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- Evaluations (Version PDF) -

Campus numrique de
Ranimation mdicale
(Evaluations)

Date de cration du document

2010-2011

- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

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CAS CLINIQUE 1
Scnario :
Un homme de 55 ans, fumeur, hypertendu, est adress aux urgences pour une difficult
respiratoire intense. Son histoire a commenc 15 heures auparavant par une douleur
thoracique latrale gauche, rapidement suivie de frissons, de toux, puis dune sensation
dessoufflement de repos qui va en saggravant. Il a trs mal dormi, avec une fivre 39 C
malgr une prise daspirine. lexamen, on constate une frquence respiratoire 45/min,
une cyanose intense. Le patient a du mal rpondre aux questions, il est confus et
somnolent. lauscultation pulmonaire, on note des rles crpitants dans les deux champs
pulmonaires et un souffle tubaire gauche. Sa temprature est 40 C. La pression
artrielle est 95/60 mmHg et la frquence cardiaque est 140/min, la saturation
percutane en O2 75 % en air ambiant.
QUESTION 1/6 :
Quels sont les signes de gravit de cette insuffisance respiratoire aigu ?
EN SAVOIR PLUS
1) Les types de dyspne.
Orthopne apparat ou saggrave en position couche. Origine cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche)
Polypne augmentation de la ventilation minute
Hypopne diminution de la ventilation minute
Tachypne augmentation de la frquence respiratoire > 25 c/min
Bradypne diminution de la frquence respiratoire < 15 c/min
Dyspne de Cheyne-Stockes rythme priodique et alternance de respirations profondes et dapne. Origine
mtabolique ou centrale
Dyspne de Kussmaul rythme lent, ample avec galisation des deux temps. Origine mtabolique (acidose)
La dyspne est un symptme conscutif la perception consciente dune gne respiratoire. La dyspne peut tre
dominante inspiratoire: elle voque une origine haute, ou expiratoire: elle voque une origine bronchique.
3) Signes cliniques dune IRA.
Signes dhypoxmie
Cyanose
Tachycardie
Troubles de la conscience, tardifs et graves
Signes dhypercapnie
Troubles de la conscience prcoces, flapping
Hypertension

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- Evaluations (Version PDF) Hypercrinie (sueurs, hypersialorrhe, encombrement)


Signes daugmentation du travail respiratoire et de fatigue
Tachypne = 35/min
Tirage
Dpression inspiratoire des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux
Encombrement, bronchospasme
Signes en rapport avec une dfaillance viscrale secondaire
Cur pulmonaire aigu
Foie cardiaque aigu
Dilatation gastro-intestinale aigu
Insuffisance rnale secondaire
Signes en rapport avec la cause de lIRA
Infectieuse
Cardiovasculaire
Mcanique
3) Critres de gravit dune IRA (lexistence dun seul de ces signes de gravit conduit demander lhospitalisation
en milieu de ranimation).
1. Le terrain
Insuffisance respiratoire chronique et oxygnothrapie domicile
Insuffisance cardiaque antrieure
Tare (thylisme, diabte, immunodpression)
2. La clinique
Troubles de la conscience et flapping trmor
tat de choc
Retentissement viscral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigu)
3. La gazomtrie
Instabilit de la PaCO2
pH infrieur 7,20
PaO2 infrieure 60 mmHg, malgr ladministration doxygne fort dbit

Rponse attendue :
Polypne 45/min, cyanose intense, confusion (atteinte neurologique), tat de choc
(hypotension 95/60 mmHg chez un hypertendu), tachycardie 140/min.

QUESTION 2/6 :
Quel est la cause la plus probable de cette insuffisance respiratoire aigu ? Argumentez.

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Rponse attendue :
Pneumonie communautaire : dbut brutal, syndrome infectieux (fivre, frissons), douleur
thoracique et toux, souffle tubaire et rles crpitants.

QUESTION 3/6 :
Quels lments cliniques supplmentaires recherchez-vous et quels examens
complmentaires simples demandez-vous pour prciser la cause de ce tableau ?
Rponse attendue :
Recherche dune atteinte :
- neuromninge : syndrome mning, signes de localisation neurologiques ;
- cardiaque : souffle lauscultation, ECG, modifications des enzymes cardiaques.
Recherche de lagent infectieux : hmocultures, examen des crachats si possible mais de
ralisation ventuellement difficile vu le contexte neurologique, antignurie pour lgionelle
si disponible.

QUESTION 4/6 :
Les gaz du sang sous O2 15 L/min montrent : pH = 7,34, PaO2 = 48 mmHg, SaO2 = 75 %,
PaCO2 = 32 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Quelle est votre interprtation de ces gaz
du sang ?
Rponse attendue :
Hypoxmie trs svre par shunt vrai probable non corrig par loxygne et malgr
lhyperventilation dont tmoigne la PaCO2 abaisse. Acidose mtabolique (pH et
bicarbonates bas, PaCO2 non leve) : il sagit dun signe de gravit pouvant sintgrer dans
le contexte dune acidose lactique et du choc septique.
QUESTION 5/6 :
Le patient est de plus en plus dyspnique, puis devient inconscient. Dcrivez et justifiez
votre prise en charge thrapeutique.
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 1, p17-24 : Conduite tenir devant une insuffisance respiratoire aigu)
Manuvres de dsobstruction des voies ariennes hautes
Les insuffisances respiratoires aigus dorigine haute, laryngotrachale, peuvent imposer un geste immdiat de
tentative de dsobstruction ou de sauvetage si lobstacle est total, et en prsence de signes dpuisement musculaire

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- Evaluations (Version PDF) respiratoire (tachypne) ou dhypoxmie (cyanose) faisant craindre un arrt circulatoire hypoxique. Ces gestes sont
dangereux et de ralisation difficile et il nest pas document si lune de ces techniques est suprieure aux autres. Si
lobstacle reste partiel, il faut viter toute manuvre, y compris lexamen local, qui risquerait daggraver la
situation. Il faut tenter de calmer le malade, mettre en place une oxygnothrapie, et un arosol humidificateur,
administrer un corticode par voie inhale, injecter un corticode daction rapide par voie IVD ou IM
(mthylprednisolone: 1-2mg/kg) et hospitaliser durgence le malade.
Ouverture force de la bouche et nettoyage au doigt
Louverture force seffectue laide du pouce et de lindex, introduits au coin de la bouche. Lindex prend appui
sur le maxillaire suprieur, et le pouce, crois au-dessus de lindex, appuit sur le maxillaire suprieur en for ant
louverture. De lautre main, on tente au doigt (ou mieux la pince) dextraire le corps tranger.
Claque dorsale
Le sujet tant couch sur le ventre, on surlve son bassin dun bras gliss sous labdomen, de faon incliner le
tronc environ 45; de la paume de lautre main, on administre dans le dos, entre les omoplates, une srie de
claques vigoureuses. Lenfant peut tre suspendu par les pieds et la force des claques doit tre dose.
Manuvre de Heimlich
Le sujet est en position assise ou debout. Positionn derrire lui, on enlace la par tie haute de labdomen. On place
les deux mains sous lappendice xiphode, lune poing ferm, paume vers le bas et lautre couvrant le poing. En
profitant dune tentative dexpiration du malade, on comprime fortement labdomen en orientant la pousse de bas
en haut. On rpte au besoin lopration. Cette manuvre nest raisonnablement praticable que chez ladulte
conscient, le petit adulte ou lenfant. Une variante peut tre effectue chez le malade inconscient allong sur le sol
en dcubitus dorsal. Les mains sont positionnes comme pour un massage cardiaque mais au niveau de lpigastre.
Lappui se fait vers larrire et le haut.
Intubation
Elle est toujours trs difficile dans ces circonstances et, en labsence dexprience, il faut mieux se contenter dune
oxygnothrapie fort dbit et dune ventilation au masque et ballon dAmbu.
Trachotomie
Elle nest raisonnablement praticable quen milieu hospitalier; si lurgence limpose, on peut, dans le cadre des
quipes de secours entranes, introduire dans la trache un cathter de gros calibre travers la membrane
cricothyro dienne, raccorder ce cathter une seringue de 20mL sans son piston, intro duire une sonde
dintubation dans la seringue, et gonfler le ballonnet. Cette technique permet une oxygnation et une ventilation
temporaire de sauvetage.
Pour en savoir plus
Le contrle des voies ariennes. In: Safar P, Bircher N, eds. La ranimation cardiorespiratoire et crbrale
durgence. Paris: Arnette, 1989: 17-59.

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- Evaluations (Version PDF) Oxymtrie de pouls


Loxymtrie de pouls (SpO2) permet un monitorage simple, fiable, continu mais indi rect de la SaO2. Cest une
mthode de surveillance irremplaable des tats de dtresse respiratoire et de loxygnothrapie. Elle est indique
chez tous les malades.
La mesure, non invasive, transcutane seffectue avec un capteur positionn au niveau dun doigt, mais elle est
aussi possible sur un orteil ou le lobe de loreille. Elle utilise une mthode spectrophotomtrique techniquement dif
ficile du fait de la ncessit de sparer labsorption de la lumire due au sang artrialis de labsorption due aux
tissus mous, au sang veineux et au sang capillaire. Le principe de la mesure de la SpO2 est de considrer que
labsorp tion due aux tissus mous et au sang veineux est stable et que celle due au sang artrialis est variable avec
londe pulsatile. Lutilisation de diodes mettrices de lumire dans des longueurs donde de 650nm et 850nm rend
la mesure suffisamment prcise pour une utilisation en monitorage la condition que londe pulsatile soit
correctement identifiable.
Pour des SaO2 suprieures ou gales 90%, la prcision de la mesure (va lue par le coefficient de variation:
dviation standard/moyenne) est de lordre de 1%, avec un biais (diffrence constante et systmatique de mesure
en mesure) infrieur 2%. La mesure est moins bonne quand la SaO2 est infrieure cette valeur. Un biais de 4%
est observ entre 90 et 75% de SaO2 et peut atteindre 15% pour des SaO2 infrieures 50%.
Pour des valeurs suprieures ou gales 90%, la SpO2 nest pas un monitorage indirect de la PaO2: une SpO2 de
95% peut correspondre des PaO2 comprises entre 60 et 120mmHg, du fait de la forme particulire de la courbe de
disso ciation. En revanche, pour des SpO2 infrieures 90%, mme si la prcision de la mesure diminue, la relation
entre les variations de PO2 et de SO2 est bonne.
Ventilation manuelle au masque
Un ventilateur manuel, type Ambu, est compos dun ballon autoremplisseur semi-rigide, dune valve
bidirectionnelle vitant la rinspiration du gaz insuffl, et dun masque facial tanche (Fig.1.5). Le gaz insuffl est
enrichi en oxygne par le raccord du ballon une source dont le dbit ne doit pas tre excessif (10L/min dO2) pour
ne pas rendre la vidange du ballon difficile.
La ralisation dune ventilation manuelle est une technique lmentaire de survie, qui doit tre connue de tous pour
tre pratique lors des arrts car diaques ou respiratoires. La ventilation par un masque est moins efficace que celle
dlivre par une sonde dintubation ou un bouche bouche. Nan moins, elle peut tre momentanment suffisante
si quelques rgles simples sont respectes.
La mise en uvre dun ventilateur manuel dpend du nombre doprateurs. Un seul oprateur aura des difficults
accomplir correctement les trois actions que lon doit runir pour optimiser la ventilation manuelle: louver ture des
voies ariennes, lapplication du masque, et linsufflation.
Louverture des voies ariennes est obtenue dabord en librant la cavit buccale et les voies ariennes de tous les
corps trangers, ensuite en indui sant une lgre hyperextension de la tte tout en soulevant le menton avec deux
trois doigts. En cas de doute sur lintgrit du rachis cervical, le maxil laire infrieur est simplement sublux
prudemment.
Le masque doit tre appos dune faon tanche, couvrant la bouche, le nez, troitement plaqu sur les joues.
Chaque insufflation, denviron 800 1200mL (10 15mL.kg-1 chez ladulte), est effectue lentement en 1,5 2

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- Evaluations (Version PDF) secondes. Linsufflation sui vante nest excute quaprs la fin complte de lexpiration (3 4 secon des). Une
ventilation plus rapide risque grandement dinduire des fuites par les bords du masque et/ou une surpression
pharynge avec louverture du sphincter suprieur de lsophage et ainsi dentraner une insufflation gas trique. La
frquence de la ventilation est de 10 12 cycles par minute. Dans les arrts cardiaques, les compressions
thoraciques externes doivent tre interrompues pendant linsufflation. Lalternance de compressions thoraci ques et
dinsufflations peut tre de 5 compressions pour 1 insufflation ou de 15 compressions pour 2 insufflations.
Lefficacit de la ventilation doit tre contrle par la surveillance des mouvements thoraciques, linsuffla tion et
lexpiration. la fin de linsufflation, le ballon doit tre relch soudainement.
La ralisation de la ventilation manuelle est facilite par la prsence de plusieurs oprateurs, lun tenant le masque,
un deuxime pressant le ballon, et ventuel lement un troisime exerant une pression cricodienne (manuvre de
Sellick) pour comprimer lsophage. Quand loprateur est seul, dans un premier temps la main droite (ou gauche
si loprateur est gaucher) place le masque sur le visage, les derniers doigts de la main gauche soulvent la
mandibule pour ouvrir les voies ariennes. Dans un deuxime temps, le pouce et lindex de la main gauche se
saisissent du masque, quils appliquent fermement sur le visage. Dans un troisime temps, la main droite comprime
le ballon.
Oxygnothrapie dans lIRA
Loxygne est un mdicament qui obit des rgles de prescriptions. Loxy gnothrapie consiste enrichir en
oxygne le mlange inhal, de 21% (air ambiant) jusqu 100% (oxygne pur).
Indications
Loxygnothrapie est indique dans toutes les anomalies du transport ou de lutilisation de loxygne: insuffisance
respiratoire aigu, tat de choc, anmie aigu, anomalie de lhmoglobine, anomalie de lutilisation cellulaire de
loxygne.
Lobjectif de loxygnothrapie est de corriger lhypoxmie artrielle pour in fine assurer une oxygnation tissulaire
correcte.
Elle est formellement indique chez tout malade ventilant lair ambiant et dont la SaO2 est infrieure 90% et la
PaO2 infrieure 60mmHg.
Contre-indications
Il ny a pas de contre-indication loxygnothrapie. Lhypercapnie, quand elle saggrave sous oxygnothrapie, ne
rend ncessaire quune surveillance et une conduite tenir particulire, notamment lors de la dcompensation
aigu des bronchopneumopathies chroniques.
Mthodes dadministration
Loxygne est prescrit toujours en continu, par lintermdiaire de lunettes, dune sonde nasale, dun masque, dune
technique de ventilation mcani que. Sauf en ventilation mcanique, la concentration en oxygne administre
(FIO2) nest pas strictement contrle et dpend du dbit et de la ventilation minute du malade, le degr
dhumidification est trs faible.

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- Evaluations (Version PDF) Lunettes


confortables, elles ne permettent pas des FIO2 leves du fait de la ventila tion par la bouche. Elle asschent les
fosses nasales. Elles sont rserves aux situations cliniques stables ncessitant un petit dbit doxygne.
Sonde nasale
Elle permet des FIO2 plus leves si lextrmit de la sonde est bien posi tionne au-dessus de la glotte. Elle doit tre
introduite dans une narine et enfonce jusqu ce que le malade tousse, elle est alors retire de 2cm de faon que
lextrmit distale de la sonde soit dans loropharynx. On peut aussi introduire une longueur de sonde gale la
distance qui spare la narine du lobe de loreille. La sonde nasale assche loropharynx et la glotte et irrite les fosses
nasales.
Masques
Ils permettent les FIO2 les plus leves et les moins mal contrles. Lhumi dification est bonne. Ils doivent tre
utiliss dans les situations instables ncessitant des FIO2 importantes. On distingue les masques a venturi, per
mettant des FIO2 de lordre de 40 60% et les masques haute concen tration avec ballon rservoir, permettant
des FIO2 suprieures 60% voire gales 1.
Surveillance
Elle seffectue principalement par loxymtrie de pouls (SpO2) dont la fiabilit est largement suffisante en pratique.
Un contrle gazomtrique est utile avant la prescription doxygne pour disposer dun gaz du sang de rfrence, et
dans les deux heures qui suivent le dbut de ladministration pour contrler le rsultat sur la PaO2 et la PaCO2.
Arrt
Loxygnothrapie est arrte ds que la situation clinique le permet et aprs avoir contrl la stabilit de la SpO2
suprieure 92% sans oxygne.
Cas particulier
Dans les dcompensations respiratoires aigus des bronchopneumopathies chroniques, il existe un risque
daggraver lhypercapnie. Ce risque est limit et ne doit ni contre-indiquer, ni retarder, ni faire prescrire en
discontinu, ni faire interrompre loxygnothrapie, qui est indique dans les mme conditions que dans les autres
insuffisances respiratoires aigus. Les mcanismes de laugmentation de la PaCO2 sous oxygnothrapie sont
multiples. Lhypoven tilation, du fait de la disparition du stimulus hypoxique, est le plus classique. Elle est
nanmoins transitoire et modre. Elle est limite par la stimulation du centre inspiratoire central quand la PaCO2
augmente et quand le pH dimi nue. Deux autres mcanismes sont souvent dominants, la modification des rapports
VA/Q avec augmentation de leffet espace mort et de leffet Haldane: loxyhmoglobine est moins apte transporter
du CO2 que lhmoglobine rduite, ce qui augmente la fraction dissoute du CO2 et donc la PaCO2.
La correction de lhypoxmie ncessite en rgle des dbits faibles, de 2 3litres, la sonde nasale, et quelques
prcautions. Elle ncessite au prala ble un test loxygne (Fig.1.6). Un test loxygne est ralis lors du dbut
de loxygnothrapie, en deux temps. Il consiste en ladministration continue doxygne par une sonde nasale un
dbit suffisant pour obtenir une PO2 au moins gale 60 mmHg et une saturation au moins gale 92%. Aprs

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- Evaluations (Version PDF) deux heures, un gaz du sang est pratiqu et trois situations sont possibles:
dans la situation la plus favorable, lhypoxmie est corrige, la PO2 est suprieure 60mmHg, la PaCO2 na pas
augment: loxygnothrapie et le traitement mdical doivent tre continus;
loppos, aprs deux heures doxygne, il apparat difficile de corriger lhypoxmie. La PO2 reste infrieure ou
gale 60mmHg et la PaCO2 aug mente dune manire importante et devient suprieure 80mmHg. Dans ces
conditions, il faut recourir la ventilation mcanique en priorit non invasive; trs frquemment, la situation au
terme des deux heures est intermdiaire: lhypoxmie est corrige mais la PaCO2 a augment. Il faut continuer
observer le malade pendant une priode de douze heures: si la PaCO2 est stable (elle augmente de moins de
10mmHg durant cette priode), le traitement mdical peut tre continu. linverse, si la PaCO2 est instable,
augmente de plus de 10mmHg durant cette priode ou dpasse 80mmHg, le recours la ventilation mcanique sera
ncessaire.
Pour en savoir plus
Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen. Acute oxygen therapy. Br Med J 1998; 317: 798-801.
Hapiro AB, Harrison RA, Cane RD, Kowlovski-Templin R.Hypoxmie et oxy gnothrapie. In: Gaz du sang,
applications cliniques. Paris: Frison-Laroche, 1992: 103-36.

Rponse attendue :
Hospitalisation en ranimation. Lpuisement respiratoire et les troubles de conscience lis
lhypoxmie imposent une intubation endotrachale en urgence et la mise sous ventilation
artificielle (FiO2 leve 100 %). Ltat de choc justifie un remplissage vasculaire et
lutilisation de catcholamines en perfusion continue si ncessaire.
QUESTION 6/6 :
Le patient na pas reu dantibiotiques. Dites quand vous pensez quil faut dmarrer une
antibiothrapie et laquelle (justifiez).
Rponse attendue :
Lantibiothrapie est une urgence thrapeutique (prsence dun choc septique). Dbuter
lantibiothrapie, si possible aprs un prlvement pulmonaire et une hmoculture, mais
sans attendre les rsultats. Les germes les plus frquemment en cause dans une
pneumopathie communautaire grave sont : le pneumocoque, les bacilles Gram ngatif type
Klebsielle ou E. coli, les lgionelles. Il faut associer une pnicilline ou une cphalosporine :
Augmentin (amoxicilline + acide clavulanique) ou Claforan (cfotaxime) ou une autre
cphalosporine de 3e gnration, de lrythromycine ou une quinolone (efficaces contre
les lgionelles).

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CAS CLINIQUE 2
Scnario :
Observation
Un patient de 45 ans est adress par son mdecin traitant aux urgences pour hyperthermie,
dyspne et toux voluant depuis plus de 72 heures malgr un traitement par Augmentin et
Solumdrol. lexamen, on note : temprature 39,5 C, frquence respiratoire 35/min,
pression artrielle 90/50 mmHg, frquence cardiaque 130/min. lauscultation
pulmonaire, on note des rles crpitants dans les 2 champs mais ceux-ci prdominent
gauche o on peroit aussi un souffle tubaire. La percussion montre une matit gauche
avec augmentation de la transmission des vibrations vocales. La toux est grasse mais peu
productive. La saturation percutane en oxygne est mesure 60 % en air ambiant. Les
bruits du cur sont rguliers sans souffle audible. Il ny a pas de signe dinsuffisance
cardiaque droite ou gauche et lexamen des membres infrieurs est sans particularit. Les
examens complmentaires montrent les rsultats suivants :
ECG : rythme rgulier et sinusal sans troubles de la conduction ;
radiographie du thorax : voir la figure 1 ;
biologie : Na = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, Cl = 91 mmol/L, protines = 73 g/L,
cratinine = 111 mol/L, ure = 12 mmol/L, glycmie = 8,2 mmol/L, CPK = 1 295 UI/L,
ALAT = 88 UI/L, ASAT = 58 UI/L, bilirubine totale = 19 mol/L, CRP = 350 mg/L,
leucocytes = 17 800/mm3, hmaties = 4 000 000/mm3, hmoglobine = 12,8 g/100 mL,
hmatocrite = 37,6 %, plaquettes = 289 000/mm3 ;
gaz du sang (sous O2 6 L/minute) : pH = 7,53, PaO2 = 45,7 mmHg, PaCO2 = 27 mmHg,
SaO2 = 83,8 %, bicarbonates = 24 mmol/L.
Cas clinique 2

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QUESTION 1/5 :
Quel diagnostic voquez-vous ?
EN SAVOIR PLUS
1) Les types de dyspne.
Orthopne apparat ou saggrave en position couche. Origine cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche)
Polypne augmentation de la ventilation minute
Hypopne diminution de la ventilation minute
Tachypne augmentation de la frquence respiratoire > 25 c/min
Bradypne diminution de la frquence respiratoire < 15 c/min
Dyspne de Cheyne-Stockes rythme priodique et alternance de respirations profondes et dapne. Origine
mtabolique ou centrale
Dyspne de Kussmaul rythme lent, ample avec galisation des deux temps. Origine mtabolique (acidose)
La dyspne est un symptme conscutif la perception consciente dune gne respiratoire. La dyspne peut tre
dominante inspiratoire: elle voque une origine haute, ou expiratoire: elle voque une origine bronchique.
2) Signes cliniques dune IRA.
Signes dhypoxmie
Cyanose
Tachycardie
Troubles de la conscience, tardifs et graves
Signes dhypercapnie
Troubles de la conscience prcoces, flapping
Hypertension
Hypercrinie (sueurs, hypersialorrhe, encombrement)
Signes daugmentation du travail respiratoire et de fatigue
Tachypne = 35/min
Tirage
Dpression inspiratoire des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux
Encombrement, bronchospasme
Signes en rapport avec une dfaillance viscrale secondaire
Cur pulmonaire aigu
Foie cardiaque aigu
Dilatation gastro-intestinale aigu
Insuffisance rnale secondaire
Signes en rapport avec la cause de lIRA
Infectieuse
Cardiovasculaire

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- Evaluations (Version PDF) Mcanique


3) Critres de gravit dune IRA (lexistence dun seul de ces signes de gravit conduit demander lhospitalisation
en milieu de ranimation).
1. Le terrain
Insuffisance respiratoire chronique et oxygnothrapie domicile
Insuffisance cardiaque antrieure
Tare (thylisme, diabte, immunodpression)
2. La clinique
Troubles de la conscience et flapping trmor
tat de choc
Retentissement viscral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigu)
3. La gazomtrie
Instabilit de la PaCO2
pH infrieur 7,20
PaO2 infrieure 60 mmHg, malgr ladministration doxygne fort dbit

Rponse attendue :
Pneumonie multilobaire prdominance gauche.

QUESTION 2/5 :
Quels sont les facteurs de gravit chez ce patient ?
Rponse attendue :
Frquence respiratoire > 30/min, pression artrielle < 90 mmHg, frquence cardiaque >
125/min, hypoxmie majeure (SpO2 en air ambiant 60 %, PaO2 < 60 mmHg sous O2 6
litres/min), atteinte pulmonaire multilobaire, augmentation de lure, absence
damlioration sous antibiothrapie initiale.
QUESTION 3/5 :
Quelle est votre prise en charge symptomatique immdiate ?
Rponse attendue :
Hospitalisation en ranimation. Oxygnothrapie par masque haut dbit, mise en place
dune voie veineuse, remplissage vasculaire prudent en raison de latteinte pulmonaire
bilatrale. Surveillance : frquence respiratoire, frquence cardiaque, pression artrielle,
diurse, conscience, SpO2 en continu, temprature. Un contrle des gaz du sang est
prvoir aprs une heure.

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QUESTION 4/5 :
Quelles sont les autres examens complmentaires raliser en urgence ?
Rponse attendue :
Hmocultures, recherche dantigne Legionella pneumophila dans les urines. Examen
bactriologique de lexpectoration (si possible). Un prlvement endobronchique serait
indiqu chez ce patient mais ne peut tre ralis compte tenu de la gravit.
QUESTION 5/5 :
Quelle antibiothrapie instituez-vous en urgence ? Justifiez votre rponse.
EN SAVOIR PLUS :
(Renvois au livre : Chapitre 1, p17-24 : Conduite tenir devant une insuffisance respiratoire aigu)
Manuvres de dsobstruction des voies ariennes hautes
Les insuffisances respiratoires aigus dorigine haute, laryngotrachale, peuvent imposer un geste
immdiat de tentative de dsobstruction ou de sauvetage si lobstacle est total, et en prsence de
signes dpuisement musculaire respiratoire (tachypne) ou dhypoxmie (cyanose) faisant craindre
un arrt circulatoire hypoxique. Ces gestes sont dangereux et de ralisation difficile et il nest pas
document si lune de ces techniques est suprieure aux autres. Si lobstacle reste partiel, il faut
viter toute manuvre, y compris lexamen local, qui risquerait daggraver la situation. Il faut tenter
de calmer le malade, mettre en place une oxygnothrapie, et un arosol humidificateur, administrer
un corticode par voie inhale, injecter un corticode daction rapide par voie IVD ou IM
(mthylprednisolone: 1-2mg/kg) et hospitaliser durgence le malade.
Ouverture force de la bouche et nettoyage au doigt
Louverture force seffectue laide du pouce et de lindex, introduits au coin de la bouche. Lindex
prend appui sur le maxillaire suprieur, et le pouce, crois au-dessus de lindex, appuit sur le
maxillaire suprieur en forant louverture. De lautre main, on tente au doigt (ou mieux la pince)
dextraire le corps tranger.
Claque dorsale
Le sujet tant couch sur le ventre, on surlve son bassin dun bras gliss sous labdomen, de faon
incliner le tronc environ 45; de la paume de lautre main, on administre dans le dos, entre les
omoplates, une srie de claques vigoureuses. Lenfant peut tre suspendu par les pieds et la force des
claques doit tre dose.
Manuvre de Heimlich
Le sujet est en position assise ou debout. Positionn derrire lui, on enlace la partie haute de
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- Evaluations (Version PDF) -

labdomen. On place les deux mains sous lappendice xiphode, lune poing ferm, paume vers le bas
et lautre couvrant le poing. En profitant dune tentative dexpiration du malade, on comprime
fortement labdomen en orientant la pousse de bas en haut. On rpte au besoin lopration. Cette
manuvre nest raisonnablement praticable que chez ladulte conscient, le petit adulte ou lenfant.
Une variante peut tre effectue chez le malade inconscient allong sur le sol en dcubitus dorsal. Les
mains sont positionnes comme pour un massage cardiaque mais au niveau de lpigastre. Lappui se
fait vers larrire et le haut.
Intubation
Elle est toujours trs difficile dans ces circonstances et, en labsence dexprience, il faut mieux se
contenter dune oxygnothrapie fort dbit et dune ventilation au masque et ballon dAmbu.
Trachotomie
Elle nest raisonnablement praticable quen milieu hospitalier; si lurgence limpose, on peut, dans le
cadre des quipes de secours entranes, introduire dans la trache un cathter de gros calibre
travers la membrane cricothyro dienne, raccorder ce cathter une seringue de 20mL sans son
piston, intro duire une sonde dintubation dans la seringue, et gonfler le ballonnet. Cette technique
permet une oxygnation et une ventilation temporaire de sauvetage.
Pour en savoir plus
Le contrle des voies ariennes. In: Safar P, Bircher N, eds. La ranimation cardiorespiratoire et
crbrale durgence. Paris: Arnette, 1989: 17-59.
Oxymtrie de pouls
Loxymtrie de pouls (SpO2) permet un monitorage simple, fiable, continu mais indi rect de la SaO2.
Cest une mthode de surveillance irremplaable des tats de dtresse respiratoire et de
loxygnothrapie. Elle est indique chez tous les malades.
La mesure, non invasive, transcutane seffectue avec un capteur positionn au niveau dun doigt,
mais elle est aussi possible sur un orteil ou le lobe de loreille. Elle utilise une mthode
spectrophotomtrique techniquement difficile du fait de la ncessit de sparer labsorption de la
lumire due au sang artrialis de labsorption due aux tissus mous, au sang veineux et au sang
capillaire. Le principe de la mesure de la SpO2 est de considrer que labsorption due aux tissus
mous et au sang veineux est stable et que celle due au sang artrialis est variable avec londe
pulsatile. Lutilisation de diodes mettrices de lumire dans des longueurs donde de 650nm et
850nm rend la mesure suffisamment prcise pour une utilisation en monitorage la condition que
londe pulsatile soit correctement identifiable.
Pour des SaO2 suprieures ou gales 90%, la prcision de la mesure (value par le coefficient de
variation: dviation standard/moyenne) est de lordre de 1%, avec un biais (diffrence constante et
systmatique de mesure en mesure) infrieur 2%. La mesure est moins bonne quand la SaO2 est
infrieure cette valeur. Un biais de 4% est observ entre 90 et 75% de SaO2 et peut atteindre 15%
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pour des SaO2 infrieures 50%.


Pour des valeurs suprieures ou gales 90%, la SpO2 nest pas un monitorage indirect de la PaO2:
une SpO2 de 95% peut correspondre des PaO2 comprises entre 60 et 120mmHg, du fait de la
forme particulire de la courbe de disso ciation. En revanche, pour des SpO2 infrieures 90%,
mme si la prcision de la mesure diminue, la relation entre les variations de PO2 et de SO2 est
bonne.
Ventilation manuelle au masque
Un ventilateur manuel, type Ambu, est compos dun ballon autoremplisseur semi-rigide, dune
valve bidirectionnelle vitant la rinspiration du gaz insuffl, et dun masque facial tanche (Fig.1.5).
Le gaz insuffl est enrichi en oxygne par le raccord du ballon une source dont le dbit ne doit pas
tre excessif (10L/min dO2) pour ne pas rendre la vidange du ballon difficile.
La ralisation dune ventilation manuelle est une technique lmentaire de survie, qui doit tre
connue de tous pour tre pratique lors des arrts car diaques ou respiratoires. La ventilation par un
masque est moins efficace que celle dlivre par une sonde dintubation ou un bouche bouche. Nan
moins, elle peut tre momentanment suffisante si quelques rgles simples sont respectes.
La mise en uvre dun ventilateur manuel dpend du nombre doprateurs. Un seul oprateur aura
des difficults accomplir correctement les trois actions que lon doit runir pour optimiser la
ventilation manuelle: louver ture des voies ariennes, lapplication du masque, et linsufflation.
Louverture des voies ariennes est obtenue dabord en librant la cavit buccale et les voies ariennes
de tous les corps trangers, ensuite en indui sant une lgre hyperextension de la tte tout en
soulevant le menton avec deux trois doigts. En cas de doute sur lintgrit du rachis cervical, le
maxil laire infrieur est simplement sublux prudemment.
Le masque doit tre appos dune faon tanche, couvrant la bouche, le nez, troitement plaqu sur
les joues.
Chaque insufflation, denviron 800 1200mL (10 15mL.kg-1 chez ladulte), est effectue lentement
en 1,5 2 secondes. Linsufflation sui vante nest excute quaprs la fin complte de lexpiration (3
4 secon des). Une ventilation plus rapide risque grandement dinduire des fuites par les bords du
masque et/ou une surpression pharynge avec louverture du sphincter suprieur de lsophage et
ainsi dentraner une insufflation gas trique. La frquence de la ventilation est de 10 12 cycles par
minute. Dans les arrts cardiaques, les compressions thoraciques externes doivent tre interrompues
pendant linsufflation. Lalternance de compressions thoraci ques et dinsufflations peut tre de 5
compressions pour 1 insufflation ou de 15 compressions pour 2 insufflations. Lefficacit de la
ventilation doit tre contrle par la surveillance des mouvements thoraciques, linsuffla tion et
lexpiration. la fin de linsufflation, le ballon doit tre relch soudainement.
La ralisation de la ventilation manuelle est facilite par la prsence de plusieurs oprateurs, lun
tenant le masque, un deuxime pressant le ballon, et ventuel lement un troisime exerant une
pression cricodienne (manuvre de Sellick) pour comprimer lsophage. Quand loprateur est seul,
dans un premier temps la main droite (ou gauche si loprateur est gaucher) place le masque sur le
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visage, les derniers doigts de la main gauche soulvent la mandibule pour ouvrir les voies ariennes.
Dans un deuxime temps, le pouce et lindex de la main gauche se saisissent du masque, quils
appliquent fermement sur le visage. Dans un troisime temps, la main droite comprime le ballon.
Oxygnothrapie dans lIRA
Loxygne est un mdicament qui obit des rgles de prescriptions. Loxy gnothrapie consiste
enrichir en oxygne le mlange inhal, de 21% (air ambiant) jusqu 100% (oxygne pur).
Indications
Loxygnothrapie est indique dans toutes les anomalies du transport ou de lutilisation de
loxygne: insuffisance respiratoire aigu, tat de choc, anmie aigu, anomalie de lhmoglobine,
anomalie de lutilisation cellulaire de loxygne.
Lobjectif de loxygnothrapie est de corriger lhypoxmie artrielle pour in fine assurer une
oxygnation tissulaire correcte.
Elle est formellement indique chez tout malade ventilant lair ambiant et dont la SaO2 est
infrieure 90% et la PaO2 infrieure 60mmHg.
Contre-indications
Il ny a pas de contre-indication loxygnothrapie. Lhypercapnie, quand elle saggrave sous
oxygnothrapie, ne rend ncessaire quune surveillance et une conduite tenir particulire,
notamment lors de la dcompensation aigu des bronchopneumopathies chroniques.
Mthodes dadministration
Loxygne est prescrit toujours en continu, par lintermdiaire de lunettes, dune sonde nasale, dun
masque, dune technique de ventilation mcani que. Sauf en ventilation mcanique, la concentration
en oxygne administre (FIO2) nest pas strictement contrle et dpend du dbit et de la ventilation
minute du malade, le degr dhumidification est trs faible.
Lunettes
confortables, elles ne permettent pas des FIO2 leves du fait de la ventila tion par la bouche. Elle
asschent les fosses nasales. Elles sont rserves aux situations cliniques stables ncessitant un petit
dbit doxygne.
Sonde nasale
Elle permet des FIO2 plus leves si lextrmit de la sonde est bien posi tionne au-dessus de la
glotte. Elle doit tre introduite dans une narine et enfonce jusqu ce que le malade tousse, elle est
alors retire de 2cm de faon que lextrmit distale de la sonde soit dans loropharynx. On peut aussi
introduire une longueur de sonde gale la distance qui spare la narine du lobe de loreille. La sonde
nasale assche loropharynx et la glotte et irrite les fosses nasales.

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Masques
Ils permettent les FIO2 les plus leves et les moins mal contrles. Lhumi dification est bonne. Ils
doivent tre utiliss dans les situations instables ncessitant des FIO2 importantes. On distingue les
masques a venturi, per mettant des FIO2 de lordre de 40 60% et les masques haute concen
tration avec ballon rservoir, permettant des FIO2 suprieures 60% voire gales 1.
Surveillance
Elle seffectue principalement par loxymtrie de pouls (SpO2) dont la fiabilit est largement
suffisante en pratique. Un contrle gazomtrique est utile avant la prescription doxygne pour
disposer dun gaz du sang de rfrence, et dans les deux heures qui suivent le dbut de
ladministration pour contrler le rsultat sur la PaO2 et la PaCO2.
Arrt
Loxygnothrapie est arrte ds que la situation clinique le permet et aprs avoir contrl la
stabilit de la SpO2 suprieure 92% sans oxygne.
Cas particulier
Dans les dcompensations respiratoires aigus des bronchopneumopathies chroniques, il existe un
risque daggraver lhypercapnie. Ce risque est limit et ne doit ni contre-indiquer, ni retarder, ni
faire prescrire en discontinu, ni faire interrompre loxygnothrapie, qui est indique dans les mme
conditions que dans les autres insuffisances respiratoires aigus. Les mcanismes de laugmentation
de la PaCO2 sous oxygnothrapie sont multiples. Lhypoven tilation, du fait de la disparition du
stimulus hypoxique, est le plus classique. Elle est nanmoins transitoire et modre. Elle est limite
par la stimulation du centre inspiratoire central quand la PaCO2 augmente et quand le pH dimi
nue. Deux autres mcanismes sont souvent dominants, la modification des rapports VA/Q avec
augmentation de leffet espace mort et de leffet Haldane: loxyhmoglobine est moins apte
transporter du CO2 que lhmoglobine rduite, ce qui augmente la fraction dissoute du CO2 et donc
la PaCO2.
La correction de lhypoxmie ncessite en rgle des dbits faibles, de 2 3litres, la sonde nasale, et
quelques prcautions. Elle ncessite au prala ble un test loxygne (Fig.1.6). Un test loxygne
est ralis lors du dbut de loxygnothrapie, en deux temps. Il consiste en ladministration continue
doxygne par une sonde nasale un dbit suffisant pour obtenir une PO2 au moins gale 60
mmHg et une saturation au moins gale 92%. Aprs deux heures, un gaz du sang est pratiqu et
trois situations sont possibles:
dans la situation la plus favorable, lhypoxmie est corrige, la PO2 est suprieure 60mmHg, la
PaCO2 na pas augment: loxygnothrapie et le traitement mdical doivent tre continus;
loppos, aprs deux heures doxygne, il apparat difficile de corriger lhypoxmie. La PO2 reste
infrieure ou gale 60mmHg et la PaCO2 aug mente dune manire importante et devient
suprieure 80mmHg. Dans ces conditions, il faut recourir la ventilation mcanique en priorit
non invasive; trs frquemment, la situation au terme des deux heures est intermdiaire: lhypoxmie
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est corrige mais la PaCO2 a augment. Il faut continuer observer le malade pendant une priode
de douze heures: si la PaCO2 est stable (elle augmente de moins de 10mmHg durant cette priode), le
traitement mdical peut tre continu. linverse, si la PaCO2 est instable, augmente de plus de
10mmHg durant cette priode ou dpasse 80mmHg, le recours la ventilation mcanique sera
ncessaire.
Pour en savoir plus
Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen. Acute oxygen therapy. Br Med J 1998; 317: 798-801.
Hapiro AB, Harrison RA, Cane RD, Kowlovski-Templin R.Hypoxmie et oxy gnothrapie. In: Gaz
du sang, applications cliniques. Paris: Frison-Laroche, 1992: 103-36.
Rponse attendue :
Association dune cphalosporine de troisime gnration et dun macrolide ou dune
fluoroquinolone. Arguments : infection pulmonaire grave, pas de rponse un traitement
comportant une btalactamine associe un inhibiteur des btalactamases. Les germes
probablement en cause sont un pneumocoque ou surtout une lgionelle (chec des
btalactamines, prsence dune atteinte rnale et hpatique et dune rhabdomyolyse). Chez
ce patient, il sagissait effectivement dune lgionellose.

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CAS CLINIQUE 3
Scnario :
M. Y, 45 ans, consulte aux urgences pour des crises dasthme rcidivantes depuis 6 jours,
avec inefficacit progressive du salbutamol en arosol. Les prises de salbutamol se chiffrent
18 sur les dernires 24 heures. linterrogatoire, on retrouve lexistence dun asthme
ancien, ayant dbut dans lenfance. On note deux sjours en ranimation pour asthme aigu
grave, respectivement 4 et 3 ans auparavant. Le traitement de fond comporte une
corticothrapie inhale, interrompue sans avis mdical par le patient trois semaines
auparavant, et un bta-2-sympathicomimtique de longue dure daction, rgulirement
pris.
lexamen clinique, on note une pression artrielle 130/80 mmHg, une frquence
cardiaque 138/min, une frquence respiratoire 28/min, un dbit expiratoire de pointe
50 L/min. Llocution est trs difficile. On note une mise en jeu des muscles inspiratoires
accessoires. Lauscultation pulmonaire montre des rles sibilants diffus. La gazomtrie
artrielle en ventilation spontane lair ambiant montre : PaO2 = 51 mmHg, PaCO2 = 61
mmHg ; pH = 7,27, bicarbonates = 23 mmol/L. La radiographie thoracique de face objective
des espaces intercostaux horizontaliss et largis, des coupoles diaphragmatiques aplaties et
une hyperclart parenchymateuse diffuse.
QUESTION 1/4 :
numrez les signes cliniques et biologiques de gravit. Quelle conclusion en tirez-vous
concernant la prise en charge de ce patient ?
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 3, p36-38 : Elments de gravit dune crise)
Le dbit expiratoire de pointe (DEP)
Dfinition
Le dbit expiratoire de pointe correspond au dbit le plus lev obtenu lors dune expiration maximale
la plus rapide possible, aprs une inspiration pro fonde.
Mesure du DEP
Courbe dbit-volume
La dtermination la plus prcise du DEP est obtenue par la ralisation dune courbe dbit-volume en
exploration fonctionnelle respiratoire: le DEP cor respond alors au point le plus lev sur la courbe
expiratoire (Fig.3.1).
Dbit-mtre de poche

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La dtermination en routine est obtenue laide dun petit dbit-mtre lger, peu encombrant,
pouvant tenir dans une sacoche voire une poche de veste. Le plus connu est lappareil de Wright et
tous les autres en drivent.
Technique de mesure
En position debout si possible, lvres serres sur lembout buccal de lappa reil tenu horizontalement
sans gner la progression du curseur.
Inspiration profonde puis expiration aussi rapide et forte que possible.
Trois mesures successives en gardant la meilleure.
Comparer la valeur la valeur thorique obtenue sur une abaque en fonc tion de lge et de la taille
du sujet (Fig.3.2 et 3.3).
valuer la variation en pourcentage de la mesure prcdente, pour compa rer par exemple la valeur
du DEP entre matin et soir:
(DEP soir -DEP matin)
0,5 (DEP soir +DEP matin)
Signification du DEP
Le DEP volue paralllement lobstruction des grosses bronches mais il nexplore pas ltat des
petites bronches et peut tre normal mme en cas dobstruction svre de ces dernires.
Le DEP dpend de leffort, il ne donne de renseignements utiles qu partir de 5 ou 6ans.
Le DEP ne saurait donc remplacer les preuves fonctionnelles respiratoires classiques pour le
diagnostic de lasthme ou pour un suivi pisodique annuel.
Le DEP est imparfait mais il reprsente un outil indispensable de suivi au jour le jour des asthmes
persistants.
Indications de la mesure du DEP
La mesure du DEP est pour lasthmatique aussi utile que celle de la pression artrielle chez
lhypertendu. Tout mdecin devrait donc disposer dun dbit- mtre portable et il serait logique que
tout malade prsentant un asthme persistant en possde un. Les appareils actuellement
commercialiss cotent entre 23 et 30 euros mais ne sont pas rembourss par la Scurit sociale, sauf
en cas dasthme avec insuffisance respiratoire chronique svre.
Tout asthmatique disposant dun dbit-mtre devrait crer un carnet de sur veillance pour noter et
dater les mesures successives de ses DEP parallle ment ses symptmes cliniques et ses
traitements.
Quand mesurer le DEP?
Lors dune crise aigu:
pour en valuer la gravit initiale (sans insister si le malade na pas lhabi tude car la mesure peut
parfois aggraver la crise);
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pour valuer lvolution sous traitement, confirmer ou non lamlioration et dcider ventuellement
de la sortie ou de lhospitalisation en fonction de la comparaison avec les valeurs de base du malade
ou de ses valeurs tho riques.
En priode intercritique:
pour dpister une aggravation progressive et prdire les rechutes en cas de dgradation lente mais
rgulire du DEP;
pour estimer linstabilit de lasthme par la comparaison entre le DEP du matin et celui du soir:
toute variation >25-30% est un signe de svrit;
pour permettre ladaptation par le malade, sa famille ou le mdecin du traitement de base: DEP 80%
des valeurs habituelles, pas de changement; DEP ??60-80% des valeurs habituelles, augmenter par
deux les corticodes inhals et consulter; DEP <60% des valeurs thoriques, prendre des ?2mimtiques et des corticodes oraux puis appeler durgence le mdecin, les urgences ou le centre 15;
pour apprendre mieux percevoir lobstruction bronchique, souvent mal value spontanment par
les asthmatiques;
pour valuer sur le terrain le rle ventuel dun allergne par mesure du DEP avant et aprs
exposition, avant contrle en laboratoire, beaucoup plus fiable.
Conclusion
Le dbitmtre de pointe est un appareil indispensable au bon contrle des asthmes persistants,
notamment dans le cadre dune autoprise en charge mais aussi pour toute crise dasthme aigu afin
de surveiller lefficacit des traitements.
Rponse attendue :
Il sagit dun asthme aigu grave : crises rcidivantes depuis 6 jours non amliores par le
traitement, polypne > 30/min, mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires, rles
sibilants diffus, tachycardie > 130/min, difficults pour parler, dbit expiratoire de pointe
fortement diminu (< 150 L/min). Lhypercapnie tmoigne dune hypoventilation
alvolaire. Acidose respiratoire aigu (pH abaiss, PaCO2 augmente). pisodes antrieurs
dasthme aigu grave. Ncessit dune hospitalisation en ranimation.

QUESTION 2/4 :
Indiquez les modalits dadministration et la surveillance de loxygnothrapie ?
Rponse attendue :
Oxygnothrapie par sonde nasale avec un dbit de 5 6 L/min ou par masque haute
concentration. Surveillance par oxymtrie de pouls, lobjectif tant dobtenir une SpO2
suprieure 90-92 %. Surveillance de la frquence respiratoire et du dbit expiratoire de
pointe, de la frquence cardiaque, de la conscience. Ralisation dune nouvelle gazomtrie
aprs une heure.
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QUESTION 3/4 :
Quel traitement mdicamenteux prescrivez-vous ? Indiquez les modalits pour les trois
premires heures.
Rponse attendue :
Rponse :
1) Bta-2-mimtiques : administration par inhalation (arosol) de salbutamol 5 mg ou
terbutaline 2 mg, 3 fois au cours de la premire heure puis 1 fois pendant la deuxime
heure. Si ladministration par arosol est impossible ou inefficace, il faut utiliser la voie
sous-cutane (Ventoline ou Bricanyl 0,5 mg) ou intraveineuse en perfusion continue
(salbutamol fort ou Bricanyl) avec un dbit initial de 1 mg/h, augmenter si ncessaire
toutes les 15 minutes sans dpasser un maximum de 8 mg/h. Ncessit de surveillance la
recherche deffets indsirables ou de surdosage : tachycardie, tremblements, hypokalimie.
2) Corticothrapie par voie intraveineuse : par exemple, hmisuccinate dhydrocortisone,
200 mg.
QUESTION 4/4 :
Malgr ce traitement, ltat du patient saggrave. La mesure du dbit expiratoire de pointe
devient irralisable, le rythme respiratoire est 36/minute, la frquence cardiaque
150/minute. Une nouvelle gazomtrie artrielle ralise sous oxygnothrapie montre :
PaO2 = 48 mmHg, PaCO2 = 79 mmHg, pH = 7,18, bicarbonates = 25 mmol/L. Ltat de
conscience se dgrade, le score de Glasgow est 7. Quelle prise en charge proposez-vous ?
Rponse attendue :
Indication dintubation endotrachale et de ventilation mcanique.

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CAS CLINIQUE 4
Scnario :
Un homme de 68 ans, vivant seul, est hospitalis aux urgences par ses enfants qui ne le
trouvent pas bien du tout, notamment sur le plan respiratoire. Il sagit dun ancien fumeur
et dun ancien buveur, sujet de trs nombreuses bronchites hivernales. Il ne fume plus
depuis 2 ans et ne boit plus dalcool depuis 1 an, ce qui a aggrav une obsit. Il dit peser
112 kg pour une taille de 161 cm. Depuis 2 jours, il ne se sent pas bien, il a des sensations de
chaud et de froid sans frisson vrai. Il est gn dans ses moindres efforts, il ne peut plus
sortir de chez lui, il ne mange plus, il monte extrmement difficilement un tage pour aller
se coucher. Depuis 24 heures, il narrive pas dormir la nuit, mais en revanche il sassoupit
dans la journe. Sa toux ramne une expectoration bruntre. lexamen clinique, on note
que le malade est polypnique (28 cycles/min), cyanos, avec un front couvert de sueur.
Lauscultation thoracique note la prsence bilatrale de quelques gros rles bronchiques.
Lauscultation cardiaque est difficile mais apparemment normale. Labdomen est distendu
dans son ensemble, dpressible, indolore, sonore la percussion, sans circulation
collatrale, il existe un reflux hpatojugulaire. La pression artrielle systolique est 170/90
mmHg, la frquence cardiaque de 125/min. Il existe de discrets dmes des membres
infrieurs. Ltat de conscience et lexamen neurologique sont normaux. Il existe nanmoins
un certain tat dagitation. La temprature centrale est 38,5 C. La gazomtrie artrielle
pratique en air ambiant donne les rsultats suivants : pH = 7,30 ; PaCO2 = 8,2 kPa (62
mmHg) ; PaO2 = 6 kPa (45 mmHg) ; SaO2 = 77 % ; bicarbonates = 30 mmol/L.
QUESTION 1/5 :
Quel est le diagnostic le plus probable et quels en sont les critres de gravit ?
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 4, p46-47 : Manifestations cliniques)
Les trois types dinsuffisance respiratoire chronique (IRC).
IRC obstructive :
bronchopneumopathie chronique, le plus souvent post-tabagique
emphysme
dilatation des bronches
asthme ancien dit dyspne continue
IRC restrictive :
destruction du parenchyme pulmonaire (squelles de tuberculose, chirurgie)
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obstruction des vaisseaux (thromboses chroniques ou HTAP primitive)


maladies du parenchyme pulmonaire (sarcodose, fibrose pulmonaire, poumon irradi,
pneumoconioses)
dformations de la colonne vertbrale, ou de la cage thoracique (cyphoscoliose, squelles de
thoracoplastie)
maladies neuromusculaires (myopathies, squelles de poliomylite, maladies dgnratives du
systme nerveux central ou priphrique)
squelles dune affection pleurale
surcharge pondrale importante
IRC mixte :
la dilatation des bronches peut saccompagner dune amputation des volumes pulmonaires
des squelles de tuberculose peuvent se compliquer de bronchites chroniques
Cest la pathologie initiale et les rsultats des explorations fonctionnelles respiratoires qui permettent
de distinguer les trois types dIRC.
Facteurs dclenchant la dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique.
Surinfection bronchique bactrienne ou virale
Pneumonie bactrienne (germes typiques ou atypiques) ou virale
Infection ou affection extrarespiratoire
Variation des conditions climatiques
Majoration de la pollution atmosphrique
Insuffisance cardiaque gauche
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Mdicaments (anxiolytiques, diurtiques, antitussifs)
Oxygnothrapie excessive
Aggravation dun syndrome dapne du sommeil
Priode postopratoire
Rponse attendue :
Le diagnostic est celui de la dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique. Les
manifestations cliniques sont celles dune insuffisance respiratoire aigu, associant des
signes respiratoires, cardiovasculaires, et neuropsychiques (lagitation). Linsuffisance
respiratoire chronique est probablement mixte, associant la bronchopneumopathie
chronique post-tabagique et la surcharge pondrale importante. Les gaz du sang confirment
limpression clinique en montrant une hypoxmie, une hypercapnie, un pH acide, et des
taux de bicarbonates levs traduisant le caractre chronique de linsuffisance respiratoire.
La cause de la dcompensation semble tre une bronchite virale ou bactrienne, la
temprature du patient ladmission est leve, depuis 2 jours il se sent fbrile,
lexpectoration est bruntre, lexamen clinique na pas objectiv de signe en foyer pouvant
voquer une pneumonie. Locclusion fonctionnelle (syndrome dOgilvie), frquente dans
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une telle circonstance, aggrave encore la mcanique ventilatoire. Ce tableau clinique est
grave, les enfants ont bien fait dhospitaliser leur pre qui a une diminution de la tolrance
leffort, une difficult se dplacer dans le logement, manger et dormir. Les signes de
gravit sont bien illustrs par la gazomtrie, avec lhypoxmie qui engage le pronostic vital
et lacidose gazeuse dcompense qui incite dbuter rapidement une ventilation non
invasive. Le patient na pas dencphalopathie, ce qui va favoriser la prise en charge. En
revanche, un facteur de comorbidit aggravant est ici lobsit. Le calcul de lindice de
corpulence (Body Mass Index ou BMI) est gal 42, ce qui est loin des chiffres normaux (<=
23) ; BMI = poids (kg)/taille2 (m).
QUESTION 2/5 :
Les six premires heures, quelles sont les mesures thrapeutiques prendre ? Quelles sont
celles viter ? Justifiez chacun de vos choix.
Rponse attendue :
Chez ce patient, qui na pas dencphalopathie, ni de choc, la ventilation non invasive (VNI)
simpose le plus rapidement possible, linterface entre le ventilateur et le malade peut tre
un masque facial ou nasal. La VNI permet thoriquement de corriger lhypoxmie et
lacidose gazeuse, sans exposer le patient aux complications lies la prsence dune sonde
dintubation endotrachale. Loxygnothrapie seule est viter car elle comporte le risque
daugmenter lhypercapnie et lencphalopathie. LO2 reste indiqu quand la structure
daccueil ne peut pas immdiatement raliser de VNI. LO2 doit alors tre administr en
continu, un faible dbit, de 0,5 2 L/min. Elle doit tre contrle cliniquement et
gazomtriquement. Il sera galement prescrit une restriction hydrosode, une hparine de
bas poids molculaire pour prvenir les accidents thrombotiques, et des antibiotiques
puisque le facteur dclenchant semble tre une bronchite. Labsence de bronchospasme
lauscultation nincite pas la prescription de bronchodilatateurs et de corticodes.
QUESTION 3/5 :
Quels examens complmentaires simples demandez-vous pour prciser la cause de ce
tableau ?
Rponse attendue :
Lexamen complmentaire fondamental est initialement la radiographie thoracique, la
recherche de la cause de la dcompensation : pneumonie, pneumothorax, ou subdme
pulmonaire. Il sera ralis aussi, la recherche dun agent infectieux pathogne, des
hmocultures et des srologies virales. La valeur de lexamen de lexpectoration est
discutable par la contamination de la flore buccopharynge. Initialement, chez ce patient
ltat prcaire, il nest pas licite de raliser un prlvement bronchique perendoscopique.

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QUESTION 4/5 :
Aprs 2 h de traitement ltat clinique ne samliore pas : les sueurs saccentuent, le malade
sagite, veut se lever, il apparat un flapping tremor. Les rsultats de nouveaux gaz du sang
artriel sont les suivants : pH = 7,20, PaCO2 = 10 kPa (75 mmHg), PaO2 = 7 kPa (52 mmHg),
SaO2 = 83 %. Que faites-vous ? Justifiez votre attitude.
EN SAVOIR PLUS
Contre-indications et chec de la VNI (un seul critre prsent constitue une contre- indication ou un
chec de la VNI. Lintubation trachale et la ventilation mcanique invasise sont alors requises).
1. Contre-indications la VNI
Indications de lintubation immdiate
Obstruction larynge
Troubles de la dglutition
Dilatation gastro-intestinale aigu, hmorragies digestives
2. chec de la VNI
Aggravation de ltat de conscience
Signes dpuisement musculaire respiratoire
GDS :
pH < 7,20
PaCO2 instable, en augmentation
PaO2 < 60 mmHg sous O2
Apparition de troubles du rythme ou dune deuxime dfaillance viscrale

Critres dintubation dun patient ayant une insuffisance respiratoire chronique (un critre majeur
ou deux critres mineurs).
Critres majeurs
Arrt respiratoire
Pause respiratoire avec perte de conscience ou gasp
Agitation psychique rendant les soins impossibles
Pouls < 50/min avec perte de la vigilance
Tension artrielle systolique < 70 mmHg
Critres mineurs
Augmentation de lencphalopathie
pH < 7,30 et au pH de ladmission
Augmentation de la PaCO2 de ladmission de 1 kpa
PaO2 < 6 kpa malgr lO2
Frquence respiratoire > 35/min et celle de ladmission

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Rponse attendue :
Lvolution, avec la dgradation de ltat de conscience et la majoration de lacidose
respiratoire, traduit lchec de la VNI. Pour viter un arrt cardiorespiratoire, il faut raliser
une ventilation invasive par lintermdiaire dune sonde dintubation. Lintubation, certes,
peut gnrer des complications, mais ici elle sauve la vie du patient, elle garantit le lien du
malade au respirateur, permet la sdation, les aspirations endotrachales, et assure la pleine
efficacit du ventilateur. Les rglages du ventilateur tendent rtablir la capnie antrieure
la dcompensation.
QUESTION 5/5 :
Quelle est lattitude ultrieure tenir, une fois lpisode aigu termin ?
Rponse attendue :
Une fois lpisode aigu pass, il faut prendre des mesures pour viter une nouvelle
dcompensation. Chez ce patient, il sera ralis une polysomnographie la recherche dun
syndrome dapne du sommeil, et il sera tent une rduction pondrale. La rduction du
poids sintgre dans un programme de rhabilitation respiratoire. Il pourra tre prescrit une
oxygnothrapie au long cours ou une VNI intermittente si lexploration fonctionnelle
respiratoire ralise au dcours de la dcompensation rvle que ce patient est plus
restrictif, quobstructif. Chez les patients restrictifs, lpisode de dcompensation traduit
habituellement la fin de lautonomie, ce qui ne semble pas le cas dans cette observation. Il
sera galement prescrit des vaccins antigrippal et antipneumoccocique.

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CAS CLINIQUE 5
Scnario :
Un homme de 35 ans se prsente aux urgences de lHpital pour dyspne. Ce patient,
dorigine algrienne, vit en France depuis 15 ans. Il y a deux mois, se sont installs des
dmes des membres infrieurs et une dyspne survenant initialement leffort. Depuis
quelques jours, le patient est asthnique. Au cours des 48 dernires heures il a eu deux
pisodes de voile noir devant les yeux . La dyspne est permanente depuis quelques
heures, associe une orthopne et une sensation dtouffement. lexamen clinique sont
retrouvs : sueurs, angoisse accuse, pouls irrgulier 105/min, pression artrielle 110/60
mmHg, T 37 C, dmes des membres infrieurs, dclives, blancs et indolores,
turgescence spontane des jugulaires. Frquence respiratoire 35/min, rles crpitants
dans lensemble des champs pulmonaires, cyanose des extrmits, SpO2 85 % sous
oxygne par sonde nasale 7 L/min. Lauscultation cardiaque met en vidence un souffle
holosystolique de lapex irradiant dans laisselle, 4/6 avec un B3 surajout. Lentourage du
patient vous apprend quun souffle cardiaque avait t signal il y a une vingtaine dannes
mais navait jamais donn lieu des explorations complmentaires. Le patient na pas
dautre antcdent notable. La radiographie du thorax montre une cardiomgalie avec
hypertrophie ventriculaire gauche et opacits floconneuses prihilaires bilatrales.
Lanalyse des gaz du sang artriel, en air ambiant et en ventilation spontane lentre,
donne les rsultats suivants : pH = 7,27, PaO2 = 57 mmHg, PaCO2 = 65 mmHg,
bicarbonates = 25 mmol/L. Llectrocardiogramme rvle une arythmie complte par
fibrillation auriculaire, hypertrophie ventriculaire gauche lectrique.
QUESTION 1/4 :
Quel est le diagnostic le plus probable et quels en sont les critres de gravit ?
(Renvois au livre : Chapitre 5, p54-56 : Diagnostic)
Rponse attendue :
Il sagit dun OAP cardiognique. Ses facteurs de gravit sont la tachypne svre, la
cyanose des extrmits, les troubles de la conscience, limportance de lhypoxmie,
lhypercapnie.
QUESTION 2/4 :
Quelle est la prise en charge immdiate ?
Rponse attendue :
Hospitalisation en ranimation : les troubles de la conscience contre-indiquent a priori la
pratique de la ventilation non invasive. Lintubation orotrachale et la mise sous ventilation
mcanique sont donc ncessaires.
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Traitement diurtique par furosmide : 80 mg en intraveineux direct.


Anticoagulation efficace : hparine en infusion intraveineuse continue la dose de 500
units/kg/jour adapte au TCA. Lanticoagulation est ncessaire compte tenu de larythmie
complte avec risque dembol artriel.
QUESTION 3/4 :
Quelle est lorigine la plus probable de la valvulopathie et quel examen est indiqu pour la
prciser ?
EN SAVOIR PLUS
tiologies
Cardiopathies hypertensives
HTA essentielle, maligne, pr-clamptique
Cardiopathies ischmiques
Infarctus du myocarde
LOAP peut tre li :
ltendue de la ncrose ou limportance de lischmie satellite en phase aigu
un trouble du rythme supraventriculaire ou ventriculaire ou un trouble de la
conduction (vagal ou bloc de haut degr)
une complication mcanique :
- rupture septale
- dysfonction ou rupture de pilier
plus long terme :
- ectasie paritale
- cardiopathie ischmique avec dchance myocardique
Angor
Valvulopathies aigus ou chroniques du cur gauche
LOAP est un argument pour un remplacement valvulaire proche.
liminer une endocardite aigu si contexte fbrile.
Troubles paroxystiques du rythme et de la conduction cardiaque
Arythmie rapide par fibrillation auriculaire (ACFA)
liminer :
une cardiothyrose
une prexcitation ventriculaire (WPW) avec conduction antrograde par la voie accessoire
Tachycardie supraventriculaire avec conduction nodale rapide : flutter, tachysystolie
Tachycardie ventriculaire
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Bloc auriculoventriculaire avec rythme dchappement lent


Cardiomyopathies non obstructives (CMNO)
Primitives ou idiopathiques
Secondaires (toxiques, inflammatoires, mtaboliques, endocriniennes)
Autres causes
Myocardites aigus infectieuses ou toxiques
Cardiopathies congnitales
Rponse attendue :
Valvulopathie mitrale post-rhumatismale. Lchographie cardiaque transthoracique et/ou
transsophagienne est lexamen de choix pour prciser les anomalies morphologiques
valvulaires.
QUESTION 4/4 :
Quel traitement faut-il envisager chez ce patient moyen terme ?
Rponse attendue :
Remplacement valvulaire mitral.

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CAS CLINIQUE 6
Scnario :
Un homme de 50 ans est amen aux urgences de lhpital par sa famille. Il prsente depuis
une heure une douleur thoracique et une dyspne croissantes associes une sensation
intense de malaise et des sueurs froides. Lexamen clinique retrouve un pouls 80/min,
une pression artrielle 75/40 mmHg, des marbrures des genoux et une froideur cutane.
La frquence respiratoire est 35/min, il existe quelques rles crpitants des deux champs
pulmonaires, la SpO2 en air ambiant est 89 %. Lauscultation cardiaque est normale en
dehors de la tachycardie, les pouls artriels priphriques sont tous perus et il ny a pas de
souffle vasculaire. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque droite. Lexamen
neurologique est normal. Linterrogatoire indique que le patient na pas dantcdent
mdical notable. Il prsente un tabagisme 20 paquets/anne.
QUESTION 1/5 :
laide de ces donnes, quelle analyse syndromique de la situation faites-vous ? Justifiez
votre rponse.
(Renvois au livre : Chapitre 7, p70-77 : Physiopathologie, Tableau clinique et biologique,
Diagnostic tiologique)
Rponse attendue :
Douleur thoracique vocatrice dinsuffisance coronarienne. tat de choc (hypotension,
tachycardie, marbrures). Origine cardiognique probable (extrmits froides, pas
dargument pour un choc septique, hypovolmique ou anaphylactique). Hypoxmie.
QUESTION 2/5 :
Interprtez llectrocardiogramme ralis ladmission (Fig. 2).
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 1, p9-11 : Atteinte de la fonction de transport et analyse des gaz du sang)
Indications de lintubation trachale immdiate et de la ventilation mcanique invasive (un seul critre prsent
suffit).
Trouble svre de la conscience (score de Glasgow < 11)
Apne et troubles du rythme ventilatoire
Signes dpuisement musculaire respiratoire :
tachypne > 35/min
tirage +++ et ventilation paradoxale abdominale

hypopne
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- Evaluations (Version PDF) tat de choc associ ou venant compliquer lIRA


Troubles du rythme cardiaque mal supports
Critres de gravit dune IRA (lexistence dun seul de ces signes de gravit conduit demander lhospitalisation en
milieu de ranimation).
1. Le terrain
Insuffisance respiratoire chronique et oxygnothrapie domicile
Insuffisance cardiaque antrieure
Tare (thylisme, diabte, immunodpression)
2. La clinique
Troubles de la conscience et flapping trmor
tat de choc
Retentissement viscral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigu)
3. La gazomtrie
Instabilit de la PaCO2
pH infrieur 7,20
PaO2 infrieure 60 mmHg, malgr ladministration doxygne fort dbit

Rponse attendue :
Infarctus du myocarde transmural antrieur tendu.
QUESTION 3/5 :
Quel est votre diagnostic ?
Rponse attendue :
tat de choc cardiognique associ un dme pulmonaire aigu cardiognique par
infarctus du myocarde antrieur tendu datant de 1 heure environ.
QUESTION 4/5 :
Les rsultats des gaz du sang artriel, prlevs lentre sous 4 L doxygne, sont les
suivants : pH = 7,31, PaO2 = 63 mmHg, PaCO2 = 25 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L.
Quelle est votre interprtation ?
Rponse attendue :
Hypoxmie et hypocapnie du fait de ldme pulmonaire. Acidose mtabolique a priori
dorigine lactique dans le cadre de ltat de choc.
QUESTION 5/5 :
Quelle est votre prise en charge immdiate ?
Rponse attendue :

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Cest une urgence thrapeutique. Un contact immdiat avec un cardiologue est ncessaire
en vue dune revascularisation myocardique en urgence (angioplastie en premier lieu ou
thrombolyse en fonction de laccessibilt du plateau technique). En attendant, il faut
instaurer les traitements suivants : perfusion veineuse priphrique, oxygnothrapie
nasale 6 L/min adapte la gazomtrie et loxymtrie de pouls. Traitement du choc par
dobutamine en perfusion intraveineuse continue la dose de 5 g/kg/min adapte
secondairement ltat hmodynamique. Aspirine 250 mg (>=75 mg) en intraveineux
direct. Hparine non fractionne en perfusion intraveineuse continue la dose de 500
U/kg/j. Surveillance par monitorage de lECG, de la pression artrielle, de la SpO2. Il faut
avoir un dfibrillateur proximit.

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CAS CLINIQUE 7
Scnario :
Un patient de 52 ans, thylique connu avec une cirrhose documente, est adress aux
urgences par son mdecin traitant pour une chute prcde par un tat dagitation, une
polypne et une hypotension artrielle. Il a vomi du sang rouge 2 heures auparavant. Un
traitement par Avlocardyl 40 mg, 2 fois par jour, avait t institu dans le cadre dune
hypertension portale aprs un pisode de rupture de varices sophagiennes.
larrive aux urgences, le patient est confus, avec dsorientation temporospatiale et
phases dagitation, sans tremblement ni astrixis. La nuque est souple. La frquence
respiratoire est 30/min avec une saturation percutane en oxygne de 96 % sous air. La
frquence cardiaque est 75/min avec une pression artrielle 80/40 mmHg. On note une
augmentation du temps de recoloration et des marbrures des membres infrieurs. Il existe
un ictre cutanomuqueux, une circulation collatrale abdominale et des angiomes
stellaires. Labdomen est ballonn avec une ascite importante mais non douloureux. Il existe
plusieurs ecchymoses et un hmatome de la fesse gauche sans signe de compression
neurologique. La temprature est 37,5 C.
Le bilan biologique est le suivant : leucocytes = 8 900/mm3, hmaties = 3 500 000/mm3,
hmoglobine = 11 g/dL, hmatocrite = 36 %, plaquettes = 42 000/mm3, taux de
prothrombine = 34 %, TCA = 45,3 secondes, fibrinogne = 1,27 g/L, alcoolmie = 3,71 g/L,
Na = 143 mmol/L, K = 3,7 mmol/L, bicarbonates = 28 mmol/L, glucose = 12,5 mmol/L,
protines = 65 g/L, ure = 2,4 mmol/L, cratinine = 95 mol/L, ASAT = 132 UI/L, ALAT =
56 UI/L, CPK = 303 UI/L, amylase = 92 U/L, bilirubine totale = 51 mol/L, CRP = 1 mg/L.
Un traitement par solut macromolculaire 1 000 mL et solut de NaCl 9 g/1 000 est
instaur.
QUESTION 1/5 :
Quels sont les syndromes et les dfaillances prsentes par ce patient ?
(Renvois au livre : Chapitre 7, p74-77 : Diagnostic tiologique)
Profils hmodynamiques des diffrents types de choc

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Rponse attendue :
tat de choc hmorragique par hmorragie digestive. Intoxication alcoolique aigu.
Cirrhose hpatique avec insuffisance hpatocellulaire, cholestase et hypertension portale.
Encphalopathie hpatique.
QUESTION 2/5 :
Comment expliquez-vous labsence de tachycardie chez ce malade et lhmoglobine 11
g/dL ?
Rponse attendue :
Labsence de tachycardie sexplique par le fait que le patient est sous traitement par
btabloquants administrs pour diminuer lhypertension portale et le risque de rupture de
varices sophagiennes. La diminution relativement modre de lhmoglobine sexplique
par le caractre rcent de lhmorragie et la ralisation de la numration sanguine avant le
remplissage vasculaire.
QUESTION 3/5 :
lissue de cet examen, quelle est votre attitude symptomatique ?
Rponse attendue :
Interrogatoire la recherche de prise de mdicaments gastrotoxiques. Pose dune sonde
gastrique. Lavage gastrique afin dobtenir un liquide daspiration clair en vue de la
ralisation dune endoscopie. Ralisation du groupe sanguin, recherche dagglutinines
irrgulires, glycmie capillaire. Pose de deux grosses voies veineuses priphriques.
Remplissage vasculaire afin de prvenir une hypotension plus importante. Commande de
trois concentrs globulaires. Oxygnation au masque ( prfrer la sonde nasale car risque
hmorragique). Appel de lendoscopiste pour endoscopie digestive haute condition que
ltat hmodynamique et respiratoire soit stabilis.
QUESTION 4/5 :
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
Rponse attendue :
Rupture de varices sophagiennes ou cardiotubrositaires. Hmorragie sur ulcre
gastrique ou duodnal. Gastrite hmorragique.

QUESTION 5/5 :
Quels traitements tiologiques peuvent tre proposs en fonction des hypothses
souleves ?

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Rponse attendue :
En attendant la ralisation de lendoscopie haute : octrotide (Sandostatine) par perfusion
continue, inhibiteurs de la pompe protons fortes doses par voie IV.
Aprs endoscopie : si rupture de varices, sclrothrapie ou ligature lastique ; si ulcre,
injection dadrnaline locale.
Poursuite du traitement mdicamenteux en fonction de ltiologie. Si rupture de varices,
Sandostatine ; si ulcre ou gastrite, inhibiteurs de la pompe protons fortes doses en IV.

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CAS CLINIQUE 8
Scnario :
Mme H., ge de 51 ans, est adresse aux urgences pour troubles de conscience dapparition
rcente en contexte fbrile. Lexamen initial montre : temprature 40 C, pression artrielle
80/35 mmHg, frquence cardiaque 135/min, frquence respiratoire 28/min, SpO2 = 91
%, glycmie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus.
la stimulation douloureuse, la patiente ragit de manire adapte. Il nexiste pas de signe
de localisation ni de raideur mninge. On note une cyanose des extrmits et des
marbrures des genoux. Lauscultation cardiaque et pulmonaire est normale. Labdomen est
distendu, douloureux. Il ny a pas druption, ni de lsion cutane. La bandelette urinaire
montre : glycosurie +, prsence de leucocytes et de nitrites.
QUESTION 1/5 :
numrez les signes de gravit.
Rponse attendue :
Les signes de gravit sont le choc, lhypotension, la tachycardie, la cyanose, les marbrures,
les troubles de conscience (confusion).
QUESTION 2/5 :
Dcrivez la prise en charge initiale.
Rponse attendue :
La prise en charge comporte : monitorage de la pression artrielle, de lECG, de la SpO2 ;
diurse horaire ; mise en place dune voie veineuse priphrique de gros calibre ;
oxygnothrapie ; remplissage vasculaire par soluts macromolculaires ou par solut de
NaCl 9 g/1 000 ; administration de catcholamines vasoconstrictrices : dopamine puis en
cas dinefficacit noradrnaline ou ventuellement adrnaline.
QUESTION 3/5 :
Les premiers rsultats biologiques montrent : gaz du sang artriels (sous O2 3 L/min.) :
pH = 7,32, PaO2 = 120 mmHg, PaCO2 = 30 mmHg, bicarbonates = 16 mmol/L, SaO2 = 98 %
;
hmoglobine = 14,6 g/dL, leucocytes = 20 000/mm3, plaquettes = 75 000/mm3, taux de
prothrombine = 40 %, TCA = 70 s/34 s (malade/tmoin), facteur V = 40 %, fibrinogne = 1,3
g/L ;
sodium = 138 mmol/L, potassium = 4,1 mmol/L, protines = 60 g/L, ure = 11,6 mmol/L,

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cratinine = 159 mol/L, glucose = 18 mmol/L, acide lactique = 8 mmol/L.


Regroupez les signes par syndrome et dduisez-en les hypothses diagnostiques.
Rponse attendue :
tat de choc : pression artrielle basse, tachycardie, cyanose des extrmits, marbrures des
genoux, confusion, acidose mtabolique dorigine lactique avec hyperventilation
ractionnelle (pH abaiss et bicarbonates abaisss, hyperlactatmie, hypocapnie).
Syndrome infectieux d une pylonphrite aigu probable : fivre, abdomen douloureux,
hyperleucocytose, prsence de leucocytes et de nitrites dans les urines.
Coagulation intravasculaire dissmine : TP abaiss, thrombopnie, fibrinogne abaiss.
Insuffisance rnale (ure et cratinine augmentes), dont on ne peut prjuger du caractre
organique ou fonctionnel.
QUESTION 4/5 :
Quels examens complmentaires demandez-vous ? Justifiez votre rponse.
Rponse attendue :
Examens complmentaires :
recherche de lagent responsable de linfection : deux hmocultures, un examen
cytobactriologique des urines (avec rsultat de lexamen direct qui doit tre obtenu en
urgence) ;
recherche dune cause favorisante de linfection : radiographie de labdomen (recherche
dopacits en faveur dune lithiase), chographie abdominale (recherche dune lithiase
rnale ou vsiculaire, dune dilatation des cavits rnales) ; ECG et radiographie du thorax.
QUESTION 5/5 :
Quel traitement antibiotique prescrivez-vous ce patient ? Justifiez votre rponse.
EN SAVOIR PLUS : Principales bactries responsables dinfections communautaires
Espces bactriennes

O les suspecter?

Coques Gram positif


Streptococcus pyogenes (groupe A
surtout)
Pneumocoque
Staphylocoques
Entrocoques

Infections ORL et cutanes


Infections respiratoires et ORL, mningites
Infections cutanes et vasculaires
Infections urinaires, digestives, gnitales

Coques Gram ngatif


Neisseria meningitidis

Mningites

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Bacilles Gram ngatif


Entrobactries
E.coli
Proteus sp.
Klebsiella sp.
Enterobacter sp., Serratia, Citrobacter
Autres
Haemophilus influenzae

Infections urinaires
Infections digestives, biliaires, pritonales
Infections gyncologiques
Sur terrain fragilis: pneumopathies
Infections respiratoires et ORL

Bacilles Gram positif


Listeria monocytogenes

Mningites, septicmies (grossesse)

Bactries anarobies

Infections graves des parties molles

Gram positif: clostridies,


peptostreptocoques
Gram ngatif: Prevotella, Bacteroides
fragilis

Pritonites, infections gyncologiques

Rponse attendue :
Le traitement antibiotique doit tre dbut durgence ds que la premire hmoculture a t
ralise. Les antibiotiques, administrer par voie intraveineuse, doivent tre actifs sur les
entrobactries (essentiellement E. coli) habituellement en cause dans les pylonphrites. Il
faut associer demble deux antibiotiques en raison de lexistence dun tat de choc avec
probable bactrimie. On associe une cphalosporine de troisime gnration (en labsence
dallergie documente), cfotaxime ou ceftriaxone (en effet plus de 30 % des E. coli en
milieu extrahospitalier sont rsistants lAugmentin) et un aminoside ou une
fluoroquinolone.

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CAS CLINIQUE 9
Scnario :
Mme X, 75 ans, prsente depuis 3 jours une dyspne deffort. Elle est adresse aux urgences
au dcours dune perte de conscience brve sur la voie publique, sans traumatisme. Elle ne
signale pas de douleur thoracique ni de modification de lexpectoration. Elle a prsent, il y
a 3 semaines, une douleur du mollet droit associe un dme. Ces derniers signes se sont
spontanment amends en 3 jours. On note comme antcdents : une hypertension artrielle
essentielle traite par btabloquants, une hypercholestrolmie traite par rgime seul, des
fractures claviculaire et humrale droite remontant 25 ans, et enfin un tabagisme 20
paquets-anne toujours actif, non compliqu.
Lexamen montre : pression artrielle 85/45 mmHg, frquence cardiaque irrgulire
115/min, frquence respiratoire 34/min. Il ny a pas de marbrures. Les extrmits sont
froides. On note une turgescence jugulaire spontane, une auscultation pulmonaire libre. Le
reste de lexamen (neurologique, des membres infrieurs, cutanomuqueux en particulier)
est normal.
La radiographie thoracique de face au lit est sans particularit. LECG est montr en figure
3. Le bilan biologique donne les rsultats suivants : gaz du sang artriel en air ambiant :
PaO2 = 55 mmHg, PaCO2 = 30 mmHg, pH = 7,32, bicarbonates = 15 mmol/L ;
hmogramme, ionogramme, glycmie et troponine Ic normaux, D-dimres plasmatiques 5
000 ng/mL.
QUESTION 1/6 :
Quel diagnostic vous parat le plus vraisemblable ? Justifiez votre rponse.
(Renvois au livre : Chapitre 9, p92-93 : Physiopathologie)
Cas clinique 9

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Rponse attendue :
Syncope, hypotension artrielle, acidose mtabolique.
QUESTION 2/6 :
Sur les lments fournis, quels sont les signes de gravit en fonction de ce diagnostic ?
Rponse attendue :
Syncope, hypotension artrielle, acidose mtabolique.
QUESTION 3/6 :
Quel traitement prescrivez-vous demble, avant la ralisation dexamens complmentaires
vise de confirmation diagnostique ? (Renvois au livre : Chapitre 9, p 93-97 : Diagnostic)
Cas clinique 9 bis

Rponse attendue :
Hparine : 5 000 UI en bolus intraveineux, oxygnothrapie haut dbit par masque
haute concentration, remplissage vasculaire prudent (500 mL de solut macromolculaire).
QUESTION 4/6 :
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) vise de confirmation diagnostique prescrivezvous ? Justifiez votre choix.

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- Evaluations (Version PDF) Cas clinique 9 ter

Rponse attendue :
Langioscanner thoracique acquisition hlicodale est lexamen de rfrence devant cette
embolie pulmonaire grave, trs probablement proximale et massive. En effet, dans cette
situation, il a une sensibilit et une spcificit excellentes. En labsence dangioscanner,
langiographie pulmonaire peut tre galement ralise mais avec des risques suprieurs.
QUESTION 5/6 :
Quels renseignements apporterait lchographie cardiaque transthoracique dans cette
situation ?
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 9, p97-100 : Traitement)
Contre-indications aux thrombolytiques chez les patients atteints dembolie pulmonaire grave.
Contre-indications absolues
Hmorragie interne active
Hmorragie intracrbrale rcente
Contre-indications relatives
Chirurgie, accouchement dans les 10 jours prcdents
Biopsie ou ponction dun vaisseau non comprimable dans les 10 jours prcdents
Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmique dans le mois prcdent
Hmorragie digestive datant de moins de 10 jours
Traumatisme grave datant de moins de 15 jours
Accident vasculaire crbral ischmique datant de moins de 2 mois
Hypertension artrielle svre non contrle (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg)
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- Evaluations (Version PDF) Massage cardiaque externe


Thrombopnie < 100 000/mm3 ou taux de prothrombine < 50 %
Grossesse
Endocardite bactrienne
Rtinopathie diabtique hmorragique

Rponse attendue :
Elle permet de confirmer lexistence dun cur pulmonaire aigu en montrant une dilatation
souvent majeure du ventricule droit avec septum paradoxal.
QUESTION 6/6 :
Une fois le diagnostic confirm, dans quelle structure cette patiente doit tre hospitalise et
quel traitement tiologique proposez-vous en cas dhypotension artrielle persistante ?
Quels en sont les risques ? Expliquez par quels mcanismes ce traitement est susceptible
damliorer ltat hmodynamique.
Rponse attendue :
Hospitalisation en ranimation. En labsence de contre-indications absolues (ce qui semble
tre le cas ici) un traitement thrombolytique doit tre propos. Par rapport au traitement
anticoagulant seul, ce traitement fait courir un risque hmorragique accru, notamment
crbral. Ce traitement est susceptible damliorer ltat hmodynamique en rduisant, plus
rapidement que le traitement anticoagulant seul, lobstruction vasculaire pulmonaire par les
caillots.

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CAS CLINIQUE 10
Scnario :
M. Z., 42 ans, consulte un matin aux urgences pour des manifestations cliniques apparues la
nuit prcdente, inhabituelles : il prsente en effet des cphales, des acouphnes et des
douleurs de lorbite droite ainsi que des difficults la prhension par faiblesse de
lhmicorps gauche. Le patient na pas dantcdents mdicaux, il est trs sportif, et a
achev un raid en 4x4 dans le dsert tunisien il y a une semaine. Laspirine quil a prise en
automdication soulage transitoirement les cphalalgies.
lexamen, il est apyrtique, angoiss, sa pression artrielle est 160/80 mmHg, sa
frquence cardiaque est 100 c/min, sa frquence respiratoire 20 c/min. Au cours de
lexamen neurologique, qui rvle lexistence dun dficit moteur partiel prdominance
brachiofaciale gauche avec syndrome pyramidal au membre suprieur gauche, le patient
confirme que les difficults la marche sont apparues 4 heures aprs les douleurs
cphaliques. Ces dernires peuvent tre spares en douleurs fronto-orbitaires et cervicales
droites. lanalyse des fonctions des paires crniennes, il y a une rduction de la fente
palpbrale droite sans anisocorie, les pupilles sont normalement ractives ; en revanche,
dans lobscurit, la pupille gauche dilate normalement, tandis que la droite reste en myosis.
Il existe une discrte atteinte du VII infrieur gauche et du XII droit. Il ny a pas eu
damaurose.
QUESTION 1/4 :
Regroupez les symptmes cliniques pour faire un diagnostic lsionnel. Y a-t-il un risque de
mise en jeu du pronostic vital ? Si oui par quel mcanisme ?
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 13, p139-143 : Diagnostic)
Symptmes des accidents ischmiques crbraux en fonction de leur topographie.
Sont vocateurs daccidents dans le territoire carotidien, les symptmes suivants, ce dautant plus
quils sont associs :
la ccit monoculaire traduisant une ischmie dans le territoire de lartre ophtalmique
homolatrale ;
lhmiplgie, dintensit variable, de topographie typiquement brachiofaciale pour les accidents
sylviens superficiels, ou crurale pour les crbraux antrieurs, mais pouvant atteindre tout un
hmicorps dans les territoires sylviens profonds ou totaux ;
les troubles sensitifs unilatraux : paresthsies, hypoesthsie dun hmicorps, extinction sensitive
ou astrognosie ;

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les troubles du langage : suspension du langage, manque du mot, jargonophasie, troubles de la


comprhension (lsion de lhmisphre majeur), pouvant sassocier des troubles de la lecture ou du
calcul ;
une hmiasomatognosie, une anosognosie, des troubles de lorientation spatiale (lsion de
lhmisphre mineur).
Sont vocateurs dischmie dans le territoire vertbrobasilaire les symptmes suivants, volontiers
associs entre eux :
troubles moteurs et/ou sensitifs atteignant un ou plusieurs membres, homo ou controlatraux ;
dficit du champ visuel : hmianopsie latrale homonyme en cas dischmie unilatrale de lartre
crbrale postrieure, ou ccit corticale si lischmie est bilatrale ;
diplopie (lie une paralysie oculomotrice), dysarthrie, troubles de la dglutition ;
syndrome crbelleux ou vestibulaire central.
Rponse attendue :
Ce malade prsente des signes neurologiques fonctionnels et physiques dinstallation aigu,
sans contexte de fivre, pouvant tre rpartis en deux groupes :
un syndrome de Claude Bernard-Horner droit, particulier car de toute vidence inconnu
antrieurement et survenant dans un contexte douloureux cervical. Il ny a pas danhydrose
faciale associe, ce qui tmoigne en fait dune probable atteinte du troisime motoneurone.
Il existe des paresthsies du front rvlant une atteinte de la premire branche du V
homolatrale, et des acouphnes. Il existe enfin une atteinte du XII ;
un dficit moteur brachiofacial gauche, par atteinte corticale droite, apparemment de
survenue dcale dans le temps de 4 heures environ par rapport aux signes initiaux.
La constatation simultane de ces deux syndromes neurologiques, avec leurs particularits
smiologiques, peut tre le fruit du hasard ; nanmoins, elle doit imprativement faire
voquer une filiation possible entre les deux. Le seul dnominateur commun entre ces
lments est une urgence diagnostique et thrapeutique : la dissection de la carotide interne
extracrnienne. Le pronostic vital du malade peut tre rapidement en jeu :
soit parce que la dissection de cette partie de la carotide fait suite une dissection de
laorte dont elle accompagne le cortge clinique ;
soit parce que la dissection carotidienne stend en section intracrnienne ;
soit enfin en raison du risque daccident vasculaire crbral ischmique tendu, lui-mme
responsable ddme crbral voire secondairement de ramollissement hmorragique.
QUESTION 2/4 :
Quelle(s) tiologie(s) doit-on voquer ? Faut-il rorienter linterrogatoire ?

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EN SAVOIR PLUS
Mcanisme des AVCI
Occlusion vasculaire

Hmodynamique

Spasme

Deux possibilits :
- Thrombose artrielle in
situ (plaque dathrome,
artrite, dissection)
- Embolie (dorigine
artrielle ou cardiaque)
Nature trs varie de
lembole :
Fibrinocruorique,
fibrinoplaquettaire,
athrome, cristaux de
cholestrol, plaque
calcaire (voire gazeuse)

Stnose serre des vaisseaux


cervicaux ou intracrniens
LAVCI sige au niveau des
limites des territoires artriels (
derniers prs ) ou aux confins de
territoires artriels adjacents
(infarctus jonctionnels)

Artriopathie toxique
(amphtamines, crack, cocane),
Artriopathie mdicamenteuse
(ergot de seigle).
Encphalopathie hypertensive
Migraine
Vasospasme de lhmorragie
sous-arachnodienne

tiologies des accidents ischmiques crbraux


Artrielles
Athrome des vaisseaux destine crbrale et de larche aortique
Lacunes (atteinte des petites artres perforantes)
Dissection des artres cervicales et crbrales
Angiopathies radiques, toxiques, infectieuses, inflammatoires
Dysplasies
Cardiaques
Arythmie complte par fibrillation auriculaire
Infarctus du myocarde
Valvulopathies et prothses
Complications de la chirurgie (postcirculation extracorporelle)
Endocardite infectieuse
Cardiomyopathies non obstructives
Myxome
Embolie transcardiaque (dite paradoxale)
Endocardite thrombotique non bactrienne
Hmatologiques
Syndromes myloprolifratifs
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Drpanocytose
Dficit en protine anticoagulante
Anticoagulant circulant
Coagulopathie intravasculaire dissmine
Autres causes
Affections mtaboliques
Affections mitochondriales

Rponse attendue :
Il sagit donc ici dune dissection de lartre carotide interne extracrnienne avec un premier
accident vasculaire ischmique embolique dans lartre crbrale moyenne droite. La notion
de douleur cervicale puis dembolie doit faire voquer lexistence possible dun anvrisme.
Linterrogatoire doit tre rorient vers la recherche dun traumatisme local pass inaperu :
en lespce, il sagissait dun traumatisme local par la ceinture de scurit survenu une
quinzaine de jours auparavant lors dune sortie de route en 4x4 au cours du sjour dans le
dsert tunisien.
QUESTION 3/4 :
Quels examens paracliniques faut-il raliser en urgence ? Que faire en cas dallergie
documente liode ?
Rponse attendue :
Les examens raliser en urgence sont :
un scanner crbral :
- sans injection, ici en faveur dun accident ischmique transitoire dans le territoire sylvien
droit (discrte hypodensit, en raison du caractre prcoce de sa ralisation). Il permet
dexclure un processus hmorragique intracrnien ;
- avec injection : la stagnation du produit de contraste dans la carotide interne droite, ellemme mal opacifie, voquait une lsion locale ;
un cho-Doppler carotidien, qui permet la mise en vidence de la dissection, dun chenal,
dun anvrisme voire dune thrombose ; il permet en outre de visualiser la limite infrieure
de la lsion, ou dindiquer une exploration de la crosse de laorte dans le cas contraire.
En cas dallergie liode, langio-IRM constitue une alternative pour visualiser les lsions.

QUESTION 4/4 :
Quel(s) traitement(s) peut-on proposer ?

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Rponse attendue :
Le traitement, une fois la cause et le mcanisme de laccident neurologique prciss, est une
urgence vitale. Le malade doit tre mis au repos en dcubitus strict pour viter un accident
ischmique hmodynamique. Une surveillance en ranimation est indique (en labsence de
stroke center). Le risque lev de survenue dun nouvel accident thromboembolique justifie
habituellement la prescription dun traitement antithrombotique. Un avis chirurgical
vasculaire pralable est indispensable mme en labsence datteinte de laorte. Aucun essai
contrl na compar les options mdicales (anticoagulants ? antiagrgants) et chirurgicales
(chirurgie directe, traitement endovasculaire).
Dans le cas prsent, sous surveillance clinique et Doppler, une fois le diagnostic pos et en
labsence de traitement chirurgical ou endovasculaire, une hparinothrapie intraveineuse
est dbute si linfarctus crbral observ sur le premier scanner nest pas massif et sil
nexiste pas dhmorragie intracrnienne.

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CAS CLINIQUE 11
Scnario :
Une femme de 42 ans, ayant un diabte insulinodpendant depuis 4 ans, est adresse par
son mdecin traitant pour une asthnie intense. Lors de la prise en charge par le SMUR, la
temprature est 38 C, la frquence cardiaque 125/min, la pression artrielle 70/40
mmHg. Depuis plusieurs jours, la patiente prsente une polydipsie. Son traitement habituel
comportait 18 U dinsuline retard matin et soir et il est prcis quelle ne surveillait plus ses
glycmies depuis 6 mois environ. Dans ses antcdents, outre deux grossesses menes
terme sans problme, on note une appendicectomie complique dune suppuration de paroi
ayant entran la dcouverte du diabte et une pneumonie atypique il y a un an.
larrive dans la salle durgence du service de ranimation, un flacon de 500 mL dun
solut macromolculaire est pratiquement termin. La pression artrielle est 110/60
mmHg, la frquence cardiaque est 135/min. Il persiste des marbrures au niveau des
membres infrieurs. La frquence respiratoire est 30/min avec une odeur actonique de
lhaleine. Lauscultation du thorax ne rvle aucune anomalie. La peau garde le pli, la face
interne des joues est sche. Le reste de lexamen clinique est sans anomalie, en particulier
sur le plan neurologique.
Lanalyse durine aprs sondage montre une glycosurie et une ctonurie massives. Le
prlvement sanguin artriel ralis aux urgences donne les rsultats suivants : pH = 7,03 ;
PaCO2 = 9,8 mmHg ; PaO2 = 132 mmHg sans apport doxygne ; bicarbonates = 2,4
mmol/L ; SaO2 = 97 % ; glucose = 42 mmol/L ; ure = 10,3 mmol/L ; cratinine = 213
mol/L ; Na = 132 mmol/L ; Cl = 94 mmol/L ; K = 5 mmol/L ; protines = 79 g/L ;
hmatocrite = 51 % ; acide lactique = 4,2 mmol/L. LECG et la radiographie du thorax sont
normaux.
QUESTION 1/6 :
Quel est votre diagnostic ?
(Renvois au livre : Chapitre 18, p193-196 : Acidoctose diabtique)
Rponse attendue :
Il sagit dune acidoctose diabtique. Ce diagnostic est fortement voqu par le terrain
(diabtique insulinodpendante) et par la clinique (dyspne dacidose, dshydratation
globale, odeur actonique de lhaleine). Il est confirm par les examens biologiques :
glycosurie et ctonurie massives, hyperglycmie (> 20 mmol/L), acidose mtabolique (pH <
7,20). Le facteur dclenchant nest pas vident : au premier abord, on voque une
ngligence dans la surveillance des glycmies et un dfaut dadaptation de
linsulinothrapie aux besoins. On recherchera systmatiquement chez cette femme une
infection urinaire ou une grossesse.

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QUESTION 2/6 :
Quel est la dfinition et lexplication du dsordre acido-basique ?
Rponse attendue :
Cest une acidose mtabolique, avec une augmentation du trou anionique (TA = 41 mmol/L
au lieu de 18), qui nest pas entirement combl par les lactates (4,2 mmol/L).
Laugmentation du TA est due essentiellement laccumulation de corps ctoniques (acide
btahydroxybutyrique et acide actoactique), qui se comportent comme des acides forts, et
trs partiellement la rtention dautres acides organiques lie linsuffisance rnale
modre, qui est a priori fonctionnelle.
QUESTION 3/6 :
Pourquoi la PaO2 est-elle au-dessus de la normale ?
Rponse attendue :
Lacidose mtabolique entrane une hyperventilation alvolaire avec hypocapnie. En FiO2
21%, lquation des gaz alvolaires [PAO2 = 20 (PACO2/R) (en Kpa), o R est le quotient
respiratoire normalement infrieur 1] explique que toute diminution de PACO2 induit
une lvation de PAO2 et ainsi de PaO2. Laugmentation de PaO2 traduit la normalit du
poumon.
QUESTION 4/6 :
Quel est le trouble de lhydratation observ et quel en est son mcanisme ?
Rponse attendue :
Dans lacidoctose diabtique, lhyperglycmie entrane une hyperosmolarit extracellulaire
et une polyurie osmotique responsable dune dshydratation globale et dune hypovolmie.
Les pertes deau peuvent aussi tre dues des troubles digestifs, qui ne sont pas signals
dans cette observation, la fivre qui est ici prsente (les acidoctoses non compliques sont
plutt hypothermes), et enfin la polypne. Dans cette observation, on retrouve des signes
de dshydratation extracellulaire : la peau garde le pli, le pouls est rapide, la tension
artrielle tait initialement basse, la protidmie et lhmatocrite sont levs. Il existe
galement des signes en faveur dune dshydratation intracellulaire : la soif, la scheresse
des muqueuses, ici la face interne des joues. Lhyponatrmie est habituellement responsable
dune hyperhydratation intracellulaire ; toutefois dans cette observation, lhyponatrmie na
pas de consquence sur lhydratation intracellulaire du fait de laugmentation nette de
losmolarit extracellulaire. Lhyponatrmie sexplique en partie par lappel deau li
lhyperglycmie (formule de la natrmie corrige en fonction de la glycmie), par la perte de
sodium lie la diurse osmotique des jours prcdents, et par lapport hydrique sans
apport sod li la polydipsie.

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QUESTION 5/6 :
Quelles prescriptions prconisez-vous en urgence et pourquoi ?
Rponse attendue :
Rhydratation par un solut de NaCl 9 g/1 000, 0,5 L/h pendant les 6 premires heures.
La prescription de soluts macromolculaires est inutile, car cest le dficit hyrosod qui est
responsable des troubles hmodynamiques et de linsuffisance rnale. Linsulinothrapie
intraveineuse la seringue lectrique (7 units/h) est ncessaire pour compenser la carence
en insuline, qui est responsable de lhyperglycmie, de llvation des corps ctoniques, de
la dshydratation et de lacidose. partir de la troisime heure, il faut administrer du KCl
(12 g/24 h), la correction de lacidose dmasquant le dficit en potassium qui peut atteindre
le tiers du stock total. Lapport de phosphate dipotassique permet de compenser
simultanment le dficit en phosphore. Les soluts de bicarbonates de sodium ne sont pas
indiqus, ceux-ci pouvant avoir des effets dltres et linsuline corrigeant lacidose. En
revanche, il faut administrer des soluts glucoss ds que la glycmie atteint une valeur =
12,5 mmol/L et que la ctonurie persiste. Une antibiothrapie systmatique nest pas
justifie.
QUESTION 6/6 :
Quelle surveillance mettez-vous en place ?
Rponse attendue :
Surveillance clinique horaire de ltat de conscience, du pouls, de la TA, de la frquence
respiratoire, des tguments (marbrures) et de la diurse (par 3 heures). Monitorage
cardiaque pour apprcier le retentissement des variations de la kalimie. Glycmie
capillaire toutes les heures, glycosurie et ctonurie toutes les 3 heures. Ionogramme
plasmatique (Na, K, ure, cratinine, glycmie), gaz du sang, acide lactique la 3e heure,
puis moduler en fonction de lvolution clinique et biologique. Mesure quotidienne du
poids.

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CAS CLINIQUE 12
Scnario :
M. Le V. Joseph est amen aux urgences par une ambulance prive, accompagn par une
jeune femme qui est son employe de maison. Lambulancier vous remet un mot du
mdecin de garde.
Mon cher Confrre,
Je fais hospitaliser M. Le V. Joseph, g de 78 ans, que je vois ce soir pour la premire fois. Il
vit seul. Lemploye de maison qui soccupe de lui ma appel vers 20 heures car il profrait
des propos incohrents et avait manifestement de la fivre. M. Le V. est effectivement trs
obnubil, mais ragit de faon adapte aux stimuli nociceptifs ; le cutan plantaire est
normal. La pression artrielle est 165-95, le pouls 115 ; je nai pas pu prendre la
temprature mais il est chaud et transpire beaucoup. Il est trs dyspnique avec des ronchi
et des crpitants droite. Dans le doute, je lui ai fait 40 mg de Lasilix IV avant le transfert,
sans effet bnfique vident.
Merci de ce que vous ferez pour lui et bien confraternellement.
Interrogatoire de lemploye de maison : celle-ci travaille 3 fois par semaine chez lui depuis
2 ans. M. Le V. est retrait dune industrie darmement, il est veuf, vit seul, son fils vivant en
rgion parisienne. Il fume un paquet de cigarettes tous les deux jours, boit modrment du
vin, a une activit physique et intellectuelle trs limite. Il ne prend aucun traitement et na
pas t hospitalis rcemment. Depuis plusieurs jours, il toussait beaucoup mais ne voulait
pas aller chez le mdecin. Depuis avant-hier, il est essouffl, transpire, reste alit. Il na pas
vomi.
Examen clinique : le patient ne sait pas la date ni o il est et profre des propos incohrents.
Les pupilles sont symtriques et ractives en position intermdiaire. Il ny a pas de signe de
localisation neurologique, mais une certaine hypertonie dopposition. Polypne 26/min,
ronchi bilatraux et foyer de rles crpitants la base droite, cyanose peu marque, pas de
balancement abdominal. Pression artrielle 165/95 mmHg, pouls 120/min, pas de
marbrures, pas danomalie auscultatoire cardiaque. Pas de pli cutan. Langue sche, globes
oculaires hypotoniques. Labdomen est sans particularit clinique. La temprature est de
38,8 C. La gorge est normale.
QUESTION 1/5 :
partir des lments de lobservation, formulez un rsum syndromique et vos hypothses
diagnostiques. Rassemblez les signes de gravit.

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Rponse attendue :
Syndrome confusionnel de survenue trs rcente dans un contexte de difficults
respiratoires et dhyperthermie. Les signes de gravit sont : lapparition apparemment
rcente du syndrome confusionnel, la frquence respiratoire 26/min associe une
cyanose. Les hypothses diagnostiques sont : une pneumonie (toux et foyer de la base
pulmonaire droite avec hyperthermie) ; une insuffisance respiratoire aigu ; une
dshydratation intracellulaire.
QUESTION 2/5 :
Prcisez les premiers gestes que vous faites.
Rponse attendue :
Transfert en unit dhospitalisation de courte dure aux urgences. Position semi-assise.
Oxygne par sonde nasale un dbit de 6 L/min et mise en place dune SpO2. Mise en
place dune voie veineuse priphrique avec un solut glucos isotonique en attente. Mise
en place dun recueil non invasif des urines et pratique dune bandelette urinaire.
QUESTION 3/5 :
partir de vos hypothses diagnostiques, justifiez les examens complmentaires que vous
demandez pour les confirmer.
Rponse attendue :
Pour la pneumonie : radiographie pulmonaire et gaz du sang, hmocultures, numrationformule sanguine et des plaquettes. Pour la dshydratation : ionogramme sanguin et
urinaire avec dosage de lure, de la cratinine, protides sanguins.
QUESTION 4/5 :
tablissez le diagnostic final retenu en interprtant les ionogrammes sanguin et urinaire, en
rassemblant les signes de gravit biologiques en vous aidant des compartiments hydriques
de lorganisme. Donnes des examens complmentaires :
bilan sanguin : Na = 160 mmol/L, Cl = 126 mmol/L, K = 4,8 mmol/L, ure = 5 mmol/L,
cratinine = 105 mol/L, glucose = 6 mmol/L ;
bilan urinaire : Na = 30 mmol/L, K = 30 mmol/L, ure = 45 mmol/L. Labstix aprs recueil
durine : pas de glycosurie, ni dactonurie, pas dhmaturie ; pH = 6 ; leucocytes et nitrites
ngatifs. Diurse < 30 mL/h, urines concentres ;
la radiographie thoracique montre un syndrome alvolaire de la base droite.
Rponse attendue :
Dshydratation intracellulaire pure par pertes deau non compenses lies la fivre, la
polypne et labsence dapports hydriques, dans le contexte dune pneumonie
communautaire. En effet, le ionogramme sanguin montre une hypernatrmie majeure avec

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chlormie correspondante. Il sagit dun tat hyperosmolaire avec glycmie normale. La


fonction rnale est normale. Ce patient a perdu de leau sans lectrolytes quil na pu
compenser en raison dune diminution de la sensation de soif et dune insensibilit des
tubules rnaux lHAD frquents chez les sujets gs. La natriurse est probablement
explique par linjection de 40 mg de Lasilix peu de temps auparavant. Le signe de gravit
est limportance de llvation de la natrmie.
QUESTION 5/5 :
Dfinissez les objectifs gnraux du traitement et prcisez les principes et les grandes
modalits du traitement des 24 premires heures.
Rponse attendue :
Le traitement gnral doit avoir deux objectifs.
1) Compenser le dficit de capital hydrique. Dans ce cas on peut estimer, pour un poids de
70 kg, le dficit hydrique 5,5 litres et les pertes insensibles 2,2 L/24 h. Au cours des
premires 24 heures, il ne faut pas corriger plus du tiers du dficit du capital hydrique, soit
1,8 litre, une correction trop rapide pouvant entraner un dme crbral. Les apports
seront donc de 4 litres/24 h de solut glucos 5 % par voie IV. Il ny a pas lieu dapporter
du sodium.
2) Traiter la pneumonie : antibiothrapie par Augmentin (3 g/j). La surveillance est clinique
(tat de conscience, frquence respiratoire, SpO2, pouls, pression artrielle, dbit urinaire/4
heures) et biologique (ionogramme sanguin et gaz du sang/12 heures).

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CAS CLINIQUE 13
Scnario :
Un patient de 40 ans est admis en ranimation pour convulsions. Depuis plusieurs jours, il a
prsent des vomissements itratifs avec intolrance alimentaire complte sauf pour leau,
dont il a bu des quantits abondantes. Les pompiers ont t appels son domicile du fait
dune probable crise convulsive. Il a t amen aux urgences de lhpital o trois nouvelles
crises convulsives subintrantes, sans reprise de conscience, ont motiv lintubation et la
ventilation mcanique et son admission en ranimation. lentre dans le service, les yeux
sont ferms, il nobit pas aux ordres simples, il a une bauche de retrait aux stimuli
nociceptifs (le patient a reu plusieurs injections de Rivotril pour faire cder les crises
convulsives). Il ny a pas de signes de localisation. La pression artrielle est 85/50 mmHg,
la frquence cardiaque est 110/min. Il ny a pas ddmes ni de turgescence jugulaire. Il
existe une dnutrition modre. La biologie sanguine montre : Na = 112 mmol/L, K = 2
mmol/L, Cl = 58 mmol/L, protines = 77 g/L, ure = 22 mmol/L, cratinine = 180 mol/L,
glucose = 4,8 mmol/L, pH artriel = 7,60, PaCO2 = 50 mmHg, bicarbonates = 49 mmol/L.
Aspect du srum sans particularit. Biologie urinaire : Na = 16 mmol/L, K = 9 mmol/L,
ure = 280 mmol/L. Dans les antcdents, on relve un alcoolisme chronique svre, et de
nombreux pisodes de vomissements attribus une sophagite sur hernie hiatale.

QUESTION 1/4 :
Comment interprtez-vous cette hyponatrmie ?
(Renvois au livre : Chapitre 15, p165-171 : Hyponatrmies)

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Cas clinique 13 bis

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Rponse attendue :
Il sagit dune hyponatrmie svre, dinstallation assez rapide, ce dont tmoigne la
mauvaise tolrance neurologique (crises convulsives subintrantes ayant nanmoins cd
aprs benzodiazpine). Il sagit dune hyponatrmie hypo-osmotique compte tenu de la
normalit de la glycmie, de la protinmie et de laspect normal du srum (a priori pas
dhyperlipidmie). Cliniquement, il ny a pas de signe vident daugmentation ou de
diminution du volume extracellulaire. Nanmoins, il est probable que celui-ci soit diminu :
contexte de vomissements profus, protinmie 77 g/L chez un thylique un peu dnutri et
insuffisance rnale fonctionnelle dans ce contexte clinique vocateur. Lalcalose
hypokalimique associe est en relation avec les vomissements et saccompagne
probablement dune dpltion potassique susceptible de majorer la svrit de
lhyponatrmie. Au total, il sagit donc dune hyponatrmie avec diminution du volume
extracellulaire. Lhyponatrmie est cause par une perte deau et de sel compense
uniquement par des apports hydriques. Le rein participe au trouble du fait de
lhypovolmie. Il y a effectivement un trouble de la dilution des urines, ainsi quen
tmoigne le calcul de losmolalit urinaire, qui est de 330 mmoles/L, alors que losmolalit
plasmatique efficace lie au sodium est 224 mmoles/L. Le rapport U/P osmotique est
donc suprieur 1. Si le rein tait capable de diluer les urines ce rapport serait trs infrieur
1. Un certain degr de potomanie associe est probable car le trouble de dilution des
urines est relativement modr et ne peut saccompagner dune telle surcharge hypotonique
que si les apports sont excessifs.
QUESTION 2/4 :
Quelle est la vitesse de correction que vous souhaiteriez appliquer cette hyponatrmie, et
pourquoi ?
Rponse attendue :
Les signes neurologiques traduisent une mauvaise tolrance de lhyponatrmie et indiquent
de faire remonter de faon rapide la natrmie dans les premires heures. Nanmoins, il
sagit dune remonte rapide qui ne doit pas tre excessive : une augmentation de la
natrmie de 4 6 mmol/L sont largement suffisantes dans les trois six premires heures.
En revanche, laugmentation totale de la natrmie ne devrait pas excder 10 12 mmol/L
dans les premires 24 heures et si possible 18 mmol/L dans les premires 48 heures. Les
risques en cas de sous-correction sont laggravation des signes neurologiques, due
laugmentation du volume crbral, et en cas de surcorrection, la survenue retarde dune
mylinolyse centropontine.

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QUESTION 3/4 :
Quel traitement proposez-vous afin dobtenir les buts thrapeutiques prcits ?
Rponse attendue :
Il convient dadministrer 1 2 g de NaCl/h pendant les 2 4 premires heures, soit sous
forme de srum sal hypertonique 30/1 000 si on en dispose, ou sous forme de solut de
NaCl 1 g/10 mL en infusion continue, en prenant les prcautions usuelles concernant la
voie veineuse du fait de lhypertonicit. Il convient, par ailleurs, de corriger lhypokalimie,
ce qui contribuera la remonte de la natrmie. Il faudra en tenir compte dans la
surveillance de la natrmie.
QUESTION 4/4 :
Pouvez-vous craindre que la natrmie ne remonte plus rapidement que ce que vous
souhaitez au bout de quelques heures et pourquoi ? Comment lvitez-vous ?
Rponse attendue :
Il y a effectivement un risque de remonte trop rapide de la natrmie ds que le volume
extracellulaire aura t restaur par la perfusion initiale de srum sal hypertonique. En
effet, le rein va rcuprer une capacit de dilution normale des urines et lon risque de voir
la natrmie monter au-del des limites souhaites. Il convient donc de suivre trs
rgulirement la vitesse daugmentation de la natrmie, darrter les apports de sodium et
de potassium ds que la natrmie semble remonter de plus de 6 mmol/L depuis le dbut
(elle continuera de remonter par la suite indpendamment des apports de sodium). Il est
actuellement recommand, si lmission durines spontanment trs hypotoniques aboutit
une correction trop rapide de la natrmie, de rinstaurer des apports hypotoniques en
sodium afin de matriser laugmentation de la natrmie.
.

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CAS CLINIQUE 14
Scnario :
Un homme de 74 ans est hospitalis en urgence en ranimation pour une hyperkalimie
svre, dcouverte en ville loccasion dun ionogramme plasmatique demand par son
mdecin du fait dune asthnie. Dans ses antcdents, on retrouve un diabte non
insulinodpendant apparemment non compliqu trait par rgime seul, et une
hypertension artrielle (chiffres inconnus) traite par un inhibiteur de lenzyme de
conversion (doses inconnues). Rcemment est survenue une crise de goutte du gros orteil
pour laquelle il a reu de la colchicine. Ce mdicament ayant entran une diarrhe profuse,
il a t remplac par un anti-inflammatoire non strodien.
Lexamen clinique est sans particularit (il nexiste notamment aucun signe dinsuffisance
cardiaque, ni de signe clinique vident de dshydratation extracellulaire), en dehors dune
pression artrielle 90/50 mmHg et dune frquence cardiaque 110/min. Le malade
nurine pas et il na pas de globe vsical.
Les examens biologiques sanguins lentre montrent : Na = 133 mmol/L, K = 8,3 mmol/L,
Cl = 110 mmol/L, protines = 68 g/L, ure = 47 mmol/L, cratinine = 370 mol/L, pH
artriel = 7,36, PaCO2 = 28 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Un ECG est pratiqu en
urgence (Fig. 4).
QUESTION 1/5 :
Dcrivez lECG.
(Renvois au livre : Chapitre 16, p184 : Signes lectrocardiographiques)
Rponse attendue :
LECG montre des signes vidents dhyperkalimie : ondes T amples pointues (en V3, V4,
V5), largissement des complexes QRS 120 ms (0,12 s), les ondes P sont un peu aplaties et
il existe un BAV du premier degr.
QUESTION 2/5 :
Comment analysez-vous cette hyperkalimie ?
Rponse attendue :
Il sagit dune hyperkalimie majeure menaant de faon immdiate le pronostic vital
comme en tmoignent les signes lectrocardiographiques. Elle est vraisemblablement la
consquence dun dficit daldostrone li la prescription de linhibiteur de lenzyme de
conversion. En effet, il ny a pas de cause vidente de libration excessive de potassium
(rhabdomyolyse, hmolyse, infarctus msentrique, etc.) et, par ailleurs, elle est sans
commune mesure avec la svrit de linsuffisance rnale. Ce dficit en aldostrone a
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probablement t aggrav par dautres facteurs : dune part, un trs probable syndrome
dhyporninmie-hypoaldostronisme, particulirement frquent chez les diabtiques et qui
est reconnu actuellement comme la cause la plus frquente dhyperkalimie inexplique
chez ladulte ; dautre part, la prescription dAINS, qui interfrent avec lexcrtion du
potassium. Par ailleurs, la survenue de lhyperkalimie a probablement t favorise par la
dshydratation lie la diarrhe.
QUESTION 3/5 :
Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous en urgence ? Justifiez-les.
Rponse attendue :
Les mesures thrapeutiques comportent :
ladministration intraveineuse lente (5 min) de chlorure ou de gluconate de calcium (1 g),
qui antagonise directement les effets cardiaques du potassium ;
ladministration IV de 50 100 mL de bicarbonate de sodium 8,4 % (soit 50 100 mmol)
en 5 minutes, ou de 100 200 mL dune solution de glucose 30 %, 500 mL contenant 30
units dinsuline. Leur administration se fait sous surveillance de lECG. Ces deux
traitements diminuent la kalimie en favorisant le transfert intracellulaire du potassium ;
la restauration volmique par du solut de NaCl 9 (1 3 L dans les premires heures)
est galement fondamentale en raison de la dshydratation extracellulaire ;
il est rare davoir dmarrer en urgence une puration extrarnale dans ce contexte, le
traitement symptomatique et la restauration de la fonction rnale par la restauration de la
volmie suffisent usuellement. Une puration extrarnale est indique en cas
dhyperkalimie et/ou danurie persistantes.
QUESTION 4/5 :
Aprs une heure, sous leffet du traitement entrepris en urgence, la kalimie est 7,1
mmol/L et la dure des complexes QRS est de 80 ms. Quel traitement proposez-vous ?
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 21, p219-224 : Diagnostic tiologique)
Enqute tiologique initiale dune IRnA.
Anamnse : Recherche de prise de mdicaments
Examen clinique :
Poids, tat dhydratation, pression artrielle, temprature, tat lombo-abdomino-pelvien
Examens de laboratoire :
Composition de lurine sur chantillon (natriurse, osmolalit, protinurie, hmaturie, leucocyturie)
Rapport urine/plasma de lure, de losmolalit et de la cratinine

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Rapport ure/cratinine plasmatique


Protinurie des 24 heures
Numration-formule sanguine avec plaquettes
Protidmie
Haptoglobine, hmoglobinmie, LDH, recherche de schizocytes en cas de suspicion dhmolyse
Cratine phosphokinase (CPK)
Acide lactique
Gaz du sang, trou anionique
Imagerie :
chographie abdominale et rnale
Abdomen sans prparation
chographie cardiaque si suspicion dinsuffisance cardiaque
Distinction entre une IRnA fonctionnelle et organique.
IRnA fonctionnelle

IRnA organique

Natriurse

< 20 mmol/L
Non fiable si diurtiques

> 20 mmol/L

FeNa (U/PNa/U/Pcratinine)

<1%

>1%

Osmolalit urinaire/osmolalit > 1,5


plasmatique

Cratinine U/cratinine P

> 40
(tmoin de la rabsorption
tubulaire)

< 20

Ure U/ure P

>8

<3

Ure P/cratinine P

> 100

50-70
(rhabdomyolyse < 50)

U = urinaire ; P = plasmatique ; Fe = fraction limine.


Principales causes des nphropathies tubulaires aigus.
tats de choc
Hmolyse aigu intravasculaire : incompatibilit transfusionnelle, septicmie C.
perfringens, accs pernicieux palustre, toxines hmolysantes (chlorates, hydrogne arseni)
Rhabdomyolyse
Coagulation intravasculaire dissmine

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NTA micro-obstructives : syndrome de lyse tumorale aigu, prcipitation intratubulaire de


mdicaments (amoxicilline, aciclovir, actazolamide, adiazine)
Produits nphrotoxiques : mdicaments (AINS, dextrans, IEC, aminosides, cisplatine,
vancomycine, ciclosporine, rifampicine, amphotricine B, foscarnet), produits de contraste
iods, toxiques industriels (chlorure de mercure, plomb, ttrachlorure de carbone, ethylne
glycol, mthanol)
Pancratite aigu hmorragique
Champignons (cortinaires)
Venins de serpent
Rponse attendue :
Administration de Kayexalate (une dose de 30 g), poursuite de la restauration du volume
extracellulaire. Ne pas poursuivre le traitement par lIEC et lAINS.
QUESTION 5/5 :
Huit heures aprs ladmission, la diurse reprend. Le bilan sanguin montre : Na = 140
mmol/L, K = 5,9 mmol/L, Cl = 112 mmol/L, bicarbonates = 18 mmol/L, ure = 42
mmol/L, cratinine = 273 mol/L. Le bilan urinaire montre : Na = 70 mmol/L, K = 30
mmol/L, ure = 236 mmol/L. Comment interprtez-vous linsuffisance rnale ?
Rponse attendue :
Il sagit dune insuffisance rnale mixte, la fois fonctionnelle et organique, lie pour la part
fonctionnelle la dpltion volmique par le biais de la diarrhe et de lhypoaldostronisme
; une part de ncrose tubulaire est frquemment surajoute du fait de la dpltion
volmique et de lischmie rnale engendre dans ce contexte par les IEC et les AINS.

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CAS CLINIQUE 15
Scnario :
Monsieur M., 45 ans, est amen par son pouse aux urgences le 10 janvier car il prsente des
vomissements et des propos incohrents. Lexamen clinique lentre montre un patient
somnolent mais rveillable. Aucun syndrome dficitaire neurologique nest retrouv. Les
rflexes ostotendineux sont vifs, les pupilles sont ractives, intermdiaires. Linterrogatoire
rvle une dsorientation temporospatiale. La temprature est 38,2 C, le pouls 93/min,
la pression artrielle 130/80 mmHg, le rythme respiratoire 28/min et la SpO2 95 %. On
note un ictre cutanomuqueux bien visible aux conjonctives. Lexamen abdominal est sans
particularit, les fosses lombaires sont libres et 250 mL durines sont obtenus au sondage
vsical. Linterrogatoire de lentourage rapporte que les premiers symptmes sont apparus
voici 6 jours avec un syndrome grippal (fivre et arthralgies), puis des douleurs
abdominales et des cphales rebelles aux antalgiques habituels. Le patient a pris de
lEfferalgan en quantit non prcise mais plusieurs reprises depuis 3 jours. Il a vomi deux
fois et prsent une diarrhe hier soir. Il ne salimente plus depuis 24 heures. Selon son
pouse, M. M. est en bonne sant par ailleurs, il ne prend aucun traitement de manire
habituelle, ne fume pas. Suite un accident de la circulation ltranger, il a t opr dune
fracture du fmur (ostosynthse) au mois de novembre prcdent. Il occupe un emploi
sdentaire dans une administration. Son dernier dplacement remonte aux ftes de Nol, o
il sest rendu en Bretagne.
QUESTION 1/6 :
Devant ce tableau, quelles sont vos hypothses diagnostiques et quels examens
complmentaires ralisez-vous en urgence ?
Rponse attendue :
Le tableau digestif avec ictre et fivre doit faire voquer soit une pathologie biliaire, mme
en labsence de douleurs abdominales, soit une pathologie hpatique. Il est donc ncessaire
dexplorer le foie et les voies biliaires par des tests biologiques des fonctions hpatiques et
de la coagulation, et une chographie abdominale afin de prciser la taille et laspect du
parenchyme hpatique, ainsi que laspect de la vsicule et des voies biliaires.
QUESTION 2/6 :
Les premiers examens biologiques sont les suivants : hmaties = 4 300 000/mm3,
hmoglobine = 13,8 g/dL, hmatocrite = 40 %, leucocytes = 9 500 /mm3, plaquettes = 98
000/mm3, Na = 137 mmol/L, K = 5 mmol/L, Cl = 102 mmol/L, bicarbonates = 13 mmol/L,
ALAT = 4 000 UI/L, ASAT = 5 000 UI/L, phosphatases alcalines = 250 IU/L, g-GT = 450
IU/L, bilirubine conjugue = 100 mol/L, TP = 40 %, facteur II = 37 %, facteur V = 36 %,

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ammonimie = 120 mol/L. Lchographie abdominale montre une vsicule alithiasique


parois fines, sans dilatation visible des voies biliaires. Le foie est de taille normale, aucun
nodule nest retrouv.
Interprtez ces rsultats. Prcisez le diagnostic retenu ce stade.
Rponse attendue :
Existence dune cytolyse importante avec rtention biliaire et insuffisance hpatocellulaire
responsable dune hyperammonimie. Existence dune thrombopnie. Baisse des
bicarbonates tmoin dun dsordre acido-basique. Absence dobstacle sur les voies biliaires.
Le diagnostic retenu est celui dune hpatite fulminante tant donn la rapidit de
lvolution : TP < 50 %, dlai de moins de 7 jours entre la survenue de lictre et
lencphalopathie hpatique (insuffisance hpatocellulaire avec hyperamonimie) atteste
par les troubles de vigilance.
QUESTION 3/6 :
Quelles causes recherchez-vous et quels examens demandez-vous? Justifiez vos rponses.
Rponse attendue :
Dans 50 % des cas, il sagit dune cause virale alors que les causes toxiques ou
mdicamenteuses reprsentent environ 25 30 % des cas. Les autres causes sont plus rares,
intoxications diverses (notamment aux champignons), syndrome de Reye. La srologie des
hpatites (antignes et anticorps IgM) et le dosage du paractamol doivent tre demands
en urgence.
QUESTION 4/6 :
Devant laggravation de son tat de conscience (score de Glasgow not 8) et la nature du
diagnostic voqu, le patient est admis en ranimation. Le bilan biologique ralis en
ranimation, soit 3 heures aprs ladmission, est le suivant : hmaties = 4 300 000/mm3, Hb
= 13,8 g/dL, leucocytes = 9 500/mm3, plaquettes = 50 000/mm3, Na = 130 mmol/L, K = 6
mmol/L, Cl = 96 mmol/L, bicarbonates = 11 mmol/L, cratinine = 200 mol/L, ure = 30
mmol/L, lactates = 6 mmoles/L, TP = 25 %, facteur II = 22 %, facteur V = 25 %, fibrinogne
= 1,3 g/L, complexes solubles positifs, pH = 7,32, PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 26,5 mmHg.
La paractamolmie est nulle. Les srologies des hpatites virales sont en attente.
Il manque un examen biologique indispensable pour la bonne prise en charge
thrapeutique : lequel ?

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tiologies des IH fulminantes et subfulminantes


tiologies

Particularits

Frquence dIH

volution

VHA

Rare (< 0,01 %)

Favorable 40/50 %

VHB

La plus leve

Favorable 20/45 %

VHC

Exceptionnelle si
isole

Hpatites virales aigus


(40 50% des IHF/SF
en France)

VHD

Associe VHB

VHE

Asie, Afrique, femme


enceinte

Herps simplex virus

Terrain (nouveau-n,
femme enceinte,
immunodprim)

Parvovirus B19,
adnovirus
Fivres
hmoragiques
Hpatites
mdicamenteuses(15
20 % des IHF/SF)
La frquence leve de
cette cause justifie
larrt de tout
mdicament devant
lapparition dune IH

Trs nombreux
mdicaments

Hpatites aigus
toxiques
(5 % des IHF/SF)

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Paractamol

Dose dpendant

40-65 %

Favorable avec la
N-actylcystine

Champignons
(Amanites et Lpiotes)
Autres : Ecstasy, CCI4,
phosphore

Cytolyse retarde

leve

mortalit 20-25 %

Autres causes
(5 10 % des IHF/SF)
Foie cardiaque aigu
Obstruction veines
sus-hpatiques

Syndrome
myloprolifratif
Dficit en inhibiteur
de la coagulation

Hpatites autoimmunes
Hyperthermie maligne
Infiltration maligne
massive

Mtastases de cancer
Hmopathie maligne

Statoses microvsiculaires

Statose aigu
gravidique Syndrome
de Reye

Suites de
transplantation
hpatique
Hpatectomies
partielles tendues ou
sur foie pathologique
Maladie de Wilson

Hmolyse associe

Cause indeterminee(15
20 % des IFH/SF)

Mortalit 80-90 %

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Rponse attendue :
Il manque le dosage de la glycmie, qui tait 2,5 mmol/L.

QUESTION 5/6 :
Quel diagnostic tiologique vous parait le plus probable ?
Rponse attendue :
Hpatite virale (hpatite B) chez ce patient ayant t opr dune fracture du fmur
ltranger et trs probablement transfus cette occasion. Il ne sagit pas dune hpatite
primitivement toxique, dans la mesure o il ny a pas de notion dabsorption massive
dEfferalgan, cest--dire de paractamol (la paractamolmie nulle, prleve 3 heures aprs
lentre, en tmoigne). Nanmoins, les hpatites virales peuvent tre aggraves par la prise
de paractamol doses thrapeutiques.
QUESTION 6/6 :
Quelle thrapeutique de sauvetage devez-vous discuter ? Quels lments principaux de
surveillance mettez-vous en place ? Citez les principes du traitement symptomatique
entreprendre dans lattente dune dcision ?
Rponse attendue :
Une transplantation hpatique en urgence doit tre envisage et son admission dans un
service spcialis doit tre demande. Surveillance clinique : neurologique (profondeur du
coma, pupilles) et cardiocirculatoire. Surveillance biologique : glycmie horaire, facteurs de
coagulation II et V, plaquettes. Principes du traitement symptomatique : apports de glucose,
correction de lhyperkalimie (bicarbonates).

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CAS CLINIQUE 16
Scnario :
Un homme de 52 ans, sans antcdent notable, est adress aux urgences pour asthnie et
nauses. Linterrogatoire date le dbut des symptmes une quinzaine de jours. Lexamen
note une discrte confusion chez un malade bien orient. La temprature est 37,4 C, la
frquence cardiaque est 91/min, et la pression artrielle 130/80 mmHg. Lexamen
cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique et de labdomen ne trouve aucune anomalie.
Les examens biologiques montrent : hmaties = 4 400 000/mm3, ure = 31,5 mmol/L,
cratinine = 755 mol/L, Ca = 2,2 mmol/L, taux de prothrombine = 90 %, K = 5,5 mmol/L,
Na = 131 mmol/L, bicarbonates = 17 mmol/L. Les gaz du sang en air ambiant montrent :
pH = 7,38, PaCO2 = 25 mmHg, PaO2 = 106 mmHg.
QUESTION 1/5 :
Rsumez les problmes poss par ce patient.
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 20, p217-218 : Circonstances rvlatrices et signes cliniques)
Syndrome dinsuffisance rnale aigu.
Rtention azote ( cratinine, ure, acide urique)
Troubles digestifs (anorexie, nause, vomissements)
Troubles cardiovasculaires : HTA, anomalies ECG (K+, hypocalcmie)
Troubles respiratoires : OAP, acidose mtabolique, troubles de conscience
Hyperkalimie
Acidose mtabolique trou anionique lev
Hyperhydratation : dmes, hyponatrmie, convulsions, OAP
Hypocalcmie, hypophosphormie
Anmie normocytaire normochrome
Thrombopathie et tendance hmorragique
Malnutrition
Asthnie
Complications infectieuses

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Rponse attendue :
Ce patient prsente une insuffisance rnale avec hyperkalimie modre et acidose
mtabolique.
QUESTION 2/5 :
Quels lments recherchez-vous linterrogatoire et lexamen clinique afin de prciser la
cause de latteinte rnale ?
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 20, p219-226 : Diagnostic tiologique)
Enqute tiologique initiale dune IRnA.
Anamnse : Recherche de prise de mdicaments
Examen clinique :
Poids, tat dhydratation, pression artrielle, temprature, tat lombo-abdomino-pelvien
Examens de laboratoire :
Composition de lurine sur chantillon (natriurse, osmolalit, protinurie, hmaturie, leucocyturie)
Rapport urine/plasma de lure, de losmolalit et de la cratinine
Rapport ure/cratinine plasmatique
Protinurie des 24 heures
Numration-formule sanguine avec plaquettes
Protidmie
Haptoglobine, hmoglobinmie, LDH, recherche de schizocytes en cas de suspicion dhmolyse
Cratine phosphokinase (CPK)
Acide lactique
Gaz du sang, trou anionique
Imagerie :
chographie abdominale et rnale
Abdomen sans prparation
chographie cardiaque si suspicion dinsuffisance cardiaque
Principales causes des nphropathies tubulaires aigus.
tats de choc
Hmolyse aigu intravasculaire : incompatibilit transfusionnelle, septicmie C. perfringens, accs
pernicieux palustre, toxines hmolysantes (chlorates, hydrogne arseni)
Rhabdomyolyse
Coagulation intravasculaire dissmine
NTA micro-obstructives : syndrome de lyse tumorale aigu, prcipitation intratubulaire de
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mdicaments (amoxicilline, aciclovir, actazolamide, adiazine)


Produits nphrotoxiques : mdicaments (AINS, dextrans, IEC, aminosides, cisplatine, vancomycine,
ciclosporine, rifampicine, amphotricine B, foscarnet), produits de contraste iods, toxiques
industriels (chlorure de mercure, plomb, ttrachlorure de carbone, ethylne glycol, mthanol)
Pancratite aigu hmorragique
Champignons (cortinaires)
Venins de serpent
Rponse attendue :
Il faut essentiellement rechercher :
une cause obstructive haute : antcdents de douleurs lombaires, de colique nphrtique,
dinfections urinaires ;
une cause obstructive basse : difficults mictionnelles, dysurie, pollakiurie, hmaturie,
diminution de la diurse ou anurie dans les jours prcdents ;
une prise de mdicaments toxiques pour les reins ;
une perte de poids en faveur dune noplasie.
Il faut pratiquer un toucher rectal (volume, consistance de la prostate, existence dun
blindage pelvien) et examiner les lombes (recherche de douleur, de gros reins).
QUESTION 3/5 :
Comment dfinissez-vous latteinte rnale ?
Rponse attendue :
Il sagit dune insuffisance rnale aigu organique : valeur leve de la cratininmie,
absence de dshydratation extracellulaire ou dautre cause en faveur dune insuffisance
rnale fonctionnelle. De mme, il ny a pas dargument en faveur dune insuffisance rnale
chronique : absence danmie et dhypocalcmie.
QUESTION 4/5 :
Quels autres examens complmentaires demandez-vous ?
Rponse attendue :
Examen cytobactriologique et ionogramme urinaire sil y a des urines. Il faut faire un ECG
(recheche de signes lectrocardiographiques dhyperkalimie), une radiographie du thorax
(recherche de signes de surcharge pulmonaire). Lexamen demander en priorit est
lchographie abdominopelvienne pour valuer la taille des reins, la dilatation des cavits
pylocalicielles et rechercher une cause obstructive.

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QUESTION 5/5 :
Quelle est votre attitude thrapeutique ?
Rponse attendue :
Il ny a pas dindication de raliser une hmodialyse en urgence : absence dhyperkalimie
menaante, de surcharge hydrosode avec dme pulmonaire. Sil existe un obstacle avec
dilatation des cavits pylocalicielles, il faut raliser une drivation des urines, soit par une
cystoscopie avec mise en place de sonde urtrale (intrt pour rechercher une lsion
vsicale), soit par une nphrostomie percutane si les cavits sont suffisamment dilates.

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CAS CLINIQUE 17
Scnario :
Une patiente de 35 ans est hospitalise aux urgences 2 heures du matin pour suspicion
dintoxication par mdicaments et alcool. la suite dune dispute conjugale, et aprs avoir
consomm une quantit importante de vin, Mme M. sest enferme dans sa chambre vers 22
heures. Son mari, narrivant pas la rveiller, a appel le SAMU, qui a dcouvert ses cts
deux botes vides de Lexomil (correspondant 260 mg de bromazpam) et une dAnafranil
(soit 1,5 g de clomipramine). ladmission aux urgences, la patiente est trs somnolente,
mais ractive aux fortes stimulations nociceptives. La pression artrielle est 120/80
mmHg, la frquence cardiaque est rgulire 110/min, la respiration 14/min, sans
encombrement, la SpO2 est 96 % en air ambiant. Lhaleine sent lalcool. La temprature est
37 C. Lauscultation cardiaque et pulmonaire ne montre pas danomalie. Sur le plan
neurologique, la conscience est fluctuante, passant de phases de somnolence des priodes
dagitation, les rflexes ostotendineux sont vifs et symtriques, les rflexes cutans
plantaires en flexion. Il ny a pas de dficit moteur et les pupilles sont en mydriase, ractives
la lumire. Sur le plan cutan, on note des rythmes aux parties dclives, talons et fesses.
Lexamen de labdomen montre une voussure hypogastrique. Le bilan sanguin montre :
ure = 5 mmol/L, cratinine = 80 mol/L, glycmie = 5 mmol/L, Na = 140 mmol/L, Cl =
103 mmol/L, K = 4,2 mmol/L, osmolarit = 310 mOsm/L, hmatocrite = 40 %, ASAT = 50
UI/L, ALAT = 30 UI/L, LDH = 250 UI/L, CPK = 1 500 UI/L. Radiographie thoracique :
transparence normale des deux plages pulmonaires sans opacit pathologique. ECG :
rythme sinusal rgulier 110/min, AQRS +60, dure de P = 80 ms, PQ = 140 ms, QRS =
80 ms, QT = 300 ms (pour un QT thorique 300 ms), pas dautre anomalie. Vous retenez le
diagnostic dintoxication volontaire.
QUESTION 1/5 :
Parmi les symptmes prsents, lesquels sont en faveur dune intoxication respectivement
par benzodiazpines, par antidpresseurs, par alcool ? ce stade, quelle est votre attitude
thrapeutique ?

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Rponse attendue :
Symptmes en faveur dune intoxication par benzodiazpines : troubles de la conscience
avec phases de somnolence ; par antidpresseurs : troubles de la conscience avec phases
dagitation, signes anticholinergiques, tachycardie sinusale, mydriase, globe vsical ; par
alcool : haleine vocatrice, variabilit des troubles de la conscience et lvation de
losmolarit.
QUESTION 2/5 :
Quelle est votre prise en charge initiale ?
Rponse attendue :
La patiente doit tre transfre en ranimation. Le traitement symptomatique a pour but le
maintien dun tat hmodynamique stable (pression artrielle, diurse) et par l-mme de
prvenir une ventuelle insuffisance rnale aigu compliquant la rhabdomyolyse (CPK
augmentes). Une dcontamination digestive par charbon activ ou lavage gastrique nest
pas indique en raison du dlai lev (suprieur 1 heure aprs lingestion). Le lavage
gastrique est mme contre-indiqu en labsence dintubation compte tenu des troubles de la
conscience. Ladministration de flumaznil (Anexate), antidote des benzodiazpines, nest
pas indique, en raison du risque de convulsions li lintoxication concomitante par
lantidpresseur.

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QUESTION 3/5 :
Quelle est la surveillance de cette patiente ?
Rponse attendue :
La surveillance comporte lvaluation de ltat de conscience (par demi-heure au dbut),
notamment la raction aux stimulations nociceptives, de la frquence respiratoire, de la
SpO2, de la frquence cardiaque, de la pression artrielle, de lECG en continu, de la diurse
horaire aprs mise en place dune sonde demeure, de la temprature par 4 heures. Il
faudra refaire un bilan biologique aprs 24 heures : ionogramme sanguin (kalimie, ure,
cratinine) et CPK.
QUESTION 4/5 :
Quelles complications redoutez-vous ?
Rponse attendue :
Les complications potentielles sont :
dune part lies la profondeur du coma : complications respiratoires (hypoventilation,
atlectasie, encombrement, pneumopathie, fausse route), hmodynamiques (collapsus),
compression cutane (rythme, escarres), musculaire (rhabdomyolyse). Cette patiente
prsente dj une rhabdomyolyse atteste par la prsence de signes de compression cutane
et llvation des CPK. Elle pourrait se compliquer dinsuffisance rnale aigu, mais le
risque est peu probable compte tenu de la stabilit hmodynamique ;
dautre part lies une prise massive dantidpresseurs : convulsions, choc cardiognique
et troubles de la conduction intraventriculaire avec QRS largis (effet stabilisant de
membrane).
QUESTION 5/5 :
En cas de survenue de ces complications, quel(s) traitement(s) proposez-vous ?
Rponse attendue :
Le traitement en cas de survenue de ces complications inclut :
intubation et ventilation artificielle en cas de trouble de la vigilance responsable
dhypoventilation, dencombrement bronchique important, de pneumopathie ou de fausse
route ;
remplissage vasculaire en cas dhypotension, administration de catcholamines en
infusion continue en cas de choc li aux antidpresseurs, administration de bicarbonate de
Na hypertonique en cas de troubles de la conduction intraventriculaire ;
maintien dune hydratation et dune diurse adquates.

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CAS CLINIQUE 18
Scnario :
Un patient de 55 ans est admis en ranimation pour intoxication mdicamenteuse.
Antcdents : hypertension artrielle traite par Avlocardyl, 160 mg/jour. la suite dune
dispute familiale, il a ingr devant son pouse la totalit des comprims de deux botes
dAvlocardyl 40 mg (soit 4 g de propranolol). Le SMUR est appel au domicile deux heures
aprs la prise mdicamenteuse. Au domicile, lexamen clinique est le suivant : pression
artrielle 100/80 mmHg, rythme cardiaque rgulier 55/min, frquence respiratoire
15/min, SpO2 96 % en air ambiant. Le mdecin du SMUR dcide de poser une voie
veineuse priphrique et deffectuer pendant le transport un monitorage de
llectrocardiogramme et de la pression artrielle.
QUESTION 1/4 :
ce stade, quels sont les critres de gravit et les risques ?
(Renvois au livre : Chapitre 25, p265-266 : Btabloquants)
Rponse attendue :
Il sagit dune intoxication potentiellement grave par une quantit importante de
btabloquant (Avlocardyl). Du fait de labsorption digestive rapide, des complications
potentiellement fatales peuvent survenir trs prcocement (dans les 2 heures) : arrt
cardiaque, choc ou collapsus, troubles graves du rythme cardiaque, troubles de la
conduction cardiaque. La constatation initiale dun examen normal ne doit pas faire sousestimer le risque dune complication potentiellement mortelle pendant le transport. Le
patient sera adress vers une structure ayant le plateau technique pour assurer la prise en
charge et traiter les complications ventuelles (urgences, soins intensifs ou ranimation
selon la svrit). Pendant le transport, une voie veineuse et la surveillance de lECG et de
la pression artrielle sont absolument justifies, la constatation de la moindre anomalie
ncessitant la mise en uvre immdiate dun traitement adapt.
QUESTION 2/4 :
Pendant le transport, la pression artrielle a chut 80/50 mmHg, le mdecin du SMUR a
prescrit 500 mL de solut macromolculaire en 20 minutes. ladmission aux urgences, la
pression artrielle est de 70/45 mmHg, le pouls est rgulier 45/min, la diurse est nulle.
LECG objective un rythme sinusal 45/min, PR = 160 ms, QRS = 80 ms. ce stade, quelle
est votre premire attitude thrapeutique ?

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Rponse attendue :
Prescription de dopamine la dose de 5 puis de 10 g/kg/min en perfusion intraveineuse
continue sous surveillance de la pression artrielle, de lECG et de la SpO2.
QUESTION 3/4 :
Si ce premier traitement se rvlait inefficace, quelle alternative thrapeutique pourriezvous utiliser ?
Rponse attendue :
La gravit justifie ladmission en ranimation. En cas dinefficacit de la dopamine, on
administre du glucagon (5 10 mg en bolus IV, puis en perfusion continue raison de 2 5
mg/h). Le glucagon a une action antidotique vis--vis des effets des btabloquants. En cas
dchec, il faut administrer un btamimtique fortes doses.
QUESTION 4/4 :
Un traitement purateur est-il justifi ?
Rponse attendue :
Un lavage gastrique nest pas indiqu du fait du dlai dingestion suprieur 1 heure et de
plus exposerait un risque de complication cardiaque par stimulation vagale, alors que
ltat hmodynamique nest pas stabilis : bradycardie, bloc auriculoventriculaire,
aggravation du collapsus, arrt cardiaque. De mme ladministration de charbon activ
nest pas indique du fait du dlai dingestion suprieur 1 heure.
.

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CAS CLINIQUE 19
Scnario :
Depuis 2 mois, cette patiente de 83 ans se plaint dune douleur dorsale paravertbrale droite
avec une douleur intercostale droite antrieure dans le 6e espace intercostal, de survenue
nocturne (4 5 h du matin), accompagne de paresthsies dans le mme territoire. Il ny a
pas datteinte de ltat gnral autre que celle lie linsomnie, responsable de la perte de
lapptit. Il sagit dune personne veuve et vivant seule. Elle est capable de faire ses courses,
de cuisiner, elle lit beaucoup, tricote, regarde la tlvision. Un bilan mdical complet va
retenir lexistence dun cancer secondaire des os avec, la scintigraphie, des images
dostolyse diffuses au niveau du crne, des 6e et 7e vertbres lombaires ainsi quau niveau
du bassin et du col fmoral droit. Malgr la poursuite du bilan, le cancer primitif ne peut
tre trouv, la biopsie osseuse montrant un cancer indiffrenci.
Dans les antcdents, on note : un ulcre de lestomac diagnostiqu lge de 45 ans, trait
mais sans symptmes depuis, une hypertension artrielle modre et bien stabilise par un
traitement base dinhibiteur de lenzyme de conversion que la patiente prend depuis 4
ans, une hystrectomie pratique 8 ans auparavant pour mtrorragies (pas de cellules
suspectes lexamen anatomopathologique).
Un traitement antalgique doit tre instaur.
QUESTION 1/6 :
Quels antalgiques utilisez-vous ?
(Renvois au livre : Chapitre 30, p309-312 : Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et
non mdicamenteuses)
Rponse attendue :
On peut envisager lutilisation dantalgiques de plus en plus puissants en suivant la
classification de lOMS et en commenant par un mdicament de la classe 1 : aspirine ou
paractamol. Mais, en raison des antcdents dulcre de lestomac, trs ancien, il est
prudent de commencer par le paractamol, raison de 1 g par prise sans dpasser 6 g par
jour. En cas dinefficacit ou de perte defficacit, on passera des produits de la classe 2 :
paractamol + opiacs (Efferalgan codin), paractamol + dextropropoxyphne
(Diantalvic). Mais pour assurer une analgsie correcte, il est trs vraisemblable que lon
sera, un moment donn, oblig de recourir aux mdicaments de la classe 3 : les opiacs. La
composante anxieuse ne devra pas tre nglige et on associera ventuellement aux
antalgiques un sdatif lger daction courte. Une radiothrapie vise anti-inflammatoire
(dont leffet antalgique est important) pourra tre discute si elle est bien tolre.

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QUESTION 2/6 :
Si vous prescrivez des morphinomimtiques, lesquels utilisez-vous, par quelle voie et
quelle dose ?
Rponse attendue :
Dans le cas particulier dun traitement antalgique au long cours, il ny a pas dargument
pharmacologique imposant un morphinomimtique plutt quun autre. On propose la
morphine dont la pharmacologie est bien connue et permet de raliser une titration par voie
intraveineuse. Pour dbuter un traitement la morphine, on ralise une titration
intraveineuse : injection dune dose de 0,1 mg/kg puis, si leffet analgsique souhait nest
pas obtenu, injection de 2 mg toutes les 15 minutes que lon peut rpter jusqu une dose
totale de 0,15 mg/kg. Par la suite, les doses pourront tre augmentes mais les risques
deffets secondaires sont accrus. Ds que possible, le relais sera pris par la forme orale de
morphine (Moscontin, Sknan) en administrant 2 fois par jour la dose journalire ncessaire
sur 24 heures pour obtenir lanalgsie.
QUESTION 3/6 :
Quelles sont les complications lies lutilisation des morphinomimtiques ?
Rponse attendue :
Les complications sont : la somnolence en dbut de traitement, des nauses, des
vomissements, une constipation, une dpression respiratoire. Il faut viter dassocier des
morphinomimtiques agonistes-antagonistes qui ncessitent une augmentation des doses
pour obtenir une analgsie correcte.
QUESTION 4/6 :
Quel est le mcanisme de la dpression respiratoire due aux morphinomimtiques ?
Rponse attendue :
Il sagit dune atteinte centrale qui ne touche que la frquence respiratoire et non le volume
courant. Cette atteinte prend la forme dun oubli de respirer, est indpendante de laction
hypnotique de la morphine et peut exister en labsence de troubles de la conscience. Elle
cde la stimulation.
QUESTION 5/6 :
Comment surveillez-vous lefficacit du traitement analgsique ?
Rponse attendue :
Par une autovaluation de la douleur grce une chelle numrique ou une chelle
visuelle analogique.

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QUESTION 6/6 :
tant donn le pronostic et lvolution prvisible, comment envisagez-vous la prise en
charge globale de cette patiente ?
Rponse attendue :
Par un maintien domicile tant que ltat gnral de la patiente, lanalgsie par voie orale et
lenvironnement familial le permettront. Lorsquune analgsie IV par pompe autoinjection sera ncessaire, il faudra envisager, avec la malade et la famille, une
hospitalisation en milieu de soins palliatifs et y ajouter lenvironnement psychologique,
confessionnel et eutrophique adapt.

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CAS CLINIQUE 20
Scnario :
Un patient de 68 ans, retrait, se prsente aux urgences deux heures aprs la survenue
dune perte de connaissance brve alors quil se levait pour teindre la tlvision, vers 18
heures. Le patient se souvient stre lev puis stre retrouv terre sans pouvoir dfinir la
dure de perte de connaissance, a priori brve. Il tait seul dans lappartement, sa femme
tant au travail, mais son fils qui habite ltage infrieur, alert par le bruit de la chute, a
retrouv son pre par terre ct du fauteuil o il tait assis, conscient mais ne comprenant
pas ce qui lui tait arriv. Il dcide alors de lemmener lhpital pour pratiquer un bilan.
larrive aux urgences, le patient est en parfait tat de sant, bien orient. Il raconte quil a
pass sa journe devant la tlvision, car depuis quelques jours, il se sent gripp : toux,
sensations de fivre, frissons, catarrhe rhinopharyng. Il existe des troubles digestifs depuis
3 jours. Il na pas consult de mdecin et se contente dune automdication base de sirop
contre la toux et de comprims contre la fivre, trouvs dans larmoire pharmacie
familiale. Il ne prend pas de traitement au long cours et ne se connat pas de pathologie
chronique : HTA, diabte, hypercholestrolmie. Mais il na pas vu de mdecin depuis 10
ans. Retrait de la fonction publique depuis 3 ans, il na pas repris dactivit, ne fait pas de
sport part de la marche, il ne fume plus depuis sa retraite. Il a fum 20 paquets/anne. Il
na aucune plainte fonctionnelle habituelle.
Lexamen clinique retrouve une pression artrielle 130/70 mmHg, une frquence
cardiaque 75/min, une frquence respiratoire 12/min, une temprature 38 C.
QUESTION 1/4 :
Quelles hypothses diagnostiques devez-vous voquer ? Justifiez votre rponse.
Rponse attendue :
Les hypothses diagnostiques sont :
troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque. En faveur : lge, la brutalit du
symptme, la rversibilit, le tabagisme ancien stopp. Contre : pas de notion de
palpitations, cur rgulier lauscultation, pas de bruit surajout, pas de notion
dinsuffisance cardiaque, au moins fonctionnelle ;
hypotension orthostatique. En faveur : la survenue immdiate aprs un changement
brutal de position, la rcupration rapide ds que le patient est allong par terre, patient
prsentant un syndrome grippal rcent avec 38 C lentre, patient ayant pris une
automdication, sirop contre la toux, antipyrtiques, etc. Contre : pas de traitement
hypotenseur ;
pathologie coronarienne, syndrome de menace. En faveur : lge, le tabagisme stopp
rcemment, la sdentarit. Contre : pas de douleur thoracique ancienne ou rcente

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spontane ou leffort, pas dHTA ;


embolie pulmonaire. En faveur : le syndrome inflammatoire rcent (grippe),
limmobilisation tout laprs-midi (embolie pulmonaire aprs les voyages). Contre : pas de
douleur thoracique, pas de dyspne, pas de tachycardie ;
crise convulsive. En faveur : perte de connaissance. Contre : pas dantcdent pileptique,
pas damnsie rtrograde, pas de phase de confusion postcritique franche, pas de notion de
mouvements convulsifs, pas de notion de sevrage alcoolique ;
accident vasculaire crbral. En faveur : lge, le tabagisme. Contre : pas de dficit moteur
not aucun moment ;
drop-attack. En faveur : lge, le tabagisme. Contre : pas dantcdents ;
hypoglycmie. En faveur : la perte de lapptit depuis quelques jours. Contre : pas de
traitement hypoglycmiant, la rcupration totale, spontane, sans traitement.
intoxication au CO. En faveur : seul chez lui, nest pas sorti de la journe, asthnie depuis
quelques jours. Contre : pas de cphale, pas de nause ou vomissement ;
intoxication thylique. Le patient dit ne pas avoir bu dalcool de la journe, mais fiabilit ?
QUESTION 2/4 :
Quels signes cliniques recherchez-vous spcifiquement ?
Rponse attendue :
Pression artrielle et frquence cardiaque debout et couch. Signes de localisation
neurologiques, pertes durine et morsure de langue. Type des troubles digestifs rcents
(diarrhe, vomissements). Signes cliniques de phlbite des membres infrieurs.
QUESTION 3/4 :
Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?
Rponse attendue :
Glycmie capillaire, ECG, ionogramme sanguin, dosage de la troponine Ic, radiographie du
thorax, HbCO, thanolmie.
QUESTION 4/4 :
Quel diagnostic retenez-vous sachant que lECG est normal, que les autres examens que
vous avez demands sont sans particularit et que, en position debout, la pression artrielle
est 100/50 mmHg et la frquence cardiaque passe 110/min ? Quelle est votre attitude
thrapeutique ?
Rponse attendue :
Il sagit trs certainement dune hypotension orthostatique favorise par une
automdication abusive. La femme nous apprendra que le patient a pris dans la journe 8
comprims dEfferalgan codin et une demi-bouteille dun sirop antitussif. Aprs quelques

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heures de surveillance le patient est radress au domicile avec des consignes de prudence
pour les changements de position, une information sur les risques de lautomdication.

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CAS CLINIQUE 21
Scnario :
Monsieur G., g de 48 ans, est amen aux urgences par les pompiers aprs une crise
dpilepsie tonicoclonique gnralise survenue sur la voie publique. Dans les antcdents,
on relve un thylisme chronique avec un sevrage alcoolique depuis quelques jours.
lexamen aux urgences, environ 30 minutes aprs la crise convulsive, le patient est confus.
Le score de Glasgow est 12. Il ny a pas de dficit moteur, pas de syndrome pyramidal.
Lexamen des paires crniennes est normal. La pression artrielle est 130/80 mmHg, la
frquence cardiaque 100/min, la temprature 37,3 C. Il ny a pas de syndrome mning.
Il existe une plaie du cuir chevelu en regard de la rgion temporale droite qui ncessitera 3
points de suture.
QUESTION 1/5 :
Existe-t-il larrive aux urgences des signes de gravit de cette crise convulsive ?
Rponse attendue :
La survenue dune crise convulsive au cours du sevrage dun alcoolisme chronique est une
ventualit assez banale. Dans ce cas particulier, lexistence dune confusion mentale qui
persiste plus de 30 minutes aprs la crise convulsive est un lment de gravit. Par ailleurs,
la prsence dune plaie du cuir chevelu doit inciter la prudence. En effet, elle indique
lexistence dun traumatisme crnien dont les consquences, chez un thylique chronique,
peuvent tre la constitution dun hmatome intracrnien (sous-dural aigu) et/ou dune
contusion crbrale.
Facteurs et signes de gravit dune crise convulsive
(daprs la 1re Confrence de consensus en mdecine durgence. Rean Urg 1992 ; 1 : 3217).
Rptition des crises
tat de mal convulsif
Confusion mentale persistant plus de 30 minutes
Fivre > 38 C
Dficit postcritique
thylisme aigu
Sevrage alcoolique
thylisme chronique, intoxication
Trouble mtabolique
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Traumatisme crnien
Maladie gnrale (cancer, lymphome, Sida)
Grossesse
QUESTION 2/5 :
Si vous prescrivez des morphinomimtiques, lesquels utilisez-vous, par quelle voie et
quelle dose ?
Rponse attendue :
Le patient doit tre gard en observation aux urgences : surveillance de la conscience, de la
SpO2. Mise en place dune voie veineuse priphrique avec perfusion dun solut glucos
5 % avec de la vitamine B1. Il faut assurer la libert des voies ariennes. Il ny a pas lieu
dans limmdiat de faire une injection de mdicament antipileptique. Des examens
complmentaires doivent tre prescrits : radiographie du thorax, ECG, glycmie,
ionogramme sanguin, numration-formule sanguine, TP et TCA. Il ny a pas lieu de faire un
lectroencphalogramme en urgence.
QUESTION 3/5 :
Faut-il demander un examen dimagerie crbrale chez ce patient ? Si oui, lequel ? Justifiez
votre rponse.
Rponse attendue :
Il faut demander en urgence une tomodensitomtrie crbrale sans injection, qui est justifie
en raison de lexistence dune plaie du cuir chevelu et du terrain thylique.
QUESTION 4/5 :
Quarante-cinq minutes aprs son arrive, M. G. fait une deuxime crise convulsive
gnralise. Au dcours de cette crise, il reste somnolent. Lexamen montre une asymtrie
de motricit spontane ou aux stimulations nociceptives, le membre suprieur et le membre
infrieur gauches bougent moins que le droit. Le reste de lexamen est sans modification.
Quels sont les signes cliniques qui font craindre un engagement temporal ?
Rponse attendue :
Signes dengagement temporal : asymtrie pupillaire, signes de souffrance du tronc,
enroulement, signe de Babinski bilatral.
QUESTION 5/5 :
Quelles sont les hypothses diagnostiques au dcours de la deuxime crise et quelle
conduite proposez-vous ?

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Rponse attendue :
La survenue dune deuxime crise convulsive chez un thylique chronique qui a un
traumatisme crnien, la persistance de la somnolence aprs la crise et surtout lexistence
dun dficit moteur controlatral au ct du traumatisme crnien doivent faire craindre un
hmatome intracrnien, sous ou extradural. Dans limmdiat, la survenue dune deuxime
crise convulsive justifie ladministration dun antipileptique daction rapide : en pratique,
Valium, 10 mg IV ou Rivotril, 1 mg IV. Un scanner crbral, sil na pas dj t fait, doit
imprativement tre ralis durgence. Sil met en vidence un hmatome, il faut demander
un avis neurochirurgical et le patient doit ventuellement tre transfr vers un service de
neurochirurgie.

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CAS CLINIQUE 22
Scnario :
Un homme de 23 ans est admis aux urgences dun CHU 1 h 30 pour polytraumatisme. Il
tait conducteur, ceintur, dune voiture qui a quitt la route vive allure pour sencastrer
de face dans un mur vers 0 h 15. Sa femme, passagre avant, a t tue sur le coup. Le
mdecin du SAMU qui a pris en charge le bless sur les lieux vous informe que celui-ci tait
obnubil et agit, et quil se plaignait dune douleur du flanc gauche et de la cuisse droite.
Son haleine tait alcoolise, il navait pas de dficit moteur et ses pupilles taient en position
intermdiaire, symtriques et ractives. Le bless na pas perdu connaissance. La pression
artrielle systolique tait 75 mmHg, le pouls tait faible et rgulier 140/min et les
extrmits froides. La respiration spontane tait superficielle et rapide 40/min. On notait
une abolition du murmure vsiculaire dans tout le champ pulmonaire postrieur gauche. Le
patient a t transport sous surveillance mdicale avec une minerve cervicale. Il a reu le
traitement suivant : oxygne 15 L/min au masque haute concentration, morphine : 5 mg
en IV lente, solut de NaCl 9 g/1 000 (2 litres) et soluts de collodes (2 litres) en 30 min
sur deux voies veineuses priphriques de gros calibre.
Vous recevez le bless en salle de dchocage. Il est somnolent mais rpond aux ordres
simples. Vous ne constatez pas de dficit moteur ni de syndrome pyramidal et les pupilles
sont normales. La pression artrielle reste aux alentours de 70/45 mmHg et la frquence
cardiaque oscille entre 140 et 160/min (rythme sinusal llectrocardioscope). Il existe un
tirage sus-claviculaire et un battement des ailes du nez. Lauscultation pulmonaire est
inchange, lauscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie. Labdomen est
distendu et sensible dans le flanc gauche. La cuisse droite est trs augmente de volume et
dforme son tiers moyen, sans effraction cutane. Vous notez une pleur intense et des
marbrures des deux genoux. En revanche, il nexiste pas de cyanose ni de traces dimpact
visibles sur le corps. Le sondage vsical ramne 150 mL durines concentres non
hmaturiques.
Vous ralisez une radiographie thoracique de face (Fig. 5) et des examens biologiques
sanguins de premire ligne. Gaz du sang artriels : pH = 7,33, PaO2 = 184 mmHg, PaCO2 =
34 mmHg, bicarbonates = 19 mmol/L, excs de bases = 7 mmol/L ; hmogramme :
hmoglobine = 6,4 g/dL, leucocytes = 14 500/mm3, plaquettes = 130 000/mm3 ;
coagulation : TP = 28 %, TCA = 73 s ; alcoolmie = 2,7 g/L.
QUESTION 1/6 :
Comment qualifiez-vous ltat hmodynamique de ce bless ? Justifiez votre rponse
partir des renseignements cliniques et biologiques tirs du texte.

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Rponse attendue :
Le patient est en choc hmorragique. Le diagnostic de choc est fond sur la prsence dune
hypotension artrielle soutenue et dune tachycardie, associes des marbrures cutanes et
une oligurie. Lobnubilation est difficile attribuer formellement ltat de choc en raison
de lalcoolmie leve. Lacidose mtabolique tmoigne du mtabolisme tissulaire anarobie
(acidose lactique). Le mcanisme du choc est une hmorragie aigu : polytraumatisme,
signes dhmorragie interne (hmothorax gauche, hmopritoine, cuisse droite), pleur
intense, diminution de la pression artrielle diffrentielle et de lamplitude des pouls,
vocateurs dhypovolmie dans ce contexte (signes non spcifiques), anmie profonde et
coagulopathie.
QUESTION 2/6 :
Comment interprtez-vous la radiographie thoracique ralise ladmission ? Quelle lsion
traumatique grave suggre-t-elle ?
Rponse attendue :
Il existe un largissement du mdiastin suprieur plus de 8 cm, une dviation vers la
droite de la trache et de la sonde nasogastrique, un abaissement de la bronche souche
gauche. Tous ces lments sont des signes indirects de rupture traumatique de laorte
thoracique (rgion de listhme). Il existe galement un hmothorax gauche qui est
frquemment associ avec cette lsion traumatique.
QUESTION 3/6 :
Quelles sont les autres lsions traumatiques que vous suspectez chez ce polytraumatis ?
Justifiez votre rponse partir des renseignements tirs du texte.
Rponse attendue :
Les lsions traumatiques associes qui sont suspectes sont :
hmopritoine secondaire une lsion splnique : douleurs abdominales du flanc gauche,
abdomen distendu et sensible dans le flanc gauche ;
fracture ferme du fmur droit : douleur, dformation et augmentation de volume de la
cuisse droite ;
traumatisme crnien : bien que peu probable, compte tenu de lanamnse et de lexamen
clinique, il doit tre limin chez ce patient avec une alcoolmie leve.
QUESTION 4/6 :
numrez dans lordre chronologique les examens complmentaires que vous ralisez pour
confirmer les lsions traumatiques suspectes si ltat hmodynamique et respiratoire du
patient le permet.

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Rponse attendue :
Les examens complmentaires pratiquer pour confirmer les lsions traumatiques
suspectes reposent sur certaines techniques dimagerie :
tomodensitomtrie (au mieux hlicodale) du thorax avec injection de produit de
contraste, ou chocardiographie transsophagienne, ou ventuellement aortographie, pour
identifier la rupture traumatique de laorte thoracique (rgion de listhme) ;
chographie abdominale pour confirmer la prsence dun hmopritoine et en valuer
labondance et la provenance (lsions splniques) ;
radiographies standard de la cuisse droite (prenant la hanche et le genou) de face et de
profil pour caractriser la fracture fmorale ;
tomodensitomtrie crbrale afin dliminer des lsions traumatiques crniennes chez ce
patient ayant des troubles de conscience et une alcoolmie leve. Des radiographies de
laxe rachidien et du bassin seront galement ralises systmatiquement en raison de la
violence du choc et du trouble de la conscience qui peut masquer des signes dappel.
QUESTION 5/6 :
Quel examen biologique essentiel raliser en urgence ladmission dun polytraumatis
na pas t cit ?
Rponse attendue :
Lexamen biologique essentiel qui doit tre systmatiquement ralis en urgence ds
ladmission dun polytraumatis est le groupe sanguin et la recherche dagglutinines
irrgulires, afin de pouvoir transfuser le bless avec du sang isogroupe ds que possible.
QUESTION 6/6 :
numrer les grandes lignes du traitement mdical que vous instituez immdiatement dans
le bloc de dchocage.
Rponse attendue :
Les grandes lignes du traitement mdical sont :
maintien de la fonction respiratoire : ltat de conscience du bless, les signes cliniques de
dtresse respiratoire aigu, les probables lsions traumatiques intrathoraciques
(radiographie thoracique ladmission) et ltat de choc peuvent conduire placer
rapidement le patient sous respirateur aprs le maintien dune oxygnothrapie haut
dbit. La pose dun drain pleural gauche est envisageable afin dvacuer lhmothorax ;
maintien de la fonction circulatoire : remplissage vasculaire rapide par des produits
sanguins (anmie profonde et tat de choc, coagulopathie, risque dhmodilution avec les
produits substitutifs) en attendant la chirurgie dhmostase urgente : administration culots
globulaires O ngatif puis isogroupe et de plasma frais dcongel. Des plaquettes seront
administres en cas de majoration de la thrombopnie associe un saignement persistant ;
sdation et analgsie ;
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immobilisation du membre infrieur droit par une attelle en attendant le traitement


tiologique (risque dembolie graisseuse si mobilisation dune fracture diaphysaire du
fmur).

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CAS CLINIQUE 23
Scnario :
Une jeune fille de 18 ans, accompagne par ses parents, arrive aux urgences de lhpital
vers 20 heures pour des troubles de la conscience et de la fivre.
Linterrogatoire des parents vous apprend quelle na aucun antcdent. La veille au soir,
elle sest plainte de cphales assez intenses et a pris 1 g daspirine. Le matin, elle constate
que la temprature est de 38 C. En dbut daprs-midi, elle a toujours mal la tte et
vomit. En rentrant chez eux, les parents trouvent leur fille allonge par terre, ne rpondant
pas aux questions. Elle a perdu ses urines.
lexamen, vous faites les constatations suivantes :
raideur de la nuque ;
score de Glasgow : 9, pas de signes de localisation ;
pression artrielle : 105-50 mmHg, pouls rgulier 140/min, temprature 39 C,
frquence respiratoire : 30/min ;
deux tches purpuriques sur la jambe droite ;
auscultation pulmonaire : rles bronchiques bilatraux.
Le reste de lexamen clinique est normal.
QUESTION 1/5 :
Quelles sont vos premires initiatives ?
Rponse attendue :
Mise en position latrale de scurit. Mise en place de loxygne au masque (8 L/min) et
des lments de surveillance suivants : capteur de SpO2, appareil de mesure automatique
de la pression artrielle, lectrodes pour le monitorage cardiaque. Appel du ranimateur.
Prescription des premiers examens complmentaires : une hmoculture, NFS, ionogramme
sanguin, gaz du sang artriels, lactatmie artrielle, bilan dhmostase, groupe, tests
hpatiques, ECG et radiographie pulmonaire sur place. Prparation pour la ponction
lombaire.
QUESTION 2/5 :
Vous avez ralis une ponction lombaire (PL) : le LCR est hypertendu, franchement trouble.
Quels sont les agents infectieux le plus probablement en cause et quelle prescription initiale
concernant lantibiothrapie faites-vous ?

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Rponse attendue :
1) Agents infectieux : S. pneumoniae, N. meningitidis (en faveur de ce dernier : lge,
lexistence de 2 taches purpuriques).
2) Antibiothrapie en injection intraveineuse lente : cfotaxime, 2 g, ou ceftriaxone, 2 g.
QUESTION 3/5 :
Quels sont ce stade les signes cliniques de gravit prsents et ceux que vous pouvez
craindre ?
Rponse attendue :
Signes de gravit prsents : coma (score de Glasgow = 9), crise convulsive domicile,
tachycardie trop leve par rapport la temprature, polypne.
Signes rechercher : aggravation de ltat de conscience, encombrement respiratoire,
hypotension, extension des lsions purpuriques, nouvelles crises convulsives, voire tat de
mal.
QUESTION 4/5 :
Environ trois quarts dheure aprs la ralisation de la PL, vous obtenez le rsultat suivant :
hmaties : 5/mm3, globules blancs : 6 000/mm3 dont 90 % de polynuclaires altrs,
protinorachie : 4 g/L, glycorachie : 1 mmol/L pour une glycmie 7 mmol/L, coloration
de Gram : rares cocci Gram ngatif. Le ranimateur de garde dcide, avec votre accord, de
prendre la malade dans son service. Rdigez votre prescription dantibiotiques pour les 24
premires heures et donnez les grands principes du traitement symptomatique initial qui
sera appliqu en ranimation.
Rponse attendue :
1) Traitement antibiotique intraveineux en injections directes lentes : cfotaxime (200
mg/kg/j en 4 6 injections), ou ceftriaxone (70 mg/kg en 2 injections), ou amoxicilline (200
mg/kg/j en 4 6 injections).
2) Traitement symptomatique :
maintien de la libert des voies ariennes avec probable intubation orotrachale ;
remplissage si hypotension ;
prvention de nouvelles crises convulsives (Rivotril, phnobarbital).
QUESTION 5/5 :
Quelle prescription concernant la prophylaxie de lentourage allez-vous faire sachant
quelle a un petit frre de 5 ans ?

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Rponse attendue :
1) Qui doit recevoir une antibioprophylaxie ?
les parents ;
le frre ;
les personnes exposes aux scrtions oropharynges dans les 10 jours prcdant
lhospitalisation (amis intimes, flirts, partenaires sexuels).
2) Modalits de lantibioprophylaxie :
elle doit tre dbute dans les 24 heures ;
rifampicine per os (600 mg x 2/jour pendant 2 jours chez les parents, 10 mg/kg x 2/jour
pendant 2 jours chez le frre).
la rifampicine est contre-indique dans les circonstances suivantes : grossesse, maladie
hpatique svre, hypersensibilit ce mdicament. Les effets secondaires sont : coloration
des lentilles de contact, interactions avec les contraceptifs oraux. Les alternatives la
rifampicine sont la spiramycine per os : 3 MU x 2/jour pendant 5 jours chez ladulte (75 000
U/kg x 2/jour chez lenfant), de prfrence la ciprofloxacine per os (500 mg une fois).
Chez la femme enceinte, on recommande la ceftriaxone : 250 mg en intramusculaire une
fois.

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CAS CLINIQUE 24
Scnario :
Vous tes appel le 21 novembre auprs de Mme M., ge de 31 ans, hospitalise depuis 15
jours en hmatologie. Elle a une maladie de Hodgkin sclronodulaire stade IV-B-b. La
patiente a reu 6 cures de chimiothrapie par ABVD (adriamycine, blomycine, vinblastine,
dacarbazine) sur une chambre implantable, associe une irradiation en mantelet de 40
grays. Devant la rcidive rapide de la noplasie dans le territoire irradi, la patiente reoit
une nouvelle chimiothrapie par BEAM le 20 octobre (carmustine, toposide, cytarabine,
melphalan). Alors que la patiente est en aplasie depuis le 23 octobre, apparat le 27 octobre
un syndrome fbrile. La radiographie du thorax montre un syndrome alvolo-interstitiel
bilatral. Aprs ralisation de prlvements bactriologiques (hmocultures et examen
cytobactriologique des urines), un traitement associant pipracilline-tazobactam et
gentamicine a t dbut.
lexamen clinique, vous notez : temprature 40 C, pression artrielle 85/40 mmHg,
frquence cardiaque 119/min, frquence respiratoire 35/min, SpO2 92 % sous
oxygnothrapie 12 L/min. Lauscultation retrouve des ronchi dans les 2 champs
pulmonaires. Il ny a pas de trouble de la conscience, pas de syndrome mning. Discrte
turgescence jugulaire. Pas de souffle lauscultation cardiaque. Mollets souples. Abdomen
souple. Pas dhpatosplnomgalie. Les examens complmentaires raliss 4 heures
auparavant montrent : ionogramme sanguin normal, CRP = 200 mg/L, hmatocrite = 33 %,
hmoglobine = 8,8 g/dL, leucocytes = 300/mm3, plaquettes = 25 000/mm3. Le bilan
dhmostase est normal, de mme que les bilans hpatique et rnal. LDH = 270 UI/L. La
radiographie du thorax confirme le syndrome alvolo-interstitiel prdominant aux bases. La
chambre implantable est en place.
QUESTION 1/8 :
Quels sont les signes de gravit ?
(Renvois au livre : Chapitre 8, p83-84 : Manifestations cliniques)
Rponse attendue :
Hypotension artrielle, tachycardie, tachypne et dsaturation en oxygne.
QUESTION 2/8 :
Dcrivez les anomalies hmatologiques et expliquez les risques qui en dcoulent ?
Rponse attendue :
Les anomalies biologiques indiquent que la patiente est toujours en priode daplasie :
neutropnie profonde, thrombopnie, anmie. Les risques sont les infections, les

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hmorragies. Lanmie accentue les consquences de linsuffisance respiratoire en


diminuant le transport en oxygne.
QUESTION 3/8 :
Dcrivez les diffrents syndromes prsents chez cette patiente.
EN SAVOIR PLUS
Sepsis, sepsis svre, choc septique : dfinitions
Infection

Rponse inflammatoire lie la prsence de microorganismes. Invasion de tissus normalement striles.

Bactrimie, virmie, fongmie,


parasitmie

Prsence de bactries (virus, champignons, parasites)


viables dans le sang.

Syndrome de rponse inflammatoire


systmique (SRIS) une agression
aigu.

Prsence dau moins deux des signes suivants :


temprature > 38 C ou < 36 C ;
frquence cardiaque > 90 battements/min ;
frquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32
mmHg ;
leucocytes > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 ou > 10 %
de cellules immatures.

Sepsis

Syndrome de rponse inflammatoire systmique en relation


avec une infection.

Sepsis svre ou tat infectieux grave

Sepsis associ une hypotension rpondant au remplissage


vasculaire et/ou hypoperfusion et/ou dysfonction dau
moins
un organe :
encphalopathie septique ;
syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) ;
oligurie < 1 mL/kg/h ;
acidose mtabolique inexplique ;
hyperlactacidmie ;
coagulation intravasculaire dissmine (CIVD).

Choc septique

Sepsis svre avec hypotension persistante malgr un


remplissage vasculaire adquat et/ou la ncessit
dutilisation de drogues vasoactives associe une
hypoperfusion et/ou dysfonction
dau moins un organe.

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Rponse attendue :
Cette patiente prsente un syndrome infectieux ou sepsis, une insuffisance respiratoire
aigu, un tat de choc, une immunodpression. Il sagit donc dun choc septique par
probable pneumopathie infectieuse pyognes. Les images la radiographie pulmonaire
sont peu explicites du fait de la neutropnie.
QUESTION 4/8 :
Quels autres lments pouvant tre lorigine de la fivre faut-il rechercher lexamen
clinique chez cette patiente ?
Rponse attendue :
La neutropnie modifie la smiologie, les signes habituels dinfection tant souvent absents
ou attnus. On examinera spcifiquement : laspect de la peau en regard de la chambre
implantable, une douleur sa palpation ou sur le trajet du cathter ; loropharynx, la
recherche dune mucite, dune pharyngite, de lsions pri-odontales ; la peau, la recherche
de localisations secondaires dinfections profondes, dabcs ou de veinite ; la rgion
prinale, la recherche dune fissuration, dune ulcration ou dun abcs.
QUESTION 5/8 :
ce stade de votre rflexion, quelles informations transmettez-vous au conjoint ?
Rponse attendue :
Gravit de la situation lie au terrain et aux diffrentes dfaillances engageant le pronostic
vital court terme. Aprs prise en charge symptomatique et tiologique, la gravit sera
rvalue en fonction de lvolution des dfaillances.
QUESTION 6/8 :
quelles classes appartiennent les antibiotiques prescrits ?
Rponse attendue :
Pipracilline-tazobactam : cest une uridopnicilline associe un inhibiteur des
btalactamases. La gentamicine est un aminoside.
QUESTION 7/8 :
Quel nouveau traitement antibiotique proposez-vous et pourquoi ?
Rponse attendue :
En prsence dune neutropnie fbrile, lantibiothrapie est une urgence thrapeutique. Il
faut llargir aux germes non couverts par lantibiothrapie pralable : remplacement de la
pipracilline-tazobactam par une autre btalactamine active sur Pseudomonas aeruginosa
multirsistant (ceftazidime ou imipnem) ; adjonction dun glycopeptide (vancomycine)

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actif sur les staphylocoques mticilline-rsistants et sur les autres cocci Gram + ; en raison
de la gravit de la situation, un traitement actif sur les levures (Candida, Aspergillus) doit
tre entrepris : amphotricine B.
QUESTION 8/8 :
Quels autres traitements instituez-vous ? Justifiez-les.
Rponse attendue :
Ablation de la chambre implantable aprs transfusion plaquettaire, avec mise en culture de
la chambre et de son cathter. Mise en place dun cathter veineux central. Traitement du
choc par remplissage vasculaire et perfusion continue dun vasoconstricteur (dopamine en
premire intention) jusqu correction des signes cliniques dhypoperfusion. Ralisation
dune chographie cardiaque la recherche dune endocardite, et dun cho-Doppler
veineux la recherche dune thrombophlbite. Recherche de localisations secondaires
septiques : cutane, osseuse, rnale, splnique

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CAS CLINIQUE 25
Scnario :
Monsieur M., 67 ans, est adress par son mdecin traitant pour douleur lombaire gauche,
vomissements et altration de ltat gnral voluant depuis 8 jours. Il a pour principaux
antcdents un diabte de type II, une hypertension artrielle et une nphrectomie droite
pour pyonphrose il y a 20 ans.
Son traitement est le suivant : zestril 5 mg/j, lasilix 40 mg/j et Daonil 1/j.
A linterrogatoire, vous apprenez que depuis 1 mois, il se plaint duriner trs frquemment
et quil a eu un pisode dhmaturie macroscopique il y a 1 semaine. Il va rarement la
selle. Depuis quelques jours, il a trs peu urin et a vomi plusieurs reprises. Il dit tre
essouffl au moindre effort.
A lexamen, sa tension est 180/100 mmHg et le pouls 145/mn. La temprature est
374. Il existe des crpitants bilatraux lauscultation pulmonaire et sa frquence
respiratoire est 35/mn avec des signes de lutte respiratoire. On note une douleur la
palpation de la fosse lombaire gauche, un mtorisme abdominal sans bruits hydroariques et des oedmes des membres infrieurs.
QUESTION 1/6 :
Quels sont vos hypothses diagnostiques ?
(Lecture suggre : Chapitre 21)
Rponse attendue :
Insuffisance rnale aigu anurique sur rein unique avec ilus rflexe.
Occlusion intestinale aigu.
QUESTION 2/6 :
Vous avez voqu, entre autres, une insuffisance rnale aigue. Dcrivez les 3 mcanismes
possibles en citant les arguments pour et les arguments contre , puis retenez un
mcanisme sur ces donnes anamnstiques et cliniques.
EN SAVOIR PLUS
Enqute tiologique initiale dune IRnA.
Anamnse : Recherche de prise de mdicaments

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- Evaluations (Version PDF) Examen clinique :


Poids, tat dhydratation, pression artrielle, temprature, tat lombo-abdomino-pelvien
Examens de laboratoire :
Composition de lurine sur chantillon (natriurse, osmolalit, protinurie, hmaturie, leucocyturie)
Rapport urine/plasma de lure, de losmolalit et de la cratinine
Rapport ure/cratinine plasmatique
Protinurie des 24 heures
Numration-formule sanguine avec plaquettes
Protidmie
Haptoglobine, hmoglobinmie, LDH, recherche de schizocytes en cas de suspicion dhmolyse
Cratine phosphokinase (CPK)
Acide lactique
Gaz du sang, trou anionique
Imagerie :
chographie abdominale et rnale
Abdomen sans prparation
chographie cardiaque si suspicion dinsuffisance cardiaque

Cas clinique 25

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- Evaluations (Version PDF) -

Cas clinique 25 bis

Vous demandez des examens biologique en urgence :


a. Cratininmie : 889 mol/l ; urmie : 58 mmol/l ; natrmie : 126 mmol/l ; kalimie : 7,7
mmol/l, chlormie : 86 mmol/l ; calcmie 2,0 mmol/l ; protidmie : 67 g/l ; glycmie : 18
mmol/l ; CRP : 230 mg/l
b. Globules blancs : 14000 ; hmoglobine : 9 g/dl ; plaquettes : 145000 ; Taux de
prothrombine : 69%
c. Gaz du sang : SaO2 86% sous masque haute concentration ; PaO2 : 6,5 kPa ; PaCO2 : 7
kPa ; pH : 6,95 ; bicarbonates : 10 mmol/l
d. Electrocardiogramme : cf figure 1
e. Radio de thorax : cf figure 2
f. Pas durines dans la sonde urinaire
Rponse attendue :
Insuffisance rnale aigue anurique sur rein unique:
Fonctionnelle (pour : deshydratation sur occlusion et association du traitement IECdiurtiques sur terrain diabtique. Contre : HTA et oedmes)
Organique (Arguments pour : terrain diabtique + deshydratation + IEC-diurtiques en
faveur dune ncrose tubulaire aigue, mais pas de choc ni rhabdomyolyse; antcdent de
pyonphrose droite et terrain diabtique en faveur dune nphrite interstitielle, mais pas de
syndrome septique ; hypertension artrielle et diabte en faveur dune nphropathie
vasculaire ; diabte en faveur dune glomrulonphrite. Pas darguments contre sur les
donnes anamnstiques).
Obstructive (Uniquement des arguments pour : rein unique ; douleur lombaire voquant
une hydronphrose sur obstacle des voies urinaires, lithiase ; pollakiurie + hmaturie
macroscopique puis anurie ; ilus rflexe) ; la plus probable.
Vous demandez des examens biologique en urgence :
a. Cratininmie : 889 mol/l ; urmie : 58 mmol/l ; natrmie : 126 mmol/l ; kalimie : 7,7
mmol/l, chlormie : 86 mmol/l ; calcmie 2,0 mmol/l ; protidmie : 67 g/l ; glycmie : 18
mmol/l ; CRP : 230 mg/l

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b. Globules blancs : 14000 ; hmoglobine : 9 g/dl ; plaquettes : 145000 ; Taux de


prothrombine : 69%
c. Gaz du sang : SaO2 86% sous masque haute concentration ; PaO2 : 6,5 kPa ; PaCO2 : 7
kPa ; pH : 6,95 ; bicarbonates : 10 mmol/l
d. Electrocardiogramme : cf figure 1
e. Radio de thorax : cf figure 2
f. Pas durines dans la sonde urinaire
QUESTION 3/6 :
Commentez le rsultat de ces diffrents examens complmentaires et noncez les signes de
gravit.
Cas clinique 25 ter

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EN SAVOIR PLUS
Syndrome dinsuffisance rnale aigu
Rtention azote ( cratinine, ure, acide urique)
Troubles digestifs (anorexie, nause, vomissements)
Troubles cardiovasculaires : HTA, anomalies ECG (K+, hypocalcmie)
Troubles respiratoires : OAP, acidose mtabolique, troubles de conscience
Hyperkalimie
Acidose mtabolique trou anionique lev
Hyperhydratation : dmes, hyponatrmie, convulsions, OAPHypocalcmie, hypophosphormie
Anmie normocytaire normochrome

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Thrombopathie et tendance hmorragique


Malnutrition
Asthnie
Complications infectieuses
Signes de gravit dune IRnA.
Hyperkalimie symptomatique ou > 6,5 mmol/L
Coma et crises convulsives
OAP surtout en cas danurie
Acidose mtabolique intense (pH < 7,20)
Hmorragie digestive svre
Intoxication mdicamenteuse
tiologies des IRnA obstructives.
Lithiases (urique, calcique, mdicamenteuse)
Hypertrophie prostatique avec rtention vsicale aigu
Tumeurs malignes : cancers gnitaux fminins, cancer de la vessie, cancer de la prostate, tumeurs
urtrales, cancer du clon, adnopathies lymphomateuses rtropritonales
Fibroses rtropritonales : idiopathiques, mdicamenteuses, postradiothrapie, postinfectieuses
(Crohn, sigmodite, rectocolite), anvrisme aortique, angites aigus, malignes (primtastatiques,
tumeurs carcinodes)
Endomtriose
Bilharziose urinaire
Complication de la chirurgie urologique, gyncologique, aortique (plaie, ligature urtrale, lsions
des mats urtraux)
Ncrose papillaire
Caillots
Stnoses urtrales primitives

Distinction entre une IRnA fonctionnelle et organique


IRnA fonctionnelle

IRnA organique

Natriurse

< 20 mmol/L
Non fiable si diurtiques

> 20 mmol/L

FeNa (U/PNa/U/Pcratinine)

<1%

>1%

Osmolalit urinaire/osmolalit
plasmatique

> 1,5

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Cratinine U/cratinine P

> 40
< 20
(tmoin de la rabsorption tubulaire)

Ure U/ure P

>8

<3

Ure P/cratinine P

> 100

50-70
(rhabdomyolyse < 50)

U = urinaire ; P = plasmatique ; Fe = fraction limine.


Rponse attendue :
Insuffisance rnale aigue Hyponatrmie (avec augmentation du volume extracellulaire dans
le cadre dune surcharge hydrosode) Acidose mtabolique non compense, par rtention
dacides organiques Hyperkalimie menaante Hypochlormie (probablement lie aux
vomissements) Hyperglycmie par dcompensation diabtique Syndrome inflammatoire
Hypoxmie-hypercapnie par dme aigu du poumon. Syndrome alvolaire prihilaire
bilatral : dme aigu du poumon Signes dhyperkalimie : ondes T amples et pointues
dans le drivations prcordiales. Signes de gravit : OAP Hyperkalimie menaante
Acidose mtabolique Anurie
QUESTION 4/6 :
Quels mesures sont mettre en place immdiatement et pourquoi ?
Rponse attendue :
Hospitalisation en ranimation.
Scope et monitorage continu de lECG, de la pression artrielle et de la SpO2.
Voies veineuses de gros calibres
Intubation-ventilation avec FiO2 100% et PEEP.
Traitement de lhyperkalimie par association glucose-insuline (500 ml de G30% contenant
30UI dInsuline ordinaire (Actrapid) : passer trs rapidement 200 300 ml sous contrle
ECG permanent) et/ou bicarbonate molaire (1 mmol/kg de bicarbonate molaire 8,4% IVL)
en attente de lhmodialyse ; Gluconate de calcium (2 ampoules en IVL)
Drivs nitrs en attente de lhmodialyse pour diminuer la prcharge et amliorer la
perfusion diastolique coronaire (Lenitral 0,3-0,8 g/kg/mn SE)
Hmodialyse en urgence
QUESTION 5/6 :
Une fois le malade stabilis, par quel(s) moyen(s) faire la preuve du diagnostic ?
Figures 3 et 4

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Rponse attendue :
ASP
Echographie rnale
Uro-Scanner (peu indiqu en urgence car ncessite une injection diode chez un malade
diabtique en insuffisance rnale aigue)
Vous avez ralis un ASP et une chographie rnale : figure 3 et 4
QUESTION 6/6 :
Commentez ces deux examens complmentaires. Quelle doit tre votre attitude
thrapeutique ?
Rponse attendue :
ASP : opacit paravertbrale gauche en regard de L2 et de la silhouette rnale G, voquant
une lithiase de la jonction pyeloureterale Echographie rnale : Dilatation des cavits
pyelocalicielles avec perte de la diffrenciation cortico-medullaire Il sagit dune
insuffisance rnale aigu obstructive sur rein unique, anurique par lithiase. Contacter
lurologue en urgence pour pose dune sonde double J pour lever lobstacle. En cas dchec
de la sonde double J, ralisation dun drainage chirurgical (nphrostomie percutane
dangereuse compte-tenu de lexistence dun rein unique chez ce patient).

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CAS CLINIQUE 26
Scnario :
Mr C., 44 ans est hospitalis en ranimation pour douleurs abdominales et vomissements
voluant depuis 4 jours. Ses antcdents comportent une polynvrite voluant depuis
plusieurs mois ; une stnose trachale post-intubation pour Delirium Tremens en janvier
2000 traite par rsection trachale ; un hmatome sous-capsulaire splnique post
traumatique en mai 2001. Il sagit dun SDF vivant en foyer; consommant 225g dalcool par
jour depuis 20 ans.
Lexamen clinique lentre est le suivant :
TA : 120/80 mmHg ; FC : 120/min ; t: 37,6C ; FR : 18/min ; SaO2 : 93%.
varicosits des pommettes; ictre conjonctival, dermite ocre bilatrale.
douleur diffuse prdominant en pri-ombilical et dans le creux pigastrique. pas de dfense
ni de contracture.
hpatomgalie 2 travers de doigt, pas de splnomgalie. circulation veineuse collatrale
abdominale.
pas dastrixis. pas de trouble de la conscience (Glasgow :15).
polynvrite sensitivo-motrice des membres infrieurs.
Examens complmentaires :
NFS : GB : 13 700/mm3 ; Hb : 15,1g/dl ; Ht : 45,8% ; plq : 121000/mm3.
TP : 87% ; TCA P/T : 1,06.
GDS : pH : 7,51 ; PaO2 : 80 mmHg ; PaCO2 : 34 mmHg ; HCO3- : 27 mmol/l.
Iono : Na+: 132 mmol/L; K+: 4,6 mmol/L ;Cl-: 89 mmol/L ; Prot: 58 g/L.
Crat : 122 mol/L ; ure : 5,3 mmol/L ; glycmie : 11,1 mmol/L.
BHC : ALAT : 69 UI/L ; ASAT : 156 UI/L ; CPK : 44 UI/L ; LDH : 796 UI/L ; g GT : 969
UI/L ; PAL : 288 UI/L ; Bili tot /conj : 105 / 63 mol/l. ; Albumine:34 g/L.
Amylase : 147 UI/L; Lipase : 505 UI/L.
Calcmie : 1,28 mmol/L.
CRP : 170 mg/L.
Imagerie :
Radiographie de thorax : normale.
Electrocardiogramme : normal.
Clichs dabdomen sans prparation : ilus colique, pas de calcification pancratique.
Echographie abdominale : - hpatomgalie statosique homogne.
- vsicule biliaire alithiasique, pas de dilatation des voies biliaires.
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- pancras mal visualis, homogne, Wirsung fin.


- ascite minime.
- hmatome sous-capsulaire splnique.
Scanner abdominal : - statose hpatique homogne.
- pancras inhomogne avec une zone de ncrose < 30%, pas de calcification.
- infiltration pri-pancratique avec coules de ncrose au niveau de la queue du pancras
remontant jusqu la rate avec infiltration des fascias pri-rnaux et de la graisse
msentrique.
- pas de lithiase biliaire.
- ascite modre.
EVOLUTION :
Evolution dans le service initialement favorable avec persistance de douleurs bien soulages
par la morphine et une hmodynamique stable.
A J2, apparition dune fivre avec pic 39C, modification des douleurs abdominales
prdominant dans lhypochondre droit et aggravation de lictre cutano-muqueux :
=> Ralisation dhmocultures et dun ECBU.
Les douleurs vont devenir de plus en plus importantes au niveau de lhypochondre droit
bien que labdomen reste souple et dpressible dans son ensemble.
Les hmocultures reviennent positives E.Coli et lECBU revient ngatif et le patient est
trait par cefotaxime
Echographie abdominale : limination dune angiocholite.
Scanner abdominal : aggravation de la taille des collections pancratiques et pripancratiques avec ascite pelvienne modre et thrombose partielle de la veine splnique
responsable dune hypertension portale segmentaire.
A J5, aggravation franche de ltat gnral avec douleurs trs importantes et emptement de
lhypochondre droit, malaise gnral, fivre 39,3C, frissons, marbrures, hypotension
artrielle 6/4, tachycardie 130/min.
=> Choc septique E.Coli : Expansion volmique par macromolcules glatines (Plasmion
500cc x 2 ).
Dopamine 10 g/kg/min.
Ponction cho-guide des coules de ncrose qui ramne un liquide marron avec de
nombreux Bacilles Gram lexamen direct.
Avis chirurgical .
=> Mr C. est transfr en chirurgie digestive o seront ralises une ncrosectomie avec
drainage par Mickulicz, une jjunostomie dalimentation et une ilostomie.

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QUESTION 1/5 :
Sur quels lments posez vous le diagnostic de pancratite ? Justifiez vos rponses et
hirarchisez les lments de preuves.
Rponse attendue :
Diagnostic positif dune pancratite aigu :
Clinique :
DOULEUR ABDOMINALE : prsente dans environ 100% des cas, elle peut cependant
tre masque par des troubles de la conscience (coma) ou en priode postopratoire par
ladministration dantalgiques majeurs. Elle est caractristique lorsquelle est pigastrique,
intense, transfixiante ou irradiant dans les 2 hypochondres, permanente, dinstallation
rapidement progressive, maximale en quelques heures, de dure suprieure 24h. Le dbut
des douleurs constitue le dbut de lhistoire de la maladie.
Les autres signes sont non spcifiques ou rares : par ordre de frquence, on peut ainsi
retrouver au cours dune pancratite aigu : une douleur abdominale (100% cas), des
nauses ou vomissements (80%), une fivre ou un fbricule (75%), une dfense abdominale
(70%), une distension abdominale (65%), une tachycardie (65%), un ictre (30%), une
dyspne (20%), des signes de choc (15%), une hmorragie digestive (5%). Mais ils peuvent
tre des lments :
- dorientation tiologique : comme lictre, en faveur dune pancratite aigu biliaire
- pronostiques : comme les signes gnraux (signes de choc, dyspne, fivre, troubles de la
conscience ) qui font voquer une forme grave, lhmorragie digestive (hmatmse,
mlna), les signes de dfaillance cardiaque.
- devant faire liminer les diagnostics diffrentiels de la pancratite aigu.
Biologie :
Un seul examen biologique suffit pour le diagnostic de pancratite aigu : le dosage de la
lipasmie fait en urgence dans les 48 heures suivant le dbut des symptmes. Cest
lexamen le plus spcifique et le plus sensible si elle est suprieure 3 fois la normale.
(Lintrt de lassociation du dosage de lamylasmie et de la lipasmie nest pas dmontr.
Il ne faut pas doser la lipasmie en absence de signes dappel clinique s ( douleur
abdominale ).
Notons que la recherche de trypsinogne de type 2 par mthode
immunochromatographique la bandelette urinaire a une excellente valeur prdictive
ngative (99%) et pourrait servir dans les services durgence pour liminer une pancratite
aigu si elle est ngative.

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DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : Une douleur abdominale aigu et une lipasmie -faite


dans les 48 heures aprs le dbut des symptmes- suprieure 3 fois la normale sont des
critres SUFFISANTS pour le diagnostic de pancratite aigu. Aucun examen dimagerie
nest alors ncessaire pour confirmer ce diagnostic. Des examens dimagerie ne seront
effectus pour le diagnostic positif que sil existe un doute diagnostique : douleur
abdominale masque par un coma, aggravation postopratoire mais douleur abdominale
masque par les antalgiques puissants, ou consultation tardive ne permettant pas un
dosage de la lipasmie dans les 48 heures aprs le dbut des symptmes.
Examens dimagerie :
Quand on suspecte une pancratite aigu, 3 examens dimagerie devraient tre pratiqus
en urgence, plutt but tiologique, pour liminer des diagnostics diffrentiels ou pour
servir dexamen de rfrence qu but diagnostique :
- Radiographie thoracique debout de face : recherche des signes associs une pancratite
(ascension des coupoles, atlectasie de rtraction, panchement pleural, surtout gauche),
limine une une pleuropneumopathie et sert dexamen de rfrence en cas de dfaillance
respiratoire ultrieure.
- Abdomen sans prparation de face debout et couch : recherche un ilus localis (anse
sentinelle), des calcifications pancratiques (en faveur de lexistence dune pancratite
chronique calcifiante), et surtout, limine un pneumopritoine par perforation ou une
ischmie intestinale.
- Echographie abdominale : peut aider au diagnostic de pancratite aigu (avec une
sensibilit variable entre 60 et 91% selon les tudes, et une spcificit de 90%). Mais elle est
oprateur dpendant, pouvant poser des problmes dinterprtation, et dans 40% des cas la
rgion pancratique est inexplorable du fait dinterpositions gazeuses. Lchographie peut
montrer des images en faveur dune pancratite oedmateuse (glande hypochogne
augmente de volume), ou vocatrices de pancratite ncrotique (absence de rehaussement
de la glande avec un parenchyme et des rgions voisines franchement htrognes et de
larges collections liquidiennes mal limites).
Elle possde surtout un intrt tiologique recherchant une lithiase vsiculaire,
ventuellement associe une lithiase de la voie biliaire principale; il faut cependant garder
lesprit que la sensibilit de cet examen est nettement infrieure la phase aigu dune
pancratite (environ 60% contre 90% en temps normal).
Le scanner abdominal hlicodal avec injection de produit de contraste iod (en labsence
de contre indications linjection de produit de contraste iod) ne doit tre ralis en
urgence que lorsquil existe un doute diagnostique en faveur dune pancratite aigu
svre. Il est alors lexamen dimagerie de rfrence. Il permet un bilan lsionnel complet,
pancratique et extra-pancratique, avec une spcificit suprieure 95% et une sensibilit
de 85% pour valuer ltendue de la ncrose (zone dhypoperfusion). Fait trop prcocement
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(moins de 48 heures aprs le dbut des symptmes), il sous-estime lextension de la ncrose.


Il peut montrer un pancras augment de volume et hypodense (pancratite aigu
oedmateuse), des zones htrognes de la glande ne se rehaussant pas aprs injection avec
des coules de ncrose extra-pancratiques (pancratite aigu ncrotico-hmorragique). Il a
une grande valeur pronostique.
LIRM abdominale avec injection de Gadolinium, pourrait tre propose la place du
scanner avec injection, en particulier chez les malades prsentant une altration de la
fonction rnale. Elle est mme suprieure au scanner pour lanalyse des signes
morphologiques pancratiques et extra-pancratiques.
Cet examen pose cependant le problme de sa disponibilit et son utilisation en pratique
courante ncessite une standardisation.
EXAMENS DIMAGERIE :
+3 examens systmatiques en urgence, vise tiologique, quand suspicion de
pancratite aigu : la radiographie de thorax de face, lASP de face debout et couch et
lchographie abdominale.
+Lexamen de rfrence est le scanner abdominal hlicodal avec injection de produit de
contraste iod : il est suffisant pour le diagnostic positif et pour le diagnostic diffrentiel.
Il ne devrait tre ralis en urgence qu en cas de doute sur une pancratite aigu svre.
+Alternatives au scanner abdominal en urgence:
- Si le scanner abdominal avec injection est inaccessible : chographie abdominale (avec
ses limites dinterprtation).
- Sil existe une contre-indication linjection de produit de contraste : IRM abdominale
avec injection de Gadolinium (avec ses limites daccessibilit).
QUESTION 2/5 :
Diagnostic tiologique dune pancratite. Dans lobservation prsente, quels sont les
argument pour une pancratite dorigine alcoolique. Quelles sont les autres tiologies des
pancratites ?

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Rponse attendue :
Diagnostic tiologique :
40% des pancratites aigus sont dorigine biliaire, et 40% dorigine alcoolique. Les 20%
restants sont reprsents par les origines iatrognes (mdicamenteuse, postopratoire,
cholangiopancratographie par cathtrisme rtrograde), infectieuses (bactriennes, virales,
parasitaires), mtaboliques (hypertriglycridmie, hypercalcmie), pancratite aigu
associe aux entrocolites inflammatoires (maladie de Crohn), aux maladies systmiques
(lupus, vascularites), traumatiques, obstructive (noplasique, anomalies canalaires),
gntiques et enfin idiopathiques ( reprsentant 5 10% des cas de pancratites aigues ) .
Interrogatoire :
Linterrogatoire est une tape importante du diagnostic tiologique : il recherche :
- des antcdents de pancratite aigu (nombre, anciennet, intensit des pousses).
- le contexte :
-> prise rcente de boissons alcoolises.
-> tat infectieux prcdant la crise.
-> en faveur dune tiologie biliaire : antcdents familiaux et personnels de lithiase biliaire,
de colique hpatique ou de subictre, de cholcystectomie, existence de facteurs de risque
de maladie lithiasique (femme, ge suprieur 50 ans, obsit, multiparit).
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-> traitement mdicamenteux en cours.


-> affections connues (maladies inflammatoires de lintestin (maladie de Crohn), maladie
gnrale, mucoviscidose, S.I.D.A. ou sropositivit pour le V.I.H.).
-> antcdents dhypertriglycridmie ( >10g/L ), dhypercalcmie ( > 3 mmol/L ).
-> intervention chirurgicale ou cholangiopancratographie par cathtrisme rtrograde
rcente.
-> antcdents familiaux de pancratite aigu.
Rechercher une origine alcoolique :
Elle est recherche par linterrogatoire et lexamen clinique (signes dintoxication
alcoolique), la mesure du volume globulaire moyen, des ASAT, gGT.
La pancratite aigu alcoolique est le plus souvent le mode de rvlation dune pancratite
chronique calcifiante sous-jacente quil faut rechercher par un clich dabdomen sans
prparation, une chographie abdominale, un scanner abdominal la recherche
danomalies morphologiques caractristiques : calcifications, dilatation irrgulire du canal
de Wirsung pouvant contenir des formations lithiasiques). Mais dans les formes dbutantes,
les remaniements anatomiques du pancras sont minimes voire absents do la ncessit de
pratiquer une choendoscopie distance de la pancratite aigu (aprs disparition de
ldme et du processus inflammatoire pouvant masquer les signes) la recherche de
signes parenchymateux de pancratite chronique (htrognit avec alternance de plages
hypochognes et de traves hyperchognes) et lsions kystiques de petite taille, et
danomalies canalaires (canal principal discrtement dilat avec parois hyperchognes et
paissies, dilatations des canaux secondaires).
Le diagnostic la phase aigu sera alors port sur lexistence dune intoxication alcoolique.
Notons que lexistence dune pancratite chronique nexclut pas une tiologie biliaire dune
pancratite aigu quil faut toujours carter en premier.
Rechercher une tiologie biliaire :
Son diagnostic repose sur un faisceau darguments cliniques et biologiques vocateurs:il
nexiste aucun critre formel. Cest la 1e tiologie rechercher car elle est frquente et il
existe un traitement tiologique: la sphinctrotomie endoscopique est indique en cas
dangiocholite; la cholcystectomie prvient les rcidives.
interrogatoire (Q.S.).
biologie : le meilleur paramtre biologique en faveur de lorigine biliaire de la pancratite
aigu est un dosage des ALAT > 3N (seuil retenu mais non valid) dans le 48 premires
heures (VPP = 95%, mais sensibilit faible : 48% qui rend limagerie ncessaire au
diagnostic).
Remarques :
Laugmentation de la bilirubine totale (40?mol/l) et laugmentation de phosphatases
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alcalines tmoignent plus de la persistance dun obstacle choldocien que de lorigine


biliaire dune pancratite aigu.
Ltude de la dcroissance des paramtres biologiques a un intrt pour valuer la
probabilit de la persistance dune lithiase choldocienne (importante prciser pour la
stratgie thrapeutique) : quand le bilan hpatique est normal ou quand les paramtres
biologiques cits prcdemment diminuent de plus de 50% dans les 24 heures suivant
ladmission, le probabilit de calcul rsiduel est nulle.
Imagerie :
-> soit en urgence pour traiter une lithiase choldocienne ventuelle devant un tableau
dangiocholite associe voire en cas de pancratite aigue grave (la thrapeutique reposant
alors sur la cholangiopancratographie rtrograde avec sphinctrotomie endoscopique
aprs ralisation dune choendoscopie diagnostique ). En labsence de signes de gravit
lchographie abdominale est suffisante .
-> soit distance pour rechercher une lithiase vsiculaire et poser lindication dune
cholcystectomie en prvention des rcidives : entre 1 et 3 mois aprs, recherche dune
cause biliaire une pancratite aigu idiopathique sur le bilan initial (absence de signes
en faveur dune tiologie biliaire ou autre ).
Lchographie abdominale est un bon examen pour le diagnostic de lithiase vsiculaire sauf
pour le diagnostic de minilithiase ou sil existe un ilus rflexe ou en cas dobsit.
Lexistence dune lithiase vsiculaire est un argument indirect pour le diagnostic de
pancratite aigu dorigine biliaire mme sil nexiste pas de dilatation de la voie biliaire
principale. Lchographie abdominale peut tre normale sans exclure pour autant une
origine biliaire (do lintrt de rpter lchographie au dcours de la pousse, les
phnomnes inflammatoires locaux diminuant la sensibilit de cet examen).
Dans le cadre dune pancratite aigu idiopathique sur le bilan initial et lorsque
lchographie abdominale ventuellement rpte ne met pas en vidence de lithiase
vsiculaire :
- lchoendoscopie est aussi performante pour le diagnostic de lithiase choldocienne et
vsiculaire que la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique -CPRE- ( et la
morbidit induite par cet examen est nettement infrieure ) et permet notamment de mettre
en vidence une minilithiase vsiculaire. La confrence de consensus de Paris [1] prcise
que la CPRE ne doit plus tre utilise vise diagnostique.
- lexamen de la bile duodnale ou choldocienne au microscope lumire polarise peut
permettre, en cas de ngativit des examens prcdents, de dterminer lorigine biliaire par
la recherche de microcristaux de cholestrol (birfringents) ou de bilirubinate de calcium
( examen rserver aux pancratites aigus rcidivantes car de ralisation difficile).

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Autres causes de pancratite aigu non biliaire et non alcoolique :


Parmi les causes de pancratite non A, non B , on retrouve:
- La cause mdicamenteuse est la 3e cause de pancratite aigu aprs les origines biliaire et
alcoolique. Les critres dimputabilit dun mdicament sont intrinsques : critres
chronologiques cohrents (pousse survenant peu aprs lintroduction du mdicament ou
aprs augmentation des doses, pancratite rsolutive et sans rcidive aprs larrt dfinitif
du mdicament incrimin), smiologiques (limination des autres causes de pancratite
aigu) et extrinsques ou bibliographiques (observations dj publies ou donnes
exprimentales Medline, fichier Pancreatox-). Lorsquelle est suspecte, il faut signaler le
cas au Centre Rgional de Pharmacovigilance.
- Les causes infectieuses : virales (dont VIH), bactriennes ou parasitaires.
- Les causes mtaboliques : hypertriglycridmie et hypercalcmie (principalement
secondaire une hyperparathyrodie), rechercher par des examens biologiques initiaux
(dosage des triglycrides dans le srum et bilan phosphocalcique) et distance de lpisode
aigu.
- Pancratite aigu associe aux entrocolites inflammatoires (maladie de Crohn), aux
maladies systmiques (lupus, vascularites), iatrognes (postopratoires, post CPRE) :
tiologies recherches par linterrogatoire.
-Les causes obstructives (en particulier noplasiques -adnocarcinome pancratique,
tumeurs intracanalaires- mais aussi obstacles papillaires, pancras divisum), devront tre
recherches au mieux par choendoscopie distance de lpisode de pancratite aigu.
-La recherche dune pancratite aigu dorigine gntique chez un sujet jeune prsentant un
contexte clinique vocateur (recherche des mutations du gne du trypsinogne cationique et
du gne CFTR de la mucoviscidose) ne se fera quen tout dernier lieu aprs avoir limin
toutes les autres causes.
.
- Pancratites aigus idiopathiques lorsque aucune cause na t mise en vidence aprs
ralisation dun bilan initial et distance de la pancratite aigu. Il sagit parfois de formes
rcidivantes. En cas de pancratite rcidivante, il faut rinterroger le patient, refaire un bilan
biologique et une bonne imagerie de larbre biliaire (chographie, choendoscopie, scanner
abdominal, bili IRM) et en cas de normalit de ces examens ou de doute, une CPRE sera
ralise (permettant aussi le prlvement de bile). Si ce bilan est ngatif, il faut surveiller
cliniquement les patients. Une chographie abdominale est aussi prconise (tous les 6
mois) pour rechercher une lithiase vsiculaire.

QUESTION 3/5 :
Quels sont les diagnostics diffrentiels voquer ?

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Rponse attendue :
- ulcre gastroduodnal compliqu (perforation couverte +++).
- colique hpatique, cholcystite aigu.
- occlusion intestinale.
- thrombose msentrique (artrielle ou veineuse).
- Pritonite.
- diverticulite, perforation colique.
- pleuropneumopathie basale.
- Dissection aortique,
IDM infrieur.
QUESTION 4/5 :
Quels sont les critres de gravit dune pancratite ?
Rponse attendue :
Une pancratite aigu grave est actuellement dfinie par lexistence dune dfaillance
dorgane et/ou par la survenue dune complication locale type de ncrose, dabcs ou de
pseudokyste (Symposium dAtlanta[2] ; confrence de consensus franaise de janvier
2001[1]).
Lintrt de lvaluation pronostique est justifi par la ncessit dune prise en charge
adapte des patients (orientation initiale vers une structure approprie et valuation du
risque daggravation secondaire).
4.1.Clinique :
La clinique est une mthode simple dapprciation de la gravit dune pancratite aigu
posant comme principal problme une reproductibilit douteuse, ce qui la rend
difficilement utilisable pour classer des patients au cours dune tude. Elle possde
nanmoins une bonne valeur en pratique courante.
Evaluation du terrain :
lvaluation du terrain simpose de manire vidente comme une donne pronostique
pertinente!
Un age lev (limite fixe 80 ans) est un facteur indpendant de mortalit.
Lobsit massive est un facteur indpendant de mortalit et de morbidit. La confrence de
consensus franaise de janvier 2001[1] fixe 30 comme valeur seuil dindice de masse
corporelle.
Enfin linsuffisance rnale chronique est reconnue comme facteur indpendant de mortalit,
ainsi que de complications infectieuses systmiques.
Par ailleurs la confrence de consensus de Paris retient toute insuffisance dorgane
prexistante comme facteur de risque.
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A part, il est important de noter que la sropositivit pour le virus de limmunodficience


humaine nest pas un facteur de risque dvolution dfavorable dune PA mais modifie
lvaluation pronostique, les seuls facteurs de gravit reconnus tant alors lurmie, la
cratininmie et la calcmie ; les scores biocliniques.habituels nont, dans ce cas, que peu ou
pas de valeur.
Syndrome de rponse inflammatoire systmique et syndrome de dfaillance multiviscrale :
La PA est depuis longtemps reconnue comme une cause de syndrome de rponse
inflammatoire systmique (SRIS) dorigine non infectieuse [3],bien qaucune preuve
scientifique formelle ne vienne tayer cette notion. Par ailleurs le manque de donnes dans
la littrature sur lincidence et la valeur pronostique du SRIS au cours de la PA fait que ce
syndrome ne peut pas tre actuellement retenu comme un facteur prdictif de lvolution
au cours dune PA.
Par contre, le syndrome de dfaillance multiviscrale est un bon marqueur de la gravit
dune PA : lexistence ds ladmission ou lapparition prcoce dune ou de plusieurs
dfaillances dorganes signent une forme grave. Il faut nanmoins prciser que la clinique
ne possde quune sensibilit prdictive denviron 60% avant la 48me heure ,rendant
difficile une partie de lvaluation des fonctions dorganes. Nanmoins au del de ce dlai,
la clinique semble tre au moins aussi fiable que les scores biocliniques pour lvaluation du
pronostic[4,5].
4.2. Scores biocliniques spcifiques :
Score de Ranson :
Le score de Ranson [6,7] constitue la rfrence actuelle des scores biocliniques spcifiques
de la PA. IL retient 5 critres de gravit ladmission et 6 la 48me heure ( (annexe I :
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campus-reamedicale/cycle2/poly/0226sav-1.asp) ), une
forme grave de PA ayant t dfinie dans ltude par la ncessit dune hospitalisation de
plus de 7 jours en ranimation ou une volution fatale. Il permet de classer correctement
environ 70% des patients pour un seuil de gravit fix 3 critres : un score infrieur 3
identifie une population de patients ayant une mortalit nulle . Celle-ci passe 15% pour
des scores compris entre 3 et 5 et plus de 50% pour des scores suprieurs 6.
Les principaux dfauts de ce score sont : la ncessit dattendre la 48me heure pour tablir
le pronostic (ce qui empche lvaluation squentielle du patient et pose le problme
souvent difficile de la datation du dbut des symptmes). sa meilleure adaptation
lvaluation du pronostic des PA alcooliques.(qui a motive la publication par Ranson dun
score de gravit spcifique aux PA biliaires [8]).
Scores de Glasgow :
Adaptation europenne du score de Ranson ,le score dImrie [9] retient 9 critres de gravit,
valus ds ladmission ( (annexe II : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campus- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

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reamedicale/cycle2/poly/0226sav-5.asp) ), lexistence de 3 critres signant une forme


grave. Ses performances tant trs proches de celles du score de Ranson , son seul avantage
par rapport celui-ci est de permettre une valuation immdiate ,ds ladmission , puis
squentielle du patient .
Deux autres scores on t tablis par la mme quipe sur la base du score dImrie , dans le
but dvaluer de manire plus spcifique le pronostic des PA biliaires : le score dOsborne
[10] correspond au score dImrie avec un seuil augment 200UI/L pour les transaminases
et dans lequel lage a t supprim. Le score de Blamey [11] correspond au score dImrie
dans lequel lage a t supprim.
Defficacit peu prs gales , ces deux scores ont un seuil de gravit fix 3 critres et
comme principal dfaut ( tout comme le score de Ranson spcifique des PA biliaires ) la
ncessit dun diagnostic certain de PA biliaire.
Autres scores spcifiques :
Les scores dAgarwal , de Hong Kong et de Bank napportent rien de plus que les scores
biocliniques prcdents , certains prsentant mme des performances infrieures en matire
de classement des malades ou de reproductibilit.
Scores biocliniques aspcifiques :
Score APACHE-II :
Rfrence internationale des scores de gravit aspcifiques utiliss en ranimation , le score
APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ) est bas sur le recueil de
12 paramtres biologiques et des antcdents du patient [12] . En retenant un seuil de
gravit de 9 , ce score permet de prdire 76% des dfaillances viscrales et 73% des
collections pri-pancratiques avec une spcificit de 84%, quelque soit le moment o est
effectu la mesure ;cela reprsente une meilleure performance que les scores biocliniques
spcifiques . Par ailleurs , un score infrieur 10 J1 permet dliminer une forme grave de
PA avec une valeur prdictive ngative de 93%.
Lutilisation de ce score est recommande par les confrence de consensus dAtlanta et de
Paris [1,2]. Il faut cependant garder l esprit que le seuil de gravit na pas encore t fix
et que ce score manque un peu de sensibilit pour lvaluation pronostique au cours dune
PA . Son avantage est la possibilit dune valuation immdiate et squentielle du
pronostic.
Score SAPS I:
Le score SAPS-I ou score IGS-I (Simplified Acute Physiology Score ou Indice de Gravit
Simplifi ) , calcul partir de quatorze variables recueillies au cours des 24 premires
heures , fait preuve de performances proches de celles du score APACHE-II pour
lvaluation pronostique au cours dune PA.
Le score IGS-II, actuellement utilis en France, na pas t valu au cours de la PA.
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Il faut cependant garder lesprit que ces diffrents scores prsentent une faible valeur
individuelle ( en dehors dune bonne valeur prdictive ngative -VPN- ) : il sont surtout
adapts au classement de patients dans les tudes cliniques. De plus, ils ne font que prdire
le risque dvolution svre de la PA : ils ne posent pas le diagnostic de forme grave mais
dtectent les malades risque.
Elments biologiques de gravit :
Mdiateurs de linflammation :
Selon la thorie physiopathologique de lautodigestion du pancras, lactivation des
enzymes pancratiques est llment initiateur dune PA. La digestion de la glande par les
enzymes entrane une inflammation qui est responsable, en semballant, dune grande part
de la morbidit et de la mortalit (au moins au cours de la premire phase de lvolution
dune PA, les infections jouant un rle majeur dans la seconde partie de lvolution). En
effet, le dcs au cours dune PA survient dans un tableau de dfaillance multiviscrale
comme au cours dun sepsis grave.
Les mdiateurs de linflammation ont t en consquence beaucoup tudis. Les taux de
cytokines inflammatoires, des molcules dadhsion ou des enzymes jouant un rle dans
linflammation sont le plus souvent corrls (positivement ou non selon quil sagit de
mdiateurs pro ou anti-inflammatoires) la svrit de la PA. Cependant leur dosage peu
ais en routine les rend actuellement peu intressants.
Seule la C Reactive Protein prsente un rel intrt. Sa cintique a t beaucoup tudie au
cours de la PA et il existe des taux significativement plus levs la 48me heure ( le dosage
de la CRP prsente une faible sensibilit prdictive des formes svres avant ce dlai ) et qui
le restent au del, dans les formes graves de PA. En absence de seuil valid, la confrence de
consensus de Paris [1] la fix 150mg/L la 48me heure ( VPN=94% pour une CRP < 150
mg/L).
Llastase des polynuclaires dont les taux sont significativement plus levs dans les
premires heures de lvolution dune PA grave et pour laquelle il existe un test rapide (2
heures) pourrait prsenter un intrt pour lvaluation prcoce de la gravit ; un seuil de
gravit reste nanmoins tablir .
Enfin la valeur prdictive de surinfection au cours dune PA de la procalcitonine nest pas
encore clairement tablie.
Autres lments biologiques :
Ltude du liquide pritonal trop invasive et peu value au cours dtudes rcentes doit
tre abandonne .
Parmi les lments biologiques de gravit, le plus spcifique est le dosage urinaire du
peptide activateur du trypsinogne, dont lapplication routinire est actuellement ltude .

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Elments morphologiques de gravit :


Echographie abdominale :
Souvent pratique but diagnostique, lchographie abdominale peut mettre en vidence
certains signes orientant vers une PA grave, notamment la prsence dune ou de plusieurs
collections pri-pancratiques (zones hypo ou anchognes , plus ou moins homognes).
Cependant la visualisation incertaine de la rgion pancratique du fait de lilus rflexe et le
caractre oprateur-dpendant de cet examen font quil ne peut tre retenu comme un
moyen dvaluation pronostique.
Tomodensitomtrie :
La tomodensitomtrie (TDM) hlicodale avec injection de produit de contraste iod est
lexamen morphologique de rfrence pour lvaluation de la gravit dune PA.
Cet examen ne doit pas tre ralis de manire systmatique avant la 72me heure (sauf
doute diagnostique ou aggravation brutale du patient devant faire rechercher une
complication) , moment auquel lvaluation pronostique est la plus fiable (la constitution
des coules de ncrose pri-pancratiques ntant dfinitive quau del de la 96me heure,
un examen trop prcoce risque dtre faussement rassurant). Il permettra galement de
surveiller lvolution des PA graves (tout les 10 15 jours ou en cas daggravation) .
Lvaluation de la gravit dune PA se base sur la quantification de 2 signes : linflammation
pancratique et pri-pancratiques et la ncrose pancratique .
Linflammation de la rgion pancratique est quantifie en 5 grades ( (annexe III :
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campus-reamedicale/cycle2/poly/0226sav-3.asp) ) par
le score de Balthazar [13,14]. Cette valuation se base sur le recueil de 3 signes :
lhtrognit pancratique correspond des foyers ddme ou de ncrose et se traduit
par des zones hypodenses intra-glandulaires. Linfiltration de la graisse pri-pancratiques
se traduit par un aspect sale , de densit infrieure 20 units Hounsfield. Les collections
pri-pancratiques, dpourvues de capsules et riches en enzymes, se forment proximit
du pancras et stendent par contigut dans les espaces anatomiques sous-pritonaux
(arrire cavit des piploons , msocolon transverse , espaces para-rnaux antrieurs droit
et gauche puis gouttires parito-coliques) et peuvent voluer vers la rsorption spontane,
linfection ou l organisation en pseudokystes. Elles se traduisent par des zones hypodenses
(de densit suprieure 20 units Hounsfield), htrognes, mal limites.
Le score de Balthazar permet une bonne prdiction de lvolution, surtout coupl au score
de Ranson : les grades A et B ainsi que les grades C avec un score de Ranson infrieur ou
gal 2 correspondent des patients qui ne feront pas dabcs. Les grades D feront 17%
dabcs et prsentent 8% de mortalit ; les grades E 61 et 17%.
Quantifie par le score de ncrose (annexe III) tabli par Balthazar [15], la ncrose
pancratique est caractrise par un dfaut de rehaussement du parenchyme pancratique
(quil est possible dvaluer en comparant la densit du pan cras par rapport celle de la
rate, la densit des 2 organes tant quivalente aprs rehaussement).
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La prsence de ncrose est corrle au pronostic : labsence de ncrose identifie un groupe


de patient prsentant 6% de morbidit et 0% de mortalit . Ces chiffres passent 82 et 23%
en cas de ncrose et 94 et 29% si ltendue de celle-ci dpasse 30% de la glande
pancratique.
Balthazar a ainsi tabli un score de svrit tomodensitomtrique (CT severity index pour
Computed Tomography severity index) [15] qui additionne les scores de balthazar et de
ncrose (annexe III). Encore une fois le score est corrl au pronostic : un score infrieur 3
identifie une population prsentant une morbidit et une mortalit respectivement de 8% et
3%. Ces chiffres passent 35 et 6% pour un score entre 4 et 6. Ils sont de 92 et 17% pour des
scores suprieurs 7
La confrence de consensus de janvier 2001 [1] en a fix le seuil de gravit 4, et
recommande que ce score soit mentionn sur le compte-rendu TDM la place du seul score
de Balthazar.
Par ailleurs, celle-ci recommande de rechercher dautres lments de gravit : ascite et
panchement pleural , sige cphalique de la ncrose et complications des coules de
ncrose ( fistulisation dans un organe creux ou la peau , thrombose veineuse ,
pseudoanvrysme et surtout linfection de la ncrose la prsence de bulles dair au sein de
celle-ci en tant un bon signe mais malheureusement inconstant ).
Imagerie par rsonance magntique :
Limagerie par rsonance magntique (IRM) permet dvaluer avec la mme prcision que
la tomodensitomtrie la gravit dune PA en se basant sur les mmes lments. LIRM
pourrait prsenter un avantage sur la TDM si la notion controverse des effets dltres
(par toxicit sur la microcirculation pancratique) de linjection prcoce (avant la 7me
heure) de produits de contraste iods se voyait confirme. Mais le cot, le problme de
disponibilit de lexamen et la difficult de raliser des gestes interventionnels font que
lIRM nest encore quune alternative la TDM.
En pratique :
La confrence de consensus franaise de janvier 2001 recommande la dmarche suivante
(annexe IV):
1. Dans le 48 premires heures :
Lvaluation de la gravit se fera en plus de lexamen clinique pluriquotidien, grce aux
scores biocliniques non spcifiques.
Lvaluation du patient devra tre pluriquotidienne.
Toute dfaillance viscrale justifie elle seule le passage en ranimation .
Toute aggravation brutale de ltat du patient justifie un examen tomodensitomtrique la
recherche dune complication locale.
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2. Au del de la 48me heure :


On dfinit une PA grave sur la dun score de Ranson ou dImrie suprieur 3, dun taux de
CRP suprieur 150mg/L, dun index de svrit TDM suprieur 4 ou dun terrain
particulier .
Ces patients ncessite une surveillance accrue clinique, biologique (fonction rnale , gaz du
sang et hmogramme quotidiens ; CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les 10
15 jours ou en cas daggravation brutale).
Ici encore , toute dfaillance dorgane justifie elle seule le passage en ranimation.
QUESTION 5/5 :
Quels sont les principes de la prise en charge dune pancratite alcoolique aigu ?
Rponse attendue :
Ltape essentielle dans la prise en charge dune PA est de reconnatre les formes graves.
En effet, les formes non compliques qui reprsentent 75 80% des PA ont une mortalit
trs faible ( 0 a 3%), leur traitement sera donc le moins agressif possible.
Au contraire, les formes compliques du fait de leur mortalit leve relveront quant a
elles dun traitement beaucoup plus intensif.
Or nous avons que les lments permettant de prjuger de la gravite dune PA ne sont
fiables quaux alentours de la 48me heure ce qui justifie dhospitaliser toute pancratite
mme apparemment peu svre.
5.1. Traitement des formes benignes :
Le patient doit tre hospitalis dans un service de gastro-entrologie a proximit d:
- une ranimation.
- un centre chirurgical.
- un centre dendoscopie bilio-pancratique.
- un centre de radiologie nterventionnelle.
Traitement symptomatique :
Le traitement sera essentiellement SYMPTOMATIQUE et a fait lui aussi lobjet dun
consensus (confrence de consensus de Paris [1]).
Il doit tenir compte :
*De la DESHYDRATATION : souvent importante du fait de lilus rflexe et des
vomissements.
Il consiste en la pose dune voie veineuse priphrique pour rehydratation et
requilibration hydro-lectrolytique.

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*Des DOULEURS : Sa prise en charge ne doit pas utiliser de salicyls ni dAINS car le
recours la chirurgie ou la radiologie interventionnelle ne peut jamais tre exclu.
on utilisera prfrentiellement le paractamol, avec prudence toutefois chez le sujet
alcoolique.
Malgr son action spastique sur le sphincter dOddi, la morphine est parfois un recours
indispensable dautant quaucune tude na fait la preuve de son caractre aggravant sur la
PA (utilise dans 70% des PA non svres).
*De lILEUS REFLEXE : Longtemps prconise dans le traitement de la PA du fait des
vomissements et afin de limiter lissue de liquide gastrique acide au niveau duodnal, la
sonde nasogastrique est dsormais rserve aux seules PA avec vomissements incoercibles (
elle retarderait la prise alimentaire et augmenterait le dlai de reprise du transit ).
*LALIMENTATION : Le jeune initial simpose du fait des douleurs, des nauses et de
lilus
longtemps dbattu a cause du risque de rechute prcoce, il semblerait dsormais que le
meilleur moment pour la ralimentation soit 48h aprs la sdation des douleur. Le type de
ralimentation nest pas encore dfini mais il semble raisonnable daugmenter
progressivement la charge calorique et lipidique sur 4-5 jours.
IL N Y A AUCUNE PLACE POUR UNE NUTRITION ARTICIELLE DANS LE
TRAITEMENT DE LA PA BENIGNE (sauf absence de ralimentation J7, cas exceptionnel).
Traitement spcifique:
Se veut actif sur les 3 composantes principales de la PA :
- autodigestion du pancras?inhibiteurs enzymatiques(aprotinine).
- le contrle de la scrtion pancratique? antisecrtoires
(somatostatine,octrotide,cimtidine).
- inflammation?anti-inflammatoires (lexipafant, antagoniste du rcepteur du PAF).
AUCUN DE CES TRAITEMENT NA FAIT LA PREUVE DE SON EFFICACITE SUR LA
MORTALITE :
Ils ne sont donc pas a utiliser.
Seul le lexipafant pourrai avoir une efficacit au cours des PA graves, sous condition dune
administration prcoce. Cette donne reste nanmoins valider.
Traitement tiologique:
- Ne pas oublier a cours terme la prvention du DT et des autres dcompensations chez
lalcoolique.
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- Envisager un sevrage alcoolique total et dfinitif.


Surveillance:
Elle est indispensable mais doit tre rduite au minimum dans ces formes simples.
La recherche de complications doit tre PLURIQUOTIDIENNE :
-Surveillance clinique classique.
-Surveillance paraclinique rduite : la surveillance TDM nest pas justifie dans les formes
simples.
Il est toutefois conseiller de raliser un TDM abdominale 6 mois afin de ne pas passer a
cot dun processus tumoral.
5.2. Traitement des formes graves ou compliques :
Elle ne se conoit que dans un service de ranimation remplissant les conditions de
proximit cites prcdemment.
Traitement symptomatique:
Le PRONOSTIC VITAL est mis en jeu lors dune PA graves (90% des dcs pour 15-20%des
PA) , et ceci en grande partie du fait des dfaillances viscrales, survenant typiquement lors
des 10 premiers jours.
Elles compliquent un syndrome de rponse inflammatoire systmique (SIRS) et ne sont pas
spcifiques de la PA.
Elles relvent dun traitement symptomatique:
On retrouve des dfaillances : - respiratoire (souvent SDRA, mais aussi pleursies
,atlectasies).
- cardio-vasculaire (remplissage ,amines vasopressives).
- rnale (IRF?NTA ,pouvant ncessite une EER pronostic pjoratif-).
- hpatique ,hmatologique ,mtabolique
Traitement spcifique:
Ici encore, aucun traitement spcifique na t valid. Cependant cest dans ce groupe de
patient que le traitement par lexipafant pourrait tre le plus bnfique, en prvention des
dfaillances viscrales.
Nutrition:
La PA GRAVE constitue un tat dHYPERCATABOLISME majeur ncessitant une reprise
alimentaire prcoce (aprs avoir respecter la priode de jeune initiale), au plus tard J7.
Si la ralimentation orale na pu tre dbute avant J7 ou si cette dernire est insuffisante
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pour couvrir les besoins mtaboliques de lorganisme une NUTRITION ARTIFICIELLE


devra tre entreprise.
Lalgorithme consensuel est le suivant :

PA bnigne
NON

PA grave
OUI si ncessaire.
TOUJOURS dbuter par une nutrition ENTERALE, au mieux nasojjunale.
Nutrition PARENTERALE en cas dINTOLERANCE.

La ralimentation entrale se fera en site jjunal avec une augmentation des apports
caloriques et azots. Il est aussi conseill de supplmenter ces patients en zinc et en
nutriments anti-oxydants, bien que cette donne ne soit pas valide.
Complications locales:
*Un deuxime type de complication peut mailler lvolution de la PA grave: les
COMPLICATIONS LOCALES, qui apparaissent en gnral plus tardivement (mais non
obligatoirement),ce sont: linfection de la ncrose pancratique, les pseudo-kystes
Nous naborderons ici que la ncrose pancratique.
1. Dfinition:
-ATLANTA 1992 :dfinition anatomique : zone plus ou moins tendue de parenchyme non
viable, associe une ncrose de la graisse pri-pancratique.
-TDM/IRM : zones ne prenant pas le contraste, traduction de lhypoperfusion
parenchymateuse.
Cest un lment PRONOSTIC majeur tant donn que son principal risque linfection de la
ncrose est responsable de 80% des dcs au cours des PA.
Le risque dinfection, proportionnel a la quantit de ncrose, augmente au cours des 3
premires semaines puis dcrot. Cest une ventualit survenant dans environ un cas sur
deux.
Les germes en cause sont reprsents par la flore digestive du patient (entrobactries et
Entrocoques) et de plus en plus par des levures ( 15 20 % des cas ).
En dehors de cette complication infectieuse : - 5o% des ncroses se rsorbent spontanment.
- sinon, volution en abcs pancratique, en pseudokyste ou vers la fistulisation.
Face a ce risque de surinfection de la ncrose, certains ont proposs une
ANTIBIOPROPHYLAXIE large spectre, mais labsence dtude prouvant son efficacit sur
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la mortalit ont conduits les experts franais ne pas valider cette prophylaxie (consensus
de janvier2001).
Pour information : cette indication est reconnue aux USA ,Grande Bretagne (cefuroxime),en
Espagne(imipnme),en Allemagne.
2. Diagnostic:
Il ncessite une preuve bactriologique (avec antibiogramme, culture sur milieux adapts
aux levures et antifungigramme) par PONCTION GUIDEE sous scanner, qui sera ralise
chaque fois quil existe une suspicion dinfection devant un faisceau darguments cliniques,
biologiques et radiologiques.
Cet examen ne doit cependant pas tre systmatique car ce nest pas un geste anodin.
3. Traitement:
-Ncrose STERILE :aucun traitement.
-Ncrose INFECTEE : - drainage percutan radioguid avec mise en place dun drain pour
lavages itratifs.
- chirurgical (ncrosectomie et drainage par Mickulicz).
Le choix entre ces deux techniques repose sur laspect de la ncrose infecte: une coule
solide et peu organise peu de chance dtre vacue en absence de traitement chirurgical.
- antibiothrapie probabiliste large spectre touchant les germes suspects et
secondairement adapte lantibiogramme. Elle doit tre systmatique devant toute
infection de ncrose, mme en absence de signes en faveur dun sepsis svre.
Rsum du cas :
Pancratite aigu grave, probablement dorigine alcoolique :
* Score de svrit TDM: 6/10 ( 35% morbidit, 6% mortalit ).
* Score de Ranson lentre: 2/5 ( LDH > 350 UI/L, glycmie > 11 mmol/L ).
* Score dImrie: 4/9 ( Glycmie > 10 mmol/l, LDH > 600UI/L, calcmie < 2 mmol/l, ASAT
> 100UI/L ).
Avec possible hpatite alcoolique aigu associe.
Traitement :
- Hospitalisation en ranimation pour surveillance.
- Arrt de lalimentation orale jusqu disparition des douleurs.
- Traitement antalgique par morphine par voie parentrale.
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- Rquilibration hydrolectrolytique.
- Prvention du delirium tremens.
Conclusion :
Patient de 44ans, alcoolo-tabagique chronique, hospitalis pour pancratite aigu alcoolique
grave avec hpatite alcoolique aigu : Score de Ranson 4/11. Score dImrie 4/9. Score de
svrit tomodensitomtrique 6/10 ( stade E de Balthazar et moins de 30% de ncrose ).
CRP 199mg/L 48h. Evolution dabord favorable puis apparition dune bactrimie
E.Coli sur infection des coules de ncrose pancratiques complique de choc septique
ayant ncessit une intervention chirurgicale .

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CAS CLINIQUE 27
Scnario :
Une femme de 56 ans arrive aux urgences le soir, amene par son poux, pour malaise et
des douleurs de la jambe droite depuis 48 heures. On apprend quelle a un diabte insulinodpendant. Une semaine auparavant, elle stait faite une petite blessure la jambe avec un
objet contondant. La blessure avait t traite par soins locaux. En raison de douleurs, elle
sest elle-mme traite pendant 2 jours par du Profenid per os.
Les paramtres vitaux nots par linfirmire larrive sont les suivants : conscience
normale mais avec une tendance la somnolence, temprature : 38C, pression artrielle :
80-50 mmHg, frquence cardiaque : 140/min, frquence respiratoire : 30 bpm. Les
extrmits sont lgrement froides et la peau est moite.
Voici les lsions cf Figures jointes
Cas clinique 27

QUESTION 1/7 :
Quel est le diagnostic le plus probable et comment caractrisez vous ltat circulatoire ?
Rponse attendue :
Insuffisance rnale aigu anurique sur rein unique avec ilus rflexe.
Occlusion intestinale aigu.
Commentaire :
Les fasciites ncrosantes ou dermo-hypodermmites ncrosantes sont des infections
bactriennes cutanes du derme et de lhypoderme saccompagnant de ncrose.
Il sagit dinfections graves, mortelles dans environ 30% des cas dont la prise en charge est
mdico-chirurgicale. Des facteurs gnraux favorisants sont trouvs dans deux tiers des
cas : diabte alcoolisme, immunosuppression toxicomanie IV. Il s y associe frquemment
des facteurs locaux : blessure cutane, chirurgie, varicelle ainsi que la prise d'antiinflammatoires non strodiens prcdant l'pisode infectieux qui pourrait favoriser le
passage d'un rysiple ou d'une dermo-hypodermite bactrienne simple vers une forme
ncrosante.

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Lecture suggre (renvois au livre) : chapitre 42 Infections graves (Infections


cutanomuqueuses bactriennes et mycosiques)
QUESTION 2/7 :
Quels sont les signes locaux de gravit prsents et ceux dont il convient de rechercher
lapparition ?
Rponse attendue :
Signes locaux de gravit prsents
- placards bords irrguliers en carte de gographie
- ncrose cutane escarrotique
- bulles dallure hmorragique tendues
Signes locaux de gravit rechercher
- zones de marbrures, cyanose ou lividit distale
- induration de l'dme
- hypoesthsie superficielle
- douleurs spontanes intenses
- crpitation la palpation
- odeur ftide
- extension rapide des lsions malgr le traitement antibiotique
Commentaire Toute la question est de reconnatre la DHBN ou la FN, cest dire de savoir
rechercher, en plus des signes gnraux vocateurs chez cette malade de choc septique, les
signes locaux de gravit : zones de marbrures, cyanose ou lividit distale, placards bords
irrguliers en carte de gographie, ncrose cutane escarrotique, bulles hmorragiques
tendues, induration de l'dme, extension rapide des lsions malgr le traitement
antibiotique, hypoesthsie superficielle, douleurs spontanes intenses, parfois isoles sans
signes cutans vidents au dbut, ou odeur ftide, tmoins de la production de gaz. Les
lsions ncrotiques au coeur de la dermo-hypodermite ncrosante ou de la fasciite doivent
tre prleves par ponction d'une phlyctne ferme ou ponction sous-cutane.
QUESTION 3/7 :
Quels examens complmentaires vise tiologique allez vous demander ?
Rponse attendue :
- Une hmoculture
- Ponction sous cutane ou dune phlyctne
- Radiographie de la cuisse la recherche de gaz
Commentaire :
Les lsions ncrotiques au coeur de la dermo-hypodermite ncrosante ou de la fasciite

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doivent tre prleves par ponction d'une phlyctne ferme ou ponction sous-cutane
plutt que par simple couvillonnage des lsions.
QUESTION 4/7 :
Quels sont les gestes thrapeutiques symptomatiques immdiats que vous effectuez ?
Rponse attendue :
- Appel du ranimateur
- Mise en place dau moins une veineuse de bon calibre
- Oxygne au masque haute concentration
- Expansion volmique par 500 ml de collode ou 1 litre de cristallode en 20-30 minutes
- En cas dchec du remplissage, dbuter la dopamine (> 5 ?/kg/min) ou la noradrnaline
Lecture suggre (renvois au livre) : Chapitre 7 Etats de choc, Chapitre 42 Infections
cutano-muqueuses bactriennes et mycosiques,
(En savoir plus : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0227sav-1.asp )
QUESTION 5/7 :
Interprtez le rsultat des gaz du sang artriels mesurs en air ambiant : pH: 7,33, CO2T:
14 mmol/l, PaCO2: 31 mmHg, PaO2: 60 mmHg, SaO2: 88%
Rponse attendue :
Acidose mtabolique dans le cadre du choc septique sans doute lie une acidose lactique,
hypoxmie, hyperventilation
Lecture suggre (renvois au livre) : Chapitre 14 : Troubles de lquilibre acidobasique ;
(Principales tiologies des acidoses mtaboliques : http://www.uvp5.univparis5.fr/Campus-reamedicale/cycle2/poly/0227sav-2.asp ) .
QUESTION 6/7 :
Quels sont les micro-organismes possiblement en cause. Indiquez ceux qui le plus
frquemment responsables.
Rponse attendue :
- Streptocoque A b- hmolytique
- Anarobies
- S. aureus

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Commentaire :
Les germes en cause sont essentiellement les streptocoques du groupe A et les anarobies.
D'autres germes sont trouvs avec une incidence plus faible: staphylocoque dor, mis en
vidence seul ou associ au streptocoque, bacilles Gram ngatif et entrocoques au cours
des infections touchant les membres infrieurs et surtout le prine (entrobactries: E. Coli,
Klebsiella). Une flore mixte aro-anarobie est prsente dans les "gangrnes synergistiques"
en particulier chez les diabtiques. Pasteurella multocida est voque aprs morsure ou
griffure animales (chat, chien), ainsi qu'en cas de porte d'entre muqueuse.
QUESTION 7/7 :
Quel traitement tiologique allez vous proposer ?
Rponse attendue :
- Amoxicilline/acide clavulanique ventuellement associ un aminoside
- Cfotaxime ou ceftriaxone + mtronidazole
- Pnicilline G + clindamycine
Commentaires
Le traitement comporte deux volets, en plus du traitement symptomatique.
1. Le traitement antibiotique, instaur ds les prlvements bactriologiques effectus, sans
en attendre le rsultat et avant tout geste chirurgical. Une rcente confrence de consensus a
recommand lassociation pnicilline G -clindamycine (qui aurait une action antitoxinique
propre) en cas de dermo-hypodermites ou de fasciite ncrosante des membres ou de la
rgion cervico-faciale. En raison du caractre polymicrobien de linfection, certains
continuent cependant utiliser l'association amoxicilline / acide clavulanique (3-4 g par 24
heures) la place de la pnicilline G. Ladjonction pendant quelques jours dun aminoside
peut se discuter.
Ne pas oublier la prvention du ttanos
2. La chirurgie. La prsence de signes gnraux ou locaux de gravit sont une indication
opratoire urgente. Dans les autres cas, le geste chirurgical peut tre diffr, condition
dune surveillance trs rgulire. Il sagit une chirurgie large et dlabrante. Une excision
initiale insuffisante risque de provoquer une reprise de l'infection et conduire des
interventions itratives. Inversement, une excision trop importante peut conduire une
amputation qu'il faut viter en premire intention, dans la mesure du possible.
Loxygnothrapie hyperbare au cours des dermo-hypodermites ou de fasciite ncrosante,
notamment germes anarobies n'a pas fait la preuve de son efficacit

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CAS CLINIQUE 28
Scnario :
Une jeune femme de 28 ans est pique par un insecte volant son domicile. Rapidement,
elle dcrit un tat de malaise gnral, avec picotements palmo-plantaires et pri-buccaux,
cphales et vertige.
QUESTION 1/6 :
Quel est votre diagnostic ?
Rponse attendue :
Raction anaphylactique 15
NB le diagnostic de choc ne sera affirm quaprs mise en vidence de lhypotension
artrielle.
QUESTION 2/6 :
Quels sont les autres signes cliniques que vous pouvez observer ?
Rponse attendue :
- Signes hmodynamiques
- Hypotension 3
- tachycardie 3
- Signes respiratoires
- bronchospasme 2
- dyspne larynge 2
- dme (face, langue, glotte) 2
- Signes cutans et muqueux
- marbrures absentes 1
- tguments chauds, rouges 1
- Prurit 1
- Urticaire 1
- dme, dont Oedme de Quincke nc
- Signes digestifs
- Diarrhes 1
- Vomissements, douleurs abdominales 1

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- Signes neurologiques
- Troubles visuels, Troubles de conscience 1
- Convulsions, coma 1

QUESTION 3/6 :
Dcrire brivement le mcanisme physiopathologique en cause dans cette affection.
Rponse attendue :
- Hypersensibilit immdiate (type I de Gell et Coombs) 1
- Ncessite un premier contact prparant , qui stimule 1
- La production danticorps Ig E spcifiques de lallergne 1
- Qui se fixent sur les cellules cibles (mastocytes basophiles) 1
- Lors du 2me contact, lantigne se fixe sur lanticorps 1
- Qui active la cellule cible (par lintermdiaire du rcepteur au Fc) nc
- Qui dgranule nc
- Et librent les mdiateurs 1
- Histamine 1
- PAF 1
- Drivs acide arachidonique 1
- Les mdiateurs entranent
- Une vasoplgie intense 2
- Une augmentation de la permabilit capillaire 2
- Un bronchospasme 2
QUESTION 4/6 :
Vous tes le premier secouriste sur le site. Dcrire votre attitude thrapeutique ?
Rponse attendue :
- Prvenir les secours: 15, 18, 112 5
- Assurer la libert des voies ariennes 3
- Surlever les jambes 5
- Ranimation cardio-respiratoire en cas darrt cardio-respiratoire 2
QUESTION 5/6 :
Que vont faire les secours une fois sur place ?

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Rponse attendue :
- Assurer la libert des voies ariennes 3
- Intubation si ncessaire nc
- Adrnaline 8
- 1 mg en injection sous-cutane
- Ou par voie inhale
- Ou par voie IV, quand patient perfus
- Perfusion 2
- Remplissage vasculaire 2
- Injection IV de 100 200 mg HSHC 2
- Monitoring cardio-tensionnel 2
- Transfert en ranimation 1
QUESTION 6/6 :
Que faut-il faire la sortie du patient de lhpital ?
Rponse attendue :
- Expliquer au patient la maladie 2
- Eviter le contact avec lallergne 2
- Prescription dun kit dadrnaline injectable 6
- 1 mg en injection sous-cutane 1
- Toujours avoir le kit sur soi 1
- Proposer une dsensibilisation 2
- Conseiller le port dune carte ou dun bracelet signalant la maladie 1
Lecture suggre (renvois au livre) : pages 76 et 80. (En savoir plus :
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campus-reamedicale/cycle2/poly/0228sav-1.asp )

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CAS CLINIQUE 29
Scnario :
Une femme de 39 ans, htesse de lair, est adresse aux urgences de lhpital par SOS
mdecins pour une douleur thoracique intense associe des palpitations. Elle ne prsente
aucun antcdent en dehors dune grossesse non complique, avec accouchement terme
dun petit garon il y a 4 ans. Elle ne prend pas dautre mdicament quune contraception
stro-progestative normo-dose. La consommation de tabac est value 20 paquetannes, et la patiente navoue aucune intoxication thylique. Le jour de la consultation, la
patiente a prsent brutalement une douleur basithoracique droite contemporaine dune
sensation de palpitations. Le mdecin de SOS mdecins constate lexamen de la patiente
une fivre 38C, une polypne et lexistence dune tachycardie irrgulire . Lauscultation
pulmonaire est normale. Devant lintensit de la douleur et laggravation progressive de la
dyspne, la patiente est transfre aux urgences en ambulance.
A larrive de la patiente au SAU, vous mesurez les constantes vitales suivantes :
Pouls irrgulier 140/min PA 85/50 SpO2 87 % FR 35/min Temprature 382
QUESTION 1/9 :
Quel(s) lment(s) cliniques recherchez vous pour valuer la gravit de la situation ?
Rponse attendue :
Recherche des signes cliniques dinsuffisance respiratoire aigu
- signes dhypoxmie
- signes daugmentation du travail respiratoire et de fatigue
Hypotension artrielle
Signes priphriques de choc
Signes dinsuffisance cardiaque droite
Signes de retentissement neurologique: agitation, troubles de conscience, syncope ou
lipothymie
(En savoi rplus : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0229sav-1.asp )

QUESTION 2/9 :
Quel(s) lment(s) cliniques recherchez vous pour orienter le diagnostic tiologique ?

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Rponse attendue :
Devant une douleur thoracique avec polypne, lorientation du diagnostic tiologique
repose avant tout sur linterrogatoire et lexamen clinique.
- linterrogatoire permet de prciser le mode de survenue, les caractristiques de la douleur
et de la dyspne et recherche des lments en faveur dun syndrome infectieux (fivre,
prsence et nature des expectorations
- lexamen cardiovasculaire complet recherche une asymtrie des pouls priphriques, des
signes de thrombose veineuse profonde, une anomalie de lauscultation cardiaque, des
signes dinsuffisance ventriculaire droite ou dhypertension artrielle pulmonaire, des
signes dinsuffisance ventriculaire gauche
- la palpation, la percussion et lauscultation pulmonaire permettent dorienter vers une
pathologie de la plvre (pleursie ou pneumothorax), une infection bronchopulmonaire ou
une insuffisance ventriculaire gauche
Lexamen clinique retrouve lexistence dune polypne avec un tirage sus-sternal et une
turgescence spontane des veines jugulaires. Lexamen des tguments rvle une cyanose
des extrmits et des marbrures au niveau des genoux. Par ailleurs, il existe un doute sur
une abolition du ballottement passif du mollet gauche. La SpO2 est 92 % sous O2 15
L/min au masque haute concentration.
Lecture suggre (renvois au livre) : Chapitre 1 Diagnostic, bilan et recherche dune
tiologie dinsuffisance respiratoire aigu (pages 11-16).
(En savoir plus. : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0229sav-3.asp ) .

QUESTION 3/9 :
Quels sont les 5 examens complmentaires vise diagnostique que vous demandez dans
limmdiat ? Justifiez votre choix.
Rponse attendue :
Les examens demander en priorit en tenant compte du contexte clinique sont :
- GDS artriels : valuation de la gravit ; recherche dun effet shunt
- RX thorax de face : orientation diagnostique
- ECG : orientation diagnostique devant une douleur thoracique et une arythmie cardiaque
- D-Dimres : orientation diagnostique
- Angioscanner thoracique (scanner spiral avec injection) : orientation diagnostique

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Lecture suggre (renvoi au livre) : Chapitre 9 Diagnostic dune embolie pulmonaire,


pages 93-96
(En savoir plus : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0229sav-2.asp )
QUESTION 4/9 :
Langioscanner que vous avez demand est maintenant disponible. Interprtez le rsultat.
Cas clinique 29

Rponse attendue :
Cette technique, qui repose sur lacquisition rapide " spirale " dimages obtenues aprs une
injection d'iode, permet le diagnostic dembolie pulmonaire avec une sensibilit de 70 90%
et une spcificit de 90%. Langioscanner ralis ici montre la prsence de caillots dans la
branche droite de lartre pulmonaire et dans la lobaire suprieure droite.
QUESTION 5/9 :
Le diagnostic dembolie pulmonaire est maintenant certain. Quels sont les 2 autres examens
complmentaires que vous demandez pour complter le bilan? Justifiez votre choix.
Rponse attendue :
- Echographie cardiaque : permet rarement la visualisation directe du caillot dans l'artre
pulmonaire par chographie trans-oesophagienne ou dans l'oreillette droite ou le ventricule
droit. Plus frquemment , elle montre des signes indirects, non spcifiques, qui tmoignent
du retentissement de l'EP au niveau du coeur droit (dilatation VD, rduction de taille du
VG, mouvement septal aplati, ). Enfin, la mesure de la pression artrielle pulmonaire
systolique par le Doppler est possible dans 60 % des cas.
- Echo-doppler veineux des membres infrieurs la recherche de la thrombophlbite
primitive montre le caillot veineux et l'incompressibilit de la veine avec une sensibilit et
une spcificit de 90 95% dans des mains entranes.
QUESTION 6/9 :
Rdigez la prescription, en prcisant lorientation hospitalire de la patiente.

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Rponse attendue :
- Hospitaliser en ranimation
- Oxygnothrapie: 15 L/min au masque haute concentration
- Remplissage vasculaire
- Dobutamine si choc persistant
- Hparinothrapie IVSE : 5000 UI d'emble en raison de sa rapidit d'action puis 25.000
U/24h i.v. continu , adapter au TCK (2 3 x le tmoin) et en surveillant la numration des
plaquettes au dbut du traitement, puis au 5me jour et deux fois par semaine pour dpister
les thrombopnies immuno-allergiques qui s'accompagnent souvent d'accidents thromboemboliques graves.
- Discuter thrombolyse
Cinq jours aprs le dbut du traitement, la patiente va mieux. Elle prend son repas au
fauteuil lorsquelle prsente un accs brutal de dyspne. Laide soignante prsente dans la
chambre vous alerte et vous constatez lexistence dune bradypne inspiratoire avec un
cornage. La patiente est extrmement cyanose et agite.
Lecture suggre (renvoi au livre): Chapitre 9 Traitements dune embolie pulmonaire
(p96-100).
(En savoir plus : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0229sav-2.asp )
QUESTION 7/9 :
Quel diagnostic vous semble le plus probable et quel geste durgence effectuez vous ?
Rponse attendue :
- Inhalation de corps tranger - fausse route
- Manuvre de Heimlich
QUESTION 8/9 :
Malgr votre action, la patiente perd connaissance. Quel(s) geste(s) durgence ralisez
vous ?
Rponse attendue :
- Dsobstruction des voies ariennes
- Manuvres de ranimation cardio-pulmonaire
- Intubation trachale
(En savoir plus : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0229sav-4.asp )

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QUESTION 9/9 :
Aprs avoir extrait un morceau de viande, vous tentez dintuber la patiente qui vomit et
inhale son contenu gastrique. En dehors de la ventilation mcanique, quel traitement
prescrivez vous ?
Rponse attendue :
- Antibiothrapie (Pnicilline G ou amoxicilline + acide clavulanique)

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CAS CLINIQUE 30
Scnario :
Mademoiselle E., 32 ans, est adresse aux urgences pour cphales intenses. Celles-ci sont
survenues brutalement lors dun rapport sexuel, en nont pas t calmes par la prise dun
gramme dAspgic. Les troubles voluent depuis quatre heures environ.
Elle na pas dautre antcdent quun surpoids, un tabagisme et une contraception par
Cyclane 20.
La patiente est dsoriente et agite, demandant quon teigne la lumire, difficile
examiner. Vous notez toutefois une raideur de la nuque, des rflexes osto tendineux vifs et
symtriques. Il ny a pas de signe dficitaire. Les pupilles sont gales et ractives. Les paires
crniennes sont normales. Elle vomit une fois. La temprature auriculaire est 37,8C. La
pression artrielle est 160 - 80 mm Hg.
QUESTION 1/6 :
Quel diagnostic voquez-vous ? (justifiez)
Rponse attendue :
Hmorragie mninge (ou sous arachnodienne), sur :
- cphales brutales, intenses, leffort, non calmes par les antalgiques simples,
vomissement
- syndrome mning : photophobie, raideur de la nuque, hyper rflexie osto tendineuse
- antcdents de tabagisme. La contraception orale nest pas un facteur de risque daprs les
enqutes cas-tmoins rcentes.
Les autres tiologies de cphales en coup de tonnerre (anvrysme artriel non rompu,
vasospasme artriel, ncrose hypophysaire, thrombophlbite crbrale, dissection de
vaisseau intra crnien ou cervical) sont moins probables. Toutefois, la thrombophlbite
crbrale pourrait tre discute ici compte tenu de la contraception orale et du tabagisme,
mais nexpliquerait pas la symptomatologie mninge moins de saignement associ.
Lecture suggre (renvois au livre) : Chapitre 34
QUESTION 2/6 :
Compte tenu de votre rponse la question prcdente, vous dcidez de faire raliser un
examen tomodensitomtrique crbral non inject. Il est rendu difficile par lagitation de la
patiente, en dpit de linjection de 2,5 mg dHypnovel. Le compte rendu est le suivant :
examen de mauvaise qualit en raison de lagitation de la patiente. Il ne semble pas y avoir
dhmorragie, mninge ou intra crbrale. Les structures mdianes sont en place. Il ny a
pas deffet de masse.

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Cette rponse remet-elle en cause votre diagnostic ? Quel examen supplmentaire devezvous raliser ?
Cas clinique 30

Cas clinique 30 bis

Rponse attendue :
Non, 8 % des hmorragies mninges peuvent avoir un examen TDM normal, en particulier
en cas de technique insuffisante (patient agit, coupes trop paisses), de saignement
minime, danmie, ou de retard dans la ralisation de lexamen (le LCR perd son aspect
spontanment hyperdense au TDM en 4 6 jours).
Ponction lombaire avec examen cyto bactriologique et biochimique du LCR. Penser
numroter les tubes. La mesure de la pression du LCR est trs habituellement pratique
dans les pays anglo saxons, et exceptionnellement, sinon jamais en France. Elle serait leve
ici.

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QUESTION 3/6 :
Vous ralisez une ponction lombaire. Lobsit et lagitation de la patiente vous obligent
piquer plusieurs fois. Vous obtenez finalement un liquide ros. Pouvez-vous affirmer
lhmorragie mninge ?
Rponse attendue :
Diagnostic trs probable sinon certain sur lassociation dune symptomatologie clinique
vocatrice, comme ici, et dun liquide uniformment ros dans les 3 tubes, incoagulable,
avec pour certains = 1 000 hmaties/ mm3.
A dfaut, le meilleur test diagnostique est la prsence dun surnageant xanthochromique
(correspondant aux pigments sanguins) dtect en spectophotomtrie dabsorbtion sur le
LCR immdiatement centrifug. La sensibilit est maximale vers la 12me heure. Les autres
tests (claircissement du LCR du premier au troisime tube, ratio hmaties/leucocytes
diffrents dans le LCR et le sang, recherche dhmaties crneles, drythrophages,
recherche de D-dimres sur le LCR) ne permettent de distinguer formellement ponction
traumatique et vritable hmorragie mninge. En cas de doute, la clinique conditionne le
recours aux avis spcialiss (Neurologue, Neurochirurgien, Neuroradiolgue)
QUESTION 4/6 :
Le diagnostic tant confirm, quelle est votre prise en charge thrapeutique mdicale
initiale ?
Rponse attendue :
Urgence vitale. Prise en charge mdico chirurgicale. Transfert mdicalis en unit de soins
intensifs ou ranimation
Soins non spcifiques :
- voie veineuse, repos au lit strict, au calme, jen
- antalgiques : paractamol, morphiniques si ncessaire. Pas daspirine. Anti mtiques
- sdation en cas dagitation. Ne doit pas gner lexamen neurologique
- anti comitiaux : systmatique pour certains, uniquement en cas de crise convulsive pour
les autres : benzodiazpines (clonazpam) ou phnitone
Soins spcifiques :
- prvention ou correction de lhypovolmie : apports liquidiens suffisants, voire macro
molcules
- en cas dHTA (TAm = 130 mm Hg) : nicardipine (Loxen) ou urapidil (Eupressyl,
Mdiatensyl) la SAP en proscrivant une TAs < 150 mm Hg
- prvention du vasospasme: nimodipine (Nimotop) la SAP, associe au maintien dune
volmie suffisante
- surveillance et correction dune ventuelle hyponatrmie (peu probable au tout dbut)

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dune ventuelle hyperglycmie


Surveillance :
- neurologique : conscience horaire, signes de localisation, pupilles, paires crniennes, score
de Hunt et Hess. Lexamen neurologique doit tre effectu plusieurs fois par jour, la
recherche dune altration de la conscience, de lapparition de dficit focal
- constantes vitales : pouls, TA (+++), temprature,
- doppler trans crnien
QUESTION 5/6 :
Une artriographie des quatres axes vasculaires crbraux est ralise le lendemain matin.
Quels renseignements en attendez-vous ?
Cas clinique 30 ter

Rponse attendue :
Permet le bilan tiologique de lhmorragie mninge.
A priori ici, labsence de lsion parenchymateuse voque un anvrysme artriel dont le
sige pourrait tre sur la communicante antrieure (pas de signe de localisation et argument
de frquence).
Quoiquil en soit, permet :
- de prciser le type de malformation et ses caractristiques : anvrysme, sacciforme plus
frquent que fusiforme, vaisseau porteur, effrences, taille, collet
- de rechercher dventuelles lsions associes (jusqu 20 p. cent)
- de rechercher un ventuel vasospasme, peu frquent ce stade.
Ces donnes conditionnent le traitement tiologique : chirurgie vs radiologie
interventionnelle. Si lanvrysme de la communicante antrieure tait confirm, le
traitement serait plutt chirurgical.
Il peut tre ngatif dans 10 20 p. cent des cas (vasospasme, thrombose spontane), et dans
ce cas reprendre distance, ou complter par angio IRM.

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QUESTION 6/6 :
Mademoiselle E. na pas t opre, et son tat se dgrade au 5me jour, avec altration de
la conscience. Quelles tiologies discutez-vous ? (numrez sans commentaire)
Rponse attendue :
reprise du saignement (pic : J7 J14)
vasospasme (pic : J5 J12)
hydrocphalie aigu
hyponatrmie

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CAS CLINIQUE 31
Scnario :
Une femme de 82 ans consulte aux urgences de votre hpital pour altration de ltat
gnral voluant depuis 3 semaines. Cette patiente a pour principaux antcdents, un
diabte insulino-ncessitant depuis 3 ans, une hypertension artrielle traite par Esidrex,
ainsi quun ulcre gastrique. Elle a subi une exrse dun nodule thyrodien il y a 5 ans. Elle
est dorigine vietnamienne et vit en France chez une de ses filles depuis 15 ans.
La patiente ne parle pas le franais mais sa fille nous indique quelle a prsent des selles
diarrhiques depuis 3 jours. Depuis, elle prsente une grande asthnie avec de lgers
troubles de conscience.
Lexamen clinique vous montre une patiente maigre, trs ralentie, peu ractive, sans dficit
sensitivo-moteur localis. Sa pression artrielle est 208/86 mmHg, sa frquence cardiaque
est 80 bpm et sa frquence respiratoire est de 22 par minute. Lauscultation cardiopulmonaire est sans particularit et labdomen est souple. Il nexiste pas ddme
priphrique. Il ny a ni turgescence hpatojugulaire ni reflux hpatojugulaire.
Le bilan biologique montre : Na+ : 101 mmol/L, K+ : 3,0mmol/L , Cl- : 71 mmol/L,
bicarbonate : 26 mmol/L, protides : 85 g/L, ure : 8,7 mmol/L, cratinine : 110 mol/L.
Glycmie : 5.5 mmol/L, aspect du srum sans particularit.
Les gaz du sang prlevs sous 6L doxygne montrent : pH : 7,42, PaO2 : 213 mmHg, PCO2 :
37 mmHg, CO2T : 23 mmol/L.
Le ionogramme urinaire montre : Na+ : 38 mmol/L ; K+ : 43 mmol/L ; ure : 316 mmol/L ;
cratinine : 5,1 mmol/L.
QUESTION 1/7 :
Comment interprtez-vous ces anomalies biologiques ?
Rponse attendue :
Hyponatrmie,
Dshydratation extracellulaire (hyperprotidmie),
Insuffisance rnale : ure 8,7 mmol/L et cratinine 110 mol/L (chez une femme maigre
de 82 ans) fonctionnelle (ure urinaire/ure plasmatique >10), hypokalimie lie au
diurtique,
Lecture suggre (renvoi au livre) : Chapitre 15
(En savoir plus : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0231sav-1.asp )
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QUESTION 2/7 :
Comment analysez-vous cette hyponatrmie ?
Cas clinique 31

Rponse attendue :
Hyponatrmie hypo-osmotique (hyponatrmie vraie ) : glycmie normale (donc
hyperosmolarit peu probable), pas dhypertriglycridmie majeure (srum non lactescent),
protides peu levs (donc hyponatrmie iso-osmotique ( pseudo-hyponatrmie ) peu
probable) ; hyponatrmie avec trouble de dilution des urines (le rein est responsable de la
survenue et/ou de lentretien de cette hyponatrmie : urines concentres) ; hyponatrmie
avec diminution du volume extracellulaire: diurtiques, diarrhe, protides 85 g/L.
Lecture suggre (renvois au livre) : Chapitre 15 : Dysnatrmies
QUESTION 3/7 :
Quel est (sont) ltiologie(s) de ces anomalies et par quel mcanisme ?
Rponse attendue :
Esidrex (hydrochlorothiazide) qui dune part donne une discrte dpltion sode
(excrtion du sodium), mais surtout inhibe (comme tous les thiazidiques) +++ la dilution
des urines.

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Dpltion sode surajoute : diarrhe;


Compensation hydrique pure (sinon elle ne serait pas svrement hyponatrmique).
QUESTION 4/7 :
Indiquez votre traitement mdical pour les 24 premires heures.
Rponse attendue :
Hospitalisation en urgence en ranimation, surveillance : scope, SpO2, dynamap,
Arrt de lEsidrex.
Restriction hydrique stricte.
Supplmentation potassique (6 8 g de KCl par jours rpartis entre la perfusion et la
supplmentation orale)
Expansion volmique par srum physiologique 1 2 litres (qui dune part corrige le dficit
sod, et dautre part est suffisamment hypertonique par rapport l'hypoosmolalit
plasmatique).
QUESTION 5/7 :
Quels en sont les buts chiffrs quant lvolution de la natrmie et indiquez pourquoi ?
Rponse attendue :
Remonte de la natrmie limite 10 mmol/L et par jour pendant les 48 premires heures
afin dviter des variations trop brutales du volume intracellulaire notamment crbral
pouvant entraner une mylinolyse centropontine (survenue retarde de 1 3 semaines).
QUESTION 6/7 :
Indiquez votre surveillance clinique et biologique pour les 24 premires heures.
Rponse attendue :
clinique : tat de la conscience, pression artrielle, diurse, SpO2.
biologique : ionogramme sanguin, ure cratinine toutes les 4 6 heures.
QUESTION 7/7 :
Grce votre traitement, ltat de la patiente sest nettement amlior. Que pensez vous de
son traitement antihypertenseur actuel et quel traitement antihypertenseur prconisez-vous
en premire intention chez cette patiente ?
Rponse attendue :
hydrochlorothiazide dconseille chez le diabtique
Inhibiteur de lenzyme de conversion : antihypertenseur privilgier chez les patients
diabtiques.

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CAS CLINIQUE 32
Scnario :
Une femme de 75 ans est admise aux urgences pour gonalgie gauche avec fivre et
altration de ltat gnral.
Histoire de la maladie :
Hospitalisation 3 jours auparavant pour chimiothrapie dun mylome ; lors de
lhospitalisation il a t procd un repositionnement de la chambre implantable.
La patiente est rentre chez elle deux jours aprs.
Le lendemain elle souffre de fivre, de nauses, et dune douleur du genou gauche qui
semble gonfl.
Antcdents :
- Prothse du genou gauche pour gonarthrose il y a 5 ans
- Mylome multiple diagnostiqu 6 mois auparavant et trait depuis par Mlphalan et
Dexamthasone.
- Plusieurs crises de coliques nphrtiques, rapportes une goutte.
Traitement habituel : Allopurinol, Nicardipine, Prednisolone, et Omprazole.
Examen ladmission :
Confusion ( GCS 14) ; PA 130.80 mmHg ; FC 130 / min ; FR 30 / min ; T 38.9 ;
SpO2 86% (sous air)
Cyanose des extrmits, marbrures des genoux
Auscultation cardiaque normale, rles crpitants aux bases pulmonaires, abdomen souple et
indolore.
La cicatrice de la reprise de la chambre implantable est discrtement inflammatoire.
Le genou gauche est douloureux, gonfl, inflammatoire avec un choc rotulien.
Le reste de lexamen clinique est sans particularit.
Le sondage urinaire ramne 10 ml durines (la malade na pas urin depuis 6 h )
Les premiers examens complmentaires obtenus dans lheure montrent : Hb 91g/dl ;
Leucocytes 1.4 G/l ; Plaquettes 62 G/l ; TP 46 % ; Na 137 mmol/l ; K 5.6 mmol/l ; ; Prot 72
g/l ;
Albuminmie 15 g / l ; Cratininmie 198 mol/l ; Glycmie 6.4 mmol/l ; Lactatmie 3.2
mmol/l ;
pH 7.32 ; PaCO2 29 mmHg ; HCO3 15 mmol/l ; Pa O2 96 mmHg ; BE - 11 mmol/l ; Sa O2
96%
( sous 6 l O2)
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Radio thoracique : syndrome interstitiel bilatral


ECG : dans les limites de la normale
Echographie cardiaque : cur hyperkintique
QUESTION 1/7 :
Quels sont les signes cliniques qui voquent un sepsis svre ?
Rponse attendue :
Cette patiente prsente un SIRS (systemic inflammatory response syndrome) (tachycardie,
tachypne, fivre, leucopnie) et une forte probabilit dinfection donc un sepsis (SIRS +
infection). Il sagit dun sepsis svre puisquil existe des signes dhypoperfusion
priphrique, une oligurie, une confusion, une acidose mtabolique avec hyperlactatmie.
Lecture suggre (renvois au livre) : Choc septique (p81-89) et Fivre aigu chez un malade
immunodprim (p400-402)
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0232sav-1.asp )
QUESTION 2/7 :
Quelles sont les tiologies possibles laugmentation de la cratininmie ?
Rponse attendue :
Plusieurs causes sont possibles :
- une insuffisance rnale fonctionnelle secondaire au sepsis svre
- une insuffisance rnale organique chez cette patiente souffrant de mylome qui a pu tre
prcipite par lhypovolmie lie au sepsis
- une insuffisance rnale obstructive (peu probable sur la clinique mais envisager de
principe) chez cette patiente aux antcdents de coliques nphrtiques et de goutte.
QUESTION 3/7 :
Comment interprtez-vous la prsence de rles crpitants ?
Rponse attendue :
Les rles crpitants bilatraux traduisent vraisemblablement un oedme pulmonaire
(images interstitielles bilatrales la radio).
La patiente na aucun antcdent cardiaque et lchographie ne montre pas de dysfonction
cardiaque vidente ; il sagit donc vraisemblablement dun oedme pulmonaire lsionnel
dans le cadre du sepsis svre

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QUESTION 4/7 :
Quelles sont les causes possibles de la gonalgie ?
Rponse attendue :
Il sagit vraisemblablement dune arthrite septique avec infection de la prothse .
Une arthrite microcristalline ne peut tre envisage quaprs avoir limin formellement la
premire hypothse et semble peu vraisemblable malgr les antcdents de goutte.
QUESTION 5/7 :
Quel(s) traitement(s) urgent(s) est (sont) indiqu(s) dans les deux premires heures ?
Justifier vos dcisions thrapeutiques.
Rponse attendue :
Cette patiente ncessite en urgence une antibiothrapie et des mesures symptomatiques vis-vis du sepsis svre :
- il existe des signes dinsuffisance respiratoire aigu (tachypne, cyanose) ; une
oxygnothrapie fort dbit doit tre applique immdiatement ; compte tenu de la
confusion et de la gravit du sepsis une ventilation mcanique sur intubation est indique
- loligurie et les signes dhypoperfusion priphrique ncessitent une expansion volmique
rapide (par exemple 2 l de solut sal 9 p mille) ; la ncessit de la ventilation mcanique
avec sdation probable est un facteur aggravant et il faut certainement prvoir un
remplissage trs rapide avant ce geste (par exemple, 500 ml de solut sal ou de collode en
10 minutes)
- lantibiothrapie doit tre priori active sur le staphyloccoque (repositionnement de la
chambre implantable) par argument de frquence et en envisageant la possibilit dun
staphyloccoque rsistant la Mticilline compte tenu de lhospitalisation pralable ; cette
antibiothrapie doit couvrir dautres germes et tre large spectre puisquil sagit dune
patiente immunodprime et leucopnique ; on pourrait ainsi proposer lassociation dune
Pnicilline large spectre (Imipnme par exemple), dun glycopeptide et dun aminoside.
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0232sav-2.asp )
QUESTION 6/7 :
Quel traitement doit tre entrepris secondairement ? pourquoi ?
Rponse attendue :
Ds que la situation sera stabilise sur le plan hmodynamique et respiratoire une ponction
lavage de larticulation du genou gauche ventuellement sous arthroscopie est
indispensable pour traiter la porte dentre de ce sepsis svre

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QUESTION 7/7 :
A la 36me heure les hmocultures et lECBU poussent E.coli (C3GS et Quinolones S)
Quel traitement proposez vous ?
Quelle explication peut-on proposer pour lensemble du tableau clinique ?
Rponse attendue :
Lisolement dun colibacille permet de revenir une antibiothrapie spectre plus troit (
dsescalade ) par exemple Ceftriaxone associ ou non une fluoroquinolone (du fait de sa
bonne diffusion osseuse).
Lhistoire clinique peut tre reconstruite chronologiquement de la manire suivante :
a. infection urinaire E coli ( infection nosocomiale lors de lhospitalisation prcdente,
peut tre favorise par une lithiase muette cliniquement)
b. bactrimie et greffe septique sur matriel tranger (prothse du genou)
c. arthrite septique
d. infection gnralise et sepsis svre chez une patiente immunodprime

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CAS CLINIQUE 33
Scnario :
Un homme de 54 ans, se prsente aux urgences de lhpital pour une dyspne avec
altration de ltat gnral dapparition rcente. Parmi ses antcdents, on retient un diabte
de type I, une hypertension artrielle, une hypercholestrolmie, et une cholecystectomie
par voie clioscopique. Son traitement habituel associe de lUltratard (32 UI le matin et 26
UI le soir), de latnolol (100 mg/j), du furosmide (20 mg/j) et de latorvastatine (40 mg/j).
La consommation de tabac est value 45 paquet-annes et la consommation dalcool 45
gr dalcool pur par jour.
Quatre jours avant la consultation, le patient a prsent une fivre (386) avec myalgies
justifiant une automdication par paracetamol. Aprs une diminution transitoire de la
fivre, le patient prsente une altration de ltat gnral avec asthnie marque, fivre
395, et frissons. Ce tableau est associ une diarrhe et une dyspne dintensit
croissante motivant sa consultation au SAU . Linfirmire daccueil et dorientation (IAO)
enregistre les constantes vitales suivantes :
Pouls 98/min PA 125/95 SpO2 84 % FR 38/min Temprature 398.
Devant ce tableau, elle dcide daccorder une priorit 1 cette consultation, installe le
patient dans la salle de dchocage et vous appelle au chevet de ce patient.
QUESTION 1/8 :
Quel(s) lment(s) de lobservation justifie(nt) lattitude de lIAO ?
Rponse attendue :
- Tachypne (FR 38/min)
- Hypoxie (SpO2 84 %)
Lecture suggre (renvoi au livre) : Chapitre 1
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0233sav-1.asp )
QUESTION 2/8 :
Quelle mesure immdiate prenez vous et quels signes cliniques de gravit recherchez
vous ?

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- Evaluations (Version PDF) -

Rponse attendue :
Le risque principal dans limmdiat est celui darrt cardiaque hypoxique. Lattitude
immdiate comprend :
- Oxygnothrapie au masque
- Recherche des signes cliniques dinsuffisance respiratoire aigu :
- signes dhypoxmie : cyanose, tachycardie, troubles de conscience
- signes dhypercapnie : HTA, sueurs, hypersialhorhe, troubles de conscience
- signes daugmentation du travail respiratoire et de fatigue : tachypne, tirage susclaviculaire, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, encombrement, toux et/ou
parole impossible(s)
- signes de retentissement cardiovasculaire : cur pulmonaire aigu, chronique
- signes de retentissement neurologique : agitation, troubles de conscience, coma,
encphalopathie respiratoire
- dilatation gastro-intestinale aigu.
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0233sav-2.asp )

QUESTION 3/8 :
Quels autres lments cliniques recherchez-vous chez ce patient ?
Rponse attendue :
- Signes orientant vers lexistence dun panchement pleural devant lexistence dune
douleur basi-thoracique et dun syndrome infectieux
- Signes de dshydratation extracellulaire (compte tenu de lhistoire clinique associant
fivre, tachypne et diarrhe chez un patient diabtique)
- Signes de choc
- Existence dun syndrome mning devant une confusion fbrile.
EN SAVOIR PLUS
Critres de gravit dune IRA (lexistence dun seul de ces signes de gravit conduit demander lhospitalisation en
milieu de ranimation).
1. Le terrain
Insuffisance respiratoire chronique et oxygnothrapie domicile
Insuffisance cardiaque antrieure
Tare (thylisme, diabte, immunodpression)

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- Evaluations (Version PDF) 2. La clinique


Troubles de la conscience et flapping trmor
tat de choc
Retentissement viscral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aigu)
3. La gazomtrie
Instabilit de la PaCO2
pH infrieur 7,20
PaO2 infrieure 60 mmHg, malgr ladministration doxygne fort dbit

QUESTION 4/8 :
Quels sont les quatre examens complmentaires que vous demandez dans limmdiat ?
Justifiez votre choix.
Rponse attendue :
Les premiers examens doivent permettre dorienter rapidement le diagnostic tiologique et
dvaluer la gravit en tenant compte du terrain. On demande donc :
- GDS artriels : valuation de la gravit de linsuffisance respiratoire aigu (hypoxmie),
recherche dune acidose mtabolique associe
- Radiographie thoracique (F+P) : diagnostic tiologique de linsuffisance respiratoire aigu
et valuation de la gravit dune pneumopathie infectieuse
- ECG : liminer une ischmie myocardique et rechercher des signes vocateurs dune
embolie pulmonaire compte tenu de lexistence dune douleur thoracique ; valuer le
retentissement myocardique de lhypoxmie ; signes de CPC
- HGT : recherche dune hyperglycmie chez un patient prsentant un diabte de type 1
Le bilan para-clinique ralis au SAU montre :
GDS artriels (O2 8 L/min, masque)
pH 7,10 PaO2 66 mmHg PaCO2 36 mmHg HCO3- 12 mmol/L SaO2 92 %
Rx thorax : cf figure jointe
NFS : GB 16850 (84 % PMN) Hb 15,5 g/100 mL Hte 51 % Plaq 685 000/mm3
CRP : 401
Ionogramme Sanguin & Bilan hpatique
Na+ 132 mmol/L K+ 5,5 mmol/L Cl- 96 mmol/L Protides 81 g/L
Ca2+ 2,27 mmol/L Glyc. 29 mmol/L Ure 11,7 mmol/L Crat. 179 mol/L
ASAT 151 UI/L ALAT 288 UI/L LDH 571 UI/L CPK 767 UI/L
Hmostase
TP 51 % TCA M 36 T 32 Fibrinogne 5,50 g/L
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- Evaluations (Version PDF) -

QUESTION 5/8 :
Interprtez le bilan paraclinique. Quel(s) autre(s) examen(s) souhaitez vous raliser ?
Justifiez votre choix
Rponse attendue :
- Hypoxmie ; acidose mtabolique trou anionique augment
- Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles; syndrome inflammatoire
- Hmoconcentration
- Insuffisance rnale fonctionnelle probable dans ce contexte
- Hyperglycmie
- Cytolyse hpatique
Les autres examens doivent permettre dobtenir la documentation bactriologique de
linfection, de rechercher une ventuelle mningite associe et de prciser le mcanisme de
lacidose mtabolique.
- Hmocultures - ECBC - Antignurie de lgionelle
- PL
- Bandelette urinaire : Recherche de ctonurie et glycosurie
- Lactate artriel
Lecture suggre (renvoi au livre) : Chapitre 2 (Faut-il raliser des prlvements
microbiologiques respiratoires ?)

QUESTION 6/8 :
Quel diagnostic proposez vous ? Quel score permet dapprcier la gravit ? Quelle est la
conduite tenir ?
Rponse attendue :
Il sagit dune insuffisance respiratoire aigu conscutive une pneumopathie
communautaire. Dcompensation aigu du diabte. Acidoctose diabtique ou lactique
probable.
Le risque de dcs dun malade prsentant une pneumopathie communautaire peut tre
valu grce au score de Fine.
La conduite tenir repose sur les lments suivants:
- Hospitalisation en ranimation
- Oxygnothrapie et ventilation mcanique si ncessaire
- Antibiothrapie probabiliste associant une btalactamine et un macrolide ou une
quinolone
- Rhydratation et correction des troubles hydrolectrolytiques

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- Insulinothrapie
- Anticoagulation prventive par HBPM
Lecture suggre (renvoi au livre) : Chapitre 1 (Conduite tenir initiale devant une
insuffisance respiratoire aigu : Gestes en urgence, Traitement)
(Figure 1 : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/imageries/0233-1.jpg )
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0233sav-4.asp )

QUESTION 7/8 :
Rdigez la prescription et donnez les principaux lments de la surveillance
Rponse attendue :
- Amoxicilline : 2 grammes par voie IV toutes les 8 h soit 6 grammes / 24 h
- Erythromycine 1 gramme par voie IV toutes les 8 h soit 3 grammes / 24 h
La surveillance repose sur lvolution des signes dinsuffisance respiratoire aigu, des
signes de choc et des dsordres mtaboliques
- Signes vitaux : Pouls, PA, FR, SpO2,
- Conscience
- Diurse
- GDS artriels, HGT, Ctonurie
Lecture suggre (renvoi au livre) : Chapitre 2 (Quel traitement antibiotique faut-il
dbuter ?)

QUESTION 8/8 :
Malgr le traitement, la polypne et les troubles de loxygnation persistent. Quels lments
doivent faire discuter lintubation endo-trachale ?
Rponse attendue :
- Score de Glasgow < 11
- Apne et trouble du rythme ventilatoire
- Signes dpuisement musculaire respiratoire (tachypne >35/min, tirage et ventilation
pardoxale, hypopne)
- Etat de choc associ
- Troubles du rythme cardiaque

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EN SAVOIR PLUS
Indications de lintubation trachale immdiate et de la ventilation mcanique invasive (un seul critre prsent
suffit).
Trouble svre de la conscience (score de Glasgow < 11)
Apne et troubles du rythme ventilatoire
Signes dpuisement musculaire respiratoire :
tachypne > 35/min
tirage +++ et ventilation paradoxale abdominale
hypopne
tat de choc associ ou venant compliquer lIRA
Troubles du rythme cardiaque mal supports

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CAS CLINIQUE 34
Scnario :
Madame G., 34 ans, est adresse aux urgences le 01 Aot 2003 par son mdecin traitant
pour la prise en charge dun purpura rvlant une thrombopnie 35 000/mm 3 .
Dans ses antcdents, on note une allergie la pnicilline (urticaire), une
hypercholestrolmie, un syndrome dpressif voluant depuis plusieurs annes,
actuellement trait par lassociation Divarius 20 mg-Xanax depuis Juillet 03. Lexistence
dune dysmnorrhe apparue il y a 2 ans a conduit la ralisation dun bilan hormonal et
chographique en mai dernier et la prescription dun traitement par Duphaston 10mg.
La patiente est clibataire sans enfant, sans emploi depuis 6 mois (secrtaire trilingue), ne
prsente aucune intoxication alcoolo-tabagique. En Avril 2003, Mme G. a voyag en Grce
sans aucun problme particulier.
Lhistoire de la maladie fait tat dune asthnie croissante depuis 1 mois et de lapparition
de lsions cutano-muqueuses depuis 15 jours. Vers la mi-Juillet, la patiente dclare avoir
prsent un pisode de flou visuel de quelques minutes totalement rsolutif. Les donnes
de lexamen clinique sont : T 372C, TA 12/8, FC 91/min, la patiente est eupnique,
parfaitement vigile (score de Glasgow 15/15) ; on note une pleur conjonctivale, des plages
decchymoses cutanes de la taille dun mdaillon, dissmines au niveau des membres
suprieurs et infrieurs, de labdomen, du thorax ainsi quau niveau du palais. Il ny a pas
de syndrome hmorragique extrioris. Lexamen cardiopulmonaire est sans particularit,
labdomen est souple, indolore sans hpatosplnomgalie palpable, les aires ganglionnaires
sont libres, la thyrode est non palpable. Lexamen neurologique est normal.
QUESTION 1/4 :
A ce stade, citez les lments de gravit du tableau clinique et les risques potentiels lis ce
tableau ?
Rponse attendue :
Le tableau est celui dun purpura thrombopnique associ une anmie (pleur), sans
vidence de contexte infectieux, toxique ou de maladie sous-jacente patente. Les lments
cliniques de gravit sont la dissmination des ecchymoses, la prsence dune atteinte des
muqueuses (palais), lpisode antrieur de flou visuel. Le risque hmorragique est
thoriquement li la profondeur de la thrombopnie et devient significatif pour un taux
infrieur 50 000/mm3. Le risque vital dhmorragie intra-crbrale peut tre apprci par
la ralisation du fond dil mais sa faible valeur prdictive ngative ne dispense pas dune
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imagerie crbrale ds lors quil existe des manifestations neurologiques. Le risque


thrombotique est surtout li la cause de la thombopnie.
Le bilan initial montre : globules blancs 7490/l sans anomalie de la formule sanguine,
globules rouges 2.48 103/l, hmoglobine 7.9g/dl, VGM 90 3, rticulocytes 7.5%,
plaquettes 18000/mm3, cratininmie 153 mol/l, ASAT-ALAT-phosphatases alcalinesGammaGT : normal, bilirubine totale 50mol/l, bilirubine conjugue 5 mol/l, LDH 1445
UI/l. La recherche de schizocytes est positive 2%. Le test de Coombs rythrocytaire est
ngatif, lhaptoglobine est infrieure 0.1 g/l. La CRP est 8 mg/l, TP-TCA normaux,
fibrinogne 3.37g/l, folates-vitamine B12 dans les limites des valeurs normales, ferritinmie
921mol/l, srologies VIH, hpatite B et C ngatives, les HCG sont ngatives. Le fond
dil est normal. Le bilan immunologique rcupr J5 apporte les renseignements
suivants : prsence danticorps anti-nuclaire 1/1280me avec anticorps anti-SSA et antiSSB, les anticorps anti-DNA sont ngatifs, le dosage du complment C4 est 0.21g/l, il ny
a pas de facteur rhumatode.
Lecture suggre (renvois au livre) : Thrombopnie (p451-454)
(Figure 1 : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/imageries/0234-1.jpg )
QUESTION 2/4 :
Quels lments de synthse, ce stade, vous permettent de prciser le type de purpura
thrombopnique? Formulez clairement le diagnostic final.
Rponse attendue :
La patiente prsente en association au purpura thrombopnique, une anmie normocytaire
rgnrative dont lorigine est une hmolyse mcanique (schizocytose, hyperbilirubinmie
libre, augmentation des LDH, baisse de lhaptoglobine) et non immunologique (test de
Coombs ngatif). Il nexiste pas de stigmates de CIVD, ni de carence vitaminique. Le bilan
immunologique rvle un lupus rythmateux systmique malgr labsence de signes
cliniques pralables (cutans, articulaires ou thromboemboliques). Le mylogramme (qui
peut tre diffr) a confirm lorigine priphrique de la thrombopnie.
Lassociation dune anmie hmolytique test de Coombs ngatif et dune thrombopnie
dallure priphrique rvlatrice dun lupus, voque une Micro-Angiopathie Thrombotique
(MAT) associe au lupus. La MAT repose sur une description purement histologique dont
lexpression clinique repose sur 2 tableaux : le Purpura Thrombotique Thrombopnique
(PTT) avec atteinte neurologique prpondrante dune part et le Syndrome Hmolytique et
Urmique (SHU) avec prdominance de latteinte rnale, dautre part. Le substratum
physiopathologique repose sur la formation de thromboses au niveau de la
microcirculation, secondaires la formation de polymres de haut poids molculaire de

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facteurs von Willebrand, responsables dune aggrgation plaquettaire massive. Dans les
formes familiales et acquises de PTT, la mtalloprotase "ADAMTS13" , enzyme
responsable du clivage de ces polymres anormaux, a t retrouve comme
fonctionnellement dficiente. La standardisation de son dosage ainsi que la possible
substitution dans sa forme purifie font l'objet de travaux en cours.
Labsence de contexte infectieux grave (sepsis svre) et/ou dune CIVD, de prise de
toxiques (ex Quinine, Hparine..responsable de thrombopnie dorigine immune), de
transfusion rcente (thrombopnie post-transfusionnelle) conforte ce diagnostic.
Lecture suggre (renvois au livre) : Microangiopathie thrombotique (p 456-457)
A J2 de son hospitalisation, la patiente saggrave et prsente un coma en rapport avec un
tat de mal pileptique. Le scanner crbral non inject est normal. Le taux de plaquettes est
11 000/mm3, lhmoglobine 4.6 g /dl.
QUESTION 3/4 :
Quelle attitude vise diagnostique et thrapeutique adoptez-vous en urgence?
Rponse attendue :
Sur le plan nosologique, lapparition de signes neurologiques oriente plutt vers un PTT. Le
scanner crbral doit tre ralis, de principe, devant laggravation neurologique et la baisse
du taux de plaquettes et de lhmoglobine.
Lurgence immdiate est de procder une intubation avec ventilation assiste et traiter
ltat de mal pileptique (EME). Le traitement de lEME repose sur une benzodiazpine
(clonazpam, midazolam) en 1re intention daction rapide et linstauration simultane
dun traitement de fond daction prolonge avec ncessit dune dose de charge : le
phnobarbital - Gardnal dont leffet sur les centres respiratoires est valuer chez un
patient en ventilation spontane ou la fosphnytone - Prodilantin en labsence de troubles
de la conduction. La place de molcules telles que la dpakine ou le propofol dans la prise
en charge initiale de lEME nest pas encore dmontre.
La transfusion de culots globulaires peut tre envisage dans lattente de la mise en route
du traitement spcifique de la MAT mais sa rentabilit est faible et de courte dure dans ce
contexte dhmolyse. Le risque thrombotique est plus important que le risque
hmorragique en cas de MAT. La transfusion dunits plaquettaires dans ce contexte a t
responsable daggravation neurologique, dont le mcanisme reste peu clair (exacerbation
des phnomnes thrombotiques ?). Celle-ci reste rserve en cas dhmorragie majeure ou
intracrbrale.
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0234sav-1.asp )

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QUESTION 4/4 :
Enumrez les traitements spcifiques proposs actuellement dans la prise en charge du PTT
? Citez les lments biologiques de surveillance de la maladie ?
Rponse attendue :
La MAT est une urgence vitale ncessitant la mise en route dun traitement sans dlai.
Ladministration intraveineuse de corticostrodes, dantiaggrgants plaquettaires et la
splnectomie ont reprsents les traitements de la MAT jusque dans les annes 70. Le
traitement de rfrence actuel repose sur les changes plasmatiques et ce, aprs une
controverse non finalise portant sur infusion de plasma seule versus change de plasma.
Les modalits de ces changes (volume administr entre 40 et 80 ml/kg /j), la dure et le
nombre de sances en traitement dattaque puis dentretien, restent mal codifies et
empiriques. La rmission de la maladie sapprcie sur lamlioration des stigmates
biologiques : normalisation des taux de plaquettes, dhmoglobine, dhaptoglobine et des
LDH. Les risques de cette thrapeutique sont lOAP de surcharge et ceux inhrents au
cathtrisme central.

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CAS CLINIQUE 35
Scnario :
Une femme de 35 ans est amene au service durgence, accompagne par son mari, pour
coma vraisemblablement d une intoxication aigu. Elle a en effet t dcouverte par son
mari rentrant du travail, couche dans le lit et ne rpondant pas. Le mari signale quelle
tait dpressive depuis plusieurs mois et traite par LexomilR (bromazpam) 2 fois 6 mg/j,
ElavilR (amitriptyline) 2 fois 75 mg/j. Par ailleurs, lors dune conversation tlphonique 4 h
plus tt le mari avait not quelle avait des difficults pour parler distinctement. La mari
signale que depuis 8 j elle prenait du Di-AntalvicR (paractamol et dextropropoxyphne)
pour des lombalgies.
A lexamen, vous notez un coma calme sans signes de localisation (score de Glasgow 8),
des pupilles en lgre mydriase, ractives la lumire, des rflexes ostotendineux vifs, un
rflexe cutan plantaire indiffrent. La pression artrielle est 120/85 mmHg, le pouls
95/min, la frquence respiratoire 10 cycles/min. Lexamen de labdomen est normal,
excepte une voussure sus-pubienne lie probablement un globe vsical. Lauscultation
pulmonaire montre une diminution du murmure vsiculaire droite.
QUESTION 1/4 :
Comment analysez-vous cette situation en fonction des lments dont vous disposez. Quels
sont les critres de gravit existants et potentiels ?
Rponse attendue :
- Il sagit vraisemblablement dune intoxication mixte par benzodiazpine et
antidpresseur .
- Les lments en faveur dune intoxication par benzodiazpine (bromazpam) sont le coma
calme sans signes de localisation, lhypoventilation (frquence respiratoire 10 cycles/min)
- Les signes en faveur dune intoxication par antidpresseur tricyclique (amitriptyline) sont
la prsence de rflexes osto-tendineux vifs et de signes anticholinergiques (mydriase,
tachycardie 95/min, rtention urinaire).
Une intoxication associe par paractamol et dextropropoxyphne ne peut tre exclue bien
quil nexiste pas, en dehors de lhypoventilation, dautre signe spcifique dune
intoxication par opiac. En effet, le myosis peut manquer en raison de leffet
anticholinergique des antidpresseurs tricycliques.
- Les signes de gravit existants sont le coma, la dpression respiratoire et la possibilit
dune atlectasie pulmonaire droite.
- Les critres de gravit potentiels sont :
- Dune part, les risques cardiovasculaires (choc, troubles du rythme, arrt circulatoire) dus
lantidpresseur tricyclique

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- Dautre part, le risque dhpatite en cas dingestion de doses importantes de paractamol.


Lecture suggre (renvois au livre) :
1. Symptmes des intoxications aigus (chapitre 22)
2. Chapitre Benzodiazpines (Chapitre 24)
3. Chapitre Antidpresseurs tricycliques (Chapitre 24)

(Tableau : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campus
reamedicale/cycle2/imageries/0235tab-1.jpg )
QUESTION 2/4 :
Quels examens complmentaires demandez-vous et quelles lments informations en
attendez-vous ?
Rponse attendue :
Les examens raliser sont :
- un lectrocardiogramme pour rechercher des anomalies lies lantidpresseur tricyclique
: en particulier des troubles de la conduction intraventriculaire avec largissement des
complexes QRS (> 0,08 sec), un bloc de branche droit associ un hmibloc gauche, plus
rarement un bloc AV complet et des troubles du rythme.
(ECG comments : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0235sav-4.asp )
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0235sav-1.asp )
- un dosage du paractamol pour apprcier le risque dhpatite en fonction du
nomogramme de Rumack et Matthew. Bien que lhoraire de lingestion ne soit pas
prcisment dfini, on peut lestimer 4 h minimum en fonction des donnes fournies par
le mari. Chez cette patiente, compte tenu du dlai depuis lingestion, une paractamolmie
suprieure 100 mg indiquerait un risque dhpatite.
(Figure 1 : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/imageries/0235-1.jpg )
(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0235sav-2.asp )

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- Un bilan sanguin avec gaz du sang et lectrolytes, transaminases. Les gaz du sang
permettent dvaluer le retentissement de lhypoventilation. Les transaminases ne devraient
pas tre modifies ce stade prcoce de lintoxication, mais le dosage servira de valeur de
rfrence lors dun contrle ultrieur.
- Un dosage semi-quantitatif (exprim en croix) des benzodiazpines et des antidpresseurs
tricycliques nest pas ncessaire : il napportera dinformations utiles ni au diagnostic ni
pour la stratgie thrapeutique.
QUESTION 3/4 :
Quelle surveillance prconisez-vous ?
Rponse attendue :
- La surveillance doit se faire en milieu de ranimation en raison des risques majeurs de
troubles graves du rythme cardiaque.
- La surveillance comporte le monitoring continu des frquences cardiaque et respiratoire,
de la SpO2, de la pression artrielle, la surveillance de ltat neurologique avec mesure
rpte du score de Glasgow.
QUESTION 4/4 :
Quel traitement mettez-vous en oeuvre ?
Rponse attendue :
Le traitement comporte lintubation et la ventilation mcanique du fait de la dpression
respiratoire et de lexistence probable dune atlectasie droite.
Un traitement vacuateur (lavage gastrique ou administration de charbon activ per os)
nest pas indiqu vu le dlai depuis lingestion (> 1 h).
Le traitement antidotique :
- Ladministration de flumaznil (AnexateR) est contrindique en raison de lingestion
associe dantidpresseurs tricycliques : elle risque en effet de dclencher des convulsions.
De mme, ladministration de naloxone (NarcanR) nest pas indique dans cette situation.
- La N-actylcystine (FluimucilR) est indique si la paractamolmie se situe dans la zone
de risque dhpatite sur le nomogramme. La dose est de 150 mg/kg en 2 h, en perfusion
continue, suivie de 150 mg/kg sur 20 h.
En cas de survenue de troubles cardiovasculaires dus lantidpresseur tricyclique le
traitement comportera ladministration de sels de sodium hypertoniques (solut de
bicarbonate de sodium 8,4 %) en cas de bloc intraventriculaire, et de catcholamines en cas
de choc.

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Lecture suggre (renvois au livre) : Chapitre 23


(EN SAVOIR PLUS : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/Campusreamedicale/cycle2/poly/0235sav-3.asp )

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