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Review article

Les addictions entre dterminisme et libert


Jacques Besson, Jeremy Grivel

Ser vice de psychiatrie communautaire, Dpar tement de psychiatrie, CHUV, Lausanne, Switzerland
Funding / potential conflict of interest: No funding. No conflict of interest.

Summary
Addictions between determinism and freedom
Is there a neuroethic of addictions? If so, what do the neurosciences con
tribute to the debate on the individual responsibility of consumers of psy
choactive substances?
This article reviews the various determinisms, both psychological and
neurobiological, whereby addictions call for recognition as diseases. How
ever, clinical data and studies on spontaneous remissions point to the rela
tive nature of these determinisms and the intact role of human individual
ity. Thus the field of addictions appears to be in a state of tension between
determinism and freedom.
Key words: neuroethics; addiction; determinism; free-will

Introduction
Les addictions font partie des priorits de sant mentale et de
sant publique au niveau mondial [1]. Pourtant, le champ
des addictions souffre encore de reprsentations sociales
fondes sur les opinions qui contribuent stigmatiser les
patients et qui constituent de relles barrires au traitement.
De plus, les addictions sont balises par un dispositif lgal
qui spare les substances psychoactives en catgories licites
ou illicites, sans tenir compte des comportements ni des
personnes. Sur le plan socital, les aspects conomiques sont
dterminants et supposent une responsabilit individuelle
venant cautionner une libert de sabstenir qui, son tour,
justifie la libralisation conomique dans le champ des
substances psychoactives, du moins lgales.
Lorsque lon voque la responsabilit individuelle,
les questions philosophiques et thiques lies au contrle
volontaire du comportement et au libre arbitre ressurgissent
immdiatement. Les actes dun individu sontils le fruit de
ses propres choix ou sontils dtermins biologiquement ou
socialement en dehors de sa propre volont?
Face ces interpellations, on ne peut que relever la faiblesse
de la psychiatrie classique et des modles psychologiques

Correspondance:
Prof. Jacques Besson
Service de psychiatrie communautaire
Dpartement de psychiatrie
CHUV
Rue Saint-Martin 7
CH-1003 Lausanne
jacques.besson@chuv.ch

trancher la difficile question du dterminisme et du libre


arbitre dans le champ des addictions.
Le but de cet article est de voir si les neurosciences
contribuent faire avancer la rflexion et le dbat sur
le statut des addictions dans la socit. Pour passer du
jugement moral au jugement clinique et scientifique, nous
aurons besoin dune vritable neurothique des addictions.

Dterminismes
Historiquement, les addictions occupent une position
marginale dans le discours psychiatrique, mme si elles
prennent beaucoup de place sur le plan pidmiologique
et des statistiques hospitalires. De mme, si elles ont une
place spcifique dans la phnomnologie des classifications
diagnostiques tant amricaines quinternationales, il
nen reste pas moins que sur le plan conceptuel elles
ont tendance tre relgues au rang des problmes
sociaux, de comorbidits secondaires et de complications
de problmatiques psychiatriques considres comme
prioritaires.
Ainsi, on peut observer que le modle psychanalytique
na pas produit de thorie spcifique des addictions [2].
S. Freud luimme mentionne lalcoolisme tantt dans la
paranoa et la jalousie alcoolique, puis dans lhystrie ou
dans lobsession. Ses successeurs incluront volontiers les
dpendances dans les problmatiques limites et narcissiques.
Cest avec D. W. Winnicott que laddiction trouve un statut
psychodynamique, la substance psychoactive tant vue
comme un avatar de lobjet transitionnel [3]. Quoi quil en
soit, laddiction ne sort pas du champ pistmologique de la
psychanalyse o rgne le dterminisme psychologique fond
sur le primat de linconscient.
Le modle cosystmique, quant lui, sest intress
lalcoolisme et aux toxicomanies en termes de thorie
de la communication: famille transactions alcooliques,
transmission intergnrationnelle des logiques addictives.
Loyauts, dettes et mrites constituent l encore un
dterminisme psychologique document.
Les approches cognitives et comportementales et
leurs dveloppements rcents montrent limportance de
lapprentissage, notamment motionnel, sur la mmoire
et les processus dautonomisation. La phnomnologie
implicite des classifications, comme le Manuel diagnostique
et statistique des troubles mentaux de lAssociation
amricaine de psychiatrie, a dailleurs permis des progrs
considrables en pidmiologie psychiatrique. Les tudes

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de transmission familiale des troubles de lhumeur et des


addictions sont venues renforcer les arguments en faveur
dune transmission gntique des addictions, dans le cadre
dun polymorphisme gntique.
Nouvelles perspectives neuroscientifiques
Avec labandon des perspectives dualistes et le dveloppement
des nouvelles techniques dinvestigation crbrales, le sujet
de la volition connat prsent une vritable renaissance
et les rsultats neuroscientifiques apportent un clairage
tout fait nouveau sur les circuits neuronaux qui la sous
tendent. Ils montrent principalement que la volition nest
pas une facult unitaire mais plutt une collection de
processus sparables (intention, dcision, initiation de
laction, inhibition et contrle du comportement, sentiment
phnomnologique) qui, assembls, rendent possible
lintelligence et la flexibilit de laction [4].
Rappelons tout dabord quune action libre est
caractrise par le fait dtre explicable par ses raisons et
motifs, dtre vcue par soimme comme en tant lauteur
et par la capacit dagir autrement dans des circonstances
quivalentes. Les rsultats scientifiques tendent soutenir
les approches rductionnistes du libre arbitre et interfrent
vivement avec les intuitions fondamentales que nous avons
de nousmmes. En effet, pour la psychologie populaire, il
ne fait aucun doute que le comportement est volontairement
contrl, que nous rgulons nos actions sur la base de raisons
conscientes mrement rflchies. Or la psychologie et les
neurosciences ont trs clairement montr que mme dans
le fonctionnement dit normal, beaucoup des processus
intervenant entre les inputs sensoriels et le contrle top
down ou cognitif ne dpendent pas de lexercice conscient
de la volont [5]. Par l mme, cela questionne les notions
telles que la responsabilit et la culpabilit, sur lesquelles
sont bases les institutions centrales de notre socit, lorsque
les actions ralises par un individu ne sont pas en accord
avec les normes sociales [6]. Ainsi, lorsquil sagit dvaluer
la responsabilit dune personne toxicodpendante, que
ce soit la consommation de substances illicites ou plus
gnralement la srie dactions requises pour se les procurer,
se demander si elle souffre dun trouble neuropsychiatrique
qui affaiblit le contrle de son comportement est directement
li la notion de responsabilit morale.
Le consensus neuroscientifique actuel est que laddiction
est caractrise par lusage compulsif de substance en dpit
des consquences ngatives gnres sur la sant et la vie
sociale des individus [7, 8, 9]. Le terme compulsif est
imprcis, mais implique, a minima, une capacit amoindrie
contrler lusage de substance, mme en prsence de
facteurs qui devraient motiver larrt de la consommation
chez un agent rationnel voulant et ayant la capacit de
contrler son comportement et implique, par consquent,
une certaine perte de contrle [10, 11].
Les progrs raliss ces dernires annes ont permis
une meilleure comprhension de la physiopathologie de
laddiction tant au plan cognitif que cellulaire et la prise en
compte de ces nouvelles donnes a forc la communaut
scientifique modifier sa conception de laddiction en
passant dune dfinition centre sur la recherche du plaisir

une dfinition o lapprentissage, les mcanismes de prise


de dcision et le contrle du comportement jouent les rles
principaux.
Les tudes menes durant les dernires dcennies
dans les domaines de lconomie, de la psychologie et des
neurosciences postulent toutes que lindividu tablit ses
choix en fonction dune prdiction de lutilit ou de la valeur
attribue chaque dcision parmi plusieurs alternatives. Il
est maintenant clairement dmontr que la libration de
dopamine code cette valeur associe aux stimuli rencontrs
en fournissant un signal de renforcement qui indique la
pertinence du comportement dans un contexte prcis. Un
tel stimulus va alors acqurir des proprits motivationnelles
importantes qui orienteront les choix et le comportement
de lindividu. Cette fonction est trs ancienne sur le plan
phylogntique car la capacit des individus reconnatre les
situations dans lesquelles ils peuvent obtenir de la nourriture
ou se reproduire en dpend.
Il a t dmontr que toutes les substances addictives
agissent sur le systme de rcompense msolimbique en
augmentant, de manire directe ou indirecte, la quantit de
dopamine libre dans le striatum ventral [12]. Cependant,
la diffrence des rcompenses naturelles, la dopamine
libre par les substances addictives ne signale pas un
comportement pertinent pour lindividu. Malgr tout, le
signal est trs puissant et la valeur associe la rcompense est
survalue. Chez les individus addicts, le comportement
devient totalement automatis, il nest plus motiv par le
but (obtenir la rcompense), mais par les indices qui lui
sont associs. La multiplication des expositions produit un
emballement des mcanismes dapprentissage et conduisent
un surentranement et la compulsion aux dpens du libre
arbitre des patients.
Ainsi, les derniers dveloppements neuroscientifiques
viennent corroborer les prmisses des grandes coles
psychologiques et des tudes pidmiologiques: Il y a bel et
bien un dterminisme sousjacent au dveloppement des
addictions. On retiendra donc un dterminisme gntique
aussi bien qupigntique, en tout cas en termes de
vulnrabilits, mettant les addictions au rang de maladies
et justifiant leur reconnaissance comme telles au sein de la
socit.

Libert et libre arbitre


Ds lors, face ces constructions et constats dterministes,
quelle limite peuton poser au dterminisme et quelle place
rsiduelle attribuer la volont et la conscience individuelle?
Pour le clinicien, cette limite sobserve dans la rencontre
thrapeutique et dans lespace du changement psychique.
Dj dans les approches classiques, la psychanalyse
autorise le changement dans le cadre du transfert. Le sujet
analys retrouverait alors le cours de sa vie telle quelle
aurait t sil ny avait pas eu les traumatismes, il retrouverait
notamment sa capacit daimer. Dans les approches
systmiques, cest galement grce aux interventions
thrapeutiques que le sujet peut dpasser les dterminismes
transgnrationnels dans une communication libre. Ces
changements sont possibles selon la thorie systmique

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par des changements de niveau logique. Par exemple, dans


le champ des addictions, G. Bateson dcrit le changement
de niveau logique chez lalcoolique, qui en a marre den
avoir marre, changement qui est prsum la racine de la
capacit dadhrer des mouvements dentraide comme les
Alcooliques Anonymes (AA).
Lobservation de rmissions spontanes ou sans
traitement a fait lobjet dtudes bien documentes o la
dimension spirituelle prend une part importante. Cest
dailleurs partir de ces observations quest ne lapproche
motivationnelle qui vise inverser les aspects positifs de la
consommation et faire apparatre les aspects favorables
de la nonconsommation dans une technique o le patient
dirige luimme son traitement dans la mesure de ses
capacits de changement. Ces traitements sont galement
inspirs de la psychothrapie humaniste centre sur la
personne de C. Rogers [13].
Spiritualit et addiction
Il est intressant de sarrter sur un corpus de donnes
qui va en grandissant et qui concerne les relations entre
spiritualit et addiction [13]. Des donnes empiriques
montrent audel du modle AA que la spiritualit
est un facteur protecteur, que ce soit comme variable
indpendante, dpendante, modratrice ou mdiatrice. Les
modalits de la spiritualit prises en compte dans ces tudes
concernent autant la mditation, la prire que lacceptation.
Les tudes montrent quil est important daborder cette
dimension dans la discussion avec les patients addictifs. Des
tudes de neuroimagerie fonctionnelle viennent appuyer
ces constatations cliniques et alimentent le dbat sur la
neurothologie, discut dans un autre article du prsent
numro des Archives (cf. article P.Y. Brandt et al. page 305).
Neurosciences et libert
Y auraitil dautre part des arguments au sein des
neurosciences en faveur du libre arbitre? On peut retenir
la dimension de la complexit, interdisant toute causalit
linaire dans le systme psychique, au vu des nombres de
neurones impliqus et de leur connectivit.
On retiendra aussi largument de la singularit: En effet,
sachant limmaturit du cerveau humain la naissance et la
longue priode de plasticit pendant le dveloppement, on
arrive au constat que chaque cerveau humain est unique, ce
dautant plus quil y a des vidences que la plasticit crbrale
soit oprante tout au long de la vie [14]. Dans ce contexte de
connaissances, toute gnralisation risque de devenir abusive
et bute contre la notion dindividualit. Chaque individu est
diffrent biologiquement, psychologiquement et interagit
socialement et culturellement dans un environnement
unique. Tout ceci vient sajouter ce que nous savons de
la rsilience (cf. no. 8 des Archives suisses de neurologie et
de psychiatrie de lanne 2008). Cette complexit et cette

singularit sont des facteurs dincertitude bienvenus face


au dterminisme des modles neurobiologiques lorsque
lon se retrouve en clinique face un patient individuel.
A ce stade de connaissances, il ny a donc pas de fatalisme
neuroscientifique.

Conclusions
Dans le champ des addictions, il y a un paradigme
dterministe en termes de mcanismes biologiques et
psychologiques valids par les neurosciences pour dfinir
les addictions comme des maladies. Certes des maladies
complexes, au carrefour psychosomatique et psychosocial,
mais des maladies tout aussi bien documentes que dautres
pleinement reconnues par le systme de sant. Ce premier
constat est dordre neurothique puisquil a des implications
majeures sur le dbat de socit sur les addictions, pour
diminuer la stigmatisation, renforcer les droits des patients
et amliorer leur accs aux soins.
Cependant, force est galement de constater que dans le
champ des addictions, le dterminisme est relatif. En effet,
face linfiniment complexe et la singularit des individus,
des cheminements de rsilience et de rmission spontane
apparaissent dans des tudes bien documentes o le
contexte, notamment culturel et spirituel, semble important.
A cela sajoute que le traitement des addictions est efficace
dans les modalits psychothrapeutiques adaptes, comme
lapproche motivationnelle o le patient reconstruit sa
capacit de choisir et de retrouver sa libert de sabstenir.
Ainsi, dans ce nouveau champ de la neurothique, les
addictions se situent entre dterminisme et libert.
Rfrences
1 Reynaud M. Trait daddictologie. Flammarion, 2006.
2 Chassaing JL, Balbure B, Dufour A, Farges F, Petit P. Ecrits psychanalytiques. Association freudienne internationale, Paris; 1998.
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6 Fuchs T. Ethical issues in neuroscience. Current Opinion in Psychiatry.
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10 Tiffany ST. A cognitive model of drug urges and drug-use behaviour:
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1990;97:14768.
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drug abuse: Can they explain compulsion? Journal of Psychopharmacology. 1998;12:1522.
12 Lscher C, Ungless MA. The mechanistic classification of addictive drugs.
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14 Ansermet F, Magistretti P. A chacun son cerveau. Odile Jacob; 2004.

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