Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
III
Culegerea datelor
Fiind n perioada de practic la Spitalul Judeean Sibiu pe secia Nefrologie, este
adus de familie la Urgen o pacient cu probleme medicale recderi,
cunoscut de personalul medical.
Dup stablizarea pacientei, m prezint i i cer consimmntul pentru efectuarea
studiului de caz constnd n ntrebri despre boala de care sufer, debut i
evoluie, gsind momentele propice pentru acest tip de discuii. Deoarece
pacienta era intr-o dispoziie depresiv, informaiile le-am completat cu ajutorul
aparintorilor i a cadrelor medicale implicate n procesul de ngrijire, crora le
mulumesc.
Informaii generale
Nume C.
Prenume G.
Sex feminin
Data naterii : 12.01.1946
Ocupaia pensionar
Stare civil casatorit
Copii 2 copii
Religie catolic
Domiciliul Media, Str.Geologiei nr.56
Data internrii: 11.11.2011
Data externrii : 23.11.2011
Dg. de internare :
Pielonefrit cronic acutizat
IRC st.II
HTA esenial
CID
Dg. principal la externare :
Pielonefrit cronic acutizat
IRC st.II
Scleroz renal bilateral
HTA esenial
CID
Dg. secundar la externare :
Anemie secundar
Anamneza
1. Antecedente personale
Fiziologice: bolile copilriei, menarha 13 ani, menopauza 52
ani, 3 avorturi
Patologice: apendicectomie, ulcer duodenal, HTA
Alergii medicamentoase : nu prezint
2. Antecedente heredo-colaterale: tata HTA, mama AVC
3. Condiii de via i munc: situaie material bun, relaia cu familia bun,
locuin corespunztoare
4. Comportare fa de mediu: nefumtoare, nu consum cafea sau alcool,
medicamente doar la nevoie i la indicaia medicului
5. Motivele internrii:
polakiurie, nicturie
edeme
disurie
lombalgii
dispnee
fatigabilitate
ameeli
stare depresiv
6. Medicaie de fond administrat naintea internrii :
diuretice Indapamid, Furosemid
pansament gastric Omeran
cardio-vasculara Isodinit, Trimetadizin, Satolal
hepatoprotector - Bilobil
7. Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 65 ani, cunoscut cu IRC i PNC, cardiac i
hipertensiv, se interneaz pentru un nou bilan renal general pentru control,
monitorizri i investigaii.
Examen clinic general
Examen obiectiv
Stare general influenat.
Stare afebril 37,5 C
Stare de nutriie - subponderal (1.68 m i 58 kg).
Stare de contien pstrat.
Tegumente palide, teroase, uscate, fistule, mucoase palide.
Facies fr modificri.
esut conjuctiv adipos slab reprezentat.
Sistem muscular normal, abdomen suplu, mobil.
Probleme
Alterarea eliminrii
Alterarea hidratrii, nutriiei deficitar
Alterarea somnului nevoie redus de somn
Deficit de autongrijire igien precar
Alterarea comunicrii stare depresiv, comunicare ineficient
Obiective
Evaluare
n urma investigaiilor i examinrilor, se instituie tratament medicamentos i
regim alimentar.
Se urmrete efectul acestora, dar starea pacientei nu se mbuntete conform
ateptrilor.
Diureza:
16.11.2011 1.600 ml
17.11.2011 1.400 ml
18.11.2011 1.300 ml
19.11.2011 1.400 ml
20.11.2011 1.500 ml
21.11.2011 1.350 ml
22.11.2011 1.250 ml
Evaluare
Intensificarea tratamentului a dus la o evoluie favorabil, cu dispariia
manifestrilor negative i revenirea la parametrii fiziologici.
Evaluare
Pacienta se externeaz avnd o evoluie favorabil sub tratament.
Stare general bun.
Germenul patogen Ecoli eradicat.
EPICRIZA
Pacienta n vrst de 77 ani, cunoscut cu IRC st.II, PNC se interneaz cu:
polakiurie, disurie, nicturie, fatigabilitate, dispnee, dureri cu caracter surd n
regiunea lombara, greuri, nelinite, anxietate, stare depresiv.
n urma investigaiilor i examinrilor, se supune unui tratament intensiv
antibiotic, antialgic, diuretic.
Se externeaz cu o stare general satisfctoare i cu insistena de a respecta
recomandrile fcute.
RECOMANDRI
Prezentarea conform programrii la control, sau la orice schimbare survenit n
funciile vitale.
Evitarea excitanilor cafea, alcool, tutun, ciocolat.
Pstrarea regimului alimentar.
Fr efort fizic; plimbri scurte.
Se insist asupra igienei personale.
A se urma tratamentul:
Omeran 1tb/zi
Isodinit 20mg 1tb/zi
Trimetazidina 2*1tb/zi
Felodipina 5.2mg 2*1tb/zi
Sotalol 1tb/zi
Bilobil 2*1tb/zi
Furosemid 1/2tb /zi
Ciprofloxacn 500mg 2*1tb/zi pentru urmtoarele 10 zile, de la data
externrii.
PARTICULARITI DE NGRIJIRE
Administrarea n Urgen a :
Ser Fiziologic - 400ml
Bicarbonat de Sodiu 8.4% - 100ml
Glucoza 10% - 500ml
B1 1fl
B6 1fl
Gluconat de Calciu 1fl
Aspatofort 2fl
Analize repetate - eantioane pentru antibiogram pentru eradicarea E.coli.
ECG, EcoDoppler - repetat (tensiune mare, P mare)
Recderi infecii cu E.coli.
ANEXA I
Rezultat
U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
WBC
HCT
Hemoglobina
Hematocrit
PLT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
06.27
40.6
11.4
41.0
118
81.0
28.1
33.0
12.2
08.7
12.7
10*3/uL
4.00 - 10.00
35.0 50.0
11.20 - 15.70
34.10 - 45.00
182.00 - 370.00
79.50 - 95.00
25.60 - 32.20
32.20 - 35.50
11.60 - 14.40
6.5 - 13
10 - 18
%LYM
%MON
%GRA
%EO
%NEUT
#LYM
#MON
#GRA
#EO
#BASO
#NEUT
36.3
11.8
61.7
3.3
65.6
2.8
0.3
5.7
0.3
0.07
7.03
%
%
%
%
%
103/mm3
103/mm3
103/mm3
10*3/uL
10*3/uL
10*3/uL
20.00 45.00
4.70 - 12.50
34.00 - 71.00
0.70 - 5.80
30.00 75.00
1.18 - 3.75
0.24 - 0.36
1.55 - 6.15
0.04 - 0.36
0.01 - 0.08
2.00 - 7.50
%
g/dL
%
10*3/uL
fL
pg
g/dL
%
fL
fL
BIOCHIMIE 11.11.2011
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Uree
Creatinina
TGO/AST
TGP/ALT
Bilirubina totala
Bilirubina directa
35.5
1.25
23
23
0.71
0.23
mg/dL
mg/dL
U/L
UI/L
mg/dL
mg/dL
15.00 - 50.00
0.60 - 1.10
5.00 - 31.00
0.00 - 55.00
0.20 - 1.20
0.00 - 0.50
Colesterol
Trigliceride
Fosf Alcalina
HDL-colesterol
Acid uric
Glicemia
215
135
70
84
4.0
115
mg/dL
mg/dL
UI/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
120.00 - 200.00
35.00 - 135.00
40.00 - 150.00
45.00 - 90.00
2.50 - 6.00
70.00 105.00
Rezultat
Albumine
GamaGlobuline
CGT
Magneziu
53.4
20.0
38.00
02.12
U.M.
V.N.
mg/dL
53.80 65.20
09.20 18.20
20.00 35.00
01.00 02.00
Rezultat
U.M.
V.N.
Clor seric
Potasiu
Sodiu
Uree
100.0
04.00
145.7
20.00
mEq/l
mEq/l
mEq/l
98.00 107.00
3.50 5.30
135.00 148.00
15.00 40.00
MICROBIOLOGIE 11.11.2011
Nume analiza
Rezultat
Urocultura
E.Coli 80.000
Antibiograma difuziometrica
Pt. bacterii aerobe Escherichia Coli
Antibiotic
Gentamicin
Netilmicin
Piperacillin/ Tazobactam
Ampicillin/ Sulbactam
Cefuroxime
Ciprofloxacin
Norfloxacin
Nitrofurantoin
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
sensibil
Rezultat
U.M.
V.N.
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
Leucocite
Hematii
Nitriti
Urobilinogen
Pigmenti biliari
Proteine
75
neg
poz
norm
neg
neg
leu
ul
ul
mg/dl
mg/dl
mg/dl
absente (<10)
absente(<5)
absente
absente (0.1,0.8)
absente
absente (<30mg/dl)
Corpi cetonici
pH
Densitate
Glucoza
Acid ascorbic
neg
5
1.015
norm
neg
mg/dl
ul
ul
mg/dl
mg/dl
absente
5-7
1.015 1.030
norm(<50mg/dl)
absente
BIOCHIMIE 15.11.2011
Nume analiza
Rezultat
U.M.
V.N.
ClearanceCreatinina
CreatininaUrinara
Proteinurie
110.8
104.92
0.38
ml/min
mg/dL
g/24h
71.00 151.0
28.00 217.0
ANEXA II
PLAN TERAPEUTIC
Medicamentatie
Omeran 20mg
11.11.2011
12.11.2011
13.11.2011
14.11.2011
15.11.2011
16.11.2011
17.11.2011
18.11.2011
19.11.2011
20.11.2011
21.11.2011
22.11.2011
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
Isodinit 20mg
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
Trimetazidina
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
Felodipina
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
Sotalol
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
2*1/2tb /zi
Bilobil
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
Furosemid
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
Ciprofloxacn 500mg
1tb/zi
1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
2*1tb/zi
Glucoza 5% 500ml
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
B1
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
B6
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Calciu glicemic
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Ifl/zi
Aspatofort
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
Amoxiplus 1.2g
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
2*1fl/zi
Diazepam
2*1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
1tb/zi
ANEXA III
DIUREZA
Data
Diureza
11.11.11
1.500
12.11.11
1.550
13.11.11
1.700
14.11.11
1.800
15.11.11
1.700
16.11.11
1.600
17.11.11
1.400
18.11.11
1.500
19.11.11
1.500
20.11.11
1.500
21.11.11
1.500
22.11.11
1.500
BILANT HIDRIC
Data
Greutate
Intrari
Iesiri
Total Greutate/zi
11.11.11
58.000
1.000
1.500
57.500
12.11.11
57.500
1.500
1.550
57.450
13.11.11
57.450
1.800
1.700
57.550
14.11.11
57.550
1.700
1.800
57.450
15.11.11
57.450
2.000
1.700
57.750
16.11.11
57.750
2.200
1.600
58.350
17.11.11
58.350
2.100
1.400
59.050
18.11.11
59.050
2.000
1.500
59.750
19.11.11
59.750
1.800
1.500
60.050
20.11.11
60.050
1.700
1.500
60.250
21.11.11
60.250
1.500
1.500
60.250
22.11.11
60.250
1.000
1.500
59.750
ANEXA IV
FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI
C.N.P.
Numele..........................................................................................................Prenumele...........................................................................................................................
Anul........................................Luna........................................Nr. foii de observatie...........................................Nr.salon.......................................Nr.pat........................
Ziua
Zile de boala
Resp T A Puls
Temp
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
60
36
Lichide ingerate
Diureze
Scaune
Dieta
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S