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Corr
elations entre les param`

etres biom
ecaniques du
rachis et les indices cliniques pour lanalyse quantitative
des pathologies du rachis lombaire et de leur traitement
chirurgical
Sabina Marcovschi Champain
To cite this version:

Sabina Marcovschi Champain. Correlations entre les param`etres biomecaniques du rachis et
les indices cliniques pour lanalyse quantitative des pathologies du rachis lombaire et de leur
traitement chirurgical. Life Sciences. Arts et Metiers ParisTech, 2008. French. <NNT :
2008ENAM0024>. <pastel-00004960>
HAL Id: pastel-00004960

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publics ou prives.
N: 2008-ENAM-0024
Ecole doctorale n 432 : Sciences des Mtiers de lIngnieur
THSE
pour obtenir le grade de
Docteur
de
lcole Nationale Suprieure d'Arts et Mtiers

Spcialit Bio-Mcanique
prsente et soutenue publiquement
par
Sabina MARCOVSCHI CHAMPAIN
le 22 octobre 2008
Prsident du jury : Professeur Jean-Marc VITAL
CORRELATIONS ENTRE LES PARAMETRES

BIOMECANIQUES DU RACHIS ET LES INDICES CLINIQUES
POUR LANALYSE QUANTITATIVE DES PATHOLOGIES DU
RACHIS LOMBAIRE ET DE LEUR TRAITEMENT
CHIRURGICAL
Directeur de thse : Wafa SKALLI
Co-directeur de la thse : Christian MAZEL
Jury :
M. Denis KAECH, Docteur, Kantonsspital, CHUR, Suisse ................................................................
Rapporteur
M. Franois-Xavier LEPOUTRE, Professeur, LAMIH, Valenciennes ................................ Rapporteur
M. Jean-Marc VITAL, Professeur, CHU Pellegrin, Bordeaux................................................................
Examinateur
M. Pierre KEHR, Professeur Honoraire, Universit Mdecine, Strasbourg ................................
Examinateur
Mlle Virginie LAFAGE, Docteur, NYU Hospital for Joint Diseases, New York, USA
Examinateur
M. Christian MAZEL, Professeur, I M Montsouris, Paris ................................................................
Examinateur
Mme Wafa SKALLI, Professeur, LBM, ENSAM, Paris ................................................................
Examinateur
M. Jean DUBOUSSET, Professeur Emrite, Hp. St Vincent de Paul, Paris ................................
Invit
Mme Anca MITULESCU, Docteur, Marseille ................................................................................................
Invit
M. Guy VIART, Ingnieur, Arras ................................................................................................
Invit
Laboratoire de Bio-Mcanique
ENSAM, CER de Paris
LENSAM est un Grand Etablissement dpendant du Ministre de lEducation Nationale, compos de huit centres :
AIX-EN-PROVENCE ANGERS BORDEAUX CHLONS-EN-CHAMPAGNE CLUNY LILLE METZ PARIS
A mes parents, qui ont sacrifi leurs rves pour nous donner des ailes sur le chemin vers le savoir
et les valeurs fondamentales de lhumanit...
A mon pre, qui nous a quitt prmaturment durant ce projet, ma fille Maria, qui est ne
galement durant cette priode et Thomas, notre petit miracul...
A la science et au bien-tre de ceux qui souffrent...
REMERCIEMENTS
Je remercie le Professeur Wafa Skalli, Directrice du Laboratoire de Biomcanique, pour avoir dirig
cette thse avec une grande rigueur scientifique et pdagogique, une confiance et une libert
dapproche, et pour sa passion de la biomcanique du rachis quelle a su faire partager.
Je tiens remercier le Professeur Christian Mazel, pour mavoir accueilli au sein du service de
Chirurgie Orthopdique de lInstitut Mutualiste Montsouris, pour sa volont de rflexion et de
comprhension des mcanismes complexes de la biomcanique du rachis lombaire dgnratif,
quil a su transmettre tout au long de ce travail, ainsi que pour son soutien.
Je tiens aussi remercier Monsieur Guy Viart, Prsident de la socit Eurosurgical pour lintrt
et le soutien quil porta ce travail, en sinvestissant dans ce partenariat universitaire, clinique et
industriel. Ces remerciements sadressent galement Monsieur Alexandre Templier et toute
lquipe de Surgiview/SpineNetwork pour leur collaboration et soutien.
Un grand merci Anca Mitulescu, mon partenaire industriel, pour avoir encadr cette thse avec
toute son coute et sa disponibilit, pour ses conseils aviss et ses grandes qualits humaines.
Merci galement aux Professeurs Franois Lavaste et Grard Coffignal pour leur accueil et les
discussions enrichissantes diffrents moments de cette thse.
Je souhaite exprimer mon respect aux Professeurs Jean-Paul Steib, Jean Marc Vital, Vincent
Pointillart et Jean Dubousset pour leur accueil et pour avoir clair ce travail de leur exprience et
de leur humanisme.
Je remercie chaleureusement les Docteurs Thierry David, Vincent Fire, Olivier Gille et Xavier
Chiffolot pour leur collaboration et le soutien quils mont apport dans ce travail.
Je remercie la socit ScientX qui a particip au financement de ma thse, permettant la
finalisation de la collecte des donnes cliniques et de lanalyse.
Merci tous les chercheurs, le personnel et les tudiants du Laboratoire de Biomcanique, pour
lesprit dentraide et dentente qui rgne au sein du laboratoire.
Que ma famille et mes proches trouvent ici toute mon affection, mon amiti, et ma profonde
reconnaissance pour mavoir soutenu jusquici.
Je remercie lensemble des membres du Jury et mes rapporteurs pour avoir accept de juger ce
travail.
En esprant que ceux que jaurais oublis veuillent bien me pardonner.
Sabina Champain
SOMMAIRE
Sabina Champain
TABLE DES MATIERES
SOMMAIRE ........................................................................................ 2
INTRODUCTION GENERALE ............................................................. 6
ANALYSE DE LA LITTERATURE .......................................................... 9
1 Introduction ........................................................................................... 10
2 Anatomie et biomecanique du rachis lombaire..................................... 10
2.1 Plans de rfrence .............................................................................................................. 10
2.2 Anatomie de la colonne vertbrale ................................................................................. 11
2.2.1 Gnralits .......................................................................................................... 11
2.2.2 Elments de base .................................................................................................. 11
2.2.3 Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire..................................................... 13
2.2.4 Aspects vasculaires et neurologiques ...................................................................... 15
2.3 Rappels de biomcanique du rachis lombaire ............................................................... 16
2.3.1 Stabilit du rachis lombaire .................................................................................. 16
2.3.2 Mobilit du rachis lombaire .................................................................................. 17
2.3.3 Dfinition des efforts supports par le rachis lombaire ............................................ 18
2.3.4 Notion dquilibre ................................................................................................ 20
3 Rachis lombaire pathologique ............................................................... 21

3.1 Gnralits .......................................................................................................................... 21
3.2 Pathologies dgnratives du rachis lombaire ............................................................... 22
3.2.1 Arthrose articulaire .............................................................................................. 23
3.2.2 Instabilit intervertbrale ...................................................................................... 24
3.2.3 Hernie discale ...................................................................................................... 24
3.2.4 Spondylolisthesis .................................................................................................. 25
3.2.5 Stnoses lombaires (canal lombaire troit) .............................................................. 29
3.3 Exploration en imagerie du rachis lombaire pathologique .......................................... 29
3.3.1 La radiographie* ................................................................................................. 29
3.3.2 La sacco-radiculographie**................................................................................... 30
3.3.3 La discographie*** .............................................................................................. 31
3.3.4 Le scanner (CT) *** ........................................................................................... 31
3.3.5 L'imagerie par rsonance magntique (IRM)......................................................... 31
3.4 Traitement chirurgical des pathologies dgnratives du rachis lombaire ................ 31
3.4.1 Les voies dabord ................................................................................................. 31
3.4.2 Gestes chirurgicaux .............................................................................................. 33
3.4.3 Conclusions .......................................................................................................... 43
Sabina Champain
4 Evaluation des resultats des chirurgies du rachis lombaire degeneratif ...

............................................................................................................... 43
4.1 Rsultats des diffrents traitements dans la littrature pour les pathologies
lorigine des lomboradiculalgies tudies ............................................................................... 44
4.1.1 Hernie discale et squelles de hernie discale ............................................................ 44
4.1.2 Spondylolisthesis dgnratif et stnoses.................................................................. 45
4.1.3 Spondylolisthesis par lyse isthmique ...................................................................... 46
4.1.4 Low-back pain - synthse bibliographique ....................................................... 47
4.2 Moyens dvaluation clinique et radiologique ............................................................... 52
4.2.1 Evaluation clinique du rsultat post-traitement chirurgical ..................................... 52
4.2.2 Analyse radiologique ............................................................................................ 54
4.3 Facteurs prdictifs pour les rsultats des traitements chirugicaux du rachis lombaire
dgnratif .................................................................................................................................. 60
5 Bilan de ltude bibliographique ........................................................... 62

TRAVAIL PERSONNEL : ANALYSE MULTICENTRIQUE
..................... 63
6 Mthodologie de lanalyse multicentrique ............................................ 64

6.1 Dfinition du partenariat clinique ................................................................................... 64
6.2 Protocole de collecte de donnes .................................................................................... 65
6.2.1 Cadre diagnostique et thrapeutique ...................................................................... 65
6.2.2 Donnes collectes ................................................................................................. 65
6.2.3 Priodisation du suivi ........................................................................................... 66
6.3 Gestion de donnes ........................................................................................................... 66
6.4 Analyse de donnes ........................................................................................................... 66
6.4.1 Analyse de donnes cliniques ................................................................................ 66
6.4.2 Analyse de donnes radiologiques .......................................................................... 66
6.4.3 Analyse statistique ............................................................................................... 72
7 Etudes spcifiques ................................................................................. 73

7.1 Discopathies sans dformation/glissement ................................................................... 74
7.1.1 Squelles de hernies discale opres - arthrodse postro-latrale avec instrumentation
dynamique
.......................................................................................................... 74
7.1.2 Discopathies lorigine des lomboradiculalgies - arthrodse lombaire intersomatique
antrieure avec plaque et cage ............................................................................................ 83
7.1.3 Discopathies dgnratives -arthrodse intersomatique postrieure avec cage et
instrumentation rigide ...................................................................................................... 93
7.1.4 Discopathies dgnratives relations entre les facteurs cliniques, radiologiques et
psychosociaux dans lvaluation du rsultat ........................................................................ 96
7.2 Discopathies avec glissement vertbral- spondylolisthesis ........................................106
7.2.1 Spondylolisthesis dgnratif ................................................................................106
7.2.2 Spondylolisthesis par lyse isthmique ....................................................................120
Sabina Champain
8 Analyse de la population globale ..........................................................150

8.1 Prsentation gnrale ......................................................................................................150
8.2 Matriel et mthodes .......................................................................................................150
8.3 Rsultats ............................................................................................................................153
8.3.1 Prsentation des variables rsultats ...............................................................153
8.3.2 Analyse descriptive et comparative des paramtres biomcaniques calculs partir de
radiographies de rachis en relation avec le rsultat global du traitement. .............................155
8.3.3 Analyse des corrlations entre paramtres biomcaniques calculs partir de
radiographies de rachis et rsultat global du traitement......................................................160
8.3.4 Analyse factorielle ..............................................................................................162
8.4 Discussion.........................................................................................................................170
8.4.1 Limites de la mthodologie ..................................................................................170
8.4.2 Synthse des principaux rsultats ........................................................................170
8.4.3 Paramtres cls pour lvaluation des rsultats des traitements chirurgicaux du rachis
lombaire
........................................................................................................173
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES .................................................. 187

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................ 193
PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS .......................................... 208
Sabina Champain
INTRODUCTION GENERALE
Sabina Champain
Les commencements de la biomcanique sont lis lancien Egypte (2600-2200 av JC),

qui nous laissa la description des traumatismes de la colonne vertbrale et lInde (3500-1800 av
JC), qui garde la trace des premiers traitements des dformations rachidiennes. Son histoire
continue avec les dcouvertes dAverros, Hippocrate, Leonard de Vinci et Giovanni Borelli, le
dernier publiant le premier trait de biomcanique (De Motu Animalium) expliquant laction des
muscles et la transmission des forces au niveau des articulations.
Sur ces racines se greffe une explosion moderne des implants rachidiens, qui introduit la
fixation interne et la stabilisation du rachis pathologique comme concepts de base. Dans
lapproche biomcanique de la colonne vertbrale Kowalski'05 on retrouve des leviers reprsentant les
vertbres, des pivots - les facettes et les disques, des lments passifs (les ligaments) ou actifs (les
muscles) et des forces et des moments traduisant les lois fondamentales de la physiologie
rachidienne.
La transcription en clinique courante de ces phnomnes physiques est enrichissante mais
encore difficile aujourdhui, surtout dans lvaluation du vivant et dans le contexte du
dveloppement acclr des technologies mdicales durant les dernires dcennies, qui impose
des critres de scurit, efficacit et utilit dans le choix des stratgies thrapeutiques. Par
consquent, limagerie et la biomcanique doivent trouver ensemble des moyens simples de
fournir des informations objectives, complmentaires lexamen clinique, afin dappuyer la vision
diagnostique, thrapeutique ou prventive du clinicien et le choix dune stratgie pour un patient
donn.
Dans cette dmarche et depuis des nombreuses annes, le Laboratoire de Biomcanique
(CNRS-ENSAM Paris) travaille en troite collaboration avec des chirurgiens et des entreprises
orthopdiques pour lanalyse et la comprhension de la chirurgie osto-articulaire (valuations
exprimentales et numriques de prothses, outils daide au diagnostique, outils danalyse de la
technique opratoire).Plus particulirement, au niveau de la biomcanique du rachis, son expertise
sest porte sur ltude de la scoliose, des diffrents aspects de la physiologie du disque
intervertbral et des caractristiques des implants travers des essais in vivo ou bien par
modlisation en lments finis.
Par ailleurs, les recherches menes au Laboratoire de Biomcanique et en particulier la thse
dAlexandre TemplierTemplier'98b ont pos les bases des valuations quntifies des implants in
vivo et ont montr le besoin et limportance des outils et des mthodes danalyse quantitative
des configurations biomcaniques des patients, bass sur des examens radiologiques de routine.
Ces recherches ont conduit au dveloppement de diffrents outils danalyse qui permettent
aujourdhui dapprhender la problmatique de la chirurgie du rachis lombaire.
Notre projet sinscrit dans le contexte de lincidence annuelle importante et grandissante
des pathologies (surtout dgnratives) lorigine de lomboradiculalgies invalidantes, ainsi que de
leur traitement chirurgical, car, malgr la frquence et le rtentissement de ces affections tant
lchelon individuel que sur le cot publique dune socit, les questions concernant le substratum
anatomique, les facteurs prdisposants, les moyens diagnostiques et la meilleure thrapie pour ces
symptmes restent aujourdhui sans rponse clairePoiraudeau'94.
Lobjectif de ce travail de thse, conduit au Laboratoire de Biomcanique, en partenariat avec
lAgence Nationale pour la Recherche et la Technologie(ANRT), la socit Eurosurgical/SpineNetwork et six
Sabina Champain
centres cliniques, est lanalyse des corrlations entre les paramtres biomcaniques du rachis, le
rsultat clinique et fonctionnel dun traitement chirurgical, ltat gnral du patient et sa qualit de
vie, afin de mieux comprendre les causes biomcaniques de la russite ou de lchec des
traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et didentifier les possibles facteurs cl pour mieux
cibler les indications et les stratgies thrapeutiques.
Pour atteindre cet objectif, nous nous sommes attachs 3 points essentiels illustrs dans
la suite du document :
Lanalyse de la littrature pour valuer lexistant. Ainsi, dans la premire partie de ce document
seront brivement prsents quelques notions danatomie et de biomcanique du rachis
sain, les pathologies du rachis lombaire lorigine des lomboradiculalgies et leurs
traitements chirurgicaux, ainsi quune synthse bibliographique des rsultats pour ces
diffrents traitements dans la littrature, surlignant leurs moyens dvaluation et les
ventuels facteurs prdictifs.
Le protocole mis en place pour la collecte multicentrique de donnes cliniques, radiologiques et de
qualit de vie, principalement rtrospective, afin dobtenir les informations les plus
compltes possible et avec un recul suffisant, pour chaque patient. Ce point est illustr
dans la description de la mthodologie gnrale de ltude, au dbut de la seconde partie
de ce document.
Lanalyse de lensemble de donnes : prsente dans la suite de ce document dabord par
pathologie et stratgie thrapeutique, puis globalement, afin didentifier les facteurs cl qui
pourraient influencer le rsultat. Des configurations spcifiques sont associes des
tableaux cliniques favorables ou dfavorables pour chaque patient et notre analyse cible
les paramtres biomcaniques permettant de les caractriser.
Nous finirons ce document par une prsentation des conclusions et perspectives de ces
tudes.
Sabina Champain
ANALYSE DE LA LITTERATURE
Sabina Champain
INTRODUCTION
La premire partie de ce document de thse est consacre une analyse bibliographique

gnrale, qui a pour objectif de prciser le tableau des rsultats des diffrents traitements
chirurgicaux du rachis lombaire dgnratif, mettant en vidence leurs moyens dvaluation et les
ventuels facteurs prdictifs qui se contourent.
Afin de poser les bases de cette analyse et de faciliter la comprhension du corps de thse
pour le lecteur , nous commenons par un concis recueil danatomie, enrichi de quelques rappels
de biomcanique du rachis lombaire sain. Les pathologies du rachis lombaire, ainsi que leur
traitement chirurgical seront brivement prsentes par la suite, pour prciser les principaux
lments qui seront utiliss ultrieurement dans notre analyse.
Notre prsentation voluera ensuite vers un tableau global des rsultats de ces traitements
tel que illustrs par la littrature, en nous limitant volontairement aux arthrodses du rachis
lombaire. Une attention toute particulire sera apporte aux moyens et critres dvaluation de
ces rsultats, ainsi quaux diffrents paramtres impliqus, cherchant identifier les diffrents
facteurs ayant une possible influence ou valeur prdictive sur le rsultat du traitement.
2
2.1
ANATOMIE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
Plans de rfrence
La description anatomique du corps humain dans l'espace se fait

selon trois plans fondamentaux (Figure 1) :
Sagittal : plan vertical orient dans le sens antropostrieur ; le plan sagittal mdian passe par l'axe du corps
et le partage en deux cts droit et gauche.
Frontal : plan vertical perpendiculaire au prcdent. On
dfinit un plan coronal qui est le plan frontal passant par
l'axe du corps, qui dlimite les faces ventrale et dorsale du
corps.
Axial (transversal) : plan perpendiculaire aux deux autres
qui coupe transversalement le corps.
Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain
Figure 1 :Plans de rfrence

Kamina'97
10
2.2
2.2.1
Anatomie de la colonne vertbrale

Gnralits
La colonne vertbrale ou rachis est constitue de vingt-quatre vertbres libres (7 cervicales (A), 12
thoraciques (B) et 5 lombaires (C)) et de 8-9 vertbres soudes (D), formant le sacrum (5) et le
coccyx (3-4) (Figure 2). Le rachis est align
Figure 2 : Le rachis dans son ensemble
symtriquement dans le plan frontal et prsente Kamina'97
une succession de courbures inverses dans le
plan sagittal, dveloppes au cours de la
croissance : lordose cervicale, cyphose thoracique,
lordose lombaire et cyphose sacre, les segments
lordoss reprsentant des secteurs de mobilit
assurant lautonomie des organes sensoriels pour
le rachis cervical et la station rige et la marche
pour le rachis lombaire Dietemann'95.
La structure de la colonne vertbrale est adapte
ses multiples fonctions :
assurer la stabilit et maintenir une posture
rige
permettre la mobilit de la tte, du tronc et
des membres dans lespace
supporter et transmettre les chargs appliqus aux parties suprieures du corps aux membres
infrieurs
absorber les chocs
protger les structures nerveuses, notamment la moelle pinire.
2.2.2
Elments de base
Afin dtudier les diffrents rles du rachis ainsi que les particularits du rachis lombaire, il
convient danalyser les lments segmentaires qui le constituent : les vertbres et le bassin.
Les Vertbres
A l'exception de l'atlas et de l'axis (qui appartiennent au rachis cervical), toutes les vertbres
(Figure 3) sont constitues dun corps vertbral et de l'arc neural.
Le corps vertbral est rempli d'os spongieux et est limit par de l'os cortical plus solide. Il
constitue la partie la plus massive de la vertbre, de forme cylindrique moins haute que
large, il est ventral et son paisseur croit caudalement. Les plateaux vertbraux sont
recouverts de cartilage.
L'arc postrieur, dorsal et fragile, est constitu d'os cortical pais. Il comprend deux
pdicules courts qui se fixent la partie suprieure de l'arte postro-latrale du corps
vertbral, deux lames verticales qui prolongent les pdicules et forment le foramen vertbral,
un processus pineux saillant en arrire, deux processus transverses saillant latralement ainsi que
11
de quatre processus articulaires (deux suprieurs et deux infrieurs) s'articulant avec leurs
homonymes adjacents et situs la jonction des pdicules et des lames.
Figure 3 : Vertbre type - schma Kamina'97
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pdicule
Processus articulaire sup.
Lame
Foramen vertbral
Processus pineux
Surface articulaire sup. du corps
Processus transverse
Processus articulaire infrieur
Les vertbres lombaires (Figure 4) ont un corps vertbral plus massif, tendu en largeur. Les
facettes articulaires sont contenues dans une surface cylindrique centre sur larrire (regardant
fortement en dedans
Figure 4 : Vertbre lombaire
et lgrement en
arrire pour la facette
suprieure et regardant
fortement en dehors et
lgrement en avant pour
la facette infrieure)
favorisant
flexion,
extension et inclinaison latrale (galement favorises par une hauteur de disque importante).
Gray'00
Le Bassin
Le bassin (Figure 5), considr comme vertbre pelvienne par certains auteursDubousset'94, assure la
transmission des charges entre le rachis et les membres
infrieurs et participe galement lquilibre postural. Il a la
forme dun anneau ferm, compos de quatre pices
osseuses : le sacrum, les os iliaques droit et gauche et le
coccyx.
Le sacrum est un os pais et volumineux rsultant
de la soudure de cinq vertbres sacres.
Los iliaque : est un os plat pair et symtrique. Il est
Figure 5 : Le bassin Gray'00
constitu de trois parties : un segment suprieur ou
aile iliaque perpendiculaire au segment infrieur form par le pourtour osseux du trou
obturateur et un segment moyen, sige de la cavit cotylode.
Le coccyx est un petit os triangulaire sommet infrieur aplati, articul en haut avec la
dernire vertbre sacre. Il est form par la fusion de deux six vertbres coccygiennes.
Ces os sont galement le moyen dattache des membres infrieurs au tronc, au niveau des
articulations coxofmorales.
12
2.2.3
Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire
Plusieurs structures assurant la stabilit du rachis (articulations intervertbrales, ligaments,

muscles) et sa mobilit (muscles intrinsques) seront brivement prsentes dans ce qui suit.
Larticulation intervertbrale
a. Antrieure
Les corps des vertbres sont unis entre eux (et avec le bassin) par une structure souple
globalement cylindrique, le disque intervertbral (Figure 6
Figure 6 : Articulation
Mayoux-Benhamou'94
) qui permet de rsister la transmission des forces
intervertbrale
de pesanteur et dassurer des mouvements intervertbraux
amples et multidirectionnels. Cette structure, qui reprsente
25% de la hauteur totale du rachis mobile, a la forme dune
lentille biconvexe et elle est constitue de trois parties
principales : lanneau fibreux (ou annulus fibrosus) en priphrie,
une partie centrale appele noyau pulpeux (ou nucleus pulposus)
et les plaques cartilagineuses interposes entre le corps vertbral
AF - Anneau fibreux
et le matriel discal. La partie externe du disque (annulus) est
AZ Articulation zygapophysaire
forme de 15-20 lamelles fibreuses disposes de la priphrie
NP - Noyau pulpeux
LLA - Ligament longitudinal antrieur
vers le centre en couches peu prs concentriques et doblicit
LLP - Ligament longitudinal postrieur
inverse entre deux lamelles voisines. Le noyau pulpeux, est une
PCV - Plaques cartilagineuses vertbrales
substance glatineuse molle contenant de 70 80% deau, situ
un peu en arrire du centre du disque, qui se densifie et diminue avec lge.
b. Postrieures
Les articulations zygapophysaires (AZ, Figure 6), qui autorisent ou freinent les mouvements
de glissement, sont planes au niveau cervical et thoracique, et en forme de gouttire verticale au
niveau lombaire. La capsule articulaire est forme dune membrane fibreuse, fixe sur les
pourtours articulaires, qui est plus rsistante dans la rgion lombaire, et dune membrane
synoviale.
Le systme ligamentaire
Principal systme stabilisateur, les ligaments du rachis lombaire (Figure 7) solidarisent les
lments constitutifs lchelle globale (ligaments communs antrieurs et postrieurs, ligaments
sur-pineux) et segmentaire (ligaments jaune, inter pineux, intertransversaires et inter
apophysaires), assurant aussi la liaison avec le bassin (ligament ilio-lombaire).
Le ligament longitudinal antrieur est une longue bande fibreuse tendue de la base de locciput
jusqu la face antrieure de S2 (deuxime vertbre sacre). Il adhre la face antrieure des
corps vertbraux et des disques intervertbraux. Il se compose de fibres longues superficielles
qui stendent sur trois ou quatre vertbres et de fibres courtes profondes qui unissent deux
vertbres adjacentes.
Le ligament longitudinal postrieur est situ dans le canal vertbral, cest une longue bande
fibreuse. Il est tendu de la face postrieure du corps de laxis celle du coccyx. Etroit au
niveau des corps vertbraux, il slargit pour se fixer sur les disques intervertbraux et sur la
13
partie adjacente des corps.
Figure 7 : Systme ligamentaire du rachis lombaire (Gray'00,Kapandji'86.;Larson'99)
Le ligament jaune se fixe sur le bord des lames sus et sous-jacente. De coloration jauntre, il est
rectangulaire et particulirement pais et rsistant dans la rgion lombaire. Il limite la flexion.
Le ligament supra-pineux est un cordon fibreux solide tendu du processus pineux de la
septime vertbre cervicale la crte sacrale. Il se fixe au sommet des processus pineux des
vertbres.
Les ligaments interpineux unissent le bord des processus pineux sus-jacents et sous-jacents.
Solides et trs lastiques, ils limitent la flexion du rachis et contribuent au maintien de la
posture vertbrale.
Les ligaments intertransversaires sont de fines lames fibreuses unissant les processus transverses.
Le ligament ilio-lombaire, tendu entre les processus transverses des deux dernires vertbres
lombaires et los coxal est li lacquisition de lorthostatisme et semble jouer un rle
important dans la stabilisation de la charnire lombo-sacre.
Le systme musculaire
On distingue premirement des muscles qui sinsrent directement (intrinsques) sur le rachis
lombaire, quils mobilisent et stabilisent, comme les paravertbraux dorsaux, quadratus
lumborum (carr des lombes) et la portion vertbrale du psoas, et ensuite des muscles dits
extrinsques, de la paroi antrolatrale de labdomen (sangle abdominale) qui jouent un rle
indirecte dans la stabilisation du rachis.
De la mme manire, on peut distinguer dans la premire catgorie (intrinsques) (Figure 8), un
ensemble de muscles court bras de levier, situs dans le plan postrieur profond (muscles
transversaire-pineux, inter-pineux, pi-pineux) et un ensemble long bras de levier, situ dans
les plans moyens (petit dentel suprieur et infrieur) et superficiels (muscle ilio-costal, grand
dorsal) ainsi que dans les parties latrales du tronc (carr des lombes, psoas).
14
7
8
1:
2:
3:
4:
Muscle transversaire-pineux
Muscle inter-pineux
Muscle pi-pineux
Muscle petit dentel
5:
6:
7:
8:
Muscle grand dorsal

Muscle ilio-costal
Muscle carr des lombes
Muscle psoas
Figure 8 : Systme musculaire du rachis (daprs Kapandji'86.). On observe, de gauche droite :

le plan postrieur profond, les plans moyen et superficiel et le plan latral.
Il convient galement de mentionner le rle stabilisateur indirecte des fascias, qui limitent la
globulisation (augmentation de section) des muscles postrieurs, lors de leurs contractions,
entranant un effet raidisseur du rachis par le serrage de lensemble de la structure. Toutefois, les
aspects musculaires (moteurs) ne seront pas analyss dans cette tude.
2.2.4
Aspects vasculaires et neurologiques
La vascularisation du rachis lombaire, qui ne sera pas discute dans ce document, est
ralise par les branches collatrales de laorte et, au-dessus de sa bifurcation (L4-L5), par un
complexe artriel sous-aortique particulirement expos des lsions lors des interventions sur
les disques lombaires; le drainage veineux est assur par un systme plexiforme tributaire du
systme cave, qui stend sur toute la hauteur de la colonne vertbrale.
Linnervation du rachis est de type mtamrique, assure par deux nerfs segmentaires qui
sont le nerf sinuvertbral de Luschka et la branche dorsale du nerf rachidien. Bien que ces aspects
ne seront pas discuts dans notre tude, il faut mentionner que la plupart des structures entourant
le disque intervertbral ont des terminaisons nerveuses libres nociceptives et sont donc
potentiellement source de douleur ; la seule structure dpourvue dinnervation sensitive est le
nucleus pulposus. Certains tudesKuslich'83 ont montr que lannulus fibrosus et le ligament
longitudinal postrieur sont les tissus principalement responsables de la douleur discognique.
Un autre aspect de la problmatique neurologique concerne la fonction du rachis de
protection du systme nerveux et notamment de la moelle pinire (Figure 9) qui chemine dans le
foramen vertbral jusquau niveau de la premire vertbre lombaire. Tout le long du rachis et en
dessous de L1, la moelle spinale donne naissance aux nerfs rachidiens qui sortent du canal par les
foramens intervertbraux et se distribuent ensuite aux membres via les plexus.
15
Figure 9 : Moelle spinale et racines nerveuses Kapandji'86.
3
1 : Moelle spinale
2 : Sac dural
4 3 : Foramen intervertbral
4 : Nerf rachidien
2.3
Bien quelle soit protge par des

mninges, la moelle peut tre affecte
par le rtrcissement du foramen
vertbral ou intervertbral (stnoses,
hernies ou certaines dgnrations
arthritiques), le dernier tant observ
surtout en extension, rotation et
inclinaison homolatrale Panjabi'83;Vital'83.
Rappels de biomcanique du rachis lombaire
Le rachis lombaire supporte dimportantes charges, du fait du poids du corps sus-jacent et

des forces gnres par les efforts de soulvement, ce qui require une grande stabilit. En mme
temps, il doit assurer, ensemble avec les hanches, la mobilit du tronc. A la base de ces fonctions
(que peuvent paratre contradictoires) est la notion de segment mobile, qui comprend une
articulation intervertbrale et ses deux vertbres adjacentes, les foramens intervertbraux et les
ligaments de larc postrieur. Cette approche assimile le modle de Junghans, reprsent par un
trpied fonctionnel avec le disque en avant et les articulations zygapophysaires en arrire,
complt par les ligaments intervertbraux interapophysaires et interpineux. Le segment mobile
Pope'91
est viscolastique, absorbe de lnergie, possde 6 degrs de libert (3 rotations et 3
translations) mais il a une tolrance en fatigue limite et dpend de ses composants osseux et
ligamentaires pour accomplir ses fonctions mcaniques. De plus, la mobilit de ce segment est de
type mouvement coupl Panjabi'89, ce qui signifie que le mouvement selon une direction va
influencer les dplacements dans les autres directions et, en mme temps, que le
dysfonctionnement dun lment du segment mobile retentit sur les autres structures et ensuite
sur lensemble du rachis Mayoux-Benhamou'94.
2.3.1
Stabilit du rachis lombaire
La stabilit en statique du rachis lombaire (et celle du rachis entier) est lie lorganisation des
segments fonctionnels et la posture.
Le rle de larticulation intervertbrale dans la stabilit du rachis a t mis en vidence par de
nombreux auteurs Dubousset'94;Larson'99;Louis'77;Denis'84, qui dcrivent une distribution des contraintes dans
le plan sagittal au niveau de trois colonnes (Figure 10). Selon Louis, ces colonnes sont
reprsentes par les trois articulations des vertbres : le disque intervertbral (1) et les facettes
articulaires droite (2) et gauche (3). Cependant, la plus rpandue thorie cliniquement accepte est
celle de Denis et al, qui dfinit une colonne antrieure (A), incluant le ligament longitudinal
antrieur et la partie antrieure du disque et du corps vertbral, une colonne mdiale (B) dfinie
par le ligament longitudinal postrieur, la partie postrieure du disque et du corps vertbral (et
peut-tre le pdicule) et une colonne postrieure (C) reprsente par les arcs postrieurs et leurs
16
ligaments. Sans trancher entre les deux thories, une analyse rhologique Dietemann attribue la
colonne antrieure un rle damortisseur et aux structures postrieures des proprits des
ressorts.
Figure 10 : Les trois colonnes assurant la stabilit rachidienne Dubousset'94;Larson'99.
Toujours au regard de la stabilit en statique, la posture est dcrite par une succession de courbures
inverses dans le plan sagittal, dveloppes au cours de la croissance, qui augmentent la rsistance
du rachis aux efforts de compression axiale Kapandji'86.;Mangione'97, prsents sur la Figure 2 : la lordose
cervicale (A), la cyphose thoracique (B), la lordose
lombaire (C) et la cyphose sacre (D). Le rle de ces
courbures est dabsorber les forces de raction du sol et de
transmettre les charges (poids) de la partie suprieure du
corps vers les extrmits infrieures, de manire que les
articulations intervertbrales supportent uniquement 2547% de la contrainte totale verticale Yang'84.
La cyphose sacre Marty'02 et la rduite mobilit sacro-iliaque
Kissling'97;Sturesson'89
Figure 11 : Transmision de forces
interviennent au niveau du bassin, afin
au
niveau du bassin (representation
doptimiser la transmission des forces ce niveau, comme
selon Peltier'65).
montr sur la Figure 11.
2.3.2
Mobilit du rachis lombaire
Comme nous lavons mentionn au dbut de ce chapitre, le disque intervertbral permet

une grande tendue de mouvements entre deux vertbres (6 degrs de libert), mais ceux-ci sont
limits par le jeu des articulations zygapophysaires et la mise en tension des ligaments. Plus
prcisment, les massifs articulaires se comportent comme des guides dont la fonction est
dorienter le mouvement et les structures capsulo-ligamentaires et les muscles comme des freins
qui vont rendre le mouvement harmonieux et lui donner des limites physiologiques.
Les amplitudes de ces mouvements sont trs variables suivant les individus (ge, sexe,
musculature et lasticit des tissus) et suivant le niveau considr. La littrature prsente surtout
des tudes in vivo partir des radiographies dynamiques (en flexion-extension) qui seront
synthtises dans le chapitre 4.2.2, ainsi que des mesures globales ou sur des pices anatomiques
Templier'98b
.
Le mouvement de flexion-extension (Figure 12) semble avoir une amplitude totale, variable
selon les diffrents auteurs, entre 57 et 90Castaing'79;Templier'98b;White'90;Yamamoto'89;Tanz'53. Lamplitude de
mouvement segmentaire est maximale L4L5 et elle dcrot de L5S1 et L3L4 L2L3 et L1L2
Mayoux-Benhamou'94
. Ce mouvement est prpondrement circulaire autour dun axe de rotation situ au
17
niveau du corps vertbral sousjacent Pearcy'85 et il prsente certaines particularits, dcrites dans la
suite. Sur la figure 12 on note la forme ovalaire du foramen en flexion, qui devient triangulaire en
extension, car sa partie infrieure est rtrcie par la protrusion discale et par le bombement du
ligament jaune et de la capsule articulaire postrieure
Le mouvement dextension, qui saccompagne dune
hyperlordose, a une amplitude moyenne de 35 ; le noyau se
dplace vers lavant et le disque, recouvert du ligament
longitudinal postrieur dtendu, bombe en arrire. Le
mouvement est arrt par la bute osseuse des arcs
postrieurs et la tension du ligament longitudinal antrieur,
phnomne marqu au niveau de listhme de L5, ou le
Figure 12 : Mouvement de flexion cisaillement rpt qui se cre peut favoriser, dans certaines
extension
circonstances, lapparition dune fracture de fatigue Dietemann'95.
Le mouvement de flexion est accompagn dun redressement de la lordose et dcrit en
moyenne 60 Mayoux-Benhamou'94. Dans cette situation, le nucleus se dplace vers larrire et exerce une
forte pression sur les fibres postrieure de lannulus, tandis que le ligament longitudinal
postrieur, le ligament jaune et la capsule des articulations postrieures sont tendus. Les muscles
spinaux dveloppent alors une force suprieure pour quilibrer la balance rachidienne mais, aprs
60 de flexion, le systme ligamentaire postrieur prend le relais des muscles et tient seul le rachis
lombaire en arrire, phnomne de flexion-relaxation dcrit par Floyd et Silver Floyd'50. La mise en
tension de ce systme ligamentaire fait reculer L4 et L5, diminuant leffort tranchant au niveau
des articulations inter-apophysaires lombo-sacres, mais soumet galement larc postrieur des
contraintes leves concentres sur la partie infrieure du pdicule, responsables dans certaines
circonstances de la fracture de listhme (lyse isthmique)Dietemann'95;Yamamoto'90.
Linclinaison latrale unilatrale (droite ou gauche) se chiffre entre 20 et
Castaing'79;White'90;Yamamoto'89;Pearcy'84
28
, avec une forte limitation (amplitude quasi-nulle) au niveau L5S1,
du fait de lexistence des ligaments ilio-lombaires.
La rotation axiale est trs rduite au niveau lombaire, du fait de la configuration des
articulations zygapophysaires ; ce mouvement se produit autour dun axe situ en zone
postrieure, sollicitant ainsi le disque intervertbral en cisaillement, ce qui le limite fortement
(entre 5Kapandji'86. et 13 White'90;Yamamoto'89;Pearcy'84).
Etant donn que linclinaison latrale et la rotation axiale sont couples (du la disposition des
facettes articulaires postrieures Mayoux-Benhamou'94;Panjabi'89) les efforts appliqus sur les disques
intervertbraux lors des mouvements physiologiques sont une combinaison de compression,
traction et cisaillement.
2.3.3
Dfinition des efforts supports par le rachis lombaire
Parmi les efforts supports par les disques intervertbraux lors de mouvements physiologiques
(dcrits prcdemment), la combinaison de forces de traction et de cisaillement semble plus
nocive pour le disque que lexcs de forces de compression, comme montr par Farfan et al
Farfan'70
. En gnral, la charge compressive rsulte du poids du corps, du transport ventuel de
charges et des forces musculaires opposes et elle est transmise au niveau du segment fonctionnel
18
Mayoux-Benhamou'94
dune plaque cartilagineuse vertbrale lautre par lintermdiaire de lannulus et du

nucleus. Le nucleus, dformable mais incompressible, transforme les forces axiales en forces
radiales (Figure 13) : la forte pression dans le nucleus refoule lannulus et les plaques
cartilagineuses intervertbrales. Lannulus se
Figure 13 : Transmission des charges au niveau
dforme, mais il reprend ensuite sa forme
du disque (selon White et Panjabi).
initiale grce ses proprits lastiques, lies
notamment lobliquit inverse des fibres des
lamelles successives. Quand le disque est
dgnr (Figure 13), la charge est transmise
directement par lannulus car la pression est
insuffisante dans le nucleus, donc les pressions
exerces sur les plaques cartilagineuses vertbrales sont distribues en priphrie.
Les contraintes subies par les disques intervertbraux varient avec la posture, comme montr par
les mesures de la pression intradiscale (Figure 14) qui ont mis en vidence une augmentation en
position assise versus debout (quivalente une charge de 100-175 kg selon sujet) et par mise en
tension de la cavit abdominale (expir forc),
Figure 14 : Variations de la pression intradiscale avec
en opposition avec la contention lombaire
la posture (Nachemson 1981).
(ou elle diminue de 25%) Nachemson'81, '95.
En statique, chaque tage vertbral existe

un quilibre entre :
le poids du segment corporel sus-jacent,
la tension des muscles spinaux et des
ligaments postrieurs, en arrire,
la tension des muscles abdominaux, du
ligament vertbral commun antrieur, et
la force correspondant la pression
rgnant dans la cavit thoracoabdominale, en avant.
la raction du segment rachidien sous-jacent.
Les tudes de Schultz et al Schultz'82 ont montr que la rsultante de ces forces a une composante de
compression et deux composantes de cisaillement (antrieur ou postrieur et latral), qui
sappliquent au centre du plateau vertbral suprieur. Une tude ultrieure de Lavaste et al Lavaste'90
montre une prpondrance des composantes de compression sur les composantes de
cisaillement, le rapport moyen tant de 10, sauf en position verticale ou ce rapport est gal 2
notamment pour L5/S1. Certains auteurs Templier'98b attribuent ce rsultat la forte inclinaison du
plateau sacr, induisant une rpartition quilibre de la charge verticale entre compression et
cisaillement.
Les charges globales supportes par le rachis lombaire, modlises par MorrisMorris'61, Maquet et
Bartelink Mangione'97, ont t reprsentes par Kapandji Kapandji'86. de la manire suivante (Figure 15) :
le poids de la partie suprieure du tronc P exerce un moment flchissant lors de la flexion vers
lavant (grand bras de levier), quilibr par les muscles spinaux (bras de levier 7 8 fois plus
19
court) travers une force S1 qui doit tre 7 8 fois plus

grande que le poids P1. De cette faon, la force
sexerant sur le disque lombo-sacr est gale la somme
de P1 et S1 et augmente avec le degr de flexion du sujet
(bras de levier) et avec le port de charges.
Comme le poids de la portion du corps sus-jacente
l'tage rachidien considr et son centre de gravit
peuvent tre dtermins par barycentromtrie DuvalBeaupere'92
, des nombreux chercheurs se sont penchs sur
lanalyse des charges supportes par le rachis
Lavaste'90;Lavaste'92;Nachemson'81, '95;Skalli'93;Wilke'01
. Ainsi, pour un sujet
Maquet'81
de taille moyenne
en statique debout les charges
supportes (normalement environ 400-450 kg) peuvent
aller jusqu 1200 kg, ce qui dpasse la limite de rupture
Figure 15 : Modelisation des efforts
calcule pour les disques asymptomatiques : 500-800 kg
supports par le rachis lombaire(selon
Morris et Kapandji
).
et pour ceux dgnrs (personnes ges) : 150 kg
Mangione'97
. De plus, pour le rachis en mouvement il faut considrer la force multiplie par le bras de
levier, ce qui fait que la charge supporte par exemple lors dune flexion du tronc de 20 est
quivalente 200% du poids du corps entier Mayoux-Benhamou'94 et elle augmente
avec le port de charges.
Kapandji'86.;Morris'61
2.3.4
Notion dquilibre
Lquilibre de forces dcrit prcdemment nous ramne la notion

dquilibre, qui repose, pour le rachis antro-postrieur, sur la distribution
harmonieuse des courbures vertbrales. Son tude commence en 1509 avec
les description de laxe dquilibre du tronc par Lonard de Vinci, tant
dvelopp partir de 1950 par les travaux de Delmas, Stagnara Stagnara'82,
Bernhardt Bernhardt'89, MangioneMangione'97 et Marnay Marnay'88, qui stipulent quen
tat dquilibre, les conduits auditifs externes (CAE), les vertbres C7 et L5
et les centres des ttes fmorales
Figure 16 : Position de l'axe de gravit par
et de la cheville sont alignes sur
rapport aux articulations Mangione'97.
la mme verticale, axe mcanique
du corps ou se projettent les rsultantes des centres de gravit instantans (Figure 16). Daprs
Vidal et Marnay Vidal'83, l'axe vertical passant par le conduit auditif externe se trouve l'aplomb du
tiers antrieur du disque intervertbral L5-S1 et des ttes fmorales, tout dplacement de l'axe
aboutissant un dsquilibre avec surcharge sur la charnire lombosacre.
Les travaux de DuringDuring'85, JacksonJackson'00a, Gelb Gelb'95, Duval BeaupreDuval-Beaupere'87,
LegayeLegaye'98;Legaye'05, VialleVialle'05 et GuiguiGuigui'03 montrent analytiquement lunicit de la
configuration rachidienne de chaque individu, bassin compris, qui peut tre dcrite par certains
paramtres radiologiques (Figure 17 A. la plumbline de C7 de Jackson Jackson'00a et B paramtres
rachidiens et pelviens proposs par Duval-BeaupreWodecki'02)quantifiant sa posture. Ces paramtres
rachidiens et pelviens sont lis entre eux (relation mise en vidence par des relations
20
Figure 17 : Evaluation de la posture et

de l'quilibre par paramtres
mathmatiques) afin dassurer un quilibre stable le plus

conomique possible Duval-Beaupere'87;Legaye'05. Ces relations
mesurables au niveau macroscopique sont refltes
aussi par les contraintes subies par les segments
fonctionnels; par exemple, la variation de la lordose a une
influence sur la pression discale, qui est plus leve en
position assise que debout.
Lorsque des troubles posturaux surviennent, la
transmission des charges dans le rachis en conditions
statiques et dynamiques est modifie et des mcanismes
compensatoires complexes seront mis en place, surtout au
niveau du systme musculo-ligamentaire, afin de retrouver
un quilibre stable. Toutefois, cette nouvelle condition est
moins conomique et peut engendrer des douleurs et des
dysfonctionnements ponctuels ou chroniques qui
demandent, terme, une prise en charge thrapeutique.
3 RACHIS LOMBAIRE PATHOLOGIQUE

Ce travail de thse concerne les rsultats des traitements chirurgicaux du rachis lombaire
pathologique et leur relation avec les paramtres biomcaniques calculs partir de radiographies
de routine. Vu ltendue du domaine des pathologies du rachis lombaire et limportance socioconomique du traitement des lombalgies associes ces pathologiesCoppes'00, nous avons limit
cette tude aux affections en relation avec des douleurs dites mcaniques et dont lvolution
avant et aprs traitement fait appel des notions biomcaniques pour un suivi moyen ou long
terme. Ce choix est motiv par des tudes pidmiologiques montrant une incidence des
lombalgies de 60-90% (annuelle de 5%), due principalement des dsordres mcaniques du
rachis lombaire et responsable dimportants cots au niveau de la socit (1,35 milliards deuro
par an, auxquels s'ajoutent les cots des arrts de travail, des hospitalisations, des gestes
chirurgicaux, des invalidits et les cots difficilement calculables des consquences sociales,
conomiques et psychologiques individuelles, chiffre estim pour lanne 1995 par lINSERM)
Coppes'00;Poiraudeau'94
.
Nous prsenterons dabord sommairement les pathologies rachidiennes lombaires, selon leur
mcanisme anatomopathognique, pour nous focaliser ensuite sur la description des pathologies
lies aux lombalgies (slectionnes). Les examens en imagerie et les principes de base (voie
dabord, gestes, techniques) des traitements chirurgicaux seront mentionns par la suite, afin de
comprendre le contexte dans lequel un rachis pathologique trait voluera et la spcificit de son
valuation dans le temps.
3.1
Gnralits
On dcrit plusieurs types de pathologies affectant le rachis lombaire, classs selon leur
21
mcanismes anatomopathogniques en : maladies du mtabolisme osseux, infections, tumeurs,

dformations, traumatismes et dgnrescences.
Lostoporose est une des plus connues maladies affectant le mtabolisme osseux,
caractrise par une rarfaction du tissus osseux, sans dcalcification entranant une perte des
qualits mcaniques des tissus osseux et une fragilisation gnrale de la colonne; affectant surtout
la population ge, elle ne sera pas prsente dans ce document.
Les infections sont des pathologies peu frquentes pour le rachis lombaire, qui suppose la
prsence dun agent microbien - leur volution avant et aprs traitement mdicamenteux est
value principalement par des examens immunologiques et biochimiques.
Les tumeurs primaires ou des mtastases localisation lombaire sont lies des
mcanismes anatomopathogniques complexes ; en raison de leur frquence (environ
10%
Larson'99
) dans la population globale et de leur traitement principalement non-biomcanique,
elles ne seront pas traites dans ce document.

Les dformations du rachis lombaire, reprsentes surtout par la scoliose, font lobjet de
nombreuses recherches couplant biomcanique avec gntique et biochimie ; tant donn leur
tude exhaustive en 3D Lafage'01, nous avons choisi dexclure cette pathologie de notre tude.
Les traumatismes impliquent des altrations de structure (gomtrie) et de fonction dues
souvent un vnement traumatique imprdictible (chute, accident etc). Reprsentes
principalement par les fractures, leur diagnostique et leur traitement ont t largement prsents
dans la littrature Roy-Camille'85.
Les pathologies dgnratives du rachis lombaire, le plus frquemment lorigine des douleurs
lomboradiculaires van den Bosch'04, sont reprsentes par les discopathies dgnratives pures (formes
darthrose articulaire), les hernies discales et les squelles de hernie discale opres dgnrescence post-dcompression), les stnoses lombaires, souvent associs un
spondylolisthesis dgnratif , et les scolioses dgnratives ANAES'00.
Pour les raisons prsentes au dbut de ce chapitre et afin de ne pas surcharger ce
document, nous avons limit notre tude des pathologies dgnratives sans dformation,
auxquelles on rajoute le spondylolisthesis par lyse isthmique, malgr son tiologie non-dgnrative
(fracture de fatigue de listhme de L5 le plus souvent) car son diagnostique et son traitement sont
lies des lments spcifiques discuts dans ce mmoire (lombalgie mcanique, listhesis,
quilibre).
3.2
Pathologies dgnratives du rachis lombaire
Une tude rcente van den Bosch'04 met en vidence sur 2007 dossiers radiologiques une prvalence de
0,8% pour les infections, 0,7% pour les tumeurs et 4% pour les fractures du rachis lombaire ,ainsi
que des valeurs qui augmentent avec lge pour les dgnrescences discales, atteignant 71% chez
les patients entre 65 et 74 ans. La prvalence des dgnrescences discales (pour poids et ges
comparables) prsente des diffrences selon les pays Yoshimura'00;Mijiyawa'00 mais une estimation prcise
est difficile en raison du regroupement dans la littrature de plusieurs pathologies sous le terme
de low back pain , qui un caractre beaucoup plus large.
22
Bien que ltiologie de ces affections soit partage entre lge, les traumatismes rpts, les
facteurs immunobiochimiques ou gntiques, il est reconnu que certains mouvements et
conditions professionnelles augmentent le risque de dgnrescence lombaire. On note dans cette
dernire catgorie certaines disciplines athltiquesOng'03;Bono'04;Schmitt'04, les travaux de force, mais
galement les emplois stressants Hartwig'97;Hartwig'03, contraignant des positions vicieuses prolonges,
ce qui mne leur classification en tant que maladies occupationnelles dans certains pays Elsner'97.
La frquence et le retentissement des symptmes de ces pathologies tant lchelon individuel
que sur le cot publique dune socit, ncessite une rponse claire aux questions concernant le
substratum anatomique, les facteurs prdisposants et les moyens diagnostiques et thrapeutiques
mis en uvre aujourdhui.
3.2.1
Arthrose articulaire
Dfinie comme une dgnrescence volutive de larticulation intervertbrale Battie'04, elle se traduit,
au niveau du rachis lombaire, par une limitation de la mobilit accompagne souvent de
lombalgies. Les lsions dgnratives peuvent siger sur les apophyses articulaires et/ou sur
l'articulation intervertbrale antrieure (discopathie), leur volution suivant un certain ordre
chronologique Lerat'06.
L'altration dgnrative du disque constitue habituellement la lsion initiale :
Le nuclus pulposus commence sa dgnrescence. Il se dshydrate, se fragmente, le disque perd de

son paisseur (ou de sa hauteur).
L'anneau fibreux peut se fissurer et des fragments du nuclus peuvent s'insinuer dans les fissures, en
ralisant une hernie discale.
Les ostophytes apparaissent secondairement, surtout la partie antrieure et latrale du corps
vertbral, parfois la partie postrieure (ostophytes marginaux).
L'arthrose inter apophysaire
Les surfaces cartilagineuses au niveau des petites apophyses articulaires sont troites mais capitales
pour la stabilit intervertbrale. Ces surfaces peuvent s'user, au mme titre que toutes les articulations.
Elles sont surcharges cause du pincement du disque. Les interlignes se pincent et des ostophytes
peuvent se dvelopper sur le pourtour des facettes
Les ostophytes, par leur volume, ont tendance diminuer le calibre des trous de conjugaison et
peuvent provoquer des radiculalgies. Ils peuvent aussi prolifrer dans le canal mdullaire en donnant
une stnose ou canal lombaire troit arthrosique.
L'instabilit
L'usure des facettes, conjugue au pincement du disque, peut favoriser le glissement vertbral en avant
ou spondylolisthesis.
Le spondylolisthesis dgnratif est favoris par l'inclinaison du disque en avant et en bas. Au niveau
du disque L5-S1, inclin en bas, le dplacement se fait toujours dans le sens d'un spondylolisthesis de
L5 sur S1.
Au niveau du disque L4-L5 et surtout au niveau de L3-L4 qui sont des disques plus horizontaux et
mme inclins en bas et en arrire, le glissement est souvent un rtrolisthsis (glissement en arrire)
En plus de ces dplacements, peuvent se produire des subluxations latrales.
Daprs Kirkaldy-Willis'82;Farfan'84, l'volution naturelle de ces lsions se fait vers une phase de
stabilisation, quand la plupart des pathologies dgnratives lombaires deviennent
symptomatiques, car les lsions arthrosiques sont trs volues. Toutefois, mme cette phase,
23
larthrose articulaire pure (non associe dautres affections) reprsente rarement une indication
pour le traitement chirurgical.
3.2.2
Instabilit intervertbrale
Il est difficile de dfinir linstabilit intervertbrale, vu la grande varit de sens quon donne ce
terme Templier'98b;Muggleton'00. Initialement dsignant tout trouble cinmatique dorigine mcanique, il
est assimil une perte de rigidit par Pope Pope'91;Pope'92 et une perte de la capacit du rachis
maintenir, dans les conditions physiologiques, ses rapports anatomiques normaux, au risque d'entraner des signes
d'irritation mdullaire ou radiculaire, et/ou des douleurs ou des dformations invalidantes par White &
PanjabiWhite'90. Le sens biomcanique du terme est associ une anomalie de cinmatique
intervertbrale, objective soit par un axe de rotation intervertbrale atypique Seligman'84, soit par des
rotations intervertbrales anormalement faibles ou anormalement leves Pope'85;Frymoyer'85;Fujiwara'00.
Cette condition ne semble pas corrle des paramtres cliniques et des mesures radiologiques
pour Stokes Pope'92;Stokes'87; toutefois, des nombreux auteurs Boden'90b;Herkowitz'95;Wood'94;Yone'96;McGregor'98
utilisent des indices radiologiques qualitatifs ou quantitatifs afin de la dceler. Nous avons retenu
les critres utiliss par Guigui et al Guigui'94, qui tiennent compte des quatre types dinstabilit :
rotatoire, translationelle, rtrolisthsis et acquise iatrognique, dfinis par Frymoyer et alFrymoyer'85.
Les auteurs susmentionns considrent un tage comme instable si sur les radiographies
dynamiques apparat une dislocation rotatoire et/ou un glissement suprieur ou gal 2 mm
(apparition d'un glissement ou aggravation d'un glissement prexistant) et/ou s'il existe une
hypermobilit, juge en fonction des critres de Dvorak Dvorak'91b;Dvorak'91a : dplacement angulaire
suprieur ou gal 14,5 degrs en L2 L3, 15,5 degrs en L3 L4, 18 degrs en L4 L5 et 17
degrs en L5 S1. Linstabilit segmentale du rachis lombaire est considre comme une cause
majeure de lombalgies et radiculalgies Friberg'91 et constitue souvent un facteur important dans le
choix
de
lindication
thrapeutique
pour
arthrodse
avec
dcompression
Nachemson'91;Herkowitz'95;Muggleton'00;Iguchi'03
.
3.2.3
Hernie discale
La hernie discale lombaire est dfinie comme une saillie plus ou moins importante du matriel
discal (Figure 18 ) travers une
Figure 18 : Formes volutives de hernie. A-fissure de lannulus, Bprotrusion du materiel discal, C- prolapse
& www.espalda.org
dhiscence de l'anneau fibreux,
sigeant surtout au niveau de L4L5
ou L5S1 Saal'96.
Plusieurs termes ont t employs
pour designer cette affection,
variant surtout selon le degr
dexternalisation du nucleus Fardon'01.
A
B
C
Pour un disque dgnr en
flexion-compression, la hernie correspond une migration (protrusion) postrieure et surtout
postro-latrale du nucleus pulposus, tirant sur les fibres de lanulus ou en les fissurant, qui
stend au final vers le canal rachidien. Le nucleus peut sexternaliser compltement, restant
couvert par le ligament de la face postrieure de lannulus (situation nomme prolapse) ou bien il
peut dpasser ce ligament et se projeter dans le canal, devenant un fragment discal squestr .
Fardon'01
24
Dans toutes ces situations les structures nerveuses peuvent tre comprimes, gnrant des
lombalgies ou radiculalgies et dimportantes limitations fonctionnelles Harris'03.
Les facteurs tiologiques sont multiples : dgnrescence du disque lie lge, traumatisme aigu,
traumatismes de faible importance mais rpts Wilder'88;Miller'88;Matsui'98, dficiences structurelles de
lannulus Tsuji'93, facteurs biochimiques Taylor'71 ou bien gntiques, responsables de la prdisposition
hrditaire pour une hernie discale adulte ou juvnile Simmons'96;Matsui'98. Plus rarement, une arthrodse
rigide peut tre lorigine dune hernie au niveau adjacent Gertzbein'02.
Une tude de Panagiotacopoulos Panagiotacopulos'87
montre des diffrences dans le comportement
viscolastique du disque selon son degr de
hydratation (Figure 20). Cette transmission
modifie de charges et laugmentation de la
pression intradiscale en position assise et en
flexion antrieure avec port de charges Nachemson'81
Figure 20 : Distribution des charges au niveau du
peuvent
expliquer
lexacerbation
des
disque selon son tat.
symptmes douloureux ressentis par le patient
dans ces positions.
Figure 19 : IRM montrant une hernie discale
Le diagnostique de la hernie discale se fait
principalement en clinique mais limagerie est
ncessaire afin de donner une description correcte du
problme. En raison de leur transparence sur la
radiographie, les hernies discales sont mises en
vidence sur les examens CT ou IRM (Figure 19), le
dernier tant considr le gold standard de
lexploration en imagerie pour cette affection Humphreys'99.
En cas de donnes peu concluantes, la discographie peut donner plus dinformations et
reproduire la douleur.
Le traitement des hernies Lerat'06 est principalement conservateur, bas sur une mdication antiinflammatoire et analgsique et repos. Dans les 10 -20 % dchec de ce traitement et dans les
formes hyperalgiques et paralysantes, une approche chirurgicale de dcompression (techniques de
discectomie ou nucleolyse, dcrites sommairement en chapitre 3.4.2) est envisage,
habituellement par voie postrieure, une stabilisation par arthrodse tant rarement ncessaire.
3.2.4
Spondylolisthesis
Le terme de spondylolisthesis (driv du grec "spondylos", vertbre, et "olisthsis" glisser vers le

bas sur une pente) a t introduit en 1854 par Killian et appliqu diverses formes de glissement
vertbral. Li la prsence dune lyse postrieure par Robert (1855), Lambl et Neubauer(1888), il
est diffrenci en spondylolisthesis par lyse isthmique et spondylolisthesis dgnratif partir de
1930, quand Junghanns dcrit le spondylolisthsis "arc neural intact", tudi ultrieurement par
MacNab (1950) et Newmann (1963). Depuis, des nombreux auteurs ont cherch prciser les
aspects cliniques, radiologiques et thrapeutiques des ces deux formes indpendantes de
spondylolisthesis Louis'97;Nordin'91;Roy-Camille'79;Wiltse'76b;Taillard'76;Gill'84;Wiltse'83;Gill'55. Malgr lidentification de
25
certains facteurs de progression (le sexe fminin, l'obsit, les contraintes en hyper lordose, l'ge
(adolescents en priode de croissance)Blackburne'77 et la cyphose locale Dubousset'97) l'volutivit vers
l'aggravation du dplacement vertbral demeure difficilement prdictible et peut tre mise en
vidence uniquement par une surveillance/observation systmatique Frennered'91 du glissement
vertbral.
Glissement vertbral (listhesis) et classification des spondylolisthesis
Pour les deux formes de spondylolisthesis (par lyse isthmique et dgnratif), le

glissement du corps vertbral peut se drouler vers lavant (antelisthesis, prdominant) ou vers
larrire (par bascule en cyphose = retrolisthesis). Lantelisthesis peut
Figure 21 : Indice de
progresser jusqu une ptose, lorsque le corps vertbral perd le support
Taillard (listhesis, %) :
du plateau vertbral sous jacent, sous l'effet du poids du tronc et de la
rapport A/B x 100.
traction du psoas sur le rachis lombaire. Plusieurs indices ont t
proposs afin de quantifier le glissement, les plus utiliss tant dcrits
par la suite.
Lindice de Taillard Taillard'76(Figure 21) value le rapport du glissement
antropostrieur de L5 sur la longueur du plateau suprieur de S1,
partir du repre du coin postro-infrieur de la vertbre listhtique, en
pourcentage de la longueur antro postrieure du plateau sacr sous
jacent. En France, lvaluation du glissement et du spondylolisthesis se fait en divisant le plateau
sacr en trois tiers dans le sens antropostrieur, de la manire suivante :
Grade 0 (pas de glissement, ou spondylolyse sans glissement)
Grade I glissement infrieur 1/3 du plateau vertbral
Grade II de 1/3 2/3, bord postrieur du corps vertbral en
regard du milieu du plateau sacr
Grade III plus de 2/3
Grade IV glissement complet (ptose) au-del de la limite
antrieure du plateau sous-jacent.
L'indice de Meyerding Meyerding'32 est encore plus simple. Le plateau
suprieur du S1 est divis en quatre parties gales, correspondant
chacune un grade, la ptose reprsentant un 5me. La Figure 22
prsente la classification originale de Meyerding. Malgr les
diffrences gnrs par la quotation selon Taillard(France) ou
Meyerding(cole
anglo-saxone),il
est
reconnu
que
les
spondylolisthsis dont le glissement (index de Taillard) est infrieur
Figure 22 : Indice et
classification
de Meyerding.
33 % ont une volution et des implications thrapeutiques diffrentes
de ceux dont le glissement est plus important Seitsalo'91. Dans les spondylolisthsis de haut grade, la
partie antrieure du plateau vertbral sousjacent prend un aspect arrondi ou oblique, avec un
plateau double pente Takahashi'00, qui rend la mesure de lindex de Taillard peu prcise.
Une autre classification des spondylolisthesis, appartient Wiltse, Newmann et MacnabWiltse'76b,
qui differencient 5 types essentiels. Le type I dysplasique et plutt rare recouvre un ensemble
de malformations congnitales de la charnire lombo sacre chez lenfant. Le type II est le type
isthmique, avec une forme lytique IIA, une forme avec allongement de listhme sans lyse IIB, et
26
une forme traumatique aigu avec fracture des isthmes IIC. Le type III correspond au
spondylolisthesis dgnratif, le type IV est rare et traumatique et le type V comprend les
conditions pathologiques locales (infection, tumeur) ou gnrales conduisant la destruction des
facettes, pdicules ou des isthmes. Au final, le type VI ajout ultrieurement est le
spondylolisthesis cre par la destruction chirurgicale de larc postrieur Brunet'84. En raison de leur
incidence, nous allons discuter par la suite les types II et III.
Spondylolisthesis par lyse isthmique (SPL i)
La prsentation de cette pathologie Steib'05 est lie la dfinition de la spondylolyse (Figure 23), qui
est une solution de continuit dans l'isthme articulaire (pars interarticularis), situ entre les deux
apophyses articulaires suprieure et infrieure de l'arc vertbral postrieur. La lyse (uni- ou
bilatrale) peut survenir dans lenfance, mais aussi lge adulte, le plus souvent au niveau d'un
tage vertbral lombaire bas (le dernier tage mobile). Elle peut tre aigue (traumatique),
correspondant un trait de fracture vrai Fabris'99, ou chronique, quand la perte de continuit
s'organise sous la forme d'un tissu fibreux Major'99 plus ou moins hypertrophique, qui peut tre
agressif pour les racines nerveuses au contact.
La frquence de la spondylolyse au niveau lombaire est trs leve : de l'ordre de 3 10 % dans la
population gnrale Belfi'06, et beaucoup plus dans certains groupes ethniques (Eskimaux,
Bushmen) Harvald'89;Simper'86;Virta'93;Vogt'03 et chez les sportifs o elle peut atteindre 11-20 % Rossi'01;Schmitt'04.
Ltiologie du spondylolisthesis par lyse isthmique est multifactorielle, impliquant une rptition
de mouvements en hyper lordoseGreen'94, des apophyses articulaires infrieures de grand volume
l'avant dernier niveau mobile qui cre un phnomne de bute au niveau de l'isthme aplati du
dernier niveau mobile, cisaill par les apophyses articulaires sacres, lorigine dun traumatisme
aigu ou chronique. La hyperlordose, langle dincidence lev Schwab'97;Marty'02 et le plateau sacr
arrondi "en dme"Marty'02, sont des facteurs d'aggravation du glissement. Lhypothse des facteurs
congnitaux et hrditaires, voqus pour expliquer la frquence accrue dans certaines
populationsVirta'93 et certaines familles Wynne-Davies'79, ne se vrifie pas, vue labsence du dfaut
isthmique chez le nouveau-n et lenfant non ambulatoire Rosenberg'81. Lorsque l'isthme est rompu
ou allong de faon bilatrale, le
corps vertbral libr du
contrle de l'arc postrieur
soumet le disque sous-jacent et
les ligaments iliolombaires la
totalit des contraintes de
cisaillement qu'il subit, gnrant
un listhesis plus ou moins
Figure 23 : Spondylolisthesis par lyse isthmique : schma (adaptation
important (Figure 23), selon les
daprs Harris'03) et volution naturelle (www.osteopathie-france.net).
contraintes en cisaillement et la
Aihara'00
capacit de rsistance de l'annulus
. Linstabilit qui se cre au final semble plus importante
pour les spondylolisthesis L4L5 que pour ceux sigeant en L5S1Grobler'94.
27
Le diagnostic du spondylolisthesis par lyse isthmique est bas sur limagerie, qui doit inclure une
radiographie de face et de profil et un clich en incidence trois quarts , qui met en vidence la lyse.
Chez les enfants un scanner ou une scintigraphie permet dtablir la chronologie de la lyse, car la
lyse rcente peut tre traite orthopdiquement (corset).
La plupart des cas de faible glissement restent asymptomatiques et peuvent bnficier dun
traitement conservateur. Le traitement chirurgical, diffrent selon lge du patient et le degr de
glissement, est bas sur les principes suivants : librer la racine, avec ou sans correction du
glissement, rtablir la lordose lombo-sacre et stabiliser.
Chez lenfant, les options chirurgicales disponibles sont la rparation isthmique et larthrodse lombosacre
(ou lombaire pour L4L5). La premire consiste restaurer la continuit de l'isthme rompu au
moyen d'une greffe osseuse, avec lavantage de conserver la mobilit de l'espace L5-S1,
condition (indispensable) que ce disque soit intgre. Le principe de larthrodse est de supprimer
l'instabilit vertbrale responsable de la douleur et de stabiliser les glissements jugs volutifs.
Plusieurs techniques sont proposes Dietemann'95;Lerat'06;Louis'97;Steib'05;Nordin'91;Wiltse'76a;Roy-Camille'86;Cloward'81 :
larthrodse postro-latrale (PL) non-instrumente de Wiltse Wiltse'76a, larthrodse PL
instrumente avec fixation in situ ou avec rduction, les arthrodses intersomatiques et la fusion
circonfrentielle (dite 360).
Chez ladulte, le traitement est le plus souvent symptomatique et conservateur (rducation,
orthses, changement dactivit si possible); en cas dchec ou des douleurs invalidantes, une
chirurgie peut tre envisage. Les alternatives sont toujours la reconstruction isthmique,
applicable depuis peu pour ladulte (surtout pour les athltes), qui require lintgrit du disque, et
larthrodse, prfre par la plupart de chirurgiens Irwin'05. Plusieurs techniques darthrodse sont
disponibles, comme mentionn prcdemment, comprenant des gestes de libration (laminectomie
de Gill Gill'55), de stabilisation (arthrodse PL ou intersomatique) et de rduction pour les cas de
glissements importants. La littrature montre une prfrence pour les arthrodses PL in situ dans
les cas de glissements peu importants (<33%) et des arthrodses intersomatiques avec rduction
dans les cas contraires. Nous prsenterons sommairement ces techniques dans le chapitre 3.4.
Spondylolisthesis dgnratif (SPL d)
Cette forme de spondylolisthesis sobserve le plus souvent

partir de 50 ans et chez la femme aprs la mnopause,
sigeant essentiellement au niveau L4L5 (il peut
exceptionnellement intresser plusieurs tages). La
destruction arthrosique des articulaires postrieures (Figure
24), favorise par lostoporose et le relchement musculoligamentaire Nordin'91, autorise le glissement de la vertbre et
Figure 24 : Spondylolisthesis dgnratif
(adaptation d'aprsHarris'03).
de tout le rachis sus-jacent. Ce glissement reste modr
Bassewitz'01
(grade 1-2 selon Meyerding)
mais larthrose interarticulaire favorise lapparition des
ostophytes, souvent intracanalaires, et la protrusion postrieure du disque dgnr, lorigine
des stnoses latrales et centrales, aggraves par lpaississement du ligament jaune.
Le SPL dgnratif peut tre accompagn sur un plan clinique de lomboradiculalgies dintensit
variable et de troubles neurologiques lorigine de limitations fonctionnelles. Les patients
28
peuvent rester asymptomatiques ou tre marqus par des lombalgies modres ; dans ces cas ils
sont traits mdicalement (plus kinsithrapie), le traitement chiurgical tant rserv aux formes
svres ou prsentant des troubles neurologiques importants.
Chez le sujet jeune le traitement chirurgical peut tre envisag par arthrodse non instrumente
par voie postro-externe de Wiltse, mais il impose une immobilisation prolongede Loubresse'96, il ne permet
pas de raliser une exploration intra canalaire, importante en cas de radiculalgie et rend difficile
lvaluation de la continuit de la greffe, ce qui fait dconseiller cette technique chez ladulte et
pour les spondylolisthsis de grade suprieur I Boxall'79. Larthrodse postro-latrale instrumente
avec exploration intra canalaireDavis'76 et vissage pdiculaire est devenue lintervention de rfrence
Roy-Camille'79;Roy-Camille'86;Steffee'93;Ricciardi'95
, les autres options darthrodse tant identiques ceux dcrits
pour le traitement du spondylolisthesis par lyse isthmique. Ce choix semble motiv par les
rsultats quivalents des diffrentes techniques d'arthrodse dans les formes peu dplaces, ainsi
que par le moindre risque de complications.
3.2.5
Stnoses lombaires (canal lombaire troit)
Cette affection a une incidence de 1% chez les sujets de 20 40 ans et de 21% chez des
sujets de 60 80 ans ANAES'00. La stnose est dfinie comme une rduction
du diamtre du canal vertbral due la prsence des ostophytes (arthrose
articulaire), une hypertrophie du ligament jaune (Figure 25), une
protrusion discale (hernie) ou au spondylolisthesis, comprimant les
structures nerveuses (moelle ou nerfs), ce qui entrane des
lomboradiculalgies invalidantes et dimportantes limitations fonctionnelles.
On distingue deux formes de stnose : congnitale et dgnrative, qui
diffrent en principal par un ge plus jeune, le sige multiniveaux de
laffection et une dgnrescence moins prsente Singh'05 pour la premire
Figure 25 : Stnose
catgorie. Le diagnostic est confirm facilement grce au scanner ou
lombaire
lIRM. Toutefois, le diamtre du canal nest pas le mme en position
allonge (cest le cas lors de ces deux examens) et en position debout o le poids du corps
contribue rtrcir le canal, en augmentant la pression sur les disques qui viennent bomber et
participer au rtrcissement. Pour le diagnostic des cas difficiles, seule la radiculographie en
position debout permet de mettre en vidence la compression canalaire. Le traitement implique
une libration par laminectomie ou par recalibrage des trous de conjugaison, complte souvent
par une arthrodse Katz'91;Rillardon'03a surtout dans les cas o la stnose est associe dautres
affections ( spondylolisthesis dgnratif, scoliose etc.)Bassewitz'01;Sengupta'03;Kornblum'04;Knaub'05.
3.3
Exploration en imagerie du rachis lombaire pathologique
Ce sous-chapitre prsentera rapidement lintrt des examens en imagerie pour les pathologies
tudies du rachis lombaire ainsi quune estimation de leur invasivit, cote de zro ***
toilesMilette'03.
3.3.1
La radiographie*
29
La radiographie est une technique qui a plus de 100 ans, base sur lattnuation diffrentielle des
photons dans le spectre lectromagntique de rayons X par lobjet explor. Le cot accessible, la
bonne rsolution spatiale et lexcellente dfinition
Figure 26 : Radiographies : de profil standard
du tissu osseux, ainsi que lavantage de la
(A), grand-axe (B) et de face(C).
projection en image dune grande partie du rachis
ont maintenu ce type dexamen au cur de
lexploration en imagerie Hitchon'94.
La radiographie (Figure 26) de profil standard (A)
montre la lordose physiologique et ses
perturbations possibles : raideur lie une A
B
C
contracture douloureuse ou bien hyperlordose,
parfois lie une insuffisance des muscles qui peut
compenser une hyper-antversion des hanches.
Sur les clichs grand-axe (B) la visibilit des
repres comme les conduits auditifs externes, ttes
fmorales ainsi que de lensemble du rachis est importante, car elle permet lvaluation des
courbures physiologiques (cyphose, lordose) et dautres paramtres lis lquilibre. La
radiographie de face(C), essentielle dans le diagnostic de la scoliose, permet une bonne
visualisation postro-antrieure des disques lombaire qui sont, lexception de L5-S1, parallles
aux rayons (du la lordose).
Les clichs dynamiques Figure 27 en flexion-extension permettent le
Figure 27 : Clichs
dynamiques.
diagnostique des anomalies cinmatiques, de linstabilit et de la fusion,
do leur importance dans lvaluation des pathologies tudies. Chez
les sujets asymptomatiques, le clich en flexion montre un billement
postrieur des disques, tandis quen hyperextension, les disques se
pincent ; dans ce contexte, la persistance d'un disque qui bille en arrire
est symptomatique d'une hernie discale.
Les clichs en incidence trois-quarts peuvent montrer l'existence
d'une spondylolyse, du laspect caractristique que prend l'arc
postrieur (en raison des superpositions), ayant les contours d'un petit
chien : museau -apophyse transverse, il - pdicule, oreille -apophyse
articulaire suprieure, pattes - apophyses articulaires infrieures, queue apophyse pineuse et corps lame (Figure 28). Le cou du petit chien
correspond l'isthme interarticulaire et limage dun petit collier est
significative dune lyse.
3.3.2
Figure 28 : Incidence
oblique "trois-quarts".
La sacco-radiculographie**
L'injection intra-durale de produit de contraste permet de visualiser le contour des racines et du

fourreau dural (Figure 29 A), ainsi que toute modification entrane par un lment compressif,
mais cette technique est plus difficile et invasive que la radiographie. Un avantage de la saccoradiculographie (ou mylographie) rside dans la possibilit de faire des clichs dynamiques et des
clichs en position debout, qui peuvent montrer des stnoses d'origine discale, non visibles en
position couche. La mylographie est actuellement souvent couple au scanner (myelo-scanner).
30
3.3.3
La discographie***
La discographie lombaire (Figure 29 B), par injection directe d'un

produit de contraste dans le disque (voie postro-latrale), permet
de vrifier l'tat du nucleus pulposus. Cette technique est moins
accessible, invasive et relativement difficile, mais elle peut mettre
en vidence certaines discopathies (notamment des hernies
discales) et peut reproduire et localiser la douleur ressentie par le
patient, par augmentation de la pression intra-discale, lors de
l'injection du produit de contraste dans le disque dgnr.
3.3.4
Figure 29 : Mylographie (A) et

discografie (B).
Le scanner (CT) ***
La tomodensitomtrie computrise (Figure 30) permet d'obtenir des

coupes transversales, particulirement utiles pour mesurer le calibre
du canal mdullaire, qui peut tre congnitalement troit ou rtrci
par des hernies discales, des tumeurs, des ostophytes etc. Le scanner
montre aussi les hernies discales trs latrales qui chappent la
sacco-radiculographie (hernies intra-foraminales) et il peut tre coupl
la discographie. Toutefois, cet examen en position couch value un
court segment spinal et il est limit pour les affections intra-durales et
les hernies antrieures.
3.3.5
Figure 30 : Scanner (gauche) et

IRM (droite).
L'imagerie par rsonance magntique (IRM)
Cet examen non invasif et sans rayons X donne des bonnes images
des tissus mous et de l'os. L'tat de dgnrescence des disques peut
tre apprci directement par l'image (Figure 30), puisque lIRM donne un reflet prcis du taux
d'hydratation du nucleus (un disque pathologique est trs dshydrat par rapport un disque
normal, qui contient 80 % d'eau). On peut visualiser aussi les contours des disques et tous les
lments compressifs intra canalaires. Bien quil permette une tude du rachis plus tendue par
rapport au scanner, lexamen IRM est moins accessible (prix, claustrophobie) et ne peut pour
linstant quantifier lquilibre et la posture (examen en position couch).
3.4
Traitement chirurgical des pathologies dgnratives du

rachis lombaire
Quand le traitement conservateur choue, une stratgie chirurgicale simpose, afin de rtablir
lquilibre statique et dynamique de la colonne vertbrale. En pratique, cela se traduit par une
intervention cible visant librer les structures nerveuses comprimes et abolir ou restaurer la
mobilit du segment fonctionnel trait, de manire prserver durablement lamlioration
obtenue. Nous limiterons notre expos une description sommaire des principales techniques
utilises lors des diffrents traitements chirurgicaux.
3.4.1
Les voies dabord
Ce terme dsigne laccs choisi par le chirurgien pour atteindre une certaine structure (rachis
lombaire) sous un angle donn et selon l'intervention. Pour le rachis lombaire les voies dabord
31
consacres sont : postrieure, antrieure et double (runissant les deux prcdentes).

Postrieure
La plupart des interventions en chirurgie du rachis se font par voie d'abord postrieur classique,
choisissant entre le dcubitus ventral et la position genupectorale selon les habitudes
chirurgicales, la technique anesthsique et le patientBruder'96;Lassale'95;Templier'98b.
Voie d'abord postrieure classique
Le dcubitus ventral (Figure 31 A) a l'avantage d'une installation rapide et d'un alignement

vertbral permettant un reprage chirurgical facile. En revanche, la compression abdominale
gnre par cette position
Figure 31 : Abord postrieur classique : dcubitus ventral (gauche)
ncessite une surlvation des
et position gnupectorale (droite).
crtes iliaques, voire du thorax,
mesures souvent insuffisantes
chez le sujet obse. Ceci motive
le choix dune position
gnupectorale (hanches et
genoux flchis 90, Figure 31
B), qui permet de librer entirement l'abdomen grce des appuis au niveau du thorax et des
membres infrieurs et entrane une tension moindre des masses musculaires paravertbrales qui
doivent tre cartes. L'incision est mdiane, centre sur les apophyses pineuses des vertbres
traiter ; cette voie ncessite une dsinsertion des muscles paraspinaux et une bonne hmostase.
Voie d'abord postro-latrale
A partir dune installation identique du patient, Wiltse a dcrit un abord

transmusculaire postrolatral (Figure 32) qui prsente un abord des
massifs articulaires, des apophyses transverses et de l'aileron sacr plus
directe et moins traumatisant que dans la voie d'abord mdiane. Les
avantages sont : un moindre saignement, l'abord des hernies
extraforaminales et des vises pdiculaires plus faciles.
Antrieure
Voie d'abord antrieure rtropritonale
Cette voie, qui prsente l'avantage de prserver l'intgrit du

pritoine, donne accs aux faces antrieures et antrolatrale du
rachis lombaire, de L1 L5. (Figure 33). Le patient est souvent install
en dcubitus latral droit (Figure 34 A). L'incision cutane dbute en
arrire de la pointe de la 12e cte et se termine en avant le long de la
gaine du grand droit mi-distance entre l'ombilic et la symphyse
pubienne aprs avoir contourn l'pine iliaque antrosuprieure.
Cette voie d'abord, relativement rapide, est dlicate en raison de la
prsence de l'aorte et de la veine cave.
Figure 32 : Abord postrolatral de Wiltse.
Figure 33 : Voies antrolatrale (A) et antrieure pure

(B).
Voie d'abord antrieure transpritonale
Cette voie, plus technique et moins utilise que la prcdente, permet une exposition des deux
32
faces latrales du corps vertbral de L3, situ au sommet de la lordose lombaire. Le patient est
install en dcubitus dorsal ou lgrement inclin (idem Figure 34 B) afin de permettre le
dplacement du contenu abdominal cranial par rapport au segment traiter. Un billot permet
d'augmenter la lordose lombaire. L'incision cutane est
Figure 34 : Installation du patient.
mdiane de part et d'autre de l'ombilic. Aprs la traverse du
A
pritoine et des viscres, l'accs du rachis est ralis gauche
de l'aorte, ou sa droite, entre l'aorte et la veine cave.
L'abord antrieur trans ou rtropritonal peut s'effectuer
galement par techniques endoscopiques, surtout dans les B
arthrodses antrieures avec cages, qui ont montr des bons
rsultats et une invasivit rduite pour le patient.
La voie double
Cette technique, utilise pour une fusion 360, implique un abord postrieur (habituellement
celui de Wiltse) et un abord antrieur, habituellement transperitoneal pour le niveau L5S1 et
retroperitoneal pour les autres niveaux lombairesGwilym'05.
3.4.2
Gestes chirurgicaux
Habituellement, le traitement chirurgical des pathologies rachidiennes lombaires a quatre

principes de base, qui peuvent tre utiliss seuls ou en combinaison, selon les cas :
dcompression/libration visant lexcision des lments comprimant les structures nerveuses (et
responsables de la douleur et des limitations fonctionnelles), arthrodse (fusion pour empcher le
mouvement) avec ou sans rduction du glissement dans les cas de spondylolisthesis de haut grade
et ostosynthse (en support pour la fusion). Dans certains cas, une restauration fonctionnelle peut tre
envisage la place de la fusion. Les grandes lignes des gestes chirurgicaux associs ces
principes seront prsentes sommairement dans la suite.
Dcompression
Les gestes de dcompression ou libration sont ddis lablation des lments comprimant la
dure-mre ou les racines. Les lments osseux rsqus constituent la totalit ou une partie du
greffon employ en cas d'arthrodse.
Discectomie
En prsence d'une hernie discale invalidante, il est souvent ncessaire de librer les racines
comprimes par un geste postrieur consistant rsquer la matire discale incrimine, voire la
totalit du nucleus pulposus. Les principes gnraux Lerat'06 de la discectomie classique sont : exposition
des arcs postrieurs en cartant les muscles spinaux, excision ou dcollement du ligament jaune
entre les lames, exposition de la racine comprime par la hernie et ablation de la hernie et du
nucleus la pince spciale. L'annulus fibrosus et le ligament intervertbral ne conserveront qu'une
trace minime de l'excision ; ainsi, le disque sera dstabilis le moins possible, bien que l'volution
tardive se fera vers un pincement de l'espace. Un abord micro-chirurgical (micro-discectomieDelamarter'97,
devenue gold-standard) permet une incision plus courte, un dcollement et une rtraction moins
importante des muscles paravertbraux et une laminectomie plus limite Bruder'96. Deux avances
33
rcentes sont la discectomie micro-endoscopique (avec des rsultats comparables la microdiscectomie

pour une complexit importante) et la coblation Marin'05 qui est une version de micro discectomie
moins traumatisante pour lannulus.
Chmonucleolyse
Cette technique, applique dans les cas de hernie sous-ligamentaire, consiste injecter l'intrieur
du disque une enzyme (la discase ou chimiopapane), aprs mise en place d'une aiguille sous
reprage radiologique. La totalit du nuclus est alors dtruite par l'enzyme qui respecte l'annulus
(en cas de hernie exclue l'enzyme risquerait d'endommager les lments nerveux).
Cette mthode apporte 70 % des rsultats satisfaisants pour les sciatalgies mais la destruction
complte du nuclus gnre un pincement de l'espace discal qui voluera vers l'arthrose et peut
laisser persister des lombalgies transitoires. Dautres inconvnients de cette mthode sont
l'existence de ractions anaphylactiques (lies l'enzyme) et la contre-indication chez les sujets
allergiques, pour ceux qui ont ingr des papayes (anticorps) et ceux qui ont dj subi une
chmonucleolyse. Malgr un taux de succs lgrement infrieur la discectomie Stevens'97, la dure
d'hospitalisation plus courte et les suites opratoires plus simples recommandent cette mthode
en premire intention quand elle est possibleBruder'96.
Nucleotomie percutane
Cette technique, moins utilise actuellement, s'adresse galement aux hernies sous ligamentaires.
Lorsque la discographie montre l'intgrit du ligament postrieur, on peut introduire dans le
disque une canule d'un plus gros calibre, et procder la nucleotomie manuellement ou en
percutan (micro aspiration). Le disque est ainsi dcomprim, sans altrer l'annulus ni le
ligament ; cette mthode ne prsente pas le risque de pincement prcoce de l'espace discal car le
volume de nuclus enlev est faible, mais les rcidives et la persistance des radiculalgies sont plus
frquentes que pour la chmonuclolyse.
Laminectomie
La laminectomie (Figure 35) est une intervention chirurgicale frquente

permettant une libration radiculaire ou canalaire, qui consiste en une
rsection partielle ou totale des lames postrieures de larc neural, offrant
galement accs la dure mre. Cette rsection est parfois ralise sur
plusieurs niveaux adjacentsLassale'95. Dans les cas de spondylolisthesis elle
comprend aussi la rsection des ligaments jaune sus- et sous-jacents et des
nodules de Gill Gill.
Figure 35 :
Laminectomie.
Facetectomie
Les facettes articulaires dgnres peuvent tre associes une production ostophytique
entranant des compressions radiculaires. Dans ce cas la libration peut s'effectuer par ablation
des facettes articulaires du niveau pathologique.
Stabilisation : arthrodse
L'arthrodse est la rponse la plus courante linstabilit gnre par une pathologie, un
traitement (iatrogne) ou certains gestes de dcompression. Les arthrodses, qui peuvent tre
34
intersomatiques ou postro-latrales, ont pour objectif la fusion osseuse intervertbrale par

apposition de greffon ; souvent, un matriel d'ostosynthse est utilis pour assurer la stabilit
primaire du greffon. Cette solution sacrifie la mobilit segmentaire pour la "stabilit".
Nature du greffon
Le greffon est le plus souvent prlev sur le patient opr (autogreffe) et constitu des lments
osseux rsqus (arc postrieur), complts si besoin par un prlvement iliaque spongieux ou tricortical (le dernier est utilis dans les greffes intersomatiques). Lautogreffe a les avantages de la
compatibilit immunologique et de la prsence des ostoblastes, principaux acteurs de
lostogense et de la fusion ; les inconvnients de ce greffon sont la quantit qui peut tre
rcolte et la douleur du site donneur. Les alternatives lautogreffe sont : banque de greffons
(allogreffe), greffon de nature animale (xnogreffe), substitut osseux ou, dans le futur, des
biomatriaux injectables par voie percutane Boden'99, avec la mention que tous ces substituts
osseux agissent uniquement en tant que matrice ostoconductrice. Des tudes rcentes ont
compar diffrents type de greffon pour une mme technique chirurgicale, annonant des
rsultats comparables entre les autogreffes et les substituts osseux Vaccaro'05.
Classification des arthrodses
Selon la voie dabord et la localisation du greffon, les arthrodses sont classes en postrieures,
postro-latrales, intersomatiques et circonfrentielles, leurs principales caractristiques tant
prsentes dans la suite.
Arthrodse postrieure
Dcrite par Hibbs et Albee en 1911, cette fusion interlamaire est par dfinition postrieure aux
pdicules mais biomcaniquement insuffisante et ne permet pas des dcompressions postrieures
majeuresCoppes'00, raisons qui ont men une rare utilisation.
Arthrodse postro-latrale (une des plus frquentes)
Base sur les travaux de Hibbs, Campbell et des nombreux auteurs Louis'97;Boxall'79;Roy-Camille'86;Dubousset'97
qui lont amlior dans le tempsPouget'79, cette technique (Figure 36) repose sur le principe dune
fusion intertransversaire latrale solide, qui permet une combinaison avec la dcompression et
une instrumentation postrieure. L'arthrodse in
situ sans instrumentationJouve'01 est conduite par deux
voies paramdianes permettant un abord direct
des transverses travers les muscles
paraspinaux. Aprs avivement des transverses,
des massifs articulaires et de la face postrieure
Figure 36 : Arthrodse postro-latrale Larson'99.
du sacrum, une greffe iliaque est dispose au
contact des zones osseuses avives, permettant de constituer un large pont osseux Nordin'91.
L'avantage de cette technique est dans le respect du hauban musculaire et ligamentaire mdian
postrieur, favorisant la stabilit et la consolidation de la greffe. Les inconvnients sont
l'impossibilit de raliser une ostosynthse et la difficult effectuer une dcompression par
rsection de l'arc postrieur. L'arthrodse postrolatrale avec instrumentation (Figure 36) se fait par
35
une voie d'abord mdiane selon les mmes tapes : dissection des tissus mous et exposition des
transverses, des capsules articulaires postrieures et de la face postrieure du sacrum, avivement
de ces parties et apposition de la greffe iliaque, offrant en plus la possibilit d'effectuer une
dcompression et de renforcer la stabilisation par la mise en place dun matriel dostosynthse.
Cette technique ncessite des dcollements importants afin de raliser un avivement satisfaisant
des transverses, mais la stabilisation obtenue semble favoriser la fusion ; de plus, elle permet une
contention lgre postopratoire qui facilite la reprise des activits.
Arthrodse intersomatique postrieure ou P.L.I.F. (Posterior Lumbar Interbody Fusion)
Ne des tudes de Briggs (1945) et Jaslow (1946) et de lide de Cloward

de restituer la hauteur discaleCloward'53, cette technique a t beaucoup
dvloppe depuis 1950 Lin'85;Lerat'84;Ray'97. Les diffrentes techniques
mergentes suivent deux modles principaux Dietemann'95 : celui de
A
B
Wiltberger(Figure 37, A), qui utilise des greffons cortico-spongieux apposs
Figure 37 : Modles de
dans une tranche cylindrique intersomatique, et celui de Cloward (Figure
PLIF Dietemann'95.
37, B), dvelopp en France par Lerat, qui utilise un carteur
intersomatique permettant la mise en place de quatre greffons corticospogieux ; contrairement
la technique prcdente, ce geste redonne de lhauteur lespace L5S1, bien que la greffe reste
assez postrieure.
La technique actuelle peut tre basiquement dcrite Dietemann'95;Louis'97;Nordin'91 de la manire suivante
(Figure 38) : aprs dissection
des
tissus mous et cartement des
muscles et des ligaments, le
chirurgien procde une
laminectomie partielle, en
A
B
C
refoulant
les
racines
Figure 38 : PLIF : A. laminectomie (ici pour 2 niveaux) B. discectomie et
nerveuses
selon
une
avivement des plateaux C. insertion du greffon Larson'99.
technique de Gill. Ensuite, il
procde lexcision totale du disque, suivie par lavivement de plateaux et lapposition des
greffons ; ce stade une instrumentation est souvent ralise afin daugmenter la stabilit et de
faciliter la fusion.
Cette tape consistait initialement dans
linsertion dune greffe intervertbrale
solide (Figure 39 A) entre les corps
vertbraux, et gnrait des bons rsultats A
B
pour certains auteursCloward'85 mais pour
Figure 39 : PLIF : conditionnement du greffon.
dautres des taux de fusion rduits et
variables, des importantes pertes sanguines, des complications neurologiques et des migrations du
greffon Park'05, qui ont rduit sa popularit jusquau annes 90 quand linclusion du greffon dans
une cage Kuslich'98 et les bons rsultats qui ont suivi ont men a sa reconsidration Brantigan'93;Kuslich'00.
Les premires cages taient cylindriques ; ce dispositif a t dclin ultrieurement dans un large
36
ventail de matriaux (surtout Titane ou PEEK : Poly Ether Ether Ketone) et de designs (Figure 39 B),
avec une certaine influence sur la stabilit de limplant et sur le rsultat Tsantrizos'00.
L'arthrodse intersomatique avec cage permet de restituer une certaine hauteur discale, d'ouvrir
les foramens, d'augmenter la surface de greffe et de mieux contrler les contraintes en flexion
extension s'exerant sur le segment fusionn Enker'94. Cependant, les arthrodses intersomatiques
ralises par voie postrieure semblent augmenter la morbidit globale de l'intervention,
notamment par l'intermdiaire d'une augmentation du temps opratoire, du saignement et du
risque de complications : lsions des racines, brche durale, fibrose pidurale et douleurs
nurogniques Park'05. Les inconvnients susmentionns, la difficult de cette technique,
l'obligation d'une large libration canalaire, la dissection importante des lments
musculoligamentaires crant des douleurs
postopratoires souvent chroniques, la
dure de sjour plus importante ainsi que
les cots drivs ont men ladoption
des alternatives moins invasives. Les plus
A. PLIF
B. TLIF
dvelopps sont une version de PLIF
Figure 40 : PLIF & TLIF: sige de la laminectomie et
ralise en endoscopie minimally
insertion de cages pour les deux techniques Park'05.
Salerni'02
invasive
et
larthrodse
intersomatique transforaminale ou la T.L.I.F. (Trans Foraminal Interbody Fusion). La dernire
est une approche drive du PLIF mais plus latrale (Figure 40), qui semble donner des rsultats
quivalents au PLIF sur le plan biomcanique, avec moins de complications et de morbidit
Commarmond'01;Park'05
.
Larthrodse intersomatique antrieure ou ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion)
Utilise pour la premire fois en 1949 par Lane & MooreLane'48, elle a t amliore durant le
temps, tout en gardant les principes de base : abord
transpritonal ou retropritoneal, excision du disque avec
avivement de plateaux vertbraux et mise en place dans lespace
intersomatique des greffons corticospongieux iliaques Nordin'91,
ultrieurement conditionns dans des cages Figure 41, en raison
des complications(gnrales, vasculaires, pseudarthrose, perte de
Figure 41 : ALIF avec cage
correction) similaire celles dcrites pour PLIF. LALIF permet une remise en tension des
formations ligamentaires latrales et postrieures Laloux'99, importante pour la stabilit du rachis. De
plus, pour les cas de spondylolisthesis important, cette technique peut tre combine avec une
rduction du listhesis et la fixation de L5S1 avec un greffon pronier ou une vis transperante
HMA (technique de Debeyre Nordin'91).
Un certain nombre de complications gnrales Sasso'03 ou lies aux cages (subsidence, migration
etcTsantrizos'00)ont men lutilisation des instrumentations postrieures et mme du double abord
partir des annes 80 Oxland'00 ; la technique tant fastidieuse, des stabilisations antrieures ont t
introduites rcemment pour augmenter la stabilit initiale de limplant et le taux de fusion Gerber'06.
Nanmoins, des approches minim invasives Mayer'03 et laparoscopiques Regan'99;Vazquez'03 ont t
Larson'99
37
proposes afin de minimiser les rpercussions (complications, disabilit, sjour lhpital et arrt
de travail etc) de cette technique sur le patient.
Arthrodse circonfrentielle, dite" 360 "
Cette technique ( la fois antrieure et postrieure Louis'97;Tiusanen'96a) est habituellement rserve aux
checs de fusion des techniques prcdentes et aux traitements de spondylolisthesis de haut
grade, combine avec des techniques de rduction prsentes dans la suite.
Les techniques de rduction stabilisation Dietemann'95;Louis'97;Steib'05;Nordin'91;Fabris'99 sont axs sur la
restauration de la lordose
lombo-sacre,
afin
dobtenir un quilibre
conomique ce niveau.
Pour
les
petits
dplacements,
les
arthrodses
dcrites
prcdemment et/ou des
Dietemann'95
tractions en lordose
Figure 42 : Reduction du spondylolisthesis
.
(surtout chez lenfant) suffisent pour obtenir la rduction. Dans le traitement de spondylolisthesis
de haut grade (Figure 42), ces techniques sont plus compliques et peuvent tre postrieures,
drives des principes de Harrington (amlior par Vidal), Roy-Camille et Cotrel-Dubousset ou
mixtes, par double abord : techniques de Louis (antrieur premier) et Padovani (inversement).
Une technique actuelle, base sur la meilleure connaissance du profil rachidien, est celle dcrite
par Steib Dietemann'95, qui vise remettre L5 en lordose sur le sacrum suivant un mouvement en
direction inverse celui pathologique, afin dobtenir une bonne stabilit de la zone arthrodse
(pour grands dplacements, une fusion circonfrentielle est recommande). La plupart des
techniques mentionnes engendrent des troubles neurologiques (plus ou moins transitoires)
O'Brien'94;Hu'96
, qui semblent dpendre directement de lamplitude de rduction antro-postrieure et
Ani'91
axiale
.
Osteosynthse (OS)
Principe gnral
Suivant lvolution des techniques chirurgicales, les dispositifs dostosynthse ont t dvelopps
afin de permettre une meilleure correction de la dformation et daugmenter la stabilisation, la
qualit et le taux de fusion. Ils sont constitus des lments dancrage (vis, crochet, fils) et
dlments longitudinaux (tiges, plaques, cadres), combins de manire limiter la mobilit du
segment trait durant la consolidation du greffon. Les rsultats dpendent des caractristiques de
chaque dispositif dostosynthse Mazel '92b, car un implant trop rigide peut crer une hyposollicitation (stress-shielding) du greffon (qui se rsorbe) ou un descellement des vis pdiculaires,
tandis quune rigidit insuffisante peut scinder le greffon par excs de dformation Templier'98a, dans
les deux cas la fusion tant compromise.
Matriel dostosynthse
Les divers systmes existants, ont t dcrits par dautres auteurs Templier'98b;Goel'05;Sengupta'05a dun point
38
de vue de leur localisation, leur gomtrie, leurs matriaux, et leurs caractristiques mcaniques
(rigidits, liaisons mcaniques, etc.) ; par ailleurs, la grande diversit des dispositifs demanderait la
cration dun vaste catalogue. Par consquent, nous nous limitons une brve prsentation des
diffrents types dinstrumentations mentionnes dans la littrature.
Instrumentation rigide
Lapparition et lvolution de ces systmes (principalement pour OS postrieure Figure 43) est lie
troitement celle des arthrodses instrumentes en gnral Hitchon'94, commenant vers 1891 par
Hadra, avec un cerclage cervical pour la maladie de Pott ou, pour le rachis lombaire, en 1911 avec
Figure 43 : Systmes d'ostosynthse postrieure rigide Coppes'00;Larson'99.
A.
B.
C.
D.
E.
Fixation segmentaire : a. fil souslamaire, b. vis pdiculaires, c. crochet-tige

Instrumentation de Harrington : a. originale, B. modifie
Instrumentation de Luque
Instrumentation de Cotrel-Dubousset (CD)
Autres instrumentations : a. TSRH(Texas Scottish Rite Hospital) , b. ISOLA.
les travaux de de Hibbs et Albee ; la vritable rvolution en ce domaine est reprsente par
linvention en 1950 par Harrington du systme homonyme tige-crochet, ddi stabiliser les
dformits scoliotiques du rachis. La fixation segmentaire, base sur une ide de Lang (1910, il
attache les apophyses pineuses une tige) est dcouverte par Luque (1972), qui utilise des fils
sous-lamaires encrs multiples niveaux sur une tige en forme de L, systme valu par Panjabi
qui le trouve plus stable que celui de Harrington.
Diverses volutions de ces deux systmes de base ont t imagines, surtout aprs le
dveloppement des vis pdiculaires par Roy Camille vers 1970 etc. Le dernier avait dvelopp
galement une instrumentation segmentaire avec des plaques semi-rigides et des vis ( tous les
niveaux).
Lintroduction du systme vis/crochet tige par Cotrel et Dubousset (systme CD) en 1984 a
permis une fixation multiniveaux avec application de multiples forces correctrices sur les tiges,
rduisant ainsi les complications mcaniques des systmes prcdents (fils sous lamaires), par
rapport auxquels il est plus rsistent la torsion, comme montr par Farcy et al. Actuellement,
des formes modifies du CD ont t conues mais leur supriorit par rapport au systme
original (CD) na pas t dmontre.
Des adaptations de ces systmes pour la fixation aprs dcompression antrieure (Figure 44)ont
39
t proposes par Dwyer et al (1964), Zielke et al (1975) et Kostuik (bas sur le systme de
Harrington), le plus rcent tant celui de Kaneda et al (1984), comparable avec le CD. Le systme
de Zielke est reprsent par une tige de diamtre rduit (flexible) attache avec des vis du ct de
la convexit.
A
B
Actuellement, il existe un large panel
dinstrumentations bases sur les modles de
Harrington, de Luque et surtout similaires
celui de Cotrel-Dubousset (TSRH, USI,
Figure 44 : Systmes dosteosynthse antrieure.
ISOLA) ; dans leurs indications figure la
A. Systme de Zielke. B. Systme de Kaneda.
plupart des pathologies rachidiennes
ncessitant une arthrodse. Du fait que des nombreux auteurs ont associ la rigidit de la fixation
lobtention dun taux de fusion satisfaisant Hanley'95, la plupart des matriels dostosynthse susmentionns ont t conus pour tre rigides ( lexception des fixations de Luque, de Zielke et
des plaques de Roy-Camille). Cependant, cette rigidit semble tre lorigine dun certain nombre
des complications au niveau du segment trait (stress-shielding, fracture de matriel et
pseudarthrose Korovessis'04) et adjacent (dgradation de ltage adjacent par augmentation des
contraintes ce niveau) Chow'96;Goto'03;Ghiselli'04;Park'04.
Instrumentation souple
Les complications que nous venons de mentionner ont t mises en vidence par certains
auteursMazel '92b et ont conduit au dveloppement des instrumentations moins rigides partir des
annes 80-90, selon deux principes diffrents : les dispositifs semi-rigides utilisent des tiges
articuls pre-formes, permettant un micromouvement contrl, tandis que ceux dynamiques
Mazel'95
ont des tiges flexibles, qui ne contrlent plus les micromouvements, mais permettent une
meilleure rpartition des contraintes sur les niveaux instrumentsTemplier'98b.
Dans la premire catgorie, quelques instrumentations ont t mentionnes dans la littrature,
comme Isolock Figure 45 A Benezech'07
Figure 45 : Exemples dinstrumentation
souple. A. Isolock B. Twinflex.
(ScientX).
Comme
mentionn,
la
particularit de ces systmes est dassurer un
certain control de la mobilit rsiduelle du
segment instrument, en autorisant un
micromouvement
(quelques
degrs)
A
A
B
prdfini lors de la fabrication, qui nest pas
adapt cependant tous les patients.
Dans la deuxime catgorie, un exemple signifiant est le Twinflex (Spine Network Figure 45 B) Mazel
'92a;Korovessis'04
, qui combine des tiges fines et flexibles avec des vis pdiculaires. Cette flexibilit
contrlable ( travers le matriel et le diamtre) ainsi que la symtrie des tiges semblent assurer
une bonne distribution des charges Templier'98a, plus adaptable chaque patient que les systmes
semi-rigides, et donnent des rsultats comparables aux arthrodses rigides et semi-rigides Korovessis'04
avec thoriquement moins de morbidit.
Il est important de montrer que lapplication du terme dynamique cre des confusions dans la
littrature, car beaucoup dauteurs utilisent ce terme pour parler dinstrumentations ddis la
stabilisation sans fusion, qui seront prsentes dans le chapitre des stabilisations souples,
40
contrairement Twinflex, qui est un matriel dostosynthse ddi larthrodse.

Autres dispositifs utiliss dans les arthrodses sont les cages, qui visent restaurer et maintenir
une certaine hauteur discale et prvenir des complications lies au greffon, et les plaques, utilises
surtout dans la fixation des fractures , un exemple trs connu tant celui des plaques de Steffee
Adams'96;Steffee'86
. Leur utilisation rduite dans les traitements des pathologies concernes par ce
mmoire nous a dtermin de ne pas dtailler ce sujet.
Restauration fonctionnelle
Dans le but dviter les complications souvent dcrites pour les arthrodses et dans les cas prcis
des certaines indications, des alternatives la fusion ont t dveloppes : rparation isthmique,
stabilisations souples, prothses discales et de nucleus (qui seront dcrites par la suite) ainsi que
des cales interpineuses, dont le systme Wallis Senegas'02 est dj utilis, dautres tant en tude.
Rparation isthmique
Cette mthode est une alternative larthrodse ddie au traitement des lyses isthmiques faible
dplacement. Imagine par Kimura en 1968 Kimura'68, cette technique vise restaurer la continuit
de l'isthme rompu au moyen d'une greffe osseuse auquelle des nombreux auteurs ont rajout
ultrieurement une ostosynthse bloquant uniquement larc postrieur mobile. La mthode a
lavantage de conserver la mobilit du disque L5-S1, condition quil soit intgre.
Dans la plupart des techniques de rparation isthmique, le patient est install en position genu
pectorale. La rsection de lextrmit distale de lapophyse articulaire infrieure de la vertbre susolisthesique dcrite par LouisLouis'97 est associe( Figure 46) soit un vissage direct selon la
Figure 46 : Diffrentes techniques de rparation isthmique : A. selon Buck; B. selon Morscher; C.
selon Nicol & Scott; D. selon Cotrel-Dubousset & Gillet Louis'97.
technique de BuckBuck'70, soit un cerclage mtallique transverso-pineux (technique de Nicol et

Scott Nicol'86) soit limplmentation des crochets-vis bilatraux (technique de MorscherMorscher'86) ou
dune anse mtallique, passant sous lpineuse de L5 partir de deux vis pdiculaires L5
(technique Cotrel-Dubousset et GilletGillet'99). La greffe concerne le dfect osseux mais galement
la valle isthmique aprs avivement de ces diffrents lments. Une immobilisation pltre est
ralise pour une dure de 2 mois, remplace par un corset en coutil balein pour une dure de 2
mois supplmentaires. Louis Louis'97 utilise un concept diffrent qui consiste fixer la charnire L5S1 de manire provisoire avec une plaque dite papillon durant le temps de consolidation de la
greffe, suivi du port du corset et retrait de la plaque aprs 6 mois. Des adaptations des techniques
sus-mentionnes ont t dvelopps, avec des rsultats satisfaisants Jouve'01 pour des populations
jeunes et athltes, cette technique restant encore peu implment chez ladulte.
Stabilisations souples (postrieures).
Ces systmes
Sengupta'05a
ont t conus pour stabiliser le rachis pathologique en prservant un
41
certain degr de mouvement Bordes-Monmeneu'05 et en vitant les rpercussions de l'ostosynthse sur les
niveaux adjacents, rapports par des nombreux auteurs Schlegel'96;Guigui'97;Ghiselli'04. Imagins dabord
comme un systme de ligature interpineuse (Senegas) ou bien un
systme base de vis pdiculaires et de courroies bilatrales Figure 47 Graf'92,
ils semblent limiter le mouvement de flexion au prix dune augmentation
des contraintes au niveau de lannulus postrieur Mulholland'02. Les
dispositifs de stabilisation dynamique drivs du concept de
ligamentoplastie de Graff sont peu implments dans le traitement des
pathologies dgnratives, pouvant tre utiliss uniquement dans une
Figure 47 : Stabilisation
phase prcoce et en absence dinstabilit, dans des troubles dintensit
souple : systme de Graf.
modre Hashimoto'01. Dautres dispositifs actuels combinent des vis de
diffrentes flexibilits avec des tiges flexibles, ligaments
ou fils, quelques exemples tant prsents dans la suite.
Un exemple parlant de ce type dinstrumentation,
appele dynamique est le systme Dynesys Spinal
System (Zimmer Spine, Figure 48), qui permet une stabilisation
Figure 48 : Instrumentation dynamique :
laide dun ligament non-lastique connect des vis
Dynesys.
pdiculaires, le degr de lordose restaur et la rpartition
des contraintes dpendant de la localisation de limplant et de lhabilit du patient de regagner
cette lordose laide de ses muscles extenseurs Mulholland'02. Cependant, les tests biomcaniques de
ce dispositifs ont valu uniquement la rsistance en fatigue ; la distribution des contraintes et la
cinmatique des tages instrument et adjacents ntant pas encore prsents dans la littrature
Sengupta'05a
. Certains auteurs observent un dsquilibre local ou global moyen et long terme
utilisant cette technique Mulholland'02 et de rsultats moins bons que ceux obtenus par les patients
traits par fusion Grob'05 ; dautres rservent ce traitement la prvention de la dgradation discale
post-nucleotomie Putzier'05.
Dautres exemples dinstrumentation dynamique sont reprsents par les ligaments interpineux
Caserta'02, par le systme Isobar (ScientX, Figure 49 A), qui a
une tige flexible sur un segment, le Dynamic Soft
Stabilization system (Spinal Concepts Inc.Figure 49 B
encore en essai) qui utilise des vis pdiculaires
ancres et couples par un fil mtallique hlicodal et
un nouveau dispositif, M-Brace (Figure 49 C), rserv
aux techniques minimum invasives, qui comporte un
Figure 49 : Autres systmes dyamiques.
mcanisme absorbeur de choc permettant une
certaine mobilit contrle.
Prothses discales
La prothse de disque intervertbral (Figure 50)consiste en

l'implantation d'un systme dformable (articul ou
milieu continu lastique) entre les plateaux vertbraux,
ayant pour objectif le remplacement fonctionnel du
Figure 50 : Prothses discales : diffrents
42
disque dgnr aprs son ablation, afin de restaurer la mobilit et la "stabilit" segmentaire.
Freeman et al Freeman'06 montrent dans une analyse rcente de la littrature que cette nouvelle
procdure donne des rsultats comparables 2-3 ans de recul aux arthrodses ou aux fusions
intersomatiques avec cages Geisler'04;Le Huec'05;Blumenthal'05. Cette mthode est applicable dans les
pathologies dgnratives en phase incipiente lexception des cas de hypertrophie articulaire
(factaire), stnose, hernie discale, scoliose et spondylolisthesisHuang'04 mais elle prserve la mobilit
du segment trait et peut viter les complications touchant le niveau adjacent une fusion
Lemaire'97;Tropiano'05
. Toutefois, les rsultats long terme restent insuffisamment valus de Kleuver'03 et
doivent atteindre un niveau suffisant dvidence afin dvaluer les avantages et les possibles
complications associs cette stratgie thrapeutique Gamradt'05;Freeman'06.
Nucloplastie intersomatique
Cette alternative au traitement des hernies par excision du nucleus ou du disque vise la
restauration fonctionnelle du nucleus pulposus. Un implant insr au sein de lannulus (spirale
mmoire de forme) doit restituer la hauteur discale, la rigidit en compression, la rsistance en
fatigue cette compression, la cinmatique, et doit remettre lannulus en tension, afin de
rechercher la cicatrisation de ses fibres de collagne endommages. Une tude rcente de Husson
et al Husson'02 montre des bons rsultats 4 ans de recul mais la technique reste peu rpandue pour
le moment.
3.4.3
Conclusions
A la fin de cette partie de lanalyse bibliographique, nous avons fait connaissance avec le rachis
lombaire, sain et pathologique, en dtaillant le domaine des pathologies dgnratives hors
scoliose et le spondylolisthesis par lyse isthmique, avec la mention que, malgr le progrs de la
mdecine et les nombreuses tudes concernant les pathologies lorigine des lomboradiculalgies,
leur tiologie et leur volution restent en partie obscuresPoiraudeau'94. Un survol des principaux
traitements chirurgicaux disponibles pour ces affections a mis en vidence les gestes de
dcompression, larthrodse avec ou sans instrumentation et les techniques de restauration
fonctionnelle. La littrature montre que le gold standard des traitements chirurgicaux pour la
plupart des pathologies tudies reste la fusion avec fixation segmentaire (vis/crochet et tige),
malgr un dveloppement rcent des techniques alternatives, qui prservent la mobilit des
segments traits Sengupta'05a.
EVALUATION DES RESULTATS DES CHIRURGIES DU RACHIS

LOMBAIRE DEGENERATIF
Ce chapitre dbutera avec une image du paysage des rsultats des traitements chirurgicaux pour
les pathologies tudies. Ensuite, notre expos concernera les diffrents moyens dvaluation
(clinique et radiologique) des rsultats, que nous limiterons larthrodse et la rparation
isthmique. A la fin de ce chapitre, nous prsenterons les ventuels paramtres pouvoir prdictif
mentionns dans la littrature et les conclusions de notre analyse bibliographique.
43
4.1
Rsultats des diffrents traitements dans la littrature pour les

pathologies lorigine des lomboradiculalgies tudies
La littrature englobe une large varit dtudes concernant les rsultats des diffrents traitements
conservateurs et chirurgicaux pour les pathologies que nous avons prsentes en chapitre 3.2. La
prsentation des rsultats par pathologie est trs htrogne Bono'05 : nous avons pu dlimiter des
cadres diagnostiques clairs pour les hernies discales et le spondylolisthesis (associ ou non des
stnoses lombaires), mais la plupart des tudes concerne une association mal dfinie des
pathologies lorigine des lombalgies, regroupes sous le nom gnrique de low back pain .
Par consquent, afin de donner au lecteur une vue densemble sur la littrature nous allons
prsenter une vue synthtique du paysage des rsultats pour les cadres diagnostiques mentionns.
4.1.1
Hernie discale et squelles de hernie discale
Dans le traitement de la hernie discale lvolution des techniques chirurgicales durant les deux
dernires dcennies a men une baisse des rechutes (- 40%), de roprations (entre 5-10%
actuellement) et de la dure de sjour (qui passe de 9 5 jours environ) Jansson'04. Il est admis que,
pour la plupart des cas, les hernies discales ncessitent simplement une dcompression, une
arthrodse ntant pas ncessaire, et le Tableau 1 donne un aperu des rsultats selon les
principales techniques de dcompression.
Tableau 1 : Traitements chirurgicaux de la hernie discale et leurs rsultats. (r- rtrospectif, p- prospectif).
N
Type
Recul
Chmonucleolyse
Discectomie
cas
(ans)
percutane
ouverte
Benoist'93a
42
2,5
78% (ges)
Delamarter'97
184
Hermantin'99
2x30
2-4
Kambin'98
169
Auteurs
Kim'02
300
0
14
Lee'06
2x30
Schoeggl'03
672
Toyone'05
49
Yeung'02
307
x
x
Microdiscectomie
Nucleotomie
endoscopique
99%
93%
97%
88,2%
85%
93,3%
96,7%
76,5%
86%
89,2%
Dans lensemble, les techniques de dcompression semblent quivalentes en termes de rsultats

Hermantin'99;Katayama'06;Lee'06
, poids conomique et cot de sant pour le patient, avec toutefois la mention
que les techniques endoscopiques rduisent le temps dhospitalisation et dimmobilisation
postopratoire Delamarter'97;Benoist'93b;Yeung'02. Toutefois, dans la plupart des tudes, la mthodologie
rtrospective, le recul de 2 ans et lvaluation principalement qualitative limitent limportance
significativit des rsultats annoncs, comme montr par Asch et al Asch'02. Ces auteurs tablissent,
dans une tude prospective sur 212 patients conscutifs traits par microdiscectomie, un taux de
44
succs de 70-80% pour ce type dintervention, contrairement celui de 90%, annonc par des
nombreux autres auteurs, en raison dune importante variabilit des rsultats selon le critre
choisi : taux damlioration de 80% pour la douleur (VAS), 78% pour les limitations
fonctionnelles ( Oswestry), taux de satisfaction de 76% , reprise des activits quotidiennes pour
65% des patients et taux de retour au travail de 51%.
Le taux de retour au travail avait t estim 70-85% par dautres auteurs Rodriguez-Garcia'05, qui
montrent aussi le rle nocif dune reprise trop rapide dune activit professionnelle ou sportive
qui sollicite particulirement le dos Lerat'06, pouvant mener lchec dans 10 40% des cas.
Par consquent, le risque de rcidive dune hernie discale est important (5-15% Swartz'03) ainsi que
celui de ropration aprs la dcompression. Un tude de Ostermann et al Osterman'03 montre que
parmi 35309 patients ayant t traits par discetomie, 4943(14%) ont eu au moins une
ropration et le risque dtre ropr dans les 10 annes suivantes avait t estim 25%. Le
traitement des squelles de hernie discale peut tre ralis par dcompression Resnick'05a;Fu'05 ou par
arthrodse Zdeblick'95;Fritsch'96 mais lvaluation (qualitative et court terme)de leurs rsultats reste
limite dans la littrature.
4.1.2
Spondylolisthesis dgnratif et stnoses
Bien que le spondylolisthesis soit largement tudi dans la littrature depuis quelques dcennies, il
existe relativement peu dtudes qui concernent les rsultats des traitements du
spondylolisthesis dgnratif pur. Dans les annes 70-80 le traitement tait essentiellement
conservateur Magora'76 ou par simple dcompression (laminectomie)Dall'85. Actuellement il est marqu
par des controverses Frymoyer'94 Feffer'85;Yone'96 Thomsen'97concernant lefficacit de la dcompression seule
versus dcompression associe une fusion avec ou sans instrumentation (Tableau 2).
Tableau 2 : Rsultats des diffrents traitements du SPL dgnratif pur dans la littrature.
APL = arthrodse postro-laterale
Recul
Age moyen
Taux de
Taux de
Etude
Traitement
N
moyen
(ans)
succs (%) fusion (%)
(ans)
Herron'89
Laminectomie
24
< 60
3
83,3
Laminectomie
Epstein'98
290
67
10
82
+ 3% fusion
APL +
Booth'99
49
66,7
6,5
86
instrumentation
APL
Kimura'01
APL +
instrumentation
28
60
72,4
82,8
82,1
92,8
29
Le manque de standard dans le choix dune stratgie thrapeutique pour le spondylolisthesis

dgnratif a t soulign dans une revue de littrature de Mardjetko et al Mardjetko'94, qui montre
des meilleurs rsultats pour lassociation laminectomie - arthrodse versus laminectomie seule, les
rsultats tant satisfaisants respectivement pour 90% vs 69% des cas (dans les 2 catgories). Les
auteurs mettent en vidence galement la frquence dassociation entre spondylolisthesis
dgnratif et stnose dans la dfinition des cadres diagnostiques des tudes, explique par une
45
association naturelle de ces deux pathologies.

La plupart des tudes concernent donc les rsultats des traitements associant le
spondylolisthesis dgnratif aux stnoses lombaires symptomatiques. Le traitement
chirurgical de ce cadre diagnostiques est similaire au prcdent et implique une dcompression
(laminectomie) seule Cauchoix'76 ou associe une arthrodse Katz'91;Bridwell'93. Les deux stratgies ont t
suivies jusqu prsent car certains auteurs montrent encore des bons taux de rsultats pour la
laminectomie seule : 71% de satisfaction des patients montr par Toyone et al Toyone'05 et des
rsultats satisfaisants dans 80% des cas selon Sengupta et al Sengupta'03. Ces rsultats sont en accord
avec ltude de Herron et al Herron'91 (140 patients, ge moyen 63 ans, 3,5 ans de recul) qui associent
des moins bons rsultats au sexe fminin, aux facteurs de compensation ou de litigation et au
manque damlioration des symptmes dans le postopratoire immdiat.
A loppos, une tude prospective de Herkowitz et al Herkowitz'91 sur 50 patients conscutifs ( ge
moyen 65 ans, recul moyen 3 ans) annonce des meilleurs rsultats pour larthrodse postrolatrale (APL) versus laminectomie seule. Ces rsultats taient significativement diffrents selon la
technique utilise, fait confirm ultrieurement par dautres tudes Bridwell'93;Zdeblick'93.
Dans ce contexte, les indications des traitements semblent devenir plus claires aprs ltude de
Knaub et al Knaub'05, qui recommande une dcompression seule pour les stnoses simples et suivie
par une arthrodse instrumente pour les stnoses multiniveaux, associes un spondylolisthesis
dgnratif ou une instabilit.
4.1.3
Spondylolisthesis par lyse isthmique
Nous avons montr prcdemment que limportance du glissement vertbral et les

caractristiques des patients (notamment lge) orientent le choix du traitement pour cette
pathologie. Ainsi, les cas prsentant un glissement < 50% sont habituellement traits par
rparation isthmique ou arthrodse postro-latrale in situ avec ou sans instrumentation, tandis quun
dplacement >50% ou une ptose sont traits plus souvent par rduction du glissement associe
une arthrodse intersomatique (habituellement PLIF) ou circonfrentielle.
Ces choix sont motivs par la supriorit des rsultats des traitements chirurgicaux versus
conservateur, dmontre dans une revue de littrature par Jacobs et al Jacobs'06, qui dsigne aussi
larthrodse postro-latrale avec ou sans instrumentation comme traitement standard
Lenke'92;Wiltse'83;Osterman'93;Dehoux'04;Kwon'05;Jacobs'06
, malgr un certain nombre de complications et darrts de
Guigui'97;Jacobs'06
travail
.
La rparation isthmique avec des mthodes actuelles Suh'91;Louis'88;Songer'98 semble donner des rsultats
cliniques encourageants chez les enfants et les athltes Hefti'97;Nozawa'03, mais cette mthode est peu
applique ladulte Hefti'97;Dai'01;Prasartritha'01;Nozawa'03;Roca'05.
Quant aux spondylolisthesis de haut grade, ncessitant une rduction, certains auteurs ont montr
des meilleurs rsultats pour les arthrodses intersomatiques (surtout PLIFLerat'87;Dehoux'04) ou
circonfrentielles Tiusanen'96a, qui peuvent tre combines avec des techniques de rduction totale
Louis'88;Bradford'87;Matthiass'86;Fabris'99
ou partielle Hanson'02b.
Une synthse des rsultats publis dans la littrature pour ces stratgies thrapeutiques est
prsente sur le tableau 3.
46
Tableau 3 : Spondylolisthesis par lyse isthmique : principales options de traitement chirurgical.

Paramtre
Traitement
Glissement < 50%

Rparation isthmique
Succs (%)
rsultat
clinique
satisfaisant
76-100%, valu surtout pour

adolescents et jeunes athltes
Fusion (%)
Evaluation qualitative et rare car il

sagit uniquement de larc
postrieur
Peu de rfrences qui quantifient
ce
paramtre
Retour
au
travail (%)
80,4% chez les athltes
4.1.4
Lerat'87;Deguchi'99;Ekman'05;Dehoux'04;Jacobs'05
Lerat'87;Matthiass'86
81-100
Lerat'87;Jacobs'05
62-84%
Souvent valu comme taux de

rduction du glissement
Idem prcdent, 80 -93%
Lerat'87;Dehoux'04
Ricciardi'95;Wenger'05
Nozawa'03
Mcaniques, rares et dpendantes

de
linstrumentation
Prasartritha'01;Schlenzka'06
Observations
Glissement > 50%

Arthrodse intersomatique ou
circonfrentielle rduction
8092,1%
selon
Jouve'01;Suh'91;Hefti'97;Nozawa'03;Roca'05
Gehrchen'02;Nozawa'03;Bono'04
Complications
Arthrodse in situ
(postro-latrale instrumentation)
60-98%
Peu valu chez ladulte
Gnrales, infectieuses, neurologiques,

mcaniques
Guigui'02a;Jacobs'05;Schlenzka'06
Standard pour la littrature
Troubles neurologiques
0,3-45%
Bradford'87;Matthiass'86;Hanson'02b
Peu de rfrences
Low-back pain - synthse bibliographique
Nous avons vu prcdemment les rsultats pour les pathologies dfinies clairement dans la
littrature. Toutefois, elles ne reprsentent quune faible partie de celle-ci, la majorit des tudes
intgrant des pathologies diffrentes (et souvent mal dfinies) regroupes sous le vocable gnral
anglo-saxon de low back pain .
Ce terme dsigne les formes symptomatiques des principales pathologies dgnratives
responsables de lomboradiculalgies : discopathies dgnratives, dgnrescences postdcompression, spondylolisthesis dgnratif (SPL d) stnoses dgnratives et mme le
spondylolisthesis par lyse isthmique (SPL i). La stratgie chirurgicale la plus utilise, devenue
gold standard pour ces pathologies, est larthrodse Glaser'04;Geisler'04 selon des nombreuses tudes
comparant les effets de la dcompression seule versus dcompression et fusion
Herkowitz'91;Herkowitz'95;Zdeblick'93, '95;Fischgrund'97;Frymoyer'94;Fischgrund'04
. Par consquent, la place principale dans
lvaluation des rsultats sera occupe par les diffrents types darthrodse en raison de leur
frquence en France et sur le plan international Glaser'04;Irwin'05. (Nous ne traiterons pas dans ce document les
stabilisations souples (encore en dveloppement et insuffisamment values) et les prothses qui, malgr une valuation depuis 10 ans, semblent
donner des rsultats encore peu concluantsANAES'00;Freeman'06)
Bien que ce type de traitement soit amplement prsent dans la littrature, il existe peu de
donnes objectives sur la frquence de ralisation des arthrodses sur le plan mondial et en
France. Le peu dtudes existants montrent des variations gographiques et une grande variabilit
des indications selon le chirurgienCoppes'00;Irwin'05, suggrant quun certain nombre dlments
subjectifs interviennent dans la dcision deffectuer une arthrodseANAES'00;Katz'97.
Nous prsentons dans la suite un tableau synthtique regroupant les plus significatives tudes
(mta-analyses, rtrospectives) prsentant les rsultats moyen et long terme de ce traitement,
illustrant lhtrognit et la sporadicit des moyens dvaluation.
Principaux rsultats des traitements par arthrodse dans la littrature
47
Tableau 4 : Synthse des rsultats des arthrodses lombaires dans la littrature.

Auteurs
N cas
Recul
Pathologie
R- retrospectif // PLFArthrodse postro-latrale//ALIF arthrodse
Succs clinique
Traitement
Global
Stauffer Coventry
Rsultat
fonctionnel
Douleur
Lombalgie
68% (16 95)
Turner'92b
47 tudes,
1966-1991
Dgnratif
Dcompression
anglais
Min 1 an
divers + SPL i
arthrodse
Raport dans
4 /47 tudes
Rsultats
satisfaisants :
54,1% des tudes
Fusion
Taux moyen
63%
Radiculalgie
prospectives versus
85,6%
(56-100)%
72,6% rtrospectives
74
Turner'92a
articles,
anglais
1966-1990
4(1-14 ans)
Stnoses +
dgnratif
divers
Stauffer Coventry 64
Conservateur et
arthrodse
(26-100) %
Subjectif (auteurs) :
74,4 (90,63-100%)
Raport par
19/74 tudes
75 (32-100) %
Rport par
19/74 tudes
65%
(24-93%)
Dcompression
30
Niggemeyer'97
articles,
1975-1995
Stnose
1668
2-3 ans
lombaire
patients,
recul
dgnrative
anglais
Dcompression +
PLF non
instrumente
Dcompression +
PLF instrumente
Conservateur
(peu) et
29/684
arthrodses :
Anglais,
Jacobs'05
PLF ou
Selon
1966-2004
mthodol
4(1-7 ans)
SPL i
ogie
circonfrentielle
ANAES'00
1989-1999,
Rachis
116/783
recul
lombaire
anglais et
moyen
dgnratif et
franais
non-
SPL i ( low
calcul
back pain )
Critres de KirkaldyWillis
PLF
et
AC
comparables :
60-98%
85-94%
PLIF
45%
ALIF
Dallas
quest.
pain
PLF :
81-100%
ALIF
ALIF
Arthrodses : PLF
Rapport
Information disponible en 42% des tudes, montrant des

rsultats meilleurs pour larthrodse instrumente, mais
diffrence non statistiquement significative
47-90%
PLIF
80-95%
47,6-100%
39-85,1%
21-36%
VAS
PLIF
80,8-89%
circonfrentielle
16,7 - 40%
Oswestry,
Beaujon,
JOA,
StaufferCoventry
72,1-96,3%
94,4-100%
75,7-100%
Ce tableau est complt par 4 revues de littrature : celle de Mardjetko et al Mardjetko'94, analysant sur
la priode 1970-1993 les articles concernant le traitement (chirurgical) du spondylolisthesis
dgnratif associe des stnoses lombaire, deux de Gibson et al (1993-2005) Gibson'99;Gibson'05 qui
analyse en total 81 tudes sur le traitement de rachis lombaire dgnratif et, en particulier, du
SPL, et celle de Bono et al Bono'05 (1979-2000), sur 84 articles prsentant les rsultats des
arthrodses lombaires pour des pathologies dgnratives. Ces rapports montrent surtout
48
intersomatique antrieure lombaire //PLIF arthrodse intersomatique postrieure lombaire//ODI=Oswestry//MS= Million score //GFS=General Function score
Retour au
travail
Complications
Ropration
Evaluation
Type et
Corrlation au
radiologique
paramtres
rsultat
Observations
Pronostiques plus rservs pour

Evalu en
12/47 tudes
62%
Pseudarthrose 14%
Douleur du site
donneur de la
greffe 9%
Dans 28/47
tudes
non
non
9,6%
Relation positive
les patients multi-oprs.
entre fusion et
Besoin dune mthodologie
bons rsultats
prospective et tudes
mais valuation
comparatives entre les diffrents
non statistique
traitements pour les pathologies

dgnratives du rachis lombaire.
Report par
11/74 tudes
Naboutit pas tablir les
Dans 25/74
12,64 (0-51) %
62 (14-100)
tudes :
Rare et qualitative
8 (0-21) %
Non
facteurs prdictifs
significatives
Besoin dune mthodologie

dtude rigoureuse et complexe
Dure propratoire des

symptmes <7 ans prdisant un
meilleur rsultat
PLF
Evaluation
sporadique et
12% (64/545),
- listhesis pre et
4,3% bris de vis)
chantillons
ALIF
rduits
16% (19/120)
postop : 3/29 tudes

Non-prcis.
8/13(62%)
- valuation de la
fusion qualitative
- 2/29 tudes
calculent la lordose
PLIF 24% (37/154
Evaluation princ.
Perte de la correction du
qualitative.
glissement.
Listhesis
Non value
Dgradation de ltage adjacent
Hauteur discale
non value.
Lordose
Fiabilit des mesures non-value.
Mobilit
Surestimation des bons rsultats
Pseudarthroses :
Donnes
7,1(0-52,4%)
faibles dans la
19,4(3,7- 28,9%)
littrature, bien
2,8(0-5,6%)
prsent
qualitative ou par
Non-prcis
que de plus en
plus rapportes
Evaluation fusion
10,5(0-24,3) %
calcul de mobilits
intervertbrales,
mthodes nonvalides.
intervertbrale
hauteur discale et
listhesis mais
valuation princ.
Fusion rsultat
clinique
Rsultats non-
qualitative des 2
concluants.
par les auteurs ?

Ncessit dune valuation
approfondie meilleure
dfinition des cadres
diagnostiques et investigation de
derniers
rsultats.
lhtrognit des donnes et des rsultats (taux de succs de 16 95%Gibson'05), le recul

insuffisant dvaluation, ainsi que la tendance vers la fusion comme stratgie thrapeutique, avec
un vrai dbat dans les deux dernires dcennies sur le rle de linstrumentation Christensen'99 dans
lobtention des meilleurs taux de fusion Resnick'05a, b, suppos correspondre des rsultats cliniques
optimaux.
Nous illustrons sur la Figure 51 la comparaison entre les principaux taux de fusion annoncs par ces
tudes
et
les
taux
des
rsultats
satisfaisants
correspondants
49
(ANAES'00;Mardjetko'94;Bridwell'93;McGuire'93;Zdeblick'93;Fischgrund'97;Thomsen'97;France'99;Moller'00;Fritzell'01;Bono'05;Gibson'05).
Figure 51 : Synthse des rsultats concernant les arthrodses avec et sans instrumentation.
Un autre point que nous souhaitons illustrer la suite de cette synthse est la surestimation des
rsultats reports par une mthodologie dficitaire ANAES'00 dvaluation, souvent un recul assez
court (2 ans). Par exemple, les rsultats des arthrodses intersomatiquesCoppes'00 seraient chiffrs
plus exactement entre 20-95% pour les ALIF et 40-95% pour les PLIF, avec un certain nombre
de bmols sur le plan conomique ou celui des complications. De plus, pour les nouvelles
techniques mergentes, comme le TLIF, les rsultats sont bons en termes de fusion mais
lamlioration des symptmes reste incomplte Potter'05 par rapport aux arthrodses classiques. Par
ailleurs, un syndrome de failed back surgery Waguespack'02 a t dfini pour classer certains checs
dans lamlioration des symptmes, observes dans 37,3% des dcompressions (121 patients) par
Rodrigues et al Rodrigues'06.
Complications lies ces traitements
Malgr le continuel dveloppement des arthrodses (+ 33% durant la dernire dcennie

), une fusion russie nest pas toujours quivalente une amlioration des
symptmes et du rsultat clinique Fischgrund'97;Resnick'05a, b;Gibson'05;Maghout Juratli'06, car elle peut tre associe
des complications importantes Sengupta'05b.
Ainsi, un rapport de Deyo et al Deyo'93 montrait en 1993 que les traitements impliquant une fusion
gnrent 1,9 fois plus de complications que les dcompressions simples (17,4% pour la fusion et
7,6% sans fusion). La situation a chang un peu avec le dveloppement des nouvelles techniques
et instrumentations. Nous allons prsenter titre indicatif et de manire trs synthtique les taux
de complications reportes dans la littrature.
Bono'05;Gibson'05;Maghout Juratli'06
Selon le type darthrodse
La frquence des complications survenant en peropratoire ou postopratoire immdiat et long

terme est trs inconstamment et imparfaitement rapporte dans la littrature
Turner'92b;Guigui'97;Guigui'02a;Guigui'04
. Nous avons dress un tableau extrapol travers des tudes
Coppes'00;Turner'92a;Turner'92b;Katz'91;Hu'96;Hu'97;Guigui'97;Booth'99;Guigui'02a;Guigui'04;Jacobs'05
, qui ont valu lincidence de ces
complications.
50
Tableau 5 : Principales complications rapportes pour les arthrodses du rachis lombaire (hors scoliose).
Complications
Taux pour ALIF & PLIF Taux pour PLF
Peropratoires Brche durale
0-15%
0-10 %
Lsions vasculaires
0-2,5%
0-1,3%
Lsions neurologiques
0,5-10%
0-8,6%
Postopratoires Complications prise de greffe
8-45%
11,8 (0-17%)
Infections
Troubles neurologiques
0-3,2%
0,5%
2,7 (1,1-37,1)
4 (0-16,5)
Mobilisation du greffon
0,7%
1 (0-2,8%)
Non rapporte, mais

principalement cages
1%
5-60%
Non-raporte, mais recul
insuffisant
10-23%
5,3 (0 24,7%)
Fracture/mobilisation du matriel
Ejaculation rtrograde
Pseudarthrose
Reprise chirurgicale
9,7 (4,0-24,3%)
0-19%
0-36,1% ( partir de
5 ans)
9,5 -17%
Complications mcaniques
Un certain nombre de complications sont lies lajout ou non dune instrumentation pour
obtenir la fusion. Elles ont t chiffres en 1998 18% pour une fusion instrumente contre 7%
pour la procdure sans instrumentation , gnrant des reprises dans 18% versus 15% des cas
Malter'98
. Une tude rcente, large chelle (16157 patients) Nohara'04 estime lincidence des
complications pour les fusions sans instrumentation 6,8% et avec instrumentation 12,1%,
diffrence statistiquement significative. Toutefois, ces taux levs ne sont pas exclusivement dus
linstrumentation mme, la morbidit du site donneur de la greffe (voir
Tableau 5 ) ayant un poids important.
Le taux de complications lies limplant, dites mcaniques , dtaill par rapport aux vis
pdiculaires par Yuan en 1994, a t chiffr 3,1% en peropratoire (mauvaises vises
pdiculaires lorigine des fractures du pdicule ou du matriel) et lorigine de 12,5% des
reinterventions. Les fractures de vis semblent survenir surtout en S1Weatherley'86 et leur taux
postopratoire varie entre 0 et 25%, avec une moyenne pour la France de 3,6% sur 871 patients
et 13 ans de recul Guigui'02a.
Peu rapportes avant les annes 2000, les signes de dgnrescence des tages adjacents une
fusion taient considres comme une complication inattendue Park'04, souvent explique par lge
Davis'02
et le sexe du patient Etebar'99. Les signes de la dgradation de ltage adjacent une arthrodse,
apprcie par la prsence dostophytes, la sclrose des plateaux vertbraux et par la diminution
de hauteur discale, sont observs partir de 4-5 ans aprs chirurgie selon la littrature, sans que
les causes exactes ou les facteurs qui influencent ce phnomne soient compltement lucids.
La littrature dcrit des taux variables allant , pour un recul de 10 ans, de 9,9% Wenger'05 36,1%
Ghiselli'04
, avec des variations selon lge de la population tudie (12% pour les populations jeunes
Lamberg'05
). Une analyse de Guigui et al Guigui'97 montre, un recul de 10 ans, des facteurs qui se
51
rajoutent au rtrcissement de lespace discal (49% des cas) dans le diagnostique radiologique de
la dgradation : hypermobilit susjacente, manifeste dans 32% des cas et instabilit chez 35% des
patients prsentant une dgnrescence du niveau adjacent une arthrodse.
En ensemble, les complications peuvent tre lies la voie dabord, lutilisation de matriel, au
prlvement des greffons ou au terrain du patient ; toutes ces complications sont souvent
lorigine dun rsultat dfavorable. Leur frquence non-ngligeable, allant au-del de 10% des
interventions, demande une meilleure valuation de leurs causes et une dtection prcoce.
4.2
Moyens dvaluation clinique et radiologique
Il est admis aujourdhui que, malgr une valuation rigoureuse, les caractristiques biomcaniques
des instrumentations rachidiennes ne peuvent pas prdire leur comportement in vivo long
terme et dautant moins le succs du traitement ressenti par le patient. Des tudes approfondies
et quantifies in vivo sont ncessaire afin dvaluer les rsultats des traitements actuels et
futurs pour le rachis lombaire pathologiqueGoel'05;Goel'06.
Pour les pathologies traites dans le cadre de ce travail, qui sont pour la plupart des lsions
dgnratives primaires ou rsultant dune intervention antrieure (notamment les squelles de
hernie discale post-discectomie) et aussi pour le spondylolisthesis par lyse isthmique, le diagnostic
repose sur lassociation des signes fonctionnels, des signes dexamen clinique et des signes
objectivs sur les examens complmentaires, notamment en imagerie.
La synthse des rsultats prsente en dbut de ce chapitre nous montre une sporadicit et
htrognit des moyens dvaluation, qui tend diminuer aujourdhui, avec les nouvelles
normes de recherche imposes par la mdecine factuelle. Toutefois, parmi les 14234 tudes
traitant la chirurgie du rachis lombaire rfrences sous PubMed dbut 2007, 562 mentionnaient
des scores cliniques, 114 tudes traitaient une certaine valuation biomcanique (in vitro) et 81
une valuation radiologique dont la mthodologie tait spcifie uniquement pour les deux tiers
(63/81). Le calcul des paramtres radiologiques tait mentionn, sans tre toujours expliqu, dans
33 tudes. Bien que PubMed ne soit pas une rfrence absolue pour la publication des tudes
scientifiques concernant la chirurgie du rachis lombaire (notamment pour les publications de
langue franaise), cette situation est parlante quant au besoin de dfinir une mthodologie
danalyse quantitative clinique et radiologique Keller'93. Nous allons donc prsenter synthtiquement
les moyens existants dvaluation des rsultats, selon deux volets : clinique et radiologique.
4.2.1
Evaluation clinique du rsultat post-traitement chirurgical
Lexamen clinique est la base de toute valuation des rsultats, fournissant un certain nombre
dinformations objectives et subjectives (description de la douleur, localisation, complications
etc), qui traduisent ltat du patient. Les signes cliniques associs aux pathologies tudies sont
principalement la lombalgie et les signes datteinte neurologique (radiculalgie, syndrome de
claudication intermittente, signes dficitaires moteurs, sensitifs, rflexes ou sphinctriens),
observs seuls ou en association pour la majorit des patients traits chirurgicalement.
Il est trs difficile de prciser des critres de jugement standard du rsultat en valuation clinique,
52
car ils figurent de manire inconstante et sont trs htrognes dans la littrature ANAES'00;Turner'92a.
Globalement, on prend en considration : la douleur lombaire ou radiculaire, la capacit de
travail, les aptitudes fonctionnelles, et les valuations psychosociales et lapprciation subjective
du patient.
Il ny a pas de consensus concernant les outils (scores et questionnaires) investiguant les variables
susmentionnes car, en plus du manque de standardisation de lvaluation en gnral dans la
littrature, des diffrences gographiques et culturelles accentuent cette htrognit (ces outils
subjectifs doivent tre adresss une population spcifique, pour laquelle ils ont t valids
Padua'02
).
Nous avons effectu une synthse des questionnaires les plus utiliss internationalement,
prsente dans le Tableau 6, prcisant la dimension investigue et ltat de leur validation pour
une population franaise.
Tableau 6 : Synthse des principaux scores et questionnaire utiliss dans lvaluation des rsultats.
Dimension
value
Perception de la
douleur
Limitations
fonctionnelles
(environ
40
questionnaires)
ANAES'00;Hansen'00
Donnes
psychomtriques
Score/questionnaire
Visual Analog Scale (VAS ou EVA : Echelle Visuelle
Analogue en franais) Million'82
Auto-questionnaire
de
Dallas
(Dallas
pain
questionnaire) Lawlis'89;Marty'98
Valid
(franais)
non
oui
Observations
Principal outil dvaluation de la
douleur
Utilis dans le choix dune stratgie
thrapeutique ANAES'00
Multidimmensional Pain Inventory (MPI) Kerns'85
non
Rarement utilis en France
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire
non
Utilis en France, mme sil nest pas

valid encore valid
Evalue galement la douleur
Fairbank'00
Rolland Morris Disability Questionnaire Roland'83 et

lquivalent franais EIFEL Coste'93
chelle dimpotence fonctionnelle de la lombalgie de
Quebec (Quebec Task Force) Spitzer'95
oui
oui
Utilis dans le choix dune stratgie

thrapeutique ANAES'00
Waddell Disability Index Waddell'80

DRAM (Distress and risk assessment method)
Feuerstein 1987, Hobby 2001
State-trait
Anxiety
Inventory
(
STAI)
non
non
Pas utilis en France

Moins utilis en France
oui
Moins utilis en France et orthopdie
Quality of life index Ferrans'85 ou partiellement SF-36
non
Sickness Impact Profile Chwalow'92;Bergner'81
oui
value
aussi
des
psychomtriques
Pas utilis en France
Index de satisfaction du patient (patient satisfaction

index PSI ou subscales PSS) Cherkin'91;Deyo'98
SF-36 et les variantes SF-20, SF-12 Ware'92;Leplege'98
non
Notthingham Health Profile et sa version franaise

ISPN Bucquet'90;Hunt'81
oui
Score de la Japanese Orthopaedic Association (JOA)
non
Gauthier'93;Spielberger'84
Qualit de vie
Multidimmensionnels
Satisfaction
du
patient
Etat gnral
de sant
Evaluation du
rsultat
oui
Yone'96;Yorimitsu'01
Beaujon-Lassale Lassale'85;Guigui'02b
Stauffer- Coventry Stauffer'72
donnes
Trs utilis malgr une validation

limite des populations anglophones
Evalue ltat gnral de sant, la qualit
de vie, la fonction physique et
mentale.Gandek'98. Aide tablir une
courbe dvolution du patient Graver'95
Evalue galement les limitations
fonctionnelles et certains facteurs
psychosociaux
Evaluent la douleur, les activits
physiques et les troubles neurologiques
oui
Utilis aussi dans sa forme modifi par
Cauchoix Ghiselli'04
Dautres questionnaires spcifiques ont t proposs, comme le Lumbar spine questionnaire(

53
NASS/ SRS/ CSRS) Daltroy'96, le Minesotta Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Wetzel'01 ou le
Clinical Overall Score (COS) Nygaard'00, mais leur utilisation est encore rduite ou peu fiable.
Globalement, selon la littrature ANAES'00, les scores le plus utiliss sont : le score de la Japanese
Orthopaedic Association(JOA), Oswestry et le score de Stauffer Coventry ; en France le score
fonctionnel de Beaujon-Lassale est galement utilis, bien quil soit conu et valid pour les
stnoses lombaires.
La diversit des scores, ainsi que le nombre rduit des tudes prospectives comparatives, ralises
par des observateurs indpendants, rendent la comparaison entre sries et techniques
chirurgicales difficile et peu fiable. De plus, ces outils ne ralisent quune valuation ponctuelle de
ltat du patient, souvent complte par des examens en imagerie ; une analyse statistique
multidimensionnelle et parfois complexe est ncessaire afin de dtecter une volution dans ltat
du patient (amlioration ou aggravation de symptmes).
4.2.2
Analyse radiologique
En complmentarit avec lexamen clinique, les examens en imagerie permettent dinvestiguer la

fusion, la cinmatique lombaire, la dgradation des tages adjacents et les ventuelles
complications (perte de correction, subsidence, dfauts de posture et dsquilibre).
Nous avons prsent les principaux examens en imagerie impliqus dans lvaluation du rachis
lombaire en chapitre 3.3, voquant le rle majeur de la radiographie dans lexploration en
imagerie, entretenu par son cot accessible, sa bonne rsolution spatiale, lexcellente dfinition du
tissu osseux, ainsi que lavantage de la projection en image dune grande partie du rachis et la
possibilit deffectuer les examens en position debout. De plus, cette technique offre plusieurs
possibilits dinvestigation, travers des clichs en posture sagittale ou frontale, bending ou
dynamiques : flexion-extension.
Lutilisation du scanner se fait surtout pour le diagnostique de la hernie discale, pour laquelle la
reproductibilit intra et inter-observateurs est correcte ; sa valeur diagnostique pour les anomalies
discales est discutable car il dtecte des affections asymptomatiques dans 35% des cas et la
reproductibilit pour la plupart des lsions reste faible ANAES'00.
LIRM semble de plus en plus utilis pour rechercher des signes de dgnrescence discale ou de
stnose canalaire, son caractre non-invasif permettant aussi les tudes cas-tmoins ou sur des
sujets asymptomatiques. Un rapport de lANAES valuant la sensibilit de cet examen dans
lvaluation de la dgnrescence discale et de son lien avec la lombalgie montre que le
pourcentage de disques dgnrs observs par IRM chez les lombalgiques tait plus important
que celui observ chez de sujets asymptomatiques; toutefois, malgr une relation prsentie entre
anomalie IRM et lombalgie, une relation de causalit entre ces faits na pas pu tre tablie.
La saccoradiculographie, indique surtout pour le diagnostic des stnoses canalaires, est un
examen invasive et sans valuation sur sujets sains, utilis moins frquent et dans un cadre prcis.
La discographie est un sujet controvers, certains auteurs le considrant pertinent pour poser une
indication darthrodseANAES'00.
Une analyse de lutilisation et la pertinence de ces examens publie par lANAES ANAES'00 montre
la plurivalence de la radiographie sur la dtection des dgnrescences discales, du
spondylolisthesis et de linstabilit, bien que pour le premier diagnostique lIRM a plus de valeur.
54
Le mme rapport de lANAES montre une variation importante dans linterprtation des signes
radiologiques intra et inter-oprateur Coste'91;Deyo'85, qui peut tre lie aux problmes de mesure
(protocole radiologique et danalyse, erreur de mesure, valuation souvent qualitative comme
dans le cas des ostophytes et de la sclrose des plateaux vertbraux).
Toutefois, il nexiste pas aujourdhui une mthodologie formelle permettant de relier les
symptmes ressentis par le patients, surtout dans la lombalgie chronique, et ltat anatomique
approch par des examens en imagerie (analyse principalement qualitative), ce qui rend difficile
lestimation de la valeur diagnostique de ces examens ANAES'00.
Par consquent, nous prsentons dans la suite les principales applications de lvaluation
radiologique mentionnes dans la littrature. Souvent utilise de manire qualitative pour la
dtection des complications dites mcaniques (lies limplant), lvaluation radiologique est
principalement ddie au diagnostic de la fusion et ponctuellement la cinmatique lombaire et
lvaluation de lalignement sagittal.
Evaluation de la fusion
Un rle important dans les tudes concernant les arthrodses revient actuellement lestimation
de la fusion, essentiellement associe la prsence des ponts osseux intervertbraux dans
lespace trait et labsence de mobilit Godde'03. Bien que les critres permettant daffirmer la
ralit de la fusion osseuse soient difficile tablir en pratique clinique, les radiographies standard
sont le plus souvent utilises et comportent, selon les tudes et les critres, soit une incidence de
face et une de profil, soit des clichs dynamiques (flexion-extension). Dautres examens, comme
le scanner, la scintigraphie ou la tomodensitomtrie ont t utiliss pour cette valuation, mais
peu dtudes ont valu la fiabilit de lvaluation radiologique de la fusion par un de ces moyens
pour le traitement des pathologies lombaires hors scoliose. Ainsi, pour les arthrodses peu
tendues (principalement postro-latrales), lexamen de rfrence est lobservation et lvaluation
de la masse osseuse fusionne lors des reinterventions chirurgicales, mthode non-systmatique
difficile mettre en pratique courante ANAES'00. Quelques tudes ont compar les rsultats de cette
observation ceux de lvaluation partir des examens en imagerie de routine, tablissant un taux
de sensibilit, expos en Tableau 7.
Tableau 7 : Evaluation de la fusion bas sur des examens en imagerie de routine.
Etude
Brodsky'91
Blumenthal'93
Kant'95
N
758 niveau, ct
240 niveau, ct
216 niveau, ct
49 patients
126 niveau, ct
Support
RX Face/Profil
CT
RX dynamiques
RX Face/Profil
RX Face/Profil
Taux de fusion (%)

59,37
47,08
61,11
90
69
Sensibilit ANAES'00
0,89
0,65
0,96
0,73-0,81
0,85
Toutefois, lvaluation de la fusion est encore trs htrogne, par rapport au support dexamen,
mthode dvaluation (qualitative/quantitative) et rendu de rsultats (selon nombre de patients,
niveaux fusionne et mmes cts), ce qui explique la faible reproductibilit du diagnostic de la
fusion : 0,36-0,72 pour un mme investigateur et 0,26-0,51 en interobservateur Blumenthal'93. Dans ce
contexte, certains auteurs Christensen'04 montrent limportance dune classification radiologique fiable
et dtaille pour lvaluation de la fusion partir des radiographies, car cette mthode reste un
55
gold standard en clinique courante McAfee'01.

Cinmatique lombaire
Lanalyse de la cinmatique lombaire dbute, comme nous lavons prsent dans le chapitre 2.3.2,
avec des tudes macroscopiques et des valuations globales, in vitro ou sur des sujets
asymptomatiques. Aprs les tudes de Castaing Castaing'79, donnant des valeurs globales de flexionextension, celui de Tanz Tanz'53 mesure sur les radiographies dynamiques de 10 enfants et 45
adultes des amplitudes de mobilits dcroissantes avec lge (Tableau 8).
Tableau 8 : Amplitudes de mobilit intervertbrale lombaire.
Niveau
Tanz'53
Par ge
5-25
25-50
50-60
L1L2
L2L3
L3L4
L4L5
L5S1
10
10
13
17
24
6
8
9
12
8
4
5
8
8
8
White'78
Pearcy'84
Yamamoto'89
Hayes'89
Templier'98b
65-75
In vivo
In vivo
In Vitro
In vivo
In vivo
2
5
3
7
7
12
14
15
17
20
13
13
13
16
14
10
11
11
15
18
7
9
10
13
14
10
11
14
18
12
Ces valeurs sont confirms ultrieurement par Cosentino Cosentino'82 sur 20 sujets gs de 23 33
ans ; il insiste sur la supriorit des amplitudes de rotation en flexion par rapport lextension,
contrairement ce qui avait t rapport antrieurement Castaing'79;Kapandji'86..
Dautres valeurs sont proposs ultrieurement White'78;Yamamoto'89;Hayes'89;Pearcy'84 avec une valuation plus
dtaille sur des sujets asymptomatiques ou sur des pices anatomiques (Tableau 8). BodenBoden'90b
annonce sur 40 sujets une mobilit allant de 7,7 5 en L3L4 9,4 6,1 en L5S1, avec une
moyenne de translation denviron 1 mm. Dvorak Dvorak'91b;Dvorak'91a value sur 41 adultes sains une
moyenne de rotation entre les positions de flexion et extension variant entre 11,9 et 18,2 et les
translations du point le plus bas ou le plus haut de la vertbre entre -0,9 et 3,1 mm et 6,5 12,3
mm respectivement. A la mme poque, Tallroth Tallroth'92 retrouve des moyennes de rotation de
13 17,3 sur les 3 derniers tages mobiles (la translation variant de 0 7 mm) pour 72 patients
asymptomatiques. LinLin'94 calcule pour 89 sujets asymptomatiques les valeurs normalises (
systme de calibration) de la rotation intervertbrale moyenne qui varie selon ltage entre 6,9
3,1 et 14,4 4. La translation varie en moyenne entre 0,4 1,7mm pour L5S1 et 2,2 1,2 mm
pour L3L4, elle tant maximale aux tages L3L5.
La grande variabilit des valeurs et des mthodes de calcul de lamplitude de mobilit
intervertbrale a dtermin Templier et al Templier'98b proposer un protocole radiologique et une
mthode informatise de mesure. Ces auteurs valuent la prcision de leurs mesures et
aboutissent proposer des valeurs de rfrence (Tableau 8), cependant partir dun modeste
chantillon (11 sujets).
Le calcul prcis de la mobilit intervertbrale lombaire est important dans lvaluation de
linstabilit, notion qui reste toujours controverse (voir chapitre 3.2.2). En parallle, certains
auteurs ont propos un autre indice radiologique afin de caractriser la normalit du
mouvement intervertbral : il sagit des axes instantanes de mobilit Pearcy'84;Seligman'84 ultrieurement
appels centres de rotation Skalli'02;Templier'98b, mais son utilisation est limite par la variabilit de
dfinitions, lapprciation souvent qualitative et lexploitation difficile de ce paramtre en clinique
56
courante.
Posture et quilibre antropostrieur
Lanalyse de lquilibre sagittal du rachis constitue une tape fondamentale dans la

comprhension et le traitement des pathologies rachidiennes dgnratives Legaye'93;Duval-Beaupere'92;DuvalBeaupere'87;Legaye'98;Rillardon'03b;Guigui'03;Legaye'05
. Ainsi, des nombreux auteurs suggrent quune anomalie de
lquilibre sagittal persistante en postopratoire puisse tre responsable totalement ou en partie de
lchec du traitement chirurgical Swank'90;Schlegel'96;Guigui'97;Lazennec'00.
Lvaluation de lquilibre sagittal commence par ltude des courbures rachidiennes et de la
gomtrie du pelvis dans un plan sagittal Legaye'05, entits runies dans le terme de posture. Sa
grande variabilit entre les individus, selon la stature, constitution et occupation, a men la
dfinition de morphotypes par certains auteurs Bonne'69 :
Staffel (1989) compare un modle de posture normale quatre autres morphotypes : dos
rond, dos plat, lordotique et kypholordotique (Figure 52 A)
Appleton (1946) montre limportance de linclinaison du pelvis pour la position de la
colonne vertbrale et la posture en gnral ; il propose trois types de postures dfinies par
le sacrum, la vertbre sommet de la cyphose thoracique, occiput et talons (Figure 52 B)
Delmas dfinit en 1951 un indice rachidien (IR) qui lui permet, sur une srie de 450
sujets, de classer trois morphotypes : dynamique (rachis courbures accentues), statique
(rachis courbures effaces) et intermdiaire Delmas'51.
Aprs les travaux de Cramer (1956), qui tudie la rgion thoracolombaire et de Leger
(1959), qui tabli une relation entre la faible inclinaison du sacrum et le dos plat et la forte
inclinaison associe une configuration lordotique, Vidal et Marnay (1988) proposent une
nouvelle classification des morphotypes, qui tient compte de lquilibre du socle pelvien.
Ils dfinissent un couple pelvien charnire (CC, Figure 52 C) qui permet dvaluer la
Figure 52 : Morphotypes selon Staffel (A), Appleton (B) et Marnay (C et D).
57
position du bassin comme antverse, retroverse ou en quilibre. (Figure 52 D)

.
Ces morphotypes sont relis dans la mesure o la relation de corrlation entre la verticalit du
plateau sacr et limportance de la courbure lombaire est dmontre par plusieurs auteurs
Mangione'97;Legaye'98;Jackson'00a
. Ainsi, un bassin antvers prsente une inclinaison du sacrum et une
lordose importantes et correspond un morphotype dynamique, loppos du bassin retrovers
qui correspond au morphotype statique de Delmas. Une classification plus rcente des
morphotypes est propose, partir des clichs de 160 volontaires, par Roussouly et al Roussouly'05,
qui donne le rle central la lordose lombaire, tout en reconnaissant les relations entre la lordose
et linclinaison du sacrum. Cependant, son analyse (gomtrique) concerne uniquement des sujets
asymptomatiques et semble difficile mettre en place pour des valuations cliniques de routine,
tout comme les classifications prcdentes.
Afin dtudier la posture de manire pragmatique, les travaux analytiques de Stagnara Stagnara'82 et
Bernhardt Bernhardt'89 dcrivent et analysent les paramtres rachidiens de lquilibre sagittal cyphose
et lordose. Ils retrouvent une trs large dispersion de valeurs normales, qui ne permet que le
diagnostique des troubles majeurs. En 1985 During During'85 prcise mieux les relations entre les
courbures rachidiennes, le pelvis et la ligne de gravit (obtenue avec une plateforme de force) et
dcrit des paramtres pelviens (la pente sacre et langle de bascule du bassin, dont la somme tait
gale langle pelvi-sacr, calcul entre la ligne passant par le centre des ttes fmorales et le
centre du plateau sacre et la tangente au plateau sacr).
Il estime que lquilibre est obtenu grce des interrelations entre ces paramtres, bien que les
coefficients de corrlation soient faibles. Par la suite, Jackson et Gelb Gelb'95 dcrivent lquilibre
sagittal en relation avec la ligne de gravit thorique de Strasse et Fick passant par C7 et la
capacit de compensation dun dfaut de courbure rachidienne par la bascule du basin sur les
ttes fmorales, mais les paramtres proposs cette poque semblent peu fiables la lumire
dune tude ultrieure de van Royen Van Royen'98.
Afin de trouver des rfrences pour lquilibre sagittal applicables en clinique, un travail global de
Duval-Beupre et Legaye Legaye'93 expose de faon originale les relations existantes entre lquilibre
du rachis dans le plan sagittal et des nouveaux paramtres caractrisant laspect de profil de
lensemble de la colonne vertbrale et du bassin. Il est bas sur une tude antrieure en
barycentremtrie Duval-Beaupere'92;Duval-Beaupere'87, qui avait montr que lensemble pelvis-rachis
sorganisait pour positionner en arrire des ttes fmorales le centre de gravit du segment
corporel support par ces derniers ; la localisation de ce centre aux alentours de T9 a permis de
substituer la ligne de projection du centre de gravit segmentaire un nouveau paramtre, la gte
sagittale de T9 (GST9, Figure 53 A). Cette tude illustrait surtout la tendance des sujets de
maintenir le corps dans une position o la fatigue musculaire et les contraintes au niveau de la
colonne vertbrale taient minimales, dfinissant ainsi le caractre conomique de lquilibre
(Figure 53 B).
Par la suite, montrant que la plupart des classifications des courbures caractrisant la morphologie
sagittale rachidienne taient purement descriptives De Mauroy'78;Marnay'88 et bas sur le fait que les
modifications de ces courbures rachidiennes taient accompagnes des modifications de
lorientation du bassin Marnay'88, lquipe de Duval Beaupre Legaye'93 redfinit les paramtres
Marnay'88;Vidal'83
58
pelviens (Figure 53 C) qui semblent influencer la rgulation de lquilibre sagittal.

Ils postulent que lincidence pelvienne est un paramtre morphologique Legaye'98 et montrent
lexistence dune chane dinterdpendance entre les paramtres pelviens et rachidiens, avec des
corrlations fortes entre pente sacre (PS) et incidence pelvienne (IP) ou lordose, et moins forte
entre la cyphose thoracique (CT) et la lordose lombaire (LL). Assimilant linclinaison du rachis
la gte de T9, ils proposent une quation de rgression illustrant, travers des relations entre la
lordose, les paramtres pelviens et la gte sagittale, lquilibre conomique du sujet : LL= 0,2
CT+1,17 PS+ 0,06 PAF 0,13 IP 0,39 VP + 0,99 GST9 + 3,14. Cependant, lutilisation de ces
quations reste limite par la taille rduite de lchantillon tudi (38 sujets sains) Levassor'01.
A
GST9
Figure 53 : A. Gite sagittale de T9 (GST9= angle entre la verticale et la droite unissant T9 et laxe
bicoxofemoral). B. Equilibre conomique. C. Paramtres pelviens : pente sacre (PS= angle entre le
plateau suprieur de S1 et lhorizontale), version pelvienne ( VP= angle entre la verticale et la ligne
unissant le milieu du plateau sacr avec laxe bicoxo fmoral) , incidence ( I= angle entre la
perpendiculaire au milieu du plateau sacr et la ligne prcedente) et porte--faux (distance entre laxe
bicoxofmoral et la projection du milieu du plateau sacr ce niveau) Legaye'93. D. Les paramtres
pelviens de Jackson remplacent dans le calcul le milieu du plateau sacr avec le coin postro-suprieur
de S1 Jackson'00a.
Depuis, dautres travaux Boulay'98;Mangione'97;Legaye'98;Jackson'00b;Jackson'00a;Vaz'02;Marty'02;Legaye'05;Boulay'06 sont venus

confirmer limportance du rle des paramtres pelviens dans lquilibre sagittal, malgr des
variations de dfinition et de calcul (Figure 53 D) et la place fondamentale de lincidence
pelvienne. Etant donn la grande variabilit des mesures entre les tudes susmentionnes et les
chantillons restreints, des analyses rcentes plus large chelle Rillardon'03b;Guigui'03;Vialle'05 ont propos
des valeurs de rfrence pour les paramtres pelviens et rachidiens des populations
asymptomatiques.
La trs grande variabilit des valeurs est observe galement pour les paramtres dcrivant la
posture Tableau 9 Stagnara'82 ; elle est explique partiellement par le type de population ( ge, sexe,
race) Voutsinas'86, le manque de standard pour le protocole radiologique (position de rfrence,
verticalit, visibilit des repres anatomiques), le choix des vertbres limite pour un paramtres
donn et les mthodes de mesure de fiabilit rarement quantifie Stagnara'82;Gelb'95;Troyanovich'95. Par
consquent, les comparaisons et lvaluation de la posture et de lquilibre sagittal restent
59
difficiles, dautant plus que la plupart des valeurs de rfrence ont t calcules partir des
radiographies de sujets asymptomatiques(Tableau 9), les tudes ayant valu la posture et
lquilibre avant et aprs traitement du rachis lombaire dgnratif tant raresGelb'95;Jackson'00b;Marty'02.
Tableau 9 : Valeurs des principaux paramtres rachidiens dcrivant les courbures, partir des mesures
radiologiques (moyenne cart-type et intervalle min-max, AS=sujets asymptomatiques).
Vertbres
limite
L1/S1
Etude
Cyphose ()
Vertbres limite
Lordose ()
Stagnara'82
137, jeunes
37
T4/L1
5030 (32-84)
38,58 (max 63)
T2/T12
3610 (9-53)
T3/T12
4412 (14-69)
T12/L5
34,38 (20-52)
T4/T12
6010 (42-77)
T12/S1
45,510 (29-64)
Vertbres
thoraciques les
+ inclines
6111 (40-79)
Vertbres
lombaires les
+ inclines
6410 (38-84)
T12/S1
6211 (41-86)
L1/L5
Voutsinas'86
Bernhardt'89
DuvalBeaupere'87
630, AS,
adolescents
102, AS,
adolescents
14, AS,
jeunes
Legaye'98
49, AS,
jeunes
Gelb'95
100, AS,
adultes
Jackson'00a
75, AS,
adultes
Gangnet'01
Levassor'01
Marty'02
26, AS,
jeunes
100, AS,
jeunes
579
L1/S1
46,311 (22-75)
T1/T12
62,111 (26-75)
T4/T12
35,88 (22-50)
T4/T12
43,38 (25-57)
L1/L5
45,510 (29-64)
T4/T12
60,911 (40-79)
L1/L5
6010 (34-79)
Vertbre
lombaire la +
incline /S1
44, AS,
jeunes
Rcemment, compte tenu de la difficult des mesures manuelles pour un nombre grandissant de
paramtres et de leur fiabilit limite ( 3-10 Voutsinas'86;Gelb'95;Troyanovich'95;Polly'96), des outils informatiques
commencent tre proposs Rillardon'03b afin de rendre pratique une valuation considre souvent
comme acadmique .
4.3
Facteurs
prdictifs
pour
les
rsultats
des
traitements
chirugicaux du rachis lombaire dgnratif

Dans le contexte global du progrs des technologies concernant les implants rachidiens et les
techniques et stratgies de traitement chirurgical du rachis lombaire dgnratif, la question de
lefficacit de ces traitements a t de plus en plus pose.
Au-del des valuations rtrospectives ou prospectives, cliniques et radiologiques, certains auteurs
ont essay didentifier des facteurs prdictifs pour le rsultat mais ce type dtudes reste rare et
souvent limit une pathologie et population donne.
Apres une analyse dtaille de la littrature, nous navons pas trouv un consensus concernant ces
facteurs prdictifs, qui ciblent souvent un symptme ou une complication prcise dun type de
60
traitement donn. Nous prsentons sur le Tableau 10 les paramtres les plus rpandus et la
dimension investigue, sans que la liste ou les rfrences soient exhaustives.
Tableau 10 : Paramtres prdictifs pour les rsultats des traitements chirurgicaux du rachis lombaire dgnratif
(Cadre : low back pain, SPL= spondylolisthesis)
Dimension investigue :
Paramtre predictif
succs/chec du traitement
Radiculalgie prdominante sur la lombalgie, Lassgue Les patients prsentant ces symptomes
positif, et protrusion lgreKim'02;Rousseau'05
semblent obtenir des meilleurs rsultats.
Dure de la radiculalgie > 8 mois Nygaard'00
Prognostic ngatif et faible retour au travail
Dure propratoire de la douleur et stnose sans Impact ngatif des facteurs mentionns sur
SPL versus SPL dgnratifBitan'84
le rsultat
Lombalgie gale ou suprieure la radiculalgie et pas
Bon impact sur le rsultat et succs de la
darrt de travail au moment de la 1re
fusion
consultation// Fusion instrumente Snider'99
Douleur dans lpaule la 1re consultation et Impact ngatif sur le rsultat et chec de la
Clinique
historique familial de chirurgie lombaire Snider'99
fusion
Comorbidit cardiovasculaire et apprciation Une faible comorbidit & apprciation
subjective de ltat de sant propratoire par le propratoire de bonne sant du patient
patient Katz'99
semblent associes des bons rsultats
Comorbidit, dure dintervention, surpoids et
Complications
reoperationsGuigui'02a
Altrations morphologiques : extrusion du disque et Les patients prsentant ces signes sont
racines nerveuses comprimes Schade'99
amliors par le traitement.
Obsit Capen'96;Guigui'04 mais pas significatif pour
Infections
Andreshak'97
Lordose Roussouly'99
Radiologique
Fusion Bitan'84;Fischgrund'04
Une lordose normale semble essentielle

pour maintenir un bon rsultat long terme
Lobtention dune fusion semble associe
des meilleurs rsultats
Perte de correction (diminution de la lordose du

Dgradation de ltage adjacent la fusion
segment fusionn)Godde'03
Dpression Arpino'04
Impact ngatif sur le rsultat
Anxit
et
dpression
propratoires Impact ngatif sur lamlioration des
Psychologique Graver'95;Schade'99;Trief'00
symptmes et sur le retour au travail
Andersen'06
Dtresse psychologique propratoire
Impact ngatif sur le rsultat
Economique : Compensations/ litiges pour invalidit
: Le revenu au moment de lopration et lexistence Impact ngatif sur le rsultat. Toutefois, ce
dune litigation/demande de compensation, en facteur na pas deffet sur le rsultat pour
parallle des ATCD chirurgicaux, ge et dautres auteurs Hodges'01
dpressionDeBerard'01
Combinaisons : hauteur discale rduite sur les clichs,
court arrt de travail et absence de troubles Impact favorable sur le retour au travail
Autres
psychologiques + personnalit calme Hagg'03
Travail : difficult des activits (travaux lourds) Impact ngatif des travaux lourds
Schoeggl'03
(contraintes importantes sur les disques)
Comportement addictif au tabac Snider'99, contest par
Impact ngatif sur la fusion
dautres tudes Graver'99]
Sexe feminin Graver'99
Rsultats moins bons que les hommes
Nous avons volontairement exclu de cette prsentation des facteurs dont linterprtation est
61
ambigu, tel que lge, qui semble favoriser des mauvais rsultats Deyo'93, en raison cependant de la
comorbidit associe Malter'98;Fujita'98;Guigui'04.
BILAN DE LETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
Dans le contexte des pathologies du rachis lombaire lorigine de lomboradiculalgies (hors

tumeur, trauma et scoliose), un survol rapide de leurs principaux traitements chirurgicaux met en
vidence les gestes de dcompression, larthrodse avec ou sans instrumentation et les techniques
de restauration fonctionnelle. Lefficacit de ces diffrents traitements est largement dbattue
dans la littrature, qui donne la place de gold standard larthrodse avec fixation par vis
pdiculaires ; toutefois, lhtrognit des mthodes dvaluation et la trs grande diversit de
rsultats rendent les tudes difficilement comparables et limitent la pertinence de leurs
observations.
Notre analyse bibliographique met en vidence plusieurs facteurs qui contribuent cette
htrognit :
- les cadres diagnostiques peu clairs, car la majorit des tudes regroupe plusieurs pathologies sous le
terme gnrique de low back pain , malgr une tiologie et des tableaux cliniques diffrents
- la difficult de prciser des critres standard de jugement du rsultat en valuation clinique. La
littrature mentionne de manire inconstante un ou plusieurs des critres suivants : la douleur
lombaire ou radiculaire, la capacit de travail, les aptitudes fonctionnelles, les valuations
psychosociales et lapprciation subjective du patient.
-lanalyse qualitative des examens en imagerie, axe sur les complications, la fusion et
ponctuellement la cinmatique lombaire ou lalignement sagittal.
-globalement, une mthodologie dvaluation principalement qualitative et un recul souvent assez court
conduisent une surestimation des rsultats reports.
Ensuite, en raison de nombreuses complications (taux suprieur 10% pour certains traitements)
et de leurs consquences socio-conomiques, plusieurs auteurs ont cherch identifier des
facteurs prdictifs pour le rsultat Cependant, ces tudes restent rares et ciblent souvent un
symptme ou une complication prcise dun type de traitement donn, sans aboutir un
consensus.
Dans ce contexte, tant donn la difficult de relier de manire fiable les symptmes ressentis par
le patient et ltat anatomique approch par des examens en imagerie, plusieurs tudes soulignent
le besoin dune dmarche danalyse quantitative. Un certain nombre de paramtres
biomcaniques ont t dcrits afin danalyser la posture, lquilibre et la cinmatique ; cependant,
la grande variabilit des valeurs de rfrence obtenues partir des radiographies des chantillons
restreints de sujets asymptomatiques, la fiabilit peu documente des mesures et le temps
ncessaire pour leur calcul limitent pour linstant leur utilisation dans lvaluation clinique.
Dans ce contexte gnral, lobjectif de notre travail est lanalyse quantitative des relations entre les
paramtres biomcaniques du rachis, le rsultat clinique et fonctionnel dun traitement
chirurgical, ltat gnral du patient et sa qualit de vie, afin de mieux comprendre les causes
biomcaniques de la russite ou de lchec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et
didentifier les possibles facteurs cls.
62
ANALYSE MULTICENTRIQUE
TRAVAIL PERSONNEL :
63
La premire partie de ce document a pos le contexte du rachis lombaire pathologique, lorigine

des lomboradiculalgies, avec de lourdes consquences pour le patient et lconomie moderne en
gnral. Malgr le progrs des techniques chirurgicales et des instrumentations rachidiennes, il
nexiste pas de standard thrapeutique pour les diffrentes pathologies concernes par ce cadre
diagnostique; cependant, durant les dernires dcennies, le choix des chirurgiens du rachis sest
orient souvent vers une dcompression associe diffrents types darthrodse. Lefficacit des
traitements existants est dune importance majeure, dbattue sous diffrents angles dans la
littrature, qui montre la difficult de corrler le rsultat clinique et radiologique avec les
symptmes, les complications et surtout avec la satisfaction du patient. Dans ce contexte, les
tudes mettent en vidence un besoin dvaluation objective des rsultats partir dexamens de
routine, qui permettrait de mieux orienter le choix des stratgies actuelles.
Dans ce cadre, lobjectif de notre travail est lanalyse quantitative des relations entre les
paramtres biomcaniques du rachis, le rsultat clinique et fonctionnel dun traitement
chirurgical, ltat gnral du patient et sa qualit de vie, afin de mieux comprendre les causes
biomcaniques de la russite ou de lchec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et
didentifier les ventuels facteurs cls.
Notre prsentation abordera dans un premier temps la mthodologie gnrale de ltude et les
outils spcifiques notre analyse. Nous exposerons ensuite les tudes spcifiques (par pathologie
et traitement) abordant successivement diffrents types de discopathies sans et avec glissement.
Elles seront suivies par lanalyse statistique de lensemble de la population, afin de chercher une
relation globale entre les paramtres biomcaniques et le rsultat long terme des traitements
chirurgicaux sur le rachis lombaire dgnratif. La partie finale montrera les conclusions et les
perspectives ouvertes par ce travail.
METHODOLOGIE DE LANALYSE MULTICENTRIQUE
Ce chapitre prsentera la mthodologie et les diffrents outils mis en place pour atteindre
lobjectif de cette tude, travers quelques tapes chronologiques : dfinition du partenariat
clinique, laboration dun protocole de collecte de donnes, gestion et analyse de donnes.
6.1
Dfinition du partenariat clinique
Afin dinvestiguer les relations entre les paramtres biomcaniques du rachis et les rsultats
cliniques des traitements chirurgicaux les plus utiliss en France pour le rachis lombaire
pathologique, nous avons mis en place une large collaboration avec des partenaires cliniques,
permettant de cerner les aspects considrs dintrt pour chaque pathologie et traitement. Dix
chirurgiens expriments du rachis, dans six centres cliniques, ont suivi et appuy nos recherches
: Pr Ch. Mazel - Institut Mutualiste Montsouris, Paris, Pr. J. Dubousset et Dr. L. Miladi - Hpital
St Vincent de Paul, Paris, Dr T. David - clinique Bois Bernard, Rouvroy, Dr V. Fire - clinique
Ste Anne Lumire, Lyon, Pr. JP. Steib et Dr. X. Chiffolot - Hpital Civil de Strasbourg et Pr. JM
Vital, V. Pointillart et O. Gille, Tripode, Bordeaux. Nous avons collabor ponctuellement avec
des psychologues et des statisticiens, mentionns lors des tudes ncessitant leurs conseils.
64
6.2
Protocole de collecte de donnes
Pour rpondre lobjectif de notre tude, les rsultats des traitements investigus devaient tre
stables et significatifs, impliquant un recul suffisamment long (toutefois dans le contexte dun
projet de thse limit dans le temps), ce qui explique le choix deffectuer des tudes
rtrospectives. Etant donn la difficult dobtenir des donnes homognes pour ce type dtude,
nous avons mis en place une collecte multicentrique de donnes cliniques et radiologiques, afin
dobtenir des informations les plus compltes possible pour chaque patient.
Le protocole de collecte adopt en concertation avec nos partenaires cliniques dfinissait le cadre
diagnostique et thrapeutique tudi, travers des critres dinclusion et dexclusion, les
catgories de donnes collectes et les priodes du suivi analyser.
6.2.1
Cadre diagnostique et thrapeutique
Notre tude concerne les pathologies (principalement dgnratives) lombaires lorigine de
lombalgies et radiculalgies, lexception des scolioses, tumeurs ou trauma, et en particulier les cas
ne rpondant pas un traitement conservateur. Parmi les traitements chirurgicaux raliss pour
ces patients, notre tude sest focalise sur les diffrents types darthrodse raliss dans les
centres cliniques partenaires, choix motiv non seulement par leurs frquence (pour un recul
long terme) mais aussi par les recommandations de la littrature, qui fait de ce type de traitement
le gold standard pour la priode concerne.
6.2.2
Donnes collectes
Cliniques
Cette catgorie de donnes, au sens large, inclut des donnes gnrales, mdicales (spcifiques la
condition pathologique tudie) et de qualit de vie, dcrite dans la suite.
Donnes gnrales : code patient, ge, sexe, poids et taille, comportements addictifs au tabac,
historique familial des pathologies dgnratives lombaires, type dactivit professionnelle, arrt
de travail propratoire, pratique ou non dun sport.
Donnes mdicales (spcifiques la condition pathologique tudie) antcdents mdicaux et
chirurgicaux, en particulier du rachis, consommation danalgsiques, diagnostic et sige de la
pathologie, dure de lintervention et pertes sanguines associes, complications per et
postopratoires. Des questionnaires spcifiques pr-et postopratoires ont permis dvaluer la
douleur (Echelle visuelle analogique ou VAS), les limitations fonctionnelles (Beaujon, JOA) et
leur volution. Ces scores (Annexe 1), ainsi que dautres questionnaires spcifiques seront
mentionns/prsents dans la section Matriel & Mthodes de chaque tude. Les gains relatifs
des scores utiliss, exprimant le taux damlioration aprs traitement, ont permis un classement
objectif des rsultats selon les recommandations de la littrature.
Qualit de vie : reprise du travail et changement dactivit quand ncessaire, ainsi que des
questionnaires spcifiques, valuant limpact du traitement au niveau des activits quotidiennes et
de la qualit de vie du patient (exemple SF-12, Annexe 1).
Radiologiques
Les donnes radiologiques analyss dans cette tude (1860 clichs) consistent principalement en
radiographies de profil (surtout grand-axe) et dynamiques (flexion-extension) lombaires,
65
effectues lors des examens pr et postopratoires. Dans le cadre de lanalyse spcifique des
tages adjacents un segment trait, leur description propratoire a t complte par
linformation issue des comptes-rendus des IRM et des bilans scanner propratoires disponibles.
6.2.3
Priodisation du suivi
Selon la frquence de ralisation et la disponibilit (rtrospective) des clichs, diffrente entre les
centres partenaires, nous avons regroup les examens raliss en propratoire et postopratoires
: court terme (0-1 an), moyen terme (1-2 ans) et long terme (2-5 ans ou plus). Des lgres
variations de cette priodisation, imposes par la disponibilit des donnes, peuvent apparatre et
seront prcises pour chaque tude.
6.3
Gestion de donnes
Etant donn ltendue dune telle collecte de donnes, nous avons utilis une base de donnes
spcifique (ProFile, Surgiview, Paris), permettant le stockage et la gestion de donnes
correspondant aux 1003 dossiers explors. Les champs de cette base permettent le remplissage,
pour chaque patient, des donnes collectes, correspondant un volet gnral et des volets
chronologiques : propratoire, traitement chirurgical, examens du suivi. Limage (en faible
rsolution 8 bit) des examens radiologiques numriss peut tre stocke pour chaque examen,
permettant une vue rapide de lensemble des donnes pour un examen et la rdaction de raportspatient.
6.4
Analyse de donnes
Cette tape concerne plusieurs types danalyse, ayant pour but de prciser lvolution des
paramtres dcrivant ltat du patient durant le suivi et les relations entre les diffrents types de
variables dcrivant cet tat, ainsi quentre ces variables et le rsultat final.
6.4.1
Analyse de donnes cliniques
Etant donn la htrognit des questionnaires et scores disponibles pour nos tudes
rtrospectives selon les diffrents centres (manque de standard), lanalyse des donnes cliniques sera
dtaille dans la prsentation de chaque tude spcifique. Les grandes lignes de cette analyse sont
:
- tester lvolution des diffrentes variables (douleur, fonction, satisfaction) durant le suivi,
calculer le taux damlioration et des complications et, ensuite, le rsultat correspondant selon les
recommandations de la littrature
- investiguer la normalit de ces valeurs pr et postopratoires en comparaison des rfrences
fournies par la littrature pour les questionnaires utiliss (dans labsence des rfrences, on teste
une population asymptomatique afin dobtenir les valeurs normales).
- comparer les rsultats cliniques obtenus la littrature afin de sassurer de la superposabilit de
lchantillon tudi sur des populations gnrales correspondant au mme cadre diagnostique et
thrapeutique.
6.4.2
Analyse de donnes radiologiques
Cette analyse require, dans un premier temps, la numrisation des clichs radiographiques, sous
un format dimage standard (TIFF ou DICOM). Cette numrisation est ralise grce un
scanner rouleaux (Vidar Scan VXR12, GIPS, France) et une interface spcifique (carte
66
PCMCIA + logiciel adapt) permettant lacquisition des images de rsolution suffisante (75 -150
dpi selon le format des radiographies) et dune profondeur des niveaux de gris de 12 bit.
Ensuite, un logiciel spcifique (Spineview, Surgiview, France) permet lanalyse des images
numrises, base sur lidentification des repres anatomiques et gnrant un calcul automatique
dun grand nombre de paramtres. Le logiciel et les principaux paramtres calculs seront
prsents dans la suite.
Prsentation de loutil danalyse radiologique

Le logiciel Spineview a t dvelopp par une troite collaboration entre le Laboratoire de
BioMcanique de lEnsam, Paris (France), le Laboratoire LIO, Montral (Canada) et la socit
Rajnics'01;Rillardon'03b
Surgiview (Paris, France). Une premire version de ce logiciel avait t valide
en comparaison des mesures manuelles, pour un nombre limit de paramtres calculs partir
des radiographies de profil sagittal. Une deuxime version de ce logiciel a t propose
rcemment, permettant le calcul dun nombre plus important de paramtres et apportant des
amliorations concernant le temps de mesure et la dtection des contours.
Nous avons utilis cette dernire version, qui permet lanalyse de cinq types de radiographies :
flexion-extension cervicales et lombaires, clichs de posture sagittale ou frontale, ainsi que des
clichs dynamiques dinclinaison latrale (bendings). Pour tous ces types de clichs, lanalyse
comporte quatre tapes : identification des repres anatomiques sur limage numrise, dtection
des contours des vertbres (Figure 54 A), validation de ces contours ou correction manuelle et
Figure 54 : Dtection des contours (A) et analyse des radiographies
dynamiques lombaires (B) et en posture sagittale (C).
A.
B.
C.
calcul des paramtres partir des repres identifis (Figure 54 B et C), avec la possibilit
denregistrer les donnes gomtriques (contours) et numriques (valeurs des paramtres) de
lanalyse.
La validation de cette version du logicielChampain'06 sest droule1 travers des tests de prcision et
1
Ces travaux se sont drouls pour la plupart durant lanne de DEA prcdant cette thseChampain'02 et ont t
67
de reproductibilit, valuant la fiabilit des mesures, suivis dune investigation de la validit du

calcul des paramtres (par rapport la littrature) et des limites dutilisation de ce logiciel en
activit clinique de routine. Nous prsentons dans la suite une synthse de ces travaux pour
lanalyse des radiographies dynamiques (flexion-extension) lombaires et en posture sagittale (pour
plus de dtails, voir larticle en Annexe 2.1).
La prcision des mesures a pu tre investigue pour les paramtres angulaires mesurs en flexionextension, travers lanalyse de radiographies prises sur des spcimens anatomiques, selon un
protocole dfini par Templier et al.Templier'98b. Ainsi, 5 spcimens anatomiques de rachis lombaire
T12-S1, exempts danomalies, ont t instruments avec des tiges mtalliques (kirschner) au
niveau des corps vertbraux. La base des segments tait fixe sur un socle et un bras de levier
appliqu lautre extrmit permettait dobtenir des positions simulant la flexion ou lextension
physiologiques (Figure 55 A). Les radiographies de ces spcimens ont t ralises sous un angle
dincidence radiologique de 0 et centres sur L3 afin de minimiser les distorsionsTemplier'98b.
A.
B.
Figure 55 : Flexion-extension des specimnes anatomiques (A) et amplitude de mobilit calcule

partir de ces clichs (B).
A partir de ces radiographies, nous avons pu quantifier les amplitudes de mobilit en flexion
extension (Figure 55 B) pour chaque niveau intervertbral, de la manire suivante :
- la numrisation (sous Matlab) de points sur les tiges de kirschner (repre indformable, visible
sur toutes les radios) permet le calcul des amplitudes de mobilit de rfrence, avec une erreur de
mesure estime 0,8 pour un intervalle de confiance 95% (2 carts types).
-en parallle, les valeurs des mmes paramtres sont obtenues par analyse des clichs
radiographiques sous Spineview, partir des contours vertbraux.
Les tests de Student et Wilcoxon ont montr labsence dune ventuelle diffrence
statistiquement significative entre les valeurs mesures selon ces deux mthodes. La distribution
des erreurs de mesure (Spineview versus rfrence,) tant normale (gaussienne, test de
Kolgomorov-Smirnov) et indpendante du niveau intervertbral, nous avons pu calculer un
estimateur global de prcision (tous niveaux confondus), qui est de 1,96 x lcart-type de , pour
un intervalle de confiance 95%. Nous avons obtenu une prcision de mesure de 2 pour les
amplitudes de mobilit du rachis lombaire.
finaliss au debut de ce projet.
68
Pour chaque type de radiographie (posture ou flexion-extension) et chaque variable, la

reproductibilit des mesures a t investigue travers un protocole de test-retest de la manire
suivante : trois observateurs ont analys par sries de 30 analyses (suffisamment espaces dans le
temps) trois types de radiographies de qualit diffrente, choisies alatoirement dans une classe
reprsentant une visibilit variable des repres anatomiques : bonne (routine), faible et mauvaise.
Le total de 270 analyses obtenu pour chaque paramtre a t trait de la manire suivante :
- pour les paramtres calculs pour chaque niveau vertbral, une analyse prliminaire de
comparaison de variances a t effectue, afin de vrifier lindpendance de la reproductibilit des
mesures selon le niveau vertbral
- toutes les variables ont t ensuite testes par ANOVA, afin dvaluer les erreurs de mesure
intra- et inter-observateur. Un coefficient de corrlation intra-classe a t galement calcul afin
de fournir une estimation complmentaire de la puissance de la mesure inter-observateur.
Les rsultats tant caractriss en termes de moyenne (M), cart type (ET) et coefficient de
variation (ET/M), le coefficient de reproductibilit, pour un intervalle de confiance 95%, est
gal 1,96 x ET et sera considr un estimateur global de reproductibilit. Il se situe globalement
entre 1-4 mm pour les paramtres linaires (distances) et entre 0,1 et 5,5 pour les paramtres
angulaires, avec des variations dpendant sensiblement de la visibilit des repres anatomiques sur
la radiographie.
La validit du calcul a t investigue et dmontre pour les principaux paramtres rachidiens et
pelviens par comparaison et superposabilit entre les valeurs obtenues sur des sujets
asymptomatiques (60 volontaires, 42% hommes et 58% femmes, ge moyen 43 [22-68] ans) et
celles prsentes dans la littrature pour des populations quivalentes.
Principaux paramtres biomcaniques issus de lanalyse radiologique

Radiographies en posture sagittale
Selon les repres anatomiques impliqus dans leur calcul, on distingue plusieurs classes de
paramtres signification biomcanique, prsentes dans la suite.
Paramtres vertbraux
Pour chaque niveau vertbral, nous avons
calcul : les inclinaisons des plateaux
vertbraux (angle entre un plateau
suprieur ou infrieur et l'horizontale,
Figure 56 A) les hauteurs vertbrales et les
A.
B.
cuniformisations vertbrales (angle entre
Figure 56 : A. Inclinaisons des plateaux vertbraux et B.
le plateau suprieur et le plateau infrieur
cuniformisation vertbrale.
d'une vertbre donne, Figure 56 B).
Ces paramtres permettent une caractrisation de la gomtrie du segment mobile analys,
complte par le calcul des paramtres improprement nomms vertbraux, car ils donnent des
informations relatives au disque ou au segment mobile global. Dans cette dernire catgorie on
cite les angles intervertbraux( Figure 57A), la hauteur discale Frobin'97 (Figure 57 C : pour deux
vertbres adjacentes, tant donn la bissectrice de leurs plans moyens, ce paramtre est calcul
69
(en antrieur et postrieur) comme la somme des distances entre les coins adjacents des vertbres
et cette bissectrice ) et les proportions de hauteur disque/vertbre sousjacente. A ceci se rajoute
un paramtre quantifiant lalignement sagittal et le glissement dune vertbre par rapport celle
sousjacente : le listhesis sagittal, calcul comme le dcalage entre le coin antro (ou postro)infrieur d'une vertbre et le coin antro (ou postro)-suprieur de la vertbre sous-jacente, et
exprim en pourcentage par rapport au plateau suprieur de la vertbre sous-jacente (Figure 57 B).
Figure 57 : Paramtres improprement denomms
vertbraux : A. angle intervertbral, B. listhesis sagittal
(ici mesur en postrieur) et C. hauteur discale, ici mesure
en antrieur.
A.
B.
C.
Paramtres rachidiens
Deux classes de paramtres rachidiens ont t mesurs : ceux dcrivant les courbures (lordose,
cyphose) et ceux dits transversaux, calculs partir des repres rachidiens et pelviens, dcrivant
lquilibre sagittal du rachis.
Dans la premire catgorie (Figure 58 A)Legaye'93;Stagnara'82, nous mentionnons le calcul de la cyphose
T4T12 (angle entre le plateau suprieur de T4 et le plateau infrieur de T12), la lordose L1S1,
mesure entre le plateau suprieur de L1 et le plateau sacr et la lordose lombaire - angle form
par les plateaux suprieur et infrieur respectivement des plus inclins vertbres de la courbure
lombaire (le plus souvent L1L5).
Dans la deuxime catgorie, nous mesurons :
- les Gites de T1 et T9, comme angles entre la verticale passant par le centre de l'axe bicoxofmoral et la droite reliant ce point au centre du corps vertbral de T1, resp. T9Legaye'93 (Figure 58
A)
- et linclinaison globale du rachis comme angle entre la verticale et la droite passant au sens
de moindres carrs par les centres de tous les corps vertbraux, le milieu de laxe bicoxo-fmoral
et les conduits auditifs externes (Figure 58 B).
Un paramtre un peu particulier est la Total Lumbo-Pelvic Lordosis PR-T12 (TLPL), angle
mesur entre le plateau infrieur de T12 et le segment pelviradius de JacksonJackson'00b, unissant
le centre de laxe bicoxofmoral et le coin postro-suprieur du sacrum ( Figure 58 B).
70
Figure 58 : Paramtres rachidiens.
A.
B.
Paramtres pelviens
Le rle de ces variables dans la dtection des
anomalies du basin ou de la charnire lombosacre
est
bien
tabli
dans
la
Boulay'98;Legaye'93;Duval-Beaupere'92;Legaye'98;Boulay'06
, qui
littrature
cite
particulirement
trois
paramtres,
reprsents sur la Figure 59.
Ils sont :
-la pente sacre : angle form par le plateau
sacr avec lhorizontale Legaye'93;
- la version pelvienne : angle form par la
verticale et la droite D passant par le milieu de
laxe bicoxo-fmoral et le centre du plateau sacr,
- et lincidence pelvienne : angle entre la
perpendiculaire au milieu du plateau sacr et la
droite D Legaye'93.
Figure 59 : Principaux paramtres pelviens.

PS= pente sacre, VP= version pelvienne et
IP= incidence pelvienne.
Valeurs de rfrence (Annexe 2.2)

Afin dvaluer linfluence du traitement sur la gomtrie rachidienne, nous avons calcul des
valeurs de rfrence pour les paramtres susmentionns partir des radiographies en posture
sagittale dun groupe tmoin de 63 sujets asymptomatiques (42% hommes, 58% femmes, ge
moyen 43 12 ans)Champain'06.
71
Radiographies dynamiques (flexion-extension lombaire)

Lanalyse de ce type de clichs a t axe sur deux paramtres, dcrivant la cinmatique des
segments mobiles lombaires.
La mobilit intervertbrale (MI) a t calcule, pour chaque niveau intervertbral, comme la
diffrence entre l'angle intervertbral en flexion et celui en extension. En dehors de son
importance pour caractriser la cinmatique des niveaux libres, ce paramtre permet galement de
quantifier la mobilit rsiduelle des niveaux instruments et dvaluer la non-union,
conformment la littrature McAfee'01.
Le Centre Moyen de Rotation (CMR)Skalli'02;Pearcy'88 donne la localisation du point autour duquel la
vertbre susjacente tourne par rapport celle sousjacente en passant de la flexion maximale
lextension maximale dans un plan sagittal. Pour un segment intervertbral donn, ce paramtre
est exprim, par superposition des contours sur la vertbre sousjacente, en coordonnes X et Y
dans un rfrentiel appliqu cette vertbre sousjacente (Figure 60). Etant donn que
lincertitude des CMR augmente considrablement pour des MI infrieures 3 Templier'98b;Champain'06,
le calcul de ce paramtre nest pas effectu dans cette situation.
Figure 60 : Centre Moyen de Rotation : calcul gomtrique (gauche), image sur les radiographies
(milieu) et coordonnes (droite).
Valeurs de rfrence (Annexe 2.2)

Pour lanalyse dynamique, les valeurs de rfrence ont t obtenues partir des clichs
dynamiques de 19 volontaires asymptomatiques (11 hommes & 8 femmes, ge moyen 3410
ans).
6.4.3
Analyse statistique
Les variables quantitatives ont t analyss tout dabord laide de statistiques descriptives :
moyenne, cart-types, modes. Pour les paramtres (cliniques et radiologiques) mesurs en pr- et
postopratoire, une comparaison a t effectue laide de tests de Student (pair pour les mesures
dun mme groupe dans le temps et impair pour la comparaison un moment donn entre deux
groupes/ populations) ou Wilcoxon (non-paramtrique) afin dtablir si la diffrence tait
statistiquement significative.
De plus, pour lensemble de paramtres radiologiques, les incertitudes de mesure (coefficients de
reproductibilit pour un intervalle de confiance 95%) issues des travaux de validationChampain'06 et
prsentes dans le Tableau 11 ont t considres comme valeurs-seuil pour valuer les
72
changements significatifs dans leur volution.

Tableau 11 : Coefficients de reproductibilit pour les principaux paramtres rachidiens et pelviens
(calculs pour un intervalle de confiance 95%).
Paramtre
Units
Coefficient de
reproductibilit
Analyse des radiographies de profil sagittal

Inclinaison du plateau suprieur
Cuniformisation vertbrale
Hauteur discale
mm
Proportion hauteur disque/vertbre
10
Listhesis
Lordose du segment fusionn
Lordose L1S1et lombaire
Pente sacre
Version pelvienne
1.2
Incidence pelvienne
3.4
Analyse des radiographies en flexion-extension lombaire

Mobilit intervertbrale
Coordonnes des CMR
15
Dans une tape suivante, les inter-relations entre les diffrentes classes de variables ont t
analyss laide de tests de corrlation de Pearson et Spearmann. Plus encore, afin de rechercher
les relations entre les variables cliniques dfinissant le rsultat (souvent qualitatives) et les
paramtres radiologiques mesurs durant le suivi des patients, les analyses factorielles : des
correspondances multiples et discriminante ont t utilises ; ce dernier volet de lanalyse
statistique sera dtaill dans le chapitre ddi lanalyse globale.
Lensemble des analyses a t effectu laide des logiciels (valids) Statview 5.0 (Abacus
Concepts Inc, CA, USA) et XLStat 7.5 (Addinsoft SARL, New York, NY, USA). La
mthodologie gnrale dcrite ci-dessus a t adapte aux spcificits de chaque tude que nous
avons mise en place avec nos partenaires cliniques, avec des variations (analyses et paramtres
supplmentaires) qui seront dtailles pour chaque tude.
ETUDES SPECIFIQUES
Notre analyse a t oriente vers une investigation quantitative et prcise des relations entre les
paramtres biomcaniques mesurs partir des radiographies du rachis et les rsultats cliniques
des traitements chirurgicaux communment pratiqus en France.
Nous prsenterons cette investigation sous forme dtudes classes par pathologie et traitement,
abordant dans un premier temps les discopathies dgnratives sans dformation/glissement et
ensuite les diffrents types de spondylolisthesis.
73
ETUDES SPECIFIQUES
7.1
Discopathies sans dformation/glissement
Nous avons expos prcdemment les traitements chirurgicaux proposs pour ces types de
pathologies, qui consistent principalement en gestes de dcompression, associs ou non une
stabilisation par arthrodse. Notre tude nvalue pas la dcompression seule, car ses rsultats
sont assez discuts dans la littrature, mais implique diffrents types darthrodse raliss par nos
partenaires cliniques : postro-latrale avec diffrents types dinstrumentation et intersomatique
antrieure et postrieure.
7.1.1
Squelles de hernies discale opres - arthrodse postro-latrale avec

instrumentation dynamique2
Introduction
Nous avons montr dans le chapitre 4.1.1 que les gestes de dcompression seule, notamment la
discectomie, peuvent gnrer des checs ou des rcidives Osterman'03;Swartz'03 qui sont habituellement
traites par arthrodse Zdeblick'95;Fritsch'96. Lvaluation des rsultats de ces arthrodses postdiscectomie est principalement axe sur des critres qualitatifs et subjectifs, comme le diagnostic
de la fusion Tajima'89;Christensen'01. Lanalyse concerne aussi les complications : les douleurs rsiduelles,
la pseudarthrose, la dgradation des tages adjacentsSchlegel'96;Akamaru'03;Goto'03;Okuda'04;Ghiselli'04, les fractures
du matriel dostosynthse ou la hernie rcurrente Christensen'01;Osterman'03;Schofferman'03.
Toutefois, la quantification des rsultats est difficile en raison du manque de consensus dans
lvaluation qualitative de la fusion Brodsky'91;Hamill'97;Siambanes'98;McAfee'01;Santos'03 et dans le choix des
paramtres dcrivant la dgradation de ltage adjacent au segment fusionn Schlegel'96;Okuda'04;Ghiselli'04.
A ceci se rajoutent les controverses concernant le choix des moyens dimagerie durant le suivi, le
manque de consensus entre les tudes comparant les donnes radiologiques issues des
radiographies, IRM ou scanner avec des dcouvertes chirurgicales Brodsky'91;Kant'95;Siambanes'98;Christensen'01 et
la variabilit de la fiabilit des mesures Hamill'97, par ailleurs rarement documente.
Dans ce contexte, lobjectif de cette tude a t dvaluer lintrt de lanalyse radiologique
quantifie du rachis lombaire dans linvestigation des rsultats des arthrodses postro-latrales
instrumentes et didentifier les paramtres biomcaniques cls impliqus.
Matriel et mthodes
1. Etude clinique. Les donnes cliniques ont t collectes (rtrospectivement) pour 108 patients
roprs aprs discectomie lombaire par le mme chirurgien orthopdique (Ch.M.) entre 1991 et
2000 lInstitut Mutualiste Montsouris, Paris, France, et enregistres dans la base de donnes
ProFile. Nous avons slectionn pour cette tude les dossiers contenant la fois les donnes
cliniques et radiologiques, avec un recul radiologique de minimum deux ans.
Le groupe slectionn tait compos de 49 patients : 43% hommes et 57% femmes, gs de 29
73 ans (en moyenne 47 ans). Les principales indications pour la ropration ont t la hernie
discale rcurrente (10 cas), la formation dune cicatrice pidurale (4 cas) et/ ou des lombalgies
invalidantes ou sciatiques, sans rponse au traitement conservateur (35 cas).
Tous les patients ont subi une fusion posterolatrale lombo-sacre avec greffe dos iliaque et
instrumentation dynamique (Twinflex , SpineNetwork, France) Mazel'95. Larthrodse intressait
2
coll. I.M.Montsouris, Paris : Pr. Ch. Mazel , voir article publi en European Spine Journal en Annexe 2.3.
74
ETUDES SPECIFIQUES
les niveaux suivants : L3-sacrum en 25% des cas, L4-sacrum en 53% des cas et L5-sacrum pour
les autres 22%, ce qui signifie un nombre total de 93 disques traits. Les donnes cliniques ont t
collects pour lensemble de la population et le score de Beaujon Lassale Lassale'85 a permis dvaluer
la condition gnrale et neurologique du patient. Le gain relatif de ce score a t calcul daprs la
dfinition de Lassale & al. Lassale'85 :
score final score initial
Gain relatif (%) =
100 .
20 score initial
Ce calcul permet une estimation des rsultats selon le pourcentage damlioration obtenue :
rsultats trs bons (de 71% 100%), bons (de 41% 70%), moyens (entre 11% et 40%) et
mauvais, si le gain relatif est infrieur 11%.
Le suivi allait de 2 10 ans (5 ans en moyenne) et il a t divis en trois priodes, de la manire
suivante : court terme (infrieur un an), moyen terme (de 1 3 ans) et long terme (entre 3 et 5
ans et plus).Huit patients (16%) dans cette population nont pas atteint le long terme.
Roprations : Durant le suivi, 6 patients ont t r-oprs. Dans quatre de ces cas la raison a t la
dgradation du niveau adjacent (6-8 ans aprs la fusion), associe pour un des patients avec une
fracture de vis et pseudarthrose. Dans les deux autres cas, les patients actifs (sportifs & activits
physiques intensives) ont demand lablation de linstrumentation environ 3 ans aprs la fusion.
2. Etude radiologique
Pour lensemble de 49 patients, 118 radiographies lombaires de profil et 140 paires de clichs
flexion-extension (dynamique) lombaires ont t numrises et analyses laide du logiciel
Spineview. Etant donn le caractre un peu htrogne des donnes radiologiques disponibles,
le type et le nombre exact des radiographies analyses sont prsents dans le Tableau 12.
Tableau 12 : Radiographies slectionnes (exprimes en tant que nombre des patients et % de la
population) pour les diffrentes priodes du suivi.
Court terme
Moyen terme
Long terme
0-1 an
1-3 ans
3-5 ans
(n= 49)
(n= 49)
(n= 49)
(n= 38)
Dernier recul
disponible pour
100% des cas
Profil sagittal
28 (57%)
30 (60%)
30 (60%)
26 (68%)
3 0.5 ANS
Dynamiques lombaire
(flexion-extension)
19 (39%)
39 (76%)
45(92%)
37(97%)
4 1.5 ANS
Propratoire
Type de radiographie
Note : le suivi radiologique a t disponible long terme pour 38 patients, car 8 patients nont pas
atteint cette priode et trois autres patients considrs compltement guris nont pas effectu des
radiographies partir de 5 ans.
La principale valuation a t base sur des radiographies dynamiques, car les clichs de profil
nont pas t prescrits systmatiquement au mme moment du suivi (pour viter lirradiation du
patient). Malgr la disponibilit htrogne des clichs de profil (court et long terme, moyen et
long terme ou court et moyen terme pour un patient donn), au moins deux clichs lombaires de
profil ont pu tre analyss pour chaque dossier et tous les patients ont eu une radiographie
sagittale 3 0.5 ans aprs la chirurgie.
2.1 Analyse des radiographies de profil
a.Afin dvaluer la gomtrie lombaire et pelvienne, les paramtres suivants ont t calculs partir des
radiographies du rachis lombaire sagittal, diffrents moments du suivi jusquau dernier recul : la
75
ETUDES SPECIFIQUES
lordose L1S1, la lordose lombaire (L1L5), la pente sacre , la version pelvienne et lincidence
pelvienne , conformment aux dfinitions dcrites prcdemment et la littrature Legaye'93.
b. La dgradation des niveaux adjacents a t investigue galement. Les radiographies et les IRM
propratoires ont t utilises pour valuer des signes de dgradation prexistants. La prsence
des ostophytes et la sclrose des plateaux vertbraux (grades de 1 4) et/ou la stnose du
niveau
susjacent
ont
t
considres
comme
critres
qualitatifs
de
Schlegel'96;Okuda'04;Ghiselli'04
dgnrescence
. L analyse quantitative a t axe sur des paramtres calculs
partir des radiographies lombaires de profil : linclinaison du plateau vertbral suprieur, les
cuniformisations vertbrales, le listhesis sagittal, la hauteur discale Frobin'97, les proportions de
hauteur disque/vertbre et la lordose du segment fusionn (langle entre les plateaux suprieur
cranial et infrieur caudal du segment fusionn). Nous avons galement analys les relations entre
les critres qualitatifs et quantitatifs.
2.2 La cinmatique du rachis lombaire a t investigue partir des radiographies dynamiques
(flexion-extension) lombaires. Les mobilits intervertbrales (MI) ont quantifi la mobilit
rsiduelle des niveaux instruments et ont permis dvaluer la non-unionMcAfee'01. Les critres
suivants ont t postuls pour interprter les rsultats : une mobilit intervertbrale non
significative (0-3) peut tre considre comme fusion solide, une mobilit faible (3-5) comme
fusion douteuse et, au final, une mobilit gale ou suprieure 5 en tant que pseudarthrose, dans
lhypothse que la fusion devrait tre acquise partir dun an aprs la chirurgie. Les Centres
Moyens de Rotation (CMR)Skalli'02;Pearcy'88 ont t calculs galement afin de complter lanalyse
cinmatique.
2.3 Analyse des paramtres et valeurs de rfrence.
Pour lensemble de paramtres, les incertitudes de mesure calcules lors de la validation du
logiciel Spineview ont t considres comme valeurs-seuil pour valuer les changements
significatifs dans leur volution. De plus, afin dvaluer linfluence de linstrumentation sur le
segment fusionn, les valeurs des paramtres calculs dans ltude ont t compares aux
rfrences obtenues lors de ltude de validation (Annexe 2.2)Champain'06. Ces valeurs de rfrence
sont compltes pour les paramtres vertbraux sur le Tableau 13 ci-dessous.
Tableau 13 : Valeurs de rfrence pour les paramtres vertbraux (moyenne 2 cart types).
Cuniformisation
vertbrale ()
Niv.
Inclinaison
du plateau
suprieur ()
S1
L5
L4
L3
L2
L1
4014
1916
316
-814
-1412
-1612
1010
96
46
36
16
-13
Niv.
L5S1
L4L5
L3L4
L2L3
L1L2
Hauteur
discale
post.
(mm)
Proportion
hauteur
disque/vert.
post. (%)
Listhesis
sagittal
(%)
64
74
74
72
72
2212
2314
2310
2310
2210
04
-14
-12
-12
-12
Niv.
L5S1
L4S1
L3S1
Lordose
du
segment
fusionn
()
5718
4618
3116
3. Analyse statistique
Lensemble de variables cliniques et biomcaniques a t analys dans un premier temps par des
tests descriptifs (moyenne, carts-types, min-max, etc.) ; ensuite, des tests spcifiques ont permis
76
ETUDES SPECIFIQUES
une analyse approfondie de leur volution, comme suit.
Les scores cliniques ont t investigus statistiquement par des tests de significativit (Student t)
et par analyses de variance univaries (ANOVA); une valeur de p infrieure 0,05 a t
considre significative. Ensuite, les donnes cliniques et les paramtres biomcaniques ont t
analyss travers des tests ANOVA et des tests de rgression linaire et corrlation. Les tests
statistiques ont servi galement comparer lvaluation qualitative de la fusion, telle que
rapporte dans les notes du chirurgien orthopdique (Ch.M.), avec les rsultats de lanalyse
quantifie, correspondant au protocole dcrit prcdemment.
Rsultats
1. Analyse clinique.
Lvolution des scores de Beaujon-Lassale (pouvant aller de 0 20) est reprsente sur la Figure
61. Une diffrence statistiquement significative (p=0,03) a t trouve entre les valeurs des scores
Figure 61 : Evolution du score de Beaujon Lassale au cours du suivi.
calcules diffrents moments dans le temps.

Les gains relatifs ont permis de classer les rsultats en tant que : trs bons pour 61 % des patients,
bons pour 29 % des cas et moyens pour 10 % des patients.
Les complications postopratoires ont t reprsentes par des douleurs rsiduelles (15%),
dgradation du niveau adjacent (8% 5 ans), fracture de linstrumentation (6%) et pseudarthrose
(4%).
2. Analyse radiologique
2.1 Radiographies de profil lombaire (sagittales)
a. Gomtrie lombaire et pelvienne. Lanalyse statistique na pas montr des diffrences
significatives entre les valeurs calcules des diffrents moments du suivi pour la lordose et les
paramtres pelviens. De plus, leurs valeurs taient dans les plages de normalit
Legaye'93;Vialle'05;Champain'06
dans le temps, lexception de trois cas (6%) sans volution notable, o les
valeurs de la lordose et des paramtres pelviens taient soit faibles (deux patients) soit leves
(surtout pour la version pelvienne et lincidence, un cas) tous les examens (y compris
77
ETUDES SPECIFIQUES
propratoire).
b. Dgradation des niveaux adjacents. Globalement, le taux de dgradation acquise du niveau
adjacent a t de 8 % (4 cas) 5 ans et 18% (4+5 nouveau cas) 9 ans post-op., selon les critres
qualitatifs et quantitatifs; les plus significatives dcouvertes seront prsentes dans la suite.
Dans lanalyse qualitative, les ostophytes et la sclrose des plateaux vertbraux ont t associes
avec la dgnrescence dans 7/9 cas ( lexception de 2 cas de stnose). Les plus significatifs
paramtres quantitatifs (p< 0.0001, Tableau 14) associs individuellement avec la dgradation du
disque ont t la diminution volutive de la lordose du segment fusionn, des variations
significatives (>4 mm) de la hauteur discale et la hypermobilit du niveau adjacent. Lassociation
de ces paramtres na pas augment le coefficient de corrlation.
Tableau 14 : Tableau de corrlation entre les paramtres vertbraux quantitatifs et la dgradation
du niveau adjacent (test de Pearson : p< 0.0001).
Critre
PARAMTRE
COEFFICIENT R
Modifications significatives de la lordose du segment fusionn
0.4
0.5
Diminution volutive de la lordose du segment fusionn

Modifications significatives de la proportion de hauteur postrieure
disque/vertbre (niveau adjacent)
Diminution de la hauteur discale (adjacente) postrieure
0.6
Critres 2&4
0.6
6
7
8
Critres 1&3
Hypermobilit du niveau adjacent
Critres 2&3&7
0.8
0.6
0.6
0.8
De plus, en comparaison aux valeurs de rfrence, des faibles valeurs de la lordose du segment
fusionn ont t observes en 5/49 patients tous les examens (y compris propratoire), sans
tre associes la dgradation du niveau susjacent.
2.2
Analyse des clichs en flexion-extension lombaire
Les paragraphes suivants rsument les rsultats de lanalyse ( tous les niveaux intervertbraux)
Figure 62 : Mobilits intervertbrales du rachis lombaire : comparaison entre les valeurs de rfrence
calcules et la littrature Templier'98b;Hayes'89;Pearcy'85;Frobin'96.
78
ETUDES SPECIFIQUES
des mobilits intervertbrales (MI) et de la localisation des centres moyens de rotation (CMR)
compare aux valeurs de rfrence qui ont t trouves en accord avec la littrature (Figure 62
pour MI, Templier'98b;Pearcy'88;Pearcy'84 pour CMR).
a. Analyse du segment fusionn
Les mobilits intervertbrales (MI) des segments intervertbraux instruments ont t entre 0 et
5 durant le suivi, lexception des deux patients prsentant des MI de, respectivement, 5 et 6
aux examens de moyen et long terme. Les valeurs des MI obtenues 2 ans, 5 ans et au dernier
Figure 63 : Mobilit residuelle du segment fusionn diffrents moments du suivi : moyen terme
(2 ans), long terme (5 ans) et dernier recul (4 1.5 ans).
recul ont t similaires/comparables, comme prsent sur la Figure 63.

Par consquent, au dernier recul, la mobilit du segment instrument tait :
non significative (0-3) dans 39 (80 %) cas, pour lesquels les rsultats cliniques taient trs
bons et bons.
faible (3-5) en 8 cas (16 %), ayant des rsultats bons et moyens associes aux douleurs
rsiduelles et en 4/8 cas la dgnrescence long terme du niveau susjacent.
vocatrice dune pseudarthrose (>5) pour 2 patients (4%), prsentant des fractures de vis
et rsultats cliniques moyens (une ropration a t ncessaire dans un de ces cas).
Bas sur ces rsultats, la fusion long terme a t acquise en 80% des cas et une bonne
corrlation (r=0.8) a t observe entre la fusion acquise et un rsultat clinique satisfaisant. De
plus, une concordance a t observe entre lvaluation qualitative du chirurgien et ces rsultats
dans 87% des cas, la diffrence correspondant surtout au cas classs comme fusion douteuse (16
%) selon nos critres. Le taux de pseudarthrose pour cette srie est de 4 %.
b. Concernant les niveaux adjacents, la mobilit moyenne a t quasi-constante dans le temps : 7
court terme et 9 moyen et long terme, dcrivant une plage de 0 19. Toutefois, une certaine
volution a t mise en vidence analytiquement : le Tableau 15 prsente les mobilits
intervertbrales et les localisations des CMR pour le niveau adjacent, par comparaison aux valeurs
de rfrence pour les diffrentes priodes du suivi.
79
ETUDES SPECIFIQUES
Tableau 15 : Cinmatique des niveaux adjacents au segment fusionn dans le temps : les rsultats sont
prsents par rapport aux valeurs de rfrence (% des patients dans chaque catgorie).
Paramtre
(compar la
rfrence)
Court terme
Moyen terme
Long terme
Mobilit intervertbrale
Normale
Elve
Faible
32
62
36
0
2
5
68
36
59
Centre Moyen de Rotation

Normal
Anormal
Non calcul
(ROM<3)
65
8
27
75
8
17
49
8
43
De plus, pour le niveau au-dessus de ladjacent les MI ont t normales long terme pour 45%
des patients, faibles en 48 % des cas et leves (en comparaison aux valeurs de rfrence) en 7 %
des patients. La localisation des CMR tait normale pour 48% de ces patients, anormale pour 20
% et non calcule pour autres 32 % (ROM < 3).
Discussion
1. Analyse clinique
Lobjectif de notre tude a t dvaluer lintrt de lanalyse quantitative dans lapprciation des
rsultats. Une corrlation significative (r=0.8) a t trouve entre le rsultat clinique global (bons
et trs bons pour 90% des patients) et la fusion (taux de 79% moyen terme et 80% long
terme). Ces rsultats sont en accord avec une mta-analyse de la littrature de Turner et al
Turner'92b
, qui ont valu la plage des bons rsultats 16-95% (moyenne 68%) et le taux de fusion
85.6% (56-100%), avec une relation positive entre fusion et rsultat satisfaisant. Deux autres
tudes ont investigu une relation statistique entre fusion et rsultat clinique : une faible
corrlation a t observe par Diedrich & al. Diedrich'01 (taux de fusion 61.4% moyen terme et
77.8% long terme), et Wetzel & al. Wetzel'99 ont trouv une bonne corrlation, correspondant un
taux de fusion de 61%. Bien que nos taux de fusion sont comparables la premire tude, nos
rsultats semblent plus en accord avec la dernire tude et globalement comparables la
littrature.
Mme si lanalyse quantitative peut paratre complique pour le chirurgien orthopdiste moyen,
les mthodes assistes par ordinateur rendent le calcul rapide (10 minutes en moyenne) et
reproductible, tant dune prcieuse aide dans lapprciation des rsultats. De cette faon, un
grand nombre de paramtres a t calcul afin de dcrire avec prcision la gomtrie et la
cinmatique du rachis lombaire dans le temps. Toutefois, juste quelques uns ont t relevants
pour lvolution postopratoire du patient et seront discuts dans la suite.
2.1 Analyse des radiographies de profil lombaire
a. Gomtrie lombaire et pelvienne.
Lanalyse statistique na pas mis en vidence une volution relevante ou des valeurs anormales
pour les paramtres rachidiens et pelviens, montrant une certaine stabilit durant le suivi. De plus,
pour la population tudie, ces paramtres ne sont pas directement corrls avec le rsultat
clinique, en accord avec les tudes de Lazennec et al Lazennec'00, qui ont valu une possible
corrlation entre les paramtres pelviens, la lordose L1S1 et la douleur en postopratoire, et celle
de Korovessis & al Korovessis'04, qui ont investigu le rle de la pente sacre, lordose et des certains
paramtres vertbraux dans lvaluation des rsultats des fusions postro-latrales lombaires.
80
ETUDES SPECIFIQUES
b. Dgradation des niveaux adjacents
La fusion solide semble acclrer la dgradation des niveaux adjacents. Ghiselli & al Ghiselli'04 ont
annonc un taux de dgradation symptomatique de 16.5% 5 ans et 36.1% 10 ans de recul, qui
est suprieur aux valeurs observes dans notre population : 8 % 5 ans et possiblement 18 %
(calculs sur la base de 49 patients : population initiale) 9 ans de recul. Toutefois, la dernire
valeur ( 9 ans) doit tre interprte avec prudence, puisque le recul radiologique de 9 ans na pas
t disponible pour tous les patients. Nanmoins, il est gnralement difficile destimer si la
dgradation 9 ans de recul est due strictement la chirurgie ou au processus de vieillissement,
puisquil ny a pas, notre connaissance, dtude valuant clairement la dgradation
symptomatique des disques lie au vieillissement, qui permettrait une analyse plus fine.
Plusieurs tudes cliniques Schlegel'96;Goto'03;Okuda'04;Ghiselli'04 ont rapport une dgradation du niveau
adjacent aprs la fusion lombaire, investiguant des facteurs varis comme le rtrcissement de la
hauteur discale, le glissement progressif du corps vertbral, les ostophytes et la sclrose des
plateaux vertbraux, mais aucune a pu dmontrer une corrlation. En comparaison une tude
de Okuda & al Okuda'04, qui ont mis lhypothse que la dgradation du niveau adjacent serait lie
linclinaison laminaire qui affecte la stabilit sagittale et une rotation anormale, qui augmente les
contraintes dans le disque, dans notre tude les paramtres vertbraux dcrivant la stabilit
sagittale nont pas t directement associs avec la dgnrescence, corrle uniquement avec la
hypermobilit (r=0.6). De plus, loppos dune tude de Schlegel & al Schlegel'96, la fixation
hypolordotique du segment fusionn (observe en 5 cas dans notre population) na pas t
associe avec la dgradation du niveau adjacent, probablement en raison dun alignement sagittal
globalement normal.
Dans la prsente tude, les paramtres quantitatifs corrls la dgnrescence des tages
adjacents la fusion ont t la diminution volutive de la lordose pour le segment fusionn, ainsi
que les changements significatifs dans la hauteur discale postrieure (et de la proportion de
hauteur postrieure disque/ vertbre) et la hypermobilit pour les niveaux adjacents. Ces signes
quantifis de dgradation peuvent tre observs avant lapparition des ostophytes ( commenant
avec les grades 1 et 2), ce qui signifie une possible dtection prcoce du risque de dgradation.
2.2 Analyse des clichs en flexion-extension lombaire
Gnralement, le manque des moyens dinvestigation standard en imagerie
Brodsky'91;Kant'95;Hamill'97;Christensen'01
ou des critres standard McAfee'01;Santos'03 rend difficile lapprciation du
succs des fusions postero-latrales lombaires ou lombo-sacres. Une tude de Christensen & al.
Christensen'01
a montr une fiabilit acceptable (70%) dans linterprtation radiographique de la fusion
postero-latrale lombaire. Les critres les plus rpandus sont qualitatifs et dpendants de
lexprience de lobservateur Hamill'97, comme labsence de mobilit sur des clichs dynamiques et la
prsence des ponts osseux intervertbraux sur les clichs statiques de profil Kant'95;Diedrich'01;Godde'03.
Tajima & al. Tajima'89 et Santos & al.Santos'03 ont quantifi la mobilit des segments fusionns et ont
propos une valeur seuil de 2 pour la mobilit rsiduelle, mais cette valeur ne tient pas compte
de lerreur de mesure (manuelle) qui na pas t documente. Une limite de 5 a t prescrite par
la FDA (The United States Food and Drug Administration) McAfee'01. En utilisant cette valeur, le
taux de fusion dans cette tude devrait tre de 96 %, qui est presque au-dessus des valeurs de la
littrature Turner'92b;Tajima'89;Kant'95;Wetzel'99;Christensen'01;Diedrich'01;Santos'03;Godde'03. Nous avons utilis une valeur seuil
81
ETUDES SPECIFIQUES
de 3 pour dtecter la mobilit rsiduelle, qui est suprieure lincertitude de mesure des angles
Champain'06
, permettant de quantifier des faibles (3-5) mobilits, associes pour les patients avec
douleurs rsiduelles et dgradation de ltage susjacent, que nous avons classs en tant que fusion
douteuse, qui devrait tre tudi ultrieurement.
Dans cette analyse rtrospective, les taux de fusion obtenus moyen et long terme et au dernier
recul ont t similaires (79% vs 78% vs 80% pour ROM <3), ce qui nous a encourag de
considrer leur validit. De plus, en comparant les rsultats de lvaluation qualitative du
chirurgien orthopdique (Ch. M.) aux rsultats obtenus selon nos critres, une concordance a t
observe dans 87% des cas. Les diffrences correspondaient aux cas assigns comme fusion
douteuse. Etant donne la variabilit dans lvaluation de la fusion par analyse qualitative de
radiographies Hamill'97 et la bonne corrlation entre le rsultat clinique et la fusion acquise pour
notre population, les critres postuls pour valuer la non-union semblent pertinents. Cependant,
une tude prospective plus grande chelle est ncessaire afin de valider cette valuation dans la
pratique clinique de routine.
La mobilit rduite de ltage adjacent pourrait tre explique pour le suivi court terme par des
limitations fonctionnelles dues la douleur en postopratoire; toutefois, partir du moyen terme,
elle semble suggrer plus une rigidit accrue qui pourrait correspondre au vieillissement du rachis
et/ou des distributions modifies des contraintes, lies linstrumentation dynamique.
En conclusion, cette tude rtrospective nous a offert un aperu dtaill des rsultats des fusions
postro-latrales lombo-sacres avec instrumentation dynamique, combinant lvaluation clinique
avec une analyse quantitative prcise de la gomtrie et de la cinmatique lombaire. De cette
manire, en plus des rsultats cliniques comparables la littrature, lanalyse biomcanique met en
vidence deux aspects majeurs :
- lvaluation de la dgradation des tages adjacents la fusion, observe pour 8% des cas 5 ans
de recul, est associe pour ce niveau avec la prsence des ostophytes (qualitatif) mais aussi des
paramtres vertbraux et cinmatiques (quantitatifs), traduisant une diminution volutive de la
lordose du segment fusionn et hypermobilit adjacente et des changements significatifs dans la
hauteur discale postrieure (et proportion disc/vertbre associe) du niveau adjacent.
- lanalyse prcise des mobilits intervertbrales (2) a permis de vrifier certains critres
proposs pour lvaluation de la fusion partir des radiographies dynamiques lombaires, qui
associent des mobilits suprieures 5 une non-union, entre 3 et 5 une fusion incertaine et
des mobilits infrieures 3 une fusion solide. Ces critres semblent pertinents et sont en
accord avec lanalyse qualitative du chirurgien orthopdique (concordance en 87% des cas),
mettant en vidence un taux de pseudarthrose de 4%, une relation significative entre le rsultat
clinique et la fusion et, surtout, une possible relation entre une faible mobilit rsiduelle du
segment fusionn, la dgradation de ltage adjacent et la douleur, conduisant des rsultats
moins bons. Toutefois, toutes ces observations doivent tre valides par des futures tudes
prospectives une plus large chelle.
82
ETUDES SPECIFIQUES
7.1.2
Discopathies lorigine des lomboradiculalgies - arthrodse lombaire

intersomatique antrieure avec plaque et cage 3
Introduction
Larthrodse antrieure intersomatique lombaire (ALIF) est largement utilise dans le traitement
des discopathies dgnratives, car elle semble offrir les mmes avantages quune approche
postrieureMadan'03b;Madan'03a, et peut-tre moins dinvasivit si ralise par des techniques
laparoscopiquesRegan'99;Vazquez'03 ou mini-openZdeblick'00;Chung'03. De plus, cette technique prserve les
muscles para-spinaux postrieurs, renforant la stabilit du rachisEvans'85;Tsantrizos'00;Choi'06.
Les cages ont t introduites dans les procdures dALIF pour prvenir la
pseudarthroseNewman'92;Madan'03b;Madan'03a, en crant un milieu rigide dun point de vue biomcanique qui
semble amliorer la stabilit initiale et le taux de fusionKuslich'98;Tsantrizos'00;Burkus'02;Rao'05. Cependant, des
nouvelles complications (lies aux cages) sont apparues, comme la subsidence, migration ou
colapseKumar'93;Cheung'03;Rao'05, malgr la diversit des matriauxGerber'06 et designsTsantrizos'00 values,
aboutissant une diminution dans lutilisation des ALIF non-instrumentes durant les dernires
annesGerber'06.
Dans ce contexte, certains auteurs ont valu une approche de 360 dgrs pour lALIF, ddi au
rachis instableOxland'00;Thalgott'02;Lee'04, pendant que dautres tudes ont montr que lALIF avec cages
semble efficace dans le traitement des discopathies dgnratives Blumenthal'03;Sasso'04. De plus, des
investigations rcentes ont montr que les deux techniques : ALIF et PLIF non-instrumentes
peuvent produire une instabilitVishteh'05 et des rsultats comparables ont t trouvs entre lALIF
avec cages Hartshill et la fusion circonfrentielle par PLIF instrumenteMadan'03a. Par consquent,
une nouvelle alternative a t propose, consistant en ALIF avec cage et instrumentation antrieure
(tige/vis ou plaque/vis)Weber'06,qui semble augmenter la rigiditGerber'06 du segment fusionn, mais une
analyse quantifie des rsultats de ce type de traitement na pas encore t ralise.
Lobjectif de la prsente tude a t dvaluer, travers une analyse quantitative, les rsultats
prliminaires dans une population traite par ALIF avec cage et plaque et de mettre en vidence les
paramtres biomcaniques cl impliqus.
Matriel & Mthodes
POPULATION Du dcembre 2002 juin 2005, 51 patients conscutifs ont t inscrits dans une
tude prospective, la Clinique Sainte Anne-Lumire (Lyon). Les critres dinclusion ont t :
discopathie dgnrative ou spondylolisthesis de bas grade, causant des lombalgies et des
radiculalgies invalidantes, chec du traitement conservateur aprs au moins 6 mois et limitations
fonctionnelles importantes. Les critres dexclusion ont t : antcdent darthrodse (antrieure o
postrieure), prsence du spondylolisthesis de haut grade, infection aigue, obsit majeure (IMC >
38), pathologie cardiaque ou vasculaire importante, ostoporose, tumeur ou troubles
psychologiques majeurs.
Les dossiers des patients ayant un recul minimum dun an, c..d. 41 cas, ont t slectionns et
analyss rtrospectivement, afin dvaluer les rsultats court et moyen terme dun point de vue
clinique, radiologique et de qualit de vie. Ce groupe tait compos de 16 hommes et 25 femmes,
gs de 19 65 ans (en moyenne 42 ans), souffrant de lombalgies et radiculalgies rebelles et
3
coll. Clinique Ste Anne Lumire, Lyon : Dr Fire V , voir article dans lAnnexe 2.4.
83
ETUDES SPECIFIQUES
invalidantes depuis en moyenne 2,5 ans (minimum 1 an). Parmi ces patients, 39 tait employs
(46% travail de force, 5% sdentaires et difficult moyenne pour les autres) et en arrt maladie au
moment de la consultation propratoire ; les autres deux cas taient en invalidit.
Les examens en imagerie (radiographies et IRM) ont mis en vidence (qualitativement) 34 cas de
discopathies dgnratives (dont 12 cas lies un antcdent de discectomie lombaire) et 7 cas de
spondylolisthesis.
Tous les patients ont t traites par ALIF
mono-niveau avec un systme de cage
(ANTELYS,
ScientX,
impacte
Guyancourt, France), constitu dune
plaque stabilisante antrieure rigidement
fixe une cage en PEEK (Figure 64).
La technique chirurgicale a t ALIF
classique, comme dcrite dans la
Figure 64 : Le systme de cage et plaque Antelys (PEEK) :
Mayer'97
Fiere'03
littrature
. Labord a t
vue latrale et frontale du segment trait.
transpritoneal pour linsertion des cages
au niveau L5S1 et retropritoneal combin avec une lombotomie pour les cages au niveau L4L5.
Une greffe autologue iliaque a t utilise pour tous les patients. Les niveaux impliqus ont t
L4L5 en 7(17%) cas, L3L4 en 1(2%) cas et L5S1 pour les autres 33(81%) cas. Des cages
lordosantes de petite inclinaison (0-9) ont t utilise pour 20 patients et dinclinaison moyenne
(9-17) dans les autres 21 cas.
Le recul moyen a t de 1.8 0.4 ans et 34 patients (83 %) ont atteint le suivi 2 ans au moment
de ltude.
METHODES DANALYSE Les donnes cliniques, socioprofessionnelles, qualit de vie et
radiologiques, ont t collectes durant les examens pr et postopratoires (3, 6, 12 et 24 mois).
1. Donnes cliniques, socioprofessionnelles et qualit de vie
Les rsultats des examens cliniques ont t complts par ceux issus de plusieurs scores et autoquestionnaires, pour une valuation objective et prcise. Ils investiguaient la qualit de vie lie la
sant (SF-12), la perception de la douleur (VAS), lvolution fonctionnelle (score JOA) et la
satisfaction du patient (PSI).
a. Medical Outcomes Study Short FormWare'02 (SF-12, Annexe 1.3) mesure le fonctionnement physique
(SF12-PCS) et mental (SF12-MCS), afin danalyser leffet de lintervention sur la qualit de vie, qui
est un rsultat secondaire important. Les valeurs de rfrenceWare'02;Gandek'98 sont 54 12 points pour
PCS et 52 15 pour MCS; le seuil de signification statistique de leur variation a t calcule 7.5
points, pour le groupe tudi.
b. La visual analogic scaleZanoli'01 (VAS, Annexe1.1) est une mthode subjective, auto-rapporte (par le
patient) qui quantifie la lombalgie et la radiculalgie sur une chelle de 0 (pas de douleur) 100
(maximum, douleur intolrable).
c. Le score de la Japanese Orthopaedic Association (JOA, Annexe 1.2)Yorimitsu'01 est un questionnaire rempli
par le clinicien, qui examine certains aspects de ltat physique du patient : symptmes subjectifs (9
points), signes cliniques (6 points) et fonction de la vessie (-6 points), avant et aprs chirurgie. Le
score peut varier de 15 points (pas de dysfonction) -6 points (dysfonction maximum) et les taux
84
ETUDES SPECIFIQUES
damlioration/ rtablissement ont t calcules selon la mthode de Hirabayachi Yorimitsu'01 :
Taux de rtablissement (%) =
JOA final - JOA initial

100. Ce calcul permet une estimation des
15 JOA initial
rsultatsCostanzo'05 en tant que : satisfaisants si le rsultat a t suprieur 75%; pas totalement

satisfaisant, pour rsultats entre 50% et 74%; insatisfaisant, si le rsultats taient entre 49% et 25%,
et compltement insatisfaisants si infrieurs 24%.
d. Lindex de satisfaction du patient (PSI)Daltroy'96 (Annexe 1.4) value la satisfaction du patient aprs
chirurgie, bas sur lauto-apprciation du soulagement des symptmes pondre par la douleur et le
discomfort provoques par lintervention.
En plus de ces questionnaires et scores, plusieurs donnes ont t enregistres, comme les
complications et les donnes concernant le retour au travail du patient. Lvaluation de la fusion
ralise par le chirurgien partir de clichs de profil (1-2 ans postopratoire) selon les critres
dvaluation qualitative dcrites dans la littrature : ponts dos trabculaire entre les plateaux
vertbraux adjacents et absence de lignes radiotransparentes autour de plus de 50% de limplant
pour le niveau traitRegan'99;Madan'03b;Godde'03.
2. Donnes radiologiques
Les radiographies en posture sagittale (grand-axe) ont t disponibles pour lensemble des patients
en propratoire et postopratoire immdiat, pour 93% des cas 1 an et pour 83% des cas 2 ans.
Tous les clichs ont t scanns et analyss laide du logiciel SpineView et les paramtres
biomcaniques ont t calculs partir des radiographies en posture sagittale tous les examens
(du propratoire jusquau dernier recul), afin dvaluer la gomtrie et lquilibre du rachis et
dinvestiguer leur relations avec le rsultat global. Ces paramtres sont prsents dans la suite,
couvrant deux grands axes.
a. Gomtrie du segment trait
Afin dvaluer avec prcision les changements dans la gomtrie du segment intervertbral,
lvolution de plusieurs paramtres a t analyse : angles intervertbraux, hauteur discale,
proportion disque/vertbre sousjacente, listhesis sagittal et la lordose du segment fusionn. La
dfinition de lhauteur discale est variable dans la littrature : notre tude utilise celle propose par
Frobin et al, qui semblent obtenir une meilleure prcision en minimisant la distorsion Frobin'97. Afin
de comparer les rsultats la littrature, une valeur moyenne a t calcule partie des hauteurs
discales antrieures et postrieures; les facteurs dchelle ont t calculs dans la calibration des
radiographies afin de convertir les distances (paramtres linaires) de pixels en mm.
b. Gomtrie du rachis et quilibre
La gomtrie du rachis a t dcrite par les paramtres rachidiens et pelviens suivants : cyphose
T4T12, lordose L1S1, gte sagittale de T9, pente sacre, lincidence, et la total lumbo-pelvic lordosis
PR-T12 Jackson'00a. Lquilibre a t valu en calculant linclinaison globale du rachis.
3. Valeurs de rfrence
Dans le but dvaluer linfluence de linstrumentation sur le segment fusionn, les valeurs des
paramtres calculs partir des radiographies en posture sagittale ont t compars aux valeurs
correspondant un groupe de 63 sujets asymptomatiques (42% hommes, 58% femmes, ge moyen
43 12 ans), disponibles des tudes prcdentes.4
4. Statistiques
85
ETUDES SPECIFIQUES
Lensemble des donnes cliniques, scores et des paramtres biomcaniques ont t analyss de
manire aveugle par un observateur indpendant (SC), non-rli lquipe chirurgicale. Les tests
suivants ont t utiliss : statistiques descriptives, test de Student non-appari pour la comparaison
des groupes indpendants et le test de Student appari pour la comparaison des mesures pr- et
post-opratoire (mme groupe), test de corrlation de Pearson, le test non-paramtrique de MannWhitney et ANOVA. Le seuil de signifiance a t tabli au niveau P<0.05 et tous les tests ont t
effectus laide du logiciel Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, NC, USA).
Rsultats
1. Analyse des rsultats cliniques
Des complications ont t notes en post-opratoire dans 10% des cas (4 patients). Deux cas
prsentaient une ventration 6 mois post-opratoire et dans les autres deux cas la vis infrieure de
L5S1 a t casse 3 et respectivement 6 mois du suivi. Une ropration a t ncessaire dans les
deux cas dventration et dans un troisime cas ayant dvelopp une instabilit susjacente, un an
aprs son opration. Les taux de reprise du travail taient de 40% 1 an et de 74% deux ans.
a. Qualit de vie lie la sant SF-12
Lvolution des scores MOS SF-12 (Figure 65) a mis en vidence une diffrence statistiquement
significative entre les examens
propratoire et immdiatement post- Figure 65 : Le score MOS SF-12 dans le temps, exprim en tant
que moyennes et carts types pour chaque examen et composante
opratoire pour la fonction physique
(PCS et MCS, qui valuent respectivement les fonctionnements
(PCS) et aucune concernant la fonction physique et mental).
mentale (MCS) ou lvolution postopratoire des deux composants.
Avant chirurgie, les valeurs de PCS
taient infrieures la rfrence en 20
cas (49%) et ils ont augment aprs, en
particulier pour le premier examen
post-opratoire, atteignant des valeurs
normales en 34 cas (83%) au dernier
recul. Les valeurs de la MCS ont t
dans les plages normales tous les
examens et leur volution postopratoire a t non-significative.
b. Perception de la douleur VAS
Une diffrence statistiquement significative a t trouve pour les valeurs de la VAS enregistres
avant et aprs chirurgie, correspondant une volution moyenne de la lombalgie de 70 33 mm et
de la radiculalgie de 44 26 mm ; leur volution ultrieure a t non-significative.
c. Evaluation fonctionnelle le score de la JOA
Nous avons trouv une diffrence statistiquement significative entre les valeurs du score de la JOA
correspondant lexamen propratoire et celles post-opratoire et aucune durant le suivi. En
effet, les valeurs moyennes ont volu de 9 1 (entre 3 11) avant chirurgie 14 1 (entre 9
15) dans tous les examens postopratoires. Le taux de rtablissement a mis en vidence 92% de
rsultats satisfaisants, comme prsent dans le Tableau 16.
86
ETUDES SPECIFIQUES
Tableau 16 : Taux de rtablissement du score JOA et indice de satisfaction, exprims comme % des
patients pour les principaux examens du suivi (postop.).
% des patients
Score
Taux de
rtablissement
du score JOA
Indice de
satisfaction
Critre
Interpretation
>75%
1 an (n= 41)
2 ans (n=
34)
Russite
80
83
50-74%
Russite incomplete
12
10
25-49%
Pas compltement satisfaisant
<25%
Compltement insatisfaisant
Pleinement satisfait
73
68
Accepterait de subir la mme chirurgie pour

le mme rsultat
22
27
Naccepterait pas de subir la mme chirurgie

pour le mme rsultat
Etat stationnaire ou aggrav par rapport au

propratoire
d. Lindex de satisfaction du patient PSI (Tableau 16)

Les niveaux de satisfaction estimes 1 an et 2 ans postopratoire ont t rapproches :
respectivement 73% et 68% des patients taient entirement satisfaits de leur traitement et 95%
des cas, dans les deux examens, seraient daccord suivre le mme traitement pour le mme
rsultat.
Le taux de fusion report par le chirurgien, bas sur lanalyse qualitative (visuelle) des radiographies a t
de 95% au dernier recul, mettant en vidence un cas de pseudarthrose et un cas de fusion
incertaine. Les deux patients prsentant des fractures de vis ont acquis une fusion solide 1 an,
rsultat confirm par lanalyse de leurs radiographies 2 ans de recul.
a. Gomtrie du segment trait
Les valeurs des paramtres discaux calculs durant le suivi ont t compares aux valeurs de
rfrence. Une synthse est prsente dans le Tableau 17 et les plus significatifs dtails de leur
analyse seront prsents dans la suite.
Les angles intervertbraux (AI) des niveaux traits ont t dans les plages de normalit avant chirurgie
pour 93% des patients, court terme pour 85% et 2 ans pour 90% des cas. Ce paramtre a t
corrl avec la proportion disque/vertbre du mme niveau pour les angles L5S1(r=0.7) et L4L5
(r=0.5) avant chirurgie et pour tous les niveaux (r=0.7) en postopratoire.
Dans lanalyse de lhauteur discale moyenne (HDM), des valeurs normales ont t trouves avant
chirurgie pour 46% des patients, 1 an aprs pour 76% des cases et 2 ans pour 78% des patients;
les valeurs anormales taient infrieures la rfrence avant chirurgie et soit infrieures soit
suprieures ultrieurement. De plus, les hauteurs discales moyennes ont t intercorrles avant
chirurgie pour les niveaux sains et en postopratoire pour tous les niveaux (tous r=0.7).
Les proportions des hauteurs disque/vertbre (pr HDV) ont t dans les plages de normalit pour
90% des patients durant le suivi. Ce paramtre a t corrl avant chirurgie pour le niveau L5S1
avec la cyphose et la lordose (tous r=0.5).
87
ETUDES SPECIFIQUES
Tableau 17 : Les principaux paramtres discaux pour les niveaux instruments : incertitudes de
mesure, valeurs normales et calcules du propratoire 2 ans de recul, prsentes en tant que
moyenne cart type pour chaque niveau intervertbral. (* Pour un intervalle de confiance 95%.)
Paramtre
Angle
Incertitude de
mesure*
intervertbral
Niveau
Valeur de
rfrence
Propratoire
3 -6 mois
1-2 ans
L5S1
11.6 6
10.9 4
11.7 6
10.7 5
L4L5
11.1 4
8.2 3
8.4 4
8.8 5
L3L4
8.2 3
5.8 2
7.8 3
9.0
4
93
85
90
7.9 3
10.9 3
10.0
3
% de valeurs normales
L5S1
11.2 2
Hauteur discale
moyenne
Proportion
antrieure des
hauteurs
disque/vertbre
Proportion
postrieure des
hauteurs
disque/vertbre
3 mm
L4L5
10.7 2
10.7 3
11.1 3
10.7 3
L3L4
10.0 1
10.8
2
11.4 3
11.2
3
46
76
78
32 13
40 14
40 12
L5S1
40 12
10%
L4L5
43 8
43 11
40 12
40 12
L3L4
39 7
39 7
39 7
41 10
L5S1
22 7
10%
90
17 8
24 9
22 7
L4L5
23 6
23 6
25 8
23 6
L3L4
24 5
24 4
25 6
23 4
90
Entre les examens pr- et post-opratoire immdiat, nous avons observ une augmentation statistiquement
significative des valeurs des paramtres discaux pour les niveaux traits (en relation avec la
distraction initiale). Elle tait peu importante pour les hauteurs discales des patients ayant reu de
cages lordosantes de faible inclinaison (0-9) et significative dans les cas instruments avec des
cages lordosantes de moyenne inclinaison (9-17). Cependant, aucune relation statistiquement
significative na t observe entre le type de cage et lvolution de lhauteur discale ou le rsultat.
En postopratoire, des changements significatifs ont t observs uniquement pour les hauteurs
discales moyennes des niveaux L5S1 et L4L5, ainsi que pour la proportion antrieure des hauteurs
discale et vertbrale du niveau L5S1, illustrant une diminution des valeurs moins importante que
laugmentation initiale. En dtaillant, lvolution en postopratoire a mis en vidence des variations
significatives des paramtres discaux en 2 cas (5%) pour le niveau adjacent et en 13 patients (32%)
pour le niveau instrument, traant cinq configurations possibles :
- Augmentation concomitante de HDM, AI et des pr. HDV antrieures (2 cas)
- Diminution concomitante des mmes paramtres (2 cas)
88
ETUDES SPECIFIQUES
Diminution des HDM, associe avec une variation limite des autres paramtres discaux et
synergique avec la variation de la lordose du segment fusionn, de la lordose L1S1, de
linclinaison globale et/ou du listhesis (5 cas)
- HDM constantes (variation < 3mm) et diminution des proportions postrieures HDV (2 cas).
- HDM constantes et diminution des AI et des proportions antrieures et postrieures HDV
ratio, associe avec retrolisthesis et fracture de vis (2 cas).
Listhesis sagittal
Les valeurs du listhesis ont t anormales en propratoire en 15 cas (dont 3 cas de
spondylolisthesis grade 2) et au dernier recul en 11 cas (2 cas de grade 2); elles ont t constantes
en postopratoire en 73% des cas. Le listhesis du niveau L5S1 a t corrl avec la pente sacre et
lincidence tous les examens (r=0.5-0.7, p< 0.0001).
La lordose du segment fusionn
Lvolution de ce paramtre entre pr- et immdiatement post-opratoire est lie lutilisation des
cages lordosantes. En postopratoire, cette lordose locale a diminu significativement (diffrence
entre 9 et 15) dans trois cas : entre la 1re et la 2me anne pour 2 patients, et progressivement
durant le suivi dans un troisime cas. Les rsultats associs cette perte de correction ont t
satisfaisants pour les premiers deux patients et moins bons pour le troisime.
b. Gomtrie du rachis et quilibre
Il ny a pas eu de diffrence statistiquement significative entre les valeurs calcules en pr et
postopratoire pour les paramtres rachidiens et pelviens, prsents dans le Tableau 18. Ces
paramtres ont t constamment entre les limites normales durant le suivi pour 71 % des patients;
la condition spcifique des autres 29% tant dcrite dans la suite.
-
Tableau 18 : Paramtres rachidiens et pelviens : incertitudes de mesure (pour un intervalle de confiance

95%), valeurs de rfrence et moyennes du suivi, exprimes en tant que moyenne cart-type.
Incertitude de
mesure
Valeurs de
rfrence
Court terme
(0-1 an)
2 ans
Propratoire
Cyphose T4T12
5,2
39 8
37 10
37 9
33 8
Lordose L1S1
4,4
57 11
55 12
53 12
54 14
Gite de T9
0,2
11 3
9,7 4
10,6 4
10,2 4
Inclinaison globale
0,1
03
0,5 3
0,1 5
2,4 4
Pente sacre
4,0
39 8
39 10
37 9
38 10
Incidence pelvienne
3,4
51 11
55 13
53 12
53 14
Total
Lumbo-Pelvic
Lordosis
2,4
92 9
89 11
87 9
88 9
Paramtre ()
Les valeurs de la lordose et des paramtres pelviens taient plus leves que la rfrence et
constantes du propratoire jusquau dernier recul pour 5(12%) patients, prsentant un
spondylolisthesis. Egalement, des valeurs faibles de la lordose et de la cyphose ont indiqu un syndrome
du dos plat dans 7(17%) patients, observ en propratoire en cinq cas (dont un sera amlior 2
ans) et uniquement en postopratoire (acquis) en deux autres cas (constant durant le suivi). Le
89
ETUDES SPECIFIQUES
syndrome du dos plat a t associ avec une diminution mineure de lhauteur discale, de la lordose
du segment fusionn et/ ou avec dsquilibre en quatre patients, sans influence sur le rsultat
clinique (bons taux de rtablissement du score de la JOA et indice de satisfaction).
Lvolution de linclinaison globale a t statistiquement significative entre le premier et le dernier
examen post-opratoire et a soulign un dsquilibre acquis pour 5 patients (12%), associ avec des
bons rsultats cliniques, mais aussi avec une moindre satisfaction pour ces cas.
3. Analyse croise
Une bonne corrlation a t trouve entre les valeurs du score de la JOA dun ct et SF-12 PCS et
PSI de lautre, tous les examens du suivi (r=0.7). La satisfaction du patient a t corrle avec les
valeurs court terme des proportions disque/vertbre, de la cyphose T4T12 et de la gte sagittale
de T9 (tous r=0.5, p<0.001).
Le test de Pearson a mis en vidence des bonnes corrlation tous les examens du suivi entre la
lordose, la pente sacre et lincidence, en accord avec la littratureLegaye'98;Marty'02. De plus, des
corrlations ont t trouves tous les examens entre la gte sagittale de T9 et linclinaison globale
(r= 0.7) ou la pente sacre (r=0.6) ainsi que entre la cyphose T4T12 et la total lumbo-pelvic
lordose PRT12(r= -0.7).
Discussion
Cette tude des rsultats aprs lALIF avec cage et plaque est une valuation de la condition
fonctionnelle, socio-conomique, de qualit de vie et radiologique du patient, qui ne semble pas
redondante.
1. Lanalyse clinique a eu pour objectif lidentification des changements dans la condition gnrale du
patient aprs la chirurgie, concernant les aspects fonctionnels et socio-conomiques, prenant en
compte leur impact sur la qualit de vie du patient.
Lanalyse des scores a mis en vidence globalement une volution postopratoire positive, la
plupart des changements apparaissant immdiatement aprs chirurgie et tant maintenus
ultrieurement. Etant donn que uniquement 83% de la population globale (34 cas) ait atteint
lexamen de 2 ans, les rsultats correspondant au suivi un an ont t choisi pour reprsenter les
rsultats court terme pour la population tudie. De cette faon, des rsultats satisfaisants ont t
observs pour 83% des patients dun point de vue de la qualit de vie (MOS SF-12), dans 92% des
cas bas sur des critres fonctionnels (taux de rtablissement de la JOA) et pour 73% des cas selon
la satisfaction du patient, bien que 95% des cas accepterait de subir la mme intervention pour le
mme rsultat. En comparaison, dans une meta-analyse gnrale de la littrature, Turner et al.Turner'92b
ont annonc que 68% des patients ont acquis des rsultats satisfaisants aprs une arthrodse
lombaire (entre 16 et 95%). Inoue et al. Inoue'84 ont report sur une large srie (350 patients), qui a t
traite par discectomie et fusion intersomatique antrieure, un taux de fusion de 94.3% et bons
rsultats cliniques en 73% des patients. Penta et Fraser Penta'97 ont observ un taux de satisfaction du
patient de 68% et un taux de fusion de 72.4%, 10 ans aprs ALIF. Tiusanen et al.Tiusanen'96b ont
report un taux de fusion solide de 71% et 74% des patients se sont amlior beaucoup
cliniquement aprs ALIF avec des fixateurs externes postrieurs. Dans une tude plus rcente,
Madan & Boeree Madan'03a ont annonc une qualit de vie satisfaisante pour 71.8% (28 cas) des
patients et des rsultats satisfaisants issus du score de Oswestry en 79.5% des cas aprs ALIF avec
des cages Hartshill.
90
ETUDES SPECIFIQUES
Nos rsultats sont globalement en accord avec ces tudes.
Lanalyse radiologique a t axe sur la gomtrie vertbrale et celle du rachis global, quilibre et
leur possible relation avec les rsultats cliniques, dans le but de dcrire les rsultats court et
moyen terme et les possibles complications lies lALIF avec cage et plaque (notamment la
subsidence).
Par consquent, tous les paramtres dcrivant la gomtrie du segment intervertbral ont t
explors afin de donner une description prcise de son volution dans le temps. Trois paramtres
discaux : langle intervertbral, la hauteur discale moyenne et la proportion des hauteurs
disque/vertbre sous-jacente (en antrieur et en postrieur), ont jou un rle important dans
lvaluation quantitative du segment vertbral trait, analyse enrichie par des donnes concernant le
listhesis sagittal et la lordose du segment fusionn.
Etant donn le fait que nombreux auteurs, comme Dunlop et al. Dunlop'84, ont montr que le
rtrcissement de lespace discal est associ avec douleur et une pression accrue dans les facettes
articulaires, le calcul de la hauteur discale a t dune importance majeure. Toutefois, les valeurs de
rfrence sont trs htrognes quand prsentes dans la littrature, cause des diffrentes
mthodes de calcul, gnrant des valeurs normalises : Frobin et al.Frobin'97 a utilis en tant que norme
la profondeur moyenne du corps vertbral, Yorimitsu et al.Yorimitsu'01 ont prsent la hauteur discale
comme une proportion entre les valeurs pr et post-opratoire, normalises avec la hauteur de la
vertbre sus-jacente et Choi et al.Choi'06 ont calcul une hauteur discale moyenne partir des mesures
antrieures et postrieures, normalise par la largeur antropostrieure du corps vertbral. Les
hauteurs discales moyennes obtenues comme rfrence dans cette tude semble tre en accord
avec la valeur de 10,5 mm considre par Natarajann et al.Natarajan'99 et ont permis de dtecter 54 %
des valeurs faibles en propratoire pour la population tudie. De plus, les changements dans la
gomtrie du segment fusionn entre les examens propratoire et postopratoire immdiat ont t
lies au type de cage utilis, en accord avec une tude de Tsantrizos et al.Tsantrizos'00, qui ont montr
que la hauteur et linclinaison de la cage semble avoir un effet sur la stabilit initiale et doivent tre
tudies large chelle. Toutefois, nous navons pas trouv une relation claire (statistique) entre le
type de cage et lvolution postopratoire de la hauteur discale ou le rsultat clinique.
Les valeurs des paramtres discaux ont t quasi-constantes en post-opratoire pour le segment
trait en 68 % des patients; lvolution des autres cas semble lie des rarrangements
intervertbraux mineurs ou au rtrcissement de lespace discal. La dernire situation est souvent
associe la subsidence : comparant les hauteurs discales aprs ALIF, plusieurs auteurs ont
annonc une rduction de ce paramtre, aprs la distraction initiale, restant en gnral infrieure
la laugmentation initiale de lhauteurDennis'89;Kumar'93;Fraser'95;Beutler'03;Choi'06.
Beutler et al.1 ont annonc que la subsidence aprs ALIF avec cages BAK est survenu en 15% des
cas, surtout au niveau L4L5, dans la rgion postro-suprieure du disque et semble tre associ
uniquement des cages larges et une profondeur dalsage accrue. Ils ont stipul que la
subsidence ntait pas associe avec lge, le sexe et le poids du patient, et quelle ninfluenait pas
le rsultat, en accord avec une tude de Kumar et al.Kumar'93, qui observe toutefois un taux de
subsidence de 85%, intressant surtout la rgion postrieure du plateau vertbral. Dans une tude
rcente, Choi et al.Choi'06 ont montr que la subsidence des cages est un phnomne prvisible aprs
91
ETUDES SPECIFIQUES
ALIF utilisant cages rectangulaires sans autre instrumentation, qui apparat vers 3 ou 4 mois en
postopratoire et sans corrlation avec la rcurrence des symptmes ou la fusion. Ils ont trouv un
taux de subsidence de 76.7% sur 90 patients, avec un recul moyen de 27 mois, intressant le
plateau suprieur dans 39% des cas, linfrieur en 17.3% des cas et les deux pour 43.6 % des
patients.
Notre srie a mis en vidence 6 cas (15%) o un certain rtrcissement de lespace discal est apparu
au niveau instrument, en principal entre 6 mois et 1 an postopratoire, mais les situations taient
un peu diffrentes par rapport la dfinition classique de la subsidence. Quatre cas de
rtrcissement de lespace discal : 2 (5%) global et 2 autres postrieur, nont pas t dtect par une
variation significative de la hauteur discale moyenne (suprieure 3mm). De plus, parmi 6 autres
cas o une diminution de la hauteur discale a t mise en vidence, les valeurs des paramtres
discaux ont diminu synergiquement uniquement en deux patients, montrant un rtrcissement
discal antrieur. Dans les autres quatre cas, les angles intervertbraux et les deux proportions de
hauteur disque/vertbre ont prsent une variation continue la limite de la significativit, en
relation avec lvolution de la lordose du segment fusionn, de la lordose L1S1, de linclinaison
globale et/ ou du listhesis, variation qui peut tre attribue au mcanismes qui rgule lquilibre et
la stabilit segmentale locale.
Prenant en compte toutes ces observations, il semble que lanalyse de la hauteur discale, de la faon
dont elle est utilise par la plupart des auteurs, est difficile et peut-tre insuffisante pour dtecter un
rtrcissement discal, comme suggr par Nachemson et al.Nachemson'96, qui ont montr que des
valeurs suprieures lincertitude de mesure apparaissaient uniquement partir de 50% de
rduction dans la hauteur discale. Par consquent, une association de ce paramtre avec les
proportions de hauteur disque/vertbre et els angles intervertbraux pourrait mettre en vidence
certains dtails importants et faciliter une analyse prcise. Une tude prospective dtaille une
plus large chelle, comparant plusieurs designs dimplant pour ALIF serait ncessaire afin de
valider ces hypothses et pour mieux prciser la dfinition de la subsidence; toutefois, cette
perspective nest pas encore considre, tant donn que certains auteurs ont trouv que la
subsidence ntait pas lie au rsultat cliniqueKumar'93;Beutler'03, hypothse soutenue aussi par la
prsente tude.
Concernant la gomtrie globale du rachis, il ny a pas eu dvolution significative des paramtres
rachidiens et pelviens. Lanalyse biomcanique a mis en vidence une grande proportion des
patients prsentant des valeurs constantes en post-opratoire pour les hauteurs discales (80%), le
listhesis sagittal (73%), la lordose du segment fusionn (73%) mais aussi pour la lordose L1S1
(95%), suggrant un quilibre li limplant qui a t suffisamment conomique pour assurer une
stabilit segmentale locale et pour prserver les valeurs restaures (aprs distraction initiale). Pour
les autres patients, lanalyse des corrlations et les volutions des paramtres discaux, listhesis,
lordose du segment fusionn et inclinaison globale montrent limpact de changements dans la
gomtrie du segment intervertbral sur lensemble du rachis, impliquant des mcanismes
dquilibrage complexes, qui doivent tre tudie dans de futures tudes. Mme si lquilibre na
pas t associ de faon significative au rsultat pour les patients tudis, la corrlation entre les
paramtres lis lquilibre et la satisfaction du patient suggre son influence sur lapprciation
subjective du rsultat.
92
ETUDES SPECIFIQUES
En conclusion, les rsultats court et moyen terme aprs ALIF avec cage et plaque ont t en accord
avec la littrature dun point de vue clinique et fonctionnel, complt par des bons niveaux de
qualit de vie et de satisfaction du patient. Lanalyse biomcanique des hauteurs vertbrales, angles
intervertbraux et proportions disc/vertbre a permis une dtection prcise des changements de
gomtrie pour les segments traits, mettant en vidence un certain rtrcissement de lespace
discal dans 15% des cas ; toutefois, ce phnomne peut tre li la subsidence dans un nombre
limit de cas (5%) : pour les autres 10%, une volution simultane de la lordose du segment
fusionn, lordose et inclinaison globale et listhesis suggrent un lien avec les mcanismes de
rgulation de la stabilit locale et de lquilibre. Lanalyse synergique des paramtres vertbraux,
rachidiens et pelviens donne un aperu dtaill de lvolution du segment trait et de son impact
sur la stabilit et lquilibre du rachis, mettant galement en vidence une relation entre bon
quilibre et satisfaction du patient.
7.1.3
Discopathies dgnratives -arthrodse intersomatique postrieure avec cage

et instrumentation rigide 4
Introduction
Dans ltude prcdente nous avons montr une analyse dtaille de la dtection du phnomne
de subsidence dans les arthrodses intersomatiques antrieures. Il apparat cette occasion que
les taux de subsidence rapports dans la littrature (15-85%) sont excessivement levs par
rapport nos dcouvertes concernant lALIF avec plaque et cage. Nous avons souhait, travers
une mini-tude rtrospective, valuer le taux de subsidence, en parallle du rsultat clinique et de
la stabilit, pour une arthrodse intersomatique postrieure avec cage et instrumentation
postrieure.
Matriel et mthodes
Le groupe tudi est compos de 30 patients, 15 hommes et 15 femmes (ge moyen de 51 12
(29-76) ans, IMC 25 4 (19-36)), traits chirurgicalement pour discopathies dgnratives et
stnose lombaire, entre janvier 2002 et mai 2004, au CHU de Bordeaux, par le mme chirurgien
orthopdique (G. O.).
Le diagnostique a t bas sur lexamen clinique et complt par les rsultats de lIRM et de la
radiographie propratoire. Le traitement, effectu par abord postrieur, a consist en :
dcompression (recalibrage, discectomie et/ou laminectomie) arthrodse intersomatique
postrieure (autogreffe arc postrieur) avec cages (Oria Natura, SpineNetwork) de faible angulation,
et instrumentation avec matriel dostosynthse rigide de type vis/tige (AZUR). Les niveaux
traits ont t : L3L5 en 20% des cas, L4L5 en 47 % des cas, L4S1 en 17 % des cas et L5S1 en 16
% des cas.
Les donnes cliniques gnrales, les complications et les scores (VAS et satisfaction du patient),
ainsi que les radiographies de profil sagittal (clichs centrs) ont t recueillies avec un recul
moyen de 21 (de 1 4) ans.
Lanalyse radiologique a t axe sur le calcul des hauteurs discales moyennes, angles
intervertbraux, proportions disque/vertbre sousjacente (% hauteur), listhesis, lordose et
4
coll CHU Bordeaux, Dr Gille O.
93
ETUDES SPECIFIQUES
paramtres pelviens (pente sacre surtout, car les ttes fmorales manquaient souvent sur les
clichs).
Rsultats
Analyse clinique
Le taux de complications gnrales a t de 27 % (8 cas) dans cette srie, dont 5 cas de fracture
du matriel dostosynthse, ncessitant une deuxime intervention en 2 cas (7 %).
Le score investiguant la douleur (Echelle visuelle analogique VAS, total 10 points), montre une
volution quivalente des lombalgies et des radiculalgies qui passent de 8 1,5 points en
propratoire 3 1,5 points 1 an postop. Au dernier recul, 64% des patients taient satisfaits
avec le rsultat de leur opration.
Les rsultats, selon le calcul de lamlioration relative, ont t bons en 19 (64%) cas, moyens en
10 (33%) cas et mauvais en 1 cas (3%).
Analyse radiologique
Lanalyse de paramtres vertbraux et discaux a mis en vidence une volution statistiquement
significative pour les valeurs de la hauteur discale moyenne des niveaux traits calcules avant et
aprs traitement. Lvolution postopratoire de ce paramtre est globalement non-significative,
lexception de 10 cas (33%) prsentant une diminution de lhauteur discale moyenne (Figure 66) ;
cette variation, attribue au phnomne de subsidence, est associe des rsultats moyens ou des
complications dans 4/10 cas ce recul.
Figure 66 : Exemple de diminution progressive de la hauteur discale moyenne du segment trait.
Pour les niveaux susjacents, la hauteur discale moyenne et les proportions postrieures
disque/vertbre sousjacente ont montre un rtrcissement postrieur du disque en 9 cas, dont 7
communs avec les prcdents.
La lordose locale a diminu en postopratoire et son volution a t stable, sans variations
significatives. En revanche, la lordose L1S1 a diminu de manire significative en postopratoire
immdiat (en moyenne 47,5 12 versus 52,3 12 en propratoire) mais ses valeurs ont
augment lgrement durant le suivi, atteignant une valeur moyenne de 52,713 partir de 3
ans. Par rapport aux valeurs de rfrence, les valeurs de la lordose ont t normales, sauf pour 4
cas prsentant une faible lordose durant tout le suivi ( partir du prop.) et deux autres cas
94
ETUDES SPECIFIQUES
prsentant des valeurs leves 2 ans. Ces derniers patients prsentaient galement des valeurs
leves des paramtres pelviens durant tout le suivi. Les rsultats associs tous ces patients (6)
taient moyens.
Lanalyse des corrlations montre un relation significative entre les paramtres angle
intervertbral, listhesis et hauteur discale moyenne pour les niveaux traits ( r=0,6), relation qui
est plus faible pour les tages sous et sus jacent larthrodse. Les mmes paramtres taient lis
aussi lge (r=0,5) et le listhesis sousjacent avec lIMC (r=0,4).
La lordose et la pente sacre ont t corrls (r=0,5) avec les angles intervertbraux sous et sus
jacents (r=0,9), surtout pour langle cranial des arthrodses bi-tages (r=1). Dans le cas
particulier de ces arthrodses bi-tages (repr. 33% des fusions), le listhesis de ltage cranial est
corrl avec lapparition des complications (r=-0,5).
Une relation significative a t mise en vidence globalement entre langle intervertbral de ltage
trait (-0,5) ou lhauteur discale moyenne de ltage sousjacent larthrodse(r=-0,6) et le rsultat
deux ans.
Discussion
Les
rsultats
cliniques
de
cette
mini-tude
sont
superposables
la
Brantigan'93;Kuslich'98;Tsantrizos'00;Kuslich'00
littrature
donc nous allons discuter principalement leffet de la cage
sur la gomtrie du segment trait et celle rgionale lombaire. Trois paramtres : angle
intervertbral, hauteur discale moyenne et listhesis vertbral traduisent par une corrlation
significative(r=0,6) pour les niveaux traits leur importance dans la rgulation de la stabilit au
niveau de ce segment. Etant donn les modifications de gomtrie locale imposes par la
distraction initiale (insertion de la cage), ces paramtres comportent des variations dont seules
celles de la hauteur discale moyenne apparaissent comme statistiquement significatives. Toutefois,
les variations des angles intervertbraux sont lies des modifications de la lordose locale et L1S1
et indirectement, par mcanisme de compensation, de la pente sacre(r=0,9), montrant limpact
des changements de gomtrie des segments traits sur le rachis lombaire et la charnire lombosacre.
Ces observations sont en accord avec une tude de Godde et alGodde'03, montrant linfluence de la
gomtrie de la cage sur lalignement sagittal dans les PLIF. Ces auteurs associent lutilisation de
cages rectangulaires (assimilables celles de faible angulation de cette tude) une diminution
postopratoire de la lordose locale et L1S1 et une modification compensatoire de la pente sacre,
attirant lattention sur la potentielle influence de cette diminution dans lapparition du syndrome
du dos plat et dun dsquilibre responsable dun moins bon rsultat.
Notre tude relie des rsultats cliniques satisfaisants deux ans des valeurs normales de langle
intervertbral pour le segment trait (r=0,5) et de la hauteur discale sousjacente (r=0,6),
correspondant toutefois un chantillon et un suivi limits. Par consquent, nous prendrons en
considration surtout les rsultats relatifs la subsidence. Ainsi, une diminution de la hauteur
discale moyenne est enregistre dans 10 cas (33% de notre groupe) pour le niveau trait, associe
des rsultats moyens et/ou des complications dans 4 de ces 10 patients.
Par consquent, les arthrodses intersomatique postrieures avec cages et
instrumentation rigide tudies semblent gnrer un taux plus lev de subsidence (33%)
que lALIF que nous venons de discuter prcdemment (15%). La subsidence nest pas
95
ETUDES SPECIFIQUES
associe systmatiquement des rsultats non-satisfaisants mais il existe un certain
nombre de cas (4/10) pour lesquels la gomtrie vertbrale du segment trait et
lalignement sagittal correspondant sont lorigine des limitations fonctionnelles et/ ou
complications 2 ans de recu

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elations entre les param`

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Larchive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

Ecole doctorale n 432 : Sciences des Mtiers de lIngnieur

lcole Nationale Suprieure d'Arts et Mtiers

CORRELATIONS ENTRE LES PARAMETRES

A la science et au bien-tre de ceux qui souffrent...

TABLE DES MATIERES

3 Rachis lombaire pathologique ............................................................... 21

4 Evaluation des resultats des chirurgies du rachis lombaire degeneratif ...

5 Bilan de ltude bibliographique ........................................................... 62

6 Mthodologie de lanalyse multicentrique ............................................ 64

7 Etudes spcifiques ................................................................................. 73

8 Analyse de la population globale ..........................................................150

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES .................................................. 187

Les commencements de la biomcanique sont lis lancien Egypte (2600-2200 av JC),

La premire partie de ce document de thse est consacre une analyse bibliographique

ANATOMIE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE

La description anatomique du corps humain dans l'espace se fait

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Figure 1 :Plans de rfrence

Anatomie de la colonne vertbrale

Stabilisation et mobilisation du rachis lombaire

Plusieurs structures assurant la stabilit du rachis (articulations intervertbrales, ligaments,

partie adjacente des corps.

Figure 7 : Systme ligamentaire du rachis lombaire (Gray'00,Kapandji'86.;Larson'99)

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Muscle grand dorsal

Figure 8 : Systme musculaire du rachis (daprs Kapandji'86.). On observe, de gauche droite :

Aspects vasculaires et neurologiques

Figure 9 : Moelle spinale et racines nerveuses Kapandji'86.

Bien quelle soit protge par des

Rappels de biomcanique du rachis lombaire

Le rachis lombaire supporte dimportantes charges, du fait du poids du corps sus-jacent et

Stabilit du rachis lombaire

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Figure 10 : Les trois colonnes assurant la stabilit rachidienne Dubousset'94;Larson'99.

Mobilit du rachis lombaire

Comme nous lavons mentionn au dbut de ce chapitre, le disque intervertbral permet

Dfinition des efforts supports par le rachis lombaire

dune plaque cartilagineuse vertbrale lautre par lintermdiaire de lannulus et du

En statique, chaque tage vertbral existe

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

court) travers une force S1 qui doit tre 7 8 fois plus

Lquilibre de forces dcrit prcdemment nous ramne la notion

Figure 17 : Evaluation de la posture et

mathmatiques) afin dassurer un quilibre stable le plus

3 RACHIS LOMBAIRE PATHOLOGIQUE

mcanismes anatomopathogniques en : maladies du mtabolisme osseux, infections, tumeurs,

) dans la population globale et de leur traitement principalement non-biomcanique,

elles ne seront pas traites dans ce document.

Pathologies dgnratives du rachis lombaire

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Le nuclus pulposus commence sa dgnrescence. Il se dshydrate, se fragmente, le disque perd de

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Le terme de spondylolisthesis (driv du grec "spondylos", vertbre, et "olisthsis" glisser vers le

Thse en Biomcanique de Sabina Marcovschi Champain

Pour les deux formes de spondylolisthesis (par lyse isthmique et dgnratif), le