.2 x peso x BE es bastante correcto para la mayora de las vctimas tpicas de arresto
cardiaco. El resultado calculado de sta frmula tendr unidades de mEq. El nmero que usted calcula es la dosis
en mEq.
Sin embargo, la recomendacin que le har (y es la frmula dada en este programa de gases arteriales) est
basada en el criterio ms conservador del libro de texto de la American College of Emergency Physician. Esta
frmula es 0.1 x peso x BE. El signo menos para el exceso de bases es ignorado.
Dosis de bicarbonato = 1/10 x peso en kg x exceso de base en mEq
Bicarbonato = 0.1 x peso x BE
Despus de administrar el bicarbonato se debe de repetir el anlisis de gases sanguneos (despus de un par de
minutos para permitir la eliminacin del CO2 que se forma en la reaccin) frecuentemente, podr ser necesario
una dosis adicional.
Si usted decidiera usar tratamiento de bicarbonato en una situacin en donde no estn disponibles el anlisis
de gases sanguneos, por ejemplo con una vctima de arresto cardiaco o diabtica en coma que est lejos de un
hospital, usted necesitar una forma emprica razonable de calcular la dosis.
En estos casos, administre al paciente un mEq por cada kilo de su peso:
Bicarbonato Emprico = 1 mEq x peso en kg
Con la vctima de arresto cardiaco podra ser necesaria una dosis continua SI NO HAY DISPONIBLE UN
ANALISIS DE GASES SANGUINEOS. Esta dosis es 0.5 mEq x kg cada 10 minutos. Sin embargo,
probablemente nunca necesitar usar de este sistema emprico, por la siguientes razones 1) es probable que en el
transcurso de la emergencia ya tenga disponible el anlisis de gases, y 2) su RCP est siendo tan inefectiva que
continua formndose cido a una velocidad que a pesar de todo no podr salvar al paciente.
Como unas palabras finales en la terapia de bicarbonato, diremos lo siguiente:
1. Slo sela cuando tenga una buena razn
2. Tenga mucho cuidado de sus problemas y complicaciones.
3. Monitorize su terapia con anlisis de gases en sangre cada cierto tiempo.
28
Bruce Argyle, MD.
La siguiente tabla resume los cambios del pH y las cuatro causas de desordenes del equilibrio cido-base. Esta
tabla es una ayuda para recordar en forma sencilla un mtodo rpido de interpretar los valores de gases arteriales
con respecto al estado cido-base
Tabla de Cambios de pH y de los

Cuatro Desrdenes Acidos Bases
Las cuatro alteraciones primarias del equilibrio cido-base y sus
cambios compensatorios
Evento Compensatorio
Primer Evento
Acidosis Metablica
HCO3-
HCO3pH
pH
pCO2
pCO2
Alcalosis Metablica
HCO3-
HCO3pH
pH
pCO2
pCO2
Acidosis Respiratoria
HCO3
HCO3-
pH
pH
pCO2
pCO2
Alcalosis Respiratoria
HCO3-
HCO3pH
pH
pCO2
pCO2
Los eventos iniciales conducen a los mayores cambios en el pH (flechas grandes). La compensacin (cambios en
HCO3- y pCO2 son representados por las flechas pequeas) tratan de normalizar el cociente HCO3- / pCO2 y llevar
al pH de regreso al nivel normal (representados por las flechas pequeas junto al pH). Las alteraciones primarias
pueden ser causadas por una variedad de condiciones clnicas especificas.
29
Bruce Argyle, MD.
INDICE
Gradiente Aa
definicin
derivacin
calculacin de oxgeno
pared
Anatoma
Acido-Base
balance
buffer
cido carbnico
perturbaciones
definicin de cidos
efectos en oxgeno
monitoreo
Presin Baromtrica
Exceso de Bases
definicin
uso clnico
normal
de ECF
Bicarbonato
buffer
cido carbnico &,
normal
levantamiento
Efecto Bohr
Dixido de carbono
levantamiento
eliminacin
total
transporte
Carboxihemoglobina
Chest diagrama
Espacio de muerte
Intercambio de gases
Expiracin
FEV 1
Plegadores
Bicarbonato HCO3Hemoglobina
Efecto Bohr
buffer
concentracin
IBM
Indicaciones
Inspiracin
Laringe
Diagrama de la Laringe
Macintosh
MS-DOS
Valores normales
entrar
mito
mesa
Acidosis
diagnstico
diagnstico de compensacin
etiologa
metablico
causas
compensacin
tratamiento
respuesta renal
respiracin
causas
compensacin
tratamiento
tratamiento
emprico
Acdulo
Alcalosis
diagnstico
diagnstico de compensacin
etiologa
metablica
causas
compensacin
respiracin
causas
compensacin
Configuracin de altitud
Alveolar
anatoma
CO2
membranas
Bruce Argyle, MD.
Volumen
Diagrama
reserva expiratoria
reserva inspiratoria
pulmn
residuo
espacio del muerto respiratorio
de la marea
capacidad vital
Oxgeno
efectos del cido
saturacin
avalo de la terapia
transporte
Oxigenacin
avalo
pCO2
vea cido-base
vea dixido de carbono
normal
pO2
ver oxgeno
normal
PEFR
Ejecucin de ABG 11
pH
vea cido-base
definicin
normal
Presin
baromtrica
dixido carbnico
oxgeno
gases parciales
compartimientos
pleural
Respiraciones
suficiencia
control qumico
definicin
Saturacin
Shunt
Tcnicas
Efectos de temperatura
Volvieron los valores
Ventilacin
Capacidad vital

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