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Corr
elations entre les param`

etres biom
ecaniques du
rachis et les indices cliniques pour lanalyse quantitative
des pathologies du rachis lombaire et de leur traitement
chirurgical
Sabina Marcovschi Champain
To cite this version:

Sabina Marcovschi Champain. Correlations entre les param`etres biomecaniques du rachis et
les indices cliniques pour lanalyse quantitative des pathologies du rachis lombaire et de leur
traitement chirurgical. Life Sciences. Arts et Metiers ParisTech, 2008. French. <NNT :
2008ENAM0024>. <pastel-00004960>
HAL Id: pastel-00004960

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publics ou prives.
N: 2008-ENAM-0024
Ecole doctorale n 432 : Sciences des Mtiers de lIngnieur
THSE
pour obtenir le grade de
Docteur
de
lcole Nationale Suprieure d'Arts et Mtiers

Spcialit Bio-Mcanique
prsente et soutenue publiquement
par
Sabina MARCOVSCHI CHAMPAIN
le 22 octobre 2008
Prsident du jury : Professeur Jean-Marc VITAL
CORRELATIONS ENTRE LES PARAMETRES

BIOMECANIQUES DU RACHIS ET LES INDICES CLINIQUES
POUR LANALYSE QUANTITATIVE DES PATHOLOGIES DU
RACHIS LOMBAIRE ET DE LEUR TRAITEMENT
CHIRURGICAL
Directeur de thse : Wafa SKALLI
Co-directeur de la thse : Christian MAZEL
Jury :
M. Denis KAECH, Docteur, Kantonsspital, CHUR, Suisse ................................................................
Rapporteur
M. Franois-Xavier LEPOUTRE, Professeur, LAMIH, Valenciennes ................................ Rapporteur
M. Jean-Marc VITAL, Professeur, CHU Pellegrin, Bordeaux................................................................
Examinateur
M. Pierre KEHR, Professeur Honoraire, Universit Mdecine, Strasbourg ................................
Examinateur
Mlle Virginie LAFAGE, Docteur, NYU Hospital for Joint Diseases, New York, USA
Examinateur
M. Christian MAZEL, Professeur, I M Montsouris, Paris ................................................................
Examinateur
Mme Wafa SKALLI, Professeur, LBM, ENSAM, Paris ................................................................
Examinateur
M. Jean DUBOUSSET, Professeur Emrite, Hp. St Vincent de Paul, Paris ................................
Invit
Mme Anca MITULESCU, Docteur, Marseille ................................................................................................
Invit
M. Guy VIART, Ingnieur, Arras ................................................................................................
Invit
Laboratoire de Bio-Mcanique
ENSAM, CER de Paris
LENSAM est un Grand Etablissement dpendant du Ministre de lEducation Nationale, compos de huit centres :
AIX-EN-PROVENCE ANGERS BORDEAUX CHLONS-EN-CHAMPAGNE CLUNY LILLE METZ PARIS
A mes parents, qui ont sacrifi leurs rves pour nous donner des ailes sur le chemin vers le savoir
et les valeurs fondamentales de lhumanit...
A mon pre, qui nous a quitt prmaturment durant ce projet, ma fille Maria, qui est ne
galement durant cette priode et Thomas, notre petit miracul...
A la science et au bien-tre de ceux qui souffrent...
REMERCIEMENTS
Je remercie le Professeur Wafa Skalli, Directrice du Laboratoire de Biomcanique, pour avoir dirig
cette thse avec une grande rigueur scientifique et pdagogique, une confiance et une libert
dapproche, et pour sa passion de la biomcanique du rachis quelle a su faire partager.
Je tiens remercier le Professeur Christian Mazel, pour mavoir accueilli au sein du service de
Chirurgie Orthopdique de lInstitut Mutualiste Montsouris, pour sa volont de rflexion et de
comprhension des mcanismes complexes de la biomcanique du rachis lombaire dgnratif,
quil a su transmettre tout au long de ce travail, ainsi que pour son soutien.
Je tiens aussi remercier Monsieur Guy Viart, Prsident de la socit Eurosurgical pour lintrt
et le soutien quil porta ce travail, en sinvestissant dans ce partenariat universitaire, clinique et
industriel. Ces remerciements sadressent galement Monsieur Alexandre Templier et toute
lquipe de Surgiview/SpineNetwork pour leur collaboration et soutien.
Un grand merci Anca Mitulescu, mon partenaire industriel, pour avoir encadr cette thse avec
toute son coute et sa disponibilit, pour ses conseils aviss et ses grandes qualits humaines.
Merci galement aux Professeurs Franois Lavaste et Grard Coffignal pour leur accueil et les
discussions enrichissantes diffrents moments de cette thse.
Je souhaite exprimer mon respect aux Professeurs Jean-Paul Steib, Jean Marc Vital, Vincent
Pointillart et Jean Dubousset pour leur accueil et pour avoir clair ce travail de leur exprience et
de leur humanisme.
Je remercie chaleureusement les Docteurs Thierry David, Vincent Fire, Olivier Gille et Xavier
Chiffolot pour leur collaboration et le soutien quils mont apport dans ce travail.
Je remercie la socit ScientX qui a particip au financement de ma thse, permettant la
finalisation de la collecte des donnes cliniques et de lanalyse.
Merci tous les chercheurs, le personnel et les tudiants du Laboratoire de Biomcanique, pour
lesprit dentraide et dentente qui rgne au sein du laboratoire.
Que ma famille et mes proches trouvent ici toute mon affection, mon amiti, et ma profonde
reconnaissance pour mavoir soutenu jusquici.
Je remercie lensemble des membres du Jury et mes rapporteurs pour avoir accept de juger ce
travail.
En esprant que ceux que jaurais oublis veuillent bien me pardonner.
Sabina Champain
SOMMAIRE
Sabina Champain
TABLE DES MATIERES
SOMMAIRE ........................................................................................ 2
INTRODUCTION GENERALE ............................................................. 6
ANALYSE DE LA LITTERATURE .......................................................... 9
1 Introduction ........................................................................................... 10
2 Anatomie et biomecanique du rachis lombaire..................................... 10
2.1 Plans de rfrence .............................................................................................................. 10
2.2 Anatomie de la colonne vertbrale ................................................................................. 11
2.2.1 Gnralits .......................................................................................................... 11
2.2.2 Elments de base .................................................................................................. 11
2.2.3 Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire..................................................... 13
2.2.4 Aspects vasculaires et neurologiques ...................................................................... 15
2.3 Rappels de biomcanique du rachis lombaire ............................................................... 16
2.3.1 Stabilit du rachis lombaire .................................................................................. 16
2.3.2 Mobilit du rachis lombaire .................................................................................. 17
2.3.3 Dfinition des efforts supports par le rachis lombaire ............................................ 18
2.3.4 Notion dquilibre ................................................................................................ 20
3 Rachis lombaire pathologique ............................................................... 21

3.1 Gnralits .......................................................................................................................... 21
3.2 Pathologies dgnratives du rachis lombaire ............................................................... 22
3.2.1 Arthrose articulaire .............................................................................................. 23
3.2.2 Instabilit intervertbrale ...................................................................................... 24
3.2.3 Hernie discale ...................................................................................................... 24
3.2.4 Spondylolisthesis .................................................................................................. 25
3.2.5 Stnoses lombaires (canal lombaire troit) .............................................................. 29
3.3 Exploration en imagerie du rachis lombaire pathologique .......................................... 29
3.3.1 La radiographie* ................................................................................................. 29
3.3.2 La sacco-radiculographie**................................................................................... 30
3.3.3 La discographie*** .............................................................................................. 31
3.3.4 Le scanner (CT) *** ........................................................................................... 31
3.3.5 L'imagerie par rsonance magntique (IRM)......................................................... 31
3.4 Traitement chirurgical des pathologies dgnratives du rachis lombaire ................ 31
3.4.1 Les voies dabord ................................................................................................. 31
3.4.2 Gestes chirurgicaux .............................................................................................. 33
3.4.3 Conclusions .......................................................................................................... 43
Sabina Champain
4 Evaluation des resultats des chirurgies du rachis lombaire degeneratif ...

............................................................................................................... 43
4.1 Rsultats des diffrents traitements dans la littrature pour les pathologies
lorigine des lomboradiculalgies tudies ............................................................................... 44
4.1.1 Hernie discale et squelles de hernie discale ............................................................ 44
4.1.2 Spondylolisthesis dgnratif et stnoses.................................................................. 45
4.1.3 Spondylolisthesis par lyse isthmique ...................................................................... 46
4.1.4 Low-back pain - synthse bibliographique ....................................................... 47
4.2 Moyens dvaluation clinique et radiologique ............................................................... 52
4.2.1 Evaluation clinique du rsultat post-traitement chirurgical ..................................... 52
4.2.2 Analyse radiologique ............................................................................................ 54
4.3 Facteurs prdictifs pour les rsultats des traitements chirugicaux du rachis lombaire
dgnratif .................................................................................................................................. 60
5 Bilan de ltude bibliographique ........................................................... 62

TRAVAIL PERSONNEL : ANALYSE MULTICENTRIQUE
..................... 63
6 Mthodologie de lanalyse multicentrique ............................................ 64

6.1 Dfinition du partenariat clinique ................................................................................... 64
6.2 Protocole de collecte de donnes .................................................................................... 65
6.2.1 Cadre diagnostique et thrapeutique ...................................................................... 65
6.2.2 Donnes collectes ................................................................................................. 65
6.2.3 Priodisation du suivi ........................................................................................... 66
6.3 Gestion de donnes ........................................................................................................... 66
6.4 Analyse de donnes ........................................................................................................... 66
6.4.1 Analyse de donnes cliniques ................................................................................ 66
6.4.2 Analyse de donnes radiologiques .......................................................................... 66
6.4.3 Analyse statistique ............................................................................................... 72
7 Etudes spcifiques ................................................................................. 73

7.1 Discopathies sans dformation/glissement ................................................................... 74
7.1.1 Squelles de hernies discale opres - arthrodse postro-latrale avec instrumentation
dynamique
.......................................................................................................... 74
7.1.2 Discopathies lorigine des lomboradiculalgies - arthrodse lombaire intersomatique
antrieure avec plaque et cage ............................................................................................ 83
7.1.3 Discopathies dgnratives -arthrodse intersomatique postrieure avec cage et
instrumentation rigide ...................................................................................................... 93
7.1.4 Discopathies dgnratives relations entre les facteurs cliniques, radiologiques et
psychosociaux dans lvaluation du rsultat ........................................................................ 96
7.2 Discopathies avec glissement vertbral- spondylolisthesis ........................................106
7.2.1 Spondylolisthesis dgnratif ................................................................................106
7.2.2 Spondylolisthesis par lyse isthmique ....................................................................120
Sabina Champain
8 Analyse de la population globale ..........................................................150

8.1 Prsentation gnrale ......................................................................................................150
8.2 Matriel et mthodes .......................................................................................................150
8.3 Rsultats ............................................................................................................................153
8.3.1 Prsentation des variables rsultats ...............................................................153
8.3.2 Analyse descriptive et comparative des paramtres biomcaniques calculs partir de
radiographies de rachis en relation avec le rsultat global du traitement. .............................155
8.3.3 Analyse des corrlations entre paramtres biomcaniques calculs partir de
radiographies de rachis et rsultat global du traitement......................................................160
8.3.4 Analyse factorielle ..............................................................................................162
8.4 Discussion.........................................................................................................................170
8.4.1 Limites de la mthodologie ..................................................................................170
8.4.2 Synthse des principaux rsultats ........................................................................170
8.4.3 Paramtres cls pour lvaluation des rsultats des traitements chirurgicaux du rachis
lombaire
........................................................................................................173
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES .................................................. 187

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................ 193
PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS .......................................... 208
Sabina Champain
INTRODUCTION GENERALE
Sabina Champain
Les commencements de la biomcanique sont lis lancien Egypte (2600-2200 av JC),

qui nous laissa la description des traumatismes de la colonne vertbrale et lInde (3500-1800 av
JC), qui garde la trace des premiers traitements des dformations rachidiennes. Son histoire
continue avec les dcouvertes dAverros, Hippocrate, Leonard de Vinci et Giovanni Borelli, le
dernier publiant le premier trait de biomcanique (De Motu Animalium) expliquant laction des
muscles et la transmission des forces au niveau des articulations.
Sur ces racines se greffe une explosion moderne des implants rachidiens, qui introduit la
fixation interne et la stabilisation du rachis pathologique comme concepts de base. Dans
lapproche biomcanique de la colonne vertbrale Kowalski'05 on retrouve des leviers reprsentant les
vertbres, des pivots - les facettes et les disques, des lments passifs (les ligaments) ou actifs (les
muscles) et des forces et des moments traduisant les lois fondamentales de la physiologie
rachidienne.
La transcription en clinique courante de ces phnomnes physiques est enrichissante mais
encore difficile aujourdhui, surtout dans lvaluation du vivant et dans le contexte du
dveloppement acclr des technologies mdicales durant les dernires dcennies, qui impose
des critres de scurit, efficacit et utilit dans le choix des stratgies thrapeutiques. Par
consquent, limagerie et la biomcanique doivent trouver ensemble des moyens simples de
fournir des informations objectives, complmentaires lexamen clinique, afin dappuyer la vision
diagnostique, thrapeutique ou prventive du clinicien et le choix dune stratgie pour un patient
donn.
Dans cette dmarche et depuis des nombreuses annes, le Laboratoire de Biomcanique
(CNRS-ENSAM Paris) travaille en troite collaboration avec des chirurgiens et des entreprises
orthopdiques pour lanalyse et la comprhension de la chirurgie osto-articulaire (valuations
exprimentales et numriques de prothses, outils daide au diagnostique, outils danalyse de la
technique opratoire).Plus particulirement, au niveau de la biomcanique du rachis, son expertise
sest porte sur ltude de la scoliose, des diffrents aspects de la physiologie du disque
intervertbral et des caractristiques des implants travers des essais in vivo ou bien par
modlisation en lments finis.
Par ailleurs, les recherches menes au Laboratoire de Biomcanique et en particulier la thse
dAlexandre TemplierTemplier'98b ont pos les bases des valuations quntifies des implants in
vivo et ont montr le besoin et limportance des outils et des mthodes danalyse quantitative
des configurations biomcaniques des patients, bass sur des examens radiologiques de routine.
Ces recherches ont conduit au dveloppement de diffrents outils danalyse qui permettent
aujourdhui dapprhender la problmatique de la chirurgie du rachis lombaire.
Notre projet sinscrit dans le contexte de lincidence annuelle importante et grandissante
des pathologies (surtout dgnratives) lorigine de lomboradiculalgies invalidantes, ainsi que de
leur traitement chirurgical, car, malgr la frquence et le rtentissement de ces affections tant
lchelon individuel que sur le cot publique dune socit, les questions concernant le substratum
anatomique, les facteurs prdisposants, les moyens diagnostiques et la meilleure thrapie pour ces
symptmes restent aujourdhui sans rponse clairePoiraudeau'94.
Lobjectif de ce travail de thse, conduit au Laboratoire de Biomcanique, en partenariat avec
lAgence Nationale pour la Recherche et la Technologie(ANRT), la socit Eurosurgical/SpineNetwork et six
Sabina Champain
centres cliniques, est lanalyse des corrlations entre les paramtres biomcaniques du rachis, le
rsultat clinique et fonctionnel dun traitement chirurgical, ltat gnral du patient et sa qualit de
vie, afin de mieux comprendre les causes biomcaniques de la russite ou de lchec des
traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et didentifier les possibles facteurs cl pour mieux
cibler les indications et les stratgies thrapeutiques.
Pour atteindre cet objectif, nous nous sommes attachs 3 points essentiels illustrs dans
la suite du document :
Lanalyse de la littrature pour valuer lexistant. Ainsi, dans la premire partie de ce document
seront brivement prsents quelques notions danatomie et de biomcanique du rachis
sain, les pathologies du rachis lombaire lorigine des lomboradiculalgies et leurs
traitements chirurgicaux, ainsi quune synthse bibliographique des rsultats pour ces
diffrents traitements dans la littrature, surlignant leurs moyens dvaluation et les
ventuels facteurs prdictifs.
Le protocole mis en place pour la collecte multicentrique de donnes cliniques, radiologiques et de
qualit de vie, principalement rtrospective, afin dobtenir les informations les plus
compltes possible et avec un recul suffisant, pour chaque patient. Ce point est illustr
dans la description de la mthodologie gnrale de ltude, au dbut de la seconde partie
de ce document.
Lanalyse de lensemble de donnes : prsente dans la suite de ce document dabord par
pathologie et stratgie thrapeutique, puis globalement, afin didentifier les facteurs cl qui
pourraient influencer le rsultat. Des configurations spcifiques sont associes des
tableaux cliniques favorables ou dfavorables pour chaque patient et notre analyse cible
les paramtres biomcaniques permettant de les caractriser.
Nous finirons ce document par une prsentation des conclusions et perspectives de ces
tudes.
Sabina Champain
ANALYSE DE LA LITTERATURE
Sabina Champain
INTRODUCTION
La premire partie de ce document de thse est consacre une analyse bibliographique

gnrale, qui a pour objectif de prciser le tableau des rsultats des diffrents traitements
chirurgicaux du rachis lombaire dgnratif, mettant en vidence leurs moyens dvaluation et les
ventuels facteurs prdictifs qui se contourent.
Afin de poser les bases de cette analyse et de faciliter la comprhension du corps de thse
pour le lecteur , nous commenons par un concis recueil danatomie, enrichi de quelques rappels
de biomcanique du rachis lombaire sain. Les pathologies du rachis lombaire, ainsi que leur
traitement chirurgical seront brivement prsentes par la suite, pour prciser les principaux
lments qui seront utiliss ultrieurement dans notre analyse.
Notre prsentation voluera ensuite vers un tableau global des rsultats de ces traitements
tel que illustrs par la littrature, en nous limitant volontairement aux arthrodses du rachis
lombaire. Une attention toute particulire sera apporte aux moyens et critres dvaluation de
ces rsultats, ainsi quaux diffrents paramtres impliqus, cherchant identifier les diffrents
facteurs ayant une possible influence ou valeur prdictive sur le rsultat du traitement.
2
2.1
ANATOMIE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
Plans de rfrence
La description anatomique du corps humain dans l'espace se fait

selon trois plans fondamentaux (Figure 1) :
Sagittal : plan vertical orient dans le sens antropostrieur ; le plan sagittal mdian passe par l'axe du corps
et le partage en deux cts droit et gauche.
Frontal : plan vertical perpendiculaire au prcdent. On
dfinit un plan coronal qui est le plan frontal passant par
l'axe du corps, qui dlimite les faces ventrale et dorsale du
corps.
Axial (transversal) : plan perpendiculaire aux deux autres
qui coupe transversalement le corps.
Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain
Figure 1 :Plans de rfrence

Kamina'97
10
2.2
2.2.1
Anatomie de la colonne vertbrale

Gnralits
La colonne vertbrale ou rachis est constitue de vingt-quatre vertbres libres (7 cervicales (A), 12
thoraciques (B) et 5 lombaires (C)) et de 8-9 vertbres soudes (D), formant le sacrum (5) et le
coccyx (3-4) (Figure 2). Le rachis est align
Figure 2 : Le rachis dans son ensemble
symtriquement dans le plan frontal et prsente Kamina'97
une succession de courbures inverses dans le
plan sagittal, dveloppes au cours de la
croissance : lordose cervicale, cyphose thoracique,
lordose lombaire et cyphose sacre, les segments
lordoss reprsentant des secteurs de mobilit
assurant lautonomie des organes sensoriels pour
le rachis cervical et la station rige et la marche
pour le rachis lombaire Dietemann'95.
La structure de la colonne vertbrale est adapte
ses multiples fonctions :
assurer la stabilit et maintenir une posture
rige
permettre la mobilit de la tte, du tronc et
des membres dans lespace
supporter et transmettre les chargs appliqus aux parties suprieures du corps aux membres
infrieurs
absorber les chocs
protger les structures nerveuses, notamment la moelle pinire.
2.2.2
Elments de base
Afin dtudier les diffrents rles du rachis ainsi que les particularits du rachis lombaire, il
convient danalyser les lments segmentaires qui le constituent : les vertbres et le bassin.
Les Vertbres
A l'exception de l'atlas et de l'axis (qui appartiennent au rachis cervical), toutes les vertbres
(Figure 3) sont constitues dun corps vertbral et de l'arc neural.
Le corps vertbral est rempli d'os spongieux et est limit par de l'os cortical plus solide. Il
constitue la partie la plus massive de la vertbre, de forme cylindrique moins haute que
large, il est ventral et son paisseur croit caudalement. Les plateaux vertbraux sont
recouverts de cartilage.
L'arc postrieur, dorsal et fragile, est constitu d'os cortical pais. Il comprend deux
pdicules courts qui se fixent la partie suprieure de l'arte postro-latrale du corps
vertbral, deux lames verticales qui prolongent les pdicules et forment le foramen vertbral,
un processus pineux saillant en arrire, deux processus transverses saillant latralement ainsi que
11
de quatre processus articulaires (deux suprieurs et deux infrieurs) s'articulant avec leurs
homonymes adjacents et situs la jonction des pdicules et des lames.
Figure 3 : Vertbre type - schma Kamina'97
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pdicule
Processus articulaire sup.
Lame
Foramen vertbral
Processus pineux
Surface articulaire sup. du corps
Processus transverse
Processus articulaire infrieur
Les vertbres lombaires (Figure 4) ont un corps vertbral plus massif, tendu en largeur. Les
facettes articulaires sont contenues dans une surface cylindrique centre sur larrire (regardant
fortement en dedans
Figure 4 : Vertbre lombaire
et lgrement en
arrire pour la facette
suprieure et regardant
fortement en dehors et
lgrement en avant pour
la facette infrieure)
favorisant
flexion,
extension et inclinaison latrale (galement favorises par une hauteur de disque importante).
Gray'00
Le Bassin
Le bassin (Figure 5), considr comme vertbre pelvienne par certains auteursDubousset'94, assure la
transmission des charges entre le rachis et les membres
infrieurs et participe galement lquilibre postural. Il a la
forme dun anneau ferm, compos de quatre pices
osseuses : le sacrum, les os iliaques droit et gauche et le
coccyx.
Le sacrum est un os pais et volumineux rsultant
de la soudure de cinq vertbres sacres.
Los iliaque : est un os plat pair et symtrique. Il est
Figure 5 : Le bassin Gray'00
constitu de trois parties : un segment suprieur ou
aile iliaque perpendiculaire au segment infrieur form par le pourtour osseux du trou
obturateur et un segment moyen, sige de la cavit cotylode.
Le coccyx est un petit os triangulaire sommet infrieur aplati, articul en haut avec la
dernire vertbre sacre. Il est form par la fusion de deux six vertbres coccygiennes.
Ces os sont galement le moyen dattache des membres infrieurs au tronc, au niveau des
articulations coxofmorales.
12
2.2.3
Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire
Plusieurs structures assurant la stabilit du rachis (articulations intervertbrales, ligaments,

muscles) et sa mobilit (muscles intrinsques) seront brivement prsentes dans ce qui suit.
Larticulation intervertbrale
a. Antrieure
Les corps des vertbres sont unis entre eux (et avec le bassin) par une structure souple
globalement cylindrique, le disque intervertbral (Figure 6
Figure 6 : Articulation
Mayoux-Benhamou'94
) qui permet de rsister la transmission des forces
intervertbrale
de pesanteur et dassurer des mouvements intervertbraux
amples et multidirectionnels. Cette structure, qui reprsente
25% de la hauteur totale du rachis mobile, a la forme dune
lentille biconvexe et elle est constitue de trois parties
principales : lanneau fibreux (ou annulus fibrosus) en priphrie,
une partie centrale appele noyau pulpeux (ou nucleus pulposus)
et les plaques cartilagineuses interposes entre le corps vertbral
AF - Anneau fibreux
et le matriel discal. La partie externe du disque (annulus) est
AZ Articulation zygapophysaire
forme de 15-20 lamelles fibreuses disposes de la priphrie
NP - Noyau pulpeux
LLA - Ligament longitudinal antrieur
vers le centre en couches peu prs concentriques et doblicit
LLP - Ligament longitudinal postrieur
inverse entre deux lamelles voisines. Le noyau pulpeux, est une
PCV - Plaques cartilagineuses vertbrales
substance glatineuse molle contenant de 70 80% deau, situ
un peu en arrire du centre du disque, qui se densifie et diminue avec lge.
b. Postrieures
Les articulations zygapophysaires (AZ, Figure 6), qui autorisent ou freinent les mouvements
de glissement, sont planes au niveau cervical et thoracique, et en forme de gouttire verticale au
niveau lombaire. La capsule articulaire est forme dune membrane fibreuse, fixe sur les
pourtours articulaires, qui est plus rsistante dans la rgion lombaire, et dune membrane
synoviale.
Le systme ligamentaire
Principal systme stabilisateur, les ligaments du rachis lombaire (Figure 7) solidarisent les
lments constitutifs lchelle globale (ligaments communs antrieurs et postrieurs, ligaments
sur-pineux) et segmentaire (ligaments jaune, inter pineux, intertransversaires et inter
apophysaires), assurant aussi la liaison avec le bassin (ligament ilio-lombaire).
Le ligament longitudinal antrieur est une longue bande fibreuse tendue de la base de locciput
jusqu la face antrieure de S2 (deuxime vertbre sacre). Il adhre la face antrieure des
corps vertbraux et des disques intervertbraux. Il se compose de fibres longues superficielles
qui stendent sur trois ou quatre vertbres et de fibres courtes profondes qui unissent deux
vertbres adjacentes.
Le ligament longitudinal postrieur est situ dans le canal vertbral, cest une longue bande
fibreuse. Il est tendu de la face postrieure du corps de laxis celle du coccyx. Etroit au
niveau des corps vertbraux, il slargit pour se fixer sur les disques intervertbraux et sur la
13
partie adjacente des corps.
Figure 7 : Systme ligamentaire du rachis lombaire (Gray'00,Kapandji'86.;Larson'99)
Le ligament jaune se fixe sur le bord des lames sus et sous-jacente. De coloration jauntre, il est
rectangulaire et particulirement pais et rsistant dans la rgion lombaire. Il limite la flexion.
Le ligament supra-pineux est un cordon fibreux solide tendu du processus pineux de la
septime vertbre cervicale la crte sacrale. Il se fixe au sommet des processus pineux des
vertbres.
Les ligaments interpineux unissent le bord des processus pineux sus-jacents et sous-jacents.
Solides et trs lastiques, ils limitent la flexion du rachis et contribuent au maintien de la
posture vertbrale.
Les ligaments intertransversaires sont de fines lames fibreuses unissant les processus transverses.
Le ligament ilio-lombaire, tendu entre les processus transverses des deux dernires vertbres
lombaires et los coxal est li lacquisition de lorthostatisme et semble jouer un rle
important dans la stabilisation de la charnire lombo-sacre.
Le systme musculaire
On distingue premirement des muscles qui sinsrent directement (intrinsques) sur le rachis
lombaire, quils mobilisent et stabilisent, comme les paravertbraux dorsaux, quadratus
lumborum (carr des lombes) et la portion vertbrale du psoas, et ensuite des muscles dits
extrinsques, de la paroi antrolatrale de labdomen (sangle abdominale) qui jouent un rle
indirecte dans la stabilisation du rachis.
De la mme manire, on peut distinguer dans la premire catgorie (intrinsques) (Figure 8), un
ensemble de muscles court bras de levier, situs dans le plan postrieur profond (muscles
transversaire-pineux, inter-pineux, pi-pineux) et un ensemble long bras de levier, situ dans
les plans moyens (petit dentel suprieur et infrieur) et superficiels (muscle ilio-costal, grand
dorsal) ainsi que dans les parties latrales du tronc (carr des lombes, psoas).
14
7
8
1:
2:
3:
4:
Muscle transversaire-pineux
Muscle inter-pineux
Muscle pi-pineux
Muscle petit dentel
5:
6:
7:
8:
Muscle grand dorsal

Muscle ilio-costal
Muscle carr des lombes
Muscle psoas
Figure 8 : Systme musculaire du rachis (daprs Kapandji'86.). On observe, de gauche droite :

le plan postrieur profond, les plans moyen et superficiel et le plan latral.
Il convient galement de mentionner le rle stabilisateur indirecte des fascias, qui limitent la
globulisation (augmentation de section) des muscles postrieurs, lors de leurs contractions,
entranant un effet raidisseur du rachis par le serrage de lensemble de la structure. Toutefois, les
aspects musculaires (moteurs) ne seront pas analyss dans cette tude.
2.2.4
Aspects vasculaires et neurologiques
La vascularisation du rachis lombaire, qui ne sera pas discute dans ce document, est
ralise par les branches collatrales de laorte et, au-dessus de sa bifurcation (L4-L5), par un
complexe artriel sous-aortique particulirement expos des lsions lors des interventions sur
les disques lombaires; le drainage veineux est assur par un systme plexiforme tributaire du
systme cave, qui stend sur toute la hauteur de la colonne vertbrale.
Linnervation du rachis est de type mtamrique, assure par deux nerfs segmentaires qui
sont le nerf sinuvertbral de Luschka et la branche dorsale du nerf rachidien. Bien que ces aspects
ne seront pas discuts dans notre tude, il faut mentionner que la plupart des structures entourant
le disque intervertbral ont des terminaisons nerveuses libres nociceptives et sont donc
potentiellement source de douleur ; la seule structure dpourvue dinnervation sensitive est le
nucleus pulposus. Certains tudesKuslich'83 ont montr que lannulus fibrosus et le ligament
longitudinal postrieur sont les tissus principalement responsables de la douleur discognique.
Un autre aspect de la problmatique neurologique concerne la fonction du rachis de
protection du systme nerveux et notamment de la moelle pinire (Figure 9) qui chemine dans le
foramen vertbral jusquau niveau de la premire vertbre lombaire. Tout le long du rachis et en
dessous de L1, la moelle spinale donne naissance aux nerfs rachidiens qui sortent du canal par les
foramens intervertbraux et se distribuent ensuite aux membres via les plexus.
15
Figure 9 : Moelle spinale et racines nerveuses Kapandji'86.
3
1 : Moelle spinale
2 : Sac dural
4 3 : Foramen intervertbral
4 : Nerf rachidien
2.3
Bien quelle soit protge par des

mninges, la moelle peut tre affecte
par le rtrcissement du foramen
vertbral ou intervertbral (stnoses,
hernies ou certaines dgnrations
arthritiques), le dernier tant observ
surtout en extension, rotation et
inclinaison homolatrale Panjabi'83;Vital'83.
Rappels de biomcanique du rachis lombaire
Le rachis lombaire supporte dimportantes charges, du fait du poids du corps sus-jacent et

des forces gnres par les efforts de soulvement, ce qui require une grande stabilit. En mme
temps, il doit assurer, ensemble avec les hanches, la mobilit du tronc. A la base de ces fonctions
(que peuvent paratre contradictoires) est la notion de segment mobile, qui comprend une
articulation intervertbrale et ses deux vertbres adjacentes, les foramens intervertbraux et les
ligaments de larc postrieur. Cette approche assimile le modle de Junghans, reprsent par un
trpied fonctionnel avec le disque en avant et les articulations zygapophysaires en arrire,
complt par les ligaments intervertbraux interapophysaires et interpineux. Le segment mobile
Pope'91
est viscolastique, absorbe de lnergie, possde 6 degrs de libert (3 rotations et 3
translations) mais il a une tolrance en fatigue limite et dpend de ses composants osseux et
ligamentaires pour accomplir ses fonctions mcaniques. De plus, la mobilit de ce segment est de
type mouvement coupl Panjabi'89, ce qui signifie que le mouvement selon une direction va
influencer les dplacements dans les autres directions et, en mme temps, que le
dysfonctionnement dun lment du segment mobile retentit sur les autres structures et ensuite
sur lensemble du rachis Mayoux-Benhamou'94.
2.3.1
Stabilit du rachis lombaire
La stabilit en statique du rachis lombaire (et celle du rachis entier) est lie lorganisation des
segments fonctionnels et la posture.
Le rle de larticulation intervertbrale dans la stabilit du rachis a t mis en vidence par de
nombreux auteurs Dubousset'94;Larson'99;Louis'77;Denis'84, qui dcrivent une distribution des contraintes dans
le plan sagittal au niveau de trois colonnes (Figure 10). Selon Louis, ces colonnes sont
reprsentes par les trois articulations des vertbres : le disque intervertbral (1) et les facettes
articulaires droite (2) et gauche (3). Cependant, la plus rpandue thorie cliniquement accepte est
celle de Denis et al, qui dfinit une colonne antrieure (A), incluant le ligament longitudinal
antrieur et la partie antrieure du disque et du corps vertbral, une colonne mdiale (B) dfinie
par le ligament longitudinal postrieur, la partie postrieure du disque et du corps vertbral (et
peut-tre le pdicule) et une colonne postrieure (C) reprsente par les arcs postrieurs et leurs
16
ligaments. Sans trancher entre les deux thories, une analyse rhologique Dietemann attribue la
colonne antrieure un rle damortisseur et aux structures postrieures des proprits des
ressorts.
Figure 10 : Les trois colonnes assurant la stabilit rachidienne Dubousset'94;Larson'99.
Toujours au regard de la stabilit en statique, la posture est dcrite par une succession de courbures
inverses dans le plan sagittal, dveloppes au cours de la croissance, qui augmentent la rsistance
du rachis aux efforts de compression axiale Kapandji'86.;Mangione'97, prsents sur la Figure 2 : la lordose
cervicale (A), la cyphose thoracique (B), la lordose
lombaire (C) et la cyphose sacre (D). Le rle de ces
courbures est dabsorber les forces de raction du sol et de
transmettre les charges (poids) de la partie suprieure du
corps vers les extrmits infrieures, de manire que les
articulations intervertbrales supportent uniquement 2547% de la contrainte totale verticale Yang'84.
La cyphose sacre Marty'02 et la rduite mobilit sacro-iliaque
Kissling'97;Sturesson'89
Figure 11 : Transmision de forces
interviennent au niveau du bassin, afin
au
niveau du bassin (representation
doptimiser la transmission des forces ce niveau, comme
selon Peltier'65).
montr sur la Figure 11.
2.3.2
Mobilit du rachis lombaire
Comme nous lavons mentionn au dbut de ce chapitre, le disque intervertbral permet

une grande tendue de mouvements entre deux vertbres (6 degrs de libert), mais ceux-ci sont
limits par le jeu des articulations zygapophysaires et la mise en tension des ligaments. Plus
prcisment, les massifs articulaires se comportent comme des guides dont la fonction est
dorienter le mouvement et les structures capsulo-ligamentaires et les muscles comme des freins
qui vont rendre le mouvement harmonieux et lui donner des limites physiologiques.
Les amplitudes de ces mouvements sont trs variables suivant les individus (ge, sexe,
musculature et lasticit des tissus) et suivant le niveau considr. La littrature prsente surtout
des tudes in vivo partir des radiographies dynamiques (en flexion-extension) qui seront
synthtises dans le chapitre 4.2.2, ainsi que des mesures globales ou sur des pices anatomiques
Templier'98b
.
Le mouvement de flexion-extension (Figure 12) semble avoir une amplitude totale, variable
selon les diffrents auteurs, entre 57 et 90Castaing'79;Templier'98b;White'90;Yamamoto'89;Tanz'53. Lamplitude de
mouvement segmentaire est maximale L4L5 et elle dcrot de L5S1 et L3L4 L2L3 et L1L2
Mayoux-Benhamou'94
. Ce mouvement est prpondrement circulaire autour dun axe de rotation situ au
17
niveau du corps vertbral sousjacent Pearcy'85 et il prsente certaines particularits, dcrites dans la
suite. Sur la figure 12 on note la forme ovalaire du foramen en flexion, qui devient triangulaire en
extension, car sa partie infrieure est rtrcie par la protrusion discale et par le bombement du
ligament jaune et de la capsule articulaire postrieure
Le mouvement dextension, qui saccompagne dune
hyperlordose, a une amplitude moyenne de 35 ; le noyau se
dplace vers lavant et le disque, recouvert du ligament
longitudinal postrieur dtendu, bombe en arrire. Le
mouvement est arrt par la bute osseuse des arcs
postrieurs et la tension du ligament longitudinal antrieur,
phnomne marqu au niveau de listhme de L5, ou le
Figure 12 : Mouvement de flexion cisaillement rpt qui se cre peut favoriser, dans certaines
extension
circonstances, lapparition dune fracture de fatigue Dietemann'95.
Le mouvement de flexion est accompagn dun redressement de la lordose et dcrit en
moyenne 60 Mayoux-Benhamou'94. Dans cette situation, le nucleus se dplace vers larrire et exerce une
forte pression sur les fibres postrieure de lannulus, tandis que le ligament longitudinal
postrieur, le ligament jaune et la capsule des articulations postrieures sont tendus. Les muscles
spinaux dveloppent alors une force suprieure pour quilibrer la balance rachidienne mais, aprs
60 de flexion, le systme ligamentaire postrieur prend le relais des muscles et tient seul le rachis
lombaire en arrire, phnomne de flexion-relaxation dcrit par Floyd et Silver Floyd'50. La mise en
tension de ce systme ligamentaire fait reculer L4 et L5, diminuant leffort tranchant au niveau
des articulations inter-apophysaires lombo-sacres, mais soumet galement larc postrieur des
contraintes leves concentres sur la partie infrieure du pdicule, responsables dans certaines
circonstances de la fracture de listhme (lyse isthmique)Dietemann'95;Yamamoto'90.
Linclinaison latrale unilatrale (droite ou gauche) se chiffre entre 20 et
Castaing'79;White'90;Yamamoto'89;Pearcy'84
28
, avec une forte limitation (amplitude quasi-nulle) au niveau L5S1,
du fait de lexistence des ligaments ilio-lombaires.
La rotation axiale est trs rduite au niveau lombaire, du fait de la configuration des
articulations zygapophysaires ; ce mouvement se produit autour dun axe situ en zone
postrieure, sollicitant ainsi le disque intervertbral en cisaillement, ce qui le limite fortement
(entre 5Kapandji'86. et 13 White'90;Yamamoto'89;Pearcy'84).
Etant donn que linclinaison latrale et la rotation axiale sont couples (du la disposition des
facettes articulaires postrieures Mayoux-Benhamou'94;Panjabi'89) les efforts appliqus sur les disques
intervertbraux lors des mouvements physiologiques sont une combinaison de compression,
traction et cisaillement.
2.3.3
Dfinition des efforts supports par le rachis lombaire
Parmi les efforts supports par les disques intervertbraux lors de mouvements physiologiques
(dcrits prcdemment), la combinaison de forces de traction et de cisaillement semble plus
nocive pour le disque que lexcs de forces de compression, comme montr par Farfan et al
Farfan'70
. En gnral, la charge compressive rsulte du poids du corps, du transport ventuel de
charges et des forces musculaires opposes et elle est transmise au niveau du segment fonctionnel
18
Mayoux-Benhamou'94
dune plaque cartilagineuse vertbrale lautre par lintermdiaire de lannulus et du

nucleus. Le nucleus, dformable mais incompressible, transforme les forces axiales en forces
radiales (Figure 13) : la forte pression dans le nucleus refoule lannulus et les plaques
cartilagineuses intervertbrales. Lannulus se
Figure 13 : Transmission des charges au niveau
dforme, mais il reprend ensuite sa forme
du disque (selon White et Panjabi).
initiale grce ses proprits lastiques, lies
notamment lobliquit inverse des fibres des
lamelles successives. Quand le disque est
dgnr (Figure 13), la charge est transmise
directement par lannulus car la pression est
insuffisante dans le nucleus, donc les pressions
exerces sur les plaques cartilagineuses vertbrales sont distribues en priphrie.
Les contraintes subies par les disques intervertbraux varient avec la posture, comme montr par
les mesures de la pression intradiscale (Figure 14) qui ont mis en vidence une augmentation en
position assise versus debout (quivalente une charge de 100-175 kg selon sujet) et par mise en
tension de la cavit abdominale (expir forc),
Figure 14 : Variations de la pression intradiscale avec
en opposition avec la contention lombaire
la posture (Nachemson 1981).
(ou elle diminue de 25%) Nachemson'81, '95.
En statique, chaque tage vertbral existe

un quilibre entre :
le poids du segment corporel sus-jacent,
la tension des muscles spinaux et des
ligaments postrieurs, en arrire,
la tension des muscles abdominaux, du
ligament vertbral commun antrieur, et
la force correspondant la pression
rgnant dans la cavit thoracoabdominale, en avant.
la raction du segment rachidien sous-jacent.
Les tudes de Schultz et al Schultz'82 ont montr que la rsultante de ces forces a une composante de
compression et deux composantes de cisaillement (antrieur ou postrieur et latral), qui
sappliquent au centre du plateau vertbral suprieur. Une tude ultrieure de Lavaste et al Lavaste'90
montre une prpondrance des composantes de compression sur les composantes de
cisaillement, le rapport moyen tant de 10, sauf en position verticale ou ce rapport est gal 2
notamment pour L5/S1. Certains auteurs Templier'98b attribuent ce rsultat la forte inclinaison du
plateau sacr, induisant une rpartition quilibre de la charge verticale entre compression et
cisaillement.
Les charges globales supportes par le rachis lombaire, modlises par MorrisMorris'61, Maquet et
Bartelink Mangione'97, ont t reprsentes par Kapandji Kapandji'86. de la manire suivante (Figure 15) :
le poids de la partie suprieure du tronc P exerce un moment flchissant lors de la flexion vers
lavant (grand bras de levier), quilibr par les muscles spinaux (bras de levier 7 8 fois plus
19
court) travers une force S1 qui doit tre 7 8 fois plus

grande que le poids P1. De cette faon, la force
sexerant sur le disque lombo-sacr est gale la somme
de P1 et S1 et augmente avec le degr de flexion du sujet
(bras de levier) et avec le port de charges.
Comme le poids de la portion du corps sus-jacente
l'tage rachidien considr et son centre de gravit
peuvent tre dtermins par barycentromtrie DuvalBeaupere'92
, des nombreux chercheurs se sont penchs sur
lanalyse des charges supportes par le rachis
Lavaste'90;Lavaste'92;Nachemson'81, '95;Skalli'93;Wilke'01
. Ainsi, pour un sujet
Maquet'81
de taille moyenne
en statique debout les charges
supportes (normalement environ 400-450 kg) peuvent
aller jusqu 1200 kg, ce qui dpasse la limite de rupture
Figure 15 : Modelisation des efforts
calcule pour les disques asymptomatiques : 500-800 kg
supports par le rachis lombaire(selon
Morris et Kapandji
).
et pour ceux dgnrs (personnes ges) : 150 kg
Mangione'97
. De plus, pour le rachis en mouvement il faut considrer la force multiplie par le bras de
levier, ce qui fait que la charge supporte par exemple lors dune flexion du tronc de 20 est
quivalente 200% du poids du corps entier Mayoux-Benhamou'94 et elle augmente
avec le port de charges.
Kapandji'86.;Morris'61
2.3.4
Notion dquilibre
Lquilibre de forces dcrit prcdemment nous ramne la notion

dquilibre, qui repose, pour le rachis antro-postrieur, sur la distribution
harmonieuse des courbures vertbrales. Son tude commence en 1509 avec
les description de laxe dquilibre du tronc par Lonard de Vinci, tant
dvelopp partir de 1950 par les travaux de Delmas, Stagnara Stagnara'82,
Bernhardt Bernhardt'89, MangioneMangione'97 et Marnay Marnay'88, qui stipulent quen
tat dquilibre, les conduits auditifs externes (CAE), les vertbres C7 et L5
et les centres des ttes fmorales
Figure 16 : Position de l'axe de gravit par
et de la cheville sont alignes sur
rapport aux articulations Mangione'97.
la mme verticale, axe mcanique
du corps ou se projettent les rsultantes des centres de gravit instantans (Figure 16). Daprs
Vidal et Marnay Vidal'83, l'axe vertical passant par le conduit auditif externe se trouve l'aplomb du
tiers antrieur du disque intervertbral L5-S1 et des ttes fmorales, tout dplacement de l'axe
aboutissant un dsquilibre avec surcharge sur la charnire lombosacre.
Les travaux de DuringDuring'85, JacksonJackson'00a, Gelb Gelb'95, Duval BeaupreDuval-Beaupere'87,
LegayeLegaye'98;Legaye'05, VialleVialle'05 et GuiguiGuigui'03 montrent analytiquement lunicit de la
configuration rachidienne de chaque individu, bassin compris, qui peut tre dcrite par certains
paramtres radiologiques (Figure 17 A. la plumbline de C7 de Jackson Jackson'00a et B paramtres
rachidiens et pelviens proposs par Duval-BeaupreWodecki'02)quantifiant sa posture. Ces paramtres
rachidiens et pelviens sont lis entre eux (relation mise en vidence par des relations
20
Figure 17 : Evaluation de la posture et

de l'quilibre par paramtres
mathmatiques) afin dassurer un quilibre stable le plus

conomique possible Duval-Beaupere'87;Legaye'05. Ces relations
mesurables au niveau macroscopique sont refltes
aussi par les contraintes subies par les segments
fonctionnels; par exemple, la variation de la lordose a une
influence sur la pression discale, qui est plus leve en
position assise que debout.
Lorsque des troubles posturaux surviennent, la
transmission des charges dans le rachis en conditions
statiques et dynamiques est modifie et des mcanismes
compensatoires complexes seront mis en place, surtout au
niveau du systme musculo-ligamentaire, afin de retrouver
un quilibre stable. Toutefois, cette nouvelle condition est
moins conomique et peut engendrer des douleurs et des
dysfonctionnements ponctuels ou chroniques qui
demandent, terme, une prise en charge thrapeutique.
3 RACHIS LOMBAIRE PATHOLOGIQUE

Ce travail de thse concerne les rsultats des traitements chirurgicaux du rachis lombaire
pathologique et leur relation avec les paramtres biomcaniques calculs partir de radiographies
de routine. Vu ltendue du domaine des pathologies du rachis lombaire et limportance socioconomique du traitement des lombalgies associes ces pathologiesCoppes'00, nous avons limit
cette tude aux affections en relation avec des douleurs dites mcaniques et dont lvolution
avant et aprs traitement fait appel des notions biomcaniques pour un suivi moyen ou long
terme. Ce choix est motiv par des tudes pidmiologiques montrant une incidence des
lombalgies de 60-90% (annuelle de 5%), due principalement des dsordres mcaniques du
rachis lombaire et responsable dimportants cots au niveau de la socit (1,35 milliards deuro
par an, auxquels s'ajoutent les cots des arrts de travail, des hospitalisations, des gestes
chirurgicaux, des invalidits et les cots difficilement calculables des consquences sociales,
conomiques et psychologiques individuelles, chiffre estim pour lanne 1995 par lINSERM)
Coppes'00;Poiraudeau'94
.
Nous prsenterons dabord sommairement les pathologies rachidiennes lombaires, selon leur
mcanisme anatomopathognique, pour nous focaliser ensuite sur la description des pathologies
lies aux lombalgies (slectionnes). Les examens en imagerie et les principes de base (voie
dabord, gestes, techniques) des traitements chirurgicaux seront mentionns par la suite, afin de
comprendre le contexte dans lequel un rachis pathologique trait voluera et la spcificit de son
valuation dans le temps.
3.1
Gnralits
On dcrit plusieurs types de pathologies affectant le rachis lombaire, classs selon leur
21
mcanismes anatomopathogniques en : maladies du mtabolisme osseux, infections, tumeurs,

dformations, traumatismes et dgnrescences.
Lostoporose est une des plus connues maladies affectant le mtabolisme osseux,
caractrise par une rarfaction du tissus osseux, sans dcalcification entranant une perte des
qualits mcaniques des tissus osseux et une fragilisation gnrale de la colonne; affectant surtout
la population ge, elle ne sera pas prsente dans ce document.
Les infections sont des pathologies peu frquentes pour le rachis lombaire, qui suppose la
prsence dun agent microbien - leur volution avant et aprs traitement mdicamenteux est
value principalement par des examens immunologiques et biochimiques.
Les tumeurs primaires ou des mtastases localisation lombaire sont lies des
mcanismes anatomopathogniques complexes ; en raison de leur frquence (environ
10%
Larson'99
) dans la population globale et de leur traitement principalement non-biomcanique,
elles ne seront pas traites dans ce document.

Les dformations du rachis lombaire, reprsentes surtout par la scoliose, font lobjet de
nombreuses recherches couplant biomcanique avec gntique et biochimie ; tant donn leur
tude exhaustive en 3D Lafage'01, nous avons choisi dexclure cette pathologie de notre tude.
Les traumatismes impliquent des altrations de structure (gomtrie) et de fonction dues
souvent un vnement traumatique imprdictible (chute, accident etc). Reprsentes
principalement par les fractures, leur diagnostique et leur traitement ont t largement prsents
dans la littrature Roy-Camille'85.
Les pathologies dgnratives du rachis lombaire, le plus frquemment lorigine des douleurs
lomboradiculaires van den Bosch'04, sont reprsentes par les discopathies dgnratives pures (formes
darthrose articulaire), les hernies discales et les squelles de hernie discale opres dgnrescence post-dcompression), les stnoses lombaires, souvent associs un
spondylolisthesis dgnratif , et les scolioses dgnratives ANAES'00.
Pour les raisons prsentes au dbut de ce chapitre et afin de ne pas surcharger ce
document, nous avons limit notre tude des pathologies dgnratives sans dformation,
auxquelles on rajoute le spondylolisthesis par lyse isthmique, malgr son tiologie non-dgnrative
(fracture de fatigue de listhme de L5 le plus souvent) car son diagnostique et son traitement sont
lies des lments spcifiques discuts dans ce mmoire (lombalgie mcanique, listhesis,
quilibre).
3.2
Pathologies dgnratives du rachis lombaire
Une tude rcente van den Bosch'04 met en vidence sur 2007 dossiers radiologiques une prvalence de
0,8% pour les infections, 0,7% pour les tumeurs et 4% pour les fractures du rachis lombaire ,ainsi
que des valeurs qui augmentent avec lge pour les dgnrescences discales, atteignant 71% chez
les patients entre 65 et 74 ans. La prvalence des dgnrescences discales (pour poids et ges
comparables) prsente des diffrences selon les pays Yoshimura'00;Mijiyawa'00 mais une estimation prcise
est difficile en raison du regroupement dans la littrature de plusieurs pathologies sous le terme
de low back pain , qui un caractre beaucoup plus large.
22
Bien que ltiologie de ces affections soit partage entre lge, les traumatismes rpts, les
facteurs immunobiochimiques ou gntiques, il est reconnu que certains mouvements et
conditions professionnelles augmentent le risque de dgnrescence lombaire. On note dans cette
dernire catgorie certaines disciplines athltiquesOng'03;Bono'04;Schmitt'04, les travaux de force, mais
galement les emplois stressants Hartwig'97;Hartwig'03, contraignant des positions vicieuses prolonges,
ce qui mne leur classification en tant que maladies occupationnelles dans certains pays Elsner'97.
La frquence et le retentissement des symptmes de ces pathologies tant lchelon individuel
que sur le cot publique dune socit, ncessite une rponse claire aux questions concernant le
substratum anatomique, les facteurs prdisposants et les moyens diagnostiques et thrapeutiques
mis en uvre aujourdhui.
3.2.1
Arthrose articulaire
Dfinie comme une dgnrescence volutive de larticulation intervertbrale Battie'04, elle se traduit,
au niveau du rachis lombaire, par une limitation de la mobilit accompagne souvent de
lombalgies. Les lsions dgnratives peuvent siger sur les apophyses articulaires et/ou sur
l'articulation intervertbrale antrieure (discopathie), leur volution suivant un certain ordre
chronologique Lerat'06.
L'altration dgnrative du disque constitue habituellement la lsion initiale :
Le nuclus pulposus commence sa dgnrescence. Il se dshydrate, se fragmente, le disque perd de

son paisseur (ou de sa hauteur).
L'anneau fibreux peut se fissurer et des fragments du nuclus peuvent s'insinuer dans les fissures, en
ralisant une hernie discale.
Les ostophytes apparaissent secondairement, surtout la partie antrieure et latrale du corps
vertbral, parfois la partie postrieure (ostophytes marginaux).
L'arthrose inter apophysaire
Les surfaces cartilagineuses au niveau des petites apophyses articulaires sont troites mais capitales
pour la stabilit intervertbrale. Ces surfaces peuvent s'user, au mme titre que toutes les articulations.
Elles sont surcharges cause du pincement du disque. Les interlignes se pincent et des ostophytes
peuvent se dvelopper sur le pourtour des facettes
Les ostophytes, par leur volume, ont tendance diminuer le calibre des trous de conjugaison et
peuvent provoquer des radiculalgies. Ils peuvent aussi prolifrer dans le canal mdullaire en donnant
une stnose ou canal lombaire troit arthrosique.
L'instabilit
L'usure des facettes, conjugue au pincement du disque, peut favoriser le glissement vertbral en avant
ou spondylolisthesis.
Le spondylolisthesis dgnratif est favoris par l'inclinaison du disque en avant et en bas. Au niveau
du disque L5-S1, inclin en bas, le dplacement se fait toujours dans le sens d'un spondylolisthesis de
L5 sur S1.
Au niveau du disque L4-L5 et surtout au niveau de L3-L4 qui sont des disques plus horizontaux et
mme inclins en bas et en arrire, le glissement est souvent un rtrolisthsis (glissement en arrire)
En plus de ces dplacements, peuvent se produire des subluxations latrales.
Daprs Kirkaldy-Willis'82;Farfan'84, l'volution naturelle de ces lsions se fait vers une phase de
stabilisation, quand la plupart des pathologies dgnratives lombaires deviennent
symptomatiques, car les lsions arthrosiques sont trs volues. Toutefois, mme cette phase,
23
larthrose articulaire pure (non associe dautres affections) reprsente rarement une indication
pour le traitement chirurgical.
3.2.2
Instabilit intervertbrale
Il est difficile de dfinir linstabilit intervertbrale, vu la grande varit de sens quon donne ce
terme Templier'98b;Muggleton'00. Initialement dsignant tout trouble cinmatique dorigine mcanique, il
est assimil une perte de rigidit par Pope Pope'91;Pope'92 et une perte de la capacit du rachis
maintenir, dans les conditions physiologiques, ses rapports anatomiques normaux, au risque d'entraner des signes
d'irritation mdullaire ou radiculaire, et/ou des douleurs ou des dformations invalidantes par White &
PanjabiWhite'90. Le sens biomcanique du terme est associ une anomalie de cinmatique
intervertbrale, objective soit par un axe de rotation intervertbrale atypique Seligman'84, soit par des
rotations intervertbrales anormalement faibles ou anormalement leves Pope'85;Frymoyer'85;Fujiwara'00.
Cette condition ne semble pas corrle des paramtres cliniques et des mesures radiologiques
pour Stokes Pope'92;Stokes'87; toutefois, des nombreux auteurs Boden'90b;Herkowitz'95;Wood'94;Yone'96;McGregor'98
utilisent des indices radiologiques qualitatifs ou quantitatifs afin de la dceler. Nous avons retenu
les critres utiliss par Guigui et al Guigui'94, qui tiennent compte des quatre types dinstabilit :
rotatoire, translationelle, rtrolisthsis et acquise iatrognique, dfinis par Frymoyer et alFrymoyer'85.
Les auteurs susmentionns considrent un tage comme instable si sur les radiographies
dynamiques apparat une dislocation rotatoire et/ou un glissement suprieur ou gal 2 mm
(apparition d'un glissement ou aggravation d'un glissement prexistant) et/ou s'il existe une
hypermobilit, juge en fonction des critres de Dvorak Dvorak'91b;Dvorak'91a : dplacement angulaire
suprieur ou gal 14,5 degrs en L2 L3, 15,5 degrs en L3 L4, 18 degrs en L4 L5 et 17
degrs en L5 S1. Linstabilit segmentale du rachis lombaire est considre comme une cause
majeure de lombalgies et radiculalgies Friberg'91 et constitue souvent un facteur important dans le
choix
de
lindication
thrapeutique
pour
arthrodse
avec
dcompression
Nachemson'91;Herkowitz'95;Muggleton'00;Iguchi'03
.
3.2.3
Hernie discale
La hernie discale lombaire est dfinie comme une saillie plus ou moins importante du matriel
discal (Figure 18 ) travers une
Figure 18 : Formes volutives de hernie. A-fissure de lannulus, Bprotrusion du materiel discal, C- prolapse
& www.espalda.org
dhiscence de l'anneau fibreux,
sigeant surtout au niveau de L4L5
ou L5S1 Saal'96.
Plusieurs termes ont t employs
pour designer cette affection,
variant surtout selon le degr
dexternalisation du nucleus Fardon'01.
A
B
C
Pour un disque dgnr en
flexion-compression, la hernie correspond une migration (protrusion) postrieure et surtout
postro-latrale du nucleus pulposus, tirant sur les fibres de lanulus ou en les fissurant, qui
stend au final vers le canal rachidien. Le nucleus peut sexternaliser compltement, restant
couvert par le ligament de la face postrieure de lannulus (situation nomme prolapse) ou bien il
peut dpasser ce ligament et se projeter dans le canal, devenant un fragment discal squestr .
Fardon'01
24
Dans toutes ces situations les structures nerveuses peuvent tre comprimes, gnrant des
lombalgies ou radiculalgies et dimportantes limitations fonctionnelles Harris'03.
Les facteurs tiologiques sont multiples : dgnrescence du disque lie lge, traumatisme aigu,
traumatismes de faible importance mais rpts Wilder'88;Miller'88;Matsui'98, dficiences structurelles de
lannulus Tsuji'93, facteurs biochimiques Taylor'71 ou bien gntiques, responsables de la prdisposition
hrditaire pour une hernie discale adulte ou juvnile Simmons'96;Matsui'98. Plus rarement, une arthrodse
rigide peut tre lorigine dune hernie au niveau adjacent Gertzbein'02.
Une tude de Panagiotacopoulos Panagiotacopulos'87
montre des diffrences dans le comportement
viscolastique du disque selon son degr de
hydratation (Figure 20). Cette transmission
modifie de charges et laugmentation de la
pression intradiscale en position assise et en
flexion antrieure avec port de charges Nachemson'81
Figure 20 : Distribution des charges au niveau du
peuvent
expliquer
lexacerbation
des
disque selon son tat.
symptmes douloureux ressentis par le patient
dans ces positions.
Figure 19 : IRM montrant une hernie discale
Le diagnostique de la hernie discale se fait
principalement en clinique mais limagerie est
ncessaire afin de donner une description correcte du
problme. En raison de leur transparence sur la
radiographie, les hernies discales sont mises en
vidence sur les examens CT ou IRM (Figure 19), le
dernier tant considr le gold standard de
lexploration en imagerie pour cette affection Humphreys'99.
En cas de donnes peu concluantes, la discographie peut donner plus dinformations et
reproduire la douleur.
Le traitement des hernies Lerat'06 est principalement conservateur, bas sur une mdication antiinflammatoire et analgsique et repos. Dans les 10 -20 % dchec de ce traitement et dans les
formes hyperalgiques et paralysantes, une approche chirurgicale de dcompression (techniques de
discectomie ou nucleolyse, dcrites sommairement en chapitre 3.4.2) est envisage,
habituellement par voie postrieure, une stabilisation par arthrodse tant rarement ncessaire.
3.2.4
Spondylolisthesis
Le terme de spondylolisthesis (driv du grec "spondylos", vertbre, et "olisthsis" glisser vers le

bas sur une pente) a t introduit en 1854 par Killian et appliqu diverses formes de glissement
vertbral. Li la prsence dune lyse postrieure par Robert (1855), Lambl et Neubauer(1888), il
est diffrenci en spondylolisthesis par lyse isthmique et spondylolisthesis dgnratif partir de
1930, quand Junghanns dcrit le spondylolisthsis "arc neural intact", tudi ultrieurement par
MacNab (1950) et Newmann (1963). Depuis, des nombreux auteurs ont cherch prciser les
aspects cliniques, radiologiques et thrapeutiques des ces deux formes indpendantes de
spondylolisthesis Louis'97;Nordin'91;Roy-Camille'79;Wiltse'76b;Taillard'76;Gill'84;Wiltse'83;Gill'55. Malgr lidentification de
25
certains facteurs de progression (le sexe fminin, l'obsit, les contraintes en hyper lordose, l'ge
(adolescents en priode de croissance)Blackburne'77 et la cyphose locale Dubousset'97) l'volutivit vers
l'aggravation du dplacement vertbral demeure difficilement prdictible et peut tre mise en
vidence uniquement par une surveillance/observation systmatique Frennered'91 du glissement
vertbral.
Glissement vertbral (listhesis) et classification des spondylolisthesis
Pour les deux formes de spondylolisthesis (par lyse isthmique et dgnratif), le

glissement du corps vertbral peut se drouler vers lavant (antelisthesis, prdominant) ou vers
larrire (par bascule en cyphose = retrolisthesis). Lantelisthesis peut
Figure 21 : Indice de
progresser jusqu une ptose, lorsque le corps vertbral perd le support
Taillard (listhesis, %) :
du plateau vertbral sous jacent, sous l'effet du poids du tronc et de la
rapport A/B x 100.
traction du psoas sur le rachis lombaire. Plusieurs indices ont t
proposs afin de quantifier le glissement, les plus utiliss tant dcrits
par la suite.
Lindice de Taillard Taillard'76(Figure 21) value le rapport du glissement
antropostrieur de L5 sur la longueur du plateau suprieur de S1,
partir du repre du coin postro-infrieur de la vertbre listhtique, en
pourcentage de la longueur antro postrieure du plateau sacr sous
jacent. En France, lvaluation du glissement et du spondylolisthesis se fait en divisant le plateau
sacr en trois tiers dans le sens antropostrieur, de la manire suivante :
Grade 0 (pas de glissement, ou spondylolyse sans glissement)
Grade I glissement infrieur 1/3 du plateau vertbral
Grade II de 1/3 2/3, bord postrieur du corps vertbral en
regard du milieu du plateau sacr
Grade III plus de 2/3
Grade IV glissement complet (ptose) au-del de la limite
antrieure du plateau sous-jacent.
L'indice de Meyerding Meyerding'32 est encore plus simple. Le plateau
suprieur du S1 est divis en quatre parties gales, correspondant
chacune un grade, la ptose reprsentant un 5me. La Figure 22
prsente la classification originale de Meyerding. Malgr les
diffrences gnrs par la quotation selon Taillard(France) ou
Meyerding(cole
anglo-saxone),il
est
reconnu
que
les
spondylolisthsis dont le glissement (index de Taillard) est infrieur
Figure 22 : Indice et
classification
de Meyerding.
33 % ont une volution et des implications thrapeutiques diffrentes
de ceux dont le glissement est plus important Seitsalo'91. Dans les spondylolisthsis de haut grade, la
partie antrieure du plateau vertbral sousjacent prend un aspect arrondi ou oblique, avec un
plateau double pente Takahashi'00, qui rend la mesure de lindex de Taillard peu prcise.
Une autre classification des spondylolisthesis, appartient Wiltse, Newmann et MacnabWiltse'76b,
qui differencient 5 types essentiels. Le type I dysplasique et plutt rare recouvre un ensemble
de malformations congnitales de la charnire lombo sacre chez lenfant. Le type II est le type
isthmique, avec une forme lytique IIA, une forme avec allongement de listhme sans lyse IIB, et
26
une forme traumatique aigu avec fracture des isthmes IIC. Le type III correspond au
spondylolisthesis dgnratif, le type IV est rare et traumatique et le type V comprend les
conditions pathologiques locales (infection, tumeur) ou gnrales conduisant la destruction des
facettes, pdicules ou des isthmes. Au final, le type VI ajout ultrieurement est le
spondylolisthesis cre par la destruction chirurgicale de larc postrieur Brunet'84. En raison de leur
incidence, nous allons discuter par la suite les types II et III.
Spondylolisthesis par lyse isthmique (SPL i)
La prsentation de cette pathologie Steib'05 est lie la dfinition de la spondylolyse (Figure 23), qui
est une solution de continuit dans l'isthme articulaire (pars interarticularis), situ entre les deux
apophyses articulaires suprieure et infrieure de l'arc vertbral postrieur. La lyse (uni- ou
bilatrale) peut survenir dans lenfance, mais aussi lge adulte, le plus souvent au niveau d'un
tage vertbral lombaire bas (le dernier tage mobile). Elle peut tre aigue (traumatique),
correspondant un trait de fracture vrai Fabris'99, ou chronique, quand la perte de continuit
s'organise sous la forme d'un tissu fibreux Major'99 plus ou moins hypertrophique, qui peut tre
agressif pour les racines nerveuses au contact.
La frquence de la spondylolyse au niveau lombaire est trs leve : de l'ordre de 3 10 % dans la
population gnrale Belfi'06, et beaucoup plus dans certains groupes ethniques (Eskimaux,
Bushmen) Harvald'89;Simper'86;Virta'93;Vogt'03 et chez les sportifs o elle peut atteindre 11-20 % Rossi'01;Schmitt'04.
Ltiologie du spondylolisthesis par lyse isthmique est multifactorielle, impliquant une rptition
de mouvements en hyper lordoseGreen'94, des apophyses articulaires infrieures de grand volume
l'avant dernier niveau mobile qui cre un phnomne de bute au niveau de l'isthme aplati du
dernier niveau mobile, cisaill par les apophyses articulaires sacres, lorigine dun traumatisme
aigu ou chronique. La hyperlordose, langle dincidence lev Schwab'97;Marty'02 et le plateau sacr
arrondi "en dme"Marty'02, sont des facteurs d'aggravation du glissement. Lhypothse des facteurs
congnitaux et hrditaires, voqus pour expliquer la frquence accrue dans certaines
populationsVirta'93 et certaines familles Wynne-Davies'79, ne se vrifie pas, vue labsence du dfaut
isthmique chez le nouveau-n et lenfant non ambulatoire Rosenberg'81. Lorsque l'isthme est rompu
ou allong de faon bilatrale, le
corps vertbral libr du
contrle de l'arc postrieur
soumet le disque sous-jacent et
les ligaments iliolombaires la
totalit des contraintes de
cisaillement qu'il subit, gnrant
un listhesis plus ou moins
Figure 23 : Spondylolisthesis par lyse isthmique : schma (adaptation
important (Figure 23), selon les
daprs Harris'03) et volution naturelle (www.osteopathie-france.net).
contraintes en cisaillement et la
Aihara'00
capacit de rsistance de l'annulus
. Linstabilit qui se cre au final semble plus importante
pour les spondylolisthesis L4L5 que pour ceux sigeant en L5S1Grobler'94.
27
Le diagnostic du spondylolisthesis par lyse isthmique est bas sur limagerie, qui doit inclure une
radiographie de face et de profil et un clich en incidence trois quarts , qui met en vidence la lyse.
Chez les enfants un scanner ou une scintigraphie permet dtablir la chronologie de la lyse, car la
lyse rcente peut tre traite orthopdiquement (corset).
La plupart des cas de faible glissement restent asymptomatiques et peuvent bnficier dun
traitement conservateur. Le traitement chirurgical, diffrent selon lge du patient et le degr de
glissement, est bas sur les principes suivants : librer la racine, avec ou sans correction du
glissement, rtablir la lordose lombo-sacre et stabiliser.
Chez lenfant, les options chirurgicales disponibles sont la rparation isthmique et larthrodse lombosacre
(ou lombaire pour L4L5). La premire consiste restaurer la continuit de l'isthme rompu au
moyen d'une greffe osseuse, avec lavantage de conserver la mobilit de l'espace L5-S1,
condition (indispensable) que ce disque soit intgre. Le principe de larthrodse est de supprimer
l'instabilit vertbrale responsable de la douleur et de stabiliser les glissements jugs volutifs.
Plusieurs techniques sont proposes Dietemann'95;Lerat'06;Louis'97;Steib'05;Nordin'91;Wiltse'76a;Roy-Camille'86;Cloward'81 :
larthrodse postro-latrale (PL) non-instrumente de Wiltse Wiltse'76a, larthrodse PL
instrumente avec fixation in situ ou avec rduction, les arthrodses intersomatiques et la fusion
circonfrentielle (dite 360).
Chez ladulte, le traitement est le plus souvent symptomatique et conservateur (rducation,
orthses, changement dactivit si possible); en cas dchec ou des douleurs invalidantes, une
chirurgie peut tre envisage. Les alternatives sont toujours la reconstruction isthmique,
applicable depuis peu pour ladulte (surtout pour les athltes), qui require lintgrit du disque, et
larthrodse, prfre par la plupart de chirurgiens Irwin'05. Plusieurs techniques darthrodse sont
disponibles, comme mentionn prcdemment, comprenant des gestes de libration (laminectomie
de Gill Gill'55), de stabilisation (arthrodse PL ou intersomatique) et de rduction pour les cas de
glissements importants. La littrature montre une prfrence pour les arthrodses PL in situ dans
les cas de glissements peu importants (<33%) et des arthrodses intersomatiques avec rduction
dans les cas contraires. Nous prsenterons sommairement ces techniques dans le chapitre 3.4.
Spondylolisthesis dgnratif (SPL d)
Cette forme de spondylolisthesis sobserve le plus souvent

partir de 50 ans et chez la femme aprs la mnopause,
sigeant essentiellement au niveau L4L5 (il peut
exceptionnellement intresser plusieurs tages). La
destruction arthrosique des articulaires postrieures (Figure
24), favorise par lostoporose et le relchement musculoligamentaire Nordin'91, autorise le glissement de la vertbre et
Figure 24 : Spondylolisthesis dgnratif
(adaptation d'aprsHarris'03).
de tout le rachis sus-jacent. Ce glissement reste modr
Bassewitz'01
(grade 1-2 selon Meyerding)
mais larthrose interarticulaire favorise lapparition des
ostophytes, souvent intracanalaires, et la protrusion postrieure du disque dgnr, lorigine
des stnoses latrales et centrales, aggraves par lpaississement du ligament jaune.
Le SPL dgnratif peut tre accompagn sur un plan clinique de lomboradiculalgies dintensit
variable et de troubles neurologiques lorigine de limitations fonctionnelles. Les patients
28
peuvent rester asymptomatiques ou tre marqus par des lombalgies modres ; dans ces cas ils
sont traits mdicalement (plus kinsithrapie), le traitement chiurgical tant rserv aux formes
svres ou prsentant des troubles neurologiques importants.
Chez le sujet jeune le traitement chirurgical peut tre envisag par arthrodse non instrumente
par voie postro-externe de Wiltse, mais il impose une immobilisation prolongede Loubresse'96, il ne permet
pas de raliser une exploration intra canalaire, importante en cas de radiculalgie et rend difficile
lvaluation de la continuit de la greffe, ce qui fait dconseiller cette technique chez ladulte et
pour les spondylolisthsis de grade suprieur I Boxall'79. Larthrodse postro-latrale instrumente
avec exploration intra canalaireDavis'76 et vissage pdiculaire est devenue lintervention de rfrence
Roy-Camille'79;Roy-Camille'86;Steffee'93;Ricciardi'95
, les autres options darthrodse tant identiques ceux dcrits
pour le traitement du spondylolisthesis par lyse isthmique. Ce choix semble motiv par les
rsultats quivalents des diffrentes techniques d'arthrodse dans les formes peu dplaces, ainsi
que par le moindre risque de complications.
3.2.5
Stnoses lombaires (canal lombaire troit)
Cette affection a une incidence de 1% chez les sujets de 20 40 ans et de 21% chez des
sujets de 60 80 ans ANAES'00. La stnose est dfinie comme une rduction
du diamtre du canal vertbral due la prsence des ostophytes (arthrose
articulaire), une hypertrophie du ligament jaune (Figure 25), une
protrusion discale (hernie) ou au spondylolisthesis, comprimant les
structures nerveuses (moelle ou nerfs), ce qui entrane des
lomboradiculalgies invalidantes et dimportantes limitations fonctionnelles.
On distingue deux formes de stnose : congnitale et dgnrative, qui
diffrent en principal par un ge plus jeune, le sige multiniveaux de
laffection et une dgnrescence moins prsente Singh'05 pour la premire
Figure 25 : Stnose
catgorie. Le diagnostic est confirm facilement grce au scanner ou
lombaire
lIRM. Toutefois, le diamtre du canal nest pas le mme en position
allonge (cest le cas lors de ces deux examens) et en position debout o le poids du corps
contribue rtrcir le canal, en augmentant la pression sur les disques qui viennent bomber et
participer au rtrcissement. Pour le diagnostic des cas difficiles, seule la radiculographie en
position debout permet de mettre en vidence la compression canalaire. Le traitement implique
une libration par laminectomie ou par recalibrage des trous de conjugaison, complte souvent
par une arthrodse Katz'91;Rillardon'03a surtout dans les cas o la stnose est associe dautres
affections ( spondylolisthesis dgnratif, scoliose etc.)Bassewitz'01;Sengupta'03;Kornblum'04;Knaub'05.
3.3
Exploration en imagerie du rachis lombaire pathologique
Ce sous-chapitre prsentera rapidement lintrt des examens en imagerie pour les pathologies
tudies du rachis lombaire ainsi quune estimation de leur invasivit, cote de zro ***
toilesMilette'03.
3.3.1
La radiographie*
29
La radiographie est une technique qui a plus de 100 ans, base sur lattnuation diffrentielle des
photons dans le spectre lectromagntique de rayons X par lobjet explor. Le cot accessible, la
bonne rsolution spatiale et lexcellente dfinition
Figure 26 : Radiographies : de profil standard
du tissu osseux, ainsi que lavantage de la
(A), grand-axe (B) et de face(C).
projection en image dune grande partie du rachis
ont maintenu ce type dexamen au cur de
lexploration en imagerie Hitchon'94.
La radiographie (Figure 26) de profil standard (A)
montre la lordose physiologique et ses
perturbations possibles : raideur lie une A
B
C
contracture douloureuse ou bien hyperlordose,
parfois lie une insuffisance des muscles qui peut
compenser une hyper-antversion des hanches.
Sur les clichs grand-axe (B) la visibilit des
repres comme les conduits auditifs externes, ttes
fmorales ainsi que de lensemble du rachis est importante, car elle permet lvaluation des
courbures physiologiques (cyphose, lordose) et dautres paramtres lis lquilibre. La
radiographie de face(C), essentielle dans le diagnostic de la scoliose, permet une bonne
visualisation postro-antrieure des disques lombaire qui sont, lexception de L5-S1, parallles
aux rayons (du la lordose).
Les clichs dynamiques Figure 27 en flexion-extension permettent le
Figure 27 : Clichs
dynamiques.
diagnostique des anomalies cinmatiques, de linstabilit et de la fusion,
do leur importance dans lvaluation des pathologies tudies. Chez
les sujets asymptomatiques, le clich en flexion montre un billement
postrieur des disques, tandis quen hyperextension, les disques se
pincent ; dans ce contexte, la persistance d'un disque qui bille en arrire
est symptomatique d'une hernie discale.
Les clichs en incidence trois-quarts peuvent montrer l'existence
d'une spondylolyse, du laspect caractristique que prend l'arc
postrieur (en raison des superpositions), ayant les contours d'un petit
chien : museau -apophyse transverse, il - pdicule, oreille -apophyse
articulaire suprieure, pattes - apophyses articulaires infrieures, queue apophyse pineuse et corps lame (Figure 28). Le cou du petit chien
correspond l'isthme interarticulaire et limage dun petit collier est
significative dune lyse.
3.3.2
Figure 28 : Incidence
oblique "trois-quarts".
La sacco-radiculographie**
L'injection intra-durale de produit de contraste permet de visualiser le contour des racines et du

fourreau dural (Figure 29 A), ainsi que toute modification entrane par un lment compressif,
mais cette technique est plus difficile et invasive que la radiographie. Un avantage de la saccoradiculographie (ou mylographie) rside dans la possibilit de faire des clichs dynamiques et des
clichs en position debout, qui peuvent montrer des stnoses d'origine discale, non visibles en
position couche. La mylographie est actuellement souvent couple au scanner (myelo-scanner).
30
3.3.3
La discographie***
La discographie lombaire (Figure 29 B), par injection directe d'un

produit de contraste dans le disque (voie postro-latrale), permet
de vrifier l'tat du nucleus pulposus. Cette technique est moins
accessible, invasive et relativement difficile, mais elle peut mettre
en vidence certaines discopathies (notamment des hernies
discales) et peut reproduire et localiser la douleur ressentie par le
patient, par augmentation de la pression intra-discale, lors de
l'injection du produit de contraste dans le disque dgnr.
3.3.4
Figure 29 : Mylographie (A) et

discografie (B).
Le scanner (CT) ***
La tomodensitomtrie computrise (Figure 30) permet d'obtenir des

coupes transversales, particulirement utiles pour mesurer le calibre
du canal mdullaire, qui peut tre congnitalement troit ou rtrci
par des hernies discales, des tumeurs, des ostophytes etc. Le scanner
montre aussi les hernies discales trs latrales qui chappent la
sacco-radiculographie (hernies intra-foraminales) et il peut tre coupl
la discographie. Toutefois, cet examen en position couch value un
court segment spinal et il est limit pour les affections intra-durales et
les hernies antrieures.
3.3.5
Figure 30 : Scanner (gauche) et

IRM (droite).
L'imagerie par rsonance magntique (IRM)
Cet examen non invasif et sans rayons X donne des bonnes images
des tissus mous et de l'os. L'tat de dgnrescence des disques peut
tre apprci directement par l'image (Figure 30), puisque lIRM donne un reflet prcis du taux
d'hydratation du nucleus (un disque pathologique est trs dshydrat par rapport un disque
normal, qui contient 80 % d'eau). On peut visualiser aussi les contours des disques et tous les
lments compressifs intra canalaires. Bien quil permette une tude du rachis plus tendue par
rapport au scanner, lexamen IRM est moins accessible (prix, claustrophobie) et ne peut pour
linstant quantifier lquilibre et la posture (examen en position couch).
3.4
Traitement chirurgical des pathologies dgnratives du

rachis lombaire
Quand le traitement conservateur choue, une stratgie chirurgicale simpose, afin de rtablir
lquilibre statique et dynamique de la colonne vertbrale. En pratique, cela se traduit par une
intervention cible visant librer les structures nerveuses comprimes et abolir ou restaurer la
mobilit du segment fonctionnel trait, de manire prserver durablement lamlioration
obtenue. Nous limiterons notre expos une description sommaire des principales techniques
utilises lors des diffrents traitements chirurgicaux.
3.4.1
Les voies dabord
Ce terme dsigne laccs choisi par le chirurgien pour atteindre une certaine structure (rachis
lombaire) sous un angle donn et selon l'intervention. Pour le rachis lombaire les voies dabord
31
consacres sont : postrieure, antrieure et double (runissant les deux prcdentes).

Postrieure
La plupart des interventions en chirurgie du rachis se font par voie d'abord postrieur classique,
choisissant entre le dcubitus ventral et la position genupectorale selon les habitudes
chirurgicales, la technique anesthsique et le patientBruder'96;Lassale'95;Templier'98b.
Voie d'abord postrieure classique
Le dcubitus ventral (Figure 31 A) a l'avantage d'une installation rapide et d'un alignement

vertbral permettant un reprage chirurgical facile. En revanche, la compression abdominale
gnre par cette position
Figure 31 : Abord postrieur classique : dcubitus ventral (gauche)
ncessite une surlvation des
et position gnupectorale (droite).
crtes iliaques, voire du thorax,
mesures souvent insuffisantes
chez le sujet obse. Ceci motive
le choix dune position
gnupectorale (hanches et
genoux flchis 90, Figure 31
B), qui permet de librer entirement l'abdomen grce des appuis au niveau du thorax et des
membres infrieurs et entrane une tension moindre des masses musculaires paravertbrales qui
doivent tre cartes. L'incision est mdiane, centre sur les apophyses pineuses des vertbres
traiter ; cette voie ncessite une dsinsertion des muscles paraspinaux et une bonne hmostase.
Voie d'abord postro-latrale
A partir dune installation identique du patient, Wiltse a dcrit un abord

transmusculaire postrolatral (Figure 32) qui prsente un abord des
massifs articulaires, des apophyses transverses et de l'aileron sacr plus
directe et moins traumatisant que dans la voie d'abord mdiane. Les
avantages sont : un moindre saignement, l'abord des hernies
extraforaminales et des vises pdiculaires plus faciles.
Antrieure
Voie d'abord antrieure rtropritonale
Cette voie, qui prsente l'avantage de prserver l'intgrit du

pritoine, donne accs aux faces antrieures et antrolatrale du
rachis lombaire, de L1 L5. (Figure 33). Le patient est souvent install
en dcubitus latral droit (Figure 34 A). L'incision cutane dbute en
arrire de la pointe de la 12e cte et se termine en avant le long de la
gaine du grand droit mi-distance entre l'ombilic et la symphyse
pubienne aprs avoir contourn l'pine iliaque antrosuprieure.
Cette voie d'abord, relativement rapide, est dlicate en raison de la
prsence de l'aorte et de la veine cave.
Figure 32 : Abord postrolatral de Wiltse.
Figure 33 : Voies antrolatrale (A) et antrieure pure

(B).
Voie d'abord antrieure transpritonale
Cette voie, plus technique et moins utilise que la prcdente, permet une exposition des deux
32
faces latrales du corps vertbral de L3, situ au sommet de la lordose lombaire. Le patient est
install en dcubitus dorsal ou lgrement inclin (idem Figure 34 B) afin de permettre le
dplacement du contenu abdominal cranial par rapport au segment traiter. Un billot permet
d'augmenter la lordose lombaire. L'incision cutane est
Figure 34 : Installation du patient.
mdiane de part et d'autre de l'ombilic. Aprs la traverse du
A
pritoine et des viscres, l'accs du rachis est ralis gauche
de l'aorte, ou sa droite, entre l'aorte et la veine cave.
L'abord antrieur trans ou rtropritonal peut s'effectuer
galement par techniques endoscopiques, surtout dans les B
arthrodses antrieures avec cages, qui ont montr des bons
rsultats et une invasivit rduite pour le patient.
La voie double
Cette technique, utilise pour une fusion 360, implique un abord postrieur (habituellement
celui de Wiltse) et un abord antrieur, habituellement transperitoneal pour le niveau L5S1 et
retroperitoneal pour les autres niveaux lombairesGwilym'05.
3.4.2
Gestes chirurgicaux
Habituellement, le traitement chirurgical des pathologies rachidiennes lombaires a quatre

principes de base, qui peuvent tre utiliss seuls ou en combinaison, selon les cas :
dcompression/libration visant lexcision des lments comprimant les structures nerveuses (et
responsables de la douleur et des limitations fonctionnelles), arthrodse (fusion pour empcher le
mouvement) avec ou sans rduction du glissement dans les cas de spondylolisthesis de haut grade
et ostosynthse (en support pour la fusion). Dans certains cas, une restauration fonctionnelle peut tre
envisage la place de la fusion. Les grandes lignes des gestes chirurgicaux associs ces
principes seront prsentes sommairement dans la suite.
Dcompression
Les gestes de dcompression ou libration sont ddis lablation des lments comprimant la
dure-mre ou les racines. Les lments osseux rsqus constituent la totalit ou une partie du
greffon employ en cas d'arthrodse.
Discectomie
En prsence d'une hernie discale invalidante, il est souvent ncessaire de librer les racines
comprimes par un geste postrieur consistant rsquer la matire discale incrimine, voire la
totalit du nucleus pulposus. Les principes gnraux Lerat'06 de la discectomie classique sont : exposition
des arcs postrieurs en cartant les muscles spinaux, excision ou dcollement du ligament jaune
entre les lames, exposition de la racine comprime par la hernie et ablation de la hernie et du
nucleus la pince spciale. L'annulus fibrosus et le ligament intervertbral ne conserveront qu'une
trace minime de l'excision ; ainsi, le disque sera dstabilis le moins possible, bien que l'volution
tardive se fera vers un pincement de l'espace. Un abord micro-chirurgical (micro-discectomieDelamarter'97,
devenue gold-standard) permet une incision plus courte, un dcollement et une rtraction moins
importante des muscles paravertbraux et une laminectomie plus limite Bruder'96. Deux avances
33
rcentes sont la discectomie micro-endoscopique (avec des rsultats comparables la microdiscectomie

pour une complexit importante) et la coblation Marin'05 qui est une version de micro discectomie
moins traumatisante pour lannulus.
Chmonucleolyse
Cette technique, applique dans les cas de hernie sous-ligamentaire, consiste injecter l'intrieur
du disque une enzyme (la discase ou chimiopapane), aprs mise en place d'une aiguille sous
reprage radiologique. La totalit du nuclus est alors dtruite par l'enzyme qui respecte l'annulus
(en cas de hernie exclue l'enzyme risquerait d'endommager les lments nerveux).
Cette mthode apporte 70 % des rsultats satisfaisants pour les sciatalgies mais la destruction
complte du nuclus gnre un pincement de l'espace discal qui voluera vers l'arthrose et peut
laisser persister des lombalgies transitoires. Dautres inconvnients de cette mthode sont
l'existence de ractions anaphylactiques (lies l'enzyme) et la contre-indication chez les sujets
allergiques, pour ceux qui ont ingr des papayes (anticorps) et ceux qui ont dj subi une
chmonucleolyse. Malgr un taux de succs lgrement infrieur la discectomie Stevens'97, la dure
d'hospitalisation plus courte et les suites opratoires plus simples recommandent cette mthode
en premire intention quand elle est possibleBruder'96.
Nucleotomie percutane
Cette technique, moins utilise actuellement, s'adresse galement aux hernies sous ligamentaires.
Lorsque la discographie montre l'intgrit du ligament postrieur, on peut introduire dans le
disque une canule d'un plus gros calibre, et procder la nucleotomie manuellement ou en
percutan (micro aspiration). Le disque est ainsi dcomprim, sans altrer l'annulus ni le
ligament ; cette mthode ne prsente pas le risque de pincement prcoce de l'espace discal car le
volume de nuclus enlev est faible, mais les rcidives et la persistance des radiculalgies sont plus
frquentes que pour la chmonuclolyse.
Laminectomie
La laminectomie (Figure 35) est une intervention chirurgicale frquente

permettant une libration radiculaire ou canalaire, qui consiste en une
rsection partielle ou totale des lames postrieures de larc neural, offrant
galement accs la dure mre. Cette rsection est parfois ralise sur
plusieurs niveaux adjacentsLassale'95. Dans les cas de spondylolisthesis elle
comprend aussi la rsection des ligaments jaune sus- et sous-jacents et des
nodules de Gill Gill.
Figure 35 :
Laminectomie.
Facetectomie
Les facettes articulaires dgnres peuvent tre associes une production ostophytique
entranant des compressions radiculaires. Dans ce cas la libration peut s'effectuer par ablation
des facettes articulaires du niveau pathologique.
Stabilisation : arthrodse
L'arthrodse est la rponse la plus courante linstabilit gnre par une pathologie, un
traitement (iatrogne) ou certains gestes de dcompression. Les arthrodses, qui peuvent tre
34
intersomatiques ou postro-latrales, ont pour objectif la fusion osseuse intervertbrale par

apposition de greffon ; souvent, un matriel d'ostosynthse est utilis pour assurer la stabilit
primaire du greffon. Cette solution sacrifie la mobilit segmentaire pour la "stabilit".
Nature du greffon
Le greffon est le plus souvent prlev sur le patient opr (autogreffe) et constitu des lments
osseux rsqus (arc postrieur), complts si besoin par un prlvement iliaque spongieux ou tricortical (le dernier est utilis dans les greffes intersomatiques). Lautogreffe a les avantages de la
compatibilit immunologique et de la prsence des ostoblastes, principaux acteurs de
lostogense et de la fusion ; les inconvnients de ce greffon sont la quantit qui peut tre
rcolte et la douleur du site donneur. Les alternatives lautogreffe sont : banque de greffons
(allogreffe), greffon de nature animale (xnogreffe), substitut osseux ou, dans le futur, des
biomatriaux injectables par voie percutane Boden'99, avec la mention que tous ces substituts
osseux agissent uniquement en tant que matrice ostoconductrice. Des tudes rcentes ont
compar diffrents type de greffon pour une mme technique chirurgicale, annonant des
rsultats comparables entre les autogreffes et les substituts osseux Vaccaro'05.
Classification des arthrodses
Selon la voie dabord et la localisation du greffon, les arthrodses sont classes en postrieures,
postro-latrales, intersomatiques et circonfrentielles, leurs principales caractristiques tant
prsentes dans la suite.
Arthrodse postrieure
Dcrite par Hibbs et Albee en 1911, cette fusion interlamaire est par dfinition postrieure aux
pdicules mais biomcaniquement insuffisante et ne permet pas des dcompressions postrieures
majeuresCoppes'00, raisons qui ont men une rare utilisation.
Arthrodse postro-latrale (une des plus frquentes)
Base sur les travaux de Hibbs, Campbell et des nombreux auteurs Louis'97;Boxall'79;Roy-Camille'86;Dubousset'97
qui lont amlior dans le tempsPouget'79, cette technique (Figure 36) repose sur le principe dune
fusion intertransversaire latrale solide, qui permet une combinaison avec la dcompression et
une instrumentation postrieure. L'arthrodse in
situ sans instrumentationJouve'01 est conduite par deux
voies paramdianes permettant un abord direct
des transverses travers les muscles
paraspinaux. Aprs avivement des transverses,
des massifs articulaires et de la face postrieure
Figure 36 : Arthrodse postro-latrale Larson'99.
du sacrum, une greffe iliaque est dispose au
contact des zones osseuses avives, permettant de constituer un large pont osseux Nordin'91.
L'avantage de cette technique est dans le respect du hauban musculaire et ligamentaire mdian
postrieur, favorisant la stabilit et la consolidation de la greffe. Les inconvnients sont
l'impossibilit de raliser une ostosynthse et la difficult effectuer une dcompression par
rsection de l'arc postrieur. L'arthrodse postrolatrale avec instrumentation (Figure 36) se fait par
35
une voie d'abord mdiane selon les mmes tapes : dissection des tissus mous et exposition des
transverses, des capsules articulaires postrieures et de la face postrieure du sacrum, avivement
de ces parties et apposition de la greffe iliaque, offrant en plus la possibilit d'effectuer une
dcompression et de renforcer la stabilisation par la mise en place dun matriel dostosynthse.
Cette technique ncessite des dcollements importants afin de raliser un avivement satisfaisant
des transverses, mais la stabilisation obtenue semble favoriser la fusion ; de plus, elle permet une
contention lgre postopratoire qui facilite la reprise des activits.
Arthrodse intersomatique postrieure ou P.L.I.F. (Posterior Lumbar Interbody Fusion)
Ne des tudes de Briggs (1945) et Jaslow (1946) et de lide de Cloward

de restituer la hauteur discaleCloward'53, cette technique a t beaucoup
dvloppe depuis 1950 Lin'85;Lerat'84;Ray'97. Les diffrentes techniques
mergentes suivent deux modles principaux Dietemann'95 : celui de
A
B
Wiltberger(Figure 37, A), qui utilise des greffons cortico-spongieux apposs
Figure 37 : Modles de
dans une tranche cylindrique intersomatique, et celui de Cloward (Figure
PLIF Dietemann'95.
37, B), dvelopp en France par Lerat, qui utilise un carteur
intersomatique permettant la mise en place de quatre greffons corticospogieux ; contrairement
la technique prcdente, ce geste redonne de lhauteur lespace L5S1, bien que la greffe reste
assez postrieure.
La technique actuelle peut tre basiquement dcrite Dietemann'95;Louis'97;Nordin'91 de la manire suivante
(Figure 38) : aprs dissection
des
tissus mous et cartement des
muscles et des ligaments, le
chirurgien procde une
laminectomie partielle, en
A
B
C
refoulant
les
racines
Figure 38 : PLIF : A. laminectomie (ici pour 2 niveaux) B. discectomie et
nerveuses
selon
une
avivement des plateaux C. insertion du greffon Larson'99.
technique de Gill. Ensuite, il
procde lexcision totale du disque, suivie par lavivement de plateaux et lapposition des
greffons ; ce stade une instrumentation est souvent ralise afin daugmenter la stabilit et de
faciliter la fusion.
Cette tape consistait initialement dans
linsertion dune greffe intervertbrale
solide (Figure 39 A) entre les corps
vertbraux, et gnrait des bons rsultats A
B
pour certains auteursCloward'85 mais pour
Figure 39 : PLIF : conditionnement du greffon.
dautres des taux de fusion rduits et
variables, des importantes pertes sanguines, des complications neurologiques et des migrations du
greffon Park'05, qui ont rduit sa popularit jusquau annes 90 quand linclusion du greffon dans
une cage Kuslich'98 et les bons rsultats qui ont suivi ont men a sa reconsidration Brantigan'93;Kuslich'00.
Les premires cages taient cylindriques ; ce dispositif a t dclin ultrieurement dans un large
36
ventail de matriaux (surtout Titane ou PEEK : Poly Ether Ether Ketone) et de designs (Figure 39 B),
avec une certaine influence sur la stabilit de limplant et sur le rsultat Tsantrizos'00.
L'arthrodse intersomatique avec cage permet de restituer une certaine hauteur discale, d'ouvrir
les foramens, d'augmenter la surface de greffe et de mieux contrler les contraintes en flexion
extension s'exerant sur le segment fusionn Enker'94. Cependant, les arthrodses intersomatiques
ralises par voie postrieure semblent augmenter la morbidit globale de l'intervention,
notamment par l'intermdiaire d'une augmentation du temps opratoire, du saignement et du
risque de complications : lsions des racines, brche durale, fibrose pidurale et douleurs
nurogniques Park'05. Les inconvnients susmentionns, la difficult de cette technique,
l'obligation d'une large libration canalaire, la dissection importante des lments
musculoligamentaires crant des douleurs
postopratoires souvent chroniques, la
dure de sjour plus importante ainsi que
les cots drivs ont men ladoption
des alternatives moins invasives. Les plus
A. PLIF
B. TLIF
dvelopps sont une version de PLIF
Figure 40 : PLIF & TLIF: sige de la laminectomie et
ralise en endoscopie minimally
insertion de cages pour les deux techniques Park'05.
Salerni'02
invasive
et
larthrodse
intersomatique transforaminale ou la T.L.I.F. (Trans Foraminal Interbody Fusion). La dernire
est une approche drive du PLIF mais plus latrale (Figure 40), qui semble donner des rsultats
quivalents au PLIF sur le plan biomcanique, avec moins de complications et de morbidit
Commarmond'01;Park'05
.
Larthrodse intersomatique antrieure ou ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion)
Utilise pour la premire fois en 1949 par Lane & MooreLane'48, elle a t amliore durant le
temps, tout en gardant les principes de base : abord
transpritonal ou retropritoneal, excision du disque avec
avivement de plateaux vertbraux et mise en place dans lespace
intersomatique des greffons corticospongieux iliaques Nordin'91,
ultrieurement conditionns dans des cages Figure 41, en raison
des complications(gnrales, vasculaires, pseudarthrose, perte de
Figure 41 : ALIF avec cage
correction) similaire celles dcrites pour PLIF. LALIF permet une remise en tension des
formations ligamentaires latrales et postrieures Laloux'99, importante pour la stabilit du rachis. De
plus, pour les cas de spondylolisthesis important, cette technique peut tre combine avec une
rduction du listhesis et la fixation de L5S1 avec un greffon pronier ou une vis transperante
HMA (technique de Debeyre Nordin'91).
Un certain nombre de complications gnrales Sasso'03 ou lies aux cages (subsidence, migration
etcTsantrizos'00)ont men lutilisation des instrumentations postrieures et mme du double abord
partir des annes 80 Oxland'00 ; la technique tant fastidieuse, des stabilisations antrieures ont t
introduites rcemment pour augmenter la stabilit initiale de limplant et le taux de fusion Gerber'06.
Nanmoins, des approches minim invasives Mayer'03 et laparoscopiques Regan'99;Vazquez'03 ont t
Larson'99
37
proposes afin de minimiser les rpercussions (complications, disabilit, sjour lhpital et arrt
de travail etc) de cette technique sur le patient.
Arthrodse circonfrentielle, dite" 360 "
Cette technique ( la fois antrieure et postrieure Louis'97;Tiusanen'96a) est habituellement rserve aux
checs de fusion des techniques prcdentes et aux traitements de spondylolisthesis de haut
grade, combine avec des techniques de rduction prsentes dans la suite.
Les techniques de rduction stabilisation Dietemann'95;Louis'97;Steib'05;Nordin'91;Fabris'99 sont axs sur la
restauration de la lordose
lombo-sacre,
afin
dobtenir un quilibre
conomique ce niveau.
Pour
les
petits
dplacements,
les
arthrodses
dcrites
prcdemment et/ou des
Dietemann'95
tractions en lordose
Figure 42 : Reduction du spondylolisthesis
.
(surtout chez lenfant) suffisent pour obtenir la rduction. Dans le traitement de spondylolisthesis
de haut grade (Figure 42), ces techniques sont plus compliques et peuvent tre postrieures,
drives des principes de Harrington (amlior par Vidal), Roy-Camille et Cotrel-Dubousset ou
mixtes, par double abord : techniques de Louis (antrieur premier) et Padovani (inversement).
Une technique actuelle, base sur la meilleure connaissance du profil rachidien, est celle dcrite
par Steib Dietemann'95, qui vise remettre L5 en lordose sur le sacrum suivant un mouvement en
direction inverse celui pathologique, afin dobtenir une bonne stabilit de la zone arthrodse
(pour grands dplacements, une fusion circonfrentielle est recommande). La plupart des
techniques mentionnes engendrent des troubles neurologiques (plus ou moins transitoires)
O'Brien'94;Hu'96
, qui semblent dpendre directement de lamplitude de rduction antro-postrieure et
Ani'91
axiale
.
Osteosynthse (OS)
Principe gnral
Suivant lvolution des techniques chirurgicales, les dispositifs dostosynthse ont t dvelopps
afin de permettre une meilleure correction de la dformation et daugmenter la stabilisation, la
qualit et le taux de fusion. Ils sont constitus des lments dancrage (vis, crochet, fils) et
dlments longitudinaux (tiges, plaques, cadres), combins de manire limiter la mobilit du
segment trait durant la consolidation du greffon. Les rsultats dpendent des caractristiques de
chaque dispositif dostosynthse Mazel '92b, car un implant trop rigide peut crer une hyposollicitation (stress-shielding) du greffon (qui se rsorbe) ou un descellement des vis pdiculaires,
tandis quune rigidit insuffisante peut scinder le greffon par excs de dformation Templier'98a, dans
les deux cas la fusion tant compromise.
Matriel dostosynthse
Les divers systmes existants, ont t dcrits par dautres auteurs Templier'98b;Goel'05;Sengupta'05a dun point
38
de vue de leur localisation, leur gomtrie, leurs matriaux, et leurs caractristiques mcaniques
(rigidits, liaisons mcaniques, etc.) ; par ailleurs, la grande diversit des dispositifs demanderait la
cration dun vaste catalogue. Par consquent, nous nous limitons une brve prsentation des
diffrents types dinstrumentations mentionnes dans la littrature.
Instrumentation rigide
Lapparition et lvolution de ces systmes (principalement pour OS postrieure Figure 43) est lie
troitement celle des arthrodses instrumentes en gnral Hitchon'94, commenant vers 1891 par
Hadra, avec un cerclage cervical pour la maladie de Pott ou, pour le rachis lombaire, en 1911 avec
Figure 43 : Systmes d'ostosynthse postrieure rigide Coppes'00;Larson'99.
A.
B.
C.
D.
E.
Fixation segmentaire : a. fil souslamaire, b. vis pdiculaires, c. crochet-tige

Instrumentation de Harrington : a. originale, B. modifie
Instrumentation de Luque
Instrumentation de Cotrel-Dubousset (CD)
Autres instrumentations : a. TSRH(Texas Scottish Rite Hospital) , b. ISOLA.
les travaux de de Hibbs et Albee ; la vritable rvolution en ce domaine est reprsente par
linvention en 1950 par Harrington du systme homonyme tige-crochet, ddi stabiliser les
dformits scoliotiques du rachis. La fixation segmentaire, base sur une ide de Lang (1910, il
attache les apophyses pineuses une tige) est dcouverte par Luque (1972), qui utilise des fils
sous-lamaires encrs multiples niveaux sur une tige en forme de L, systme valu par Panjabi
qui le trouve plus stable que celui de Harrington.
Diverses volutions de ces deux systmes de base ont t imagines, surtout aprs le
dveloppement des vis pdiculaires par Roy Camille vers 1970 etc. Le dernier avait dvelopp
galement une instrumentation segmentaire avec des plaques semi-rigides et des vis ( tous les
niveaux).
Lintroduction du systme vis/crochet tige par Cotrel et Dubousset (systme CD) en 1984 a
permis une fixation multiniveaux avec application de multiples forces correctrices sur les tiges,
rduisant ainsi les complications mcaniques des systmes prcdents (fils sous lamaires), par
rapport auxquels il est plus rsistent la torsion, comme montr par Farcy et al. Actuellement,
des formes modifies du CD ont t conues mais leur supriorit par rapport au systme
original (CD) na pas t dmontre.
Des adaptations de ces systmes pour la fixation aprs dcompression antrieure (Figure 44)ont
39
t proposes par Dwyer et al (1964), Zielke et al (1975) et Kostuik (bas sur le systme de
Harrington), le plus rcent tant celui de Kaneda et al (1984), comparable avec le CD. Le systme
de Zielke est reprsent par une tige de diamtre rduit (flexible) attache avec des vis du ct de
la convexit.
A
B
Actuellement, il existe un large panel
dinstrumentations bases sur les modles de
Harrington, de Luque et surtout similaires
celui de Cotrel-Dubousset (TSRH, USI,
Figure 44 : Systmes dosteosynthse antrieure.
ISOLA) ; dans leurs indications figure la
A. Systme de Zielke. B. Systme de Kaneda.
plupart des pathologies rachidiennes
ncessitant une arthrodse. Du fait que des nombreux auteurs ont associ la rigidit de la fixation
lobtention dun taux de fusion satisfaisant Hanley'95, la plupart des matriels dostosynthse susmentionns ont t conus pour tre rigides ( lexception des fixations de Luque, de Zielke et
des plaques de Roy-Camille). Cependant, cette rigidit semble tre lorigine dun certain nombre
des complications au niveau du segment trait (stress-shielding, fracture de matriel et
pseudarthrose Korovessis'04) et adjacent (dgradation de ltage adjacent par augmentation des
contraintes ce niveau) Chow'96;Goto'03;Ghiselli'04;Park'04.
Instrumentation souple
Les complications que nous venons de mentionner ont t mises en vidence par certains
auteursMazel '92b et ont conduit au dveloppement des instrumentations moins rigides partir des
annes 80-90, selon deux principes diffrents : les dispositifs semi-rigides utilisent des tiges
articuls pre-formes, permettant un micromouvement contrl, tandis que ceux dynamiques
Mazel'95
ont des tiges flexibles, qui ne contrlent plus les micromouvements, mais permettent une
meilleure rpartition des contraintes sur les niveaux instrumentsTemplier'98b.
Dans la premire catgorie, quelques instrumentations ont t mentionnes dans la littrature,
comme Isolock Figure 45 A Benezech'07
Figure 45 : Exemples dinstrumentation
souple. A. Isolock B. Twinflex.
(ScientX).
Comme
mentionn,
la
particularit de ces systmes est dassurer un
certain control de la mobilit rsiduelle du
segment instrument, en autorisant un
micromouvement
(quelques
degrs)
A
A
B
prdfini lors de la fabrication, qui nest pas
adapt cependant tous les patients.
Dans la deuxime catgorie, un exemple signifiant est le Twinflex (Spine Network Figure 45 B) Mazel
'92a;Korovessis'04
, qui combine des tiges fines et flexibles avec des vis pdiculaires. Cette flexibilit
contrlable ( travers le matriel et le diamtre) ainsi que la symtrie des tiges semblent assurer
une bonne distribution des charges Templier'98a, plus adaptable chaque patient que les systmes
semi-rigides, et donnent des rsultats comparables aux arthrodses rigides et semi-rigides Korovessis'04
avec thoriquement moins de morbidit.
Il est important de montrer que lapplication du terme dynamique cre des confusions dans la
littrature, car beaucoup dauteurs utilisent ce terme pour parler dinstrumentations ddis la
stabilisation sans fusion, qui seront prsentes dans le chapitre des stabilisations souples,
40
contrairement Twinflex, qui est un matriel dostosynthse ddi larthrodse.

Autres dispositifs utiliss dans les arthrodses sont les cages, qui visent restaurer et maintenir
une certaine hauteur discale et prvenir des complications lies au greffon, et les plaques, utilises
surtout dans la fixation des fractures , un exemple trs connu tant celui des plaques de Steffee
Adams'96;Steffee'86
. Leur utilisation rduite dans les traitements des pathologies concernes par ce
mmoire nous a dtermin de ne pas dtailler ce sujet.
Restauration fonctionnelle
Dans le but dviter les complications souvent dcrites pour les arthrodses et dans les cas prcis
des certaines indications, des alternatives la fusion ont t dveloppes : rparation isthmique,
stabilisations souples, prothses discales et de nucleus (qui seront dcrites par la suite) ainsi que
des cales interpineuses, dont le systme Wallis Senegas'02 est dj utilis, dautres tant en tude.
Rparation isthmique
Cette mthode est une alternative larthrodse ddie au traitement des lyses isthmiques faible
dplacement. Imagine par Kimura en 1968 Kimura'68, cette technique vise restaurer la continuit
de l'isthme rompu au moyen d'une greffe osseuse auquelle des nombreux auteurs ont rajout
ultrieurement une ostosynthse bloquant uniquement larc postrieur mobile. La mthode a
lavantage de conserver la mobilit du disque L5-S1, condition quil soit intgre.
Dans la plupart des techniques de rparation isthmique, le patient est install en position genu
pectorale. La rsection de lextrmit distale de lapophyse articulaire infrieure de la vertbre susolisthesique dcrite par LouisLouis'97 est associe( Figure 46) soit un vissage direct selon la
Figure 46 : Diffrentes techniques de rparation isthmique : A. selon Buck; B. selon Morscher; C.
selon Nicol & Scott; D. selon Cotrel-Dubousset & Gillet Louis'97.
technique de BuckBuck'70, soit un cerclage mtallique transverso-pineux (technique de Nicol et

Scott Nicol'86) soit limplmentation des crochets-vis bilatraux (technique de MorscherMorscher'86) ou
dune anse mtallique, passant sous lpineuse de L5 partir de deux vis pdiculaires L5
(technique Cotrel-Dubousset et GilletGillet'99). La greffe concerne le dfect osseux mais galement
la valle isthmique aprs avivement de ces diffrents lments. Une immobilisation pltre est
ralise pour une dure de 2 mois, remplace par un corset en coutil balein pour une dure de 2
mois supplmentaires. Louis Louis'97 utilise un concept diffrent qui consiste fixer la charnire L5S1 de manire provisoire avec une plaque dite papillon durant le temps de consolidation de la
greffe, suivi du port du corset et retrait de la plaque aprs 6 mois. Des adaptations des techniques
sus-mentionnes ont t dvelopps, avec des rsultats satisfaisants Jouve'01 pour des populations
jeunes et athltes, cette technique restant encore peu implment chez ladulte.
Stabilisations souples (postrieures).
Ces systmes
Sengupta'05a
ont t conus pour stabiliser le rachis pathologique en prservant un
41
certain degr de mouvement Bordes-Monmeneu'05 et en vitant les rpercussions de l'ostosynthse sur les
niveaux adjacents, rapports par des nombreux auteurs Schlegel'96;Guigui'97;Ghiselli'04. Imagins dabord
comme un systme de ligature interpineuse (Senegas) ou bien un
systme base de vis pdiculaires et de courroies bilatrales Figure 47 Graf'92,
ils semblent limiter le mouvement de flexion au prix dune augmentation
des contraintes au niveau de lannulus postrieur Mulholland'02. Les
dispositifs de stabilisation dynamique drivs du concept de
ligamentoplastie de Graff sont peu implments dans le traitement des
pathologies dgnratives, pouvant tre utiliss uniquement dans une
Figure 47 : Stabilisation
phase prcoce et en absence dinstabilit, dans des troubles dintensit
souple : systme de Graf.
modre Hashimoto'01. Dautres dispositifs actuels combinent des vis de
diffrentes flexibilits avec des tiges flexibles, ligaments
ou fils, quelques exemples tant prsents dans la suite.
Un exemple parlant de ce type dinstrumentation,
appele dynamique est le systme Dynesys Spinal
System (Zimmer Spine, Figure 48), qui permet une stabilisation
Figure 48 : Instrumentation dynamique :
laide dun ligament non-lastique connect des vis
Dynesys.
pdiculaires, le degr de lordose restaur et la rpartition
des contraintes dpendant de la localisation de limplant et de lhabilit du patient de regagner
cette lordose laide de ses muscles extenseurs Mulholland'02. Cependant, les tests biomcaniques de
ce dispositifs ont valu uniquement la rsistance en fatigue ; la distribution des contraintes et la
cinmatique des tages instrument et adjacents ntant pas encore prsents dans la littrature
Sengupta'05a
. Certains auteurs observent un dsquilibre local ou global moyen et long terme
utilisant cette technique Mulholland'02 et de rsultats moins bons que ceux obtenus par les patients
traits par fusion Grob'05 ; dautres rservent ce traitement la prvention de la dgradation discale
post-nucleotomie Putzier'05.
Dautres exemples dinstrumentation dynamique sont reprsents par les ligaments interpineux
Caserta'02, par le systme Isobar (ScientX, Figure 49 A), qui a
une tige flexible sur un segment, le Dynamic Soft
Stabilization system (Spinal Concepts Inc.Figure 49 B
encore en essai) qui utilise des vis pdiculaires
ancres et couples par un fil mtallique hlicodal et
un nouveau dispositif, M-Brace (Figure 49 C), rserv
aux techniques minimum invasives, qui comporte un
Figure 49 : Autres systmes dyamiques.
mcanisme absorbeur de choc permettant une
certaine mobilit contrle.
Prothses discales
La prothse de disque intervertbral (Figure 50)consiste en

l'implantation d'un systme dformable (articul ou
milieu continu lastique) entre les plateaux vertbraux,
ayant pour objectif le remplacement fonctionnel du
Figure 50 : Prothses discales : diffrents
42
disque dgnr aprs son ablation, afin de restaurer la mobilit et la "stabilit" segmentaire.
Freeman et al Freeman'06 montrent dans une analyse rcente de la littrature que cette nouvelle
procdure donne des rsultats comparables 2-3 ans de recul aux arthrodses ou aux fusions
intersomatiques avec cages Geisler'04;Le Huec'05;Blumenthal'05. Cette mthode est applicable dans les
pathologies dgnratives en phase incipiente lexception des cas de hypertrophie articulaire
(factaire), stnose, hernie discale, scoliose et spondylolisthesisHuang'04 mais elle prserve la mobilit
du segment trait et peut viter les complications touchant le niveau adjacent une fusion
Lemaire'97;Tropiano'05
. Toutefois, les rsultats long terme restent insuffisamment valus de Kleuver'03 et
doivent atteindre un niveau suffisant dvidence afin dvaluer les avantages et les possibles
complications associs cette stratgie thrapeutique Gamradt'05;Freeman'06.
Nucloplastie intersomatique
Cette alternative au traitement des hernies par excision du nucleus ou du disque vise la
restauration fonctionnelle du nucleus pulposus. Un implant insr au sein de lannulus (spirale
mmoire de forme) doit restituer la hauteur discale, la rigidit en compression, la rsistance en
fatigue cette compression, la cinmatique, et doit remettre lannulus en tension, afin de
rechercher la cicatrisation de ses fibres de collagne endommages. Une tude rcente de Husson
et al Husson'02 montre des bons rsultats 4 ans de recul mais la technique reste peu rpandue pour
le moment.
3.4.3
Conclusions
A la fin de cette partie de lanalyse bibliographique, nous avons fait connaissance avec le rachis
lombaire, sain et pathologique, en dtaillant le domaine des pathologies dgnratives hors
scoliose et le spondylolisthesis par lyse isthmique, avec la mention que, malgr le progrs de la
mdecine et les nombreuses tudes concernant les pathologies lorigine des lomboradiculalgies,
leur tiologie et leur volution restent en partie obscuresPoiraudeau'94. Un survol des principaux
traitements chirurgicaux disponibles pour ces affections a mis en vidence les gestes de
dcompression, larthrodse avec ou sans instrumentation et les techniques de restauration
fonctionnelle. La littrature montre que le gold standard des traitements chirurgicaux pour la
plupart des pathologies tudies reste la fusion avec fixation segmentaire (vis/crochet et tige),
malgr un dveloppement rcent des techniques alternatives, qui prservent la mobilit des
segments traits Sengupta'05a.
EVALUATION DES RESULTATS DES CHIRURGIES DU RACHIS

LOMBAIRE DEGENERATIF
Ce chapitre dbutera avec une image du paysage des rsultats des traitements chirurgicaux pour
les pathologies tudies. Ensuite, notre expos concernera les diffrents moyens dvaluation
(clinique et radiologique) des rsultats, que nous limiterons larthrodse et la rparation
isthmique. A la fin de ce chapitre, nous prsenterons les ventuels paramtres pouvoir prdictif
mentionns dans la littrature et les conclusions de notre analyse bibliographique.
43
4.1
Rsultats des diffrents traitements dans la littrature pour les

pathologies lorigine des lomboradiculalgies tudies
La littrature englobe une large varit dtudes concernant les rsultats des diffrents traitements
conservateurs et chirurgicaux pour les pathologies que nous avons prsentes en chapitre 3.2. La
prsentation des rsultats par pathologie est trs htrogne Bono'05 : nous avons pu dlimiter des
cadres diagnostiques clairs pour les hernies discales et le spondylolisthesis (associ ou non des
stnoses lombaires), mais la plupart des tudes concerne une association mal dfinie des
pathologies lorigine des lombalgies, regroupes sous le nom gnrique de low back pain .
Par consquent, afin de donner au lecteur une vue densemble sur la littrature nous allons
prsenter une vue synthtique du paysage des rsultats pour les cadres diagnostiques mentionns.
4.1.1
Hernie discale et squelles de hernie discale
Dans le traitement de la hernie discale lvolution des techniques chirurgicales durant les deux
dernires dcennies a men une baisse des rechutes (- 40%), de roprations (entre 5-10%
actuellement) et de la dure de sjour (qui passe de 9 5 jours environ) Jansson'04. Il est admis que,
pour la plupart des cas, les hernies discales ncessitent simplement une dcompression, une
arthrodse ntant pas ncessaire, et le Tableau 1 donne un aperu des rsultats selon les
principales techniques de dcompression.
Tableau 1 : Traitements chirurgicaux de la hernie discale et leurs rsultats. (r- rtrospectif, p- prospectif).
N
Type
Recul
Chmonucleolyse
Discectomie
cas
(ans)
percutane
ouverte
Benoist'93a
42
2,5
78% (ges)
Delamarter'97
184
Hermantin'99
2x30
2-4
Kambin'98
169
Auteurs
Kim'02
300
0
14
Lee'06
2x30
Schoeggl'03
672
Toyone'05
49
Yeung'02
307
x
x
Microdiscectomie
Nucleotomie
endoscopique
99%
93%
97%
88,2%
85%
93,3%
96,7%
76,5%
86%
89,2%
Dans lensemble, les techniques de dcompression semblent quivalentes en termes de rsultats

Hermantin'99;Katayama'06;Lee'06
, poids conomique et cot de sant pour le patient, avec toutefois la mention
que les techniques endoscopiques rduisent le temps dhospitalisation et dimmobilisation
postopratoire Delamarter'97;Benoist'93b;Yeung'02. Toutefois, dans la plupart des tudes, la mthodologie
rtrospective, le recul de 2 ans et lvaluation principalement qualitative limitent limportance
significativit des rsultats annoncs, comme montr par Asch et al Asch'02. Ces auteurs tablissent,
dans une tude prospective sur 212 patients conscutifs traits par microdiscectomie, un taux de
44
succs de 70-80% pour ce type dintervention, contrairement celui de 90%, annonc par des
nombreux autres auteurs, en raison dune importante variabilit des rsultats selon le critre
choisi : taux damlioration de 80% pour la douleur (VAS), 78% pour les limitations
fonctionnelles ( Oswestry), taux de satisfaction de 76% , reprise des activits quotidiennes pour
65% des patients et taux de retour au travail de 51%.
Le taux de retour au travail avait t estim 70-85% par dautres auteurs Rodriguez-Garcia'05, qui
montrent aussi le rle nocif dune reprise trop rapide dune activit professionnelle ou sportive
qui sollicite particulirement le dos Lerat'06, pouvant mener lchec dans 10 40% des cas.
Par consquent, le risque de rcidive dune hernie discale est important (5-15% Swartz'03) ainsi que
celui de ropration aprs la dcompression. Un tude de Ostermann et al Osterman'03 montre que
parmi 35309 patients ayant t traits par discetomie, 4943(14%) ont eu au moins une
ropration et le risque dtre ropr dans les 10 annes suivantes avait t estim 25%. Le
traitement des squelles de hernie discale peut tre ralis par dcompression Resnick'05a;Fu'05 ou par
arthrodse Zdeblick'95;Fritsch'96 mais lvaluation (qualitative et court terme)de leurs rsultats reste
limite dans la littrature.
4.1.2
Spondylolisthesis dgnratif et stnoses
Bien que le spondylolisthesis soit largement tudi dans la littrature depuis quelques dcennies, il
existe relativement peu dtudes qui concernent les rsultats des traitements du
spondylolisthesis dgnratif pur. Dans les annes 70-80 le traitement tait essentiellement
conservateur Magora'76 ou par simple dcompression (laminectomie)Dall'85. Actuellement il est marqu
par des controverses Frymoyer'94 Feffer'85;Yone'96 Thomsen'97concernant lefficacit de la dcompression seule
versus dcompression associe une fusion avec ou sans instrumentation (Tableau 2).
Tableau 2 : Rsultats des diffrents traitements du SPL dgnratif pur dans la littrature.
APL = arthrodse postro-laterale
Recul
Age moyen
Taux de
Taux de
Etude
Traitement
N
moyen
(ans)
succs (%) fusion (%)
(ans)
Herron'89
Laminectomie
24
< 60
3
83,3
Laminectomie
Epstein'98
290
67
10
82
+ 3% fusion
APL +
Booth'99
49
66,7
6,5
86
instrumentation
APL
Kimura'01
APL +
instrumentation
28
60
72,4
82,8
82,1
92,8
29
Le manque de standard dans le choix dune stratgie thrapeutique pour le spondylolisthesis

dgnratif a t soulign dans une revue de littrature de Mardjetko et al Mardjetko'94, qui montre
des meilleurs rsultats pour lassociation laminectomie - arthrodse versus laminectomie seule, les
rsultats tant satisfaisants respectivement pour 90% vs 69% des cas (dans les 2 catgories). Les
auteurs mettent en vidence galement la frquence dassociation entre spondylolisthesis
dgnratif et stnose dans la dfinition des cadres diagnostiques des tudes, explique par une
45
association naturelle de ces deux pathologies.

La plupart des tudes concernent donc les rsultats des traitements associant le
spondylolisthesis dgnratif aux stnoses lombaires symptomatiques. Le traitement
chirurgical de ce cadre diagnostiques est similaire au prcdent et implique une dcompression
(laminectomie) seule Cauchoix'76 ou associe une arthrodse Katz'91;Bridwell'93. Les deux stratgies ont t
suivies jusqu prsent car certains auteurs montrent encore des bons taux de rsultats pour la
laminectomie seule : 71% de satisfaction des patients montr par Toyone et al Toyone'05 et des
rsultats satisfaisants dans 80% des cas selon Sengupta et al Sengupta'03. Ces rsultats sont en accord
avec ltude de Herron et al Herron'91 (140 patients, ge moyen 63 ans, 3,5 ans de recul) qui associent
des moins bons rsultats au sexe fminin, aux facteurs de compensation ou de litigation et au
manque damlioration des symptmes dans le postopratoire immdiat.
A loppos, une tude prospective de Herkowitz et al Herkowitz'91 sur 50 patients conscutifs ( ge
moyen 65 ans, recul moyen 3 ans) annonce des meilleurs rsultats pour larthrodse postrolatrale (APL) versus laminectomie seule. Ces rsultats taient significativement diffrents selon la
technique utilise, fait confirm ultrieurement par dautres tudes Bridwell'93;Zdeblick'93.
Dans ce contexte, les indications des traitements semblent devenir plus claires aprs ltude de
Knaub et al Knaub'05, qui recommande une dcompression seule pour les stnoses simples et suivie
par une arthrodse instrumente pour les stnoses multiniveaux, associes un spondylolisthesis
dgnratif ou une instabilit.
4.1.3
Spondylolisthesis par lyse isthmique
Nous avons montr prcdemment que limportance du glissement vertbral et les

caractristiques des patients (notamment lge) orientent le choix du traitement pour cette
pathologie. Ainsi, les cas prsentant un glissement < 50% sont habituellement traits par
rparation isthmique ou arthrodse postro-latrale in situ avec ou sans instrumentation, tandis quun
dplacement >50% ou une ptose sont traits plus souvent par rduction du glissement associe
une arthrodse intersomatique (habituellement PLIF) ou circonfrentielle.
Ces choix sont motivs par la supriorit des rsultats des traitements chirurgicaux versus
conservateur, dmontre dans une revue de littrature par Jacobs et al Jacobs'06, qui dsigne aussi
larthrodse postro-latrale avec ou sans instrumentation comme traitement standard
Lenke'92;Wiltse'83;Osterman'93;Dehoux'04;Kwon'05;Jacobs'06
, malgr un certain nombre de complications et darrts de
Guigui'97;Jacobs'06
travail
.
La rparation isthmique avec des mthodes actuelles Suh'91;Louis'88;Songer'98 semble donner des rsultats
cliniques encourageants chez les enfants et les athltes Hefti'97;Nozawa'03, mais cette mthode est peu
applique ladulte Hefti'97;Dai'01;Prasartritha'01;Nozawa'03;Roca'05.
Quant aux spondylolisthesis de haut grade, ncessitant une rduction, certains auteurs ont montr
des meilleurs rsultats pour les arthrodses intersomatiques (surtout PLIFLerat'87;Dehoux'04) ou
circonfrentielles Tiusanen'96a, qui peuvent tre combines avec des techniques de rduction totale
Louis'88;Bradford'87;Matthiass'86;Fabris'99
ou partielle Hanson'02b.
Une synthse des rsultats publis dans la littrature pour ces stratgies thrapeutiques est
prsente sur le tableau 3.
46
Tableau 3 : Spondylolisthesis par lyse isthmique : principales options de traitement chirurgical.

Paramtre
Traitement
Glissement < 50%

Rparation isthmique
Succs (%)
rsultat
clinique
satisfaisant
76-100%, valu surtout pour

adolescents et jeunes athltes
Fusion (%)
Evaluation qualitative et rare car il

sagit uniquement de larc
postrieur
Peu de rfrences qui quantifient
ce
paramtre
Retour
au
travail (%)
80,4% chez les athltes
4.1.4
Lerat'87;Deguchi'99;Ekman'05;Dehoux'04;Jacobs'05
Lerat'87;Matthiass'86
81-100
Lerat'87;Jacobs'05
62-84%
Souvent valu comme taux de

rduction du glissement
Idem prcdent, 80 -93%
Lerat'87;Dehoux'04
Ricciardi'95;Wenger'05
Nozawa'03
Mcaniques, rares et dpendantes

de
linstrumentation
Prasartritha'01;Schlenzka'06
Observations
Glissement > 50%

Arthrodse intersomatique ou
circonfrentielle rduction
8092,1%
selon
Jouve'01;Suh'91;Hefti'97;Nozawa'03;Roca'05
Gehrchen'02;Nozawa'03;Bono'04
Complications
Arthrodse in situ
(postro-latrale instrumentation)
60-98%
Peu valu chez ladulte
Gnrales, infectieuses, neurologiques,

mcaniques
Guigui'02a;Jacobs'05;Schlenzka'06
Standard pour la littrature
Troubles neurologiques
0,3-45%
Bradford'87;Matthiass'86;Hanson'02b
Peu de rfrences
Low-back pain - synthse bibliographique
Nous avons vu prcdemment les rsultats pour les pathologies dfinies clairement dans la
littrature. Toutefois, elles ne reprsentent quune faible partie de celle-ci, la majorit des tudes
intgrant des pathologies diffrentes (et souvent mal dfinies) regroupes sous le vocable gnral
anglo-saxon de low back pain .
Ce terme dsigne les formes symptomatiques des principales pathologies dgnratives
responsables de lomboradiculalgies : discopathies dgnratives, dgnrescences postdcompression, spondylolisthesis dgnratif (SPL d) stnoses dgnratives et mme le
spondylolisthesis par lyse isthmique (SPL i). La stratgie chirurgicale la plus utilise, devenue
gold standard pour ces pathologies, est larthrodse Glaser'04;Geisler'04 selon des nombreuses tudes
comparant les effets de la dcompression seule versus dcompression et fusion
Herkowitz'91;Herkowitz'95;Zdeblick'93, '95;Fischgrund'97;Frymoyer'94;Fischgrund'04
. Par consquent, la place principale dans
lvaluation des rsultats sera occupe par les diffrents types darthrodse en raison de leur
frquence en France et sur le plan international Glaser'04;Irwin'05. (Nous ne traiterons pas dans ce document les
stabilisations souples (encore en dveloppement et insuffisamment values) et les prothses qui, malgr une valuation depuis 10 ans, semblent
donner des rsultats encore peu concluantsANAES'00;Freeman'06)
Bien que ce type de traitement soit amplement prsent dans la littrature, il existe peu de
donnes objectives sur la frquence de ralisation des arthrodses sur le plan mondial et en
France. Le peu dtudes existants montrent des variations gographiques et une grande variabilit
des indications selon le chirurgienCoppes'00;Irwin'05, suggrant quun certain nombre dlments
subjectifs interviennent dans la dcision deffectuer une arthrodseANAES'00;Katz'97.
Nous prsentons dans la suite un tableau synthtique regroupant les plus significatives tudes
(mta-analyses, rtrospectives) prsentant les rsultats moyen et long terme de ce traitement,
illustrant lhtrognit et la sporadicit des moyens dvaluation.
Principaux rsultats des traitements par arthrodse dans la littrature
47
Tableau 4 : Synthse des rsultats des arthrodses lombaires dans la littrature.

Auteurs
N cas
Recul
Pathologie
R- retrospectif // PLFArthrodse postro-latrale//ALIF arthrodse
Succs clinique
Traitement
Global
Stauffer Coventry
Rsultat
fonctionnel
Douleur
Lombalgie
68% (16 95)
Turner'92b
47 tudes,
1966-1991
Dgnratif
Dcompression
anglais
Min 1 an
divers + SPL i
arthrodse
Raport dans
4 /47 tudes
Rsultats
satisfaisants :
54,1% des tudes
Fusion
Taux moyen
63%
Radiculalgie
prospectives versus
85,6%
(56-100)%
72,6% rtrospectives
74
Turner'92a
articles,
anglais
1966-1990
4(1-14 ans)
Stnoses +
dgnratif
divers
Stauffer Coventry 64
Conservateur et
arthrodse
(26-100) %
Subjectif (auteurs) :
74,4 (90,63-100%)
Raport par
19/74 tudes
75 (32-100) %
Rport par
19/74 tudes
65%
(24-93%)
Dcompression
30
Niggemeyer'97
articles,
1975-1995
Stnose
1668
2-3 ans
lombaire
patients,
recul
dgnrative
anglais
Dcompression +
PLF non
instrumente
Dcompression +
PLF instrumente
Conservateur
(peu) et
29/684
arthrodses :
Anglais,
Jacobs'05
PLF ou
Selon
1966-2004
mthodol
4(1-7 ans)
SPL i
ogie
circonfrentielle
ANAES'00
1989-1999,
Rachis
116/783
recul
lombaire
anglais et
moyen
dgnratif et
franais
non-
SPL i ( low
calcul
back pain )
Critres de KirkaldyWillis
PLF
et
AC
comparables :
60-98%
85-94%
PLIF
45%
ALIF
Dallas
quest.
pain
PLF :
81-100%
ALIF
ALIF
Arthrodses : PLF
Rapport
Information disponible en 42% des tudes, montrant des

rsultats meilleurs pour larthrodse instrumente, mais
diffrence non statistiquement significative
47-90%
PLIF
80-95%
47,6-100%
39-85,1%
21-36%
VAS
PLIF
80,8-89%
circonfrentielle
16,7 - 40%
Oswestry,
Beaujon,
JOA,
StaufferCoventry
72,1-96,3%
94,4-100%
75,7-100%
Ce tableau est complt par 4 revues de littrature : celle de Mardjetko et al Mardjetko'94, analysant sur
la priode 1970-1993 les articles concernant le traitement (chirurgical) du spondylolisthesis
dgnratif associe des stnoses lombaire, deux de Gibson et al (1993-2005) Gibson'99;Gibson'05 qui
analyse en total 81 tudes sur le traitement de rachis lombaire dgnratif et, en particulier, du
SPL, et celle de Bono et al Bono'05 (1979-2000), sur 84 articles prsentant les rsultats des
arthrodses lombaires pour des pathologies dgnratives. Ces rapports montrent surtout
48
intersomatique antrieure lombaire //PLIF arthrodse intersomatique postrieure lombaire//ODI=Oswestry//MS= Million score //GFS=General Function score
Retour au
travail
Complications
Ropration
Evaluation
Type et
Corrlation au
radiologique
paramtres
rsultat
Observations
Pronostiques plus rservs pour

Evalu en
12/47 tudes
62%
Pseudarthrose 14%
Douleur du site
donneur de la
greffe 9%
Dans 28/47
tudes
non
non
9,6%
Relation positive
les patients multi-oprs.
entre fusion et
Besoin dune mthodologie
bons rsultats
prospective et tudes
mais valuation
comparatives entre les diffrents
non statistique
traitements pour les pathologies

dgnratives du rachis lombaire.
Report par
11/74 tudes
Naboutit pas tablir les
Dans 25/74
12,64 (0-51) %
62 (14-100)
tudes :
Rare et qualitative
8 (0-21) %
Non
facteurs prdictifs
significatives
Besoin dune mthodologie

dtude rigoureuse et complexe
Dure propratoire des

symptmes <7 ans prdisant un
meilleur rsultat
PLF
Evaluation
sporadique et
12% (64/545),
- listhesis pre et
4,3% bris de vis)
chantillons
ALIF
rduits
16% (19/120)
postop : 3/29 tudes

Non-prcis.
8/13(62%)
- valuation de la
fusion qualitative
- 2/29 tudes
calculent la lordose
PLIF 24% (37/154
Evaluation princ.
Perte de la correction du
qualitative.
glissement.
Listhesis
Non value
Dgradation de ltage adjacent
Hauteur discale
non value.
Lordose
Fiabilit des mesures non-value.
Mobilit
Surestimation des bons rsultats
Pseudarthroses :
Donnes
7,1(0-52,4%)
faibles dans la
19,4(3,7- 28,9%)
littrature, bien
2,8(0-5,6%)
prsent
qualitative ou par
Non-prcis
que de plus en
plus rapportes
Evaluation fusion
10,5(0-24,3) %
calcul de mobilits
intervertbrales,
mthodes nonvalides.
intervertbrale
hauteur discale et
listhesis mais
valuation princ.
Fusion rsultat
clinique
Rsultats non-
qualitative des 2
concluants.
par les auteurs ?

Ncessit dune valuation
approfondie meilleure
dfinition des cadres
diagnostiques et investigation de
derniers
rsultats.
lhtrognit des donnes et des rsultats (taux de succs de 16 95%Gibson'05), le recul

insuffisant dvaluation, ainsi que la tendance vers la fusion comme stratgie thrapeutique, avec
un vrai dbat dans les deux dernires dcennies sur le rle de linstrumentation Christensen'99 dans
lobtention des meilleurs taux de fusion Resnick'05a, b, suppos correspondre des rsultats cliniques
optimaux.
Nous illustrons sur la Figure 51 la comparaison entre les principaux taux de fusion annoncs par ces
tudes
et
les
taux
des
rsultats
satisfaisants
correspondants
49
(ANAES'00;Mardjetko'94;Bridwell'93;McGuire'93;Zdeblick'93;Fischgrund'97;Thomsen'97;France'99;Moller'00;Fritzell'01;Bono'05;Gibson'05).
Figure 51 : Synthse des rsultats concernant les arthrodses avec et sans instrumentation.
Un autre point que nous souhaitons illustrer la suite de cette synthse est la surestimation des
rsultats reports par une mthodologie dficitaire ANAES'00 dvaluation, souvent un recul assez
court (2 ans). Par exemple, les rsultats des arthrodses intersomatiquesCoppes'00 seraient chiffrs
plus exactement entre 20-95% pour les ALIF et 40-95% pour les PLIF, avec un certain nombre
de bmols sur le plan conomique ou celui des complications. De plus, pour les nouvelles
techniques mergentes, comme le TLIF, les rsultats sont bons en termes de fusion mais
lamlioration des symptmes reste incomplte Potter'05 par rapport aux arthrodses classiques. Par
ailleurs, un syndrome de failed back surgery Waguespack'02 a t dfini pour classer certains checs
dans lamlioration des symptmes, observes dans 37,3% des dcompressions (121 patients) par
Rodrigues et al Rodrigues'06.
Complications lies ces traitements
Malgr le continuel dveloppement des arthrodses (+ 33% durant la dernire dcennie

), une fusion russie nest pas toujours quivalente une amlioration des
symptmes et du rsultat clinique Fischgrund'97;Resnick'05a, b;Gibson'05;Maghout Juratli'06, car elle peut tre associe
des complications importantes Sengupta'05b.
Ainsi, un rapport de Deyo et al Deyo'93 montrait en 1993 que les traitements impliquant une fusion
gnrent 1,9 fois plus de complications que les dcompressions simples (17,4% pour la fusion et
7,6% sans fusion). La situation a chang un peu avec le dveloppement des nouvelles techniques
et instrumentations. Nous allons prsenter titre indicatif et de manire trs synthtique les taux
de complications reportes dans la littrature.
Bono'05;Gibson'05;Maghout Juratli'06
Selon le type darthrodse
La frquence des complications survenant en peropratoire ou postopratoire immdiat et long

terme est trs inconstamment et imparfaitement rapporte dans la littrature
Turner'92b;Guigui'97;Guigui'02a;Guigui'04
. Nous avons dress un tableau extrapol travers des tudes
Coppes'00;Turner'92a;Turner'92b;Katz'91;Hu'96;Hu'97;Guigui'97;Booth'99;Guigui'02a;Guigui'04;Jacobs'05
, qui ont valu lincidence de ces
complications.
50
Tableau 5 : Principales complications rapportes pour les arthrodses du rachis lombaire (hors scoliose).
Complications
Taux pour ALIF & PLIF Taux pour PLF
Peropratoires Brche durale
0-15%
0-10 %
Lsions vasculaires
0-2,5%
0-1,3%
Lsions neurologiques
0,5-10%
0-8,6%
Postopratoires Complications prise de greffe
8-45%
11,8 (0-17%)
Infections
0-3,2%
0,5%
2,7 (1,1-37,1)
4 (0-16,5)
Mobilisation du greffon
0,7%
1 (0-2,8%)
Non rapporte, mais

principalement cages
1%
5-60%
Non-raporte, mais recul
insuffisant
10-23%
5,3 (0 24,7%)
Fracture/mobilisation du matriel
Ejaculation rtrograde
Pseudarthrose
Reprise chirurgicale
9,7 (4,0-24,3%)
0-19%
0-36,1% ( partir de
5 ans)
9,5 -17%
Complications mcaniques
Un certain nombre de complications sont lies lajout ou non dune instrumentation pour
obtenir la fusion. Elles ont t chiffres en 1998 18% pour une fusion instrumente contre 7%
pour la procdure sans instrumentation , gnrant des reprises dans 18% versus 15% des cas
Malter'98
. Une tude rcente, large chelle (16157 patients) Nohara'04 estime lincidence des
complications pour les fusions sans instrumentation 6,8% et avec instrumentation 12,1%,
diffrence statistiquement significative. Toutefois, ces taux levs ne sont pas exclusivement dus
linstrumentation mme, la morbidit du site donneur de la greffe (voir
Tableau 5 ) ayant un poids important.
Le taux de complications lies limplant, dites mcaniques , dtaill par rapport aux vis
pdiculaires par Yuan en 1994, a t chiffr 3,1% en peropratoire (mauvaises vises
pdiculaires lorigine des fractures du pdicule ou du matriel) et lorigine de 12,5% des
reinterventions. Les fractures de vis semblent survenir surtout en S1Weatherley'86 et leur taux
postopratoire varie entre 0 et 25%, avec une moyenne pour la France de 3,6% sur 871 patients
et 13 ans de recul Guigui'02a.
Peu rapportes avant les annes 2000, les signes de dgnrescence des tages adjacents une
fusion taient considres comme une complication inattendue Park'04, souvent explique par lge
Davis'02
et le sexe du patient Etebar'99. Les signes de la dgradation de ltage adjacent une arthrodse,
apprcie par la prsence dostophytes, la sclrose des plateaux vertbraux et par la diminution
de hauteur discale, sont observs partir de 4-5 ans aprs chirurgie selon la littrature, sans que
les causes exactes ou les facteurs qui influencent ce phnomne soient compltement lucids.
La littrature dcrit des taux variables allant , pour un recul de 10 ans, de 9,9% Wenger'05 36,1%
Ghiselli'04
, avec des variations selon lge de la population tudie (12% pour les populations jeunes
Lamberg'05
). Une analyse de Guigui et al Guigui'97 montre, un recul de 10 ans, des facteurs qui se
51
rajoutent au rtrcissement de lespace discal (49% des cas) dans le diagnostique radiologique de
la dgradation : hypermobilit susjacente, manifeste dans 32% des cas et instabilit chez 35% des
patients prsentant une dgnrescence du niveau adjacent une arthrodse.
En ensemble, les complications peuvent tre lies la voie dabord, lutilisation de matriel, au
prlvement des greffons ou au terrain du patient ; toutes ces complications sont souvent
lorigine dun rsultat dfavorable. Leur frquence non-ngligeable, allant au-del de 10% des
interventions, demande une meilleure valuation de leurs causes et une dtection prcoce.
4.2
Moyens dvaluation clinique et radiologique
Il est admis aujourdhui que, malgr une valuation rigoureuse, les caractristiques biomcaniques
des instrumentations rachidiennes ne peuvent pas prdire leur comportement in vivo long
terme et dautant moins le succs du traitement ressenti par le patient. Des tudes approfondies
et quantifies in vivo sont ncessaire afin dvaluer les rsultats des traitements actuels et
futurs pour le rachis lombaire pathologiqueGoel'05;Goel'06.
Pour les pathologies traites dans le cadre de ce travail, qui sont pour la plupart des lsions
dgnratives primaires ou rsultant dune intervention antrieure (notamment les squelles de
hernie discale post-discectomie) et aussi pour le spondylolisthesis par lyse isthmique, le diagnostic
repose sur lassociation des signes fonctionnels, des signes dexamen clinique et des signes
objectivs sur les examens complmentaires, notamment en imagerie.
La synthse des rsultats prsente en dbut de ce chapitre nous montre une sporadicit et
htrognit des moyens dvaluation, qui tend diminuer aujourdhui, avec les nouvelles
normes de recherche imposes par la mdecine factuelle. Toutefois, parmi les 14234 tudes
traitant la chirurgie du rachis lombaire rfrences sous PubMed dbut 2007, 562 mentionnaient
des scores cliniques, 114 tudes traitaient une certaine valuation biomcanique (in vitro) et 81
une valuation radiologique dont la mthodologie tait spcifie uniquement pour les deux tiers
(63/81). Le calcul des paramtres radiologiques tait mentionn, sans tre toujours expliqu, dans
33 tudes. Bien que PubMed ne soit pas une rfrence absolue pour la publication des tudes
scientifiques concernant la chirurgie du rachis lombaire (notamment pour les publications de
langue franaise), cette situation est parlante quant au besoin de dfinir une mthodologie
danalyse quantitative clinique et radiologique Keller'93. Nous allons donc prsenter synthtiquement
les moyens existants dvaluation des rsultats, selon deux volets : clinique et radiologique.
4.2.1
Evaluation clinique du rsultat post-traitement chirurgical
Lexamen clinique est la base de toute valuation des rsultats, fournissant un certain nombre
dinformations objectives et subjectives (description de la douleur, localisation, complications
etc), qui traduisent ltat du patient. Les signes cliniques associs aux pathologies tudies sont
principalement la lombalgie et les signes datteinte neurologique (radiculalgie, syndrome de
claudication intermittente, signes dficitaires moteurs, sensitifs, rflexes ou sphinctriens),
observs seuls ou en association pour la majorit des patients traits chirurgicalement.
Il est trs difficile de prciser des critres de jugement standard du rsultat en valuation clinique,
52
car ils figurent de manire inconstante et sont trs htrognes dans la littrature ANAES'00;Turner'92a.
Globalement, on prend en considration : la douleur lombaire ou radiculaire, la capacit de
travail, les aptitudes fonctionnelles, et les valuations psychosociales et lapprciation subjective
du patient.
Il ny a pas de consensus concernant les outils (scores et questionnaires) investiguant les variables
susmentionnes car, en plus du manque de standardisation de lvaluation en gnral dans la
littrature, des diffrences gographiques et culturelles accentuent cette htrognit (ces outils
subjectifs doivent tre adresss une population spcifique, pour laquelle ils ont t valids
Padua'02
).
Nous avons effectu une synthse des questionnaires les plus utiliss internationalement,
prsente dans le Tableau 6, prcisant la dimension investigue et ltat de leur validation pour
une population franaise.
Tableau 6 : Synthse des principaux scores et questionnaire utiliss dans lvaluation des rsultats.
Dimension
value
Perception de la
douleur
Limitations
fonctionnelles
(environ
40
questionnaires)
ANAES'00;Hansen'00
Donnes
psychomtriques
Score/questionnaire
Visual Analog Scale (VAS ou EVA : Echelle Visuelle
Analogue en franais) Million'82
Auto-questionnaire
de
Dallas
(Dallas
pain
questionnaire) Lawlis'89;Marty'98
Valid
(franais)
non
oui
Observations
Principal outil dvaluation de la
douleur
Utilis dans le choix dune stratgie
thrapeutique ANAES'00
Multidimmensional Pain Inventory (MPI) Kerns'85
non
Rarement utilis en France
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire
non
Utilis en France, mme sil nest pas

valid encore valid
Evalue galement la douleur
Fairbank'00
Rolland Morris Disability Questionnaire Roland'83 et

lquivalent franais EIFEL Coste'93
chelle dimpotence fonctionnelle de la lombalgie de
Quebec (Quebec Task Force) Spitzer'95
oui
oui
Utilis dans le choix dune stratgie

thrapeutique ANAES'00
Waddell Disability Index Waddell'80

DRAM (Distress and risk assessment method)
Feuerstein 1987, Hobby 2001
State-trait
Anxiety
Inventory
(
STAI)
non
non
Pas utilis en France

Moins utilis en France
oui
Moins utilis en France et orthopdie
Quality of life index Ferrans'85 ou partiellement SF-36
non
Sickness Impact Profile Chwalow'92;Bergner'81
oui
value
aussi
des
psychomtriques
Pas utilis en France
Index de satisfaction du patient (patient satisfaction

index PSI ou subscales PSS) Cherkin'91;Deyo'98
SF-36 et les variantes SF-20, SF-12 Ware'92;Leplege'98
non
Notthingham Health Profile et sa version franaise

ISPN Bucquet'90;Hunt'81
oui
Score de la Japanese Orthopaedic Association (JOA)
non
Gauthier'93;Spielberger'84
Qualit de vie
Multidimmensionnels
Satisfaction
du
patient
Etat gnral
de sant
Evaluation du
rsultat
oui
Yone'96;Yorimitsu'01
Beaujon-Lassale Lassale'85;Guigui'02b
Stauffer- Coventry Stauffer'72
donnes
Trs utilis malgr une validation

limite des populations anglophones
Evalue ltat gnral de sant, la qualit
de vie, la fonction physique et
mentale.Gandek'98. Aide tablir une
courbe dvolution du patient Graver'95
Evalue galement les limitations
fonctionnelles et certains facteurs
psychosociaux
Evaluent la douleur, les activits
physiques et les troubles neurologiques
oui
Utilis aussi dans sa forme modifi par
Cauchoix Ghiselli'04
Dautres questionnaires spcifiques ont t proposs, comme le Lumbar spine questionnaire(

53
NASS/ SRS/ CSRS) Daltroy'96, le Minesotta Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Wetzel'01 ou le
Clinical Overall Score (COS) Nygaard'00, mais leur utilisation est encore rduite ou peu fiable.
Globalement, selon la littrature ANAES'00, les scores le plus utiliss sont : le score de la Japanese
Orthopaedic Association(JOA), Oswestry et le score de Stauffer Coventry ; en France le score
fonctionnel de Beaujon-Lassale est galement utilis, bien quil soit conu et valid pour les
stnoses lombaires.
La diversit des scores, ainsi que le nombre rduit des tudes prospectives comparatives, ralises
par des observateurs indpendants, rendent la comparaison entre sries et techniques
chirurgicales difficile et peu fiable. De plus, ces outils ne ralisent quune valuation ponctuelle de
ltat du patient, souvent complte par des examens en imagerie ; une analyse statistique
multidimensionnelle et parfois complexe est ncessaire afin de dtecter une volution dans ltat
du patient (amlioration ou aggravation de symptmes).
4.2.2
Analyse radiologique
En complmentarit avec lexamen clinique, les examens en imagerie permettent dinvestiguer la

fusion, la cinmatique lombaire, la dgradation des tages adjacents et les ventuelles
complications (perte de correction, subsidence, dfauts de posture et dsquilibre).
Nous avons prsent les principaux examens en imagerie impliqus dans lvaluation du rachis
lombaire en chapitre 3.3, voquant le rle majeur de la radiographie dans lexploration en
imagerie, entretenu par son cot accessible, sa bonne rsolution spatiale, lexcellente dfinition du
tissu osseux, ainsi que lavantage de la projection en image dune grande partie du rachis et la
possibilit deffectuer les examens en position debout. De plus, cette technique offre plusieurs
possibilits dinvestigation, travers des clichs en posture sagittale ou frontale, bending ou
dynamiques : flexion-extension.
Lutilisation du scanner se fait surtout pour le diagnostique de la hernie discale, pour laquelle la
reproductibilit intra et inter-observateurs est correcte ; sa valeur diagnostique pour les anomalies
discales est discutable car il dtecte des affections asymptomatiques dans 35% des cas et la
reproductibilit pour la plupart des lsions reste faible ANAES'00.
LIRM semble de plus en plus utilis pour rechercher des signes de dgnrescence discale ou de
stnose canalaire, son caractre non-invasif permettant aussi les tudes cas-tmoins ou sur des
sujets asymptomatiques. Un rapport de lANAES valuant la sensibilit de cet examen dans
lvaluation de la dgnrescence discale et de son lien avec la lombalgie montre que le
pourcentage de disques dgnrs observs par IRM chez les lombalgiques tait plus important
que celui observ chez de sujets asymptomatiques; toutefois, malgr une relation prsentie entre
anomalie IRM et lombalgie, une relation de causalit entre ces faits na pas pu tre tablie.
La saccoradiculographie, indique surtout pour le diagnostic des stnoses canalaires, est un
examen invasive et sans valuation sur sujets sains, utilis moins frquent et dans un cadre prcis.
La discographie est un sujet controvers, certains auteurs le considrant pertinent pour poser une
indication darthrodseANAES'00.
Une analyse de lutilisation et la pertinence de ces examens publie par lANAES ANAES'00 montre
la plurivalence de la radiographie sur la dtection des dgnrescences discales, du
spondylolisthesis et de linstabilit, bien que pour le premier diagnostique lIRM a plus de valeur.
54
Le mme rapport de lANAES montre une variation importante dans linterprtation des signes
radiologiques intra et inter-oprateur Coste'91;Deyo'85, qui peut tre lie aux problmes de mesure
(protocole radiologique et danalyse, erreur de mesure, valuation souvent qualitative comme
dans le cas des ostophytes et de la sclrose des plateaux vertbraux).
Toutefois, il nexiste pas aujourdhui une mthodologie formelle permettant de relier les
symptmes ressentis par le patients, surtout dans la lombalgie chronique, et ltat anatomique
approch par des examens en imagerie (analyse principalement qualitative), ce qui rend difficile
lestimation de la valeur diagnostique de ces examens ANAES'00.
Par consquent, nous prsentons dans la suite les principales applications de lvaluation
radiologique mentionnes dans la littrature. Souvent utilise de manire qualitative pour la
dtection des complications dites mcaniques (lies limplant), lvaluation radiologique est
principalement ddie au diagnostic de la fusion et ponctuellement la cinmatique lombaire et
lvaluation de lalignement sagittal.
Evaluation de la fusion
Un rle important dans les tudes concernant les arthrodses revient actuellement lestimation
de la fusion, essentiellement associe la prsence des ponts osseux intervertbraux dans
lespace trait et labsence de mobilit Godde'03. Bien que les critres permettant daffirmer la
ralit de la fusion osseuse soient difficile tablir en pratique clinique, les radiographies standard
sont le plus souvent utilises et comportent, selon les tudes et les critres, soit une incidence de
face et une de profil, soit des clichs dynamiques (flexion-extension). Dautres examens, comme
le scanner, la scintigraphie ou la tomodensitomtrie ont t utiliss pour cette valuation, mais
peu dtudes ont valu la fiabilit de lvaluation radiologique de la fusion par un de ces moyens
pour le traitement des pathologies lombaires hors scoliose. Ainsi, pour les arthrodses peu
tendues (principalement postro-latrales), lexamen de rfrence est lobservation et lvaluation
de la masse osseuse fusionne lors des reinterventions chirurgicales, mthode non-systmatique
difficile mettre en pratique courante ANAES'00. Quelques tudes ont compar les rsultats de cette
observation ceux de lvaluation partir des examens en imagerie de routine, tablissant un taux
de sensibilit, expos en Tableau 7.
Tableau 7 : Evaluation de la fusion bas sur des examens en imagerie de routine.
Etude
Brodsky'91
Blumenthal'93
Kant'95
N
758 niveau, ct
240 niveau, ct
216 niveau, ct
49 patients
126 niveau, ct
Support
RX Face/Profil
CT
RX dynamiques
RX Face/Profil
RX Face/Profil
Taux de fusion (%)

59,37
47,08
61,11
90
69
Sensibilit ANAES'00
0,89
0,65
0,96
0,73-0,81
0,85
Toutefois, lvaluation de la fusion est encore trs htrogne, par rapport au support dexamen,
mthode dvaluation (qualitative/quantitative) et rendu de rsultats (selon nombre de patients,
niveaux fusionne et mmes cts), ce qui explique la faible reproductibilit du diagnostic de la
fusion : 0,36-0,72 pour un mme investigateur et 0,26-0,51 en interobservateur Blumenthal'93. Dans ce
contexte, certains auteurs Christensen'04 montrent limportance dune classification radiologique fiable
et dtaille pour lvaluation de la fusion partir des radiographies, car cette mthode reste un
55
gold standard en clinique courante McAfee'01.

Cinmatique lombaire
Lanalyse de la cinmatique lombaire dbute, comme nous lavons prsent dans le chapitre 2.3.2,
avec des tudes macroscopiques et des valuations globales, in vitro ou sur des sujets
asymptomatiques. Aprs les tudes de Castaing Castaing'79, donnant des valeurs globales de flexionextension, celui de Tanz Tanz'53 mesure sur les radiographies dynamiques de 10 enfants et 45
adultes des amplitudes de mobilits dcroissantes avec lge (Tableau 8).
Tableau 8 : Amplitudes de mobilit intervertbrale lombaire.
Niveau
Tanz'53
Par ge
5-25
25-50
50-60
L1L2
L2L3
L3L4
L4L5
L5S1
10
10
13
17
24
6
8
9
12
8
4
5
8
8
8
White'78
Pearcy'84
Yamamoto'89
Hayes'89
Templier'98b
65-75
In vivo
In vivo
In Vitro
In vivo
In vivo
2
5
3
7
7
12
14
15
17
20
13
13
13
16
14
10
11
11
15
18
7
9
10
13
14
10
11
14
18
12
Ces valeurs sont confirms ultrieurement par Cosentino Cosentino'82 sur 20 sujets gs de 23 33
ans ; il insiste sur la supriorit des amplitudes de rotation en flexion par rapport lextension,
contrairement ce qui avait t rapport antrieurement Castaing'79;Kapandji'86..
Dautres valeurs sont proposs ultrieurement White'78;Yamamoto'89;Hayes'89;Pearcy'84 avec une valuation plus
dtaille sur des sujets asymptomatiques ou sur des pices anatomiques (Tableau 8). BodenBoden'90b
annonce sur 40 sujets une mobilit allant de 7,7 5 en L3L4 9,4 6,1 en L5S1, avec une
moyenne de translation denviron 1 mm. Dvorak Dvorak'91b;Dvorak'91a value sur 41 adultes sains une
moyenne de rotation entre les positions de flexion et extension variant entre 11,9 et 18,2 et les
translations du point le plus bas ou le plus haut de la vertbre entre -0,9 et 3,1 mm et 6,5 12,3
mm respectivement. A la mme poque, Tallroth Tallroth'92 retrouve des moyennes de rotation de
13 17,3 sur les 3 derniers tages mobiles (la translation variant de 0 7 mm) pour 72 patients
asymptomatiques. LinLin'94 calcule pour 89 sujets asymptomatiques les valeurs normalises (
systme de calibration) de la rotation intervertbrale moyenne qui varie selon ltage entre 6,9
3,1 et 14,4 4. La translation varie en moyenne entre 0,4 1,7mm pour L5S1 et 2,2 1,2 mm
pour L3L4, elle tant maximale aux tages L3L5.
La grande variabilit des valeurs et des mthodes de calcul de lamplitude de mobilit
intervertbrale a dtermin Templier et al Templier'98b proposer un protocole radiologique et une
mthode informatise de mesure. Ces auteurs valuent la prcision de leurs mesures et
aboutissent proposer des valeurs de rfrence (Tableau 8), cependant partir dun modeste
chantillon (11 sujets).
Le calcul prcis de la mobilit intervertbrale lombaire est important dans lvaluation de
linstabilit, notion qui reste toujours controverse (voir chapitre 3.2.2). En parallle, certains
auteurs ont propos un autre indice radiologique afin de caractriser la normalit du
mouvement intervertbral : il sagit des axes instantanes de mobilit Pearcy'84;Seligman'84 ultrieurement
appels centres de rotation Skalli'02;Templier'98b, mais son utilisation est limite par la variabilit de
dfinitions, lapprciation souvent qualitative et lexploitation difficile de ce paramtre en clinique
56
courante.
Posture et quilibre antropostrieur
Lanalyse de lquilibre sagittal du rachis constitue une tape fondamentale dans la

comprhension et le traitement des pathologies rachidiennes dgnratives Legaye'93;Duval-Beaupere'92;DuvalBeaupere'87;Legaye'98;Rillardon'03b;Guigui'03;Legaye'05
. Ainsi, des nombreux auteurs suggrent quune anomalie de
lquilibre sagittal persistante en postopratoire puisse tre responsable totalement ou en partie de
lchec du traitement chirurgical Swank'90;Schlegel'96;Guigui'97;Lazennec'00.
Lvaluation de lquilibre sagittal commence par ltude des courbures rachidiennes et de la
gomtrie du pelvis dans un plan sagittal Legaye'05, entits runies dans le terme de posture. Sa
grande variabilit entre les individus, selon la stature, constitution et occupation, a men la
dfinition de morphotypes par certains auteurs Bonne'69 :
Staffel (1989) compare un modle de posture normale quatre autres morphotypes : dos
rond, dos plat, lordotique et kypholordotique (Figure 52 A)
Appleton (1946) montre limportance de linclinaison du pelvis pour la position de la
colonne vertbrale et la posture en gnral ; il propose trois types de postures dfinies par
le sacrum, la vertbre sommet de la cyphose thoracique, occiput et talons (Figure 52 B)
Delmas dfinit en 1951 un indice rachidien (IR) qui lui permet, sur une srie de 450
sujets, de classer trois morphotypes : dynamique (rachis courbures accentues), statique
(rachis courbures effaces) et intermdiaire Delmas'51.
Aprs les travaux de Cramer (1956), qui tudie la rgion thoracolombaire et de Leger
(1959), qui tabli une relation entre la faible inclinaison du sacrum et le dos plat et la forte
inclinaison associe une configuration lordotique, Vidal et Marnay (1988) proposent une
nouvelle classification des morphotypes, qui tient compte de lquilibre du socle pelvien.
Ils dfinissent un couple pelvien charnire (CC, Figure 52 C) qui permet dvaluer la
Figure 52 : Morphotypes selon Staffel (A), Appleton (B) et Marnay (C et D).
57
position du bassin comme antverse, retroverse ou en quilibre. (Figure 52 D)

.
Ces morphotypes sont relis dans la mesure o la relation de corrlation entre la verticalit du
plateau sacr et limportance de la courbure lombaire est dmontre par plusieurs auteurs
Mangione'97;Legaye'98;Jackson'00a
. Ainsi, un bassin antvers prsente une inclinaison du sacrum et une
lordose importantes et correspond un morphotype dynamique, loppos du bassin retrovers
qui correspond au morphotype statique de Delmas. Une classification plus rcente des
morphotypes est propose, partir des clichs de 160 volontaires, par Roussouly et al Roussouly'05,
qui donne le rle central la lordose lombaire, tout en reconnaissant les relations entre la lordose
et linclinaison du sacrum. Cependant, son analyse (gomtrique) concerne uniquement des sujets
asymptomatiques et semble difficile mettre en place pour des valuations cliniques de routine,
tout comme les classifications prcdentes.
Afin dtudier la posture de manire pragmatique, les travaux analytiques de Stagnara Stagnara'82 et
Bernhardt Bernhardt'89 dcrivent et analysent les paramtres rachidiens de lquilibre sagittal cyphose
et lordose. Ils retrouvent une trs large dispersion de valeurs normales, qui ne permet que le
diagnostique des troubles majeurs. En 1985 During During'85 prcise mieux les relations entre les
courbures rachidiennes, le pelvis et la ligne de gravit (obtenue avec une plateforme de force) et
dcrit des paramtres pelviens (la pente sacre et langle de bascule du bassin, dont la somme tait
gale langle pelvi-sacr, calcul entre la ligne passant par le centre des ttes fmorales et le
centre du plateau sacre et la tangente au plateau sacr).
Il estime que lquilibre est obtenu grce des interrelations entre ces paramtres, bien que les
coefficients de corrlation soient faibles. Par la suite, Jackson et Gelb Gelb'95 dcrivent lquilibre
sagittal en relation avec la ligne de gravit thorique de Strasse et Fick passant par C7 et la
capacit de compensation dun dfaut de courbure rachidienne par la bascule du basin sur les
ttes fmorales, mais les paramtres proposs cette poque semblent peu fiables la lumire
dune tude ultrieure de van Royen Van Royen'98.
Afin de trouver des rfrences pour lquilibre sagittal applicables en clinique, un travail global de
Duval-Beupre et Legaye Legaye'93 expose de faon originale les relations existantes entre lquilibre
du rachis dans le plan sagittal et des nouveaux paramtres caractrisant laspect de profil de
lensemble de la colonne vertbrale et du bassin. Il est bas sur une tude antrieure en
barycentremtrie Duval-Beaupere'92;Duval-Beaupere'87, qui avait montr que lensemble pelvis-rachis
sorganisait pour positionner en arrire des ttes fmorales le centre de gravit du segment
corporel support par ces derniers ; la localisation de ce centre aux alentours de T9 a permis de
substituer la ligne de projection du centre de gravit segmentaire un nouveau paramtre, la gte
sagittale de T9 (GST9, Figure 53 A). Cette tude illustrait surtout la tendance des sujets de
maintenir le corps dans une position o la fatigue musculaire et les contraintes au niveau de la
colonne vertbrale taient minimales, dfinissant ainsi le caractre conomique de lquilibre
(Figure 53 B).
Par la suite, montrant que la plupart des classifications des courbures caractrisant la morphologie
sagittale rachidienne taient purement descriptives De Mauroy'78;Marnay'88 et bas sur le fait que les
modifications de ces courbures rachidiennes taient accompagnes des modifications de
lorientation du bassin Marnay'88, lquipe de Duval Beaupre Legaye'93 redfinit les paramtres
Marnay'88;Vidal'83
58
pelviens (Figure 53 C) qui semblent influencer la rgulation de lquilibre sagittal.

Ils postulent que lincidence pelvienne est un paramtre morphologique Legaye'98 et montrent
lexistence dune chane dinterdpendance entre les paramtres pelviens et rachidiens, avec des
corrlations fortes entre pente sacre (PS) et incidence pelvienne (IP) ou lordose, et moins forte
entre la cyphose thoracique (CT) et la lordose lombaire (LL). Assimilant linclinaison du rachis
la gte de T9, ils proposent une quation de rgression illustrant, travers des relations entre la
lordose, les paramtres pelviens et la gte sagittale, lquilibre conomique du sujet : LL= 0,2
CT+1,17 PS+ 0,06 PAF 0,13 IP 0,39 VP + 0,99 GST9 + 3,14. Cependant, lutilisation de ces
quations reste limite par la taille rduite de lchantillon tudi (38 sujets sains) Levassor'01.
A
GST9
Figure 53 : A. Gite sagittale de T9 (GST9= angle entre la verticale et la droite unissant T9 et laxe
bicoxofemoral). B. Equilibre conomique. C. Paramtres pelviens : pente sacre (PS= angle entre le
plateau suprieur de S1 et lhorizontale), version pelvienne ( VP= angle entre la verticale et la ligne
unissant le milieu du plateau sacr avec laxe bicoxo fmoral) , incidence ( I= angle entre la
perpendiculaire au milieu du plateau sacr et la ligne prcedente) et porte--faux (distance entre laxe
bicoxofmoral et la projection du milieu du plateau sacr ce niveau) Legaye'93. D. Les paramtres
pelviens de Jackson remplacent dans le calcul le milieu du plateau sacr avec le coin postro-suprieur
de S1 Jackson'00a.
Depuis, dautres travaux Boulay'98;Mangione'97;Legaye'98;Jackson'00b;Jackson'00a;Vaz'02;Marty'02;Legaye'05;Boulay'06 sont venus

confirmer limportance du rle des paramtres pelviens dans lquilibre sagittal, malgr des
variations de dfinition et de calcul (Figure 53 D) et la place fondamentale de lincidence
pelvienne. Etant donn la grande variabilit des mesures entre les tudes susmentionnes et les
chantillons restreints, des analyses rcentes plus large chelle Rillardon'03b;Guigui'03;Vialle'05 ont propos
des valeurs de rfrence pour les paramtres pelviens et rachidiens des populations
asymptomatiques.
La trs grande variabilit des valeurs est observe galement pour les paramtres dcrivant la
posture Tableau 9 Stagnara'82 ; elle est explique partiellement par le type de population ( ge, sexe,
race) Voutsinas'86, le manque de standard pour le protocole radiologique (position de rfrence,
verticalit, visibilit des repres anatomiques), le choix des vertbres limite pour un paramtres
donn et les mthodes de mesure de fiabilit rarement quantifie Stagnara'82;Gelb'95;Troyanovich'95. Par
consquent, les comparaisons et lvaluation de la posture et de lquilibre sagittal restent
59
difficiles, dautant plus que la plupart des valeurs de rfrence ont t calcules partir des
radiographies de sujets asymptomatiques(Tableau 9), les tudes ayant valu la posture et
lquilibre avant et aprs traitement du rachis lombaire dgnratif tant raresGelb'95;Jackson'00b;Marty'02.
Tableau 9 : Valeurs des principaux paramtres rachidiens dcrivant les courbures, partir des mesures
radiologiques (moyenne cart-type et intervalle min-max, AS=sujets asymptomatiques).
Vertbres
limite
L1/S1
Etude
Cyphose ()
Vertbres limite
Lordose ()
Stagnara'82
137, jeunes
37
T4/L1
5030 (32-84)
38,58 (max 63)
T2/T12
3610 (9-53)
T3/T12
4412 (14-69)
T12/L5
34,38 (20-52)
T4/T12
6010 (42-77)
T12/S1
45,510 (29-64)
Vertbres
thoraciques les
+ inclines
6111 (40-79)
Vertbres
lombaires les
+ inclines
6410 (38-84)
T12/S1
6211 (41-86)
L1/L5
Voutsinas'86
Bernhardt'89
DuvalBeaupere'87
630, AS,
adolescents
102, AS,
adolescents
14, AS,
jeunes
Legaye'98
49, AS,
jeunes
Gelb'95
100, AS,
adultes
Jackson'00a
75, AS,
adultes
Gangnet'01
Levassor'01
Marty'02
26, AS,
jeunes
100, AS,
jeunes
579
L1/S1
46,311 (22-75)
T1/T12
62,111 (26-75)
T4/T12
35,88 (22-50)
T4/T12
43,38 (25-57)
L1/L5
45,510 (29-64)
T4/T12
60,911 (40-79)
L1/L5
6010 (34-79)
Vertbre
lombaire la +
incline /S1
44, AS,
jeunes
Rcemment, compte tenu de la difficult des mesures manuelles pour un nombre grandissant de
paramtres et de leur fiabilit limite ( 3-10 Voutsinas'86;Gelb'95;Troyanovich'95;Polly'96), des outils informatiques
commencent tre proposs Rillardon'03b afin de rendre pratique une valuation considre souvent
comme acadmique .
4.3
Facteurs
prdictifs
pour
les
rsultats
des
traitements
chirugicaux du rachis lombaire dgnratif

Dans le contexte global du progrs des technologies concernant les implants rachidiens et les
techniques et stratgies de traitement chirurgical du rachis lombaire dgnratif, la question de
lefficacit de ces traitements a t de plus en plus pose.
Au-del des valuations rtrospectives ou prospectives, cliniques et radiologiques, certains auteurs
ont essay didentifier des facteurs prdictifs pour le rsultat mais ce type dtudes reste rare et
souvent limit une pathologie et population donne.
Apres une analyse dtaille de la littrature, nous navons pas trouv un consensus concernant ces
facteurs prdictifs, qui ciblent souvent un symptme ou une complication prcise dun type de
60
traitement donn. Nous prsentons sur le Tableau 10 les paramtres les plus rpandus et la
dimension investigue, sans que la liste ou les rfrences soient exhaustives.
Tableau 10 : Paramtres prdictifs pour les rsultats des traitements chirurgicaux du rachis lombaire dgnratif
(Cadre : low back pain, SPL= spondylolisthesis)
Dimension investigue :
Paramtre predictif
succs/chec du traitement
Radiculalgie prdominante sur la lombalgie, Lassgue Les patients prsentant ces symptomes
positif, et protrusion lgreKim'02;Rousseau'05
semblent obtenir des meilleurs rsultats.
Dure de la radiculalgie > 8 mois Nygaard'00
Prognostic ngatif et faible retour au travail
Dure propratoire de la douleur et stnose sans Impact ngatif des facteurs mentionns sur
SPL versus SPL dgnratifBitan'84
le rsultat
Lombalgie gale ou suprieure la radiculalgie et pas
Bon impact sur le rsultat et succs de la
darrt de travail au moment de la 1re
fusion
consultation// Fusion instrumente Snider'99
Douleur dans lpaule la 1re consultation et Impact ngatif sur le rsultat et chec de la
Clinique
historique familial de chirurgie lombaire Snider'99
fusion
Comorbidit cardiovasculaire et apprciation Une faible comorbidit & apprciation
subjective de ltat de sant propratoire par le propratoire de bonne sant du patient
patient Katz'99
semblent associes des bons rsultats
Comorbidit, dure dintervention, surpoids et
Complications
reoperationsGuigui'02a
Altrations morphologiques : extrusion du disque et Les patients prsentant ces signes sont
racines nerveuses comprimes Schade'99
amliors par le traitement.
Obsit Capen'96;Guigui'04 mais pas significatif pour
Infections
Andreshak'97
Lordose Roussouly'99
Radiologique
Fusion Bitan'84;Fischgrund'04
Une lordose normale semble essentielle

pour maintenir un bon rsultat long terme
Lobtention dune fusion semble associe
des meilleurs rsultats
Perte de correction (diminution de la lordose du

Dgradation de ltage adjacent la fusion
segment fusionn)Godde'03
Dpression Arpino'04
Impact ngatif sur le rsultat
Anxit
et
dpression
propratoires Impact ngatif sur lamlioration des
Psychologique Graver'95;Schade'99;Trief'00
symptmes et sur le retour au travail
Andersen'06
Dtresse psychologique propratoire
Impact ngatif sur le rsultat
Economique : Compensations/ litiges pour invalidit
: Le revenu au moment de lopration et lexistence Impact ngatif sur le rsultat. Toutefois, ce
dune litigation/demande de compensation, en facteur na pas deffet sur le rsultat pour
parallle des ATCD chirurgicaux, ge et dautres auteurs Hodges'01
dpressionDeBerard'01
Combinaisons : hauteur discale rduite sur les clichs,
court arrt de travail et absence de troubles Impact favorable sur le retour au travail
Autres
psychologiques + personnalit calme Hagg'03
Travail : difficult des activits (travaux lourds) Impact ngatif des travaux lourds
Schoeggl'03
(contraintes importantes sur les disques)
Comportement addictif au tabac Snider'99, contest par
Impact ngatif sur la fusion
dautres tudes Graver'99]
Sexe feminin Graver'99
Rsultats moins bons que les hommes
Nous avons volontairement exclu de cette prsentation des facteurs dont linterprtation est
61
ambigu, tel que lge, qui semble favoriser des mauvais rsultats Deyo'93, en raison cependant de la
comorbidit associe Malter'98;Fujita'98;Guigui'04.
BILAN DE LETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
Dans le contexte des pathologies du rachis lombaire lorigine de lomboradiculalgies (hors

tumeur, trauma et scoliose), un survol rapide de leurs principaux traitements chirurgicaux met en
vidence les gestes de dcompression, larthrodse avec ou sans instrumentation et les techniques
de restauration fonctionnelle. Lefficacit de ces diffrents traitements est largement dbattue
dans la littrature, qui donne la place de gold standard larthrodse avec fixation par vis
pdiculaires ; toutefois, lhtrognit des mthodes dvaluation et la trs grande diversit de
rsultats rendent les tudes difficilement comparables et limitent la pertinence de leurs
observations.
Notre analyse bibliographique met en vidence plusieurs facteurs qui contribuent cette
htrognit :
- les cadres diagnostiques peu clairs, car la majorit des tudes regroupe plusieurs pathologies sous le
terme gnrique de low back pain , malgr une tiologie et des tableaux cliniques diffrents
- la difficult de prciser des critres standard de jugement du rsultat en valuation clinique. La
littrature mentionne de manire inconstante un ou plusieurs des critres suivants : la douleur
lombaire ou radiculaire, la capacit de travail, les aptitudes fonctionnelles, les valuations
psychosociales et lapprciation subjective du patient.
-lanalyse qualitative des examens en imagerie, axe sur les complications, la fusion et
ponctuellement la cinmatique lombaire ou lalignement sagittal.
-globalement, une mthodologie dvaluation principalement qualitative et un recul souvent assez court
conduisent une surestimation des rsultats reports.
Ensuite, en raison de nombreuses complications (taux suprieur 10% pour certains traitements)
et de leurs consquences socio-conomiques, plusieurs auteurs ont cherch identifier des
facteurs prdictifs pour le rsultat Cependant, ces tudes restent rares et ciblent souvent un
symptme ou une complication prcise dun type de traitement donn, sans aboutir un
consensus.
Dans ce contexte, tant donn la difficult de relier de manire fiable les symptmes ressentis par
le patient et ltat anatomique approch par des examens en imagerie, plusieurs tudes soulignent
le besoin dune dmarche danalyse quantitative. Un certain nombre de paramtres
biomcaniques ont t dcrits afin danalyser la posture, lquilibre et la cinmatique ; cependant,
la grande variabilit des valeurs de rfrence obtenues partir des radiographies des chantillons
restreints de sujets asymptomatiques, la fiabilit peu documente des mesures et le temps
ncessaire pour leur calcul limitent pour linstant leur utilisation dans lvaluation clinique.
Dans ce contexte gnral, lobjectif de notre travail est lanalyse quantitative des relations entre les
paramtres biomcaniques du rachis, le rsultat clinique et fonctionnel dun traitement
chirurgical, ltat gnral du patient et sa qualit de vie, afin de mieux comprendre les causes
biomcaniques de la russite ou de lchec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et
didentifier les possibles facteurs cls.
62
ANALYSE MULTICENTRIQUE
TRAVAIL PERSONNEL :
63
La premire partie de ce document a pos le contexte du rachis lombaire pathologique, lorigine

des lomboradiculalgies, avec de lourdes consquences pour le patient et lconomie moderne en
gnral. Malgr le progrs des techniques chirurgicales et des instrumentations rachidiennes, il
nexiste pas de standard thrapeutique pour les diffrentes pathologies concernes par ce cadre
diagnostique; cependant, durant les dernires dcennies, le choix des chirurgiens du rachis sest
orient souvent vers une dcompression associe diffrents types darthrodse. Lefficacit des
traitements existants est dune importance majeure, dbattue sous diffrents angles dans la
littrature, qui montre la difficult de corrler le rsultat clinique et radiologique avec les
symptmes, les complications et surtout avec la satisfaction du patient. Dans ce contexte, les
tudes mettent en vidence un besoin dvaluation objective des rsultats partir dexamens de
routine, qui permettrait de mieux orienter le choix des stratgies actuelles.
Dans ce cadre, lobjectif de notre travail est lanalyse quantitative des relations entre les
paramtres biomcaniques du rachis, le rsultat clinique et fonctionnel dun traitement
chirurgical, ltat gnral du patient et sa qualit de vie, afin de mieux comprendre les causes
biomcaniques de la russite ou de lchec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et
didentifier les ventuels facteurs cls.
Notre prsentation abordera dans un premier temps la mthodologie gnrale de ltude et les
outils spcifiques notre analyse. Nous exposerons ensuite les tudes spcifiques (par pathologie
et traitement) abordant successivement diffrents types de discopathies sans et avec glissement.
Elles seront suivies par lanalyse statistique de lensemble de la population, afin de chercher une
relation globale entre les paramtres biomcaniques et le rsultat long terme des traitements
chirurgicaux sur le rachis lombaire dgnratif. La partie finale montrera les conclusions et les
perspectives ouvertes par ce travail.
METHODOLOGIE DE LANALYSE MULTICENTRIQUE
Ce chapitre prsentera la mthodologie et les diffrents outils mis en place pour atteindre
lobjectif de cette tude, travers quelques tapes chronologiques : dfinition du partenariat
clinique, laboration dun protocole de collecte de donnes, gestion et analyse de donnes.
6.1
Dfinition du partenariat clinique
Afin dinvestiguer les relations entre les paramtres biomcaniques du rachis et les rsultats
cliniques des traitements chirurgicaux les plus utiliss en France pour le rachis lombaire
pathologique, nous avons mis en place une large collaboration avec des partenaires cliniques,
permettant de cerner les aspects considrs dintrt pour chaque pathologie et traitement. Dix
chirurgiens expriments du rachis, dans six centres cliniques, ont suivi et appuy nos recherches
: Pr Ch. Mazel - Institut Mutualiste Montsouris, Paris, Pr. J. Dubousset et Dr. L. Miladi - Hpital
St Vincent de Paul, Paris, Dr T. David - clinique Bois Bernard, Rouvroy, Dr V. Fire - clinique
Ste Anne Lumire, Lyon, Pr. JP. Steib et Dr. X. Chiffolot - Hpital Civil de Strasbourg et Pr. JM
Vital, V. Pointillart et O. Gille, Tripode, Bordeaux. Nous avons collabor ponctuellement avec
des psychologues et des statisticiens, mentionns lors des tudes ncessitant leurs conseils.
64
6.2
Protocole de collecte de donnes
Pour rpondre lobjectif de notre tude, les rsultats des traitements investigus devaient tre
stables et significatifs, impliquant un recul suffisamment long (toutefois dans le contexte dun
projet de thse limit dans le temps), ce qui explique le choix deffectuer des tudes
rtrospectives. Etant donn la difficult dobtenir des donnes homognes pour ce type dtude,
nous avons mis en place une collecte multicentrique de donnes cliniques et radiologiques, afin
dobtenir des informations les plus compltes possible pour chaque patient.
Le protocole de collecte adopt en concertation avec nos partenaires cliniques dfinissait le cadre
diagnostique et thrapeutique tudi, travers des critres dinclusion et dexclusion, les
catgories de donnes collectes et les priodes du suivi analyser.
6.2.1
Cadre diagnostique et thrapeutique
Notre tude concerne les pathologies (principalement dgnratives) lombaires lorigine de
lombalgies et radiculalgies, lexception des scolioses, tumeurs ou trauma, et en particulier les cas
ne rpondant pas un traitement conservateur. Parmi les traitements chirurgicaux raliss pour
ces patients, notre tude sest focalise sur les diffrents types darthrodse raliss dans les
centres cliniques partenaires, choix motiv non seulement par leurs frquence (pour un recul
long terme) mais aussi par les recommandations de la littrature, qui fait de ce type de traitement
le gold standard pour la priode concerne.
6.2.2
Donnes collectes
Cliniques
Cette catgorie de donnes, au sens large, inclut des donnes gnrales, mdicales (spcifiques la
condition pathologique tudie) et de qualit de vie, dcrite dans la suite.
Donnes gnrales : code patient, ge, sexe, poids et taille, comportements addictifs au tabac,
historique familial des pathologies dgnratives lombaires, type dactivit professionnelle, arrt
de travail propratoire, pratique ou non dun sport.
Donnes mdicales (spcifiques la condition pathologique tudie) antcdents mdicaux et
chirurgicaux, en particulier du rachis, consommation danalgsiques, diagnostic et sige de la
pathologie, dure de lintervention et pertes sanguines associes, complications per et
postopratoires. Des questionnaires spcifiques pr-et postopratoires ont permis dvaluer la
douleur (Echelle visuelle analogique ou VAS), les limitations fonctionnelles (Beaujon, JOA) et
leur volution. Ces scores (Annexe 1), ainsi que dautres questionnaires spcifiques seront
mentionns/prsents dans la section Matriel & Mthodes de chaque tude. Les gains relatifs
des scores utiliss, exprimant le taux damlioration aprs traitement, ont permis un classement
objectif des rsultats selon les recommandations de la littrature.
Qualit de vie : reprise du travail et changement dactivit quand ncessaire, ainsi que des
questionnaires spcifiques, valuant limpact du traitement au niveau des activits quotidiennes et
de la qualit de vie du patient (exemple SF-12, Annexe 1).
Radiologiques
Les donnes radiologiques analyss dans cette tude (1860 clichs) consistent principalement en
radiographies de profil (surtout grand-axe) et dynamiques (flexion-extension) lombaires,
65
effectues lors des examens pr et postopratoires. Dans le cadre de lanalyse spcifique des
tages adjacents un segment trait, leur description propratoire a t complte par
linformation issue des comptes-rendus des IRM et des bilans scanner propratoires disponibles.
6.2.3
Priodisation du suivi
Selon la frquence de ralisation et la disponibilit (rtrospective) des clichs, diffrente entre les
centres partenaires, nous avons regroup les examens raliss en propratoire et postopratoires
: court terme (0-1 an), moyen terme (1-2 ans) et long terme (2-5 ans ou plus). Des lgres
variations de cette priodisation, imposes par la disponibilit des donnes, peuvent apparatre et
seront prcises pour chaque tude.
6.3
Gestion de donnes
Etant donn ltendue dune telle collecte de donnes, nous avons utilis une base de donnes
spcifique (ProFile, Surgiview, Paris), permettant le stockage et la gestion de donnes
correspondant aux 1003 dossiers explors. Les champs de cette base permettent le remplissage,
pour chaque patient, des donnes collectes, correspondant un volet gnral et des volets
chronologiques : propratoire, traitement chirurgical, examens du suivi. Limage (en faible
rsolution 8 bit) des examens radiologiques numriss peut tre stocke pour chaque examen,
permettant une vue rapide de lensemble des donnes pour un examen et la rdaction de raportspatient.
6.4
Analyse de donnes
Cette tape concerne plusieurs types danalyse, ayant pour but de prciser lvolution des
paramtres dcrivant ltat du patient durant le suivi et les relations entre les diffrents types de
variables dcrivant cet tat, ainsi quentre ces variables et le rsultat final.
6.4.1
Analyse de donnes cliniques
Etant donn la htrognit des questionnaires et scores disponibles pour nos tudes
rtrospectives selon les diffrents centres (manque de standard), lanalyse des donnes cliniques sera
dtaille dans la prsentation de chaque tude spcifique. Les grandes lignes de cette analyse sont
:
- tester lvolution des diffrentes variables (douleur, fonction, satisfaction) durant le suivi,
calculer le taux damlioration et des complications et, ensuite, le rsultat correspondant selon les
recommandations de la littrature
- investiguer la normalit de ces valeurs pr et postopratoires en comparaison des rfrences
fournies par la littrature pour les questionnaires utiliss (dans labsence des rfrences, on teste
une population asymptomatique afin dobtenir les valeurs normales).
- comparer les rsultats cliniques obtenus la littrature afin de sassurer de la superposabilit de
lchantillon tudi sur des populations gnrales correspondant au mme cadre diagnostique et
thrapeutique.
6.4.2
Analyse de donnes radiologiques
Cette analyse require, dans un premier temps, la numrisation des clichs radiographiques, sous
un format dimage standard (TIFF ou DICOM). Cette numrisation est ralise grce un
scanner rouleaux (Vidar Scan VXR12, GIPS, France) et une interface spcifique (carte
66
PCMCIA + logiciel adapt) permettant lacquisition des images de rsolution suffisante (75 -150
dpi selon le format des radiographies) et dune profondeur des niveaux de gris de 12 bit.
Ensuite, un logiciel spcifique (Spineview, Surgiview, France) permet lanalyse des images
numrises, base sur lidentification des repres anatomiques et gnrant un calcul automatique
dun grand nombre de paramtres. Le logiciel et les principaux paramtres calculs seront
prsents dans la suite.
Prsentation de loutil danalyse radiologique

Le logiciel Spineview a t dvelopp par une troite collaboration entre le Laboratoire de
BioMcanique de lEnsam, Paris (France), le Laboratoire LIO, Montral (Canada) et la socit
Rajnics'01;Rillardon'03b
Surgiview (Paris, France). Une premire version de ce logiciel avait t valide
en comparaison des mesures manuelles, pour un nombre limit de paramtres calculs partir
des radiographies de profil sagittal. Une deuxime version de ce logiciel a t propose
rcemment, permettant le calcul dun nombre plus important de paramtres et apportant des
amliorations concernant le temps de mesure et la dtection des contours.
Nous avons utilis cette dernire version, qui permet lanalyse de cinq types de radiographies :
flexion-extension cervicales et lombaires, clichs de posture sagittale ou frontale, ainsi que des
clichs dynamiques dinclinaison latrale (bendings). Pour tous ces types de clichs, lanalyse
comporte quatre tapes : identification des repres anatomiques sur limage numrise, dtection
des contours des vertbres (Figure 54 A), validation de ces contours ou correction manuelle et
Figure 54 : Dtection des contours (A) et analyse des radiographies
dynamiques lombaires (B) et en posture sagittale (C).
A.
B.
C.
calcul des paramtres partir des repres identifis (Figure 54 B et C), avec la possibilit
denregistrer les donnes gomtriques (contours) et numriques (valeurs des paramtres) de
lanalyse.
La validation de cette version du logicielChampain'06 sest droule1 travers des tests de prcision et
1
Ces travaux se sont drouls pour la plupart durant lanne de DEA prcdant cette thseChampain'02 et ont t
67
de reproductibilit, valuant la fiabilit des mesures, suivis dune investigation de la validit du

calcul des paramtres (par rapport la littrature) et des limites dutilisation de ce logiciel en
activit clinique de routine. Nous prsentons dans la suite une synthse de ces travaux pour
lanalyse des radiographies dynamiques (flexion-extension) lombaires et en posture sagittale (pour
plus de dtails, voir larticle en Annexe 2.1).
La prcision des mesures a pu tre investigue pour les paramtres angulaires mesurs en flexionextension, travers lanalyse de radiographies prises sur des spcimens anatomiques, selon un
protocole dfini par Templier et al.Templier'98b. Ainsi, 5 spcimens anatomiques de rachis lombaire
T12-S1, exempts danomalies, ont t instruments avec des tiges mtalliques (kirschner) au
niveau des corps vertbraux. La base des segments tait fixe sur un socle et un bras de levier
appliqu lautre extrmit permettait dobtenir des positions simulant la flexion ou lextension
physiologiques (Figure 55 A). Les radiographies de ces spcimens ont t ralises sous un angle
dincidence radiologique de 0 et centres sur L3 afin de minimiser les distorsionsTemplier'98b.
A.
B.
Figure 55 : Flexion-extension des specimnes anatomiques (A) et amplitude de mobilit calcule

partir de ces clichs (B).
A partir de ces radiographies, nous avons pu quantifier les amplitudes de mobilit en flexion
extension (Figure 55 B) pour chaque niveau intervertbral, de la manire suivante :
- la numrisation (sous Matlab) de points sur les tiges de kirschner (repre indformable, visible
sur toutes les radios) permet le calcul des amplitudes de mobilit de rfrence, avec une erreur de
mesure estime 0,8 pour un intervalle de confiance 95% (2 carts types).
-en parallle, les valeurs des mmes paramtres sont obtenues par analyse des clichs
radiographiques sous Spineview, partir des contours vertbraux.
Les tests de Student et Wilcoxon ont montr labsence dune ventuelle diffrence
statistiquement significative entre les valeurs mesures selon ces deux mthodes. La distribution
des erreurs de mesure (Spineview versus rfrence,) tant normale (gaussienne, test de
Kolgomorov-Smirnov) et indpendante du niveau intervertbral, nous avons pu calculer un
estimateur global de prcision (tous niveaux confondus), qui est de 1,96 x lcart-type de , pour
un intervalle de confiance 95%. Nous avons obtenu une prcision de mesure de 2 pour les
amplitudes de mobilit du rachis lombaire.
finaliss au debut de ce projet.
68
Pour chaque type de radiographie (posture ou flexion-extension) et chaque variable, la

reproductibilit des mesures a t investigue travers un protocole de test-retest de la manire
suivante : trois observateurs ont analys par sries de 30 analyses (suffisamment espaces dans le
temps) trois types de radiographies de qualit diffrente, choisies alatoirement dans une classe
reprsentant une visibilit variable des repres anatomiques : bonne (routine), faible et mauvaise.
Le total de 270 analyses obtenu pour chaque paramtre a t trait de la manire suivante :
- pour les paramtres calculs pour chaque niveau vertbral, une analyse prliminaire de
comparaison de variances a t effectue, afin de vrifier lindpendance de la reproductibilit des
mesures selon le niveau vertbral
- toutes les variables ont t ensuite testes par ANOVA, afin dvaluer les erreurs de mesure
intra- et inter-observateur. Un coefficient de corrlation intra-classe a t galement calcul afin
de fournir une estimation complmentaire de la puissance de la mesure inter-observateur.
Les rsultats tant caractriss en termes de moyenne (M), cart type (ET) et coefficient de
variation (ET/M), le coefficient de reproductibilit, pour un intervalle de confiance 95%, est
gal 1,96 x ET et sera considr un estimateur global de reproductibilit. Il se situe globalement
entre 1-4 mm pour les paramtres linaires (distances) et entre 0,1 et 5,5 pour les paramtres
angulaires, avec des variations dpendant sensiblement de la visibilit des repres anatomiques sur
la radiographie.
La validit du calcul a t investigue et dmontre pour les principaux paramtres rachidiens et
pelviens par comparaison et superposabilit entre les valeurs obtenues sur des sujets
asymptomatiques (60 volontaires, 42% hommes et 58% femmes, ge moyen 43 [22-68] ans) et
celles prsentes dans la littrature pour des populations quivalentes.
Principaux paramtres biomcaniques issus de lanalyse radiologique

Radiographies en posture sagittale
Selon les repres anatomiques impliqus dans leur calcul, on distingue plusieurs classes de
paramtres signification biomcanique, prsentes dans la suite.
Paramtres vertbraux
Pour chaque niveau vertbral, nous avons
calcul : les inclinaisons des plateaux
vertbraux (angle entre un plateau
suprieur ou infrieur et l'horizontale,
Figure 56 A) les hauteurs vertbrales et les
A.
B.
cuniformisations vertbrales (angle entre
Figure 56 : A. Inclinaisons des plateaux vertbraux et B.
le plateau suprieur et le plateau infrieur
cuniformisation vertbrale.
d'une vertbre donne, Figure 56 B).
Ces paramtres permettent une caractrisation de la gomtrie du segment mobile analys,
complte par le calcul des paramtres improprement nomms vertbraux, car ils donnent des
informations relatives au disque ou au segment mobile global. Dans cette dernire catgorie on
cite les angles intervertbraux( Figure 57A), la hauteur discale Frobin'97 (Figure 57 C : pour deux
vertbres adjacentes, tant donn la bissectrice de leurs plans moyens, ce paramtre est calcul
69
(en antrieur et postrieur) comme la somme des distances entre les coins adjacents des vertbres
et cette bissectrice ) et les proportions de hauteur disque/vertbre sousjacente. A ceci se rajoute
un paramtre quantifiant lalignement sagittal et le glissement dune vertbre par rapport celle
sousjacente : le listhesis sagittal, calcul comme le dcalage entre le coin antro (ou postro)infrieur d'une vertbre et le coin antro (ou postro)-suprieur de la vertbre sous-jacente, et
exprim en pourcentage par rapport au plateau suprieur de la vertbre sous-jacente (Figure 57 B).
Figure 57 : Paramtres improprement denomms
vertbraux : A. angle intervertbral, B. listhesis sagittal
(ici mesur en postrieur) et C. hauteur discale, ici mesure
en antrieur.
A.
B.
C.
Paramtres rachidiens
Deux classes de paramtres rachidiens ont t mesurs : ceux dcrivant les courbures (lordose,
cyphose) et ceux dits transversaux, calculs partir des repres rachidiens et pelviens, dcrivant
lquilibre sagittal du rachis.
Dans la premire catgorie (Figure 58 A)Legaye'93;Stagnara'82, nous mentionnons le calcul de la cyphose
T4T12 (angle entre le plateau suprieur de T4 et le plateau infrieur de T12), la lordose L1S1,
mesure entre le plateau suprieur de L1 et le plateau sacr et la lordose lombaire - angle form
par les plateaux suprieur et infrieur respectivement des plus inclins vertbres de la courbure
lombaire (le plus souvent L1L5).
Dans la deuxime catgorie, nous mesurons :
- les Gites de T1 et T9, comme angles entre la verticale passant par le centre de l'axe bicoxofmoral et la droite reliant ce point au centre du corps vertbral de T1, resp. T9Legaye'93 (Figure 58
A)
- et linclinaison globale du rachis comme angle entre la verticale et la droite passant au sens
de moindres carrs par les centres de tous les corps vertbraux, le milieu de laxe bicoxo-fmoral
et les conduits auditifs externes (Figure 58 B).
Un paramtre un peu particulier est la Total Lumbo-Pelvic Lordosis PR-T12 (TLPL), angle
mesur entre le plateau infrieur de T12 et le segment pelviradius de JacksonJackson'00b, unissant
le centre de laxe bicoxofmoral et le coin postro-suprieur du sacrum ( Figure 58 B).
70
Figure 58 : Paramtres rachidiens.
A.
B.
Paramtres pelviens
Le rle de ces variables dans la dtection des
anomalies du basin ou de la charnire lombosacre
est
bien
tabli
dans
la
Boulay'98;Legaye'93;Duval-Beaupere'92;Legaye'98;Boulay'06
, qui
littrature
cite
particulirement
trois
paramtres,
reprsents sur la Figure 59.
Ils sont :
-la pente sacre : angle form par le plateau
sacr avec lhorizontale Legaye'93;
- la version pelvienne : angle form par la
verticale et la droite D passant par le milieu de
laxe bicoxo-fmoral et le centre du plateau sacr,
- et lincidence pelvienne : angle entre la
perpendiculaire au milieu du plateau sacr et la
droite D Legaye'93.
Figure 59 : Principaux paramtres pelviens.

PS= pente sacre, VP= version pelvienne et
IP= incidence pelvienne.
Valeurs de rfrence (Annexe 2.2)

Afin dvaluer linfluence du traitement sur la gomtrie rachidienne, nous avons calcul des
valeurs de rfrence pour les paramtres susmentionns partir des radiographies en posture
sagittale dun groupe tmoin de 63 sujets asymptomatiques (42% hommes, 58% femmes, ge
moyen 43 12 ans)Champain'06.
71
Radiographies dynamiques (flexion-extension lombaire)

Lanalyse de ce type de clichs a t axe sur deux paramtres, dcrivant la cinmatique des
segments mobiles lombaires.
La mobilit intervertbrale (MI) a t calcule, pour chaque niveau intervertbral, comme la
diffrence entre l'angle intervertbral en flexion et celui en extension. En dehors de son
importance pour caractriser la cinmatique des niveaux libres, ce paramtre permet galement de
quantifier la mobilit rsiduelle des niveaux instruments et dvaluer la non-union,
conformment la littrature McAfee'01.
Le Centre Moyen de Rotation (CMR)Skalli'02;Pearcy'88 donne la localisation du point autour duquel la
vertbre susjacente tourne par rapport celle sousjacente en passant de la flexion maximale
lextension maximale dans un plan sagittal. Pour un segment intervertbral donn, ce paramtre
est exprim, par superposition des contours sur la vertbre sousjacente, en coordonnes X et Y
dans un rfrentiel appliqu cette vertbre sousjacente (Figure 60). Etant donn que
lincertitude des CMR augmente considrablement pour des MI infrieures 3 Templier'98b;Champain'06,
le calcul de ce paramtre nest pas effectu dans cette situation.
Figure 60 : Centre Moyen de Rotation : calcul gomtrique (gauche), image sur les radiographies
(milieu) et coordonnes (droite).
Valeurs de rfrence (Annexe 2.2)

Pour lanalyse dynamique, les valeurs de rfrence ont t obtenues partir des clichs
dynamiques de 19 volontaires asymptomatiques (11 hommes & 8 femmes, ge moyen 3410
ans).
6.4.3
Analyse statistique
Les variables quantitatives ont t analyss tout dabord laide de statistiques descriptives :
moyenne, cart-types, modes. Pour les paramtres (cliniques et radiologiques) mesurs en pr- et
postopratoire, une comparaison a t effectue laide de tests de Student (pair pour les mesures
dun mme groupe dans le temps et impair pour la comparaison un moment donn entre deux
groupes/ populations) ou Wilcoxon (non-paramtrique) afin dtablir si la diffrence tait
statistiquement significative.
De plus, pour lensemble de paramtres radiologiques, les incertitudes de mesure (coefficients de
reproductibilit pour un intervalle de confiance 95%) issues des travaux de validationChampain'06 et
prsentes dans le Tableau 11 ont t considres comme valeurs-seuil pour valuer les
72
changements significatifs dans leur volution.

Tableau 11 : Coefficients de reproductibilit pour les principaux paramtres rachidiens et pelviens
(calculs pour un intervalle de confiance 95%).
Paramtre
Units
Coefficient de
reproductibilit
Analyse des radiographies de profil sagittal

Inclinaison du plateau suprieur
Cuniformisation vertbrale
Hauteur discale
mm
Proportion hauteur disque/vertbre
10
Listhesis
Lordose du segment fusionn
Lordose L1S1et lombaire
Pente sacre
Version pelvienne
1.2
Incidence pelvienne
3.4
Analyse des radiographies en flexion-extension lombaire

Mobilit intervertbrale
Coordonnes des CMR
15
Dans une tape suivante, les inter-relations entre les diffrentes classes de variables ont t
analyss laide de tests de corrlation de Pearson et Spearmann. Plus encore, afin de rechercher
les relations entre les variables cliniques dfinissant le rsultat (souvent qualitatives) et les
paramtres radiologiques mesurs durant le suivi des patients, les analyses factorielles : des
correspondances multiples et discriminante ont t utilises ; ce dernier volet de lanalyse
statistique sera dtaill dans le chapitre ddi lanalyse globale.
Lensemble des analyses a t effectu laide des logiciels (valids) Statview 5.0 (Abacus
Concepts Inc, CA, USA) et XLStat 7.5 (Addinsoft SARL, New York, NY, USA). La
mthodologie gnrale dcrite ci-dessus a t adapte aux spcificits de chaque tude que nous
avons mise en place avec nos partenaires cliniques, avec des variations (analyses et paramtres
supplmentaires) qui seront dtailles pour chaque tude.
ETUDES SPECIFIQUES
Notre analyse a t oriente vers une investigation quantitative et prcise des relations entre les
paramtres biomcaniques mesurs partir des radiographies du rachis et les rsultats cliniques
des traitements chirurgicaux communment pratiqus en France.
Nous prsenterons cette investigation sous forme dtudes classes par pathologie et traitement,
abordant dans un premier temps les discopathies dgnratives sans dformation/glissement et
ensuite les diffrents types de spondylolisthesis.
73
ETUDES SPECIFIQUES
7.1
Discopathies sans dformation/glissement
Nous avons expos prcdemment les traitements chirurgicaux proposs pour ces types de
pathologies, qui consistent principalement en gestes de dcompression, associs ou non une
stabilisation par arthrodse. Notre tude nvalue pas la dcompression seule, car ses rsultats
sont assez discuts dans la littrature, mais implique diffrents types darthrodse raliss par nos
partenaires cliniques : postro-latrale avec diffrents types dinstrumentation et intersomatique
antrieure et postrieure.
7.1.1
Squelles de hernies discale opres - arthrodse postro-latrale avec

instrumentation dynamique2
Introduction
Nous avons montr dans le chapitre 4.1.1 que les gestes de dcompression seule, notamment la
discectomie, peuvent gnrer des checs ou des rcidives Osterman'03;Swartz'03 qui sont habituellement
traites par arthrodse Zdeblick'95;Fritsch'96. Lvaluation des rsultats de ces arthrodses postdiscectomie est principalement axe sur des critres qualitatifs et subjectifs, comme le diagnostic
de la fusion Tajima'89;Christensen'01. Lanalyse concerne aussi les complications : les douleurs rsiduelles,
la pseudarthrose, la dgradation des tages adjacentsSchlegel'96;Akamaru'03;Goto'03;Okuda'04;Ghiselli'04, les fractures
du matriel dostosynthse ou la hernie rcurrente Christensen'01;Osterman'03;Schofferman'03.
Toutefois, la quantification des rsultats est difficile en raison du manque de consensus dans
lvaluation qualitative de la fusion Brodsky'91;Hamill'97;Siambanes'98;McAfee'01;Santos'03 et dans le choix des
paramtres dcrivant la dgradation de ltage adjacent au segment fusionn Schlegel'96;Okuda'04;Ghiselli'04.
A ceci se rajoutent les controverses concernant le choix des moyens dimagerie durant le suivi, le
manque de consensus entre les tudes comparant les donnes radiologiques issues des
radiographies, IRM ou scanner avec des dcouvertes chirurgicales Brodsky'91;Kant'95;Siambanes'98;Christensen'01 et
la variabilit de la fiabilit des mesures Hamill'97, par ailleurs rarement documente.
Dans ce contexte, lobjectif de cette tude a t dvaluer lintrt de lanalyse radiologique
quantifie du rachis lombaire dans linvestigation des rsultats des arthrodses postro-latrales
instrumentes et didentifier les paramtres biomcaniques cls impliqus.
Matriel et mthodes
1. Etude clinique. Les donnes cliniques ont t collectes (rtrospectivement) pour 108 patients
roprs aprs discectomie lombaire par le mme chirurgien orthopdique (Ch.M.) entre 1991 et
2000 lInstitut Mutualiste Montsouris, Paris, France, et enregistres dans la base de donnes
ProFile. Nous avons slectionn pour cette tude les dossiers contenant la fois les donnes
cliniques et radiologiques, avec un recul radiologique de minimum deux ans.
Le groupe slectionn tait compos de 49 patients : 43% hommes et 57% femmes, gs de 29
73 ans (en moyenne 47 ans). Les principales indications pour la ropration ont t la hernie
discale rcurrente (10 cas), la formation dune cicatrice pidurale (4 cas) et/ ou des lombalgies
invalidantes ou sciatiques, sans rponse au traitement conservateur (35 cas).
Tous les patients ont subi une fusion posterolatrale lombo-sacre avec greffe dos iliaque et
instrumentation dynamique (Twinflex , SpineNetwork, France) Mazel'95. Larthrodse intressait
2
coll. I.M.Montsouris, Paris : Pr. Ch. Mazel , voir article publi en European Spine Journal en Annexe 2.3.
74
ETUDES SPECIFIQUES
les niveaux suivants : L3-sacrum en 25% des cas, L4-sacrum en 53% des cas et L5-sacrum pour
les autres 22%, ce qui signifie un nombre total de 93 disques traits. Les donnes cliniques ont t
collects pour lensemble de la population et le score de Beaujon Lassale Lassale'85 a permis dvaluer
la condition gnrale et neurologique du patient. Le gain relatif de ce score a t calcul daprs la
dfinition de Lassale & al. Lassale'85 :
score final score initial
Gain relatif (%) =
100 .
20 score initial
Ce calcul permet une estimation des rsultats selon le pourcentage damlioration obtenue :
rsultats trs bons (de 71% 100%), bons (de 41% 70%), moyens (entre 11% et 40%) et
mauvais, si le gain relatif est infrieur 11%.
Le suivi allait de 2 10 ans (5 ans en moyenne) et il a t divis en trois priodes, de la manire
suivante : court terme (infrieur un an), moyen terme (de 1 3 ans) et long terme (entre 3 et 5
ans et plus).Huit patients (16%) dans cette population nont pas atteint le long terme.
Roprations : Durant le suivi, 6 patients ont t r-oprs. Dans quatre de ces cas la raison a t la
dgradation du niveau adjacent (6-8 ans aprs la fusion), associe pour un des patients avec une
fracture de vis et pseudarthrose. Dans les deux autres cas, les patients actifs (sportifs & activits
physiques intensives) ont demand lablation de linstrumentation environ 3 ans aprs la fusion.
2. Etude radiologique
Pour lensemble de 49 patients, 118 radiographies lombaires de profil et 140 paires de clichs
flexion-extension (dynamique) lombaires ont t numrises et analyses laide du logiciel
Spineview. Etant donn le caractre un peu htrogne des donnes radiologiques disponibles,
le type et le nombre exact des radiographies analyses sont prsents dans le Tableau 12.
Tableau 12 : Radiographies slectionnes (exprimes en tant que nombre des patients et % de la
population) pour les diffrentes priodes du suivi.
Court terme
Moyen terme
Long terme
0-1 an
1-3 ans
3-5 ans
(n= 49)
(n= 49)
(n= 49)
(n= 38)
Dernier recul
disponible pour
100% des cas
Profil sagittal
28 (57%)
30 (60%)
30 (60%)
26 (68%)
3 0.5 ANS
Dynamiques lombaire
(flexion-extension)
19 (39%)
39 (76%)
45(92%)
37(97%)
4 1.5 ANS
Propratoire
Type de radiographie
Note : le suivi radiologique a t disponible long terme pour 38 patients, car 8 patients nont pas
atteint cette priode et trois autres patients considrs compltement guris nont pas effectu des
radiographies partir de 5 ans.
La principale valuation a t base sur des radiographies dynamiques, car les clichs de profil
nont pas t prescrits systmatiquement au mme moment du suivi (pour viter lirradiation du
patient). Malgr la disponibilit htrogne des clichs de profil (court et long terme, moyen et
long terme ou court et moyen terme pour un patient donn), au moins deux clichs lombaires de
profil ont pu tre analyss pour chaque dossier et tous les patients ont eu une radiographie
sagittale 3 0.5 ans aprs la chirurgie.
2.1 Analyse des radiographies de profil
a.Afin dvaluer la gomtrie lombaire et pelvienne, les paramtres suivants ont t calculs partir des
radiographies du rachis lombaire sagittal, diffrents moments du suivi jusquau dernier recul : la
75
ETUDES SPECIFIQUES
lordose L1S1, la lordose lombaire (L1L5), la pente sacre , la version pelvienne et lincidence
pelvienne , conformment aux dfinitions dcrites prcdemment et la littrature Legaye'93.
b. La dgradation des niveaux adjacents a t investigue galement. Les radiographies et les IRM
propratoires ont t utilises pour valuer des signes de dgradation prexistants. La prsence
des ostophytes et la sclrose des plateaux vertbraux (grades de 1 4) et/ou la stnose du
niveau
susjacent
ont
t
considres
comme
critres
qualitatifs
de
Schlegel'96;Okuda'04;Ghiselli'04
dgnrescence
. L analyse quantitative a t axe sur des paramtres calculs
partir des radiographies lombaires de profil : linclinaison du plateau vertbral suprieur, les
cuniformisations vertbrales, le listhesis sagittal, la hauteur discale Frobin'97, les proportions de
hauteur disque/vertbre et la lordose du segment fusionn (langle entre les plateaux suprieur
cranial et infrieur caudal du segment fusionn). Nous avons galement analys les relations entre
les critres qualitatifs et quantitatifs.
2.2 La cinmatique du rachis lombaire a t investigue partir des radiographies dynamiques
(flexion-extension) lombaires. Les mobilits intervertbrales (MI) ont quantifi la mobilit
rsiduelle des niveaux instruments et ont permis dvaluer la non-unionMcAfee'01. Les critres
suivants ont t postuls pour interprter les rsultats : une mobilit intervertbrale non
significative (0-3) peut tre considre comme fusion solide, une mobilit faible (3-5) comme
fusion douteuse et, au final, une mobilit gale ou suprieure 5 en tant que pseudarthrose, dans
lhypothse que la fusion devrait tre acquise partir dun an aprs la chirurgie. Les Centres
Moyens de Rotation (CMR)Skalli'02;Pearcy'88 ont t calculs galement afin de complter lanalyse
cinmatique.
2.3 Analyse des paramtres et valeurs de rfrence.
Pour lensemble de paramtres, les incertitudes de mesure calcules lors de la validation du
logiciel Spineview ont t considres comme valeurs-seuil pour valuer les changements
significatifs dans leur volution. De plus, afin dvaluer linfluence de linstrumentation sur le
segment fusionn, les valeurs des paramtres calculs dans ltude ont t compares aux
rfrences obtenues lors de ltude de validation (Annexe 2.2)Champain'06. Ces valeurs de rfrence
sont compltes pour les paramtres vertbraux sur le Tableau 13 ci-dessous.
Tableau 13 : Valeurs de rfrence pour les paramtres vertbraux (moyenne 2 cart types).
Cuniformisation
vertbrale ()
Niv.
Inclinaison
du plateau
suprieur ()
S1
L5
L4
L3
L2
L1
4014
1916
316
-814
-1412
-1612
1010
96
46
36
16
-13
Niv.
L5S1
L4L5
L3L4
L2L3
L1L2
Hauteur
discale
post.
(mm)
Proportion
hauteur
disque/vert.
post. (%)
Listhesis
sagittal
(%)
64
74
74
72
72
2212
2314
2310
2310
2210
04
-14
-12
-12
-12
Niv.
L5S1
L4S1
L3S1
Lordose
du
segment
fusionn
()
5718
4618
3116
3. Analyse statistique
Lensemble de variables cliniques et biomcaniques a t analys dans un premier temps par des
tests descriptifs (moyenne, carts-types, min-max, etc.) ; ensuite, des tests spcifiques ont permis
76
ETUDES SPECIFIQUES
une analyse approfondie de leur volution, comme suit.
Les scores cliniques ont t investigus statistiquement par des tests de significativit (Student t)
et par analyses de variance univaries (ANOVA); une valeur de p infrieure 0,05 a t
considre significative. Ensuite, les donnes cliniques et les paramtres biomcaniques ont t
analyss travers des tests ANOVA et des tests de rgression linaire et corrlation. Les tests
statistiques ont servi galement comparer lvaluation qualitative de la fusion, telle que
rapporte dans les notes du chirurgien orthopdique (Ch.M.), avec les rsultats de lanalyse
quantifie, correspondant au protocole dcrit prcdemment.
Rsultats
1. Analyse clinique.
Lvolution des scores de Beaujon-Lassale (pouvant aller de 0 20) est reprsente sur la Figure
61. Une diffrence statistiquement significative (p=0,03) a t trouve entre les valeurs des scores
Figure 61 : Evolution du score de Beaujon Lassale au cours du suivi.
calcules diffrents moments dans le temps.

Les gains relatifs ont permis de classer les rsultats en tant que : trs bons pour 61 % des patients,
bons pour 29 % des cas et moyens pour 10 % des patients.
Les complications postopratoires ont t reprsentes par des douleurs rsiduelles (15%),
dgradation du niveau adjacent (8% 5 ans), fracture de linstrumentation (6%) et pseudarthrose
(4%).
2. Analyse radiologique
2.1 Radiographies de profil lombaire (sagittales)
a. Gomtrie lombaire et pelvienne. Lanalyse statistique na pas montr des diffrences
significatives entre les valeurs calcules des diffrents moments du suivi pour la lordose et les
paramtres pelviens. De plus, leurs valeurs taient dans les plages de normalit
Legaye'93;Vialle'05;Champain'06
dans le temps, lexception de trois cas (6%) sans volution notable, o les
valeurs de la lordose et des paramtres pelviens taient soit faibles (deux patients) soit leves
(surtout pour la version pelvienne et lincidence, un cas) tous les examens (y compris
77
ETUDES SPECIFIQUES
propratoire).
b. Dgradation des niveaux adjacents. Globalement, le taux de dgradation acquise du niveau
adjacent a t de 8 % (4 cas) 5 ans et 18% (4+5 nouveau cas) 9 ans post-op., selon les critres
qualitatifs et quantitatifs; les plus significatives dcouvertes seront prsentes dans la suite.
Dans lanalyse qualitative, les ostophytes et la sclrose des plateaux vertbraux ont t associes
avec la dgnrescence dans 7/9 cas ( lexception de 2 cas de stnose). Les plus significatifs
paramtres quantitatifs (p< 0.0001, Tableau 14) associs individuellement avec la dgradation du
disque ont t la diminution volutive de la lordose du segment fusionn, des variations
significatives (>4 mm) de la hauteur discale et la hypermobilit du niveau adjacent. Lassociation
de ces paramtres na pas augment le coefficient de corrlation.
Tableau 14 : Tableau de corrlation entre les paramtres vertbraux quantitatifs et la dgradation
du niveau adjacent (test de Pearson : p< 0.0001).
Critre
PARAMTRE
COEFFICIENT R
Modifications significatives de la lordose du segment fusionn
0.4
0.5
Diminution volutive de la lordose du segment fusionn

Modifications significatives de la proportion de hauteur postrieure
disque/vertbre (niveau adjacent)
Diminution de la hauteur discale (adjacente) postrieure
0.6
Critres 2&4
0.6
6
7
8
Critres 1&3
Hypermobilit du niveau adjacent
Critres 2&3&7
0.8
0.6
0.6
0.8
De plus, en comparaison aux valeurs de rfrence, des faibles valeurs de la lordose du segment
fusionn ont t observes en 5/49 patients tous les examens (y compris propratoire), sans
tre associes la dgradation du niveau susjacent.
2.2
Analyse des clichs en flexion-extension lombaire
Les paragraphes suivants rsument les rsultats de lanalyse ( tous les niveaux intervertbraux)
Figure 62 : Mobilits intervertbrales du rachis lombaire : comparaison entre les valeurs de rfrence
calcules et la littrature Templier'98b;Hayes'89;Pearcy'85;Frobin'96.
78
ETUDES SPECIFIQUES
des mobilits intervertbrales (MI) et de la localisation des centres moyens de rotation (CMR)
compare aux valeurs de rfrence qui ont t trouves en accord avec la littrature (Figure 62
pour MI, Templier'98b;Pearcy'88;Pearcy'84 pour CMR).
a. Analyse du segment fusionn
Les mobilits intervertbrales (MI) des segments intervertbraux instruments ont t entre 0 et
5 durant le suivi, lexception des deux patients prsentant des MI de, respectivement, 5 et 6
aux examens de moyen et long terme. Les valeurs des MI obtenues 2 ans, 5 ans et au dernier
Figure 63 : Mobilit residuelle du segment fusionn diffrents moments du suivi : moyen terme
(2 ans), long terme (5 ans) et dernier recul (4 1.5 ans).
recul ont t similaires/comparables, comme prsent sur la Figure 63.

Par consquent, au dernier recul, la mobilit du segment instrument tait :
non significative (0-3) dans 39 (80 %) cas, pour lesquels les rsultats cliniques taient trs
bons et bons.
faible (3-5) en 8 cas (16 %), ayant des rsultats bons et moyens associes aux douleurs
rsiduelles et en 4/8 cas la dgnrescence long terme du niveau susjacent.
vocatrice dune pseudarthrose (>5) pour 2 patients (4%), prsentant des fractures de vis
et rsultats cliniques moyens (une ropration a t ncessaire dans un de ces cas).
Bas sur ces rsultats, la fusion long terme a t acquise en 80% des cas et une bonne
corrlation (r=0.8) a t observe entre la fusion acquise et un rsultat clinique satisfaisant. De
plus, une concordance a t observe entre lvaluation qualitative du chirurgien et ces rsultats
dans 87% des cas, la diffrence correspondant surtout au cas classs comme fusion douteuse (16
%) selon nos critres. Le taux de pseudarthrose pour cette srie est de 4 %.
b. Concernant les niveaux adjacents, la mobilit moyenne a t quasi-constante dans le temps : 7
court terme et 9 moyen et long terme, dcrivant une plage de 0 19. Toutefois, une certaine
volution a t mise en vidence analytiquement : le Tableau 15 prsente les mobilits
intervertbrales et les localisations des CMR pour le niveau adjacent, par comparaison aux valeurs
de rfrence pour les diffrentes priodes du suivi.
79
ETUDES SPECIFIQUES
Tableau 15 : Cinmatique des niveaux adjacents au segment fusionn dans le temps : les rsultats sont
prsents par rapport aux valeurs de rfrence (% des patients dans chaque catgorie).
Paramtre
(compar la
rfrence)
Court terme
Moyen terme
Long terme
Normale
Elve
Faible
32
62
36
0
2
5
68
36
59
Centre Moyen de Rotation

Normal
Anormal
Non calcul
(ROM<3)
65
8
27
75
8
17
49
8
43
De plus, pour le niveau au-dessus de ladjacent les MI ont t normales long terme pour 45%
des patients, faibles en 48 % des cas et leves (en comparaison aux valeurs de rfrence) en 7 %
des patients. La localisation des CMR tait normale pour 48% de ces patients, anormale pour 20
% et non calcule pour autres 32 % (ROM < 3).
Discussion
1. Analyse clinique
Lobjectif de notre tude a t dvaluer lintrt de lanalyse quantitative dans lapprciation des
rsultats. Une corrlation significative (r=0.8) a t trouve entre le rsultat clinique global (bons
et trs bons pour 90% des patients) et la fusion (taux de 79% moyen terme et 80% long
terme). Ces rsultats sont en accord avec une mta-analyse de la littrature de Turner et al
Turner'92b
, qui ont valu la plage des bons rsultats 16-95% (moyenne 68%) et le taux de fusion
85.6% (56-100%), avec une relation positive entre fusion et rsultat satisfaisant. Deux autres
tudes ont investigu une relation statistique entre fusion et rsultat clinique : une faible
corrlation a t observe par Diedrich & al. Diedrich'01 (taux de fusion 61.4% moyen terme et
77.8% long terme), et Wetzel & al. Wetzel'99 ont trouv une bonne corrlation, correspondant un
taux de fusion de 61%. Bien que nos taux de fusion sont comparables la premire tude, nos
rsultats semblent plus en accord avec la dernire tude et globalement comparables la
littrature.
Mme si lanalyse quantitative peut paratre complique pour le chirurgien orthopdiste moyen,
les mthodes assistes par ordinateur rendent le calcul rapide (10 minutes en moyenne) et
reproductible, tant dune prcieuse aide dans lapprciation des rsultats. De cette faon, un
grand nombre de paramtres a t calcul afin de dcrire avec prcision la gomtrie et la
cinmatique du rachis lombaire dans le temps. Toutefois, juste quelques uns ont t relevants
pour lvolution postopratoire du patient et seront discuts dans la suite.
2.1 Analyse des radiographies de profil lombaire
a. Gomtrie lombaire et pelvienne.
Lanalyse statistique na pas mis en vidence une volution relevante ou des valeurs anormales
pour les paramtres rachidiens et pelviens, montrant une certaine stabilit durant le suivi. De plus,
pour la population tudie, ces paramtres ne sont pas directement corrls avec le rsultat
clinique, en accord avec les tudes de Lazennec et al Lazennec'00, qui ont valu une possible
corrlation entre les paramtres pelviens, la lordose L1S1 et la douleur en postopratoire, et celle
de Korovessis & al Korovessis'04, qui ont investigu le rle de la pente sacre, lordose et des certains
paramtres vertbraux dans lvaluation des rsultats des fusions postro-latrales lombaires.
80
ETUDES SPECIFIQUES
b. Dgradation des niveaux adjacents
La fusion solide semble acclrer la dgradation des niveaux adjacents. Ghiselli & al Ghiselli'04 ont
annonc un taux de dgradation symptomatique de 16.5% 5 ans et 36.1% 10 ans de recul, qui
est suprieur aux valeurs observes dans notre population : 8 % 5 ans et possiblement 18 %
(calculs sur la base de 49 patients : population initiale) 9 ans de recul. Toutefois, la dernire
valeur ( 9 ans) doit tre interprte avec prudence, puisque le recul radiologique de 9 ans na pas
t disponible pour tous les patients. Nanmoins, il est gnralement difficile destimer si la
dgradation 9 ans de recul est due strictement la chirurgie ou au processus de vieillissement,
puisquil ny a pas, notre connaissance, dtude valuant clairement la dgradation
symptomatique des disques lie au vieillissement, qui permettrait une analyse plus fine.
Plusieurs tudes cliniques Schlegel'96;Goto'03;Okuda'04;Ghiselli'04 ont rapport une dgradation du niveau
adjacent aprs la fusion lombaire, investiguant des facteurs varis comme le rtrcissement de la
hauteur discale, le glissement progressif du corps vertbral, les ostophytes et la sclrose des
plateaux vertbraux, mais aucune a pu dmontrer une corrlation. En comparaison une tude
de Okuda & al Okuda'04, qui ont mis lhypothse que la dgradation du niveau adjacent serait lie
linclinaison laminaire qui affecte la stabilit sagittale et une rotation anormale, qui augmente les
contraintes dans le disque, dans notre tude les paramtres vertbraux dcrivant la stabilit
sagittale nont pas t directement associs avec la dgnrescence, corrle uniquement avec la
hypermobilit (r=0.6). De plus, loppos dune tude de Schlegel & al Schlegel'96, la fixation
hypolordotique du segment fusionn (observe en 5 cas dans notre population) na pas t
associe avec la dgradation du niveau adjacent, probablement en raison dun alignement sagittal
globalement normal.
Dans la prsente tude, les paramtres quantitatifs corrls la dgnrescence des tages
adjacents la fusion ont t la diminution volutive de la lordose pour le segment fusionn, ainsi
que les changements significatifs dans la hauteur discale postrieure (et de la proportion de
hauteur postrieure disque/ vertbre) et la hypermobilit pour les niveaux adjacents. Ces signes
quantifis de dgradation peuvent tre observs avant lapparition des ostophytes ( commenant
avec les grades 1 et 2), ce qui signifie une possible dtection prcoce du risque de dgradation.
2.2 Analyse des clichs en flexion-extension lombaire
Gnralement, le manque des moyens dinvestigation standard en imagerie
Brodsky'91;Kant'95;Hamill'97;Christensen'01
ou des critres standard McAfee'01;Santos'03 rend difficile lapprciation du
succs des fusions postero-latrales lombaires ou lombo-sacres. Une tude de Christensen & al.
Christensen'01
a montr une fiabilit acceptable (70%) dans linterprtation radiographique de la fusion
postero-latrale lombaire. Les critres les plus rpandus sont qualitatifs et dpendants de
lexprience de lobservateur Hamill'97, comme labsence de mobilit sur des clichs dynamiques et la
prsence des ponts osseux intervertbraux sur les clichs statiques de profil Kant'95;Diedrich'01;Godde'03.
Tajima & al. Tajima'89 et Santos & al.Santos'03 ont quantifi la mobilit des segments fusionns et ont
propos une valeur seuil de 2 pour la mobilit rsiduelle, mais cette valeur ne tient pas compte
de lerreur de mesure (manuelle) qui na pas t documente. Une limite de 5 a t prescrite par
la FDA (The United States Food and Drug Administration) McAfee'01. En utilisant cette valeur, le
taux de fusion dans cette tude devrait tre de 96 %, qui est presque au-dessus des valeurs de la
littrature Turner'92b;Tajima'89;Kant'95;Wetzel'99;Christensen'01;Diedrich'01;Santos'03;Godde'03. Nous avons utilis une valeur seuil
81
ETUDES SPECIFIQUES
de 3 pour dtecter la mobilit rsiduelle, qui est suprieure lincertitude de mesure des angles
Champain'06
, permettant de quantifier des faibles (3-5) mobilits, associes pour les patients avec
douleurs rsiduelles et dgradation de ltage susjacent, que nous avons classs en tant que fusion
douteuse, qui devrait tre tudi ultrieurement.
Dans cette analyse rtrospective, les taux de fusion obtenus moyen et long terme et au dernier
recul ont t similaires (79% vs 78% vs 80% pour ROM <3), ce qui nous a encourag de
considrer leur validit. De plus, en comparant les rsultats de lvaluation qualitative du
chirurgien orthopdique (Ch. M.) aux rsultats obtenus selon nos critres, une concordance a t
observe dans 87% des cas. Les diffrences correspondaient aux cas assigns comme fusion
douteuse. Etant donne la variabilit dans lvaluation de la fusion par analyse qualitative de
radiographies Hamill'97 et la bonne corrlation entre le rsultat clinique et la fusion acquise pour
notre population, les critres postuls pour valuer la non-union semblent pertinents. Cependant,
une tude prospective plus grande chelle est ncessaire afin de valider cette valuation dans la
pratique clinique de routine.
La mobilit rduite de ltage adjacent pourrait tre explique pour le suivi court terme par des
limitations fonctionnelles dues la douleur en postopratoire; toutefois, partir du moyen terme,
elle semble suggrer plus une rigidit accrue qui pourrait correspondre au vieillissement du rachis
et/ou des distributions modifies des contraintes, lies linstrumentation dynamique.
En conclusion, cette tude rtrospective nous a offert un aperu dtaill des rsultats des fusions
postro-latrales lombo-sacres avec instrumentation dynamique, combinant lvaluation clinique
avec une analyse quantitative prcise de la gomtrie et de la cinmatique lombaire. De cette
manire, en plus des rsultats cliniques comparables la littrature, lanalyse biomcanique met en
vidence deux aspects majeurs :
- lvaluation de la dgradation des tages adjacents la fusion, observe pour 8% des cas 5 ans
de recul, est associe pour ce niveau avec la prsence des ostophytes (qualitatif) mais aussi des
paramtres vertbraux et cinmatiques (quantitatifs), traduisant une diminution volutive de la
lordose du segment fusionn et hypermobilit adjacente et des changements significatifs dans la
hauteur discale postrieure (et proportion disc/vertbre associe) du niveau adjacent.
- lanalyse prcise des mobilits intervertbrales (2) a permis de vrifier certains critres
proposs pour lvaluation de la fusion partir des radiographies dynamiques lombaires, qui
associent des mobilits suprieures 5 une non-union, entre 3 et 5 une fusion incertaine et
des mobilits infrieures 3 une fusion solide. Ces critres semblent pertinents et sont en
accord avec lanalyse qualitative du chirurgien orthopdique (concordance en 87% des cas),
mettant en vidence un taux de pseudarthrose de 4%, une relation significative entre le rsultat
clinique et la fusion et, surtout, une possible relation entre une faible mobilit rsiduelle du
segment fusionn, la dgradation de ltage adjacent et la douleur, conduisant des rsultats
moins bons. Toutefois, toutes ces observations doivent tre valides par des futures tudes
prospectives une plus large chelle.
82
ETUDES SPECIFIQUES
7.1.2
Discopathies lorigine des lomboradiculalgies - arthrodse lombaire

intersomatique antrieure avec plaque et cage 3
Introduction
Larthrodse antrieure intersomatique lombaire (ALIF) est largement utilise dans le traitement
des discopathies dgnratives, car elle semble offrir les mmes avantages quune approche
postrieureMadan'03b;Madan'03a, et peut-tre moins dinvasivit si ralise par des techniques
laparoscopiquesRegan'99;Vazquez'03 ou mini-openZdeblick'00;Chung'03. De plus, cette technique prserve les
muscles para-spinaux postrieurs, renforant la stabilit du rachisEvans'85;Tsantrizos'00;Choi'06.
Les cages ont t introduites dans les procdures dALIF pour prvenir la
pseudarthroseNewman'92;Madan'03b;Madan'03a, en crant un milieu rigide dun point de vue biomcanique qui
semble amliorer la stabilit initiale et le taux de fusionKuslich'98;Tsantrizos'00;Burkus'02;Rao'05. Cependant, des
nouvelles complications (lies aux cages) sont apparues, comme la subsidence, migration ou
colapseKumar'93;Cheung'03;Rao'05, malgr la diversit des matriauxGerber'06 et designsTsantrizos'00 values,
aboutissant une diminution dans lutilisation des ALIF non-instrumentes durant les dernires
annesGerber'06.
Dans ce contexte, certains auteurs ont valu une approche de 360 dgrs pour lALIF, ddi au
rachis instableOxland'00;Thalgott'02;Lee'04, pendant que dautres tudes ont montr que lALIF avec cages
semble efficace dans le traitement des discopathies dgnratives Blumenthal'03;Sasso'04. De plus, des
investigations rcentes ont montr que les deux techniques : ALIF et PLIF non-instrumentes
peuvent produire une instabilitVishteh'05 et des rsultats comparables ont t trouvs entre lALIF
avec cages Hartshill et la fusion circonfrentielle par PLIF instrumenteMadan'03a. Par consquent,
une nouvelle alternative a t propose, consistant en ALIF avec cage et instrumentation antrieure
(tige/vis ou plaque/vis)Weber'06,qui semble augmenter la rigiditGerber'06 du segment fusionn, mais une
analyse quantifie des rsultats de ce type de traitement na pas encore t ralise.
Lobjectif de la prsente tude a t dvaluer, travers une analyse quantitative, les rsultats
prliminaires dans une population traite par ALIF avec cage et plaque et de mettre en vidence les
paramtres biomcaniques cl impliqus.
Matriel & Mthodes
POPULATION Du dcembre 2002 juin 2005, 51 patients conscutifs ont t inscrits dans une
tude prospective, la Clinique Sainte Anne-Lumire (Lyon). Les critres dinclusion ont t :
discopathie dgnrative ou spondylolisthesis de bas grade, causant des lombalgies et des
radiculalgies invalidantes, chec du traitement conservateur aprs au moins 6 mois et limitations
fonctionnelles importantes. Les critres dexclusion ont t : antcdent darthrodse (antrieure o
postrieure), prsence du spondylolisthesis de haut grade, infection aigue, obsit majeure (IMC >
38), pathologie cardiaque ou vasculaire importante, ostoporose, tumeur ou troubles
psychologiques majeurs.
Les dossiers des patients ayant un recul minimum dun an, c..d. 41 cas, ont t slectionns et
analyss rtrospectivement, afin dvaluer les rsultats court et moyen terme dun point de vue
clinique, radiologique et de qualit de vie. Ce groupe tait compos de 16 hommes et 25 femmes,
gs de 19 65 ans (en moyenne 42 ans), souffrant de lombalgies et radiculalgies rebelles et
3
coll. Clinique Ste Anne Lumire, Lyon : Dr Fire V , voir article dans lAnnexe 2.4.
83
ETUDES SPECIFIQUES
invalidantes depuis en moyenne 2,5 ans (minimum 1 an). Parmi ces patients, 39 tait employs
(46% travail de force, 5% sdentaires et difficult moyenne pour les autres) et en arrt maladie au
moment de la consultation propratoire ; les autres deux cas taient en invalidit.
Les examens en imagerie (radiographies et IRM) ont mis en vidence (qualitativement) 34 cas de
discopathies dgnratives (dont 12 cas lies un antcdent de discectomie lombaire) et 7 cas de
spondylolisthesis.
Tous les patients ont t traites par ALIF
mono-niveau avec un systme de cage
(ANTELYS,
ScientX,
impacte
Guyancourt, France), constitu dune
plaque stabilisante antrieure rigidement
fixe une cage en PEEK (Figure 64).
La technique chirurgicale a t ALIF
classique, comme dcrite dans la
Figure 64 : Le systme de cage et plaque Antelys (PEEK) :
Mayer'97
Fiere'03
littrature
. Labord a t
vue latrale et frontale du segment trait.
transpritoneal pour linsertion des cages
au niveau L5S1 et retropritoneal combin avec une lombotomie pour les cages au niveau L4L5.
Une greffe autologue iliaque a t utilise pour tous les patients. Les niveaux impliqus ont t
L4L5 en 7(17%) cas, L3L4 en 1(2%) cas et L5S1 pour les autres 33(81%) cas. Des cages
lordosantes de petite inclinaison (0-9) ont t utilise pour 20 patients et dinclinaison moyenne
(9-17) dans les autres 21 cas.
Le recul moyen a t de 1.8 0.4 ans et 34 patients (83 %) ont atteint le suivi 2 ans au moment
de ltude.
METHODES DANALYSE Les donnes cliniques, socioprofessionnelles, qualit de vie et
radiologiques, ont t collectes durant les examens pr et postopratoires (3, 6, 12 et 24 mois).
1. Donnes cliniques, socioprofessionnelles et qualit de vie
Les rsultats des examens cliniques ont t complts par ceux issus de plusieurs scores et autoquestionnaires, pour une valuation objective et prcise. Ils investiguaient la qualit de vie lie la
sant (SF-12), la perception de la douleur (VAS), lvolution fonctionnelle (score JOA) et la
satisfaction du patient (PSI).
a. Medical Outcomes Study Short FormWare'02 (SF-12, Annexe 1.3) mesure le fonctionnement physique
(SF12-PCS) et mental (SF12-MCS), afin danalyser leffet de lintervention sur la qualit de vie, qui
est un rsultat secondaire important. Les valeurs de rfrenceWare'02;Gandek'98 sont 54 12 points pour
PCS et 52 15 pour MCS; le seuil de signification statistique de leur variation a t calcule 7.5
points, pour le groupe tudi.
b. La visual analogic scaleZanoli'01 (VAS, Annexe1.1) est une mthode subjective, auto-rapporte (par le
patient) qui quantifie la lombalgie et la radiculalgie sur une chelle de 0 (pas de douleur) 100
(maximum, douleur intolrable).
c. Le score de la Japanese Orthopaedic Association (JOA, Annexe 1.2)Yorimitsu'01 est un questionnaire rempli
par le clinicien, qui examine certains aspects de ltat physique du patient : symptmes subjectifs (9
points), signes cliniques (6 points) et fonction de la vessie (-6 points), avant et aprs chirurgie. Le
score peut varier de 15 points (pas de dysfonction) -6 points (dysfonction maximum) et les taux
84
ETUDES SPECIFIQUES
damlioration/ rtablissement ont t calcules selon la mthode de Hirabayachi Yorimitsu'01 :
Taux de rtablissement (%) =
JOA final - JOA initial

100. Ce calcul permet une estimation des
15 JOA initial
rsultatsCostanzo'05 en tant que : satisfaisants si le rsultat a t suprieur 75%; pas totalement

satisfaisant, pour rsultats entre 50% et 74%; insatisfaisant, si le rsultats taient entre 49% et 25%,
et compltement insatisfaisants si infrieurs 24%.
d. Lindex de satisfaction du patient (PSI)Daltroy'96 (Annexe 1.4) value la satisfaction du patient aprs
chirurgie, bas sur lauto-apprciation du soulagement des symptmes pondre par la douleur et le
discomfort provoques par lintervention.
En plus de ces questionnaires et scores, plusieurs donnes ont t enregistres, comme les
complications et les donnes concernant le retour au travail du patient. Lvaluation de la fusion
ralise par le chirurgien partir de clichs de profil (1-2 ans postopratoire) selon les critres
dvaluation qualitative dcrites dans la littrature : ponts dos trabculaire entre les plateaux
vertbraux adjacents et absence de lignes radiotransparentes autour de plus de 50% de limplant
pour le niveau traitRegan'99;Madan'03b;Godde'03.
2. Donnes radiologiques
Les radiographies en posture sagittale (grand-axe) ont t disponibles pour lensemble des patients
en propratoire et postopratoire immdiat, pour 93% des cas 1 an et pour 83% des cas 2 ans.
Tous les clichs ont t scanns et analyss laide du logiciel SpineView et les paramtres
biomcaniques ont t calculs partir des radiographies en posture sagittale tous les examens
(du propratoire jusquau dernier recul), afin dvaluer la gomtrie et lquilibre du rachis et
dinvestiguer leur relations avec le rsultat global. Ces paramtres sont prsents dans la suite,
couvrant deux grands axes.
a. Gomtrie du segment trait
Afin dvaluer avec prcision les changements dans la gomtrie du segment intervertbral,
lvolution de plusieurs paramtres a t analyse : angles intervertbraux, hauteur discale,
proportion disque/vertbre sousjacente, listhesis sagittal et la lordose du segment fusionn. La
dfinition de lhauteur discale est variable dans la littrature : notre tude utilise celle propose par
Frobin et al, qui semblent obtenir une meilleure prcision en minimisant la distorsion Frobin'97. Afin
de comparer les rsultats la littrature, une valeur moyenne a t calcule partie des hauteurs
discales antrieures et postrieures; les facteurs dchelle ont t calculs dans la calibration des
radiographies afin de convertir les distances (paramtres linaires) de pixels en mm.
b. Gomtrie du rachis et quilibre
La gomtrie du rachis a t dcrite par les paramtres rachidiens et pelviens suivants : cyphose
T4T12, lordose L1S1, gte sagittale de T9, pente sacre, lincidence, et la total lumbo-pelvic lordosis
PR-T12 Jackson'00a. Lquilibre a t valu en calculant linclinaison globale du rachis.
3. Valeurs de rfrence
Dans le but dvaluer linfluence de linstrumentation sur le segment fusionn, les valeurs des
paramtres calculs partir des radiographies en posture sagittale ont t compars aux valeurs
correspondant un groupe de 63 sujets asymptomatiques (42% hommes, 58% femmes, ge moyen
43 12 ans), disponibles des tudes prcdentes.4
4. Statistiques
85
ETUDES SPECIFIQUES
Lensemble des donnes cliniques, scores et des paramtres biomcaniques ont t analyss de
manire aveugle par un observateur indpendant (SC), non-rli lquipe chirurgicale. Les tests
suivants ont t utiliss : statistiques descriptives, test de Student non-appari pour la comparaison
des groupes indpendants et le test de Student appari pour la comparaison des mesures pr- et
post-opratoire (mme groupe), test de corrlation de Pearson, le test non-paramtrique de MannWhitney et ANOVA. Le seuil de signifiance a t tabli au niveau P<0.05 et tous les tests ont t
effectus laide du logiciel Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA).
Rsultats
1. Analyse des rsultats cliniques
Des complications ont t notes en post-opratoire dans 10% des cas (4 patients). Deux cas
prsentaient une ventration 6 mois post-opratoire et dans les autres deux cas la vis infrieure de
L5S1 a t casse 3 et respectivement 6 mois du suivi. Une ropration a t ncessaire dans les
deux cas dventration et dans un troisime cas ayant dvelopp une instabilit susjacente, un an
aprs son opration. Les taux de reprise du travail taient de 40% 1 an et de 74% deux ans.
a. Qualit de vie lie la sant SF-12
Lvolution des scores MOS SF-12 (Figure 65) a mis en vidence une diffrence statistiquement
significative entre les examens
propratoire et immdiatement post- Figure 65 : Le score MOS SF-12 dans le temps, exprim en tant
que moyennes et carts types pour chaque examen et composante
opratoire pour la fonction physique
(PCS et MCS, qui valuent respectivement les fonctionnements
(PCS) et aucune concernant la fonction physique et mental).
mentale (MCS) ou lvolution postopratoire des deux composants.
Avant chirurgie, les valeurs de PCS
taient infrieures la rfrence en 20
cas (49%) et ils ont augment aprs, en
particulier pour le premier examen
post-opratoire, atteignant des valeurs
normales en 34 cas (83%) au dernier
recul. Les valeurs de la MCS ont t
dans les plages normales tous les
examens et leur volution postopratoire a t non-significative.
b. Perception de la douleur VAS
Une diffrence statistiquement significative a t trouve pour les valeurs de la VAS enregistres
avant et aprs chirurgie, correspondant une volution moyenne de la lombalgie de 70 33 mm et
de la radiculalgie de 44 26 mm ; leur volution ultrieure a t non-significative.
c. Evaluation fonctionnelle le score de la JOA
Nous avons trouv une diffrence statistiquement significative entre les valeurs du score de la JOA
correspondant lexamen propratoire et celles post-opratoire et aucune durant le suivi. En
effet, les valeurs moyennes ont volu de 9 1 (entre 3 11) avant chirurgie 14 1 (entre 9
15) dans tous les examens postopratoires. Le taux de rtablissement a mis en vidence 92% de
rsultats satisfaisants, comme prsent dans le Tableau 16.
86
ETUDES SPECIFIQUES
Tableau 16 : Taux de rtablissement du score JOA et indice de satisfaction, exprims comme % des
patients pour les principaux examens du suivi (postop.).
% des patients
Score
Taux de
rtablissement
du score JOA
Indice de
satisfaction
Critre
Interpretation
>75%
1 an (n= 41)
2 ans (n=
34)
Russite
80
83
50-74%
Russite incomplete
12
10
25-49%
Pas compltement satisfaisant
<25%
Compltement insatisfaisant
Pleinement satisfait
73
68
Accepterait de subir la mme chirurgie pour

le mme rsultat
22
27
Naccepterait pas de subir la mme chirurgie

pour le mme rsultat
Etat stationnaire ou aggrav par rapport au

propratoire
d. Lindex de satisfaction du patient PSI (Tableau 16)

Les niveaux de satisfaction estimes 1 an et 2 ans postopratoire ont t rapproches :
respectivement 73% et 68% des patients taient entirement satisfaits de leur traitement et 95%
des cas, dans les deux examens, seraient daccord suivre le mme traitement pour le mme
rsultat.
Le taux de fusion report par le chirurgien, bas sur lanalyse qualitative (visuelle) des radiographies a t
de 95% au dernier recul, mettant en vidence un cas de pseudarthrose et un cas de fusion
incertaine. Les deux patients prsentant des fractures de vis ont acquis une fusion solide 1 an,
rsultat confirm par lanalyse de leurs radiographies 2 ans de recul.
a. Gomtrie du segment trait
Les valeurs des paramtres discaux calculs durant le suivi ont t compares aux valeurs de
rfrence. Une synthse est prsente dans le Tableau 17 et les plus significatifs dtails de leur
analyse seront prsents dans la suite.
Les angles intervertbraux (AI) des niveaux traits ont t dans les plages de normalit avant chirurgie
pour 93% des patients, court terme pour 85% et 2 ans pour 90% des cas. Ce paramtre a t
corrl avec la proportion disque/vertbre du mme niveau pour les angles L5S1(r=0.7) et L4L5
(r=0.5) avant chirurgie et pour tous les niveaux (r=0.7) en postopratoire.
Dans lanalyse de lhauteur discale moyenne (HDM), des valeurs normales ont t trouves avant
chirurgie pour 46% des patients, 1 an aprs pour 76% des cases et 2 ans pour 78% des patients;
les valeurs anormales taient infrieures la rfrence avant chirurgie et soit infrieures soit
suprieures ultrieurement. De plus, les hauteurs discales moyennes ont t intercorrles avant
chirurgie pour les niveaux sains et en postopratoire pour tous les niveaux (tous r=0.7).
Les proportions des hauteurs disque/vertbre (pr HDV) ont t dans les plages de normalit pour
90% des patients durant le suivi. Ce paramtre a t corrl avant chirurgie pour le niveau L5S1
avec la cyphose et la lordose (tous r=0.5).
87
ETUDES SPECIFIQUES
Tableau 17 : Les principaux paramtres discaux pour les niveaux instruments : incertitudes de
mesure, valeurs normales et calcules du propratoire 2 ans de recul, prsentes en tant que
moyenne cart type pour chaque niveau intervertbral. (* Pour un intervalle de confiance 95%.)
Paramtre
Angle
Incertitude de
mesure*
intervertbral
Niveau
Valeur de
rfrence
Propratoire
3 -6 mois
1-2 ans
L5S1
11.6 6
10.9 4
11.7 6
10.7 5
L4L5
11.1 4
8.2 3
8.4 4
8.8 5
L3L4
8.2 3
5.8 2
7.8 3
9.0
4
93
85
90
7.9 3
10.9 3
10.0
3
% de valeurs normales
L5S1
11.2 2
Hauteur discale
moyenne
Proportion
antrieure des
hauteurs
disque/vertbre
Proportion
postrieure des
hauteurs
disque/vertbre
3 mm
L4L5
10.7 2
10.7 3
11.1 3
10.7 3
L3L4
10.0 1
10.8
2
11.4 3
11.2
3
46
76
78
32 13
40 14
40 12
L5S1
40 12
10%
L4L5
43 8
43 11
40 12
40 12
L3L4
39 7
39 7
39 7
41 10
L5S1
22 7
10%
90
17 8
24 9
22 7
L4L5
23 6
23 6
25 8
23 6
L3L4
24 5
24 4
25 6
23 4
90
Entre les examens pr- et post-opratoire immdiat, nous avons observ une augmentation statistiquement
significative des valeurs des paramtres discaux pour les niveaux traits (en relation avec la
distraction initiale). Elle tait peu importante pour les hauteurs discales des patients ayant reu de
cages lordosantes de faible inclinaison (0-9) et significative dans les cas instruments avec des
cages lordosantes de moyenne inclinaison (9-17). Cependant, aucune relation statistiquement
significative na t observe entre le type de cage et lvolution de lhauteur discale ou le rsultat.
En postopratoire, des changements significatifs ont t observs uniquement pour les hauteurs
discales moyennes des niveaux L5S1 et L4L5, ainsi que pour la proportion antrieure des hauteurs
discale et vertbrale du niveau L5S1, illustrant une diminution des valeurs moins importante que
laugmentation initiale. En dtaillant, lvolution en postopratoire a mis en vidence des variations
significatives des paramtres discaux en 2 cas (5%) pour le niveau adjacent et en 13 patients (32%)
pour le niveau instrument, traant cinq configurations possibles :
- Augmentation concomitante de HDM, AI et des pr. HDV antrieures (2 cas)
- Diminution concomitante des mmes paramtres (2 cas)
88
ETUDES SPECIFIQUES
Diminution des HDM, associe avec une variation limite des autres paramtres discaux et
synergique avec la variation de la lordose du segment fusionn, de la lordose L1S1, de
linclinaison globale et/ou du listhesis (5 cas)
- HDM constantes (variation < 3mm) et diminution des proportions postrieures HDV (2 cas).
- HDM constantes et diminution des AI et des proportions antrieures et postrieures HDV
ratio, associe avec retrolisthesis et fracture de vis (2 cas).
Listhesis sagittal
Les valeurs du listhesis ont t anormales en propratoire en 15 cas (dont 3 cas de
spondylolisthesis grade 2) et au dernier recul en 11 cas (2 cas de grade 2); elles ont t constantes
en postopratoire en 73% des cas. Le listhesis du niveau L5S1 a t corrl avec la pente sacre et
lincidence tous les examens (r=0.5-0.7, p< 0.0001).
La lordose du segment fusionn
Lvolution de ce paramtre entre pr- et immdiatement post-opratoire est lie lutilisation des
cages lordosantes. En postopratoire, cette lordose locale a diminu significativement (diffrence
entre 9 et 15) dans trois cas : entre la 1re et la 2me anne pour 2 patients, et progressivement
durant le suivi dans un troisime cas. Les rsultats associs cette perte de correction ont t
satisfaisants pour les premiers deux patients et moins bons pour le troisime.
b. Gomtrie du rachis et quilibre
Il ny a pas eu de diffrence statistiquement significative entre les valeurs calcules en pr et
postopratoire pour les paramtres rachidiens et pelviens, prsents dans le Tableau 18. Ces
paramtres ont t constamment entre les limites normales durant le suivi pour 71 % des patients;
la condition spcifique des autres 29% tant dcrite dans la suite.
-
Tableau 18 : Paramtres rachidiens et pelviens : incertitudes de mesure (pour un intervalle de confiance

95%), valeurs de rfrence et moyennes du suivi, exprimes en tant que moyenne cart-type.
Incertitude de
mesure
Valeurs de
rfrence
Court terme
(0-1 an)
2 ans
Propratoire
Cyphose T4T12
5,2
39 8
37 10
37 9
33 8
Lordose L1S1
4,4
57 11
55 12
53 12
54 14
Gite de T9
0,2
11 3
9,7 4
10,6 4
10,2 4
Inclinaison globale
0,1
03
0,5 3
0,1 5
2,4 4
Pente sacre
4,0
39 8
39 10
37 9
38 10
Incidence pelvienne
3,4
51 11
55 13
53 12
53 14
Total
Lumbo-Pelvic
Lordosis
2,4
92 9
89 11
87 9
88 9
Paramtre ()
Les valeurs de la lordose et des paramtres pelviens taient plus leves que la rfrence et
constantes du propratoire jusquau dernier recul pour 5(12%) patients, prsentant un
spondylolisthesis. Egalement, des valeurs faibles de la lordose et de la cyphose ont indiqu un syndrome
du dos plat dans 7(17%) patients, observ en propratoire en cinq cas (dont un sera amlior 2
ans) et uniquement en postopratoire (acquis) en deux autres cas (constant durant le suivi). Le
89
ETUDES SPECIFIQUES
syndrome du dos plat a t associ avec une diminution mineure de lhauteur discale, de la lordose
du segment fusionn et/ ou avec dsquilibre en quatre patients, sans influence sur le rsultat
clinique (bons taux de rtablissement du score de la JOA et indice de satisfaction).
Lvolution de linclinaison globale a t statistiquement significative entre le premier et le dernier
examen post-opratoire et a soulign un dsquilibre acquis pour 5 patients (12%), associ avec des
bons rsultats cliniques, mais aussi avec une moindre satisfaction pour ces cas.
3. Analyse croise
Une bonne corrlation a t trouve entre les valeurs du score de la JOA dun ct et SF-12 PCS et
PSI de lautre, tous les examens du suivi (r=0.7). La satisfaction du patient a t corrle avec les
valeurs court terme des proportions disque/vertbre, de la cyphose T4T12 et de la gte sagittale
de T9 (tous r=0.5, p<0.001).
Le test de Pearson a mis en vidence des bonnes corrlation tous les examens du suivi entre la
lordose, la pente sacre et lincidence, en accord avec la littratureLegaye'98;Marty'02. De plus, des
corrlations ont t trouves tous les examens entre la gte sagittale de T9 et linclinaison globale
(r= 0.7) ou la pente sacre (r=0.6) ainsi que entre la cyphose T4T12 et la total lumbo-pelvic
lordose PRT12(r= -0.7).
Discussion
Cette tude des rsultats aprs lALIF avec cage et plaque est une valuation de la condition
fonctionnelle, socio-conomique, de qualit de vie et radiologique du patient, qui ne semble pas
redondante.
1. Lanalyse clinique a eu pour objectif lidentification des changements dans la condition gnrale du
patient aprs la chirurgie, concernant les aspects fonctionnels et socio-conomiques, prenant en
compte leur impact sur la qualit de vie du patient.
Lanalyse des scores a mis en vidence globalement une volution postopratoire positive, la
plupart des changements apparaissant immdiatement aprs chirurgie et tant maintenus
ultrieurement. Etant donn que uniquement 83% de la population globale (34 cas) ait atteint
lexamen de 2 ans, les rsultats correspondant au suivi un an ont t choisi pour reprsenter les
rsultats court terme pour la population tudie. De cette faon, des rsultats satisfaisants ont t
observs pour 83% des patients dun point de vue de la qualit de vie (MOS SF-12), dans 92% des
cas bas sur des critres fonctionnels (taux de rtablissement de la JOA) et pour 73% des cas selon
la satisfaction du patient, bien que 95% des cas accepterait de subir la mme intervention pour le
mme rsultat. En comparaison, dans une meta-analyse gnrale de la littrature, Turner et al.Turner'92b
ont annonc que 68% des patients ont acquis des rsultats satisfaisants aprs une arthrodse
lombaire (entre 16 et 95%). Inoue et al. Inoue'84 ont report sur une large srie (350 patients), qui a t
traite par discectomie et fusion intersomatique antrieure, un taux de fusion de 94.3% et bons
rsultats cliniques en 73% des patients. Penta et Fraser Penta'97 ont observ un taux de satisfaction du
patient de 68% et un taux de fusion de 72.4%, 10 ans aprs ALIF. Tiusanen et al.Tiusanen'96b ont
report un taux de fusion solide de 71% et 74% des patients se sont amlior beaucoup
cliniquement aprs ALIF avec des fixateurs externes postrieurs. Dans une tude plus rcente,
Madan & Boeree Madan'03a ont annonc une qualit de vie satisfaisante pour 71.8% (28 cas) des
patients et des rsultats satisfaisants issus du score de Oswestry en 79.5% des cas aprs ALIF avec
des cages Hartshill.
90
ETUDES SPECIFIQUES
Nos rsultats sont globalement en accord avec ces tudes.
Lanalyse radiologique a t axe sur la gomtrie vertbrale et celle du rachis global, quilibre et
leur possible relation avec les rsultats cliniques, dans le but de dcrire les rsultats court et
moyen terme et les possibles complications lies lALIF avec cage et plaque (notamment la
subsidence).
Par consquent, tous les paramtres dcrivant la gomtrie du segment intervertbral ont t
explors afin de donner une description prcise de son volution dans le temps. Trois paramtres
discaux : langle intervertbral, la hauteur discale moyenne et la proportion des hauteurs
disque/vertbre sous-jacente (en antrieur et en postrieur), ont jou un rle important dans
lvaluation quantitative du segment vertbral trait, analyse enrichie par des donnes concernant le
listhesis sagittal et la lordose du segment fusionn.
Etant donn le fait que nombreux auteurs, comme Dunlop et al. Dunlop'84, ont montr que le
rtrcissement de lespace discal est associ avec douleur et une pression accrue dans les facettes
articulaires, le calcul de la hauteur discale a t dune importance majeure. Toutefois, les valeurs de
rfrence sont trs htrognes quand prsentes dans la littrature, cause des diffrentes
mthodes de calcul, gnrant des valeurs normalises : Frobin et al.Frobin'97 a utilis en tant que norme
la profondeur moyenne du corps vertbral, Yorimitsu et al.Yorimitsu'01 ont prsent la hauteur discale
comme une proportion entre les valeurs pr et post-opratoire, normalises avec la hauteur de la
vertbre sus-jacente et Choi et al.Choi'06 ont calcul une hauteur discale moyenne partir des mesures
antrieures et postrieures, normalise par la largeur antropostrieure du corps vertbral. Les
hauteurs discales moyennes obtenues comme rfrence dans cette tude semble tre en accord
avec la valeur de 10,5 mm considre par Natarajann et al.Natarajan'99 et ont permis de dtecter 54 %
des valeurs faibles en propratoire pour la population tudie. De plus, les changements dans la
gomtrie du segment fusionn entre les examens propratoire et postopratoire immdiat ont t
lies au type de cage utilis, en accord avec une tude de Tsantrizos et al.Tsantrizos'00, qui ont montr
que la hauteur et linclinaison de la cage semble avoir un effet sur la stabilit initiale et doivent tre
tudies large chelle. Toutefois, nous navons pas trouv une relation claire (statistique) entre le
type de cage et lvolution postopratoire de la hauteur discale ou le rsultat clinique.
Les valeurs des paramtres discaux ont t quasi-constantes en post-opratoire pour le segment
trait en 68 % des patients; lvolution des autres cas semble lie des rarrangements
intervertbraux mineurs ou au rtrcissement de lespace discal. La dernire situation est souvent
associe la subsidence : comparant les hauteurs discales aprs ALIF, plusieurs auteurs ont
annonc une rduction de ce paramtre, aprs la distraction initiale, restant en gnral infrieure
la laugmentation initiale de lhauteurDennis'89;Kumar'93;Fraser'95;Beutler'03;Choi'06.
Beutler et al.1 ont annonc que la subsidence aprs ALIF avec cages BAK est survenu en 15% des
cas, surtout au niveau L4L5, dans la rgion postro-suprieure du disque et semble tre associ
uniquement des cages larges et une profondeur dalsage accrue. Ils ont stipul que la
subsidence ntait pas associe avec lge, le sexe et le poids du patient, et quelle ninfluenait pas
le rsultat, en accord avec une tude de Kumar et al.Kumar'93, qui observe toutefois un taux de
subsidence de 85%, intressant surtout la rgion postrieure du plateau vertbral. Dans une tude
rcente, Choi et al.Choi'06 ont montr que la subsidence des cages est un phnomne prvisible aprs
91
ETUDES SPECIFIQUES
ALIF utilisant cages rectangulaires sans autre instrumentation, qui apparat vers 3 ou 4 mois en
postopratoire et sans corrlation avec la rcurrence des symptmes ou la fusion. Ils ont trouv un
taux de subsidence de 76.7% sur 90 patients, avec un recul moyen de 27 mois, intressant le
plateau suprieur dans 39% des cas, linfrieur en 17.3% des cas et les deux pour 43.6 % des
patients.
Notre srie a mis en vidence 6 cas (15%) o un certain rtrcissement de lespace discal est apparu
au niveau instrument, en principal entre 6 mois et 1 an postopratoire, mais les situations taient
un peu diffrentes par rapport la dfinition classique de la subsidence. Quatre cas de
rtrcissement de lespace discal : 2 (5%) global et 2 autres postrieur, nont pas t dtect par une
variation significative de la hauteur discale moyenne (suprieure 3mm). De plus, parmi 6 autres
cas o une diminution de la hauteur discale a t mise en vidence, les valeurs des paramtres
discaux ont diminu synergiquement uniquement en deux patients, montrant un rtrcissement
discal antrieur. Dans les autres quatre cas, les angles intervertbraux et les deux proportions de
hauteur disque/vertbre ont prsent une variation continue la limite de la significativit, en
relation avec lvolution de la lordose du segment fusionn, de la lordose L1S1, de linclinaison
globale et/ ou du listhesis, variation qui peut tre attribue au mcanismes qui rgule lquilibre et
la stabilit segmentale locale.
Prenant en compte toutes ces observations, il semble que lanalyse de la hauteur discale, de la faon
dont elle est utilise par la plupart des auteurs, est difficile et peut-tre insuffisante pour dtecter un
rtrcissement discal, comme suggr par Nachemson et al.Nachemson'96, qui ont montr que des
valeurs suprieures lincertitude de mesure apparaissaient uniquement partir de 50% de
rduction dans la hauteur discale. Par consquent, une association de ce paramtre avec les
proportions de hauteur disque/vertbre et els angles intervertbraux pourrait mettre en vidence
certains dtails importants et faciliter une analyse prcise. Une tude prospective dtaille une
plus large chelle, comparant plusieurs designs dimplant pour ALIF serait ncessaire afin de
valider ces hypothses et pour mieux prciser la dfinition de la subsidence; toutefois, cette
perspective nest pas encore considre, tant donn que certains auteurs ont trouv que la
subsidence ntait pas lie au rsultat cliniqueKumar'93;Beutler'03, hypothse soutenue aussi par la
prsente tude.
Concernant la gomtrie globale du rachis, il ny a pas eu dvolution significative des paramtres
rachidiens et pelviens. Lanalyse biomcanique a mis en vidence une grande proportion des
patients prsentant des valeurs constantes en post-opratoire pour les hauteurs discales (80%), le
listhesis sagittal (73%), la lordose du segment fusionn (73%) mais aussi pour la lordose L1S1
(95%), suggrant un quilibre li limplant qui a t suffisamment conomique pour assurer une
stabilit segmentale locale et pour prserver les valeurs restaures (aprs distraction initiale). Pour
les autres patients, lanalyse des corrlations et les volutions des paramtres discaux, listhesis,
lordose du segment fusionn et inclinaison globale montrent limpact de changements dans la
gomtrie du segment intervertbral sur lensemble du rachis, impliquant des mcanismes
dquilibrage complexes, qui doivent tre tudie dans de futures tudes. Mme si lquilibre na
pas t associ de faon significative au rsultat pour les patients tudis, la corrlation entre les
paramtres lis lquilibre et la satisfaction du patient suggre son influence sur lapprciation
subjective du rsultat.
92
ETUDES SPECIFIQUES
En conclusion, les rsultats court et moyen terme aprs ALIF avec cage et plaque ont t en accord
avec la littrature dun point de vue clinique et fonctionnel, complt par des bons niveaux de
qualit de vie et de satisfaction du patient. Lanalyse biomcanique des hauteurs vertbrales, angles
intervertbraux et proportions disc/vertbre a permis une dtection prcise des changements de
gomtrie pour les segments traits, mettant en vidence un certain rtrcissement de lespace
discal dans 15% des cas ; toutefois, ce phnomne peut tre li la subsidence dans un nombre
limit de cas (5%) : pour les autres 10%, une volution simultane de la lordose du segment
fusionn, lordose et inclinaison globale et listhesis suggrent un lien avec les mcanismes de
rgulation de la stabilit locale et de lquilibre. Lanalyse synergique des paramtres vertbraux,
rachidiens et pelviens donne un aperu dtaill de lvolution du segment trait et de son impact
sur la stabilit et lquilibre du rachis, mettant galement en vidence une relation entre bon
quilibre et satisfaction du patient.
7.1.3
Discopathies dgnratives -arthrodse intersomatique postrieure avec cage

et instrumentation rigide 4
Introduction
Dans ltude prcdente nous avons montr une analyse dtaille de la dtection du phnomne
de subsidence dans les arthrodses intersomatiques antrieures. Il apparat cette occasion que
les taux de subsidence rapports dans la littrature (15-85%) sont excessivement levs par
rapport nos dcouvertes concernant lALIF avec plaque et cage. Nous avons souhait, travers
une mini-tude rtrospective, valuer le taux de subsidence, en parallle du rsultat clinique et de
la stabilit, pour une arthrodse intersomatique postrieure avec cage et instrumentation
postrieure.
Matriel et mthodes
Le groupe tudi est compos de 30 patients, 15 hommes et 15 femmes (ge moyen de 51 12
(29-76) ans, IMC 25 4 (19-36)), traits chirurgicalement pour discopathies dgnratives et
stnose lombaire, entre janvier 2002 et mai 2004, au CHU de Bordeaux, par le mme chirurgien
orthopdique (G. O.).
Le diagnostique a t bas sur lexamen clinique et complt par les rsultats de lIRM et de la
radiographie propratoire. Le traitement, effectu par abord postrieur, a consist en :
dcompression (recalibrage, discectomie et/ou laminectomie) arthrodse intersomatique
postrieure (autogreffe arc postrieur) avec cages (Oria Natura, SpineNetwork) de faible angulation,
et instrumentation avec matriel dostosynthse rigide de type vis/tige (AZUR). Les niveaux
traits ont t : L3L5 en 20% des cas, L4L5 en 47 % des cas, L4S1 en 17 % des cas et L5S1 en 16
% des cas.
Les donnes cliniques gnrales, les complications et les scores (VAS et satisfaction du patient),
ainsi que les radiographies de profil sagittal (clichs centrs) ont t recueillies avec un recul
moyen de 21 (de 1 4) ans.
Lanalyse radiologique a t axe sur le calcul des hauteurs discales moyennes, angles
intervertbraux, proportions disque/vertbre sousjacente (% hauteur), listhesis, lordose et
4
coll CHU Bordeaux, Dr Gille O.
93
ETUDES SPECIFIQUES
paramtres pelviens (pente sacre surtout, car les ttes fmorales manquaient souvent sur les
clichs).
Rsultats
Analyse clinique
Le taux de complications gnrales a t de 27 % (8 cas) dans cette srie, dont 5 cas de fracture
du matriel dostosynthse, ncessitant une deuxime intervention en 2 cas (7 %).
Le score investiguant la douleur (Echelle visuelle analogique VAS, total 10 points), montre une
volution quivalente des lombalgies et des radiculalgies qui passent de 8 1,5 points en
propratoire 3 1,5 points 1 an postop. Au dernier recul, 64% des patients taient satisfaits
avec le rsultat de leur opration.
Les rsultats, selon le calcul de lamlioration relative, ont t bons en 19 (64%) cas, moyens en
10 (33%) cas et mauvais en 1 cas (3%).
Lanalyse de paramtres vertbraux et discaux a mis en vidence une volution statistiquement
significative pour les valeurs de la hauteur discale moyenne des niveaux traits calcules avant et
aprs traitement. Lvolution postopratoire de ce paramtre est globalement non-significative,
lexception de 10 cas (33%) prsentant une diminution de lhauteur discale moyenne (Figure 66) ;
cette variation, attribue au phnomne de subsidence, est associe des rsultats moyens ou des
complications dans 4/10 cas ce recul.
Figure 66 : Exemple de diminution progressive de la hauteur discale moyenne du segment trait.
Pour les niveaux susjacents, la hauteur discale moyenne et les proportions postrieures
disque/vertbre sousjacente ont montre un rtrcissement postrieur du disque en 9 cas, dont 7
communs avec les prcdents.
La lordose locale a diminu en postopratoire et son volution a t stable, sans variations
significatives. En revanche, la lordose L1S1 a diminu de manire significative en postopratoire
immdiat (en moyenne 47,5 12 versus 52,3 12 en propratoire) mais ses valeurs ont
augment lgrement durant le suivi, atteignant une valeur moyenne de 52,713 partir de 3
ans. Par rapport aux valeurs de rfrence, les valeurs de la lordose ont t normales, sauf pour 4
cas prsentant une faible lordose durant tout le suivi ( partir du prop.) et deux autres cas
94
ETUDES SPECIFIQUES
prsentant des valeurs leves 2 ans. Ces derniers patients prsentaient galement des valeurs
leves des paramtres pelviens durant tout le suivi. Les rsultats associs tous ces patients (6)
taient moyens.
Lanalyse des corrlations montre un relation significative entre les paramtres angle
intervertbral, listhesis et hauteur discale moyenne pour les niveaux traits ( r=0,6), relation qui
est plus faible pour les tages sous et sus jacent larthrodse. Les mmes paramtres taient lis
aussi lge (r=0,5) et le listhesis sousjacent avec lIMC (r=0,4).
La lordose et la pente sacre ont t corrls (r=0,5) avec les angles intervertbraux sous et sus
jacents (r=0,9), surtout pour langle cranial des arthrodses bi-tages (r=1). Dans le cas
particulier de ces arthrodses bi-tages (repr. 33% des fusions), le listhesis de ltage cranial est
corrl avec lapparition des complications (r=-0,5).
Une relation significative a t mise en vidence globalement entre langle intervertbral de ltage
trait (-0,5) ou lhauteur discale moyenne de ltage sousjacent larthrodse(r=-0,6) et le rsultat
deux ans.
Discussion
Les
rsultats
cliniques
de
cette
mini-tude
sont
superposables
la
Brantigan'93;Kuslich'98;Tsantrizos'00;Kuslich'00
littrature
donc nous allons discuter principalement leffet de la cage
sur la gomtrie du segment trait et celle rgionale lombaire. Trois paramtres : angle
intervertbral, hauteur discale moyenne et listhesis vertbral traduisent par une corrlation
significative(r=0,6) pour les niveaux traits leur importance dans la rgulation de la stabilit au
niveau de ce segment. Etant donn les modifications de gomtrie locale imposes par la
distraction initiale (insertion de la cage), ces paramtres comportent des variations dont seules
celles de la hauteur discale moyenne apparaissent comme statistiquement significatives. Toutefois,
les variations des angles intervertbraux sont lies des modifications de la lordose locale et L1S1
et indirectement, par mcanisme de compensation, de la pente sacre(r=0,9), montrant limpact
des changements de gomtrie des segments traits sur le rachis lombaire et la charnire lombosacre.
Ces observations sont en accord avec une tude de Godde et alGodde'03, montrant linfluence de la
gomtrie de la cage sur lalignement sagittal dans les PLIF. Ces auteurs associent lutilisation de
cages rectangulaires (assimilables celles de faible angulation de cette tude) une diminution
postopratoire de la lordose locale et L1S1 et une modification compensatoire de la pente sacre,
attirant lattention sur la potentielle influence de cette diminution dans lapparition du syndrome
du dos plat et dun dsquilibre responsable dun moins bon rsultat.
Notre tude relie des rsultats cliniques satisfaisants deux ans des valeurs normales de langle
intervertbral pour le segment trait (r=0,5) et de la hauteur discale sousjacente (r=0,6),
correspondant toutefois un chantillon et un suivi limits. Par consquent, nous prendrons en
considration surtout les rsultats relatifs la subsidence. Ainsi, une diminution de la hauteur
discale moyenne est enregistre dans 10 cas (33% de notre groupe) pour le niveau trait, associe
des rsultats moyens et/ou des complications dans 4 de ces 10 patients.
Par consquent, les arthrodses intersomatique postrieures avec cages et
instrumentation rigide tudies semblent gnrer un taux plus lev de subsidence (33%)
que lALIF que nous venons de discuter prcdemment (15%). La subsidence nest pas
95
ETUDES SPECIFIQUES
associe systmatiquement des rsultats non-satisfaisants mais il existe un certain
nombre de cas (4/10) pour lesquels la gomtrie vertbrale du segment trait et
lalignement sagittal correspondant sont lorigine des limitations fonctionnelles et/ ou
complications 2 ans de recul.
7.1.4
Discopathies dgnratives relations entre les facteurs

radiologiques et psychosociaux dans lvaluation du rsultat5
cliniques,
Introduction
Durant les dernires dcennies, les critres cliniques du succs des arthrodses postrolatrales lombaire (APL) ont t largement prsents dans la littrature [ANAES'00;Turner'92b], tant axs
sur une ou plusieurs des variables suivantes : complications, fusion Christensen'01;Kuroki'02;Finkenberg'01,
lombalgie et radiculalgie [Andersen'03], reprise du travail [Grubb'92;McGuire'93;Zdeblick'93] et valuations
fonctionnelles [Thomsen'97;DeBerard'03], sans atteindre un consensus concernant les facteurs cls ou
une valuation standard des rsultats.
Lapprciation des rsultats long terme peut tre difficile en raison de la perception
diffrente, des fois, entre le patient et son chirurgien orthopdiste [Epstein'97], puisque certains
patients, considrs en tant succs technique peuvent ressentir encore la douleur et lincapacit
fonctionnelle, leur causant/ lorigine de une moindre satisfaction [Deyo'98;LaCaille'05]. Dans ce
contexte, plusieurs tudes [Hasenbring'94;Junge'96;Leplege'98;DeBerard'03;LaCaille'05] ont soulign limportance des
variables psychosociales dans lapprciation des rsultats, permettant une valuation plus de la
sant perceptuelle du patient, des rsultats et des cots mdicaux [Fhrer'89;Waddell'80;DeBerard'03;LaCaille'05].
De plus, afin dassurer une valuation plus complte et plus objective, plusieurs scores ont
t proposs, soit gnriques (SF-36, NSP/ISPN [Ware'91;Ware'92;Bucquet'90;Hunt'81] etc.), soit focaliss sur
des facteurs spcifiques influenant le rsultat : douleur, incapacit fonctionnelle, troubles
socioprofessionnels et psychologiques. Dun autre ct, lanalyse quantifie des paramtres
partir de radiographies de routine [Legaye'93;Templier'98b;Pearcy'84;Marty'02;Vialle'05;Champain'06] est de plus en plus
implemente en support pour les examens cliniques, permettant une description objective de la
configuration biomcanique spcifique chaque patient.
Toutefois, bien que une relation entre les paramtres cliniques, psychosociaux et
biomcaniques avait t considre intuitivement, spcialement dans les investigations lies au
travail [Kerr'01], ces trois dimensions du rsultat global nont jamais t analyss simultanment et
objectivement jusqu prsent. Lobjectif de la prsente tude a t dinvestiguer prliminairement
la relation entre les paramtres cliniques, biomcaniques et psychosociaux dans lvaluation long
terme des rsultats des arthrodses postro-latrales lombaires.
Matriel & mthodes

5
coll CHU Bordeaux : Pr Pointillart V, Pr Vital JM, Dr Gille O et Universit V Sgalen (Psychologie) : Koleck M
Voir article en Annexe 2.5. Etant donn le poids attribu par certains auteurs aux facteurs psychosociaux et surtout
aux symptmes dpressifs sur lobtention des moins bons rsultats, nous avons souhait effectuer une analyse
interdisciplinaire, en collaboration avec une quipe de psychologues de lUniversit Victor Sgalen de Bordeaux, afin
didentifier les relations entre les entre paramtres cliniques, biomcaniques et psychosociaux dans lvaluation des
rsultats, 7 ans aprs fusion postro-latrale lombaire.
96
ETUDES SPECIFIQUES
Population Cette tude rtrospective a concern 60 patients traits chirurgicalement par
arthrodse postro-latrale lombaire au CHU Tripode (Bordeaux) en 1987, par le mme
chirurgien orthopdiste (JM V). Lindication principale a t reprsente par des lombalgies
dorigine mcanique, rebelles au traitement conservateur, et les critres dexclusion ont t la
prsence de la scoliose et/ou celle de troubles psychologiques majeurs.
A partir des dossiers complets, conservant la fois les donnes cliniques et les bilans
radiologiques, nous avons pu localiser, 7 ans aprs la chirurgie, un nombre de 26 patients qui ont
accept de se prsenter pour une valuation long terme. Il sagissait de 16 hommes et 10
femmes, ge moyen 53 ans (de 26 77), souffrant au moment de lintervention de lombalgies et
radiculalgies, causes par un spondylolisthesis dans 38% des cas, par une hernie discale rcurrente
en 27% des cas et par une discopathie dgnrative pure dans les autres 35% des cas.
Au moment de lintervention 18 patients (69%) taient employs et 8 (31%) retraits;
parmi les employs, 16/18 taient en arrt maladie au moment de la consultation propratoire.
La fusion postro-latrale lombaire a t ralise, comme dcrit dans la littrature, aux
niveaux suivants : L4S1 34 %, L5S1 31%, L4L5 35%. En 35 % des cas la fusion a t noninstrumente, en 54 % des patients une instrumentation rigide transpediculaire de type vis/tige a
t utilise (Diapason, Stryker, UK) et les autres 11 % des cas ont t instruments avec cadre et
fil en inox de 5 mm (Hartshill, Surgicraft, UK).
Le recul moyen a t de 7 ans (entre 6.5 et 7.5 ans).
Collecte de donnes et mthodes danalyse
Lvaluation clinique long terme (7 ans) a t ralise par deux chirurgiens orthopdistes (V P &
O G), ne faisant pas partie de lquipe chirurgicale initiale. Un observateur indpendant (SC) a
collect et analys de manire aveugle les donnes gnrales, cliniques, socioprofessionnelles,
psychosociales et radiologiques pour lensemble des patients.
Donnes gnrales et cliniques : antcdents, comorbidit, comportement addictif, activit
physique, mdication (analgsiques), douleur (type, dure, % damlioration postopratoire) ainsi
que les complications per- et postopratoires.
Donnes socioprofessionnelles : type de travail, reprise du travail, le soutien de la famille.
Les facteurs psychosociaux et la qualit de vie ont t galement investigus en collaboration
avec une quipe de psychologues de lUniversit Bordeaux 2 Victor Segalen (France), 7 ans de
recul, utilisant quatre questionnaires valids et fiables, prsents dans la suite.
Le State Trait Anxit Inventory (STAI) de Spielberger [Bergeron'83;Gauthier'93;Spielberger'83;Spielberger'84] est
compos de 2 sous-scores de 20 questions chaque, ce qui nous a permis dvaluer lanxit en 2
dimensions temporelles : au moment de linvestigation, comme un processus temporaire :
"anxit- tat", et en gnral, comme tendance gnrale vers lanxit : " anxit - trait." Les
rponses sont quantifies de 1 4 points sur une chelle de Likert et les rsultats globaux peuvent
varier de 20 80 proportionnellement avec un niveau croissant danxit. Les mmes dimensions
tat-trait ont t investigues avec deux versions de la CES-D (Centre for Epidemiologic
Studies Depression Scale) [Fhrer'89;Koleck'03;Radloff'77;Gatchel'95] afin de dtecter et quantifier la dpression.
Les rponses sont notes de 0 3 pour chacun des 20 items et la somme totale peut varier entre 0
et 60. Les rsultats considrs significatifs pour des symptmes dpressifs sont suprieurs 17
pour les hommes et suprieurs 23 pour les femmes.
97
ETUDES SPECIFIQUES
La version franaise du Nothingham Health Profile [Hunt'81] (ISPN [Rmy'99;Bucquet'90]) a t utilis aussi, car
elle permet de quantifier les limitations fonctionnelles partir des questions investiguant la
douleur et la mobilit physique et la dtresse psychologique partir de questions portant sur
lisolement social, les ractions motionnelles, le sommeil et lnergie.
Au final, le questionnaire MOS SF- 20 (version courte de SF-36)[Ware'91;Leplege'98] a permis dvaluer
les limitations fonctionnelles, le bien-tre et la sant perceptuelle du patient.
Valeurs de rfrence En plus des quelques rfrences publies dans la littrature pour les
facteurs psychosociaux, lensemble des paramtres susmentionns a t calcul pour un groupe
tmoin, compos de 26 sujets asymptomatiques, ge moyen 48 ans (entre 22 et 65), avec une
composition apparie celle de notre population.
Le rsultat clinique a t investigu utilisant lindice de Stauffer-Coventry [Stauffer'72], bas sur les
donnes cliniques enregistres dans le dossier du patient et ceux collects 7 ans de recul, pour
lensemble de la population. Cet indice est bas sur lamlioration de la douleur, le retour au
travail, les restrictions des activits physiques et lutilisation danalgsiques. Pour chaque catgorie,
le rsultat a t valu selon les critres suivants [LaCaille'05] : 1) bon : 76% 100% damlioration de
la lombalgie et de la radiculalgie, reprise du travail au mme niveau, restrictions absente ou
minimales des activits, pas danalgsiques ou usage occasionnel de faibles doses; 2) moyen : 26%
75% damlioration de la lombalgie et de la radiculalgie, reprise dun travail plus lger,
restrictions modres des activits physiques, usage rgulier d analgsiques non-narcotiques 3)
mauvais : 0% 25% damlioration de la lombalgie et de la radiculalgie, pas de reprise du travail,
svres restrictions des activits physiques, usage occasionnel ou rgulier d analgsiques
narcotiques. Le moins bon rsultat des quatre items investigus dsigne le rsultat global. Ces
rsultats ont t compars au rsultat subjectif de lvaluation 7 ans de recul, effectue par les
chirurgiens orthopdistes (V P & O G).
La satisfaction du patient [Deyo'98] a t galement investigue 7 ans de recul, utilisant deux
questions avec rponses de type oui/no, valuant la satisfaction du patient par rapport la
chirurgie et si il/elle serait daccord subir la mme opration pour le mme rsultat.
Les donnes radiologiques ont t collectes rtrospectivement de la manire suivante :
Les radiographies dynamiques (flexion-extension) lombaires ont t disponibles en propratoire et 1 an
de recul pour lensemble de la population. Les radiographies en posture sagittale (grand-axe) ont t
disponibles pour les 26 patients en propratoire, court terme (0-1 an), moyen terme (1-2 ans)
et long terme (7 ans). Pour l dbut du suivi postopratoire les clichs correspondant lexamen
de 1 an ont t slectionns, afin de reflter aussi fidlement que possible la gomtrie sagittale
des patients au moment quand les radiographies dynamiques ont t prises (pour correspondre au
moment de lvaluation de la fusion).
Globalement, 104 radiographies en posture sagittale (grand-axe) et 62 paires de clichs en flexionextension lombaire ont t numrises et analyss laide du logiciel SpineView. Les principaux
paramtres calculs partir des radiographies seront dtaills dans la suite, couvrant deux grands
axes.
a. Analyse dynamique (flexion-extension) lombaire, travers le calcul des mobilits intervertbrales
(MI) en flexion-extension et des centres moyens de rotation (CMR). Concernant le segment fusionn,
linterprtation des mobilits permet de classer la fusion en tant que solide pour MI <3,
98
ETUDES SPECIFIQUES
douteuse pour MI entre 3 et 5 et en tant que pseudarthrose pour MI > 5 [Champain'07].
Les valeurs de rfrence pour ces paramtres, disponibles de nos prcdentes tudes, nous ont
permis dvaluer les patterns cinmatiques de chaque niveau intervertbral.
b. Analyse de la gomtrie sagittale et de lquilibre
La gomtrie sagittale du rachis a t dcrite par les paramtres suivants : cyphose T4T12, lordose
L1S1, Total Lumbo-Pelvien Lordosis PR-T12 (TLPL), ainsi que les paramtres pelviens pente
sacre et incidence ; le calcul de linclinaison globale a permis une valuation de lquilibre.
Analyse statistique
Les statistiques descriptives ont t utilises pour caractriser lensemble des paramtres. Le test
de Student appari a t utilis pour valuer lexistence de diffrences statistiquement
significatives entre les valeurs des paramtres calculs diffrents moments du suivi, mettant
ainsi en vidence leur volution. Le test t impair a t utilis pour comparer les populations traite
et tmoin dans lanalyse de variables psychosociales. Les tests de Pearson et Spearman nous ont
permis dvaluer les ventuelles corrlations (uniquement pour p<0.001 en raison du nombre de
sujets<30) entre les paramtres calculs et leur relation avec le rsultat global. Le seuil de
signification statistique a t tabli p=0.05.
Rsultats
Analyse clinique
A 7 ans de recul, les patients ont dclar leur lombalgie comme absente ou trs lgre en 39 %
des cas, modre en 38 % et svre en 23% des cas.
Le taux de complications a t de 27 % dans cette population (7 cas), reprsent par : fracture de vis
en 3 cas, infection ncessitant lablation du matriel en 1 cas et dgnration du niveau adjacent
en 4 cas (dans un de ces derniers cas il y avait aussi une fracture de vis). Une reprise chirurgicale a t
ralise sans autres complications en 5 (19%) cas.
Donnes socioprofessionnelles : parmi les patients actifs, 83 % ont repris le travail aprs la premire
anne : au mme niveau pour un tiers dentre eux et en reconversion un mtier moins sollicitant
pour les autres. Les retraits ont
repris leurs activits quotidiennes
dans la premire anne aprs
chirurgie, mais des limitations se sont
auto-imposes dans la plupart des
cas. Lensemble des patients a dclar
avoir eu le soutien de leurs familles
aprs lintervention.
Les variables psychosociales et la qualit de
vie : Globalement, une diffrence
statistiquement significative a t
trouve entre la population traite et
le groupe tmoin asymptomatique
pour les variables psychosociales :
Figure 67 : Comparaison entre patients et sujets
anxit, limitations fonctionnelles,
asymptomatiques pour les principales variables psychosociales.
dtresse psychologique et sant
99
ETUDES SPECIFIQUES
perceptuelle (Figure 67).
Les niveaux de dpression ntaient pas significativement diffrents entre les deux groupes, mais
ils taient suprieurs la rfrence en 6 patients et associs, pour quatre dentre eux, avec des
niveaux danxit significativement levs par rapport aux sujets asymptomatiques.
Tous les facteurs psychosociaux investigus tait intercorrls, les plus significatives relations
tant observes entre : anxit- tat dpression-trait, dtresse psychologique - bien-tre et aussi
entre limitations fonctionnelles - sant perceptuelle (r=0.7 - 0.8), la relation tant inversement
proportionnelle pour les deux derniers couples.
Les rsultats cliniques globaux issus du score de Stauffer-Coventry taient bons en 46% des patients,
moyens en 39% et mauvais en autre 15% des patients. Il ny avait pas de diffrence
statistiquement significative entre les rsultats quantifis selon le score de Stauffer-Coventry et
ceux subjectives (valus par le chirurgien) ; toutefois, les proportions des rsultats bons et
mauvais taient lgrement diffrentes, comme prsent dans le Tableau 19.
Rsultat clinique
Subjectif
(valu qualitativement par le chirurgien)
Objectif
(score Stauffer-Coventry)
Bon
54
46
Moyen
38
39
Mauvais
15
Tableau 19 : Rsultats cliniques : comparaison entre les notations subjective et objective, exprims en tant
que pourcentage des patients en chaque catgorie
La satisfaction du patient correspondait aux situations suivantes : trs satisfait en 16 cas (62%),
modrment satisfait en 6 cas (23%) et insatisfait en 4 cas (15%), qui ne voudrait plus subir la
mme opration pour le mme rsultat.
a. Analyse dynamique lombaire
Lanalyse des mobilits intervertbrales et des centres moyens de rotation nous a permis de
quantifier la mobilit rsiduelle du segment fusionn et les patterns cinmatiques des autres
niveaux 1 an de recul. Concernant le segment fusionn, les amplitudes de mobilit ont t
infrieures 3 en 17 cas (66%), considrs comme fusion solide, entre 3 et 5 en 4 cas (15%),
classs en tant que fusion douteuse et suprieures 5 en 5 cas (19%), voquant une
pseudarthrose (une fracture de vis a t observe en 2 de ces 5 cas).
Les patterns cinmatiques des niveaux adjacents taient normaux en 19 cas (73 %) pour ceux
susjacents larthrodse et en 16 cas (62%) pour les niveaux au-dessus; les patterns anormaux ont
t caractriss par une mobilit infrieure 5 et CMR anormaux.
b. Analyse de la gomtrie sagittale et de lquilibre
Les tests de Student T et Fisher z ont montr une diffrence statistiquement significative entre
les valeurs calcules 1 an et trs long terme pour linclinaison globale. Aucune autre volution
na t souligne statistiquement pour les autre paramtres ou moments du suivi.
Globalement, les valeurs des paramtres rachidiens et pelviens (prsentes en Tableau 20) taient
dans les plages de normalit pour 17 cas en propratoire et pour 18 patients dans tous les
examens postopratoires.
Les principales situations o des valeurs anormales ont t observes sont discutes ci-dessous :
100
ETUDES SPECIFIQUES
-
La lordose et les paramtres pelviens (spcialement pente sacre) taient infrieurs aux
valeurs de rfrence et associs un syndrome de dos plat pour 5 patients (19%) dans le
temps, sans volution significative.
Des valeurs leves des paramtres pelviens, caractristiques aux patients souffrant de
spondylolisthesis [Marty'02] ont t trouves en propratoire chez 4 patients et en
postopratoire pour deux dentre eux ( tous les examens).
Des faibles valeurs de la TLPL ont t observes pour 5 patients durant tout le suivi : en trois
cas ils taient associs un syndrome de dos plat et des faibles niveaux de satisfaction et
dans les deux autres avec un spondylolisthesis.
Des valeurs leves de la cyphose sont apparues long terme pour 2 patients, associes avec
un dsquilibre en aggravation.
Examen
Variable ()
Incertitude de
mesure*
Valeurs de
rfrence
Propratoire
1 an
7 ans
Cyphose T4T12
5.2
39 8
-34 10
-35 9
-37 11
Lordose
4.4
57 11
49 16
47 18
50 13
TLPL
Inclinaison
globale
Pente sacre
2.4
92 9
80 9
77 10
75 15
0.1
03
24
34
65
4.0
39 8
36 10
34 11
37 10
Incidence
3.4
51 11
57 11
57 11
59 8
Tableau 20 : Valeurs des paramtres rachidiens et pelviens : rfrence et observes dans la population
tudie, prsentes en tant que moyenne cart type (* = pour un intervalle de confiance 95%).
Lquilibre tait normal en propratoire dans 22 cas, 1 an dans 23 et long terme dans 15 cas;
au dernier examen les 11 patients (42%) prsentant des valeurs anormales importantes de
linclinaison globale taient penchs/inclins vers lavant.
La lordose et les paramtres pelviens taient intercorrls dans tous les examens (r=0.8 0.9), en
accord avec la littrature [Legaye'98;Marty'02;Vialle'05]. La cyphose T4T12 tait corrle avec la TLPL (r=0.6) en propratoire et avec linclinaison globale (0.7) 7 ans de recul.
Lge tait corrle avec linclinaison globale en propratoire et long terme (r=0.6), avec la
lordose en propratoire et court terme (r=-0.5) avec la cyphose T4T12 (r=-0.6) 7 ans de
recul. De plus, long terme, la dgnration des niveaux adjacents tait corrle avec la lordose,
la TLPL (les deux r= -0.5) et linclinaison globale(r=0.5).
Relations entre les variables cliniques, biomcaniques et psychosociales
Les rsultats cliniques valus subjectivement et objectivement taient en concordance avec la
satisfaction et la sant perceptuelle des patients dans 62% des cas uniquement. Les principales
situations rencontres pour les autres 38% des cas taient :
- rsultats cliniques bons et paramtres biomcaniques normaux associs avec une faible
satisfaction et sant perceptuelle (6 cas) ou
- rsultats cliniques faibles, complications et paramtres biomcaniques anormaux associs avec
des bons niveaux de satisfaction (4 cas).
Un exemple typique pour chaque situation est prsent sur la Figure 68.
101
ETUDES SPECIFIQUES
Figure 68 : Exemples de dissonance entre le rsultat clinique, lanalyse biomcanique et la satisfaction

du patient.
A.
B.M., homme, 73 ans, fusion L4S1, rsultat
moyen/mauvais, fracture de vis, pseudarthrose,
desquilibre, se sent satisfait et trs amlior par son
traitement; il considre son rsultat bon et son tat
de sant bon 7 ans postop.
B.
D.M., femme, 50 ans, fusion L4S1, rsultat
bon, pas de complications, fusion solide, se sent
insatisfaite et peu amliore par son traitement; elle
considre son rsultat mauvais malgr un tat de
sant bon 7 ans postop.
Les relations entre les variables psychosociales, paramtres biomcaniques et rsultat clinique
sont reprsentes sur la Figure 69, telles que rsultant de la matrice de corrlation (test de
Pearson, p< 0.001).
Figure 69 : Corrlations entre les rsultats cliniques, les variables psychosociales et les paramtres
biomcaniques.
102
ETUDES SPECIFIQUES
La satisfaction tait corrle avec les rsultats cliniques (r=0.6), les limitations fonctionnelles et
avec la sant perceptuelle (r=0.5).
Pour complter ce tableau, aucune corrlation na t trouve entre rsultats cliniques et
antcdents, activit physique ou comportement addictif et juste une faible avec la comorbidit
(r=0.4, p<0.001). La lombalgie a t corrle avec les rsultats cliniques, les complications et la
dgnration acquise du niveau adjacent(r=0.6) et aussi avec lanxit et la sant perceptuelle
(r=0.5).
Discussion
Les limites de ltude, comme lhtrognit des pathologies et des niveaux traits, ont ax notre
analyse sur la condition gnrale du rachis lombaire dgnratif trait par arthrodse postrolatrale lombaire (APL), ce qui est une option justifie pour une tude prliminaire. Nanmoins,
comme plusieurs auteurs nont pas trouv de diffrence significative entre les rsultats de la
fusion avec et sans instrumentation dun point de vue clinique [Katz'97;Ekman'05], de la douleur
[Andersen'03] ou de la fusion [McGuire'93;Thomsen'97;Christensen'01], les rsultats globaux ont pu tre valus sans
considration spare pour les patients de ltude. Par consquent, malgr le faible nombre de
sujets et ces limitations, nous avons dcid de prsenter cette analyse prliminaire, car elle offre
pour la premire fois un aperu gnral des rsultats des APL long terme, par une valuation
simultane clinique, psychosociale et biomcanique.
Lefficacit de la fusion postro-latrale lombaire pour les patients tudis joue un rle important
dans notre analyse multidimensionnelle, mme si elle nest pas considre reprsentative pour les
rsultats gnraux des APL, ce qui a motiv une comparaison avec dautres tudes. Les mthodes
dvaluation
des
rsultats
prsentes
dans
la
littrature
sont
variables
Grubb'92;Turner'92b;Zdeblick'93;Thomsen'97;Kuroki'02;Finkenberg'01
[
], gnrant une varit de taux de succs : dans une
Turner'92b
mta-analyse de 47 tudes, Turner et al. [
] ont valu les taux de bons rsultats qui variaient
entre 16 et 95% (moyenne 68%) et les taux de fusion 85.6% (56-100%). Les taux de 81% pour
la fusion et de 85% pour les rsultats satisfaisants obtenus dans notre tude sont comparables
ces intervalles. De plus, ces auteurs ont trouv une relation positive entre une arthrodse solide et
un rsultat clinique satisfaisant, en accord aussi avec une tude de Finkenberg et al [Finkenberg'01] qui
ont valu la fusion avec un systme de fixation intrasegmentale sur 259 patients 2 ans de recul
et ils ont obtenu un taux de fusion de 88% et 89% de rsultats satisfaisants. Contrairement cette
tude, Grubb [Grubb'92] et Zdeblick [Zdeblick'93] ont trouv des taux diffrents de bons rsultats par
rapport la fusion compars ceux issus de lvaluation de la douleur et de la reprise du travail,
diffrences qui semblent tre en accord avec notre analyse, qui a mis vidence une forte relation
entre rsultats, lombalgie, complications et dgnration acquise du niveau adjacent.
Toutefois, bien que les rsultats estims ont t en accord avec la littrature, ils/ceci ne peuvent
pas expliquer les situations quand le niveau de satisfaction du patient et le rsultat clinique ont t
diffrents, ce qui semble plus en relation avec des difficults lis la conversion professionnelle,
la qualit de vie et la perception de la douleur. Des preuves loquentes ont t prsents sur
linfluence significative des facteurs psychosociaux sur la reprise du travail
[Schade'99;Thorbjornsson'00;Vingard'00;Hoogendoorn'00;Kerr'01], la perception de la douleur dans les lombalgies et le
dveloppement de la chronicit de la douleur [Hasenbring'94;Junge'96]. Afin de dtecter les facteurs
103
ETUDES SPECIFIQUES
prdictifs pour une rsultat insatisfaisant, certains auteurs ont propos des modles
biopsychosociaux bass sur des variables mesures en propratoire, comme la dpression
[DeBerard'03;LaCaille'05], lanxit [Graver'95] et lge [DeBerard'03]. Toutefois, des tels modles ncessitent des
questionnaires complexes et exhaustifs, dont lusage systmatique en examen clinique de routine
est difficile.
Dans notre tude, quatre questionnaires valids ont t choisis par une quipe de psychologues,
afin dinvestiguer un panel de paramtres incluant lanxit, la dpression, les limitations
fonctionnelles, le bien-tre, la dtresse psychologique et la sant perceptuelle. Comme lvaluation
propratoire de ces variables psychosociales na pas t disponible (tude rtrospective), la
dpression et lanxit ont t investigus dans deux dimensions temporelles, afin de dtecter le
niveau qui caractrise habituellement un patient donn pour mieux valuer celui calcul long
terme. De plus, certaines intercorrlations ont t observes entre toutes les variables, en
particulier entre la dtresse psychologique et le bien-tre et entre les limitations fonctionnelles et
la sant perceptuelle (r=- 0.7 - 0.8), suggrant une certaine complmentarit entre ISPN et MOSSF-20; par consquent, le nombre des questionnaires ncessaire pour cette valuation pourrait
tre rduit trois (STAI, CES-D et MOS SF-20). Ils ont permis lidentification des paramtres
spcifiques pour notre population : c..d. lanxit, les limitations fonctionnelles, la dtresse
psychologique et la sant perceptuelle, contrairement la dpression et au bien-tre, qui ntait
pas statistiquement diffrentes dans les deux populations (tudie et tmoin).
Un autre volet de notre tude a t reprsent par lanalyse biomcanique, qui a trac une vue
objective des configurations des patients long terme, discute en grandes lignes dans la suite.
Ainsi, lanalyse quantitative en flexion - extension a permis une estimation prcise du taux de fusion
(81% pour cette population) et de la mobilit des niveaux adjacents, qui a t infrieure 5 en
27% des cas, suggrant une rigidit lombaire accrue. Lanalyse de la posture sagittale a mis en
vidence peu danomalies notables dans lvolution des patients : part les quelques cas de
spondylolisthesis ou de dos plat, constants dans le temps, nous avons observ 11 cas (42%) de
dsquilibre postopratoire long terme. Cette condition doit tre associe dans ces patients non
seulement avec leffet long terme de leur chirurgie mais surtout avec lvolution de la cyphose et
de linclinaison globale 7 ans de recul, sous linfluence de lge, comme montr dans dautres
tudes [Jenkins'94;DeBerard'03]. De plus, le fait que la cyphose a t corrle, pour lensemble des patients,
avec la TLPL en propratoire et avec linclinaison globale long terme reflte peut-tre un
changement dans les mcanismes rgulant lquilibre, qui serait intressant investiguer dans une
tude prospective large chelle.
Par ailleurs, en plus des corrlations entre la lordose et les paramtres pelviens, dj prsentes
dans la littrature [Legaye'98;Marty'02], la TLPL et la lordose taient corrles avec les rsultats cliniques
(issues du score de Stauffer Coventry) et avec la dgnration du niveau adjacent (r=-0.6). Ceci
peut suggrer une relation entre des faibles valeurs de la lordose (idem pour la TLPL), la
dgnration du niveau adjacent et des rsultats moindres et semble en accord avec les tudes de
Schlegel et al.[Schlegel'96] et Akamaru et al [Akamaru'03], qui ont montr quun alignement sagittal
incorrecte ou la fixation hypolordotique dun rachis fusionn causent une dgnration au niveau
adjacent.
Pour ce qui tient de la relation entre le rsultat clinique, les facteurs psychosociaux et les
104
ETUDES SPECIFIQUES
paramtres biomcaniques, une comparaison avec la littrature est trs difficile car la plupart des
tudes ont valu au plus les relations entre le rsultat clinique et la fusion, la dgnration du
niveau adjacent ou lalignement sagittal [Guigui'97;Lazennec'00] ou bien entre certains facteurs
psychosociaux et la lombalgie [Junge'96;Schade'99]. Une tude de Lazennec et al. [Lazennec'00] a investigu les
donnes cliniques et quelques paramtres biomcaniques, mettant en vidence une relation entre
douleur, rsultat et alignement sagittal dficient. Pour nos patients, la lordose et la TLPL ont t
corrles long terme avec les rsultats cliniques, lanxit- tat et les limitations fonctionnelles,
ce qui semble en accord avec ltude susmentionne.
Les relations entre dun ct : les limitations fonctionnelles et linclinaison globale propratoire,
la lordose court terme et la TLPL long terme et de lautre entre lanxit- tat et les valeurs en
postopratoire de la lordose, de la TLPL et de la pente sacre, semble suggrer que des faibles
valeurs de ces paramtres biomcaniques, refltant une gomtrie rachidienne anormale, sont
lies des restrictions des activits et pourrait augmenter lanxit ou la dpression du patient.
Comme la dpression a t souvent associe des rsultats insatisfaisants
[Hasenbring'94;Junge'96;Gatchel'95;Schade'99], et en particulier si lie des faibles niveaux de soutien social, haut
stress [LaCaille'05] et inactivit [Farmer'88], ceci pourrait expliquer certains cas prsentant une moindre
satisfaction et sant perceptuelle. Un autre point intressant sest dtach de lentretien avec le
patient, car il parait que certains patients ayant entretenu des activits physiques quotidiennes
(jardinage, promenade, courses) ont atteint de bons rsultats long terme, malgr leurs
complications. Ce fait est en accord avec les dcouvertes de Kjellby et al. [Kjellby-Wendt'01;Kjellby-Wendt'02],
qui montraient que la rducation affecte linterfrence de la douleur et celles de Junge et
al.[Junge'96], qui mettaient en vidence le rle des activits physiques pour combattre la dpression et
le besoin dimplmenter des stratgies dite de coping [Hasenbring'94;Klasen'06]. Nanmoins, les patients
ayant un fort sentiment de bien-tre semblent faire face plus facilement aux limitations
fonctionnelles et la douleur; ils pourraient par consquent percevoir une meilleure qualit de vie
et un meilleur rsultat par rapport ceux estims cliniquement et/ou biomcaniquement, comme
reflt par leur sant perceptuelle et satisfaction long terme.
Linfluence de tous ces facteurs confusionnels ( parasites) pourrait expliquer partiellement les cas
o le patient considrait que le traitement chirurgical na pas t un succs mme si le problme
morphologique avait t trait correctement, en accord avec une hypothse de Schade et
al.[Schade'99]; par consquent, bien quune analyse complte peut sembler un peu complexe, elle
pourrait valuer de manire prcise et expliquer les cas dans lesquels les rsultats cliniques et
biomcaniques tait en dissonance avec la satisfaction du patient et sa perception du rsultat.
Ces dcouvertes ouvrent les perspectives dune valuation complmentaire dans laquelle, en
support pour lexamen clinique, l analyse radiologique quantifie donnerait une valuation de la
configuration biomcanique du patient et dtecterait les changements cliniquement importants,
tandis que lanalyse des facteurs psychosociaux aiderait tablir des stratgies personnalises de
management de la douleur (et la gestion de celle-ci, anglais coping ), partir du postopratoire
immdiat, qui pourrait amliorer les rsultats long terme et la satisfaction du patient, tout en
rduisant les cots mdicaux.
105
ETUDES SPECIFIQUES
En conclusion, les rsultats de cette tude suggrent que les variables dcrivant la qualit de vie,
mme par une approche transversale comme celle exprimente dans cette analyse, peuvent
donner un aperu de la perception du rsultat propre au patient et li son niveau de satisfaction.
Lanalyse biomcanique trace une vue objective de la configuration et de lvolution du patient,
non seulement du point de vue de la fusion (81%), mais aussi de celui de la gomtrie rachidienne
globale et de lquilibre, qui semble lies aux limitations fonctionnelles, lanxit et au rsultat
global. Ainsi, dans le contexte de limmobilisation des segments mobiles L4L5 et L5S1, des
faibles valeurs de la lordose et des anomalies pelviennes traduisent une faible compensation
lombo-pelvienne qui augmente les limitations fonctionnelles et la dtresse psychologique du
patient, gnrant des moindres niveaux de sant perceptuelle. Egalement, le dsquilibre
(inclinaison globale suprieure 6) est associ aux limitations fonctionnelles et aux moindres
niveaux de sant perceptuelle, mais aussi des moindres rsultats cliniques (calculs selon
lvaluation de Stauffer-Coventry). Par consquent, lutilisation de plusieurs paramtres simples
(cliniques, psychosociaux et biomcaniques) permet une analyse complmentaire pour un patient
donn, qui semble permettre une meilleure apprciation du rsultat global, en support pour
lexamen clinique.
7.2
Discopathies avec glissement vertbral- spondylolisthesis
Ltude du spondylolisthesis a t largement effectue durant les dernires sicles, avec des
particularits dans le diagnostic et le traitement selon le type tiologique : par lyse isthmique ou
dgnratif pur (voir chapitre 3.2.4). Etant donn que le choix de la meilleure stratgie
chirurgicale reste toutefois controvers dans la littratureGibson'05, nous allons prsenter dans ce
chapitre lvaluation des traitements couramment raliss en France pour ces pathologies.
7.2.1
Spondylolisthesis dgnratif
Arthrodse postro-latrale avec instrumentation dynamique6
Introduction
Depuis la description du spondylolisthesis dgnratif par Junghans (1931), MacNab
(1950) et Newmann (1976), cette pathologie a t largement tudie mais les stratgies
thrapeutiques restent controversesSengupta'05b;Gibson'05. Quand le traitement conservateur
Frymoyer'94;Vibert'06
choue, un traitement chirurgical est envisag, ayant comme principales
Mardjetko'94
options
: dcompression sans arthrodse Cauchoix'76;Herron'89, dcompression et arthrodse
non-instrumenteHerkowitz'91;Feffer'85 ou dcompression et arthrodse avec instrumentation
Zdeblick'93;Gertzbein'96;Kawakami'02;Asazuma'04
. Plusieurs tudes dcrivent des meilleurs rsultats pour la dernire
Herkowitz'91;Bridwell'93;Zdeblick'93;Bono'05
stratgie
, qui est destine amliorer le taux de fusion et rduire la
Herkowitz'91
dure de la rducation
, mais leffet de linstrumentation semble influencer
principalement le taux de fusion et dans une moindre mesure le rsultat clinique global Fischgrund'97,
ce qui induit une ambigut certaine quant lutilisation des instrumentations dans le traitement
6
coll. IMMontsouris, Pr. Mazel Ch.
106
ETUDES SPECIFIQUES
du spondylolisthesis dgnratif.
Lvolution des instrumentations rigides et dynamiques pour la fixation pdiculaire na pas
rsolu cette ambigut et ne clarifie pas non plus les indications respectives. Lutilisation de
linstrumentation rigide semble la plus rpandue parmi les tudes publies. La concentration des
contraintes quelle produit gnre un nombre consquent de complications qui, associes au cot
de lintervention, doivent tre mis en balance avec le rsultat estim Fischgrund'97. Les systmes
dynamiques Korovessis'04 et semi-rigides Gertzbein'96;Asazuma'04 semblent offrir les mmes avantages que
ceux rigides et de mieux repartir les contraintes au niveau du segment trait et du disque adjacent,
avec toutefois une dure plus longue pour la consolidation de la greffe Korovessis'04.
Lanalyse quantifie des rsultats cliniques et des configurations biomcaniques des
patients doit pouvoir apporter une plus grande objectivit Marty'03;Jackson'00b;Marty'02;Vialle'05;Legaye'05;Morel'05 et
permettre dvaluer leffet de linstrumentation sur le rsultat global.
Par consquent, cette tude a eu pour objectif lvaluation quantitative des rsultats dune
arthrodse postro-latrale instrumente avec un matriel dynamique chez des patients souffrant
dun spondylolisthesis dgnratif, avec claudication neurogne prdominante plus ou moins
associe des lombalgies rebelles et invalidantes.
Matriel et mthodes :
Cette tude rtrospective concerne les patients traits par arthrodse postro-latrale avec
instrumentation dynamique pour spondylolisthesis dgnratif entre 1996 et 2000 LInstitut
Mutualiste Montsouris, par le mme chirurgien orthopdique (Ch. M.). Il sagit dun groupe de
138 patients, gs de 64 17 ans, dont les caractristiques sont prsentes dans le Tableau 21. Au
sein de cette population, nous avons isol un groupe homogne de 30 patients ddi une
analyse quantitative clinique et biomcanique. La slection a t ralise par tirage au sort de 50
numros de dossiers et tri en fonction de la disponibilit des donnes cliniques et radiologiques
un recul de minimum 1 an et en excluant les cas de scoliose. Les caractristiques de ce groupe
sont prsentes en comparaison de la population globale sur le Tableau 21. Il sagit de 20 femmes
et 10 hommes, ge moyen de 6212 ans, dont 16 (53,3%) taient retraits et 14 (46,7%) taient
employs, en arrt maladie au moment de la consultation propratoire.
Tableau 21 : Caractristiques de la population globale et de lchantillon danalyse. Lgendes : IMC
= indice de masse corporelle ; SPL= spondylolisthesis ; CLE= canal lombaire troit ; DD= discopathie dgnrative;
SHD= squelle de hernie discale opre.
Population
Age (ans)
Sexe
(%)
Moyenne
(min-max)
IMC
Sige du SPL : niveaux (%)
Pathologie associe (%)
L5S1
L4S1
L3S1
L4L5
L3L5
L3L4
Autre
CLE
DD
Les
deux
SHD
Globale
138
6417
(27-88)
79
21
264
51
23
12
58
28
15
Groupe
slectionn
30
6212
(35-84)
67
33
264
40
30
13
40
50
10
13
Le diagnostique de spondylolisthesis dgnratif symptomatique a t bas sur les

radiographies du rachis lombaire (flexion extension et profil) et complt par un examen
spcifique : scanner ou IRM, associs une saccoradiculographie dans 63% des cas. Les niveaux
pathologiques et les ventuelles discopathies ou des stnoses lombaires associes sont prsents
sur le tableau ci-dessus.
107
ETUDES SPECIFIQUES
La technique chirurgicale impliquait pour tous les patients un abord postrieur, une
dcompression par laminectomie avec arthrodse postro-latrale (greffe iliaque dans tous les cas)
et stabilisation postrieure laide de matriel dostosynthse postrieure (vissage pdiculaire)
reprsent par une instrumentation dynamique Twinflex Inox (Eurosurgical, Beaurains, France).
La procdure a dj t dcrite ailleurs Mazel'95.
Les principaux niveaux instruments (pour les deux populations) taient : L4L5, L4-sacrum et
L3-sacrum, comme prsent sur la Figure 70, le nombre total de disques traits tant de 242 pour
la population globale et de 53 pour notre groupe.
Les donnes cliniques ont pu tre collectes et analyses avec un recul moyen de 4 ans (1,8-12)
pour la population globale ; pour le groupe de 30 patients le recul moyen tait de 42 ans (de 1,8
7,8 ans) pour les donnes cliniques et quasi-quivalent : 3,6 1,9 ans (de 1,9 7) pour les
radiographies.
Figure 70 : Niveaux instruments.
Analyse clinique (population de rfrence et groupe slectionn)

Les donnes gnrales, lies au diagnostique, antcdents, complications et les scores de
Beaujon Lassale ont t collectes et analyses pour tous les examens du suivi avec un
pourcentage de donnes manquantes de 2,5%. Le gain relatif du score de Beaujon a t calcul
selon la formule suivante (selon Lassale et al) :
score final score initial
Gain relatif (%) =
100. . Ce calcul nous a permis de classer les
20 score initial
rsultats en trs bons (71-100%), bons (41-70%), moyens (gain insuffisant : 11-40%) et mauvais
(gain relatif < 11% : chec), conformment la littrature Lassale'85.
Analyse radiographique (pour le groupe de 30)
Les radiographies en posture sagittale (clichs centrs et grand axe) et en flexionextension lombaires ont t numrises et analyses laide du logiciel Spineview. Lanalyse de la
posture sagittale a permis une description de la gomtrie vertbrale et globale du rachis ainsi
quune valuation de lquilibre dans le temps. Les principaux paramtres calculs ont t : le
listhesis sagittal (glissement dune vertbre par rapport la sous-jacente, calcul en % selon la
formule de Taillard Taillard'76), la cyphose T4T12, la lordose L1S1, les gtes de T1 et T9, linclinaison
globale, la pente sacre, la version pelvienne, lincidence et la Total Lumbo-Pelvic Lordosis
(TLPL).
108
ETUDES SPECIFIQUES
Lanalyse de la cinmatique lombaire a t possible grce deux paramtres : amplitude
de mobilit vertbrale et centres moyens de rotation, qui ont permis galement une valuation
quantitative de la fusion.
Pour lensemble de paramtres calculs, les valeurs de rfrence calcules lors dtudes
prcdentes nous ont permis dvaluer leffet de linstrumentation sur le segment trait.
Statistiques
Lensemble de donnes cliniques (ge, IMC, score de Beaujon, gain relatif, rsultat) et
radiographiques (paramtres susmentionns) a t caractris par des statistiques descriptives et
leur volution value grce au test de Student t appari (appliqu aux mesures successives des
paramtres pour les mmes patients). Les relations entre les diffrentes variables ont t mises en
vidence par le test de corrlation de Pearson, le seuil de signification pour tous ces tests tant
tabli alpha = 0,05.
Rsultats
Evaluation clinique. Pour la population globale, la dure moyenne de lintervention a t de
12638 minutes (de 50 265) et le volume de pertes sanguines de 730380ml (entre 150 et 1999
ml), les valeurs obtenues pour le groupe de 30 patients tant comparables : 114 27 minutes
(entre 60 et 180) et 617 252 ml (de 500 1500). Les complications enregistres sont prsentes
par type dans le Tableau 22; les taux globaux de complications postopratoires taient de 14,49 %
pour la population globale et de 13,32% pour le groupe de 30 patients, 2,17% et 3,33% des cas
respectivement ayant ncessit une reprise chirurgicale.
Tableau 22 : Taux de complications et de reprise chirurgicale dans les populations tudies.
Population globale
Groupe slectionn
(n=138)
(n=30)
Brche durale
19 (13,7%)
4(13,33%)
Infections (superficielles)
2 (1,45%)
1(3,33%)
4 (2,9%)
10 (7,25%)
1(3,33%)
3(2,17%) cas =1,03 % des vis
1(3,33%) cas = 0,69% des
implants
vis implants
3(2,17%) cas = 1,08 % des tiges
1(3,33) cas = 1,6% des tiges
implantes
implantes
1(0,72%)
1(3,33%)
3 (2,17%)
2(6,67%)
Pseudarthrose (1 cas) et stnose sus-
Pseudarthrose (1 cas) et
jacente (2 cas)
stnose sus-jacente (1 cas)
Complication
Vis
Fracture de
matriel
Tige
Pseudarthrose
Reprise chirurgicale
(raisons)
109
ETUDES SPECIFIQUES
Lanalyse du score de Beaujon a mis en vidence une volution positive et statistiquement
significative entre les bilans propratoire et postopratoire court terme (0-1an) pour lensemble
de la population. Cette volution sest maintenue ultrieurement, lexception de 3 patients (deux
cas prsentant des complications infectieuses traites mdicalement et un cas de pseudarthrose),
dont les scores ont diminu de trois points entre 2 et 4 ans.
Le calcul du gain relatif du score de Beaujon-Lassale entre les bilans au dernier recul versus
propratoire a mis en vidence pour la population globale 71% de rsultats trs bons (dont 40%
prsente un gain relatif de 100%), 25% bons et 4% moyens, o lamlioration a t juge
insuffisante. Ces chiffres sont en concordance avec ceux obtenus pour le groupe de 30, comme
montr sur la Figure 71.
Figure 71 : Rsultats cliniques selon le score de Beaujon.
Evaluation radiologique du groupe slectionn

Analyse de la gomtrie vertbrale
Lanalyse du paramtre listhesis sagittal, illustrant lvolution du glissement vertbral, montre un
dplacement en propratoire de 187% (8-31%), correspondant 24 cas de grade 1 et 6 cas de
grade 2 selon Meyerding. Lvolution de ce paramtre a t statistiquement significative entre les
examens propratoire et postopratoire immdiat, quand le glissement dvient 11 7% (0-24%)
et non-significative ultrieurement (le glissement reste stable durant le suivi dans 73% des cas). A
long terme le glissement est de 128% (2-28%) car une lgre augmentation (92%), comparable
lincertitude de mesure (10%), a t enregistre dans 5 cas (17% du groupe).
Analyse de la posture et de lquilibre
Les valeurs de rfrence et celles calcules durant le suivi pour les principaux paramtres
110
ETUDES SPECIFIQUES
rachidiens et pelviens sont prsentes dans le Tableau 23.
Lanalyse des paramtres rachidiens et pelviens montre des configurations normales (90 % des
cas), lexception de trois cas de dos plat (caractriss par des valeurs faibles des paramtres
cyphose, lordose, gtes et pente sacre), et quelques perturbations transitoires des paramtres
pelviens et des gtes de T1 et T9, lies des modifications dquilibre.
Concernant les paramtres pelviens, nous avons notamment observ une variation de lincidence
pelvienne (de 5 10 ) dans 13 cas prsentant des rsultats trs bons (9 cas) et bons (4 cas, dont
deux prsentaient une mobilit rsiduelle ou une pseudarthrose).
Tableau 23 : Evolution des principaux paramtres rachidiens et pelviens durant le suivi (moyenne
cart type). TLPL = Total Lumbo-Pelvic Lordosis PR-T12. *Vialle'05;Champain'06
Paramtre
(reproductibilit)
Cyphose
Lordose
Sagittal tilt
Gte T9
Inclinaison
Pente
Version
Incidence
T4T12
L1S1
Gte T1 (
(sagittal tilt
globale
sacre (
pelvienne
pelvienne
TLPL
( 5)
( 4)
0,1)
of T9)
( 0,1)
4)
( 1)
( 4)
( 2)
( 0,2)
Valeurs normales*
-39 8
57 11
-3 3
-11 3
03
39 8
13 7
51 11
92 9
Prop.
-42 13
54 15
-3 4
-11 4
25
37 11
20 7
57 14
84 11
Court terme (0-1 an)
-40 13
50 13
-3 4
-10 4
35
34 10
19 8
54 14
81 9
Moyen terme (1-2 ans)
-39 13
51 14
-2 4
-9 4
45
35 11
19 7
54 16
81 9
Long terme (2-4 ans)
-37 15
51 13
-2 4
-10 5
4 6
36 11
20 8
57 16
81 12
Lanalyse de lquilibre a t base sur le calcul de linclinaison globale du rachis, disponible pour
23 patients (76% des cas) ayant des radiographies en posture sagittale grand axe .
Pour les sujets asymptomatiques, ce paramtre illustre un profil rachidien inclin de 03 par
rapport la verticale ; des valeurs suprieures 6 sont considrs comme dsquilibre majeur et
ont t observes pour les patients analyss dans 8 cas en propratoire, 6 court terme, 5 1-2
ans et 4 au dernier recul (3-5 ans). Ce dsquilibre est volutif : amlioration dans 6 cas entre les
examens pr et postopratoire immdiat, dsquilibre dans quatre nouveaux cas court terme,
amlioration de deux patients moyen terme et dsquilibre pour un autre qui se re-quilibre au
dernier recul, mais persistant pour quatre cas (inclins vers lavant de 11 19 ).
Ces derniers patients, gs de 68 79 ans (moyenne 73,5 ans), prsentaient un dsquilibre
plusieurs examens du suivi, caractris pour deux dentre eux par une inclinaison globale leve
(11 et 13) et stable tous les examens. Les deux autres prsentaient des valeurs en progression
entre le court et le long terme, atteignant 13 et 19; il sagit dun cas (13) avec un IMC de 34 qui
a dvelopp une arthrodse spontane sous-jacente (Figure 72 A et B) ltage opr, et pour
lautre (19) dun montage tendu (L2S2) avec une lordose et compensation des paramtres
pelviens faibles (Figure 72 C).
111
ETUDES SPECIFIQUES
Figure 72 : Exemples de desquilibre postopratoire persistant.
A&B : E.M., femme, 75 ans, IMC 34,6, dsquilibre de 13;
lagrandissement montre une arthrodse spontane sous-jacente. Le
rsultat clinique est bon (gain relatif 64%) mais la fusion reste
douteuse.
C. F.M., homme, 79 ans, IMC 25, dsquilibre progressif ici long
terme : 19, avec faible compensation des paramtres pelviens et
dficit de lordose, mobilit rsiduelle en L3L5 2 ans et rsultat
clinique bon (gain relatif 67%)
Globalement, les variations de lincidence, inclinaison globale, lordose et TLPL ne semblent pas
lies de faon significative aux complications ou aux anomalies cinmatiques de ltage adjacent,
mais leur possible lien avec le rsultat clinique semble intressant tudier dans une tude
prospective large chelle.
Notre analyse a mis en vidence un certain nombre de corrlations (Tableau 24), dont certaines
ont t dj dcrites dans la littrature, comme celles entre la lordose et les paramtres pelviens,
mais aussi une srie de corrlations spcifiques qui seront mentionnes dans la suite. Ainsi,
linclinaison globale a t corrle tous les examens la gte de T9 et uniquement en
postopratoire la TLPL. Ce dernier paramtre a t corrl la cyphose, la lordose, la gte de
T9 et la version pelvienne tous les examens.
Tableau 24 : Corrlations entre les principaux paramtres biomcaniques.
Lgende : R - tous examens ; R postop. TLPL = Total Lumbo-Pelvic Lordosis PR-T12.
1
1. CyphoseT4T12
1,0
2. LordoseL1S1
-0,6
3. Gite de T9
0,6
1,0
0,6
1,0
0,8
1,0
6. Version Pelvienne
1,0
7. Incidence
8. TLPL
1,0
4. Inclinaison Globale
5. Pente Sacree
0,6
- 0,5
0,6
0,9
- 0,6
- 0,5
0,8
- 0,6
1,0
1,0
112
ETUDES SPECIFIQUES
Analyse de la cinmatique lombaire
Evaluation de la mobilit du segment fusionn
Les valeurs postopratoires des amplitudes de mobilit vertbrale dans le segment fusionn, sont
reprsentes diffrents moments de
lvaluation sur la Figure 73.
Au dernier recul (3-5 ans) elles taient :
- infrieures 3 (absence de mobilit
attribue une fusion solide) pour 27
patients (90 %),
- entre 3 et 5, vocatrices dune fusion
incertaine, pour 2 cas (7%)
- suprieures 5, preuve dune
pseudarthrose, dans 1 cas (3 %)
Figure 73 : Mobilits rsiduelles du segment fusionn.
Cette analyse a mis en vidence certaines
particularits concernant les 7/30 cas (23%) de fusion incertaine, observes court terme surtout
chez des patients gs de 70 9 ans. Dans 4 de ces 7 patients, une volution a t observe entre
le court et le long terme. La mobilit du segment fusionn diminue, passant de valeurs
suprieures 5 des valeurs entre 3 et 5 et puis infrieures 3. Les trois autres cas sont sans
volution et correspondent deux pseudarthroses, dont une, associe une fracture de matriel,
a t reprise 1,5 ans (ge 75 ans, rsultat final trs bon) et lautre (ge 74 ans, rsultat final trs
bon) est reste stable moyen et long terme ; le troisime cas (ge 75 ans, IMC 34,6, rsultat final
bon) prsentait une mobilit rsiduelle en L4L5 de 4et a spontanment fusionn ltage L5S1.
Ltude des tages adjacents larthrodse
Pour les niveaux non-instruments, les amplitudes moyennes de mobilit intervertbrale sont
prsentes en comparaison celles des sujets asymptomatiques sur la figure Figure 74.
Figure 74 : Amplitudes de mobilit du rachis lombaire avant et aprs arthrodse avec instrumentation dynamique.
Cette comparaison met en vidence des mobilits postopratoires normales pour les niveaux L1L2
113
ETUDES SPECIFIQUES
et L2L3 et de plus en plus faibles mais comparables aux valeurs propratoires pour les niveaux
L3L4, L4L5 et L5S1, adjacentes aux segments fusionns.
Dtaillant, lanalyse des segments adjacents larthrodse a mis en vidence quelques anomalies
cinmatiques (Figure 75). Pour le niveau sous-jacent L5S1 (arthrodses L4L5 et L3L5 : 16 cas), les
amplitudes de mobilit taient infrieures 5, avec des centres moyens de rotation impossibles
calculer, dans 12 cas court et moyen terme et dans 9 cas long terme. Cette mobilit faible tait
identique celle observe en propratoire pour deux tiers de ces patients et infrieure pour
lautre tiers (prsentant initialement des amplitudes normale mais des CMR anormaux).
Pour les tages sus-jacents (30 cas), la mobilit tait :
- infrieure 5 dans 6 cas (20%) court et moyen terme et dans 8 cas (27%) long terme,
avec des CMR impossible calculer
- suprieure 18 (hypermobilit) en 2 cas (7%) moyen et long terme avec des CMR
normaux
- normale dans 22 cas (73%) court et moyen terme et dans 20 cas (67%) long terme, avec
des CMR normaux sauf dans 3 cas (10%) o la localisation de ce centre tait anormale.
Figure 75 : Cinmatique des niveaux adjacents une arthrodse dynamique
Lvolution des mobilits pour les niveaux sus-jacents entre les examens properatoire et
postopratoire est non-significative pour 21 patients, dont 3 prsentaient une mobilit faible. Les
amplitudes de mobilit augmentent dans 4 patients, atteignant des valeurs normales en
postopratoire, et elles diminuent dans 5 autres cas, principalement entre le moyen et le long
terme. Ces derniers cas prsentaient galement une faible mobilit de ltage sous-jacent, mais la
diminution de mobilit est associe pourtant des rsultats fonctionnels trs bons dans tous les
cas. Il est de mme pour les deux patients ayant une mobilit de 18 long terme.
Lanalyse croise a soulign une srie de faits, comme :
- Une corrlation(r=0,6) entre lge et la cyphose T4T12 (traduisant une cyphose plus
importante chez les patients gs) et une relation plus faible mais significative entre lge des
patients et la fusion, linclinaison globale et la version pelvienne (tous r=0,4), traduisant une
114
ETUDES SPECIFIQUES
tendance une moindre consolidation et des anomalies dquilibre global ou pelvien chez ces
patients.
- Une relation statistiquement significative (p<0,0001) a t observe entre le taux de
consolidation et linclinaison globale(r=0,6), la version pelvienne (r=0,4) et la TLPL (r=-0,5),
expression dune possible influence de la gomtrie lombo-sacre et de lquilibre sur
lacquisition de la fusion.
- Lamplitude de mobilit de ltage adjacent larthrodse est lie la cyphose(r=0,7) et la
gte de T9(r=0,5), dans le sens dune moindre mobilit pour les patients ayant de faibles
valeurs de ces paramtres.
- Des corrlations entre les rsultats issus du gain relatif du score de Beaujon et les paramtres :
gte de T1(r=0,6), taux de consolidation, gte de T9 (r=0,4) et TLPL (r=-0,4), traduisant une
relation entre les bons rsultats fonctionnels et lquilibre (global et la charnire lombosacre) ou la fusion.
Discussion
Mthodologie et limites de ltude
Afin dvaluer lapport dune analyse concerte clinique et biomcanique dans lvaluation du
rsultat global, nous avons slectionn un groupe homogne de 30 patients sur les 138 traits
pour spondylolisthesis dgnratif lInstitut Montsouris entre 1996 et 2000, sur des critres
visant minimiser les donnes manquantes (inhrentes aux tudes rtrospectives). Nous avons
vrifi que ce groupe tait comparable en tout point la population globale de rfrence, les
caractristiques tant similaires pour le diagnostique, le traitement, la dure de lintervention, les
pertes sanguines et les rsultats cliniques.
Ceci nous a permis deffectuer une valuation quantifie, qui offre une image dtaille de
lvolution des spondylolisthesis dgnratifs traits par arthrodse postro-latrale avec
instrumentation dynamique. Malgr son caractre observationnel (pas de comparaison avec
dautres traitements), cette tude est intressante, surtout dans le contexte du manque de clart
quant aux indications des diffrentes instrumentations et de la raret des valuations quantifies
cliniques et biomcaniques de leurs rsultats.
Analyse des rsultats
Le spondylolisthesis dgnratif tant souvent associ aux stnoses lombaires, lvaluation des
rsultatsGibson'05 se devait de comporter un volet clinique permettant une bonne apprciation de
lvolution des troubles neurologiques et un autre biomcanique pour quantifier le glissement
(listhesis) et les configurations spcifiques des patients. Nous prsentons successivement ces deux
volets.
Analyse clinique
Lanalyse des complications montre pour lensemble de patients 13,7% dincidents peropratoires
(brche durale), sans retentissement sur le rsultat, et 14,49 % de complications postopratoires,
reprsents par 6/138 cas de fractures de matriel (quivalents 1,03 % des vis et 1,08% des tiges
implants, dont un cas de pseudarthrose), 2/138 cas dinfection superficielle (1,45%), 4/138 cas
de troubles neurologiques (2,9%) et 10/138 cas de dgradation des tages adjacents (7,25% 4
ans).
Ce taux est lgrement suprieur celui de 11% tabli par Bono et al dans une meta-analyse de la
115
ETUDES SPECIFIQUES
littratureBono'05, dsignant globalement des complications des traitements chirurgicaux du
spondylolisthesis dgnratif : lies limplant, hmatomes, troubles neurologiques, dgradation
de ltage adjacent et infections ; toutefois la population sur laquelle ce taux global avait t
estim comptait 1096 patients.
Nous pouvons aussi comparer nos rsultats dautre sries de spondylolisthesis dgnratif
traits par dcompression et arthrodse postro-latrale / instrumentation rigide :
- Booth et alBooth'99 (49 patients, 5 ans de recul) annonce 24% de morbidit de ltage adjacent et
2% de fractures dimplant ;
- Wenger et alWenger'05 (132 patients, 10 ans de recul) observe 2,3% dinfection, 5,3% de
pseudarthrose et 9,9% de dgradation de ltage adjacent.
- Nork et al Nork'99(30 patients, ge moyen 60 ans) dnombre 13 cas (43%) de complications
peropratoires et 8 cas postopratoires (27%) : 2 cas de pseudarthrose (7%) et 1 cas
dinfection profonde qui ont ncessit une reprise chirurgicale (3 cas de reprise : 10%).
Pour finir cette comparaison, il faut mentionner galement ltude de Grob et alGrob'05, concernant
des stabilisations souples (Dynesis) pour le mme cadre diagnostique ; ainsi, 2 ans de recul, 6467% damlioration de la lomboradiculalgie et 50% damlioration de la qualit de vie taient mis
en balance avec les 6/31(19%) cas de reprise dues principalement des mobilisations de
limplant.
Le taux global de complications de notre tude semble comparable ceux observs dans la
littrature pour les arthrodses et il est infrieur ceux des stabilisations souples ; la morbidit de
ltage adjacent est infrieure aux taux correspondants dans la littrature.
Justification de linstrumentation
Nous avons ralis une comparaison entre nos rsultats (71% rsultat trs bons, 25% bons et 4%
considrs comme moyens) et ceux publies pour ce type de traitement pour les arthrodses
lombaires en gnral (Tableau 25).
Tableau 25 : Rsultats des arthrodses postro-latrales travers des revues de littrature. APL =
arthrodse postro-latrale, SPL = spondylolisthesis
Taux de succs
Analyse
Pathologie traite
Instrumentation
Taux de fusion
(rsultats
satisfaisants)
Turner'92b
Dgnrative lombaire (gnral)
Divers
85.6% (56-100 %)
68% (16-95 %)
Jacobs'05
SPL par lyse isthmique
Divers
81 -100 %
60 -98 %
SPL dgnratif stnose
Rigide
93%
86 %
Mardjetko'94
Sans
86%
90%
Rigide
80%
84 %
Sans
75%
79%
Dynamique
97%
96%
Bono'05
Etude
SPL dgnratif stnose

SPL dgnratif stnose
116
ETUDES SPECIFIQUES
Lanalyse de la littrature montre, parmi les diffrentes options de traitement du spondylolisthesis
dgnratif, de meilleurs rsultats Herkowitz'91;Herkowitz'95;Zdeblick'93;Fischgrund'97;Frymoyer'94 pour la dcompression
avec arthrodse versus dcompression seuleHerkowitz'91;Herron'89. En approfondissant cette analyse,
lajout dune instrumentation larthrodse est associ de meilleurs taux de fusion et une
meilleure amlioration des symptmes Bridwell'93;Yone'96;Fischgrund'97;Bono'05;Wenger'05;Gibson'05. Une tude
biomcanique publie par Chen et alChen'02 montre que les contraintes au niveau des pdicules et
de larc postrieur sont doubles en cas de fusion non-instrumente versus rachis intact et que
laddition dune instrumentation rduit leur ordre de grandeur.
Nous voquions dans lintroduction de cet article le manque de clart concernant les indications
des diffrents types dinstrumentation proposs aujourdhui pour lostosynthse. Bien que les
diffrentes rigidits des dispositifs ne semblent pas influencer la fusion Dahl'97;Pfeiffer'03;Korovessis'04, la
stabilit cre par ces implants tant plusieurs fois suprieure celle assure physiologiquement
par le systme musculo-ligamentaireGoel'05, les dispositifs rigides empchent les mouvements de
faon intrinsque et concentrent les efforts aux extrmits du montage, alors que ceux
dynamiques redistribuent uniformment les charges sur les niveaux traits Templier'98a.
Nous prsentons dans le Tableau 26 une comparaison entre les rsultats obtenus pour diffrents
types dinstrumentation, bien que les rfrences pour les instrumentations dynamiques et les
valuations quantifies restent rares.
Tableau 26 : Rsultats des arthrodses postro-latrales et circonfrentielles selon le type
dinstrumentation utilis.
Etude
Type de fusion
Instrumentation
Taux de fusion
Rigide
82%
Taux de succs
76% (excellents 57%, bons 21%,
moyens 12 % et mauvais 12 %)
Fischgrund'97
Postro-latrale
85% (excellents 49%, bons 36
Aucune
55%
%, moyens 3 % et mauvais 12%)
Herkowitz'91
Postro-latrale
Rigide
96%
Nork'99
Postro-latrale
Rigide
93%
Gertzbein'96
Circonfrentielle
Semi-rigide
97%
Asazuma'04
Postro-latrale
Semi-rigide
96%
Rigide
86%
95%
Semi-rigide
77%
89%
Aucune
65%
71%
Dynamique
97%
Zdeblick'93
Postro-latrale
96%( excellents 71 %, bons 25

Etude
Postro-latrale
%, moyens 4 %)
Aux vues des comparaisons prsentes dans les tableaux 25 et 26, les rsultats de larthrodse
avec instrumentation dynamique dans le traitement du spondylolisthesis dgnratif semblent se
117
ETUDES SPECIFIQUES
situer aux niveaux des meilleurs rsultats de la littrature, un taux de complications comparable
et une moindre morbidit de ltage adjacent.
Analyse biomcanique
Lanalyse quantifie ralise sur le groupe de 30 patients met en parallle les rsultats cliniques et
les paramtres radiologiques et surligne quelques aspects particuliers que nous allons dtailler.
Concernant lalignement sagittal, la littrature montre que le traitement du spondylolisthesis par
dcompression sans fusion est peu efficace sur le glissement vertbral, qui progresse
significativement dans 31% des cas traits Mardjetko'94. Pour les arthrodses, ce paramtre est
insuffisamment valu, la plupart des tudes se contentant danalyser les rsultats cliniques et
fonctionnels et la fusion. Dans une revue de littrature concernant le spondylolisthesis par lyse
isthmique, Jacobs et al Jacobs'05 montre que seulement 4 tudes sur les 29 slectionnes avait valu
la rduction du listhesis (en moyenne de 12,3%) et la perte de rduction (5,6% en moyenne) qui
la suivi, suggrant le fait que le listhesis pouvait tre rduit dans une certaine mesure mais
rarement jusqu la correction complte et la moiti de cette correction est perdue de toute faon
dans le temps. Dans le cadre du spondylolisthesis dgnratif, les tudes valuant
quantitativement le glissement sont sporadiques et les units de mesure difficilement
comparables. Pour notre population, les valeurs du listhesis tait peu leves donc la rduction a
t moins spectaculaire (0-22%, moyenne 7,2 %) mais la perte de correction reste minime (0-12,
moyenne 2,8%). Ceci traduit globalement le fait que larthrodse postro-latrale avec
instrumentation dynamique est capable de raliser une stabilisation durable du glissement.
La relation entre les paramtres radiologiques posturaux et les rsultats des arthrodses postrolatrales dans le traitement du spondylolisthesis dgnratif est rarement value dans la
littrature. Dans une tude sur 47 patients (ge moyen 63 ans, recul 3,6 ans), Kawakami et
alKawakami'02 met en vidence le manque de donnes radiologiques quantifies, et calcule le
glissement (en mm), la lordose du segment fusionn et un paramtre linaire (distance entre la
plumbline passant par le centre de la vertbre L1 et le coin postrieur du sacrum) qui semble
avoir un pouvoir prdictif. Toutefois, lincertitude de mesure de ce paramtre linaire na pas t
documente. Connaissant la variabilit de mesure des distances (trs influence par la technique
radiologique) nous avons prfr suivre les recommandations de la littrature
Legaye'93;Marty'03;Jackson'00b;Lazennec'00;Marty'02;Legaye'05
choisissant des paramtres angulaires pour dcrire la
gomtrie sagittale, et dans le cas prcis de la rgion traite (lombaire) la lordose.
La littrature dcrit des valeurs significativement leves pour ce paramtre chez les patients
souffrant de spondylolisthesis isthmique en comparaison aux sujets sains Legaye'93;Marty'02;Morel'05; il est
de mme pour les paramtres pelviens pente sacre et incidenceMarty'02;Hanson'02a. Les valeurs
calcules dans notre tude sont moins leves, probablement en relation avec des mcanismes de
compensation diffrents dans le spondylolisthesis dgnratif de faible glissement.
Korovessis et alKorovessis'04 avaient montr que la lordose est moins leve en postopratoire aprs
arthrodse avec instrumentation dynamique par rapport une instrumentation rigide chez des
patients traits pour spondylolisthesis dgnratif. Nos rsultats sont en accord avec cette tude
et semblent appuyer lhypothse de la re-stabilisation du patient en postopratoire, possible avec
une instrumentation dynamique par rapport la fixation avec une instrumentation rigide. Plus
encore, si on fait un rapprochement entre ces valeurs, le bon alignement sagittal obtenu en
118
ETUDES SPECIFIQUES
postopratoire et les rsultats cliniques, nos rsultats sont en accord aussi avec une tude de
Lazennec et al Lazennec'00 qui montre limportance de lalignement sagittal et des paramtres pelviens
dans la douleur rsiduelle (postfusion).
Une autre observation, un peu surprenante, dans ltude des paramtres pelviens est la variation
postopratoire de lincidence pelvienne chez 13 patients. Ce paramtre est pourtant considr
comme morphologique et donc invariable par certains auteursDuval-Beaupere'92;Legaye'98;Boulay'06. Nos
rsultats semblent en accord avec une tude rcente de Skalli, Dubousset et al Skalli'06, qui
observent des variations de ce paramtre, traduisant une certaine mobilit sacro-iliaque, mise en
vidence auparavant par dautres tudes Kissling'97;Sturesson'89.
Lvaluation de lquilibre est une partie importante de lanalyse radiologique, comme montr par
plusieurs auteurs Legaye'93;Duval-Beaupere'92;Guigui'03;Legaye'05;Morel'05, qui ont valu des paramtres dcrivant la
posture (cyphose, lordose et paramtres pelviens), sans toutefois aboutir mettre en vidence une
relation directe avec le rsultat clinique. Notre tude propose une valuation de lquilibre
travers l inclinaison globale du rachis, qui peut tre calcule de manire fiable ( 0,1) grce
aux mthodes computrises. Malgr les limites, comme le nombre rduit de patients participant
lanalyse radiologique (30) et le cadre diagnostique prcis, cette tude laisse entrevoir un lien
entre le dsquilibre, dfini comme une inclinaison globale dpassant 6, et des rsultats cliniques
moins bons(r=0,6). Ce fait devra tre valid ultrieurement par une tude prospective large
chelle.
Lanalyse radiologique des clichs dynamiques a permis une valuation de la fusion et de la cinmatique
lombaire. Le taux de pseudarthrose de 3% observ dans notre tude est en accord avec lanalyse
qualitative et avec les plages de valeurs observs dans la littrature (voir tableaux 25 et 26).
Toutefois, lanalyse biomcanique a mis en vidence 2 cas (7%) prsentant une mobilit
rsiduelle, qui fait passer le taux de non-fusion 10%. Ce dernier taux est infrieur aux taux de
non-fusion de 18% annonc par Fischgrund et alFischgrund'97 pour une instrumentation rigide et celui
de 13% obtenu par Zdeblick et alZdeblick'93 dans le cas dune instrumentation semi rigide. En mme
temps, ce pourcentage de non-fusion semble suprieur dautres tudes, comme celle de
GertzbeinGertzbein'96 ou NorkNork'99, qui annonait 4,9% et respectivement 6% un recul
comparable, sans toutefois documenter la prcision de leur mesures (qualitatives), ou ltude de
Wenger et al Wenger'05, qui annonait 5,3% de pseudarthrose 10 ans, mais sur un chantillon de
132 patients.
Lexistence dune pseudarthrose nest pas forcement corrle un rsultat dfavorable
Herkowitz'91;Herkowitz'95
, comme le montre une tude de Fischgrund et al.Fischgrund'97 qui obtient des bons
rsultats pour 83% des cas prsentant une pseudarthrose. Toutefois, les rsultats long terme des
patients prsentant une pseudarthrose semblent moins bons par rapport ceux des patients ayant
une fusion solide, ce qui souligne limportance dune analyse quantifieFischgrund'04, qui permet une
dtection plus prcise et objective de la non-fusion, souvent sous-estime par les examens
qualitatifs en imagerie, et pourtant essentielle dans lanalyse des rsultats.
Concernant lvolution de la mobilit rsiduelle du segment fusionn, elle confirme le caractre vivant de la
greffe et son remodelage dans le temps et souligne la ncessit dvaluer les rsultats long terme,
exprim dans des tudes rcentes Fischgrund'04.
La cinmatique des tages adjacents prsentait certaines anomalies long terme : parmi les 16 patients
119
ETUDES SPECIFIQUES
ayant un niveau sousjacent larthrodse, la mobilit tait faible (<5) dans 9 dentre eux; les
mobilits propratoires de ces patients taient soit faibles et comparables au long terme, soit
damplitude normale mais CMR anormal.
Pour le niveau susjacent, les mobilits anormales long terme taient de 18 dans 2 cas (7%)
prsentant toutefois des CMR normaux et infrieures 5 dans 8 autres cas (27%). Les
amplitudes de mobilit faibles de ces derniers patients sont dues une diminution de mobilit
long terme mais associe de bons rsultats fonctionnels. Ces rsultats suggrent un
enraidissement qui survient surtout au niveau sous-jacent, et qui pourrait tre li lge.
En plus de ces rsultats, lanalyse croise a montr linfluence de lge et de la masse corporelle
sur certains paramtres de posture et de lquilibre (cyphose, version pelvienne, inclinaison
globale) ainsi quune relation entre ces paramtres, la fusion et la cinmatique de ltage adjacent
la fusion. Ainsi, des faibles valeurs de la cyphose et de la gite de T9 sont asssocies des faibles
mobilits des niveaux adjacents la fusion et les anomalies dquilibre mises en vidence par des
valeurs anormales de linclinaison globale, de la TLPL et (en moindre mesure) de la version
pelvienne sont associes des cas de fusion incertaine ou pseudarthrose, reliant dsquilibre et
dficit de fusion. Pour finir, les paramtres dcrivant lquilibre semblent influencer galement le
rsultat clinique (r=0,6), plus faiblement corrl la fusion (r=0,4, p<0,001) pour lchantillon
tudi de notre population.
En conclusion, les rsultats des arthrodses postro-latrales avec instrumentation dynamique
semblent comparables aux meilleurs taux de succs de la littrature.Lanalyse biomcanique
permet de mettre en vidence la mobilit rsiduelle et le dsquilibre qui peuvent expliquer, dans
certains cas, des rsultats cliniques moins satisfaisants, ainsi quune relation transversale, qui relie
une bonne consolidation de la greffe une condition dquilibre conomique.
7.2.2
Spondylolisthesis par lyse isthmique
Plusieurs techniques chirurgicales sont proposes aujourdhui pour le traitement du

spondylolisthesis par lyse isthmique, le choix dune stratgie thrapeutique tant principalement
ralis selon lge des patients et la svrit du glissement. Ainsi, les cas prsentant un glissement
< 50% sont habituellement traits par rparation isthmique ou arthrodse postro-latrale in situ
avec ou sans instrumentation, tandis quun dplacement >50% ou une ptose soit traits plus
souvent par rduction du glissement totale Louis'88;Bradford'87;Matthiass'86;Fabris'99 ou partielle Hanson'02bassocie
une arthrodse intersomatique (habituellement PLIFLerat'87;Dehoux'04) ou circomfrentielleTiusanen'96a.
Nos tudes aborderont dans un premier temps la stabilisation in situ , en parallle dune
technique nouvelle chez ladulte, la rparation isthmique, et ensuite la stabilisation avec rduction
du listhesis ; pour le deuxime volet, nous allons mentionner trs brivement les rsultats des
arthrodses non-instrumentes, qui semblent donner des bons rsultats chez ladolescent, pour
passer ensuite des mthodes classiques et reprsentatives chez ladulte.
120
ETUDES SPECIFIQUES
Stabilisation (arthrodse) sans rduction du listhesis7
Introduction
Le traitement chirurgical des pathologies dgnratives lombaires prsente des larges
variations gographiques ou lies au patient, lexception du spondylolisthesis par lyse
isthmique, o un fort accord a t trouv entre chirurgiens(orthopdistes et neurochirurgiens),
qui ont tous recommand la fusion [Irwin'05]. En effet, une rcente revue de littrature [Jacobs'05]
montre de meilleurs rsultats pour la fusion par rapport au traitement conservateur dans le
spondylolisthesis par lyse isthmique de bas grade, mais les rapports varient beaucoup et ne
soulignent pas clairement la meilleure stratgie entre la fusion postro-latrale (FPL) et les fusions
intersomatiques antrieure et postrieure.
La FPL semble tre le standard dans le traitement du spondylolisthesis par lyse isthmique
de bas grade chez ladulte [Newman'76;Wiltse'76a;Osterman'03;Kwon'05;Jacobs'05], mme si elle a t souvent associe
des complications postopratoires et un important taux de arrts de travail [David'04;Guigui'97;Jacobs'05].
Plusieurs alternatives la fusion, comme la rparation isthmique, ont t dveloppes durant les
dernires dcennies [Forthomme'06;Suh'91;Louis'88;Songer'98] et les rsultats cliniques valus par des nombreux
auteurs [Albassir'90;O'Brien'94;Hefti'97;Chen'00;Ivanic'03;Nozawa'03;Lundin'03] semblent globalement encourageants, surtout
dun point de vue de la qualit de vie; cependant, ces techniques ont t utilises principalement
dans des populations jeunes : enfants, adolescents et jeunes athltes.
Bien que des techniques de rparation isthmique existent galement pour des populations
adultes souffrant du spondylolisthesis par lyse isthmique de bas grade
[Hefti'97;Dai'01;Prasartritha'01;Nozawa'03;Roca'05], il ny a pas dtude valuant clairement leur rsultats long terme.
Nanmoins, lanalyse quantitative des paramtres biomcaniques, qui pourrait aider une
valuation objective des rsultats globaux, a t limite et rarement effectue [Schlenzka'06].
Par consquent, les objectifs de la prsente tude ont t :
Dvaluer quantitativement les rsultats long terme dans deux populations adultes
(spondylolisthesis par lyse isthmique de bas grade) traites chirurgicalement par rparation
isthmique ou fusion postro-latrale rigide (classique).
Didentifier les paramtres biomcaniques cls qui peuvent dcrire quantitativement
lvolution long terme du patient.
Matriel & mthodes

Population. Cette tude est base sur une analyse rtrospective des patients conscutifs oprs
entre 1990 et 2000 pour spondylolisthesis par lyse isthmique de bas grade, la Clinique BoisBernard (Rouvroy France) par le mme chirurgien orthopdiste (D.Th.). Initialement spars en
deux groupes apparies (size 90), ils ont subi soit une fusion postro-latrale rigide (FPL)
(technique classique) soit une rparation isthmique (RI), les techniques chirurgicales et les
rsultats prliminaires( court terme) de ces populations tant dj prsentes ailleurs [David'01, '04].
A partir de cette population, uniquement 59 patients ont pu tre localiss et sont venus
pour une consultation trs long terme : en moyenne 9 ans (entre 5 et 14). Il sagissait de 22
femmes et de 37 hommes, ge moyen lintervention de 42 12 ans, souffrant de
spondylolisthesis par lyse isthmique de grades 1 (72%) et 2 (28%), intressant principalement le
7
coll. Clinique Bois Bernard : Dr David T, voir article en Annexe 2.6.
121
ETUDES SPECIFIQUES
niveau L5S1 (82%, le niveau L4L5 en 12% et L4S1 en 6%).
Le groupe trait par fusion (1) tait compos de 39 patients, 15 femmes et 24 hommes,
ge moyen 41 10 (entre 16 et 66) ans, reprsentant 65% de la population totale. Une FPL rigide
avec une instrumentation de type vis-tige en inox (instrumentation CD, Medtronic, SofamorDanek, Memphis, Tennessee, USA) a t effectue au niveau L5S1 en 59% des cas, L4L5 en 13
% et L4S1 en 28% des patients.
Le groupe de la rparation isthmique (2) consistait en 20 patients, 7 femmes et 13
hommes, ge moyen 36 10 (entre 16 et 46) ans. La RI a t effectu au niveau L5 pour tous les
patients, avec une seule exception (L4). La technique chirurgicale, utilisant une instrumentation
spciale (David Omega System, Spine Network, Beaurains, France), a t dcrite ailleurs
[David'01]. Le design de linstrumentation est bas sur le principe de Morscher, modifi par laddition
des crochets gauche et droit et dune lame de titane flexible unissant les deux cts.
Etant donn le fait que la deuxime technique (RI) est relativement rcente, le recul
moyen a t diffrent entre les groupes 1(10 3 ans, de 5 14) et 2 (7 3 ans, de 5 9). Par
consquent, le suivi a t dlimit en 5 priodes : propratoire, court terme (0-1 an), moyen
terme (1-2 ans), long terme (2-5 ans) et trs long terme (entre 5 ans et le dernier recul),
permettant une comparaison entre les volutions des deux groupes. De plus, tant donn que les
groupes ntaient pas gaux et une slection aurait biaiss lvaluation des rsultats, les diffrentes
variables ont t exprimes constamment en pourcentages.
Donnes analyses
Donnes gnrales et cliniques
La condition bidimensionnelle de chaque patient, c.a. d. clinique et socioprofessionnelle, a
t dcrite par des variables comme lge, le sexe, le statut professionnel, le type de travail et
lactivit sportive, la dure de lintervention et de sjour lhpital, la reprise postopratoire du
travail et le changement dactivit si observ, ainsi que les complications. Les rsultats long
terme de chaque groupe ont t valus laide de la classification de Staufer-Coventry modifie,
prsente en Annexe 1.5 [Stauffer'72;Ghiselli'04].
Donnes radiologiques
Les radiographies en posture sagittale (431) et dynamiques lombaires (96 paires) ont t
collectes et analyses dans cette tude rtrospective dans la proportion suivante. Les clichs de
profil (incluant les ttes fmorales) tait disponibles en propratoire pour 50 patients (33/39
pour le groupe 1 et 17/20 pour le groupe 2) et durant le suivi postopratoire jusqu trs long
terme pour lensemble de 59 patients ; au dernier recul (trs long terme) tous les patients ont eu
des clichs grand-axe. Les radiographies en flexion-extension ont t collectes en propratoire
pour 25 patients (15/39 pour le groupe 1 et 10/20 pour le groupe 2), court et moyen terme en
12 cas et trs long terme pour lensemble de 59 patients.
Etant donn le fait que plusieurs clichs du mme patient taient des fois disponibles
pour une priode donn du suivi, en absence dune volution significative des paramtres, le
dernier examen (chronologiquement) tait slectionn pour lanalyse finale et la synthse des
rsultats.
Mthodes danalyse
Lanalyse quantitative radiologique a t effectue laide du logiciel Spineview selon deux
122
ETUDES SPECIFIQUES
axes, dcrits dans la suite.
1 Analyse sagittale
a.
Afin dvaluer la dgnrescence des niveaux adjacents, plusieurs paramtres ont t analyss :
qualitatifs c..d. prsence des ostophytes, sclrose des plateaux vertbraux et/ou stnose du
niveau susjacent [Ghiselli'04] ou quantitatifs : c..d. hauteur discale [Frobin'97], proportion de hauteur
disque/vertbre et lordose du segment instrument [Akamaru'03;Okuda'04].
b.
Lalignement local sagittal a t investigu avec prcision travers le calcul du paramtre
listhesis (pourcentage de glissement), selon la mthode de Taillard [Taillard'76].
c.
Les paramtres rachidiens et pelviens ont permis lvaluation de la gomtrie du rachis et
de lquilibre. Les principaux paramtres calculs ont t : cyphose T4T12, gte deT1 et gte de
T9, lordose L1S1, pente sacre, incidence et total lumbo-pelvic lordosis PR-T12. Linclinaison
globale a t calcule galement afin de caractriser lquilibre global du rachis.
Etant donn que les radiographies grand-axe ait t disponibles pour lensemble des patients
uniquement trs long terme, ce document prsente lvolution postopratoire versus
propratoire pour les paramtres qui ont pu tre mesurs partir des clichs standard et grandaxes, ainsi que lensemble des paramtres calculs trs long terme, comme dtaill sur le
Tableau 27.
Tableau 27 : Analyse radiologique les principaux paramtres calculs (x - calcul; *- trop htrogne
pour apprcier les rsultats).
Analyse
Classe
Vertbral
Sagittale
Rachidien
Pelvien
Dynamique
lombaire
Cinmatique
Paramtres
Prop
Listhesis sagittal, hauteur discale,

proportion
des
hauteurs
disque/vertbre, lordose du segment
instrument
Cyphose T4T12, gtes de T1 & T9,
inclinaison globale
lordose L1S1 et lombaire
Pente sacre
Version et incidence pelvienne, total
lumbo-pelvic lordose PR-T12
Centres moyens de rotation
Postop.
Court et
moyen terme
x
Postop.
Trs long
terme
x
x
x
x
*
x
x
*
x
x
x
x
x
*
*
x
x
Ensuite, afin dvaluer linfluence de linstrumentation sur le segment fusionn, les valeurs des
paramtres calculs ont t compares aux valeurs de rfrence (pralablement compars la
littrature).
2 Analyse dynamique
Les mobilits intervertbrales (MI) ont permis lvaluation de la cinmatique lombaire et
la quantification de la mobilit rsiduelle pour les niveaux fusionns afin dinvestiguer la nonunion, conformment la littrature et aux critres noncs prcdemment. Ainsi, pour les
niveaux fusionns, la mobilit intervertbrale quantifie a t interprte de la manire suivante :
non significative (0-3) considre comme fusion solide, faible mobilit rsiduelle (3-5) indiquant
une fusion douteuse et une mobilit rsiduelle gale ou suprieure 5, vocatrice dune
123
ETUDES SPECIFIQUES
pseudarthrose, dans lhypothse que la fusion devrait tre acquise 1 an aprs la chirurgie.
Le calcul des Centres Moyens de Rotation (CMR)[Skalli'02;Pearcy'88] a complt lanalyse de la
mobilit pour les niveaux non- instruments.
Les valeurs de rfrence pour les paramtres cinmatiques(Annexe 2.2) ont t obtenues
partir des clichs de 19 volontaires asymptomatiques (11 hommes & 8 femmes, ge moyen 3410
ans, disponibles lors des tudes prcdentes) et trouves en accord avec la littrature Champain'07.
Etant donn la variabilit des plages de normalit proposes pour la MI dans la littrature et le
fait quun intervalle de confiance 95% (moyenne 2 cart types) est trop tendu pour mettre en
vidence les mobilits faibles et leves deux valeurs ont t dfinies pour reprsenter les limites
de la mobilit normal pour les niveaux intervertbraux non-instruments. Des valeurs de MI
infrieures 5 (valeur minimale moyenne de la littrature [Templier'98b;Hayes'89;Schneider'05;Champain'07]) ont t
considres comme faibles et les segments intervertbraux pour lesquels les MI dpassaient
18 ont t considres comme hypermobiles [Dvorak'91a;Guigui'97].
3.3 Analyse statistique
Lensemble de donnes cliniques et des paramtres biomcaniques a t analys utilisant les tests
suivants : le test de chi2 pour investiguer la diffrence entre proportions, le test t appari pour la
comparaison de mesures pr- et postopratoires ainsi que le test T indpendant de Student pour
dtecter les diffrences statistiquement significatives entre groupes. ANOVA et le test de
corrlation de Pearson ont t utiliss galement et le seuil de signification statistique a t tabli
P<0.05.
Rsultats
1 Rsultats cliniques
La dure moyenne dintervention a t de 115 19 minutes pour le groupe 1 et de 80
15 minutes pour le groupe 2. Aucune complication per-opratoire na t enregistre. La dure
moyenne du sjour lhpital a t de 10.6 4 jours pour les patients du groupe 1 et de 8 2.4
jours pour le deuxime.
Les taux de reprise du travail sont prsents sur la Figure 76. Dans la population globale,
60 % des patients du groupe 1 ont repris leur travail au mme niveau versus 80 % dans le groupe
2; parmi les travailleurs de force, la proportion a t diffrente : 33% dans le groupe 1 versus 75%
dans le groupe 2.
Figure 76 : Retour au travail aprs traitement du SPl par lyse isthmique.
124
ETUDES SPECIFIQUES
Les taux de complications postopratoires et des reprises sont prsents dans le Tableau
28, la principale indication de la re-opration tant la pseudarthrose.
Tableau 28 : Analyse clinique : taux de complications et de r-opration.
Variable
Complications
R-opration
Type
Global
Mcanique (lie limplant)
Groupe FPL (39 cas)

20 (51%)
11 (28%)
3 (8%)
Groupe RI (20 cas)

7 (35%)
1 (5%)
1 (5%)
Les rsultats cliniques globaux, issus de la classification modifie du score de Stauffer-Coventry,

ont t bons et excellents pour 80% des patients dans le groupe 1 versus 88% dans le groupe 2,
comme prsent sur la Figure 77.
Figure 77 :
Rsultats cliniques
(issus du score de
Stauffer Coventry)
pour les groupes 1
(FPL) et 2 (RI).
2. Rsultats radiologiques
2.1 Analyse de la posture sagittale
a.
Dgnration des niveaux adjacents
La prsence des ostophytes/de la sclrose du plateau vertbral, en tant que signes
qualitatifs de dgnrescence a t observe en 12(31%) cas pour le groupe 1 et 4 (19%) cas pour
le groupe 2.
Lanalyse des paramtres quantitatifs (hauteur discale postrieure et proportion de hauteurs
postrieures disque/vertbre) a soulign une diminution progressive au niveau adjacent au
segment instrument en 18(46%) cas pour le groupe 1 et 6(28%) cas pour le groupe 2. La
lordose du segment fusionn a diminu dans le temps (jusquau long terme) en 6 (15%) cas du
groupe 1.
La dgnration du niveau adjacent a t observe, travers une combinaison des paramtres
qualitatifs et quantitatifs, trs long terme en 12(31%) patients du groupe 1 et 4 (19%) patients
du groupe 2.
b.
Lalignement local sagittal
Les valeurs propratoires du listhesis sagittal taient anormales pour les niveaux L5S1 et L4L5,
sans diffrences statistiquement significatives entre les populations. Ensuite, pour chaque groupe,
une diffrence statistiquement significative a t trouv entre les valeurs calcules en
propratoire et celles obtenues en postopratoire immdiat, ainsi que entre celles correspondant
aux examens long et trs long terme, respectivement.
Lvolution du glissement vertbral pour les deux groupes est prsente en Figure 78 et quelques
aspects significatifs seront dtaills dans la suite. A part une rduction spontane du glissement,
125
ETUDES SPECIFIQUES
qui a t observe long terme, une perte de correction, compensant la rduction initiale du
listhesis, apparat en 33% des cas du groupe 1 et 5% des patients du groupe 2. Dans le premier
groupe, cette perte de correction a t associe avec des fractures de vis dans la moiti des cas,
dpassant la valeur initiale du listhesis (propratoire) dans un quart des cas ; une
corrlation(r=0.6) a t observe entre cette perte de correction et la valeur propratoire du
listhesis.
Figure 78 : Evolution
du listhesis sagittal
durant le suivi
postopratoire pour les
groupes 1 (FPL) et 2
(RI).
c. La gomtrie du rachis et lquilibre

Analysant les paramtres rachidiens et pelviens, aucune diffrence statistiquement
significative a t trouve entre les deux groupes, en pr- ou postopratoire. De plus, en
comparaison aux valeurs de rfrence, les rsultats ont t constamment quivalents entre les
groupes 1 et 2, permettant une estimation globale des paramtres rachidiens et pelviens.
Ainsi, les valeurs pre- et postopratoires ont t globalement dans les plages de normalit,
lexception de quelques cas, discuts dans la suite. Premirement, les valeurs de la lordose et des
paramtres pelviens (pente sacre, version et incidence pelvienne) dans chaque groupe ont t
suprieures celles calcules pour de sujets asymptomatiques, comme montr sur le Tableau 29.
Tableau 29 : Valeurs moyennes de la lordose et des paramtres pelviens : propratoire, dernier recul et
rfrences dans la littrature (prsentes comme moyenne cart type, 1er = propratoire, dernier= trs
long terme).
EXAMEN DU SUIVI
Variable ()
groupe FPL
1er
dernier
1er
groupe RI
dernier
Valeurs
normales
Champain
[Champain'06],
Vialle
[Vialle'05]
Patients (spondylolisthesis)
Marty et al
[Marty'02]
Hanson et al
[Hanson'02a]
Lordose
59 11
61 10
65 11
63 11
57 11
65 13
61 15
Pente sacre
45 8
X
47 8
47 8
39 8
49 12
48 8
19 8
48 9
X
19 8
13 7
15 8
65 11
66 10
51 11
65 16
Version
pelvienne
Incidence
69 16
Aucune diffrence statistiquement significative na t observe entre propratoire et postopratoire

pour la lordose et la pente sacre et aucune volution dans le temps na t dtecte. Deuximement,
trs long terme, linclinaison globale a t suprieure la rfrence en 5 patients (dont 4
126
ETUDES SPECIFIQUES
appartenaient au groupe de la fusion).
Les principales corrlations entre les paramtres rachidiens et pelviens sont prsentes
dans le Tableau 30.
Tableau 30 : Les principales corrlations (test de Pearson) observes long terme entre les paramtres
rachidiens et pelviens. Lgende :* uniquement pour le groupe 1(FPL); ** uniquement pour le groupe 2(RI); TLPL
PR-T12 =Total lumbo-pelvic lordose PR-T12.
Paramtre
1
2
1. Cyphose T4T12
1
2. Lordose L1S1
-0.6
1
3. Lordose lombaire
4. Gite deT1
5. Gite deT9
0.6
6. Inclinaison globale
7. Pente sacre
0.8
8. Version pelvienne
9. Incidence pelvienne
0.6*
10. TLPL PR-T12
0.7**
1
0.6**
0.5
1
0.7
-0.8
10
1
1
0.8
0.7
0.8
0.7
0.8
2.2 Analyse de la cinmatique lombaire

Les valeurs moyennes pour les mobilits intervertbrales calcules en pr- et postopratoire sont
prsentes en comparaison aux valeurs de rfrence dans le Tableau 31.
Tableau 31 : Amplitudes de mobilit intervertbrale : propratoire, postopratoire et quelques valeurs de
rfrence de la littrature (prsentes en tant que moyenne (cart type) [min-max]).
Lgende : * Instrumentation rigide ** DOS ***Sans instrumentation **** technique de Scott + cerclage
de valeurs (<10) pour calculer la moyenne et lcart type.
Mobilit
Patients spondylolisthesis
(niveau)
tude
pas assez
Rfrence : valeurs normales
Schlenzka et al
[Schlenzka'06]
Prop.
L5S1
L4L5
L3L4
L2L3
Postop.
Postop
tude
Templier
Hayes
Schneider
[Templier'98b]
[Hayes'89]
[Pearcy'88;Schneider'05]
11.6 (6)
FPL*
RI**
FPL*
RI**
FPL*
RI**
6.1(6)
8.1(6)
1.8(5)
5.6(5)
0.7(2)
9.9(8)
12.4(7)
12.2
14
[0-15]
[2-15]
[0-11]
[0-14]
[0-11]
[0-28]
[0-23]
[4-21]
[2-27]
8.8(6)
11(8)
8.6(8)
7.9(5)
15.2(8)
10.4(5)
13.5(6)
17.5
13
14.1
[1-19]
[0-19]
[0-27]
[0-17]
[0-30]
[0-19]
[0-22]
[8-24]
[2-20]
(4)
10.5(6)
5.3(5)
12.6(6)
10.6(4)
15.3(4)
14.5(5)
12.1(5)
13.5
10
13.5
[3-17]
[1-13]
[0-23]
[0-16]
[7-21]
[7-25]
[3-27]
[6-17]
[2-18]
(3)
9.3(3)
8.8
9.8(4)
12.1(5)
10(4)
10.5
12.7 (3)
[3-18]
[1-20]
[3-18]
[3-14]
[2-16]
[6-12]
127
ETUDES SPECIFIQUES
Les valeurs normales pour les centres moyens de rotation (CMR) : coordonnes X moyenne 41%
(ET 13%, entre 15 et 65%) et Y moyenne -3% (ET 20%, entre -39 et 36%), ont t en accord
avec les quelques tudes publies ce sujet [Templier'98b;Schneider'05].
Pour les 25 patients dont les radiographies propratoires ont t disponibles, les CMR
correspondant aux niveaux affects ont t anormaux en 14 cas (56%) et non calcules (MI<3)
pour les autres. Lanalyse dtaille trs long terme sera prsente pour chaque groupe dans la
suite.
a. Groupe 1(FPL, n= 39)
Lanalyse du segment instrument a rvl une mobilit intervertbrale non-significative (03) en 21(53%) cas, des amplitudes de mobilit de 4 en 11(27%) cas et suprieures 5 en
8(20%) cas. En quatre de ces derniers huit cas une fracture de vis avait t rapporte. Tous les cas
prsentant mobilit >3 pressentaient des patterns anormaux de mobilit intervertbrale.
Cinq patients instruments au niveau L4L5 prsentaient une mobilit du niveau
sousjacent (L5S1, non-instrument) gale ou infrieure 5 (faible). Pour les niveaux susjacents,
les paramtres cinmatiques ont pu tre calculs en 36/39 cas (car ce niveau ntait pas visible sur
les clichs de 3 patients). La mobilit intervertbrale tait normale en 17 cas (47%), infrieure
5 en 4 cas (11%) et suprieure 18 en 15 cas (42%). Les CMR taient normaux en 30 cas (81%)
et anormaux pour les autres 6 (19%) : en deux cas la localisation tait anormales et en quatre
autres il na pas pu tre calcul (MI< 3).
Pour les niveaux au-dessus, les patterns cinmatiques (concernant la fois les CMR et les
MI) taient normaux en 79% des cas.
b. Groupe 2(RI, n= 20)
Pour le segment L5S1 (prsentant majoritairement le glissement en propratoire), la
mobilit a t normale en 12 cas (60%) et infrieure 5 en 8 cas (40%). Les CMR taient
normaux en 10% et non-calculs en 30% des cas (mobilit <3) et anormaux en 60%.
Le niveau susjacent la vertbre instrument : L4L5 prsentait une mobilit normale en 14
cas (70%) et infrieure 5 en 6 cas (30%); les CMR taient normaux dans 45% des cas, noncalculs en 10% des cas (mobilit <3) et .anormaux en 45% (localisation hors plages de
normalit). Ce groupe ne prsentait pas de hypermobilit.
Pour les niveaux au-dessus, les patterns cinmatiques taient normaux en 93% des cas.
3.2.3. Analyse croise
Lanalyse croise na pas rvl des fortes corrlations entre les paramtres cliniques,
socioprofessionnels et biomcaniques. Parmi les faibles corrlations, une a t observe pour les
deux groupes : entre les complications et les valeurs en propratoire de la lordose L1S1 et de la
pente sacre (r=0.5). Egalement, la mobilit du segment instrument tait corrle avec la lordose
propratoire dans le groupe 1(r=0.5) et avec linclinaison globale (r=0.5) pour le groupe 2.
Discussion
Mthodologie et limitations
Lobjectif de cette tude rtrospective tait dvaluer les rsultats long terme du
spondylolisthesis par lyse isthmique de ladulte, trait par rparation isthmique ou fusion postrolatrale (considr comme traitement standard). Dans ce but, la collecte de donnes a t axe
128
ETUDES SPECIFIQUES
sur deux groupes apparis de patients, pour lesquels les rsultats court terme avait t dj
valu cliniquement [David'04]. Bien quune partie rduite de la population initiale a pu tre valu
long terme, les groupes avaient quasiment la mme composition : la proportion hommes/femmes
tant de 1.6 : 1 dans la population globale, ainsi que dans chaque groupe, ce qui sexplique
partiellement par le fait que le spondylolisthesis par lyse isthmique de ladulte est plus frquent
chez les hommes [O'Brien'94;Deguchi'99;Nozawa'03]. Lanalyse a t toutefois difficile en raison des groupes
ingaux et imparfaitement apparis pour lge et le dernier recul. Par consquent, comme la
slection des deux groupes gaux aurait biais lvaluation des rsultats, les rsultats ont t
constamment exprims en tant que pourcentage. Linterprtation des rsultat prend en compte le
fait que le groupe RI tait moins g de 5 ans que celui trait par FPL, et le suivi a t divis en
cinq priodes, permettant une comparaison objective des volutions des paramtres. Ceci a
permis une valuation quantifie des rsultats long terme aprs RI, en comparaison avec un
groupe de control (FPL), qui donn une vue prliminaire sur les rsultats long terme de cette
stratgie chirurgicale, surtout dans le contexte de labsence de donnes sur les rsultats de la RI
chez ladulte dans la littrature.
Rsultats cliniques
La reprise du travail est une composante importante du rsultat pour un patient actif. On
dnombre peu dtudes valuant le taux de reprise de travail aprs FPL pour spondylolisthesis par
lyse isthmique de ladulte, qui varie de 62% [Ricciardi'95] 84% [Wenger'05]. Ce paramtre est moins
document pour les populations adultes traites par RI, bien que les tudes mentionnent
gnralement une bonne reprise de travail pour les patients concerns [Gehrchen'02;Bono'04] : la seule
rfrence quantifie est une tude de Nozawa et al, qui ont calcul un taux de reprise du travail de
80,4% pour les athltes [Nozawa'03]. Les taux globaux de reprise du travail dans nos populations :
75% pour les patients du groupe 1 et 100% (dont 95% durant la premire anne aprs chirurgie)
dans le groupe 2 sont en accord avec la littrature.
Une tude plus dtaille de Molinari et al [Molinari'99a] annonait 63% de reprise du travail au mme
niveau (service militaire), 27% de reprise avec limitation dactivits et 10% non-reprise dans une
population adulte trait par FPL pour spondylolisthesis par lyse isthmique affectant un seul
niveau vertbral. Dans la prsente tude, moiti des patients traits par FPL et tous ceux traits
par RI ( lexception dun cas) ont repris leur activits dans lanne suivant la chirurgie, avec la
mention que 25% dans le groupe 1 nont jamais repris le travail. Nanmoins, parmi les travailleurs
de force, un tiers dans le groupe 1 versus trois quarts dans le groupe 2 ont pu reprendre leur
activit (au mme niveau).
Complications Une grande varit de complications est dcrite dans la littrature pour FPL
(neurologiques,
gnrales,
infectieuses
et
mcaniques-lies
linstrumentation)
Guigui'97;Jacobs'05;Schlenzka'06
[
], avec des taux variables entre les diffrentes tudes. Il existe galement des
tudes rapportant les complications associes la RI mais les taux sont bas [Lundin'03] et en troite
dpendance de linstrumentation utilise [Prasartritha'01;Roca'05].
Dans notre tude, les taux globaux de complications postopratoires dans le groupe 1 versus 2
taient juste un peu diffrents (51% versus 33%), avec une diffrence majeure pour les
complications mcaniques (lies limplant) qui sont survenues en 28% des cas du groupe 1
versus 5 % dans le groupe 2. Les taux de reprises chirurgicales ont t comparables entre groupes
129
ETUDES SPECIFIQUES
1 et 2 (8% vs. 5%).
Rsultats du traitement
Les rsultats de la fusion comme traitement chirurgical pour le spondylolisthesis par lyse
isthmique varient entre 60% et 98% pour les classes bons et trs bons dans le cas de la FPL,
correspondant des taux de fusion de 81% 100% [Jacobs'05]. En effet, pour des populations jeunes
Lamberg et al [Lamberg'05] ont annonc 83% de rsultats bons et excellents 21 ans de recul, et pour
ladulte les taux varie entre 63.6% (10 ans de recul) [Wenger'05] et 77% (4-9 ans de recul)
[Deguchi'99;Ekman'05;Dehoux'04 ].
Les rsultats des RI pour des populations jeunes sont variables : de 76% [Winter'89] 90%
[Suh'91;Albassir'90;Hefti'97;Roca'05] ou 100% [Songer'98;Lundin'03]; chez ladulte les quelques rfrences annoncent
entre 66% [Roca'05] et 80% [Hefti'97;Prasartritha'01;Nozawa'03]. Une tude de Dai et al [Dai'01] a rapport des
rsultats excellents pour 61% et bons pour 33% des patients 4 ans de recul aprs RI chez
ladulte.
Des rsultats comparables entre FPL (non-instrumente) et RI (selon la technique de Scott et un
cerclage) dans une population jeune (163 ans pour le groupe FPL et 186 ans pour celui trait
par RI) ont t annoncs par Schlenzka et al [Schlenzka'06], bass sur les scores de Oswestry et SRS,
qui tait meilleures pour le groupe FPL. Ils avaient pratiqu galement des tests fonctionnels et
des examens IRM afin dinvestiguer la dgnrescence des tages adjacents, mais les diffrences
entre les deux populations nont pas t significatives.
Dans notre tude, le rsultat clinique global, tel que issu du score de Stauffer-Coventry modifi, a
t comparable entre les deux populations (rsultats bons et excellents : 80% pour le groupe 1 vs.
88% dans le groupe 2) avec, toutefois, une proportion diffrente des rsultats excellents : 10% en
groupe 1 vs. 56% en groupe 2, rsultats globalement superposables la littrature.
Rsultats radiologiques
Dans le spondylolisthesis par lyse isthmique de bas grade de ladulte trait par FPL, la dgradation
du niveau adjacent semble varier entre 9,9% (10 ans) [Wenger'05] et 12% (21 ans) [Lamberg'05]. Une tude
assez complte ( large chelle) a t publie par Guigui et al. [Guigui'97], qui ont observ, pour un
recul comparable, rtrcissement de lespace discale svre dans 49% des cas, hypermobilit en
32% et instabilit en 35% des patients, facteurs qui annonce habituellement la prsence de la
dgnrescence. La dgradation des niveaux adjacents a t observe dans nos populations 9
ans de recul, conformment aux critres qualitatifs et aux paramtres quantitatifs runis, en
12(31%) cas du groupe 1 et 4(19%) du groupe 2. Biensur, on parle dans ces cas dgnrescence
dtectable radiologiquement, qui nest pas toujours symptomatique, comme soulign dans une
tude de Park et al [Park'04], qui annonait, pour un recul comparable au notre, un taux de
dgnrescence symptomatique entre 12,5 et 18,5% chez des patients ayant une instrumentation
transpdiculaire. Nos rsultats semble plus en accord avec une autre tude, de Ghiselli et al
[Ghiselli'04], qui avait calcul un taux de dgnrescence symptomatique de 16,5% 5 ans et 36,1%
10 ans pour des arthrodses postrieures inter-transversaires lombaires.
Lvolution du listhesis a t assez intressante dans les populations tudies : mme si ce
paramtre a t globalement constant pour la majorit des patients (46% en groupe 1 et 80% en
groupe 2), une rduction spontane a t observe pour 21% des cas dans le groupe 1 et pour
15% dans le groupe 2, en accord avec les observation dautres tudes [Jacobs'05]. De plus, en 33%
130
ETUDES SPECIFIQUES
des cas pour le groupe FPL et en 5% pour le groupe RI, une rduction initiale a t suivie long
terme dune perte progressive de la correction, qui pourrait tre explique par des fractures de vis
pour la moiti des 33% des cas du groupe 1. Dans une revue rcente de littrature, juste 4 tudes
sur les 29 slectionnes avait valu la rduction du listhesis( en moyenne de 12,3%) et la perte de
rduction ( 5,6% en moyenne), montrant que le listhesis pouvait tre rduit dans une certaine
mesure mais rarement jusqu la correction complte et moiti de cette correction sera perdue de
toute faon dans le temps [Molinari'99a;Jacobs'05]. Nos rsultats semblent confirmer cette hypothse, avec
la mention que la perte de correction a t corrle avec le listhesis propratoire, tant donc mise
en vidence surtout dans les cas de spondylolisthesis de grade 2.
Les paramtres rachidiens et pelviens tait dans les plages de normalit, lexception de la
lordose, de la pente sacre et de lincidence, conformment aux descriptions de la littrature pour
les patients souffrant de spondylolisthesis (voir tableau 3) [Marty'02;Hanson'02a]. Aucune volution na
t observe pour ces paramtres dans le temps, signifiant que la configuration des patients na
pas chang significativement durant le suivi (en moyenne 9 ans). A trs long terme exam,
linclinaison globale tait leve en 5 patients (gs de 32-49 ans, dont 4 appartenaient au group
de la fusion), voquant un dsquilibre sagittal global. Deux de ces patients taient
penchs/inclins vers lavant de 10 et 12 respectivement, et leurs rsultats taient moins
satisfaisants.
Les principales corrlations trouves pour les deux groupes en propratoire entre la lordose et
les paramtres pelviens sont en accord avec la littrature [Legaye'98;Marty'02;Vialle'05], ainsi que celle entre la
cyphose T4T12 et la gite de T9 [Vialle'05]. En postopratoire, les coefficients de corrlation ont t
similaires pour ces variables, sans diffrence statistiquement significative entre groupes.
Toutefois, un certain nombre de corrlations ont t spcifiques chaque groupe. Par exemple, la
lordose tait corrle avec lincidence pour le groupe 1 et avec la cyphose et la TLPL pour le
deuxime. Ces rsultats pourraient suggrer des possibles diffrences dans les mcanismes
dquilibration, en relation aussi avec la fixation rigide pour le groupe 1. Toutefois, une analyse
plus dtaille et plus grande chelle (surtout pour le groupe RI) serait ncessaire afin de
confirmer de telles diffrences.
Analyse dynamique
A partir du bilan radiologique propratoire (quand disponible), les anomalies de mobilit ont t
dtectes par des CMR anormaux ou non calculs (MI<3) pour lensemble des niveaux affects.
Les rsultats de lanalyse de la flexion-extension trs long terme seront discuts dans la suite.
Le taux de pseudarthrose de 20 % observ dans le groupe 1 est suprieur celui annonc par
Wenger et al [Wenger'05] : 5,3% 10 ans de recul, mais en accord toutefois avec lintervalle de 0-19%
de pseudarthrose tabli dans une mta-analyse de la littrature rcente par Jacobs et al [Jacobs'05]; des
complications mcaniques (fractures de vis) tant rapportes en moiti de ces cas vers 6 mois
aprs chirurgie.
Concernant les niveaux adjacents, la lyse isthmique bilatrale semble augmenter la mobilit
intervertbrale du niveau affect et de celui susjacent. Cette mobilit est rduite nouveau pour
les deux niveaux par la rparation isthmique : Mihara et al [Mihara'03] ont annonc une faible
mobilit pour les niveaux adjacent la vertbre instrument aprs RI, de lordre de 6 en
moyenne, qui est comparable nos observations. De plus, ltude susmentionne a montr que la
131
ETUDES SPECIFIQUES
fixation rigide bloque le niveau affect mais peut aussi gnrer des mobilits trs leves pour le
niveau susjacent, phnomne dcrit aussi par Guigui et al [Guigui'97]. Cette hypermobilit au niveau
adjacent linstrumentation rigide dans le cas des FPL a t souvent retrouve dans nos
observations sur le groupe trait par fusion (42%), inversement Schlenzka et al [Schlenzka'06], qui
nont trouv aucune (hypermobilit) sigeant au niveau adjacent la fusion non-instrumente
(voir valeurs en table 5 ). Le dernier auteur a aussi trouv une mobilit rduite aux niveaux
adjacents linstrumentation pour le groupe trait par RI et a suppos que ceci pourrait tre
lorigine des rsultats mauvais, hypothse qui nest pas soutenue par nos rsultats.
En conclusion, les rsultats cliniques globaux ont t comparables dans les deux populations
(80% pour le groupe trait par fusion et 88% pour celui trait par RI), avec une plus grande
proportion des rsultats excellents et de reprise du travail dans le 2me groupe. Lanalyse
quantitative des paramtres rachidiens et pelviens a confirm ces rsultats comparables entre les
deux groupes, mais les volutions spcifiques des paramtres vertbraux et cinmatiques ont
soulign quelques diffrences concernant la dgnration du niveau adjacent (taux de 31% pour
FPL et 19% pour RI), lvolution du glissement vertbral et la mobilit lombaire. Ainsi, lanalyse
en flexion-extension a mis en vidence pour les patients traits par FPL 20 % de pseudarthrose
et, pour le niveau adjacent, 42% de hypermobilit et 11% de faible mobilit. Pour le groupe trait
par RI, les niveaux adjacents la vertbre instrumente : L5S1 et L4L5 prsentaient une mobilit
faible en 30% et 40% des cas respectivement, sans apparente influence sur le rsultat. Pour les
niveaux au-dessus de ladjacent, les patterns cinmatiques ont t normaux pour les groupes FPL
et RI respectivement en 79% et 93% des patients.
Les rsultats long terme de la rparation isthmique dans le traitement du spondylolisthesis par
lyse isthmique de bas grade chez ladulte semblent au moins comparables aux ceux de
larthrodse postro-latrale, mais cette hypothse doit tre valide par des futures tudes
prospectives plus grande chelle. Nanmoins, lanalyse quantifie des paramtres
biomcaniques, interprte en relation avec le rsultat clinique, les complications et les
implications conomiques du traitement pour le patient a fourni des donnes objectives pour une
meilleure apprciation du rsultat global et pourrait tre trs utile pour des tudes comparatives.
Stabilisation (arthrodse) avec rduction du listhesis
Arthrodse non-instrumente chez ladolescent (coll. Hpital St Vincent de Paul : Dr
Miladi L, Dubousset J)
Cette micro-tude sera prsente trs brivement, car elle nest pas reprsentative pour les
discopathies des adultes o le spondylolisthesis par lyse isthmique (dcouvert tardivement) est
associ des importantes dgnrescences discales et parfois la faillite des lments postrieurs
lis la stabilit.
Lanalyse concerne une srie de spondylolisthesis par lyse isthmique idiopathique de ladolescent,
atteignant un haut grade de glissement. Le groupe de 13 adolescents (8 filles et 5 garons), gs en
moyenne de 142 ans, a t trait (Figure 79) par tractions et arthrodse non-instrumente
lombosacre (principalement L5S1), obtenant une amlioration des symptmes et des bons
rsultats cliniques un recul moyen de 4 ans (1-13 ans). Sur le plan biomcanique, en
132
ETUDES SPECIFIQUES
postopratoire on note une certaine rduction du glissement (entre 10 et 76%) qui se maintient
dans le suivi, lexception de 4 cas, o le listhesis augmente long terme, dpassant de 10 40%
la valeur propratoire.
Lvolution des paramtres pelviens et de la lordose a marqu certaines
Figure 79 : Exemple de
configuration avant (gauche)
particularits : les valeurs propratoires de la lordose (52) et de la
et aprs (droite) traitement.
pente sacre (48), augmentent en postopratoire (moyennes de 66
pour la lordose et 55 pour la pente sacre), tandis que celles de
lincidence (82) et de la version pelvienne (34) restent constantes
(incidence 82) ou diminuent (version pelvienne 28). Ceci met en
vidence des valeurs postopratoires des paramtres pelviens (obtenues
selon le calcul classique) surprenamment plus leves que la rfrence,
malgr le changement de gomtrie. Par consquent, nous avons
effectu un calcul tenant compte de la nouvelle gomtrie lombosacre, remplaant le sacrum par la dernire vertbre fusionne,
qui sera utilis et dtaill dans les tudes suivantes. Les valeurs des
paramtres pelviens correspondant ce calcul taient dans les plages de
normalit, lexception de 4 cas prsentant une perte de correction, en accord avec les rsultats
cliniques.
Glissement < 50% : Arthrodse postro-latrale avec instrumentation rigide (coll.
CHRU Strasbourg : Pr Steib JP, Dr Chiffolot X, Dr Bogorin I)
INTRODUCTION
Le spondylolisthesis par lyse isthmique faible dplacement (<50%) de ladulte est largement
dcrit dans la littrature de nos jours et les stratgies thrapeutiques impliquent souvent une
arthrodse postro-latraleLenke'92;Wiltse'83;Osterman'93;Dehoux'04;Kwon'05;Jacobs'06 en raison de la supriorit des
rsultats des traitements chirurgicaux versus conservateursJacobs'06, aboutissant un consensus
exceptionnel entre les chirurgiens des diffrentes rgions du monde pour ce type de traitement (
dans ce cadre diagnostique prcis) Irwin'05.
Le choix dutiliser ou non une instrumentation (matriel dostosynthse) et ses caractristiques
restent nanmoins trs variablesJacobs'06, ainsi que loption de rduire ou non le glissement
vertbralHanson'02b, la plupart des tudes mentionnant des fusions in situ . Toutefois, un certain
degr de rduction semble ncessaire afin de restaurer des courbures sagittales
harmonieusesLegaye'98;Legaye'05, essentielles pour un quilibre conomiqueDuval-Beaupere'92.
Dans le but de mieux comprendre les rsultats de ce type de traitement, la prsente tude a
analys les donnes cliniques et radiologiques dun groupe de patients traits par arthrodse
postrolatrale avec une certaine rduction du glissement, essayant didentifier les paramtres biomcaniques qui pourrait aider dans lvaluation du rsultat.
MATERIEL ET METHODES
Population Cette tude rtrospective concerne une srie de patients conscutifs, souffrant de
spondylolisthesis par lyse isthmique, qui ont t traits chirurgicalement lHpital Civil de
Strasbourg entre janvier 2000 et aot 2003, par la mme quipe de chirurgiens orthopdistes (JP
S, I B). Un groupe de 34 sujets a t identifi (X C), compos de 22 femmes (65%) et 12 hommes
133
ETUDES SPECIFIQUES
(35%), ge moyen 38 13 ans (15 - 65) et indice de masse corporelle de 25,6 4 kg/m2 (19-38).
Ces patients, prsentant des lombalgies rebelles invalidantes, associes avec radiculalgie et
sciatalgie dans un tiers des cas, ont t diagnostiqus par examen clinique, IRM et radiographies
face/profile comme souffrant du spondylolisthesis par lyse isthmique intressant les niveaux
L5S1 (56%), L4S1 (35%) et L4L5 (9%), associ une discopathie du mme niveau en 30% des
cas. Un patient prsentait des antcdents de chirurgie pour spondylolisthesis, tant trait
prcdemment par arthrodse postrieure avec instrumentation semi-rigide.
Le traitement chirurgical a t effectu par voie postrieure et le choix pour ce spondylolisthesis
de faible dplacement a t une arthrodse postrolatrale (greffe iliaque).Une certaine rduction
du glissement a t ralise lors de la mise en place du matriel dostosynthse rigide (SCS inox),
concernant les niveaux L5S1 en 18 cas (53%), L4L5 en 2 patients (6%) et L4S1 en 14 cas
(41%).Un seul cas de complication peropratoire a t rapport (brche durale suture).
Les donnes gnrales, cliniques et radiologiques de ce groupe ont pu tre collectes avec un
recul moyen de 2,4 1,4 ans (12 72 mois).
Analyse
Lanalyse clinique a t base sur les observations issues de lexamen clinique, complications
postopratoires et sur le rsultat clinique (issu du score de Beaujon Lassale) enregistr au
dernier recul. Lanalyse radiologique a concern les radiographies de profil lombaire (clichs
centrs, rarement grand axe), disponibles pour 32 patients en propratoire, 34 court terme (0-1
an), 31 moyen terme (1-2 ans) et 19 (56%) plus long terme (2-3,8 ans). Aprs numrisation
des radiographies, le logiciel Spineview a permis le calcul dun grand nombre de paramtres, avec
une prcision et reproductibilits connues [Champain'06].
Les principaux paramtres analyss ont t : vertbraux et discaux : hauteur discale moyenne,
proportion disque/vertbre sousjacente et listhesis ; rachidiens : lordose L1S1 et lombaire (L1L5),
gte de L1 et lordose locale (du segment fusionn), TLPL (total
lumbo-pelvic lordosis) et pelviens : pente sacre, version
pelvienne, incidence.
A ceux-ci se rajoutent : le paramtre alpha (Figure 80) angle fait
par le mur postrieur du sacrum avec le segment form par le
coin postro-suprieur du sacrum et le milieu de laxe bicoxofmoral et les paramtres dits neo-pelviens , qui tiennent
compte de la formation dune nouvelle vertbre pelvienne par
Figure 80 : ALPHA.
fusion. Le calcul de ces paramtres est ralis en remplaant dans
le calcul classique le plateau de S1 avec le plateau suprieur de la vertbre craniale du segment
fusionn (Figure 81).
Valeurs de rfrence Pour les paramtres radiologiques analyss, des valeurs de rfrence ont t
disponibles [Vialle'05;Champain'06] lexception des paramtres alpha et neo-pelviens, pour lesquels nous
les avons calculs partir dun chantillon de sujets asymptomatiques.
Tests statistiques. Aprs description des donnes, lanalyse statistique de ces paramtres a
investigu leur volution, utilisant les tests de Student et de Wilcoxon sign (non-paramtrique) et
les corrlations entre les principales variables cliniques et radiologiques (test de Pearson). Le seuil
de signification a t tabli 0,05.
134
ETUDES SPECIFIQUES
Figure 81 : Calcul des paramtres pelviens : classique (A) et adapt aux

arthrodses lombo-sacres (B).
RESULTATS
Analyse clinique
Le taux global de complications de cette srie est de 44% (15 cas). Parmi ces patients, 4 ont suivi
une antibiothrapie pour sepsis postopratoire, un a dvelopp une stnose par formation
dostophytes ( partir de sa greffe!), un autre a dvelopp une poly neuropathie et un troisime
patient, ostoporotique, prsentait une perte de correction malgr une fusion solide. Des
complications mcaniques ont t observes dans 9 patients (dont 1 des cas de sepsis),
reprsentes par fracture ou mobilisation du matriel (vis ou tige) dans 7 et respectivement 2 cas
(26 % complications lies limplant). Elles ont t associes une pseudarthrose en 4 patients
(en 3 cas la fracture du matriel dostosynthse est survenue aprs consolidation de la greffe).Au
dernier recul, 15 patients (44%) accusent des douleurs (lombalgies rsiduelles et douleur du site
donneur de la greffe). Les complications ont dtermin une ropration en 8 cas (23,5%), deux de
ces patients tant repris deux fois. Un cas supplmentaire de reprise pour ablation de matriel,
suite une chute, nest pas considr en relation avec les complications lies intervention
mme.
Malgr ces complications, lanalyse des rsultats (drivs du score de Beaujon) au dernier recul
(2,41,4 ans) montre 6 rsultats moyens, 7 bons et 21 trs bons, soit un taux de rsultats
satisfaisants de 82,3%.
Afin de mieux comprendre ces rsultats cliniques un peu contradictoires, nous nous sommes
appuy sur lanalyse radiologique, qui value leffet du traitement sur la gomtrie vertbrale,
rachidienne et pelvienne.
1. Gomtrie vertbrale - paramtres vertbraux et discaux
Lanalyse des hauteurs discales moyennes a montr une diffrence statistiquement significative entre
les valeurs calcules en propratoire et immdiatement postopratoire (court terme) pour les
niveaux traits L4L5 et L5S1, et ensuite entre les valeurs calcules court et moyen terme pour
les mmes niveaux, la diffrence globale entre propratoire et dernier recul pour ces paramtres
tant non-significative. Ces faits traduisent, dans un premier temps, une lgre augmentation des
hauteurs discales due la distraction (chirurgicale) de lespace discal, et, dans un deuxime temps,
une diminution progressive des mmes paramtres, atteignant pour le niveau L5S1 des valeurs
135
ETUDES SPECIFIQUES
comparables celles calcules en propratoire. Les valeurs moyennes de la hauteur discale du
niveau L5S1 sont globalement 93 mm en propratoire, 102 mm aprs chirurgie, et ensuite 9
3mm jusqu 2 ans de suivi. Pour le niveau L4L5 la valeur moyenne de ce paramtre avant et
immdiatement aprs chirurgie a t de 112 mm, et de court moyen terme de 102 mm.
En comparaison des valeurs normales, on note 12 cas (35%) prsentant des hauteurs discales
anormales, dont 11 plus basses que la rfrence, et constantes durant le suivi.
Proportion disque/vertbre sousjacente
Une diffrence statistiquement significative a mis en vidence une diminution des proportions
disque/vertbre sousjacente (mesures en antrieur) entre propratoire et court terme pour le
niveau L4L5 et entre court et moyen terme pour le niveau L5S1.
Les valeurs moyennes de ces proportions sont prsentes dans le Tableau 32 pour diffrents
moments du suivi et la comparaison aux valeurs de rfrence a permis de mettre en vidence des
valeurs anormales pour 9 patients en propratoire, pour 7 court terme et pour 10 moyen
terme. Parmi ces cas, chaque examen on note 2 prsentant des valeurs levs en antrieur et des
complications mcaniques, sans toutefois une dtection sensible et prcoce du risque de
complications.
Tableau 32 : Valeurs des proportions de hauteur disque/vertbre durant le suivi.
Niveau
L5S1
Propratoire
Antrieur
Postrieur
Court terme (0-1 an)

Antrieur
Postrieur
Moyen terme (1-2 ans)

Antrieur
Postrieur
34 14
25 9
35 13
24 7
31 13
22 10
L4L5
46 9
22 5
40 9
24 7
40 9
22 7
Listhesis
Lvolution du glissement vertbral, illustre par les valeurs du listhesis (Tableau 33), a t
statistiquement significative entre propratoire et court terme, et non significative
ultrieurement. Ceci se traduit par une rduction du listhesis, reprsentant en moyenne 79% (24
100%) de la valeur initiale du glissement, et stable dans le temps sauf pour 6 cas. Dans ces
patients, une perte de correction, significative pour 4 cas o elle survient aprs fracture du
matriel et pseudarthrose, atteint en moyenne 12%, soit 20-35% de la rduction initiale.
Tableau 33 : Evolution du listhesis sagittal
Listhesis
Prop.
Grade 1(cas)
24
Grade 2(cas)
10
L5S1 listhesis (%)
L4L5 listhesis (%)
1912
2111
Court terme
13
118
129
Moyen terme
Long terme
(56%) des cas
11
1210
1310
11
1210
1411
2. Un autre paramtre permettant dvaluer le changement de gomtrie vertbrale au niveau du

segment trait est la lordose locale (du segment fusionn)
Une synthse de lvolution de ce paramtre durant le suivi est prsente (par comparaison aux
valeurs de rfrence) dans le Tableau 34. Des valeurs anormales de la lordose du segment
fusionn ont t observes en postopratoire pour tous les patients prsentant des complications
mcaniques (sauf 1 cas), avec deux formes dvolution : baisse progressive de valeurs dans le cas
des fractures de vis survenues durant la consolidation de la greffe ou fluctuations des valeurs
136
ETUDES SPECIFIQUES
durant le suivi. La fluctuation des valeurs de la lordose du segment fusionn a t associe des
moindres rsultats cliniques (r=0,4) et des complications (r=0,5).
Tableau 34 : Evolution de la lordose du segment fusionn en comparaison des valeurs de rfrence
Valeurs
12 cas
Propratoire
Normales
Postopratoire
Normales
8 cas
Normales
Anormales
7 cas
Anormales
Normales
7 cas
Anormales
Anormales
Observations
Associes des complications (5 cas) ou douleurs
rsiduelles
Les valeurs anormales sont faibles par rapport aux
rfrences.
3. Paramtres rachidiens et pelviens

Lanalyse globale (test de Wilcoxon sign) ne rvle pas de diffrence statistiquement significative
entre les valeurs calcules avant et aprs traitement pour les principaux paramtres rachidiens et
pelviens, sauf entre court et moyen terme pour la gte de L1, la neo-pente sacre, la neo-version
pelvienne et le neo-alpha, montrant une volution de ces paramtres.
Lvolution des principaux paramtres est prsente sur le Tableau 35, lexception des
paramtres neo-pelviens, pour lesquels nous souhaitons prsenter une vue plus dtaille
ultrieurement.
Tableau 35 : Valeurs des principaux paramtres rachidiens et pelviens durant le suivi.
Paramtres
Coefficient de reproductibilit
(intervalle de confiance 95%)
Rfrence
Lordose
L1S1
Lordose
L1L5
Pente
sacre
Version
pelvienne
Incidence
pelvienne
TLPL
Gite L1 Alpha
1,2
3,4
2,4
1,4
3,4
57 11
478
39 8
13 7
51 11
92 9
75
-6611
Propratoire
6312
5412
489
177
6610
878
53
-738
< 1 an
6313
5412
459
197
6411
889
74
-7210
1-2 ans
6411
5711
489
216
699
859
64
-6910
2-4 ans (56%des cas)
6610
5912
487
187
6712
897
64
-729
En comparaison des valeurs de rfrence, la lordose, la pente sacre et lincidence prsentaient

des valeurs leves en propratoire dans 23(67,6%) cas, court terme (0-1 an) dans 20 (59%) cas
et moyen terme (1-2 ans) dans 19 (56%) cas. La version pelvienne tait dans les plages de
normalit, sauf pour 3 cas.
La TLPL a prsent des valeurs anormales (leves) en 3 cas (9%) chaque examen, associes
des complications mcaniques; ces valeurs redeviennent normales aprs traitement ou reprise. La
gte de L1 a t dans les limites normales sauf pour 3 cas, prsentant aussi des hautes valeurs de
lincidence pelvienne. Le paramtre alpha a t lev en 15 cas (44%), associs des
complications ou des douleurs rsiduelles, donc des moins bons rsultats.
Le test de Pearson met en vidence des corrlations ( tous les examens) entre lordose et
paramtres pelviens, en accord avec les donnes de la littrature. Ainsi, la lordose (L1S1 et L1L5)
est corrle la pente sacre(r=0,8), lincidence(r=0,7), TLPL(r=0,7) et alpha(r=-0,6). La pente
sacre est corrle lincidence pelvienne(r=0,7) et lalpha(r=-0,5). Des corrlations spcifiques
ont t mises en vidence entre la version pelvienne et lincidence pelvienne (r=0,7), la TLPL (0,6) et la gte de L1(r= 0,5).
De plus, lanalyse croise des donnes cliniques et radiologiques montre une association entre un
137
ETUDES SPECIFIQUES
moindre rsultat clinique et des complications(r=0,7) ou des fortes valeurs des paramtres pente
sacre et incidence (r=0,5) en propratoire & court terme. Des fortes valeurs du paramtre
alpha semblent galement associes aux moins bons rsultats (r=0,6), tous les examens.
Paramtres neo-pelviens et leur volution
Nous souhaitons ddier une place part dans la prsentation de ces rsultats aux neo paramtres pelviens. Le calcul classique des paramtres pelviens ne montre pas de diffrence
significative entre le pr et le postopratoire, malgr les variations de gomtrie dues la
rduction du listhesis et la fixation rigide ; plus encore, il met en vidence des valeurs anormales
(leves) tous les examens dans une vingtaine de cas, sans volution apparente ou association
significative avec un rsultat final ou des complications.
Le calcul des paramtres neo-pelviens et de leurs valeurs de rfrence ( partir des configurations
asymptomatiques), permet dobserver (Tableau 36) une diffrence significative entre le
postopratoire court et moyen terme.
Tableau 36 : Paramtres neo-pelviens et leur volution.
Paramtres
Rfrence
<1 an
1 an
2 ans
NEO PS
L4S1
L5S1
NEO VP
L4S1
L5S1
NEO IP
L4S1
L5S1
NEO ALPHA
L4S1
L5S1
3, 2 8
19,5 7
2,2 5
4,1 6
4,9 8
23,6 10
-31,2 7
-45,79
5,18
2410
5,83
7,57
9,98
3112
-39,28
-54,89
7,610
25,99
3,64
5,86
14,28
30,79
-42,87
-56,68
11,27
26,48
2,33
35
13,17
32,410
-40,610
-57,37
De plus, bien que lchantillon et le recul soient rduits, nous avons observ gnralement des
bons rsultats chez les patients ayant des valeurs normales des paramtres neo-pelviens et des
moins bons rsultats cliniques(r=0,5) ou des complications (r=0,6) chez ceux prsentant des
valeurs anormales de ces paramtres en postopratoire (ces valeurs apparaissent pour la grande
majorit court terme : 0-1 an).
Ainsi, des valeurs leves de la neo version pelvienne sont associes chronologiquement aux
complications gnrales (3/7 pour calcul L4S1 et 4/8 pour L5S1) et mcaniques/lies limplant
(1/3 pour L4S1 et 6/6 pour L5S1). Plus encore, nous avons retrouv cette association entre
complications et valeurs leves de la neo-incidence pelvienne, qui correspondent des
complications gnrales dans 5/7(L4S1) et 6/8(L5S1) cas ; prcision : cette correspondance
apparat, pour les complications lies limplant, dans 3/3(L4S1) et 6/6(L5S1) cas. Le moment
dapparition des valeurs anormales est le mme ou antrieur (dans 3/9 complications
mcaniques) celui des complications, avec un seul cas de faux positif ( priori), un patient
prsentant 2 ans une forte valeur de la neo-incidence pelvienne a un trs bon rsultat et aucune
complication enregistre ce recul.
En dehors de nos observations, lanalyse statistique associe des valeurs court terme leves
pour la neo-pente sacre et faibles pour le neo-alpha des rsultats moins satisfaisants(r=0,4-0,5).
Un cas intressant (Figure 82), qui constitue une exception pour nos observations, est celui dun
jeune patient, 18 ans, prsentant une fracture prcoce des deux vis sacres et une pseudarthrose,
reprises un peu tard en raison dune situation familiale dlicate (dcs du pre). Ce patient
prsentait en postopratoire des valeurs normales des neo-paramtres pelviens et considre son
rsultat en tant que bon, mme avant la reprise.
138
ETUDES SPECIFIQUES
Figure 82 : Exemple de bon rsultat clinique malgr complication prcoce : ce patient prsente des
valeurs normales des paramtres neo-pelviens.
DISCUSSION
Cette tude retrospective est peu rpresentative pour larthrodse postro-latrale avec reduction
du glissement et instrumentation rigide, en raison du nombre limit de patients et du recul reduit,
ainsi que de limposibilit dvaluer lquilibre global du rachis ou la cinmatique lombaire avant
et aprs traitement(manque de clichs grand-axe et dynamiques).Toutefois, elle permet de se
rendre compte des rsultats et complications possibles avec cette technique, rarement presente
dans la littrature. En effet, peu dtudes mentionnent une rduction du glissement dans le cas du
spondylolisthesis dplacement<50% ; nous allons donc comparer les rsultats de cette tude
aux donnes existantes sur les arthrodses postro-latrales instrumentes in situ.
Dans lvaluation des rsultats cliniques, un indicateur important est le taux des diffrentes
complications (gnrales, infectieuses, neurologiques et/ou mcaniques) associes un traitement
donn Guigui'02a;Jacobs'05;Schlenzka'06. Nous reprsentons une image synthtiques des complications
observes dans cette tude, en comparaison de la littrature sur le Tableau 37.
Tableau 37 : Principales complications observes en comparaison avec la littrature.
Complications
Per-opratoires
Brche durale
Infections
Fracture/mobilisation de
Postmatriel
opratoires
Pseudarthrose
Reprise
LittratureTurner'92b;Katz'97;Hu'97;Malter'98;Guigui'97;Guigui'04;Jacobs'05
0-10%
1,1-37%
Etude
2,9%
11,7%
0-24,7%
26%
0-19%
9,5-18%
11,7%
23,5%
Cette comparaison est limite par les diffrences de taille des populations analyss, car les taux de
la littrature sont calculs pour des chantillons suprieurs en nombre : par exemple, une tude de
Nohara et al Nohara'04 montre 12,1% de complications mcaniques pour les fusions instrumentes
mais sur 16157 patients. Dans notre population, les fractures de vis, survenant surtout en S1, en
accord avec une tude de Weatherley et al.Weatherley'86 , rpresentent 20,5% de 34 patients ce qui
parrait suprieur au taux prcdent, ainsi qu la moyenne calcule pour la France de 3,6% sur
139
ETUDES SPECIFIQUES
871 patients et 13 ans de recul Guigui'02a.
Les rsultats cliniques ne sont pas exclusivement dcrits par des complications, lamlioration des
symptmes ayant un poids important dans lvaluation. Ce paramtre donne le taux de succs
dun traitement dans la littrature, chiffr, dans notre cas, entre 60 et 98%
Lerat'87;Deguchi'99;Ekman'05;Dehoux'04;Jacobs'05 pour les arthrodses postro latrales in situ, et correspondant
dans la littrature un taux de fusion entre 81-100 Lerat'87;Jacobs'05.Dans notre tude, le taux de
rsultats satisfaisants est de 82,3% et celui de la fusion de 88,3% donc les rsultats cliniques
obtenues sont globalement superposables.
Lanalyse radiologique offre une image objective des changements de la gomtrie vertbrale du
segment trait, travers des volutions significatives des paramtres vertbraux et discaux, entre
pr et postopratoire. La rduction du glissement atteint en moyenne 79% de la valeur initiale en
postopratoire immdiat ; en accord avec les observations de Jacobs et alJacobs'05, cette rduction
est perdue en partie durant le suivi, perte de correction infrieure toutefois la rduction initiale.
Malgr des rarrangements locaux mis en vidence par des variations des hauteurs discales et des
proportions disque/vertbre sousjacente, lvolution postopratoire des hauteurs discales,
listhesis et lordoses locales est stationnaire, suggrant une stabilisation durable.
Cet aspect est investigu galement travers le calcul de la lordose du segment fusionn; un
aspect spcifique de cette analyse relie des valeurs postopratoires anormalement faibles de ce
paramtre ( 8 cas) la prsence de complications ou des douleurs rsiduelles. Plus encore,
lvolution des valeurs anormales de ce paramtre prsente des particularits : une diminution
progressive des valeurs pour les complications mcaniques (fractures de vis) et des fluctuations
des valeurs dans le temps pour les autres cas, associs des moindres rsultats cliniques et/ou
des complications gnrales. Ces fluctuations semblent voquer un mauvais alignement et des
mcanismes rgulateurs de lquilibre qui naboutissent pas une configuration conomique,
gnrant des douleurs et des limitations fonctionnelles.
Au niveau global du rachis, on observe une volution non-significative pr-/ postopratoire pour
les principaux paramtres rachidiens et pelviens, en relation avec une persistance postopratoire
des valeurs leves des paramtres pelviens, ainsi que de la lordose, malgr la rduction du
listhesis et la fixation du segment affect. De plus, les valeurs leves en propratoire et court
terme des paramtres incidence, pente sacre et alpha semblent associs des moins bons
rsultats (r=0,5-0,6).
En parallle, les valeurs des paramtres neo-pelviens semblent mettre en vidence une diffrence
significative entre les configurations des patients court et moyen terme et des associations entre
valeurs postopratoires anormales et moindres rsultats cliniques ou complications (r=0,5-0,6).
Ainsi, des valeurs leves de la neo version pelvienne sont associes des complications gnrales
(7/15) ou mcaniques (7/9, avec une meilleure dtection pour les arthrodses L5S1 6/6 versus
L4S1 1/3). Cette association est observe galement entre des complications et des valeurs
leves de la neo-incidence pelvienne (13/15 cas concordant pour les complications gnrales et
9/9 pour les complications mcaniques). Etant donn que le moment de dtection des valeurs
anormales pour ces paramtres est antrieur ou concide avec lapparition des complications, une
meilleure connaissance de ces paramtres pourrait mettre en vidence un risque dapparition,
surtout pour les complications lies limplant (mcaniques).
140
ETUDES SPECIFIQUES
En conclusion, lanalyse des 34 patients traits pour un spondylolisthesis par arthrodse
postrieure avec instrumentation rigide et reduction du glissement a rvl des rsultats cliniques
comparables la littrature, malgr un taux important de complications mcaniques (26%),
ncessitant des reprises. Lanalyse biomcanique a permis de quantifier la reduction du glissement
(en moyenne 79% de la valeur initiale) et sa stabilit dans le temps, travers le calcul du listhesis
et des paramtres vertbraux et discaux, ainsi que de la lordose du segment fusionn. Lvolution
de ce dernier paramtre met en vidence 8 cas o la nouvelle configuration, malgr une
restauration de la gomtrie vertbrale proche du normal, naboutit pas un quilibre
conomique, gnrant de rarrangements locaux, douleurs et limitations fonctionnelles.
Nanmoins, le calcul de neo-paramtres pelviens, prenant en compte la nouvelle gomtrie du
segment fusionn pour les arthrodses lombo-sacres, associe des valeurs anormales des
paramtres neo-version pelvienne et neo-incidence au risque ou lapparition de complications
mcaniques.
Glissement > 50% : Arthrodse circonfrentielle avec instrumentation rigide (coll.
CHRU Strasbourg : Pr Steib JP, Dr Chiffolot X, Dr Bogorin I)
Concernant le spondylolisthesis de haut grade, ncessitant une rduction, certains auteurs ont
montr des meilleurs rsultats pour les arthrodses intersomatiques (surtout PLIF Lerat'87;Dehoux'04)
ou circonfrentielles Tiusanen'96a, qui peuvent tre combines avec des techniques de rduction totale
Louis'88;Bradford'87;Matthiass'86;Fabris'99
ou partielle Hanson'02b.
La rduction du glissement, associe une modification des courbures du rachis par traction (en
charge) a t conue pour redonner aux patients leur configuration idale thorique, mais cette
mthode ne donne pas toujours les rsultats attendus.
La question du traitement chirurgical du spondylolisthesis grand dplacement tant trs discute
dans la littrature (ref), nous avons souhait valuer les rsultats de la rduction du glissement
associe une arthrodse lombo-sacre avec ostosynthse rigide.
Matriel & mthodes
La population tudie se composait de 39 patients : 33 femmes et 6 hommes, ge moyen 2712
(12 54) ans, souffrant des lombalgies importantes, associs des troubles neurologiques pour 32
dentre eux. Le diagnostique clinique et en imagerie a reli cette symptomatologie un
spondylolisthesis grand dplacement (selon la classification de Meyerding, voir exemples en
Figure 83 ) reparti de la faon suivante : grade II pour 10 cas (25,5 %), grade III pour 17 autres
Figure 83 : Diffrents stades de glissement.
141
ETUDES SPECIFIQUES
(44 %), grade IV dans 10 patients (25,5%) et spondyloptose (glissement > 100%) dans 2 autres
cas (5%). Le sige du spondylolisthesis tait au niveau L5S1 dans 21 cas (54%) et L4L5 dans 18
(46%) cas. Cette pathologie tait associe une discopathie susjacente dans 18 cas.
Pour lensemble des patients, le traitement a t ralis en deux temps : dabord par traction
dynamique (7 jours) et ensuite chirurgicalement. La stratgie chirurgicale comprenait :
dcompression (voie postrieure), correction du glissement et restauration de la lordose lombosacre et stabilisation par arthrodse avec instrumentation rigide. La rduction du glissement a t
ralise selon la technique mentionne dans le chapitre 3.4.2 et reprsente en figure 42D (mise
en place de vis bipediculaires et rduction par poigne lordosante afin de remettre L5 sur le
sacrum et de redonner une lordose). Dans la ralisation de larthrodse, la greffe postro-laterale
(juge suffisante en 8 cas) a t complte par une greffe antrieure, mise en place soit laide
dune vis trans-sacro lombaire de type HMA remplie dos spongieux (via le corps de S2 par voie
postrieure, dans 20 cas) soit par double abord (11 cas, voie antrieure pour le 2me temps). Les
niveaux instruments taient L4S1 dans 26 cas (64%), L5S1 pour 11 patients (31%), et L4L5 ou
L3L5 dans 2 autres cas (5%). Le matriel dostosynthse rigide utilis pour le traitement a t le
CCD pour les 11 cas (28%) oprs avant 1995 et le SCS pour les 28 cas (72%) traits aprs cette
date.
Le recul moyen pour cette tude rtrospective a t de 6 4 (1 13) ans pour les donnes
cliniques et de 4,4 2 (2 8) ans pour les donnes radiologiques. Afin de minimiser les donnes
manquantes, le suivi a t spar en 3 priodes, propratoire, court et moyen terme (0 2 ans) et
long terme (+ de 2 ans).
Les donnes collectes et analyses ont t :
- cliniques : issues des examens mdicaux et compltes par le score de Beaujon
(propratoire et au dernier recul) et un indice dautosatisfaction. Lanalyse a pris en
compte lge, les complications, le gain relatif du score de Beaujon (quantifiant le %
damlioration de symptmes) et la satisfaction du patient. Lindice de masse corporelle
na pas t disponible pour cette srie.
- radiologiques : les clichs grand axe propratoire (37 cas), postopratoire 0-2 ans (pour
36 patients) et dernier recul (2 ans et +, 17 cas= 44% de la population) ont pu tre
numrises et analyses (Spineview).
Les paramtres radiologiques analyss ont t
la cyphose T4T12, la lordose L1S1, les gtes
de T1 et T9, linclinaison globale, les
paramtres pelviens (pente sacre, version
pelvienne et incidence) et le TLPL PR T12. A
ces paramtres nous avons rajout la gte de
L1 et trois configurations de lordose locale
Figure 84 (caractrisant le segment fusionn),
afin de dtecter les changements de gomtrie
post traitement. La gte de L1 est langle entre
la verticale et le segment qui unit le milieu de
Figure 84 : Diffrents calculs de la lordose locale pour

le segment fusionn.
142
ETUDES SPECIFIQUES
laxe bicoxofmoral au centre de L1. Les configurations de lordose locale mesurent les angles
entre le plateau suprieur de la vertbre crniale du segment fusionn et le plateau infrieur : de la
vertbre caudale de ce segment (LSF), de L5 (LSL5) ou bien le plateau sacr (LSPS).
Lvolution de ce paramtres a t investigue dans deux dimensions : dans le temps et par
rapport aux valeurs de rfrence, disponibles de nos prcdentes tudes.
Lanalyse statistique a t descriptive (moyennes, carts-types) et comparative : tests de Student (t)
et de Fischer (z), pour comparer les paramtres mesurs en pr- et postopratoire. Pour
complter linvestigation, les tests de corrlation de Spearman et Pearson (p<0,001) ont t
utiliss afin dvaluer les relations entre les paramtres biomcaniques tudis, la satisfaction du
patient et les rsultats issus du score de Beaujon.
Rsultats
Analyse clinique
Le sjour moyen lhpital a t de 15 6 (7 36) jours. Aprs traitement, une rgression des
troubles neurologiques a t observe dans 13 patients (33%) et 10 autres patients ont conserv
leur tat propratoire (5 sans troubles et 5 avec troubles neurologiques). 16 autres cas (41%) ont
dvelopp des troubles neurologiques en postopratoires, rgressives au cours de la premire
anne (sauf pour 2 cas dont 1 repris).
En dehors de ces troubles neurologiques, deux cas de complications ont t rapports en
postopratoire immdiat (1 infection avec hmatome et 1 fuite de LCR), ncessitant une reprise
chirurgicale. A plus long terme, les complications observes taient essentiellement mcaniques :
dgradation adjacente (perte en cyphose) dans 6 cas, dont 3 roprs avec prolongation du
montage, pliage de vis HMA pour 4 patients, sans consquences apparentes sur le rsultat
clinique, et rupture de tige 7 ans postop (1 cas repris mais sans pseudarthrose).
Le taux de complications postopratoires lies limplant slve donc 28,2% et celui des
reprises (global) 15 % pour notre groupe de 39 patients.
Lamlioration des symptmes a t value travers le score de Beaujon et son gain relatif, qui
met en vidence long terme des rsultats trs bons dans 25 cas (64%), bons dans 11 (28 %) et
moyens dans 3(8 %) cas, en accord avec la satisfaction exprime par 85% des patients (les autres
15% sont moyennement satisfaits).
Gomtrie rachidienne :
a. Locale
Leffet du traitement a t observ en
postopratoire immdiat (sur le plan radiologique) par un
changement significatif de gomtrie, mis en vidence par
une volution concordante des paramtres vertbraux et
rachidiens. Cette volution est notable surtout pour les
niveaux traits (sige du glissement) et en particulier pour les
paramtres angle intervertbral L5S1, listhesis et lordoses
locales.
Ainsi, langle L5S1 tait plus bas que la normale pour 72%
Figure 85 : Evolution du glissement vertebral.
des patients en propratoire, pour 28 % court et moyen
terme et pour 23% long terme. Cet angle tait trs fortement corrl en propratoire la
143
ETUDES SPECIFIQUES
lordose lombaire (r=0.6).
Lvaluation du listhesis (Figure 85) a permis dillustrer lalignement sagittal local avant et aprs
traitement et la correction du glissement, qui est un objectif important du traitement.
Les valeurs calcules montrent une rduction du listhesis (exemple sur la Figure 86), qui passe
dune valeur (propratoire) de 6025% (30-135%) 2320% (2-96%) en postopratoire,
diffrence statistiquement significative.
Cette rduction, atteignant en moyenne 6321%, (entre 24 et 98% du glissement initial), est
Figure 86 : Exemple de reduction du glissement : gauche les images
grand-axe et droite dtails, montrant une diminution du listhesis :
88% en propratoire 13% 2 ans.
stable ultrieurement, lexception de 2 cas o une perte de correction de 10 et 20% a t

observe ; la perte de correction reste toutefois infrieure la rduction obtenue aprs chirurgie
dans ces deux cas (qui tait de 73 et 52% respectivement).
Ensuite, ce changement de gomtrie (du au traitement) est confirm aussi par lvolution
significative pr/postopratoire des lordoses locales, en particulier celles calcules par rapport au
plateau infrieur de L5 et au plateau sacr. On note des valeurs faibles pour ces paramtres
(compares aux configurations de sujets asymptomatiques) dans 26% des cas en propratoire et
ultrieurement pour 15% des patients pour la lordose LSL5 et dans 33% des cas en propratoire
et 8% en postopratoire pour la lordose LSPS (pour les deux paramtres, mme pourcentage
toutes les dates disponibles en postopratoire). Ceci tmoigne de la rduction du glissement L5S1
et du changement de gomtrie du segment fusionn dans la rquilibration de la charnire dans
le plan sagittal ainsi que de la stabilit de larthrodse dans le temps.
b.Globale
Le changement de gomtrie vertbrale a t ressenti au niveau du rachis entier,
induisant des modifications des paramtres dcrivant les courbures et lquilibre. Le Tableau 38
prsente les valeurs moyennes des diffrents paramtres rachidiens dans le temps et les dtails
significatifs de leur analyse suivent.
La cyphose T4T12 volue peu entre lexamen propratoire et ceux du suivi, permettant toutefois
une diminution des valeurs anormales (faibles) qui passent de 21% des cas en propratoire
144
ETUDES SPECIFIQUES
10% court & moyen terme et 5% au dernier recul. Elle tait corrle en propratoire langle
L5S1 (r=0,6), aux gtes de L1 et de T9 et avec le TLPL (r=0,8) et en post opratoire avec le TLPL
et la gte deT9 (r=0,5), lensemble de ces observations suggrant une re-harmonisation des
courbures par rquilibrage sagittal.
Tableau 38 : Evolution des principaux paramtres rachidiens.
Rfrence
Propratoire
Court& moyen
terme
Long terme
( ! 44% des cas)
Cyphose T4T12
-39 8
-30,413
-32,011
-31,810
Lordose L1S1
57 11
62,214
65,311
66,512
Lordose L1L5
478
74,415
61,913
66,112
TLPL
92 9
76,313
83,410
79,410
Gite de T9
-11 3
-6,74
-7,63
-4,93
Gte de L1
6,95
2,15
4,45
1,44
Inclinaison globale
0 3
2,64
2,23
4,33
Paramtre
Une autre volution peu marque est celle de la lordose L1S1, corrle en propratoire langle
L5S1, lincidence pelvienne (r=0,5), pente sacre (PS), TLPL(r=0,8) et lordose locale
LSL5(r=0,6). En postopratoire les corrlations avec langle L5S1 et la TLPL deviennent trs
faibles mais on note une nouvelle, avec la lordose lombaire L1L5(r=0,7). Ce dernier paramtre,
corrl en prop avec lincidence pelvienne IP (r=0,5) et langle L5S1 (r=0,6) et en postopratoire
avec langle L5S1, la PS, IP (r=0,6) et la lordose du segment fusionn LSF(r=0,7), a montr une
volution significative.
Lvolution pr/postopratoire du Total lumbo pelvic lordosis PR T12 (TLPL) est
statistiquement significative ; en chiffres, on passe de 38% des valeurs infrieures au normal en
propratoire, 15% court & moyen terme et 21% au dernier recul. Ce paramtre, qui relie
rachis lombaire et bassin, est moins affect par lerreur de mesure que la lordose L1S1, hautement
dpendante de la visibilit du plateau sacr. La TLPL a t corrle en propratoire langle
L5S1 (r=0,6), la cyphose T4T12 (r=0,7), version pelvienne VP et la lordose L1S1 (r=0,8) et en
post opratoire la cyphoseT4T12, IP (r=0,6) et la VP(r=0,8).
Les gtes de T9 et L1 : Les tests de Student et Fischer montrent une diffrence statistiquement
significative entre pr/postopratoire uniquement pour la gte de L1. Les valeurs de la gte de T9
taient leves en propratoire dans 21% des cas et en postopratoire pour 13% de la
population. La gte de L1 tait faible pour 18% en propratoire, et en postopratoire dans 5%
des cas. Les gtes de T9 et de L1 sont corrles en propratoire (r=0,9) et en postopratoire
(r=0,6).
Linclinaison globale : prsente une volution statistiquement non significative ; en propratoire on
observe 13% de valeurs leves, court&moyen terme 8%, et au dernier recul 10%. Ce paramtre
est corrl en propratoire avec le TLPL (r=0,4) et en postopratoire avec la PS (r=0,4).
Gomtrie pelvienne :
Le calcul classique des paramtres pelviens ne montre pas des diffrences statistiquement
significatives (Figure 87) entre le pr- et le postopratoire, lexception des variations de la
version et de lincidence pelvienne, survenant toutefois dans des conditions dune visibilit trs
variable (parfois mauvaise) des ttes fmorales.
145
ETUDES SPECIFIQUES
De plus, la diminution des valeurs
enregistre pour certains patients est
masque par une augmentation chez
dautres cas, poursuivie long terme dans 4
cas prsentant des complications (exemple
sur la Figure 88).
Figure 87 : Evolution des paramtres pelviens

(calcul classique)
Pour lensemble des paramtres pelviens, nous

avons observ des valeurs anormalement leves :
51 11 (23-82) en moyenne pour la pente sacre,
24 9(-2 -47) pour la version pelvienne et 7812
(65-101) pour lincidence pelvienne, entranant un
sacrum plutt horizontal, en propratoire (72% des
cas) mais aussi en postopratoire (56% des cas.)
Figure 88 : Exemple dvolution des paramtres pelviens.
On
observe
constamment
des
bonnes
corrlations(r=0,7-0,8) entre les paramtres pente sacre, incidence et lordose. En postopratoire
la pente sacre et lincidence sont galement corrles aux lordoses locales du segment fusionn
(r=0,6). La version pelvienne est corrle langle L5S1 en propratoire(r=0,6), la gte de L1
(r=0,5) et lincidence pelvienne en postopratoire (r=0,8) et la TLPL tous les examens
(r=0,8).
Toutefois, comme nous avons montr prcdemment, ce calcul ne tient pas compte de la fixation
rigide post arthrodse, qui modifie la transmission des charges et lquilibre local au niveau de la
nouvelle charnire rachis lombaire- bassin. Le calcul des paramtres neo-pelviens met en vidence
(par comparaison aux valeurs de rfrence, Tableau 39) des valeurs anormales (lves) pour les
neo : pente sacre et incidence dans 25 cas (64%), et pour neo-alpha dans 34 cas (87%).
Pour la neo version pelvienne, des valeurs anormalement leves (et associes des
complications mcaniques ou des rsultats moyens) ont t observes dans 12 cas (31%) et des
valeurs faibles dans 5 autres cas (prsentant aussi un dsquilibre : inclinaison globale 7-10).
Tableau 39 :Valeurs (postopratoires et de rfrence) des paramtres neo-pelviens
Niveau
L4S1
L5S1
Valeurs ()
Neo-pente
sacre
Neo-version
pelvienne
Neo-incidence
pelvienne
Neo-alpha
Rfrence
3,28
2,25
4,98
-31,27
Postopratoire
18,511
2,55
2111
-5011
Rfrence
19,57
4,16
23,610
-45,99
Postopratoire
25,912
8,46
34,113
-58,19
Nous navons pas observ des relations systmatiques entre les valeurs anormales des neo-
146
ETUDES SPECIFIQUES
paramtres pelviens et des mauvais rsultats cliniques / complications, probablement en raison
aussi des lgers biais de calcul dus la mauvaise visibilit des repres anatomiques. Le paramtre
qui fait exception est la neo version pelvienne dont les valeurs leves taient associes des
complications ou des moins bons rsultats.
Discussion
Rsultats et complications
Le taux de complications associ au traitement chirurgical du spondylolisthesis grand
dplacement est important dans la littratureBradford'87;Matthiass'86;Hanson'02b. La rduction du glissement,
associe une arthrodse (instrumente ou non) est associe des complications neurologiques
dans 15 - 30% des cas [Bradford'90;Maurice'89;Hu'96;Molinari'99b], probablement cause de ltirement de la
racine de L5 lors de la rduction de la dformation [Petraco'96] . De plus, il existe un important risque
de squelles neurologiques aprs correction chirurgicale de spondylolisthesis grand dplacement
chez l'enfant et chez l'adolescent [Bradford'87;Hu'96], et notamment celui de lapparition du syndrome de
la queue de cheval [Shufflebarger'05].
Dans cette srie, des troubles neurologiques variables ont t observs dans 40 % des cas,
correspondant une rduction importante du glissement (en moyenne de 80% du glissement
initial) et rgressant dans la premire anne aprs traitement.
Une autre complication communment rapporte est la pseudarthrose, survenant principalement
dans les arthrodses non instrumentes par voie postrieure : 8-45% des cas
[Newton'97;Molinari'99b;Grzegorzewski'00]. Le taux de pseudarthrose semble li l'importance de la cyphose
lombo-sacre et la dysplasie de l'arc postrieur de L5, rduisant la surface disponible pour
raliser la greffe postro-latrale [Molinari'99b]. Par consquent, afin de traiter linstabilit gnre par
le grand dplacement rduction et par la dcompression (laminectomie de L5), une fusion
solide long terme est ncessaire, larthrodse circonfrentielle tant recommande [Bridwell'05] en
particulier pour les vertbres dysplasiques caractristiques cette pathologie. Ce choix , donnant
un taux de fusion de 80 -93% Lerat'87;Dehoux'04 a t suivi avec succs dans notre srie, pour 31 cas
(79%) prsentant un dplacement important.
Cependant, larthrodse rigide instrumente est lorigine dun certain nombre de complications
(28,2%) : dgradation adjacente (perte en cyphose au-dessus du montage) dans 6 cas dont 3 ont
ncessit une reprise pour prolongation darthrodse, pliage de vis HMA (4 cas) ncessitant une
surveillance clinique biannuelle et une fracture de tige tardive et sans pseudarthrose. Une reprise a
t ncessaire dans 15% des cas, un taux comparable celui de 10% annonc par Sailhan et al
Sailhan'06
un recul de 2 ans. Les mmes auteurs obtiennent sur une population comparable (41 cas,
SPL haut grade, arthrodse circonfrentielle ou postrieure) 90,9% des rsultats satisfaisants 2
ans de recul, taux comparable avec celui observ dans notre tude : 92% (issu du gain relatif du
score de Beaujon). Ce taux est en accord avec dautres tudes, plus large chelle, qui estiment un
taux de succs de 80- 92,1% Lerat'87;Matthiass'86, cependant souvent valu comme taux de rduction du
glissement.
Lamlioration des symptmes illustre par les rsultats cliniques est certainement due la
dcompression avec rduction du glissement et stabilisation par arthrodse, qui modifie la
gomtrie locale du segment vertbral trait et a un certain retentissement sur lensemble du
147
ETUDES SPECIFIQUES
rachis, comme mis en vidence par les rsultats de lanalyse radiologique.
La correction du glissement (listhesis) est importante, bien que les cas de spondylolisthesis
grand dplacement sont rares : 1 % des cas de SPL[Seitsalo'91] et plus frquentes chez les filles que
chez les garons. La faillite des lments de stabilit postrieurs et la dysplasie du sacrum
Dubousset'97;Marty'02
semblent tre lorigine de ce glissement important, en moyenne de 6025% (30135%) dans notre srie. La rduction postopratoire du listhesis 2320% (2-96%),
correspondant 63% (24-98%) du glissement initial est durable dans le temps pour 95% des cas
tudis, taux comparable celui annonc par Sailhan et alSailhan'06 pour une rduction du glissement
de 64% 38%. La stabilit postopratoire des lordoses locales et le faible taux de valeurs
anormales confirment la stabilit du repositionnement de la charnire lombo-sacre et de
larthrodse dans le temps.
Gomtrie rachidienne et pelvienne
La rduction du glissement ralise galement un changement de gomtrie lombaire et pelvienne
ayant pour objectif une normalisation des paramtres rachidiens qui semble tre la garantie du
succs long terme [Shufflebarger'05;Bridwell'05].
Afin de dtecter le retentissement de la rduction du glissement et du changement de gomtrie
lombo-sacre, plusieurs paramtres ont t analyss : gte de T9, gte de L1 et inclinaison globale.
Linclinaison globale tant un paramtre qui value lquilibre du rachis en ensemble et la gte de
T9 un paramtre assez constant dans le temps ( sauf corrections des cyphoses rigides [Chiffolot'05]),
leur volution pr-postopratoire na pas t statistiquement significative, loppos de la gte de
L1, qui varie lors du repositionnement de la charnire lombo-sacre, tout en restant corrle la
gte de T9.
La littrature met en vidence des valeurs leves des paramtres pelviens et de la lordose dans le
spondylolisthesis par lyse isthmiqueMarty'02, que nous retrouvons galement dans cette srie. Les
valeurs moyennes de la pente sacre (5111(23-82) ), version pelvienne (249 (-2-47) ) et
incidence pelvienne (7812 (65-101) ) illustrent un dsquilibre pelvien avec un positionnement
vertical du sacrum, qui majore les contraintes en cyphose de la charnire lombo-sacre.
Egalement, leur volution postopratoire et peu significative en ensemble, malgr une diminution
des valeurs anormales (de 72% 56% des cas), comparable ltude de Sailhan et al Sailhan'06, o les
moyennes en pr et postopratoire respectivement tait de 52,5/52,1 pour la pente sacre,
26,1/23,2 pour la version pelvienne et de 78,5/ 75,4 pour lincidence.
De plus, part les corrlations dj dcrites dans la littrature entre lordose et paramtres
pelviens Legaye'98;Marty'02;Legaye'05, nous avons observ une corrlation de la version pelvienne VP avec la
dformation en cyphose du segment L5S1 (r=0.6) en propratoire et avec lincidence pelvienne(
r=0,8) et la gte de L1(0,5) en postop. Ce paramtre (VP) reste fortement corrl la
TLPL(r=0,8) tous les examens, suggrant son importance dans la rgulation de lquilibre au
niveau du segment rachis-lombaire-bassin (notamment pour compenser le glissement L5S1).
Un exemple illustratif est celui des patients qui squilibrent en propratoire au prix dune forte
augmentation de la version pelvienne (Figure 89 A), dans le cas contraire, le glissement aboutissant
un dsquilibre global (Figure 89 B).
148
ETUDES SPECIFIQUES
Le calcul des neo-paramtres pelviens, qui semble plus
appropri dans les arthrodses lombo-sacres, met en
vidence lassociation des anomalies de la neo-version
pelvienne des complications mcaniques ou des rsultats
cliniques moyens pour les valeurs leves et au dsquilibre
pour les valeurs faibles. Ces valeurs anormales sont dcrites
par rapport des valeurs de rfrence obtenues partir des
configurations de sujets asymptomatiques ; le calcul de ces
valeurs de rfrence partir des configurations de patients
traits avec succs (et selon la mme mthode) pour
spondylolisthesis grand dplacement serait plus proche des
configuration relles des patients et pourrait dtecter avec
plus de prcision le risque dun mauvais rsultat ;
malheureusement, un tel chantillon serait trs difficile
collecter en raison de la faible incidence de cette pathologie
et, surtout, de la complexit de ce traitement, pratiqu en peu
de centres en France.
Figure 89 : Equilibre postopratoire

des patients.
En conclusion, dans le cadre du spondylolisthesis par lyse isthmique de grand dplacement, le

traitement par arthrodse circonfrentielle et rduction du glissement implique un risque non
ngligeable de troubles neurologiques (et autres complications) mais peut gnrer des bons
rsultats cliniques moyen et long terme, par la restauration dune configuration proche du
normal. Lanalyse biomcanique permet dvaluer avec prcision la nouvelle configuration et la
rduction du glissement, travers le calcul du listhesis, des paramtres vertbraux et discaux et
des lordoses locales, qui montrent pour la population tudie une stabilit de larthrodse et de la
nouvelle gomtrie lombo-sacre dans le temps. Le retentissement du glissement et de sa
correction au niveau du rachis global est mis en vidence par les volutions des paramtres
dcrivant lquilibre : gte de T9, inclinaison globale, gte de L1 et paramtres pelviens, dont nous
retenons en particulier la version pelvienne. En effet, les valeurs de ce paramtre augmentent en
propratoire de manire proportionnelle au glissement, afin dobtenir lquilibre et sont corrles
lincidence pelvienne, gte de L1 et TLPL en postopratoire. Cependant, le tableau
postopratoire de la rgulation de lquilibre au niveau de la charnire lombo-sacre est mieux
dcrit par les paramtres neo-pelviens, mettant en vidence nouveau la neo-version pelvienne
dont les valeurs leves sont associes des complications mcaniques et rsultats cliniques
moyens tandis que les valeurs faibles sont associes au dsquilibre. Nos analyses montrent
galement limportance du calcul des paramtres neo-pelviens pour les arthrodses lombo-sacres
car les valeurs anormales de ces paramtres, ds le court terme, peuvent signale un risque de
complications et moindres rsultats pour le patient.
Les diffrentes tudes prsentes montrent lintrt de lanalyse biomcanique partir de
radiographies du rachis dans lvaluation de la fusion et la dtection de complications
(subsidence, perte de correction, dgradation des tages adjacents la fusion), mettant
ausssi en vidence une relation entre lquilibre et le rsultat clinique long terme.
149
ANALYSE GLOBALE
8
8.1
ANALYSE DE LA POPULATION GLOBALE

Prsentation gnrale
Nos prcdentes tudes ont prsent une valuation clinique et biomcanique focalise sur des
pathologies et traitements donns, mettant en vidence un certain nombre de points dintrt.
Toutefois, bien que ces populations taient statistiquement significatives, la taille rduite des
groupes tudis et les cadres diagnostiques spcifiques ne nous ont pas permis de vrifier
certaines relations pressenties entre les diffrentes classes de paramtres et le rsultat. Par
consquent, nous avons effectu une analyse statistique sur lensemble de la population, afin
dvaluer les relations (gnrales) entre les paramtres biomcaniques calculs partir de
radiographies du rachis et le rsultat global dun traitement chirurgical sur le rachis lombaire.
Ce chapitre prsente la population densemble, la mthodologie gnrale danalyse, les principaux
rsultats et leur discussion par rapport la littrature.
8.2
Matriel et mthodes
Cette tude concerne une population globale, regroupant les diffrentes pathologies tudies
(similaire aux tudes portant sur les lombalgies : low back pain dans la littrature). Elle
consiste en 332 patients dont 13 adolescents, que nous avons choisi dexclure de lanalyse globale
(afin de limiter les possibles biais lis aux spcificits de cet ge).
Pour le groupe
rsultant (319
patients adultes)
la distribution
de lge est
quasi-gaussienne
(Figure 90 a) et
prsente selon
la pathologie sur
la Figure 90 b.
Figure 90 : Distribution de lge dans la population globale : histogramme et
La population
rpartition selon la pathologie. Lgende : DD CLE : discopathie avec stnose, DDD : discopathie
pure, SHD : squelles de hernie discale opre, SPL D : spondylolisthesis dgnratif et SPL LYSE :
tudie
est
spondylolisthesis par lyse isthmique.
compose
de
57% femmes et 43% hommes, gs en moyenne de 43,6 15 ans (19-84) au moment de
lintervention, souffrant des pathologies gnratrices de lomboradiculalgies qui ont t traites
chirurgicalement (diagnostic, types de traitements et niveaux instruments prsents sur la Figure
91). Les indices de masse corporelle (IMC) ne prsentaient pas des diffrences significatives entre
les diffrents groupes (par pathologie et traitement).
Le recul moyen des donnes analyses est de 4,83 ans.
150
ANALYSE GLOBALE
Figure 91 : Pathologies, type dinstrumentation et niveaux traits pour la population densemble. APL= arthrodse
postro-latrale, DD= discopathie, CLE= canal lombaire troit, SHD= squelles de hernie discale,
SPL=spondylolisthesis.
Lvaluation des rsultats a utilis trois catgories de variables, quantifies lors de nos
prcdentes tudes :
gnrales (ge, indice de masse corporelle IMC = Poids en Kg / (Taille en m) , sexe,
pathologie, traitement, niveau trait),
- spcifiques valeur de critres (variables qualitatives, de signification clinique) :
rsultat clinique (issu de scores), rsultat biomcanique (en rapport avec des
complications lies limplant) et satisfaction du patient (auto rapport, subjectif)
- variables biomcaniques, calcules pour les diffrentes priodes du suivi ( partir de
clichs statiques de profil : listhesis du niveau trait, cyphose T4T12, lordose L1S1, Gte
de T9, inclinaison globale8, pente sacre, version pelvienne, incidence pelvienne, Total
Lumbo-Pelvic lordosis PR T12, ainsi que le paramtres alpha 9; partir de clichs
dynamiques (flexion-extension) lombaires : amplitudes de mobilit intervertbrale et
centres moyens de rotation (CMR)). Les paramtres neo-pelviens (clichs de profil) ont
t galement calculs pour les arthrodses L5S1 (n=111) et L4S1 (n=131), remplaant
dans le calcul classique le repre plateau sacr avec le plateau suprieur de la dernire
vertbre fusionne (Figure 81).
Etant donn que 299/319 (94%) des patients ont t traits par arthrodse, une condition
supplmentaire de la russite du traitement est lacquisition de la fusion, investigue
quantitativement travers lanalyse de la mobilit rsiduelle des niveaux traits et interprte
selon les critres prsents prcdemment (<3- pas de mobilit fusion solide(S), entre 3 et 5mobilit rsiduelle faible fusion incertaine (I) et >5- mobilit significative pseudarthrose
(P)).
Lanalyse biomcanique a requis un contrle par des groupes tmoins, reprsents pour lanalyse
posturale par les radiographies grand-axe de 112 sujets asymptomatiques, 38 13 ans, 55%
femmes, 45% hommes et pour lanalyse dynamique par les paires de clichs en flexion-extension
de 19 autres sujets asymptomatiques, 11 hommes et 8 femmes, ge moyen 3410 ans. A partir de
ces clichs nous avons pu calculer des valeurs de rfrence pour lensemble de paramtres
analyss, comme prsent prcdemment (chapitre 5.4.2 et Annexe 2.2).
Mthodologie danalyse
Priodisation du suivi. Etant donn le caractre rtrospectif de ltude, nous avons observ une
-
angle entre la verticale et la droite approximant le profil global du rachis

angle entre la tangente au mur postrieur du sacrum et le segment tendu entre le milieu de laxe bicoxo-fmoral et
le coin postro-suprieur du sacrum (Figure 80).
151
ANALYSE GLOBALE
certaine htrognit des donnes radiologiques, amplifie pour certains paramtres par le
manque de standardisation de la prise de clichs entre les diffrents centres hospitaliers franais.
Dans ce contexte, les radiographies de profil ont t disponibles pour 319 patients (100%) mais le
format grand-axe uniquement pour 192 (60% des cas), tandis que les clichs dynamiques taient
disponibles pour 179 patients en postopratoire, dont uniquement 90 avaient lexamen
propratoire galement.
Par consquent, notre mthodologie tient compte de ces limites, en sparant lanalyse des
paramtres statiques (n=319) de ceux dynamiques (n=179) et mentionnant constamment dans la
prsentation de rsultats la taille de lchantillon analys. De plus, afin de limiter les ventuelles
donnes manquantes dans le suivi chronologique du patient10 (12-25 %), nous avons choisi de
regrouper les variables sur des plages temporelles larges, de la manire suivante : propratoire,
court et moyen terme (0-2 ans) et long terme (2-5 ans), en choisissant systmatiquement le
dernier examen (chronologiquement) pour chaque priode et patient donn. Le dernier recul a
t galement retenu, afin de relier le rsultat et les paramtres biomcaniques calculs au mme
moment de temps.
Lanalyse statistique, effectue laide des logiciels XlStat (7.5 & 2007) et Statview, consistait
en :
a. tests statistiques descriptifs (moyennes, carts types, modes, erreur standard etc.)
b. tests paramtriques (pour un paramtre donn, test t de Student : pair pour la
comparaison des valeurs dans le temps et impair pour la comparaison des groupes
indpendants) et calcul de la taille de leffet ( effect size 11).
c. analyse de corrlations (tests de Pearson et Spearman)
d. analyses factorielles : i) analyse factorielle discriminante (AFD) et ii) analyse des
correspondances multiples (ACM).
i)Pour les paramtres quantitatifs, leur relation avec les variables rsultat (nominales) a t tudie
par lintermdiaire de l'analyse factorielle discriminante (AFD) Lecoutre'98. LAFD est une
mthode permettant de modliser l'appartenance un groupe d'individus en fonction des valeurs
prises par plusieurs variables quantitatives, puis de dterminer le groupe le plus probable pour un
individu, connaissant uniquement les valeurs des variables qui le caractrisent. L'AFD peut tre
* Exemple : pour un patient donn on peut disposer des clichs correspondant lexamen propratoire, 3 mois,
6 mois, 2 ans et 4 ans mais pas de celui 1 an, ce qui cre des donnes manquantes.
11 ** Effect size ou la taille de leffet est le nom donn une famille dindices mesurant la magnitude( ordre de
grandeur) de leffet dun traitement ; cet indice met en vidence limportance concrte des effets mesurs, tmoignant
de leur ventuelle pertinence scientifique, au-del de leur simple signification ( ou non) statistique. De plus, ces tests
ne dpendent pas de la taille de lchantillon par rapport aux tests de signification statistique classiques.
Il existe plusieures formules permettant de calculer cet indice, mais nous avons adopt celle propose par CohenCohen
'88 et dveloppe par Rosnow et Rosenthal Rosnow'96, que nous avons trouv particulirement adapte notre analyse
statistique. Ainsi, la taille de leffet est donne par le d de Cohen, dfini comme la diffrence entre les moyennes
de deux groupes spcifiques, divise par la racine carre de la moyenne des carts-types au carr de deux groupes : d
10
= (M1 - M2) / , o
(ET
+ ET2
2
) , M et ET signifiant respectivement moyenne et cart type. La taille de
leffet est considre rduite pour des valeurs du d entre 0,2 et 0,5, moyenne si 0,5< d< 0,8 et grande pour d>0,8.
152
ANALYSE GLOBALE
considre comme une extension de la rgression multiple dans le cas o la variable expliquer
est une variable qualitative dcrivant des groupes. Dans notre cas prcis, l'analyse discriminante
value la dpendance entre les variables quantitatives (ge, IMC et paramtres biomcaniques) et
une variable qualitative rsultat, mesures sur la population globale.
ii) Dans le cas de multiples variables qualitatives dcrivant une population, les relations entre ces
paramtres peuvent tre modlises utilisant l'analyse des correspondances multiples (ACM)12
qui est une extension de l'analyse factorielle des correspondances (AFC) et l'quivalent de
l'analyse en composantes principales (ACP) pour des variables qualitatives.
Afin de mettre en vidence les relations entre les diffrentes classes des rsultats et des
paramtres qualitatifs, nous avons ralis un codage de variables :
-
8.3
ainsi pour lge, les valeurs infrieures 40 ont form une classe J, entre 40-66 une classe
M et suprieure 66 ans une class A.
pour lindice de masse corporelle, prenant en compte les valeurs dcrites pour des populations
de sujets sains, ainsi que la tendance au surpoids de la population actuelle, nous avons
class les IMC< 19 en classe A, entre 19 et 30 en classe N et >30 en classe O.
concernant les paramtres biomcaniques, dabord nous les avons compars aux valeurs de
rfrence et ensuite cods : les cas montrant des valeurs anormales ont t classs en c
(cyphose), l (lordose), p (pelviens), e (dsquilibre), dp (dos plat, caractris par des faibles
valeurs de cyphose, lordose et pente sacre) ou des classes composites runissant
plusieurs de ces critres. De plus, pour lanalyse cinmatique, une variable qualitative a t
construite pour valuer les niveaux non-fusionns (surtout adjacents) en codant la
mobilit et le CMR par comparaison avec les valeurs de rfrence (ainsi une lettre code la
mobilit en normale (n), faible (f) ou leve (h) et une autre le CMR : normal (n), non
calcul (NC) ou anormal (p).
Les rsultats cliniques (fonctionnels) sont cods en bon, moyen et mauvais (selon le score
utilis et son interprtation dans la littrature), les rsultats dits mcaniques sont cods en
bon, DA (en liaison avec une dgradation de ltage adjacent diagnostique et
ventuellement ncessitant une reprise) et non-sat (abrg du non-satisfaisant et en
relation avec des complications mcaniques lies limplant). La satisfaction du patient a
t code en sat ou non-sat.
Rsultats
La prsentation des donnes issues de cette tude commencera par lanalyse des variables
rsultats, suivie de lanalyse statistique (descriptive, comparative, de corrlation et factorielle) de
leur lien avec les paramtres biomcaniques.
8.3.1
Prsentation des variables rsultats
Au vu du manque de standardisation des outils dvaluation dans la littratureANAES'00, reflt

galement par nos tudes dans diffrents centres hospitaliers de France, il est difficile voire
impossible de prciser un critre unique dvaluation des rsultats auquel comparer les diffrents
paramtres biomcaniques. Une variable rsultat clinique issue des diffrents scores utiliss
12
Selon la mthodologie de A Genvrin, Centre Aquitaine du Dos (CAD), Bordeaux et Dr JM Nguyen, Laboratoire
de Statistiques Mdicales de CHU de Nantes, que nous remercions pour les prcisions concernant les diffrents
aspects de lanalyse factorielle.
153
ANALYSE GLOBALE
quantifie le rsultat pour la population globale, selon lamlioration de la douleur et des
limitations fonctionnelles (pas de point commun entre les diffrents scores concernant le retour
au travail), en bon (58%), moyen (33%) et mauvais (9%).
Toutefois, ces rsultats cliniques ne tiennent pas explicitement compte des complications
mcaniques (Figure 92), souvent lorigine des rsultats moins bons et ncessitant des reprises.
Figure 92 : Taux de complications mcaniques pour les diffrents traitements : global et ayant
ncssit une reprise dans la population globale.
Par consquent, nous avons rajout une variable rsultat dit mcanique , considr satisfaisant
( Bon ) en absence de complications (79 % des cas), non satisfaisant NS DA si lie une
dgradation symptomatique (et ncessitant une reprise) de ltage adjacent (6 % des cas) et nonsatisfaisant NS CM (15 % des cas) si li des complications mcaniques (en relation avec
limplant).
Tableau 40 : Matrice de similarit des variables -rsultat.
R. clinique R. mcanique Satisfaction
Toutefois, ces variables rsultat clinique
R. clinique
1,0
0,6
0,6
et mcanique ne sont pas toujours en
R.
mcanique
0,6
1,0
0,7
accord
et
aucune
ne
concorde
Satisfaction
0,6
0,7
1,0
compltement avec la satisfaction du patient
(86% satisfaits par leur traitement), comme montr par la matrice de similarit (Tableau 40).
Ceci traduit le fait que, malgr des rsultats fonctionnels moyens (26% des cas) et des
complications lies limplant (9%), 273 patients se dclarent satisfaits par leur traitement, tandis
que parmi les 46 patients qui se dclarent non satisfaits par leur traitement, uniquement 26 (56%)
prsentent des complications lies limplant et des rsultats cliniques mauvais qui pourraient
expliquer leur perception dun moindre rsultat.
Parmi les paramtres qui pourraient expliquer cette variabilit des rsultats, nous avons identifi
prcdemment certains facteurs psychosociaux (chapitre 6.1), mais dautres paramtres pourraient
intervenir galement, comme la longueur du segment trait et lacquisition de la fusion. Linfluence
de ltendue de la zone traite est value travers les rsultats cliniques, mcaniques et la
satisfaction, prsents en Tableau 41 mais, en dehors dun taux lgrement suprieur des rsultats
154
ANALYSE GLOBALE
cliniques nonsatisfaisants pour larthrodse mono niveau versus bi-niveaux, les diffrences ne
sont pas significatives.
Tableau 41 : Influence de ltendue des arthrodses sur les rsultats
R cliniques (%)
Arthrodse
Multiniveaux
(81% 2 tages)
Mononiveau
Vertbre
R mcaniques (%)
NS
NS
Mauvais Bon
DA
CM
Bon
Moyen
133
68
31
80
166
20
58
50
34
45
8
5
78
85
4
10
Satisfaction (%)
Reprise
Oui
Non
16
86
14
18
5
82
95
18
5
11
-
Lacquisition de la fusion (quantifie comme S solide, I- incertaine et P-pseudarthrose) est une

condition ncessaire la stabilisation dans les arthrodses, son absence tant associe des
complications (40 vs 21%), des rsultats non-satisfaisants (20 vs 9%) et la dgnrescence de
ltage adjacent (48 vs 29%), comme montr sur la Tableau 42. Toutefois, cette condition nest pas
suffisante pour expliquer elle seule la variabilit des rsultats.
Tableau 42 : Influence de la fusion sur les rsultats
Classe
Femmes
(%)
Hommes
(%)
Complications
(%)
R cliniques NS
(%)
R mcaniques
NS DA (%)
R mcaniques
NS CM (%)
Insatisfaction
(%)
107
50
50
21
29
25
32
68
40
20
36
28
20
27
44
56
37
48
30
19
Dans ce contexte, lobjectif de notre tude est didentifier les paramtres biomcaniques qui
pourraient influencer ces trois catgories des rsultats et accessoirement la fusion, leurs relations
tant explors travers des tests statistiques descriptifs, comparatifs, de corrlation et factoriels
(AFD et ACM).
8.3.2
Analyse descriptive et comparative des paramtres biomcaniques calculs

partir de radiographies de rachis en relation avec le rsultat global du
traitement.
3.3.2.1 Analyse de la posture
Lanalyse des paramtres biomcaniques partir des radiographies en posture sagittale rvle un
certain nombre de configurations spcifiques lies la pathologie initiale (voir graphes en Annexe
3.1.a). Aprs traitement, ces spcificits peuvent diminuer (sauf pour le spondylolisthesis o les
Figure 93 : Exemples de configurations pr et postopratoires selon la pathologie.(Lgende cf fig 90)
155
ANALYSE GLOBALE
valeurs des paramtres pelviens classiques restent au-dessus des plages normales) mais la
configuration moyen et long terme peut changer nouveau, comme observ pour les exemples
prsents en Figure 93.
Ces changements sont expliqus par lvolution des paramtres rachidiens ou pelviens,
reprsente par des diffrences statistiquement significatives (test de Student et Wilcoxon) entre
deux examens conscutifs sur le Tableau 43.
Tableau 43 : Evolution des paramtres (diffrences statistiquement significatives)
Propratoire
Paramtres
Court terme
(0-1 an)
Moyen terme
(1-2 ans)
Long terme
(2-5 ans)
Trs long terme

(5-10 ans)
Cyphose T4T12
ns
ns
ns
Lordose L1S1
ss
ss
ns
ns
ss
Gte de T9
ns
ns
ns
ns
Inclinaison globale
ns
ns
ss
ns
Pente sacre
ss
ns
ns
ns
Version pelvienne
ns
ss
ns
ns
Incidence
ns
ns
ns
ns
Total Lumbo-Pelvic Lordosis (TLPL)
ns
ns
ns
ss
Alpha
ns
ns
ns
ns
Toutefois, cette volution ne donne aucune information quant au rsultat du traitement donc, en
faisant abstraction de la spcificit des configurations pour une pathologie donne, nous avons
explicit pour la population globale les valeurs des principaux paramtres selon le rsultat.
A. Distribution des paramtres selon le rsultat clinique (graphes en Annexe 3.1.b)
Cette analyse a mis en vidence sept paramtres (Tableau 44 en noir gras) dont les valeurs
moyennes taient diffrentes selon le rsultat clinique.
Tableau 44 : Paramtres biomcaniques et rsultats cliniques
Paramtres ()
Cyphose
T4T12
Lordose
L1S1
Gte de
T9
Inclinaison
globale
Pente
sacre
Valeurs de rfrence
-37 8
56 10
-10 3
13
40 7
13 8
Bon
-38 11
5613
-96
1,25
4111
Prop
Court &
Moyen
terme
Long
terme
Dernier
recul
Version
Incidence
pelvienne
TLPL
Alpha
53 11
90 9
-66 9
199
61 15
85
12
-70 9
Moyen
-33
11
5814
-84
1,73
4311
218
6414
81
11
-718
Mauvais
-30
8
5614
-85
-1,45
4311
197
6013
83
10
-6611
Bon
-3610
5613
-104
0,55
4110
19
7
5914
85
9
-6910
Moyen
-3310
5814
-84
2,44
4412
20
7
6315
82
9
-6912
Mauvais
-339
5418
-103
0,85
4012
22
8
6015
80
13
-7111
Bon
-3712
56
14
-9
4
2
5
4011
18
7
59
14
85
9
-6810
Moyen
-33 14
58 13
-9
4
2
5
4410
20
8
65
12
83
11
-749
Mauvais
-3512
54
17
-6
5
4
5
4013
22
8
64
14
76
18
-7110
Bon
-3711
57
13
-10
4
1
5
4111
18
7
59
14
86
9
-6810
Moyen
-3410
57
13
-9
4
2
5
4411
20
8
64
14
83
11
-7210
Mauvais
-3512
52
15
-7
5
4
5
4112
22
8
64
13
78
16
-7110
Cependant, aprs calcul de la taille de leffet, le nombre de paramtres refltant de manire

significative une diffrence entre les rsultats cliniques bon et mauvais obtenus tait plus faible
(5), comme prsent sur le Tableau 45 (effet significatif en noir).
156
ANALYSE GLOBALE
Tableau 45 : Calcul de la taille de leffet pour les paramtres discriminants.

Paramtres ()
Prop
Court & Moyen
terme
Long terme
Dernier recul
Cyphose
T4T12
0,8
Lordose
L1S1
0,2
Gte de Inclinaison
T9
globale
0,3
0,1
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,1
0,3
0,7
0,6
0,5
0,6
Version
pelvienne
0,2
Incidence
TLPL
0,3
0,2
0,3
0,3
0,4
0,5
0,6
0,4
0,4
0,6
0,6
Egalement, les distributions des paramtres neo-pelviens (Annexe 3.1.F) mettaient en vidence
une diffrence statistiquement significative entre les valeurs correspondant des bons versus
mauvais rsultats, dcrivant deux cas de figure diffrents selon la configuration fixe.
Ainsi, pour les arthrodses L5S1 (n=111), cette diffrence est observe (tous
traitements/instrumentations) pour les paramtres neo pente sacre, neo incidence pelvienne et
neo alpha (taille de leffet d=0,6).
Pour les arthrodses L4S1 (n=131), les diffrences dpendent aussi du type dinstrumentation
(postrieure) et sont significatives pour la neo pente sacre (d=0,5) si instrumentation rigide
et pour neo pente sacre (d=0,6), neo incidence (d=0,5) et neo alpha (d=0,7) dans les cas ayant
reu une instrumentation dynamique.
Ce type danalyse ne diffrentie pas les rsultats cliniques moyens des autres catgories.
B. Distribution des paramtres selon le rsultat mcanique (graphes en Annexe 3.1.c)
Une analyse similaire (Tableau 46) a t effectue selon les rsultats dits mcaniques , mettant
en vidence des valeurs significativement diffrentes selon les classes de rsultats bons et
nonsatisfaisants pour huit paramtres.
Tableau 46 : Paramtres biomcaniques et rsultats mcaniques
Paramtres ())
Cyphose
T4T12
Valeurs de rfrence
Prop
Lordose Gte de Inclinaison

L1S1
T9
globale
Pente
sacre
Version
pelvienne
Incidence
TLPL
Alpha
-37 8
56 10
-10 3
13
40 7
13 8
53 11
90 9
-66 9
-36
12
5713
-9
4
14
4111
199
62
15
84
12
-709
NS DA
85
9
-729
-38
5
5812
-10
2
26
439
187
63
14
NS CM
-31
11
5815
-7
4
15
4411
208
62
16
81
12
-7011
-35
10
57
13
-9
4
1
5
41
11
197
59
15
84
10
-68
11
-41
7
55
13
-10
3
1
1
41
9
217
58
11
83
6
-69
8
-35
12
60
16
-8
4
2
4
45
12
217
65
13
82
12
-74
8
-3514
5614
-10
5
2
5
4111
198
61
15
85
10
-70
10
NS DA
-3410
5510
-7
2
4
6
418
207
62
10
83
9
-71
8
NS CM
-3510
5715
-7
4
3
5
4311
207
63
13
81
14
-72
9
-3611
5613
-10
4
1
5
4111
188
60
15
85
10
-69
11
NS DA
-3610
5512
-8
3
3
5
418
207
62
11
83
8
-71
8
NS CM
-369
5714
-7
4
3
5
4311
217
64
12
81
13
-72
9
Court &
Moyen NS DA
terme NS CM
Long
terme
Dernier
recul
Toutefois, aprs calcul de la taille de leffet (Tableau 47), une diffrence entre les rsultats obtenus
157
ANALYSE GLOBALE
tait reflte par les valeurs des paramtres suivants (effet significatif en noir).
Tableau 47 : Taille de leffet pour les paramtres biomcaniques diffrenciant les rsultats
mcaniques bons et nonsatisfaisants
Paramtres
Cyphose
T4T12
Prop
0,4
Court & Moyen

terme
0,6
Lordose
Inclinaison
Gte de T9
L1S1
globale
Pente
sacre
0,4
0,2
0,3
0,4
Incidence
TLPL
Alpha
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,6
Long terme
0,6
0,5
0,3
0,3
0,1
Dernier recul
0,6
0,4
0,3
0,3
0,3
Une prsentation plus dtaille de cette analyse, disponible en Annexe 3.1.c, montre une certaine
association entre lapparition des complications mcaniques et de faibles valeurs en
propratoire de la cyphose et de la gite de T9, des fortes valeurs court et moyen terme de la
pente sacre et de alpha et des faibles valeurs long terme pour la Gite de T9 et fortes pour
linclinaison globale. Nous observons que peu de paramtres semblent tre discriminants entre
les rsultats bon et non satisfaisant DA, les plus significatifs tant : la cyphose, qui atteint une
moyenne de 41 court et moyen terme versus 35 pour les autres rsultats (bon et NSCM) et
examens, ainsi que la gite de T9 (moyenne 7 versus 10) et linclinaison globale (moyenne 3
versus 1) long terme.
A ces observations se rajoutent les rsultats de lanalyse des paramtres neopelviens (Annexe
3.1.F) qui met en vidence, selon le type darthrodse :
- L5S1 : une diffrence statistiquement significative (tous traitements/instrumentations
confondus) entre des rsultats bons et nonsatisfaisants (CM et DA) pour les paramtres neo
pente sacre, neo incidence et neo alpha (d=0,6-0,7).
-L4S1 : une diffrence entre les rsultats bon/ NS CM significative pour neo incidence (d=0,6)
si instrumentation rigide, et pour la neo pente sacre (d=0,3) si instrumentation dynamique ; la
diffrence entre les rsultats bon/ NS DA est significative pour les paramtres neo version
pelvienne, neo incidence (d=0,6) et neo alpha (d=0,5) pour une instrumentation rigide et neo
pente sacre, neo version pelvienne (d=0,5) et neo alpha (d=0,7) si instrumentations
dynamiques.
C. Distribution des paramtres selon la satisfaction du patient (tableau en Annexe 3.1.d).
Il est remarquable de noter que certains paramtres biomcaniques sont lis de manire
significative des rsultats non satisfaisants, comme les faibles valeurs de la cyphose (moyenne de
28 versus 37 pour des rsultats satisfaisants), ds le propratoire (d=0,9 en propratoire et 0,4
ultrieurement). A ceci se rajoutent les valeurs faibles (6 vs 10) pour la GT9 (d = 0,5 en
prop.& court terme et 0,9 long terme) et des valeurs long terme lves pour linclinaison
globale (3 vs 1) et pour lincidence (65 vs 60), mais dune moindre significativit par rapport
aux paramtres prcdents (d=0,4).
D. Distribution des paramtres selon lacquisition de la fusion
Une relation intressante semble transparatre entre certains paramtres et lacquisition dune
158
ANALYSE GLOBALE
fusion solide (tableau en Annexe 3.1.e), les associations les plus significatives tant prsentes sur
le tableau suivant :
Tableau 48 : Taille de leffet pour les paramtres en relation la fusion
Paramtres
Fusion solide(S) vs incertaine (I) Fusion solide (S) vs pseudarthrose (P)
Cyphose
Prop
0,8 (39 vs 34)
0,6 (39 vs 31)
CMT
0,5
Lordose ( LT)
0,6 (51 vs 57)
0,3
Pente sacre( LT)
0,4 (38 vs 42)
0,3
Inclinaison
Prop
0,3
0,7 ( 1 vs 4)
globale
CMT
0,3
0,5 (2 vs 5)
LT
0,4 (2 vs 5)
3.3.2.2 Analyse de la cinmatique lombaire
Une partie de cette analyse, focalise sur le segment trait, a permis de quantifier les mobilits
rsiduelles et dassigner un statut la fusion, selon les critres postuls et vrifis dans nos
prcdentes tudes. Ainsi, nous avons pu observer sur les 159 patients prsentant des clichs
dynamiques moyen terme (2 ans, 59 %) ou long terme (5-9 ans, 41%), des mobilits
rsiduelles au niveau du segment fusionn :
- suprieures 5, vocatrices dune pseudarthrose, dans 27 (17%) cas
- entre 3 et 5, signalant une fusion incertaine, dans 25 (15 %) cas
- infrieures 3, associes une fusion solide, dans 107 (67%) cas.
Ltendue du segment fusionn ne semble pas importante dans cette valuation car les taux de
fusion obtenus ont t de 84% pour la fusion mononiveau et de 82% pour celle intressant 2 ou
3 tages mobiles (solide 67% pour les deux situations et incertaine 17 vs 15%, respectivement).
Notre analyse montre que les cas de non-fusion semblent lis de faon significative de rsultats
moins satisfaisants, comme prsent sur le Tableau 42 au dbut de ce chapitre.
Plus encore, afin de vrifier lhypothse que la fusion serait associe la dgradation de ltage
adjacent, nous avons entrepris une analyse (Tableau 49) qui montre des taux plus importants de
dgradation selon lanalyse radiologique entre les patients prsentant des pseudarthroses
compars ceux ayant acquis une fusion solide.
Tableau 49 : Fusion et dgradation de ltage adjacent
Dgradation de
l'tage adjacent
(taux %)
Radiologique
Symptomatique
Reprise (chirurgie)
Traitement
Arthrodse (fusion)
Solide
Incertaine
Pseudarthrose
(n=107)
(n=25)
(n=27)
29
36
48
10
16
14
5
8
14
Bien que ces taux soient suprieurs

ceux de dgradation symptomatique, la
mme proportion se retrouve pour les
taux de reprises.
Lanalyse de la cinmatique des tages non-fusionns montre des relations entre rsultats et les
paramtres mobilit et centre moyen de rotation dcrivant ces niveaux (adjacents et au-dessus).
Tout dabord, des anomalies ayant une potentielle influence sur les rsultats ont t observes,
comme la diminution de la mobilit pour les niveaux adjacents au segment trait long terme,
possible expression dune dgradation en cours. Ces faibles mobilits adjacentes ont t mises en
159
ANALYSE GLOBALE
vidence dans 5/20 cas (25%) traits par rparation isthmique (pas de fusion) et dans 42/156 cas
(27%) chez des patients traits par arthrodse (dont 31 prsentaient des signes de dgradation sur
le mme niveau). Pour ce dernier groupe, le pourcentage tait plus important chez ceux
prsentant une mobilit rsiduelle (6/25) ou une pseudarthrose (7/27) en comparaison de ceux
prsentant une fusion solide (29/106).
Une autre anomalie cinmatique concerne la localisation des Centres Moyens de Rotation : ses
valeurs propratoires sont anormales pour la plupart des segments traits (sige de la pathologie,
93 %) et, dans certains cas, aussi pour les niveaux supposs sains (adjacents et au-dessus). Cette
dernire situation a t observe dans 56% des 59 cas prsentant une dgradation adjacente
long terme et dans approximativement 30% des autres (ce dernier chiffre est surestim cause du
recul ingal, des fois infrieur 5 ans).
8.3.3
Analyse des corrlations entre paramtres biomcaniques calculs partir de

radiographies de rachis et rsultat global du traitement.
La matrice de corrlations (issue des tests de Pearson et Spearman, p<0,001) entre rsultats et
paramtres biomcaniques peut tre reprsente de manire simplifie pour les diffrents
moments du suivi : propratoire, court & moyen terme et ensuite long terme ; nous prsentons
les principaux rsultats dans la suite.
A. En propratoire (Figure 94)
En accord avec nos prcdentes analyses, la matrice de corrlations a mis en vidence des
relations entre les diffrents rsultats et les paramtres biomcaniques cyphose, gite de T9,
inclinaison globale et paramtres pelviens. En plus, on observe limpact de la dgradation
adjacente sur les rsultats clinique, mcaniques et la fusion, travers deux mcanismes distincts.
Figure 94 : Analyse des corrlations rsultat final- paramtres en propratoire.
160
ANALYSE GLOBALE
Le premier est bas sur lments de lanalyse posturale, montrant linfluence des valeurs
propratoires des paramtres rachidiens (cyphose- relation directe) et pelviens, associs la gite
de T9 et linclinaison globale, les derniers exerant une influence indirecte, par lintermdiaire
du listhesis sousjacent propratoire (paramtre illustrant le glissement vertbral).
Le deuxime mcanisme semble li la cinmatique des tages susjacents, mettant en relief
linfluence des anomalies de localisation du centre moyen de rotation (CMR) sur la dgradation
future, mais aussi un lien transversal entre posture et cinmatique, car la localisation des CMR est
influence par la cyphose.
B. A court & moyen terme (Figure 95), notre analyse montre une relation entre les rsultats
mcaniques et lacquisition de la fusion et paramtres pelviens et entre les rsultats cliniques et la
Figure 95 : Analyse des corrlations rsultat final- paramtres court et moyen terme.
satisfaction et les paramtres cyphose, TLPL, Gite de T9 et inclinaison globale. Il existe

galement une relation transversale entre la mobilit susjacente observe ce moment,
linclinaison globale et la cyphose, montrant un conditionnement rciproque de la cinmatique et
de lquilibre sagittal.
C. long terme (diagramme en Annexe 3.2.c) la matrice de corrlations met en vidence des
relations entre les diffrents rsultats et les paramtres cyphose, Gite de T9, inclinaison globale et
paramtres pelviens, en accord avec nos prcdentes observations.
Globalement les relations entre paramtres biomcaniques et rsultats (issues de lanalyse de
corrlations) sont difficile interprter en raison des influences de lge et du poids (reflt par le
IMC) pour un patient donn, ainsi que des multiples intercorrlations entre les paramtres
biomcaniques, prsentes sur le Tableau 50(en gras si r >0,5, tous p<0,001, analyse in extenso en
Annexe 3.2).
Nanmoins, on observe une concordance entre lanalyse des corrlations et les rsultats de
lanalyse descriptive et comparative, mettant en vidence quelques paramtres dont les valeurs
sont lies globalement lobtention dun bon rsultat.
161
ANALYSE GLOBALE
Tableau 50 : Matrice de corrlations (test de Pearson) entre les diffrents paramtres biomcaniques
Paramtre Cyphose Lordose
Gte de
Inclinaison Pente
Version
Incidence
T9
globale
sacre
pelvienne
Cyphose
1
Lordose
-0,3
1
Gte de T9
0,5-0,7
1
Inclinaison
globale
Pente
sacre
Version
pelvienne
Incidence
0,4-0,6
0,8 - 0,9
0,5-0,7
TLPL
-0,4-0,6
Alpha
-0,6
8.3.4
0,5-0,6
TLPL
Alpha
0,3 - 0,5*
0,2
0,2-0,4
0,3
1
0,9
-0,3 - -0,5
-0,6
0,6
-0,7 - -0,8
-0,3
-0,5*
-0,6 - -0,8
0,2
Analyse factorielle
Nos prcdentes analyses ont mis en vidence diffrentes configurations biomcaniques des
patients (selon la pathologie) et des multiples intercorrlations entre les paramtres
biomcaniques qui les caractrisent. Dans ce contexte, il est difficile de prciser de manire
simple et claire les relations entre les paramtres biomcaniques et le rsultat ; nous avons utilis
lanalyse factorielle afin dapporter plus de prcision concernant les paramtres cl (variables
continus) et les configurations spcifiques (variables nominales) ayant une influence sur le rsultat
final des traitements chirurgicaux sur la rachis lombaire.
i. Analyse factorielle discriminante
Pour le premier cas de figure, lanalyse factorielle discriminante (AFD) permet de tester dans
quelle mesure des combinaisons (polynmes) de paramtres biomcaniques quantitatifs peuvent
dcrire une variable qualitative signification de critre : le rsultat. Dans notre analyse cette
variable est regarde successivement sous diffrents angles : clinique, mcanique et de la
satisfaction du patient. Toutefois, nous ne pouvons pas exposer dans ce document lensemble des
analyses effectues (cela rendra la lecture trs difficile), donc notre prsentation concernera les
exemples les plus loquents pour chaque variable rsultat (plus de dtails seront disponibles
systmatiquement en Annexe 3.3).
A. AFD-rsultat clinique :
A travers plusieurs modles plus ou moins prcis, notre analyse montre une certaine influence des
paramtres biomcaniques sur le rsultat clinique final deux moments dans le temps : en
propratoire et court terme.
i)
Propratoire
Les valeurs des principaux paramtres biomcaniques permettent, travers cette analyse
discriminante, dassocier des tableaux propratoires spcifiques aux bons et moins bons rsultats
cliniques (Tableau 51).
162
ANALYSE GLOBALE
Tableau 51 : AFD : paramtres biomcaniques propratoires et rsultat clinique
Classe \
Variable
Cyphose
Lordose
GT9
IG
PS
VP
IP
TLPL
alpha
1 BON
- 37,1
58,5
- 9,2
1,4
42,5
19,4
61,6
84,5
- 69,6
2 MOYEN
- 32,5
56,9
- 8,7
1,5
42,7
22,6
65,3
79,9
- 70,1
3 MAUVAIS
- 30,1
48,2
- 8,0
- 1,4
35,2
17,9
53,1
82,0
- 59,5
% de bien
classs
95%
13%
38%
Prcision globale du modle 70,1%.
Toutefois, les valeurs ci-dessous ne sont pas des seuils absolus pour la prdiction des rsultats
bons, moyens et mauvais, les rsultats thoriques prdits par le modle concordant avec les
rsultats rels en 95%, 13% et 38% des cas, respectivement.
Ce fait est reflt par une
Figure 96 : Distribution des observations selon le rsultat
certaine
superposition
des
graphes correspondant ces
rsultats, malgr des barycentres
bien diffrents (Figure 96) et
sexplique
par
linfluence
dautres paramtres que ceux de
la posture sur le rsultat.
Ainsi, trois cas de rsultat
clinique bon ont t classs
en tant que moyen (2) ou
mauvais (1) par le modle, selon
les valeurs des paramtres biomcaniques qui correspondaient ces cas de figure. Ces patients
prsentaient toutefois un bon quilibre sagittal et une fusion solide, associs des bons taux de
satisfaction, pouvant expliquer ltat global de sant perceptuelle (bon) traduit par le score et le
rsultat clinique final.
A loppos, les cas non-concordants de rsultats cliniques moyens (77) et mauvais (17), classs en
tant que bons par le mme modle, sont expliqus en partie par lapparition des complications
neurologiques ou gnrales, qui ne peuvent pas tre dtects par les paramtres biomcaniques
mesurs sur les clichs.
Dans ce contexte, dautres analyses ont montr que le nombre de paramtres systmatiquement
(100% bien classs) associs des bons rsultats cliniques pouvait tre rduit trois : cyphose
T4T12, gte de T9 (GT9) et version pelvienne (VP), dont les valeurs moyennes de 37, 9 et 19
semblent associes des bons rsultats tandis que des valeurs de 30, 8et 18 concordent avec
des rsultats mauvais pour 10% des cas.
Exemples de problmes de classification, attribuant des rsultats thoriques bon des patients
prsentant des rsultats cliniques rels moyens ou mauvais :
-
malgr un tableau biomcanique normal, une patiente prsente toujours des douleurs au
niveau du site donneur de la greffe (crte iliaque), ce qui influence son rsultat clinique
rel (moyen) ;
deux jeunes patientes ayant repris trop vite le sport prsentent une ventration (Figure 97 a)
ou des douleurs rsiduelles lies une pseudarthrose, ce qui gnre des limitations
163
ANALYSE GLOBALE
fonctionnelles et un moindre rsultat clinique,
-
un patient dont le tableau propratoire est parfait prsentera ultrieurement des

complications mcaniques causes par une chute, lorigine dun rsultat rel mauvais
(Figure 97 b)
une patiente (Figure 97 d) prsentant un tableau propratoire normal et ayant acquis une
fusion solide sera classe par le score clinique en rsultat mauvais en raison dune
infection et dun lipome.
Figure 97 : Exemples de
mauvais classement (clichs
avant et aprs traitement).
A.
B.
C.
D.
Nous tenons mentionner galement un exemple de mauvaise classification qui montre les
limites du modle : il sagit dun patient prsentant une dgradation symptomatique de ltage
adjacent et un rsultat clinique moyen, class en tant que bon rsultat par le modle, en
absence de valeurs anormales des paramtres biomcaniques pris en compte (Figure 97 c).
ii)
court terme (configuration postopratoire aprs traitement)
Lanalyse des paramtres Cyphose (C), lordose (L), Gte de T9 (GT9), inclinaison globale (IG),
pente sacre (PS), version pelvienne (VP) et incidence (IP) court et moyen terme permet une
dtection limite des moins bons rsultats (Tableau 52), similaire la situation dcrite pour les
tableaux propratoires.
Tableau 52 : Configuration postopratoire court terme et rsultats cliniques
Classe
C
L
GT9
IG
PS
VP
IP
Classe
% de bien classs
Bon
-36,3 55,9
-9,6
0,5
40,7
18,7
59,4
Bon
96
Moyen
-32,5 55,1
-8,4
2,3
42,4
19,6
62,2
Moyen
10
Mauvais
-33,3
41,3
-9,8
0,7
29,4
22,4
53,0
Mauvais
25
Meilleures corrlations pour le rsultat : lordose et pente sacre.
Prcision globale : 70 % (erreur 30%)
B. AFD -rsultat mcanique :

Certaines configurations biomcaniques sont associes des tableaux cliniques
favorables/dfavorables, trois moments du suivi : propratoire, court terme mais aussi long
terme.
i. En propratoire :
Les trois classes des rsultats mcaniques (bon, non-satisfaisant li une dgradation de ltage
adjacent NS DA et non-satisfaisant li des complications mcaniques NS CM) peuvent tre
dcrites par une combinaison des paramtres : lordose (L), inclinaison globale (IG), pente sacre
(PS), version pelvienne (VP), incidence (IP) et indice de masse corporelle (IMC). Cette
164
ANALYSE GLOBALE
combinaison (erreur globale 13%) associe des valeurs moyennes de ces paramtres (Tableau 53)
des bons rsultats avec une concordance de 100% aux rsultats rels, mais elle classe aussi 100%
des rsultats NSDA et 90% des NSCM en tant que bons.
Tableau 53 : AFD : paramtres propratoires et rsultats mcaniques
Classe
IG
PS
VP
IP
IMC
Bon
NS DA
NS CM
58
59
50
1
2
2
42
44
41
20
21
21
61
65
61
25
27
27
% de bien
classs
100
0
10
La
distribution
des
observations (Annexe 3.3)
met en vidence une
certaine superposition des
classes de rsultats, malgr
des barycentres distincts.

Nous prsentons quelques exemples de discordances de classement :
NS DAbon : homme, 47 ans, IMC 28, dgradation de ltage adjacent mais fusion solide et
paramtres biomcaniques normaux (Figure 97 c).
NS CMbon :
-
deux patientes de 60 ans (IMC 26 et 28) prsentant une fusion solide et un bon taux de
satisfaction, en accord avec le rsultat clinique bon (Figure 98 A1 & A2)
patient de 60 ans, IMC 30, prsentant une perte de correction et ultrieurement de la

Figure 98 : Exemples de mauvais classement NS CM bon (clichs avant et aprs traitement).
A1
A2
lordose lombaire, rsultat clinique moyen mais bon taux de satisfaction (Figure 98 b)
-
patient, 38 ans, IMC 20, prsentant une fracture de vis et pseudarthrose sans dsquilibre
et bon rsultat clinique (Figure 98 c).
Ce modle peut tre simplifi, prenant en compte uniquement la lordose, linclinaison globale, la
version pelvienne et lIMC, combinaison pour laquelle lerreur du modle devient 12,77%
(toutefois, il classe correctement 86% des rsultats bons, 5% des NS DA et 9 % des NS CM).
ii. A court terme, une combinaison de cyphose, pente sacre et alpha dtecte 100% des bons
rsultats, avec une erreur globale du modle de 14%.
Classe \
Variable
BON
NS DA
NS CM
Cyphose
Pente sacre
Alpha
-35
-39
-36
39
40
50
-67
-70
-70
Tableau 54 : AFD : configurations court terme et rsultats

mcaniques.
165
ANALYSE GLOBALE
iii. A long terme (dernier recul), les valeurs des paramtres inclinaison globale et gte de T9 sont
associs des tableaux de rsultats favorables avec une prcision de 100% mais elles ne dclent
pas les situations dfavorables, lerreur globale du
Classe \ Variable
GT9
IG
BON
-9,4
0,8
modle tant de 16% (prcision globale : 84%).
Tableau 55 : AFD : configurations long terme et rsultats mcaniques.
A.
NS DA
-9,6
1,1
NSCM
-8,3
2,1
Ce manque de dtection des moins bons rsultats

est observ en particulier chez des patients gs,
associant le dsquilibre au processus de
vieillissement physiologique. Nous prsentons
lexemple dune patiente, 75 ans, IMC 28,
prsentant une complication mcanique (fracture
de tige) mais ayant finalement acquis une fusion
solide et satisfaite par son traitement (Figure 99 a)
et celui dun patient, 73 ans, IMC 28,
complications mcaniques (fracture de 2 vis
sacres) et pseudarthrose mais rsultat clinique
moyen et satisfait par son traitement (Figure 99 b).
B.
Figure 99 : Exemples de mauvais classement NS

CM bon selon la gite de T9 et linclinaison
globale (clichs prop. et long terme).
Nous observons que aucun de ces modles ne semble dtecter de manire satisfaisante la classe
correspondant la dgnrescence adjacente DA, dont le barycentre est trs proche sur les
projections des observations de celui des bons rsultats. Par consquent, nous avons essay une
prdiction du rsultat exprim en tant que satisfaisant (runissant les classes bon et DA) et nonsatisfaisant (NS- li des complications mcaniques).
Dans ce cadre, les valeurs propratoires (Tableau 56) des paramtres IMC, lordose (L),
inclinaison globale (IG), pente sacre (PS), version pelvienne (VP) et incidence (IP) signent le
mme taux de concordance rsultats prdits- rsultats rels que dans la prcdente analyse.
Classe
1 RM Sat
2 RM Non-sat
IMC
IG
PS
VP
IP
% de bien
classs
100
9
Prcision globale 92,19% :

25
58
1,1
42
20
62
erreur 7,81%.
27
49
2,2
41
21
61
Tableau 56 : AFD : configurations propratoires et rsultats mcaniques simplifis.
Cependant, les mmes rsultats peuvent tre obtenus partir des valeurs de lordose,
inclinaison globale, version pelvienne et IMC.
Parmi les 91% des rsultats non-satisfaisants classs en
tant que bons par le modle bas sur les paramtres cidessus, on remarque des patients prsentant des
fractures de matriel qui aboutissent quand-mme
une fusion solide et bon taux de satisfaction (surtout
entre 20-30 ans Figure 97) ou des patients prsentant
une gomtrie et cinmatique des niveaux adjacents
normales, en dpit dune fracture de vis et
pseudarthrose ( Figure 100 ci-contre).
Figure 100 : Exemples de patients prsentant des

complications mcaniques mais une gomtrie
rachidienne normale.
166
ANALYSE GLOBALE
C. Par rapport la satisfaction du patient.
La combinaison des paramtres propratoires lordose (L), pente sacre (PS), inclinaison globale
(IG), et surtout TLPL (corrl avec la cyphose) semble discriminer entre des rsultats bons (S,
100% concordance prdits-rels) et non-satisfaisants (NS, concordance pour 13%).
Tableau 57 : AFD : configurations propratoires et satisfaction du patient.
Classe
Sat
Non-sat
L
58
52
IG
-0,1
1,4
PS
42
41
TLPL
84
78
% de bien classs
100
13
Prcision globale 90%.
87% des patients prsentant de faibles taux de satisfaction ont t class en tant que bon rsultat
selon ces paramtres, lexplication consistant dans lassociation de valeurs normales pour les
paramtres calculs partir de radiographies en posture sagittale et des complications gnrales
(infections, lipome, ventration) ou des anomalies de cinmatique lombaire pseudarthroses.
Une troisime situation est celle de jeunes patients ayant espr une reprise rapide et totale des
activits sportives aprs traitement, donc les limitations fonctionnelles et la dpression associe se
ressentent sur le taux de satisfaction, sans explication biomcanique.
En conclusion, lanalyse factorielle discriminante met en vidence certaines combinaisons de
paramtres biomcaniques associs, pour certaines valeurs moyennes propratoires et/ou
court terme, des bons rsultats. Toutefois, malgr des barycentres bien distincts des
observations, on observe une certaine superposition des rsultats, rendant difficile la dtection
des tableaux cliniques dfavorables.
Analyse des correspondances multiples (ACM)
Etant donn que notre population concerne plusieurs pathologies, de configurations mcaniques
trs diffrentes, ainsi quau moins 4 types de traitement chirurgical, il semblerait quune analyse
tenant compte de ces configurations est plus approprie pour dtecter les variables en relation
avec le rsultat global (le traitement est ignor volontairement car il nest pas mis en cause dans
notre tude).
Cette analyse est possible utilisant lACM, qui met en vidence une srie de relations intressantes
entre les configurations propratoires (cfig p0) et au dernier recul (cfig dr) des patients et les
variables rsultat. Comme nous lavons expliqu dans la mthodologie de cette tude, les
configurations sont dtermines par les valeurs des paramtres biomcaniques compares aux
plages de normalit, qui permettent un classement comme n = normale (si toutes les valeurs sont
dans des intervalles de normalit), ou bien anormale dsigne par une lettre correspondant au
paramtre prsentant des valeurs anormales (p=pelviens, l=lordose, c=cyphose, e = dsquilibre
(IG anormale), dp = dos plat( cyphose, lordose et pente sacre faibles)) ou une combinaison de
ces lettres).
A. Rsultats cliniques et configurations des patients
Pour les valeurs des paramtres calcules en properatoire (Figure 101) on remarque une association
entre configurations normales et bons rsultats, tandis que les valeurs anormales des paramtres
pelviens et le syndrome du dos plat semblent lis des rsultats moins satisfaisants.
Cette association est confirme par les valeurs calcules au dernier recul (Figure 101), quand les
rsultats moyens sont associs plus fortement au syndrome du dos plat et ceux mauvais aux
167
ANALYSE GLOBALE
valeurs anormales des paramtres pelviens.
Figure 101 : Relations entre les rsultats cliniques (RC bon, moyen et mauvais) et les configurations
biomcaniques en propratoire (gauche) et au dernier recul (droite).
Une relation particulire (Figure 102) unit les rsultats

cliniques et lquilibre postopratoire ( long terme),
dfinit travers la normalit des paramtres
inclinaison globale et GT9 : on note lassociation des
mauvais rsultats avec un dsquilibre vers lavant et
celle des rsultats bons et moyens avec une
configuration quilibre.
Figure 102 : Relations entre quilibre (long

terme) et rsultats cliniques.
B. Rsultats mcaniques et configurations des

patients
A travers cette analyse (Figure 103), nous retrouvons
lassociation logique configuration normale- bon
rsultat mais aussi deux autres situations spcifiques :
Figure 103 : Relations entre les rsultats mcaniques RM (bon, Da et NS) et les configurations biomcaniques en propratoire (gauche) et
au dernier recul (droite).
168
ANALYSE GLOBALE
-
la dgnrescence symptomatique du niveau adjacent semble associe une configuration

propratoire caractrise par des valeurs anormales des paramtres pelviens et de la
lordose.
Figure 104 : Equilibre (long terme) et rsultats
mcaniques.
des valeurs propratoires anormales de la
lordose et le syndrome du dos plat semblent
associes des rsultats non-satisfaisants ; au
dernier recul les rsultats non-satisfaisants
sont associs aux valeurs anormales des
paramtres pelviens.
Comme pour la prcdente classe de rsultats,
lquilibre (Figure 104) est associ aux bons rsultats,
sans laisser transparatre une relation directe avec les
rsultats non-satisfaisants ; toutefois, on note
lassociation entre dsquilibre vers lavant et dgradation symptomatique de ltage adjacent.
C. En dehors de lassociation configuration normale et quilibre satisfaction, les spcificits des
configurations biomcaniques semblent avoir un impact moins clair sur la satisfaction du patient,
sans doute en raison des facteurs psychosociaux
qui modulent cette relation.
D. Toutefois, une analyse croise des paramtres
cinmatiques et variables rsultat (Figure 105) montre
une concordance entre ces derniers, ainsi quune
relation entre satisfaction et mobilit
propratoire normale pour niveaux adjacents
au segment trait. De plus, cette analyse met en
vidence un lien entre la dgradation de ltage
adjacent (symptomatique) et des mobilits
Figure 105 : Cinmatique propratoire des niveaux adjacents et
propratoires de ces niveaux damplitude
rsultat final (clinique et satisfaction)
normale mais caractriss systmatiquement par
des centres moyens de rotation anormaux.
LACM met galement en vidence une relation
entre fusion (Figure 106) et rsultat clinique et
mcanique, ainsi que des facteurs gnraux qui
peuvent
influencer
lapparition
dune
dgradation des tages adjacents une fusion et
lacquisition de la fusion mme : il sagit de lge
et du poids propratoires du patient (graphe en
Annexe 3.3). Ainsi, on observe une association
g>66 ans pseudarthrose, poids normalfusion solide- absence de dgradation adjacente
Figure 106 : Relations entre fusion et rsultats
(DA) mais surtout une relation entre ge
cliniques (RC) ou mcaniques (RM).
moyen- - prsence de DA- surpoids et fusion
incertaine.
169
ANALYSE GLOBALE
8.4
Discussion
Nos prcdentes tudes ayant permis de cerner les aspects considrs dintrt pour chaque
pathologie et traitement, ce dernier chapitre prsente une analyse in extenso, la fois clinique et
biomcanique, qui met en vidence de manire gnrale les relations entre les paramtres
biomcaniques calculs partir de radiographies de rachis et les rsultats long terme des
principales stratgies de traitement chirurgical pour le rachis lombaire dgnratif.
8.4.1
Limites de la mthodologie
Parmi les limites de ce travail, nous devons mentionner premirement le caractre multicentrique
de notre tude, qui peut tre responsable de certaines htrognits lies aux indications, aux
gestes chirurgicaux et la prise en charge postopratoire des patients. Toutefois, notre tude ne
met pas en cause les diffrents traitements et vise seulement identifier les relations entre rsultat
final ( long terme) et paramtres biomcaniques, de manire trs gnrale. Par consquent,
linfluence de ces particularits des traitements sur notre investigation est minime ; de plus, le
caractre multicentrique permet dvaluer une chelle globale les rsultats des traitements les
plus utiliss en France pour les pathologies concernes par notre tude.
Ensuite, le caractre rtrospectif de nos analyses gnre un certain nombre de limitations
concernant la disponibilit et le type dexamens effectus (type de clichs, scores cliniques etc.).
Toutefois, pour investiguer les relations entre les paramtres biomcaniques et le rsultat long
terme, nous ne pouvions pas mettre en place une tude prospective avec un recul suffisant pour
que cette analyse soit significative. Nous avons donc valu lexistant en procdant une
priodisation du suivi afin de minimiser les donnes manquantes.
8.4.2
Synthse des principaux rsultats
Il est difficile de discuter ou dinterprter lensemble de donnes issues de cette analyse globale ;
avant toute discussion, nous souhaitons tracer une image de synthse pour les principaux
rsultats caractrisant la population analyse.
Tout dabord, la faible concordance entre les diffrentes classes de rsultats (cliniques,
mcaniques, satisfaction) montre que leur valuation ne peut pas tre uni-factorielle (douleur,
fonction, complications ou satisfaction) et dautant moins subjective.
Lanalyse quantitative des paramtres biomcaniques partir de radiographies de rachis rvle un
certain nombre de configurations spcifiques lies la pathologie initiale, difficilement
comparables aux configurations de sujets asymptomatiques. Aprs traitement ces spcificits
peuvent diminuer, de manire durable ou temporaire, mais elles peuvent aussi saccentuer ; cette
volution est reflte par des variations statistiquement significatives des paramtres (lordose,
inclinaison globale, pente sacre, version pelvienne), mais ne donne aucune information relative
au rsultat final du traitement.
Dans ce contexte, les diffrentes mthodes danalyse statistique utilises (descriptive et
comparative, de corrlations, factorielle discriminante et des correspondances multiples)
permettent de mettre en vidence certains tableaux cliniques et configurations biomcaniques
systmatiquement associs aux bons rsultats et dautres moins favorables que nous prsentons
synthtiquement dans la suite.
A partir des distributions des paramtres biomcaniques selon les diffrentes classes de rsultats,
lanalyse descriptive et comparative identifie un certain nombre de paramtres discriminants (dont nous
170
ANALYSE GLOBALE
avons retenu uniquement les paramtres prsentant une taille de leffet significative, c..d un
pourcentage de non superposabilit > 33 %Cohen '88). Le Tableau 58 prsente les principaux
rsultats de cette analyse pour les paramtres calculs partir de radiographies en posture
sagittale.
Tableau 58 : Paramtres prsentant des distributions significativement diffrentes selon les classes de rsultats
Rsultats (classe)
Cliniques
Propratoire
Cyphose
Court et moyen terme

Neo-incidence pelvienne (art. L5S1)
Neo-pente sacre et neo-alpha (art. L4S1)
Mcaniques
Cyphose
Satisfaction
Cyphose
Cyphose, pente sacre, alpha, neoincidence (art. L5S1 et L4S1 rigide), neoversion pelvienne & neo alpha (art. L4S1
dynamique)
Cyphose, Gite de T9
Fusion
Cyphose,
inclinaison
globale
Cyphose, inclinaison globale
Long terme
Gite de T9, inclinaison
globale, version pelvienne,
TLPL
globale

globale,
incidence
pelvienne
Lordose, pente sacre,
inclinaison globale
Lanalyse des paramtres calculs partir des clichs dynamiques (flexion-extension) met en
vidence surtout limportance dune valuation quantitative de la fusion, car les mobilits
rsiduelles (traduisant des cas de fusion incertaine et de pseudarthrose) des segments fixs et les
anomalies de localisation des centres moyens de rotation sont associes des rsultats cliniques et
mcaniques moindres et une future dgradation des tages adjacents.
Lanalyse des corrlations montre des relations entre les rsultats et les paramtres cyphose, gite de
T9 (GT9), inclinaison globale (IG) et pelviens, ds lexamen propratoire. Elle montre
galement limpact de la dgradation des tages adjacents (DA) sur les rsultats cliniques,
mcaniques et sur la fusion, ainsi que deux possibles mcanismes lis son apparition. Le premier
implique les valeurs propratoires des paramtres cyphose et listhesis (corrl aux paramtres
GT9, IG, pente sacre (PS) et incidence pelvienne (IP)) et lautre la localisation propratoire
anormale des centres moyens de rotation (CMR) ; cette analyse montre galement la transversalit
des relations entre les paramtres posturaux et cinmatiques car la localisation des CMR est
corrle la cyphose.
Ensuite, pour les valeurs calcules court terme, cette analyse met en vidence des relations
entre :
- les rsultats cliniques & la satisfaction et les paramtres cyphose, GT9, IG et TLPL
- les rsultats mcaniques & la fusion et les paramtres alpha et IG
- une future DA et les paramtres pelviens PS, version pelvienne (VP) et alpha. Une relation
transversale est nouveau souligne par la corrlation entre la mobilit susjacente et les valeurs de
la cyphose et de linclinaison globale.
A long terme les rsultats taient corrls aux paramtres cyphose, GT9, IG et pelviens.
Lanalyse factorielle discriminante a mis en vidence des combinaisons de paramtres biomcaniques
associs, pour certaines valeurs moyennes propratoires et/ou court terme, des bons
171
ANALYSE GLOBALE
rsultats. Ainsi, les valeurs propratoires des paramtres cyphose (moy 37vs 30), lordose (moy
58vs 48), IG (moy 0,1vs 2), GT9 (moy 9 vs 8), VP (moy 19,4 vs 17,9) et TLPL (84vs
78) taient associes des bons rsultats et des niveaux de satisfaction long terme. La
configuration biomcanique court terme associe des rsultats satisfaisants peut tre dcrite
par les valeurs des paramtres cyphose (moy 36 vs 33), lordose (moy 56 vs 41), GT9 (moy
10 vs 8) IG (moy 0,5 vs 2) PS (moy 41 vs 29pour les rsultats cliniques et vs 50 pour les
rsultats mcaniques), VP (19 vs 23) et IP (moy 59 vs 62).
Toutefois, malgr des barycentres bien distincts des observations, on observe une certaine
superposition des rsultats, due probablement linfluence dautres facteurs que les paramtres
biomcaniques considrs, qui rend difficile la dtection des tableaux cliniques dfavorables.
Dans ce contexte, lanalyse des correspondances multiples (ACM) complte nos observations, reliant
directement les configurations biomcaniques aux diffrentes classes de rsultats. Tout dabord,
elle met en vidence une relation gnrale entre configurations normales, quilibre et des bons
rsultats, selon tous les critres et tous les examens. Ensuite, lACM montre certaines
spcificits, reliant par exemple des rsultats cliniques mauvais aux cas prsentant des anomalies
propratoires des paramtres pelviens et/ o un syndrome de dos plat ; long terme ces
anomalies et le dsquilibre vers lavant sont associs des rsultats cliniques nonsatisfaisants.
Concernant les rsultats mcaniques, le risque de future DA semble li des valeurs
propratoires simultanment anormales des paramtres pelviens et de la lordose, tandis que les
complications mcaniques sont associs des valeurs propratoires anormales de la lordose et
surtout au syndrome de dos plat. A long terme, les rsultats mcaniques nonsatisfaisants taient
principalement lis des anomalies des paramtres pelviens, avec la mention que la dgradation
adjacente tait associe au dsquilibre vers lavant.
La satisfaction tait associe surtout une cinmatique propratoire normale des niveaux
adjacents larthrodse, les anomalies de localisation des CMR tant lies des rsultats moins
satisfaisants et une DA long terme.
LACM de la fusion montre une association entre pseudarthrose et rsultat clinique moyen et
entre fusion incertaine et rsultats cliniques et mcaniques (CM et DA) mauvais ; notre analyse
met galement en vidence des facteurs influenant la fusion, comme lge et le poids des
patients, montrant notamment une association entre les cas de fusion incertaine, le surpoids et
lge de 40 66 ans.
En conclusion, certains paramtres biomcaniques permettent, partir de leurs valeurs
propratoires ou court terme, dassocier la configuration biomcanique spcifique de chaque
patient un rsultat potentiellement bon ou bien un risque dvolution dfavorable, impliquant
une surveillance plus soutenue de ces patients (qui tienne compte galement des composantes
musculaire et psychosociale). Ces paramtres, mis en vidence par nos prcdentes tudes et
confirms par les diffrents volets de lanalyse globale sont : rachidiens (cyphose, lordose, gte de
T9, inclinaison globale) pelviens (pente sacre, version pelvienne, incidence, alpha) ou
dynamiques (mobilit et centre moyen de rotation) et seront discuts dans la suite par rapport aux
donnes de la littrature.
172
ANALYSE GLOBALE
8.4.3
8.4.3.1
Paramtres cls pour lvaluation des rsultats des traitements chirurgicaux du

rachis lombaire
Paramtres rachidiens
Parmi les paramtres mis en vidence par nos prcdentes tudes et par lanalyse statistique
globale, quatre semblent avoir une certaine influence sur les rsultats long terme et seront
discuts dans la suite.
La cyphose T4T12 :
Depuis son introduction par StagnaraStagnara'82 et BernhardtBernhardt'89, ce paramtre a t investigu

par lquipe de Duval Beaupre et al Legaye'93;Duval-Beaupere'92, qui le relie, parmi dautres variables,
lvaluation de lquilibre. Une tude plus rcente de lquipe de Pr GuiguiGuigui'03 montre son rle
dans lidentification des dsquilibres dorigine thoracique, et postule le risque de crer un
dsquilibre sousjacent, toutefois partir des valeurs calcules pour des sujets sains.
Le calcul de ce paramtre pour le rachis pathologique est mentionn dans peu dtudes (hors
scoliose), portant essentiellement sur la cyphose thoracique dgnrativeItoi'91(caractrise par des
valeurs leves de ce paramtre). Dans ce cadre, les consquences dune augmentation de la
cyphose thoracique se matrialisent par la rtroversion du bassin, suivie dune diminution de la
pente sacre et de la lordose lombaire, ce qui rduit les possibilits de compensation dans la
rgion lombaire et lombo-sacre. Ce mcanisme est observ galement chez les patients gs,
prsentant une tendance vers laccentuation de la cyphoseKorovessis'98.
Nous avons observ rarement des valeurs leves de la cyphose pour la population tudie,
souffrant essentiellement des pathologies du rachis lombaire ; en revanche, un certain nombre de
patients prsentait des faibles valeurs de la cyphose thoracique, correspondant deux situations :
- syndrome du dos plat (cyphose, lordose et pente sacre faibles)
- spondylolisthesis par lyse isthmique (SPL lyse) grand dplacement, probablement comme
mcanisme de compensation du dsquilibre vers lavant.
Notre analyse statistique a mis en vidence lassociation entre ces valeurs propratoires faibles et
des moins bons rsultats, comme le rappelle le tableau suivant :
Tableau 59 : Valeurs (moyenne cart- type) de la cyphose T4T12, correspondant aux diffrentes classes
de rsultats (rappel rfrence : -37,38).
Rsultat
clinique
Bon
Cyphose
prop
-3811
Rsultat
mcanique
Bon
Cyphose
prop
Satisfaction
Cyphose
preop
Fusion
Cyphose
prop
-3612
Satisfait
-3711
Solide
-3911
Moyen
-3311
NS DA
-385
Non-satisfait
-28
9
Incertaine
-32
6
Mauvais
-30
8
NS CM
-31
11
Pseudarthrose
-34
8
Nous avons vrifi analytiquement ces rsultats de lanalyse statistique, afin de leur donner une
signification clinique : on constate donc que parmi les patients traits pour SPL par lyse
isthmique, la plupart prsentent une augmentation de la cyphose en postopratoire immdiat
mais uniquement ceux qui ont atteint des valeurs normales sont satisfaits.
Lanalyse est un peu plus complique pour les patients prsentant en propratoire un dos plat
(15% de la population globale) : un tiers atteignent des valeurs normales en postopratoire et les
autres gardent des faibles valeurs de la cyphose, lordose et pente sacre. Pour ces deux situations,
173
ANALYSE GLOBALE
un tiers chaque fois prsente des moins bons rsultats. Pour complter le paysage du dos plat dans
notre population, il existe galement des patients o le dos plat est volutif et acquis post-traitement (11%) et o la
moiti prsente des rsultats moins satisfaisants.
Dans les deux situations, les faibles valeurs de la cyphose traduisent un alignement non
physiologique, lorigine dune distribution anormale des charges au niveau du rachis (bras de
levier court donc concentration importante de contraintes) et de la sursollicitation de certains
lments. Etant donn que des tudes rcentes relient douleur et distribution non-uniforme des
contraintes au niveau des disquesMcNally'96, cette gomtrie particulire semble entretenir le
syndrome douloureux caractristique cette pathologie(dos plat) Benzel'01, expliquant en partie les
moindres rsultats cliniques de ces patients.
Un autre aspect mis en vidence par nos analyses est la synergie de variation des paramtres
dcrivant la gomtrie sagittale, qui demande une interprtation de la cyphose dans un contexte
global. Ainsi, lvolution postopratoire de la cyphose est lie au traitement et aux mcanismes de
rgulation de lquilibre, comme montr par les corrlations de ce paramtre avec la gte de T9 et
la TLPL, qui deviennent plus fortes en postopratoire(r passe de 0,5 0,7). De plus, tandis que
les valeurs de la gte de T9 se modifient trs peu chez ces patients, on note une volution
synergique de la cyphose, de linclinaison globale et de la TLPL, montrant des changements de
gomtrie des courbures thoracique (cyphose) et lombo-pelvienne (TLPL) pour la rquilibration
du rachis entier.
La lordose L1S1
Le rle de la lordose est discut dans plusieurs tudes, certains auteurs montrant limportance de
la restitution dune lordose physiologique dans les arthrodsesRoussouly'99 et supposant mme que ce
paramtre pourrait tre lorigine des pathologies dgnratives du rachis lombaireRoussouly'03.
Une valuation rigoureuse a t effectue lors des tudes multiparamtriques des quipes de Mme
Duval BeaupreLegaye'93;Duval-Beaupere'92;Marty'02 et de Pr Guigui Guigui'03;Vialle'05;Morel'05, qui montrent
essentiellement les capacits compensatrices de ce paramtre, corrl la pente sacre, et son rle
dans la rgulation globale de lquilibre. Ainsi, une anomalie pelvienne entrane une volution de
la pente sacre, qui sera immdiatement rpercute sur des modifications de lordose lombaire, qui
vont ultrieurement influencer les autres paramtres rachidiens. Cette hypothse est admise par
beaucoup dtudes, dautant plus que les corrlations entre lordose et paramtres pelviens
(surtout pente sacre) ont t communment reconnues par des tudes sur sujets sains et sur
spondylolisthesis.
Nous prsentons sur le tableau ci-dessous les principales corrlations entre lordose et autres
paramtres biomcaniques, nos rsultats tant comparables la littrature :
Tableau 60 : Corrlations entre lordose et autres paramtres biomcaniques : comparaison la littrature.
Lordose et :
Legaye et al
(sain)
Marty et al Marty'02
(sain/patient prop.)
Guigui
0,3 (idem Legaye)

0,8 / 0,8
-0,3
0,8
0,7
Guigui'03
et al
(sain)
Vaz et al Vaz'02
(sain)
Etude (sain/patient
prop.)
0,4
0,8
0,7
-0,4/ -0,3
0,8 / 0,9
0,6 / 0,7
0,5 / 0,5
Legaye'93;Legaye'98
Cyphose
Pente sacre
Incidence
TLPL
0,3
0,85
0,6
Gnralement, la littrature associe les valeurs leves de la lordose la tendance de compenser
174
ANALYSE GLOBALE
un dsquilibre pelvien, communment rencontr dans les cas de spondylolisthesisMarty'02, mais ne
donne pas dinformation concernant les valeurs postopratoires de la lordose et les rsultats
associs. Quelques tudes postulent une relation entre des faibles valeurs de la lordose et des
moins bons rsultats, expliqus par une augmentation de contraintes en cisaillement au niveau
lombo-sacr L5S1Keller'05 , des lombalgies chroniquesHarrison'98 ou par une tendance au
desquilibreGelb'95, sans toutefois dmontrer la causalit.
Une tude de Lazennec et al Lazennec'00 montre la difficult de restaurer un alignement sagittal
optimal au niveau lombaire pendant une fusion lombo-sacre, les risques tant de crer une
retroversion du sacrum vertical accompagne par une perte de lordose lombaire, qui mne un
alignement sagittal semblable la position assise. Cette configuration du patient gnrer une
douleur en position debout, cause des contraintes accrues au niveau des articulations sacroiliaques et des hanches.
Notre tude met en vidence tout dabord une volution de la lordose, marque par des
diffrences statistiquement significatives entre les diffrents moments du suivi, qui soulignent le
rle compensateur de ce paramtre. Ensuite, les valeurs moyennes de ce paramtre pour les
diffrentes classes de rsultats montrent des diffrences peu significatives (et comparables
lerreur de mesure), lexception de la fusion (51 en moyenne pour la fusion solide versus 57 en
moyenne pour la fusion incertaine).Ce manque de discrimination est du une superposition des
distributions des valeurs correspondant aux diffrents rsultats, expliqu par la fait que notre
population (comme toutes les populations regroupes dans le contexte des lombalgies : low
back pain dans la littrature) est un mlange des configurations biomcaniques, diffrentes entre
les pathologies dgnratives communes (hernies, discopathies etc) et les cas de spondylolisthesis,
ce qui rduit la signification des valeurs moyennes. Par consquent, lanalyse dtaille des cas
prsentant des valeurs anormales de ce paramtre est plus appropri ; elle montre principalement
une association entre faible lordose et rsultats moins satisfaisants, mais pour un chantillon
rduit de la population : les patients prsentant le syndrome du dos plat, o, en raison des faibles
valeurs associes pour la pente sacre, on peut supposer lexistence dun dficit de compensation.
De plus, nous pouvons attribuer la moindre satisfaction de ces patients au mcanisme suivant : la
faible lordose est associe un bras de levier court pour les muscles paraspinaux, qui doivent
dvelopper des forces plus importantes pour maintenir la posture, gnrant chez le patient
fatigue, douleur, limitations fonctionnelles et difficults de maintenir la posture avec lextension
des hanches et des genoux.
La gte de T9 et linclinaison globale
Ces deux paramtres ont une signification particulire dans lvaluation de lquilibre.
Longtemps estim travers la gomtrie rachidienne et pelvienne (cyphose, lordose et paramtres
pelviens)Marnay'88;Vidal'83, laide de plateformes de forceDuring'85 ou de la ligne de gravit thorique de
Fick et StrasseJackson'94, cette notion a t lie la gt de T9 par lquipe de Mme Duval-Beaupre,
aprs avoir montr que lensemble pelvis-rachis sorganisait pour positionner en arrire des ttes
fmorales le centre de gravit du segment corporel qui sappuie sur ces structures, dans une
position dquilibre conomique (maintenue avec un minimum deffort musculaire)DuvalBeaupere'92;Duval-Beaupere'87
. Ces auteurs ont dmontr que la ligne de projection du centre de gravit
175
ANALYSE GLOBALE
segmentaire pouvait tre substitue la gte de T9. Egalement, mettant lhypothse que
lincidence pelvienne serait un paramtre morphologique, ils ont dvelopp une chane de
corrlations ascendantes, lie lquation de rgression que nous avons prsent prcdemment
et ayant pour but la dtection des cas de dsquilibre partir des valeurs des paramtres pelviens
et rachidiensLegaye'93. Cette chane de corrlations ascendantes entre paramtres pelviens et lordose
et ensuite entre lordose et paramtres rachidiens a t confirme par une tude ultrieure de
Guigui et alGuigui'03, qui mettent en vidence le fait que la rsultante quilibre sagittal pouvait
tre rsume par linteraction de trois facteurs indpendants : la cyphose, la version pelvienne et
un facteur form de lordose, pente sacre et incidence pelvienne. Ce dernier facteur dtient le
rle central dans cette analyse : partir de lincidence du patient, on peut estimer une valeur
thorique idale de la version pelvienne et dtecter si la diffrence entre la valeur thorique et
celle relle montre un dsquilibre souspelvien. Dans le cas contraire, on estime la pente sacre et
la lordose thorique, lanalyse pouvant continuer jusquau calcul de la cyphose thorique, les
estimations tant ralises partir des coefficients de corrlation entre les diffrents paramtres.
Toutefois cette estimation est obtenue partir de valeurs calcules pour les sujets
asymptomatiques et demande un temps difficile trouver dans les consultations. Certains auteurs
ont prfr donc chercher des indices plus simples, comme la distance entre la projection du
centre de C7 et celle du centre de S1 Gardocki'02, sans toutefois prouver une relation entre ce
paramtre et lquilibre sagittal, dautres utilisent une combinaison des paramtres mentionns cidessus et la gte de T9Wodecki'02, mais actuellement il nexiste pas de standard pour lvaluation de
lquilibre dans la pratique clinique.
Notre tude montre dabord que la gte de T9 ne varie pas significativement durant le suivi et ses
valeurs anormales semblent indiquer un dsquilibre majeur dj install. Dans ce contexte, le
paramtre inclinaison globale13 semble plus fiable (incertitude de mesure 0,1, dispersion de
valeurs normales : moyenne 2 carts-types= 0 6) et son volution plus sensible pour identifier
les modifications de configuration (transitoires ou persistantes) des patients dans le processus de
rquilibration. Ces observations sont appuyes par une tude de Schwab et alSchwab'06 axe sur
lvolution de lquilibre au cours du vieillissement, qui met en vidence des variations de
linclinaison globale et de la position du bassin par rapport aux talons afin de maintenir la
vertbre T9 au-dessus du polygone de sustentation du sujet.
Ainsi, sur notre population globale prsentant des clichs grand-axe (n=192 long terme, dont
125 ont tous les examens), le calcul de la gte de T9 met en vidence 7 cas de dsquilibre majeur
(3 avant et 4 aprs traitement) tandis que celui de linclinaison globale montre 39 cas qui semblent
prsenter un dsquilibre durant leur suivi (18 prop, le dsquilibre persistant en postop pour la
moiti et 21 cas de dsquilibre acquis en postop). Au dernier recul, linclinaison globale du rachis
met en vidence un dsquilibre dans 19% des cas (n=192), penchant vers lavant (14%) ou vers
larrire (5%), cette proportion avant/arrire tant similaire pour les autres examens du suivi.
Nous avons donc utilis ce dernier paramtre afin didentifier les situations de dsquilibre
rachidien durant le suivi des patients. Tout dabord, une analyse de lquilibre selon la pathologie
13
Calcule comme langle entre la verticale et la ligne moyenne des corps vertbraux (au sens de moindres carrs),
passant par les conduits auditifs externes et le milieu de laxe bicoxo-fmoral.
176
ANALYSE GLOBALE
montre des taux variables au dernier recul, mais aussi un nombre important de manquants
(environ 50%), sauf pour le spondylolisthesis par lyse isthmique(5%), pour lequel ce type de
clich a t effectu systmatiquement. Ainsi, les taux de patients prsentant un dsquilibre au
dernier recul taient, selon la pathologie : 46% des cas de squelles de hernie discale (SHD,
essentiellement pour les cas traits par ALIF), 14% des cas de discopathies associes aux stnoses
(DD CLE), 18% pour le spondylolisthesis (SPL) dgnratif et 14% pour les cas de SPL par lyse
isthmique. Malgr le grand nombre de manquants, qui limite linterprtation des chiffres, il
apparat vident que des pathologies autres que SPL par lyse isthmique peuvent crer des
dsquilibres. Par consquent, il apparat important deffectuer un clich grand axe en
propratoire et vers 2 ans postopratoire par exemple, surtout que les nouvelles
technologiesDubousset'05 permettent une moindre irradiation du patient.
Ensuite, le paramtre inclinaison globale est corrl la gte de T9 (r=0,5-0,6, p< 0,001) et aussi
la gte de T1, que nous avons prfr liminer de cette analyse globale en raison de son erreur de
mesure plus importante (due une moindre visibilit de cette vertbre sur la radiographie). Nos
prcdentes tudes avaient mis en vidence un certain nombre de corrlations significatives
entre ces paramtres dcrivant lquilibre (gte de T1, gte de T9, inclinaison globale) et le
rsultat clinique. Cette relation est confirme pour notre calcul de linclinaison globale par les
rsultats de lanalyse des correspondances multiples (ACM), qui associent une configuration
quilibre des bons rsultats cliniques (Figure 102) et mcaniques (Figure 104) et un
dsquilibre vers lavant des rsultats cliniques mauvais (surtout dans le contexte dun surpoids)
et/ou des dgradations symptomatiques des niveaux adjacents.
Malgr un manque de standardisation et des mthodes didentification du dsquilibre
quelquefois peu clairs ou difficile appliquer dans lactivit clinique courante, la littrature montre
limportance dune dtection prcoce surtout chez les patients gsMarty'03. Il est admis que les
capacits lordosantes de ces patients soient diminues, fait associ souvent des coxarthroses, qui
suppriment une ventuelle compensation au niveau des articulations coxo-fmorales. Linfluence
de lge et du poids (IMC=indice de masse corporelle) sur lobtention de lquilibre a t mise en
vidence pour notre population par ACM, associant de manire significative un dsquilibre vers
lavant une tendance au surpoids pour les patients gs (>66 ans), et une moindre satisfaction
chez les patients gs de 20 44 ans, tandis que lquilibre tait associ la satisfaction, surtout
pour un poids normal et mme pour lge de 44-66 ans.
En gnral, on observe que les patients prsentant des complications mais un bon quilibre
sagittal dclarent des niveaux de satisfaction suprieurs aux ceux dclars par les patients
dsquilibrs (exemples, satisfaction et bon quilibre pour 7/9 patients prsentant DA., 9/15
prsentant des complications gnrales, 18/25 cas prsentant des complications mcaniques et
ceci malgr un rsultat fonctionnel moyen pour 11 dentre eux). A loppos, un quilibre nonconomique, manifest par des variations frquentes de linclinaison globale, semble li une
future dgradation adjacente symptomatique (r=0,5) et une moindre satisfaction du patient. Il ne
faut pas oublier dans ces situations le rle de la composante musculaire, trs sollicite dans les cas
de dsquilibre, qui pourrait tre lorigine des douleurs diffuses par fatigue musculaire ou des
contractures, gnrant une moindre satisfaction du patient.
8.4.3.2
Paramtres pelviens
177
ANALYSE GLOBALE
Depuis 1980, la littrature donne une importance particulire la relation entre rachis et son socle
pelvien, annonce par Dubousset et al Dubousset'98, qui appelle le bassin vertbre pelvienne, et
value par StagnaraStagnara'82 et During During'85, qui montrent la relation entre lordose lombaire et
paramtres pelviens. Nous devons aux travaux de lquipe de Mme Duval-BeaupreLegaye'93;Legaye'98 la
dfinition des paramtres pelviens calculs aujourdhui et lvaluation de leur rle dans la
rgulation de lquilibre, qui met en vidence surtout lincidence pelvienneBoulay'06. Comme nous
avons mentionn dans le prcdent souschapitre, ces travaux donnent un rle central ce
paramtre, qui est suppos rguler lquilibre grce ladaptation mutuelle de la version pelvienne
et des paramtres rachidiens afin dassurer une configuration conomique .Cette hypothse a
t confirme ultrieurement par les tudes sur des sujets asymptomatiques de lquipe de Guigui
et alGuigui'03.
Quant aux applications de ces paramtres la pathologie rachidienne, les tudes de la littrature
valuent particulirement les configurations des patients souffrant de spondylolisthesis, mettant
en vidence des valeurs leves pour la lordose et les paramtres pelviensMarty'02;Hanson'02a.
Lexplication serait le fait quune incidence leve, caractristique cette pathologie, entrane une
augmentation des valeurs de la version pelvienne et de la pente sacre, imposant ultrieurement
une hyper-lordose dadaptation. Une tude de Jackson et al. Jackson'00b montre, en plus de ces
particularits des paramtres pelviens dans le spondylolisthesis, un dsquilibre antrieur des
patients par comparaison des valeurs de la plumbline de C7 en comparaison des sujets
asymptomatiques.
Nos tudes sont en accord avec ces caractristiques, avec lobservation que : pour les
spondylolisthesis de grade > 2, si la forte incidence pelvienne est compense par une
augmentation de linclinaison du sacrum (pente sacre) mais sans augmentation significative de la
version pelvienne, les patients se retrouvent rapidement en dsquilibre antrieur.
Lge semble avoir une certaine influence sur les valeurs des paramtres pente sacre et incidence,
comme montr par notre analyse, qui identifie une corrlation faible(r=0,3) mais significative.
Cette observation est en accord avec les rsultats de LegayeLegaye'98 et GuiguiGuigui'03, et pourrait tre
explique de la manire suivante. En situation normale, la valeur de lincidence st susceptible de
connatre des trs lgres variations en raison de lexistence dune certaine mobilit sacro-iliaque,
qui reste trs faible par rapport aux mobilits des articulations coxo-fmorales ou L5S1. Dcrits
pour la premire fois en 1851 par Zaglas et par Duncan en 1854 Mangione'97, ces faibles mouvements
se produisent lors des activits courantes. Sturesson Sturesson'89 (1989) a montr que lors du passage
du dcubitus dorsal la position assise ou dbout se produit une nutation de 1-2, alors quen
hyperextension de la hanche il y a une contra-nutation de 2-3. La translation est faible, de lordre
de 0,5mm. Son tude stroradiographique du bassin sur 25 sujets souffrant des douleurs sacroiliaques montre une amplitude moyenne de rotation de 2,5 (0,2-3,2) dans les sacro-iliaques.
Cette faible mobilit est confirm par une tude sur sujets asymptomatiques de
KisslingKissling'97(1997) qui montre des valeurs moyennes de 1,8 chez lhomme et de 2,9 chez la
femme. Aprs traitement chirurgical, les mcanismes de compensation qui se mettent en place
sont susceptibles de modifier les valeurs de cette mobilit sacro-iliaque, comme observ par
Templier et al Templier'98b travers des faibles variations de lincidence pelvienne dans le suivi des
patients traits pour lombalgies. Une tude rcente de Skalli, Dubousset et alSkalli'06 met en
178
ANALYSE GLOBALE
vidence des variations de suprieures 5 dans lvolution postopratoire de lincidence
pelvienne chez des sujets traits pour une scoliose idiopathique. Nous avons galement mis en
vidence dans certains cas des variations de lincidence pelvienne : considres significatives (>4)
pour 56/319 patients, la moyenne tant de 84. Elles semblent toucher en gale mesure les deux
sexes (56% des femmes, 44% des hommes) et sont observes surtout chez les patients souffrant
de spondylolisthesis, en particulier celui par lyse isthmique de grade >2 (dans 41% des cas versus
18-20% pour les autres pathologies). Ces variations ne semblent pas avoir dinfluence significative
sur le rsultat clinique du traitement ou sur la satisfaction (par exemple, 87% des patients
prsentant ces variations versus 82% ayant une incidence constante sont satisfaits par leur
traitement), lexception des patients ayant une lordose fixe dans une configuration dquilibre
non-conomique. Dans ces situations, les mcanismes de regulation de lquilibre entranent des
variations de linclinaison globale mais aussi des faibles variations dincidence pelvienne (ou les
deux) plusieurs examens. Etant donn que les patients ayant une lordose fixe rigidement
peuvent difficilement varier cette courbure et leur inclinaison globale, pour se rquilibrer, ils
sont obligs de varier leur version pelvienne, qui augmente pour compenser une forte incidence ;
si ce mcanisme est insuffisant, la pente sacre augmentera mais aussi les efforts en cisaillement
postro-antrieur. Plus encore, dans la situation particulire des arthrodses lombo-sacres, ou
la fois la lordose et la pente sacre sont fixes, le sujet sera amen varier son incidence par une
mobilit sacro-iliaqueSkalli'07 afin de compenser les anomalies pelviennes et tendre vers un quilibre
conomique. Dans ce contexte, notre analyse montre que le taux de dgradation des tages
adjacents (21%) et de complications mcaniques (23%) des patients prsentant une variation de
lincidence pelvienne seule tait suprieur ceux observs chez les patients ou ces variations
taient associes des variations de linclinaison globale (respectivement 10 et 5%).
La relation entre rsultats et paramtres pelviens napparat pas de manire explicite dans la
littrature ; pour notre population lanalyse de correspondances multiples associe des valeurs
anormales des paramtres pelviens des moins bons rsultats cliniques et mcaniques. Lanalyse
factorielle relie des mauvais rsultats cliniques des faibles valeurs de la pente sacre
(propratoire moy 35 vs 43 et court terme moy 29 vs 41) et de lalpha (propratoire moy 60
vs 70) mais aussi des valeurs lves de la version pelvienne court terme (moy 22 vs 18).
Les rsultats cliniques moyens sont associs des valeurs leves des paramtres incidence
(propratoire et court terme moy 65 vs 61) et version pelvienne (prop. moy 23 vs 19). Par
rapport aux rsultats mcaniques, nos analyses associent des valeurs propratoires leves
lincidence (moy 65 vs 61) et en moindre mesure de la pente sacre (moy 44 vs 40) un risque
de dgradation de ltage adjacent et des valeurs lves court terme de la pente sacre (moy 50
vs 39) et de lalpha au risque de complications mcaniques. De faon gnrale, les valeurs
normales des paramtres pelviens (associes aux paramtres rachidiens cyphose lordose et
inclinaison globale) sont lies des rsultats satisfaisants.
Toutefois, aucun des paramtres pelviens ne permet lui seul une discrimination prcise et
prdictive des rsultats. Les diffrentes configurations des patients ne peuvent pas expliquer ce
manque de concordance par rapport au rle important donn aux paramtres pelviens dans la
littrature et appuy par nos tudes, donc on intuit la prsence dun autre facteur qui pourrait
influencer nos analyses. Par exemple, la diffrence majeure de gomtrie lombo-sacre entre les
179
ANALYSE GLOBALE
arthrodses lombo-sacres et celles suspendues semble gnrer des rsultats sensiblement
diffrents entre ces deux types de configurations, comme montr par la Figure 107 :
Figure 107 Diffrences entre les paramtres pelviens des cas traits par arthrodse lombosacre (LS) et suspendue(S)
selon les rsultats cliniques (gauche) et mcaniques (droite).
Ces diffrences sont significatives galement pour la satisfaction des patients, montrant donc
limportance dun calcul des paramtres pelviens adapt la configuration spcifique des
arthrodses lombo-sacres. En effet, comme expliqu dans le chapitre 7.2, le calcul classique ne
reflte plus la ralit morphologique dans les cas des arthrodses lombo-sacres o le sacrum est
remplac par un bloc compact, form par cette structure avec les vertbres concernes par la
fusion. Ceci a motiv le calcul et lanalyse des paramtres neo-pelviens, qui met en vidence, pour
la population globale, des diffrences importantes entre les valeurs correspondant aux rsultats
bons & moyens versus mauvais ; ces diffrences varient mais aussi selon le type de fixation (L5S1
ou L4S1) et linstrumentation utilise. Ainsi, pour les arthrodses L5S1 (toutes instrumentations),
les distributions de la neo-incidence pelvienne correspondant aux rsultats satisfaisants versus
non-satisfaisants sont significativement diffrentes selon les critres cliniques et mcaniques.
Cette diffrence des distributions est observe dans les arthrodses L4S1, selon les rsultats
cliniques, pour les paramtres neo-pente sacre et neo-alpha et selon les rsultats mcaniques
pour les paramtres neo-incidence si instrumentation rigide et pour la neo-version pelvienne et le
neo-alpha si instrumentation dynamique.
Les diffrences dpendantes du type dinstrumentation dans les arthrodses L4S1 semblent lies
dun ct la gomtrie particulire du segment fusionn, qui connat une grande variabilit selon
la pathologie (SPL versus discopathies communes), et de lautre aux diffrentes rigidits des
implants, qui modifient la distribution de charges et influencent de manire diffrente le
remodelage osseux.
Lanalyse des paramtres neo-pelviens montre galement le problme du rfrentiel car les
valeurs de ces paramtres calcules partir des configurations de sujets asymptomatiques ne sont
pas toujours superposables celles obtenues pour les patients ayant un bon rsultat mcanique &
clinique, une diffrence significative tant observe surtout pour les fusions L4S1 et posterolatrales/ PLIF instrumentes avec du matriel dostosynthse rigide (cette diffrence tait
moindre pour linstrumentation dynamique et non-significative pour lALIF). Ces diffrences
sont expliques partiellement par le fait que la fixation des deux derniers segments mobiles
lombaires est plus pnalisante pour les mcanismes de compensation des anomalies pelviennes,
surtout si la fixation est rigide.
Aux vues de ces rsultats, le calcul des paramtres neo-pelviens pourrait savrer intressant dans
lvaluation des rsultats des arthrodses lombo-sacres, condition de disposer de valeurs de
180
ANALYSE GLOBALE
rfrence ; en attente de futures tudes, nous proposons les valeurs obtenues sur des
configuration asymptomatiques, ainsi que celles correspondant des bons et respectivement
mauvais rsultats pour les principaux paramtres neo-pelviens, selon le type dinstrumentation,
prsentes en Annexe 3.1.F.
8.4.3.3
Paramtres dynamiques
Lvaluation des paramtres calculs partir de clichs dynamiques lombaires (mobilits

intervertbrales MI et centre moyens de rotation CMR) a permis linvestigation des rsultats selon
deux grands axes : lvaluation de la fusion comme condition ncessaire la stabilisation en
arthrodse et la cinmatique des tages non-fusionns.
i) Lvaluation de la fusion
Notre analyse bibliographique a montr que la littrature donne une importante place la fusion
durant les dernires dcennies ; toutefois, un certain nombre de complications lies larthrodse,
notamment la pseudarthrose, ainsi que lexplosion des instrumentations a men la question :
est-ce que ces dispositifs peuvent amliorer le taux de fusion et le rsultat long terme du
patient ? . Pour rpondre cette question, Fischgrund et al Fischgrund'97 ont valu 77 patients,
traits par dcompression et arthrodse seule ou instrumente, avec un recul de 2 ans ; les
rsultats, en accord avec la littrature, montraient que lajout de linstrumentation amliorait le
taux de fusion ( 83% versus 45%), sans toutefois influencer significativement le rsultat clinique
(satisfaisant dans 76% des cas de fusion instrumente et dans 85% pour la fusion noninstrumente ). Une partie (47) de ces patients, avec une arthrodse non-instrumente, a t
tudie plus long terme ( en moyenne 7,7 ans) par Kornblum et al Kornblum'04 , qui observent des
rsultats cliniques bon et excellents pour 86% des patients ayant acquis une fusion solide mais
uniquement pour 56% des patients ayant une pseudarthrose. La lombalgie et la radiculalgie tant
significativement diffrentes entre ces deux groupes, la fusion semble associe une meilleure
amlioration de la douleur et des limitations fonctionnelles. Ltude montre ainsi le bnfice
long terme dune fusion solide sur la pseudarthrose par rapport aux tudes prcdentes, qui
nindiquaient pas de diffrence significative entre les 2 groupes court terme. Les auteurs de ces
deux dernires tudes, combinant leurs observations durant 20 ans, ont conclu que larthrodse
tait bnfique pour les patients et que la pseudarthrose ( union fibreuse ) pouvait tre associe
des rsultats satisfaisants court terme mais le long terme de ces patients se dprciait.
Ces conclusions sont en accord avec nos rsultats : le Tableau 42 (prsent au dbut de notre
analyse statistique) montre que la fusion incertaine et les cas de pseudarthrose sont associs
long terme un taux plus important de complications et de rsultats non-satisfaisants. Malgr une
large discussion des complications associes aux arthrodses Deyo'93;Guigui'02a;Guigui'04;Nohara'04 (surtout
avec instrumentation rigide), la littrature donne peu dinformations quant lvaluation
quantifie de la fusionMcAfee'01 et propose une valeurseuil de mobilit rsiduelle de 5 (FDA) pour
les pseudarthroses, dpendante surtout des faibles prcisions de mesure disponibles en activit
clinique courante. Bien que des auteurs considrent une mobilit de 1 3 possible dans une
masse osseuse fusionne ( springiness Lehmann'81), il ny a pas de consensus dans la
littratureMcAfee'01 concernant les valeurs seuil de diagnostic de la non-union( pseudarthrose) :
certains considrant ce seuil 2Zdeblick'93 mais sans quantifier lerreur de mesure et demandant
181
ANALYSE GLOBALE
lassociation des radiographies dynamiques un examen CT, trop invasif pour le patient (
irradiation). Cette erreur est value par Panjabi et al 2,6, ce qui ramne le seuil 5,2 en
accord avec la valeur propose par la FDA pour le diagnostic des pseudarthroses.
Grce une prcision de mesure de 2, notre analyse a permis de quantifier de manire fiable les
mobilits rsiduelles des segments instruments, mettant en vidence, en dehors de cas de fusion
solide (MI <3) et des pseudarthroses (MI >5), une classe intermdiaire de MI (3-5), assigne
comme fusion incertaine. Ces mobilits faibles sont toutefois cliniquement significatives car elles
sont associes des douleurs rsiduelles, variations dinclinaison globale et au risque de
dgradation de ltage adjacent ( long terme).
Ces observations sont appuyes galement par les rsultats de lACM (Figure 106), qui associe
fusion solide et bons rsultats cliniques et mcaniques, pseudarthrose et rsultats
moyens et surtout fusion incertaine et future dgradation adjacente & rsultats cliniques
et mcaniques mauvais.
Lacquisition de la fusion semble dpendre de lge et de lIMC du patient (graphe en Annexe
3.4), ainsi que de certains paramtres biomcaniques : cyphose et inclinaison globale durant le
suivi du propratoire au dernier recul et lordose et pente sacre long terme. Lanalyse de
corrlations complte le paysage montrant une interrelation significative entre la fusion et les
paramtres pelviens, rachidiens et inclinaison globale, ce qui traduit le besoin dune
configuration conomique pour la consolidation de la greffe.
Labsence dune fusion solide semble influencer dans la satisfaction des patients, surtout pour les
cas prsentant des complications mcaniques. Cependant, lacquisition dune fusion solide nest
pas associe la satisfaction pour 100% des cas, car on note des moindres niveaux de satisfaction
dans les cas ayant une amlioration fonctionnelle moindre par rapport leurs attentes
propratoires, des complications gnrales imposant des limitations fonctionnelles et, surtout,
dans les cas manifestant une dgnrescence du niveau adjacent.
La dgnrescence des niveaux adjacents une fusion, connue dans la littrature sous le
nom
de
adjacent
segment
disease
a
suscit
bien
des
controverses
Penta'95;Rahm'96;Gruber'98;Eck'99;Kumar'01b;Akamaru'03;Park'04
concernant les facteurs tiologiques, les signes
radiologiques permettant son diagnostic et leur signification clinique.
Tout dabord, concernant ltiologie de cette dgnrescence, deux principales thories ont t
dveloppes :
1. Selon une tude de Penta et alPenta'95, la dgradation des tages adjacents une arthrodse serait
due moins la fusion et plus un processus naturel li lgeDavis'02; on observe galement une
incidence plus grande chez la femme aprs la mnopauseEtebar'99.
2. A loppos, la thorie biomcanique attribue une dgnrescence prcoce une hypermobilit
du segment adjacent la fusion, associe une augmentation des contraintes ce niveau (par
linstrumentation rigide)Dekutoski'94;Chou'02. Plus prcisment, le transfert de contraintes aux extrmits
du segment fusionnGoto'03 pour une fusion instrumente rigideLee'84 a pour consquence une
augmentation de la pression intradiscale pour les niveaux adjacentsChow'96 et une hypermobilit de
compensationFrymoyer'79.
Concernant les signes radiologiques de la dgnrescence, correspondant un des critres
suivants : prsence dostophytes, sclrose des plateaux vertbraux, diminution de hauteur discale
182
ANALYSE GLOBALE
et parfois glissement progressif du corps vertbral, nos prcdentes tudes prsentaient la
difficult et le manque de standard de leur valuation quantitative Kumar'01a;Okuda'04;Ghiselli'04. Une tude
de Guigui et al ( 102 patients) Guigui'97 montre, un recul de 10 ans, des facteurs qui se rajoutent au
rtrcissement de lespace discal (49% des cas) dans le diagnostique radiologique de la
dgradation : hypermobilit sus-jacente, manifeste dans 32% des cas et instabilit en 35% des
patients prsentant une dgnrescence du niveau adjacent une arthrodse. Dautres auteurs,
comme Okuda & al Okuda'04 associent la dgradation du niveau adjacent linclinaison laminaire des
vertbres, qui affecte la stabilit sagittale, et une rotation anormale qui augmente les contraintes
dans le disque, mais les derniers paramtres ne sont pas reconnus par dautres tudesLevin'07.
Nos tudes montrent une association significative entre dgradation (radiologique) de ltage
adjacent et des paramtres quantitatifs comme la diminution volutive de la lordose du segment
fusionn, le rtrcissement postrieur de lespace discal et lhypermobilit du niveau adjacent. Ces
signes quantifis de dgradation taient observs avant ou en mme temps que lapparition des
osteophytes (commenant avec les grades 1 et 2), les phases tardives tant caractrises
classiquement par prsence dosteophytes et/ ou sclrose des plateaux vertbraux et hauteur
discale et mobilit rduite.
Le taux de dgradation dtecte radiologiquement, partir de 4-5 ans aprs chirurgie, est trs
variable dans la littrature ; il peut aller, pour un recul de 10 ans, de 9,9% Wenger'05 70%
Ishihara'01;Katsuura'01
, avec des variations selon lge de la population tudie (12% pour les populations
Lamberg'05
jeunes
) et le type darthrodse( un taux plus important pour arthrodses avec
instrumentation rigide Etebar'99 et postrieures Lee'84). Cependant, ce taux est diffrent de celui calcul
pour la dgradation symptomatique, qui peut atteindre, pour un recul similaire, entre 18,5%Park'04
et 36% Ghiselli'04. Cette diffrence est trs controverse dans la littraturePark'04, qui ne peut montrer
clairement quel moment les signes de dgradation radiologique deviennent significatifs
cliniquement Schlegel'96;Chow'96;Hambly'98, surtout quils sont galement prsents chez environ 57% des
sujets asymptomatiquesBoden'90a.
Dans ce contexte, il est difficile destimer la relation entre dgradation des tages adjacents une
fusion et rsultat global du traitement, surtout que les causes exactes et les facteurs qui
influencent ce phnomne (la dgradation adjacente) restent peu clairs. La littrature reconnat
des facteurs comme la fixation hypolordotiqueSchlegel'96 ou le mauvais alignement sagittal Akamaru'03 ,
mais certains auteurs privilgient , au contraire, la thse dune dgnrescence acclre, peu
influence par les facteurs biomcaniquesPenta'95, donc la dtection et la relevance clinique de la
dgradation de ltage adjacent une arthrodse restent controverses. Devant lassociation
systmatique de ce phnomne aux complications de la fusion, prenant rarement en compte ses
relations causales avec le processus de vieillissementPark'04, certains auteursPark'04;LaCaille'05;Champain'07;Levin'07
montrent le besoin dtudes plus approfondies long terme.
Nos analyses sur la population densemble (159 cas darthrodse) montrent quelques relations
intressantes entre paramtres et configurations biomcaniques spcifiques et la dgradation des
tages adjacents une arthrodse. Tout dabord, on observe une corrlation faible mais
significative entre la dgradation de ltage adjacent et la non-fusion (r=0,3, p<0,0001). Cette
corrlation appuie lobservation des taux plus importants de dgradation chez des patients dont la
fusion est incertaine ou absente (36% et 48% respectivement versus 26% de dgradation pour les
183
ANALYSE GLOBALE
cas de fusion solide), comme montr sur le Tableau 49.
Si lon sintresse aux autres facteurs pouvant influencer cette dgradation de ltage adjacent
(DA), nos analyses montrent deux types de relations entre les paramtres biomcaniques et
lapparition de la DA :
-
directes, comme pour le listhesis propratoire(r=0,55, p<0,001) ou les paramtres

caractrisant lquilibre (gte de T9, inclinaison globale) ou bien la TLPL et la pente sacre
long terme(r=0,4, p<0,0001)
indirectes, entre les paramtres propratoires cyphose, pente sacre et inclinaison globale
qui influencent le listhesis et la DA.
Etant donn que les patients tudis ne prsentaient pas de fixation hypolordotique, qui aurait
augment le cisaillement postrieur de disques adjacents larthrodse, nos rsultats semblent
relier un bon alignement sagittal (pelvien, courbures et quilibre) et labsence de dgradation
adjacente, des anomalies persistantes pouvant tre lorigine des dgnrescences (ou acclrer le
processus naturel).
-
ii) Cinmatique des tages adjacents la fusion et dgnrescence post arthrodse

Afin dvaluer la cinmatique de tages adjacents une fusion, nous avons dj discut, lors de
nos prcdentes tudes, les valeurs normales de la mobilit lombaire par rapport la littrature.
Toutefois, dans le suivi, les niveaux adjacents prsentant une mobilit propratoire normale
peuvent la garder aprs intervention mais elle peut devenir anormale terme, soit en terme
damplitude soit du pattern du mouvement.
Ainsi, lanalyse des mobilits pour les niveaux non-fusionns montre un enraidissement
(diminution importante et permanente de mobilit) adjacent dans 42/156 cas chez des patients
arthrodses, dont 31 prsentaient des signes de dgradation sur le mme niveau. Pour ce dernier
groupe, le pourcentage tait plus important chez
Figure 108 : Influence de lge et du poids sur la
ceux prsentant une mobilit rsiduelle ou une
dgradation des tages adjacents une fusion
pseudarthrose en comparaison des ceux
prsentant une fusion solide. Un tiers de ces
patients taient gs de 60 ans et plus, donc
cette faible mobilit pourraient tre lie des
calcifications des disques survenant avec lge,
bien que la littrature montre une plus faible
incidence de ces calcifications pour le rachis
lombaire
par
rapport
la
rgion
Chanchairujira'04
thoracique
. Pour les autres, linfluence
de lge semble pondre par celle de leur poids,
comme montr sur la Figure 108, qui associe la
dgradation de ltage adjacent un ge entre 40
et 66 ans mais aussi un surpoids (IMC O).
Ainsi, en accord avec la littratureMiller'88 , nos
observations semblent relier une faible mobilit des tages adjacents la DA, par acclration
(due lge et au poids) du processus dgnratif naturel ; dun autre ct, lACM montre
184
ANALYSE GLOBALE
principalement lassociation entre une mobilit normale mais de pattern anormal (localisation
anormale du centre moyen de rotation) et la dgradation long terme pour le segment adjacent
une arthrodse ( Figure 105).
Le pattern du mouvement est investigu travers le calcul du centre moyen de rotation (CMR),
paramtre introduit il y a 30 ans par quelques tudesPearcy'88;Pennal'72;Seligman'84, afin didentifier
linstabilit segmentale du rachis lombaire, considre comme une cause majeure de lombalgies et
radiculalgiesSato'93et indication thrapeutique pour arthrodse avec dcompression
Herkowitz'95;Muggleton'00
.Toutefois, les mthodes de calcul difficiles et les valeurs diffrentes entre les
tudes in vitro et in vivoOgston'86 ainsi que le peu de signification clinique associe ont rendu son
utilisation rare.
Des tudes plus rcentes observent chez des patients souffrant de spondylolisthesis une relation
entre un CMR propratoire anormal et une cinmatique perturbe pour les niveaux traits
Schneider'05
. Nos analyses confirment ces observations et mettent en vidence, sur 59 cas de
dgradation adjacente, une concordance entre la dgradation long terme et une localisation
propratoire anormale du CMR pour le niveau adjacent dans 56% des cas (les autres prsentant
un CMR normal). Ceci montre limportance de la localisation de cet axe de mouvement pour les
niveaux adjacents, qui avait t pressentie Skalli'02 mais jamais dmontre jusqu prsent, ouvrant
des nouvelles perspectives dans lvaluation des niveaux adjacents avant traitement chirurgical.
185
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
CONCLUSIONS ET
PERSPECTIVES
187
Comme prsent au dbut de ce document, lincidence des pathologies lorigine de
lomboradiculalgies ne cesse daugmenter dans cette re du travail stressant et sdentaire, surtout
dans le contexte de la tendance au surpoids de la population actuelle. Simultanment, le
traitement chirurgical de ces pathologies connat une diversification acclre des
instrumentations, mais les rsultats des diffrentes stratgies nont pas toujours t valus dans la
littrature et la comparaison entre les tudes existantes est difficile en raison des mthodes
dvaluation peu standardises et souvent qualitatives. Dans ce contexte, le dveloppement
doutils permettant une analyse quantitative des examens en imagerie, notamment la radiographie,
support de routine de lexamen clinique, pourrait tre une relle aide au diagnostique et
lvaluation postopratoire des patients. Cependant, les relations entre les paramtres calculs
partir des radiographies du rachis et les rsultats ou les complications sont peu valus et dcrits
dans la littrature.
Par consquent, lobjectif de cette tude a t dvaluer ces relations, travers ltude des
paramtres biomcaniques et des rsultats long terme des traitements chirurgicaux du rachis
frquemment utiliss en France durant la dernire dcennie pour les pathologies investigues.
Notre tude sest appuye sur un outil danalyse que nous avons tout dabord valid et qui permet
une exploitation rapide et fiable des examens radiologiques. Ceci a permis, pour les 319 dossiers
cliniques et 1900 radiographies slectionnes, une analyse de donnes in extenso la fois clinique
et biomcanique, court, moyen et long terme pour les principales stratgies de traitement
chirurgical du rachis lombaire dgnratif.
Dans un premier temps, nous avons ralis cette analyse pour divers pathologies et traitements :
aprs avoir vrifi que les rsultats cliniques obtenus taient superposables la littrature et donc,
que la srie tait reprsentative, nous avons mis en en vidence les paramtres biomcaniques cls
pour le diagnostique et lvaluation de ces situations spcifiques. Ainsi, un certain nombre de
paramtres vertbraux a pu tre reli la dtection prcoce des complications (dgradation des
tages adjacents, subsidence, perte de correction) et les rsultats cliniques favorables ont t
associs certaines valeurs des paramtres rachidiens et pelviens, dcrivant une gomtrie
rachidienne normale et quilibre. Egalement, lanalyse de mobilits calcules partir de
radiographies en flexion-extension lombaire a permis une valuation prcise de la fusion, travers
des critres qui mettent en vidence une classe de mobilits faibles (3-5) mais cliniquement
significatives, assigne une fusion incertaine et lie des rsultats cliniques moindres en
comparaison des cas prsentant une mobilit < 3.
Notre analyse a concern, ensuite, la population densemble afin didentifier de manire globale
les relations entre paramtres biomcaniques et rsultats; cette analyse a confirm limportance de
paramtres rachidiens, pelviens et cinmatiques mis en vidence prcdemment.
Les conclusions globales de cette analyse peuvent tre nonces trs synthtiquement de la
manire suivante :
1. Les paramtres dcrivant lquilibre (cyphose, gte de T9, inclinaison globale et
paramtres pelviens) semblent influencer les rsultats, donc on peut conclure une
relation palpable entre quilibre sagittal et rsultat du traitement, pressentie mais jamais
dmontre par la littrature jusqu prsent. Lanalyse des paramtres pelviens est parfois
difficile en raison des configurations spcifiques aux arthrodses lombo-sacres, nous
188
proposons donc un calcul de paramtres neo-pelviens et une plage de valeurs de
rfrence pour une meilleure valuation de la configuration de cette neo-charnire rachis
lombaire-bassin.
2. Lacquisition de la fusion et son valuation quantifie sont essentielles dans les
arthrodses, car son absence est lie un certain pourcentage de rsultats moins
satisfaisants, et particulirement la dgradation des tages adjacents long terme. La
littrature ne propose pas une valeur seuil standard pour lvaluation de la mobilit
rsiduelle dun segment fusionn. Nos analyses proposent et valident des critres
permettant une caractrisation prcise de cette mobilit rsiduelle et mettent en vidence
une plage de mobilits faibles (mais mesurables avec des outils fiables) associe une
fusion incertaine et des rsultats moins satisfaisants.
3. La cinmatique propratoire des tages traits et adjacents permet didentifier les cas
prsentant un risque de dgradation adjacente acclre, travers une mobilit
damplitude normale mais de pattern anormal (mis en vidence par une localisation hors
plages de rfrence du Centre Moyen de Rotation). Ce paramtre, utilis rarement et
sporadiquement dans la littrature pour valuer linstabilit vertbrale, a un rle important
dans lanalyse de la cinmatique lombaire, montr objectivement par nos diffrentes
analyses.
4. Une relation transversale entre cinmatique et quilibre est mise en vidence par les
corrlations des diffrentes classes de paramtres. Ainsi, la cyphose semble influencer la
localisation propratoire des CMR et lacquisition de la fusion & la mobilit
postopratoire de ltage susjacent cette fusion dpendent de la configuration
biomcanique du patient aprs traitement et de lquilibre, les anomalies ayant des
consquences comme la dgradation long terme des tages adjacents.
En conclusion, avec les moyens danalyse quantitative fiable, utilisables en routine clinique, nous
avons pu valuer la configuration du patient au cours de son suivi, mettant en vidence des
facteurs qui influencent le rsultat et les paramtres biomcaniques permettant de les caractriser.
Ainsi, lanalyse biomcanique quantitative partir de radiographies de rachis permet de sassurer
de la correction obtenue et de sa stabilit dans le temps, de la configuration normale, associe
un quilibre conomique du patient, ainsi que de la normalit de la cinmatique des tages traits
ou adjacents.
Ces paramtres biomcaniques apportent donc des repres objectifs et fiables dans lvaluation
des rsultats des traitements chirurgicaux du rachis lombaire dgnratif, qui sont applicables
tous les examens en imagerie permettant une valuation de posture et cinmatique, car ils
valuent le rachis dans sa globalit.
Par consquent, ces lments peuvent complter lexamen clinique et enrichir les indices dont le
clinicien dispose, concernant le pronostique dun traitement choisi, quil soit bon ou marqu par
un risque de rcidive ou de complication, modifiant et appuyant ainsi la prise en charge du
patient.
189
Table des Tableaux
TABLEAU 1 : TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DE LA HERNIE DISCALE ET LEURS RESULTATS. (R- RETROSPECTIF, PPROSPECTIF). ................................................................................................................................................ 44
TABLEAU 2 : RESULTATS DES DIFFERENTS TRAITEMENTS DU SPL DEGENERATIF PUR DANS LA LITTERATURE. ..... 45
APL = ARTHRODESE POSTERO-LATERALE ............................................................................................................. 45
TABLEAU 3 : SPONDYLOLISTHESIS PAR LYSE ISTHMIQUE : PRINCIPALES OPTIONS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL. 47
FIGURE 51 : SYNTHESE DES RESULTATS CONCERNANT LES ARTHRODESES AVEC ET SANS INSTRUMENTATION. ..... 50
TABLEAU 5 : PRINCIPALES COMPLICATIONS RAPPORTEES POUR LES ARTHRODESES DU RACHIS LOMBAIRE (HORS
SCOLIOSE). ................................................................................................................................................... 51
TABLEAU 6 : SYNTHESE DES PRINCIPAUX SCORES ET QUESTIONNAIRE UTILISES DANS LEVALUATION DES
RESULTATS. .................................................................................................................................................. 53
TABLEAU 7 : EVALUATION DE LA FUSION BASE SUR DES EXAMENS EN IMAGERIE DE ROUTINE. ............................. 55
TABLEAU 8 : AMPLITUDES DE MOBILITE INTERVERTEBRALE LOMBAIRE. ............................................................... 56
TABLEAU 9 : VALEURS DES PRINCIPAUX PARAMETRES RACHIDIENS DECRIVANT LES COURBURES, A PARTIR DES
MESURES RADIOLOGIQUES (MOYENNE ECART-TYPE ET INTERVALLE MIN-MAX, AS=SUJETS
ASYMPTOMATIQUES). ................................................................................................................................... 60
TABLEAU 10 : PARAMETRES PREDICTIFS POUR LES RESULTATS DES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX DU RACHIS
LOMBAIRE DEGENERATIF (CADRE : LOW BACK PAIN, SPL= SPONDYLOLISTHESIS) ....................................... 61
TABLEAU 11 : COEFFICIENTS DE REPRODUCTIBILITE POUR LES PRINCIPAUX PARAMETRES RACHIDIENS ET PELVIENS
..................................................................................................................................................................... 73
(CALCULES POUR UN INTERVALLE DE CONFIANCE A 95%). .................................................................................... 73
TABLEAU 12 : RADIOGRAPHIES SELECTIONNEES (EXPRIMEES EN TANT QUE NOMBRE DES PATIENTS ET % DE LA
POPULATION) POUR LES DIFFERENTES PERIODES DU SUIVI. ........................................................................... 75
TABLEAU 14 : TABLEAU DE CORRELATION ENTRE LES PARAMETRES VERTEBRAUX QUANTITATIFS ET LA
DEGRADATION DU NIVEAU ADJACENT (TEST DE PEARSON : P< 0.0001). ..................................................... 78
TABLEAU 15 : CINEMATIQUE DES NIVEAUX ADJACENTS AU SEGMENT FUSIONNE DANS LE TEMPS : LES RESULTATS
SONT PRESENTES PAR RAPPORT AUX VALEURS DE REFERENCE (% DES PATIENTS DANS CHAQUE CATEGORIE).
..................................................................................................................................................................... 80
TABLEAU 16 : TAUX DE RETABLISSEMENT DU SCORE JOA ET INDICE DE SATISFACTION, EXPRIMES COMME % DES
PATIENTS POUR LES PRINCIPAUX EXAMENS DU SUIVI (POSTOP.). .................................................................. 87
TABLEAU 18 : PARAMETRES RACHIDIENS ET PELVIENS : ERREURS DE MESURE (POUR UN INTERVALLE DE
CONFIANCE A 95%), VALEURS DE REFERENCE ET MOYENNES DU SUIVI, EXPRIMEES EN TANT QUE MOYENNE
ECART-TYPE. ................................................................................................................................................ 89
TABLEAU 19 : RESULTATS CLINIQUES : COMPARAISON ENTRE LES NOTATIONS SUBJECTIVE ET OBJECTIVE,
EXPRIMES EN TANT QUE POURCENTAGE DES PATIENTS EN CHAQUE CATEGORIE ......................................... 100
TABLEAU 20 : VALEURS DES PARAMETRES RACHIDIENS ET PELVIENS : REFERENCE ET OBSERVEES DANS LA
POPULATION ETUDIEE, PRESENTEES EN TANT QUE MOYENNE ECART TYPE (* = POUR UN INTERVALLE DE
CONFIANCE A 95%). ................................................................................................................................... 101
TABLEAU 22 : TAUX DE COMPLICATIONS ET DE REPRISE CHIRURGICALE DANS LES POPULATIONS ETUDIEES. ...... 109
TABLEAU 24 : CORRELATIONS ENTRE LES PRINCIPAUX PARAMETRES BIOMECANIQUES. ...................................... 112
LEGENDE : R - TOUS EXAMENS ; R POSTOP. TLPL = TOTAL LUMBO-PELVIC LORDOSIS PR-T12. ............... 112
TABLEAU 26 : RESULTATS DES ARTHRODESES POSTERO-LATERALES ET CIRCONFERENTIELLES SELON LE TYPE
DINSTRUMENTATION UTILISE. ................................................................................................................... 117
TABLEAU 28 : ANALYSE CLINIQUE : TAUX DE COMPLICATIONS ET DE RE-OPERATION.......................................... 125
LES VALEURS MOYENNES POUR LES MOBILITES INTERVERTEBRALES EN PRE- ET POSTOPERATOIRE SONT
PRESENTEES EN COMPARAISON AUX VALEURS DE REFERENCE DANS LE TABLEAU 31................................. 127
TABLEAU 31 : AMPLITUDES DE MOBILITE INTERVERTEBRALE : PREOPERATOIRE, POSTOPERATOIRE ET QUELQUES
VALEURS DE REFERENCE DE LA LITTERATURE (PRESENTEES EN TANT QUE MOYENNE (ECART TYPE) [MINMAX]). LEGENDE : ...................................................................................................................................... 127
190
* INSTRUMENTATION RIGIDE ** DOS ***SANS INSTRUMENTATION **** TECHNIQUE DE SCOTT + CERCLAGE PAS
ASSEZ DE VALEURS (<10) POUR CALCULER LA MOYENNE ET LECART TYPE. .............................................. 127
TABLEAU 32 : VALEURS DES PROPORTIONS DE HAUTEUR DISQUE/VERTEBRE DURANT LE SUIVI. ......................... 136
TABLEAU 33 : EVOLUTION DU LISTHESIS SAGITTAL ............................................................................................. 136
TABLEAU 34 : EVOLUTION DE LA LORDOSE DU SEGMENT FUSIONNE EN COMPARAISON DES VALEURS DE REFERENCE
................................................................................................................................................................... 137
TABLEAU 35 : VALEURS DES PRINCIPAUX PARAMETRES RACHIDIENS ET PELVIENS DURANT LE SUIVI.................. 137
TABLEAU 36 : PARAMETRES NEO-PELVIENS ET LEUR EVOLUTION. ....................................................................... 138
TABLEAU 37 : PRINCIPALES COMPLICATIONS OBSERVEES EN COMPARAISON AVEC LA LITTERATURE. ................. 139
TABLEAU 38 : EVOLUTION DES PRINCIPAUX PARAMETRES RACHIDIENS. ............................................................. 145
TABLEAU 39 :VALEURS (POSTOPERATOIRES ET DE REFERENCE) DES PARAMETRES NEO-PELVIENS ...................... 146
TABLEAU 40 : MATRICE DE SIMILARITE DES VARIABLES -RESULTAT. .................................................................. 154
TABLEAU 41 : INFLUENCE DE LETENDUE DES ARTHRODESES SUR LES RESULTATS.............................................. 155
TABLEAU 42 : INFLUENCE DE LA FUSION SUR LES RESULTATS ............................................................................. 155
TABLEAU 43 : EVOLUTION DES PARAMETRES (DIFFERENCES STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIVES) ...................... 156
TABLEAU 44 : PARAMETRES BIOMECANIQUES ET RESULTATS CLINIQUES ............................................................ 156
TABLEAU 46 : PARAMETRES BIOMECANIQUES ET RESULTATS MECANIQUES ........................................................ 157
TABLEAU 47 : TAILLE DE LEFFET POUR LES PARAMETRES BIOMECANIQUES DIFFERENCIANT LES RESULTATS
MECANIQUES BONS ET NONSATISFAISANTS........................................................................................... 158
TABLEAU 48 : TAILLE DE LEFFET POUR LES PARAMETRES EN RELATION LA FUSION ........................................... 159
TABLEAU 49 : FUSION ET DEGRADATION DE LETAGE ADJACENT......................................................................... 159
TABLEAU 50 : MATRICE DE CORRELATIONS (TEST DE PEARSON) ENTRE LES DIFFERENTS PARAMETRES
BIOMECANIQUES ......................................................................................................................................... 162
TABLEAU 51 : AFD : PARAMETRES BIOMECANIQUES PREOPERATOIRES ET RESULTAT CLINIQUE ......................... 163
TABLEAU 52 : CONFIGURATION POSTOPERATOIRE A COURT TERME ET RESULTATS CLINIQUES............................ 164
TABLEAU 53 : AFD : PARAMETRES PREOPERATOIRES ET RESULTATS MECANIQUES ............................................. 165
TABLEAU 54 : AFD : CONFIGURATIONS A COURT TERME ET RESULTATS MECANIQUES. ....................................... 165
TABLEAU 55 : AFD : CONFIGURATIONS A LONG TERME ET RESULTATS MECANIQUES. ......................................... 166
TABLEAU 56 : AFD : CONFIGURATIONS PREOPERATOIRES ET RESULTATS MECANIQUES SIMPLIFIES. ................... 166
TABLEAU 57 : AFD : CONFIGURATIONS PREOPERATOIRES ET SATISFACTION DU PATIENT.................................... 167
TABLEAU 58 : PARAMETRES PRESENTANT DES DISTRIBUTIONS SIGNIFICATIVEMENT DIFFERENTES SELON LES
CLASSES DE RESULTATS ............................................................................................................................. 171
TABLEAU 59 : VALEURS (MOYENNE ECART- TYPE) DE LA CYPHOSE T4T12, CORRESPONDANT AUX DIFFERENTES
CLASSES DE RESULTATS (RAPPEL REFERENCE : -37,3
8)........................................................................... 173
TABLEAU 60 : CORRELATIONS ENTRE LORDOSE ET AUTRES PARAMETRES BIOMECANIQUES : COMPARAISON A LA
LITTERATURE. ............................................................................................................................................ 174
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207
PUBLICATIONS ET
COMMUNICATIONS
Sabina Champain
208
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the treatment of degenerative spondylolisthesis soumettre prochainement
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2007 Champain S., Pointillart V., Koleck M., Vital JM, Gille O., Templier A., Mazel C., Skalli
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2007 Champain S., David Th., Mazel C., Mitulescu A., Skalli W. : Quantitative analysis in long
term outcome evaluation after surgical treatment of low-grade isthmic spondylolisthesis,
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2004 S. Champain, C. Mazel, L.Miladi, J. Dubousset, A.Mitulescu, J de Guise, W. Skalli
Computerized X-ray films analysis for surgically treated lumbar spine evaluation, Revue
Roumaine dOrthopdique Pdiatrique, N 3, mars 2004, p 7-9.
PUBLICATIONS- abstracts et longs abstracts

2007 David Th., Champain S., Mitulescu A., Skalli W. : Long term outcomes evaluation after
pars defect repair in adult low-grade isthmic spondylolisthesis, European Spine J. 2007,
16(Suppl 1) :S1-S28.
2007 Mazel Ch., Champain S., Balabaud L., Skalli W. Mid-term outcome after postero-lateral
fusion with dynamic instrumentation for degenerative spondylolisthesis, European Spine
J. 2007, 16(Suppl 1) :S43-S103.
2006 JP Steib, X Chiffolot, S. Champain, I Bogorin, Treatment of Severe
Spondylolisthesis With Reduction and Osteosynthesis : Long-term Clinical and

Radiological Outcome. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 4) :S485.
2005 S. Champain, C. Mazel, A. Mitulescu, W. Skalli Lanalyse quantitative dans lvaluation
de la fusion aprs arthrodse lombo-sacre , Revue de Chirurgie Orthopdique (RCO)
2005, 6(91) : 3S109.
COMMUNICATIONS CONGRES- orales

2007
Congrs
Eurospine
3-5
oct.,
Bruxelles : David Th., Champain S., Mitulescu A., Skalli W. : Long term outcomes
evaluation after pars defect repair in adult low-grade isthmic spondylolisthesis..
2006
Congrs Eurospine 25-28 oct.,
Istanbul, Turquie, 2006 : JP Steib, X Chiffolot, S. Champain, I Bogorin,Treatment
Sabina Champain
209
of Severe Spondylolisthesis With Reduction and Osteosynthesis : Long-term Clinical

and Radiological Outcome..
Nov 2005
Congrs de la SOFCOT, Paris, France

S. Champain, C. Mazel, A. Mitulescu, W. Skalli Lanalyse quantitative dans lvaluation de
la fusion aprs arthrodse lombo-sacre , 80 Anual Meeting of the French Society of
Orthopaedic Surgery and Traumatology /SOFCOT, Nov 07-11, 2005, n 167.
Mai 2004
SOROP, Calimanesti, Roumanie

S. Champain, C. Mazel, L.Miladi, J. Dubousset, A.Mitulescu, J de Guise, W. Skalli
Computerized X-ray films analysis for surgically treated lumbar spine evaluation
Mars
ISSIE, Paris, France
2004 S. Champain, Ch. Mazel, W. Skalli Computerized X-ray films analysis for spinal implants
evaluation.
COMMUNICATIONS CONGRES- poster

2007
Congrs Eurospine 3-5 oct. Bruxelles :

Mazel Ch., Champain S., Balabaud L., Skalli W. Mid-term outcome after postero-lateral
fusion with dynamic instrumentation for degenerative spondylolisthesis poster et e-poster.
Nov 2006
Congrs de la SOFCOT, Paris, France

V. Fire, S. Champain, V. Maindron, P. Schmitt, W. Skalli Evaluation quantitative court
et moyent terme dune arthrodse lombaire antrieure par plaque et cage , 81 Anual
Meeting of the French Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology

(SOFCOT), Nov 06-9, 2006.
AUTRE
DIVERS Association of Research groups for Spinal Osteosynthesis (ARGOS), Paris, France
2002-2006 Communications annuelles pour la Comission dEvaluation de lARGOS.
Sabina Champain
210

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elations entre les param`

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HAL is a multi-disciplinary open access

Larchive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

Ecole doctorale n 432 : Sciences des Mtiers de lIngnieur

lcole Nationale Suprieure d'Arts et Mtiers

CORRELATIONS ENTRE LES PARAMETRES

A la science et au bien-tre de ceux qui souffrent...

TABLE DES MATIERES

3 Rachis lombaire pathologique ............................................................... 21

4 Evaluation des resultats des chirurgies du rachis lombaire degeneratif ...

5 Bilan de ltude bibliographique ........................................................... 62

6 Mthodologie de lanalyse multicentrique ............................................ 64

7 Etudes spcifiques ................................................................................. 73

8 Analyse de la population globale ..........................................................150

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES .................................................. 187

Les commencements de la biomcanique sont lis lancien Egypte (2600-2200 av JC),

La premire partie de ce document de thse est consacre une analyse bibliographique

ANATOMIE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE

La description anatomique du corps humain dans l'espace se fait

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Figure 1 :Plans de rfrence

Anatomie de la colonne vertbrale

Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire

Plusieurs structures assurant la stabilit du rachis (articulations intervertbrales, ligaments,

partie adjacente des corps.

Figure 7 : Systme ligamentaire du rachis lombaire (Gray'00,Kapandji'86.;Larson'99)

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Muscle grand dorsal

Figure 8 : Systme musculaire du rachis (daprs Kapandji'86.). On observe, de gauche droite :

Aspects vasculaires et neurologiques

Figure 9 : Moelle spinale et racines nerveuses Kapandji'86.

Bien quelle soit protge par des

Rappels de biomcanique du rachis lombaire

Le rachis lombaire supporte dimportantes charges, du fait du poids du corps sus-jacent et

Stabilit du rachis lombaire

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Figure 10 : Les trois colonnes assurant la stabilit rachidienne Dubousset'94;Larson'99.

Mobilit du rachis lombaire

Comme nous lavons mentionn au dbut de ce chapitre, le disque intervertbral permet

Dfinition des efforts supports par le rachis lombaire

dune plaque cartilagineuse vertbrale lautre par lintermdiaire de lannulus et du

En statique, chaque tage vertbral existe

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

court) travers une force S1 qui doit tre 7 8 fois plus

Lquilibre de forces dcrit prcdemment nous ramne la notion

Figure 17 : Evaluation de la posture et

mathmatiques) afin dassurer un quilibre stable le plus

3 RACHIS LOMBAIRE PATHOLOGIQUE

mcanismes anatomopathogniques en : maladies du mtabolisme osseux, infections, tumeurs,

) dans la population globale et de leur traitement principalement non-biomcanique,

elles ne seront pas traites dans ce document.

Pathologies dgnratives du rachis lombaire

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Le nuclus pulposus commence sa dgnrescence. Il se dshydrate, se fragmente, le disque perd de

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Le terme de spondylolisthesis (driv du grec "spondylos", vertbre, et "olisthsis" glisser vers le

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Pour les deux formes de spondylolisthesis (par lyse isthmique et dgnratif), le

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain