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Sance FAF-PM

Samedi 8 Novembre 2014

Il tait une fois le dpistage des AAA


Laroche Jean Pierre
Mdecine Vasculaire, Hpital Saint Eloi, Montpellier
Mdiple (Avignon)

Pas de conflits avec mes liens


dintrts.
Investigateur : Bayer Healthcare, Daiichi Sankyo, Actlion,
Portola, GSK (Aspen) , BMS, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis.
Interventions Boards : Bayer Healthcare, Leo Pharma, SanofiAventis, Hitachi-Aloka, Atys Mdical, BMS, Pierre Fabre, Medtronic
Invitations congrs : Lo Pharma, Bayer Healthcare,
Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Hitachi-Aloka, Ganzoni.

Dpistage
Cest quoi
alors ?

Rendre
malade
un mec
pas
encore
malade

Un truc
pour faire
plaisir au
ChirVasc,
y sont
accros aux
anvrismes

Encore un
truc pour
faire couler
la scu

Attention
lanvrisme
a explose
faon puzzle
alors
mfiance les
mecs !

Risque CV

CROISSANCE
RUPTURE

CANCER

Objectifs pdagogiques
Connatre ce quest un AAA
Connatre lpidmiologie des AAA
Connatre lhistoire naturelle des AAA
Connatre les recommandations
Connatre les traitements
Tout connatre sur les AAA
Savoir rpondre au patient sur
TOUT !

Programme
Dfinition AAA
Un peu dhistoire
Epidmiologie
Pourquoi un dpistage ?
Comment dpister ?
Les recommandations
Que faire en cas dAAA ?
Qui oprer (chirurgie/endo prothse) ?
Qui ne pas oprer ?
Mode demploi VESALE 2014/2015

Dfinition AAA

Un anvrysme artriel est une dilatation permanente


segmentaire, avec perte du paralllisme des bords, dune artre dont
le diamtre
est augment dau moins 50% par rapport son diamtre rgulier
normal adjacent (on parle dectasie pour les dilatations < 50%). Cette
dfinition sapplique tout anvrysme artriel priphrique.
F Becker

Les premires grandes tudes sur les AAA ciblant les


hommes, lhabitude a t prise de dfinir un AAA comme une
dilatation segmentaire de diamtre > 30 mm (150% dun diamtre
normal moyen de 20 mm) ; cette dfinition est prjudiciable aux sujets
avec artres de petit calibre (femmes, asiatiques) et elle surestime les
AAA sur artres de gros calibre (artriomgalie).
F Becker

Rappel Historique

Charles Dubost (1914-1991)


29/03/1951: 1er traitement chirurgical dun AAA (rsection, pontage aorto-iliaque)
chez un homme de 50 ans
11/05/1968 : deuxime greffe cardiaque en France aprs celle du Pr Cabrol (Clovis
Roblain dcd dune EP la 53h) , greffe du Pre Boulogne, 57 ans, dcs 17 mois
et 5 j post greffe
"J'arrte les transplantations tant que les immunologistes n'auront pas trouv un
mdicament vraiment efficace pour empcher le rejet".

Historique, Bases
29/03/1951: 1er Tt chirurgical dun AAA (rsection, pontage aorto-iliaque)
chez un homme de 50 ans, par Ch. Dubost (1914-1991)
1951-1970: Dveloppement de lchographie usage mdical (J. Wild et
J. Reid, I. Donald, )
1950-1980: Constat dune augmentation alarmante de lincidence des
AAA (* 7 ds le Minnesota entre 1951 et 1980) et de la mortalit par AAA (England
and Wales) en discordance avec les tudes autopsiques (Malm 1971-86).

Melton L.J., Bickerstaff LK., Hollier LH. et al. Changing incidence of AAA. A population-based study. Am J Epidemiol 1984
Fowkes FGR, Macintyre CCA, Ruckley CV. Increasing incidence of AAA in England and Wales. BMJ 1989
Bengtsson H., Bergqvist D. Ruptured AAA. A population-based study. J Vasc Surg 1993
F.Becker-141002

Historique, Bases: USA


1966 (Schilling, Circulation). Lhistoire du dpistage de lAAA dbute aux USA:
dpistage par Ex. clinique et Rx Abdomen chez les hommes de 55-64 ans
raliss ds 7 villes: 3% dAAA chez 873 sujets.
1983 (Cabellon, Am J Surg). Dpistage par palpation + chographie abdo.
chez des patients avec artriopathie: 7 AAA sur 73 patients (9,6%).
1986 (Lederle, Arch Intern Med 1988): Etude pilote VA Minneapolis dpistage AAA
par palpation + chographie chez les hommes de 60-75 ans avec HTA ou
Coronaropathie Sx. 324 patients ligibles, 46 non venus au RV, 63 refus, 201
cas, 18 AAA (9% - moy. 44 mm AP)
1992-2000 Etude ADAM : 126.196 vtrans !
2005: 1re recommandations USPSTF: 1 examen US de dpistage chez les
hommes de 65-75 ans fumeurs seulement.
Problme: Medicare ne prenait pas en charge le dpistage! (ni autres
mesures prventives). Les choses changent en Janv.2007 avec le vote par le
Congrs US dun budget spcifique ( Welcome to Medicare )
F.Becker-141002

Lederle FA. Screening for AAA in the USA. Scand J Surg 2008

Historique, Bases: UK (1)


Devant lampleur de laugmentation du taux de dcs par AAA entre 1950 et
1984 (x 20 chez les hommes, x 11 chez les femmes), mise en place dune
dmarche pragmatique axe sur le dpistage de masse des AAA, le suivi des
petits AAA et le traitement opratoire prventif des AAA haut risque de rupture.

1- 97% des dcs par rupture dAAA sont le fait de sujets 60 ans
2- Diamtre max moyen des AAA rompus: 85 mm
3- Risque de rupture 1 an en fonction du diamtre max de lAAA:
30-39 mm: 0,4% / 40-49 mm: 1,1% / 50-59 mm: 3,3% / 60-69 mm: 9,4%

F.Becker-141002

Harris P. Screening for AAA. The surgical perspective. J Med Screening 1994
Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for AAA. J Med Screening 1994

Historique, Bases: UK (2)


Etudes pilotes: Birmingham, Cheltenham, Chichester, Gloucester, Oxford
(toutes bases sur lchographie)

3 groupes haute prvalence dAAA: patients avec artriopathie


occlusive symptomatique (AOMI, Coronaires) ou avec anvrysme
priphrique (poplit +), parents au 1er degr de patients avec AAA.
La prvalence croit avec lge: 60-65 ans: 2,6% / 65-74: 6% / > 75: 9%
LAAA se dveloppe 10 15 ans plus tard chez la femme.
Le tabagisme est un facteur de risque majeur dans les 2 sexes.
Les patients avec AAA sont sur-risque de dcs par atteinte
CV, par IRC, par rupture danvrysme thoracique, par COPD
A national screening programme
should begin
Il voit le jour 15 ans plus tard en
mars 2009 !
Harris P. Screening for AAA. The surgical perspective. J Med Screening 1994
Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for AAA. J Med Screening 1994
F.Becker-141002

Anvrisme
Cancer Colon

Cancer Sein

Exemple
de lAngleterre
Les dpistages
obligatoires

Frottis

Epidmiologie

AAA : donnes pidmiologiques


Quelques chiffres-cls :
Les anvrismes de laorte abdominale (AAA) sont la 3me cause de
mortalit dorigine cardio-vasculaire
En cas de rupture de lAAA, la mortalit est de 80%.
En France, on estime 6 000 7000 (HAS) le nombre de dcs par
rupture dAAA chaque anne.
13 000 interventions / an en France (HAS)
Le nombre de cas dAAA est de 2 8% chez les sujets de plus de 65
ans.
On note une nette prdominance masculine avec 8 hommes touchs
pour 1 femme.
Nombre de sujets dpister pour viter 1 dcs li lAAA a t
estim entre 200 et 700 selon les sources de donnes (HAS 2013).

AAA : donnes pidmiologiques


Aux USA, environ 15.000 personnes meurent chaque anne de
rupture dAAA et de dissection.
Ceci pourrait ntre que la partie visible de liceberg.
Il a t estim que 300.000 personnes meurent brutalement chaque
anne sans avoir reu de soins mdicaux.
Des tudes ont montr que lincidence des ruptures dAAA dans les
morts subites serait de 4 5%.
Le nombre de dcs par rupture dAAA slverait alors 30.000 /
an.
Mortalit comparable celle du cancer de la prostate (32.000) et
celle du cancer du sein (42.000).
Screening for abdominal aortic aneurysm : a consensus
statement. Kent K.C. et al. J Vasc Surg 2004; 39(1): 267-69

AAA : donnes pidmiologiques

13 000 interventions / an pour AAA


Chirurgie du sein (X4)

AAA : donnes pidmiologiques


Facteurs de risque majeur :
- ge
- tabac
- Sexe
- Atcds familiaux
Facteurs de risque prdisposant :
- HTA
- Hypercholestrolmie
- Coronaropathies

Un facteur de risque
Le TABAC

85% des patients porteurs dun


anvrisme FUMENT

AAA : donnes pidmiologiques

5 mm / an

Dpistage = rduction de 50% de la mortalit des


anvrismes

Dpistage = COUT / EFFICACE

QUESTIONS

Pourquoi un dpistage ?

Le dpistage vise dtecter la maladie de manire prcoce, avant qu'elle ne se


manifeste cliniquement. Selon la dfinition officielle, cest l'application d'un test ou
d'une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux
groupes : les personnes haut risque de dvelopper la maladie clinque et les
personnes bas risque de dvelopper la maladie. Selon l'hypothse qui sous-tend
le dpistage, une maladie qui est diagnostique un stade prcoce de son
dveloppement rpondra mieux au traitement.

Que dit lOMS ?


Principes de dpistage de lOrganisation mondiale
de la Sant
Condition
Problme de sant important
Stade asymptomatique
reconnaissable
Histoire naturelle de la maladie
connue
Test
Convenable et acceptable
Traitement

Un traitement doit tre disponible

Programme de
dpistage

Rentable

Que dit lOMS ?


Principes de dpistage de lOrganisation mondiale
de la Sant
Condition
Problme de sant important
Stade asymptomatique
reconnaissable
Histoire naturelle de la maladie
connue
Test
Convenable et acceptable

Population
CIBLEE

Traitement

Un traitement doit tre disponible

Programme de
dpistage

Rentable

Calibre AAA vs Risque de Rupture


Calibre AP

Ratio /

Risque annuel de rupture

Ao N ( 20 mm)

< 4 cm

<2

< 0.5%

4 4.9 cm

2 2,5

0.5 5%

5 5.9 cm

2,5 3

3 15%

6 6.9 cm

3 3.5

10 20%

7 7.9 cm

3.5 4

20 40%

8 cm

>4

30 50%

Modifi FB d'aprs: Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysm. Joint
Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular
Surgery. J Vasc Surg 2003; 37: 1106-17
francois.becker@wanadoo.fr

Calibre AAA vs Risque de Rupture


vs Risque Opratoire
Tout AAA quelque soit son calibre peut se
compliquer par rupture ou thrombo-embolie.
Le risque de rupture augmente avec la taille, le
calibre AP, de lAAA
< 4 cm AP, risque faible < au risque op.
4 5.5 cm, risque plus significatif mais
bnfice chirurgical non prouv 5 et 8 ans *
> 5.5 cm, bnfice chirurgical reconnu.
* UK Small Aneurysm Trial (N Engl J Med 2002, Lancet 1998)
ADAM Study (N Engl J Med 2002)

francois.becker@wanadoo.fr

Petite / Grosse Aorte


Attention au calibre normal de l'aorte sus-jacente
variable en fonction
du sexe (calibre AoAbd plus petit chez la femme),
de la race (calibre plus petit chez les asiatiques par ex),
du terrain (calibre plus gros en cas d'artrio mgalie ou chez le
sujet trs g)

une dilatation aortique de 45 mm est


un gros anvrysme sur une aorte de 15 mm
(ratio 3, 60 mm chez un sujet mle "standard")

tout juste un AAA sur une aorte de 30 mm !

francois.becker@wanadoo.fr

Facteurs influenant la
croissance

Schlosser et Al JVS 2008

Petit AAA et diabte

De rango JVS 2012

Petit AAA et diabte


Diabtique
Haut risque CV
Croissance lente

surveillance

Non diabtique:
Risque CV plus faible
Potentiel de croissance plus rapide

Protocole de dpistage

Facteurs influenant la rupture

Br J Surg. 2012

Mortalit des patients suivis pour AAA


Le calibre de l'aorte abdominale n'est pas le
seul paramtre prendre en compte chez les
patients suivis pour AAA,
La sur- mortalit est essentiellement lie aux
facteurs de risque CV (surtout Tabac et HTA) et
aux pathologies induites CardioVasculaires et
autres !
Bergqvist D, Br J Surg 1999
Lindholt JS, Br J Surg 2001
Newman AB, Ann Inter Med 2001
MASS group, Lancet 2002
ADAM group N Engl J Med 2002
francois.becker@wanadoo.fr

De quoi meurent les patients porteurs dAAA ?

J Mal Vasc dec.2006


francois.becker@wanadoo.fr

De quoi meurent les patients porteurs dAAA ?

80%
J Mal Vasc dec.2006
francois.becker@wanadoo.fr

Visite 1 (dpistage) Cohorte 4A


Facteurs de Risque CV (H vs F)

88% de fumeur
FB091008

Visite 1 (dpistage) Cohorte 4A


Antcdents CV (H vs F)

POLYVASCULAIRE
FB091008

Dpister une anvrisme


de laorte abdominale

Mise en vidence
AAA

Correction FDRCV

Comment dpister ?

Dpistage chographique < 1 mn

AAA, mesure du calibre


Diamtre antro-postrieur externe (adventice-adventice) maxima
UK Small Aneurysm Trial: design, methods, progress. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995

Orienter la coupe de
manire avoir une
section circulaire
Schma F.Becker

Moyenne
d'au moins
3 mesures

" AAA size is defined as the maximum external cross-sectional diameter in any
direction " .
Lederle F.A. et al. Design of the abdominal aortic Aneurysm Detection and Management
Study (ADAM Study). J Vasc Surg 1994
francois.becker@wanadoo.fr

Mais ATTENTION
Dpistage = acte cibl simple
dchographie
(Niveau 1) ou
ECHOSCOPIE

Ralisation par un technicien ?


LHAS na pas anticip
cette donne sur le cot

Les recommandations

2006

2009

2013

2014

2014

Une constante dans ces 4


recommandations le TABAC

Hommes > 65 ans


55 ans si atcds AAA
Femmes > 65 ans
et tabac ou
Atcds AA
Pas de nouvel examen
Si < 26 mm

Hommes

Tout anvrisme au niveau


de laorte justifie dun
scanner complet aorte
thoracique et abdominale

Recommandations franaises
2005: Saisine de lHAS par la SFR pour
valuer la pertinence du dpistage ED des AAA.
2007)
2008-2009: 1er rapport (rapport
Document largement repris par lHAS. dorientation)
Reste pleinement dactualit.
Nov.2012: Rapport final
2006 Recommandations SFMV
Document endoss par la SFR (Fev.

Reproches de lHAS
Utilisation de lchographie non justifie
Diffrents modes de dpistage non discuts
Dpistage partir de 60 ans plutt que 65 ans non justifi

Proccupation de lHAS
Faut-il mettre en place un dpistage de masse ?
Recommandation pour un dpistage opportuniste
excluant les femmes

Fvrier 2013

HAS : Dpistage AAA


CIBLE : il sadresse une sous-population slectionne c'est--dire
que la prvalence de lAAA est beaucoup plus leve dans cette
sous-population que dans la population gnrale.
OPPORTUNISTE (ou INDIVIDUEL) :cest un dpistage propos par
le professionnel de sant (MG) lors dun recours aux soins,
loccasion dune hospitalisation ou dune consultation mdicale
par exemple.
UNIQUE : il nest ralis quune seule fois et na pas vocation
tre ritr.

(Dont NOUS !)

O sont les femmes ?

BJS September 2014

the AAA incidence among current women


smokers was at least the same, if not
double that of men who never smoked .

Take Homme Message


Dpistage
ECHOGRAPHIQUE

Hommes et Femmes
de 50 ans et plus
avec Atcds familial
dAAA au 1 degr

Hommes 60/75 ans ou


65/75 ans
ou > 65 ans

Hommes > 75 ans

Femmes 60/75 ans


fumeuses ou > 75 ans
et fumeuses

Pas de dpistage
chez les femmes

A B

Cot en France du dpistage opportuniste de


lAAA des hommes entre 65 et 75 ans
7 millions dhommes (INSEE 2013)
30% sont dpists (estimation dpistage opportuniste), soit 2
millions de personnes dont 30% de fumeurs = 600 000
100% dpists (dpistage obligatoire) soit 7 millions de personnes
dont 30% de fumeurs = 2 millions de personnes
Cot :
- Dpistage opportuniste : 75 (cho-Doppler) = 45 millions X
40% sil on fait un examen complet
- Dpistage obligatoire : 150 millions
Cot : 56 (chographie) = 33 millions ou 112 millions
2% dAAA = 12 000 (ou 40 000) aujourd'hui 6000 AAA oprs / an
en France (HAS) , ce qui passerait 10 000 AAA oprs / an ou
30 000 !

Une autre solution

Tout mdecin pratiquant lchographie devrait raliser une


choscopie de laorte abdominale (acte gratuit, 1 minute) en
respectant les recommandations de la SFMV et de lHAS (cible)
En cas de dtection dun AAA, orientation vers un spcialiste
pour la prise en charge du patients : FDRCV, arrt tabac, traitement
mdical etc.
Suivi ncessaire et indispensable des petits AAA non
chirurgicaux , 30 50% de ces patients ne font lobjet daucune
prise en charge , en labsence de suivi sur 3 ans de cette population,
le risque de dcs X 2 Van Walraven C, J Vasc Surg 2011

QUESTIONS

Que faire en cas dAAA ?

ED TSAO
AORTE
ARTERES MI / IPS
Recherche anvrismes priphriques +++
Bilan Cardiologique

Prvenir le patient du caractre hrditaire des AAA (enfants)

Attention, les enqutes FIL ROUGE nont aucune ambition


scientifique , il sagit uniquement de donnes ponctuelles
de lactivit des mdecins vasculaires sur une priode
donne de 5 mois (Avril/Aot), Etude SFMV

Anvrismes priphriques chez des patients


porteurs dun AAA (DAP30mm), n = 330 AAA
Femmes : 8% Hommes : 92%, Moyenne dge
cumul : 72 ans

DAP moyen (+/- 1 ds) = 42 mm

Iliaque Externe

17

Iliaque interne

Fmoral

17

Jonction fmoro poplit

23

Poplit

37

% anvrismes priphriques

31% sil on ne tient pas compte des anvrismes


iliaques communs.

Existe-t-il un traitement
mdicale des AAA ?

STATINE / AP (IEC / B Bloquant)


Correction FDRCV
STOP TABAC ++++

< 55 mm DAP
Surveillance ECHO

Attention au progression rapide


Normale = 5 mm/ an
Si > et sur une priode courte : DANGER

DAP > 55 mm
ANGIO SCANNER *
Consultation chirurgicale

ANGIO SCANNER : aorte abdominale +


aorte thoracique ?

Tout anvrisme au
niveau de laorte
justifie dun scanner
complet aorte
thoracique et
abdominale

Autres topographies
Crosse

Ascendante
Descendante

Thoracoabdo

Abdominal

Autres localisations
Anvrysmes aorte thoracique, tendus la
crosse ou laorte abdominale
Incidence = 6 / 100 000 / an
4 fois moins frquents que les AAA
Associ AAA dans 24% des cas et
dissection ao thorac dans 10% des cas
Risque de rupture de 46 74% si > 50 mm
Larsson et al. Ann Surg 2011

Qui oprer ?
Chirurgie / Endoprothse

Indications
Symptomatiques:
Douloureux
Compression
Fistules
Embolies
> 5 cm
Evolutif: > 0,5 cm/6 mois

N Engl J Med 2002

Chirurgie : Mise plat greffe

Options thrapeutique
Mise plat greffe aorto-aortique
Technique:
Clampage aortique
Lanvrysme est ouvert
Une prothse est suture

Depuis >40 ans


Exclut lanvrysme
Bons rsultats long terme
Gold standard
Mortalit: 1% to 5%

Options thrapeutique
Mise plat greffe aorto-aortique:
Inconvnients
Beaucoup de patients contre-indiqus
Haut risque anesthsique
Comorbidits cardiologiques
Abdomen hostile

Rcupration prolonge
Risque de perte dindpendance
Risque dimpuissance

J Vasc Surg 2001

Traitement endovasculaire

Traitement endovasculaire
Technique

Introduction par voie fmorale


Anesthsie:
Gnrale
Locale

Pas de clampage aortique


Injection de produit de contraste:
Hydratation pralable

Traitement endovasculaire
Technique

Traitement endovasculaire
Limites Techniques

Critres Anatomiques:
Collet proximal:

Angulation
>15 mm
Thrombus
Collet distal:

Tortuosit
Longueur
Diamtre

Traitement endovasculaire
Complications

Endofuites 25%
Migration
Rupture 0.7%

Drurry National Institute for Clinical Excellence 2007

Stratgie thrapeutique

Etude comparative prospective:


Chirurgie Vs Endoprothse

Rduction de la mortalit dans les 30 jours post


opratoires
Mais:

Augmentation du risque de r intervention du faite de


lexclusion incomplte
Avantages initiaux disparaissent aprs la 1re anne
Rsultats similaires 2 ans
Cot +++

Greenhalgh Lancet 2005

Etude comparative prospective:


Chirurgie Vs Endoprothse

Etude comparative rtrospective:


Chirurgie Vs Endoprothse

61598 patients
Rduction de la mortalit groupe endovasculaire
30 jours
A 2 ans pas de diffrence en terme de mortalit
Reintervention groupe endovascuaire
Medicare population NEJM 2008

Chirurgie Vs Endoprothse
Taux de r interventions 4 ans: 16%
Becquemin JP ACE JVS 2012
Elargissement du sac anvrysmale aprs EVAR 21% at
5 ans
Hogg JVS 2011
En cas dendofuite type II: largissement du sac
anvrysmale aprs EVAR 55% at 5 ans
Sarack JVS 2012

Chirurgie Vs Endoprothse
Suivi obligatoire pour les endoprothses: endofuite,
expansion

MEDICARE: suivi 50% des patients


Garg JVS 2014
Cot: 8 ans
Evar
Chirurgie

$23,153
$18,586

HAS

HAS 2009 / N.I.C.E 2009

HAS
Patient risque chirurgical lev: endovasculaire

Patient risque chirurgical standard


Critres anatomiques prsents:
Soit chirurgie
Soit endovasculaire
Critres anatomiques absents: Chirurgie

HAS
Patient risque chirurgical standard
Proposer

quitablement le choix au patient

Chirurgie Vs Endoprothse: Patient


bon risque
Avantage: diminution mortalit J30 tudes du nord de
lEurope
Inconvnients

Pas de bnfice en terme de mortalit 8 ans


Aprs 8 ans: fatigabilit des endoprothses?
Rentabilit infrieur en terme de cot
R interventions multiplis par 4
Suivi obligatoire MEDICARE: suivi 50% des patients
Pression de lindustrie

Chirurgie Vs Endoprothse: Spculation


Boursire

Profit immdiat

Nempche pas la ruine long terme

Patient risque chirurgical lev: endovasculaire


Patient risque chirurgical standard
Respect des limites anatomiques
2 techniques complmentaires quivalentes
8 ans.
Fonction du patient: suivi, r intervention
Fonction de lquipe:
Habitude chirurgicale ou endovasculaire
Structure: ranimation, anesthsie.
Cot

QUESTIONS

Qui ne pas oprer ?

Parce quil ny a pas dAAA !


Le patient ne veut pas !
Le chirurgien ne veut pas !
Lanesthsiste ne veut pas !

Parce quil ny pas dAAA !

73 mm

44 mm

Parce que le patient ne veut pas


Code de la sant publique: si la volont de la personne de
refuser ou dinterrompre un traitement met sa vie en danger, le
mdecin doit tout mettre en uvre pour la convaincre daccepter
les soins indispensables
Comit consultatif national dthique (CCNE) a mis un avis en
2005 prcisant notamment qu il reconnat le droit dun patient
conscient et lucide refuser un traitement, mme quand la
consquence peut en tre la mort ou la perte significative de ses
chances de gurir
Dans tous les cas, le malade doit ritrer sa dcision aprs un
dlai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier mdical.
Incomprhension du TTT

Parce que le chirurgien ne veut pas


Indications:
Diamtre > 5cm - risque rupture > 5%/ an
Croissance: 10mm/ an
Symptomatique
Ballard, DJ et al. Abdominal Aortic Aneurysm Surgery. A Literature Review and
Ratings of Appropriateness and Necessity. RAND; Santa Monica(CA): 1992.

Parce que le chirurgien ne veut pas

Zone grise pour petits anvrysmes (4-5.5cm)


entre risque de rupture et risque de chirurgie

Parce que le chirurgien ne veut pas


Anvrismes < 4cm: pas de rupture dans les 12
mois

Etudier les anvrysmes dont le diamtre est


compris entre 4 et 5 cm.

Combien de temps un petit anvrysme reste petit ?


Quel petit anvrysme va croitre plus vite?
Quels autres facteurs de risque de rupture en dehors du
diamtre?
La croissance est discontinue

Chirurgie ouverte vs surveillance


2 essais randomiss ont chou montrer un
intrt de traiter par chirurgie ouverte les
AAA inferieurs 5.5cm
Mortalit opratoire: 2.7% et 5.8%

chirurgie
surveillance
Lederle et al. N Engl J med 2002
Powell et al. Br J Surg 2007

Aneurysm related death

Chirurgie endovasculaire vs
surveillance

PIVOTALtrial JVS 2010

Lanesthsiste ne veut pas!


Risque li la chirurgie: toujours!
Risque li au terrain
Critres cliniques
Score de Lee
Capacit fonctionnelle

Lanesthsiste ne veut pas!


Risque li a chirurgie
Majeur

-Chirurgie urgente chez la


personne age
-Chir aortique
-Chirurgie vasculaire
priphrique

Intermediaire

-Endarteriectomie
-Neurochirurgie
-Chir intraperitoneale
-Chir thoracique
-Orthopedie
-Chir de la prostate

Mineur

-Endoscopie
-Chir superficielle
-Cataracte
-Sein
-Acte ambulatoire

Frquence dvnements cardiaques pri-opratoire


>5%

Entre 1 et 5%

<1%

Lanesthsiste ne veut pas!

Managano, JAMA 1992

Lanesthsiste ne veut pas!


Score de Lee

0 pts: 0.4%
1pt: 0.9%
2pts: 6.6%
3pts et plus: 11%

Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation
1999;100:1043-9.

Lanesthsiste ne veut pas!


Capacit fonctionnelle

AAA ne pas oprer?


AAA< 4cm
4cm<AAA<5cm: pas de diffrence entre EVAR et
surveillance
MAIS: 3/5 croissance rapide:
57% 4.5-5cm chirurgie dans les 36 mois
1/6 naura plus loption de la chirurgie endo
vasculaire
le Terrain
Le choix du patient

QUESTION

Mode demploi VESALE


2014/2015

83 Centres

N = 7082

(391 patients < 50 ans)


Soit

6691 patients

Vsale 2013 : Bilan

Nombre dAAA chez les 1312 [50ans; 60ans]


les femmes de 50-60 ans, le taux dAAA positif est de 0% (N=0/795).
Chez les hommes de 50- 60 ans, le taux dAAA positif est de 1.72% (N=9/534).
20% chez les hommes avaient un atcd familial d AAA
Nombre dAAA chez les 4339 [60ans;75ans]
les femmes de 60-75ans, le taux dAAA positif est de 0.23% (N=5/2136).
Chez les hommes de 60-75ans, le taux dAAA positif est de 2.28% (N=55/2314).
Nombre dAAA chez les 2883 [65ans;75ans]
Chez les femmes de 65-75ans, le taux dAAA positif est de 0.30% (N=4/1348).
Chez les hommes de 65-75ans, le taux dAAA positif est de 2.60% (N=41/1615).
Nombre dAAA chez les 888 [75ans;93ans]
Chez les femmes de 75ans et plus, le taux dAAA positif est de 1,01% (N=3/392).
Chez les hommes de 75ans et plus, le taux dAAA positif est de 7,98 % (N=41/514)

2,35%

VESALE 2014 / 2015

Mode demploi

La ministre de la Sant, invite hier de lmission 12/13 Dimanche sur France 3 a dclar :
Ma priorit nest pas la rmunration de lacte . Elle prfre, a-t-elle ajout, mettre
laccent sur la rmunration () des actes de dpistage, de sant publique, que mettent
en place les mdecins dans leur cabinet , permettant in fine une progression des revenus
des praticiens.

Pas de dpistage sur


1 jour mais sur 365 j
Vsale : Anne du Dpistage
national de lanvrisme

Comment ?

Mise en place dans


votre salle dattente :
cabinet, clinique, hpita
l de laffiche

Le point
important dans
cette affiche
VOUS AVEZ
rendez vous
avec un
mdecin
vasculaire

Mise en place dans vos


salles dattente
:cabinet, clinique, hpit
al de laffiche

Le deuxime
point important
dans cette affiche
:
Si vous tes une femme ou un
hommes de 50 ans ou plus et si
votre pre ou votre mre a eu un
AAA
Si vous tes un homme ou une
femme entre 60 et 75 ans
CE DEPISTAGE VOUS
CONCERNE

Vous allez donc dpister gratuitement


des patients dans la cible qui ont rdv
normalement avec vous quelque soit le
motif initial du rdv.

Que faire en cas d AAA


dpist ? (seuil 30 mm)

Un examen vasculaire
COMPLET
TSAO
Aorte
Artres des MI
Recherche anvrismes
priphriques
CR au mdecin
Examen ct
Si vous navez pas le
temps vous reconvoquez le patient

Vous allez enfin


enregistrer sur le site
VESALE , lAAA dtect
, 4 questions 40
secondes.
Il ne faut pas
enregistrer les
patients sans AAA

Mode demploi site VESALE


pour la mise en ligne des
AAA dtects

Site VESALE
www.sfmv-vesale.fr

TEMPS 1

Le compteur dAAA

TEMPS 2

Question 1 : je nai pas daffiche


vous pouvez contactez par mail
Nadia Dauzat pour vous lenvoyer
avec un document dinfo patient

Question 2 : je nai pas le temps


d aller sur le site je suis la
bourre. Vous notez le
sexe, lge, le statut tabac et le
DAP de lAAA dtect et vous
allez sur le site quand vous
voulez

Question 3 : je nai pas envie de


faire la dpistage des AAA tous
les jours, fixez 1 jour ou 2 /
semaine as you want !

Question 4 : que font les autres ?


Lorsque vous enregistrez sur le site
lAAA dpist , vous avez un compteur
dAAA dtects sur la home page , de
plus lissue de la mise en ligne de
lAAA dpist vous avez accs
immdiatement lensemble des AAA
dpists

Question 5 : Vsale, cest pas mon


truc, alors ne le faites pas, il sagit
dune dmarche volontaire de chaque
mdecin vasculaire

Question 6 : Que vient faire Medtronic dans


Vsale ? Medtronic participe hauteur de
10 000 Vsale ce qui nous permet le
financement. Medtronic est le premier
fabriquant en Europe dendo prothse
aortique, ceci explique cela

Question 7 : justification VESALE ?


6000 7000 dcs / an en France par
rupture des AAA (donnes HAS),
13 000 interventions / an soit
20 000 personnes / an concernes par
les AAA chaque anne.

Question 8 : Est-ce que je peux


inclure un ou une patientes qui a plus
de 75 ans ? Oui si ce patient a une

esprance de vie value 5 ans


compte tenu de son tat actuel.

Opration
Spciale, dpistage sur
1
jour
Vous pouvez lorganiser si vous voulez, en utilisant le support Vsale
Mise en ligne des AAA dtects
Opration en partenariat avec qui vous voulez :
ARS, CPAM, Mutuelle, Clinique, Hpital

Merci pour votre participation active


Vsale renforce notre position dans le
dpistage, fait connatre la mdecine
vasculaire, fait connatre les
anvrismes, affection peu connue du grand
public.

La gestion des patients aprs le dpistage


Attention aux procdures inutiles

Dpistage
ncessaire ?

Pourquoi
pas ?
Mais qui
cest ce
Vsale ?

Vsale a
me dit
rien, mfia
nce y va
nous
doubler

Vsale ou pas a
fou les jetons
lanvrisme

Attention
lanvrisme a
explose faon
puzzle alors
mfiance les
mecs , cest
Vsale qui le
dit

Sance FAF-PM
Samedi 8 Novembre 2014

Il tait une fois le dpistage des AAA


Laroche Jean Pierre
Mdecine Vasculaire, Hpital Saint Eloi, Montpellier
Mdiple (Avignon)