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Anales de Radiologa Mxico 2007;1:43-50.

ARTCULOS ORIGINALES

Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramrez,1


Mayor M.C. Oliva Gonzlez-Burgos,2
Dr. Jacobo Kirsch3

leo biliar:
Lo que el Radilogo debe saber

RESUMEN
Introduccin: El leo biliar
(IB, GSI en ingls) es el trmino
dado a la obstruccin mecnica
intestinal secundaria al impacto
intraluminal del lito o litos, de origen vesicular y/o de la va biliar
que puede darse a cualquier nivel del tracto gastrointestinal,
desde el estmago hasta el recto. El IB representa 1-4% de todos los procesos causantes de
obstruccin intestinal (OI).
Material y mtodos: En una
revisin de 1,800 estudios tora-

coabdominoplvicos (junio
2006-julio 2007) se encontraron
tres casos de IB.
Resultados: Se presentaron
tres casos con correlacin clnico-radio-patolgica que permitieron identificar los hallazgos de
Imagen por TC del IB, as como
el describir la frecuencia, distribucin y los hallazgos de Imagen de cualesquiera que sea el
mtodo para identificar y reconocer el IB.
Conclusin: El IB es una
condicin rara y consecuentemente de diagnstico inadverti-

1
De la Unidad de Especialidades de la Secretara de la Defensa Nacional, 2 Clnica de
Especialidades de la Mujer, Secretara de la Defensa Nacional, 3 De la Cleveland Clinic
Florida.
Copias (copies): Tte. Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramrez E-mail: gamottar@yahoo.com.mx

Introduccin
El leo biliar (IB) es el trmino dado a la obstruccin
mecnica intestinal secundaria al impacto intraluminal
del lito o litos, de origen vesicular y/o de la va biliar que
puede darse a cualquier nivel del tracto gastrointestinal, desde el estmago hasta el recto. Dicha obstruccin es originada al provocarse una erosin en el tracto
gastrointestinal, que forma una fstula biliar interna y
permite el paso al lito.1-5
El IB representa 1-4% de todos los procesos causantes de obstruccin intestinal (OI).6
Las radiografas simples de abdomen que representaron la herramienta inicial diagnstica para la evaluacin del dolor abdominal, as como de la sospecha clnica de obstruccin intestinal y que le permitieron a
Rigler, et al. establecer los signos radiolgicos de la
trada que lleva su nombre, en la actualidad han sido
superadas por la Tomografa Computadorizada (TC)
dadas sus capacidades de reconstruccin multiplanar
y volumtrica.

do, frecuentemente hecho con


retraso y que ocurre principalmente en pacientes de la tercera edad, quienes habitualmente tienen padecimientos
concomitantes que agravan el
proceso mrbido.
Palabras clave: IB: leo biliar, OI: Obstruccin Intestinal,
DM: Diabetes mellitus.

contina en la pg. 44

Hay algunos estudios que demuestran la utilidad


de la Ultrasonografa (US) y de la TC en el diagnstico de IB identificando la situacin en forma temprana, estableciendo el diagnstico con precisin y detectando alteraciones asociadas adicionales, adems de
la identificacin de otros litos cuando estos no se identificaron en la radiografa abdominal inicial placa simple de abdomen, PSA (lo que llega a suceder hasta en
40% de los casos).6
Tambin hay reportes en la literatura sobre la utilizacin de la TC en forma temprana, inicial e inmediata para establecer el diagnstico de IB, cuyos hallazgos por imagen son fcilmente identificables por
TC.
Si se realiza un estudio de TC inicialmente con la
subsecuente identificacin de la anormalidad existente, el retraso en la ciruga ser menor permitiendo adems evitar exploraciones de la va biliar muchas de las
veces innecesarias,7 as como complicaciones subsecuentes a un diagnstico tardo.
Objetivos
Correlacin de casos clnico-radio-patolgicos que
permitan identificar los hallazgos de Imagen por TC del
IB.
Enero-Marzo 2007

43

viene de la pg. 43

ABSTRACT
Introduction: Gallstone ileus
is the term given to the intestinal mechanical obstruction secondary to the intraluminal impact of litho or lithos, vesicular
origin and/or bile duct that can
occur at any level of gastrointestinal tract, from stomach to
rectum. GI represents 1-4% of

all the processes causing of intestinal obstruction.


Material and methods: In a
revision of 1,800 thoracicabdominopelvic studies (June 2006July 2007) three cases of GI
were found.
Results: Three cases with
clinical-radio-pathological correlation appeared that allowed
to identify the CT Image findings
of the GI, as well as describing
the frequency, distribution and
Image findings of whatever is

Describir la frecuencia, distribucin y los hallazgos


de Imagen de cualesquiera que sea el mtodo para identificar y reconocer el IB.
Material y mtodo
En una revisin anual de casos (junio, 2006 a julio,
2007), lo que incluy un total aproximado de 1,800 estudios toracoabdominoplvicos, se identificaron tres
casos de IB.
Una vez identificados, se realiz una revisin retrospectiva de los expedientes clnicos y de los estudios
radiolgicos y mtodos de Imagen utilizados. Se llev a
cabo un anlisis demogrfico (edad del paciente, sexo,
etc.), as como un anlisis de las caractersticas de presentacin clnicas y de los hallazgos de Imagen.

the method to identify and recognize the GI.


Conclusion: The GI is a rare
condition and consequently of
unnoticed diagnosis, frequently
done late and that happens
mainly in aged patients, whom
habitually have concomitant sufferings that increase the morbid
process.
Key words: GI: Gallstone
Ileus, IO: Intestinal Obstruction,
DM, Diabetes mellitus.

Resultados
La bsqueda permiti encontrar un total de tres pacientes con el diagnstico por Imagen de IB durante el
periodo sealado. La distribucin del grupo etreo fue:
caso 1, 53 aos; caso 2, 58; caso 3, 73 aos y por sexo
incluy un paciente masculino (33%) y dos femeninos
(67%) (Cuadro I).
Dichos casos fueron abordados inicialmente en forma similar, porque en todos ellos se realizaron estudios
radiolgicos simples (PSA) misma que no fue valorada
por el mdico Radilogo y que en forma retrospectiva a
ste le permiti identificar de los siete (100%) hallazgos utilizados y sealados, a tan slo un (14%) hallazgo en los casos 1 y 2 y tres (43%) hallazgos en el caso
3 (Cuadro II).

Cuadro I. Historial clnico.

Caso de IB

44

Fecha

4 IX
2006

9 VI
2006

21 II
2007

Enero-Marzo 2007

Edad

53

77

58

Datos clnicos
aportados en
solicitud de
Radiologa

Antecedentes
clnicos y
hallazgos de
laboratorio

Datos clnicos y/o


sospecha clnica
aportados antes de la
realizacin de TC

Diagnstico
por TC

Dolor abdominal,
nusea y vmito

DM,
Hiperglicemia,
Leucocitosis
(13,500)

Sndrome ulceroso,
sospecha de
apendicitis

leo biliar

DM, leucocitosis
(12,000)

Sndrome doloroso
abdominal secundario
a enfermedad
diverticular complicada

leo biliar

Dolor abdominal

Sndrome doloroso
abdominal secundario
a enfermedad
diverticular complicada

leo biliar

Dolor abdominal,
nusea y vmito

Dolor abdominal,
nusea y vmito

Cuadro II. Hallazgos radiolgicos por US y por TC en PACS con comprobacin quirrgica de IB.
Casos
Estudio radiolgico (PSA)
Revisin por el Radilogo
Revisin retrospectiva por el Radilogo
Normal
Colelitiasis/Coledocolitiasis
Lito biliar ectpico
Obstruccin intestinal
Pneumobilia
Aire en la fosa vesicular
Deteccin del punto de transicin
Diagnstico establecido antes de la ciruga
Calificacin de capacidad diagnstica de IB
Ultrasonido
Revisin por el Radilogo
Revisin retrospectiva por el Radilogo
Normal
Colelitiasis/Coledocolitiasis
Lito biliar ectpico
Proceso agudo
Obstruccin intestinal
Pneumobilia
Aire en la fosa vesicular
Lquido libre intrabdominal
Observacin e identificacin de la fstula
Diagnstico establecido antes de la ciruga
Calificacin de capacidad diagnstica de IB
TC
Fase simple nicamente, MPR
Revisin por el Radilogo
Normal
Colelitiasis/Coledocolitiasis
Lito biliar ectpico
Proceso agudo
Obstruccin intestinal
Pneumobilia
Aire en la fosa vesicular
Deteccin del punto de transicin
Lquido libre intrabdominal
Observacin e identificacin de la fstula (Cuadro III)
Identificacin de fstula colecistoduodenal (Cuadro III)
Diagnstico establecido antes de la ciruga (Cuadro III)
Posibilidad de capacidad diagnstica de IB
TC: Nmero de litos
TC: Medicin de litos
Anormalidades asociadas/relacionadas

S
No
S
No
No
No
No
S
No
No
No
No
S
No
S
No
No
No
No
S
S
No
No
No
No
No
S
S
S
No
No
S
S
S
S
S
No
S
No
No
No
S
2
2.4 por 2.3 cm
Hernia umbilical

S
No
S
No
No
No
S
No
S
No
No
No
No

S
No
S
No
No
S
S
S
No
No
No
S
No

S
S
S
No
No
S
S
S
No
S
S
No
No
No
No
S
1 clcica
2.5 por 2.0 cm
Diverticulosis
Hernias
inguinales bilats.

S
TC Multifsica
S
No
No
S
S
S
S
S
No
No
S
S
S
S
4
2.8 por 2.1 cm

Modificado de las referencias: 2, 9, 11 y 12.

nicamente en el caso 1 se realiz US que no fue


concluyente. En todos ellos la TC se utiliz con el fin de
precisar el origen de dolor abdominal, realizando en dos
de los casos (casos 1 y 2) el protocolo de estudio en
fase simple. El caso 3 se abord con TC abdominoplvica multifsica.

La conclusin clnica que se estableci en los casos


en estudio fue de sndrome doloroso abdominal secundario a enfermedad diverticular complicada en dos casos (casos 2 y 3, 67%) y de sndrome ulceroso con
sospecha de apendicitis en un caso (caso 1, 33%) condicionando la decisin quirrgica que motiv que en los
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tres casos se comprobase el IB. Si bien se seala que


la TC demostr y estableci el diagnstico de IB en los
tres casos, tal diagnstico no se encontr en los diagnsticos que motivaron la ciruga.
La TC realizada en los tres casos y en las que se
evaluaron 10 hallazgos (100%), mismos que se utilizaron para establecer el diagnstico de IB y que
se muestran en el cuadro de resultados, en el caso
tres, siete (70%) de los mismos se identificaron fehacientemente permitiendo establecer sin duda o
retraso el diagnstico de IB. En los otros dos casos
se identificaron as: Caso 1: seis (60%) y 2: cinco
(50%) (Cuadro II).
En los tres casos, ms de 50% de las veces fue factible identificar por lo menos cinco hallazgos que permitiran orientar el diagnstico de IB.
La TC facilit en los tres casos la identificacin del lito
biliar ectpico, la obstruccin intestinal subsecuente y el
aire biliar en la fosa vesicular y/o aire intravesicular.
La identificacin del sndrome radiolgico de obstruccin intestinal se estableci tanto en la PSA (en
dos casos, 66%) y en la TC (tres casos, 100%). La
PSA permiti en forma retrospectiva al Radilogo el
identificar neumobilia en un caso (caso 1) y aire en la
fosa vesicular en otro caso (caso 2) (Cuadro II).
Una fstula biliar es una comunicacin anormal entre cualquier porcin del rbol biliar y alguna otra rea.
El 99% de las fstulas biliares internas son secundarias
a IB y stas pueden ser colecistoduodenal, gstrica,
clica, yeyunal, coledociana, coledocoduodenal o hepaticoduodenal.8 La identificacin de fstula biliar interna del tipo colecistoduodenal fue factible su identificacin en slo un caso (Cuadro III).
Discusin
El IB ocurre en 10-20% de la poblacin de los E.U.A.
Entre 30 y 50% de la poblacin con litiasis vesicular no
presenta sintomatologa alguna. La remocin quirrgica de la vescula biliar est indicada en aquellos pacientes sintomticos y en aquellos con un riesgo elevado de presentar colecistitis.1
Los litos vesiculares son radiopacos en la PSA hasta en un 15% de los casos. Sin embargo, en la TC la
identificacin del lito vesicular se identifica como densidades hiperdensidades que facilitan su reconocimiento. La demostracin y deteccin de litiasis por TC de-

pender del contenido clcico del lito; por US la litiasis


aparecer siempre como imgenes hiperecoicas con
sombra acstica posterior.9
La patognesis del IB conlleva la presencia del lito
vesicular en el lumen intestinal. La ruta ms comn de
entrada es a travs de una fstula colecistoentrica resultado de cuadros previos y recurrentes de colecistitis. La presencia de fstula colecistoduodenal fue identificada en 68% de los pacientes con IB por Clavien, et
al.10 La fstula bilioentrica es una complicacin de la
colecistitis crnica y ocurre despus de una larga evolucin donde el lito erosiona la pared vesicular permitiendo la comunicacin con el intestino adyacente habitualmente el duodeno.5
La trada caracterstica de hallazgos identificados en
la PSA es:
1. Pneumobilia.
2. Obstruccin intestinal parcial y/o completa.
3. La identificacin del lito ectpico.
De estos hallazgos, la obstruccin intestinal es la ms
comn: la identificacin de pneumobilia est presente en
aproximadamente 2/3 de los casos y el lito ectpico con
densidad clcica est presente en 25-50% de los casos.
El IB es una causa poco comn de obstruccin intestinal, misma que se caracteriza por la presentacin
de signos tales como nusea, vmito, distensin abdominal y ausencia de ruidos intestinales en caso de obstruccin completa.1
Los sntomas comunes de IB son:
1. Es ms comn en el anciano.
2. Una historia de padecimientos de la vescula biliar
y de la va biliar estn presentes en ms de la mitad
de los casos. La presencia de sintomatologa biliar
antes del inicio de la obstruccin intestinal (OI) se
establece tan alta como en 50% de los casos. En
una serie de 34 casos revisados por Day y Marks,
la incidencia de dichos sntomas previo a la OI fue
de hasta 38%.
3. Dolor abdominal como dato clnico pivote.
4. OI mecnica, intermitente relacionada a un fenmeno de tumbling.
5. Presencia de padecimientos mdicos asociados comunes (especialmente diabetes y alteraciones cardiovasculares).7

Cuadro III. Manejo quirrgico y conclusiones.


Caso de IB

Ciruga

Obstruccin

1
2
3

S
S
S

S
S
S

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Fstula
Sospecha de fstula colecistoduodenal
Sospecha de fstula colecistoduodenal
Fstula colecistoduodenal corroborada

Figura 1. Caso 1: Imgenes de PSA y correlacin de cortes axiales de TC con RMP coronal y sagital observndose neumobilia, aire en la fosa vesicular (flecha) e identificacin de litos ectpicos intraluminales.

Figura 2. leo biliar. Enterotoma con extraccin de


lito y subsecuente cierre
primario; correlacin exquisita entre imagen por
TC y el lito ya extrado.

El cuadro clnico es insidioso en su inicio, con cuadros alternados de desaparicin del complejo clnico
referido con mejora y relapso, lo que corresponde a
la progresin del lito a lo largo del intestino delgado.2,3,8,11,12
Para completar y complicar an ms esta entidad
hasta en 40-50% los pacientes no tienen anormalidad previa alguna relacionada con la vescula biliar
y/o la va biliar.6
En la mayora de los casos, el lito recorre al tracto
intestinal sin dificultad; sin embargo, en aquellos litos
con medicin superior a los 2.5 cm, la OI es muy probable de presentarse.1

El punto de obstruccin es generalmente el leon


terminal o en la vlvula ileocecal (76%), en el duodeno
(21%) o en el colon sigmoides (2%). El sitio de comunicacin entre el tracto biliar y el intestino es ms comn
en el duodeno o en el colon.1
Ms del 80% de los litos vesiculares que logran penetrar al intestino son excretados sin dificultad y un lito
de dimensiones de por lo menos 2 cm condicionara
que se impactase dentro de la luz intestinal, sin relacin a rea de estrechez o estenosis previa.8,5
El IB es una causa poco frecuente de OI representando de 1-3% de todas las causas de obstruccin intestinal mecnica.2,3,8,11,12
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Figura 3. Caso 2: Demostracin de OI mediante estudio radiolgico PSA con la subsecuente


correlacin con cortes axiales de TC delimitndose aire en la fosa vesicular e identificacin del
lito ectpico intraluminal.

Figura 4. leo biliar. Correlacin entre imgenes por TC con RMP y evento quirrgico, enterotoma con identificacin del sitio
de transicin y la subsecuente obstruccin por el lito ectpico.

El IB es la causa de 2% de todas las obstrucciones


mecnicas, por lo tanto, no se tiene en mente y ello
provoca el que se pase de lado y no se considere como
debiese. Su incidencia se incrementa en pacientes de
la tercera edad, con reportes de series donde se establece que la incidencia de IB como causa de obstruccin es de 25% en pacientes de ms de 65 aos.7
Los hallazgos caractersticos por TC incluyen pneumobilia, asas de intestino con distensin lquida y la
identificacin del lito intraluminal. La TC ha demostrado ser til en el diagnstico de OI y del IB. Sin embargo
la TC es muchsimo ms cara e implica considerar los
riesgos de radiacin.6
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La verdadera ventaja que vemos de utilizar la TC es


el hecho de que permite evaluar en su totalidad la cavidad abdominoplvica, mientras que el US, operadordependiente, se limita a aquellas reas donde el gas
se lo permite, limitndolo.9
Como ya se mencion, la OI es vista ms comnmente cuando el lito se impacta en la vlvula ileocecal.
El IB con obstruccin colnica ocurrir en sitios de
anormalidad previa tales como en casos de diverticulosis o en sitios de anastomosis quirrgica.
El IB se presenta ms comnmente en el anciano y
est establecido que ocurre tantas veces como cuadros de OI en pacientes de ms de 70 aos.1

Figura 5. Caso 3: Correlacin entre imgenes por PSA con


identificacin de innumerables imgenes radiopacas proyectadas en el hueco plvico (en crculo) y TC cortes axiales
con identificacin de neumobilia, aire intravesicular con la
fstula colecistoduodenal.

Es en ellos, pacientes de la tercera dcada con OI,


donde la utilizacin de la TC abdominoplvica es ampliamente recomendada.
El IB es una causa comn de OI en mujeres de ese
grupo etreo en las que no hay antecedentes quirrgicos abdominales y sin hernias externas complicadas.4

Ms de la mitad de los reportes previos establecen


una certeza diagnstica por Imagen en menos de 50%.
El diagnstico correcto preoperatorio, confirmado por
laparotoma fue hecho en 43% de las series.
Es un hecho reconocido que el aumento en la sobrevida mundial provocar una mayor prevalencia de enfermedades y tal pudiese ser el caso del IB. En la literatura se seala la incidencia de aproximadamente un
caso de IB por ao para que esa situacin cambiante
permita identificar hasta tres casos en un ao/1,800
estudios (0.9%). Con el consabido incremento en la
expectativa de vida, el IB ser encontrado ms frecuentemente y representar probablemente hasta 25% de
los casos de OI sin estrangulacin en pacientes de ms
de 65 aos.1,2
La TC permite establecer un diagnstico temprano
de IB y es recomendable abordar a pacientes con OI
mediante ese mtodo de imagen en forma inicial.
El IB tiene una elevada morbilidad (15-18%) y una
elevada mortalidad (17%) y es ms frecuente en pacientes de la tercera edad, con una proporcin de
mujer:hombre de 6:1 con la consabida mortalidad si no
se establece su diagnstico en forma temprana.1-4
Si bien se seala que la TC demostr y estableci el
diagnstico de IB, y que tal diagnstico no se encontr
como justificante de la ciruga, prevalece la situacin
en la que el cirujano decide realizar tal o cual intervencin quirrgica, en forma unilateral, sin consultar a los
integrantes del equipo mdico, sean especialistas y/o
mdicos residentes de la especialidad de Radiologa e
Imagen y sin que exista un anlisis completo de la totalidad de los estudios realizados, de esa manera decida en forma precipitada hacer tal o cual procedimiento
que si bien puede resolver la problemtica aguda, las
perspectivas de diagnstico integral, manejo, decisin
y abordaje previas al acto quirrgico en forma ideal lo
harn ms acertado y preciso minimizando complicaciones.

Figura 6. Correlacin de
Imgenes por TC con
RMP coronal, sagital y
cortes axiales, lo que permite la identificacin del
sitio de transicin y la subsecuente obstruccin secundaria a los numerosos
litos ectpicos.
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Conclusin
El IB es una condicin rara y consecuentemente de
diagnstico inadvertido, frecuentemente hecho con retraso y que ocurre principalmente en pacientes de la tercera

edad, quienes habitualmente tienen padecimientos concomitantes que agravan el proceso mrbido. El papel del
Radilogo es indispensable porque muchas de las veces
es l quien establece la posibilidad diagnstica del IB.

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La Sociedad Mexicana de
Anales de Radiologa
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