Vous êtes sur la page 1sur 24

UE : Cardio-vasculaire – Sémiologie

Date :

31/10/2014

Plage horaire : 14h à 16h

Promo :

DFASM2

Enseignant :

Ronéistes :

MIALHE Sarah : sarahmialhe@gmail.com ARRIEULA Cécile : cecile.arrieula@sfr.fr

Ce cours est selon la prof, un des cours les plus difciles qu’on puisse avoir en P2 puisqu’il traite en 2h bcp d’informatons importantes ! il est difcile à comprendre mais en novembre on va avoir des Eds qui nous permetrons de mieux le comprendre :D

ECG = Electrocardiogramme

I.

ECG normal

1. Indicatons

2. Principes de bases

3. Niveau cellulaire

4. Niveau macroscopique

5. Le complexe P QRS T

6. Les dérivatons

a. Les dérivatons des membres

b. Les dérivatons précordiales

7. Enregistrement de l’ECG

8. Analyse méthodique et systématque de l’ECG

9. Valeurs et Aspects normaux de l’ECG

II.

ECG anormaux

1. Hypertrophies des cavités cardiaques

a. HAD = Hypertrophie auriculaire droite

b. HAG = Hypertrophie auriculaire gauche

c. HVG = hypertrophie ventriculaire gauche

d. HVD = hypertrophie ventriculaire droite

e. Infarctus du myocarde

2. Anomalies de la repolarisaton

3. Troubles de la conducton

a. Blocs de branches

b. BAV = Blocs auriculo-ventriculaires

- BAV du 1 er degré

- BAV du 2 ème degré

Mobitz 1

Mobitz 2

- BAV du 3 ème degré

4. Troubles du rythme

a. Tachycardie sinusale

b. Tachycardie atriale

c. FA = Fibrillaton atriale

d. Fluter

e. Tachycardie de Bouvier

f. Voies accessoires

g. Extrasystoles

h. Tachycardie ventriculaire

I.

ECG normal

1. Indications

On devra réaliser un ECG :

- Si on a des symptômes cardiovasculaires comme des douleurs thoraciques, des malaises, des ta-

Dès qu’un patent a une symptomatologie dans la sphère cardiaque ou cardio-vascu-

chycardies

laire (dyspnée, palpitatons, douleurs thoracique), il doit par défniton avoir un ECG.

- Si on a des antécédents cardiovasculaires personnels ou familiaux

o

Personnels. Par exemple, un patent qui a déjà fait une embolie pulmonaire, qui a déjà fait un infarctus du myocarde

o

Familiaux. Par exemple, si le patent a 50-55ans qu’il a son père, mère, frère qui ont fait un infarctus …

- Si on a des facteurs de risques cardiovasculaires personnels ou familiaux

o

Personnels. Par exemple, un patent qui a des antécédents d’hypertension artérielle (cad des valeurs qui sont au-dessus de 140 – 90 mmHg), un diabète, des antécédents de tabagisme actf ou sevré depuis moins de 3 ans, des antécédents de dyslipidémie, une obésité …

o

Familliaux. Par exemple, si le patent a dans sa famille des antécédents d’AVC ischémique, d’infarctus …

On réalisera un ECG de manière systématque, pour des bilans pré-opératoire ou pour les assurances puisque des fois il y a des patents asymptomatques chez qui on a du faire un ECG pour un prêt sur 20-30 ans.

2. Principes de bases

L’ECG est l’enregistrement de l’actvité électrique du cœur en foncton du temps (c’est en temps réel !). Les tssus de l‘organisme étant conducteurs, cet enregistrement est réalisé grâce à des électrodes cutanées placées en des points déterminés permetant de défnir des dérivatons conventonnelles

permetant de défnir des dérivatons conventonnelles 3. Niveau cellulaire L’ECG traduit une actvité

3. Niveau cellulaire

L’ECG traduit une actvité électrique au niveau cellulaire puisque l’ECG enregistre l’actvité électrique des cellules cardiaques. Sous l’efet d’une stmulaton, la surface de la cellule cardiaque se dépolarise rapidement, ce qui donne lieu à un courant électrique, qui entraine la contracton. Puis survient la phase de repolarisaton, plus lente, ramenant la membrane cellulaire dans son état électrique inital. On a une cellule avec des canaux ioniques et des échanges de diférents ions (une entrée de Na+, une entrée de Ca2+, une sorte de K+) ce qui permet la dépolarisaton (rapide) avec la contracton et puis la repolarisaton (plus lente) avec la décontracton de la cellule. On va ainsi pouvoir enregistrer un potentel d’acton et l’ensemble de ces potentels d’actons nous permet d’obtenir en temps réel l’actvité électrique du cœur, avec une séquence d’actvaton qui est en règle générale des oreilletes vers les ventricules en partant du nœud sinusal vers le nœud

auriculo-ventriculaire.

4. Niveau macroscopique

L’actvité électrique cardiaque normale prend naissance

da n s

le nœud sinusal puis se propage selon un

cheminement déterminé :

- Nœud sinusal de Keith et Flack

- Myocarde auriculaire

- Nœud auriculo-ventriculaire d’Aschof-Tawara

- Faisceau de His et ses branches gauches et droites

- Réseau sous-endocardique de Purkinje

- Myocarde ventriculaire

Ca part du nœud sinusal Puis ça se dépolarise au niveau du myocarde auriculaire Donc cela va d’abord dans l’oreillete droite puis vers l’oreillete gauche Puis ça va dans le nœud auriculo-ventriculaire qui est le point central

Et de là ça prend le faisceau de His puis les branches : LES branches gauches et LA branche droite :

- A droite, on a la branche droite

- A gauche, on a une hémi-branche antérieure gauche et une hémi- branche postérieure gauche Puis ça va vers le réseau de Purkinje Et enfn le myocarde ventriculaire

Tout cela c’est la séquence d’actvaton normale ! Du coup si on trace l’ECG, alors se succèdent sur le tracé ECG

- La dépolarisaton auriculaire qui correspond à l’onde P

- La dépolarisaton ventriculaire qui correspond au complexe QRS

- La repolarisaton ventriculaire qui correspond à onde T, onde U

ventriculaire qui correspond à onde T , onde U A partr de cet ECG de base,
ventriculaire qui correspond à onde T , onde U A partr de cet ECG de base,

A partr de cet ECG de base, on va pouvoir calculer diférents délais et en foncton de ces délais on pourra déterminer ce qui est normal de ce qui est anormal quand on a notamment des troubles de la conducton.

5. Le complexe P QRS T

Une onde P normale ne doit pas être trop haute, ni trop large, en gros, elle doit être inférieure à 120 ms

Quand l’onde P est trop large, cela signife que la dépolarisaton prend trop de temps au niveau des oreilletes, c’est-à-dire que pour ateindre l’oreillete gauche et donc la dépolarisaton totale des oreiletes, ça prend trop de temps, donc en gros ça veut dire que l’oreillete gauche est hypertrophiée, est trop large : on parle d’hypertrophie auriculaire gauche

Quand l’onde P est trop haute c'est à dire que l’amplitude est trop haute, et que l’onde P n’est pas trop large, cela signife que l’oreillete droite se contracte trop donc elle est hypertrophiée : on parle d’hypertrophie auriculaire droite

L’intervalle PR normal doit être inférieur à 200 ms (à savoir par cœur), c'est à dire que la conducton

entre les oreilletes et le début des ventricules doit être inférieure à 200ms.

Si l’intervalle PR est supérieur à 200ms, cela signife que la conducton est trop lente : on parlera alors de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) = bloc entre les oreilletes et les ventricules de type 1 Donc quand j’ai un PR qui est long, c’est que j’ai un BAV !

Le complexe QRS normal :

Ne doit pas être trop large

LARGEUR du QRS = DUREE du QRS

Si le complexe QRS est trop large alors cela signife qu’il y a un bloc de branches c'est à dire qu’il y a une des branche (soit la droite soit la gauche) qui est bloquée et par exemple :

l a

- Si c’est la droite qui est bloquée, je vais dépolariser de la gauche pour aller

v e r s

droite

- Si c’est la gauche qui est bloquée, je vais dépolariser de la droite pour aller vers la gauche Mais quoi qu’il en soit cela prend du temps

Quand le QRS est supérieur à 120 ms alors cela signife qu’il y a un bloc de branche complet, soit c’est la branche droite, soit c’est branche gauche. Et en foncton de la morphologie, on verra si c’est la droite ou la gauche !

Quand le QRS est entre 100 et 120ms alors cela signife qu’il y a un bloc de branche incomplet, cad que c’est la branche droite qui est un peu bloquée mais pas trop ou vice versa à gauche. Et pareil en foncton de la morphologie, on verra si c’est la droite ou la gauche ! (abordé plus loin)

Doit avoir un axe normal

Le cœur est représenté essentellement par le ventricule gauche puisque le travail est représenté essentellement par le ventricule gauche qui est la pompe cardiaque.

Electriquement à l’ECG, ce qui s’exprimera ce sera le ventricule gauche, puisque quand on compare le VG et VD, le VD a une paroi fne et le VG a une paroi plus épaisse qui prend toute la place. Le QRS a un axe normal quand il est entre 0° et 90°

AXE du QRS

a un axe normal quand il est entre 0° et 90° AXE du QRS Le cœur

Le cœur normal a en fait la même morphologie que le cœur de l’image : le VG est en gros l’axe du cœur donc si on prend le cœur de l’image et qu’on trace l’axe du VG on obtendra l’axe du cœur qui est ici de 45° donc bien entre 0° et 90°

Si le QRS a un axe qui trop dévié à gauche alors cela ne veut pas dire que morphologiquement le cœur est à gauche mais cela veut dire que la dépolarisaton du VG passe initalement par le haut et n’est pas homogène avec l’hémibranche antérieure gauche et postérieure gauche, donc cela signife qu’il y a un hémibloc antérieur gauche, c'est à dire que dans cete voie là, cela ne passe pas donc la dépolarisaton du ventricule gauche passe essentellement par l’hémibranche postérieure gauche.

Si le QRS a un axe qui est trop dévié à droite alors cela signife que soit on a un problème avec l’hémibranche postérieure gauche donc tout passe à droite ou soit on a un problème avec le VD qui est trop hypertrophié

Doit avoir une morphologie normale

MORPHOLOGIE du QRS

En foncton de la morphologie du QRS, on peut dire si oui ou non il y a une morphologie normale

- Si la morphologie est normale alors pas de problème

- Si la morphologie est anormale avec une onde Q qui est le témoin d’un infarctus qui est consttuée en foncton du territoire vasculaire

o Soit l’infarctus est dans les dérivatons inférieures (abordé plus loin) et bien on dira que ce patent a fait un infarctus inférieur qui est passé inaperçu alors on ira regarder ses coronaires

La morphologie du QRS est donc importante pour les infarctus mais aussi pour les blocs de branches, pour savoir si on a

o

Une morphologie de bloc de branche droite, c'est à dire que rien ne passe à droite et que tout passe par la gauche pour aller à droite

o

Une morphologie de bloc de branche gauche, rien ne passe à gauche, tout passe à droite pour aller dépolariser la gauche

L’onde T correspond à la repolarisaton ventriculaire

MORPHOLOGIE de onde T

Quand on a une repolarisaton qui est anormale alors on aura une modifcaton des ondes T ceci :

Q u a n d

- o n

u n s u s

d é c a l a g e

d u

s e g m e n t

S T d a

n s

l e

c a s

d e s infarctus

ou

- Quand on a une onde T est négatve parce qu’on est en train de faire une ischémie myocardique ou

- Quand on a une dyskaliémie, un problème métabolique

La morphologie des ondes T est très importante, premièrement et deuxièmement cela nous permet de calculer le segment QT

Le segment QT est le segment qui entre le début de l’onde Q et la fn de l’onde T ( la prof répète début Q fn T) Quand le segment QT est trop long c'est à dire 450 ou 460ms (selon qu’il s’agisse d’un Homme ou d’une Femme) alors cela témoigne d’un certain risque parce que quand on a un QT long et bien cela veut dire qu’on est peut être à risque de faire des problèmes d’arythmie ventriculaire d’autant plus si on a une hyperkaliémie (là on rentre dans les détails ce n’est pas le niveau du P2 mais il faut retenir qu’il faut calculer le QT et que si il n’est pas dans les normes alors ça veut dire qu’il y a un souci)

- Soit le patent prend un médicament qui allonge le QT donc atenton ça peut donner une arythmie ventriculaire

- Soit le patent a un QT qui est long de base, un QT congénital ou autre et du coup il faut faire atenton parce que cela peut être arythmogène

L’onde U n’est pas toujours abordée parce que c’est toujours dans la repolarisaton et surtout parce qu’on ne la voit pas tout le temps

6. Les dérivations

qu’on ne la voit pas tout le temps 6. Les dérivations Quand on fait un ECG

Quand on fait un ECG conventonnel, on a 12 dérivatons avec

- 6 dérivatons dans le plan frontal = dérivatons des membres

D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF

- 6 dérivatons dans le plan horizontal (celui qui passe par le cœur) = dérivatons précordiales

V1, V2, V3, V4, V5, V6

On place 4 électrodes à la face interne des poignets et des chevilles :

- Une sur le bras droit => électrode rouge

- Une sur la jambe droite => électrode noire

- Une sur la jambe gauche => électrode verte

- Une sur le bras gauche => électrode jaune

Les couleurs des électrodes seront apprises aux EDs et aux TPs Ces 4 électrodes vont nous permetre d’avoir 6 dérivatons dan.s le plan frontal et ainsi de recueillir l’actvité électrique dans le plan frontal.

On place aussi 6 électrodes autour du cœur. Ces 6 électrodes vont nous permetre d’avoir 6 dérivatons dans le plan horizontal du cœur et ainsi de recueillir l’actvité électrique dans le plan horizontal du cœur.

La prof passe rapidement les diapos qui abordent les dérivatons parce qu’on l’a fait en P1,du coup je les aies recopier pour un pett rappel.

fait en P1,du coup je les aies recopier pour un pett rappel. a. Les dérivations des
fait en P1,du coup je les aies recopier pour un pett rappel. a. Les dérivations des

a. Les dérivations des membres

En foncton des 4 électrodes que l’on a placées dans le plan frontal (les 2 mains et les 2 jambes) on en a qui sont :

- Soit bipolaires, dans ce cas cela me permet d’avoir des axes entre 2 dipôles :

o

L’axe D1 qui part du bras droit (-) vers le bras gauche (+)

o

L’axe D2 qui part du bras droit (-) vers la jambe gauche (+)

o

L’axe D3 qui part du bras gauche (-) vers la jambe gauche (+)

Ces 3 dérivatons forment le triangle équilatéral d’Einthoven, le montage des polarités étant tel que :

D2 = D1 + D3

, le montage des polarités étant tel que : D2 = D1 + D3 - Soit

- Soit unipolaires : l’électrode exploratrice positve est l’un des membres, les autres étant reliées à une borne centrale (point obtenu en raccordant entre elles les électrodes R, L et F) de potentel nul. Pour obtenir un tracé

d’amplitude similaire aux trois dérivatons bipolaires, il faut les amplifer, d’où leurs dénominatons :

o

a (augmenté), V (voltage), R (right arm) = aVR

o

a (augmenté), V (voltage), L (lef arm) = aVL

o

a (augmenté), V (voltage), F (foot) = aVF

= aVL o a (augmenté), V (voltage), F (foot) = aVF Ces 6 dérivatons étant dans

Ces 6 dérivatons étant dans le même plan frontal, la translaton de leurs axes au centre du triangle d’Einthoven permet de construire un système de coordonnées (double triaxe de Bailey), utle au calcul de l’axe du vecteur d’actvaton dans le plan frontal. Tout ça, ça nous permet d’avoir :

- D1 qui est à 0°

- aVF qui est à 90°

- D2 qui est à +60°

- D3 qui est à +120°

- aVR qui est à -150°

- aVL qui est à -30°

à +120° - aVR qui est à -150° - aVL qui est à -30° Tout ça

Tout ça va nous servir parce que lorsqu'on va recueillir notre électrocardiogramme aux diférentes

dérivatons, aux diférents axes …on dira que cete extrasystole en D1 elle est négatve donc ça veut dire qu’elle vient plutôt de telle parte du cœur ; en VR elle est positve …. Donc cela va nous aider pour l’analyse de notre ECG.

…. Donc cela va nous aider pour l’analyse de notre ECG. b. Les dérivations précordiales Les

b. Les dérivations précordiales

Les 6 électrodes que l’on a placées autour du cœur sont toutes unipolaires et explorent l’actvité électrique cardiaque dans le plan horizontal. La positon de chaque électrode sur le thorax doit être précise pour permetre la comparaison d’ECG successifs :

- V1 : 4ème espace intercostal droit, au ras du sternum (atenton à ne pas compter l’espace entre la clavicule et la première côte comme un espace intercostal)

- V2 : symétrique à V1 par rapport au sternum (4ème espace intercostal gauche)

- V3 : à mi-distance entre V2 et V4

- V4 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire

- V5 : sur la ligne axillaire antérieure à « l’horizontale » de V4

- V6 : sur la ligne axillaire moyenne à « l’horizontale » de V4 permet de voir tout le cœur avec surtout parte antérieur du VD et surtout tout le VG

Il peut être utle d’ajouter à l’ECG conventonnel, lorsqu’on suspecte un infarctus:

- V7, voire V8 et V9 pour voir la base du cœur = parte postérieure du cœur : sur la même « horizontale » que V4, respectvement sur la ligne axillaire postérieure, sous la pointe de l’omoplate, au bord gauche du rachis

- V3R, V4R pour voir la parte droite du cœur : symétriques, à droite de V3 et de V4

- VE (épigastrique) : pointe de la xiphoïde

V3 et de V4 - VE (épigastrique) : pointe de la xiphoïde Tout ça c’est important

Tout ça c’est important parce qu’ en gros :

Quand j’ai une actvité électrique qui arrive vers moi, donc qui arrive vers l’électrode, alors j’ai une onde qui est positve sur l’ECG => en (1)

Quand j’ai une actvité électrique qui part de mon œil donc de l’électrode alors l’électrode voit que l’actvité électrique est en train de fuir, alors j’ai une onde qui est négatve sur l’ECG => en (2)

Quand ça passe devant l’électrode et bien c’est positf puis négatf puisque ça arrive puis ça part => en (3)

En (4) ça arrive puis ça part et bien c’est positf puis négatf

puis ça part => en (3) En (4) ça arrive puis ça part et bien c’est

En (5) ça part puis revient et bien c’est négatf puis positf

Quand un infux électrique arrive vers l’électrode => c’est + Quand un infux électrique part de l’électrode => c’est - Quand ça va vient ça passe et bien

- Soit ça arrive puis part c’est + puis –

- Soit ça part puis revient c’est – puis +

7. Enregistrement de l’ECG

Il se fait sur papier millimétré.

de l’ECG Il se fait sur papier millimétré. En général on met l’étalonnage à 25mm/s ce

En général on met l’étalonnage à 25mm/s ce qui signife qu’1 pett carreau = 1mm est l’équivalent de 0,04s = 40 ms ! Or on a vu qu’un bloc de branche complet est de 120 ms donc un bloc de branche complet fait au moins 3 petts carreaux

La prof a passé la diapo 17 qui dit que :

Avant d’interpréter un ECG, il faut s’assurer de la qualité de l’enregistrement et en partculier :

-

De l’absence de défaut d’étalonnage (signal amort ou d’amplitude incorrecte)

 

-

De la stabilité de la ligne de base et de l’absence d’interférence (50 hertz par défaut de mise à la terre, tremblements, mauvaise conducton au niveau des électrodes)

-

De la cohérence du tracé, notamment de l’absence d’inversion des fls, par exemple, bras droit – bras gauche, erreur facilement détectable en raison de la négatvité de l’onde P en D1.

8.

Analyse méthode et systématique de l’ECG

 

Pour

interpréter,

analyser

un

ECG

il

faut

être

méthodique et

faire

une

analyse

méthodique

et

systématque:

On analyse

- Le rythme

o Est-ce que le rythme est sinusal ?

Un rythme sinusal signife que la dépolarisaton initale arrive du nœud sinusal, ce qui veut dire que la dépolarisaton est normale et qu’avant chaque ventricule j’ai une oreillete ! Comme ça arrive du nœud sinusal qui est situé en haut à droite, ça veut dire que l’infux arrive de la droite vers la gauche et que donc en D1 et en VL qui sont les dérivatons de la paroi latérale l’onde P est positve.

Les dérivatons D1 et VL sont les dérivatons latérales, donc les électrodes voient ce qui se passe dans la parte latérale du cœur. Donc quand j’ai quelque chose qui est à droite, par exemple le nœud sinusal, et qui arrive vers la paroi latérale et bien comme ça arrive, c’est positf donc l’oreillete en latérale elle est positve.

Les dérivatons D2, D3, VF sont les dérivatons inférieures donc les électrodes voient ce qui se passe dans la parte inférieure du cœur, donc comme l’infux atrial arrive du noeud sinusal qui est tout en haut à droite, quand ça descend pour dépolariser les

arrive du noeud sinusal qui est tout en haut à droite, quand ça descend pour dépolariser

oreilletes (et en même temps ça va en latéral), ça va de haut en bas, donc en bas, on voit des oreilletes qui arrivent donc c’est positf.

La dérivaton aVR est pour la parte droite du cœur : le VD Un rythme est sinusal quand non seulement j’ai une oreillete avant chaque ventricule et qu’en plus en latéral et en inférieur c’est positf.

Dans les dérivatons précordiales du cœur de V1, V2, V3, V4, V5, V6, qui entourent le cœur :

- V5, V6 sont sur le cotés donc c’est plutôt la parte latérale du VG

- V3, V4, c’est la parte antérieure du VG

- V1, V2, c’est la parte droite qui correspond au VD

Toutes ces dérivatons nous servent donc à savoir analyser un ECG. Là on est dans le cas où l’ECG est normal mais quand l’ECG est anormal, si j’ai un foyer arythmogène, il faut que je sois capable de dire s'il est plutôt à droite ou à gauche ? Si je dois le traiter est ce que je dois aller à droite ou à gauche ? Est ce qu’il est dans le ventricule ? Est ce qu’il est à gauche, à droite, c’est pas pareil du coup il faut savoir le localiser et c’est à ça que nous servent les dérivatons.

o Est-ce que le rythme est régulier ?

Un rythme sinusal est plutôt régulier. Quand j’ai par exemple, une fbrillaton auriculaire, j’ai mes ventricules qui sont irréguliers ( abordé plus loin). Quand c’est régulier, c’est plutôt sinusal. Si j’avais des ventricules très irréguliers, on douterait sur le caractère sinusal du rythme cardiaque.

- La fréquence globale du rythme cardiaque

o

Est ce que c’est une tachycardie ?

o

Est ce que c’est une fréquence cardiaque normale ?

o

Est ce que c’est une bradycardie ?

- L a fréquence des oreilletes comparatvement à la fréquence des ventricules, on parle de la « fréquence A et V »

Il faut être capable d’identfer toutes les oreilletes et tous les ventricules pour qu’on puisse déterminer la fréquence des oreilletes et la fréquence des ventricules.

Par exemple si j’ai une tachycardie ventriculaire = TV, j’ai beaucoup de ventricules, c'est à dire plus de V (ventricules) que de A (oreilletes) donc j’ai « V>A » donc j’ai une « TV » Si j’ai une fbrillaton auriculaire = FA et bien j’ai beaucoup d’oreilletes, ce n’est pas des ondes P sinusales mais j’ai beaucoup d’oreilletes et moins de ventricules. (On va le voir plus loin avec des exemples plus concrets)

- La dépolarisaton auriculaire, pour l’analyser, on observe l’onde P (durée et amplitude)

- La conducton auriculo – ventriculaire, pour l’analyser, on observe la durée de l’intervalle PR (ou plus exactement PQ) ; il faut savoir dire si le patent a un BAV1 oui ou non ?

- La dépolarisaton ventriculaire, pour l’analyser, on observe le complexe QRS :

o

Axe dans le plan frontal

o

Morphologie et amplitude des défexions Q, R, S, selon les dérivatons

o

Durée du complexe

o

La repolarisaton ventriculaire

- Le segment ST qui normalement est isoélectrique donc quand j’ai un sous ou un sus décalage du segment ST il faut se poser la queston d’un syndrome coronarien aigu.

- L’onde T (morphologie et amplitude)

- Le segment QT (durée de l’espace QT) qui doit être dans les normes car si le QT est long, c’est que c’est un long QT avec un risque arythmogène et l’onde U.

C’est toujours la même chose, on analyse le rythme, l’onde P, l’intervalle PR, le complexe QRS …

La synthèse de ces informatons permet de proposer un diagnostc électrocardiographique qui doit toujours être confronté aux données cliniques et si besoin aux autres examens complémentaires.

Exemple :

- Si on sait que le patent a une hyperkaliémie, alors ça explique pourquoi il a ses ondes T qui sont modifées

- Si le patent arrive avec une douleur thoracique et qu'il a une modifcaton avec un sus décalage du segment ST alors on se doute qu’il est peut-être en train de faire un infarctus du myocarde

- Si le patent a des palpitatons, une hyperthyroïdie et qu'il est rapide alors peut être que c’est une FA d’autant plus que c’est irrégulier et qu’il a énormément d’oreilletes, plus que des ventricules

C’est important de faire la synthèse en foncton des ECG mais aussi en foncton des paramètres cliniques !

Un électrocardiogramme normal n’est pas synonyme de cœur normal et, inversement, certaines anomalies électrocardiographiques ne correspondent à aucune cardiopathie. Par exemple, il y a pleins de patents qui ont des antécédents familiaux de morts subites et qui viennent chez nous pour un bilan, parce que dans la famille il y a des antécédents de QT long et un frère, un cousin est décédé donc ils viennent pour un bilan ; le patent a un ECG de base qui est normal mais cela ne veut pas dire qu’il y a aucun risque et que le cœur est normal puisque parfois on découvre en faisant une IRM qu’il y a des anomalies morphologiques qui ne s’expriment pas forcément électriquement et puis parfois la prise de certaines drogues peuvent révéler certains troubles du rythme, certains troubles de la conducton. Donc un ECG normal n’est pas synonyme d’un cœur normal !

9. Valeurs et Aspects normaux de l’ECG

La fréquence cardiaque est comprise entre 50 et 100/min. Pour calculer la fréquence cardiaque, si on a pas de réglete, on peut compter avec les petts carreaux (la prof considère qu’un pett carreau c’est un carreau de 1cm de long) pour calculer la fréquence cardiaque qui est entre deux VD. Quand j’ai 2 V qui sont entre :

- 1 pett carreau d’écart c'est à dire que la fréquence cardiaque est à 300 bat/min

- 2 petts carreaux d’écart c’est 150 bat/min

- Et ça diminue, il faut l’apprendre par cœur «300, 150, 100, 75, 60, 50 »

- Par exemple ici j’ai 5 petts carreaux entre 2 V alors la fréquence est à peu près à 60 bat/min

- Onde P inférieure à 100-120 ms avec une amplitude de moins de 2.5 mm

- Onde P inférieure à 100-120 ms avec une amplitude de moins de 2.5 mm donc moins de 2 et demi carreaux.

de moins de 2.5 mm donc moins de 2 et demi carreaux. - Intervalle PR entre

- Intervalle PR entre 120 et 200 ms.

- Morphologie QRS qui est comme représentée.

- Axe QRS entre 0 et 90 °

→ Si j’ai un hémibloc antérieur gauche, alors c’est dévié à gauche donc l’axe sera à -30°

→ Si j’ai un hémibloc postérieur gauche, un bloc de branche droite, une hypertrophie

ventriculaire droite alors c’est dévié à droite donc l’axe sera à +120°.

alors c’est dévié à droite donc l’axe sera à +120°. Pour calculer l’axe QRS, il faut

Pour calculer l’axe QRS, il faut se servir des dérivatons frontales et surtout à partr de D1 et aVF :

- Pour D1, en gros le maximum du positf est à +6 petts carreaux, le maximum du négatf est à -2 petts carreaux et on rajoute aussi le -1. Donc l’amplitude du signal électrique est la somme entre le + et le - :

+6 -3 = +3

- Pour VF, on a une positvité avec 3 petts carreaux et une négatvité avec 1 pett carreau : +3-1 = +2

On va pouvoir reporter sur les axes les valeurs de D1 et VF :

- Pour D1 on met 3 petts carreaux

- Pour VF on met 2 petts carreaux

Et on trace la droite qui passe par la perpendiculaire entre D1 et VF c'est à dire la droite qui passe par +3 et +2. On obtent un axe qui est ici entre 0° et 90°, donc il est normal.

un axe qui est ici entre 0° et 90°, donc il est normal. L' amplitude QRS

L'amplitude QRS est calculée avec l’onde S en V1 et l’onde R en V5 ce qui nous permet de calculer un indice qu’on appelle l’index de Sokolow qui doit être inférieur à 35 mm et qui nous permet de déterminer si le patent a une hypertrophie ventriculaire gauche ou pas S'il est supérieur à 35 mm alors on suppose que le patent a une HVG et donc il faudra lui faire une échographie cardiaque. En gros si on a un ECG devant nous avec des QRS qui sont assez fns, un SV1 qui est assez grand et un RV5 assez grand et le tout fait plus de 35 mm alors il faut faire une écho à ce patent.

La durée QRS doit être inférieure à 120ms car si c’est supérieur à 120ms, alors c’est un bloc de branche complet Segment QT soit être inférieur à 440ms pour les Femmes, 460ms pour les Hommes

On va analyser cet ECG normal (désolée on arrive pas à voir grand-chose) :

On commence par le rythme - Est-ce que le rythme est sinusal ? Oui o

On commence par le rythme

- Est-ce que le rythme est sinusal ? Oui

o

Parce qu’il y a une oreillete avant chaque ventricule

o

Parce que dans les dérivatons inférieures D2 D3 aVF c’est positf donc cela veut dire que ça va vers les dérivatons inférieures donc ça vient du haut vers le bas donc ça arrive probablement du nœud sinusal. De plus en aVR c’est négatf, (quand c’est négatf ça veut pas dire que forcément ça vient du nœud sinusal mais on a encore un argument supplémentaire), or on a dit que aVR c’était à droite donc si le nœud sinusal est à droite alors ça s’en va, donc c’est négatf. Enfn en D1 et aVL c’est positf or on dit que D1 et aVL c’étaient latérale donc ça veut dire que ça dépolarise de la droite vers la gauche.

- Est ce que le rythme est régulier ? Oui

o

On regarde la fréquence cardiaque qui est à un peu plus de 60 bat/min donc le patent n’est pas bradycarde.

o

On regarde l’onde P qui fait moins de 100-120ms ; en gros 2 carreaux c’est 80ms (puisque 1 carreau c’est 40ms) et qui n’est pas trop haute puisqu’elle fait moins de 2,5mm.

o

On regarde l’intervalle PR qui est entre le début de l’onde P et le début du QRS qui est inférieur à 200ms ; en gros 200ms c’est 1 gros carreau = 5 petts carreaux.

o

On regarde le QRS

- Morphologie ? Oui elle est normale

- Durée ? Moins de 3 carreaux = moins de 120ms donc oui elle est normale

- Axe ? On regarde pour D1 on est à +11 et à -2 : +11-2 = +9 ; pour VF on est à +2 et à -2 = 0 ainsi si on trace l’axe sur les coordonnées on place 0 et +9 et on obtent un axe à

o

On regarde le segment ST, on voit bien qu’on a la dépolarisaton puis c’est iso puis on a l’onde T sans sus-décalage du segment ST

o

On regarde l’onde T qui a l’air d’être normale

o

On regarde le segment QT qui n’est pas long puisqu’il est inférieur à 440ms

o

On vient de voir tout ce qui était normal maintenant on va voir tout ce qui est anormal !

II. ECG anormaux

1. Hypertrophies des cavités cardiaques

a. HAD = Hypertrophie auriculaire droite

L’oreillete droite est hypertrophiée donc quand elle se contracte, on a beaucoup d’actvité électrique donc ça veut dire que l’amplitude de l’onde P est grande donc plus de 2,5 mm.

Ecrit sur diapo mais pas dit par la prof

plus de 2,5 mm. Ecrit sur diapo mais pas dit par la prof - Onde P

- Onde P ample (>2,5 mm) positve en DII et DIII

- Onde P bifde en V1 avec défecton positve supérieure à défecton négatve

- Largeur normale

b. HAG = Hypertrophie auriculaire gauche

L’oreillete gauche est hypertrophiée donc ça prend plus de temps pour partr de la droite vers la gauche du coup l’onde P est plus large donc elle est supérieure à 120ms. Donc dès qu’on voit une onde P qui est large (ce qu’on voit plus chez des patents en fbrillaton auriculaire) alors c’est qu’il y a une oreillete qui est dilatée.

Ecrit sur diapo mais pas dit par la prof :

- Largeur de l’onde P en DII supérieure à 120 ms

- Amplitude normale (<2,5 mm)

- Aspect en M en DI DII

- Onde P bifde en V1 avec profondeur et durée accrues de la patrie négatve

V1 avec profondeur et durée accrues de la patrie négatve c. HVG = hypertrophie ventriculaire gauche

c. HVG = hypertrophie ventriculaire gauche

Ça c’est un patent chez qui on a mesuré l’indice de Sokolow parce qu’on a eu l’impression qu’il y avait une hypertrophie VG. Si on prend l’onde S en V2, on voit qu’elle fait 8 petts carreaux = 8 mm Si on prend l’onde R en V5, on voit qu’elle fait 35 mm

Si on prend l’onde R en V5, on voit qu’elle fait 35 mm Donc quand j’additonne
Si on prend l’onde R en V5, on voit qu’elle fait 35 mm Donc quand j’additonne

Donc quand j’additonne le 35 avec le 8 je suis largement supérieur à 35 donc ce patent quand il vient en consultaton et qu’on examine son ECG, on voit qu’il a

- des QRS qui sont fns

- une grosse onde R

- une onde S qui est assez grande alors que d’habitude elle est toute pette

- un indice de Sokolow qui est supérieur à 35 Donc ce patent doit surement avoir une HVG

Onde S en V1 ou en V2 + onde R en V5 ou en V6 > 35 mm

ce patent doit surement avoir une HVG Onde S en V1 ou en V2 + onde

d. HVD = hypertrophie ventriculaire droite

En général on a plutôt une HVG, c'est à dire que le cœur est trop gros à gauche, puisque le VG est la pompe cardiaque. Et à droite le cœur est plutôt dilaté, c’est rare qu’on ait une HVD mais il faut connaitre la formule : c’est une onde R en V1 + une onde S en V5 V6 (donc c’est l’inverse de l’HVG) inférieure à 10,5 mm.

En gros si l’onde R est très proéminente en V1 (en V1 on a vu que c’était le côté droit du cœur) alors c’est peut être une HVD.

onde R en V1 + onde S en V5 ou V6 > 10,5 mm

une HVD. onde R en V1 + onde S en V5 ou V6 > 10,5 mm
une HVD. onde R en V1 + onde S en V5 ou V6 > 10,5 mm

2. Infarctus du myocarde au stade de séquelle

Un infarctus au stade de séquelle signife que j’ai déjà fait mon infarctus et ma paroi myocardite est déjà morte à l’endroit où je n’ai

pas été vascularisé. Et donc comme cete paroi est morte, électriquement elle est aussi morte, ce qui va se traduire par une onde Q de nécrose, c'est à dire que c’est une onde Q vide. En fait ce qu’on voit ce n’est pas le muscle cardiaque puisqu’électriquement il est vide, mais ce qui se passe en parallèle :

-

Si

je suis en antérieur, alors je vois l’actvité électrique de la

paroi postérieure

-

Si

je suis en postérieur, alors je vois l’actvité électrique de la

paroi antérieure

-

Si je suis sur le VD, je vois sur le VG

Mais en gros il faut juste retenir que quand on a une séquelle de nécrose, c’est que j’ai fait un infarctus donc ma paroi myocardique elle est morte, et donc j’ai une onde Q

Il faut savoir qu’un infarctus a lieu dans un territoire vasculaire, ainsi on a pas une onde Q juste en V1 et juste en V6, c’est pas possible, c’est pas logique, il faut que ce soit dans un territoire vasculaire Si j’ai une onde Q de nécrose :

- En V2, V3, V4 c’est que j’ai un problème au niveau de mon IVA = artère interventriculaire antérieure qui vascularise la paroi antérieure du cœur et plutôt la paroi antérieure du VG

- En D1, aVL, V5, V6 c’est que j’ai un problème au niveau de mon artère circonfexe qui vascularise la paroi latérale du cœur

- En D2, D3, aVF c’est que j’ai un problème au niveau de la porton terminale de ma coronaire droite qui vascularise

la parte inférieure du myocarde

A diférencier de la porton proximale de ma coronaire

droite qui vascularise la paroi droite du VD et après elle va en dessous et c’est la parte inférieure du myocarde.

Donc il faut qu’il y ait une séquelle électrique mais aussi il faut que

du myocarde. Donc il faut qu’il y ait une séquelle électrique mais aussi il faut que

ce soit dans un territoire vasculaire, je ne peux pas avoir V1 d’un côté, et V6 de l’autre avec 2 ondes Q et dire bon ben j’ai fait un infarctus en latérale et puis sur VD, il faut que ce soit logique

A connaitre par cœur les mecs !!! Ca tombe à chaque fois

- L e s dérivatons D2, D3, aVF sont pour analyser la parte inférieure du cœur

- L e s dérivatons V1, V2, V3, V4 sont pour analyser la parte antéro-apico-septal du VG

- L e s dérivatons D1, aVL, V5, V6, sont pour analyser la parte latérale du VG

L’ECG avec les couleurs c’est pour nous permetre de visualiser les diférentes dérivatons dans la pratque

je pense :D

L’ECG avec les couleurs c’est pour nous permetre de visualiser les diférentes dérivatons dans la pratque

Imaginons maintenant qu’on est à stade plus précoce et qu’on a un pett caillot qui est en train de boucher ma coronaire ainsi le myocarde soufre mais n’est pas encore mort, on va alors avoir plusieurs phases :

- La phase où la coronaire est en train de se boucher où on va avoir un sous décalage du segment ST ou une onde T qui est modifée

- La phase où la coronaire est vient de se boucher donc là le myocarde est en train de soufrir, c’est une urgence imminente sinon la paroi du myocarde ne sera plus irriguée et dans ce cas on a un sus décalage du segment ST

On voit sur le schéma que le segment ST n’est plus « iso » mais sus décalé c'est à dire qu’il y a une élévaton du segment ST qui est supérieur à 2 mm et c’est toujours dans un territoire vasculaire défni.

Exemple : on voit qu’il y a un sus décalage du segment ST en D1 et en VL et aussi V5, V6 donc il s’agit de la paroi latérale du VG et même un peu de V3, V4 donc la paroi antérieure du VG, ainsi il y a 2 problèmes : un sur IVA et un sur la circonfexe .

Rq : « iso » signife qu'on est à 0 sur la ligne

Quand j’ai un sus décalage du segment ST, je dois m’assurer que c’est dans un territoire vasculaire Et après souvent c’est dans les segments qui sont opposés (par ex :

si c’est en antérieur, l’opposé c’est la paroi postérieure du VG) qu’il y a un miroir où on aura un sous décalage du segment ST.

y a un miroir où on aura un sous décalage du segment ST. Les arguments supplémentaires

Les arguments supplémentaires pour dire que le patent est en train de faire un syndrome coronarien aigu sont :

-

Territoires vasculaires

-

Sous décalage du segment ST

-

Image en miroir

3.

Anomalies de la repolarisation

L’onde T peut être modifée quand on a une ischémie, elle peut être surtout négatve. Tout ça c’est une histoire de vecteurs électriques où j’ai ma paroi qui est en train de soufrir mais pas dans sa totalité, en gros je n’ai pas bouché entèrement ma coronaire ou alors je suis en train de la boucher et du coup elle soufre mais j’ai encore de l’électricité qui passe, du moins j’ai encore un gradient.

transpariétae et du coup j’ai une négatvaton de l’onde T.

et du coup j’ai une négatvaton de l’onde T. Tout ça c’est des trucs barbares pour

Tout ça c’est des trucs barbares pour dire que lorsqu'on a une négatvaton des ondes T alors il faut rechercher une ischémie.

Ce n’est pas une urgence extrême dans le sens où il ne faut pas lui faire une coronarograhie dans les 30 minutes mais ça veut dire que le patent est en train de faire un infarctus, en voie de consttuton ou dans

les 48h et il y a une soufrance et donc il faut faire une coronarographie dans les 48h (d’autant plus que la

« tropo » monte un peu).

Donc ça veut dire que ça ressemble à ce qu’on avait vu mais sans sus décalage du segment ST donc le degré d’urgence n’est pas le même comparatvement au sus-décalage du segment ST.

4. Troubles de la conduction

a. Blocs de branches

Bloc de branche complet soit à droite soit à gauche. Quand ça passe par la gauche j'ai un bloc de branche droit (aucun passage de la conducton par la branche droite = blocage, on dévie tout passe alors par la branche Gauche du réseau de His),

il faut passer le septum et arriver dans le VD et le dépolariser, c'est long, le QRS > 120ms.

♦ Bloc de branche droit (BBD): La morphologie, la

dépolarisaton va de la gauche vers la droite, en D1 c'est +, on

a un aspect de RSR'. Mais à droite c'est bouché donc ça va aller vers la gauche. C'est donc positf en VR. R' plus important.

gauche. C'est donc positf en VR. R' plus important. ♦ Bloc de branche G (BBG) complet

♦ Bloc de branche G (BBG) complet ça passe ni en antérieur ni en postérieur, la dépolarisaton part de la D et va vers la G > 120 ms, en VR c'est alors négatf.

Résumé : Les QRS sont allongés (>120ms). Pour un BBD Vr est alors +, alors que pour un BBG Vr est -.

b. BAV = Blocs auriculo-ventriculaires

- BAV du 1 er degré

BAV 1 conducton entre O et V est plus longue qu'un ECG normal. Je calcule entre le début de mon onde P et début de mon onde R >0,2sec j'ai un BAV1 (début de mon onde P et début de mon QRS). Ce n'est pas

gravissime. Si PR long la conducton est trop lente, mais c'est souvent dû au NAV.

gravissime. Si PR long la conducton est trop lente, mais c'est souvent dû au NAV. Si le patent présente un BAV1 mais aussi bloc de branche droit (tout passe la gauche) et en plus hémibloc antérieur gauche (tout passe par la branche post gauche), le patent syncope il peut faire des « pauses » parfois, BAV1. Ce patent là devra être appareillé.

- BAV du 2 ème degré

o Mobitz 1

PR s'allonge progressivement et qui bloc. PR normal, PR qui s'allonge et P qui bloque. On appareille pas forcément, avoir ce BAV2 1 aussi appelé de Luciani Wenekbaech peut se faire chez des sujets sains pendant la nuit. Le PR s'allonge progressivement et il bloc.

o Mobitz 2

PR est

similaire il ne change pas et d'un coup P bloque. Là ce n'est pas un problème NODAL et on

appareille, on pose un pacemaker c'est pathologique.

on appareille, on pose un pacemaker c'est pathologique. - BAV du 3 è m e degré

- BAV du 3 ème degré

Bloc auriculo-ventriculaire (OV) complet ça ne passe plus entre les O et les V, on a une oreillete sinusale

mais les ventricules ne suivent pas les oreilletes : intervalle entre ventricules plus long, dissociaton oreilletes-ventricules complète plus (+) d'oreilletes que de ventricules. Pour le visualiser on compte les oreilletes qui sont régulières et les ventricules moins nombreux et irréguliers.

Si échappement ventriculaire haut situé au niveau du His :QRS normal V bat à 45-50bat/min. Si l'échappement est plus bas, les ventricules batent plus lentement : 30 Bat/min. BAV3 complet bas situé, un QRS de temps en temps, patent en arrêt ou dans le coma.

un QRS de temps en temps, patent en arrêt ou dans le coma. Schéma de gauche
un QRS de temps en temps, patent en arrêt ou dans le coma. Schéma de gauche

Schéma de gauche : l'infux n'est pas conduit du NS aux ventricules, les V prennent le relais. Schéma de droite : échappement très bas situé.

Quand on est trop long (BAV complet) et que la repolarisaton est normale, on risque alors la torsade de pointe (BAV complet à cause d’une hyperkaliémie + QT qui s'allonge + extrasystole et BOUM torsade de pointe).

qui s'allonge + extrasystole et BOUM torsade de pointe). 5. Troubles du rythme Tachycardie =cadence trop

5. Troubles du rythme

Tachycardie =cadence trop rapide, soit les O sont trop rapides et donc V aussi, ou alors que V tout seuls.

Quand j'ai des palpitatons soit ça vient de l'étage atrial, sinusal ou non, je peux

Quand j'ai des palpitatons soit ça vient de l'étage atrial, sinusal ou non, je peux avoir aussi au niveau du NAV un circuit de ré-entrée ou une voie accessoire à coté, circuit qui fait que ça tourne rapidement et donc que ça lance des ventriculaire rapidement en bas. Au niveau ventriculaire j'ai un circuit, qui balance des ventricules rapide en bas et des oreilletes en haut. Le circuit prend le nœud NAV. (il peut y avoir retour de la conducton = du NAV vers les oreilletes).

a. Tachycardie sinusale = nœud sinusal trop rapide

Cela peut être physiologique (efort physique, fèvre, émoton, anémie, hyperthyroïdie, insufsance cardiaque, excitants comme la dope ou la caféine, mais aussi embolie pulmonaire) = ECG normal mais rapide (Les QRS sont normaux mais plus nombreux, onde P normale). On réadapte ces patents à l'efort, la cause est curable.

Les tachycardies peuvent être pathologiques (pas d'anémie pas d’hyperthyroïdie) et là c'est une désadaptaton à l'efort, actvité sédentaire, patent qui ne font pas d'actvités physique, ils sont souvent entre 110 et 130bat/min et même au repos (quand ils dorment) ils restent aux environ de 80-90bat/min.

b. Tachycardie atriale

Tachycardie atriale > 100bat/min, le foyer n'est pas le NS mais est au niveau des oreilletes (1 seul foyer au niveau des oreilletes). Morphologie de l'actvité atriale diférente de l'actvité sinusale, on a pas d'onde P, on a une onde négatve en D1 VL (elle part ou vient de la gauche donc pas NS), le balancement est similaire.

c. FA = Fibrillation atriale

Au lieu d'avoir un seul foyer, j'ai plein de foyer de dépolarisaton anarchique. Fluctuaton de la ligne isoélectrique. 200 à 300 bat/min. Les QRS passent parfois par le NAV parfois ça passe pas. QRS irrégulier.

parfois par le NAV parfois ça passe pas. QRS irrégulier. d. Flutter Le futer commun =

d. Flutter Le futer commun = arythmie de l'OD. C'est un macrocircuit, une boucle qui tourne dans l'OD de manière ant horaire (+++) ou horaire. On est dans le cas d'un macro-circuit de ré-entrée dans l'OD.

L'aspect typique du futer : D2 D3 et Vf on a un aspect de dents de scie (+-+-+-+- = l'onde descend arrive elle est + et remonte le long de la paroi septale -). Traitement ant arythmique et cathéter sur l'isthme qui permet l'ablaton, on fait une ligne qui empêche le passage du fux, ça empêche le circuit. Ces futers se compliquent souvent de cardiopathies, la fréquence est de 150bat/min.

souvent de cardiopathies, la fréquence est de 150bat/min . e. Tachycardie de Bouvier (à comprendre pas
souvent de cardiopathies, la fréquence est de 150bat/min . e. Tachycardie de Bouvier (à comprendre pas
souvent de cardiopathies, la fréquence est de 150bat/min . e. Tachycardie de Bouvier (à comprendre pas

e. Tachycardie de Bouvier

(à comprendre pas a apprendre)

Tachycardie jonctonelle : ça tourne autour du NAV. Au niveau du NAV une parte lente, à conducton lente et une voie rapide, la conducton se fait normalement de manière homogène vers le ventricule. Parfois il y a des problèmes de période réfractaire où la conducton lente est trop lente, la voie rapide a déjà conduit vers le ventricule. La voie lente elle remonte donc vers l'oreillete et tourne autour du NAV. On parle de tachycardie par ré-entrée intra nodale. Tachycardie rapide à QRS fn mais normal. Oreillete pas sinusale. L'infux remonte par la voie rapide, la lente balance vers les ventricules.

Ca remonte par la voie rapide, redescend par la voie lente. Ca balance des oreilletes

Ca remonte par la voie rapide, redescend par la voie lente. Ca balance des oreilletes quand ça remonte et quand ça descend ça balance des ventricules c'est donc une tachycardie rapide à QRS fn car cela prend les voies de conducton normale par le HIS. Les oreilletes ne sont pas sinusales : c'est une tachycardie au niveau du NAV.

f. Voies accessoires

Ce sont aussi des tachycardies fonctonnelles. Il s'agit de fbres musculaires qui metent en contact les oreilletes et les ventricules. Voies qui shunt, qui peuvent être autour des valves mitrales et tricuspides (ça passe en tout cas autre part que par le NAV). On a alors une pré-excitaton du ventricule, on a une onde delta, ventricule dépolarisé plus précocement que s'il ne l'avait été par le NAV ou NS (en efet l'onde passe direct par le « trou » au lieu de partr vers le NAV se faire ralentr). Intervalle PR est court, et QRS élargi car onde delta.

Intervalle PR est court, et QRS élargi car onde delta. Rappel Tachycardie jonctonnelle = tachycardie de

Rappel Tachycardie jonctonnelle = tachycardie de Bouveret. Tachycardie à NAV régulière à QRS fn. Si QRS fn ça passe sûrement par le NAV. Le patent bat à 180-240bat/min, c'est une tachycardie de quelques heures à récidives plus ou moins fréquentes. Onde P négatve après chaque QRS = ré-entrée intra-nodale. Jonctonelle NAV et voie accessoire, tachycardie régulière a QRS fn. Avec actvité atriale négatve en inférieur.

Exemple : cet ECG est sinusal, régulier, l'intervalle PR est très court, les QRS sont

Exemple : cet ECG est sinusal, régulier, l'intervalle PR est très court, les QRS sont larges et on voit une onde delta devant = il s'agit donc d'une voie accessoire.

Le problème des voies accessoires c'est que les patents risquent de faire de la fbrillaton auriculaire (FA) :

en efet les foyers sont anarchiques et désorganisés, ce qui accélère nos ventricules: on risque une Fibrillaton ventriculaire. Et là je meurs. En efet à cause de la voie accessoire tout passe dans les ventricules : si les oreilletes sont à 300 bat/min, alors les ventricules le sont aussi (pas de fltrage par le NAV). Il faut savoir si le patent qui a une voie accessoire a cete voie qui se ferme à l'efort (on lui fait faire un test d'efort). Si elle ne se ferme pas il y a risque. Le patent va être très tachycarde, de manière anarchique et avec un PR court et QRS large. Si cete voie ne se ferme pas à l'efort il faut la bruler.

cete voie ne se ferme pas à l'efort il faut la bruler. QRS large et irréguliers.
cete voie ne se ferme pas à l'efort il faut la bruler. QRS large et irréguliers.

QRS large et irréguliers.

g. Extrasystoles Ce sont des batements prématurés et ectopiques. Extrasystole prématurée par rapport au rythme cardiaque de base. Il en existe deux sortes :

- Extra atriale : on balance un atrial avant l'atrial normal, le QRS est là normal et fn.

- Extrasystole ventriculaire : foyer ventriculaire qui balance un ventricule avant l'arrivée du ventricule spontanné. Morphologie diférente car hors des voies de conducton normale.

Atenton si bloc de branche fonctonnel, cela signife qu'à l'efort, à l'accélératon, il y a

Atenton si bloc de branche fonctonnel, cela signife qu'à l'efort, à l'accélératon, il y a bloc de branche d'un côté, bloc alors transitoire. Peut être qu'on a là une extrasystole atriale et que cete extrasystole surprend l'une de nos branches soit la gauche soit la droite, branche qui n'aurait pas eu le temps de se relopariser car extrasystole arrivée trop rapidement, on peut donc avoir a un bloc de bronche fonctonnel. Sur cet ECG on a pas de morphologie de bloc de branche on en conclue donc que c'est une extrasystole ventriculaire. Rappel : pour voir si on a un bloc de branche il faut un QRS>120ms et défnir après si on a un BBD ou un BBG.

On peut avoir un doublet d'extrasystoles ventriculaire. On peut avoir des extrasystoles ventriculaires isolées. Mais aussi une extrasystole ventriculaire qui tombe sur l'onde T est qui est donc à risque de déclancher une arythmie ventriculaire. Une extrasystole ventriculaire qui arrive après l'onde T est moins a risque.

Il faut toujours analyser la précocité (le plus important) de l'extrasystole, la morphologie (doublet triplet ou plus) et si elle arrive de la droite ou de la gauche.

h. Tachycardie ventriculaire Ce sont les plus graves, souvent mal tolérées, dans 80% des cas

h. Tachycardie ventriculaire

Ce sont les plus graves, souvent mal tolérées, dans 80% des cas sur une séquelle d'infarctus. Tachycardie régulière entre 120 et 200/min. Les complicatons sont des œdèmes pulmonaires, choc cardiogénique Les ventricules sont rapides, plus de ventricules que d'oreilletes, les QRS sont large.

1 TV, 2 SV

On peut avoir un arrêt sinusal, une pause sinusale.

2 SV On peut avoir un arrêt sinusal, une pause sinusale. Et UN ARRET DU COURS.
2 SV On peut avoir un arrêt sinusal, une pause sinusale. Et UN ARRET DU COURS.

Et UN ARRET DU COURS. La professeur dit elle même de certains des ECG qu'ils sont pas évidents mais ça tombe il faut donc savoir reconnaître l'essentel, on s'en excuse d'avance. Avec amour, force et COURAGE.