ANATOMIA Y

FISIOLOGIA HEPATICA

Captulo

Vinicius Gomes da Silveira

Joaquim Ribeiro Filho
Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn

per-operatoria de
la anatoma del
hgado, la cual es
de
capital
importancia
en
los
La ciruga heptica ha
tenido su gran desarro-llo atrasplantes
de
partir de los nuevos conceptosdonante vivo.
1
empezados por Coiunaud , en
El conocimiento
1957,
desarrollados
de
la anatoma y
posteriormen-te por Thon That
23
fisiologa
heptica
Tung y Bismuth .
son imprescindibles
El
primer
trasplantepara todos los que
trasplante de hgado hu-manodesean realizar la
fue realizado, en 1963, porciruga y trasplante
Thomas Starzl. Es a partir dedel hgado.
1983, ao en que en una
reunin de consenso del
National Institute of Health (NIH) EMBRIOLOGIA
USA, el trasplante heptico
El desarrollo del
pas a ser un proce-dimiento
hgado empieza a
teraputico
aceptado
partir del octavo da
universalmente. Hasta llegar a
de la gestacin. En
ser adoptado como mtodo
le vigsimo quinto
terap-utico ha recorrido un
da
se
vuelve
largo camino, desde los ani-claramente visible
males
de
experimentacin,en corte transverpasando por el desarrollo de la
tcnica
operatoria
y
conocimiento
de
la
fisiopatologa y tratamiento del
rechazo,
a
los
primeros
pacientes.
Con el surgimiento de
nuevas
metodologas
diagnsticas,
sobre
todo
estudios de imagen ultrasonografia,
ultra-sonografia
per-operatoria,
arteriografia,
tomografia computadorizada y
reso-nancia magntica , se
hizo posible la valoracin pre y

so. Este rudimento

endodrmico surge
bajo la for-ma de un
divertculo o brote
hueco en la faz ventral de la porcin del
intestino
primitivo
que posteriormente
se transforma en la
parte descen-dente
del duodeno 1 2. Este
divertculo
es
cubierto
por
el
endodermo,
se
desarrolla
en
el
mesodermo
circunvecino y se
divide en dos partes:
craneal y caudal. La
parte
craneal,
llamada
pars
hepatica
se
desarrolla de una
manera
bastante
considerable,
se
propaga por el septo
transverso, porcin
del
mesodermo
situada
entre
el
ducto vitelino y la cavidad perocrdica y,
finalmente, engendra
el
pa-rnquima
heptico.
Este
parnquima heptico
se desarrolla en la
forma de dos brotes
slidos de c-lulas,

que
se
adentran
en
elocurre
mesodermo, engen-drando losposteriormente,
la
lbulos derecho e izquierdo delapertu-ra es llevada
hgado. La pars heptica daa la izquierda y,
origen tambin a los ductosdespus
en
la
hepticos derecho e izquierdo y adirecci-n dorsal, en
la parte proxi-mal del ducto la
posicin
que
heptico. La caudal, llamada parsocupa en el adulto5.
cis-tica, es menor que la pars
El hgado, a
heptica y engendra la vescula
medida
que
se
biliar y el conducto cstico. La
desarrolla, se separa
apertura del conducto coldoco
gradualmente,
se encuentra al principio en la
conjuntamente con
pared ventral del duodeno. Con la
el
mesogastrio
rotacin del intestino, la cual
ventral del intestino,

13

del septo transverso.

De la faz inferior del
septo transverso, el
hgado se proyecta
en direccin caudal,
hacia la cavidad
abdominal.
El
mesogastrio ventral,
con el desarrollo del
hgado, se queda
dividido
en
dos
partes: ventral y
dorsal.
La
parte
ventral engendra los
ligamentos falcifor-

me y coronario, y la parte dorsal el

omento menor. Cerca del tercer
mes de gravidez, el hgado ocupa
casi toda la cavidad abdominal y su
lbulo izquier-do es casi tan grande
como el derecho.
El hgado sufre un relatico
fenmeno
de
regre-sin.
Representa el 10% del peso
corporal a los 60 das de gestacin.
En el nacimiento representa el 5%
de la masa corporal, y en los
adultos es alrede-dor de 2,5%. La
regresin tiene lugar principalmente a costa del lbulo izquierdo.

ANATOMIA
El hgado es el mayor rgano
del cuerpo hu-mano. En el adulto
cadver, pesa cerca de 1200 a
1550 g. En el vivo, cerca de 2500
g.
En
los
nios,
es
proporcionalmente superior. Por
eso, en aquellos muy jvenes es
hasta cierto punto responsable de
la protuberancia abdominal.
El hgado es un rgano intratorcico, situado detrs de las
costillas y cartlagos costales, separado de la cavidad pleural y de los
pulmones
por
el
diafragma.
Localizado en el cuadrante superior
de la cavidad abdominal se proyecta
a travs de la lnea media hacia el
cuadrante superior izquierdo.

A pesar de la proteccin dada por

la cobertura de las costillas y
cartlagos es el rgano abdominal
ms frecuentemente lesionado en
el trauma abdomi-nal. La cpsula
fibrosa del hgado (Glisson) da al
hgado del cadver una forma
bastante precisa. En el vivo, sin
embargo, el rgano es blando,
fcilmen-te romplible y con cierto
grado de dificultad para ser
suturado3.
Mide en su dimetro mayor, o
transverso, 20 a 22,5 cm. En la faz
lateral derecha, verticalmente, mide
cerca de 15 a 17 cm y su mayor
dimetro dor-so-ventral, 10 a 12,5
cm, est en el mismo nivel que la
extremidad craneal del rin
derecho.
Tiene la forma de una cua con
la base a la derecha y el pice a la
izquierda,
es
irregularmen-te
hemisfrico
con
una
faz
diafragmtica, conve-xa, extensa y
relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra
faz visceral, cncava y ms irregular
(Fig. 2.2).
El tejido del parnquima heptico
est compu-esto de lbulos unidos
por un tejido areolar extre-mamente
fino en el cual se ramifican la vena
porta, la arteria heptica, las venas
hepticas,
linfticos
y
nervios,
estando todo el conjunto revestido por
una tnica fibrosa y una serosa. La
tnica serosa (tunica serosa) deriva
del peritoneo y cubre la mayor

Ligamentos falciforme

Estmago
Vescula
biliar

Diafragma
Ligamento redondo

Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa,

extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las
porciones ventral, superior y derecha.

14

Ligamento redondo

Hilo heptico

Vescular biliar
Artria heptica prpria

Coldoco

Rim direito

ngulo heptico de clca

Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones

clulas que se-

parte de la superficie del rgano. Est

ntimamen-te adherida a la tnica fibrosa. La
tnica fibrosa (tunica areolar) se sita debajo
del revestimiento seroso y recubre toda la
superficie del rgano. Es de difcil
identificacin, excepto donde la serosa est
ausente. En el hilio la tnica fibrosa se contina con la cpsula fibrosa de Glisson, en la
super-ficie del rgano, al tejido areolar que
separa los lbulos.
Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la principal masa del parnquima. Sus lobulillos, con
cerca de 2mm de dimetro, dan un aspecto
maculado a la superficie del rgano. Son ms o
menos hexa-gonales, con las clulas agrupadas
en torno de una vena centrolobulillar, divisin
menor de la vena heptica. Las paredes
adyacentes de los lbulos vecinos hexagonales
(o irregularmente poligona-les) estn unidas
entre s por una cantidad mni-ma de tejido
conjuntivo. Microscpicamente, cada lbulo
consiste en un conjunto de clulas, clulas
hepticas, distribuidas en placas y columnas radiadas, irregulares, entre las cuales se encuentran
los canalculos sanguneos (sinusoides). Entre
las clu-las estn tambin los diminutos capilares
biliares. Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo
esencial de una glndula de secrecion, o sea,

cretan;
vasos
sanguneos en ntima
relacin
con
las
clulas, con la sangre
a la cual la secrecin
deri-va; y ductos, a
travs de los cules la
secrecin
es
eliminada.
El espacio porta es
la denominacin dada
a
los
espacios
existentes en todo el
parnquima en los
cuales se encuentran
distribuidas las ramas
meno-res de la vena
porta, de la arteria
heptica y de los
ductos biliares. Estas
tres estructuras estn
unidas por un delicado
tejido conjuntivo, a la
cpsula
fi-brosa
perivascular o cpsula
de Glisson.
En
el
hgado
encontramos reas sin

cobertura peritoneal. En la faz diafragmtica visceral

no
Ligamentos
una gran parte de la porcin dorsal no est encontramos
la
recubierta por perito-neo y est fijada alcobertura del peritoneo
El hgado est
diafragma por tejido conjuntivo laxo. Esta reaen el hilio y en la
fijado
a la cara inferior
descubierta, llamada rea desnuda (areainsercin de la vescula
del dia-fragma y a la
nuda), est limitada por las hojuelas superior e biliar.
pared
ventral
del
inferior del ligamento coronario. En la faz
abdomen por cin15
falciforme. Termina a la izquierda en una fuerte
co ligamentos; cuatro de stos el falciforme,
banda fibrosa, el apndice fibroso del hgado.
el coronario, el triangular direcho y el triangular
iz-quierdo son pliegues peritoneales; el
El ligamento redondo (ligamentum teres
quinto, el ligamento redondo (ligamentum teres
hepa-tis) es un cordn fibroso resultante de la
hepatis) no es realmente un ligamento sino un
oblitera-cin de la vena umbilical. Partiendo
cordn fibroso resultante de la obliteracin de
del ombligo, se dirige hacia lo alto, en la
la vena umbilical. El hgado est unido tambin
margen libre del liga-mento falciforme, hacia la
a la curvatura menor del estmago y al
incisura del ligamento redondo en el hgado, a
duodeno por los ligamentos he-patogstrico y
partir de la cual podr ser seguido en su fisura
hepatoduodenal, respectivamente.
propia, en la cara inferior del
El ligamento falciforme (ligamentum
falciforme hepatis) o ligamento suspensorio,
triangular, est constituido por hojuelas
peritoneales que se origi-nan de la reflexin
del peritoneo visceral heptico sobre el
peritoneo diafragmtico. Al nivel del bor-de
anterior del hgado el ligamento falciforme contiene el ligamento redondo. El ligamento
falciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin,
aunque,
probablemente,
limite
los
desplazamien-tos laterales.
El
ligamento
coronario
(ligamentum
coronarium hepatis) consiste en una hojuela
anterior y una pos-terior. La hojuela anterior o
anterosuperior es la re-flexin del peritoneo
visceral de la cara superior del hgado sobre el
diafragma, y se contina con la ho-juela derecha
del ligamento falciforme. La hojuela posterior,
reflexin del peritoneo visceral de la cara inferior
del hgado sobre el peritoneo parietal pos-terior,
se refleja del margen caudal del rea desnu-da
hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha,
siendo llamado ligamento hepatorrenal
Los ligamentos triangulares (ligamentos
latera-lis) son dos: derecho e izquierdo. El
ligamento tri-angular derecho (ligamentum
triangulare dextrum) est situado en el extremo
derecho del rea des-nuda, constitudo por un
pequeo pliegue que se prende al diafragma,
formado por la aposicin de las hojas anterior y
posterior del ligamento coro-nario. El ligamento
triangular izquierdo (ligamen-tum triangulare
sinistrum) es un pliegue bastante grande que une
la parte posterior de la cara superi-or del lbulo
izquierdo al diafragma; su hoja anteri-or se
contina con la hoja izquierda del ligamento

hgado, hacia el hilio, donde se contina con

el li-gamento venoso.
El ligamento venoso, similar al ligamento
re-dondo, es una reminiscencia fibrosa del
ducto venoso que conecta la rama izquierda
de la vena porta con la vena heptica
izquierda prximo a la unin con la vena
cava inferior. No tiene funcin de fijacin
heptica.
Las conexiones del hgado con el diafragma
por los ligamentos coronario y triangular, el tejido
con-juntivo del rea desnuda y las ntimas
conexiones de la vena cava inferior, por medio
de tejido con-juntivo y, finalmente, las venas
hepticas, sostienen la parte posterior del
hgado. En resumen, la posici-n del hgado es
mantenida por la fijacin fibrosa en el rea
desnuda y, en un mayor grado, por la unin de
las venas hepticas a la vena cava inferior.

El hgado puede ser movilizado parcial o

total-mente, seccionando los ligamentos
triangulares, falciforme y los ligamentos
coronarios. Al seccio-nar los ligamentos
coronarios por completo del rea desnuda se
consigue la separacin del rga-no del
diafragma.

25 a 30% del total del flujo de sangre que llega

al hgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno
necesa-rio. La obstruccin de la arteria
heptica en un h-gado normal es usualmente
inofensiva pero, si ocurre en un hgado
trasplantado se sigue habitu-almente de
necrosis heptica o de las vas biliares.
La vascularizacin arterial heptica est
carac-terizada por una gran variacin
7
anatmica . Estas variaciones anatmicas son
muy importantes y de-ben ser conocidas en
virtud de sus implicaciones, en el anlisis de
todos los exmenes morfolgicos, en particular
la arteriografa del tronco celaco o de la
arteria mesentrica superior que pueden ser
soli-citadas en el estudio de una ciruga
heptica.
El patrn anatmico ms frecuente, que
repre-senta ms de 50% de los casos, tiene la
siguiente descripcin: la arteria heptica
comn se origina como una rama del tronco
celaco y sigue a la de-recha en direccin al
omento menor, asciende si-tundose a la
izquierda del ducto biliar y anteriormente a la

Circulacin
Los vasos relacionados con el hgado
son la arteria heptica, la vena porta y las
venas hepti-cas (o suprahepticas). El
conocimiento de la cir-culacin y sus
variaciones anatmicas es de suma
importancia en la ciruga heptica.
El pedculo heptico est localizado en la
parte inferior y derecha del omento menor o pars
vascu-losa. Agrupa las estructuras vasculares
que traen la sangre al hgado, la vena porta y la
o las arterias hepticas, y las vas biliares
extrahepticas (Fig. 2.2). Junto con estos tres
elementos principales se agre-gan tambin los
nervios y los vasos linfticos. La triada heptica
vas biliares extrahepticas, vena porta y
arteria heptica se renen en el liga-mento
hepatoduodenal ventralmente al forame epiploico
(de Winslow), en el hilio heptico, con el ducto
heptico, situado ventralmente a la derecha, la
arteria heptica a la izquierda y la vena porta
dorsalmente, entre la arteria y el ducto.

Circulacin Arterial
La arteria heptica abastece el hgado de
san-gre arterial y es responsable de
aproximadamente
16
vena porta. Al ascender da ori-gen a tres
arterias, en la siguiente secuencia: arte-ria
gastroduodenal, arteria supraduodenal y
arteria gstrica derecha. Despus de dar
origen a estas arterias pasa a ser llamada
arteria heptica propia. La arteria heptica
propia contina ascendiendo y en el hilio
heptico se divide dando origen a la

arteria heptica derecha y la arteria heptica izquierda. La arteria heptica derecha generalmente pasa detrs del conducto heptico comn para
entrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot),
que est formado por el ducto cstico, ducto
hepti-co y cranealmente por el hgado. En el
tringulo cs-tico la arteria heptica derecha da
origen a la arteria cstica. La arteria heptica
izquierda da usualmente origen a arteria heptica
media (Fig. 2.3).

El flujo de sangre que nutre el segmento

su-praduodenal del ducto biliar es precario.
Los estu-dios han mostrado que el aporte
sanguneo al ducto biliar se origina de
pequeas arterias que as-cienden y

descienden por el ducto biliar extrahe-ptico,

longitudinalmente, en forma de arcada,
siendo los ms importantes los que corren a
lo lar-go de los bordes laterales llamados de
las 3 y 9 ho-ras8 (Fig. 2.3).
La importancia del conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria heptica no est
vin-culada solamente a la ciruga o a la
investigacin diagnstica del hgado. Un ejemplo
de la necesi-dad de ese saber es la reseccin
duodenopancre-tica. Una de las variaciones
anatmicas es la arteria heptica comn
originada de la arteria me-sentrica. La arteria
heptica comn puede pasar detrs o por dentro
de la cabeza del pncreas y su
Artria gstrica direita

Artria heptica direita

Artria cstica

Artria retroduodenal

Artria
gastroepiplica
ireita

Artria pancreaticoduodenal anterosuperior

Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin
heptica representa ms del 50% de los casos

17

Vescula biliar

Artria heptica comum

Coldoco
Artria gstrica direita
Artria supraduodenal

Artria mesentrica superior

Artria gastroduodenal
Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior

y h arteria
heptica
derecha
cruzando
el
ducto
ligadura
durante
la
heptico
comn
duodenopancreatectoma pri-va al hgado
anteriormente en vez
de su aporte de sangre arterial.
de
cruzarlo
Las variaciones anatmicas de la arteriaposteriormente (Fig.
hep-tica, encontradas en ms de 40% de2.11).
los casos, van desde el origen de los vasos
Otras variaciones
hasta sus segmentaci-ones. Las ms
anatmicas
pueden
frecuentes son:
tambin existir, y su
a arteria heptica comn originada deexistencia no puede
la ar-teria mesentrica superior (Fig. 2.4); ser ignorada cub arteria heptica derecha accesoria
origi-nada de la arteria mesentrica
superior y dando origen a la arteria cstica
(Fig. 2.5);
c arteria heptica derecha originada
de la arteria mesentrica superior y dando
origen a la arteria gastroduodenal, arteria
supraduodenal y arteria gstrica derecha
(Fig. 2.6);
d arteria heptica izquierda accesoria
origi-nada de la arteria heptica derecha (Fig.
2.7);
e bifurcacin proximal de la arteria
heptica u origen separado de las arterias
hepticas dere-cha e izquierda en el tronco
celaco (Fig. 2.8);

f arteria heptica izquierda originada

de la arteria gstrica izquierda (Fig. 2.9);
g arteria heptica izquierda accesoria
origi-nada de la arteria gstrica izquierdas
(Fig. 2.10)

ando
procedimentos
quirrgicos
realizan
en
regin

los
se
esta

Circulacin Venosa
La
circulacin
venosa comprende el
flujo ve-noso que llega
al hgado por medio de
la vena porta y el
drenaje venoso del
hgado hacia la vena
cava inferior a travs
de
las
venas
hepticas.

Vena Porta (vena

portae)
La vena porta drena
la sangre del rea
esplc-nica
y
es
responsable del 75% de
la sangre que fluye
hacia el hgado. Es una
vena sin vlvulas, con
una extensin que vara
de 5,5 a 8cm y un
dimetro
medio
de
1,09cm,
originada
detrs del pncreas, en
la transicin de la

cabeza con el cuerpo, como continuacin de la menor. En el hilio

vena mesentrica superior des-pus deheptico se divide en
aadirse a sta la vena esplnica. Anat- rama derecha y rama
micamente la vena porta est formada por la izqui-erda
que
se
confluencia de las venas mesentrica superior,agrupan
es-plnica y mesentrica inferior. Una vez respectivamente con la
formada se dirige en direccin al hilio heptico arte-ria
heptica
situndose posteriormente al ducto biliar y la derecha y el conducto
arteria heptica en el borde libre del omento heptico derecho a la

18

derecha y la arteria
heptica izquier-da y el
conducto
heptico
izquierdo a la izquierda. Al contrario de la
arteria heptica las

Artria heptica mdia

Artria heptica direita

Artria heptica esquerda

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria

Veia porta
Artria mesentrica superior

Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Vescula biliar
Artria cstica
Artria heptica direita
Coldoco
Artria gstrica direita
Artria supraduodenal

Artria gastroduodenal

Artria mesentrica superior

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

heptica ser descrita

ms adelante.

variaciones anatmicas y anomalas

congnitas de la vena porta son raras.
Teniendo en cuenta el estudio de la
circulacin aferente y eferente del hgado y
de sus conductos biliares, Couinaud1 ha
descrito ocho segmentos hepticos,
enumerados en el sentido de las agujas
del reloj, mostrando que no haba
circulacin co-lateral entre los segmentos.
El drenaje biliar tambi-n es especfico
para cada segmento9. La segmentacin

Despus de la
divissin de la vena
porta, en el hilio
heptico, en rama
derecha
y
rama
izquierda,
estas
sufren
nuevas
divisiones
y
subdivisiones.
Rama Derecha de
la Vena Porta es la
ms corta de las dos

principales ramas, mide de media de 0,5caudado, se divide

a 1cm de extensin, y por ello suinmediata-mente
al
diseccin es ms difcil que la izquierda.entrar en el hgado, a
Se sita anterior-mente al procesotravs de la placa
19

hiliar,
dando
una
rama anterior y otra
posterior.

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta
Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco
Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria gstrica esquerda

Artria heptica direita
Coldoco

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

2
0

Artria heptica esquerda

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica direita

Artria gstrica esquerda

Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda

Artria heptica esquerda

Artria heptica mdia

Artria cstica

Artria heptica direita

Ducto heptica comum

Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn

posterior (Fig. 2.12).

La rama anterior, vaso voluminoso, pasa
anterior-mente y en un ngulo agudo se curva
en direcci-n a la superfcie anterior donde se
divide en dos ramas, una ascendente para el
segmento VIII y otra descendente hacia el
segmento V, situndose de ese modo en un
plano vertical. La rama posterior se curva de
manera superolateral hacia la convexi-dad
superior del hgado y se divide tambin en dos
ramas, una ascendente para el segmento VII y
otra descendente para el segmento VI,
situndose de ese modo en un plano horizontal.
La rama derecha de la vena porta est situada
anteroinferiormente en-tre sus ramas anterior y

Rama Izquierda de
la Vena Porta sta es
la rama ms larga,
midiendo
4cm
de
longitud,
situn-dose
anteriormente al lbulo
caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar
dirigindose
posteriormente
para
alcanzar
la
fisura
portoumbilical. En la
fisura se hace ms
delgada y entra en el

parnquima hepti-co. En este punto, se une gen de estas dos ramas

anteriormente al ligamento redondo (ligamentum la vena sigue hacia la
teres hepatis). De la pared late-ral izquierda se dere-cha
hacia
el
originan dos ramas para el segmento II y segmento IV, donde se
segmento III, respectivamente. A partir del ori- divide
en
rama

21

ascendente y rama
descendente (Fig. 2.12).

Veia cava

Veias hepticas
II
VIII
III

VII
IV
Ligamento redondo

V
Ramo anterior

Ramo posterior

VI

Ramo esquerdo da veia porta

Ramo direito da veia porta

Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama
izquierda, ms larga, se divide despus de entrar en el parnquima

erda, que convergen

Aunquer las variaciones anatmicas en la venahacia la cara posterior
porta sean raras, esas anomalas ocurren general- del h-gado y se abren
mente en la divissin de la vena en la placa hiliar.en la vena cava
Una de ellas es la rama que lleva la sangre para inferior. Las veni-as del
los segmentos V y VIII originndose de la rama iz- grupo inferior varan en
quierda de la porta (Fig. 2.13).
nmero y son de
El segmento I (lobulo caudado) est irrigado por tamao pequeo, se
en
los
dos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la vena originan
porta, saliendo de la rama derecha o de la izquier- segmentos I (lbulo
da. El lbulo caudado, segmento I, drena por unas caudado), VI y VII. Las
del
grupo
venas directamente hacia la vena cava inferior, in- venas
inferior
son
llamadas
dependiente de las tres principales venas hepti-cas.
venas
Generalmente, el lbulo caudado drena por una tambin
de-rechas
vena media y una vena superior y el proceso hepticas
accesorias.
Las
caudado por una vena inferior pero, el nmero de
tributarias
de
las
venas
venas es variable.
he-pticas
discurren
aisladas
y
se
Venas Hepticas (vv. hepaticae)
encuentran
en
contacto directo con el
El drenaje venoso del hgado empieza en eltejido heptico. No
parnquima heptico, en las vnulas centrales o intra- pose-en vlvulas.
lobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan
Vena
Heptica
para engendrar venas cada vez mayores que se
Derecha

mide
de 11 a
disponen en dos grupos. El grupo superior en general
12
cm
de
longitud
y es la
consiste en tres grandes venas, la hep-tica derecha, la
mayor
vena
del
hgado.
heptica media y la heptica izquiDrena gran parte del
hgado derecho, o sea,

los segmen-tos V, VI, VII

y parte del VIII. En
general est for-mada
por tres venas que se
dividen en rama superior,
media e inferior. La rama
superior es cor-ta (1 a
2cm)
y
la
ms
voluminosa de las ramas.
La rama media discurre
en sentido transverso y
en-tra en la vena cava un
poco por encima de la
rama superior. La rama
inferior,
que
est
presente en 20% de los
pacientes, drena dos o
tres
segmentos
del
hgado
derecho
directamente hacia la
vena cava. En muchos
casos, una o dos venas
se
originan
de
la
superfice posterior del
hgado, segmentos VII y
VIII, y se juntan al tronco
principal prximo a la
vena
cava.
Pueden
tambin, algunas veces,
desem-

22
bocar separadamente en la vena cava. El tronco de
la vena heptica derecha se une a la vena cava en
su margen derecha, separada del tronco formado por
las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14).

Normalmente, en la mayora de los casos,

no existen ramas en los ltimos centmetros de
la vena heptica derecha, lo que hace fcil su
diseccin cerca de la unin con la vena cava.

Veia cava

Ramo anterior

Ramo
direito da
veia porta
Veia porta
Fig. 2.13 Variacin anatmica. La
rama anterior, hacia los segmentos V y
Viii, originndose de la rama izquierda
de la vena porta

Veia cava

Veia heptica direita

V
VI

Fig. 2.14 La vena supraheptica

derecha drena los segmentos V,
VI, VII y parte del segmento VIII

23
Vena Heptica Media se sita en un plano
entre la mitad derecha e izquierda del hgado, en
la fisura mediana, y drena principalmente los segmentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longitud y se origina en la profundidad del parnquima
heptico, prxima al fondo de la vescula, por las
venas que drenan la porcin anterior de los segmentos V y IV respectivamente. La vena as formada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacin
del pedculo heptico. Pasando superiormente recibe ramas de la derecha originadas de la parte
dorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la izquierda provenientes de la parte dorsal del segmento IV (IV a). Contina en direccin al dorso
para formar el tronco comn con la vena heptica
izquierda, en 90% de los casos, y desembocar en
la vena cava (Fig. 2.15)
Sin embargo, algunas veces las venas
hepti-cas media e izquierda desembocan
separadamen-te.
En
las
hepatectomas
derechas o izquierdas, todas las ramas que
vienen de la derecha o de la izquierda se ligan
de acuerdo con el lado que va a ser resecado.
Vena Heptica Izquierda est representada en
la superficie por la fisura lateral izquierda y dre-na los
segmentos II, III y la parte dorsal del seg-mento IV.
Su formacin es muy variable, existiendo

dos configuraciones principales. Una de las disposiciones consiste en un tronco corto formado por
tributarias una rama intersegmentaria de la parte dorsal del segmento IV, una vena ventral de la
parte anterior del segmento III y una rama dorsal
del segmento II; la otra forma consiste en un tronco largo con dos o tres ramas drenando el
segmento II, un nmero similar de ramas ventrales
drenan-do el segmento III y una tributaria
intersegmenta-ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las
venas hepticas media e izquierda normalmente
se juntan para formar un tronco comn y
desembocar en la vena cava (Fig. 2.15). Sin
embargo, pueden desembocar separadamente.
El lbulo caudado, segmento I, debe ser considerado funcionalmente como un segmento autnomo porque la vascularizacin es independiente de
la divisin glissoniana y de las tres venas hep-ticas.
El segmento I recibe dos o tres ramas que se
originan de la bifurcacin de la vena porta o de la
rama izquierda de la vena porta. Estas ramas pueden originarse concomitantemente de las ramas
derecha e izquierda de la vena porta y raramente se
originan aisladamente de la rama derecha de la
porta. Las venas hepticas del segmento I son independientes de las tres venas hepticas princi-pales
y drenan directamente en la venia cava

he

VI

pti

Veia cava

ca
m
dia

Ve
ia
he
p
tic
a
dir
eit
a
Vei

24
inferior. La reseccin quirrgica del segmento I,
debido a las caractersticas anatmicas, es
conside-rada un procedimiento quirrgico
tcnicamente avanzado.
Conductos Biliares
El tracto biliar adems de almacenar la bilis
producida en el hgado, la transporta tambin ha-cia
el duodeno donde es necesaria para la digesti-n y
absorcin de las grasas. La bilis se produce en los
hepatocitos y es constantemente secretada ha-cia
los canalculos bilferos intercelulares (capila-res
bilferos) y de ah a travs de ductos cada vez
mayores llega a los ductos principales. Cerca de 13%
de los individuos presentan variaciones ana-tmicas
de los conductos biliares10 11. El conocimi-ento de la
anatoma de las vas biliares, principalmente de las
variaciones anatmicas in-tra-hepticas, es de suma
importancia, principal-mente en los trasplantes con
donante vivo.

Intra-Hepticos
Los canalculos bilferos intercelulares (capilares biliferos) se inician como pequeos espacios
tubulares situados entre las clulas hepticas. Estos espacios son simplemente canales o grietas situados entre las caras contiguas de dos clulas o
en el ngulo de encuentro de tres o ms clulas,
estando siempre separados de los capilares san-

Veia
porta
VIII
esquerda
VII
II

Ligament
o
redondo

IFig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII
IV
y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte
dorsal del IV. Las venas hepticas media e izquierda forman un
III
tronco comn para desembocar en la vena cava.

guneos por una distancia mnima igual a la mitad

de la longitud de una clula heptica. Los canales
as formados se proyectan hacia la periferia del
lbulo y se abren en los ductos bilferos interlobulares, que transcurren por la cpsula de Glisson
acompaando a la vena porta y la arteria heptica. Al final se forman dos troncos principales, heptico derecho y heptico izquierdo, que salen del
hgado a travs del hilio y se unen para formar el
conducto heptico (Fig. 2.16).
El conducto heptico derecho tiene aproximadamente 1 cm de longitud y est formado por el
conducto derecho posterior, originado de los ductos de los segmentos VI y VII, y por el conducto
derecho anterior, originado de los ductos de los
segmentos V y VIII. El conducto derecho posteri-or
alcanza el hilio pasando superiormente a la rama
anterior de la rama derecha de la vena porta, posicin epiportal, y algumas veces aparece como un
surco, en la rama derecha de la vena porta, en los
exmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal es
inconstante, en 20% de los casos el conducto
dere-cho posterior pasa inferiormente a la rama
anteri-or de la rama derecha de la vena porta,
posicin hipoportal (Fig. 2.16).
El conducto heptico izquierdo es ms largo
que el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendo
variar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta variacin del tamao depende del tamao del lbulo
cuadrado. El conducto heptico izquierdo est
formado por los conductos de los segmentos II y

Ducto direito posterior

Ducto esquerdo posterior

VIII
Ducto heptico esquerdo
VII

II
V

Ducto direito anterior

I
III

VI
Ducto heptico direito

Liagmento redondo
IV
Ducto esquerdo anterior

Ramo direito da veia porta

Ramos esquerdo da veia porta
Veia porta

Ducto heptico comum

Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan

25
III y un ducto del segmento IV. Los ductos de los
segmentos III y IV forman el conducto izquierdo
anterior y el conducto del segmento II forma el
conducto izquierdo posterior que recibe el drena-je
del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est drenado por dos o tres ductos que entran tanto en el
conducto heptico derecho como en el conducto
heptico izquierdo prximo a la confluencia.

Las variaciones anatmicas de los conductos

intrahepticos deben ser conocidas, principalmen-te
los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utiliza ms
en los trasplantes con donante vivo. Las vari-aciones
anatmicas ms habitualmente encontra-das son: a
es la ms comn, representa 55% de los casos,
los ductos de los segmentos II, III se unen a la
izquierda del ligamento redondo (ligamentum teres
hepatis) y el ducto del segmento IV desembo-ca,
contiguo a la cara derecha del ligamento redon-do,
en este tronco formado y, en seguida, desemboca un
ducto del segmento I (Fig. 2.17);

b representa 30% de los casos, los ductos

de los segmentos II y III se unen a la izquierda
del ligamento redondo y el tronco formado
recibe a la derecha del ligamento, pero no
contiguo a ste, dos ductos del segmento IV y,
en seguida, un duc-to del segmento I (Fig. 2.18)
y c se encuentra en 10% de los casos, los
ductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamento redondo y antes de esta unin el
ducto del segmento III recibe los ductos del segmento IV, y despus en el tronco formado desemboca el ducto del segmento I (Fig. 2.19).

Extra-Hepticos
La unin de los conductos hepticos derecho e
izquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilio
heptico, forman el canal biliar principal, conduc-to
heptico (ductus hepaticus), que se dirige hacia la
derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen-to
menor, donde se junta, en ngulo agudo, al conducto cstico (ductus cysticus) para formar el
conducto coldoco (ductus choledochus) que
drena en el duodeno. El conducto heptico y parte
del coldoco se acompaan por la arteria heptica
y la vena porta.

La confluencia biliar presenta numerosas

vari-aciones anatmicas y, en la mayora de
ellas el con-ducto heptico izquierdo es
normalmente un simple tronco antes de unirse al
heptico derecho (Fig. 2.20).

Ligamento falciforme

Ducto do
segmento I

III

II
Ductos do
segmento IV

esquerdo

Fig. 2.18 La variacin anatmica encontrada en 30% de los

casos. Los conductos de los segmentos IV y I desembocan en el
tronco ya formado por la unin de los segmentos II y III

III

Ducto heptico
Ducto do
segmento IV

Ligamento redondo
Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55%
de los casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la
unin de los ductos de los segmentos II y III

Ligamento falciforme
Ducto do
segmento I

Ligamento redondo

II

El conducto coldoco est formado por la unin

de los conductos cstico y heptico comn; tiene
cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro me-dio es
de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largo del
borde derecho del omento menor, dorsalmente a la
porcin superior del duodeno, ventralmente a la vena
porta y a la derecha de la arteria heptica.

Puede haber tambin anomalas anatmicas

en los conductos biliares extra-hepticos y las ms
comunes son: a unin baja de los conductos
hepticos derecho e izquierdo; b conducto biliar comn duplicado; c unin del conducto
26

Esfnter de Oddi
Ligamento
falciforme

Ducto do segmento I

Ducto heptico
esquerdo
Ductos do
segmento IV

II

III

Ligamento
redondo

Fig. 2.19 La variacin anatmica encontrada en 10% de los

casos. Los conductos de los segmentos II y III se unen a la
derecha del ligamento redondo con los conductos del segmento IV
desembocando en el conducto del segmento III

heptico derecho con el conducto cstico; d

ducto heptico derecho drenando directamente
en la vescula.

El conducto coldoco atraviesa la parte posterior de la cabeza del pncreas, dentro del parn-

quima pancretico, y se dirige hacia la segunda

porcin del duodeno, entrando oblicuamente en la
pared duodenal junto con la parte terminal del
conducto pancretico, o conducto de Wirsung.
Antes de entrar en el duodeno, atravesando el esfnter de Oddi, los conductos biliar y pancretico
transcurren juntos aproximadamente durante dos
centmetros, separados por un septo transampular. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, donde se vuelven un canal comn, la ampolla de
Vater, entran en la luz duodenal como una
protrusin que recibe el nombre de papila de Vater.
La papila de Vater se identifica en los exmenes
endoscpi-cos en virtud de un pliegue longitudinal
de la mucosa duodenal.

El esfnter de Oddi es el lugar donde el conducto biliar y el conducto pancretico con sus
es-fnteres pasam a travs de la pared
duodenal. El tamao, longitud, del esfnter de
Oddi determina la influencia del tonos y del
peristaltismo duode-nal sobre el flujo de bilis y el
paso de clculos hacia el duodeno (Fig. 2.21).
Vescula Biliar y Conducto Cstico
La vescula biliar (vesica fellea) es un saco msculo-membranoso cnico o en forma de pera, que
funciona como reservorio de bilis, localizada en la
superficie de la cara inferior del lbulo derecho del

16%
12%
9%

4% 3%
Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones
anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta
normalmente como un nico tronco

56%

27

Dobra longitudinal da mucosa duodenal

Parnquima pancretico

Esfncter do coldoco

Papila de Vater
Esfncter pancretico
Esfncter ampular

Fig. 2.21 Esfnter de Oddi.

direccin
a
los
ganglios linfticos en
hgado, extendindose de la extremidadtorno del conducto
derecha de la porta el borde inferior del cstico.
rgano. La super-fcie de la vescula Ocasionalmente, los
que no est en contacto con la linfticos se dirigen
superficie del hgado est cubierta por hacia los linfticos del
peritoneo. Ocasionalmente la vesculahilio heptico.
est toda recubierta por peritoneo. En
La inervacin de
esos casos se une al hgado por una la vescula, motora y
especie
de
mesenterio.sensiti-va,
Anatmicamente la vescula biliar est semejante a la de
vsceras
dividida en cuatro partes: fondo, cuer- otras
gastrointesti-nales,
po, infundbulo y cuello.
se da a travs de
La irrigacin vascular consiste enfibras
una
nica
arteria
cstica
queparasimpticas
y
normalmente surge de la arteriasimpticas 12.
heptica. Sin embargo, el origen de la
arteria
csti-ca
puede
variar
considerablemente, pudiendo sur-gir de
uma arteria heptica aberrante, de una
arteria
heptica
izquierda
y
ocasionalmente
de
la
arteria
mesentrica superior. No existe una
vena cstica. El retorno venoso ocurre a
travs de mlti-ples pequeas venas
que corren hacia la superfi-cie del
hgado o hacia el conducto cstico y se
unen a las venas del conducto heptico
comn antes de entrar en el sistema
venoso portal.
El drenage linftico sigue un patrn
similar al del retorno venoso, los
pequeos linfticos corren a lo largo de
la superficie heptica de la vescula en

Histolgicamente,
la vescula posee
cuatro
ca-pas:
mucosa
(epitelio
columnar y lmina
propia),
muscular
(fina capa de msculo
liso),
perimuscular
(tejido conjuntivo) y
serosa (en la cara
peritoneal).
El
conducto
cstico se origina del
cuello de la vescula,
transcurre dorsal y
caudalmente hacia la
izquierda y se une al
conducto
heptico
para
for-mar
el
conducto coldoco,
aunque, en algunos
ca-sos, puede unirse
al conducto heptico
derecho. La longitud
y el dimetro son
variables, la longi-tud
vara de 0,5 a 8 cm y
el dimetro de 3 a 12
mm.
Sigue
un
trayecto tortuoso y la
relacin con el conducto heptico es
tambin
variable,
pudiendo unir-se en

un ngulo recto o correr paralelo antes dirigidas oblicuamenrpidos cambios de

de juntarse. Los conductos puedente, presentando el
presin en la vescula
unirse justo antes de que el conducto aspecto
de
una
o en el conducto
biliar comn entre en la pared duodenal. vlvula
espiral
coldoco.
Las
Cuando el conducto cstico corre para- continua,
vlvula
vlvulas
mantienen
lelo al conducto heptico pueden ambos espiral de Heister. La
un
gradiente
de
estar fir-memente adheridos. La mucosafuncin
de
las
presin
continuo
que reviste la superficie interna del vlvulas es prevenir o
entre la vescula y el
conducto cstico se eleva en una serieimpedir la distensin
conducto
heptico
de pliegues en forma de media luna, en ex-cesiva
o
el
permitiendo un flujo
nmero de cuatro a diez, proyectndose colapso del conducto
biliar
en la luz en sucesin regular y estn cstico durante los
28
rodea el borde inferior agudo del hgado,
lento y estable en ambas direcciones.
acompaa a la parte superior del ligamento
Cuando el conducto se distiende los
espacios entre los plie-gues se dilatan
redondo y termina en los linfondulos
dejando el conducto cstico con una
hepticos superiores.
apariencia externa torcida.
En la cara visceral la mayora de los
vasos lin-fticos convergen hacia el hilio
heptico y acom-paan a los vasos
Drenaje Linftico
linfticos profundos, que emergen en el
El drenaje linftico del hgado se
hilio, hasta los linfondulos hepti-cos.
divide en dos grupos: superficial y
Uno o dos vasos linfticos de la parte
profundo.
posteri-or de los lbulos derecho y
En el drenaje linftico superficial los
caudado siguen la vena cava inferior a
vasos lin-fticos se originan en el tejido
travs del diafragma y terminan en los
areolar subperito-neal en toda la
linfondulos vecinos de esta vena.
superfcie del rgano y pueden unirse en
En el drenaje linftico profundo los
vasos superficiales de la cara convexa y
vasos lin-fticos convergen hacia troncos
vasos superficiales de la cara visceral.
ascendentes y des-cendentes. Los troncos
En la parte posterior de la cara convexa
ascendentes acompaan a las venas
los va-sos linfticos superficiale alcanzan
hepticas, atraviesan el diafragma y terlos ndulos ter-minales por tres vas
minan en los linfondulos que estn
diferentes: a) pasam a travs del foramen
alrededor del
de la vena cava en el diafragma y ter-minan
en uno o dos linfondulos situados alrededor de la parte terminal de la vena cava
inferior; b) del lado izquierdo un pequeo
nmero de vasos linfticos se dirige
posteriormente hacia el hiato eso-fgico y
termina en el grupo paracardial de linfondulos gstricos superiores; c) del lado
derecho los vasos linfticos, en nmero de
uno o dos, recorren la cara abdominal del
diafragma, cruzan el pilar derecho y
terminan en los linfondulos prearticos que
circundan el origen del tronco celaco. Los
va-sos linfticos de los lbulos derecho e
izquierdo adyacentes al ligamento falciforme
convergem for-mando dos troncos, uno
acompaa a la vena cava inferior a travs
del diafragma y termina en los lin-fondulos
alrededor del segmento terminal de este
vaso y el otro sigue inferoanteriormente,

segmento terminal de la vena cava

inferior. Los troncos descendentes
emergen en el hilio hepti-co y terminan
en los linfondulos hepticos.

El drenaje linftico del conducto

coldoco va a los linfondulos hepticos
situados a lo largo del conducto y a los
linfondulos
pancreaticoduode-nales
superiores.
Inervacin
La inervacin heptica se realiza por
nervios que derivan de los vagos derecho
e izquierdo y del plexo celaco del
simptico. Los plexos forma-dos por fibras
nerviosas a lo largo de la arteria he-ptica
y de la vena porta penetran en el hilio
heptico y acompaan a los vasos y
conductos en los espacios interlobulares.
Las venas hepticas re-ciben apenas
fibras simpticas y los ductos bilfe-ros y
la vescula biliar reciben fibras simpticas
y parasimpticas que se distribuyen en
sus paredes donde forman plexos
similares a los plexos de la pared
intestinal.

FISIOLOGIA
El hgado tiene un papel vital para el

organis-mo
humano,
presentando
multiplicidad
funcional
metablica,
digestiva, hemosttica, inmunolgica y
de reservorio, con flujo de alrededor de
1500 mL de sangre por minuto.
Fisiologa Celular
Hepatocitos
Los hepatocitos son clulas polidricas
de 20 nm de longitud por 30 m de anchura,
con ncleo cen-tral redondeado u ovalado,
pudiendo en 25% de los casos ser
binucleados. Representan el 80% de la
poblacin celular heptica en el hombre
(Fig. 2.22).

Presentan membrana hepatocitaria,

citoesque-leto con microfilamentos,
microtbulos
y
filamen-tos
intermediarios de citoqueratina y
organelas como las mitocondrias,
retculo endoplasmtico rugoso y liso,
aparato de Golgi, lisosomas y peroxisomas.
El citoesqueleto tiene papel funcional
en el transporte de sustancias y en la
dinmica de los canalculos biliares. Las
mitocondrias participan en la fosforilacin
oxidativa y la oxidacin de cidos

29
flecha mayor seala un
corresponde a un hepatocito

sinusoide,

la

menor

grasos. El retculo endoplasmtico rugoso

se en-carga de la sntesis de albmina,
fibringeno
y
di-versas
protenas
mediadoras de reacciones inflamatorias y
de la coagulacin sangunea. En el
retculo endoplasmtico liso se da
depsito de gli-cgeno, conjugacin de
bilirrubina, esterificacin de cidos
grasos, glicogenolisis, desiodacin de tiroxina, sntesis de colesterol y de cidos
biliares, metabolismo de lipdos y de
sustancias liposolu-bles, de esteroides y
de frmacos como fenobarbi-tricos,
alcohol y tabaco.

Fig. 2.22 Hgado teido con tricrmico de Masson: la

El aparato de Golgi realiza el

transporte de li-pdos hacia el plasma,
tiene
actividad
fosfatsica
cida
catablica, produce glicoprotena y

promue-ve la adicin de carbohidrato a

las
lipoprotenas.
Los
lisosomas
presentan actividad fosfatsica ci-da
adems de poseer 30 enzimas hidrolticas
res-ponsables del catabolismo de cuerpos
extraos,
elementos
sanguneos
envejecidos y depositar hi-erro. Los
peroxisomas metabolizan las purinas, los
lipidos, el alcohol y el perxido de
hidrogeno,
par-ticipan
en
la
gluconeogenesis, en la beta-oxidacin de
13
los cidos grasos de cadena larga .

Sinusoides
Los sinusoides tiene un dimetro de
105 a 110 m y ocupan de 6 a 8% de la
superficie endotelial (Fig. 2.23).

Fig. 2.23 Tejido heptico teido por hematoxilina-eosina. La

flecha mayor corresponde a un hepatocito. La flecha menor
muestra un sinusoide.

Realizan endocitosis, intervienen en la

sntesis de la matriz extracelular, con
produccin de col-geno IV, fibronectina,
colgeno III. Producen me-diadores de
reacciones
inflamatorias
tales
como
interleucinas 1 y 6, prostaciclinas y
prostaglandi-nas E2 y vasorreguladores
como el monxido de nitrogeno, que
representa un papel fundamental en el
desarrollo de fibrosis e hipertenssin
portal13.

Clulas de Kupffer
Las clulas de Kupffer son clulas

macrofgi-cas, mviles, ligadas a las

eden representar 80 a 90 % de la
poblacin macro-fgica fija del organismo,
con funciones inmunita-rias de fagocitosis
de agentes infecciosos y de clulas
tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi13
des y derivados reactivos de oxigeno .

Clulas Estrelladas o Clulas de Ito

Son clulas perisinusoidales, tienen
papel
de
depsito
de
grasa
y,
principalmente de vitamina A, siendo el
principal almacenador de esta vitami-na.
Sintetizan y modulan la degradacin de la
matriz extracelular, produciendo colgeno,
glico-protenas y proteoglicanos. Regulan el
flujo san-guneo sinusoidal por su capacidad
contrctil en respuesta a diversos agentes
como tromboxano A2, prostaglandinas F2,
sustancia P y endotelinas 113.

Matriz Extracelular
Situada en el espacio porta, en
continuidad con el tejido conjuntivo de la
cpsula de Glisson, en el espacio de Disse
perisinusoidal y en las venas centrolobulillares. Est compuesta de colgeno,
pro-teoglicanos
y
glicoprotenas.
La
interaccin entre las clulas y la matriz
extracelular
es
esencial
para
el
mantenimiento de la homeostasia. Esta
interac-cin es extremamente compleja y
frgil y repre-senta un papel fundamental en
la fibrosis y en la oncognesis heptica13.

Clulas Tronco
En el hgado normal o patolgico
estas clulas surgen de clulas hijas
provenientes de la propia divissin
celular de hepatocitos o de clulas biliares. Se pueden originar tambin de las
clulas que limitan el canal de Hering o
de clulas tronco de origen medular que
colonizan el hgado por va sangunea
dando origen a nuevos hepatocitos o
nuevas clulas biliares13.

clulas endoteliales, pu30

Hemodinmica
El hgado del adulto est perfundido por
120 mL por minuto para cada 100 gramos
de tejido heptico, lo que equivale a un
cuarto del dbito cardaco, siendo 25% el
por la arteria heptica y 75% por la vena
porta. Sin embargo, el hgado puede ser
responsable de hasta el 50% de la capta-

cin del oxgeno sanguneo14. Los

valores norma-les de flujo venoso en
torno al hgado estn expre-sados en la
Tabla 2.1 15.
Tabla 2.1
Flujo Venoso (mL/min)
Vena Mesentrica Superior
Vena Esplnica
Vena Porta
Vena zigos

medido

por

eco-doppler

(ndice

de

16

pulsatilidad) es de media 2,34 1,29 .

La vena porta normalmente es

responsable de un flujo de 90 mL por
minuto por 100 gramos de hgado
perfundido. La presin portal vara de 5
a 8 mmHg, con velocidad de flujo portal
de 38,3 +/-14,6 cm/seg. Las venas
600 a 1100
hepticas drenan la totali-dad del flujo
160 a 240heptico, manteniendo un flujo de 1,2 a
1,8 litros por minuto, y su presin libre
840 a 1260
es de 1 a 2 mmHg.
100 a 200

La idea de interrumpir temporalmente

la
vas-cularizacin
aferente del hgado,
Heptico Total
1200 a 1800
para diminuir el sangrado al efectuar una
reseccin heptica, es antigua, siendo
descrita por Pringle en 1908. Esta
El control del flujo heptico se da en las
interrupcin se da predominantemente
arterio-las hepticas, en las vnulas
por el clampaje venoso, interesando
portales, en las vnulas hepticas y en las
principalmente la circulacin esplcnica e
arteriolas pre-hepticas. La canti-dad de
ilustra perfectamente la re-gulacin
sangre que llega al hgado por la arteria heperifrica del dbito cardaco y el papel de
ptica es inversamente dependiente del
reservorio sanguneo ejercido por el
flujo portal, regulado por sustancias
hgado.
vasoactivas, dilatadoras arteriales como
adenosina, prostaglandinas, gluca-gn e
histamina, o constrictivas como angiotensina, peptdos, endotelinas y vasopresina 13.
La arteria heptica normalmente hace llegar
30 mL por mi-nuto por 100 gramos de
hgado. El ndice de resis-tencia arterial
co. La resistencia vascular perifrica
aumenta cer-ca del 50%. Para impedir el
sangrado de origen supraheptico, puede
ocluirse la vena cava inferi-or, por encima y
debajo
del
hgado,
excluyendolo
completamente
de
la
circulacin,
ocasionando ba-jada estable del ndice
cardaco de cerca de 50%, manteniendo la
pressin arterial media, gracias al aumento
de la resistencia vascular perifrica 17. Estas modificaciones pueden permanecer
estables por hasta 90 minutos, y vuelven a
la normalidad en algunos minutos tras el
desclampaje, tras un breve perodo de
aumento del retorno venoso, de la presin

En el hombre, el clampaje del

pedculo hepti-co aferente aumenta
constantemente la presin arterial, tanto
sistlica como diastlica, a pesar de
ocasionar una bajada moderada del
dbito carda31
ocasionando
daos
isqumicos
19
reversibles . En el hgado cirrtico, el
tiempo de isquemia se admite en lmites
de 40 a 60 minutos, si la funcin heptica
est preservada, pero se acon-seja no
20
sobrepasar los 30 minutos .
El flujo heptico declina con el
envejecimiento en cerca de 0,5 a 1,5 % por
ao, pudiendo llegar a una reduccin de 40 %
a partir de los 65 aos, con la consecuente
disminucin de la tolerancia a la isque-mia, de
la funcin heptica y de la capacidad regenerativa en individuos con edad superior a 65
aos21.

arterial y del ndice cardaco18.

Se consider por mucho tiempo, a

partir de tra-bajos experimentales en
perros, que el hgado so-portara apenas
15
minutos
de
isquemia,
pero
actualmente trabajos clnicos extienden
este
lmite
hasta
120
minutos,

Secrecin Biliar
La bilis, principal va de eliminacin
del coles-terol, es una solucin
isotnica, formada por ci-dos, sales y
pigmentos biliares, as como de
colesterol,
fosfolpidos,
electrolitos

inorgnicos,
mucina,
mltiples
metabolitos y agua. Las concentraciones
de
sus
principales
componentes se en-cuentran en la
Tabla 2.2. Presenta osmolaridad
semejante a la del plasma (300
mOsm/mL) y un pH entre 6 y 8,8.
El hgado produce la mayora de los
elemen-tos que componen la bilis. Esta se
segrega en los canalculos biliares en
sentido inverso al flujo san-guneo. La
produccin diaria de bilis es de 0,15 a 0,16
mL/min y se efecta a travs de transporte
activo concentrador de cidos biliares desde
la san-gre hacia los canalculos biliares, por
una secreci-n canalicular cido-biliar
independiente y por la reabsorcin y
secrecin de fluidos y de electrolitos
inorgnicos por los canalculos y ductos
biliares21. La variacin en la produccin
diaria de bilis es

Tabla 2.2
Concentracin de Electrolitos en la Bilis
Humana
mEq/L
Na+

132 a 165

K+

4,2 a 5,6

Ca++

0,6 a 2,4

++

0,7 a 1,5

Mg
Cl

HCO

96 a 126

Ac. Biliares

17 a 55
3 a 45

dependiente de la produccin de cidos

biliares por los hepatocitos, proceso que
requiere elevado consumo energtico,
siendo influenciado por la ingesta
alimentaria, por la motilidad intestinal y
por el funcionamiento de la vescula
22
biliar .
Las
bilirrubinas
proceden
del
catabolismo de la hemoglobina en el
sistema retculo endotelial de varias
localizaciones en el organismo como el
bazo y la mdula sea, a partir de la
abertura del anillo tetra-pirrlico del radical
heme, originando la bili-verdina-ferroglobina. El hierro y la globina se se-paran
formando la biliverdina que, tras la
reduccin, da origen a bilirrubina no
conjugada o indirecta, insoluble en agua,
pero que es llevada al hgado por la
albmina, donde en el interior del hepatocito
se liga a glutation-S-transferasa y a protena Z, siendo entonces conjugada a cido
glu-curnico, formando monoglucurnidos
de bilirrubina, proceso catalizado por la
uridina-di-fosfato-glucuronato-glucuroniltransferasa (UDPGT), pasando a bilirrubina
conjugada (diglu-curnica) o bilirrubina
directa, que es hidrosoluble y es excretada
hacia los canales biliares y de ah ha-cia el
intestino, donde es reducida por la accin
de
bacterias
a
urobilingeno
(mesobilirrubingeno,
estercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno).
Cerca del 80% del urobilingeno es
excretado en las heces y el 20% es
reabsorbido por la circulacin entero-heptica, siendo nuevamente transformado en
bilir-rubina. Apenas una pequea parte

escapa de este proceso, siendo excretado

15

por la orina .
Los
cidos
biliares
provienen
esencialmente
del
catabolismo
del

sales de sodio y de potasio. En el

intestino, pro-mueven la formacin de
micelas de lipidos prove-nientes de la
ingesta
alimentaria,
despus
son
reabsorbidos en el leon terminal,
formando una circulacin entero-heptica,
6 a 8 veces al da.

Metabolismo
El hgado es un rgano complejo y de
mlti-ples e intensas funciones metablicas,
energticas, hemostticas y de defensa. El
metabolismo
hep-tico
resulta
de
interacciones
complejas,
las
cuales
contribuyen a las relaciones entre los
hepatocitos
y
las
clulas
extraparenquimatosas, las variacio-nes de
substratos y de mediadores humorales, su
inervacin y presin de oxgeno, siendo
bien estu-diadas en reciente revisin23.

Metabolismo de los Carbohidratos

El hgado es el principal responsable
de la ho-meostasia de los carbohidratos,
consumiendo,
al-macenando
y
produciendo glucosa. Gracias a su
situacin anatmica, absorbe glucosa y
hormonas intestinales y pancreticas. Los
carbohidratos in-geridos en la dieta en
forma de polisacridos (al-midn) o como
disacridos (sacarosa, lactosa), se
transforman bajo la accin de enzimas en
mono-sacridos
(glucosa,
fructosa,
galactosa, ribosa), lle-gan al hgado por la
vena
porta,
siendo
rpidamente
absorbidos por los hepatocitos, cerca de
50%
de
la
ingesta,
para
ser
metabolizados.
La penetracin de la glucosa en los
hepatoci-tos se da por difusin facilitada
por
transportador
de
membrana,
logrndose rpidamente un equili-brio con
la extracelular. En el hepatocito la glucosa
es rpidamente transformada en glucosa6-fosfa-to y de ah a glucosa-1-fosfato,
siendo
incorpora-da
al
glucgeno,

colesterol y son sintetizados exclusivamente por el hgado, formando

derivados glu-coclicos y tauroclicos,
presentes en la bilis como

32
reaccin catalizada por la glucgeno
sintetasa, proceso llamado de glucognesis, principal forma de almacenaminto
de car-bohidratos del organismo humano.
Este proceso se da en los hepatocitos
periportales.
En la gluclisis, que generalmente
ocurre en hepatocitos perivenosos, la
fosforilacin de gluco-sa en glucosa-6fosfato constituye la primera eta-pa,
asegurada
por
una
glucoquinasa,
degradando la glucose en cido pirvico.
La desfosforilacin de la glucosa-6fosfato, catalizada por la glucosa 6fosfatasa,
mantiene
el
ciclo
glucosa/glucosa-6-fos-fato.
El
cido
pirvico es precursor del radical ace-

tilo y del ion acetato, que forman el AcetilCoenzi-ma A, involucrado en el ciclo de

Krebs, etapa aer-bica de la oxidacin de
los carbohidratos y fase final comn al
metabolismo de lpidos y protenas.

La
glucemia
se
controla
indirectamente por intermedio de la
gluoregulacin hecha por la in-sulina y el
glucagn. La hiperglucemia estimula la
insulina favoreciendo la formacin de
glucgeno y bloqueando la produccin de
glucosa. La hipo-glucemia se acompaa
de
elevacin
de
glucagn,
con
disminucin
de
la
relacin
insulina/glucag, lo que activa la
glucogenlisis y la neoglucogne-sis,
transformando el hgado en gran
productor de glucosa.
En la fase interprandial y en reposo, e
hgado produce 4,5 g/h de glucose por la
glucogenlisis, degradacin de glucgeno
en glucosa-6-fosfato, que ser convertido
en glucosa en el hgado y en elo rin y
en lactato en el msculo. La neoglucognesis promueve la conversin de
sustancias no glucdicas en glucgeno,
principalmente cidos grasos, aminocidos y cido pirvico.

La glucosa-6-fosfato puede adems

formar el cido 6 fosfoglucnico, dando
lugar a una pen-tosa, que es
metabolizada y produce nucleti-dos,
nas
y
lipoprotenas),
enzimas,
nucletidos y el ra-dical heme. En la
desaminacin, con formacin de cidos
grasos y carbohidratos, hay produccin
energtica a travs del ciclo de Krebs o
por neo-glucognesis.
La actividad de sntesis es intensa y
representa cerca del 25% del consumo
energtico, es conti-nua y no presenta
posibilidad de almacenamiento local,
produce enzimas implicadas en la depuracin de toxinas y de xenobiticos. Las clulas
extra-parenquimatosas participan de la
sntesis del factor VIII y las clulas de Ito de
la protena retino-band y da alfa-1antitripsina. Tambin se sintetizan el factor I
de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y protenas de ligacin. Los principales factores
de est-mulacin son la disponibilidad de
aminocidos, el aumento de la relacin

cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato,

representa 5% del metabolismo de los
carbohi-dratos y es importante para la
sntesis de cidos grasos y esteroides.
La
fructosa
participa
del
metabolismo de los glcidos por
intermedio de la conversin de metabolitos integrables en la gluclisis.
Controlada por la actividad de una
fosfofructoquinasa,
pro-duciendo
acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fosfato, participa en la gluclisis. Su
transformacin en fructosa 1-6-difosfato
podr transformala en glucose o
glucgeno.
La galactosa es fosforilada por una
galactoqui-nasa
transformndose
en
uridil-difosfo-galactosa, que es utilizada
en la sntesis de diversas glicopro-tenas
y
de
glucosaminglicanos.
La
transformacin en uridil-difosfo-glucosa
23
tambin es posible .

Metabolismo de las Protenas

Tras la alimentacin, el hgado capta
aminoci-dos de la circulacin portal y a
travs de transami-nacin los recompone
en protenas estructurales y plasmticas
(albmina, haptoglobinas, transfer-rina,
ceruloplasminas, alfa, beta y gama
globuli33
insulina/glucag y el aumen-to de volumen
heptico. La variacin de estos fac-tores
tiene efecto inhibidor, lo mismo que el
cortisol.
El hgado es capaz de sintetizar
aminocidos no esenciales por seis vas,
que utilizan alfa-ceto-cidos, para los
cuales se transfiere un radical ami-nado
durante la transaminacin: oxaloacetato y
alfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs);
piruvato,
3-fos-foglicerato
y
fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribo-sa 5
fosfato (pentosa fosfato).
Los amino-cidos son degradados por
diver-sas vas que convergen hacia el
ciclo de Krebs: ala-nina, glicina, cistena,
serina, treonina y triptfano por el
piruvato; isoleucina, leucina y triptfano
por el Acetil-Coenzima A; leucina, lisina,
fenil-alani-na, tirosina y triptfano por el

Acetoacetil-Coenzi-ma
A;
glutamato,
glutamina, histidina, prolina y arginina por
el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, metionina y valina por el Succinil-Coenzima
A; tiro-sina, fenil-alanina y aspartato por el
fumarato; aspartato por el oxaloacetato.
Apenas la leucina y la isoleucina no sirven
de sustrato para la neoglu-cognesis,
mas son cetognicos. Los aminocidos
de cadena ramificada no son degradados
en el h-gado. La hidroxiprolina y la metilhistidina no son utilizadas para la sntesis
proteica por sufrir modi-ficaciones durante
su incorporacin en cadenas peptdicas.
La ureognesis ocurre estrcitamente en
el h-gado, pues la arginasa, que cataliza la
ltima reac-cin, es exclusiva del hgado
(Fig. 2.24), transforma la casi totalidad del
amonio producdo en los rio-nes y por
bacterias intestinales en urea. En este ciclo, la produccin de fumarato hace la
relacin con el ciclo de Krebs produciendo
piruvato. En pre-

sencia de acidosis se observa

diminucin de la pro-duccin de urea e
inversamente en presencia de alcalosis.
En este ciclo, los principales surtidores
de radicales aminados son la glutamina,
arginina y alanina.

Fumarato

Argininosuccinato

Aspartato
RNH2

H 2O

Arginina

Ornitina

Citrulina

O
H2NCNH2
(urea)

Carbamilfosfato
RCNH2

CO2 +
NH4
Fig. 2.24 Ciclo de la urea.

La tasa de produccin de urea

depende de la concentracin de
substratos y de la regulacin alos-trica a
nivel de enzimas. El acmulo de aminocidos activa la ureognesis, en el perodo
posprandial, 50% del nitrgeno absorbido
es trans-formado en urea. En perodos
interprandiales, ayuno o agresin (trauma
o sepsis), la liberacin de aminocidos
por el tejido muscular, necesaria para la
produccin de energa, conlleva el funcionamento continuo de la ureognesis. La
arginina es el principal estimulador, mas
su efecto est limi-tado por la conversin
en citrulina, que es poco captada por el
hgado, cuya enzima est inhibida por
23

rgimen hiperproteico .

Metabolismo de los Lpidos

En el hgado ocurre lipolisis:
degradacin de triglicridos en glicerol y
cidos grasos, que son degradados en
acetilcoenzima A y no son recon-vertidos
en glucosa. En la fase posprandial, la liberacin de cidos grasos por el tejido
adiposo llega a 5g/h, siendo utilizada con
fines energticos tras converscin en

acetilcoenzima A por betaoxidaci-n

mitocondrial. El hgado participa del
metabo-lismo de la mayora de los cidos
grasos, excepto de los cidos linoleico y

tesis de triglicridos en el hgado,

excretados en forma de lipoprotenas de
bajo peso molecular.
La lipognesis, sntesis de cidos
grasos a par-tir de acetilcoenzima A y de
triglicridos a partir de cidos grasos y
glicerolfosfato, es una va ali-mentada
exclusivamente por la gluclisis. El acetilcoenzima A resulta de la accin de una
piruvato deshidrogenasa sobre el piruvato
en el interior de la
mitocondria;
posteriormente, en presencia de biotina en
el citoplasma el acetilcoenzima A se convierte en malonil-coenzima A, que es el
primer in-termediario de la sntesis de
cidos grasos. La introduccin de una unin
al cido palmtico o al cido esterico,
forman
respectivamente
los
cidos
palmitoleico y oleico, que son el origen de
cidos grasos mono o polisaturados.

La sntesis de triglicridos se hace por

esterifi-cacin de cidos grasos libres en
el hgado. Hay adems produccin de
fosfolpidos y lipoprote-nas, como la
apoprotena B, que se ligan a los triglicridos y pasan a la circulacin,
reaccin estimulada por la insulina. En la
luz intestinal, los triglicridos sufren
hidrlisis parcial por la accin de la lipase,
produciendo glicerol que es hidroso-luble
y es transportado hacia el hgado, por otro
lado, donde formar complejos con las
sales bilia-res, los cidos grasos
promueven nueva sntesis de triglicridos
en el intestino, a travs de nueva conjugacin con glicerol.
La sntesis heptica de colesterol
depende de la cantidad absorbida por el
intestino de este es-terol, adems de
otros factores como catecolami-nas y
estrgenos. Se hace a partir de molculas
de acetilcoenzima A, por intermedio de
mevalo-nato y de squalne. El colesterol
se excreta en la bilis, siendo convertido
en cidos biliares, pero cerca de 70% del
colesterol plasmtico es esterifi-cado a
cido graso.
La cetognesis, sntesis de compuestos

linolnico, que deben ser suministrados

por la alimentacin. Los cidos gra-sos
originados en la liplisis contribuyen a la
sn34
en C4, como acetoacetato e hidroxibutirato,
cuerpos
ce-tnicos
que
constituyen
unidades acetil-exporta-bles y son una
manera de solubilizar los lpidos. En la
circulacin, los cuerpos cetnicos se
compor-tan como substratos energticos
alternativos de glucosa, pudiendo penetrar
en las clulas e incor-porarse al ciclo de
Krebs,
tras
reactivacin
en
acetoacetilcoenzima A. La regulacin de la
cetognesis es hormonal, siendo el
glucagn el principal esti-mulador de la
oxidacin de cidos grasos. La ele-vacin
de la relacin insulina/glucagn e ingesta
elevada de carbohidratos bloquean la
entrada de

cidos grasos de cadena larga en la

mitocondria y favorecen su integracin
en triglicridos23.
Hemostasia
El hgado es el responsable de la
sntesis, acti-vacin y aclaramiento de los
diversos factores de coagulacin, de sus
inibidores y de fibrinolisis. La hemostasia
primaria depende del nmero y de la
funcin plaquetaria, en cuanto que la
coagulacin depende de la activacin de
factores y de la pre-sencia de plaquetas
24
activadas (Fig. 2.25).

VIIa
IXa

IX

La fibrinolisis se inicia por el hgado

con la pro-duccin y liberacin por las
clulas endoteliales del activador tisular
de
plasmingeno
(tPA
tissue
plasminogen activator), que convierte el
plasmi-ngeno en plasmina activada,
causando la degra-dacin de la fibrina
(Fig. 2.26). El plasmingeno y los factores
antifibrinolticos tambin son sinteti-zados
por el hfgado.

Trombina
(factor IIa)

Factor XIII

Fibringeno

Xa

Factor XIII
Activado

Fibrina

IX
II
IXa

IIa

VII/vWF
Xa
II

IIa

Polmeros de Fibrina

XI

XIa

VIIIa

Plaquetas

Va

Plaquetas
activadas

Estabilizacin
Plaquetaria

FDPs

Plasmina

(-)

alfa 2
antiplasmina

tPA

(-)

PAI-1

Plasmingeno

Fig. 2.25 Activacin de la cascada de la coagulacin.

VWF (factor de von Willebrand).

Fig. 2.26 Fibrinognesis y Fibrinolisis. FDPs

productos de degradacin del fibringeno; TPA
plasmingeno tisular activado; PAI-1 inhibidor del
plasmingeno activado.

35
El hgado sintetiza la mayora de los
factores de coagulacin, con produccin
exclusiva del fi-bringeno (factor I),
protrombina (factor II) y fac-tores V, VII, IX
y X. En la insuficiencia heptica la di
sminucin de estos factores acarrea
coagulopa-ta. El hgado tambin sintetiza
una pequea frac-cin del factor VIII. Los
factores II, VII, IX y X son glicoprotenas
cuya sntesis es dependiente de la
absorcin de vitamina K, encontrndose
disminu-dos en presencia de colestasis.
El factor VII ha sido utilizado como
excelente marcador de funcin he-ptica
y el factor V ha sido empleado para
indicar trasplante heptico en presencia

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