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Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Ascite (orientation diagnostique)


Professeur Jean-Pierre ZARSKI
Avril 2003

Pr-Requis :
Clinique : diagnostic des hpatomgalies PCEM2
Rsum :
Lascite est dfinit par la prsence de liquide srofibrineux dans la cavit pritonale. Elle
est dtectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Elle est
frquemment associe un dme des membres infrieurs. Ses principales causes sont
la cirrhose mais il ne faut pas oublier la carcinose pritonale (cancer de lovaire et
tumeurs digestives), et la tuberculose pritonale.
Lascite complique la cirrhose lorsque deux conditions sont runies : une hypertension
portale et une rtention hydrosode. Les principales complications sont les infections
spontanes du liquide dascite.
Linfection survient chez des 10% cirrhotiques ascitiques.
Le diagnostic repose sur le taux de polynuclaires neutrophiles gal ou suprieur
250/mm3.
Le traitement mdical de lascite repose sur le rgime dsod, les diurtiques et la
ponction vacuatrice associe ventuellement une expansion volmique par perfusion
de macromolcules.
Mots-cls :
Ascite, cirrhose, hypertension portale, infection, ponction, diurtique.

1. Diagnostic positif
1.1. Forme typique : l'ascite de moyenne abondance
1.1.1. Mode d'installation
S'installe plus ou moins rapidement la faveur d'un facteur dclenchant ou progressivement
alors prcde d'un mtorisme abdominal. En gnral bien tolre, mais peut tre
responsable d'une sensation de pesanteur abdominale. S'accompagne d'une prise de poids et
d'une augmentation du primtre ombilical.
1.1.2. Examen clinique

Inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse, ombilic dpliss,


ventuel aspect tal en "batracien" de l'abdomen en dcubitus dorsal, enfin parfois
extriorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amne dcouvrir l'ascite.
Percussion : sur le malade en dcubitus dorsal elle rvle une matit dclive des
flancs et de l'hypogastre, limite suprieure concave vers le haut, surmonte d'un
tympanisme pri-ombilical. La matit se dplace vers le flanc dclive en dcubitus
latral : c'est donc une matit dclive et mobile.
Palpation : elle recherche le signe du glaon (dpression brusque de la paroi
abdominale qui refoule le foie, ce qui donne un choc en retour) et le signe du flot.

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1.1.3. Imagerie

ASP : grisaille diffuse attnuant le contraste arique des anses grles habituellement
distendues.
Echotomographie : surtout utile en cas d'panchement de faible abondance, montrant
alors des images hypochognes caractristiques dans la rgion interhpatophrnique,
interhpatornale et pelvienne.

1.2. Formes cliniques

Ascite de grande abondance : mal tolre, responsable de dyspne avec une matit
de tout l'abdomen.
Ascite de faible abondance : matit des flancs dclive en dcubitus dorsal, priombilicale en position gnu pectorale, souvent dcouverte l'occasion d'une
chographie ou l'occasion d'une ponction exploratrice.

1.3. La ponction exploratrice

Technique : ncessite une asepsie rigoureuse. L'aiguille est introduire au niveau du


1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic l'pine iliaque antrosuprieure gauche, aprs
dsinfection large de la paroi abdominale. N'est pas contre-indique en cas de trouble
de la coagulation.
Aspect macroscopique : liquide jaune citron, fluide, ne coagulant pas, peut tre
trouble en cas d'infection ou hmorragique en cas d'origine noplasique ou chyleux en
cas de compression du systme lymphatique.
tude biochimique : taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas
d'exsudat.
La teneur en lipides, surtout en triglycrides permet de distinguer les ascites
chyliformes (triglycrides < 1 g/l) des ascites chyleuses. L'augmentation du taux des
amylases est en faveur d'une origine pancratique.
tude cytologique : < 200 lments/mm3 dont moins de 10 % de polynuclaires
neutrophiles si non infecte.
Bactriologie : ensemencement systmatique sur milieu aro-anarobie et surtout
milieu de Lwenstein.

Autres recherches : dpendent du contexte clinique et de l'orientation tiologique (amylases).

2. Diagnostic diffrentiel

Globe vsical : matit hypogastrique limite suprieure concave vers le bas et non
mobile.
Kyste de l'ovaire : mise en vidence par les touchers pelviens ou l'chographie
abdominale.
Volumineux fibrome utrin, kyste du msentre.

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3. Diagnostic tiologique
3.1. Cirrhose alcoolique
3.1.1. Physiopathologie
Lascite ne se forme qu'en cas d'hypertension portale et de rtention hydrosode.
L'hypertension portale est ncessaire, mais non suffisante. Elle localise la rtention
hydrosode dans la cavit pritonale. La rtention hydrosode est en partie secondaire
l'insuffisance hpatocellulaire qui induit une stimulation du systme rnine-angiotensine et
donc une production accrue d'aldostrone ce qui entrane une rabsorption accrue de sodium
et d'eau au niveau du tube distal rnal.
3.1.2. Examen clinique
L'ascite rvle la cirrhose ou complique son volution. Il faut rechercher systmatiquement un
facteur favorisant son apparition : hmorragie digestive, surinfection virale ou bactrienne,
intervention chirurgicale, cart de rgime hyposod, arrt des diurtiques, survenue d'une
hpatite alcoolique aigu.
L'ascite est souvent associe : des signes d'hypertension portale (splnomgalie, circulation
collatrale portocave), des signes d'insuffisance hpatocellulaire (angiomes stellaires,
rythrose palmaire, baisse du TP et du facteur V, hypoalbuminmie), des oedmes des
membres infrieurs blancs, mous, indolores et prenant le godet, une oligurie < 500 mg/24 H
avec natriurse basse.
3.1.3. Liquide d'ascite : liquide jaune citron, pauvre en
protides et strile.
Il faut rechercher une infection du liquide d'ascite qui atteint 20 % des cirrhotiques avec
ascite.
L'infection est plutt monomicrobienne, secondaire la dissmination hmatogne d'un
germe entrique. Elle est rvle par des douleurs abdominales diffuses, un mtorisme, de la
diarrhe, une hypo ou une hyperthermie, une hypotension artrielle. Parfois il s'agit d'une
encphalopathie hpatique, d'une altration de l'tat gnral, d'une insuffisance rnale, d'une
ascite rfractaire, d'une aggravation de l'insuffisance hpatique.
Les trois principaux facteurs de risque de l'infection du liquide d'ascite sont : antcdents
d'infection du liquide, taux de protides < 10 g/l, antcdents rcents d'hmorragie digestive.
Le diagnostic bactriologique repose sur l'ascitoculture (ensemencement direct de 10 ml
d'ascite au lit du malade sur flacon d'hmocultures aro-anarobie) et sur la prsence de plus
de 250 polynuclaires neutrophiles / mm3. Les principaux germes isols sont des bacilles
gram (-) dans les 2/3 des cas : Escherischia Coli. Le pronostic est svre avec 50 % de dcs,
ncessitant donc un diagnostic prcoce et l'institution en urgence d'une antibiothrapie.
En cas de liquide hmorragique, il faut rechercher un carcinome hpatocellulaire. Le liquide
est riche en protides avec raction cellulaire polymorphe.
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3.2. Ascite des maladies pritonales


L'ascite est alors le tmoin d'une localisation tumorale ou d'une inflammation du pritoine.
Les deux tiologies principales sont :
3.2.1. La carcinose pritonale
Liquide souvent hmorragique, type d'exsudat, riche en cellules, avec recherche de cellules
noplasiques positives. Si le cancer primitif est inconnu, il faut surtout rechercher au niveau
du tractus gnital chez la femme (ovaires) ou du tube digestif.
3.2.2. Tuberculose pritonale
Liquide de type exsudatif, riche en cellules lymphocytaires, contenant des BK identifis sur
les cultures (milieu de Lwenstein). Il s'agit d'une pathologie du transplant ou du sujet ayant
une pathologie d'insuffisance immunitaire (SIDA).
3.2.3. Autres causes
Msothliome pritonal (ascite riche en ascite hyaluronique) et maladie glatineuse du
pritoine (rupture d'un kyste mucode de l'ovaire).

3.3. Ascite des maladies cardiaques


C'est la consquence d'une lvation de la pression veineuse centrale entranant une stase
veineuse partir des cavits droites. Est vue dans l'insuffisance ventriculaire droite, la
pricardite chronique constrictive, rarement dans les atteintes myocardiques de
l'hmochromatose ou l'amylose.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique : ascite associe des oedmes des membres
infrieurs, une hpatomgalie douloureuse, une turgescence jugulaire et un reflux
hpatojugulaire. Le diagnostic est confirm par l'chographie abdominale qui montre une
dilatation des veines sus-hpatiques et de la veine cave infrieure et par le cathtrisme droit
et sus-hpatique.

3.4. Autres tiologies

Pancratites chroniques associes des pseudo-kystes avec liquide riche en amylases


Thromboses vasculaires localises aux veines sus-hpatiques (Budd-Chiari)
Hypoalbuminmies des syndromes nphrotiques, des entropathies exsudatives ou de
la dnutrition.

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4. Traitement
4.1. Traitement classique
4.1.1. Ponctions d'ascite vacuatrices
Ponctions d'ascite vacuatrices en mesurant la diurse quotidienne, le poids et le primtre
abdominal compens par des perfusion de macromolcules ou dalbumine (1 flacon pour deux
litres vacus au del de 5 litres).
4.1.2. Rgles hyginodittiques
Rgles hyginodittiques : repos au lit, rgime dsod (500 mg/24 H)
4.1.3. Diurtiques
Diurtiques : spironolactones (ALDACTONE) la dose de 75 300 mg/24 H en augmentant
progressivement la dose en fonction de la diurse. Ou furosmide (LASILIX) habituellement
utilis en 2me intention en cas de rsistance aux spironolactones et en associant
ventuellement les deux ; la posologie est de 20 80 mg/24 H en ajoutant du potassium (3
15 g/24 H).
Les contre-indications des diurtiques sont : l'insuffisance rnale, l'encphalopathie hpatique,
l'hmorragie digestive rcente, l'infection du liquide d'ascite, l'hyponatrmie < 130 mmol/l.
La surveillance du traitement diurtique doit tre clinique (diurse, TA, pouls, primtre
abdominal et poids) et biologique (ionogramme 2 fois/semaine avec en particulier dosage du
sodium, du potassium et de la cratinine).
Le traitement est ensuite poursuivi en ambulatoire avec le rgime dsod, les spironolactones
et la surveillance en particulier du ionogramme sanguin 2 fois/semaine.

4.2. Autres possibilits actuelles


Evacuation totale de l'ascite par ponctions vacuatrices dont la tolrance est bonne, avec
perfusions de macromolcules ou d'albumine si volume > 5 litres.

4.3. L'ascite rfractaire

ponctions itratives vacuatrices tous les 15 jours ou tous les mois


shunt pritono-jugulaire (valve de Leveen) de moins en moins utilis car ce
traitement est grev de complications, en particulier infectieuses et d'autre part gnant
si la transplantation hpatique est envisage.
anastomose portocave exceptionnelle
transplantation hpatique si absence de contre-indication

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4.4. Le syndrome hpatornal

se traduit par une oligurie < 500 ml/24 H avec effondrement de la natriurse
augmentation progressive de la cratininmie et existence d'une hyponatrmie
traitement reposant sur les ponctions + recharge plasmatique avec discussion
ventuelle de la transplantation hpatique.

4.5. Ascite infecte

Antibiothrapie par Amoxicilline associe une Quinolone (ClamoxylR, OflocetR) ou


cphalosporines de 3me gnration. Traitement poursuivre 15 jours aprs
normalisation clinicobiologique.
Rcidive frquente (? 50 %). Prophylaxie par Quinolones si facteurs de risque (taux de
protides < 15 g/l) : NoroxineR 400 mg/j ou CifloxR 750 mg/j 1 jour/semaine.

Rfrences :

Ascite. Orientation diagnostique in Rev Prat (Paris). P. Couzigou 1993; 43 : 5.

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