DIAGNSTICO DEL EMBARAZO (TEMA 3)

DIAGNSTICO CLNICO
Se agrupa en tres categoras
1.- de presuncin
2.- de probabilidad
3.- de certeza
SIGNOS Y SNTOMAS DE PRESUNCIN
Cambios fisiolgicos de la madre durante el embarazo
1.- El ms comn:
opsomenorrea o amenorrea: en especial en mujeres con menstruacin regular
2.- Nuseas y vmitos:
No est bien clara la causa
Se mide a partir de tres niveles, mnima, moderada o grave
Componente neurovegetativo
Aspecto psicolgico: la mujer tiene el deseo de concebir, o caso contrario representa un problema
social y econmico
Seudociesis: sntomas y signos de presuncin y probabilidad, se pueden incluir espectaculares,
como son aumento de peso y crecimiento de volumen abdominal
SIGNOS DE PROBABILIDAD
1.- efectos hormonales y mecnicos
Etapas tempranas del embarazo
Afectan consistencia, volumen y circulacin de rgano referido
HEGAR I: reblandecimiento del istmo uterino, permite tocar paredes anteriores y posteriores del
tero, es difcil en mujeres obesas, no se recomienda en amenaza de aborto
HEGAR II: permite tocar paredes de la vagina anterior y abdominal
CHADWICK: coloracin violeta de las paredes de la vagina
PISCASEK: asimetra en la forma del fondo uterino, uno de los dos cuernos crece ms
NOBLE Y BUDN: disminuye la profundidad de los sacos laterales de la vagina
OSCIANDER: pulso palpable en el fondo de los sacos
GODELL: cuello uterino blando, como pabelln auricular
SIGNOS DE CERTEZA
Aquellos que en la exploracin clnica permiten identificar al feto
1.- identificacin palpable: polo cefalico y plvico, dorso y pequeas partes
2.- movimientos
3.- ruidos cardiacos por esteto o por ultrasonido
4.- rx simple de abdomen para identificar los huesos del feto

5.- determinar Subunidad beta de gonadotropina corionica humana

6.- ausencia de feto no quiere que decir que no haya embarazo: embarazo anembrionico o apolar
DIAGNSTICO DE LABORATORIO Y GABINETE
1.- gonadotropina corionica humana
Hormona estimuladora de las gonadas
Estudios de orina
Pruebas cuantitativas y cualitativas, segn arrojen un resultado con concentracin o simplemente
la presencia se la hormona
Prueba con sensibilidad y especificidad elevada
Mujeres que previas al embarazo hayan tomado hCG, pueden arrojar resultados falsos positivos,
por detectar hormona exgena y no endogena que se origina en el corion
Valor mnimo de sensibilidad: 12.5 mUI/ml
Valor de 10-20 mUI/ml indicativo de embarazo ectopico

Estructura:
Hormona del tipo glucoproteico, con un 30% de CH en su molcula, formado por dos cadenas la
alfa y la beta, la alfa con 92 aminocidos que comparte con otras hormonas, mientras que la beta
es especfica, con 30 aminocidos ms que la alfa y corresponde a la PROLINA
Deteccin:
Es en la fraccin beta
Se reconoc en etapas muy tempranas de embarazo ( despus de una semana de fecundacin)
Concentracin de 10-50 mUI/ml
Sus valores se duplican cada 3 das
Un valor menor de 5, descarta embarazo
La mujer embarazada va a producir 150 veces ms veces de estrogenos que la mujer normal

ULTRASONIDO OBSTETRICO
Permite un valor certero desde la quinta semana de gestacin
Latidos cardiacos audibles: sexta semana 120-160 latidos por minuto
Entr ms temprano se hace el DX por parte de este, ms confiable es la edad gestacional real,
con desvos de ms y menos 5 das
Sirve para evitar los embarazos postermino
4a semana se ve el saco gestacional
5a semana se ve el saco gestacional y el saco vitelino (mide 3.6 mm)
5.6 semanas de gestacin aparece el embrin: 6 semanas
Efecto doppler: no se escucha y el aparato no capta registro
Modo M: no se escucha pero el aparato si registra la frecuencia cardaca.
Endometrio grueso a la tercer semana, sin embargo no es indicativo de embarazo
Cncer de endometrio: 30 mm de espesor
Epitelio trilaminar: ocurre antes de ovulacin
20 semanas en adelante: con campana del estetoscopio para escuchar latido cardaco
9 semana: latido cardaco se puede escuchar con doppler

INTEGRACIN DEL DIAGNSTICO

1.- Edad gestacional

Se cuenta en semanas completas a partir del ltimo da de menstruacin

No hay relacin entre esta: edad menstrual y la edad biolgica que se da al momento de la
fecundacin
Se ha establecido universalmente: que se toma en cuenta la fecha a partir de la ltima
menstruacin, para contabilizar las semanas de gestacin
Establecer la concordancia entre edad gestacional calculada y los datos de imagen lgica y datos
clnicos
Se debe considerar: altura del fondo uterino con edad gestacional
12 semanas de gestacin: fondo uterino aumenta 8 cm
FECHA PROBABLE DE NACIMIENTO
Gestacin tiene una duracin de 40 semanas desde la fecha de ltima regla
280 das
10 meses lunares
9 meses solares
Frmula:
1.- sumar 7 das al primer da de ltima menstruacin
2.- agregar 9 meses

Cmo saber calcular el tiempo de gestacin en semanas?

A) FUM: 1 julio 2014
1.- sacar fecha probable de parto
8- abril-15
Julio: 30
Agosto: 11
Total: 41
Dividir entre 7
Total: 5.6 semanas
B) FUM 6 feb 14
22, 31, 30, 31,30, 31, 11
Total: 186/7 = 26 semanas

EVALUACIN
1- signos de presuncin: nausea y mastalgia
2.- signos de probabilidad: pulso vaginal, lnea morena del abdomen
3.- signos de certeza: saco gestacional en ultrasonido, latido cardaco fetal
4.- pulso presente en el fondo de sacos laterales: OSCIANDER
5.- crecimiento asimtrico del cuerpo uterino: PISCASEK

6.- reblandecimiento de la porcin stmica del tero: HEGAR

7.- coloracin violcea de paredes vaginales: CHADWICK
8.- mnimo de hCG para que la sensibilidad sea del 95%: 100 mUI/ml
9.- progesterona es una hormona de tipo esteroide
10.- despus de cuantas semanas se puede detectar la Subunidad beta de hCG: una semana
11.-'edad gestacional en semanas donde el ultrasonido sirve para un DX: 5 semanas
12.- lmite negativo para descartar embarazo de hCG: 5mUI/ml

Estetoscopio de pinard

FISIOLOGA MATERNA (TEMA 4)

APARATO GENITAL Y ABDOMEN
1- tero
Sufre transformaciones anatmicas y funcionales ms importantes

A) anatmicas
Longitud: 7cm-35 cm
Espesor: grueso- delgado
Peso: 70g- 880-1200g
Forma: piramidal- globular
B) funcionales
Hipertrofia del miometrio
Hiperplasia del miometrio
Elongacin de fibras musculares
Aumento de tejido conectivo
Hipertrofia vascular
1.- Circulacin uterina
Pasa de un gasto cardaco de 50ml/min-500ml/min
Tiene un gran efecto de contraccin: llamado corazn plvico
A) Origen
arterias uterinas: nacen de las hipogastricas
Corren de forma paralela por borde parametrial
Ramas perpendiculares que atraviesan el miometrio
Se adelgazan: ramas espirales
Trayecto termina: basal de la decidua
Dotar circulacin al espacio intervelloso
Contraccin evita paso brusco de sangre al feto y permite el retorno venoso correcto de este
2.- otras estructuras del aparato genital
A)
B)
C)
D)
E)

nivel perianal: aumenta vascularidad de la piel, fascias y msculos

Pigmentacin de piel y vulva mayor
Vagina incrementada en grosor
Aumento de fibras musculares de vagina
Ovarios y trompas de falopio se desplazan y dejan de ser estructuras plvicas

3.- Mamas
A) hiperpigmentacion de la areola y pezn
B) Aumento de sensibilidad, volumen y peso : 400 gramos
C) Actividad mitotica de la mama: aumento de progesterona y estrogenos por el cuerpo luego y
unidad feto placentaria
D) Prolactina: aumento de protenas y secrecin de lquidos, Diltacion alveolar
E) Red venosa aparente en inspeccin
F) Secrecin de calostro
G) reas nodulares sin relacin a tumores
4.- Abdomen
A) desplazamiento esplacnico
B) Estras gravidicas: 6 de cada 10 gestantes la padecen: abdomen o se extiendes a mams y
glteos: depende de edad (mujeres jvenes), aumento de peso, mayor peso del feto o
tendencia familiar
Dos mecanismos para explicar las estras:
1:- efecto mecnico de sobredistension de la piel
2.- accin hormonal de estrogenos: relaxina, adrenocorticotropina, cortisol: disminuyen
adhesividad de fibras colagenas
Puede aparecer hernia umbilical
5.- Peso corporal
A) de los ms notables
B) Mximo: 16.3
C) Promedio: 12.4
D) Mnimo: 9.2
E) Tener en cuenta la variabilidad de la raza
F) Corresponde a : feto, placenta, tero, lquido amnitico, mams y otros
G) Aumento de 5% masa
H) Aumento de 10% grasa
6.- Aparato cardiovascular y hematologico
A) corazn desplazado a izquierda y hacia arriba
B) Soplo sstolico funcional
A) Volumen sanguneo crece: a expensas del aumento de componente plasmatico y
eritrocitario especialmente
B) Volumen eritrocitario es menor al plasmatico: anemia del embarazo, trmino equivocado
Tiene por funcin satisfacer la demanda circulatorio tero-placentaria
Proteger a madre y feto
Compensar prdidas en la resolucin Obstetrica
C) A mayor volumen sanguneo: mayor gasto cardaco:30-50% ms
Cambios importantes segn posicin de la pacientes partir del tercer trimestre
Supina es 13% ms baja la disminucin del gasto con respecto a la posicin decubito lateral
izquierda
Posicin supina: reduce presin y gasto cardaco debido a la compresin de vena cava, por tero
grvido
10% mujeres: hipotension supina : bradicardia y sncope
D) Resientencia vascular perifrica: disminuye un 25%: alcanza su nivel menor en la semana 20
10% de disminucin en valores de sstole y distole
Flujo sanguneo de arteria cerebral media y posterior: diminuye 20%: regresa a la normalidad para
semana 36-38

E) bioqumica sangunea
Lpidos y lipoprotenas aumentadas: en especial en tercer trimestre
Componentes enzimaticos y metablicos de funcin heptica disminuidos
1.- bilirrubina total
2.- aspartato de aminotransferasa
3.- gama glutamiltranspeptidasa
4.- fosfatasa alcalina
5.- deshidrogenasa lctica
Nmero de leucocitos aumenta de forma paulatina: 12,000/mm3 como mximo
Nmero de plaquetas disminuye: hemodilucion
Factores de coagulacin aumentan: excepto 11 y 13
Fibrinogeno disminuye especialmente durante el trabajo de parto
7.- Aparato respiratorio
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)
O)

rechazo del diafragma hacia arriba (tercer trimestre)

Disminuye dimetro vertical del trax en 4 cm
Ampliacin de dimetro transverso del trax en 2 cm
Circunferencia torcica aumenta de 5-7 cm
Disminucin de la capacidad de distensin del mismo
Congestin de mucosa respiratoria
Volumen ventila torio: aumenta 30%
Capacidad inspiratoria: aumenta 5%
Reserva respiratoria: 15%
Volumen residual: 20%
Capacidad funcional residual:18%
Capacidad pulmonar total: 4%
Frecuencia respiratoria aumenta: progesterona es estimulante respiratorio
Hiperventilacin del embarazo
Consumo de oxgeno por parte del feto aumenta a partir de la dcima semana y llega a estar
25 % por encima del valor normal antes de la gestacin

8.- Aparato urinario y rin

A) dilatacin de sistema ureteropielocaliceo: por arriba del cruce plvico de los urteres: ms en
el derecho : por efecto miorelajante de la progesterona
B) estasis urinaria: infecciones en vas urinarias
C) gasto renal aumentado en 50% junt con filtracin glomerular
D) compresin de la vejiga a nivel del trigono: polaquiuria, tenesmo, urgencia urinaria
E) disminucin del tono de la vejiga por efecto miorelajante de la progesterona
F) insuficiencia de vlvula vesicoureteral: reflujo: infecciones
9.- Aparato digestivo
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)

disminucin del tono del msculo liso

Intensidad y Frecuencia de contracciones persistalticas disminuidas
Distensin y estreimiento
HCL y pepsina disminuyen
Procesos inflamatorios de encas por cambios de PH : epulis del embarazo
Pirosis
Dispepsia

H) Estreimiento
I) Hemorroides internas y externas
10.- Piel y articulaciones
A)
B)
C)
D)
E)

aumento de la actividad de la glndulas sudorparas y sebceas

Hiperpigmentacion de la cara, mamas,abdomen y muslos
Separacin del pubis
Lordosis lumbar : aparece en la semana 20 y desaparece 8 semanas despus del parto
Sndrome del canal del carpo: disminucin del calibre del paso del nervio mediano y al
comprimirs origina sensibilidad aumentada y parestesia

11.- Sistema endocrino

A)
B)
C)
D)

aparicin de nuevas glndulas: cuerpo amarillo y placenta

Estimulacin de cuerpo luteo por hCG: proceso de esteroidogenesis
Sptima semana de gestacin la placenta es la principal portadora de hormonas esteroideas
La placenta tambin secreta hormonas no esteroideas como son: somatomamotropina,
corticotropina placentaria,hormona liberadora de hCG, hormona liberadora de tirotropina,
factor liberador de somatostatina y factor liberador de corticotropina.
E) Hormonas placentarias: crecimiento y desarrollo del feto,regulan flujo sanguneo, homeostasis
del calcio.

EVALUACIN
1.- peso promedio del tero al final de la gestacin: 1000 gramos o un kilo
2.- no es un cambio funcional que present el tero en embarazo: catabolismo acelerado
3.- nmero de veces que aumenta gasto cardaco en embarazo: 10 veces ms de 50 a 500
4.- porcentaje de flujo sanguneo destinado al miometrio en embarazo: 20% y el resto al espacio
intervellos 80%
5.- atera de la cual nace la arteria uterina: hipogastrica
6.- actividad hormonal que al aumentar se provoca estras gravidicas: cortisol
7.- aumento promedio de peso de una mujer en embarazo: 12.4 kg
8.- feto pesa en promedio al final de la gestacin: 3000 gramos
Placenta pesa en promedio al final de la gestacin: 400 gramos
Lquido amnitico pesa en promedio al final de la gestacin: 800 gramos
Mams aumentan de peso en embarazo: 400 gramos
tero pesa en promedio 1000 gramos al final de la gestacin
9.- volumen plasmatico aumenta en mayor cantidad que el eritrocitario
10.- el gasto cardaco es 13% mayor en decbito lateral que en posicin supina
11.- la hemoglobina disminuye y los leucocitos aumentan durante el embarazo
12.- fibrinogeno se detecta en mayor cantidad en el trabajo de parto
13.- Volumen ventila torio aumenta 30%
14.- capacidad inspiratoria aumenta: 5%
15.- reserva respiratoria: disminuye 15%
16.- volumen residual disminuye: 20%
16.- capacidad funcional residual : disminuye 18%
17.- capacidad total pulmonar disminuye 4%
18.- estrgeno que se encuentra ms en el primer trimestre del desarrollo: ESTRADIOL
19.- somatomatropina: es una hormona no liberadora es propia de la placenta
20.- progesterona es la hormona por unidad de medida que se produce en mayor cantidad en
primer trimestre

CLASE
13-agosto-14
Volumen. Del tero pasa de 10ml - 5-20 litros
Leucorrea: aumento de secrecin de las clulas epiteliales
Ligeramente amarillenta
No debe oler mal
No debe ocasionar comezn
No debe causar ardor

Primeros tres meses: se sube un kilo

Segundo trimestre: 1 kilo por mes
ltimo trimestre: 2 kilos por mes
Total: 10 kilos----> promedio
La presin normal durante el embarazo: puede ser menor de 60 en la Distolica,
Es mejor que la paciente est con hipotension

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL (TEMA 5)

1.- fecundacin a segunda semana: huevo

2.- segunda a dcima semana: embrin
3.- dcima semana en adelante: feto
Crecimiento: formacin por divisin celular progresiva, aparicin de nuevos tejidos (hiperplasia) y
aumento de estos (hipertrofia)
Desarrollo: maduracin progresiva de aparatos y sistemas
CRECIMIENTO
1.- Saco gestacional
Cuarta o quinta semana por ultrasonido puede verse
Crecimiento de 1.5 mm por da o de 1 cm por semana
Equivalente al. momento en que la hCG tiene niveles de 800mUI/ml
2.- embrin
Sexta semana: se distingue formacin cefalica y caudal
Se puede realizar medicin de crneo-cccix: edad gestacional
3.- polo cefalico
Idntificable en la semana 12
Se puede realizar mediciones de dimetro y de circunferencia
Dimetro biparietal: ms confiable
4.- Circunferencia torcica
Permetro del trax durante la primera mitad de la gestacin: forma lineal
5.- circunferencia abdominal
Se identifica en la semana 20

Bsica para poder establecer el peso fetal

6.- Miembros
Superiores e inferiores con crecimiento rpido
Longitud del fmur es importante para evaluacin del crecimiento
7.- Peso
Bsico para detectar alteraciones ponderales
Macrosomia: exceso
Peso bajo: Restriccin del crecimiento intrauterino
Mayor cantidad de peso se adquiere en las ltimas semanas de gestacin
8.- Talla
Se incrementa en forma acelerada
Primeros cincos meses, los centmetros estn relacionados con las semanas
Despus de los cincos primeros meses se multiplica el nmero de meses por 5 para calcular la
talla
DESAROLLO
Modifica cada una de las funciones tendentes a la madurez
Sistema nervioso: estados funcionales de sueo profundo, intermedio con movimientos oculares
lentos, sueo intermedio con movimientos oculares rpidos y el estados de vigilia
Imgenes tri y Tetradimensionales: ayudan a establecer ms claramente esto
1.- Aparato cardiovascular
La actividad cardaca inicia en la sexta semana, cuando la longitud craneo/ cccix es de 4mm
4 de cada 5 casos es posible detectar latidos por ultrasonido
Circulacin:
Cordn umbilical consta de dos arterias que transportan sangre rica en CO2 y una vena que
transporta sangre rica en oxgeno
Las arterias van del feto a la placenta y el de la vena es inverso
Al llegar la vena umbilical al ombligo toma un curso:
1.- conducto venoso
2.- vena cava inferior
3.- propiamente la vena umbilical llega al hgado fetal y de ah se dirige por venas hepaticas a la
cava inferior
4.- aurcula derecha y luego al ventrculo
5.- a travs del agujero oval a la aurcula izquierda
6.- se impulsa a circulacin general (previo paso al ventrculo izquierdo)
7.- sangre enviada a ventrculo derecho, va a la arteria pulmonar y se deriva a la aorta ascendente
a travs del conducto arterioso
8.- retorno venoso: por las arterias umbilicales que se originan en las iliacas
Poder visualizar por ultrasonido el cordn umbilical ayuda a establecer alguna patologa existente
en este, tal como la presencia de una sola arteria umbilical, que puede provocar anomalas
cardacas, defecto en el cierre de la pared abdominal, alteraciones del SNC, infecciones, mal
formaciones del aparato genito-urinario, restriccin del crecimiento intrauterino.
La sangre fetal contiene hemoglobina F, a diferencia del adulto que tiene A
Para una saturacin de oxgeno de 50% el adulto necesita una presin parcial de oxgeno de
27mmHg, mientras que el feto necesita nicamente de 19mmhg para tener la misma cifra

2.- Aparato respiratorio

Depende del intercambio gaseoso a nivel de la membrana placentaria
Difusin
Gases se difunden de forma parcial de acuerdo a la presiones parciales de madre y feto
Se presentan movimientos respiratorios:
1.- movimiento de pared abdominal al frente y la torcica en sentido inverso
2.- ambas paredes se movilizan hacia el mismo sentido
Esto sirve para:
Maduracin neuromuscular
Msculo esqueltica
Epitelio alveolar
3.- Sistema endocrino
Placenta es la glndula de secrecin interna productora de hormonas esteroideas y no
esteroideas
Gonadotropina
Somatomamotropina
Tirotropina
Glucoproteina B-1 especfica
Lactogeno placentario
Estriol
Estradiol
Progesterona
Las estructuras endocrinas fetales en proceso de formacin y maduracin se encargan de
autorregulacin junt con la placenta y hormonas maternas que se transfieren por la membrana
placentaria
Hipotalamo-hipofisis:
Se inicia en la octava semana
Ncleos celulares
1.- Dcima semana: neuro hormonas: AMINA---> dependen de hormonas esteroideas
procedentes de placenta y las gonadas suprarrenales fetales
Interaccin entre el funcionamiento hipotlamo-hipofisis y la respuesta de rganos blancos
2.- Liberacin de somatomedinas: polipeptidos con blancos mltiples ---> actividad insulinica, y
estimulante de crecimiento
3.- Funcin tiroidea: el de mayor autonoma
No hay paso de tirotropina y hormonas tiroides en la placenta
Tiroxina fetal: crecimiento y maduracin pulmonar y esqueltica
Hormona tiroides: se desarrolla de la segunda a la sptima semana
Su crecimiento depende de: TSH hipofisiria : aumenta de dcima semana hasta el trmino
4.- corteza suprarrenal: principal regulador de crecimiento intrauterino
Maduracin de rganos
Desencadena trabajo de parto
Corresponde a 0.5% de la masa del feto, 50 veces ms que en el adulto que es de 0.01%
Tiene la conocida zona fetal: desaparece al nacimiento

5.- Perfil funcional de esteroidogenesis:

Depende de cantidad de esteroides secretados a la circulacin fetal
Del eje hipotalamo-hipfisis- suprarrenal
Placenta
La glndula suprarrenal
Y conversacin de corticoides a precursores bioqumicos
Estriol urinario: indicador de salud fetal , pues para que este sea eliminado a travs del ricos
materno necesita como precursor: esteroide
Cortisol fetal plasmatico:
Permanece sin cambios hasta la semana 36
Aumenta despus de esta semana
Aumenta en trabajo de parto a diferencia de (DHEA-S)
6.- mdula y cpsula suprarrenal del feto:
Mayor en esta etapa que en la adulta
Funcin primaria: sntesis y secrecin de catecolaminas
Adrenalina y noradrenalina
Libre en el plasma de feto en forma libre y conjugada
Neurotransmisor del SNA
Funcin hormonal
Termorregulacion
Control de metabolismo glucido
Madurez pulmonar
Respuesta a asfixia e hipoxia intrauterina
7.- pncreas fetal
Produccin de insulina desde etapas tempranas de gestacin
Aumenta en forma gradual
Glucagon sintetizado y excretado por clulas alfa aumenta conforme a la edad gestacional
8.- fetos femeninos
Los folculos ovaricos hacia la semana 25, presentan un primer brote de desarrollo e incluso hay
folculos maduros sin que haya ruptura
En el rojo eso de de maduracin tonadas participa las gonadotropinas hipofisiarias como la hCG

4.- movimientos fetales

Se inicia antes de que la madre lo perciba
Ultrasonido permite ver movimientos hasta la semana 6
Movimientos de extensin de cabeza
Movimientos de rotacin
Movimientos de flexin de miembros
Semana dcimo quinta:
Estiramiento
Arrollamiento
Desplazamiento aislado de miembros
Hipo
Movimientos respiratorios
Factores que modifican el movimiento fetal:
Patrones cambiantes del feto durante la observacin

Variacin diurna dependiente del estado de alerta de la madre

Alimentacin y niveles de glucosa de la madre
Patologas de embarazo: Polihidramnios o restriccin del crecimiento intrauterino
Estadio funcional del sueo o vigilia
5.- Sensibilidad fetal
A) olfativa
B) Vibroacusticos: movilidad fetal y aceleracin de frecuencia cardaca en semana 16 y es a partir
de la piel la percepcin por que el sistema auditivo se alcanza hasta la semana 24
C) Visin: semana 20 en embarazos gemelares, tendencia a colocarse uno frente a otro, como
sisen buscarn de forma visual
D) Incremento de 590% de endorfina beta y de 183% de cortisol! sensacin de dolor
E) Coito materno: aceleracin de frecuencia cardaca
EVALAUCION
1.- crecimiento fetal es un proceso de hiperplasia e hipertrofia
2.- el saco gestacional crece un centmetro por semana o 1. 5 mm por da

CONTROL PRENATAL (TEMA 6)

DEFINICIN
Conjunto de actividades mdicas ejercidas en la mujer embarazada para obtener un buen grado
de salud a ella y su hijo.
Busca la deteccin temprana de complicaciones
OBJETIVOS
1- identificar embarazo de alto riesgo de forma oportuna
2.- fomentar, recuperar, y proteger la salud materna
3.- disminuir tasas de morbimortalidad materna y perinatal
VARIANTES
1.- precoz o temprana: debe iniciarse el control lo ms pronto posible, en el primer trimestre
2.- peridica o contina: los controles varan segn vulnerabilidad individual o ausencia de
elementos de riesgo, consulta cada 4 semanas, hasta la semana 31 y luego cada dos semanas
hasta la 37, de aqu cada semana hasta nacimiento
3.- completa o integral: se cumple con los contenidos mnimos de control: fomento, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud
4.- extensa o de amplia cobertura: slo si se hace de esta forma a la mayor poblacin de mujeres
gestantes, se disminuir el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.

PANORAMA CLNICO
Historia clnica: primer panorama clnico

Antecedentes familiares son de importancia (DM , malformaciones,cromosomopatias,

enfermedades vasculares)
Personales no patolgicos: alimentacin , condiciones de vivienda y trabajo, toxicomanias o
hbitos considerados como de riesgo
EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Se dio a conocer el trmino en 1970
Condiciones biolgicas
Somatometria
Historial reproductivo
Complicaciones del embarazo
Algn problema de estos nico o combinado de manera simultnea o sucesiva: elevaban el riesgo
y la probabilidad de morbimortalidad
Para el mismo ao se dieron a conocer las siguientes pruebas:
1.- lquido amnitico: se informa la madurez, en particular la pulmonar del feto
2.- cardiotocografia: modalidad: sin estrs y de tolerancia a oxitocina
A) Desvo positivo o negativo de alguno de los siguiente trminos ameritaba el calificativo de alto
riesgo:
Edad, peso, talla,condicin social, estado nutricional, nmero de gestaciones previas o falta de las
mismas, curso clnico y ultrasonografico
B) ultrasonido Obstetrico
Feto dejo de ser un ser imaginario ahora poda visualizarse
Acciones diagnsticas y teraputicas

ALIMENTACIN Y SUPLEMENTOS NUTRICIOS

OMS seala la necesidad de 300 kcal adicionales en el embarazo

60% carbohidratos
25% lpidos
15% protenas
Dieta distribuida en toma de 5 alimentos por da
Tres principales: desayuno, comida y cena
Dos refrigerios: media maana y media tarde
Utilizar el plato de buen comer como gua nutricional
A) calcio
Hay dos condiciones:
1.- no se requiere agregar suplemento alimenticio de calcio:
ya que la acciones promotora de la somatotropina corionica sobre el recambio seo y el aumento
de la paratohormona matern---> permiten una concentracin serica de calcio pues faro veces la
absorcin intestinal y diminuyen las perdas renales
2.- requiere de calcio:
Mediante densidad mineral sea, demuestran que durante el periodo grvido puerperal se observa
disminucin de la densidad sea de las regiones lumbares, sacras, cuello femoral, radio, trocnter
El % de prdida de hueso en lactancia y embarazo es mayor que el % anual de prdida en una
mujer menopausica, y en dieta habitual el parto de calcio es menor a 1000mg/da que es el
requerimiento bsico
Interrogatorio: se ver si es necesario la administracin extra de calcio o no, segn la dieta que
lleve la paciente
Si en la historia clnica dice tener antecedentes de osteoporosis: carbonato o citrato de calcio
3.- suplementos polivitaminicos
Gracias a su uso se atribuyen efectos benficos para la disminucin de tasas de prdida
gestacional, pretermino, o rotura prematura de membranas y preclampsia
Sal: no hay distincin como sin est de la presentacin de preclampsia
Vitamina E: disminuye complicaciones
Vitamina C: evita rotura permanente de membranas
Vitamina D: aumenta osteogenesis materno fetal
Vitamina A: evita complicaciones
cido folico: evita defectos del cierre del tubo neural
Calcio: disminuye hipertensin gestacional y preclampsia
EJERCICIO
Restringirse en caso de complicaciones obstetricas o antecedentes de las mismas
En un Principio slo se deben contraindicar aquellos que suponga un riesgo de cada, trauma
abdominal
Si antes del embarazo la mujer no pacticaba ningn tipo de ejercicio entonces se puede
recomendar la caminata u otra actividad moderada por periodo de 30 minutos
Buceo est prohibido en DM
TABACO, ALCOHOL, DROGAS

1.- tabaco
Restriccin del crecimiento intrauterino
Inhibicin del tromboxano 2: molcula de adhesin vascular y enzimas participantes en la sntesis
de xido nitrico
2.- alcohol
Dismorfia facial
Restriccin de crecimiento intrauterina
Retraso mental
Disminuir de habilidades cognitivas
Problemas de conducta infantil
Alteraciones metablicas
3.- drogas
Restriccin del crecimiento
Retraso mental
MEDICAMENTOS
1.- amoxicilina, aspirina, acetaminofen, amoxicilina con cido clavulanico: NO representan un
dao a la salud de la madre y el feto
2.- teofilina, AINES, doxicilina,secobarbital,clonazepam, tetraciclina, garamicina,
ergotamina,testosterona, triazolam, warfarina, misoprostol: SI representan un dao a la salud de la
madre y el feto
VIAJES
la mejor poca para viajar durante el embarazo es el segundo trimestre de gestacin (18-24
semanas)
Una vez que el riesgo de prdida gestacional fue superado
Viajes terrestres mayores de 5 horas puedes ocurrir complicacin
Viajes areos: viajar acompaado, ingestin de lquidos, utilizar medias elsticas, al estar sentado
movilizar las piernas y dar caminadas intermitentes en los pasillos.
Es til el uso de aspirina: 100 mg unos das antes del viaje y durante el mismo
Evitar sobredistension vesical: evacuar con frecuencia
Puntualizar signos de alarma: hemorragia,salida de lquido, edema, dolor abdominal o polmico, o
de miembros inferiores y falta de percepcin de movimientos del feto
VACUNACIONES
Difteria y ttanos: es necesaria, segundo trimestre
Difteria ttanos y Tosferina: electiva para segundo o tercer trimestre
Hepatitis A: no esta indicada pues puede suponer riesgo
Hepatitis B: en Gestante con riesgo alto de infeccin
Influenza: en zonas endmicas, no esta contraindicada
Sarampin: contraindicada, en mujeres expuestas se dar hasta puerperio
Meningococo: contraindicada
Parotiditis: contraindicada, hasta puerperio
Poliomielitis inactiva: slo si hay alto riesgo por zona endmica
Rabia: no se usa como profilaxis, evaluar necesidad de
Rubola: contraindicada, hasta puerperio
Tuberculosis: contraindicada

Tifoidea: slo en reas endmicas

Varicela: contraindicada, hasta puerperio
Fiebre amarilla: slo en exposicin inequvoca
VPH: contraindicada
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y ULTRASONIDO OBSTETRICO
1.- grupo sanguneo
2.- factor Rh
3.- biometria hematica
4.- EGO
5.- qumica sangunea (urea, glucosa, creatinina, cido rico)
6.- VDRL
7.- VIH: mujeres en riesgo
De todos estos, el examen general de orina, la biometria hematica y la glucemia, depende
repetirse en forma peridica
Ultrasonido obstetrico:
Poblacin con baj riesgo es necesario slo dos estudios,
1.- Primer estudio: en el primer trimestre en la octava semana, donde se podr comprobar la
vitalidad embrionaria, la implantacin adecuada y se descarta la patologa tumoral plvica de tero
u ovarios, y se puede ver la edad gestacional y se permite conocer a los embarazos gemelares
2.- Segundo estudio: en la semana 30, para ver desvos en la salud fetal, como restriccin del
crecimiento intrauterino, o patologas por aumento o disminucin de lquido amnitico
Si se detecta complicaciones como las antes mencionadas, se debe haber ultrasonido enfocado
en buscar dichas patologas
3.- Algo que ha ido en aumento son los ultrasonidos en tercera u cuarta dimensin---> ms
enfocado a la comercializacin de imgenes llamativas que a la bsqueda intencionada de
crecimiento y desarrollo fetales o deteccin de alteraciones
Determinar el hallazgo de circular de cordn el el cuello fetal: suele darse en u 30% al final del
embarazo, si identificar una causa-efecto, pero que pude traer consigo, alteraciones de frecuencia
cardaca, restriccin de crecimiento, muerte fetal, asfixia al nacimiento.
CONSULTAS SUBSECUENTES
Deben centrarse principalmente en:
Incremento de peso corporal materno
Aumento del fondo uterino
Vigilar presencia de signos y sntomas de infeccin de vas urinarias
Dar soluciones a temores, angustias, preocupaciones
Cada mes de la primera ocasin a la semana 31
De la semana 31 a la 36 cada 15 das
Y cada semana hasta el nacimiento

15-agosto-14
OMS: 8 citas programadas durante el embarazo

NOM: 5 citas
1.- primer trimestre
2.- semana 22-24
3.- semana 27-29
4.- semana 33-35
5.- semana 38-40
Debe ser individualizada, depende de factores de riesgo o manifestaciones que indiquen que sea
un embarazo de riesgo
EMBARAZO DE ALTO RIESGO:
Probabilidad o posibilidad de dao, muerte del binomio materno-fetal
Se debe dar el doble de consultas que en un embarazo normal
La cantidad de lquido que se ingiera en la lactancia, va a estar relacionada con la cantidad de
leche, ( cerveza, puede tomarse de forma espordica, cada vez que se antoje, no provoca ningn
dao)
No se debe practicar relaciones en el primer trimestre, a menos que sea con mucho cuidado -.-...
Pero se negar de firma rotunda si la mujer tuvo antecedentes de amenaza de aborto
(antecedentes de un sangrado)
Despus d la semana 36, no se debe tener relaciones sexuales, porque el CERVIX se abre y
puede haber infecciones
nico ejercicio de la embarazada: caminar por unos 20 minutos --> se contraindica si tuvo
amenaza de aborto o tuvo sangrado
Natacin :)!
Cuando se tuvo amenaza de aborto, es recomendable que no manejen, y si lo hacen que no
entren por calles empedradas
No se debe viajar en los primeros 3 meses
Tejido trofoblastica: al ser tejido de nueva aparicin , es muy fcil su desprendimiento--> amenaza
de aborto
Infeccin de vas urinarias: puede provocar partos Pre trmino
Despus de 32 semanas el viaje por avin esta prohibido
NOM: todas las mujeres en edades reproductiva deben tomar cido folico
La mujer puede trabajar, mientras no haya ninguna complicacin o amenaza de aborto, despus
de la semana 36 es mejor que descans, el rendimiento no es el mismo, adems de que no debe
estresarse, pues se puede elevar la presin o glucosa y complicar se, la mujer que trabaja ms, al
final puede tener mayor riesgo
Marcador bioqumico: 9-12 semanas (do marcador)
Se debe hacer a todas las embarazadas
Triple marcador: 2500-3000 pesos
Cudruple marcador: 16-20 semanas
Alfa fetoproteina : suele hacerse entre 14-17 semanas, el mximo de esta llega a 14 semanas

Situacin: relacin entre eje longitudinal del feto con respecto al eje longitudinal de la madre

EVALUACIN DE LA SALUD FETAL (TEMA 7)

Tiene dos vertientes:
1.- diagnstico prenatal: detecta malformaciones cromosmicas, congnitas y estructurales
2.- vigilancia de la salud fetal: casos de disfuncin placentaria que repercutan en el feto en forma
de asfixia prenatal, alteren el desarrollo o crecimiento, o lo ponga en riesgo de muerte
DIAGNSTICO PRENATAL
Aplicacin de tcnicas fsicas, bioqumica y citologicas
Buscan deteccin de alteraciones cromosmicas, congnitas y estructurales
Metolodia aplicable: cruenta (invasiva) o incruenta (no invasiva)
1.- visualizacin del feto:
NO invasivas:
Ultrasonido convencional, con doppler, tridimensional, en cuarta dimensin y resonancia
magntica nuclear
Invasivas:
Fetoscopia
Fetografia
Amniografia
2.- estudio de tejidos fetales
Amniocentesis
Biopsia de vellosidades coriales
Muestra de fetoscopia
Cordocentesis
3.- marcadores bioqumicos maternos
Fetoproteina alfa
Gonadotropina corionica humana
Estriol no conjugado
Inhiba A
Protena plasmatica A asociada al embarazo
FETO PROTENA ALFA
Glucoproteina especfica de plasma fetal
Semejante a albumina en adulto
Sintetizada en saco vitelino al inicio y ms tarde en hgado
Abundante en lquido amnitico
Pasa al plasma de la madre a travs de la placenta
Valores elevados: cierre anormal del tubo neural, gastrosquisis, onfalocele
Valores bajos: cromosomopatias (0.5-0.8 MoM)
HCG
Fraccion beta con especificidsd biolgica
Deteccin de alteraciones cromosmicas co valores desviados en ambos sentidos
Junto con AFP son conocidos como el doble marcador

ESTRIOL NO CONJUGADO (E3)

Sintetizado en la placenta a travs de dehidroepiandrosterona
Produccin en la membrana la placentaria pasa a la circulacin materna en grandes vas rindes y
se identifica en suero a niveles de 0.05 ng/ml en la semana 9, aumenta de forma progresiva y
llega a 30ng/ml hasta el trmino de la gestacin
Valores bajos: cromosomopatias, en particular el sndrome de Down, anenfecalia, restriccin del
crecimiento intrauterino
Junto con AFP y hCG constituye el triple marcador
INHNIBINA A
Glucoproteina relacionada con factores de crecimiento
Se produce en cuerpo amarillo y despus por trofoblastos
Alcanza mxima concentracin en suero materno: 8-10 semanas
Cudruple marcador
PROTENA PLASMATICA A ASOCIADA AL EMBARAZO
Glucoproteina producida por trofoblasto
Secretada desde da 30 pos fecundacin
En mujeres no embarazadas se encuentra en el ovario, zona granulosa, lquido folicular, mucosa
cervical y endometrial
Disminuida: cromosomopatias
Altos: preeclampsia en tercer trimestre
Defecto del cierre del tubo neural y gastrosquisis: estriol normal, hCG normal, AFP alta
Sndrome de Down: estriol baj, hCG alta, AFP baja
Trisomia 18: estriol baj, hCG baja, AFP baja
Estos marcadores indican slo una mayor probabilidad de la presencia de algn alteracin
Los valores del triple marcador, estn estandarizados por intervalos de edad gestacional y
corregidos por edad materna y el IMC
BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIONICAS
Placenta y vellosidades corionicas conforman estructuras de origen fetal para establecer DX
cromosmico ms temprano al de la amniocentesis
Muestra de vellosidades corionicas por introduccin transcervical de un catter con gua de
ultrasonido
Se toman por aspiracin las muestras
Se hace cultiv y analiza cariotipo
Procedimiento puede tener riesgos: rompimiento de saco gestacional o aborto: slo se debe usar
en poblaciones con riesgos sumamente elevados
AMNIOCENTESIS
Puncin transabdominal del saco amnitico
Se uso en caso de Polihidramnios
Sexo fetal por presencia de corpsculo de BARR
Valorar el estado de afeccin fetal por isoinmunizacion Rh
Establecer edad gestacional
Determinar grado de madurez pulmonar
Indicaciones genticas:

Edad materna de 37 aos o ms

Padre o madre con cromosomopatias
Feto o recin nacido previo con anomalas cromosmicas y del tubo neural
Elevacin de AFP
Riesgo elevado de triple marcador
Indicaciones mdicas en tercer trimestre:
Enfermedad hemolitica fetal
Estudios de madurez pulmonar
Amnionitis con o sin rotura de membranas
Riesgos: aborto (0.2-2.9%)
Rotura de membranas en 3 trimestre
Hemorragia
Lesin fetal y cordn umbilical
ULTRASONOGRAFIA
til en fetos de la semana 11 a la 14
Detecta alteraciones estructurales mayores
Hernia diafragmatica
Comunicacin auriculoventricular
Coartacin de la aorta
Transposicion de los grande vasos
Agenesia del cuerpo calloso
Defectos en el cierre del tubo neural
Se puede evaluar desde el segundo trimestre:
Plexos coroideos cerebrales
Cerebelo
Rin
Cara
Columna vertebral
Pie
Deteccin temprana de cromosomopatias: grosor del pliegue de la nuca y la hipoplasia o aplasia
de huesos nasales
PLIEGUE NUCAL
Posible de visualizar en el Primer trimestre
Transluminiscencia nucal
Grosor para una longitud crneo- cccigea de 45 mm es de : 2.1 mm
Aumento anormal del grosor: malformaciones congnitas cardiacas que requiere de
ecocardiografia fetal para su comprobacin
Pueden tener afeccin de aspectos neurologicos o cognitivos
Debe detectar se est anormalidad en estapas tempranas
AUSENCIA O HIPOPLASIA DE HUESOS NASALES
El desarrollo de los huesos nasales comienza en la sexta semana de gestacin
Comienza como conjunto de clulas de cresta neural
Se convierte en hueso mediante oscificacion intermembranosa
Dos laminas separadas por brecha intermedia
Trisomia 21 asociada a esta

Primer trimestre es cuando debe buscarse los huesos nasales por ultrasonido de manera
intencionada, porque es un marcador temprana del sndrome de Down
VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL
Bienestar: el estado de la persona en que tiene buen funcionamiento sus mecanismos orgnicos y
fsicos
Perfil bioficos y bioqumico del feto
PERFIL BIOFISICO
1.- Ultrasonografia
Comprende diversas evaluaciones del feto mediante ultrasonido y cardiotocografia
Se aplica despus de la vigsimo octava semana

Perfil biofisico fetal mediante ultrasonido:

Se observan por 30 minutos

El ultrasonido permite reconocer la patologa del lquido amnitico y de la placenta, como

Polihidramnios, Oligoamnios, placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
2.- cardiotocografia

Comenz a utilizarse en 1962

Se utilizan dos tipos pruebas sin estrs y prueba de tolerancia a oxitocina
A) pruebas sin estrs
Tiene como fundament fisiopatogenico que la presencia de asfixia fetal determina una alteracin
a la respuesta neurovegetativa regulada por el tono simptico y para simptico
Frecuencia cardaca del feto: se altera por movimiento fetales y contraccin uterina
B) prueba de tolerancia a la oxitocina
Induccin de contracciones uterinas
Irritacin sangunea al espacio intervellos debe disminuir
Se modifica frecuencia cardaca del feto
Se puede observar de forma positivo a indicativa de una patologa:
1- desaceleracin es tardas
2.- amplitud de oscilaciones
3.- taquicardia persistente
4.- bradicardia persistente
No debe realizarse cuando hay riesgo de embarazo pretermino o si hay antecedentes de
operaciones o cesreas
PERFIL BIOQUMICO
Evala diferentes elementos del lquido amnitico
Evaluacin de madurez pulmonar
Se obtiene por amniocentesis
De miden de forma cuantitativa y cualitativa los fosfolipidos : forman perfil pulmonar fetal
1.- madurez: fosfatilglicerol, 10% o mayor! relacin lecitina/esfingomielina de 2 o ms
2.- limitrofe: fosfatilglicerol menor de 9% , relacin lecitina/ esfingomielina de 2 o ms
3.- inmaduro: fosfatilglicerol negativo, relacin lecitina/ esfingomielina menor de 2
Durante mucho tiempo dentro de este perfil se incluy:
Estriol urinario y serico
Progesterona
Lctogeno placentario (somatolactotropina)
hCG
INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR FETAL
Aplicacin de clucorticoides (betametasona)
Accin a nivel de neumocitos tipo II del alveolo fetal de una protena plasmatica receptora de estos
esteroide
Inducen la actividad de fosfotransferasa colina: bsica en el proceso de sonetos del agente tenso
activo (surfactante)
Efecto secundarios de betametasona:
1.- afeccin a crecimiento y desarrollo placentario
2.- inhibe respecta hipotlamo- hipofisis - suprarrenal en neonatos con niveles menores de cortisol
CIRUGA FETAL
Se puede realizar ciruga para corregir:

Mielomeningocele
Hidrocefalia
Hernias diafragmaticas
Hidrotorax idiopatico
Anomalas broncopulmonares
Obstrucciones urinarias
Teratoma sacrococcigeo
Sndrome de transfusin fetal en caso de gemelos
Ascitis no inmunolgica
Tipos de cardiopatias
El acceso al feto es a partir de:
Histerotomia
Fetoscopia
Cateterismo percutaneo
18-agosto-14
Translucencia nucal: se realiza en la semanas 11,12,13 mximo 14
En la nuca el feto tiene un lquido que es el que se mide
Debe medir menor de 3 mm: para considerar que el feto es normal, y no tiene cromosomopatias
Marcadores bioqumicos: se realizan de la semana 16 a la 20
Antes de las 11 semanas haremos biopsia de vellosidades corionicas, despus de las 12 puede
ser amniocentesis
Cardiotocografia:
20-30 minutos
2 sensores: frecuencia caedizo fetal y de contracciones uterinas
La paciente cada vez que siente un movimiento del bebe o contraccin, aprieta un beb para que
se registr
Si hay contraccin: debe haber aumento o disminucin de frecuencia cardaca
Frecuencia cardaca fetal: 160-120 latidos
Basal: 140
Perfil biofisico normal: 8, si es menor de 6 p, hay que sacar al nio
Maduracin pulmonar:
Betametasona
Dexametasona
Hidrocortisona
Flujometria se est haciendo a cambio del perfil biofisico
Ultrasonidos ya traen un sistema doppler, este permite localizar el cordn umbilical, y aparecern
imgenes en azul y rojo,
Flujo de baja resistencia en cordn : es correcto
Flujo en cerebral media: flujo de alta resistencia: correcto
En una inversin de valores: el feto est en malas condiciones y ya debe sacarse si tienes ms de
32 semanas, porque si se deja dentro va a morir... Porque dentro hay una hipertensin

EMBARAZO ECTOPICO (TEMA 9)

Su manifestacin clnica ms representativa: hemorragia uterina anormal
DEFINICIN:
Cuando la implantacin del huevo se da en cavidad uterina se conoce como: eutopica
Cuando es en un sitio diferente: embarazo ectopico o embarazo extra uterino
FRECUENCIA Y ANATOMOTOPOGRAFIA
2 casos por cada 100 gestantes
Esta circunstancia se ha relacionado con: enfermedad inflamatoria plvica y metodologa
anticonceptiva con DIU
El 95% de los embarazos son de localizacin: Tubaria
Sin embargo tambin pueden ser:
Ovario
Intraligamentario
Cervical
Intersticial
stmico
Amputar
Fimbrico
Hay dos variantes de embarazo abdominal: Primario y secundario
Primario: fecundacin e implantacin sucede en alguna estructura de la cavidad
Secundario: fecundacin tubaria en un segundo tiempo en el abdomen
ETIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES
1- mecnicos: alteracion embriologica, ciruga Tubaria, tumores plvico, adherencias plvicas
2.- funcionales: salpingitis crnica, endometriosis Tubaria, ectopico previo, DIU, embarazo
inducido por hormonales, reproduccin asistida
3.- ovulacin extempornea, migracin ovular contralateral, receptividad Tubaria anormal,
activacin temprana de la implantacin
PANORAMA CLNICO
1.- embarazo tubario no roto
2.- aborto tubario
3.- embarazo ectopico tubario roto
Hay produccin temprana de gonadotropina corionica humana en el corion
Estimula el cuerpo amarillo
Sntesis de esteroides (progesterona y estrogenos)
Produce aumento de volumen uterino
El cual no alcanzar el tamao que corresponde a su edad gestacional
Sntomas y signos:
1- dolor abdominopelvico 98%
2.- hemorragia uterina anormal (80%)
3. Opsomenorrea y amenorrea (65%)
Exploracin clnica:
Presencia de una masa en regin: anatomotopografica de uno de los anexos uterinos

Cuanta de hemorragia es pequea e intermitente: porque hay transformacin decidual como en el

embarazo normal, sin embargo al no haber implantacin, comienza un proceso de necrosis en
algunas reas y el desprendimiento de este, provoca la hemorragia
El cuadro clnico ms importante es la: ROTURA TUBARIA
Ocurre en la sexta u octava seman. De gestacin
Dolor sbito e intenso en hemiabdomen inferior acompaada de lipotomia
Ocurre en un esfuerzo: defecacin o coito
La hemorragia intraperitoneal puede provocar hipovolemia y estado de choque
Dicho mecanismo de choque es dado: hipovolemia y por accin neurogenica por estmulo
simptico vagotonico que se origina por la rotura de esta
Rotura Tubaria:
Ocurre por accin de dos procesos
1.- Trofoblasto erosina las paredes del rgano hasta la serosa
Aparece sobredistension de un rgano de luz y paredes estrechas que alcanza un punto donde se
quiebra y sufre erosin en el sitio ms dbil
Signos:
1- abdominopelvico
Aumento de volumen uterino
Dolor a la movilizacin del cuello uterino
Hipersensibilidad del fondo de saco posterior
Masa palpable y dolorosa en uno de los dos anexos uterinos: 5-15 cm
2. Abdomen
Irritacin peritoneal---> sndrome abdominal agudo
Taquicardia, hipotensin, palidez---> choque (depende de la cuanta de la hemorragia)
EMBARAZO TUBARIO NO ROTO
Dolor
Hemorragia uterina anormal
Opsomenorrea o amenorrea
Deteccin: difcil y clnicamente menos frecuente
Laparoscopica
ABORTO TUBARIO
Implantacin fimbrica o ampular
Crecimiento determina una hemorragia de la porcin terminal de la trompa hacia la fimbrica
ovrica, las reas periovaricas y perisalpingianas
Deaduerdo al volumen de prdida sangunea : coleccin en fondo de saco
No hay estado de choqu pese a hemorragia : efecto simptico que acompaa a la vscera hueca
EMBARAZO TUBARIO ROTO
Conocido como embarazo ectopico crnico
Rotura y descompensacion hemodinamica
Ambas se controlan por mecanismos compensatorios----> la concentracin de sangre de forma e
hematoma que al paso de tiempo sufre lisis parcial y permanece por algn tiempo en su sitio
Cuadro clnico ms aparatoso: choque y dolor
La rotura involucra a la trompa y al cuerno uterino
LABORATORIO Y GABINETE
1-Biometria hemtica

Disminucin en niveles de hematocrito y hemoglobina

Leucocitosis
Elevacin de amilasa serica
Bilirrubina
Urobilinogeno
GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA
Cuantificacin de la Subunidad beta es indispensable para DX
En el embarazo ectopico duplica su valor cada 3 das
En el embarazo ectopico: es menor de la que sera la edad fetal, por la disminucin en la calidad
del corion.
3 das despus se repite si la cantidad es igual o menor: embarazo ectopico
No hace por s sola el DX, no en todos lo datos cantidad es baja y comienza a decrecer, no se
puede integrar un DX slo con ella
Progesterona:
Valores menores de 5ng/ml : embarazo inviable normal o ectopico
Valores de 25 ng/ml o mayor excluyen posibilidad de embarazo eutopico en 97.4%

ULTRASONIDO PLVICO
1.- visualizacin de saco uterino con saco vitelino: exclusin de embarazo ectopico
2.- transvaginal es ms sensible y especfico
3.- prdida sangunea intracavitaria: imagen de seudosaco, y si esta presente es central ,cuando
en el embarazo eutopico es excntrico

PUNCIN DEL SACO DE DOUGLAS

Prueba mnima de invasin
Se utiliz antes, ahora slo en casos especiales
Es benfica cuando da DX positivo
Si es negativa no se descarta
LAPAROSCOPIA
Se indica en presencia de dolor abdominopelvico agudo e inestabilidad hemodinamica
Permite visualizacin topogrfica
INTEGRACIN DEL DX
1- Subunidad beta hCG
2.- ultrasonido plvico
hCG:
negativo: cuando esta en condiciones normales para la edad gestacional
Positivo:'cuanta accin est en lmites inferiores para la edad gestacional
2.- ultrasonido
Positivo: dos o ms signos de embarazo ectopico
Negativo: caso contrario
TRATAMIENTO QX

Es el principal
Mdico: metotrexato, quimioterapeutico que interfiere con la sntesis de ADN y con ello la
multiplicacin celular
22-agosto-14
Ms frecuente en mujeres de entr 20 y 29 aos de edad
1 de cada 826 mujeres mueren por este
Anticonceptivos: aumentan la incidencia de embarazo ectopico: DIU, progestogenos,esterilizacin
tubarica,---> disminucin de movilidad Tubaria y por tanto que se de la implantacin del huevo en
ella
DIU: grmenes que se encuentran en la vagina, suben a las trompas a travs de los hilos de este
dispositivo, y provoca una infeccin, provocando un cierre de trompa por el evento inflamatorio en
las trompas
Nuliparas: contraindicacion el uso de anticonceptivos intrauterino (DIU)
Implantacin del cigoto:
Se sita en zona de pared muscular
Invade y erosin a la pared
Hay compromiso de vasos
stmico: terminara en rotura
Ampular u tubular: terminara en aborto
Sospechar de un a embrazo ectopico, si despus de caer legrado lo nico que se cuenta en tejido
endometrial, a diferencia de cuando realmente si es una amenaza de aborto, donde se encontrar
tejido endometrial, trofoblastico, y de vellosidades coriales, signos de rea estela?
Embarazo intersticial: hemorragia fatal, por encontrarse cerca la arteria uterina,hay ruptura de
tero , se debe hacer histerectomia
Normalmente en el embrazo vamos a encontrar Leucocitosis, pero en caso de presentar el
dmbarazo ectopico (15mil) , este aumento se va a ver ms marcado, se debe hacer DX diferencial
con IVU
Leucocitosis normal: 12 mil
Ecografia abdominal: 5-6 semanas se debe de hacer, revisar la frecuencia cardaca fetal, si esta
fuera, es eutopico
Ecografia transvaginal:
tero vaco
1500 hCG Mayor de 1500
Masas anexiales
Doppler color y pulsado transvaginal
Ayuda a localizar el embrin en trompa de falopio
Es costoso
Se debe hacer en casos de sospecha
Anillo de fuego?--->

Ultrasonido por va vaginal--> antes de 12 semanas se recomienda que sea as, se encontrar un
endometrio de 20 mm o ms, saco gestacional? Si no hay---> buscar en otro lugar ( paciente se
queja de dolor y sangrado escaso), el dolor persiste pese a tratamiento, se debe buscar ovario,
trompa, tero,---> se encontrar una tumoracion y entonces con el doppler aparece el anillo de
fuego, dado por la hipervascularizacion de esa trompa,

Integracin del diagnstico:

hCG y Ecografia : menor de 1500 y tero vaco
25-agosto-14
Salpingostomia: apertura lineal de la trompa en un embarazo ectopico, para preservar funcin de
la trompa
Ectopico cervical: sangra mucho---> hacer histerectomia es el que ms sangra, rpidamente la
paciente cae en estado de choque

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (TEMA 10)

"La Mola hidatiforme presentara el inicio de una enfermedad contina, donde el coriocarcinoma,
representa el fin del espectro"
Metrotexato: Li, Hertz y Spencer---> quimioterapeutico---> cura mujeres con coriocarcinoma
CLASIFICACIN
1.- benignas:
Mola hidatofirme completa e incompleta
degeneracin molar
degeneracin hidropica
2.- Maligna:
NO Metastasica---> mola persistente! mola invasora! tumor trofoblastico en el sitio de insercin
placentaria, coriocarcinoma

Metastasica---> baj y alto riesgo

Niveles de riesgo:
0: ttulo de hCG persistente
1.- confinado al tero
2- metstasis plvicas, vaginales o ambas
3.- metstasis a pulmn
4.- metstasis cerebral, heptica, o ambas
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
proliferacin trofoblastica anormal
Benigna
Carece de tejido embrionario o fetal
Constituido por complemento cromosmico: 46XX
Fecundacin de un ovulo carente de cromosomas (anucleado o sinvitalidad)
Ausencia de vellosidades
Degeneracin hdropica del corion
Hiperplasia de trofoblasto
MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA
Anormal benigna
Contiene elementos embrionarios o fetales
Vellosidades alteradas
Degeneracin hidropica
Hiperplasia de trofoblasto
MOLA PERSISTENTE
Variante maligna
Despus de evacuacin de embarazo molar---> hCG persiste
No es posible comprobacin histologica de trofoblasto

MOLA INVASORA
Invade miometrio
De focal a parcial
Alteracin de respuesta inmunolgica del husped al trofoblasto o por potencial maligno desde su
origen
Proximidad con vasos sanguneos: favorece hemorragia y metstasis
Maligna
TUMOR METASTASICO EN EL SITIO DE INSERCIN PLACENTARIA
Poco frecuente
Despus del embarazo
Persiste actividad Proliferativa de nidos celulares del trofoblasto
Puerperio o semanas siguientes : hemorragias uterinas anormales subinvolucion uterina, hCG
positivo
Ultrasonido: endometrio engrosado
TX: histerectomia
CORCIOCARCINOMA
Altamente maligno
Derivado de produccin incontrolada de cel trofoblastica
Consecutivo a mola hidatiforme 50% casos
Consecutivo a aborto: 25%
Embarazo ectopico: 3%
Embarazo normal 22%
PREVALENCIA
Variable, depende de la zona geogrfica y regin
Novak, USA 1:2500 y Hertig, USA 1:2062, Mxico 1:394
FACTORES DE RIESGO
1.- Edad:
Aumenta el riesgo despus de los 40 aos (embarazo molar)
Incremento de 5 a 10 veces el riesgo en mayores de 35
2.- Raza:
Japoneses 5 veces con mayor riesgo que caucsicos
3.- Grupo sanguneo
Coriocarcinoma con mayor prevalencia en mujeres del grupo A
Menor en grupo O
4.- Herencia
S datos de alteracin genomica
Se ha presentado en familias
SNTOMAS Y SIGNOS
Hemorragia uterina anormal en primer trimestre de embarazo
Crecimiento uterino mayor de edad gestacional
Hiperemesis
Mola txica: preclampsia
Hipertiroidismo en forma de tormenta

USG
Modelo de patrn vesicular caracterstico---> copos de nieve
Corrobora DX en 86% casos
ANATOMA PATOLGICA
Estudio del diagnstico requiere de tres requisitos:
1.- hacerse el estudio despus de evacuacin de embarazo molar
2.- tejido expulsado en un aborto y que muestre caractersticas de una mola
3./ supuesto aborto que al ser estudiado se DX como tal
Mola completa:
Hiperplasia generalizada del trofoblasto
Edema
Degeneracin hidropica de vellosidades
Cisternas centrales
Ausencia de tejido embrionario
Avascular
Mola invasora:
Macroscopica no es precisa
Aumento del nmero de trofoblastos
Se mantiene estructura de vellosidades
Coriocsrcinoma:
Exofitico
Hipervazcularizado
Rojo-violeta
Necrosis
Sangrante
Hiperplasia trofoblastica: ncleos gigantes, mitosis atpicas, s vellosidades corionicas
EVACUACIN DE EMBARAZO MOLAR
1.-Oxitocina o prostaglandinas locales en el cuello uterino o por va oral
2.- Diltacion de 1-2 cm
3.- evacuacin uterina: pinza de anillos (foster)---> rompe estructura y sale fcil
4.- administrar oxitocina en dosis altas en diucion para favorecer contraccin uterina
Realizar con extreme o cuidado, pues hubo un incremento acelerado del tero y sus paredes
estn adelgazadas y se puede perforar
Histerectomia o histerotomia: casos espaciales--> ya no desea embarazos o en repeticin de
embarazo molar por 4 gestaciones consecutivas
CRITERIOS DE PERSISTENCIA
1.- ttulo de hCG positivo despus de 16 semanas
2.- subinvolucion uterina y hemorragia despus de 7 das
3.- quistes tecaliteinicos persistentes o que aument despus de 4 semanas
4.- imgenes radiolgicas que sospech metstasis
Riesgo mayor para una mujer despus de un embarazo molar: malformaciones congnitas en
embarazos subsecuentes

CANAL DEL PARTO Y TRABAJO DE PARTO

Se describen dos componentes:
1.- canal duro:
Canal seo
Sacro y dos huesos iliacos o coxales, dimetros pelvis son mayores en mujer y la altura menor
2.- canal blando
Estructura de la pelvis revestida de tejidos
CANAL SEO
1- pelvis:
Cerrada por abajo: planos blandos del perine
Abierta arriba: comunicada con cavidad abdominal
Relaciones:
1.-Posterior:
promontorio ( articulacin de 5 lumbar con 1 sacra)

2.-superior:
Crestas iliacas
Espinas iliacas anterosuperiores
Espina del pubis
3.- inferior:
Atrs hacia adelante:
Cccix
Ligamento sacro citico mayor
Isquion
Rama isquiopubica
Borde inferior del pubis
4.- interna
Forma la cavidad plvica
Lnea constituida por: promontorio, lnea innominada, rama iliopubiana, cresta pectinea, borde
superior del pubis, sinfisis del pubis
PELVIS SUPERIOR
mayor
Promontorio
Articulaciones sacroiliacas
Fosa iliaca interna
PELVIS MENOR
Aloja rganos
Vejiga
Recto
Genitales

De la rama isquiopubica a la otra: forma pis plvico

Anatmicamente a la pelvis verdadera se le conocen tres estrechos:
1.- superior
2.- dimetro anteroposterior: 11.5-12 cm
3.- dimetro transverso 13 cm
4.- dos oblicuos (derecho-izquierdo) 12 cm
DIMETRO ANTEROPOSTERIOR
Comprende tres diferentes medidas
1- dimetro conjugado anatmico : promontorio a borde superior de sinfisis del pubis
2.- dimetro conjugado obstetrico: promontorio a parte posterior del pubis
3.- dimetro conjugado diagonal: promontorio a sinfisis del pubis
DIMETRO TRANSVERSO
En el estrecho superior es el que separa los dos puntos ms lejanos de las lneas innominadas
DIMETROS OBLICUOS
Articulacin sacroiliaca- cresta pectinea
ESTRECHO MEDIO DE LA PELVIS
Formado por un plano que pasa por la parte inferior del pubis
Dimetro anteroposterior: 11.5 cm
Dimetro transverso: 11 cm
ESTRECHO INFERIOR
constituido por estructuras msculo aponeuroticas
Ligamentos se extienden del sacro a espina citica: ligamento sacrociatico
Hacia abajo:
Se insertan en tuberosidad del isquion y cccix: hueso isquiococcigeo
Dimetros:
Transverso: 11 cm (separa tuberosidad del isquion)
Anteroposterior: 9.5 cm ( pubis - cccix) donde en el parto alcanza 11 cm

ANLISIS DEL CANAL DEL PARTO

1.- estrecho superior
Domina la longitud de los dimetros transverso y oblicuo
2.- estrecho inferior:
Dimetro anteroposterior domina
PLANOS HODGE
tiles para valorar:
Progresin de elementos del trabajo de parto:
El de la penetracin en la presentacin de la excavacin plvica en relacin con la circunferencia
mayor de cabeza fetal

1.- el que coincide con el estrecho superior de la pelvis

2.- borde inferior de la sinfisis del pubis
3.- espinas citicas
4.- cccix
CANAL BLANDO
Msculos que forman el piso de la pelvis constituyen la estructura de sostn en que se apoyan los
rganos plvicos
Formado por:
1.- diafragma plvico principal
Elevador del ano
2.- diafragma urogenital
Anatomotopograficamente hay tres planos
SUPERFICIAL
Msculos:
Isquiocavernoso
Bulbocavernoso
Transverso sperficsl del perine
Esfnter estriado del ano
PELVIMETRIA
Utensilios pelvimetros--> no usados en la actualidad
Gracias a ellos se pudo medir con apego a la realidad las dimensiones de la pelvis sea
Se forma: clasificacin de Caldwell-Moloy (ginecoide, androide, antropoide, platipeloide)
RADIOCEFALOPELVIMETRIA
Expisicion a radiacin
Neoplasias malignas: leucemia
Actualmente se hace la medicin de caefalopelvimetria por TAC
dos tomas: anteroposterior y lateral
Disminucin de 10% a radioactividad

TRABAJO DE PARTO
Conjunto de fenmenos activos y pasivo que se desencadenan al final de la gestacin y tiene el
objetivo de la expulsin del producto, placenta y anexos
Semana 20-28--> inmaduro
Semana 28-37--> pretermino
Semana 37-42--> trmino
Ms de 42---> postermino
DESENCADENAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO
No se sabe a ciencia cierta como se induce de forma espontnea este: determinismo del parto
Contraccin uterina: receptores de membrana a nivel de clulas miometriales

Aspectos neuro hormonales placentarias, materna y fetal

Incremento de oxitocina estrogenos, progesterona, prostaglandinas, hormonas suprarrenales
fetales, madurez de fibras miometriales
Actina y miosina
FASE LATENTE
Suspendido pero capaz de volverse activo en condiciones favorables
1-Ocurre la. Madurez cervical:
Reblandecimiento, acortamiento y dilatacin del orificio interno del cuello uterino
Participan sustancias: metaloproteasas, enzimas que degradan matriz extracelular, as como
tejido conectivo del cuello y el istmo
Progesterona inhibe las metaloproteasas
2.- contracciones de Braxton-Hicks
Transformacin de las caractersticas de contracciones uterinas
Frecuencia, intensidad y gradiente
Signos de: inestabilidad psquica, nerviosismo, trastorno de sueo, dolor en regin lumbosacra
irradiado al pubis
3.- patrones de transformacin de contracciones uterinas:
A) acortamiento regular del tiempo de presentacin hasta adquisicin de caracteres de trabajo de
parto
B) contracciones con mayor intensidad en ciclos cortos, con intervalos sin Contractilidad, hasta su
una quieres las caractersticas del trabajo
Contraccin uterina en fase latente tiene intensidad de: 25 MmHg--> Diltacion del cielo mnimo o
nulo
4- duracin variable y esta depende de:
Nmero de gestacin de que se trate
Condicin de cuello uterino al inicio de la fase
Estado anmico de la Gestante
Duracin promedio: 6.4 horas primigravidas y 4.8 horas multigravidas
Fase latente prolongada: igual o mayor de 14-20 horas
El trabajo de parto se divide en tres periodos:
1.- regulacin de la frecuencia de Contractilidad uterina y presencia de 2 cm de dilatacin y se
termina la dilatacin completa
2.- periodo expulsivo: inicia con dilatacin completa y termina con expulsin del producto
3.- alumbramiento: termina con la expulsin de la placenta y anexos
FENMENOS ACTIVOS
1.- contracciones uterinas
Acortamiento de fibras y traccin hacia porcin superior ---> acorta y dilata cuello uterino y empuja
por el canal del parto al mvil fetal
Se le estudian tres caractersticas clnicas:
A) frecuencia de 3-5 en 10 minutos
B) Intensidad de 50 MmHg
C) Duracin de tres tiempos

1.-La presin bas o punto de tono puede ir de : 8-14 MmHg: promedio 10 mmhg
2.-Asciende de firma rpida hasta llegar a 50 MmHg
3.-Se mantiene en forma de meseta por unos segundos
4.- periodo de relajacin rpida
5.- periodo de relajacin lenta
6.- regresa a punto de tono
Triple gradiente ascendente:
1.- inicia arriba y se difunde hacia abajo
2- duracin mayor arriba y disminuye de forma progresiva
3.- intensidad mayor arriba y disminuye de forma progresiva
Distocias dinmicas: modificaciones del patrn normal de contracciones uterina
Aumentan
Disminuyen
Incoordinadas
Progresin del trabajo de parto:
1.- caractersticas de suficiencia o no del canal de parto
2.- dimensiones reales o indirectas del mvil fetal
3.- eficiencia de fenmeno dinmico de Contractilidad uterina
ACCIN DE LA PRENSA ABDOMINAL
Segundo fenmeno activo del trabajo de parto
En periodo expulsivo
Contraccin de msculos de pared abdominal
Pujo: estmulo reflejo complementario a contracciones uterinas
FENMENOS PASIVOS
Cuello uterino tiene al final del embarazo tiene una longitud de 2-3 cm por efecto de las
contracciones, y al dictarse completa a 10 cm
Se desprende un tapn mucoso y se considera signo desencadenante de trabajo de parto
Efecto de contraccin sobre membranas amnioticas: bolsa amnitico y ejerce accin dilatante
1.-Al completarse dilatacin del cuello---> desciende canal vaginoperineal
2.- se distiende de forma progresiva (por presentacin y efectos de contraccin)
3.- presentacin sufre cambios: mecanismo del parto (movimientos)
4.- modificacin plticas de presentacin: forma, reduccin del volumen y forma el CAPUT
SUCCEDANEUM (tu moracin serosanguinolenta por abajo del cuero cabelludo y por encima de
huesos craneales
Duracin del trabajo de parto es variable:
Primer evento: 12-20 horas
Uno o ms partos: 6-12 horas
Primer trabajo de parto: 30-120 minutos
Multigravidas: 5-30 minutos
Desprendimiento de schultze---> centro
Desperdicie de duncan: cara materna

29-agosto-14
Acretismo placentario:
La placenta no sale
Si sale, sale en pedazos
Se debe meter la mano e intentar sacar placenta
No se debe jalar---> inversin uterina---> choque hipovolemico por hemorragia y por dolor
(neurogenico)
Toda paciente en estado de parto debe estar canalizada---> todo el proceso de parto debe estar
as porque si hay hemorragia! no se podr encontrar la vena para poder meter lquidos
Anestesia general---> relajacin del tero

Signos de desprendimiento de placenta durante alumbramiento

1.- sangrado de ms
2.- salida del cordn
3.- tero se hace ms pequeo conforme sale

MECANISMO DEL PARTO

Fenmeno cintico relacionado con el curso del trabajo de parto
DEFINICIONES
1.- situacin: relacin entre el eje longitudinal de la madre y el feto: longitudinal y transverso
2.- Actitud: relacin que guardan las partes fetales entre s mismas: flexin o deflexion
3.- Presentacin: el polo del producto que tiene a abocarse en el estrecho superior de la pelvis
materna: cefalica o plvica
4.- punto toconomico: punto de referencia de la presentacin
5.- Posicin: relacin que guarda el punto toconomico con la mitad derecha e izquierda de la
pelvis materna: izquierda o derecha
6.- variedad de posicin: relacin que guarda el punto toconomico con los extremos de los dos
dimetros de la pelvis
MECANISMO DE PARTO:
Conjunto de movimiento que realiza el feto para salir del seno materno por el conducto del parto
Resultado pasivo de los fenmenos activos del proceso
Cefalica o plvica : estrecho superior de la pelvis
PRESENTACIN CLNICA
1.- mecanismo:
Existen tres variedades---> vrtice,frente, cara
Y cada una de estas tiene 8 variedades diferentes, segn las manecillas del reloj:
1.- izquierda transversa
2.- izquierda posterior
3.- sacra
4.- derecha posterior
5.- derecha transversa
6.- derecha anterior

7.- pubica
8.- directa
Puntos toconomicos de las variedades de presentacin:
1.- fontanela menor, occipital, lambda---> vrtice O
2.- raz de la nariz o nasion--> frente
3.- mentn---> cara

El feto debe pasar de manera bien definida por el canal del parto
Cada parto consta de tres partos sucesivos:
1.- el de la presentacin: polo cefalico o plvico
2.- hombros o tronco
3.- del segundo polo: cefalico o plvico
El mecanismo de parto de cabeza es el ms laborioso
1.- mecanismo de parto con presentacin cefalica y variedad vrtice :
1.- acomodacin del estrecho superior
2.- encajamiento
3.- rotacin interna
4.- desprendimiento propiamente dicho
2.- parto de hombros y tronco
Comprende los mismo tiempos
Los dos primeros se realizan simultneamente con los dos ltimos
PRESENTACIN DE VRTICE
Mvil fetal---> adopta actitud forzada de flexin (contracciones uterinas y prensa abdominal)--->
adquiere forma cilndrica---> cilindro fetal
Tres segmentos altamente flexibles:
1.- regin cervical---> mxima flexibilidad anteroposterior
2.- regin de los hombros--> mxima flexibilidad lateral
3.- regin lumbar---> mxima flexibilidad lateral
Cilindro fetal: mvil activo
Movimientos de la presentacin cefalica variedad vrtice:
1.- orientacin
2- flexin
3- inclinacin
A) Orientacin:
Conjugacin de:
Dimetro menor ( suboccipitobregmatico) y
Dimetro mayor ( estrecho superior de la pelvis)
B) flexin

Permite que sea el dimetro menor el que acte en el mecanismo del parto
Brazo corto: lnea del agujero occipital al occipucio
Brazo largo: agujero occipital a la frente
Se va a transmitir fuerza de contraccin por columna vertebral y llegara a ambos brazos, corriendo
por el largo---> flexin
C) inclinacin
Sutura sagital se encontrar ms cerca del pubis que al promontorio
Parietal posterior se encaja antes que el anterior ---> asinclitismo
Segundo tiempo de mecanismo de parto:
Encajamiento
Paso de la presentacin a travs del estrecho superior
Esta reducido y orientado
nico movimiento aqu: acentuacin de flexin
Ocurre el primer tiempo del mecanismo de los hombros
Inclinacin en uno de los dimetro oblicuos
Tercer tiempo:
Rotacin interna
Presentacin orientada en sentido de dimetro mayor
Ocurre en: sitio de acotadura del canal del parto (tercer plano de HODGE)
Movimiento anterior: 45 grados
Movimiento de las transversas: 90 grados
Movimiento de las posteriores: 135 grados
Cuarto tiempo:
Desprendimiento
Paso de la presentacin a travs d,e estrecho inferior
1.- occipucio se desliza por debajo de la sinfisis del pubis
2.- desprendimiento por deflexion (disminucin de fuerzas que mantiene la cabeza flexionada)
3.- segundo tiempo de mecanismo de los hombro--> desciende con el dimetro biacromial
orientado en sentido oblicuo, desciende primero el posterior
4.- una vez liberada la cabeza---> restitucin o ROTACIN EXTERNA
5.- rotacin externa: occipucio se dirige hacia dorso fetal y hombros realizan rotacin interna
6.- desprendimiento de hombros sigue los mismos movimientos de la cabeza--> el interior se
apoya en pubis para que salga el posterior
7.- resto del cuerpo se exterioriza sin dificultades, polo plvico sale con los mismos movimientos
VARIEDAD DE FRENTE
punto toconomico: nariz
Cumple el mecanismo del parto los mismos movimientos
Primer tiempo:
Acomodacin al estrecho superior
Cabeza se encuentra a nivel del primer plano de HODGE
Orientacin en forma transversal
Ofrece al estrecho superior su dimetro occipitomentionano (13.5 cm)
Segundo tiempo:

Encajamiento
Desproporcin relativa
Tercer tiempo:
Rotacin interna
Se realiza por camino ms corto
Regin subnasal rota hacia el frente
Cuarto tiempo:
Desprendimiento
Inverso al conocido por la variedad del vrtice
Regin subnasal se relaciona con borde inferior del pubis
Cabeza efecta su primer movimiento de flexin
Cabeza flanquea parcialmente al orificio vulvar
VARIEDAD DE CARA
Posicin anteriores (MA y MDA)
Posicin posterior (MIP y MDP)
Diferente a las anteriores
ANTERIORES
Primer tiempo
Acomodacin
Cabeza deflexionada por completo
Estrecho superior ofrece el dimetro: submentobregmatico 9.5 cm
Este ngulo se pone en relacin con uno de los oblicuos del estrecho superior
Segundo tiempo
Encajamiento
Cabeza en direccin oblicua se desciende sin dificultad hasta piso plvico
Tercer tiempo
Cabeza exagera su movimiento de deflexion
Efecta movimiento de rotacin interna
45 grados
Mentn se pone en relacin con sinfisis del pubis
Cuarto tiempo
Se realiza movimiento de flexin
La nariz, ojos, frente, occipucio salen
POSTERIOR
Acomodacin de estrecho superior se realiza igual que la anterior
El mentn ser dirigido hacia atrs
Brevedad del cuello no le permite a la cabeza encajarse
La cabeza debe rotar hacia delante para descender
Ocurre rotacin previa al encajamiento
Desprendimiento semejante a variedad anterior

PRESENTACIN PLVICA
Plvica completa
Polo plvico se aboca en estrecho superior de la pelvis
Muslos flexionados sobre abdomen
Piernas flexionados sobre muslos
Piernas entre cruzadas
PLVICA INCOMPLETA
varias variantes
Ms frecuente: flexin de muslos sobre abdomen y extensin de piernas sobre el muslo -->
piernas situacin paralela a pared abdominal
Punto toconomico de ambas variantes: SACRO
Variedades de presentacin:
1.- sacra pbica
2.- sacra izquierda anterior
3.- sacra izquierda transversa
4- sacra izquierda posterior
4.- sacra sacra
5.- sacra derecha posterior
6.- sacra derecha transversa
7.- sacra derecha anterior
Se efectan tres diferentes tiempos por separado:
Presentacin
Segmento de los hombros
Polo cefalico
Cada uno consta a su vez de cuatro tiempos ---> 12 tiempos totales
PRESENTACIN
primer tiempo:
Acomodacin de estrecho superior de pelvis
Reduccin de dimetros
Apletonamiento de miembros inferiores: su dimetro bitrocantero--> rige el mecanismo de parto
segundo tiempo:
Encajamiento
Descenso del polo plvico
Recorrido de excavacin plvica hasta estrecho inferior
Tercer tiempo
Rotacin interna
Dimetro bitrocantero antes orientado en oblicua---> se relaciona ahora con---> anteroposterior de
estrecho inferior
Cuarto tiempo
Desprendimiento

La nalga anterior a nivel de orificio vulvar, queda apoyada en pubis ---> punto de palanca
El punto de palanca permite---> nalgas posterior abombe perine y salga--> luego sale anterior
SEGMENTOS DE LOS HOMBROS
Primer tiempo
Acomodamiento del estrecho superior: apelotonamiento---> reduccin de dimetro biacromial
Variedad anterior: dimetro biacromial se orienta en uno de los dos oblicuos de estrecho superior
(SIA y SDA)
Variedad posterior: utiliza oblicuo contralateral al que se orient el biacromial
Segundo tiempo
Encajamiento y descenso
Hombros recorren excavacin plvica hasta llegar a estrecho inferior
Desprendimiento de abdomen y parte inferior de trax
Tercer tiempo
Rotacin interna de los hombros
Uno de los dos se pone en contacto con borde inferior del pubis
Contrario: contraposicin en relacin con cccix
Dimetro biacromial coincide con--> subcoxosubpubico
Cuarto tiempo
Desprendimiento
Hombro anterior de calza debajo de la sinfisis del pubis a la altura del acromion o regin deltoidea
Avanza hombro posterior retro pulsando al cccix---> aparece en la vulva
El feto debe reliZar un movimiento de inflexin lateral en sentido anteroposterior para que esto
suceda
Desprendimiento de hombro anterior
POLO CEFALICO
Primer tiempo
Acomodacin de estrecho superior
Flexin de la cabeza
Orientacin de esta utilizando ngulo: oblicuo opuesto al utilizado por biacromial
Dimetro conductor: suboccipitofrontal
Segundo tiempo:
Cabeza moderadamente flexionada
Orientacin oblicua recorre excavacin plvica hasta llegar a estrecho inferior
Tercer tiempo
Rotacin interna
La cabeza
Acomodacin del estrecho inferior
Rotacin de occipucio hacia el Frente
Dimetro suboccipitofrontal de pone en relacin con el subcoxosubpubico
Rotacin externa de los hombros : orientacin transversal
Dorso queda al Frente

Cuarto tiempo
Desprendimiento de cabeza fetal
Suboccipucio esta debajo de sinfisis del pubis---> punto fijo del brazo de palanca
Gracias a esta palanca: cabeza realiza movimiento de flexin y progresin
Mentn, boca, nariz, y frente aparecen en horquilla vulvar
Al final se expulsa occipucio detrs de la sinfisis del pubis
Relacin que guarda la sutura sagital en relacin con huesos sacros
Asinclitismo: estructura sagital est ms cerca de una u otra estructura (anterior o posterior)
Anterior: cuando la estructura est ms cerca del sacro (ms parietal hacia el pubis)
Posterior: estructura ms cercana al pubis

ATENCIN DEL PARTO

Conjunto de procedimientos operatorios que se siguen en la resolucin del embarazo

Desde primer periodo hasta el tercero
Componente fisiolgicos:
1.- trabajo de parto como evento culminante de la gestacin
2.- fenmeno pasivo resultante del primero
Cuando la mujer Gestante llega al rea de admisin por estar o creer que est en trabajo de parto,
se procede a los siguientes pasos:
1.- Retirarle la ropa de calle, que ser sustituida por un camisn holgado
2.- limpieza de regin abdomino- pubovulvoperineal
3.- registro de signos vitales
4.- si se tiene acceso a expediente clnico, el mdico debe revisar sus comoponentes
A)
B)
C)
D)

historia clnica
Notas sobre evolucin del embarazo en consultas de vigilancia prenatal
Rectificacin de edad gestacional, con base a fecha de ltima regla
Exmenes de laboratorio clnico y ultrasonido

5.-Si se realiza por primera vez, entonces se debe hace la historia clnica
6.- Realizar exploracin fsica:
Abdominal
A) altura del fondo uterino
B) Nmeros de productos
C) Situacin y presentacin del feto
D) Ruidos cardiacos fetales
E) Caractersticas de contracciones uterinas ( nmero en 10 minutos, intensidad, duracin)
Vaginal-cuello uterino
A)
B)
C)
D)
E)
F)

posicin del cuello con respecto a conducto vaginal

Consistencia
Dilatacin
Tipo de presentacin
Altura
Estado de membranas y bolsa amnitica

7.- si se trata de una fase latente, y no hay complicacin o enfermedad recurrente que amerite
vigilancia especial, la mujer es enviada a su casa--> regresar en caso de ruptura de membranas o
con contracciones uterinas regulares
8.- si se estableci el trabajo de parto, se da seguimiento clnico
ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
Se realiza en el rea: de labor
Paciente con venoclisis con catter de polietileno en solucin glucosada al 5%
Vigilar Contractilidad uterina
Progresin de dilatacin de cuello uterino y proceso de encajamiento
Descenso de la presentacin en el trabajo de parto
Se usan partogramas:
Sirven para dar un seguimiento estrecho del curso del trabajo de parto
1.-Caso de baj riesgo:
Vigilancia del periodo se da de forma clnica
Palpacin abdominal para detectar la frecuencia en 10 minutos
Intensidad y duracin de Contractilidad uterina
Auscultacin, frecuencia y ritmo de latidos cardiacos fetales
Tacto vaginal para conocer el grado de borramiento, dilatacin cervical y descenso de
presentacin
2. Condiciones especiales en trabajo de parto que requieren registro cardiotocografico
Fetales:
A) expulsin de meconio
B) Restriccin del crecimiento
C) Alteracin de frecuencia cardaca
Maternos:
A) trabajo de parto pretermino
B) Trabajo de parto postermino
C) Enfermedad hipertensiva aguda
D) Cardiopata
E) Nefropatia
F) Isoinmunizacion
G) DM
H) Trabajo de parto estacionario
Durante la evolucin del primer periodo: analgsico-anestsico para aliviar dolor
Se puede realizar rotura artificial de la bolsa amnitica--> acelerar evolucin del proceso
Debe hacerse en caso de:
A) sufrimiento fetal
B) Signos de descompensacion
C) Cesrea
D) Trabajo de parto estacionario
E) Prueba de trabajo de parto
PROGRAMA TERAPUTICO
Atencin del segundo y tercer periodo de trabajo de parto

Al alcanzarse la dilatacin completa del cuello uterino se inicia el segundo periodo

La paciente se traslada a sala de expulsin
Mesa obstetrica en posicin ginecolgica
Manejar miembros inferiores cuidadosamente para evitar su compresin --> pierneras de bastn
Pasos
1.- asepsia de la regin con solucin de cloruro benzalconico en solucin 1- 2000
2.- cateterismo vesical con sonda de Nelaton Num 14 , humedecida con agua bidestilada
3.- aislamiento del rea con campos y pierneras, dejar expuesta zona genital
4.- verificar por tacto: presentacin,posicin, altura
5.- episiotomia cuando las caractersticas anatmicas del perine lo requieran(mediano
mediolateral) se escoge una u otra de acuerdo al volumen de la cabeza fetal, y espacio entre
introito va final y ano
Episiotomia media:
Incisin en rafe medio del perine hasta cercana del ano
Episiotomia medio lateral:
De la horquilla en direccin al isquion
6. Ayudar a deflexionar la cabeza del feto mediante maniobra de Rigten
7.- una vez expulsada la cabeza fetal, deben limpiarse cuidadosamente la nariz y boca, y aspirar
secreciones nasobucofarongeas com perilla de goma
8.- ocurrida la expulsin completa del feto se colocan dos pinzas de Rochester Mayo, rectas en el
cordn umbilical, aproximadamente a 15 cm de implantacin umbilical y se secciona con tijeras de
mayo : evitar hipervolemia, hemoconcentracion de recin nacido
9. Se dirige el alumbramiento mediante combinacin de maniobras de traccin del cordn
umbilical y compresin manual del tero ( slo cuando hay contraccin uterina presente--->
inversin uterina) con la expulsin de placenta y anexos se culmina el terce periodo de trabajo de
parto
10.- se revisa canal del parto y cavidad uterina, se introduce mano derecha en conducto vaginal, y
se llega a cavidad uterina, se apoya en el tero desde su fondo com mano contraria: corroborar
integridad de paredes uterinas y extraccin de fragmentos de placenta y anexos
11.- revisin del cuello uterino con pinzas de foster en labios anterior y posterior
El enfoque debe realizarse hacia las llamadas comisuras (radio 3 y 9) sitios susceptibles a
soluciones de continuidad
Se sutura con Puntos separados de material absorbible calibre 00
12.- revisar conducto vaginal Y si procede, aplicar puntos de sutura
Cuando hay desgarros, estos se dividen en grados:
Primer grado: afecta tejidos en planos de piel y aponeurosis y msculos de plano superficial
Segundo grado: segundo plano muscular del perine
Tercer grado: lesin al esfnter anal
Cuarto grado: llega a luz del recto
13.- sutura episiotomia por planos:
Vagina
Plano muscular del perine

Aponeuorsis
Piel
Material absorbible calibre 0 y 00
Sutura subdermica para el plano superficial
Mejor uso y menor dolor con materiales absorbibles sintticos
14.- infiltracin de nervios pudendos con bupivacaina---> disminuye dolor perineal en primeros
das del puerperio
15.- limpiar la regin antes de quitar los campos, y pierneras, retirar de posicin ginecolgica lo
ms pronto posible, a la paciente para trasladarla L rea de recuperacin

PROSPECTIVA
Durante las primeras horas de postparto:
Atencin en contraccin uterina
Cantidad de prdida sangunea
Cuarto periodo de trabajo de parto: puerperio
Iniciar deambulacion tan pronto como le sea posible a la mujer
Uso de antibiticos restringido en casos de infeccin

INDUCCIN, CONDUCCIN, E INHIBICIN DEL TRABAJO DE PARTO

Conjunto de indicaciones y contra indicaciones
Requieren del cumplimiento de condiciones para su adecuada aplicacin tcnica
Medicamentos para modificar Contractilidad uterina
Procedimientos:
1.- mecnicos
2.- fisiolgicos de manipulacin quirrgica
3.- farmacolgicos
UTEROINHIBICION
El primero en ser ocupado fue la ISOXSUPRINA en el aos de 1960
Su uso no modifica la tasa global de nacimientos prematuros
Disminuye morbilidad neonatal inmediata
Prolonga gestacin
1.- indicaciones
Indicados para inhibir el trabajo de parto pretermino a una edad gestacional donde el detener el
trabajo de parto sea benefici para el feto
En trabajo de parto de trmino, donde haya presencia de sufrimiento fetal secundario a
taquisistolia e Hipertonica uterina
Debe haberse desarrollado los receptores especficos del frmaco en las fibras miometriales
Usarlos antes de la semana 20 tiene efectos benficos dudosos

2.- contraindicaciones
Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo en fase de descompensacion
Corioamnionitis
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Malformacin fetal incompatible con la vida
Dao de la salud fetal
Enfermedad del embarazo que tenga como contra indicacin el uso de estos
BETAMIMETICOS
Bloquean los receptores de membrana de tipo adrenergico en la fibra miometrial
Bloqueadores beta
1.- isoxsuprina
2.- orciprenalina
3.- etiniladrianol
4.- terbutalina
5.- salbutamol
6.- fenoterol
7.- ritodrina
Desde los de primera generacin hasta los de ltima, comparten el mismo mecanismo de accin,
efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones
Usarlos por periodos de ms de 24 horas o ms desencadena: taquifilaxia: desensibilizacion:
disminucin de su efecto
Dosis mnimas por tiempo necesario
Efectos adversos a nivel cardiovascular: taquicardia, e hipotension arterial---> no mujeres con
cardiopata.
Ajustar dosis: dando dosis progresivas: dosis de respuesta dentro del margen de dosificacin

ANTAGONISTAS DE CALCIO
Efecto Inhibidor de contracciones uterinas
Representante: nifedipino
Absorcin va oral
30 minutos alcanza la concentracin mxima
15 minutos: si se coloca sublingual
Vida media: 2.5 horas
Biodisponibilidad: 65%
Metabolismo: hgado 90%
Excrecin: renal
Efectos secundarios: taquicardia, nausea, cefalea---> transitorios, no obligan a suspender el
tratamiento
Esquema recomendado:
Dosis inicial de 20mg va sublingual
10 mg a los 30 y 60 minutos
Hasta lograr inhibicin
Primer da: 10 mg cada 4 horas y luego cada 6 horas

Usos posterior: crisis de amenaza de parto pretermino

SULFATO DE MAGNESIO
Eclampsia
Accin inhibitoria de contraccin uterina
Dosis: 3-4 gramos/ hora
Contraindicaciones: cardiopata, Miastenia, bloqueos cardacos, insuficiencia renal
Efecto secundarios: nausea, vmito, diforesis, sensacin de calor, cefalea, palpitaciones
Dosis altas: toxicidad
Se usa en combinacin con: Betamimetico
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS
Antiinflamatorios
Efecto Inhibidor de contraccin uterina
Representante: indometacina
Va rectal
Dosis inicia: 100 mg
Se mantiene por va oral en dosis de 25 a 50 gramos cada 4-6 horas
Metabolismo: 60% a nivel hepatico
Excrecin: renal 40%
Reciclaje biliar del frmaco en algunas personas por tanto la vida media puede ser de : 2-6 a 11.2
horas
Efecto bueno: en las primeras 48 horas
Efecto: riesgo neonatal de leucomalacia y enterocolitis necrosante
No sobrepasar 48 horas de aplicacin
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES MIOMETRIALES DE OXITOCINA
Atosiban
Peptido sinttico que antagoniza por competencia a los receptores miometriales de oxitocina y
vasopresina
Administracin: IV
Inicial: 6.75 mg en bolo
Segundo: infusin contina de 300 ug/ min durante 3 horas
Dosis de mantenimiento: 100 ug/ min durante siguientes 45 horas
Total: 48 horas
Menor nmero de reacciones secundarias: vmitos y efectos cardiovasculares
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Estimulacin artificial de la dinmica uterina

Utilizan mtodos farmacolgico o quirrgicos

Primeros frmacos utilizados con este fin: 1641 (Rodino)
Induccin del parto: comienza en Inglaterra en 1756
1750 Amniotonia: induccin de parto
Actualidad: a travs del uso de oxitocina sinttica o prostaglandinas (oxitociticos)
INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES
Cardiopata descompensada
Presentacin diferente a la cefalica
Embarazo mltiple
Procidencia o procubito de cordn umbilical
Desproporcin cefalo plvica
Placenta previa en cualquiera de sus variedades
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Baja reserva fetal

Antecedente de ciruga uterina

Herpes genital activo
Carcinoma cervico uterino
OXITOCINA
Hormona neuro hipofisiria
Se sintetiza en ncleos supra pticos y paraventricular del hipotalamo
Se procesa de molcula precursora: neurofisina
Conforme avanza la edad gestacional, el nmero de receptores miometriales y la afinidad se
incrementan, por tanto a menor edad, menor respuesta a sus administracin exgena
Se encuentra en concentraciones crecientes en circulacin fetal y lquido amnitico durante
ltimas semanas de embarazo y en el parto
Vida media por va parenteral: 3-10 minutos
Depuracin: hgado --> concentracin sangunea de respuesta---> 40 minutos
Metabolizado por medio de la: oxitocinasa---> la desactiva por desdoblamiento entre cisteina y
tirosina
Esta disponible en forma de ampolletas: 2 y 5 IU de la sustancia activa en volmenes de 1 y 2 ml
No se conocen efectos secundarios an con dosis altas
Dosis altas: taquisistolia, Hipertonica uterina---> sufrimiento fetal y riesgo de rotura uterina
Se han visto casos de: hipotension arterial, arritmias, hiponatremia
No siempre se utiliza, a veces por s mismo se induce el trabajo de parto y dilatacin del cuello por
produccin y liberacin endogena de oxitocina
PROSTAGLANDINAS
Sustancias lipoideas derivadas de cidos grasos
Se encuentran en casi todos los tejidos y lquidos corporales que tiene funcin local
Aparato femenino: ovario, miometrio lquido menstrual---> las concentraciones varan segn ciclo
ovulatorio
Al trmino de embarazo y en el trabajo de parto aumentan en: lquido amnitico, sangre del
cordn umbilical y sangre materna
Se consideran hormonales locales las que se encuentran en: tero, lquido amnitico, flujo
menstrual---> PGE2 y PGF2
Dinopostrona---> administrada localmente a nivel del cuello uterino y fondo de saco vaginal
posterior
Indicaciones limitadas, ya que al utilizarse como dosis media, no puede regularse
Efectos secundarios: taquisistolia, hipersistolia---> 8% casos! el triple que con oxitocina
Dosis recomendada: 0.5mg. Se repite dosis a las dos horas segn respuesta
Dosis oral: misoprostol---> se administra en dosis de 50 ug casa 4 horas ---> semejante a la
administracin local

REQUISITOS Y TCNICAS DE INDUCCIN

1.- llevarse a cabo en un medio de atencin que cuente con todos los elementos necesarios para
una resolucin obstetrica
2.- vigilancia clnica contina de la respuesta y posterior evolucin del trabajo de parto
3.- disponibilidad de rea de expulsin y quirrgica si fuese necesaria
La dilucion de 10 unidades de oxitocina en 1000 ml en solucin fisiolgica
Concentracin total: 10 Mu por ml
Inicio de proceso de induccin: 2 Mu/min
Incrementar de 2 Mu en 2 Mu cada 45 minutos hasta un mximo de 16 MU
CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Procedimiento obstetrico en la resolucin de la gestacin mediante el cual y con administracin de
oxitocina se regula dinmica uterina
Inductoconduccion: complemento de la induccin
1.- indicaciones
Comparte las que estn referidas para la induccin
Se agregan: distocias dinmicas--> disminucin de patrn fisiolgico de frecuencia, intensidad!
duracin
2.- requisitos y tcnicas de conduccin
Dosis mnima de oxitocina IV --> hasta respuesta buscada
Suspenderse si hay sufrimiento fetal o distocias dinmicas ( hipersistolia o taquisistolia) o la
Hipertonia uterina

8-septiembre-14
En la primigesta el encajamiento de la presentacin sucede a las 35 semanas
Multiparas: pasar a sala de parto con dilatacin 6, porque su proceso ser mucho ms corto
Misoprostol: contraindicado en producto vivo, si se puede usar en aborto diferido, mola
hidatiforme,
A menor edad gestacional mayor dosis de oxitocina, se debe poner ms unidades (hasta 60
unidades)
Una paciente en trabajo de parto, se debe ver como inicia el trabajo de parto las miliunidades etc

SUFRIMIENTO FETAL
Sindrome causado por disminucin de los intercambios metablicos entre el feto y la madre
Tres enfoques clnicos
1.- clnico: alteracin de frecuencia cardaca fetal y presencia o no de meconio
2.- biofisico: caractersticas de los trazos cardiotocograficos
3.- bioqumico: hipoxemia, Hipercapnia, cidosis mixta

Segn cronologa se divide en dos tipos:

1.- crnico---> disfuncin placentaria---> crecimiento y desarrollo fetales afectados
2.- agudo---> se presenta de forma sbita en el trabajo de parto
Sufrimiento fetal crnico agudizado:
En las ltimas semanas de gestacin ocurre deterioro de la salud fetal debido a una disfuncin
placentaria y en trabajo de parto por la accin de las contracciones uterinas
"baja reserva fetal"---> en trabajo de parto ocurre aumento de la presin intramiometrial a
consecuencia de las contracciones uterina---> gradiente de presin que favorece el intercambio
circulatorio es superado y se interrumpe intercambio
En este periodo el feto ocupa el reservorio placentaria (250ml) para su intercambio gaseoso --->
adecuado---> no hay cambio en homeostasis
Inadecuado--> hipoxia e Hipercapnia
FRECUENCIA
Difcil de establecer
1.- diagnstico vara
2.- elementos confirmados para el DX varan
3.- poblacin estudiada no es equiparables
Cifras: 1.5% hasta 22.8%
Bajo riesgo: 6%
Mayor labilidad en fetos masculinos---> maduracin simptico suprarrenal es mayor en sexo
femenino---> secrecin de catecolaminas en respuesta a la hipoxia--> proteccin del disestres
fetal
ETIOLOGA
Intercambio materno fetal en equilibrio depende de:
1.- aporte sanguneo tero plvico
2.- aporte sanguneo y llenado de espacio intervelloso
3.- funcin adecuada de membrana placentaria
4.- transporte sanguneo feto placentario adecuado
Una alteracin de estas circunstancias sea de manera individual o combinada pueden
desencadernarse:
1.- alteracin en aporte sanguneo tero plvico:
Hipotensin arterial materna
Estado de choque
Preclampsia
Anemia aguda o crnica agudizada
2.- alteracin Aporte sanguneo y llenado del espacio intervelloso
Desprendimiento de placenta
Hemorragia por placenta previa
Taquisistolia, Hipertonia uterina, (espontnea, yatrogena) ambas

3.- alteracin del intercambio en la membrana placentaria

Disfuncin placentaria primaria o secundaria
4.- alteracin del transporte sanguneo feto placentario anormal
Alteraciones del cordn umbilical (funiculares)
Brevedad real o aparente
Laterocompresion
Procubito
Prolapso
Nudos verdaderos
Enfermedades o trastornos fetales causales de un perfil biofisico anormal
En este grupo debe de considerarse: taquisistolia, Hipertonia por uso de oxitocicos y efectos
secundarios indeseables
FISIOPATOLGIA
Disminucin de aporte de oxgeno al feto

Mecanismos compensatorios---> metablicos, neuroendocrinos, cardiocirculatorios

Se sabe que hay mayor cantidad de clulas madres en cordones de fetos que sufrieron hipoxia
fetal
Hipoxia intermitente del trabajo de parto determina---> hipoxemia fetal
Nivel crtico: presin parcial: 18-20 MmHg
Ocurre dificultad de transferencia de CO2 del feto a la madre --> hipercapnia--> aumento de cido
carbnico---> cidosis respiratoria
Se pone en marcha glucoliticas anaerobia---> con consumo nueve meses mayor de glucosa--->
originando cido lctico y piruvico, y por tanto una cidosis metablica
Sistema nervioso:

En repuesta a la hipoxia---> sistema simptico

Taquicardia
Aumenta hipoxia y el PH---> estmulo parasimpatico--> bradicardia
Hipoxemia, cidosis mixta, hipoglucemia, y disminucin hstica de reservas de glucgeno-->
afecta---> pulmones! encfalo! corazn
Pulmones:
Vasoconstriccin---> despus de nacimiento provoc---> insuficiencia respiratoria
SNC:
Intensa vasoconstriccin
Disminucin de funciones Enzimaticas---> encefalopatia hipoxicoisquemica
Corazn:
Disminucin de glucgeno en fibra miocardica, la hipoxia y la cidosis---> arrtmicas cardiacas
PANORAMA CLNICO
1.- frecuencia cardaca
Auscultacin de latido variado cada 15 minutos una vez iniciado el trabajo de parto: primer periodo
Cada 5 minutos durante el segundo periodo
Se realiza por 30 segundos despus de terminada contraccin uterina
Registro con cardiotocografia se da slo en embarZos de alto riesgo
2.- nivel clnico
Taquicardia- bradicardia
Taquicardia aislada: no es necesario un signo de hipoxia---> si se presenta se debe descartar--->
fiebre, hipertiroidismo materno,
Bradicardia transitoria: (desaceleracin)'---> puede tener relacin con estmulo vagal---> origina
compresin fetal
Frecuencia cardiaca irregular--->
Desaceleraciones
Arritmias
Disminucin de variabilidad
Presencia de meconio en lquido amnitico: signo de disestres fetal
Mortalidad perinatal: 5-8%
La presencia de este habla de hipoxia no necesariamente de disestres fetal
PROGRAMA TERAPUTICO

1.- colocar a la Gestante en trabajo de parto y disestres fetal en decbito lateral izquierdo--->
mejorar circulacin uteropelvica
2.- administracin de 3-4 litros por minuto de oxgeno por puntas nasales o mascarillas
3.- uso de betamimeticos para inhibir contraccin uterina y mejorar irrigacin tero placentaria:
causa de sufrimiento es taquisistolia o Hipertonia uterina

HEMORRAGIAS DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PUERPERIO

INMEDIATO

Complicacin grave que requiere diagnstico y atencin rpida

Muerte Materna en 23% casos
Las causas de la complicaciones del puerperio inmediato, esta relacionado con complicaciones
del segundo y tercer trimestre
DEFINICIN
Prdida de sangre en parto: 500 ml
Prdida de sangre en cesrea: 930 ml
Hematocrito: diminuido por debajo de 10 mm
Hemorragia ocurre en durante alumbramiento o en primeras horas del puerperio
7-8% mujeres exceder la prdida de sangre
ETIOLOGA
1.- inercia uterina
2.- laceraciones en canal de parto
3.- retencin de placenta y restos placentarios
4.- formacin de hematomas
5.-Rotura uterina

6.- inversin uterina

7.- acretismo placentario
8.- embolia de lquido amnitico
CORRECION DEL ESTADO HIPOVOLEMICO
Las hemorragias de este periodo son---> copiosas, con prdida abundante en lapsos cortos--->

estado de choque rpido

Hipovolemia intensa: insuficiencia circulatoria, riego hstico insuficiente

Hipotension arterial: menor volumen de sangre, disminuye el llenado y gasto cardaco

Mecanismos compensadores:
Actividad simpticosuprarrenal--> taquicardia, incremento en la fuerza contractil del miocardio,
aumento de resistencia vascular perifrica, contraccin de arteriolas Pre-capilares y venulas por
capilares
Cambios vasculares:
1.- aumento de presin arterial
2.- absorcin intravascular de lquido intersticial por disminucin de presin hidrostatica capilar-->
aumenta retorno venoso
3.- disminucin de flujo sanguneo en piel, msculos, riones, intestino
4.- flujo sanguneo constante en corazn y encfalo

CAUSAS
1.- inercia uterina
Causa ms frecuente despus de alumbramiento
Atona uterina (ocurre en pos parto o durante la operacin cesrea)
Defecto en contraccin uterina---> no se presenta de forma firme y sostenida
TX: limpieza en cavidad uterina y masaje bimanual
Factores de riesgo:
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Miomatosis uterina
Placenta previa
Multigravidez
Trabajo de parto prolongado
Trabajo de parto inducido
Corioamnionitis
Anestesia general basada en halotano
Administracin prolongada de tero inhibidores
TX:
reposicin adecuada de volumen sanguneo y administracin de oxitocina
Oxitocina: diluida en 500 ml de solucin glucosada al 5% con 20 UI por goteo rpido
Maleato de metilergonovina--> 0.2 mg IM---> excelente oxitocico--> puede provocar contraccin
tetanica prolongada del tero
Efectos secundarios: hipertensin arterial, cefalea
Puede darse misoprostol va oral

Carbetocina---> ampulas de 1 ml IV o mi con 100 ug/ml---> menos efectos secundarios que

oxitocina
Cuando ocurre en la cesrea:
Inyeccin intramiometrial de estos oxitocicos puede ser til---> si la causa es la agona uterina
nicamente
Puntos de cruz en rea de hipotonia

2.- laceraciones del canal de parto

Promedio de prdida sangunea por episiotomia media o mediolateral: 200 ml
Se puede agregar hemorragia por laceraciones cervicales, vaginales o perineales---> ya es
significativa
Se sospecha de esta cuando la hemorragia contina,a pesar de una buena contraccin uterina
Reconocimiento visual---> valvas vaginales y pinzamiento de labios anterior y posterior
TX: reparar lesiones---> sutura por arriba del vrtice de la laceracin (surgete anclado) con
material absorbible
Esta complicacin se presenta en atencin del parto con el uso de frceps
Ocurre las laceraciones con frecuencia en: ngulos del cuello uterino y tercio superior de paredes
vaginales

3.- retencin de placenta y restos placentarios

Hemorragia persistente sin presencia de laceraciones o atona
Estudiar integridad de la placenta expulsada : revisin Manual de toda la cavidad uterina al
trmino del alumbramiento
4.- hematomas
Hematomas del perine, vagina, espacio subperitoneal (arriba del elevador del ano)---> provienen
de hemorragias ocultas
Sntomas : dolor plvico o perineal agudo, incapacidad para la miccin, taquicardia, hipotension o
anemia---> sugieren el DX, se confirma con inspeccin y palpacin! y se corrobora con ultrasonido
4.- rotura uterina
Descartar por va manual intrauterina
Puede darse en pacientes con predisposicin a:
1.- cicatriz uterina previa (cesrea, miomectomia, metroplastia)
2.- tero sobredistendido
3.- hiperestimulacion uterina con oxitocicos
4.- frceps
5.- maniobras que ayudena dilatar cuello
Se establece rpidamente el estado de choque
La hemorragia eXterna no es muy cuantiosa
En vaso de no tener cicatriz previa: se puede dar por atencin obstetrica inadecuada
Localizacin y extensin del rea de rotura guarda relacin con la hemorragia

Regularmente comprende: cuello uterino y Segmento de regin parametrial---> corren vasos

uterinos
TX:
Definitivo---> Qx ---> histerectoma---> cuando lesin incluya al cuello uterino
Algunas veces puede slo suturarse el rea de rotura ---> posibilidad de infeccin alta y riesgo de
recurrencias en gestaciones futuras
5.- inversin uterina
Poco frecuente
Maniobras aceleradas en alumbramiento ---> traccin del cordn umbilical, sin que haya habido
desprendimiento de placenta y con tero atonico
La inversin puede ser completa o incompleta--->
El segundo caso se DX con exploracin manual---> debe intentar se la reversin ---> anestesia
con halotano favorece esto
Cuantos e logra la reversin se debe aplicar oxitocina y ergonovina para favorecer contraccin
uterina

6.- acretismo placentario

Anormalidad de la placentacion
Se representa el grado de penetracin de los tres diferentes tipos de patologas: acreta, increta,
percreta
La frecuencia de esta vara es ms comn: en placenta previa y an ms con antecedentes de
cesrea
No hay manifestaciones durante el embarazo
Ocurre en el alumbramiento---> no es capaz de desprendiese en forma parcial o total de forma
espontnea o dirigida
La hemorragia inicia por las maniobras que se hacen para despegar la placenta adherida en forma
anormal
TX: histerectomia obsttrica---> tratamiento conservadores con taponamiento y Hemostasis
locales slo incrementan morbilidad y mortalidad
7.- embolia de lquido amnitico
Hemorragia Secundaria a cuagulopatia
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cuando las medidas teraputicas no son suficientes
La mayor parte es histerectomia
TX alternos: ligaduras o embolizacion de paquetes vasculares uterinos, ovarios, o de arterias
hipogastricas
HISTERECTOMIA DURANTE EL PERIODO GRVIDO PUERPERAL

HIsterectomia obsttrica:

Extirpacin quirrgica del tero en cualquier momento del periodo grvido puerperal
Cesrea- histerectomia e histerectomia obstetrica
Cesare- histerectomia:
Procedimiento donde se realiza primero una casera y luego la histerectomia
Frecuencia de realizacin de histerectomia obstetrica : menor a 1 % con el nmero de nacimientos

COMPLIACIONES DE HISTERECOMIA OBSTETRICA

PUERPERIO NORMAL
Etapa de restablecimiento paulatino, anatmico y funcional de todas las modificaciones gravidicas,
sucede despus de un proceso de Involucion, hasta casi la restitucin del estado pregravidico.
Su duracin es de 42 das
Se dice que la terminacin del periodo culmina con el primer ciclo menstrual pos nacimiento
Sin embargo por efecto de la lactancia u otras circunstancias este primera menstruacin se ve
retardada
Otro autores fijan como 60 das
Tres meses despus de resolucin obstetrica
Se llama tambin: cuarto trimestre del periodo grvido puerperal

PUERPERIO FISIOLGICO
Al ser expulsada la placenta en el alumbramiento hay un sbito cambio endocrino por la
desaparicin de importantes aportes hormonales---> razn por la cual hay mltiples cambios en le
organismo
Desciende de forma brusca: estrogenos, progesterona, lactogenos
Se producen ahora cantidades crecientes de: prolactina, hormona ademohipofisiaria,--->
lactopoyesis---> acta en acinos mamarios
1.- peso corporal
Despus del nacimiento la mujer pierde de 5-6 kg despus de 72 horas
2-3 kg por efecto de la diuresis, debido a menor accin de la antidiuretica
1-2 kg se conservan por el aumento de volumen mamario
Al cabo de un ao el peso se modifico de 2-3 kg por los compartimiento de grasa que se dio
espacialmente en zona abdominopelvico

2.- aparato cardiovascular

Los valores modificados en edad gestacional, se recuperan rpidamente en etapa temprana del
puerperio
El gasto cardaco, el volumen sanguneo y la resistencia vascular perifrica, se ajusta a. Niveles
Pre gestacionales en las primeras dos semanas en el 755% de los casos
El cambio con mayor rapidez es---> redistribucin de lquido intravascular---> primeras 72 horas
Se re ajusta por excrecin de sodio y agua
3.- aparato urinario
La dilatacin del conducto colector disminuye de forma lenta
Puede persistir 3 meses despus del nacimiento
Parmetros de funcin renal elevados en primeros 5 das
Se retorna a valores normales para la 6 semana
La diuresis aumenta en los dos o tres primeros das

4.- aparato genital

tero es el rgano en el que cual se ven los ms ostensibles cambios regresivos del puerperio
Una vez expulsado el feto, la placenta y anexos---> disminucin sbita de volumen y cambio en la
forma
Puerperio inmediato: se observa masa de consistencia firme, ovoide irregular, cuyo fondo abarca
hasta ---> 12-15 cm por arriba de borde superior del pubis
Proceso regresivo del tero, se inicia en puerperio inmediato---> asemeja al tero al pregravidico--> INVOLUCION UTERINA
La Involucion es progresiva y se debe a contracciones uterinas peridicas, cambios hormonales,
factores catabolicos acelerados
Regla nomotecnica:
Primer da: fondo uterino se localiza a nivel de cicatriz umbilical
Dos das posteriores: una lnea que va de cicatriz umbilical a borde superior del pubis, ocupa las
siguientes posiciones:
1.- unin del tercio superior y tercio medio: da 3
2.- punto medio de la lneas da 5
3.- unin de tercio medio con inferior: da 10
A la tercera semana ya no es palpable en el abdomen
Caractersticas anatomofuncionales:
Peso
Al final del embarazo: 1000 gramos
Tercer da del puerperio: 700 gramos
Segunda semana: 300 gramos
Trmino del puerperio: 100 gramos
Forma:
Despus del parto: forma globulosa
Se pierde poco a poco al reblandecerse y aplanarse en direccin anteroposterior
Semana 6: apariencia piriforme---> nunca igual a pregravidica
Modificacin del segmento
Regresiva de forma progresiva
Igual que cuerpo uterino: al cabo de pocos das, cuando el tero de nuevo es rgano plvico--> se
convierte en el istmo

Modificaciones del cuello uterino

Al terminar el parto: elongado, con 5-6 cm de longitud y dilatacin de 3-4 cm
Involucion de forma rpida, orificio interno se cierra: 3-4 da
Segunda semana la longitud mide: 3cm
Trmino del puerperio: 2 cm
Cambios de la decidua
El endometrio recibe el nombre de decidua durante la gestacin

En el alumbramiento se desprende de forma parcial (capa sperfical o esponjosa) junt con la

placenta: placenta decidual
La porcin restante dela decidua: aspecto polipoide en rea de insercin placentaria
Las reas adyacentes de la porcin superficial---> sufren proceso degenerativo---> descamacin
del mismo
Hay Escurrimiento genital propio del puerperio
La porcin basal permanece en su sitio---> a partir de ella se genera el endometrio en ciclos
siguientes

Cambios vasculares:
A nivel de decidua los vasos espirales que llegan---> sufren trombosis---> transformacin fibrosa--> proceso de reabsorcin---> termina al mismo tiempo que Involucion uterina

El resto de los rganos que constituye el aparto genital:

Cambios que involucran volumen, forma, consistencia y estado de la superficie---> discos cambios
ocurren depues del parto y terminan en la semana 6
Luego hay un restablece un estado parecido a Pre concepcin, pero nunca igual---> quedan
huellas de embarazo y de parto---> nivel vulvovaginal se ve ms
Primera menstruacin en mujer que no lacta: sexta u octava semana
Lactopoyesis aparece despus de 24-48 horas del parto---> mujer preparada con progesterona y
estrogenos

PUERPERIO PATOLGICO

Los ms comunes que provocan una repercusin sobre la salud y estilo de vida: cefalea, infeccin
y hemorragias puerperales
CEFALEA
Cambio brusco en estilo de vida de la mujer:
1.- privacin de horas de sueo
2.- interrupcin del sueo
3.- ingesta irregular de alimentos
4.- estados depresivos y de angustia por el estado de salud del recin nacido
5.- adaptacin a la lactancia
Todos estos favorecen la aparicin de la cefalea puerperal

Caracterstica:
Fotofobia leve
Nausea

Para su estudio la cefalea se divide en primaria y secundaria

Primaria: migraosa, tensional y en racimo
Secundaria: resultado de complicaciones como anestesia regional o trastorno obstetrico como la
preclampsia o trastorno neurolgico base
47% primario tensional o migraoso
16% secundario anestesia regional
19% preclampsia con HTA
El manejo ms frecuente de una cefalea es la migraosa, requiere de atencin y cuidado dada la
gran incidencia de intercurrencias neurologicas y su deteccin a tiempo es importante

INFECCIN PUERPERAL
Siglo XIX, Europa y EUA---> 1 de cada 4 mujeres fallecan por infecciones despus del parto
Mdicos despus de estar en sala de autopsias practicaban partos (trilp,e de muertes que las las
parteras)---> llevaban infecciones---> SEMMELWEIS---> lavarse las manos atende de atender un
parto
Frecuencia:
Depende---> del centro de atencin
Caractersticas: sociales, econmicas, nutricionales
Localizacin de la infeccin
5% cesrea
0.8% parto
2% unin de ambos
factores condicionantes
Resolucin Qx
Patogenos:
Bacilos anaerobios gram positivos 14%
Bacilos aeorbios gram negativo 13%
Bacilos aeorbios gram negativos 11%
Bacilos anaerobios gram negativos 4%
Cocos aeorbios gram positivos 33%
Cocos anaerobios gram positivos 25%

Etapas y formas clnicas

La forma clnica que ms frecuente es la: deciduomiometritis---> proceso de partida--->

inflamacin de la decidua---> extensin por va linftica---> miometrio

Sntomas:
Distensin abdominal 2%
Dolor abdominal 5%
Subinvolucion uterina 31%
Dolor uterino 54%
Loquios ftidos 55%
Fiebre 90%
programa teraputico
El de mayor uso: CEFALOXINA ENDOVENOSA
tres aplicaciones: al pinzamiento de cordn umbilical y luego a las 8 y 16 horas siguientes
Deciduomiometritis:
Cefalosporina y Gentamicina
Evolucin: en primeras 48 horas
Si persiste---> se da 3 medicamento: clindamicina o metronizadol
Si hay restos placentarios: legrado
Tromboflebitis plvica sptica:
Clindamicina y amikacina asociadas con Heparina IV
Hasta llegar a tiempo de tromboplastina de 2-2.5 veces lo normal
Pelviperitonitis y abceso plvico
Manejo intensivo
Antibiticos
Qx: si no hay respuesta --> depende de respuesta la extensin (dehiscencia, histerorrafia)
7% de histerectomia sindicadas por infeccin puerperal
La infeccin puerperal---> primer lugar de complicaciones obstetricas
Consecuencias a largo plazo: esterilidad, Inflamacin plvica crnica por adherencias, procesos
crnicos de inflamacin a nivel tubario
Hemorragia puerperal
Con mayor frecuencia en el puerperio inmediato
Relacin con hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto
Tres factores etiologicos:
1.- atona uterina
2.- retencin de restos placentarios
3.- subinvolucion de lecho placentario
Atona uterina
Se presenta el forma abrupta en puerperio mediato y de forma ocasional en el tardo
Factores condicionantes:
1.- multigravidez
2.- trabajo de parto prolongado
3.- Macrosomia fetal
4.- embarazo mltiple
5.- Polihidramnios
6.- Miomatosis uterina

La presencia de uno o ms factores de riesgo---> uso de ergonovina o prostaglandinas como

prevencin por 4 o 7 das
Descartar retencin de restos placentarios---> admisnitacion oral o parenteral de oxitocina y en
conjunto la reposicin de volumen sanguneo
Retencin de restos placentarios
Asociada a infeccin
Puede presentarse como una manifestacin aislada---> con manifestaciones: hemorragia sbita
de corta duracin y repentina
Si es insidiosa: la mujer refiere expulsin de ms loquios hemorragicos en forma intermitente
El DX se integra por presencia de: subinvolucion uterina y dilatacin del cuello uterino
Usg: apoya porque puede reportar presencia de tejido en la cavidad uterina
TX: reposicin de volumen sanguneo, extraccin de restos---> legrado uterino instrumental,
aspiracin o extraccin digitomanual,( depende del periodo puerperal en que ocurre y el grado de
Involucion uterina)

Subinvolucion de lecho placentario

Descrita mediante histopatologia de piezas quirrgicas de histerectomia y biopsias
Observa: Epitelizacion deficiente e incompleta en rea de insercin placentaria---> permanencia
de vasos sanguneos abiertos---> la presencia de hemorragia es tarda---> hacia la tercera
semana! sbita y abundante
TX: progesterona y estrogenos: estimulacin de proliferacin y cambio secretorio de la basal
endometrial ms Oxitocitico
Mujeres lactando: cuidado estas hormonas pueden suprimir este factor
Persistencia de hemorragia:
Enfermedad trofoblastica gestacional en variedad de tumor trofoblastico en sitio de insercin
placentaria
mbito psicolgico
Depresin posnatal
Durante la primera semana despus del nacimiento, al rededor de 80%
Irritabilidad
Sensibilidad extrema
Ansiedad
Angustia
Depresin
El cuadro puede profundizarse (porcentaje bajo):
Depresin posnatal o postparto
1.- sentimientos:
Insuficiencia
Agotamiento
Tristeza
Culpabilidad
Vergenza

Inutilidad
Inquietud
Angustia por su persona
Angustia sobre el bebe
Termor a soledad
2.- actitudes
Falta de inters a actividades usuales
Insomnio
Anorexia
Alejamiento social
Incapacidad de desarrollar tareas rutinarias
3.- conductas
Incapacidad de tomar decisiones
Falta de concentracin
Falla de memoria
Sentimientos suicidas
Tanatofobia
Factores de predisposicin:
Historia familiar de cuadros depresivos, depresin en embarazo, relacin inadecuada con pareja o
falta de la misma, complicaciones o dificultades en resolucin obsttrica, recin nacido con
secuelas de nacimiento, nacimiento pretermino, falta de contacto con hijo, recin nacido aue no
genera expectativas (sexo, peso, caractersticas fsicas)

Psicosis posnatal
menos frecuente
Ocurre en primer mes
En mujeres con historia familiar de esquizofrenia y depresin manaca
EMBARAZO GEMELAR

Se le conoce como embarazo de alto orden fetal

Gemelo: nacidos de la fecundacin de un slo ovulo y que por tanto son iguales fsicamente
Mellizos: gemelos de fenotipo diferente e inclusive de ambos sexos
Mayor complicacin y morbimortalidad que en a abrazo de producto nico
Debe haber DX oportuno, tratamiento especial con inhibicin de Contractilidad uterina y
aceleracin de madurez pulmonar fetal y atencin especial en resolucin obstetrica
CIGOSIDAD Y TIPOS DE PLACENTACION
Dos posibles causas de gemelaridad:
1.- fecundacin de un ovulo con separacin de clulas en el proceso de las primeras divisiones
celulares del huevo---> gemelo homocigotico
2.- ovulacin mltiple (gemelo dicigotico)
Varias formas de placentacion que por cantidad de amnios y corion dan origen a diferentes
combinaciones:

Monocorionica- monoamniotica 2.8%

Monocorionica- diamniotica 27.4%
Dicorionica- diamniotica fusionada 32.1%
Dicorionica- diamniotica separada 37.7%
Gemelar monocigotico: resultante de placentacion de acuerdo al momento de separacin
Antes de 3 das: dicorionica-diamniotica
4-8 das: monocorionica- diamniotica
9-12 das monocorionica- monoamniotica
13 das en adelante: gemelos fusionados
La gemelaridad monocigotica muestras frecuencia constante en el mundo:
5 de cada 1000 nacimientos
La gemelaridad dicigotica muestra frecuencia variable:
4.3 de cada 1000 en Japn
57.2 de cada 1000 en Nigeria
Las tasas se incrementaron despus de 1980 por el uso de inductores de ovulacin y aplicacin
de tcnicas de reproduccin asistida
FACTORES PREDISPONENTES
En embarazo dicigotico estn:
1.- herencia
Mujeres que secretan altas cantidades de gonadotropina hipofisiaria
Edad:
Ms frecuente en mujere mayores de 30 aos
Prevalencia ms alta en mayores de 37 aos
Mayor secrecin de FSH y LH
Talla y estado de nutricin:
Ms frecuente en:
Mujeres de talla alta
Bien nutridas
25-30%
Factor de crecimiento similar a insulina (IGF)---> factor presente de gemelaridad
Dietas de alto contenido proteico---> aumentan hormona de crecimiento---> aumento de
biodisponibilidad infrafolicular ovrica---> hormona folculo estimulante---> ovulacin doble o
mayor
Embarazo gemelar o mltiple: presencia de complicaciones materno fetales:
1.- Gemelo evanescente
Se conocen al inicio del embarazo dos sacos gestacionales
Ambos puede. Contener embrin o uno no (anembrionico)
Cuando uno no progresa: se reabsorbe---> embarazo de producto nico

Slo despus de semana 13 gestacin y al permitir dos o ms fetos vivos: embarazo definitiva te
gemelar
2.- anomalas congnitas
Teratologicos:
Fusionados ( siameses)
Amorfos
Sirenomelia
Holoprosencefalia
Anencefalia
Vasculares:
Acardia
Microcefalia
Hidrocefalia
Atresia intestinal
Amputacin de miembros
Mecnicas:
Talipes
Luxacin de cadera
Dolicocefalia
Frecuencia de mal formaciones:
Producto nico: 23.8- 1000 nacimientos
Gemelar dicorionico: 34-1000
Gemelar monocorionico: 63-1000
DISCORDANCIA GEMELAR
Crecimiento y desarrollo asimtrico de los gemelos
1.- sndrome de transfusin sangunea intergemelar
2.- restriccin del crecimiento intrauterino
Velocidad de crecimiento fetal en gemelos:
Mayor aumento en semanas 22 y 23
Menor en semanas 36 y 37
Constante de disminucin de crecimiento: semanas 32
Sndrome de transfusin sangunea intergemelar:
Se presenta en gemelaridad monoamniotica o diamniotica
2-10% de todos los casos
Anastomosis vasculares desbalanceadas a nivel placentaria
Um feto es donador de sangre y el otro receptor ---> afeccin de circulacin y hemodinamia fetal
receptor de sangre:
Hipertrofia
Hipervolemia
Policitemia
Polihidramnios
Insuficiencia cardaca

Ascitis y derrame pleural

Donador de sangre:
Hipotrofia
Hipovolemia
Anemia
Oligoamnios
Choque hipovolemico
Sndrome asociado a mortalidad perinatal: 50%
Comprende a fetos donador y receptor
Al nacer hay diferencia de peso de hasta 1000 gramos o ms
Niveles de diferencia en hemoglobina de cordn: 5 g/dl o ms
TX: cierre con lser de anastomosis placentarias intergemelar o
aminoreduccion---> amniocentesis para evacuar un Polihidramnios presenta en saco del gemelo
receptor
Sobrevivencia de gemelo afectado: 70% casos
Alteraciones neurologicas: 17% casos
Restriccin del crecimiento intrauterino :
Ms frecuente
Afecta a ambos o slo a uno
Guarda coexistencia con hipertensin arterial gestacional o preclampsia
Se debe dar seguimiento en caso de ser placenta: dicorionica-diamniotica---> presenta la mayor
parte de afeccin de crecimiento fetal

3.-Muerte de un gemelo
Frecuencia variable: 0.5-8%
Mayor en: monocorial-monoamniotica
Productos sobrevivientes: encfalomalacia---> retraso mental
Muerte de un gemelo:
Riesgo en el otro: 4% dicorionico
12% monocoriales
Seguimiento en sobreviviente: 1-18% alteraciones neurologicas dicorionico y monocorionica
respectivamente
Eventualidad asociada:
Rotura prematura de membranas de una de las dos bolsas amniticas en edades gestacionales
tempranas 20-28---> muerte del feto afectado
4.- prematurez
Comolicacion ms comn de embarazo gemelar
Gestacin de gemelos dobles: 37 semanas
Gemelos triples: 33 semanas
Cuadruples: 29 semanas
Mortalidad 5 veces mayor que En embarazo nico
5.- complicaciones materno prenatales

Mayor en embarazo mltiple

Amenaza de parto pretermino:
nico: 9%
Doble: 21%
Triple:62%
Enfermedad hipertensiva aguda:
nico: 3%
Doble: 17%
Triple: 28%
Rotura prematura de membranas:
nico 10%
Doble: 27%
Triple: 14%
Preclampsia y Eclampsia aumenta riesgo , 5 veces ms comn que me embarazo nico y que se
presenta en edad gestacional ms temprana y mayor restriccin de crecimiento intrauterino
Mayor cantidad de factores angiogenicos en circulacin: factor placentario soluble FMS--->
aumenta en semana 31 de embarazo gemelar
Incremento de gasto cardaco: 20% mayor que en embarazo nico
Aumento de volumen sanguneo: 15% ms
Presin arterial media: 6% ms
Estado cardiovascular hiperdinamico
Rotura prematura de membranas: dos veces ms frecuente, es la complicacin obstetrica ms
fuente para interrumpir la gestacin , se presenta menos en gemelos triples porque la duracin de
la gestacin es ms corta
Otras amenazas ms frecuentes: guarda relacin con nmero de productos
Anemia
Amenaza de aborto
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Prolapso de cordn umbilical
Hemorragia del tercer periodo y puerperio inmediato
PANORAMA CLNICO
En primer trimestre se manifiesta el embarazo mltiple:
Emesis o hiperemesis gravidica
Amanezca de aborto --> desprendimiento de pequeas reas de placenta , zona de implantacin
mayor, abaeca porciones uterinas bajas
Altura de fondo uterino es mayor : 13 semana es notorio
Sospecha: 4 cm o mayor: en especial---> factores com disposicin o uso de inductores de
ovulacin
DX de certeza: USG --> nmero de fetos y de sacos amnioticos
Semana 26: fotometra---> crecimiento fetal discordante! restriccin de crecimiento intrauterino

Tener cuidado con complicaciones

PROGRAMA TERAPUTICO
1.- nutricin
Mayor en que embarazo nico
3000-4000 kcal por da
110 gramos protenas
1600-2000 mg calcio
Ingesta abundante de lquido---> expansin de volumen circulante---> mejora circulacin teroplacentaria---> prevenciond de nacimiento Pre trmino
Suplemento de hierro va oral
2.- actividad fsica
Guardar reposo en cama en decbito lateral: semanas 26 en turno matutino y vespertino : 90-120
minutos:
Mejora circulacin plvica y uteroplacentaria---> oxigenacin mayor
Desencadenamiento de actividad uterina: sobredistension del rgano---> hipoxia o hipoperfusion
en decidua---> rotura de lisosomas---> libera fsfolipasa A2, cofactor enzimatico de sntesis de
prostaglandinas E2 y F2---> accin oxitocica
3.- tocoliticos
Com estos se maneja la amenaza de parto pretermino
Inhibidores de contra utilidad uterina y corticoesteroides (madurez pulmonar) betametasona 28-30
semana de gestacin ---> casos de Amenza pretermino y cuando est en etapas cercanas a
resolucin
4.- resolucin obstetrica
Resolucin mediante parto respecto a situacin y presentacin:
Plvica- plvica: 17%
Cefalica-plvica: 34%
Plvica- cefalica: 15%
Cafalic- transversa: 3%
Cefalica- cefalica: 31%
En estas condiciones la posibilidad de hipoxia y traumatismo obstetrico elevado
Presentacin del primero de forma cefalica: parto
Cesrea: insercin placentaria baja: frecuente de placenta previa en embarazo gemelar es el do dl
que en normal y hay mayor frecuencia de hemorragia por atona uterina secundaria a
sobredistension

LACTANCIA MATERNA
Comprende a la glndula Mamaria
Control endocrinologico
Sufre cambios en adolescencia, embarazo y lactancia
Maduracin:

Adolescencia
Inicio: estrogenos
Posterior: progesterona
20 lbulos---> glndula madura
Conectado en parte central con---> conducto galactoforo
Dividi en 20-40 lobulillos
Lobulillos formado por estructuras ms pequeas---> alveolos (unidad bsica productora de leche)
CELULAS EPITELIALES
Triple funcion
1.- extraer nutrimentos de sangre
2.- utilizarlos en leche
3- descargar secrecin a conductos
Alveolos rodeado de celulas mieloepiteliales---> estimuladas por oxitocina---> contraccin
Primera mitad el embarazo--->
1.- proliferacin de celulas epiteliales alveolares
2.- Formacion de nuevos conductos
3.- mayor arquitectura lobulillar
Segunda mitad del embarazo:
1.- proliferacin disminuye
2.- mayor actividad secretora
3.- eyeccin de calostro
AUMENTO MAMARIO
Hipertrofia de vasos sanguneos
Celulas mieloepiteliales
Tejido conjuntivo
Acumulo de grasa
Retencin de lquido en espacios extracelulares
LACTANCIA
Comienza al nacimiento
Baja en niveles de Estrogenos, progesterona y lactogeno placentario
Niveles de prolactina disminuyen de forma temporal
Estmulo de succin: eleva prolactina ---> mantiene hasta suspensin de lactancia
Cuando termina--> amenorrea fisiolgica
FIBRAS AFERENTES DE PEZON Y AREOLA
Inervados en forma rica
Estimuladas por la succin --> reflejo viaja a hipotalamo--> factor Inhibidor de prolactina se frena
Secrecin de prolactina---> adenohipofisis
OXITOCINA: neurohipofisis---> reflejo de eyeccin
DESPUS DEL PARTO...
Cada brusca de estrogenos y progesterona ---> supresin de factores inhibitorios de prolactina y
oxitocina---> prolactina y hormona de crecimiento se producen (lactotropa)

Secrecin de leche En alveolos es continua ---> no fluye con facilidad a conductos---> requiere
oxitocina
Lactancia comprende tres etapas:
1.- mamogenesis
2.- lactogenesis
3.- galactopoyesis
Estrgenos: responsables de crecimiento alveolar y ductal
Progesterona: maduracin de estructuras glandulares y prolactina
MECANISMO
succin---> feflejo que provoca estmulo---> transmite por SNP---> a travs de mdula espinal--->
llega a hipotalamo --> oxitocina

Oxitocina:
Llega a mamas por va sangunea
Contraccin de celulas mieloepiteliales
30-60 segundos despus de comenzando la succin--> inicia flujo de leche
Estimulacin de una mama---> secrecin lctea de ambas
Mantenimiento de secrecin:
Depende de vaciado de alveolos y conductos
Participa la hormona de crecimiento, cortisol, tiroxina e insulina
Ventajas:
Disminucin de problemas gastrointestinales
Cubre necesidades nutritivas de RN
Mejor digerida ( menos caseina)
Disponible 24 horas
Incrementa relacin afectiva
Menor frecuencia de enfermedades
Transfiere inmunidad
COMPOSICIN DE LECHE MATERNA
7% carbohidratos --> lactosa
3-5% grasas
0.9% proteinas
0.2% minerales
Contenido energetico---> 60-75 kcal/ 100 ml
Incluye: urea, cido rico, creatinina, aminocidos libres
Enzimas que ayudan a la digestin: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, fsforo.
Calcio: 25-35 mg /100 ml
Fsforo: 13-6 mg/ 100 ml
Todas las vitaminas excepto la K
CALOSTRO
liquido alcalino amarillento
Presenta desde los ltimos meses de, embarazo
Primero dos o tres das

Tiene mayor densidad, proteinas, vitamina A, inmunoblobulinas, cloro y sodio, y menor cantidad
de carbohidratos, potasio y grasa que leche madura
PROPIEDADES DE LECHE HUMANA
Nutrimentos
Factores inmuno protectores
Acciones bactericidas
Tres principales componentes:
1.- proteinas, forman defensa del husped
2.- lpidos, propiedades antivirales
3.- carbohidratos que modulan crecimiento bacteriano y previenen adhesin de microorganismo a
epitelios en vas respiratorias y Epitelio
PROTEINAS
1.- caseina
2- proteina del suero
Leche digerida---> espera en estos dos
Proteinas del suero---> 60-80% total
Tienen el sistema inmunolgico
IgA
Enzimas protectoras:
1.- lisozima--> lisa paredes celulares de bacterias
Componente c3
Lactoferrina
LPIDOS
50% energa
Proyeccin inmunolgica
Acido palmitoleico, elico, laurico y cidos grasos libres y monogliceridos--> actividad antivirales
CARBOHIDRATOS
pequeas concentraciones de glucosa y oligosacaridos y glucoproteinas
Modulan flora gastrointestinal
Favor con Crecimiento de lactobasilos sobre el desarrollo de e. Coli
COMPONENTE CELULAR
Calostro y leche tienen un alto contenido celular:
Linfocitos T y B
Neutrofilos
Celulas Epiteliales
Macrogafo: proteccin contra enterocolitis
Contiene IgA intracelular
Superficie --> celulas T representan 50% de linfocitos en calostro y decrecen a 20% leche madura
PROPIEDADES ANTIMICROBIANAS
Factores antibacteriana, antivirales, antiprotozoarios--> reduccin ndices de mortalidad
Efecto principal---> enterobacterias

PROGRAMA TERAPUTICO
Contraindicaciones y precauciones
Transmisin de agentes infecciosos a travs de leche materna
Excepcin de medicamentos
Sustancias qumicas
Grietas
Fisuras del pezon
Mastitis
Algunas infecciones virales agudas de vas respiratorias
Infecciones de vas urinarias
Gastroenteritis aguda
Presencia de enfermedad infecciosa---> contraindicacin
Medicamentos:
Pequeas cantidades para afectar al bebe
Secretadas en leche en cantidades limitadas
Razones por las cuales las madres no amamantan:
1.- lactante consume 600-1000 ml leche al da
2.- mecanismo de desintoxicacin de frmaco no esta desarrollado en RN
3.- sustancias como AMINOGLUCOSIDOS pueden aumentar la morbilidad al a,tirar la flora
intestinal
Misoprostol si esta indicado no afecta lactopoyesis
Metilergonovina se excreta y tiene efectos del neonato y disminuye produccin lctea
PRODUCCIN DE LECHE
Produccin al segundo da: 120 ml
180 ml al tercer da
240 ml cuarto da
Produccin sostenida de leche despus de 10-14 das
Segunda semana: 120-180 ml Por toma
Disminucin lctea---> falla en el vaciamiento de las mams debido a intentos dbiles del bebe
Lactancia ineficaz
Problemas emocionales
Mastitis
Sindrome de shehan
Efectos farmacolgicos para inducir lactancia---> no tiene efectividad

COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA
Congestin mamaria---> ms frecuente---> molestar y dolor debido a mala tcnica de
amantamiento --> analgsicos y AINES
En el periodo de la lactancia es frecuentes---> mastitis---> tumor, rubor, dolor, calor, abcesos
Microorganismo--> estafilococo principal, y klebsiella y pseudomona
Dolor mamario
Enrojecimiento
Tx---> ampicilina dosis de 2-6 gramos en 24 horas y por espacio de 10 das
Kanamicina