Aspectos Del Tratamiento Con Radioterapia en El Embarazo

2007
MONOGRAFIA PARA OPTAR EL

TITULO DE ESPECIALISTA EN BIOETICA
CLINICA
UNIVERSIDAD
DE
LA
SABANA
Martha Isabel COTES MESTRE, MD.
[ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO

CON RADIOTERAPIA DE LAS
NEOPLASIAS MALIGNAS Y
ESPECIFICAMENTE DEL CANCER DE
CUELLO UTERINO EN MUJERES
EMBARAZADAS]
Gua que contempla los aspectos ticos del tratamiento con Radiaciones
ionizantes para la mujer con cncer y especficamente cncer de cuello uterino
y embarazo en curso.
INDICE
INTRODUCCION
pp.
5-11
I. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN

MUJERES GESTANTES
pp.
12-16
II. INFECCION POR PAPILOMA VIRUS HUMANO COMO AGENTE

CAUSAL DEL CANCER DE CUELLO UTERINO Y SU
RELACION CON EL EMBARAZO
pp.
17-18
III.
DIAGNOSTICO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN EL

EMBARAZO
pp.
19-28
A.
Signos y sntomas
B.
Valor de la citologa cervicovaginal en el embarazo
C.
Valor de la colposcopia y la toma de biopsias en el embarazo
D.
Estadificacin y valoracin de las metstasis en el cncer de
cuello uterino y embarazo
IV.
ASPECTOS
ETICOS DE LA RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DEL CANCER
pp.
28- 40
A.
Qu es la Radioterapia?
B.
Relacin del Onclogo de Radiacin con el Paciente y con sus
colegas
AspectosticosdelaRadioterapiacomotratamientoenlasneoplasiasmalignasyen
mujeresembarazadas.
Pgina2
C.
Aspectos ticos de las nuevas tecnologas usadas en Radioterapia en
el tratamiento del cncer
D.
Consideraciones ticas del paciente con cncer sometido a
Radioterapia
1.
Derecho ser tratado como un ser humano
2.
Derecho a sentirse seguro con el tratamiento de Radioterapia
3.
Derecho a recibir el mejor tratamiento de Radioterapia
4.
Derecho a la privacidad
5.
Derecho a ser objeto de una actividad educativa y a participar
en proyecto de investigacin
6.
Derecho a rehusar tratamiento
V. ACCION DE LA RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO

ANTINEOPLASICO, EFECTOS EN EL EMBRION Y EN EL FETO
Y ASPECTOS ETICOS PARA TOMAR LA DECISION
TERAPEUTICA EN MUJERES EMBARAZADAS
pp. 40- 55
A. Efecto de la Radioterapia
B. Efectos de la Radioterapia en el embrin y en el feto
C. Aspectos tcnicos a tener en cuenta para disminuir la dosis en el
feto
D. Aspectos ticos a tener en cuenta al tomar la decisin teraputica de
irradiar a una gestante con cncer
VI.
TRATAMIENTO
DE LESIONES PREMALIGNAS Y DEL
CANCER INVASIVO DE CUELLO UTERINO DURANTE EL
EMBARAZO
pp. 56 -63
a. Manejo de lesiones premalignas del cuello uterino durante el
embarazo
b. Manejo del cncer del cuello uterino invasivo durante el embarazo
i. Antes de la semana 12 de la gestacin
ii. Despus del primer trimestre y en feto no viable
iii. Despus del primer trimestre y en feto viable
mujeresembarazadas.
Pgina3
VII. ACCIONES
INDIRECTO
DE
DOBLE
EFECTO
Y/0
VOLUNTARIO
pp. 64 - 72
VIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO

CON RADIOTERAPIA EN LA PACIENTE CON CANCER DE
CUELLO UTERINO Y EMBARAZO EN CURSO
pp. 73 - 78
IX.
CONCLUSIONES
X. ANEXOS:
A.
pp. 85 - 107
El Proceso de la Radioterapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B.
pp. 79 - 84
Aspectos fsicos
Planificacin
Simulacin
Delimitacin de volmenes
Planeacin
Ejecucin de tratamiento
Braquiterapia
Tcnicas especiales
IMRT
Aspectos Clnicos de la Radioterapia

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Radioterapia como tratamiento nico

Radioterapia adyuvante
Radioterapia Profilctica
Radioterapia paliativa
Radioterapia en entidades benignas
Efectos adversos de la Radioterapia
Propuesta de Consentimiento Informado para mujeres

gestantes y con Cncer de cuello uterino que sern sometidas a
Radioterapia
C.
mujeresembarazadas.
Pgina4
ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO CON

RADIOTERAPIA DE NEOPLASIAS MALIGNAS Y
ESPECIFICAMENTE DEL CANCER DE CUELLO
UTERINO EN MUJERES EMBARAZADAS
INTRODUCCIN
Cursar un embarazo con el diagnostico simultaneo de cncer, es uno de los grandes dilemas
que puede sufrir una mujer. La coloca en la disyuntiva biotica de arriesgar la vida del beb
para salvar la propia o la de arriesgar su vida para salvar al beb. Esta accin ltima
realmente heroica.
En este dilema participamos los mdicos especialistas en Oncologa, ya que siempre,
ayudamos a la paciente y a su familia a tomar una decisin vital y en muchos casos somos
tambin los actores en la ejecucin teraputica, papel que nadie envidiara, ya que las
radiaciones ionizantes en teora deberan ser las menos utilizadas pero en la prctica son las
ms solicitadas, debido al avanzado estadio en que son diagnosticadas las neoplasia
malignas.
El cncer asociado a embarazo es una situacin no tan infrecuente y, segn algunos
estudios publicados, la incidencia estimada es de uno por cada 6.000 embarazos o uno por
cada 1.500 nacidos vivos 1
2 3 4 5
Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

management and prognosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30.
mujeresembarazadas.
Pgina5
Los tumores malignos asociados al embarazo ms frecuentemente son el de cuello uterino,

mama, linfomas y leucemias, nasofaringe, cerebro, ovario y melanoma 6
7 8
El carcinoma de cuello uterino es el cncer ms prevalente y ms frecuentemente

diagnosticado durante el embarazo, con incidencias variables reportadas por distintos
autores y series que varan entre 1 en 1.200 a 1 en 10.000 embarazos9
10 11
y su frecuencia
depende esencialmente de factores como la instauracin de medicina preventiva o las

peculiaridades de la poblacin. De hecho es el cncer asociado al embarazo ms frecuente
en los pases en vas de desarrollo 12
13
2 Gallenberg MM, Lopiness, CL. Breast cancer and pregnancy. Seminars in Oncology, 1989;
65:369-370
3 Anna Wagstaff, GranRound: Cancer en el embarazo, el dilema ms cruel. Cancer World, Nov.
2005, pp. 12-22
4Karin
M.E.H. Gwyn, OncoLog, enero 2004, Vol. 49, No. 1
Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during

pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn 2003; 10: 196-200.
Albreksten G., Heuch I, Kvale. The short and long term effect of pregnancy on breast
cancer risk; Br. J. Cancer, 1995; 72: 480-484
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/hodgkin-yembarazo/HealthProfessional
7
Oduncu FS, Phil MA, Kimmig R. Cancer in pregnancy: maternal-fetal conflict. J Cancer
Res Clin Oncol 2003; 129: 133-146.
Allen, Nisker JA: Cancer in pregnancy: Therapeutic guidelines MT Kisko, NY, 1986.
10
Di Saia P, Creasmann W: Oncologa ginecolgica clnica. Harcourt, Brace, 1999.
11 Cncer crvico uterino y embarazo: experiencia del Instituto Nacional de Cncer de

Chile, Paola Castro C.1, Roberto Yazigi I.2, Sebastin Prado N.1, Jaime Garrido B.1, Marcelo
Gonzlez V.1 ,2004.
12
Dem A, Kasse AA, Diop M, Gaye-Fall MC, Neloum D, Diop PS, Toure P. Cancer of the
uterine cervix in pregnancy: report of 50 cases. Dakar Med. 2001;46(2):109-11.
mujeresembarazadas.
Pgina6
Tampoco es menos frecuente encontrar esta asociacin en los pases desarrollados. En una
serie de 1.675 pacientes, publicada en 1982 en Estados Unidos, mostr que 1 de 34 casos
de cncer crvico uterino era diagnosticado durante el embarazo 14 . Actualmente en ese
pas, entre 1 y 3% de los casos se diagnostican en el embarazo 15 . Desde esa fecha hasta hoy
se han logrado avances en el tratamiento del cncer crvico uterino, sin embargo, tanto la
paciente embarazada como el equipo mdico siguen enfrentando dilemas de manejo para
cada caso en particular.
Segn lo revisado en la literatura, no existe evidencia de que la sobrevida sea diferente

cuando se compara con la de pacientes sin embarazo de la misma edad, estado y tipo
histolgico 16
17
. La ciruga y/o radioterapia son los tratamientos de eleccin, ambos
incompatibles con viabilidad fetal. Actualmente las pacientes embarazadas son mejor y ms
frecuentemente controladas, sumado a una mayor cobertura del examen de citologa vaginal
lo que ha permitido realizar el diagnstico de cncer en estados ms precoces. Esto ha
llevado a plantear a algunos autores que en los casos diagnosticados en estado I, posponer
el tratamiento hasta alcanzar viabilidad fetal (28-30 semanas), para iniciar la terapia de la
13 Cncer crvico uterino y embarazo: experiencia del Instituto Nacional de Cncer de
Chile, Paola Castro C.1, Roberto Yazigi I.2, Sebastin Prado N.1, Jaime Garrido B.1, Marcelo
Gonzlez V.1 ,2004.
Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the
cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 59(6): 735-740.
14
15
American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin 1999; 183
D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal

and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy Journal of Clinical
Oncology, Vol 9, 1956-1961, Copyright 1991 by American Society of Clinical Oncology
16
Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during

pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn 2003; 10: 196-200.
17
mujeresembarazadas.
Pgina7
madre, ya que no parece influir en el pronstico de la paciente y de su hijo 18
19 20
. Lo que
discrepa a lo publicado por otro autor, que ha calculado una reduccin del 5 % en la
sobrevida materna por cada mes que se pospone el tratamiento a partir del 2 trimestre de
embarazo 21 .
No existen datos sobre la incidencia de cncer de cuello uterino en embarazadas

colombianas, pero segn lo publicado en series extranjeras, un mdico obstetra debiera
encontrarse con un caso cada 10 aos, y en un centro oncolgico de derivacin, se debiera
tratar por lo menos un caso por ao - en el Instituto Nacional de Cancerologa de Bogot se
han atendido en este ao, siete (7) mujeres con cncer y embarazo-, que genera un nmero
no insignificante de casos. De todas formas estos datos podran estar exagerados en algunas
de las publicaciones ya que proceden de centros hospitalarios de referencia y por lo tanto
no representan la prevalencia en la poblacin general. Actualmente, debido a la tendencia a
retrasar la maternidad podra estar incrementndose la asociacin de cncer y embarazo.
Van Vliet W, Van Loon AJ, ten Hoor KA, Boonstra H. Cervical carcinoma during
pregnancy: outcome of planned delay in treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1998 Aug;79(2):153-7.
18
Method MW, Brost BC. Management of cervical cancer in pregnancy. Semin Surg Oncol
1999; 16: 251-260
19
Stan C, Megevand E, Irion O, Wang C, Bruchim I, Petignat P. Cervical cancer in pregnant

women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. Eur J Gynaecol Oncol.
2005;26(6):649-50.
20
21
Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP, Chmiel JS.
Cervical carcinoma and pregnancy. A national patterns of care study of the American
College of Surgeons. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York,
USA.Cancer. 1996 Apr 15;77(8):1479-88.
mujeresembarazadas.
Pgina8
En trminos generales, si el diagnstico se hace cerca del trmino del embarazo, se puede
posponer el tratamiento hasta despus del parto. Cuando el diagnstico se hace al inicio del
embarazo y segn el estadio de la enfermedad se trata la neoplasia como correspondera a
una mujer no gestante. Sin embargo, siempre hay que dejar esta decisin en manos de la
propia paciente, que debe ser informada de los riesgos si demora el tratamiento de su
enfermedad hasta alcanzar la viabilidad fetal y someter el caso a estudio en una junta
multidisciplinaria que cuente adems con un miembro del comit de tica.
Las tres modalidades teraputicas en las que se basa cualquier tratamiento oncolgico son
la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. Durante el embarazo es posible realizar
cualquier tipo de tratamiento quirrgico sobre todo una vez superado el primer trimestre,
cuando ya disminuyen los riesgos de aborto. De todas formas, se puede adelantar su
indicacin si el bienestar materno corre peligro.
En cuanto a la quimioterapia, los efectos adversos sobre el feto dependen del momento del
embarazo en que se administra. La mayora de los frmacos antineoplsicos deben
considerarse potencialmente nocivos para el feto22 , en especial si se administran en las 12
primeras semanas del embarazo. Despus del primer trimestre la mayora de estos frmacos
William SF., Schilsky RL. Antineoplasic drugs administered during pregnancy. Sem. in
Oncology2000; 27:618-622
22
mujeresembarazadas.
Pgina9
puede ocasionar efectos adversos menores, como son el parto prematuro o el menor peso al
nacer 23 .
Respecto a la radioterapia es conveniente recordar que sus potenciales efectos adversos

estn relacionados con la cantidad de radiacin, la zona de irradiacin y el momento del
embarazo. El periodo ms susceptible es el de la organognesis (hasta las 10 semanas
contadas desde la ltima menstruacin), pero no existe una edad gestacional que pueda
considerarse segura para la exposicin a la radioterapia. Adems, est contraindicada en la
zona abdominal o cerca de ella; y aunque por encima del diafragma, en la cabeza o en el
cuello puede administrarse con relativa seguridad, si se protege el abdomen, no es igual de
seguro cuando se irradia la mama 24 .
La biotica se ocupa no solo de los derechos del paciente, sino tambin de la evaluacin de
la tecnologa a emplear, que en el caso de la Radioterapia implica el control de calidad en
los equipos y la alta calificacin tcnica del personal mdico y paramdico entre otros
aspectos.
El cncer como enfermedad presenta connotaciones especiales ya que repercute en la vida

del sujeto; y en el caso que nos compete, mujer gestante con cncer de cuello uterino,
ambas vidas tendrn igual valor pero tambin ambas estarn comprometidas para la toma
D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe and G. Koren .Fetal

outcome after in utero exposure to cancer chemotherapy.Department of Pediatrics,
Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. Archives of Internal Medicine, Vol.
152,N3March 1, 1992
23
24
ICRP-84: Indicaciones de radiaciones ionizantes antes, durante y despus del embarazo
mujeresembarazadas.
Pgina10
de una decisin teraputica con radiaciones ionizantes. La Radioterapia Oncolgica, es la

especialidad ms antigua en el tratamiento del cncer que se ocupa del empleo de las
radiaciones ionizantes en los procesos curativos que son aplicados a los pacientes. Este
tratamiento est condicionado tanto por la localizacin anatmica como por el estadio de la
enfermedad en el momento del diagnstico.
El cncer de cuello uterino tiene dos etapas o fases bien definidas: la pre invasora y la de
invasin, o infiltrante. El cncer durante el embarazo constituye un gran desafo para los
especialistas. Hay muchas preguntas por parte de la paciente, de la familia, y del equipo de
especialistas; este ltimo a su vez deber responder sus propios interrogantes por ej: Se
dar tratamiento o no durante la gestacin? Cul tratamiento es el idneo? Cul es la
influencia de la gestacin en el cncer? Cul es la influencia del cncer en el embarazo?
El rol del aborto en la terapia? Estos cuestionamientos se debern contestar
individualmente, por cada paciente, sin olvidar que hay normas ticas que tendrn que ser
tomadas en cuenta.
Mi objetivo con la presente monografa es generar un documento que sirva de base para la
toma de decisiones ticas cuando se van a utilizar las radiaciones ionizantes para tratar
neoplasias malignas y especficamente en
la paciente con cncer de cuello uterino
cursando con embarazo, en Colombia. Ya que generalmente en nuestro pas se diagnostica

esta patologa en estadios superiores al Estadio IB1 y la modalidad teraputica estndar es
la Radioterapia, una profundizacin adecuada se har al respecto.
mujeresembarazadas.
Pgina11
I. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO
UTERINOENPACIENTESGESTANTES
A.
Prevalencia: el cncer de cuello uterino es la entidad maligna mas
prevalente en pacientes embarazadas
25
26
27
.Su mayor prevalencia podra ser
explicada, debido a que este es el nico cncer al que se le hace rutinariamente

tamizaje durante la gestacin. La incidencia se estima entre 1-10/10000 gestaciones,
dependiendo de si dentro de las estadsticas se tiene en cuenta a las pacientes con
carcinoma in situ y a las que se les hace el diagnostico post parto. Los hallazgos
encontrados por otros autores en cuanto a incidencia son ms bajas, como se aprecia
Van Calsteren, K; Vergote I. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

management and prognosis.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Aug;19(4):611-30. Review.
25
HE Restrepo, J Gonzlez, E Roberts, J Litvak - Bol. Oficina Sanit. Panam, 1987 bases.bireme.br
26
Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP. Cervical
carcinoma and pregnancy. Cancer 1996; 77(8): 1479-1487.
27
mujeresembarazadas.
Pgina12
en la Tabla nmero 1 28 , donde adems se contemplan otras entidades malignas

relacionadas con el embarazo.
TABLA # 1: Incidencia de cncer ginecolgico y embarazo
AUTOR
AO
SITIO
Incidencia/1000
gestaciones
HACKER
1982
Cuello
0.45
Uterino
SIVANESARATNAM 1993
Cuello uterino
0.24
BEISCHER
1971
Ovario
0.07
MUNNELI
1963
Ovario
0.06
SIVANESARATNAM 1989
Ovario
0.05
SIVANESARATNAM 1990
Vulva
0.005
SIVANESARATNAM 2003
Trompa
de 0.005
Fallopio
Aproximadamente el 30% de los diagnsticos de cncer de cuello uterino se

realizan en mujeres en edad reproductiva y 1-3% se realizan durante la gestacin 29
Suescn Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Gua de manejo de cncer de crvix y

embarazo, Clnica de Ginecologa, Instituto Nacional de Cancerologa- Bogot, 2007
28
29 Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

mujeresembarazadas.
Pgina13
30
. La incidencia de citologas crvico-vaginales anormales depende de si la
poblacin estudiada es de alto o bajo riesgo. En mujeres universitarias embarazadas

es del 5-8% (alto riesgo) y la prevalencia de cncer de cuello uterino en esta misma
poblacin es del 1.2% 31 . En los Estados Unidos, el nmero de pacientes
diagnosticadas con cncer de cuello uterino ha disminuido de 4.5 casos por cada
10.000 gestaciones reportado en 1982 a 1.2 casos por 10.000 en 1993, tal vez por el
impacto del tamizaje con la citologa del cncer de cuello uterino. Cerca del 50% de
los cnceres se encuentran en el perodo posparto, 30% al momento del parto y solo
un 20% en el perodo prenatal 32 .
B.
Tipo histopatolgico: el subtipo ms frecuentemente diagnosticado y en
cifras hasta del 80%, es el carcinoma de clulas escamosas grandes y el menos

frecuente, el adenocarcinoma. Cifras que corresponden con los mismos encontrados
en las mujeres no gestantes 33
34
De Vita Vincent T. Jr., Hellman Samuel, and Rosenberg Steven A.: Cancer. Principles &
Practice of Oncology. Third edition, J. B. Lippincott company Philadelphia, 36:1099; 1989.
30
Nisker Jeffrey A., Shubat Michael.: Stage IB cervical carcinoma and pregnancy. Report
of 49 cases. Am. J. Obstct. Gynecol.; 1985:145 /2: 204.
31
Leibel, Steven; Philips, Theodore. Textbook of Radiation Oncology. WB. Saunders

Company, Philadelphia,2000
32
ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35,
May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynaecol Obstet.
2002 Jul;78(1):79-91.
33
De Vita Vincent T. Jr., Hellman Samuel, and Rosenberg Steven A.: Cancer. Principles &
Practice of Oncology. Third edition, J. B. Lippincott company Philadelphia, 36:1099; 1989.
34
mujeresembarazadas.
Pgina14
C.
La edad de presentacin del carcinoma de cuello uterino en gestantes
es hacia la cuarta dcada de la vida. Existe evidencia de que la mujer gestante tiene 23 veces ms de posibilidad de un diagnostico de cncer de cuello uterino en un estado
ms temprano y operable que la mujer no gestante, debido a los controles
prenatales. 35
D.
36
Supervivencia y embarazo: Zemlickis, realiz un estudio de cohorte
histrico, para evaluar la influencia del embarazo en el cncer de cuello uterino en el

Hospital Princess Margaret, de Canad, en el cual se compararon 40 mujeres con
cncer invasivo de cuello uterino (a 23 se les hizo el diagnostico mientras estaban
embarazadas y a las 17 restantes, luego de terminar el embarazo) con 89 pacientes
con cncer de cuello uterino que no se encontraban embarazadas. Este estudio no
encontr diferencias significativas entre los casos y los controles en supervivencia
(P=0.31). Tampoco se encontr diferencias significativas en la supervivencia al
realizar el estudio por trimestres de gestacin. En cuanto al estadio, en las pacientes
embarazadas el 69% de ellas presentaban lesiones en estadio I; un 23% en estadio II y
un 8% en estadio III y 0% en estadio IV. En las pacientes no embarazadas, 42% se
encontraban en estadio I, 35% en estadio II y 21% en estadio III y 47% en estadio IV.
Esta distribucin es estadsticamente significativa (P menor a .005). El riesgo relativo
Barber, HR. Malignant disease in pregnancy: Department of Obstet. & Gyn, Lenox Hill
Hospital, New York, USA. J. Perinat. Med., 2001; 29(2): 97-11
36 Globocan 2000 y 2002. Lyon: Agencia Internacional para Investigaciones en Cncer /
Internacional Center for Cancer Research (IARC).
www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/pcc-cc-sit-data.htm
35
mujeresembarazadas.
Pgina15
de tener un cncer de cuello uterino estadio I durante la gestacin es del 3.1%

(intervalo de confianza 95%: 1.6-6.2). Estos datos sugieren que el embarazo per se,
no afecta adversamente la supervivencia de mujeres con cncer invasivo de cuello
uterino.
37
La literatura mdica actual sugiere que la biologa del tumor ni la
supervivencia materna se ve afectada adversamente por la gestacin. 38
39 40 41 42 43 44
45 46

37
38

39 D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal
Nassal, Omar. Gua de tratamiento Cncer de crvix, Universidad Catlica de ChileFacultad de Medicina, Clnica de Ginecologa - Santiago de Chile, 2001
40
41
Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, Burtin F, Audrain O, Leveque J. Uterine cervical

lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2006 May;35(3):227-36.
42
Caluwaerts, S. Gynecologic tumors. International Journal of Gynecological Cancer:2006
Restrepo, Helena E; Gonzlez, Julio; Roberts, Edna; Litvak, Jorge. Epidemiologa y control
del cncer de cuello uterino en Amrica Latina y el Caribe, Bol. Oficina Sanit. Panam,
102(6):578-93, jun. 1987-bases. bireme.br
43
Florez Funnes, Oscar; Maldonado Manuel de Jess. Cncer asociado con el embarazo.
Revista Mdica Hondurea -Vol.59- 1991
44
Roberts James A.
Perinatology, 2003
45
Management of Gynecologic tumor during pregnancy. Clinics in
Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic

lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment
of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. 2001 Aug;185(2):370-4.
46
mujeresembarazadas.
Pgina16
E.
Consideracin: Aunque es el cncer de cuello uterino el ms
frecuentemente diagnosticado durante el embarazo, tambin es cierto que se

diagnostica en estadios mas inciales -debido a las campaas de prevencin y el
tamizaje con citologa cervicovaginal - , lo cual aporta mejor respuesta teraputica y
supervivencia - y el feto de por s no constituye un factor adverso ni en la biologa
tumoral ni en la supervivencia ni en la respuesta teraputica. Por lo tanto, no se podra
considerar el embarazo un factor adverso, ni un gestor que pudiera poner en peligro la
vida de la mujer y mucho menos alegar el embarazo como un causal de aborto
respecto a la defensa de la vida de la mujer. . 47
48 49 50 51 52 53 54 55
47

48 D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal
Nassal, Omar. Gua de tratamiento Cncer de crvix, Universidad Catlica de ChileFacultad de Medicina, Clnica de Ginecologa - Santiago de Chile, 2001
49
50
Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, Burtin F, Audrain O, Leveque J. Uterine cervical

lesions during pregnancy: diagnosis and management. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris). 2006 May;35(3):227-36.
51
Caluwaerts, S. Gynecologic tumors. International Journal of Gynecological Cancer:2006
Restrepo, Helena E; Gonzlez, Julio; Roberts, Edna; Litvak, Jorge. Epidemiologa y control
del cncer de cuello uterino en Amrica Latina y el Caribe, Bol. Oficina Sanit. Panam,
102(6):578-93, jun. 1987-bases. bireme.br
52
Florez Funnes, Oscar; Maldonado Manuel de Jess. Cncer asociado con el embarazo.
Revista Mdica Hondurea -Vol.59- 1991
53
Roberts James A.
Perinatology, 2003
54
Management of Gynecologic tumor during pregnancy. Clinics in
mujeresembarazadas.
Pgina17
II.
INFECCION POR PAPILOMA VIRUS HUMANO
(VPH) COMO AGENTE CAUSAL DEL CANCER DE

CUELLO
UTERINO
SU
RELACION
CON
EL
EMBARAZO
El virus del papiloma humano se ha involucrado en casi todos los cnceres invasivos de
clulas escamosas y en la mayora de los adenocarcinomas. El VPH es la enfermedad de
transmisin sexual ms frecuentemente transmitida en los Estados Unidos y afecta
aproximadamente a 10 millones de mujeres en ese pas. El pico de incidencia de esta
infeccin es alrededor de los 30 aos, momento en el cual se tiene el mximo potencial
reproductivo. Tanto los VPH de tipo oncognico, como los no oncognicos, pueden
complicar el embarazo. La infeccin por VPH oncognico puede manifestarse con
citologas anormales; Los subtipos oncognicos de VPH nmeros 16 y 18, son los ms
frecuentemente evidenciados tanto en las pacientes gestantes, como en las mujeres no
gestantes. Los subtipos de VPH no oncognicos, pueden causar condilomas visibles en el
tracto genital inferior, que son de crecimiento rpido durante el embarazo debido a la
influencia hormonal, produciendo sntomas locales y en muy raras ocasiones pueden ser el
Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic

lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment
of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol. 2001 Aug;185(2):370-4.
55
mujeresembarazadas.
Pgina18
causante de papilomatosis larngea en el infante 56 . La concepcin errnea ms frecuente es

la que seala que el estado de inmunosupresin relativo presente en la gestacin pueda
hacer que la infeccin por VPH sea ms agresiva. Ningn estudio ha demostrado que la
historia natural de la infeccin por VPH se altere por la gestacin. Lo que s se ha visto es
que algunas de estas infecciones regresan espontneamente despus del parto 57 . No existe
diferencia ni en el subtipo, ni en la cantidad de VPH simultneos en las pacientes con o sin
gestacin. Tampoco existe evidencia de que el embarazo modifique la rata de infectividad,
la prevalencia o la persistencia de la infeccin por VPH 58 .
III. DIAGNOSTICO
DEL
CANCER
DE
CUELLO
UTERINOENELEMBARAZO
El embarazo es la poca ms propicia para realizar el diagnstico de cncer, debido a que
es quiz la primera vez que una mujer realiza visitas frecuentes al mdico y en las que
generalmente de forma rutinaria se har valoracin del abdomen, de la pelvis y del tracto
Minkoff, H.; Shen, X; Watts, DH; et al. Relationship of pregnancy to human papillomavirus
among human immunodeficiency virus-infected women. Obstet. Gynecol. 2006, Oct; 104
(4): 953-60
57 Gateway
58 Minkoff, H.; Shen, X; Watts, DH; et al. Relationship of pregnancy to human papillomavirus
among human immunodeficiency virus-infected women. Obstet. Gynecol. 2006, Oct; 104
(4): 953-60
56
mujeresembarazadas.
Pgina19
vaginal, mediante palpacin bimanual, especuloscopia y ecografa abdmino plvica 59 .

En algunos pases, e igual en el nuestro, la toma de la citologa cervicovaginal es de
carcter obligatorio durante la gestacin. Esta citologa se tomar con la misma tcnica que
se realiza en las mujeres no gestantes, es decir con esptula de Ayre y cito-brush. La
recomendacin, es que se tome una citologa durante el parto y otra, seis semanas post
parto, dado que sta ltima muestra ms casos de displasias y menos clulas
endocervicales, comparado con las citologas preparto 60 .
A.
Signos y sntomas:
Los signos y sntomas varan segn el estadio clnico de la enfermedad al igual que en la
mujer no gestante-, y generalmente son casi silenciosos en los Estadios I, que cursa
prcticamente asintomtico y el diagnstico se realiza mediante el examen plvico de rutina
y por medio de citologa cervical 61 . Los Estadios ms avanzados con presencia de tumor
macroscpico y de masa tipo barril, ocasionan pacientes sintomticas que pueden
presentar hemorragia uterina anormal, especialmente despus de relaciones sexuales, en un
50% y tambin pueden presentar descargas vaginales o dolor plvico, aunque en menos
frecuencia. Sin embargo, la hemorragia es el motivo de consulta ms frecuente de las
mujeres gestantes y por asociarlo a motivos obsttricos nicamente como amenaza de
aborto o implantacin baja de la placenta, se atrasa el diagnstico de una patologa maligna
59

61 Scott Friedmann, Keneth McQuaid. Current diagnosis and treatment, Obstetrics and
Gynecology, , 10 ed. McGraw Hill, 2006
60
mujeresembarazadas.
Pgina20
del cuello uterino. Lo anterior se ve respaldado al revisar el tiempo promedio de realizar el

diagnstico de cncer de cuello uterino luego del inicio de de los sntomas que es de
aproximadamente 4.5 meses 62
63
. En ciertos casos el diagnstico se realiza durante el parto
por hemorragia importante, que requiere en algunos casos, parto por cesrea e histerectoma
simultneamente en otros, con el consecuente e infortunado pronstico obsttrico para la
madre.
Por lo tanto, cualquier hemorragia vaginal o descarga anormal durante el embarazo, debe
ser adecuadamente investigada con la realizacin de especuloscopia que visualice bien el
cuello uterino y la zona de transformacin, que es ms fcil de ver pues existe una eversin
de la unin escamo-columnar- que permitir una mejor toma de biopsia de las lesiones
sospechosas. Este examen debe ser complementado con un tacto vaginal. Hay que tener en
cuenta que durante la gestacin temprana, las lesiones del cuello uterino, pueden ser
confundidas con ectropin o desidualizacin del cuello uterino. En las etapas avanzadas de
la gestacin, la apariencia de la lesin y su textura pueden cambiar en color, alargamiento y
esfacelacin del cuello uterino 64 .
B. Valor de la citologa cervicovaginal en el embarazo
May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynecol Obstet.
2002 Jul;78(1):79-91.
62
Lutz, MH; Underwood PB, Jr; Genital malignancy in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol,
1977, Nov 1; 129(5): 536-42
64 Prez,CA; Brady LW; Principles & Practice of Radiation Oncology, Third Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 1998
63
mujeresembarazadas.
Pgina21
La presencia de atipias escamosas en la citologa cervicovaginal durante el embarazo, est

asociada significativamente con neoplasia intraepitelial cervical 65 66
La fiabilidad de la citologa no tiene diferencias significativas entre mujeres gestantes y no
gestantes. Y aunque la citologa cervicovaginal es un examen efectivo para tamizaje, sigue
siendo esencial que el citopatlogo este enterado de que la citologa en cuestin fue tomada
en una mujer gestante, ya que los altos niveles estrognicos del embarazo resultan en unos
dramticos pero normales cambios glandulares y estromales del cuello uterino que pueden
conllevar falsos positivos 67
68
El diagnstico diferencial de la atipia celular en la citologa de mujeres gestantes y en

posparto es amplio e incluye:
Hiperplasia glandular endocervical, tal como hiperplasia microglandular
Cambios celulares relacionados con el embarazo tales como ectropin, clulas

decidualizadas, reaccin de Arias Stella y clulas trofoblsticas.
Lesiones neoplsicas y pre neoplsicas de origen escamoso o glandular.
65
Yamazaki T, Inaba F, Takeda N, Furuno M, Kamemori T, Kosaka N, Ohta Y, Fukasawa I,

Inaba N. A study of abnormal cervical cytology in pregnant women. Arch Gynecol Obstet.
2006 Mar;273(6):355-9.
May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynecol Obstet.
2002 Jul;78(1):79-91.
66

67
68
Connolly TP, Evans AC. Atypical Papanicolaou smear in pregnancy. Department of

Obstetrics and Gynecology, Marshfield Clinic-Wausau Center, 2727 Plaza Drive, Wausau,
WI 54401, USA. Clin Med Res. 2005 Feb;3(1):13-8.
mujeresembarazadas.
Pgina22
La eversin del endocervix durante la gestacin a menudo resulta en crecimiento de la

mucosa endocervical ms all del orificio cervical externo, lo cual facilita su muestreo. Sin
embargo, la mucosa glandular expuesta est sujeta a traumas en forma frecuente con
signos de inflamacin y cambios reparativos y reactivos resultando en hiperplasia e
hipersecrecin por la estimulacin hormonal 69 . El espectro de cambio de las clulas
glandulares a menudo muestra cambios que imitan procesos epiteliales pre neoplsicos y
neoplsicos dando un diagnstico de clulas glandulares de significado indeterminado
(AGUS), por sus siglas del ingls. La incidencia de AGUS entre las mujeres gestantes es
similar a la que presenta la poblacin general (0.17-1.83 %, valor promedio 0.6%).
La interpretacin de la citologa cervical con lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado
en mujeres gestantes debe ser basada en las Guas de Bethesda del ao 2001 e incluye
remisin a colposcopia, no realizacin de curetaje endocervical durante el embarazo y
repetir la citologa seis meses despus del parto. La conizacin diagnstica debe ser
realizada slo en los casos de alto sospecha de enfermedad oculta 70 .
B.
Valor de la colposcopia y la toma de biopsias en el embarazo
Todas las mujeres con citologas anormales deben ser referidas a examen colposcpico. La
colposcopia guiar la toma de biopsias en las lesiones sospechosas, que permitir distinguir
lesiones micro invasivas o carcinomas invasivos, de las pre invasivas y le permitir al
70 Klaritsch P; Reich O; et al. Delivery outcome after cold-knife conization of the uterine
cervix. Gynecol. Oncol.2006 Nov; 103 (2): 604-7
69
mujeresembarazadas.
Pgina23
gineclogo tomar la mejor conducta de manejo en beneficio tanto de la madre como del
feto
71
.Por otro lado, el retraso en el diagnstico de una lesin invasiva en estadio
temprano y potencialmente curable, puede resultar en progresin a un punto en el cual un

tratamiento exitoso es no siempre posible.
La colposcopia en pacientes con citologa anormal demostr tener una exactitud
diagnstica hasta del 95% de los casos, luego de realizar la revisin patolgica. No se ha
asociado a complicaciones mayores en el embarazo y la falla en diagnosticar un carcinoma
invasivo es mnima 72 .
La biopsia del cuello uterino no incrementa el riesgo de aborto. Aunque luego de tomar la
biopsia puede ocurrir sangrado vaginal, este usualmente es controlado ejerciendo presin
sobre el cuello uterino con la solucin de Monsel. El sangrado abundante que requiera
hospitalizacin es extremadamente raro. Como se ha dicho anteriormente, el uso de curetaje
endocervical no debe realizarse durante la gestacin por el riesgo de ruptura de
membranas 73 . Igualmente, durante el embarazo, la conizacin debe limitarse a pacientes
con alta sospecha de carcinoma invasivo en la biopsia realizada y determinar la
profundidad de la invasin, pero puede alterar el resultado de la gestacin.
La conizacin cervical durante el embarazo puede asociarse con una variedad de

complicaciones maternas y fetales, especialmente si es realizada en el primer o tercer

71
Idem
72
73
mujeresembarazadas.
Pgina24
trimestre. El momento ms seguro para realizar un cono es al final del primer trimestre o
muy temprano en el segundo trimestre. La conizacin se ha relacionado con hemorragia,
prdida fetal, ruptura de membranas, parto prematuro, infeccin intrauterina, laceracin y
estenosis cervical. Este riesgo slo se justificara dudosamente si hay diagnstico previo,
histolgico, de microinvasor Ia1 Ia2. Algunos autores sugieren hacer ms bien una
exresis quirrgica, bajo visin colposcpica del rea exocervical afectada (biopsia amplia)
Es interesante el planteamiento de que un foco de microinvasin Ia1, con penetracin de no
ms de 3 mm en el estroma y extendido menos de 7 mm en la superficie del exocrvix
puede ser eliminado por este mtodo y salvar de este modo la gestabilidad a futuro. De
todas formas el diagnstico de la condicin anterior justifica la operacin cesrea e
histerectoma (tratamiento definitivo) pero la reserva ya expresada debe ser tomada en
cuenta. La conizacin puede ser diagnstica y teraputica en Ia1; slo diagnstica en Ia2
(invasin estromal hasta 5 mm en profundidad y hasta 3 mm en dimetro mayor
superficial).
Por lo tanto se recomienda que al realizar una conizacin, se haga lo ms superficial

posible, con mnimo
trauma del canal endocervical y el uso de mltiples suturas
hemostticas. La tasa de aborto espontneo en pacientes en quienes se les realiza la

conizacin es del 25% y la de hemorragia excesiva es del 5 al 15% 74 .
74
Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of

histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2006;85(9):1134-7.
mujeresembarazadas.
Pgina25
No se ha encontrado ventaja en la realizacin de cono frio Vs. LEETZ, en cuanto a

complicaciones 75 .
El mencionado documento de trabajo dirigido por el Dr. Oscar Suescn menciona las
caractersticas colposcpicas de malignidad que estn basadas en los mismos patrones
morfolgicos descritos por Staff y Mattingly (patrn vascular, distancia intercapilar, patrn
de superficie, tono, color y claridad de demarcacin de la lesin) como en la mujer no
embarazada, pero, es un colposcopista experimentado el que distinguir acertadamente
entre los cambios atribuibles al embarazo de las lesiones patolgicas.
Los signos asociados al embarazo incluyen:
Incremento del volumen cervical
Edema estromal
Hiperplasia de las glndulas cervicales con incremento en la produccin del moco y
reaccin decidual.
Eversin del epitelio columnar endocervical al exocervix (ectropin) con metaplasia
escamosa inducida por el medio acido de la vagina.
La unin escamocolumnar puede ser vista en el 90 al 100% de los casos
El aumento de la vasculatura del cuello uterino exagera la reaccin del epitelio
metaplsico inmaduro al cido actico y produce una confusin en la angio
arquitectura, que puede parecer sospechosa o mimificar lesiones severas.

75
mujeresembarazadas.
Pgina26
Estadificacin y valoracin de las metstasis en el cncer de

cuello uterino y embarazo
C.
La estadificacin del cncer de cuello uterino en mujeres embarazadas es principalmente

clnica, tal como lo es en las mujeres no gestantes. La asociacin del embarazo al cncer de
cuello uterino hace an ms difcil una acertada estadificacin clnica. La precisin en la
identificacin de la extensin tumoral es an ms difcil debido a que la induracin y/o
nodulacin en la base de los parametrios, caracterstico del compromiso tumoral, se hace
menos prominente durante el embarazo, generando en muchos casos una subestimacin de
la extensin tumoral. 76 En estos casos, especialmente se considerar- mbito de
riesgo/beneficio- la necesidad de un examen de resonancia nuclear para objetivar y mejorar
la estadificacin clnica o la biopsia de los ganglios linfticos por laparoscopia, 77 sobre
todo si se est pensando en retrasar el tratamiento con el fin expreso de que se pueda llevar
a cabo el parto una vez el feto alcance madurez pulmonar.
Los procedimientos que segn la FIGO deben realizarse para dicha estadificacin, son en
general aceptados en las mujeres embarazadas e incluyen entre otros:
Examen fsico
Biopsia del cuello uterino
Conizacin * con indicaciones: cfr. P. 17 de esta monografa.
76 Yazigi R, Cunningham G. Cancer and Pregnancy. Williams Obstetrics (Supplement
4)1990. Eight edition.
77

2005;26(6):649-50.
mujeresembarazadas.
Pgina27
Rayos del Trax, con proteccin abdominal, slo en caso de sospecha
de
enfermedad pulmonar metastsica

Cistoscopia y rectosigmoidoscopia: dado que la mayora se encuentran en estadios
clnicamente inciales, estos dos exmenes pueden ser obviados.
Debido a los cambios fisiolgicos y anatmicos del embarazo, la valoracin exacta de
la extensin del tumor puede ser difcil, especialmente en lesiones clnicas avanzadas.
Motivo por el cual se puede usar la ecografa y la resonancia magntica nuclear (RNM)
que manejan bajos niveles de radiacin- para valorar la extensin de la enfermedad y
realizar el seguimiento. Los Rayos X
y las Tomografas axiales computarizadas
(TACs) y gammagrafas con istopos deben abolirse por los efectos deletreos de la
radiacin sobre el feto. Dichos efectos dependen de la dosis y de la edad gestacional,
como se detallar ms adelante.
La ecografa puede ser utilizada para evaluar el compromiso heptico y urogenital. La
RNM es til para evaluar el compromiso genitourinario, calcular el volumen del tumor y
verificar la diseminacin a rganos adyacentes y el compromiso de ganglios linfticos.
Aunque no existe evidencia conclusiva de efectos deletreos de la RNM en el embrin y
feto, tampoco su seguridad ha sido definitivamente probada. A pesar de que la exposicin
del feto en desarrollo a la RNM es menor al de otros mtodos que usan radiacin ionizante,
mujeresembarazadas.
Pgina28
no se recomienda su uso en el primer trimestre, debido a que el embrin en desarrollo es

susceptible de injuria 78 .
En pacientes ms avanzados que el IB segn la FIGO o aquellas que se les verifique alto
riesgo histolgico (adenocarcinoma, clulas esmeriladas y el del tipo clulas claras), la
radiografa de trax con proteccin abdominal es necesaria para valorar enfermedad
pulmonar metastsica, cuando sta se sospeche especialmente en estadios avanzados de la
enfermedad. La dosis efectiva de radiacin para el feto, cuando se toman radiografas de
trax en la madre es de alrededor de:
0,1 mSv, = 0, 0001Gy
que es aproximadamente la misma que una persona promedio recibe de radiacin de fondo
en 10 das 79 .
IV. ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO CON

RADIACIONESIONIZANTES
A.
Qu es la Oncologa de Radiacin?
78 Marn Palomo A, Cerezo Padellano l, Garca-Vicente F, et al. Protocolo de tratamiento en un

servicio de Oncologa Radioterpica para minimizar la dosis al embrin-feto en mujeres
embarazadas Rev Oncol 2003; 5(3):166-9.
79
ICRP-84: Indicaciones de radiaciones ionizantes antes, durante y despus del embarazo
mujeresembarazadas.
Pgina29
La Oncologa de radiaciones ionizantes, comnmente conocida como Radioterapia, es una

disciplina cientfica de modalidad clnico- quirrgica, que se ocupa del manejo del paciente con
cncer y excepcionalmente de patologas benignas- utilizando como tratamiento las radiaciones
ionizantes en forma sola o combinada con otras modalidades teraputicas, a la vez que investiga
sus bases biolgicas y fsicas y entrena y prepara profesionales en esta rea.
El propsito de ella es llevar una dosis precisa y medida a un determinado volumen tumoral con el
mnimo de dao a los tejidos sanos que lo rodean, y como resultado, conseguir la erradicacin del
tumor, con una alta calidad de vida, y prolongacin del intervalo libre de enfermedad y de la
supervivencia de los pacientes oncolgicos. El especialista denominado Onclogo de Radiacin
Radioterapeuta Onclogo, debe poseer una profunda formacin clnica y conocimiento de la
medicina oncolgica, siendo de su competencia la indicacin, planificacin, control, ejecucin y
seguimiento del tratamiento con radiaciones y teraputicas asociadas 80 .
Adems de los esfuerzos curativos, la radioterapia puede paliar o prevenir sntomas de la

enfermedad, el dolor puede ser disminuido o controlado, el trnsito puede ser restaurado, la
funcin de diferentes rganos restaurada, con un mnimo de morbilidad en diversas
circunstancias clnicas.
Se considera que ms del 60 % de los pacientes afectos de cncer pueden ser sometidos a
radioterapia en algn momento de su evolucin. As, vemos en nuestro pas que se emplea
ampliamente la radioterapia en el cncer de mama en estadios locales o avanzados, en el
cncer de cabeza y cuello, en el cncer del cuerpo y cuello del tero, en pulmn, colon,
Committee for Radiation Oncology Studies: Criteria for Radiation Oncology in

Multidisciplinary Cancer Management. Report to the Director of the National Cancer
Institute, National Institutes of Health. Philadelphia 1986, American College of Radiology.
80
mujeresembarazadas.
Pgina30
recto y canal anal, linfomas, otros tumores de vas digestivas, tumores de piel, tumores del
sistema nervioso central, cncer de prstata y etctera. En el caso de los tumores de los
nios 81 ,
los ms frecuentes, como leucemias, tumores del sistema nervioso central,
linfomas, retinoblastomas y tumor de Wilms, pueden ser objeto de irradiacin, bien con
intencin curativa, o con intencin paliativa, lo cual ha significado un incremento notable
de la esperanza de vida del nio con cncer y un alargamiento del intervalo libre de
enfermedad.
Relacin del Onclogo de Radiacin con el Paciente y sus

colegas
B.
Como en todo acto mdico, tanto el profesional como el paciente tienen derechos y
obligaciones que cumplir, y entre ellas vale la pena destacar:
Dedicarle tiempo al paciente, para escucharle sus inquietudes y explicarle
en qu consiste la Radioterapia, contribuir efectivamente a una mejor
adherencia al tratamiento.
Explicarle con palabras y ejemplos sencillos la naturaleza de las radiaciones
ionizantes, su efecto en los rganos que se irradiarn, su efecto en el tumor,
y el objetivo que se pretende.
Desmitificarle ciertos conceptos errados sobre las radiaciones ionizantes que
se han ido propagando en el pblico en general y que le fomentan al paciente
un estado de malestar y aprehensin contra la Radioterapia; De igual forma,
aclararle los cuidados que debe tener respecto a la alimentacin, reposo,
Pizzo, PA; Poplack, DG. Principles and Practice of Pediatric Oncology, Lippincott Williams
& Wilkins, 2003
81
mujeresembarazadas.
Pgina31
hidratacin y proteccin solar, medidas sencillas y asequibles que

contribuirn a ser ms efectivo el tratamiento radiante, incrementando la
respuesta antineoplsica y disminuyendo la morbilidad aguda y crnica.
Explicarle al paciente el diagnstico y pronstico de su enfermedad actual,
as como todas las alternativas teraputicas para la neoplasia maligna que
est padeciendo y para la cual necesita Radioterapia.
Debe tambin estar informado acerca de la respuesta que se espera obtener
con el tratamiento propuesto, y los probables efectos secundarios del mismo.
El tratamiento es slo una propuesta teraputica, no debe ser interpretado por
el paciente como una imposicin por parte del Onclogo de Radiacin.
Para que exista constancia del derecho de autodeterminacin del paciente, y
para garantizar la relacin entre ste y el mdico tratante, se realizar el
Consentimiento informado, que debe ser firmado por ambos antes de iniciar
las acciones de planificacin y tratamiento. Es deseable que en el documento
conste el diagnstico, las opciones teraputicas, el esquema de tratamiento
ms recomendable, los beneficios esperados, y los riesgos menores y
mayores (efectos tempranos y tardos) asociados al esquema (cfr.Tabla 2).
Tambin debe aclararse que ningn tratamiento antineoplsico ofrece
garanta de curacin del 100%; por lo tanto hay que explicarle al paciente
con expresiones y conceptos a la altura de su comprensin, porcentajes y
anlisis estadsticos de respuesta al tratamiento y supervivencia a un plazo
determinado en relacin al estadio de la enfermedad.
mujeresembarazadas.
Pgina32
No sobra decir que el Onclogo de Radiacin debe estar en condiciones de

demostrar su idoneidad como especialista en este campo, manifestado en su
pericia profesional y tono humano para atender al paciente y mediante la
exposicin de su ttulo en un sitio visible de la consulta, sin caer en el vicio
de la ostentacin.
En los tpicos de Oncologa en los que el Radioterapeuta Onclogo no tenga
suficiente experiencia y/o actualizacin en una determinada tcnica de
tratamiento, ste debe tener la honestidad responsable de remitir el paciente
a otro colega, sin esperar remuneracin a cambio.
El costo del tratamiento y el cobro de los honorarios del Onclogo de
Radiacin debe ser justos para ambas partes entiendo por justicia, dar a
cada quien lo que le corresponde- y en los sitios donde exista una
Asociacin de Onclogos Radioterapeutas que reglamentan las tarifas de los
tratamientos, el costo se deber ajustar a las mismas sin aumentar ni
disminuir su precio en detrimento no solo de la calidad de la Radioterapia
sino tambin del bienestar profesional de sus colegas.
C.
Aspectos ticos de la tecnologa al servicio de la salud.
La Oncologa de Radiacin es de las especialidades mdicas en la que ms se ha

visto el influjo vertiginoso de la tecnologa. De una Radioterapia convencional con
Simulacin bidimensional de Rayos X, en la dcada de los 70, hemos pasado en
mujeresembarazadas.
Pgina33
menos de dos lustros a la Radioterapia Conformacional de Simulacin

tridimensional con TAC y planeacin computarizada.
Recientemente contamos con la tecnologa de Radioterapia de Intensidad Modulada
con Simulacin virtual en cuarta dimensin utilizando el PET Scan y dirigida por
imgenes, en las que se verifica diariamente la posicin de los rganos blanco a
tratar.
Pero es sta tecnologa, garante de calidad y eficacia? Curamos ms si contamos
con mejor tecnologa? Qu se pretende con esta ltima tecnologa? Contamos con
personal cualificado tanto para prescribirla como para ejecutar estos tratamientos tan
sofisticados?, Qu se puede esperar entonces de un tratamiento quiz bien indicado
pero mal ejecutado en una mquina de ltima tecnologa?
No necesariamente la ltima tecnologa garantiza un buen tratamiento. Es necesaria
una capacitacin de personal, tanto del Onclogo como de los tecnlogos de
Radioterapia, que generalmente es larga y costosa. Por supuesto que los beneficios
que se obtendrn son superiores a la tecnologa convencional, ya que disminuyen
considerablemente la morbilidad en los pacientes y aumentan la tasa de curabilidad,
ya que el volumen blanco se pude delimitar con precisin y los rganos vecinos se
podrn proteger mejor. Pero, si no hay conocimiento ni experticia, el efecto de una
ltima tecnologa desconocida, har ms dao que beneficio no slo no ofreciendo
el control local de la enfermedad potencialmente curable sino que adems se sita
en una posicin no tica en contra del principio bsico de la Medicina, Primum non
nocere.
mujeresembarazadas.
Pgina34
Es necesaria entonces una evaluacin cientfica y tica de esta tecnologa utilizada

recientemente en Radioterapia y que nuestro pas ha ido adquiriendo en el mbito
pblico y privado del ejercicio de la Oncologa.
La evaluacin de la tecnologa mdica en su concepto ms amplio contempla la
valoracin de cualquier medicamento, dispositivo, equipo y procedimiento mdico o
quirrgico utilizado en la atencin mdica y los sistemas de organizacin y apoyo
por los cuales se proporciona la atencin 82 .
Toda tecnologa a adaptarse para determinada teraputica en oncologa requiere de

una serie de exigencias o normas para su aplicacin como son:
Debe contar con un tratamiento adecuado, que conlleve a minimizar el

detrimento de la calidad de vida del enfermo.
Debe ser eficaz: los resultados clnicos obtenidos con la aplicacin de la misma
deben ser iguales o superiores que otros medios teraputicos.
Debe ser efectiva en funcin del costo
Debe haber una evaluacin de los riesgos a corto, mediano y largo plazos que
puede acarrear su aplicacin a los pacientes y su divulgacin adecuada y
educacin consecuente con la poblacin beneficiaria.
Se considera parte de la tica mdica, o mejor an, de la biotica, el poder brindar un

tratamiento radiante de la mejor calidad a cada paciente, para lo cual se debe considerar:
Mundt,Arno; Roeske,John. Intensity modulated radiation oncology, BC Decker Inc;

London, 2005
82
mujeresembarazadas.
Pgina35
Alta calificacin tcnica del personal mdico, lo cual obliga a una rigurosa
formacin y superacin constante por medio de cursos, capacitaciones en centros de
referencia, maestras, conferencias y participacin en eventos con el objetivo de
elevar el nivel cientfico y una puesta al da de los avances de la especialidad.
Empleo racional de los recursos tecnolgicos en nuestras manos, con controles

rigurosos de calidad, y un continuo mantenimiento de todos los equipos.
Calificacin del personal paramdico vinculado a la especialidad como fsicos

mdicos y radio fsicos e ingenieros, como tcnicos en radioterapia y dosimetristas,
con los mismos criterios de rigurosidad que aquellos aplicados a los mdicos.
Seleccin rigurosa de la tctica y la estrategia del tratamiento radiante a emplear:

(qu voy a irradiar, por qu y cmo lo voy a irradiar).
Cuidadosa planificacin de los tratamientos radiantes, respetando todos los pasos de

localizacin, simulacin, dosimetra, verificacin en equipos y repeticin diaria de
todos los parmetros del tratamiento.
Revisin y discusin de los resultados obtenidos con el tratamiento radiante,

teniendo como punto final la supervivencia y la calidad de vida, incluyendo los
posibles efectos negativos atribuibles al empleo del tratamiento radiante.
Formacin de nuevos Onclogos de Radioterapia,
radio fsicos y tcnicos en
radioterapia, aportando la mejor docencia.
Investigacin continuada, tanto clnica como en ciencias bsicas, e integracin en

proyectos nacionales, regionales o continentales con el fin de avanzar y profundizar
en las posibilidades no completamente exploradas o explotadas que ofrece el
tratamiento con radiaciones ionizantes.
mujeresembarazadas.
Pgina36
Respetar las adecuadas medidas de radio proteccin tanto a nivel de los pacientes,
como de pblico en general y del personal laboralmente expuesto como tambin las
que tienen que ver con el medio ambiente.
Consideraciones ticas del paciente con cncer sometido a

Radioterapia:
D.
El paciente sometido a tratamiento radiante tiene los siguientes derechos:
a)
El derecho a ser tratado como un ser humano
Cada paciente debe ser tratado con el debido respeto y consideracin, independiente de su
edad, sexo, condicin social, credo poltico o religioso, raza o nacionalidad o del tipo de
vinculacin al rgimen de salud.
b)
El derecho a sentirse seguro con su programa de salud
El paciente debe ser capaz de obtener una informacin completa, detallada y actualizada
respecto a su diagnstico, tratamiento y pronstico, as como las posibles consecuencias
negativas o complicaciones resultantes de la aplicacin la radioterapia; todo ello explicable
en un lenguaje comprensible para l. Si el paciente fuese un nio, o un discapacitado
mental o si est demasiado enfermo, esta informacin debe ser suministrada a los familiares
o personas responsables. El paciente tiene todo el derecho a recibir informacin del mdico
mujeresembarazadas.
Pgina37
sobre su enfermedad y el tratamiento con radiaciones ionizantes antes de dar su

consentimiento para la radioterapia propuesta, y asimismo, tiene el derecho a rehusarlo.
c)
El derecho a recibir el mejor tratamiento de Radioterapia
Al paciente oncolgico se le debe ofrecer la mejor opcin de tratamiento con radiaciones

ionizantes, segn la tecnologa que le ofrezca mejores garantas de control local de su
neoplasia y menores morbilidades aguda y crnica, segn lo establecido en los Protocolos
de Tratamiento Nacionales en concordancia con los Internacionales, ya sea con carcter
curativo o paliativo. En este ltimo caso, se considerar la conveniencia de utilizar menor
nmero de dosis con fraccionamiento alto o dosis nicas, que garantizan igual efectividad,
para evitarle al paciente traslados y movilizaciones innecesarias que disminuyen su calidad
de vida.
d)
El derecho a su privacidad
La discusin acerca de la enfermedad, el tratamiento, el pronstico y las condiciones del

paciente, as como cualquier consulta, examen o tratamiento, son confidenciales y deben
ser llevados tan privadamente como sea posible; igualmente, la historia clnica y el cuadro
de tratamiento radiante son documentos confidenciales y no pueden ser manejados por
personas que no pertenezcan al sistema de salud.
e)
El derecho a ser objeto o no de actividades de educacin e
investigacin
Los pacientes deben conocer la identidad y el rango profesional de las personas que
participan directamente en su cuidado y tratamiento, y conocer cual mdico es el encargado
mujeresembarazadas.
Pgina38
de su cuidado. En aquellas instituciones con rango docente, debe explicrseles la

intervencin de alumnos y residentes que toman parte de su cuidado y el paciente puede
rehusar ser objeto de explicaciones y exmenes con la finalidad de dar docencia.
f)
El derecho a participar o no en un proyecto de
investigacin
El paciente tiene el derecho a participar y/o rehusar estas actividades, y/o, tener la opcin
de abandonarlo, sin que sea necesario explicar las causas del abandono si ya hubiese sido
incluido en algn ensayo clnico; el consentimiento a participar en un protocolo de ensayo
es completamente voluntario y el hecho de no aceptar no tiene consecuencias sobre sus
relaciones con el mdico o institucin de salud, los que lo seguirn atendiendo segn las
normas de conducta habituales del profesional, institucin y sociedad, donde tendr
derecho a recibir el mximo de posibilidades de atencin. El consentimiento firmado es
mandatorio.
El desarrollo creciente de los proyectos de investigacin ha llevado a desarrollar

consideraciones ticas especficas para los mismos, realizndose de acuerdo con lo
establecido en la Declaracin de Helsinki, con modificaciones hechas a raz de Tokio
1975, Venecia 1983, Hong Kong 1989 y ms recientes la de las Normas sobre buenas
prcticas clnicas (GCP) sobre las investigaciones con seres humanos con fines
teraputicos, sometindose a anlisis por los Comits de tica en Investigacin de las
instituciones participantes en los ensayos, para recibir o no la aprobacin de los mismos.
Estas normas han sido reglamentadas por el Estado colombiano en la resolucin N
008430 de 1993.
mujeresembarazadas.
Pgina39
g)
El derecho a rehusar un tratamiento
Los pacientes deben ser aconsejados por el Onclogo de Radiacin
acerca de los
beneficios de la Radioterapia que se le ha prescrito como teraputica para su neoplasia

maligna, y los peligros de no realizarla, si ellos decidieran rehusar o abandonar un
tratamiento una vez comenzado. Debe drsele una exhaustiva explicacin con el fin de que
el paciente comprenda la total extensin de las consecuencias de su decisin, pero el
paciente tiene el derecho a decidir cundo dar por terminado el mismo, o no prolongar un
tratamiento.
Recordar siempre que la decisin de la aplicacin de un tratamiento radiante, desde el

punto de vista tico, est condicionado por el beneficio a obtener, que siempre debe tener
un balance positivo, y no debe evaluarse mecnica y exclusivamente en aquellos estadios
avanzados slo por la prolongacin de una sobrevida, sino que hay que tener en cuenta
tambin la calidad de vida que se puede definir por la suma de diferentes factores, entre los
que podemos citar los siguientes:
Bienestar general, que es un trmino que sirve para evaluar cmo est el paciente en
trminos generales, incluyendo su estado funcional, su estado anmico y aceptacin
de su enfermedad.
Funciones cognoscitivas, que se refiere a las alteraciones en la concentracin o la

memoria que afecta a los pacientes.
rea laboral; cada vez se le da ms importancia a la posible incorporacin del

paciente al trabajo, una vez terminado el tratamiento.
rea social; de vital importancia es la incorporacin posterior a la vida social.
mujeresembarazadas.
Pgina40
Estado psicolgico; en esta rea deben ser evaluados la permanencia de dolores, las
alteraciones del sueo, la funcin sexual, los estados de ansiedad o de depresin.
E.
Consideracin:
1.
El paciente oncolgico sometido a Radioterapia goza igual que todo
paciente de los siguientes derechos:

El derecho a ser tratado como ser humano, independientemente de
edad, sexo, raza, credos polticos, religin, etc., el derecho a recibir
informacin detallada acerca de su enfermedad, diagnstico,
tratamiento, complicaciones y pronstico, el derecho a recibir el
mejor tratamiento que garantice el control local de su enfermedad y
el derecho a la privacidad, el derecho a ser objeto o no, a actividades
de educacin e investigaciones y el derecho a rehusar un tratamiento.
2.
El discurso biotico conlleva no solo los derechos del paciente, sino
que adems forman parte del mismo: la evaluacin de la tecnologa a

emplear, el control de calidad en equipos y tratamientos radiantes, la alta
calificacin tcnica del personal mdico y paramdico, la seleccin rigurosa
de la tctica y estrategia de tratamiento a emplear, la cuidadosa planificacin
de los tratamientos, la formacin de nuevo personal, la investigacin
continuada, la adecuada proteccin de las radiaciones y la cobertura ptima
de equipamiento para tratamientos.
mujeresembarazadas.
Pgina41
V.
ACCION DE LA RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO
ANTINEOPLASICO,SUEFECTOENELEMBRIONYENELFETO
Y ASPECTOS ETICOS A TENER EN CUENTA PARA UNA
DECISIONTERAPEUTICAENMUJERESEMBARAZADAS
Las radiaciones ionizantes actan tanto sobre el ncleo de la clula, sobre su DNA,
alterando los cromosomas y sobre el citoplasma provocando radicales libres. Los efectos
son apoptsicos del tipo estocstico o deterministas.
Accin de la Radioterapia: Efectos Estocsticos

y deterministas:
A.
1. Deterministas: Son aquellos para los cuales la severidad del efecto vara con la
dosis, siendo necesario un valor umbral. Se relacionan con la letalidad. Algunos ejemplos
son: Quemaduras, Esterilidad, Cataratas, Leucopenia, Disminucin severa del cociente
intelectual (C.I.), Abortos y Muerte.
2. Estocsticos: O tambin llamados aleatorios; son aquellos para los cuales la

probabilidad de que un efecto ocurra, ms que su severidad, es en funcin de la dosis, sin
necesidad de un umbral. Se pueden presentar tanto en el individuo expuesto
(carcinognesis) como en la descendencia (hereditarios). Se relacionan con las mutaciones.
Los efectos en la alteracin del material gentico de aquellas clulas que sobreviven a la
radiacin pueden ser de tipo:
o Somticos: afectan a la salud del individuo, que ha recibido la

irradiacin.
mujeresembarazadas.
Pgina42
o Genticos: afectan a la salud de los descendientes del individuo

irradiado.
Aspectos tcnicos a considerar en la indicacin

de la Radioterapia a mujeres embarazadas y sus
efectos en el embrin y feto:
B.
En principio las radiaciones ionizantes estn proscritas en mujeres embarazadas. En

aquellas en las cules no existe otra alternativa teraputica para su neoplasia maligna, se
tendrn en cuenta las siguientes consideraciones para tomar la decisin de ofrecer el
tratamiento radiante:
1.
La proximidad del tumor con respecto al feto es el determinante principal
para evaluar la aplicacin de la radioterapia en las neoplasias ms comunes.

En la irradiacin del trax para cncer de mama o linfomas se
considerarn los efectos estocsticos especialmente.
En la zona plvica, como es el caso del cncer de cuello uterino se
considerarn los efectos deterministas como la muerte.
2. La dosis en el embrin o feto en caso de tratamiento con teleterapia depender de:
o volumen blanco a irradiar, la dosis prescrita, la edad gestacional, las variaciones
anatmicas de la paciente, el equipo utilizado y del protocolo de tratamiento
aplicado.
o Si el embrin o feto est incluido en el volumen a tratar, la dosis en el ser la
prescrita.
mujeresembarazadas.
Pgina43
o Si no est incluido la dosis a evaluar es la dosis perifrica.

3. Las principales fuentes de dosis fuera del volumen de tratamiento son:
o Fuga de fotones a travs del cabezal
o La radiacin dispersada por los colimadores y modificadores del haz
o La radiacin dispersada en el interior del cuerpo proveniente del haz de
tratamiento.
4. Para el clculo de la dosis que recibir el feto, el factor determinante es la distancia
del mismo al borde del campo irradiado. La dosis decae en forma exponencial con dicha
distancia.
5. Ya se ha calculado la dosis de radiacin que recibe el feto en casos de pacientes con
o Cncer de cerebro: dosis recibida por el feto es de 30 mGy
o Hodgkin tratado con tcnica de manto AP de trax: 400-500 mGy
o Cncer de cuello de tero: lo prescrito. 45-50 Gy.
C.
Efectos en el embrin:
Los factores principales sobre el efecto de la irradiacin del feto y embrin en mujeres
embarazadas son la dosis y el estado de gestacin, as como la tasa de dosis. De los datos
obtenidos en animales de laboratorio as como en los supervivientes japoneses al ataque
atmico, ambos coinciden en que la exposicin a radiacin ionizante durante el perodo
temprano de la gestacin da lugar a una alta incidencia de muerte embrionaria, pero que los
mujeresembarazadas.
Pgina44
embriones que sobreviven presentan un desarrollo normal, sin malformaciones. Los

resultados con animales de laboratorio muestran tambin una alta incidencia de un amplio
espectro de malformaciones durante la organognesis. Los principales hallazgos en
japoneses son la microcefalia y el retraso mental, que ocurrieron ms frecuentemente
cuando la irradiacin se produjo entre la semana 8 y 15 de gestacin, siendo dicho riesgo 4
veces menor entre la semana 15 y 25 de gestacin. Las magnitudes absolutas del riesgo
asociado con la exposicin a radiacin para cada perodo gestacional en humanos son
pequeas y posiblemente nulas para dosis bajas del orden de 0,1 Gy. El riesgo estimado es
ms preciso para dosis ms altas 83 . Para la induccin de efectos deterministas, valores de
dosis en tero del orden de 0,1 Gy pueden provocar efectos letales en el embrin en las dos
primeras semanas de gestacin. En el perodo que va desde la semana 3 a la 8, los umbrales
de dosis se sitan a partir de 0,25 Gy para la aparicin de malformaciones y otros efectos en
el desarrollo, aunque en algn estudio este umbral disminuye a valores de 0,05 Gy. Para los
posibles efectos estocsticos se estima que a partir de una dosis en tero de 0,025 Gy el
riesgo natural de cncer a la edad de 15 aos se duplica, mientras que para el caso de
malformaciones congnitas no existe una relacin clara con dosis en tero del orden de Gy.
Las anormalidades congnitas se presentan en un 5% al 10% de la poblacin, aunque es
imposible atribuirlo de forma retrospectiva a pequeas dosis de radiacin recibidas por el
embrin o feto. Todo lo que se puede decir al respecto es que la radiacin aumenta la
probabilidad de anomalas y que este incremento se produce en funcin de la dosis recibida.
83 Marn Palomo A, Cerezo Padellano l, Garca-Vicente F, et al. Protocolo de tratamiento en un

servicio de Oncologa Radioterpica para minimizar la dosis al embrin-feto en mujeres
embarazadas Rev Oncol 2003; 5(3):166-9.
mujeresembarazadas.
Pgina45
Consideraciones ticas a tener en cuenta para

tomar la decisin de ofrecer el tratamiento de
Radioterapia a una mujer embarazada con cncer
D.
1. La cuestin de la exposicin prenatal ha sido tratada en publicaciones de diversos

organismos internacionales
84
que plantean requisitos y recomendaciones para la exposicin
mdica de la paciente embarazada. En particular, las Publicaciones ICRP-73 e ICRP-84

presentan una revisin general de la proteccin radiolgica en medicina, desde cuyo marco
de referencia se pueden comentar los aportes de la seccin Radioterapia y Embarazo.
A diferencia de las exposiciones a las radiaciones ionizantes en otras prcticas, las

exposiciones mdicas de los pacientes en Radioterapia son deliberadas. En particular, el
objetivo de la radioterapia es la entrega de dosis a los pacientes con el propsito declarado
de destruir el volumen blanco, por lo que resulta inevitable que se produzca algn efecto
determinista en los tejidos adyacentes al volumen blanco y efectos estocsticos en los
tejidos ms alejados de aquel. Tanto la experiencia, como el juicio profesional y el sentido
comn juegan un rol principal en los procesos de optimizacin y de justificacin, lo que
resulta compatible con una buena prctica mdica. Es importante tener en cuenta que la
paciente embarazada tiene el derecho a conocer la magnitud y el tipo de efectos adversos
potenciales de la exposicin del tero a las radiaciones, y que antes de iniciar una
exposicin mdica con fines teraputicos es necesario conocer si la paciente est o pudiera
estar embarazada.
ICRP Publication 73, Annals of the ICRP: Radiological Protection and Safety in
Medicine, (1996).
84
mujeresembarazadas.
Pgina46
2. Acciones sugeridas por ICRP-84 (seccin Radioterapia)

El cncer de cuello uterino por estar localizado en la zona pelviana no puede ser tratado
adecuadamente durante el embarazo sin que ocurran consecuencias graves o letales para el
feto. Los prrafos subsiguientes estn dedicados al contexto para la eventual utilizacin de
radioterapia en estos casos:
3. El cncer durante el embarazo constituye un reto vital para los

mdicos y las pacientes embarazadas.
a) Conflicto madre/feto: La aplicacin de radioterapia en una embarazada
plantea un conflicto en el anlisis de riesgo/beneficio, pues ella sera la principal
beneficiaria mientras que el feto podra estar sometido al mayor riesgo. El mdico
debe tratar de llegar a un balance tico en relacin con sus responsabilidades con el
feto y con la madre. Ms adelante se expondr las acciones de doble efecto, que son
las que competen en esta situacin.
b) Estimacin de los efectos de la radioterapia en el feto: La proximidad del

tumor con respecto al feto es el determinante principal para evaluar la aplicacin de
la radioterapia en las neoplasias ms comunes que ocurren durante el embarazo
(cuello de tero, mama, linfoma, leucemia, ovarios, melanoma, tiroides,
nasofaringe, esfago y cerebro). Si el feto recibe radiacin dispersada debido a una
irradiacin de la regin torcica de la madre, hay que considerar efectos estocsticos
(riesgo de cncer o leucemia infantil) y quizs efectos deterministas (disminucin
del coeficiente intelectual (CI) del nio). En cncer de Cncer de cerebro la dosis
mujeresembarazadas.
Pgina47
recibida por el feto es de 30 mGy = 3 cGy ; En la Enfermedad de Hodgkin tratado

con tcnica de manto AP y en el cncer de mama, la dosis es alta en el rango de
400-500 mGy = 40-50 cGy ; (Las malformaciones tienen un umbral entre 100-200
mSv = (10-20 cGy) y estn asociadas con problemas del SNC).
c) Pero, si el feto est en el haz primario de radiacin como en los tratamientos de

cnceres en la zona plvica de la madre, los efectos deterministas son normalmente
graves y llevan usualmente a la muerte del feto. La dosis que recibe el feto, es la
misma prescrita al tumor, en el rango de los 45-50 Gy.
4. Antes del tratamiento 85

El primer paso es la obtencin de informacin sobre el eventual embarazo de la paciente,
dado que la dosis fetal en radioterapia puede ser elevada. La comprobacin de un embarazo
potencial puede ser efectuada teniendo en cuenta la historia clnica de la paciente, a partir
de la edad y la existencia o no de ciruga que inhiba el embarazo (histerectoma o ligadura
de trompas), o a travs de una prueba de embarazo. Resulta til la recomendacin general
de la Publicacin ICRP-73: Ante la ausencia de la ltima menstruacin esperada, y si
no hubiera informacin relevante adicional, debera suponerse que la mujer est
embarazada.
85 OIEA Coleccin Seguridad N 115: Normas Bsicas Internacionales de Seguridad

para la Proteccin contra las Radiaciones Ionizantes y para la Seguridad de las
Fuentes de Radiacin, (1997).
mujeresembarazadas.
Pgina48
Si la paciente no est embarazada, debe aconsejrsele que lo evite hasta finalizar la

radioterapia (por los efectos potencialmente deletreos) u otra forma de tratamiento
oncolgico, y hasta que el tumor se haya curado o est adecuadamente controlado. Si la
paciente est embarazada, la decisin del curso del tratamiento debe ser discutida
ampliamente y tomada por la paciente, en su entorno familiar y sometida a asesora de un
Comit de tica Clnica , donde deben estar presentes el Gineclogo Onclogo y el
Onclogo de Radiacin, y con el apoyo de otros profesionales relacionados que
intervengan.
En estos casos se recomienda considerar al menos los siguientes factores para la decisin
sobre la justificacin individual del uso de radiaciones:
Estado de desarrollo del tumor y su evolucin sin radioterapia,
Terapias posibles (tiempos de tratamiento, eficacia y complicaciones),
Etapa del embarazo, evaluacin y control del feto, momento y forma en que
podra producirse un parto seguro,
Aspectos legales, ticos y morales: Es rol del aborto, aunque la publicacin
ICRP84 lo sugiere como aspecto a tener en cuenta para una decisin
teraputica, no tendra cabida, ya que como lo he expuesto antes con la
evidencia que existe al respecto en la actualidad, ninguna de las neoplasias
malignas que cursan con embarazo, se curan con el aborto. Si la paciente
insiste en realizar un aborto, ya que se encuentra despenalizado, habra que
explicarle las consecuencias morales y no cientficamente justificadas de esa
conducta, que en nada favorecern el curso natural de su neoplasia.
mujeresembarazadas.
Pgina49
5. Durante la radioterapia - Teleterapia en campos nopelvianos 86

a) Puede utilizarse la teleterapia en campos no-pelvianos, pero requiere una
estimacin cuidadosa de la dosis fetal y puede ser necesario usar blindajes
adicionales. Esa posicin podra generar alguna controversia en la medida que
instintivamente se deseara evitar el uso de radiaciones en las pacientes
embarazadas, pero en algunos casos dicho uso en terapia resulta apropiado. La
incidencia de algunos tumores frecuentes en estos casos, da idea de la dimensin del
problema. Es el caso del cncer de mama que crea complicaciones en 1 de cada
3000 embarazos. En general se busca prorrogar la Radioterapia, en el caso en que
se encuentre indicada, utilizando otros tratamientos como la Quimioterapia y la
misma Ciruga. Pero en los contados casos en que no haya otra opcin, puede ser
tratadas de distintas maneras, -en este caso la irradiacin se producira en una zona
alejada del feto-. Los linfomas son tambin relativamente frecuentes durante la edad
de la reproduccin, y pueden ser tratados eficazmente con quimioterapia. Por ello,
puede no ser necesaria la radioterapia o puede ser pospuesta hasta despus del parto.
b) Los factores que son determinantes para la optimizacin de la proteccin

en los casos de irradiacin de tumores alejados del feto (campos no pelvianos)son:
86 Comunidad Europea, Proteccin Radiolgica 100: Gua para la Proteccin del

Feto y los Nios Pequeos Irradiados debido a la Exposicin Mdica de sus
Progenitores , (1999).
mujeresembarazadas.
Pgina50
(1) Si se utilizan procedimientos de radioterapia externa, debe

calcularse la dosis en el feto antes de comenzar el tratamiento, teniendo en
cuenta que el factor determinante es la distancia del mismo al borde del
campo irradiado. La dosis decae aproximadamente en forma exponencial
con dicha distancia. Las dosis fetales son de unos 3 cGy en tratamientos
tpicos con fotones en cncer de cerebro, mientras que en la enfermedad de
Hodgkin tratada con manto anteroposterior de trax las dosis fetales son de
40 a 50 cGy.
(2) La distribucin de la dosis fuera del haz primario de radiacin

puede variar entre equipos del mismo tipo y con la misma energa nominal,
as como con el tamao del campo irradiado. Consecuentemente, deberan
realizarse mediciones especficas en cada equipo. A distancias mayores que
10 cm del borde del campo de irradiacin, las dosis debidas a los equipos de
Co 60 pueden resultar entre 2 y 5 veces mayores que las debidas a
aceleradores lineales, dependiendo de la energa de los fotones. La
contribucin adicional a la dosis proviene de la radiacin de fuga de los
cabezales de telecobaltoterapia. Habitualmente, la imprecisin de los
programas de clculo de dosis en los tejidos, se incrementa para puntos
alejados del campo irradiado (por ejemplo, a 1 metro). Por ello, cuando las
dosis estimadas en tejidos perifricos son significativas, se suelen efectuar
mediciones en fantomas y dosimetra in vivo.
mujeresembarazadas.
Pgina51
(3) Un blindaje adicional de la radiacin de fuga de los cabezales de

Co 60 y de la radiacin dispersada de los colimadores de los equipos de
teleterapia, puede reducir las dosis fetales en un 50%, pero el peso de tales
blindajes puede llegar a los 200 kg excediendo los valores lmites del diseo
de las camillas de tratamiento. Debe tenerse en cuenta que la manipulacin
de blindajes pesados puede provocar lesiones al paciente y a los tcnicos.
c) Las recomendaciones del informe del Comit de Terapia Radiante de la

Asociacin Americana de Fsica Mdica (AAPM) son ms completas,
recomendadas y utilizadas por su precisin y sentido prctico.
87
Este informe
recomienda la reduccin de la dosis fetal mediante la modificacin de la

planificacin del tratamiento, y mediante dispositivos de blindaje si las dosis al feto
resultan mayores que 50 a 100 cGy, recomienda el control de la dosis fetal a lo
largo del tratamiento, y aconseja la derivacin de la paciente a otro centro mdico si
no se dispone de recursos para aplicar dichas recomendaciones.
(1) Dosis perifrica
Las estimaciones de las dosis para puntos fuera del haz (dosis perifrica), fueron
realizadas para haces de fotones. No se efectuaron mediciones en haces de
Stovall M., et al.: Fetal dose from radiotherapy with photon beams: Report of
AAPM Radiation Therapy Committee Task Group N 36, Med. Phys. 22 (1): 63-82,
(1995).
87
mujeresembarazadas.
Pgina52
electrones. Tampoco se trabaj con braquiterapia en la embarazada pues el blindaje

no es una opcin para reducir la exposicin en el feto, y las dosis pueden estimarse
mediante clculo en esos casos. Las dosis fuera de un volumen tratado con haces de
fotones, se deben a las fugas a travs del cabezal (para equipos de
telecobaltoterapia), a la radiacin dispersada por los colimadores y dispositivos
modificadores del haz, y a la radiacin dispersada por el cuerpo del paciente en el
haz. Se encontr que la dispersin en el colimador sumada a la radiacin de fuga en
el cabezal es del mismo orden que la dispersin en el paciente; tambin se
determin que cerca del haz de fotones la radiacin dispersada del colimador aporta
del 20% al 40% de la dosis dispersada total, y que la radiacin de fuga resulta la
principal contribucin a mayores distancias del borde del campo irradiado.
(2) Es importante conocer la magnitud de la radiacin dispersada del colimador y la

de fuga del cabezal, pues ambas componentes pueden ser reducidas colocando
blindajes sobre el rea crtica.
(3) El uso de cuas y otros modificadores de haz puede incrementar la dosis en el

feto. El determinante principal de la dosis perifrica es la distancia al borde del
campo de radiacin, y la dosis decrece exponencialmente con dicha distancia. Para
una dada profundidad y un tamao de campo, las dosis perifricas para diferentes
energas fueron del mismo orden de magnitud y cualitativamente similares.
(4) En contraste, a ms de 10 cm del borde del campo, la dosis con equipo de 60Co
result considerablemente mayor que con aceleradores debido a la contribucin de
la radiacin de fuga del primero. El cambio de la dosis perifrica con la profundidad
mujeresembarazadas.
Pgina53
es pequeo. Se observ un aumento de la dosis con el tamao de campo, tanto ms

pronunciado cuanto ms cerca del borde del campo se efecten las mediciones,
debido a la radiacin dispersada en el cuerpo del paciente.
(5) En resumen, dentro de los 10 cm de distancia del borde del campo predomina la
contribucin de la dosis dispersada, entre los 10 y 20 cm del borde del campo
decrece la dispersada por el colimador, alrededor de los 30 cm del borde del campo
irradiado la radiacin dispersada por el paciente y la radiacin de fuga del cabezal
son aproximadamente iguales, y ms all de ese punto predomina la radiacin de
fuga.
(6) El uso de dispositivos especiales de bloqueo tales como cuas, incrementa entre
2 y 5 veces la dosis cerca del borde de campo. El especialista fsico debe tener en
cuenta el tamao y localizacin del feto al comienzo de la terapia, as como los
cambios esperados en el feto con el transcurso de la misma. Se deberan seleccionar
puntos de medicin que reflejen el rango de dosis a travs del feto: los comunes son
la snfisis pubiana, el fondo y el ombligo de la embarazada.
(7) Reduccin de la dosis en el feto.
(a) Uno de los mtodos para reducir la dosis fetal es la modificacin de las
tcnicas de tratamiento, por medio de cambios en el ngulo de incidencia, tamao
de campos y energa del haz.
(b) El otro mtodo consiste en la colocacin de blindajes de la radiacin de

fuga y de la dispersada por el colimador, que permitan tratamientos con campos
mujeresembarazadas.
Pgina54
anteriores, posteriores y laterales. El peso de los materiales de blindaje es una

restriccin fuerte que requiere un cuidado especial por parte del especialista fsico,
en bien de la integridad fsica de la paciente y del personal tcnico.
(c ) El informe describe tres tipos de configuraciones del blindaje.
88
La ms
simple es un prtico sobre el abdomen de la paciente, el que soporta 4 5 capas

hemirreductoras de plomo (5 a 7 cm) o de Cerrobend (6 a 8,5 cm). Los campos
anteriores son tratados con la paciente en posicin supina, mientras que en los
campos posteriores la paciente cambia de posicin bajo el prtico. La configuracin
ms elaborada es un blindaje mvil montado sobre una estructura vertical
independiente de la camilla de tratamiento, que permite campos anteriores y
posteriores; el blindaje se desplaza verticalmente con un sistema motorizado para
ajustarse a la distancia fuente-superficie, y puede variar su inclinacin para la
proteccin de la zona abdominal.
6. Durante la radioterapia - Teleterapia y braquiterapia en

campos pelvianos:
A diferencia de los tratamientos en campos no-pelvianos, la radioterapia en zona pelviana
de una paciente embarazada casi siempre acarrear consecuencias adversas severas para el
feto y muy probablemente la muerte del mismo. Si debido a la patologa de base, el
ICRP Publication 84, Annals of the ICRP: Pregnancy and Medical Radiation ,
(1999).
88
mujeresembarazadas.
Pgina55
embrin/feto se encuentra dentro del volumen blanco a irradiar, la dosis se aproximar a la

dosis teraputica prescrita, tpicamente en el rango de 40 a 60 Gy. El tratamiento del cncer
del cuello uterino frecuentemente incluye ciruga complementada con radioterapia, o slo
radioterapia (teletarapia y braquiterapia), y las dosis recibidas por el feto en cualquier caso
causarn la muerte fetal. El cncer de ovarios es la otra enfermedad maligna que se
desarrolla en la zona pelviana de las embarazadas. Sin embargo, es poco frecuente y por
otra parte muy raramente se usa radioterapia para su tratamiento. La va restante de
exposicin prenatal para el feto, proviene de la cercana de la embarazada a una paciente
que est siendo tratado con fuentes radiactivas de braquiterapia. Dependiendo del tipo de
tratamiento de braquiterapia, la paciente permanece internada en el servicio asistencial
hasta que son extradas las fuentes radiactivas de su cuerpo, o es dada de alta con un
implante permanente de semillas radiactivas de 198Au y 125I. En cualquiera de los
casos, las dosis en el feto de una embarazada que acompae al paciente son muy bajas.
7. Despus de la radioterapia
Lo ms probable es que la paciente reciba asesoramiento previo sobre los riesgos
potenciales de la radiacin sobre el feto, y que finalizado el tratamiento solicite informacin
adicional sobre el mismo y sus consecuencias sobre el feto. Por ello, los Onclogos de
radiacin y especialistas en fsica tendrn que estar preparados para responder a tales
pedidos de informacin, por lo que la dosis fetal final debera ser calculada y documentada
incluyendo la planificacin usada y los detalles tcnicos antes mencionados. Los riesgos
potenciales asociados a la exposicin in-tero debern ser informados a la madre, y
guardados por varios aos.
mujeresembarazadas.
Pgina56
8. Consideraciones
Los riesgos de efectos adversos derivados de la exposicin del feto a las radiaciones
ionizantes en tratamientos de radioterapia, no son despreciables an con las medidas de
optimizacin de la proteccin que se implementen. Las dosis en el tero debidas a campos
no-pelvianos se pueden optimizar mediante una planificacin adecuada y si fuera necesario
por medio del blindaje de la radiacin dispersada en el colimador y de la radiacin de fuga
del cabezal; sin embargo los riesgos para el feto persistirn, aunque disminuidos.
En cada caso los mdicos tratantes deben informar a la paciente sobre los riesgos para el
feto debidos a la radioterapia, y deben efectuar un balance de riesgos/beneficios teniendo en
cuenta la existencia de alternativas teraputicas o la posibilidad de posponer el tratamiento
a la espera de un parto seguro que evite la exposicin del feto. En el caso de la paciente
embarazada con cncer de cuello uterino, el tratamiento que se le da a la madre con
radiaciones ionizantes, necesariamente implicar la muerte del feto, desde el punto de vista
de la accin de las radiaciones.
VI. TRATAMIENTODELASLESIONES
PREMALIGNASYDELCANCERDECUELLO
UTERINOINVASIVODURANTEELEMBARAZO
mujeresembarazadas.
Pgina57
Manejo de lesiones premalignas del cuello

uterino durante el embarazo
A.
En los casos en que la lesin tipo NIC fue adecuadamente visualizada e identificada por
citologa, colposcopia y biopsia, se puede dar manejo expectante, con observacin de la
lesin cada 6-8 semanas usando igualmente citologa y colposcopia. Las biopsias
adicionales son rara vez requeridas, a menos que se sospeche enfermedad invasiva o en
progresin, mediante colposcopia. A las 8 semanas posparto, las pacientes deben ser
revaloradas con citologa, colposcopia e histologa para obtener un diagnstico definitivo e
iniciar tratamiento inmediato (ablativo o excisional) si el diagnstico es confirmado o, con
LETZ en caso de diagnosticarse NIC 2 3. Luego las pacientes deben ser concientizadas de
la necesidad de seguir en controles puesto que el porcentaje de prdida del seguimiento es
alto (6-33%).
En pacientes con lesiones tipo NIC, se puede realizar conizacin para excluir enfermedad
microinvasiva. Sin embargo, la conizacin durante el embarazo se asocia a altas ratas de
mrgenes positivos (50%) y enfermedad residual, por lo tanto es frecuente la necesidad de
re-tratamiento en el posparto. La progresin de una lesin premaligna claramente
diagnosticada durante el embarazo hacia una enfermedad microinvasiva es rara durante el
embarazo.
Se recomienda parto vaginal, a menos que exista alguna contraindicacin de tipo maternofetal.
mujeresembarazadas.
Pgina58
Manejo del cncer del cuello uterino invasivo

durante el embarazo
B.
Al tener el diagnstico de cncer cervical invasivo en una mujer embarazada, varios

asuntos deben ser coordinados, y uno de ellos es
realizar una aproximacin
multidisciplinaria en aras de proporcionar el mejor tratamiento al igual que tener en

cuenta varios factores como son: la edad gestacional al realizar el diagnstico, estado
de la enfermedad maligna, tamao de la lesin, deseo de fertilidad, experticia del
grupo mdico tratante y deseo familiar.
Las dos modalidades estndares del
tratamiento del cncer de cuello uterino invasivo en estados inciales utilizadas en

mujeres no gestantes, -histerectoma y/o radioterapia-, tambin son las opciones
teraputicas utilizadas en las mujeres gestantes.
Es importante recordar lo que la literatura ha demostrado sobre las mujeres con

estados inciales de la enfermedad y en quienes estando entre las 16-18 semana de
gestacin se ha pospuesto el tratamiento: en ellas, no se ha aumentado el riesgo de
progresin a cncer avanzado, ni se ha producido ningn efecto deletreo en la
madre 89
90 91
. Y el riesgo de recurrencia de la enfermedad luego del retraso de la
Suescn Garay, Oscar. Documento de trabajo: Gua de manejo de cncer de crvix y

embarazo, Instituto Nacional de Cancerologa, Abril de 2007
89
90
Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP, Chmiel JS.
Cervical carcinoma and pregnancy. A national patterns of care study of the American
College of Surgeons. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York,
USA.Cancer. 1996 Apr 15;77(8):1479-88.
91
mujeresembarazadas.
Pgina59
terapia es del 5%, el mismo que en la poblacin de mujeres frtiles sin embarazo en
curso. La revisin de Calsteren y cols., que abarca toda la literatura disponible hasta
el ao 2004 encontr:
la edad promedio fue de 32 aos ;
la distribucin de los subtipos ( escamocelular 82.7%; adenocarcinomas 10.1
% y adenoescamoso en un 7.1%);
la distribucin segn estadios: 83.9% estadio IB; 11.8% estadio II; 3.1%
estadio III; y 1.2 % estadio IV.
A las pacientes con carcinoma estadio FIGO IA1 y sin evidencia de infiltracin
linfovascular se les considera que quedan completamente tratadas cuando se les
realiza la conizacin y los bordes son informados como negativos de invasin, y
por lo tanto se les puede manejar de forma expectante la gestacin. Esta conizacin
se debe realizar preferiblemente entre la 14 y 20 semana de gestacin ya que la
conizacin durante el primer trimestre del embarazo se asocia en un 33% a aborto.
Estas pacientes deben ser seguidas de cerca con examen clnico con colposcopia
cada 4 semanas y a la 6-8 semanas posparto, deben ser re-evaluadas
con
colposcopia y citologa y segn el resultado se repetira la conizacin (cfr

Documento de Trabajo del Dr. Suescn Garay en el Instituto Nacional de
Cancerologa de Bogot).
1998 Aug;79(2):153-7. Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital

Groningen, The Netherlands
mujeresembarazadas.
Pgina60
La existencia del sulfactante artificial, los corticoesteroides y la disponibilidad de

unidades de cuidados intensivos neonatales han mejorado dramticamente el
pronstico de los neonatos pre trmino hasta de menos de 24 semanas de gestacin
y han trado como consecuencia la posibilidad en ciertos casos de querer retrasar el
tratamiento unas pocas semanas, para asegurar la viabilidad fetal.
Sin embargo, Smith y cols. describieron los resultados neonatales y maternos de

las pacientes con cncer de cuello uterino y embarazo en California durante el
perodo comprendido entre 1991 y 1997, evidenciando que las mujeres gestantes
con cncer de cuello uterino tenan un odds ratio de 2.1 de parto por cesrea, un 9.1
de necesitar trasfusin sangunea y mayores estancias hospitalarias con mayor
costo. Los neonatos tenan un odds ratio de 3.5
para bajo peso,
2.5 de
prematuridad y 7.0 de muerte fetal.
1.
Antes de la semana 12 de la gestacin
Se dice que una paciente presenta carcinoma de cuello uterino en estadio inicial, cuando
presenta carcinoma micro invasivo (estadios IB1 y IB2) o lesiones limitadas al cuello
(estadio IIA).
Para pacientes con carcinoma de cuello uterino estadio IA1 con mrgenes positivos para
enfermedad invasiva en el cono y para pacientes con estadios de la FIGO IA2, IB o IIA,
diagnosticados antes de la 12 semana de gestacin, debe aconsejarse tratamiento definitivo
de inmediato con iguales tasas de curacin que en las mujeres no gestantes, apelando a las
acciones de doble efecto, en las que la muerte fetal es un efecto secundario no buscado sino
tan solo tolerado y consecuente de un tratamiento nico , exclusivo y sin otras alternativas,
mujeresembarazadas.
Pgina61
con intencin y resultados curativos pero con el consecuente sacrificio del feto, que no es
el objetivo del tratamiento y cuya muerte no reporta ningn beneficio teraputico, sino ms
bien una lamentable e inevitable prdida. Los posibles tratamientos son histerectoma
radical con linfadenectoma plvica o radioterapia radical completa, que son realizados con
el feto in situ. En el caso de la opcin de la radioterapia, al completar la cuarta a sexta
semana de tratamiento, se producir un aborto espontneo, que debe ser previamente
monitoreado con un buen acompaamiento ginecolgico, por la posible co-morbilidad de
de hemorragia uterina masiva.
Tanto la ciruga como la radioterapia son igualmente eficaces en el tratamiento de las
pacientes en estadio IB y algunos Estadios IIA selectos. El manejo combinado que incluye
cesrea con trasposicin ovrica, estadificacin quirrgica y posterior radiacin, tambin
podra ser una opcin en el futuro, pero actualmente no se cuenta con la suficiente
evidencia para recomendarlo. Lo que s hay que tener en cuenta en mujeres jvenes son
las complicaciones a largo plazo de los efectos de la radiacin, que algunas veces llevar a
tomar la opcin quirrgica, especialmente en estadio IB. Aunque con la nueva tecnologa
de radioterapia 3DCRT e IMRT, los efectos secundarios son mucho menores.
A partir del estadio IB y ms avanzados, el tratamiento convencional es la radioterapia
completa en su doble modalidad: tele y braquiterapia. La teleterapia se planea con energa
de megavoltaje en el orden de los 6 a 18 MV, mediante de tcnica convencional de campos
mltiples sobre pelvis previa simulacin en posicin de tratamiento y con el feto in situ,
clculo isocentrico y administrando una dosis de 2 Gy dia hasta 46 Gy. Se valorar a la
paciente y al feto diariamente, previendo la situacin de aborto espontneo y hemorragia
mujeresembarazadas.
Pgina62
uterina que usualmente se presenta hacia la cuarta semana, antes de alcanzar la dosis
prescrita. Una vez se produce el aborto, se completa la evacuacin uterina mediante un
legrado por va vaginal -ya que el tumor de cuello uterino responde satisfactoriamente a la
radioterapia con una involucin tumoral superior al 90%, - y no se esperar ms de 72
horas para reiniciar la radioterapia y proceder a la programacin de la braquiterapia
intrauterina, utilizando material radioactivo de Cesio 137 o de Iridium 192 y segn la
modalidad de alta o baja tasa de dosis.
Actualmente se ha abogado por el uso de la quimioterapia, en lugar de la radioterapia sola,
basndose en las ventajas del cisplatino no solo como antineoplsico sino tambin como
radiosensibilizante. La quimio-radioterapia, basada en cisplatino adiciona un beneficio
absoluto del 12% en supervivencia a 5 aos, sobre la radioterapia sola, en pacientes con
cncer de cuello uterino estadios IB2 y IIB. 92 Est pendiente por demostrar su papel en
tumores de estadios ms avanzados como el estadio IIIB y IV que son desafortunadamente
los que ms frecuentemente se diagnostican en nuestro pas.
2.
Despus del primer trimestre y en feto no viable
Se considera feto no viable, cuando una mujer presenta un embarazo por debajo de la 20
semana. La conducta es la misma indicada previamente, segn el estadio de la enfermedad.
La diferencia la aportan ciertos factores que se han correlacionado con crecimiento
progresivo y avanzado de la enfermedad y que el parto quiz requiera cesrea por el tamao
Green John A; Kirwan, John M., et Al. Survival and recurrence after concomitant
chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and
meta-analysis. Department of Medicine, University of Liverpool, UK. The Lancet. Vol. 358.
September 8,2001, pp.781-786
92
mujeresembarazadas.
Pgina63
del feto. Los factores que obligan a tomar una conducta teraputica de manera inmediata
son:
Histopatologa del tipo pobre diferenciado o indiferenciada;
o del tipo
adenocarcinoma y con el subtipo de glassy cell o de vidrio esmerilado

En quienes se evidencia que durante la gestacin la enfermedad ha progresado
Y en aquellos tumores de crecimiento endoftico y de gran tamao, tipo bulky.
Si nos encontramos con una paciente cursando un embarazo menor de 20 semanas y sin
ninguno de los factores de mal pronstico asociado,
se podra sugerir una conducta
expectante, sobre todo si la fertilidad an no est completa en la mujer, si los padres no

desean perder a su hijo y si simplemente as ella y su esposo lo desearan. Por consenso
general se ha visto que en los casos de estadios IB1 y IB2 se podra retrasar sin ningn
deterioro o efecto deletreo hasta un tiempo entre 8 y 12 semanas la conducta definitiva
teraputica 93
94
En algunos casos individualizados, el retraso puede ser prolongado con el uso de la

quimioterapia neo adyuvante, sobre todo si la madre reprueba la accin de doble efecto que
sacrificara a su hijo, consiguiendo as el tiempo necesario para lograr maduracin

2005;26(6):649-50.
93
1998 Aug;79(2):153-7.
94
mujeresembarazadas.
Pgina64
pulmonar fetal con regresin o por lo menos estabilizacin de su enfermedad actual. El

grado de evidencia es de consenso de expertos 95
3.
96
Despus del primer trimestre y en feto viable
Despus de la 20 semana de gestacin y sin importar el estadio de la enfermedad, el

procedimiento teraputico ya sea quirrgico o radioterapia, debe esperar madurez fetal
97
En este caso se requiere un trabajo multidisciplinario con el Obstetra y el especialista

materno-fetal para la administracin de corticoides en la madre y la realizacin de la
amniocentesis para evaluar el momento adecuado del parto vaginal o parto por cesrea.
Si el tratamiento indicado segn el estadio de la enfermedad es la Radioterapia, sta se
iniciar a las 72 horas despus del parto.
Suescn Garay, Oscar. Documento de trabajo: Gua de manejo de cncer de crvix y

embarazo, Instituto Nacional de Cancerologa, Abril de 2007
95
96 Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during

pregnancy. Prim Care Update Ob/Gyn 2003; 10: 196-200
97
Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann MW. Management and course of

histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2006;85(9):1134-7.
mujeresembarazadas.
Pgina65
VII. ACCIONESDEDOBLEEFECTOY/0VOLUNTARIO
INDIRECTO
En el caso que nos compete, mujer gestante con cncer de cuello uterino nuestra obligacin
como mdicos es llegar a un balance tico en relacin con la doble responsabilidad que
tenemos tanto con la madre como con el feto. Es decir debemos tratarle a la paciente su
neoplasia maligna y preservar la vida y la salud del feto.
Desde el estadio IB en adelante, el tratamiento antineoplsico indicado es la Radioterapia98 .
Y por lo tanto, la naturaleza de las radiaciones ionizantes, nos plantea inmediatamente una
situacin en la que claramente se aprecia un conflicto de intereses:
o La mujer es la nica y principal beneficiaria
o El feto ser sometido al mayor riesgo, en la mayora de los casos nocivo para
su salud y buen desarrollo intrauterino y en otros casos, ser francamente
letal.
Por lo tanto para tomar una decisin tica y cientfica, conviene recordar los siguientes
principios:
Ninguna vida es ms valiosa que otra.
Hay que favorecer ambas vidas: la de la madre y la del feto.
Hay que tratar la enfermedad maligna curable, con intencin curativa.
Hay que tratar de proteger al feto de los posibles efectos nocivos y del peor de
ellos, la muerte.
Una forma fcil ms no tica ni cientfica, sera acudir al aborto ya que est despenalizado
en nuestro pas y la paciente tambin podra solicitarlo; as de esta manera se acaba
aparentemente con el conflicto tico, aunque se desencadena un problema de ndole moral,
ya que una vida fue eliminada directa y expresamente

London, 2005
98
mujeresembarazadas.
Pgina66
Pero tienen algn papel el aborto en esta situacin? Conviene un anlisis a la luz de lo
expuesto en los captulos previos de esta monografa:
o Por un lado, como ha quedado expuesto, no hay evidencia que demuestre que el
aborto en s, sea teraputico antineoplsico en ningn estadio del cncer de cuello
uterino y tampoco se ha demostrado que el embarazo por si, acte como factor
progresivo de la enfermedad neoplsica.
o
Y por el otro lado, Estara faltando el mdico a sus deberes legales, si no le

permite el aborto a la paciente que lo solicite, alegando que su vida se encuentra en
peligro por el cncer que padece?
Me permito entonces hacer referencia a un ensayo que escrib al respecto en Agosto de

2005 y titulado El Aborto en Colombia, una solucin innecesaria, que ilustra los
argumentos para debatir el mal llamado aborto teraputico en caso de peligro de salud
para
la madre, situacin que se aplicara al cncer, considerada como enfermedad
catastrfica.
En caso de peligro para la vida humana de la madre o de grave riesgo para su salud, ha
de permitrsele el aborto
Se habla aqu del Aborto teraputico, -entendido como la interrupcin del embarazo99
o ejecucin de un aborto directo, realizada por agentes sanitarios competentes, con la
finalidad de suprimir en la madre los riesgos reales o supuestos, provocados por la
existencia del embarazo-, el cual se fundamenta en dos argumentos bsicos 100 :
a) La vida de la madre es de mayor calidad que la vida del feto, pues ha adquirido mayor
desarrollo y, por lo tanto, dicha vida es ms humana; b) la madre tiene el deber
irrenunciable de conservar su vida, y si no cumple con este deber est violando la ley
natural. Con el aborto teraputico, no se busca matar al no nacido y s concebido, ya que el
fin buscado es muy distinto: conservar la vida humana de la madre. Jurdicamente, la madre
est en un estado de necesidad y la nica forma de salvar su vida humana o su salud, es
99
Monje, Miguel Angel, Medicina Pastoral, Pamplona, Eunsa, 2 ed. 2002,pp. 120-137
Herrera Jaramillo, Francisco Jos, Derecho a la vida, Madrid, Ced, 1996, p.36
100
mujeresembarazadas.
Pgina67
practicando el aborto, el cual no se hace arbitrariamente, sino en atencin al cumplimiento

de un deber moral: conservar la vida humana. Ninguna autoridad humana puede obligar a la
madre a renunciar a su derecho a la vida, pidindole que incumpla su deber fundamental.
Se incluye tambin la salud psquica de la madre, que se restablecera practicando el aborto
en algunos casos y muchos pases ya lo han adoptado en sus legislaciones 101 . La situacin
que conduce a un aborto teraputico es un conflicto de valores entre la vida de la madre y la
vida del feto, optando por la vida de la madre, por considerar que tiene mayor valor, pues
est ms desarrollada su vitalidad que un proyecto vital, como sera considerado el feto. En
este caso, abortar no quiere decir suprimir una persona sino el dibujo remoto y plido de
una persona.
Crtica:
1. Lo que se est pretendiendo, es bueno pero incompleto porque se est
defendiendo slo la vida, integridad fsica y la salud de la madre. La vida del ser no nacido,
en este caso el hijo, no tiene menor valor que la de la madre, pues la vida humana, por su
misma naturaleza tiene un valor incondicional que lo da su misma dignidad como persona.
Se es ser humano cuando las caractersticas genticas indican pertenencia a la especie
humana, con absoluta independencia de que tenga, o no tenga todava, o no tenga nunca, la
posibilidad de actuar como persona 102 . Esta capacidad slo la alcanzar con un proceso
temporal psquico-orgnico; en un desarrollo, que va desde su inicio hasta la muerte y
aunque, en distintos momentos y situaciones de su vida no est capacitado para actuar
como persona, no deja por eso de serlo. Ahora bien,
Cundo comienza la vida humana?, o sea, cul es la estructura inicial de un nuevo
individuo, mediante la cual ste comienza su propio ciclo vital?. Lo contesta la ciencia
biolgica actual con una respuesta precisa y bien fundamentada: en la fecundacin. Con la
fusin de una clula germinal paterna con una clula germinal materna, empieza a existir
una nueva clula, el cigoto (para algunos embrin unicelular), que inicia un nuevo ciclo
Corte Constitucional de Italia,18 de febrero de 1975,n.27 en Giur Ital,I (1975) 1416-1424
Monje, Miguel ngel .Medicina Pastoral. 2 ed. Navarra (Espaa), Eunsa, 2002, pp. 78105
101
102
mujeresembarazadas.
Pgina68
vital por divisin celular. Dice una conocida Biloga Molecular, Natalia Lpez Moratalla:
El cigoto es un ser humano, con el programa ya activado para llegar a constituirse en un
organismo adulto. Este cigoto est dotado de una nueva estructura
de informacin
gentica, procedente pero diferente de sus progenitores, que le comunica una identidad
especfica e individual. Precisamente, el significado biolgico de la fecundacin es dar
inicio a un nuevo individuo. En el cigoto, se forma un nuevo mensaje gentico que lo
diferencia de todos los dems cigotos humanos; con l surge un nuevo programa de vida
individual, con un nuevo centro coordinador de sus funciones vitales que le dirige hacia la
construccin de un organismo. Es una totalidad corprea que intrnsecamente tiende a un
desarrollo completo; el cigoto posee un genoma humano completo, que no necesita que se
aada nada esencial, excepto la presencia de un ambiente favorable, para llegar a ser un ser
humano adulto, en cuanto haya desarrollado el programa que le llevar a construir el
organismo: tiene la potencialidad activa de llegar a ser ese adulto. Es ya hombre desde el
principio, no slo llegar a ser hombre, porque lo que le define no es su morfologa o las
funciones que ya es capaz de realizar, sino su constitucin como individuo reflejado
principalmente en su nuevo genoma. Despus de la fecundacin no hay nada que pueda ser
aadido a su naturaleza; no se desarrolla el hombre, sino como hombre; slo la fecundacin
y la muerte constituyen los dos extremos que marcan la discontinuidad biolgica de cada
hombre. 103 Ese diseo, escrito como mensaje gentico de cuatro letras en los genes y
cromosomas de cada individuo, se fija y determina por completo en su concepcin: cuando
el gameto paterno, espermatozoide, fecunda el vulo materno y surge el cigoto, embrin de
una clula. Tras las mltiples divisiones celulares, el cigoto mantiene la unidad de un
organismo vivo; unidad que procede del hecho de que estn comunicadas entre s a travs
de interacciones de componentes especficos de sus membranas, que permiten no solo
adhesin y la sntesis de seales moleculares que les indica a cada clula qu camino seguir
adelante hasta la construir la arquitectura propia de un ser humano. 104 En fin, todo
acontecimiento que ocurre en el desarrollo es condicin necesaria para el acontecimiento
siguiente. El proceso de desarrollo, por el que se construye un nuevo organismo, es un
Lpez Moratalla, Natalia. Construccin de un ser vivo, Investigacin y Ciencia, Temas
3, 1996,2
104 Hakamori, S. Glicoesfingolpidos, Investigacin y Ciencia, Temas 3, 1996,80.
103
mujeresembarazadas.
Pgina69
proceso continuo en el que las distintas fases entraan un cambio morfolgico y funcional,
pero nunca un cambio de naturaleza. El embrin y el adulto, aunque tengan una apariencia
bastante diferente, ambos son pasos distintos en la ejecucin del programa hombre.
2. Por otra parte y desde el punto de vista del derecho natural, el embrin unicelular
es por su naturaleza misma, un ser nico e irrepetible y como ser perteneciente a la
especie humana, goza de sus mismos derechos ya que todas las vidas humanas son iguales
en dignidad y por lo tanto, iguales ante la ley, sin importar los accidentes. Esto lo
confirman los principales textos en derechos humanos a lo largo de la historia, como por
ejemplo La Declaracin del Derechos del Buen Pueblo de Virginia, del 12 de junio de
1776, dice que todos los hombres son por naturaleza igualmente libres y tienen ciertos
derechos innatos, de los que, cuando entran en estado de sociedad, no pueden privar o
desconocer a su posteridad por ningn pacto, a saber: el goce de la vida y de la libertad con
los medios de adquirir y poseer la propiedad
y buscar y obtener la felicidad y la
seguridad; igualmente, la Declaracin de Independencia de los Estados Unidos de

Amrica, del 4 de julio de 1776, dice: Sostenemos por evidentes, por s mismas, estas
verdades, que todos los hombres son creados iguales, que son dotados por su Creador de
ciertos derechos inalienables, entre los cules est la vida, la libertad y la bsqueda de la
felicidad. Asimismo, la La Declaracin de los Derechos del Hombre y del Ciudadano,
del 24 de junio de 1793, establece en su artculo 3, que todos los hombres son iguales por
naturaleza y ante la ley. Actualmente, La Declaracin Universal de los Derechos
Humanos, proclama en su artculo 7 que todos los hombres son iguales al decir: Todos son
iguales ante la ley, y tienen, sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley. Todos
tienen igual proteccin contra toda discriminacin que infrinja esta Declaracin y contra
toda provocacin a tal discriminacin. Y para terminar, el artculo 11 de la Constitucin
de nuestro pas, establece la inviolabilidad de la vida humana y el Prembulo de la Carta
Magna, as como sus artculos 1,12, 13, 16, 42, 43, 44, 93 y 94 se anan para amparar a la
persona humana, su autonoma y su libertad, desde la concepcin hasta la muerte natural.
Queda entonces, bien establecido que en el supuesto conflicto entre la madre y el hijo, no se
puede optar por ninguno de los dos, pues son iguales ante la ley y ambos tienen idntica
fuerza. Preferir la vida humana del hijo, o la vida humana de la madre, es una clara
mujeresembarazadas.
Pgina70
violacin del derecho natural y de las Declaraciones citadas, as como sentar un precedente
de desigualdad en Derecho. La ley positiva no puede introducir tal desigualdad en la
eficacia del ttulo del derecho a la vida, porque viola un derecho natural y, como dijo el
jurista romano, la ley civil puede alterar o corromper los derechos civiles, pero no puede
alterar o corromper los derechos naturales 105 . El aborto teraputico viola no slo el artculo
7 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, sino que tambin desconoce los
artculos 2 y 3 de dicha Declaracin, en los que expresa: que toda persona tiene todos los
derechos y libertades proclamados en esta Declaracin, sin distincin alguna de raza, color,
sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier condicin- como la de nacido o no
nacido, lo que importa es que sea persona- y que todo individuo - sea nacido o no- y
como el no nacido es, un individuo de la especie humana, tiene derecho a la vida. Por lo
tanto, no se puede preferir la vida humana de la madre a la vida humana del hijo, ya que las
dos vidas humanas son iguales en dignidad y tienen igual proteccin de la ley. Entonces,
qu hacer? La respuesta la buscaramos en el campo de la Medicina con sus adelantos
biotecnolgicos y la Biotica: se deben poner al alcance todos los medios lcitos para lograr
salvar no una sola vida, sino las dos, pues ambas son iguales. Lo que jams podr hacerse,
lcitamente, es instrumentalizar una vida a favor de otra; eso es algo ms injusto, en el
sentido estricto de la palabra, que la misma esclavitud, adems de caer en la incoherencia e
incompatibilidad tica de ocasionar la violabilidad de una vida humana, en defensa de otra
basndonos en juicios fortuitos y en la ley del ms fuerte, de una moralidad individualista.
3. Desde el punto de vista mdico, parece que tenemos entonces un conflicto de
deberes: o salvamos la vida de la madre o salvamos la vida del hijo. Se nos propone a los
mdicos realizar el llamado aborto teraputico o aborto directo, como un mal menor para
salvar a la madre y que no mueran los dos. Pero en realidad, ese dilema no existe, eso es un
absurdo metafsico como dice Adeva 106 , porque sobre un mismo individuo no pueden caer
dos o ms deberes contrarios, de modo que el cumplimiento de uno exija ineludiblemente la
transgresin del otro. Lo que existe es una jerarqua de deberes de suerte que ante la
urgencia de los mayores se desvanecen los inferiores. El deber que pesa sobre el mdico
Vide, Gallo. Inst.,I,158
I. Adeva, Cuestiones especiales de tica mdica y apndices, en Etica profesional de
enfermera. Pamplona, 1977, p. 14
105
106
mujeresembarazadas.
Pgina71
continua el autor citado- es el procurar la vida de ambos con los medios lcitos adecuados.
A lo ilcito no est obligado nadie, por muy eficaz que sea. Es este un postulado elemental
de cualquier tica profesional. El no matar, como precepto al servicio de la dignidad
inviolable, obliga siempre y de continuo; no admite excepciones: est a la cabeza de la
jerarqua de los deberes mdicos.
Cada da, el avance de la medicina en el campo de la investigacin clnica y la contribucin
de las nuevas tecnologas en las reas diagnstica y teraputicas, han hecho disminuir
considerablemente el margen de la brecha que antiguamente nos pona a los mdicos en el
mencionado dilema tico y sobretodo en el conflicto de deberes mdicos: A quin salvar, a
la madre o al nio?. Actualmente, podemos realizar no slo diagnsticos fetales
intrauterinos sino tambin tratamientos y abordajes quirrgicos complejos, sin poner en
peligro la vida de ninguno de los dos. 107
De hecho en el Instituto Nacional de Cancerologa de Bogot, donde se cuenta con una
experiencia considerable de atencin de pacientes con cncer de cuello uterino y embarazo,
y donde hemos realizado una Gua Clnica de esta situacin concreta, con un trabajo previo
de dos aos de estudio de la literatura cientfica en busca de evidencia y de consensos y
opiniones de expertos para cada cncer especfico, no hemos tenido que poner en prctica
el llamado aborto teraputico, ya despenalizado, simplemente porque no se ha necesitado,
ya que no se encontr ningn grado de evidencia que demuestre que ejecutarlo vaya a ser
teraputico antineoplsico. Es ms, en los citados casos de aborto indirecto - slo se llev
a cabo en 2 casos en el ao 2003, 3 en el 2006 y dos en el 2007- y continuamos
investigando cmo evitarlos, para salvaguardar no slo la vida de la mujer sino tambin la
del hijo.
La Medicina no est tan atrasada como para ponerla al nivel de melodramas de radio y
telenovelas baratas, en los cules el tema argumental es A quin salvo, a la madre o al
nio?. Hemos avanzado y cada da ms, son menores los casos en que tenemos que aplicar
el aborto indirecto y en casi ninguno el mal llamado aborto teraputico.
Ciruga intruterina endoscpica fetal para corregir defectos cardacos,
mielomeningocele y defectos del tubo neural. Hospital Infantil de Brighman, Boston. USA.
Diario mdico, 27-II-2002 ( www. diario medico.com)
107
mujeresembarazadas.
Pgina72
Desafortunadamente, el tratamiento que se ha tenido que llevar a cabo en el Instituto

Nacional de Cancerologa, para tratar la neoplasia de las pacientes mencionadas con
embarazo en curso, ha sido la Radioterapia. Y aunque obramos segn el voluntario
indirecto, es una triste experiencia la prdida de una vida inocente. Situacin que nos
alienta a continuar buscando otras alternativas ya que la vida como la salud son los dos
bienes fundamentales que defendemos como Mdicos. Es necesaria ms investigacin
sobretodo de la biologa tumoral y de la genmica, que podran en un futuro cercano,
aportar ms elementos de juicio para no tener que recurrir ni siquiera al aborto indirecto,
por las acciones de doble efecto.
5. El fin no justifica los medios. De un acto ilcito moralmente, - el aborto- es
imposible conseguir un fin lcito. Los medios utilizados para alcanzar un fin lcito han de
ser, tambin lcitos. No es vlida la mxima maquiavlica de que el fin justifica los
medios. Se puede llegar a pensar que, como el fin que se busca con el aborto teraputico
es bueno- la salvacin de la madre- cabra en este caso la aplicacin del principio del
voluntario indirecto. La verdad es que el supuesto aborto teraputico no es la aplicacin de
dicho principio, porque no cumple sus requisitos.
Para aplicar el principio del voluntario indirecto han de reunirse cuatro requisitos
concurrentes si falta uno, es imposible la licitud del acto de doble efecto. El primer
requisito es que la accin sea buena en s misma o al menos indiferente: y este requisito no
lo cumple el acto abortista, pues la accin no es buena en s misma, ni indiferente, porque el
acto es directamente occisito, lesionando el derecho a la vida, en forma directa, del no
nacido, lo que no est dentro del orden los actos humanos. La accin directa, el aborto, es
ilcita en s misma, pues, el homicidio es intrnsecamente malo. El segundo requisito es que
el efecto inmediato o primero que se ha de producir sea el bueno y no el malo; en el caso
del aborto teraputico el primer efecto que se produce, sobra decirlo, es el malo la muerte
del feto- y luego viene el efecto bueno: la curacin de la madre. Puede ocurrir que los dos
efectos bueno y malo- se produzcan simultneamente, caso en el cual ha de verse la
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intencin del agente, esto es, que haya intentado nicamente el efecto bueno, cuestin que
no ocurre en el supuesto del aborto teraputico, porque la muerte del feto es intentada.
Tercer requisito: Que el fin del agente sea honesto, es decir, que el agente intente slo el
efecto bueno y se limite a permitir el malo. Pero con el aborto, lo que se intenta
directamente es la destruccin de la vida humana del feto; otra cosa es que dicha
destruccin se haga para conseguir un bien- que es el ejercicio de la teora de que el fin
justifica los medios, teora que no es lcita. Para que el aborto teraputico fuese lcito
tendra que dejar de ser aborto, esto es se debera intentar nicamente el efecto bueno la
salvacin de la madre- limitndose a permitir, a tolerar, la destruccin del feto.- como
efecto indirecto no intentado-. Y el cuarto requisito del principio del voluntario indirecto es
que el agente tenga causa proporcionada a la gravedad del dao que el efecto malo haya
de producir. Y no se ve causa proporcionada para destruir una vida humana, inocente, ni
siquiera la misma vida humana de la madre en peligro justifica el homicidio, pues la
gravedad de su salud o el peligro que corre su vida, o cualquier otro motivo, no es ttulo
jurdico vlido para disponer de lo que no es suyo: la vida humana, ajena e inocente, del no
nacido, quien s tiene, a todas luces, un ttulo jurdico claro que le da derecho a vivir: la
naturaleza 108 .
Resumiendo, se ofrecer a la paciente gestante con cncer de cuello uterino el tratamiento
con radiaciones ionizantes, acudiendo a las acciones de doble efecto y voluntario indirecto,
donde:
o La intencin nuestra como Onclogos de Radiacin, es curar a la paciente y no
practicar un aborto.
o La Radioterapia es la nica alternativa que tiene la paciente y con alto porcentaje de
curacin
o La Radioterapia se ofrece con el objetivo primario y principal de curar a la paciente
J. Hervada. Introduccin crtica al derecho natural. Derecho a la Vida, ed. Ced.

Madrid,1996,p.43
108
mujeresembarazadas.
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o El aborto que se producir de manera espontnea y consecuente del tratamiento, es

una accin no deseada
ni buscada; este aborto, es una accin grave, letal e
inevitable que es tolerada como efecto secundario del tratamiento radiante.
VIII. PROPUESTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

EL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA EN LA PACIENTE
CONCANCERDECUELLOUTERINOYEMBARAZOENCURSO
A.
Nociones generales
La dignidad de la persona resulta indiscutible y es fundamento de todo el ordenamiento

teraputico para ofrecer el tratamiento con radiaciones ionizantes a una mujer gestante con
cncer de cuello uterino. De ello se deriva que el derecho al consentimiento informado est
catalogado entre los ms importantes derechos humanos y ms cuando se trata de un
tratamiento que tiene las caractersticas de un doble efecto y que implica a dos
protagonistas, uno activo- la mujer- que se beneficiara completamente y otro pasivo,- el
feto- que recibira todo los efectos secundarios y cuya existencia alert a la madre de la
neoplasia maligna que padece, pero que como portador de mala noticia su
sino
depender simplemente de las consecuencias de estar presente en un momento inadecuado,

con pocas opciones y ninguna segura para preservar su vida con integridad. As las cosas,
contamos con dos personas a quienes someteramos a un proceso de consentimiento
informado: la madre y el feto. Como este ltimo an no ha nacido y es un menor de edad,
contar con albaceas, que legalmente son sus padres, pero al menos uno de ellos estara en
la posicin de conflictos de intereses, ya que su vida depende del tratamiento que
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simultneamente afectar a su hijo. Debera entonces, el estado nombrar un apoderado para

garantizar los derechos del no nacido?
Se ha dicho que el consentimiento informado implica una declaracin de voluntad
suficiente efectuada por un paciente, por la cual, luego de brindrsele una suficiente
informacin referida a la dolencia, al procedimiento o intervencin que se le propone como
mdicamente aconsejable, ste decide prestar su conformidad y someterse a tal
procedimiento o intervencin. De igual forma a un menor de edad, slo se le pide su
asentimiento.
La edicin de 1984 del Manual de tica del Colegio de Mdicos Americanos define al
consentimiento informado de la siguiente manera: El consentimiento informado consiste
en la explicacin a un paciente atento y normalmente competente de la naturaleza de su
enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios
de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su
aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al
paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser
conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su potencial dominancia
psicolgica del paciente. Obviamente que la exigencia del consentimiento informado
supone que alguien puede negarse a ser sometido a un tratamiento mdico. La exigencia del
consentimiento informado y la validez de la negativa del paciente a someterse a una
prctica mdica son cara y contracara de un mismo fenmeno.
El consentimiento informado, salvo casos especficos como el de Trasplantes de rganos
no viene impuesto en forma expresa por norma jurdica de carcter general, no obstante
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ello, puede decirse que en la actualidad, la exigencia del consentimiento informado forma
parte de la lex artis mdica, que toma caractersticas de obligatoriedad moral
especialmente en el caso del uso teraputico de radiaciones ionizantes en mujeres gestantes
con cncer. Por otro lado en la actualidad, los tribunales exigen por parte de los
profesionales de la salud que cumplan con la exigencia del consentimiento informado. Pero
la situacin que nos compete en esta monografa no es frecuente pero s es un dilema tico
cuya incidencia se encuentra en aumento, por lo que exige un Proceso y formato de
Consentimiento Informado, del cual quede registro escrito del proceso completo ya que el
efecto secundario es altamente nocivo y en ocasiones letal para el feto.
En cuanto a la obtencin del consentimiento informado, debe partirse de la base de la
ignorancia del paciente sobre la teraputica con radiaciones ionizantes y de ah que el
mdico no debe esperar a ser interrogado por el paciente sino que la informacin debe fluir
de l.
El Onclogo de Radiacin deber tambin cuidarse de manipular al paciente. Ello le resulta

en principio relativamente fcil pues goza de una posicin de superioridad que viene dada
por sus conocimientos y tener en sus manos la nica alternativa teraputica para la paciente
en ese momento.
De fundamental importancia resulta registrar el consentimiento informado en algn
documento escrito que el da de maana pueda ser presentado como prueba en un eventual
juicio. En este sentido resultan de fundamental importancia las anotaciones registradas en la
historia clnica y en el cuadro de tratamiento
de Radioterapia de la paciente. Estas
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anotaciones formuladas de puo y letra tienen mucho ms valor que los tpicos formularios
pre impresos que se hacen firmar a la paciente con carcter genrico ante cualquier
intervencin.
En la informacin que se da al paciente se deben incluir tanto los riesgos como las ventajas
de la prctica mdica. El gran problema frente al cual se puede encontrar el mdico es que
si informa absolutamente todo, es muy posible que el paciente lisa y llanamente se asuste y
no quiera asumir el tratamiento mdico propuesto. Esto se complica si se tiene en cuenta
que hasta el tratamiento mdico ms simple tiene sus riesgos y ms en el caso de un
tratamiento con radiaciones ionizantes.
Resumiendo, la informacin a dar al paciente debe incluir:
o Descripcin del procedimiento propuesto, tanto de sus objetivos como de la manera
en que se llevar a cabo,
o Riesgos, molestias y efectos secundarios posibles,
o Beneficios del procedimiento a corto, mediano y largo plazo,
o Posibles procedimientos alternativos y sus riesgos y ventajas
o Efectos previsibles de la no realizacin de ninguno de los procedimientos posibles,
o Comunicacin a la paciente de la disposicin del mdico a ampliar toda la
informacin si lo desea, y a resolver todas las dudas que tenga,
o Comunicacin a la paciente de su libertad para reconsiderar en cualquier momento
la decisin tomada
Los riesgos deben ser informados y en un intento de clasificarlos en su necesidad de ser
informados, se ha hecho de la siguiente manera:
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1-Riesgos insignificantes pero de comn ocurrencia: deben ser informados

2-.Riesgos insignificantes y de escasa ocurrencia: no es necesario que sean informados.
3-Riesgos de gravedad y comn ocurrencia: deben ser detalladamente informados
4-Riesgos graves de escasa ocurrencia: deben ser informados.
Propuesta de un Consentimiento Informado

para la mujer embarazada con cncer de cuello
uterino y que ser sometida a Radioterapia
B.
Por los motivos mencionados, consider de gran importancia traer una propuesta de
Consentimiento Informado para la paciente, cuyo formato debe servir slo de pauta, y debe
ser llenado a puo y letra por el Onclogo de Radiacin.
Adems traigo la propuesta de que al feto se le asigne un albacea por parte del Estado, que
bien podra ser un representante del Comit de tica de la Institucin tratante, para que
defienda los derechos del no nacido, ya que aunque sus padres, seran sus genuinos
representantes legales se encontraran en situacin de conflicto de intereses, lo cual los
invalida ticamente, para la toma de una decisin acertada y libre de pasiones.
En nuestro pas segn la Constitucin Nacional, Toda Persona es legalmente capaz,
excepto aquellas que la Ley declara incapaces Art. 1503 C .C.; y estas sern las que se
encuentren taxativamente sealadas por la Ley , 3 art.,. 1504 del C.C., el cual en
concordancia con - el art. 14 de la Ley 23 de 1981, define de manera expresa, quines son
capaces para ser intervenidos teraputicamente y entonces sern:
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Absolutamente Incapaces: Los dementes o perturbados mentales, impberes

(infantes 0-7 aos; impberes 7-12 nias; y 7-14 nios), y los sordos mudos que no
puedan darse a entender por escrito. Estas personas, no obstante debern ser
escuchadas segn sus condiciones.
Quedan entonces los fetos comprendidos dentro de este amparo de la ley y por lo tanto sera
obligacin del Estado proveerlos de un representante que les permita ejercer sus derechos a
ser escuchados y dar asentimiento.
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IX. CONCLUSIONES
RESPECTO AL CNCER DE CUELLO UTERINO EN
MUJERES CON EMBARAZO EN CURSO
A.
1.
Aunque es el cncer de cuello uterino el ms frecuentemente
diagnosticado durante el embarazo, tambin es cierto que se diagnostica en

estadios mas inciales -debido a las campaas de prevencin y el tamizaje
con citologa cervicovaginal -, lo cual aporta mejor respuesta teraputica y
supervivencia.
2.
El feto de por s no constituye un factor adverso ni en la biologa
tumoral ni en la supervivencia ni en la respuesta teraputica. Por lo tanto, no

se podra considerar el embarazo un factor adverso, ni un gestor que pudiera
poner en peligro la vida de la mujer y mucho menos alegar el embarazo
como un causal de aborto respecto a la defensa de la vida de la mujer.
3.
Ningn estudio ha demostrado que la historia natural de la infeccin
por VPH se altere por la gestacin. Lo que s se ha visto es que algunas de
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estas infecciones regresan espontneamente despus del parto. No existe

diferencia ni en el subtipo, ni en la cantidad de VPH simultneos en las
pacientes con o sin gestacin. Tampoco existe evidencia de que el embarazo
modifique la rata de infectividad, ni la prevalencia.
4.
Todas las mujeres embarazadas con citologas anormales deben ser
referidas a examen colposcpico. La colposcopia guiar la toma de biopsias

en las lesiones sospechosas, que permitir distinguir lesiones micro
invasivas o carcinomas invasivos, de las pre invasivas y le permitir al
gineclogo tomar la mejor conducta de manejo en beneficio tanto de la
madre como del feto.
5.
La biopsia del cuello uterino no incrementa el riesgo de aborto.
6.
El retraso en el diagnstico de una lesin invasiva en estadio
temprano y potencialmente curable, puede resultar en progresin a un punto

en el cual un tratamiento exitoso es no siempre posible.
7.
A las pacientes con carcinoma estadio FIGO IA1 y sin evidencia de
infiltracin linfovascular se les considera que quedan
completamente
tratadas cuando se les realiza la conizacin y los bordes son informados

como negativos de invasin, y por lo tanto se les puede manejar de forma
expectante la gestacin. Esta conizacin se debe realizar preferiblemente
entre la 14 y 20 semana de gestacin ya que la conizacin durante el primer
trimestre del embarazo se asocia en un 33% a aborto.
8.
Estudios retrospectivos de observacin en
mujeres con estados
inciales del cncer de cuello uterino,- sin factores de mal pronstico-, y

mujeresembarazadas.
Pgina82
cursando embarazo entre las 16-18 semanas de gestacin, a quienes se les

pospuso el tratamiento, no se les encontr aumento del riesgo de progresin
a cncer avanzado, ni se les ocasion ningn efecto deletreo. El riesgo de
recurrencia de la enfermedad luego del retraso de la terapia es del 5%, el
mismo que en la poblacin de mujeres frtiles sin embarazo en curso.
9.
Para pacientes con carcinoma de cuello uterino estadio IA1 con
mrgenes positivos para enfermedad invasiva en el cono y para pacientes

con estadios de la FIGO IA2, IB o IIA, diagnosticados antes de la 12
semana de gestacin, debe aconsejarse tratamiento definitivo de inmediato
con iguales tasas de curacin que en las mujeres no gestantes, apelando a las
acciones de doble efecto, en las que la muerte fetal es un efecto secundario
no buscado sino tan solo tolerado y consecuente de un tratamiento nico ,
exclusivo y sin otras alternativas, con intencin y resultados curativos pero
con el consecuente sacrificio del feto, que no es el objetivo del tratamiento y
cuya muerte no reporta ningn beneficio teraputico, sino ms bien una
lamentable e inevitable prdida. Los posibles tratamientos son histerectoma
radical con linfadenectoma plvica o radioterapia radical completa, que son
realizados con el feto in situ. En el caso de la opcin de la radioterapia, al
completar la cuarta a sexta semana de tratamiento, se producir un aborto
espontneo, que debe ser previamente monitoreado con un buen
acompaamiento ginecolgico, por la posible co-morbilidad de hemorragia
uterina masiva.
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10.
Despus de la 20 semana de gestacin y sin importar el estadio de la
enfermedad, el procedimiento teraputico ya sea quirrgico o radioterapia,

debe esperar madurez fetal. En este caso se requiere un trabajo
multidisciplinario con el Obstetra y el especialista materno-fetal para la
administracin de corticoides en la madre y la realizacin de la
amniocentesis para evaluar el momento adecuado del parto vaginal o parto
por cesrea. Si el tratamiento indicado segn el estadio de la enfermedad es
la Radioterapia, sta se iniciar a las 72 horas despus del parto.
B.
RESPECTO A LA RADIOTERAPIA
1.
El paciente oncolgico sometido a Radioterapia goza igual que todo
paciente de los siguientes derechos:

a)
El
derecho
ser
tratado
como
ser
humano,
independientemente de edad, sexo, raza, credos polticos, religin, y

tipo de vinculacin al rgimen de salud;
el derecho a recibir
informacin detallada acerca de su enfermedad, diagnstico,

tratamiento, complicaciones y pronstico; el derecho a recibir el
mejor tratamiento que garantice el control local de su enfermedad; el
derecho a la privacidad; el derecho a ser objeto o no, a actividades de
educacin e investigacin y el derecho a rehusar un tratamiento.
b)
El discurso biotico conlleva no solo los derechos del
paciente, sino que adems forman parte del mismo: la evaluacin de
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la tecnologa a emplear, el control de calidad en equipos y

tratamientos radiantes, la alta calificacin tcnica del personal
mdico y paramdico, la seleccin rigurosa de la tctica y estrategia
de tratamiento a emplear, la cuidadosa planificacin de los
tratamientos, la formacin de nuevo personal, la investigacin
continuada, la adecuada proteccin de las radiaciones y la cobertura
ptima de equipamiento para tratamientos.
2.
Los riesgos de efectos adversos derivados de la exposicin del feto a
las radiaciones ionizantes en tratamientos de radioterapia, no son

despreciables an con las medidas de optimizacin de la proteccin que se
implementen. En cada caso los mdicos tratantes deben informar a la
paciente sobre los riesgos para el feto debidos a la radioterapia, y deben
efectuar un balance de riesgos/beneficios teniendo en cuenta la existencia de
alternativas teraputicas o la posibilidad de posponer el tratamiento a la
espera de un parto seguro que evite la exposicin del feto. En el caso de la
paciente embarazada con cncer de cuello uterino, el tratamiento que se le
da a la madre con radiaciones ionizantes, necesariamente implicar la
muerte del feto, desde el punto de vista de la accin de las radiaciones.
PROPUESTA DE UN CONSENTIMIENTO INFORMADO

CUANDO LA RADIOTERAPIA SEA EL TRATAMIENTO
INDICADO EN UNA MUJER GESTANTE CON CANCER DE
CUELLO UTERINO.
C.
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1.
Al feto se le debera asignar un albacea por parte del Estado, que bien
podra ser un representante del Comit de tica de la Institucin tratante,

para que defienda los derechos del no nacido, ya que aunque sus padres, son
sus genuinos representantes legales se encontraran en situacin de conflicto
de intereses, lo cual los invalida ticamente, para la toma de una decisin
acertada y libre de pasiones.
2.
Esta propuesta se fundamenta en el artculo 1503 de la Constitucin
Nacional que dice as: Toda Persona es legalmente capaz, excepto aquellas
que la Ley declara incapaces Y aclara que legalmente incapaces son:
Absolutamente Incapaces: Los dementes o perturbados mentales,
impberes (infantes 0-7 aos; impberes 7-12 nias; y 7-14 nios), y los
sordos mudos que no puedan darse a entender por escrito. Estas personas,
no obstante debern ser escuchadas segn sus condiciones.
3.
Y quien ms indefensa que una criatura an no nacida cuyo nico
acto imprudente ha sido existir en el momento ms inoportuno en el cul su

madre padece un cncer con factores de mal pronstico y para quin no
existe actualmente otra alternativa teraputica que la Radioterapia, que
inevitablemente le ser letal?
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X.
ANEXOS
A.
El Proceso de la Radioterapia
El proceso radioteraputico es la parte de un tratamiento que hace referencia a las diversas

etapas que caracterizan la irradiacin de pacientes y se define en trminos de ejecucin
tcnica del plan de irradiacin prescrito, incluidos los datos referentes a la optimizacin de
la calidad del mismo.
1.
Aspectos fsicos:
La radioterapia (RT) emplea principalmente fotones de alta energa (rayos gamma y

rayos X) y partculas cargadas (electrones). La diferencia entre rayos gamma y
rayos X est en su origen; los rayos gamma se originan de ncleos atmicos
excitados e inestables, mientras que los rayos X son producidos por transiciones
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energticas de los electrones del tomo o por desaceleracin de electrones de alta

energa (bremsstrahlung o radiacin de frenado).
Las fuentes radiactivas de uso en braquiterapia contienen istopos que tpicamente
emiten rayos gamma, en tanto los rayos X son generados por equipos de ortovoltaje
y aceleradores lineales empleados en radioterapia externa (teleterapia). Dentro de un
acelerador lineal un fino haz de electrones es acelerado hasta casi la velocidad de la
luz antes de impactar en un blanco de tungsteno. Al ocurrir esto los electrones se
desaceleran y emiten radiacin de frenado (rayos X), con un espectro de energa
cintica que vara entre cero y un valor mximo caracterstico. La calidad del haz de
rayos X obtenido, se expresa en funcin de los fotones de mayor energa en
trminos de Kv (Kilovoltios) o Mv (Megavoltios).
a)
Energas
La energa de los haces ms usados en RT cubre un rango que va desde 50kV a

25MV. En este rango energtico, las interacciones relevantes de la radiacin con la
materia son el efecto fotoelctrico, el efecto Compton y la formacin de pares.
Como resultado, los electrones del medio se ponen en movimiento, causando
ionizacin y excitacin de otros tomos.
En el efecto fotoelctrico, un fotn incidente es completamente absorbido por un
electrn, el que subsecuentemente es emitido recibiendo el nombre de fotoelectrn.
La probabilidad de ocurrencia de este efecto es proporcional a (Z/E) 3, donde Z es el
nmero atmico y E la energa del fotn incidente.
En el efecto Compton, los fotones se comportan como partculas. Un fotn, al
colisionar con un electrn orbital, es deflectado entregndole parte de su energa. La
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probabilidad de que esta interaccin se produzca es directamente proporcional a la

densidad de electrones del material e inversamente proporcional a la energa del
fotn incidente.
La formacin de pares comienza a verse cuando la energa del fotn incidente es
superior a 1.02MV; la interaccin es con un ncleo atmico y el resultado es la
formacin de un par formado por un electrn y un positrn. Cuando estos pierden su
energa cintica se aniquilan y emiten dos fotones que viajan en direcciones
opuestas. La probabilidad de formacin de pares aumenta con altas energas y con el
nmero atmico (Z).
En la interaccin de haces teraputicos (50kV 25MV) con tejidos humanos el efecto
predominante es Compton 109 .
Para energas menores a 50kV, el efecto ms importante es el fotoelctrico, mientras
que la formacin de pares es frecuente en energas superiores a 25MV.
Los haces de baja energa se atenan ms que los de alta energa, por ello estos
ltimos se usan para el tratamiento de tumores situados en profundidad. Desde su
lugar de produccin, la intensidad de la radiacin disminuye con relacin al
cuadrado de la distancia a la fuente.
A diferencia del haz de fotones, las partculas cargadas recorren una distancia
definida en el tejido, conocida como rango. El tejido ubicado ms all que el rango
de una partcula cargada, no recibe irradiacin. Los electrones son las partculas
cargadas ms usadas en RT y tambin son producidas por un acelerador lineal. En
Cancer. Principles and Practice of Oncology. Vincent T. De Vita Jr., Samuel Hellman,
Steven A. Rosenberg. Fourth Edition. J. B. Lippincott Company. 1993
109
mujeresembarazadas.
Pgina89
vez de chocar contra un blanco de tungsteno, el haz de electrones pasa por una serie
de filtros que lo ensanchan y le dan forma.
Las partculas cargadas interactan con la materia a travs de tres procesos
principales: colisiones suaves, colisiones duras, e interacciones en el campo nuclear.
Las colisiones suaves son interacciones de las fuerzas Coulombianas del electrn
incidente con electrones orbitales, resultando en su excitacin y en algunos casos,
ionizacin.
Las colisiones duras son interacciones directas entre el incidente y un electrn
orbital, las que terminan con la eyeccin de este ltimo fuera del tomo.
Las interacciones nucleares se producen entre el electrn incidente y el ncleo del
tomo. En la mayora de los casos, el electrn es deflectado en forma elstica y no
pierde energa. Sin embargo, en una pequea fraccin de los eventos, el electrn es
deflectado inelsticamente y produce radiacin de frenado.
Estimativamente, un electrn de 1MeV sufrir 105 interacciones antes de perder
toda su energa. Las colisiones suaves representan aproximadamente la mitad de la
energa depositada en la materia; la energa restante, se deposita en dependencia de
las menos frecuentes, pero ms energticas, colisiones duras.
Otras modalidades teraputicas incluyen a los neutrones y protones. Los haces de
neutrones se generan bombardeando con un haz de protones acelerados un blanco
de berylium. Similar a los fotones, los neutrones son atenuados exponencialmente.
Las interacciones en el tejido incluyen colisiones neutrn protn y reacciones
neutrn ncleo, las cuales ponen en movimiento partculas pesadas cargadas. Los
haces de protones se generan en un reactor nuclear de uso clnico (ciclotrn). A
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diferencia de los neutrones, los protones depositan la energa cerca del final de su
rango, fenmeno conocido como pico de Bragg. El pico de Bragg puede ser
modificado para abarcar el tumor sin entregar dosis altas a los tejidos que se
encuentran antes y/o despus del mismo.
b)
Dosis Absorbida de Radiacin
La cuantificacin de la radiacin ha evolucionado en el tiempo. A principios del

siglo XX se usaban la dosis eritema (observacin semiolgica del color de la piel) y
el Roentgen (un tipo de medida de ionizacin producida en aire) 110 .
Actualmente, el parmetro aceptado es la "dosis absorbida", la cual representa la
energa absorbida por unidad de masa. Fsicamente, la dosis absorbida representa la
energa depositada en el medio por partculas cargadas secundarias. La unidad de
dosis absorbida es el Gray (Gy), el que se define como la absorcin de 1joule por
cada kilogramo de materia (J/Kg). Un Gy equivale a 100cGy (centiGray), hasta hace
unos aos conocido como rad (radiation absorbed dose) 111 .
2.
Planificacin y ejecucin del tratamiento de Radioterapia
Externa
El objetivo de la planificacin teraputica es lograr irradiar uniformemente a un
blanco especfico, minimizando la dosis a los tejidos normales que lo rodean. La
distribucin espacial de la dosis administrada depende de un nmero de factores
Anlisis de algoritmos semi empricos clsicos y desarrollo de nuevas formulaciones
para el clculo de dosis absorbida en haces de fotones de alta energa (tesis doctoral).
Daro E. Sanz. Instituto Balseiro, Universidad Nacional de Cuyo. 2003
110
Principles and Practice of Radiation Oncology. Carlos A. Perez, Luther W. Brady. Third
Edition. Lippincott Raven.1998
111
mujeresembarazadas.
Pgina91
entre los que se incluyen la anatoma del paciente, la densidad de los tejidos, el tipo
de haz radiante, y la configuracin de los campos de irradiacin.
Debido a la compleja geometra de los tumores, la planificacin tridimensional
basada en imgenes es muy importante.
3.
Simulacin
Es un procedimiento de planificacin basado en imgenes de radioscopia que define

la seleccin de los campos de irradiacin, el posicionamiento del paciente y la
fabricacin de suplementos de ayuda al tratamiento, incluidos diversos elementos de
fijacin e inmovilizacin del paciente. La mayora de los pacientes son simulados en
posicin supina. Sin embargo, a menudo se requieren posiciones especiales para
disminuir la dosis a rganos vecinos al volumen blanco. Los pacientes que son
simulados para el tratamiento del cncer de mama, por ejemplo, requieren
posiciones especiales de sus brazos para excluirlos de los haces de radiacin; en
casos de cncer de vulva se coloca la paciente en posicin de "rana" para exponer el
rea mencionada sin ser cubierta por las zonas internas de los muslos. La
inmovilizacin se logra con suplementos de soporte, mscaras termo moldeables,
apoyabrazos, apoyacabezas graduados, mordillos, y otros sistemas que se fabrican
en serie o en forma especial para el paciente que lo requiera. Estos elementos
reducen las incertezas del posicionamiento diario causadas por los movimientos del
paciente, entre otros factores. Los bordes de los campos de tratamiento se definen a
travs de gua radioscopia basndose en el previo conocimiento de la anatoma del
paciente y las caractersticas del tumor con sus territorios de posible diseminacin.
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Pgina92
4.
Delineacin del volumen blanco
Los estudios por imgenes ocupan un rol principal en la planificacin de RT,

proveyendo informacin geomtrica del contorno del paciente y su anatoma
interna. Tambin permiten definir el tamao, forma y localizacin del tumor, as
como sus relaciones respecto a estructuras vecinas (rganos de riesgo).
En planificacin 3D, el proceso comienza con la adquisicin de una tomografa
axial computada (TAC) con el paciente inmovilizado en la posicin de tratamiento.
Se definen tres volmenes de planificacin: el volumen tumoral grosero (GTV), el
volumen blanco clnico (CTV) y el volumen blanco de planificacin (PTV). El GTV
es el tumor visible en las imgenes de planificacin teraputica. Las regiones de
probable compromiso microscpico definen el CTV. El PTV abarca los dos
anteriores con un margen adicional para prevenir la incertidumbre del proceso de
administracin teraputica. El PTV incluye los efectos de la movilidad propia de los
rganos y la imprecisin del posicionamiento diario; tpicamente vara entre 3 a
10mm. En adicin, son delineados todos los rganos de riesgo que rodean a los
volmenes antes detallados.
Mientras el TAC es la modalidad radiolgica de mayor utilidad, la resonancia
nuclear magntica (RMN) brinda informacin complementaria importante,
especialmente para lesiones intracraneanas y tumores de cabeza y cuello.
Otras modalidades, como la tomografa por emisin de positrones (PET) y la
tomografa computada por emisin de fotn simple (SPECT), tambin provn
informacin que complementa al proceso de planificacin. Los datos de los
mujeresembarazadas.
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distintos estudios pueden "fusionarse" para profundizar la informacin y hacer ms

precisos los procedimientos de definicin volumtrica del tumor y estructuras sanas
vecinas 112 .
5.
Planificacin del tratamiento
La planificacin del tratamiento se lleva a cabo interactivamente con una

computadora que se usa para generar la distribucin de dosis sobre las imgenes de
TAC. Las variables consideradas en la planificacin incluyen el tipo de radiacin, la
energa del haz, el nmero de campos, los ngulos de incidencia, el "peso" relativo
de cada haz, y la interferencia que provocan las unidades de modificacin del haz
(cuas, compensadores, bloques de proteccin, etc.).
La energa del haz se elige segn la anatoma del paciente y la localizacin del
tumor. Los fotones de alta energa se usan para tumores profundos; las lesiones
superficiales pueden tratarse con fotones de ortovoltaje (100 200kV) o con
electrones. El nmero de campos es determinado por una variedad de factores como
el tamao, forma y localizacin tumoral. Las unidades modificadoras se usan
principalmente para compensar las variaciones de la anatoma externa del
paciente 113 .
Se han desarrollado mltiples herramientas que ayudan a disear y evaluar
sistemticamente el plan e tratamiento.

London, 2005
113 Radiation Oncology. Management Decisions. Clifford Chao, Carlos A. Perez, Luther W.
Brady. LippincottRaven.1999
112
mujeresembarazadas.
Pgina94
Por ejemplo, el beam's eye view (BEV) permite visualizar la geometra del tumor
con relacin a las estructuras sanas crticas desde la perspectiva del haz de
radiacin. Las distintas orientaciones del haz se eligen para abarcar el PTV pero
esquivar los tejidos sanos. Adicionalmente, el BEV permite disear bloques de
proteccin particulares para cada haz incidente. La evaluacin cuantitativa del plan
de tratamiento se realiza con el uso de histogramas de dosis volumen (DVH) e
histogramas de dosis superficie (DSH). El DVH representa el volumen de una
estructura particular irradiada en funcin de la dosis. El rea superficial en funcin
de la dosis es representada por el DSH y es til en la evaluacin de rganos huecos.
Cada una de las evaluaciones cuantitativas asiste en la eleccin del plan ptimo de
tratamiento.
6.
Ejecucin del tratamiento y verificacin
Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales para

administrar RT externa. La mayora de los aceleradores modernos son duales
(pueden irradiar con fotones y electrones); cuentan en general con dos energas de
fotones (rango 4 24MV) y de 4 a 6 energas de electrones (rango 6 22MeV).
Estn dotados de un puente que rota 360, permitiendo tratamientos desde cualquier
ngulo alrededor del paciente. Pueden ejecutarse tratamientos no coplanares gracias
a la combinacin de movimientos del puente y la mesa de tratamiento. El haz de
radiacin es rectangular; la forma puede modificarse interponiendo bloques de
cerrobend o en los ms modernos, con colimadores de hojas mltiples (MLC). El
cerrobend es una aleacin de metales con un punto de fusin inferior al plomo; los
bloques son diseados en forma particular para cada haz de tratamiento, y son
mujeresembarazadas.
Pgina95
interpuestos manualmente entre el cabezal del puente y el paciente. Los MLC

consisten en una serie de hojas mviles incorporadas al cabezal del equipo, las
cuales tpicamente tienen un ancho de 1 cm. Esta facilidad incrementa la eficiencia
del tratamiento pues permite obviar la colocacin manual de bloques de proteccin
en cada incidencia del mismo. Tambin permite modular la intensidad de radiacin
del haz en el curso de cada disparo del equipo (cada incidencia de tratamiento), lo
que se conoce como radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Esta moderna
modalidad de RT tambin se puede lograr utilizando bloques especiales llamados
compensadores.
El tratamiento se administra con el paciente colocado sobre la mesa del equipo
respetando cuidadosamente los recursos de inmovilizacin empleados en la
planificacin. Antes del primer da de tratamiento se comprueba la factibilidad de la
ejecucin del mismo en el llamado setup. En l se obtienen placas radiogrficas
especiales para fotones de alta energa (placas de verificacin, oncology films), las
que son cotejadas con las placas de simulacin.
En este procedimiento interaccionan fsicos y mdicos para dar la aprobacin final
del plan teraputico. Si la verificacin no es ptima, se toman las medidas
correctivas adecuadas, si an as no se logra la aprobacin del plan se repiten todos
los procedimientos de planificacin antes descriptos. Recientemente, se han
incorporado equipos electrnicos de verificacin y correccin de portales
(electronic portal imaging devices, EPIDs), los que ofrecen ventajas por la
posibilidad de verificacin online as como la capacidad de monitorear y compensar
los movimientos del paciente durante la terapia. Los parmetros del tratamiento
mujeresembarazadas.
Pgina96
ejecutado a cada paciente son registrados diariamente y forman parte de la

documentacin que conforma la historia clnica.
7.
Braquiterapia
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocacin de fuentes radiactivas tanto dentro

de una cavidad anatmica existente (BQT intracavitaria), como directamente a
travs de los tejidos (BQT intersticial).
La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales; los
ms estudiados y empleados son los aplicadores de FletcherSuit, tiles en el
tratamiento del cncer de crvix uterino. Consisten en una sonda intrauterina y dos
cilindros que se colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina. Otros
aplicadores de uso en ginecologa oncolgica son las cpsulas de HeymanSimons
(cncer de cuerpo uterino) y los cilindros vaginales (neoplasias uterinas y
vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria se practica colocando fuentes
radiactivas en una sonda nasogstrica (tumores nasofarngeos y esofgicos), en un
stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en la luz de un bronquio (cncer de
pulmn).
Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o catteres
plsticos flexibles que "atraviesan" el tumor o el lecho quirrgico de donde fue
extirpado un tumor. Su uso es frecuente en el cncer de prstata, mama, piel y
tumores de cabeza y cuello. En el interior de estos aplicadores se colocan fuentes
radiactivas en forma de tubos, alambres o semillas.
En la mayora de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las fuentes
radiactivas en formas diferida respecto a la colocacin de los aplicadores, intentando
mujeresembarazadas.
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disminuir al mximo la exposicin del personal a los efectos de la radiacin. Las

fuentes de radioterapia pueden ser colocadas en forma transitoria o definitiva.
Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con istopos naturales como el radium y
el radn. Posteriormente, y hasta la actualidad, se utilizaron istopos producidos
artificialmente como el 137cesium (137Cs), el 198iridium (198Ir) y el 125iodo
(125I).
Los planes se generan por digitalizacin y reconstruccin de la posicin de las
fuentes a partir de placas radiogrficas. Los clculos de dosis se realizan
tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un nmero limitado de puntos.
Tradicionalmente, la BQT se administra con el paciente internado durante 2 a 3
das, a baja tasa de dosis (low dose rate, LDR), por ejemplo, 40 70cGy/h en el punto
de inters. En los ltimos aos, se ha popularizado en pases desarrollados las
tcnicas de alta tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el uso de fuentes de
iridium de alta actividad y tasas que exceden los 200cGy/min. A diferencia de LDR,
HDR es un procedimiento que se realiza en
pacientes ambulatorios y requiere anestesia mnima. Es particularmente
recomendable en pacientes ancianos o con otros trastornos de salud asociados. Se
han reportado resultados promisorios con HDR en tumores de cabeza y cuello,
crvix uterino, endometrio, y prstata. Existen controversias respecto a un aumento
potencial en la tasa de complicaciones 114 .
Robert C. Bast Jr., Donald W. Kufe, Raphael E. Pollock, et Al. Cancer Medicine. Fifth
Edition. B.C. Decker Inc., 2000
114
mujeresembarazadas.
Pgina98
8.
Tcnicas especiales: Radiociruga y Radioterapia
estereotxica
La radiociruga estereotxica (SRS) es una tcnica que permite administrar en forma
precisa, una fraccin nica de alta dosis a un volumen blanco intracraneano
pequeo. Cuando esta tcnica utiliza mltiples fracciones se llama radioterapia
estereotxica.
Ambas tcnicas utilizan un marco fijo al crneo que permite un posicionamiento
milimtrico del paciente y el tumor.
La SRS se utiliza principalmente en el tratamiento de patologas intracraneanas
benignas como malfomaciones arteriovenosas, adenomas hipofisarios y neurinomas
del nervio acstico.
9.
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
La RT externa convencional se administra con haces de intensidad uniforme.

Avances recientes, sin embargo, han hecho posible el uso de haces de intensidad
variable. ste mtodo, conocido como RT de intensidad modulada (IMRT), permite
que las reas de dosis altas sean mejor adaptadas a la forma del PTV. La mejor
conformacin se traduce en una mayor exclusin de estructuras sanas prximas,
posibilitando alcanzar dosis mayores sobre el tumor. En la mayora de los casos, la
modulacin de la intensidad del haz se consigue con la interposicin de colimadores
de hojas mltiples (MLC), cuyos movimientos de apertura y cierre son controlados
por una computadora que almacena los datos de la planificacin.
mujeresembarazadas.
Pgina99
B.
Aspectos clnicos de la radioterapia
1.
Radioterapia como Tratamiento nico
La RT como tratamiento curativo nico se usa en una variedad de enfermedades

neoplsicas. El tratamiento puede consistir en RT externa exclusiva, BQT exclusiva,
o la combinacin de ambas.
Mientras la RT combinada con ciruga y/o quimioterapia (QT) son los tratamientos
ms comunes en la actualidad, la RT exclusiva an se utiliza como modalidad nica
en diversos estadios tempranos de cnceres de cabeza y cuello, y neoplasias
ginecolgicas. La RT exclusiva ofrece los mismos resultados en el control de
enfermedad para tumores de cavidad oral, orofaringe, supragltico y gltico que la
ciruga; se asocia adems a una mejor respuesta funcional a largo plazo que sta
ltima. Lo mismo ocurre con el carcinoma de crvix uterino cuando se compara RT
con ciruga. Otro tipo de neoplasia que se trata con RT sola es el linfoma Hodgkin
en estadio precoz.
2.
Radioterapia Adyuvante
El uso ms frecuente de la RT es en combinacin con ciruga y/o QT. Cuando se

combina con ciruga, se puede administrar antes (prequirgica o preoperatoria),
despus (posquirrgica o posoperatoria) o durante (intraoperatoria) el acto
operatorio.
La RT preoperatoria tiene indicaciones limitadas; se prefiere en tumores que se
encuentran en el lmite de la resecabilidad, por ejemplo, carcinoma rectal y
mujeresembarazadas.
Pgina100
sarcomas de partes blandas. En contraste, la RT posoperatoria se utiliza en una gran

variedad de situaciones clnicas, por ejemplo, tumores de sistema nervioso central,
cabeza y cuello, digestivo, mama, pulmn y aparato genitourinario.
En lesiones resecables se prefiere RT posoperatoria porque permite que el
tratamiento se adapte a los hallazgos del estudio anatomopatolgico del espcimen
quirrgico, y es posible administrar dosis mayores que en RT preoperatoria.
Adems, se reduce el riesgo potencial de una cicatrizacin inadecuada de la herida
quirrgica, al no tener que suturar tejidos irradiados. Las desventajas potenciales de
la RT posoperatoria incluyen la necesidad de esperar la cicatrizacin completa de la
herida quirrgica, y el dficit vascular tisular que queda luego de una intervencin.
La RT intraoperatoria consiste en administrar una fraccin nica de elevada dosis
durante la ciruga, lo que puede hacerse tanto con electrones como con fotones de
baja energa. El tratamiento radiante se hace en quirfanos equipados para tal
propsito o transportando al paciente desde la sala de operaciones al sitio de
irradiacin. La principal ventaja radica en que se pueden excluir totalmente del
campo de irradiacin los rganos que se desean proteger, por ejemplo el intestino
delgado en casos de irradiacin intraoperatoria del retroperitoneo. Una desventaja es
que la dosis se da en una sola aplicacin, obviando los beneficios de los
tratamientos fraccionados. Los mejores resultados de RT intraoperatoria se han
obtenido en sarcomas retroperitoneales.
Tambin puede usarse braquiterapia durante la ciruga. En realidad, durante el
procedimiento quirrgico se dejan colocados catteres flexibles en las reas de
mujeresembarazadas.
Pgina101
tumor irresecable o en el lecho quirrgico; luego de la cicatrizacin se procede al

rellenado de los catteres con material radiactivo, generalmente alambres de 198Ir.
Cuando se combina RT con QT, sta ltima puede administrarse antes
(neoadyuvante), durante (concomitante) o luego de finalizado el tratamiento
(adyuvante o mantenimiento). La radioquimioterapia mejora el control local y
erradica micrometstasis a distancia en algunas patologas.
La QT neoadyuvante se usa en diversos tumores incluyendo estadios tempranos de
linfoma no Hodgkin y carcinoma microctico de pulmn. La ventaja potencial es
que los tumores voluminosos pueden reducirse permitiendo un tratamiento radiante
ms localizado. Sin embargo, evidencias actuales sugieren que se obtienen mejores
resultados con radioquimioterapia concomitante.
La radioquimioterapia concomitante se aplica en el cncer de pulmn localmente
avanzado, cabeza y cuello, esfago, vejiga, y cuello uterino. Las interacciones
potenciales entre RT y QT surgen de la especificidad de accin sobre el ciclo
celular, la disminucin de repoblacin tumoral entre fracciones de radiacin,
inhibicin de la reparacin del dao subletal sufrido por las clulas neoplsicas, y
muchos otros fenmenos de respuesta biolgica en permanente actualizacin.
Existe una variedad de casos en que se aplica la combinacin de RT, QT y ciruga;
algunos ejemplos son la secuencia de QT neoadyuvante, ciruga y RT adyuvante en
el cncer de mama localmente avanzado, la ciruga seguida de radioquimioterapia
concomitante en el cncer de pncreas, y la RT preoperatoria seguida de ciruga y
luego QT en el cncer de recto.
3.
Radioterapia Profilctica
mujeresembarazadas.
Pgina102
Es comn en la prctica indicar tratamiento radiante sobre reas de alto riesgo de

compromiso neoplsico, aunque clnicamente no se evidencien lesiones al momento
de diagnosticar la enfermedad primaria. Algunos ejemplos son: irradiacin
enceflica profilctica en nios con leucemia aguda, irradiacin enceflica en
carcinoma microctico de pulmn en estadios tempranos, irradiacin mamaria en
pacientes con cncer de prstata que reciben antiandrgenos (para evitar
crecimiento glandular y dolor), e irradiacin pulmonar total en casos avanzados de
enfermedad de Hodgkin mediastinal.
4.
Radioterapia Paliativa
La RT es una herramienta de paliacin rpida y efectiva contra los sntomas de

enfermedad local y/o metastsica. Las metstasis seas secundarias al cncer de
prstata, mama, y otros, son tratadas con campos localizados y cursos cortos de RT;
por ejemplo, 30Gy en diez fracciones. El control del dolor se consigue en ms del
70% de los pacientes. Se pueden usar tratamientos an ms cortos, por ejemplo
20Gy en cinco fracciones, en aquellos casos en que el rea de dolor se encuentre
alejada de rganos vitales. En casos de metstasis seas mltiples se propone en
situaciones especificas la irradiacin hemicorporal; tambin en estos pacientes se
puede administrar coloides radiactivos intravenosos (Estroncio, Samario).
La irradiacin cerebral total est indicada en pacientes con metstasis en sistema
nervioso central. Al igual que en metstasis seas el rgimen optimo no est
definido, pero el esquema ms usado es el de 30Gy en diez fracciones. Alrededor
del 50% de los pacientes experimentan una mejora significativa de los sntomas
neurolgicos.
mujeresembarazadas.
Pgina103
Otras indicaciones para RT paliativa son la compresin de la mdula espinal,

metstasis hepticas, metstasis orbitarias, meningitis carcinomatosa, compresin
mediastinal, dolor por ocupacin pelviana, y sangrado por neoplasia genital
femenina. En algunos casos puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por
ejemplo, obstrucciones bronquiales, biliares y esofgicas.
5.
Radioterapia en Patologas Benignas
La RT se utiliza en una amplia variedad de tumores y enfermedades proliferativas

benignas tales como queloides, hemangiomas, desmoides, induracin plstica del
pene (enfermedad de Peyronie), epicondilitis (codo del tensita), epitrocleitis (codo
del golfista), miositis osificante y verrugas plantares, entre otras. Se han
documentado resultados promisorios en la irradiacin preventiva de la restenosis
coronaria en pacientes sometidos a angioplastia.
6.
Efectos Adversos de la Radioterapia

a)
Efectos adversos agudos
La toxicidad aguda, como la descamacin de la piel, mucositis y diarrea se

presentan durante el tratamiento e inmediatamente finalizado el mismo. Existen
evidencias de que estos efectos se deben a la interrupcin de la repoblacin de los
tejidos de proliferacin rpida. El tipo de reaccin es dependiente del sector
irradiado; la excepcin es la fatiga, la que se presenta en un gran nmero de
pacientes. La mayora de las reacciones agudas son transitorias y responden
favorablemente a agentes farmacolgicos especficos para cada una de ellas. Es
importante evitar que el tratamiento sea interrumpido por toxicidad aguda, pues se
mujeresembarazadas.
Pgina104
ha demostrado que la prolongacin del lapso teraputico se correlaciona con una

disminucin del control local de una variedad de neoplasias.
La severidad de las reacciones agudas dependen de muchos factores; dos de los
principales son la dosis por fraccin y el volumen irradiado. Mientras mayores
volmenes de tratamiento se utilicen, menores debern ser las dosis de cada
fraccin. A pesar de que clsicamente se consideraba que los pacientes ancianos
tenan menor tolerancia a las reacciones agudas, actualmente se discute esa teora
por no haber pruebas claras de ella.
b)
Efectos adversos crnicos
Las reacciones crnicas, como la fibrosis, fstulas y necrosis, se presentan varios

meses, y hasta aos despus de completado el tratamiento; obedecen principalmente
al dao que la radiacin produce sobre estructuras tisulares de proliferacin lenta. El
dao vascular tambin juega un rol importante en estos efectos txicos tardos. Igual
que las reacciones agudas, las crnicas tambin se manifiestan en el rea tratada,
pero son permanentes. La gravedad de los efectos crnicos vara desde la
pigmentacin de la piel o leve fibrosis hasta la obstruccin intestinal, fstulas y
segundos cnceres. Globalmente, el riesgo de desarrollar una nueva neoplasia a
partir de un tratamiento radiante, es bajo. La excepcin es el osteosarcoma que
asienta en huesos irradiados en nios tratados por retinoblastoma.
A pesar de que algunas secuelas crnicas se atenan y/o alivian con medicacin, el
papel de la prevencin es fundamental. Se debe prestar especial atencin a la tcnica
de irradiacin. La toxicidad tarda se pueden disminuir evitando el uso de altas dosis
por fraccin, pues el tamao de la fraccin es su principal determinante. Como se
mujeresembarazadas.
Pgina105
mencion antes, las nuevas tcnicas como RT conformada 3D y RT de intensidad

modulada, contribuyen fundamentalmente en reducir los efectos adversos tardos 115 .
Tabla 2 : Probables secuelas especficas discutidas en el consentimiento informado

Localizacin anatmica
Secuela aguda
Secuela tarda
Abdomen y pelvis
Nuseas, vmitos, dolor
Hematuria (cistitis crnica) ,
Proctitis, sigmoiditis, diarrea
Fstula vesicovaginal ,
Estenosis rectal o sigmoidea
Fstula rectovaginal, Edema
Perforacin/ obstruccin
de miembro inferior ,
colnica
Edema escrotal , Fibrosis
Polaquiuria, disuria, nicturia
y/o retraccin vaginal,
Vejiga espasmdica, Citopenia Esterilidad , Impotencia

Incontinencia urinaria
sexual, Dao heptico y/o

renal
PROPUESTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA EN PACIENTES
EMBARAZADAS CON CANCER DE CUELLO UTERINO
C.

London, 2005
115
mujeresembarazadas.
Pgina106
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA EN
PACIENTES EMBARAZADAS CON CANCER DE CUELLO
UTERINO
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PACIENTE:

CC. N :
DIAGNOSTICO:
LUGAR Y FECHA:
NOMBRE TECNICO DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR:

TELETERAPIA PELVICA Y BRAQUITERAPIA GINECOLOGICA INTRACAVITARIA
DECLARACION
mujeresembarazadas.
Pgina107
El (la) doctor (a),

_______________________________________________________________,
me ha explicado la naturaleza y el propsito del tratamiento con radioterapia. De forma
reiterada he recibido esta informacin. Igualmente me ha informado de los riesgos que
conlleva el tratamiento y de las posibles molestias y complicaciones, como lo son:
Durante el primer trimestre de embarazo: muerte fetal con aborto espontneo y/o retenido.
Durante el segundo trimestre: muerte fetal con aborto espontneo y/o retenido o parto pre
termino por bito fetal.
En caso de supervivencia fetal, pueden presentarse malformaciones congnitas, alteraciones
importantes del desarrollo del sistema nervioso central y riesgo de presentar neoplasias
hematolgicas durante su vida.
Durante el tercer y ltimo trimestre: parto pre termino por bito fetal. En caso de
supervivencia fetal, pueden presentarse malformaciones congnitas, alteraciones
importantes del desarrollo del sistema nervioso central y riesgo de presentar neoplasias
hematolgicas durante su vida.
Adicionalmente, existen molestias agudas durante el tratamiento como nausea, vomito,

dolor abdominal, diarrea, polaquiuria, disuria, citopenia, eritema y/o descamacin seca o
hmeda de la piel del abdomen inferior o del los genitales.
De forma tarda puede presentarse proctitis, sigmoiditis, estrechez rectal o sigmoidea,

obstruccin o perforacin de colon, cistitis crnica (vejiga contrada, incontinencia urinaria,
hematuria), fstula vsicovaginal, rectovaginal, edema, disminucin de la libido, fibrosis
vaginal, esterilidad y nefritis
He comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propsitos de este procedimiento.

Tambin, me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y
complicaciones, as como otras alternativas.
Se me dio a conocer ampliamente y soy consciente que no existen garantas absolutas del
resultado del procedimiento.
mujeresembarazadas.
Pgina108
Me han explicado y he comprendido los posibles riesgos mas importantes que de ello se
deriven.
Doy el consentimiento para que practiquen el procedimiento descrito arriba y los
procedimientos complementarios que sean necesarios y convenientes durante la realizacin
del mismo, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo.
Entiendo que en caso de no aceptar el procedimiento aqu propuesto, puedo continuar
recibiendo atencin medica en esta Institucin, evento en el cual asumo consciente y
voluntariamente las consecuencias que de ello se me puedan derivar, las cuales tambin
fueron puestas en mi conocimiento y acepto.
Hago constar que el presente documento ha sido ledo y entendido por mi en su integridad y
lo suscribo libre y espontneamente, certificando adems que he adquirido un conocimiento
cualificado, profundo e integral sobre la naturaleza del procedimiento, efectos, riesgos,
limitaciones, alternativas y que la informacin ha sido persistente a lo largo del proceso de
atencin.
Puedo revocar este consentimiento cuando en mi bien se presuma oportuno.
Nombre y Firma del paciente:
_______________________________________________________________
CC. N:
Nombre y firma del Testigo:

________________________________________________________________
CC. N:
Nombre del representante del no nacido:

CC. N
CC. N:
Asentimiento para el procedimiento:
AFIRMATIVO----------------------
mujeresembarazadas.
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NEGATIVO: -----------------------
Nombr del Mdico responsable del tratamiento y que tramit este consentimiento:
_____________________________________________________________________
Firma:
______________________________________________________________________
CC. N:
Registro Profesional:
Lugar y fecha:
mujeresembarazadas.
Pgina110

Aspectos Del Tratamiento Con Radioterapia en El Embarazo

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Aspectos Del Tratamiento Con Radioterapia en El Embarazo

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2007

MONOGRAFIA PARA OPTAR EL

[ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO

I. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN

II. INFECCION POR PAPILOMA VIRUS HUMANO COMO AGENTE

DIAGNOSTICO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN EL

V. ACCION DE LA RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO

VIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO

Aspectos Clnicos de la Radioterapia

Radioterapia como tratamiento nico

Propuesta de Consentimiento Informado para mujeres

ASPECTOS ETICOS DEL TRATAMIENTO CON

Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

Los tumores malignos asociados al embarazo ms frecuentemente son el de cuello uterino,

El carcinoma de cuello uterino es el cncer ms prevalente y ms frecuentemente

depende esencialmente de factores como la instauracin de medicina preventiva o las

M.E.H. Gwyn, OncoLog, enero 2004, Vol. 49, No. 1

Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during

Di Saia P, Creasmann W: Oncologa ginecolgica clnica. Harcourt, Brace, 1999.

11 Cncer crvico uterino y embarazo: experiencia del Instituto Nacional de Cncer de

uterine cervix in pregnancy: report of 50 cases. Dakar Med. 2001;46(2):109-11.

Segn lo revisado en la literatura, no existe evidencia de que la sobrevida sea diferente

. La ciruga y/o radioterapia son los tratamientos de eleccin, ambos

American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin 1999; 183

D Zemlickis, M Lishner, P Degendorfer, T Panzarella, SB Sutcliffe and G Koren Maternal

Eitam R, Abu-Rustum NR. Management of cervical carcinoma diagnosed during

madre, ya que no parece influir en el pronstico de la paciente y de su hijo 18

No existen datos sobre la incidencia de cncer de cuello uterino en embarazadas

Stan C, Megevand E, Irion O, Wang C, Bruchim I, Petignat P. Cervical cancer in pregnant

Respecto a la radioterapia es conveniente recordar que sus potenciales efectos adversos

El cncer como enfermedad presenta connotaciones especiales ya que repercute en la vida

D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe and G. Koren .Fetal

ICRP-84: Indicaciones de radiaciones ionizantes antes, durante y despus del embarazo

de una decisin teraputica con radiaciones ionizantes. La Radioterapia Oncolgica, es la

la paciente con cncer de cuello uterino

cursando con embarazo, en Colombia. Ya que generalmente en nuestro pas se diagnostica

I. EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CUELLO

Prevalencia: el cncer de cuello uterino es la entidad maligna mas

prevalente en pacientes embarazadas

.Su mayor prevalencia podra ser

explicada, debido a que este es el nico cncer al que se le hace rutinariamente

Van Calsteren, K; Vergote I. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

en la Tabla nmero 1 28 , donde adems se contemplan otras entidades malignas

TABLA # 1: Incidencia de cncer ginecolgico y embarazo

Aproximadamente el 30% de los diagnsticos de cncer de cuello uterino se

Suescn Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Gua de manejo de cncer de crvix y

29 Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

. La incidencia de citologas crvico-vaginales anormales depende de si la

poblacin estudiada es de alto o bajo riesgo. En mujeres universitarias embarazadas

Tipo histopatolgico: el subtipo ms frecuentemente diagnosticado y en

cifras hasta del 80%, es el carcinoma de clulas escamosas grandes y el menos

Leibel, Steven; Philips, Theodore. Textbook of Radiation Oncology. WB. Saunders

La edad de presentacin del carcinoma de cuello uterino en gestantes

Supervivencia y embarazo: Zemlickis, realiz un estudio de cohorte

histrico, para evaluar la influencia del embarazo en el cncer de cuello uterino en el

de tener un cncer de cuello uterino estadio I durante la gestacin es del 3.1%

La literatura mdica actual sugiere que la biologa del tumor ni la

supervivencia materna se ve afectada adversamente por la gestacin. 38

Suescn Garay, Oscar. Documento de Trabajo: Gua de manejo de cncer de crvix y

Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis,

Zoundi-Ouango O, Morcel K, Classe JM, Burtin F, Audrain O, Leveque J. Uterine cervical

Caluwaerts, S. Gynecologic tumors. International Journal of Gynecological Cancer:2006

Management of Gynecologic tumor during pregnancy. Clinics in

Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy and pelvic