Diseo de Sistemas de Operaciones en Servicios

Segundo Semestre 2009

Profesor: Carlos Torres

U NIV ERSID AD D E

TALCA

Prueba Final
Indicaciones:
Puede solicitar la informacin que requiera para
resolver el caso al profesor o ayudantes
Sea especfico en la solicitud de informacin
En caso de requerir clculos ms complejos,
considerar un tiempo de respuesta
Ocupe la hoja adicional proporcionada para
responder

No se aceptan preguntas en voz alta

No se permite hablar
Tiempo 4 horas
Se permite el uso de calculadora, apuntes y
libros (computador slo para clculos)
Se permite comer, beber e ir al bao

El hospital base de Curic est interesado en implementar un servicio integrado para el control de coagulacin
en pacientes. Para lo cual quiere aplicar conceptos de ingeniera para prestar un servicio adecuado y con bajo
costo. Actualmente este tipo de controles no se hace en la ciudad y los pacientes son derivados al hospital
regional de Talca, los cuales se registran y se les reembolsa los gastos de traslado. Sin embargo, actualmente
el nmero ha aumentado considerablemente, la mayora pacientes ambulatorios que padecen algn tipo de
enfermedad como: fibrilacin auricular crnica, insuficiencia cardaca, valvulopatas, portadores de prtesis
valvulares, trombofilias, enfermedad tromboemblica pulmonar, hipertensin pulmonar. De acuerdo a la
enfermedad los pacientes que deben controlar su coagulacin provienen, en distintas proporciones, de
diversas unidades del hospital cardiologa (60%), urgencia (10%) y neurologa (30%).
En condiciones normales, la sangre circula por los vasos sanguneos sin coagularse nunca. En determinadas
ocasiones hay circunstancias o enfermedades que hacen a la sangre acumularse en las cavidades del corazn o
los vasos del organismo producindose la coagulacin y por tanto la formacin de cogulos trombos. Si un
trozo de estos cogulos se desprende puede taponar una arteria en el pulmn, cerebro, brazos, piernas, etc.
producindose una "embolia".
La coagulacin se mide a travs del INR (ndice normalizado internacional), el cual se calcula a partir del
tiempo de coagulacin del paciente.
La prueba de laboratorio a realizar es el tiempo de protrombina. Este es muy similar en todas las personas,
los anticoagulantes orales alargan este tiempo al disminuir los factores de coagulacin implicados, siendo el
grado en que lo alargan de gran importancia.
Un resultado del INR de 1 significa que la coagulacin es como la de cualquier persona normal, mientras que
un resultado de 3 indica que su tiempo de protrombina es 3 veces superior al normal.
Lo deseable es que su tiempo de protrombina se alargue entre 2 y 4 veces ms que el tiempo de protrombina
normal (sin excederse de 4 para evitar sangramientos).
Los anticoagulantes al retrasar e incluso impedir la coagulacin normal, evitan que se produzcan las
anteriores complicaciones: trombosis y embolia. Normalmente se utilizan anticuagulante orales para el control
de pacientes, los cuales son frmacos que retardan la coagulacin de la sangre, impidiendo que la vitamina K
sea utilizada por el hgado en la sntesis de los factores de la coagulacin. La disminucin de estos factores
impide la formacin de cogulos, pero a su vez favorece la aparicin de hemorragias; por ello es necesario un
estrecho control de este tratamiento (tomando correctamente la dosis de pastilla indicada por su mdico),
efectuando los controles analticos cuando stos son indicados y siguiendo las recomendaciones realizadas
sobre alimentacin, otros medicamentos, etc.
El tratamiento anticoagulante oral presenta unas caractersticas especiales que hacen necesario un cuidadoso
control de su dosificacin y una continua vigilancia clnica.
La dosis que requiere cada paciente ha de ser ajustada de forma individual, tras la realizacin de un anlisis de
sangre (INR) y no se puede calcular por la edad, peso, etc. Cada persona necesita una dosis diferente, lo cual
genera que la frecuencia de los controles sea distinta.
Hay varios tipos de anticoagulantes orales, en Espaa y Chile el frmaco ms utilizado es el acenocumarol
pero en los pases Anglosajones se utiliza la warfarina sdica. En Chile el uso de acenocumarol se explica
principalmente por su precio ms bajo por paciente tratado (0,75 veces el de la warfarina), siendo provedo
gratuitamente por el servicio de salud. No obstante, existe evidencia que el uso de warfarina genera una
mayor estabilidad en los INR, lo cual permite que la frecuencia de control sea menor. En general, los expertos
sostienen que la frecuencia del control mensual debera ser igual a la desviacin estndar del INR del
paciente. Para evaluar el uso de uno u otro medicamento se podra recurrir a los datos de INR registrados en
pacientes utilizando los distintos medicamentos.
Al observar el caso de otros hospitales nacionales, se tiene que los pacientes asisten al hospital de acuerdo a la
frecuencia definida por el mdico tratante. Al llegar los pacientes deben concurrir al laboratorio central el da
de citacin para ser atendidos segn orden de llegada. Al llegar los pacientes son atendidos por un
recepcionista el cual llena la ficha y luego, los pacientes y acompaantes toman asiento en la sala de espera.
Luego son atendidos por el personal del laboratorio quienes le extraen sangre por venopuncin. Luego
vuelven a la sala de espera hasta que estn listos los resultados. Con los resultados en mano y si el INR se
encuentra dentro de rangos teraputicos o dentro del rango especficamente preestablecido para cada caso,
comienzan a ser atendidos por el personal de enfermera. Aquellos cuyos valores de INR se encuentran fuera
del rango establecido, deben esperar el ajuste de dosis por parte del mdico encargado y luego acceden a su
atencin por enfermera. Finalmente, el mdico emite una receta la cual es canjeada por los mismos pacientes

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Segundo Semestre 2009
Profesor: Carlos Torres

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TALCA

en la farmacia del Hospital y se retiran. Con esto los pacientes permanecen entre 3 y 6 horas, segn su
resultado, en el Hospital.
Este procedimiento presenta varios problemas, como por ejemplo: el laboratorio por lo general acusa ocupar
el 30% de su tiempo haciendo anlisis de INR, se requieren largos tiempos de espera, se requieren
importantes recorridos de los pacientes.
Para el diseo del servicio el hospital de Curic quiere evaluar la alternativa de usar un nuevo equipo
disponible en el mercado para el control del INR en forma rpida, sin punciones venosas (slo es necesaria
una gota de sangre de la yema del dedo). Esto evitara que el paciente pase por el laboratorio, sino que
despus de la recepcin se dirija directamente a la sala de espera de enfermera en donde las enfermeras
aplicaran el test. El tiempo de atencin de las enfermeras aumentara as en un 5%, se incurrira en un costo
de 500 pesos por paciente en insumos para cuagucheck, pero por otro lado se ahorrara el costo en que incurre
el laboratorio por examen, calculado en 5.000 pesos por paciente.
Otra alternativa a considerar, dada la transportabilidad del equipo cuagucheck, es que se realicen visitas al
domicilio del paciente para el control y as prestar un mejor servicio, forma por la cual los pacientes slo
visitaran el hospital la mitad de las veces. Para ello se requiere movilizar una ambulancia con el respectivo
chofer y enfermera.

27,00

1. Pronosticar el nmero de pacientes a controlar anualmente/mensualmente

2. Cul es la demanda de controles esperada para el nuevo servicio al tratar con uno y otro
medicamento
3. Cmo podra verificar la efectividad de la afirmacin de dedicacin de los laboratorios en un 30% a
atender los exmenes de INR?
4. Qu medicamento recomendara utilizar. Justifique.
5. Evale el costo beneficio de utilizar los sistemas: laboratorio y cuagucheck
6. Qu valor debera asignrsele a la hora del paciente (costo social) en el cual incurre por el hecho de
ir, atenderse y esperar en el hospital, para que se justifique la implementacin de visitas domiciliarias
para el control del INR en vez de la visita al hospital con sistema de anlisis en laboratorio.
7. Qu cambios hara en el layout de la figura con el objeto de disminuir el recorrido de los pacientes

Figura: Layout tpico de otro hospital