Tratamiento quirrgico de las infecciones maxilomandibulares

INTRODUCCIN

Ms de 80 aos de ciruga asptica y ms de 40 aos de experiencia en el uso de

antimicrobianos, las infecciones siguen siendo un problema para el cirujano. Esto
demuestra la importancia clnica y la necesidad de conocer frecuencia, signos y sntomas,
para llegar a un diagnstico precoz y poder instituir un tratamiento efectivo.(12)
De todas las infecciones que interesan al territorio de cabeza y cuello, las de origen
dental son las ms comunes. (13)
Hoy en da se acepta como vlido que procesos infecciosos maxilofaciales poseen
una etiologa bacteriana mixta, as lo han demostrado diversos estudios los cuales
concluyeron que el 90-95% de ellas lo eran, alcanzando en ocasiones gravedad por la
simbiosis entre grmenes aerobios facultativos y anaerobios estrictos. El clnico debe estar
familiarizado con: Los esquemas antimicrobianos ms efectivos para la flora bacteriana
ms comn de encontrar en estas lesiones, la fisiopatologa de la infeccin y la topografa
del rea anatmica en donde se desarroll.(12)

El Cultivo y antibiograma, es la base del tratamiento patognico. Recomendamos

realizar precozmente el cultivo, en los siguientes supuestos:
-

En todos los casos de comienzo difuso.

Cuando la celulitis que afecte topogrficamente a los espacios profundos.

Cuando se sospeche alta virulencia del germen.

Cuando se sospeche o conozcan estados de inmunodepresin.

Cuando exista rpida propagacin entre espacios contiguos.

Cuando exista resistencia a la antibioterapia emprica.(14)

Los parmetros para la atencin teraputica de las infecciones maxilofaciales que

estableci la Asociacin Americana de Ciruga Maxilofacial en 1992, son los siguientes:
-

Alivio del dolor.

Restauracin de la funcin.

Preservacin de las estructuras vitales.

Prevencin de recurrencia.

Limitacin del perodo de incapacidad.(15)

Existen una serie de factores, generales y locales, que influyen en la diseminacin

del proceso infeccioso, como por ejemplo, la proximidad de la cavidad oral a los espacios
faciales. La infeccin se disemina a partir del diente y hueso alveolar; una vez que atraviesa
el hueso y el periostio, la propagacin por las partes blandas se ve condicionada por la
posicin de los msculos y aponeurosis regionales. El conocimiento de estos espacios de
diseminacin permite valorar la localizacin idnea de la incisin quirrgica, cuando est
indicada. Los compartimentos infraorbitario, sublingual, submaxilar, latero y retrofarngeo
son los ms peligrosos por el posible compromiso del paso del aire o por la extensin a
territorios vitales como el mediastino o al sistema nervioso central, va vena facial y
polgono de Willis, siendo de curso y evolucin muchas veces fatal.
Los procesos que presentan mayor compromiso del paciente son de manejo en
centros asistenciales y hospitalarios, pero deben ser de conocimiento del odontlogo
general para su diagnostico precoz y posterior derivacin a estos centros. (13)
El curso que ha de seguir una infeccin depende de la agresividad del
microorganismo y tambin de la mayor o menor defensa del organismo. Esta defensa o
resistencia es en parte heredada, adquirida o qumica (antibioterapia).
Los micoorganismos tienen la capacidad de producir supuracin, por medio de
numerosas toxinas y enzimas. El pus se considera como un exudado inflamatorio, que
contiene una alta proporcin de protenas, restos celulares especialmente de leucocitos,

clulas del parnquima tisular y gran cantidad de enzimas lisosmicas, las que producen la
protelisis del proceso.(16)
El proceso de infeccin resulta de la llegada, penetracin y multiplicacin de un
agente patgeno vivo en el organismo y del conjunto de reacciones locales y generales que
en l suscita. La entrada de estos agentes patgenos, se realiza ms frecuentemente por el
tracto respiratorio superior, cavidad oral, solucin de continuidad de piel y mucosas, etc. El
establecimiento y multiplicacin del agente patgeno, conlleva a la diseminacin e invasin
de los tejidos, ya sea por el sistema linftico, el torrente sanguneo o mediante diseminacin
directa.
El proceso infeccioso va a estar acompaado por los cinco signos de la inflamacin:
rubor, tumor, calor, dolor e impotencia funcional y reacciones generales tales como:
sndrome febril, anorexia, debilidad, intranquilidad; La aparicin de pus en la evolucin de
este proceso nos indica la batalla que est librando el organismo por coleccionar y eliminar
el agente infeccioso
Factores de riesgo que pueden estar asociados con el agravamiento de los cuadros
infecciosos son
-

La edad

Presencia de ciertas enfermedades de base como diabetes mellitus, alcoholismo,

enfermedad vascular, neoplasia, inmunodepresin, obesidad, insuficiencia renal
crnica, entre otras enfermedades (13)

Los orgenes de las infecciones Maxilofaciales pueden ser:

1. Infecciones de origen dentario, las mas frecuentes y que pueden ir desde un simple
absceso dentoalveolar hasta un flegmn u osteomielitis.
2. Sinusitis maxilar, causada por una complicacin dentaria o por otras razones, como por
ejemplo los traumatismos.
3. Infecciones de las glndulas salivales: parotiditis, submaxilitis, etc.

4. Infecciones como consecuencia de traumatismos, ya sea de los tejidos blandos o como

complicacin de una fractura.
5. Infecciones drmicas: foliculitis, dermatitis pigenas (erisipela), etc.
6. Infecciones ganglionares, como consecuencia de cualquier lesin mencionada
anteriormente.
Todas las patologas anteriormente mencionadas, si progresan para comprometer
sistmicamente, producto de una perdida del control del proceso inflamatorio, lleva al
individuo se acompaan de una respuesta inflamatoria sistmica que se diagnstica al

poseer dos de los cuatro criterios que se mencionan a continuacin:

-

temperatura menor de 36 o mayor a 38C.

Frecuencia respiratoria superior a 20 ciclos/min.

Presin parcial de CO2 menor a 32 mmHg

Frecuencia cardiaca mayor a 90 pulsaciones/min.

Etapas de SIRS.
ETAPA I
-

Produccin local de citoquinas.

ETAPA II.
-

Liberacin de estas citoquinas a al circulacin para aumentar la respuesta.

Liberacin sistmica de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios.

Se mantiene hasta el control de la infeccin y reparacin de los tejidos.

ETAPA III
-

Falla de la homeostasis.

Reaccin sistmica.

Citoquinas son destructivas.

Aumento de los mediadores produce cascadas humorales.

Perdida de integridad circulatoria.

Injuria en tejidos distantes.

Este proceso comprende una serie de pasos desde el diagnostico del SIRS,

pudiendo progresar a un sndrome de disfuncin orgnica mltiple, lo que genera un

30% de muerte de los casos que la padecen. La complicacin de los aparatos y
rganos del organismo presentan el siguiente orden:
-

Pulmn.

Rin.

Sistema cardiovascular.

Sistema Nervioso Central.

Sistema nervios perifrico.

Sistema de coagulacin.

Tracto gastrointestinal.

Hgado.

Suprarrenales.

Msculo esqueltico.

Si fallan cuatro o mas de estos sistemas, hay una probabilidad del 80% de muerte.

CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES MAXILOFACIALES.

I. RELATIVA AL PRONOSTICO FINAL

A. Infecciones autolimitadas: El paciente se recupera por completo sin tratamiento. Ej.,
un fornculo.
B. Infecciones graves que requieren tratamiento: El pronstico depende en gran parte
de la naturaleza del tratamiento, tiempo transcurrido desde el inicio de la
enfermedad hasta su administracin y criterio clnico. Ej: Septicemia, neumona,
empiema, peritonitis primaria.
C. Infecciones fulminantes: Son mortales u originan incapacidad permanente.

Ej:Celulitis retroperitoneal
II. RELATIVA AL MOMENTO DE INICIO:
A. INFECCIONES QUIRURGICAS PREOPERATORIAS: Los microorganismos
entran

en

el

cuerpo

antes

de

la

intervencin

quirrgica.

1. Se conoce el momento y sitio de entrada: Accidentes.

2. Se desconoce el momento y sitio de entrada, la infeccin surge antes que
el cirujano trate al paciente.
B. INFECCIONES QUIRURGICAS INTRAOPERATORIAS: Los microorganismos
entran en el cuerpo durante la operacin o como resultado inmediato de esta.
1. Infecciones quirrgicas transoperatorias susceptibles de prevencin: Falta de
acatamiento de los principios de asepsia quirrgica y otras normas establecidas por
el cirujano o personal de quirfano.
2. Infecciones quirrgicas transoperatorias no susceptibles de prevencin:
a. Microorganismos patgenos ya presentes en los tejidos corporales: Ej.,
Stafilococos aureus residentes en conductos y glndulas de la piel normal.

b. Microorganismos de un foco infeccioso profundo:Ej., Absceso peritoneal o

pulmonar.
c. Microorganismos que habitan en la superficie de las mucosas normales: Ej.,
Intestinos, aparato respiratorio y sistema genitourinario.
d. Microorganismos de partculas de polvo y transportados por corrientes de
aire.
C. INFECCIONES QUIRURGICAS POSTOPERATORIAS: Son complicaciones de
la operacin y de la atencin postoperatoria del paciente.
1. Infeccin de incisiones.
2. Infecciones de aparato respiratorio.
3. Infecciones de aparato urinario. (13)

El diagnstico clnico se debe realizar a travs de la historia clnica estableciendo

correctamente el motivo de consulta y los antecedentes personales. Debemos establecer la
posible existencia de patologas previas que puedan complicar el proceso como
inmunodepresin, patologa endocrina, cardiolgica, respiratoria, renal, alergias etc.

Exmenes complementarios: El estudio hematolgico y bioqumico se deber realizar en

los siguientes pacientes, siempre y cuando no se trate de una urgencia:
1. Edad avanzada.
2.

Nios.

3. Fiebre elevada.
4.

Hipotermia marcada.

5. Pacientes con deterioro uni o multiorgnico de causa desconocida.

6.

Shock o inestabilidad hemodinmica.

7.

Infeccin focal de etiologa desconocida.

8.

Leucocitosis.

9.

Leucopenia.

10. Alteraciones de la coagulacin de etiologa desconocida.

11. Paciente con enfermedad sistmica asociada.

Las infecciones por grmenes anaerobios poseen caractersticas clnicas y de

laboratorio que orientan al clnico en su diagnstico estas son:
-

Infeccin con material purulento y mal oliente.

Infeccin en la proximidad de la superficie mucosa

Formacin de abscesos

Existencia de tejido necrtico

Produccin de gas o supuracin

Infeccin asociada a procesos malignos o que conduzcan a la destruccin

tisular

Mordeduras de humanos o animales.

Cuando el cultivo despus de 24-48 horas resulta negativo. Esto es por que
los Microorganismos anaerobios tienen un crecimiento lento.(16)

El primer principio que se debe tener en cuenta es el manejo de la urgencia mdica.

Esto se debe a la prevencin y tratamiento de la obstruccin de las vas areas y mantencin
del estado sistmico y funciones vitales.

Despus del diagnstico, es fundamental considerar los Criterios de Hospitalizacin

para un paciente con infeccin odontgena. Estos se reflejan en la siguiente tabla. (13)

- Celulitis en espacios celulares profundos

- Fiebre persistentemente elevada > 39
- Hipotermia marcada
- Pacientes con deterioro uni o multiorgnico
- Leucocitosis > 12000 con desviacin izquierda
- Leucopenia
- Deglucin limitada
- Deshidratacin
- Trismus
- Compromiso de la va area
- Sospecha de inmunodeficiencia

TRATAMIENTO QUIRRGICO EN GENERAL

Algunos autores han protocolizado el manejo de las infecciones maxilofaciales en tres

estadios a saber:
1. Manejo Preoperatorio:
1. Evaluar las vas areas.
2. Determinar la etiologa de la infeccin y el involucramiento de los espacios faciales.
3. Evaluar los factores de riesgo sistmicos.
4. Evaluar la deshidratacin.
2. Manejo Perioperatorio:
5. Evaluacin el tipo de intubacin.
6. Revisin del Instrumental (ver anexo)
7. Preparacin de la piel.
8. Aspiracin de la regin para el cultivo.
9. Se inicia la antibioterapia emprica.
10. Incisin y drenaje.
3. Manejo Postoperatorio:
11. Evaluacin del cultivo y sensibilidad al antimicrobiano.
12. Evaluacin del sitio quirrgico.
El tratamiento quirrgico de las infecciones maxilofaciales, consiste en el
debridamiento de los tejidos necrticos o lesionados, drenajes de abscesos, extraccin de
cuerpos extraos. La eleccin depender de la etapa en que se diagnostica la infeccin y
tambin de las condiciones generales del paciente y la necesidad biomecnica de
mantencin o extirpacin de las estructuras anatmicas comprometidas.

10

Niveles de actuacin por parte del profesional:

-

Sobre el diente causal

Sobre el agente microbiolgico (Antibioterapia)

Sobre los tejidos comprometidos (debridamiento y drenaje)

Sobre el dolor

Sobre la repercusin en sistemas y aparatos.

Bases para un Tratamiento Quirrgico.

1. En el tratamiento de un absceso de cualquier tipo, primero esta el tratamiento
quirrgico. Esto permite la eliminacin del material purulento, reducir la absorcin de
materiales txicos, permitiendo as que el paciente se recupere, adems de impedir el
avance de la infeccin; (los antibiticos pueden impedir el avance de la infeccin pero
no van a evacuar el pus)(4)
2. Las colecciones de lquido infectado (absceso) deben drenarse porque las clulas
fagociticas no responden en forma adecuada en las condiciones metablicas que ofrece
una coleccin purulenta.
3. Los antibiticos no son muy efectivos contra las bacterias que se encuentran el los
abscesos, porque no penetran bien a esta cavidad, y porque estos agentes actan mejor
sobre bacterias que mantienen una divisin activa, la mayor parte de las bacterias que se
encuentran en el interior de los abscesos no se divide(6)
4. Evita el drenaje espontaneo y secuelas poco estticas.
5. Acorta el periodo de infeccin.
6. Disminuye la presin intratisular, aumentando el flujo vascular.
Procedimiento Quirrgico en General.
Anestesia local:
Siempre, hay que realizar una tcnica anestsica troncular que en algunos casos
seria reforzada con infiltracin en los tejidos adyacentes, esta anestesia sirve principalmente
para el control local del dolor.

11

La eleccin de la anestesia va a depender de mltiples factores:

-

Del espacio afectado: si es accesible, se puede realizar con anestesia local

Trismo: impide el acceso a los espacios profundos por va oral, para lo cual se recurre a
tcnicas anestsicas como: boca cerrada (tcnica de la guardia,

En los drenajes de los espacios profundos generalmente se utiliza la anestesia general o

la sedacin

El estado general del paciente: un elevado riesgo ASA puede contraindicar la anestesia
general.

INCISIN
La incisin quirrgica debe ser suficiente, prctica y esttica. Lo ideal es situarla
sobre piel o mucosa sana, muchas veces el tejido lesionado se encuentra hipxico por lo
tanto con posibilidades de necrosarse, por lo que la apertura en dicho sitio puede resultar en
una cicatrizacin defectuosa o incluso en una fstula de difcil manejo. (11)
Debe realizarse en la parte ms declive del absceso con el fin de favorecer la accin
de la gravedad. Siempre que sea posible se intentar un abordaje intraoral.
Cuando la incisin sea necesariamente cutnea debe seguir los pliegues naturales de
la cara y del cuello, siguiendo los ejes de mnima tensin (Lneas de Langer) o la sombra de
la mandbula, respetando a su vez las estructuras anatmicas.

Si la incisin es intraoral se debe tener especial atencin con el nervio mentoniano,

vasos palatinos, y conductos de excrecin glandular; si es extraoral la atencin esta dirigida
al nervio facial, vasos faciales y conducto de Stenon.
Se pueden realizar tantas incisiones como sea necesario, considerando la extensin
de la lesin y el acceso que se tenga. Durante la diseccin las incisiones pueden
comunicarse, lo que permite colocar drenajes pasantes. (10)

12

DEBRIDAMIENTO:
Con el debridamiento se pretende romper las bandas fibrosas que dificultan la salida
de microorganismos y fragmentos tisulares necrosados. Hay adems un beneficio
sintomtico puesto que con la descompresin cede parcialmente el dolor. Se suele realizar
con una pinza hemosttica curva paralela a los accidentes anatmicos se debe realizar una
completa exploracin de todos y cada uno de los espacios afectados, de forma suave y en
todas las direcciones, para romper las posibles tabicaciones del absceso.
DRENAJE:
Con el fin de evitar el cierre precoz de la herida se coloca un drenaje fijado con
suturas, que se mantendr mientras se observe supuracin. Una idea errnea es suponer que
las incisiones y drenajes slo deben realizarse cuando exista fluctuacin, puesto que se ha
comprobado que medidas como la descompresin de los compartimentos aponeurticos,
debridamiento de los tejidos necrticos y eliminacin de los espacios muertos, junto con un
tratamiento mdico adecuado, acelera la erradicacin del proceso.
El drenaje facilita la difusin del aire en el espacio celular afectado, limitando la
accin anaerobia pero en ningn caso debe tomarse como tratamiento nico sino que se
debe realizar el tratamiento medico (antibitico) de forma concomitante. No deben
utilizarse gasas como drenajes, ya que impiden el drenaje y son un reservorio de grmenes.
La topografa de las incisiones para drenajes va a depender del espacio afectado y de los
condicionantes que presentan los accidentes anatmicos.
Pasos Secuenciales para Realizar Procedimiento Quirrgico.
1. Se realiza una amplia limpieza y desinfeccin de la zona ya sea en piel o mucosas, con
clorhexidina o con yodo.
2. Preparacin del campo quirrgico. (Cubrir con una sbana quirrgica dejando expuesta
solo zona comprometida)
3. Tcnica Anestesia.
4. La incisin se debe realizar en una zona sana y desde ese punto debridar hacia el
espacio afectado.

13

5. La cantidad, color, olor y consistencia de la secrecin se registra en el informe

quirrgico.
6. Hay que realizar un lavado de la cavidad con una solucin salina (suero) ms agua
oxigenada aprovechando las cualidades de esta de llevar oxigeno a un rea anaerobia.
7. La incisin se mantiene abierta mediante un drenaje penrose o un tubo de goma (fijos
con puntos)
8. Realizar irrigaciones con antispticos o con antibiticos.
9. Los drenajes se mantienen por 48 - 72 horas. Salvo en los casos de comienzo difuso o
en las celulitis de los espacios farngeos estos se mantienen por ms tiempo.
10. Existen abscesos de localizacin profunda, craneales, intracervicales, prevertebrales y
retrofarngeos que se detectan por Rx., ultrasonografa, TAC o an RMN, pudiendo en
ocasiones requerirse el uso de gammagrafa con galio, que es un marcador de tejidos
inflamatorios o necrticos, para confirmar su presencia.

14

Caso ficticio donde se explican los Pasos

secuenciales para realizar el drenaje de un
absceso submucoso vestibular mandibular.
Clnica: aumento de volumen por vestibular
fluctuante Diente 4.4,doloroso a la palpacin.
Infeccin periapical y formacin de un gran
absceso vestibular.
Tratamiento:
1. Limpieza del rea y desinfeccin
2. Con una jeringa (aguja larga y de 18 g) se
realiza una aspiracin 2 ml de la coleccin
purulenta para anlisis microbiolgico,
este mtodo permite tomar muestra de
bacterias anaerobias y aerbicas
3. Incisin intrabucal corta de no ms de
1cm realizada con bistur n11 o 15.
4. Introduccin de una pinza mosquito
cerrada(hemosttica) dentro de la incisin
esta es abierta dentro de la cavidad con
esto se logra parte de la salida del material
purulento, este debe ser aspirado para
facilita el drenaje y no se acumule en la
boca del paciente.
5. Una vez que se ha abierto una cavidad y
se ha drenado el pus se coloca un tubo de
drenaje el cual se introduce en lo ms
profundo del absceso con ayuda de una
pinza hemosttica.
6. Realizacin de una sutura simple, con
sutura no reabsorbible.
Mantiene en la zona por 48 horas.
La remocin del drenaje se hace simplemente
cortando retirando la sutura y deslizando el
tubo.
Objetivo: es dejar una va por la cual pueda
drenar el materia purulento, as como ser una
va de acceso de soluciones desinfectante y
antibiticas como tambin favorecer el paso
de oxigeno.(3)

15

ABSCESO ALVEOLAR AGUDO

Sinnimos: absceso agudo, absceso apical agudo, absceso dentoalveolar agudo, absceso
periapical agudo, absceso radicular agudo.
Es una coleccin localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el pice de un
diente que ha sufrido muerte pulpar con extensin de la infeccin a travs del foramen
apical a los tejidos perirradiculares. Se acompaa de una reaccin severa localizada y en
ocasiones generalizada.
Sntomas: El primer sntoma puede ser sensibilidad del diente que cede al presionar
continuamente el diente en su alvolo. Posteriormente el dolor es severo, pulstil, con
inflamacin de tejidos blandos. El diente se siente elongado, doloroso y mvil, afectando
igual a los dientes vecinos.
Sintomatologa General: palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor, Fiebre, escalofros,
lengua saburral, cefalea y malestar general.
Signos Diagnsticos: puede ser difcil localizar el diente causante al principio del proceso.
el diagnstico exacto se puede lograr por:
1. La sintomatologa que relata el paciente
2. Pruebas de vitalidad: .No hay respuesta al fro, calor o pruebas elctricas, el diente es
muy sensible a la percusin y palpacin; puede presentar cierta movilidad y estar
ligeramente extrudo.
Bacteriologa: tanto estreptococos como estafilococos son generalmente cultivables, aunque
no se ha podido demostrar la relacin entre un tipo especfico de microorganismo con un
absceso.

16

Tratamiento: establecer drenaje de inmediato, puede ser de 2 formas:

1. Realizar trepanacin cameral (no se sellan los conductos), despus de ceder los
sntomas agudos se realiza la pulpectoma y obturacin de los conductos.
2.

Cuando no existe comunicacin directa de la coleccin purulenta con el pice se puede

realizar Trepanacin hacia el absceso a travs de la enca y la cortical alveolar, se crea
una va con un instrumento rotatorio.(3)

Tratamiento de Soporte: colutorios antispticos, dieta lquida o suave, descanso.

En casos en los cuales el estado del paciente este comprometido, (ej. Pacientes
inmunodeprimidos consumo de glucocorticoides, diabticos, enfermos de SIDA entre
otros) se usaran analgsicos y antimicrobianos.
ABSCESO SUBPERIOSTICO
Compromiso del periostio por exteriorizacin de un ADAA, buscado zona de menor
resistencia, los productos de la inflamacin y toxinas bacterianas se rompe la cortical y se
produce la acumulacin del pus bajo el periostio por vestibular o palatino, dependiendo de
la pieza comprometida y el grosor de la tabla sea.
El vestbulo est ocupado en el fondo por un leve aumento de volumen, que se
ubica frente al pice de la pieza, la coleccin purulenta an no alcanza la mucosa, se
presenta de color y aspecto normal, se descubre a la palpacin tiene consistencia renitente
por la resistencia que ofrece el periostio, al ser comprimido o presionado genera mucho
dolor
Sntomas Generales: puede existir compromiso general con fiebre, malestar y adenopatas
inflamatorias detectables en las cadenas cervicales.
Por lo rpido del proceso no hay evidencia radiogrfica.
Tratamiento:
-

Vaciamiento de la coleccin purulenta va endodntica o con la exodoncia del diente,

17

Pero como hay una cantidad de pus bajo el periostio, se debe hacer la incisin del
absceso para vaciarlo, se realiza una incisin a travs del mucoperiostio hasta el hueso,
los tejidos a ambos lados de la incisin deben expandirse con una pinza hemosttica,
cuando no es posible el vaciamiento por completo del pus es necesario dejar un drenaje.
Por otra parte se debe evaluar las condiciones generales del paciente como el

compromiso general y en ocasiones se debe instaurar terapia antimicrobiana junto con las
medidas locales.
COLECCIONES VESTIBULARES:
La anestesia troncular es la ms indicada y la ms eficaz, tambin es aconsejable
anestesiar infiltrativamente para reforzar.
Se realiza la incisin de la mucosa con bistur, perpendicular a la superficie sea y
se secciona la mucosa y el periostio; teniendo precaucin, sobre todo en las regiones donde
se ubican los elementos nobles, en particular el mentoniano.
Se introduce una pinza mosquito (Halstead) cerrada en la incisin hasta llegar a la
coleccin purulenta; se comienza a abrir para luego debridar y evacuar la coleccin
supurada. Tambin es posible realizar drenaje marginal por la enca debridada.
Tratamiento Causal: en este caso se debe extraer el diente causal. La exodoncia se realiza
normalmente despus de la incisin para evitar la dispersin del pus en el proceso alveolar
debido a las maniobras de compresin.
Siempre se debe irrigar abundantemente con solucin de H2O2 + 5I, para eliminar
completamente los restos de pus.
Se mantiene abierta la cavidad con drenaje tipo penrose, para permitir la salida de
ms secreciones. El primer control se realiza al da siguiente para drenar las posibles
secreciones. Se irriga la cavidad del absceso y se coloca un nuevo dren en caso de que
haya secreciones. Controles adicionales al da siguiente y despus hasta que hayan remetido

18

los signos de infeccin.

Absceso Vestibular en el Proceso Alveolar Superior
-

Varn de 31 aos, hace tres das que sufre

dolores dentales crecientes; al principio con
fiebre.

Desde hace una noche presenta de forma

continua inflamacin incipiente de la mejilla
izquierda, con tendencia a descender.

Anestesia infiltrativa superficial de la mucosa.

Anestesia troncular en la zona de la tuberosidad
por fuera de la zona del absceso.

Durante la incisin el bistur se coloca horizontal

y perpendicular a la base sea.

El acceso se ensancha con la diseccin mediante

un periostotomo y/o con unas pinzas romas, as
es posible eliminar el material purulento

Irrigacin de la cavidad del absceso con solucin

salina o de neomicina.
-

Drenaje: la salida de las secreciones se asegura

con una tira Chlumsky. El tratamiento dentario
comienza en la primera seccin. Hay que
conservar el diente.

Tratamiento posterior: la irrigacin del absceso y

el drenaje se hacen diariamente hasta que no se
aprecien mas secreciones.
Los tratamientos de endodoncia deben
realizarse antes de acabar el tratamiento del
absceso.

Tras 14 das finaliza el de tratamiento, con el

control final.
COLECCIN PALATINA:
La causa es normalmente la raz del incisivo

19

lateral o la del primer premolar, que llegan hasta palatino. El recubrimiento mucoso de la
inflamacin palatina puede aparecer cianotico y atrofico debido a la hemosttica.
Se utiliza anestesia troncular e infiltrativa para reforzar y controlar la hemorragia. Se
realizar la incisin paralelamente lo mas cerca del cuello de la pieza dentaria, en el sitio
donde se sita el punto de mayor declive; se debe tener especial precaucin con la arteria
palatina.
La firme mucosa palatina se colapsa tras una simple incisin e impide el drenaje. por ello se
realiza una incisin ovalada de la mucosa en la zona marginal y, de este modo se abre el
absceso. Es posible debridar con la pieza mosquito y

curetear ligeramente si fuera

necesario. Tras la escisin, la cavidad queda abierta, permitiendo la salida de las

secreciones.
ABSCESO PALATINO
-

Varn de 39 aos, el diente 1.3 est

fracturado hace una semana. En el
ultimo da, ha aparecido una inflamacin
tensa, dolorosa, fluctuante y progresiva
en el paladar.

Se realiza una incisin simple en la

mucosa palatina, pero para que la mucosa
no colapse, es necesario hacer una
escisin de la mucosa.

Tratamiento Posterior:
Despus de la escisin, la cavidad del
absceso queda abierta. Se observa el
drenaje penrose, los controles se hacen
diariamente, hasta que no se observa
presencia de pus.

20

ABSCESO SUBMUCOSO
La coleccin purulenta encuentra una va de escape pasando a los tejidos
submucosos con esto la sintomatologa dolorosa disminuye, la periodontitis del diente
afectada tambin disminuye.
El vestbulo frente al diente causal est ocupado por un aumento de volumen
fcilmente detectable a la inspeccin. La mucosa que lo recubre est afectada por el
proceso inflamatorio, y se aprecia, roja oscura, pero en ocasiones se puede transparentar la
coleccin purulenta contenida bajo ella y se observa rojo amarillento. A la palpacin la
consistencia es fluctuante y menos dolorosa (comparado con un absceso subperiostico) Si
no hay tratamiento el pus rompe la mucosa producindose el vaciamiento en forma
espontnea hacia la cavidad bucal establecindose la fstula mucosa.
Tratamiento
1. Endodoncia: Consiste en el vaciamiento de la coleccin purulenta va canalicular
acompaada con incisin vestibular y/o palatino o lingual.
2. Si se decide efectuar la exodoncia, el pus debajo de la mucosa se puede vaciar cuando
efectuamos la debridacin del diente, si esto no ocurre se puede establecer un trayecto
subperiostico mediante una legra o realizar una incisin en la mucosa.
Ejemplos ilustrativos de casos clnicos.
ABSCESO SUBMUCOSO VESTIBULAR
En la mayora de los casos es conveniente hacer una incisin horizontal,
perpendicular a la base sea que seccione la mucosa y el periostio de un solo corte. Se abre
la cavidad del absceso para permitir la necesaria salida del material purulento. Finalmente
se efecta irrigacin y se evala la necesidad de realizar un drenaje.

21

El bistur debe colocarse perpendicular a la superficie sea y no oblicuo. Hay que

tener en cuenta la ubicacin del penacho submentoniano (si el absceso compromete esta
zona)
Si se produce hemorragia abundante, puede ser til una ligadura o una cauterizacin
de los bordes de la incisin. Se evitaran los taponamientos, ya que impiden la salida de
secrecin
Caso clnico: absceso submucoso (casos tomados libro "atlas de ciruga oral")

Paciente: Mujer 26 aos.

Signos y Sntomas: dolor diente 4.4 (hace 1
semana), se produjo una disminucin del dolor y
aumento de la inflamacin en la parte derecha de la
mandbula.
Radiografa: osteolisis apical en el diente 4.4
Anestesia: troncular al nervio dentario y bucal, se
anestesia superficialmente la mucosa de la zona de
la incisin (refuerzo anestsico)
Foto: esquema de la incisin realizada,
perpendicular a la superficie sea , al apartar el
periostio debe tenerse en cuenta las estructuras
nerviosas, en este caso nervio mentoniano.
Incisin: el bistur secciona la mucosa y periostio
Con ayuda de una pinza mosquito se ensancha la
cavidad del absceso para que pueda salir todo el
material purulento

ABSCESO DE LA FOSA CANINA

La causa suelen ser los dientes anteriores y menos probablemente los premolares.
Clnicamente se observa una inflamacin considerable de la parte superior de la mejilla con
dolor centrado en la fosa canina. La piel esta distendida, enrojecida y a veces brillante. El
edema colateral afecta a menudo al labio superior y al prpado. Tambin pueden verse
afectados las partes blandas de la nariz. La induracin en el ngulo medial de la rbita a
22

modo de cordn y muy dolorosa indica una posible afectacin infecciosa de la vena
angular. A travs de dicha vena es posible la extensin hacia el seno cavernoso.
El tratamiento consiste en la abertura del absceso por va intrabucal, el drenaje y la
eliminacin del agente patgeno causal. En caso de extensin del absceso, hay que
considerar la va de salida del nervio infraorbitario. La anestesia en la zona del agujero se
realiza por va extrabucal.
ABSCESO DE LA FOSA CANINA
-

Por vestibular, en la zona superior derecha del maxilar , es posible palpar una ligera
inflamacin, tensa y dolorosa.

En la radiografa se observa que la pieza dentaria 1,5 no esta vital. Esta situacin no es
tpica del absceso de la fosa canina.

Se utiliza anestesia infiltrativa extraoral, ya que el absceso obstruye el paso de la aguja

intraoralmente, en la tcnica infraorbitaria .

Se procede a anestesiar tambin en la zona distal del 1,6, intraoralmente.

Se realiza la abertura del absceso, mediante una incisin vestibular en el limite con la
mucosa libre en direccin horizontal con el bistur perpendicular al hueso. Se levanta el
periostio, este levantamiento debe ser leve para evitar la salida del conducto
infraorbitario.

ABSCESO PARAFARINGEO
Procede de un a erupcin complicada o se produce despus de la extraccin de un
tercer molar inferior con pericoronaritis, tambin puede ser causado por un hematoma
debido a la anestesia troncular. Existe una limitacin de la apertura bucal junto con
odinofagia.
Se realiza una incisin vertical en el trgono retromolar y apertura hacia dorsal sobre
el hueso. El espacio parafarngeo se abre ms con la pinza mosquito.
ABSCESO PARAFARINGEO
-

Paciente que sufre una limitacin progresiva de la apertura bucal; desde hace algunas
semanas sufre dolores en la parte derecha del velo del paladar.

La radiografa muestra el alvolo de la pieza 4,8 vaco, con esclerosis en la zona mesial y
osteolisis por distal.

23

Anestesia troncular del nervio mandibular e infiltrativa en el lado izquierdo del velo.

Esquema de corte axial, en la zona de la incisin.

1. Mandbula
2. Msculo masetero
3. Msculo pterigoideo interno
4. Absceso
5. Regin amigdalina.
Incisin y ensanchamiento con el bistur.
-

Diseccin con una pinza, se ensancha la cavidad del absceso con diseccin roma hacia
el ngulo goniano, por su pared interna. Esto produce la salida de gran cantidad de
secrecin purulenta y se contina irrigando la cavidad del absceso.

Debido al trayecto largo de la incisin, una tira de gasa no permite un correcto drenaje,
por ello se coloca un drenaje de goma.
Elaboracion del drenaje a partir de un guante de goma.
-

Fijacin del dren con un punto de sutura para evitar su aspiracin

Los controles postoperatorios tienen lugar diariamente hasta la clara remocin de los
signos de la infeccin.
COLECCIONES SUBLINGUAL Y SUBMANDIBULAR
El poder reconocer si un absceso esta comprometiendo el espacio submandibular o
sublingual nos puede orientar en relacin a cual es la zona por la cual se debera realizar la
incisin para el posterior vaciamiento o drenaje.

Anatmicamente ambas regiones se comunican a travs del hiato submandibular.

ABSCESO SUBLINGUAL.
El espacio sublingual tiene como limite inferior el msculo milohioideo y como
superior la mucosa sublingual; en su interior se encuentran el conducto de Wharton, la
glndula sublingual, ramas terminales del nervio lingual, nervio hipogloso y la arteria
sublingual, venas linguales superficiales y profundas

24

Clnicamente la afectacin de este espacio comporta un aumento de volumen del

piso de la boca quedando la lengua levantada y retirada hacia la zona posterior, lo que
producir disfagia, dislalia y disnea que puede requerir traqueotoma.
Para su Tratamiento:
Vaciamiento: se puede realizar una incisin horizontal y perpendicular a la base sea del
periostio por lingual en el limite del piso de boca, separacin de las partes con pinza
(mosquito.)
Cuando la inflamacin compromete gran parte del piso de boca se debe conservar
siempre contacto con los rebordes alveolares, hay que evitar la incisin en tejido blando
del piso de boca para as no perder la relacin con las estructuras anatmicas vecinas.
Zona Anterior: se podra producir seccin del conducto de la glndula submandibular
Zona Posterior: seccin del nervio lingual
Lavado e irrigacin.
Caso clnico: Absceso sublingual
Paciente: genero femenino 74 aos.
Signos y Sntomas: aumento de volumen
inflamatorio debajo de la lengua (lado izq.)
este aumento de volumen se produce un mes
despus de la exodoncia del diente 3.3
Ortopantomografia de observa una osteolisis
irregular en relacin con el diente afectado.
La abertura se realiza con el bistur colocado
perpendicularmente al reborde alveolar en
direccin horizontal.
Radiografa de control 3 meses despus
comprueban regeneracin sea.

25

ESPACIO SUBMANDIBULAR.
Regin Submandibular o Suprahioidea Lateral:
Limitada arriba por el borde inferior de la mandbula, abajo por el cuerpo y las astas
mayores del hioides, por fuera y atrs por los bordes anteriores de los msculos
esternocleidomastoideo, una lnea, una tirilla fibrosa (tabique submaxilo-parotideo) desde
el ngulo de la mandbula al borde anterior del esternocleidomastoideo, separa esta regin,
de la parotidea.
Planos Constituyentes:
Piel, tejido celular subcutneo formada por 2 hojas (entre ambas hojas de la fascia
superficialis se encuentra msculo cutneo, por la cara profunda de este msculo se
encuentra tejido celular laxo que se comunica con las regiones anatmicas vecinas, por esta
razn las infeccin se propagan fcilmente), capa aponeurtica, glndula submandibular y
linfonodos, planos musculares (estilohiodeo, digstrico, milohioideo, hiogloso), vasos y
nervios (arteria y vena facial y la arteria y vena linguales, nervios lingual e hipogloso
mayor ambos en la cara externa del hiogloso.
Tratamiento

26

ABSCESO PARAMANDIBULAR
-

Varn de 58 aos, con dientes muy

destruidos debido a las caries e inflamacin
paramandibular.
Restos radiculares de los dientes 5.4, 4.7 y
4.8 con osteolisis apical.

Anestesia troncular e infiltrativa al nervio

bucal, se realizo una incisin horizontal en el
vestibulo, frente al primer molar.

El absceso debe buscarse en profundidad

tanto por vestibular como por lingual con
unas pinzas romas.

Irrigacin: los espacios abiertos del absceso

se irrigan a fondo con cnulas romas, para
llevar el material purulento hacia la cavidad
oral.
En la misma operacin se extraen los restos
radiculares.

Drenaje: el largo trayecto del absceso por lingual

se mantiene abierto mediante un dren de goma.
En el lado vestibular del absceso (ms
superficial), es suficiente un drenaje tipo penrose
para mantener el drenaje.

Controles Postoperatorios:
Se cambian diariamente el drenaje y se irriga
abundantemente hasta no observar ms
secreciones, en ese momento ya no es necesario el
drenaje.
Despus de cinco das, solo se observa una
inflamacin indolora y no fluctuante en la
mandbula.
Diez das despus, han desaparecido los sntomas
de la infeccin.

27

ESPACIO MENTONIANO.
ABSCESO MENTONIANO:
Se origina a partir de los dientes anteriores mandibulares, se puede desarrollar un
absceso debajo del msculo milohioideo y aparecer debajo de la piel en la zona
submentoniana, la piel que lo cubre muestra los signos de la inflamacin (enrojecimiento,
dolor), si no se observa una delimitacin clara del absceso, existe peligro de que se expanda
siguiendo los espacios cervicales hacia el mediastino.
Drenaje:
Se prefiere la va endobucal mediante una incisin horizontal efectuada en el fondo del
vestbulo a nivel de los incisivos inferiores, Esta regin no ofrece ningn peligro
anatmico, por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura, especial el
msculo de la borla. Hay que resaltar que la gravedad y la presencia de la musculatura son
los impedimentos naturales para la salida del material purulento.
Otra posibilidad es la apertura por va cutnea. Cuando la apertura por va bucal es
insatisfactoria.
ESPACIO SUBMENTONIANO
Cuando se ve afectado este espacio el debridamiento se realiza por va cutnea.
La incisin para el debridamiento puede tener distinto diseos por ser una zona neutra
(zona donde no hay peligro de herir estructuras nobles)
Mediana cuando aprovecha la lnea media, transversal cuando es paralela al hioides o
curvilnea cuando sigue el contorno de la snfisis.

ABSCESO SUBMASETERINO.
Se origina a partir de infecciones de los dientes posteriores mandibulares, sobre todo de los
molares, que se extienden lateralmente. An se palpa el reborde mandbula.
Se puede producir limitacin de la apertura bucal lo cual dificulta la tcnica anestsica y el
acceso.
28

Abordaje intrabucal:
se realiza una vertical sobre la lnea oblicua externa de la mandbula, despus de visualizar
la insercin del masetero, se introduce una pinza hemosttica cerrada entre el msculo y la
cara externa de rama ascendente de la mandbula donde se procede a abrir.
Abordaje cutneo:
Este se realiza cuando el acceso esta dificultado debido al trismus .
Se realiza una incisin de 2cm a la altura del ngulo (un travs de dedo bajo este para evitar
el nervio facial) se introduce una pinza hemosttica con la que se va asciende alrededor de
2cms entre el msculo y el hueso. Finalmente se deja un drenaje tipo penrose.
Absceso Submaseterino
Paciente: sexo masculino
Edad:36
Signos y sntomas: limitacin de la apertura
bucal, 4mm de distancia interincisal.
dolor en la zona derecha de la mandbula,
Intraoral: inflamacin en la zona distal derecha
de la mandbula .
Causa:
Prtesis fija plural, pilares: diente 4.7 no vital
Diente 4.8 presenta por distal un saco con ms
de 7mm esta supurando .
Incisin y drenaje:
Incisin por vestibular y distal del absceso, bajo
anestesia troncular e infiltrativa.
Levantamiento del periostio, salida de material
purulento
Exodoncia diente :4.7
Despus de 7SUBCUTANEOS
das: apertura bucal 28mm.
ABSCESOS
Si la coleccin purulenta que viene
desde el pice dentario (ADAA) pasa por sobre las inserciones musculares por ejemplo en
piezas dentarias que tienen races largas, el pus se ir al tejido subcutneo extendindose
por los espacios entre los tejidos y planos faciales constituyndose el absceso subcutneo.
Ubicado principalmente en la regin infrageniana y cuerpo mandibular, siendo infrecuente
en el maxilar superior.

29

Sntomas y Signos: el paciente est tranquilo, la sintomatologa dolorosa y el sndrome

febril se han atenuado o desaparecido y las condiciones generales del paciente son buenas;
la virulencia de los microorganismos es baja por lo que el proceso es localizado,
circunscrito, evidencindose como un aumento de volumen bien delimitado, cubierto por
piel comprometida en el proceso inflamatorio, es decir, caliente, de color rojo violceo y
est adherida a los planos profundos, por lo que no se puede plegar.
El tratamiento fundamentalmente quirrgico, es decir incisin, vaciamiento,
debridamiento y drenaje, agregndose cuando es necesario una terapia antimicrobiana.
1. Medidas locales que correspondan en relacin con la pieza causal, exodoncia o
endodoncia.
2. Se realiza el tratamiento en el pabelln, equipado con sedacin y anestesia local o
anestesia general para el drenaje.
3.

Drenaje: debemos efectuar una incisin para drenar el pus, de lo contrario se producir
el vaciamiento espontneo a la piel dejando una cicatriz umbilicada muy antiesttica de
mayor dificultad para resolver desde el punto de vista cosmtico.

4. debe evaluar la conveniencia o no del uso de los antimicrobianos segn sean las
condiciones generales del paciente
LINFANGITIS
Infeccin de los ganglios linfticos y de los conductos linfticos.
El sistema linftico es una red de vasos (conductos), ganglios (ndulos) y rganos, el cual
funciona como parte del sistema inmunolgico para proteger contra infecciones y combatir
infecciones, inflamaciones y el cncer, adems de transportar lquidos, grasas, protenas u
otras sustancias dentro del organismo. Los ganglios o ndulos linfticos son pequeas
estructuras que filtran el lquido linftico y contienen una gran cantidad de glbulos blancos
para ayudar a combatir las infecciones.
La linfadenitis y la linfangitis son complicaciones comunes de las infecciones
bacterianas. La linfadenitis involucra la inflamacin de los ganglios linfticos. sta puede

30

producirse si los ganglios son invadidas por bacterias, hongos, virus u otros organismos y
se desarrolla una infeccin dentro de los mismos o puede ser el resultado de clulas
cancerosas circulantes u otras condiciones inflamatorias. La localizacin del ganglio
afectado por lo general est asociada con el lugar de la infeccin, tumor o inflamacin
subyacente. Comnmente es consecuencia de una celulitis u otra infeccin bacteriana (casi
siempre por estreptococos o por estafilococos).
La linfangitis involucra los vasos/conductos linfticos, produciendo inflamacin de
los conductos y como consecuencia, dolor y sntomas tanto sistmicos como localizados.
Por lo general, la linfangitis es producto de una infeccin aguda por estreptococos
b-hemolticos o por estafilococos, como la picadura o mordedura de un insecto o animal.
La linfadenitis y linfangitis pueden producir la formacin de abscesos y celulitis; pueden
progresar con rapidez, diseminarse por el torrente sanguneo en cuestin de horas y hasta
causar la muerte. La linfangitis puede parecerse a una tromboflebitis.
Sntomas:
LINFADENITIS
Ganglios linfticos pueden estar inflamados, sensibles o duros,

se sienten lisos o

irregulares al tacto, suaves y fluctuante si se ha formado un absceso. la piel sobre el ganglio

puede estar enrojecida y caliente
LINFANGITIS
Lneas rojas desde el rea infectada hasta la axila o la ingle pueden ser sutiles, ausentes u
obvias dolor pulstil a lo largo del rea afectada (comn)
puede comprometer los ganglios linfticos (ver arriba), a veces los sntomas pueden
aparecer primero que los signos.
Sntomas:
-

Fiebre entre los 38 y 40 C

Escalofros

Prdida del apetito

Dolor de cabeza

31

Sensacin de malestar general

Dolores musculares

Los sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son:
-

Prdida de peso (no intencional)

Problemas de la lengua

Inflamacin general

Heces color arcilla

Hemorragia nasal

Dolor de cuello

Signos y Exmenes:
El examen fsico muestra los ganglios y/o vasos linfticos afectados y puede indicar
la causa. El mdico puede buscar evidencias de un trauma alrededor de los ganglios
agrandados o inflamados.
Una biopsia y un cultivo del rea, conducto o ganglio afectado pueden revelar la
causa de la inflamacin. Los cultivos de sangre pueden revelar una diseminacin de la
infeccin al torrente sanguneo.
Tratamiento:
La linfadenitis y la linfangitis pueden diseminarse en pocas horas, pudiendo ser fatales al
llegar al torrente sanguneo, por lo que el tratamiento debe comenzarse rpidamente.
1. Administracin de antibiticos para controlar la infeccin.
2. Control del dolor con analgsicos, los antiinflamatorios pueden ayudar a reducir
la inflamacin. Se puede recomendar el consumo de aspirina como analgsico,
antiinflamatorio y antipirtico (para bajar la fiebre). Se debe consultar con el
mdico antes de administrarle aspirina a un nio.
3. drenaje quirrgico.
4. Terapia revulsiva, las compresas calientes y hmedas pueden ayudar a reducir la
inflamacin y aliviar el dolor.

32

Complicaciones
Ocurren con frecuencia, lo que se ve reflejado en la diseminacin del proceso hacia
regiones perilinfticas:
-

Formacin de un absceso

Celulitis

Sepsis (infeccin generalizada o del torrente sanguneo).

ABSCESO PERIODONTAL.
Los abscesos periodontales agudos estan asociados a enfermedades periodontales
de larga data.
El tratamiento primario es el aliviar el dolor, controlar la diseminacin de la
infeccin y establecer un drenaje.
1. Drenaje e travs del saco periodontal, se introduce un instrumento plano (sonda o cureta
pequea) en un intento de distender la pared del saco, entonces se penetra en el tejido
para establecer un drenaje
2. Cuando es posible la realizacin de drenaje a travs del saco, se realizar un drenaje
mediante incisin. La incisin debe extenderse a travs de los tejidos blandos a la
superficie radicular. Se asla el absceso con gasa, se seca y se pincela con una solucin
antisptica, el la zona ms fluctuante del absceso se realiza una incisin vertical,
extendindose desde el pliegue mucogingival hasta el margen de la enca, si el absceso
se encuentra por lingual la incisin se empieza apenas 1-2mm hacia apical del aumento
de volumen y se extiende por el margen gingival, siempre que se realiza una incisin la
hoja del bistur debe penetrar hasta encontrar tejido firme, para asegurarse de que se
alcanzan zonas purulentas profundas.(5), Seguido de la irrigacin y lavado de la zona a
travs de una jeringa con H2O2 y/o con Clorhexidina al 0,2%.
3. Si es necesario uso de antimicrobianos por compromiso del paciente (pacientes
diabticos, inmunodeprimidos, consumo de glucocorticoides)
1. Tetraciclina 250 mg c/6 h, por 2 semanas

33

2.

Doxiciclina 100mg c/24 h por 2 semanas

3.

Asociacin de antibiticos.

PERICORONARITIS:
En el manejo de las pericoronaritis debemos considerar un tratamiento sistmico
especialmente en el cuadro agudo.
1. Medidas que tiendan a compensar el estado febril y el dolor por lo cual se indicarn
analgsicos, antiinflamatorios, antipirticos, hidratacin segn sea la magnitud del
compromiso del estado general.
2. Uso de antimicrobianos como las Penicilinas, amoxicilinas o clindamicina.
Con respecto al tratamiento quirrgico, en sus fases iniciales hay que restaurar el
drenaje del saco pericoronario:
1. Lavado de la zona con clorhexidina para eliminar desechos y exudados. se pincela la
zona con un antisptico.
2. Se realiza una incisin anteroposterior para establecer un vaciamiento y eliminacin de
restos necrticos mediante irrigaciones cuidadosas. A travs de jeringas con H2O2 y/o
con Clorhexidina al 0,2%.
Alivio del capuchn pericoronario si ste est siendo traumatizado por la oclusin
del diente antagonista (por lo que deben desgastarse las cspides del antagonista o incluso
debe extraerse el antagonista en caso de 3os. molares que as lo ameriten).
Se debe solicitar el estudio radiogrfico de la diente afectada, (radiografa
panormica), evaluar su posicin, direccin y estudiar la posibilidad de realizar exodoncia.
Todo diente impactado potencialmente puede causar problemas, para la exodoncia se
recomienda tener en cuenta: edad del paciente, apiamiento, condicin patolgica asociada
con dicho diente y reabsorcin que puede estar causando en dientes vecinos.(3)
Si el cuadro difunde y se convierte en una celulitis difusa se tratar con la pauta de
las celulitis difusas.
ACTINOMICOSIS
Se origina de una infeccin no curada por completo. El agente patgeno es el hongo
Actinomycetes israeli, un germen saprofito de la cavidad oral. En condiciones de

34

anaerobiosis se comporta como patgeno, se desarrolla en una pulpa necrotica, bolsas

periodontales, heridas post extraccin o mucosa ulcerada en la profundidad del tejido,
donde existen estas condiciones. La accin patgena depende de que otros agentes
patgenos acompaantes produzcan hialuronidasa para que los tejidos pierdan consistencia.
Por lo tanto se trata de una infeccin actinomicotica mixta, originada a partir de una
infeccin odontognica piogena. Esta forma de infeccin se conoce como actinomicosisi
cervicofacial.
La presentacin clnica se manifiesta como una inflamacin de consistencia dura
con una superficie azul rojiza, y a menudo con fistulizacin y extensin subcutnea. El
tratamiento es quirrgico, bajo proteccin con altas dosis de antibiticos. En algunos casos
se debe considerar el tratamiento hospitalario.
-

Varn de 47 aos, con una inflamacin en aumento

desde hace 2 semanas, escasamente doloroso, y
enrojecimiento de la piel en el reborde mandibular
izquierdo.
Radiogrficamente se observan dientes con caries,
afeccin periodontal y osteolisis apical (3,5).

La incisin se realiza tanto extraoral como

intraoralmente, se coloca un drenaje de goma en la
incisin cutnea. En la misma intervencin se extraen
los dientes causales.
Puncin que permite detectar drusas de Actinomyces.

Despus de cambiar 2 veces el drenaje, no se observan mas secreciones extraorales. La

foto muestra el estado despus de la cicatrizacin (7 das).

35

MUCORMICOSIS
La Mucormicosis es una infeccin oportunista poco frecuente, de evolucin aguda y
potencialmente fatal causada por los hongos Mucor y Rhizopus.
Afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, aunque se han descrito
casos en pacientes sin evidencia de compromiso inmunolgico. La forma ms frecuente es
la Rinocerebral. El diagnstico se basa en el aislamiento del hongo por biopsia y cultivo de
los tejidos.
Epidemiologa:
Los mucorales son saprfitos que se encuentran en desechos orgnicos, as como en
el moho de frutas y pan. Se los ha aislado en cintas adhesivas no estriles, y si bien es un
comensal en cavidad oral, fosas nasales y faringe, puede iniciar una infeccin fulminante
bajo condiciones de compromiso inmunolgico. Tienen crecimiento rpido y son poco
sensibles a los cambios de temperatura. Las esporas pueden penetrar por va inhalatoria
depositndose en fosas nasales, senos paranasales o en pulmones. Tambin pueden ingresar
al organismo a travs de la ingesta de alimentos contaminados o en forma directa a travs
de heridas.
Esta infeccin se produce ms frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.
Los factores predisponentes son:
1) Trastornos metablicos (acidosis diabtica, uremia, desnutricin grave)
2) Discrasias sanguneas (leucemias, linfomas, anemia aplstica)
3) Tratamientos sistmicos (citostticos, corticosteroides, inmunosupresores,
deferoxamina)
4) Otras causas (Sida, drogadiccin, trasplante de rganos slidos y mdula sea,
trauma severo, quemaduras extensas, postoperatorios prolongados).
El 90% de los afectados son diabticos, pacientes con enfermedades
oncohematolgicas o traumatizados graves. En los ltimos aos se ha observado
36

incremento de la infecciones en pacientes con Sida, trasplantados, drogadictos y pacientes

en dilisis tratados con deferoxamina.
Se ha demostrado la existencia de factores sricos que inhiben el desarrollo de los
hongos del gnero Rhizopus. En pacientes diabticos, particularmente en aquellos con
cetoacidosis se ha observado el dficit de stos factores. Tambin existen alteraciones en
macrfagos y neutrfilos que favorecen la infeccin en individuos susceptibles. Los
corticoides actan debilitando a los factores inhibidores normales del desarrollo de las
esporas. Los factores locales como acidosis e hipoxia tisular favorecen el desarrollo del
hongo. Se han descrito muy pocos casos de mucormicosis en pacientes no
inmunocomprometidos, en los que el curso de la enfermedad es ms benigno.
Patogenia:
Una vez que las esporas han germinado en el sitio de la infeccin, las hifas tienden a
invadir vasos sanguneos, nervios, linfticos y tejidos. Tienen predileccin por las arterias,
produciendo trombosis arterial e infartos tisulares, lo que aumenta la acidosis local. Los
mucorales poseen un sistema de acetona-reductasa que facilita su crecimiento en medios
ricos en glucosa y pH cido. El hallazgo anatomopatolgico caracterstico es la invasin de
los tejidos afectados por hifas anchas no septadas.
Formas Clnicas:
Se trata de una infeccin oportunista que afecta a sujetos con algn trastorno
predisponente; rara vez a individuos inmunocompetentes. Generalmente cursa en forma
aguda, con comienzo y progresin rpidos, y evolucin fatal si no se trata con prontitud.
Existen varias formas clnicas de acuerdo a la puerta de entrada y el trastorno
inmunolgico que presenta el paciente:
1. Forma pulmonar
2. Forma cutnea
3. Forma gastrointestinal
4. Forma diseminada

37

5. Forma rinocerebral: Es la forma clnica ms comn. El agente ms frecuentemente

responsable es el Rhizopus arrhizus. Las esporas penetran por la mucosa oral, nasal o
sinusal y se reproducen invadiendo los tejidos subyacentes afectando senos paranasales,
rbita, base de crneo, meninges, seno cavernoso y estructuras endocraneanas.
Los pacientes refieren obstruccin nasal, rinorrea oscura o sanguinolenta, dolor o
anestesia facial, dolor orbitario, cefaleas y diplopa o amaurosis. Es usualmente de
desarrollo y progresin rpida. Puede manifestarse con sinusopata aguda, celulitis facial, y
escaras necrticas oscuras de la mucosa nasal, cornetes y paladar, generalmente
unilaterales. Posteriormente puede diseminarse a cavidad orbitaria, evidencindose con
proptosis, edema periorbitario, epifora, visin borrosa, oftalmopleja y paresia de los pares
craneales III, IV y VI, llegando a la ceguera cuando existe compromiso de los vasos
orbitarios. La invasin endocraneana debe sospecharse cuando exista alteracin del
sensorio y la afectacin funcional de otros pares craneales. Esta forma clnica puede
complicarse con abscesos cerebrales. El LCR puede ser estril y solo mostrar alteraciones
inespecficas.
La forma de presentacin ms comn es la aguda fulminante, comnmente fatal;
cursa con fiebre, cefaleas, letargo, celulitis facial, necrosis mucosa y diseminacin rpida a
cavidad orbitaria y base de crneo en pocos das.
La

mucormicosis

rinocerebral

crnica

es

lentamente

destructiva,

la

signosintomatologa persiste por ms de 4 semanas y su evolucin es de semanas o meses.

Las caractersticas mas comunes de la forma crnica son la ptosis palpebral,
proptosis, prdida visual y oftalmopleja y suele observarse generalmente en pacientes con
diabetes y cetoacidosis.La incidencia de trombosis de la arteria cartida interna y del seno
cavernoso es mayor en pacientes con presentacin crnica.
6. Otras
Diagnstico:
Aunque la clnica y el diagnstico por imgenes son sugerentes, el diagnstico de
certeza requiere la realizacin de biopsias y cultivos de las zonas afectadas que demuestren

38

la invasin de los tejidos por las hifas caractersticas. En la forma rinosinusal los estudios
diagnsticos por imgenes (RMN y TAC) permiten evaluar la extensin de la enfermedad
con precisin. Muestran la presencia de ocupacin rinosinusal mltiple, engrosamiento
mucoso nodular, destruccin sea y ausencia de niveles hidroareos.
La invasin de la cavidad orbitaria suele estar indicada por el desplazamiento lateral
y engrosamiento del msculo recto interno. La posterior invasin del espacio retro ocular se
evidencia por un incremento de la densidad del pex orbitario y engrosamiento del nervio
ptico. Los cortes coronales son esenciales para evaluar el rea correspondiente a lmina
cribosa.
Las imgenes obtenidas en estos estudios pueden aparentar un tumor agresivo. Por
lo tanto, ante la presencia de una masa con las caractersticas descriptas en un paciente con
diabetes mal controlada u otra enfermedad crnica debilitante, debe sospecharse la
presencia de mucormicosis. La arteriografa puede mostrar defectos del llenado u oclusin
arterial.
Las muestras utilizadas para el diagnstico micolgico son habitualmente
secreciones, biopsias, fragmentos de tejido obtenidos por escarificacin, etc. Todos los
mucorales son semejantes en los tejidos y es necesaria la realizacin de cultivos para poder
identificar gneros y especies. Tardan de 2 a 5 das en ser cultivados en medios comunes
para hongos, sin cicloheximida (pues inhibe su crecimiento) e incubados a temperatura
ambiente. Su desarrollo es rpido y muy expansivo, cubriendo rpidamente la superficie del
medio de cultivo. La obtencin de cultivos de secreciones positivos por si solos, para uno
de estos hongos no tienen por si solo valor diagnstico ya que puede tratarse de
contaminantes o flora transitoria (comensal) del organismo. Por otro lado en casos
confirmados de mucormicosis solamente el 60 % de los cultivos realizados a partir de
secreciones nasales fueron positivos. El diagnstico definitivo de la mucormicosis se
establece por el examen histolgico y cultivo del tejido infectado. En microscopio, se
observa un grado variable de edema, necrosis tisular, acmulos de neutrfilos, clulas
plasmticas y, a veces, clulas gigantes. La lesin ms caracterstica de la mucormicosis es
la invasin de los vasos sanguneos. Los Mucorales muestran una marcada predileccin por
atacar la pared de las arterias de cualquier calibre y menos frecuentemente de las venas.

39

Esto ocasiona trombosis e infarto del rea afectada. La invasin intra y peri neural por el
hongo tambin ha sido descripta pero esta no es una caracterstica patolgica comn. El
hongo puede ser identificado por sus anchas hifas aseptadas con bifurcaciones en ngulo
recto a intervalos regulares. En contraste con la mayor parte de los hongos, los agentes de la
mucormicosis pueden ser fcilmente visualizados en las preparaciones con hematoxilinaeosina.

Tratamiento:
Se basa en el control de los factores predisponentes, el desbridamiento quirrgico y
la utilizacin de drogas antimicticas.
El desbridamiento quirrgico agresivo es el elemento fundamental del tratamiento.
Los avances en el tratamiento mdico han permitido realizar cirugas ms limitadas,
que minimizan las prdidas funcionales.
Tradicionalmente el abordaje transantral ha sido el mtodo de eleccin.
La ciruga rinosinusal endoscpica es factible en pacientes afectados por
mucormicosis limitada a senos paranasales, ya sea como mtodo nico o en forma
combinada con un abordaje externo.
La droga antimictica de eleccin es la Anfotericina B, que debe ser administrada
en infusin EV lenta (de 2 a 6 hs.) en dosis de 1 a 1.5 mg. / kg / da hasta llegar a una dosis
total de 2 grs. aproximadamente. Se suelen observar efectos colaterales como fiebre,
escalofros, reacciones anafilcticas, flebitis, nefrotoxicidad y anemia normoctica /
normocrmica.
La administracin de oxgeno con cmara hiperbrica tiene efecto fungicida directo.
Crea adems aumento de la tensin de oxgeno en los mrgenes del proceso patolgico y
aumenta la oxigenacin de los tejidos distalmente a las arterias subocluidas, haciendo
decrecer la acidosis local e inhibiendo de este modo el desarrollo mictico.

40

SINUSITIS MAXILAR
SENO MAXILAR
El seno maxilar suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja
principalmente en el cuerpo del hueso maxilar superior.

SINUSITIS DE ORIGEN ODONTOGNICO

Es toda reaccin inflamatoria de la mucosa del seno maxilar consecutiva a una

lesin dentaria.
Etiologa:
-

Absceso o granuloma apical.

Restos radiculares o dientes introducidos en el seno maxilar en el curso de una

exodoncia.

Materiales dentales introducidos en el seno maxilar en el curso de una endodoncia o

de cualquier otro tratamiento odontolgico.

Perforacin del seno maxilar en la colocacin de implantes osteointegrados, o en las

tcnicas de levantamiento del seno maxilar.

Enfermedad periodontal avanzada.

Infecciones en relacin con quistes maxilares.

Infecciones en relacin con dientes incluidos.

Infecciones producidas despus de traumatismos alveolodentarios o del tercio

medio facial.
Lo ms frecuente es que la infeccin del seno maxilar est en relacin con un diente

o dientes infectados. Una infeccin apical puede perforar la pared del antro creando una
sinusitis maxilar. Las lesiones periodontales extensas pueden alcanzar el seno maxilar a
travs de las furcas de los molares maxilares.
SINUSITIS DEL ADULTO:
Se estima que del 10 al 50% de los casos de sinusitis maxilar es de origen dentario o
relacionado con los dientes. Esto incluye la apertura accidental del suelo del seno durante la
extraccin dentaria, penetracin de races y an de dientes completos en el seno maxilar

41

durante la extraccin, e infecciones introducidas a travs del suelo antral por dientes con
abscesos periapicales. En otros casos la sinusitis se relaciona con una lesin qustica
maxilar infectada, con complicaciones de tcnicas implantolgicas o de ciruga ortogntica,
con iatrogenia en el curso de una endodoncia, de ciruga periapical o de extraccin de
dientes incluidos.
El origen de la infeccin suele ser patologa de los dientes antrales con lesiones
periapicales.
Fisiopatologa:
Los factores que intervienen en el desarrollo de una sinusitis comprenden:
1) Mecanismos de defensa del husped:
-

El mecanismo mucoso. El moco derivado de las secreciones de las glndulas de la

mucosa y de las clulas caliciformes del epitelio de revestimiento que recubre el
seno maxilar, inactivan rpidamente a las bacterias, en parte debido a la presencia
en el moco nasal de una enzima bacterioltica especfica, la lisozima.

El mecanismo ciliar. El seno maxilar est recubierto por un epitelio cilndrico

pseudoestratificado ciliado con clulas caliciformes. Los cilios impulsan los cuerpos
extraos de desecho, proporcionando una accin limpiadora excelente.

2) Factores predisponentes:
-

Factores sistmicos. Hipogammaglobulinemia, desnutricin, hipovitaminosis,

discrasias sanguneas, infeccin crnica y la insuficiencia heptica, renal o
pulmonar. Un estado similar puede estar provocado por el uso de corticoides por va
sistmica, de radiaciones, o de cualquier otra terapia inmunosupresora.

Infeccin respiratoria. Los virus aumentan el nmero de microorganismos

patgenos del tracto respiratorio y disminuyen la resistencia del husped,
contribuyendo al desarrollo de la sinusitis .

Factores locales. Cualquier interferencia en el funcionamiento de la mucosa del

seno maxilar y de la nariz, aumenta la susceptibilidad a la infeccin.
42

3) Respuesta del husped:

-

Sinusitis Aguda. Se caracteriza por una vasodilatacin de la mucosa que produce

edema e infiltracin de PMNN. Las clulas caliciformes y las glndulas de la
mucosa responden segregando mayor cantidad de moco. Las clulas epiteliales
ciliadas son daadas o destruidas por los microorganismos. Finalmente se produce
la curacin con la reparacin y regeneracin que restablece la estructura normal.
Este cuadro dura ms de 3 das y menos de 3 meses.

Sinusitis Crnica. Cuando la infeccin no puede ser superada por los tejidos del
husped, se desarrolla un proceso en el cual la destruccin y la inflamacin alternan
con tentativas de curacin. Se cree que la obstruccin del complejo osteomeatal para
la persistencia de la infeccin. En este caso la lesin persiste durante, al menos, 3
meses.

Sinusitis Crnica
Las sinusitis de origen dentario se manifiestan casi siempre como sinusitis crnicas
unilaterales de instauracin progresiva. No obstante la sinusitis maxilar crnica puede
aparecer tras distintos episodios de sinusitis aguda o tras un solo ataque que persisti y
lleg al estadio crnico.
a) Clnica:
Adems de los sntomas y signos propios de la patologa dentaria (pulpitis,
periodontitis, etc.) clsicamente se presentan tres manifestaciones:
-

Cacosmia unilateral subjetiva que suele ser casi siempre matinal.

Sinusalgias maxilares.

Mucosidad purulenta unilateral ftida, que suele ser ms evidente por la maana al
levantarse.

Otras manifestaciones: faringitis, dolor o molestias farngeos, esputos purulentos.

b) Examen Clnico:

Rinoscopia anterior: confirma la presencia de secrecin purulenta en el meato

medio o inferior.
43

- Rinoscopia posterior y laringoscopia indirecta: informa sobre el estado de las vas

respiratorias.
-

Sinuscopia: insercin de una cmara dentro del seno maxilar que puede ser
examinado directamente.

Transiluminacin: normalmente la luz debe pasar a travs del seno.

Palpacin y percusin.

Puncin sinusal: la presencia de pus confirmar el diagnstico de sinusitis.

c) Examen Radiolgico:
El seno maxilar normal aparece oscuro radiogrficamente debido a que est lleno de
aire y con una delgada capa de hueso cortical radioopaca, generalmente visible en su
periferia.
La radiografa en caso de sinusitis puede mostrar:
-

Alteraciones del contorno seo normal.

Opacificacin homognea del seno maxilar.

Espesamiento o engrosamiento de la mucosa sinusal.

Formacin de quistes o plipos.

Existencia de niveles hidroareos.

Sinusitis Aguda:
Cuadro en el que el dolor es el sntoma predominante y que se presenta en un
paciente que desde hace algunos das tiene un absceso apical agudo. Sus caractersticas son:
-

Dolor. Puede ser desde un mnimo dolor sordo hasta un dolor agudo palpitante
localizado en la regin sinusal y ocular correspondiente.

Rinorrea anterior y posterior de olor nauseabundo. La aparicin de esta mucosidad

purulenta de color amarillo-parduzco o verdoso y ftido puede ocasionar una
anosmia.

Obstruccin nasal unilateral, anosmia, hiposmia y cacosmia.

Sntomas otolgicos asociados.

44

Fiebre, anorexia, malestar general.

Sntomas oculares (conjuntivitis, iriditis, etc.)

Tratamiento Sinusal
Puncin-lavado sinusal:
La puncin del seno maxilar se efecta a travs del meato inferior: la va alveolar
est formalmente desaconsejada, la va de la fosa canina se ha descartado, y slo de forma
excepcional puede utilizarse la va del meato medio.
Podemos utilizar el trcar recto o curvo y siempre comprobaremos que el mandril y
el trcar hacen juego.
Se utiliza anestesia local: primero colocamos en el meato inferior un taponamiento
de algodn empapado con una solucin anestsica y posteriormente realizamos en la zona
una inyeccin de un anestsico local. Dilatamos la narina con un espculum nasal,
introducimos el trcar debajo del cornete inferior, dirigido hacia arriba, hacia atrs y
ligeramente hacia fuera. Penetramos a unos 2 cm por detrs de la cabeza del cornete
inferior y 1 cm por encima del suelo de las fosas nasales, de esta forma evitamos la apfisis
ascendente del maxilar y las vas lagrimales.
El trcar se hunde enrgicamente en la correcta direccin: un chasquido objetiva la
penetracin sinusal. A travs de la puncin puede salir espontneamente pus. Si no, esto
puede ser provocado por una maniobra de Valsalva o la aspiracin con jeringa. Podemos
entonces practicar el lavado del seno maxilar con la jeringa. El pus o el lquido del lavado
deberan remitirse al laboratorio para examen bacteriolgico. Podemos tambin dejar
dentro del seno una solucin antibitica antes de retirar el trcar.
Pueden surgir algunos incidentes o accidentes como:

45

Imposibilidad e efectuar la penetracin sinusal, por una mala colocacin del trcar;
debemos intentarlo unos mm ms hacia atrs con el fin de evitar la apfisis
ascendente.

Desgarro de la mucosa de las fosas nasales por deslizamiento del trcar hacia atrs.
Aparece hemorragia nasal.

Penetracin demasiado brusca con rotura de las paredes sinusales. Es especialmente

delicado el techo sinusal que representa el suelo de la rbita. Retirar suavemente el
trcar y dar antibiticos.

Falsa va de entrada hacia los tejidos blandos faciales.

Imposibilidad de aspirar o de inyectar. En caso de sinusitis con reaccin fibrosa

intensa o tabicamiento del seno.

Antrostoma intranasal:
Si las punciones repetidas no dan el resultado curativo esperado, podemos optar por
colocar un drenaje o catter de polister en el meato inferior o realizar una apertura
permanente del meato inferior (Intervencin de Claque): es decir, efectuamos, una
antrostoma intranasal con funciones de drenaje y aireacin del seno, que adopta las
funciones de un nuevo meato persistente.
La apertura creada debe tener un dimetro mnimo de 2 cm y debe estar al nivel del
piso de la fosa nasal. Si se deja algo de cresta nasoantral, puede fracasar la tcnica, ya que
no ser posible el flujo libre de secreciones desde el seno maxilar hasta la nariz.
Por la va de abordaje de la puncin se puede realizar la antrostoma intranasal e incluso
es posible la ciruga artroscpica o microciruga sinusal.

Intervencin de Caldwell-Luc:
La intervencin radical del seno usada para el tratamiento de las enfermedades
benignas del seno maxilar es la operacin de Caldwell-Luc. Esta intervencin se realiza

46

relativamente poco, dado que la mayor parte de las alteraciones sinusales responden de
forma positiva al tratamiento farmacolgico y a la tcnica de puncin-lavado sinusal.
Con la intervencin de Caldwell-Luc, podemos lograr con una correcta visin y
manipulacin del seno:
-

La exresis de cuerpos extraos (dientes o fragmentos de dientes).

El tratamiento radical de las sinusitis maxilares crnicas.

Otras indicaciones pueden ser: exresis de quistes sinusales, tratamiento de

hematomas del antro con hemorragia activa por la nariz, traumatismo del maxilar
superior y exresis de tumoraciones benignas o malignas del seno maxilar.
En la intervencin de Caldwell-Luc efectuamos un abordaje del seno maxilar a

travs de la mucosa bucal de la fosa canina, con exploracin, limpieza o extraccin de

cuerpos extraos, de quistes mucosos o lesiones hiperplsicas de la mucosa sinusal, etc.
Finalmente efectuamos un drenaje transmetico y el cierre de la herida operatoria.

La intervencin puede realizarse bajo anestesia general o bajo anestesia local, tras la
medicacin sedante pertinente. La anestesia local comporta la anestesia troncular del nervio
maxilar superior, la del nervio etmoidal anterior y la anestesia del surco gingivoyugal
superior. Asimismo se realiza la anestesia del meato y del cornete inferior mediante tcnica
de contacto o de superficie.
Se eleva el labio superior con separadores y se hace una incisin en forma de U a
travs del mucoperiostio, hasta el hueso. Las incisiones verticales se hacen a nivel del
canino y del segundo molar y se conectan ambas con una incisin horizontal en la mucosa
alveolar unos mm por encima de la enca queratinizada o siguiendo los cuellos y las papilas
dentarias (incisin sulcular). Se despega el colgajo mucoperistico del hueso con
periosttomos tipo Freer u Obwegesser, llegando hacia arriba hasta el foramen
infraorbitario. Debemos intentar no lesionar el nervio infraorbitario. Se hace una apertura
en la pared sea facial del antro por encima de las races de los premolares utilizando una
pinza gubia o fresas quirrgicas. La apertura final debe permitir la introduccin del dedo
47

ndice y ser lo suficientemente alta, para no tocar las races de los dientes. La extirpacin de
la mucosa sinusal patolgica se realiza con periosttomos y cucharillas. Se limpia la
cavidad, se hace un drenaje transmetico y se coloca de nuevo en su lugar el colgajo
mucoperistico, suturando con puntos sueltos. (1)
Las complicaciones ms importantes pueden ser la seccin del nervio infraorbitario,
la lesin del nervio alveolar superior anterior, odontalgias y necrosis pulpares por lesin de
los pices dentarios o de los pedculos vsculo-nerviosos de los dientes antrales, la
penetracin en la rbita o en la fosa pterigomaxilar y la aparicin de una comunicacin
buosinusal a nivel de la incisin.
Los senos maxilares intervenidos quirrgicamente quedan opacos en las
radiografas. Este aspecto radiolgico depende del estado de la mucosa residual, de la
existencia de secreciones y sangre en el seno y de la fibrosis resultante.
Si existe una comunicacin bucosinusal, sta no debe cerrarse antes de que la
sinusitis existente haya curado. Si existe una comunicacin de larga duracin generalmente
el antro maxilar tambin estar infectado o con lesiones de sinusitis crnica, por ello, sta
debe tratarse antes del cierre de la fstula bucosinusal.

Ciruga Sinusal Endoscpica:

La ciruga endoscpica intranasal est indicada bsicamente en las sinusitis
crnicas, y sus objetivos son eliminar la mucosa enferma preservando la sana y establecer
una comunicacin segura entre las fosas nasales y el seno maxilar a travs del ostium
maxilar.
La sinuscopia aumentar da a da sus indicaciones por el gran avance de las
tcnicas endoscpicas, y se podrn realizar manipulaciones diagnsticas (biopsia) e incluso
teraputicas. (1)

CELULITIS.
La clave en el manejo de estas infecciones necrotizantes es un diagnstico precoz y
un tratamiento agresivo inmediato. Factores de riesgo para las infecciones necrotizantes son

48

la edad, presencia de ciertas enfermedades de base como diabetes mellitus, alcoholismo,

enfermedad vascular, neoplasia, inmunodepresin, obesidad, insuficiencia renal crnica etc.
Hay 4 signos principales que deben inducir al clnico a sospechar una infeccin
necrotizante:
-

La presencia de edema

La presencia de induracin ms all del rea del eritema,

La presencia de ampollas y

La ausencia de linfangitis o linfadenitis.

Ante estos hallazgos es necesaria la exploracin quirrgica inmediata, que muestra

una fascia necrtica gris sin pus franco con una diseccin entre el tejido celular subcutneo
y el msculo, a lo largo de la lnea facial. La anatoma patolgica mostrar la presencia de
trombosis de pequeas arteriolas y vnulas, vasculitis, necrosis de la fascia y la presencia
de bacterias (2)
La celulitis necrotizante monomicrobiana afecta primariamente a la piel y tejido
celular subcutneo. La celulitis necrotizante sinrgica por gram negativos se extiende hasta
la fascia ms profunda y puede afectar al msculo
La celulitis de la regin maxilofacial resulta, por lo comn, de infecciones dentales,
ya sea por abscesos periapicales, osteomielitis, pericoronaritis, periodontitis, infeccin postextraccin, infeccin por inyeccin o como secuela de fractura de la mandbula (1).
Bagamaspad AR

(2)

; describe la celulitis como una infeccin aguda y dolorosa,

cuya inflamacin es difusa. Cuando se palpa la celulitis en fase temprana puede ser de
consistencia muy suave o blanda; una celulitis severa adquiere una consistencia dura o de
"tabla".

Puede ser inocua en sus fases tempranas y sumamente peligroso en su etapa

avanzada, extendindose rpidamente hacia los tejidos adyacentes.

49

La celulitis facial odontgena se define como una inflamacin difusa de los tejidos
blandos, que se extiende por los espacios a travs de los tejidos a ms de una regin
anatmica o espacio aponeurtico. La infeccin odontgena es una inflamacin del tejido
celular existente en las regiones de la boca, cara y cuello; el prefijo seo solo designa el
origen y el camino de la infeccin pues la realidad clnica es la fluxin o flemn del tejido
celular. La inflamacin puede ser circunscrita o difusa, sus lmites anatmicos no se
definen con nitidez, no hay distensin de los tejidos y no existe supuracin, la diseminacin
se realiza por va linftica, venosa o hemtica, parlica o por continuidad, los agentes de
mayor frecuencia son grmenes aerbicos productores de hialuronidasa , especialmente
estreptococos y estafilococos.
Urgencias
1. Infecciones graves de los tejidos blandos
2. Sepsis.
Infecciones graves de los tejidos blandos.
En general este tipo de infecciones se presentan en pacientes con antecedentes de
deficiencias inmunitarias, entre las que se encuentran: gangrena infecciosa, fascitis
necrosante, miositis necrosante, angina de ludwing.(7)
Estudio sobre infecciones graves:
Localizacin zona afectada

Realizacin de debridacin
quirrgica
Inicio tratamiento antibitico
emprico

Estudios imagen
Radiografa
Tomografias

Vigilancia de la zona y datos

del SIRS

Repetir debridacin hasta

observar viabilidad de la zona

50

Ajustar antibiticos de acuerdo

a resultados de cultivo

*Diagrama de flujo sobre estudio de infecciones graves, manual de urgencias medico

quirrgicas, C.Guzmn, J.Robles, McGraw-Hill.1998
Fascitis necrosantes
La fascitis necrosantes constituyen un grupo de enfermedades infecciosas rpidas y
agresivas. Pueden estar causadas por una gran variedad de bacterias aerbicas y anaerobias
facultativas, encontrando en la ultima dcada un aumento de la incidencia de fascitis
necrosante causada por Estreptococos del grupo A, que conlleva una mortalidad, segn las
series, del 43 al 58%.
La terapia antibitica ha demostrado su eficacia, junto con la importancia de la intervencin
quirrgica. Sin embargo, a pesar de los antibiticos, y el tratamiento quirrgico agresivo, la
mortalidad continua siendo muy alta.
Definicin
Las fascitis necrosantes se definen como una inflamacin aguda y extendida, de origen
infeccioso, de los tejidos conjuntivos subcutneos. Este proceso infeccioso se distingue por
dos hechos que lo caracterizan:

Tendencia a la difusin, sin limitaciones ni colecciones purulentas. Esta difusin se

realiza rpidamente por el plano subcutneo y, en funcin de la topografa, a lo largo de
fascias musculares, mediastino.

Los tejidos afectos por la infeccin (piel, msculo,..) se necrosan

rpidamente,

complicando el cuadro sptico.

51

Los casos se definen como fascitis necrotizante si histopatolgicamente se encuentra

necrosis de la fascia superficial, infiltrados polimorfonucleares y edema de la dermis
reticular, grasa subcutnea y facial., el diagnstico requiere la presencia de edema facial y
necrosis detectada en la ciruga o franca necrosis cutnea en el examen fsico, si no se
realiza ciruga.
Una vez que han penetrado, las bacterias se multiplican localmente en los tejidos
subcutneos y en las fascias musculares. Las condiciones fisicoqumicas particulares,
especialmente el grado de oxigenacin de los tejidos, favorecer la proliferacin.
Las bacterias se multiplican sin control, induciendo necrosis tisular producida por efecto
citotxico de toxinas y enzimas bacterianas (hialuronidasa, colagenasas, elastasas) o de su
pared (mucopptidos del estreptococo A) microtrombos vasculares e incluso, en ocasiones,
una coagulacin intravascular diseminada.
Se suelen encontrar factores predisponentes, locales y generales:

Locales: edema crnico, estasis venoso o linftico, arteriopata, mala higiene heridas.

Generales: diabetes, obesidad, insuficiencia renal, hepatopatas, alcoholismo, elevada

edad.

Clnica
Un proceso inflamatorio, signos tpicos (dolor, color, rubor, tumor)
Se extiende centrfugamente, en 24-48 horas. La piel toma una coloracin gris azulada, con
frecuencia hipoestsica, signo de gravedad. Se pueden encontrar lesiones purpricas y
placas necrticas, incluso ampollas necrticas. En casos causados por anaerobios
podramos encontrar crepitacin y olor caracterstico, aunque no es comn.
En ausencia de tratamiento, la infeccin se extender en superficie y en profundidad.
Se produce precozmente una afectacin del estado general, con fiebre 38-39C. Pueden
existir escalofros, hiperpnea, deshidratacin, llegando a la insuficiencia renal. Es tpica en
ocasiones la disociacin entre la falta de signos clnicos locales y la afectacin del estado

52

general. Sin tratamiento se producir un cuadro de shock sptico, pudiendo llegar a una
falla multiorgnica y muerte.
Es importante realizar rpidamente un diagnstico diferencial con otras patologas como un
simple absceso, tromboflebitis profundas o isquemia aguda, que conllevan un tratamiento
diferente al de las fascitis.
Tratamiento
Se puede dividir el tratamiento de las fascitis necrosantes en dos fases:
Fase inicial: estabilizacin del paciente y ciruga, durante el periodo sptico.
En esta fase, el tratamiento constituye una autntica urgencia medico-quirrgica. Tanto es
as que el retraso en iniciar el tratamiento puede condicionar el pronstico, incluso vital.
El tratamiento mdico consistir en tratamiento antibitico por va parenteral, cuyo
fin esencial es detener la extensin de la infeccin la estabilizacin del paciente.
La ciruga tiene como meta extirpar los tejidos necrticos y drenar las colecciones
purulentas.
La intervencin se realiza bajo anestesia general, tras una reanimacin mdica
inicial que permita una buena estabilidad hemodinmica durante la intervencin.
Se deben tomar muestras para examen directo con tincin Gram, cultivos, antibiograma y
hemocultivos. Para ello se pueden utilizar fragmentos de tejidos, antes de la aplicacin de
antispticos y cultivo del lavado y del contenido de las ampollas necrticas.
La intervencin consiste en la escisin de los tejidos necrticos, piel y tejidos
subcutneos, hasta la fascia muscular.
Habitualmente son necesarias varias sesiones quirrgicas, con valoracin diaria,
hasta determinar que no es necesaria una nueva sesin de debridamiento, si se observa una
buena evolucin, con mejora de los signos clnicos.
Otros tratamientos auxiliares son:

53

Oxigenoterapia hiperbrica su utilizacin es controvertida, aunque habitualmente permite

una evolucin ms favorable. Su eventual uso no debe de retrasar el inicio del tratamiento
convencional. Consiste en 6 sesiones de 90 minutos a 2,4 atmsferas con oxgeno al 100%
durante las 48 primeras horas, y posteriormente 2 sesiones diarias durante 4 5 das.
Fase tarda (de reconstruccin): periodo de reconstruccin: cobertura de las zonas
expuestas y rehabilitacin funcional.
Una vez resuelto el cuadro sptico, se plantear la reparacin de los defectos, con la
cobertura de las zonas debridadas., a travs de ciruga plstica, con los diversos medios de
reconstruccin, desde cicatrizacin dirigida con cura con apsitos, injertos de piel parcial, o
colgajos, locales o a distancia, en dependencia del tamao del defecto y de su localizacin.
Por ltimo, es importante la rehabilitacin funcional que debe de iniciarse ya en la fase
inicial, en cuanto el estado del paciente lo permita con kinesiterapia y frulas de proteccin.
ANGINA DE LUDWIG.
Se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauracin y diseminacin rpidas,
progresivas, que afecta a los espacios celuloaponeurticos sublingual, submaxilar y
submental de forma bilateral. La afeccin puede surgir por diversas causas (heridas en el
piso de boca, sialodenitis, fracturas o neoplasias infectadas), pero lo ms comn es que se
origine de infecciones dentarias de los dientes inferiores, sobre todo de los dos ltimos
molares. Ambos dientes son los nicos cuyos pices se proyectan por debajo de la lnea de
insercin del msculo milohioideo, y por lo tanto desencadenan infecciones de forma
primaria en la celda submaxilar (4).
Pruebas de Imagen
Tomografa Axial Computarizada (TAC) para identificar el rea afectada y localizar
la supuracin, el TAC coronal adems de la vista axial son particularmente tiles para el
diagnstico de la celulitis orbital

54

Tratamiento
General
Los casos leves ambulatorios, es decir en casos donde no hay una repercusin txica
general pueden tratarse con antibiticos orales, incisin y drenaje en caso que exista
flucturancia y eliminacin de la fuente de infeccin.
En todas las formas difusas como el de la celulitis gangrenosa, el tratamiento es
multidisciplinario pero sin duda la accin que salvar la vida del paciente es el
debridamiento profilctico. Ms correcto sera hablar de "debridamientos" ya que deben
efectuarse por varias vas como las cutneas, por los dos espacios submandibulares y por el
submentoniano; en este ltimo, es recomendable efectuar varias incisiones: mediana y
laterales, y endobucales, dos vas sublinguales; debe establecerse la comunicacin entre
todas estas vas a fin de garantizar, ms que la evacuacin del pus, una buena oxigenacin
de estos espacios. Aqu est indicada la colocacin de tubos de drenaje de polietileno ms
que drenaje de Penrose (3).
En las infecciones severas con extensin a los espacios de las fascias se requiere de
antibiticos sistmicos y hospitalizacin inmediata, vigilancia constante y reevaluacin
constante

(1)

Es imprescindible el control del estado general del paciente y vigilar

estrechamente sus signos vitales ya que existe un estado febril, una septicemia y una
deshidratacin importantes (3).
En caso de Angina de Ludwig debe asegurarse pronto el paso de aire

(1)

Debe

valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de
tener que efectuar una intubacin profilctica; cuando sta no es posible, slo quedar el
recurso de la traqueostoma (3).
-

Eliminar la causa de infeccin.

Incisin y drenaje de la supuracin.

Cultivos y purebas de sensibilidad a los antibiticos.

Aplicar calor hmedo o lmpara infraroja a la zona inflamada.

55

Ciruga:
No est indicada excepto si hay acumulacin de pus o se sospecha que la haya o si se
desarrolla angina de Ludwig.

Primeros Auxilios en caso de Emergencia.

Si hay compromiso de las vas areas en cualquier grado, transportar de inmediato a un
hospital de emergencia.
La celulitis facial inespecfica se har la extraccin del diente causal (2).

SEPSIS

Sndrome de respuesta inflamatoria generalizada : presencia de dos o ms de los

siguientes datos:
1. Temperatura > 38C o < 36C 2
2. . Taquicardia > 120/min 3.
3. Taquipnea > 20/min
4. leucocitosis > 12 000/mm3 o leucopenia < 4 000/mm3 o ms de 10% de formas
inmaduras
Sepsis: presencia de Sndrome de respuesta inflamatoria generalizada + cultivo positivo.
Sepsis grave: sepsis + hipotensin o manifestaciones perifricas de hipoperfusi6n como
acidosis lctica, oliguria o alteraciones agudas en el estado de conciencia.
Choque sptico: sepsis + hipotensin debida a sepsis a pesar de la administracin de
lquidos intravenosos, ms la presencia de manifestaciones perifricas de hipoperfusin

Etiologia

56

Los microorganismos gramnegativos son los causantes de cerca de 50% de los casos de
sepsis grave. Sin embargo, esta se origina tambin por bacterias grampositivas, hongos y
virus, algunos hospitales empiezan a observar un incremento en la frecuencia de
Staphylococcus aureus y S. epidermidis. Candida sp. se observa cada a vez mas, en
especial en unidades que atienden pacientes inmunocomprometidos o en enfermos graves
sometidos a ciruga que reciben multiples antibiticos y portan catteres intravenosos.

Fisiopatologia
La respuesta inflamatoria secundaria a la invasi6n de patgenos es la explicacin a la
presencia del cuadro clnico de sepsis. Esta respuesta es, en el caso de gramnegativos,
secundaria a la liberacin de endotoxinas.( Estas son un componente de la pared: celular
bacteriana y son las responsables de la activacin del sistema inmune y de la liberaci6n
consecuente de numerosas citocinas, como factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas,
interfern gamma y factores estimulantes de colonias.
Existe adems activacin del complemento y fibrinolisis. esta respuesta excesiva
desencadena depresin miocardica, la hipoperfusin y de las manifestaciones
hematolgicas, metablicas y cido- bsicas observadas.
Los sntomas dependen de la fase de respuesta en que se ubique al paciente. Antes
los enfermos con choque sptico solan clasificarse en dos grupos: temprano y tardo, los
cuales tal vez corresponde en a los estadios de sepsis grave y choque sptico.
En la etapa temprana, el paciente se encuentra en una fase hiperdinamica donde el
gasto cardiaco se encuentra elevado y las resistencias perifricas disminuidas.(piel caliente)
La progresin a una segunda fase mas avanzada se manifiesta por resistencias perifericas
normales o aumentadas, piel fra por la vasoconstriccin y con un bajo gasto cardiaco.
CRITERIOS DE URGENCIA
Se basan en la identificaci6n de manifestaciones de hipoperfusi6n perifrica o de falla
orgnica mltiple (insuficiencia renal aguda, coagulacin intravascular diseminada o
sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto).
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TRATAMIENTO
Medico
El tratamiento inicial depende del estadio de la respuesta inflamatoria generalizada. En los
estadios mas avanzados lo ms importante es la estabilizacin del sistema cardiovascular.
para normalizar la presin arterial y el uso, de vasopresores (dopamina, dobutamina o
adrenalina). Debe evaluarse la va respiratoria y corregirse los desequilibrios
hidroelectroliticos y acidobasicos. La administracin de antibiticos se basa en la
combinaci6n de betalactamicos y aminoglucosidos.. En pacientes neutropenicos se
recomienda la combinacin de ceftazidima + aminoglucsidos . En el caso de fuerte
sospecha de sepsis por estafilococos se recomienda el uso de vancomicina, si la prevalencia
de estafilococos resistentes a meticilina es alta.
La mayor parte de los estudios concuerda en el escaso valor de los esteroides, aun en fases
tempranas, por lo que su uso no se recomienda. existe gran entusiasmo par la posibilidad de
utilizar anticuerpos poli o monoclonales contra endotoxinas o factor de necrosis tumoral ,
contra receptores antagonistas de interleucina 1 y de factor de necrosis tumoral. Sin
embargo, los estudios clnicos controlados no demuestran que estos medicamentos sean
superiores al placebo para prevenir la mortalidad, por lo que su uso an se considera
experimental.
Quirrgico.
Cuando sea posible, debe removerse el foco infeccioso, como es el caso de pacientes con
graves infecciones a los tejidos blandos, entre otros.

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