ROTINA DE ASMA

SERVIO DE PNEUMOLOGIA DO HIAS

ngela Elizabeth de Holanda A. Freitas

INTRODUO
Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas na qual muitas clulas e
elementos celulares tm participao. A inflamao crnica est associada a hiperresponsividade das vias areas que leva a episdios recorrentes de sibilos, dispneia,
opresso torcica e tosse, particularmente noite ou no incio da manh. Estes
episdios so uma consequncia da obstruo ao fluxo areo intrapulmonar
generalizada e varivel, reversvel espontaneamente ou com tratamento.
O diagnstico clnico da asma sugerido por um ou mais dos sintomas como
dispneia, tosse crnica, sibilncia, opresso ou desconforto torcico, sobretudo noite
ou nas primeiras horas da manh.
O exame fsico do asmtico geralmente inespecfico. A presena de sibilos
indicativa de obstruo ao fluxo areo, contudo estes podem no estar presentes em
todos os pacientes.
MANEJO NAS EXACERBAES:
Na maioria das vezes, as exacerbaes da asma, qualquer que seja sua
gravidade, ocorrem de forma gradual com deteriorao clnica progressiva em um
perodo de cinco a sete dias. As causas mais comuns so as infeces virais e/ou
exposio a alrgenos ambientais seguindo-se de poluio ambiental, exposio
ocupacional ou a drogas, dentre as quais as mais comuns so os antiinflamatrios no
esteroidais.
As medidas seriadas do pico de fluxo expiratrio (PEF) tm pouca confiabilidade
durante as exacerbaes em crianas e adolescentes, pois a dispneia impede

verificaes confiveis desta manobra esforo-dependente. Por outro lado, a oximetria de

pulso deve ser adotada em todas as faixas etrias para a avaliao acurada da
gravidade.
A realizao de exames complementares no necessria na maior parte dos
casos atendidos nos servios de urgncia. As indicaes destes exames se aplicam
avaliao do diagnstico diferencial, co-morbidades e complicaes.
Principais indicaes de exames complementares nas exacerbaes:

Gasometria arterial: Na presena de sinais/ sintomas de crise grave ou Sat

02<93%.

Raio X de trax: Nas exacerbaes graves ou suspeita de co-morbidades/

complicaes tais como pneumonia, ICC, pneumotrax, atelectasia.

Hemograma: Quando houver suspeita de infeco. Obs: a contagem de

neutrfilos pode ser elevada quatro horas aps o uso de corticoides
sistmicos.

Eletrlitos: Na presena de co-morbidade cardiovascular, uso de diurticos,

e altas doses de 2 agonista, especialmente se associados a xantinas e
corticoides sistmicos.

A maior parte dos pacientes que morrem apresenta doena crnica e mal
controlada. A mortalidade se associa ainda com tratamento precrio (em especial, uso
inadequado do corticoide inalatrio) e subestimao da gravidade da doena, tanto por
parte dos mdicos, quanto dos pacientes. A minoria dos bitos ocorre de forma sbita,
em indivduos sem doena grave.
No atendimento inicial de uma exacerbao da asma a avaliao clnica deve ser
rpida e objetiva.

Classificao da intensidade das exacerbaes em crianas e adultos.

Achado*

Leve a moderada

Grave

Muito Grave
(insuficincia respiratria)

Impresso
clnica geral

Sem alteraes

Sem alteraes

Cianose, sudorese,
exausto

Normal

Normal ou agitao

Agitao, confuso,
sonolncia

Dispnia

Ausente ou Leve

Moderada

Intensa

Fala

Frases completas

Frases incompletas
Frases curtas ou
Lactente: choro curto, monossilbicas. Lactente:
dificuldade alimentar
dificuldade alimentar

Musculatura
acessria**

Retraes leves/
ausentes

Retraes acentuadas

Estado mental

Retraes acentuada

Sibilncia

Ausentes com MV
Localizados ou difusos
normal, localizados ou
difusos

FR (RPM)***

Normal ou aumentada

Aumentada

Aumentada

FC (bpm)

110

> 110

> 140 ou bradicardia

PFE (% previsto)

> 50%

30 50%

< 30%

SpO2

> 95%

91 95%

90%

PaO2

Normal

Ao redor de 60 mmHg

< 60 mmHg

< 40 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

PaCO2

Ausentes com MV
diminudo

*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indica a classificao geral da crise;
** interscostais, frcula ou esternocleidomastodeo;
***FR em crianas normais: <2 meses <60/min; 2-11 meses <50/min; 1-5 anos <40/min; 6-8 anos <30/min; >8 anos =
adulto;
FR: frequncia respiratria; rpm: respiraes por minuto. FC: frequncia cardaca; bpm: batimentos cardacos por
minuto. MV: murmrio vesicular. SpO2: saturao arterial de oxignio. PaO 2: presso arterial de oxignio PaCO2:
presso arterial de gs carbnico.
Fontes: GINA 2010, Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006

OXIGENOTERAPIA:
Em crianas, a meta manter a saturao perifrica de oxignio 94-95%. A
escolha do sistema depende da disponibilidade de equipamentos num dado servio,
devendo ser baseada no grau de hipoxemia, sinais clnicos de disfuno respiratria e na
adaptao e/ou conforto do paciente.
BRONCODILATADORES:
A administrao de doses repetidas de 2-agonista por via inalatria, a cada 10 a
30 minutos na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento . semelhante a
eficcia destes medicamentos quando administrados atravs de inalador pressurizado
(IP) acoplado a espaador, valvulado ou no valvulado ou nebulizadores (neste caso, o
medicamento deve ser veiculado em 3-4 ml de soluo salina, com fluxos de 6-8 litros de
oxignio.
Em pacientes sem resposta ao tratamento usual considerar o uso de nebulizao
contnua.
gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes em nenhuma
hiptese, devido ao risco de agravamento e at mesmo bito durante a exacerbao.
Salbutamol venoso est indicado em crianas ainda na sala de emergncia para
casos que no respondem via inalatria.
CORTICIDES:
Os corticides sistmicos so essenciais no tratamento da exacerbao e devem
ser usados precocemente. O uso da via oral ou intravenosa tem efeito clnico equivalente.
No existem evidncias suficientes que suportem a utilizao dos corticides
inalatrios, em substituio aos orais e/ou parenterais no tratamento das exacerbaes.

BROMETO DE IPATRPIO:
Nas exacerbaes mais graves pode ser empregado em doses repetidas,
administrado conjuntamente com 2-agonista de ao rpida por nebulizao ou por
inalador pressurizado (IP). A manuteno dessa teraputica apresenta benefcios
controversos.
SULFATO DE MAGNSIO:
Indicado nas exacerbaes muito graves, sem resposta ao tratamento usual.
Quando favorvel, a resposta teraputica ocorre em uma a duas horas psinfuso.
Seus principais efeitos adversos so rubor cutneo e nuseas, geralmente durante
a infuso. Fraqueza, arreflexia, depresso respiratria podem potencialmente ocorrer,
mas com nveis sricos muito elevados (> 12 mg/dl).
AMINOFILINA:
A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito
graves ou em crises refratrias ao tratamento convencional, poder ser considerada
como tratamento adjuvante. Deve-se dar ateno para sua estreita faixa teraputica, para
a alta frequncia de interaes medicamentosas e para os efeitos adversos
cardiovasculares, neurolgicos e gastrointestinais.
O tratamento na unidade de internao deve ser considerado como uma
oportunidade para revisar com o paciente e familiares, os potenciais fatores
desencadeantes da exacerbao, alm de corrigir e/ou revisar o plano teraputico.
As medidas teraputicas gerais e o suporte farmacolgico utilizado so os mesmos
recomendados para o ambiente do servio de pronto atendimento:
Manter 2 agonista (fenoterol ou salbutamol) por via inalatria (IP + espaador ou
nebulizao). Aumentar os intervalos de acordo com a melhora do paciente (2/2h, 3/3h,
4/4h...)

Manter corticide sistmico VO ou EV (se o paciente no estiver se alimentando por VO).

Medir e anotar Sat 02 e oferecer oxignio para manter Sat 02 95%.
Corrigir desidratao ou qualquer distrbio hidroeletroltico e manter hidratao
venosa at que o paciente possa se alimentar por VO.

INDICAES DE TRANSFERNCIA PARA UTI:

Alterao de conscincia (sonolncia ou confuso mental), exausto, ortopneia,
sudorese, cianose, pobre entrada de ar, fala entrecortada, acidose (ph < 7,3), hipoxemia,
hipercapnia, hipotenso arterial e ou arritmias cardacas graves.

COMPLICAES DA CRISE AGUDA:

ATELECTASIA: Suspeitar de atelectasia na presena de opacidade ao raio X de
trax acompanhada de sinais de reduo de volume (hiperlucncia do pulmo
contralateral, desvio do mediastino para o lado da opacidade). O tratamento se constitui
em manter as medidas para o tratamento da asma e associar fisioterapia respiratria
intensiva (2 x dia). A broncoscopia est indicada para os casos refratrios s medidas
conservadoras.
EXTRAVASAMENTO

AREO:

Pneumomediastino

uma

complicao

relativamente comum em pacientes hospitalizados. A conduta expectante, com

reabsoro expontnea do ar extravasado. Raramente, pode ocorrer pneumotrax com
necessidade de drenagem torcica.
PNEUMONIA: Suspeitar de pneumonia na presena de opacidade, sem sinais de
reduo de volume (diagnstico diferencial com atelectasia), associada a febre
persistente, queda do estado geral e alteraes hematolgicas sugestivas de infeco.
Nesses casos, iniciar antibioticoterapia com penicilina cristalina 200.000U/Kg/dia dividida
em 4-6 tomadas.

ALTA DA ENFERMARIA
Programar alta quando a criana estiver com bom estado geral, sem desconforto
respiratrio importante e com Sat 02 95% em ar ambiente.
Manter corticide sistmico (prednisolona ou prednisona) por 5-7 dias.
Nas crises graves, iniciar corticide inalatrio, associado ou no ao 2 agonista de
ao prolongada.

Beclometasona spray (Clenil ou Beclort 250 mcg) : 1 jato 2 x dia

Budesonida/ Formoterol (Alenia 6/200 mcg ou 12/400mcg) : 1 inalao 2 x

dia.

Sempre orientar e checar tcnica inalatria antes da liberao do paciente.

Encaminhar ao ambulatrio de pneumologia para seguimento aps a alta.

APNDICE 1
DROGAS UTILIZADAS PARA O MANEJO DA ASMA AGUDA:
Salbutamol spray (100 mcg/jato): 2-4 jatos a cada 20 min por 3 doses (utilizar com
espaador). Dose mxima: 10 jatos.
Salbutamol gotas (soluo para nebulizao 5 mg/ml): 0,07- 0,15 mg/kg, a cada 20
min, por 3 doses. Dose mxima: 2,5 mg (10 gotas). Regra prtica: 1 gta para cada 3 kg
de peso (corresponde a 0,08 - 0,1 mg/kg). Obs: Diluir em SF 0,9% 3-4 ml.
Nebulizao contnua: 0,3 a 0,5 mg/kg/h (0,06 a 0,1 ml/kg da soluo 5mg/ml)
diluda em 10 ml de SF com 02 10L/min por cada etapa de 1 hora). Dose mxima: 10-15
mg/h.
Salbutamol IV (0,5 mg/ml): 10mcg/kg/min por 10 min. Depois, infuso contnua,
iniciando com 0,2 mcg/kg/min. Essa dose pode ser aumentada em 0,1 mcg/kg/min a cada
20-30 min at o mximo de 0,6 a 0,8 mcg/kg/min.

Fenoterol spray (100 mcg e 200 mcg/ jato): 200-400 mcg a cada 20 min por 3
doses (com espaador). Dose mxima: 1000 mcg.
Fenoterol gotas (soluo para nebulizao 5mg/ml): 0,07- 0,15 mg/kg, a cada 20
min, por 3 doses. Dose mxima: 2,5 mg (10 gotas). Regra prtica: 1 gta para cada 3 kg
de peso (corresponde a 0,08 - 0,1 mg/kg). Obs: Diluir em SF 0,9% 3-4 ml.
Brometo de ipatrpio (soluo para nebulizao 0,25 mg/ml): < 10 kg: 0,125 mg
(0,5ml) a cada 20 min, por 3 doses. > 10 kg: 0,250 mg (1 ml) a cada 20 min, por 3 doses
(associado com o 2 agonista).
Prednisona (comp. 20 mg) ou prednisolona ( suspenso oral 3mg/ml): 1-2 mg/kg/
dia. Dose mxima: 60 mg.
Hidrocortisona (Amp 100 mg e 500 mg): 2-4 mg/kg/dose EV a cada 4 ou 6h. Dose
mxima: 250 mg
Metilprednisolona ( FA 2ml/125 mg e 8ml/500 mg): 0,5-1 mg/kg/dose a cada 4-6 h.
Dose mxima: 60 mg.
Sulfato de magnsio 50% (soluo injetvel): 25-75 mg/kg/dose. Dose mxima: 2g.
Diluir a uma concentrao de 60mg/ml (Max 200mg/ml). Pode repetir em 20 min.
Aminofilina (Amp 10 ml: 24mg/ml): 4mg/kg/dose de 6/6h, EV. Infuso contnua 0,70,9 mg/kg/h. Taxa de infuso mxima: 25mg/min. Nvel srico desejvel: 8-15 mcg/ml
(coletado 12-24h aps incio da infuso).

APNDICE 2
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA NA ENFERMARIA
Avaliao inicial: FR, FC, uso de musculatura
acessria, dispneia, grau de alerta, cor, Sp02

02 para SpO2 95%. Nebulizao ou spray com 2 agonista a cada 20 min, at

1 hora. Em crises graves, associar brometo de ipatrpio. Todos os pacientes
internados j devero estar em uso de corticosteroides sistmicos.

Boa resposta: Aumentar intervalos das

nebulizaes para cada 2h. Manter
corticosteroides sistmicos.

M resposta : Continuar
nebulizao cada 20 min com 2 ou
nebulizao contnua com 2

Reavaliar aps 1h

M resposta: Continuar neb continua

ou a cada 20 min. Considerar sulfato
de magnsio.

M resposta: Considerar 2 agonista

EV. Transferir para UTI.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Bucknall CE, Slack R, Godley CC, Mackay TW, Wright SC. Scottish
Confidential Inquiry into Asthma Deaths (SCIAD), 1994-6. Thorax. 1999; 54
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2. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the internet]. Bethesda:
Global Initiative for asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119.]
Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
3. Kercsmar, Carolyn M. Wheezing in Older Children: Asthma. In: Kendigs
Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th ed. Philadelphia: Elsevier;
2006. Cap 56, p.810-838.
4. Oliveira, Reynaldo Gomes. Blackbook- pediatria, 3. Ed. Belo Horizonte:
Blackbook, 2005. p. 121-128.
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006; 32 (Suppl 17): S447-S474.
6. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. V Diretrizes Brasileiras
para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012; 38 (Suppl 1): S1-S46.
7. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald JM. Risk
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8. Werner HA. Status asthmaticus in children: a review. Chest. 2001; 119 (6):
1913-29.