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Quantification cho-Doppler de la

stnose carotidienne
Laroche Jean Pierre
Mdecine Vasculaire, Hpital Saint Eloi, Montpellier
Mdiple (Avignon)

Pas de conflits avec mes liens


dintrts.
Investigateur : Bayer Healthcare, Daiichi Sankyo, Actlion,
Portola, GSK (Aspen) , BMS, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis.
Interventions Boards : Bayer Healthcare, Leo Pharma, SanofiAventis, Hitachi-Aloka, Atys Mdical, BMS, Pierre Fabre, Medtronic
Invitations congrs : Lo Pharma, Bayer Healthcare,
Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Hitachi-Aloka, Ganzoni.

Trois remarques

http://ultrasonographie-vasculaire.etud.univ-montp1.fr/

Cause dinfarctus ou AIT chez des


patients avec une stnose carotide
en fonction du degr de stnose

9.1%
8.0%

Incidence des
lsions de
Stnose
Athromateuse

34.1%
33.8%
4.8%
3.2%
18.4%

22.3%

12.4%
8.3%
4.2%

Hass WK et al, J Amer Med Ass 1968; 203:961

Recommandations
Stnose Carotidienne / ED
Consensus Paris, 1994 1996 (JEMU 1996)
ANAES : 2001(anaes.fr)
ICAVL (icavl.org)
Guidelines : Society of Radiologists in
Ultrasound (Radiology 2003)
STROKE 2012

Janvier 2014

Quantification dune stnose


carotidienne en Echo Doppler
Pr Requis techniques dans la validation
des paramtres hmodynamiques :
- Porte : diamtre / artre / stnose
- Site denregistrement : jamais une seule
rgion (sortie stnose)
- Angle < 60 +++
La non observance de ces rgles de base peuvent
induire des erreurs importantes dans lvaluation
du degr de stnose.

Doppler Couleur et Stnose


Aliasing
Artfact Pri Vasculaire
Turbulences (Variance)
Intrt : oriente le mise en place du tir
Doppler Puls mais la couleur ne quantifie
JAMAIS un degr de stnose ++++
variance

La Stnose
valuation Morphologique
La paroi et la plaque (mode B)
La lumire rsiduelle (mode Couleur
ou E Flow ou B-Flow)

Signes directs :

Signes damont et daval :

Retentissement en aval :

Acclration circulatoire
Altration de lenveloppe
suprieure
Regroupement de lnergie vers
les basses frquences
(dispersion spectrale)
Turbulence (basses frquences
positives et ngative)

Selon importance de la stnose


Selon rseau collatral

Carotide interne haute


Siphon Carotidien
Artre Ophtalmique
Artre Crbrale Moyenne
Collatralit (artres
communicantes)

valuation
fonctionnelle
de la stnose

Stnose Carotidienne : valuation fonctionnelle

Stnose de la Carotide Interne Droite

Mesure du degr de stnose


C

ECST

Degr de Stnose

100

90 / 97
80 / 91
70 / 85
60 / 80

80

NASCET : (A B) / A

50 / 75
40 / 70
30 / 65

ESCT : (C B) / C

60

40
0

20

40

60

80

100

NASCET

Le degr de
stnose
< 30% (diamtre)
> 30% : signes
directs
> 70% : signes
directs et indirects
> 90% : turbulence
100% : occlusion
Spencer M, Reid JM.
Quantitation of carotid
stenosis with continuous
wave Doppler ultrasound.
Stroke 1979; 10:326-330

Rduction d'aire de section (en %)


96

74

64

500

500

Vitesse systolique max.(cm s-1)


400

400

Dbit (ml min-1)

300

300

200

200

100

100

0
0

80

60

30

Rduction de diamtre (en %)

Evaluation du degr de stnose


Critres majeurs :
Vitesse Systolique Maximale / Stnose
Plaque (mode B Doppler couleur ou nergie)
Critres subsidiaires :
Rapport de vitesses systoliques
Vitesse tl-diastolique
Stratification :
< 50%
50 69%
70%
Occlusion
Grant EG et al. Radiology 2003;229:340-346

Stnose
(serre)*

RC > 6

*Stnose > 80%

Plaque anchogne
lorigine de la
Carotide Interne

Stnose trs serre de la carotide interne haute, avec vibrations pri-stnotiques et


leur traduction typique sur le spectre de frquences Doppler : lignes arciformes
symtriques de part et dautre de la ligne de base en systole

Critres dvaluation du degr


de stnose
Diagnostic des stnoses carotidiennes de 70
99%
120
100
80
60

Sensibilit

40

Spcificit

20
0
>200 cm/s

>250 cm/s

>300 cm/s

>400 cm/s

Vitesse Maximale Systolique

Kent KC, Kuntz KM, Patel MR et al. JAMA 1995;274:888-893

Evaluation du degr de stnose


Sensibilit

Spcificit

Vit. Max. Systolique

Sensibilit

Spcificit

Vit. Max. TlDiastolique

Sensibilit

Spcificit

Rapport Vit. Systoliques

Jahromi AS et al. Meta-analysis J Vasc Surg 2005; 41: 962-972

Evaluation du degr de stnose


Plaque
Normal

RC

Vit.Diast.

< 125 cm/s

< 2.0

< 40 cm/s

Ss 98% Sp 88%

Ss 80% Sp 88%

125 230 cm/s

2.0 4.0

40 100 cm/s

230 cm/s

>4

100 cm/s

< 50%
50 69%

Vit.Syst.

70%

Ss 90% Sp 85%

Pr-Occl.
Occlusion

Ss 82% Sp 90%

++

Grant EG et al. Consensus Conference - Radiology 2003;229:340-346

Echelle d'valuation du degr de stnose

Le degr
de stnose

0%

Rapport de
Vitesses
Systoliques

Vitesse
Diastolique
(cm.s-1)

Vitesse
Systolique
(cm.s-1)

0%

Diamtre

Aire

2.0

40

125

50%

75%

Stnose

4.0

Grant EG, Benson CB, Moneta GL. et al.


Carotid artery stenosis: gray-scale and
Doppler US diagnosis. Society of
Radiologists in Ultrasound Consensus
Conference.
Radiology 2003;229:340-346

100

230

91%

70%

Occlusion
100%

100%

CI : S = 394 cl/s

D = 128 cm/s

CC: S = 53 cm/s

D = 13 cm/s

valuation du degr de
stnose

Rapport de Vit. systolique = 7,4


Rapport de Vit. diastolique = 9,8

Stnose > 90%


Centre Hospitalier Universitaire de Nmes

Exploration & Mdecine Vasculaire


Groupe Hospitalier Carmeau
Hall 1 Niveau -1
Place du Pr R-Debr - 30029 - Nmes
Tl. 04 66 68 33 13 - Fax 04 66 68 42 22

Nom

Date

Prnom

Mdecin traitant

D.N

Artre Carotide Interne

Dr

Occlusion

Diamtre

50

70

99 100

Aire

75

91

99.99 100

125

230

Droite

Vitesse Systolique (cm.s-1)

Gauche

Vitesse Tl-Diastolique (cm.s-1)

Rapport de Vitesses Systoliques CI/CC

40

2.0

Echelle d'valuation du degr de stnose

100

4.0

394
128
7,4

Droite
Gauche
Droite
Gauche

Grant EG, Benson CB, Moneta GL et al.


Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference.
Radiology 2003;229:340-346.

Le retentissement en aval

Carotide interne haute


Siphon Carotidien
Artre Ophtalmique
Artre Crbrale Moyenne
Collatralit (artres
communicantes)

Le retentissement en
aval

(A) Stnose de la carotide


interne

Le retentissement en aval

(B) Trac amorti sur lartre


carotide interne haute

(C) Trac amorti sur lartre


Crbrale Moyenne

Le retentissement en aval

(D) Circulation collatrale par lartre communicante postrieure

Piges et Limites

Angle dincidence

Angle inappropri
Mesure errone
Ombre acoustique
Ambigut spectrale

Rpartition spatiale de la stnose


Stnoses tages
Stnose trs longue

Mesures en mode B (coupe transversale)

Artfacts de tangence
Coupe oblique
Stnoses complexes
Ombre acoustique

Mesure en mode Doppler couleur ou nergie


Rsolution spatiale mdiocre
Dpendance du gain (seuil daffichage)
Images construites

Erreurs didentification

52

80 cm/sec

68

132 cm/sec

Correction dangle
But : valuer les variations des VSM en fonction dune
correction dangle variable entre 40 et 60 et une
correction fixe 60.
Population : 51 patients
Rsultats : la VSM avec un angle de 46 +/- 9 tait de 181
cm/sec +/- 55, avec un angle fixe 60 elle tait de 261
cm/sec +/- 96 . Pour 15 patients le degr de stnose
passe de 50/69% 70/99%.
Conclusion : la correction dangle idal est celle qui est
ralise entre la direction du flux (Couleur) et le module
de correction dangle et non avec laxe de lartre et ce
module. Pas de correction fixe 60.
The importance if Doppler Angle of Insonation on Differenciation
Between 50/69% and 70/99% Carotid Artery Stenosis.
K Logason et Coll, Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;28:311-3

Piges et limites

Lsion htrogne complexe


La mesure prcise des vitesses circulatoires nest parfois pas possible lorsque le chenal
est tortueux et irrgulier, ou masqu par une plaque calcifie avec ombre acoustique

Quantification de stnose
Coupes transversales

Bulbe Carotidien
Lvaluation du dgr de stnose nest possible
par lchographie, en coupe transversale, quen
labsence dombre acoustique et lorsque la
plaque est bien dlimite
40

Piges et Limites

Stnose de la carotide externe chez un patient porteur dune occlusion


de la carotide interne

Quantification dune stnose


carotidienne en Echo Doppler
Acte mdical majeur
Degr de stnose = rduction en diamtre
Rgit par des recommandations et consensus
Evaluer avec prcision le degr de stnose en se basant
sur lhmodynamique mais en noccultant pas laspect
morphologique.
Dans la mesure o pour les stnoses carotidiennes
symptomatiques le degr de stnose (70%) est un lment
dcisionnel majeur il faut absolument rpondre cette
question du clinicien.
Il ne faut jamais faire reposer cette quantification
sur un seul paramtre = erreur fondamentale.
Concordance des critres entre eux ++++

L quation pragmatique
de la stnose

Vitesse Systolique MAX


Vitesse tl diastolique

Rduction Surface Section

Rapport Carotidien
Systolique

IR Carotide Commune

CONCORDANCE
Signal Ophtalmique
Signal Crbrale moyenne

Mesure dbit en CC ?

Le compte-rendu

Quantification stnose carotidienne en Echo Doppler

Normes
Degr Stnose

> 50%

Vit Syst Max


Vit Tl Diast
Rapport Syst

> 120 cm/sec


> 1,5

> 60%
> 160 cm/sec
> 65 cm/sec
> 2,6

> 70%
> 220 cm/sec
> 90 cm/sec
> 3,3

> 80%
> 300 cm/sec
> 130 cm/sec
>4

Le degr de stnose est exprim en rduction de diamtre (45< angle < 60)

Carotide Interne droite


VSM =
V Tl Diast =
Rapport Syst. =
Dbit CC

Degr de stnose %

Carotide Interne gauche

Conclusions de lExamen
Description dtaille des lsions et perturbations constates (tude
analytique) avec la mention des
paramtres mesurs et des critres utiliss pour lvaluation dune
ventuelle stnose.
ventuellement un schma anatomique permettant
de reprsenter la topographie et la forme des lsions.
Une interprtation globale rpondant la question clinique pose et
prcisant la situation du patient face aux principales indications
thrapeutiques (en particulier le degr de stnose de la carotide
interne).
La conclusion doit tre claire et prcise y compris
pour exprimer les limites ou doutes de lexamen
lorsque celui ci na pas pu tre ralis dans des conditions
optimales.

Indice de confiance

Conclusion
Lexamen Echo Doppler minimum en prsence dune
stnose carotidienne ncessite la ralisation dun
examen prsentant le maximum de critres concordants
pour permettre une valuation prcise, fiable du degr
de stnose.
Il est ncessaire que chacun utilise la mme
mthodologie ++++ (suppression variabilit, standard de
qualit SFMV) ).
Quantifier une stnose carotidienne nest pas un
examen simple de dpistage, cest tayer ce diagnostic
et le rendre aussi pertinent que possible.
Lefficience de cet acte mdical passe par un maximum
de fiabilit et par un minimum derreurs.

Quantification cho-Doppler de la
stnose carotidienne
Laroche Jean Pierre
Mdecine Vasculaire, Hpital Saint Eloi, Montpellier
Mdiple (Avignon)