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UNIVS
UNIVS
Deusa Venus
M. leprae
Captado por MO
alveolares
MO alveolar + M. leprae
Se disemina atravs do sangue
Resposta TH1
defeituosa ou TH2
dominante
(Hansenase tuberculide)
(HansenaseVirchoviana)
-H formao de granulomas.
-Observan-se bacilos.
TC ( -)
BPO + MDM
BPO + MDM
. Dar atb
alternativo
Dessensibilizar
Dar
Penicilina
Ausncia de
testes
Histria
reao grave
Tipo I
Histria
reao leve
Tipo I
Provocao gradual
1/100 da dose 30/30
Dar atb
alternativo
Dessensibilizar
1/1000 da dose
Penicilina G cristalina
Gonococo 0,5
Pneumococo 0,1
Meningococo 0,1
Estreptococo 0,01
Treponema 0,005
0,3
0,1
0,02
Penicilina G procana
Penicilina G benzatina
Nveis4hsricos
de penicilina
circulante aps
8h
24h
7 dias
administrao IM de mesma dose das diferentes
apresentaes da penicilina G
Adaptado de: TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2007.
Resistncia penicilina:
Um conceito quantitativo
<0,12 g/ml
2,0 g/ml
Soroconverso
a positivao da sorologia. acompanhada de uma
queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga
viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T
CD4+ no sangue perifrico.
Janela Imunolgica
o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a
soroconverso.
de seis a 12 semanas, com mdia 2,1 meses.
Diagnstico Sorolgico
Diagnstico Sorolgico
Imunofluorescncia
Teste confirmatrio
VPP 100% (ELISA +)
Vis do observador
Teste rpido
sensibilidade e especificidade > 95%
Acidente ocupacionais
Diagnstico da infeco pelo HIV > 18 meses
Diagnstico Sorolgico
Diagnstico Sorolgico
Algoritmo de Testes Rpidos para deteco de Anticorpos anti-HIV
em indivduos com idade acima de 18 meses
Sensibilidade e Especificidade
A sensibilidade se refere habilidade do teste para
detectar todas as pessoas que tm uma doena:
pessoas com teste positivo
todas as pessoas que tm a doena
SNC
-
N
,F
Imunidade Celular e
Humoral
Fgado
TH1 Linfcitos
IFN-, IL-2
T-
Macrfagos
-1
I L
Febre
Anorexia
N
I F
,
-1
I L
Imunidade
F N
,
Adeso de Leuccitos
Vasos sangneos
T -
PMN
L 8
C X C
IL-12,18,23
CCL-3,4,5
Linfcitos TH3
IL-10
Citocinas
Imunosupresso
IL4
CCL2,7,8,13
IL-25
Linfcitos TH2
Eosinfilos
IL-4,13, FNT-
4, 26
- 5, 11, 2
L
C
C
,
3
IL- 5,
,7
3 ,5
,
2
L C C
Basfilos
IL
-
IL-9,10
Mastcitos
Recrutamento
Celular
4 ,9
,1 3
IgE
Imunopatogenia
na Sepse
Neutropenia
Linfopenia
Imunossupresso
exgena
Resposta imune
proinflamatria
(sepse grave)
Imunoestimulao da
doena crtica
Fentipo
imunolgico
Terapias
imunoestimulatrias
Resposta
antiinflamatria
(imunoparalisia)
Manifestaes
Ao pr-inflamatria
clnicas
Ao anti- inflamatria
Manifestao da doena
Lacour AG, Eur J Pediatr 2001
Taxa Metab
Metablica
Basal
Catabolismo
Muscular
Neoglicognese
das Prote
Protenas
Inflamat
Inflamatrias e
da Albumina
Funo imune
Hipoalbuminemia
Deficincia na cicatrizao
Sntese das protenas da
reao inflamatria
Coagulao
Funo intestinal
Translocao bacteriana
intestinal
Depleo muscular
Atrofia da musculatura
respiratria
Coss-Bu JA, Nutrition, 1998
PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL
FORMA LEVEDURA
PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL
FORMA LEVEDURA
Estima-se que 10% da populao brasileira tenha contato com o fungo, mas,
apenas, uma minoria ir desenvolver a doena.
PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL
FORMA LEVEDURA
Imunocompetentes
DESTRUIO TOTAL
OU PARCIAL DO FUNGO
Forma Subclnica
PCM-Infeco
Se Ineficincia
imunolgica
FOCO NO HILO
PULMONAR
Complexo
Primrio
PATOLOGIA
VIAS
AREAS
PULMO
FORMA MICELIAL
FORMA LEVEDURA
Imunocompetentes
DESTRUIO TOTAL
OU PARCIAL DO FUNGO
Forma Subclnica
PCM-Infeco
Se Ineficincia
imunolgica
FOCO NO HILO
PULMONAR
Complexo
Primrio
Forma Aguda
(disseminao linfo-hematognica)
Forma Crnica
Complexo primrio cicatricial
Fungos viveis
Denominadas leses quiescentes
INDIVDUO INFECTADO
PELO HIV
PRODUO AUMENTADA
CD4+
CD4+
PRODUO = LIBERAO
PERDA
CAUSADA
PELO HIV
+ PERDA
INDIVDUO INFECTADO
PELO HIV
PRODUO AUMENTADA
CD4+
CD4+
PRODUO = LIBERAO
PERDA
CAUSADA
PELO HIV
+ PERDA
Outer
Membrane
NonSp e cif ic
Po rin
Ef f lu x Pu m p
Sp e c i f i c
Po r e
(D 2 )
la
la
la
Op r M
et a l
la
la
la
Peptidoglycan
PBP
Cytoplasmic
Membrane
la
PBP
PBP
PBP
Dessensibilizao
Penicilina G cristalina
Gonococo 0,5
Pneumococo 0,1
Meningococo 0,1
Estreptococo 0,01
Treponema 0,005
0,3
0,1
0,02
Penicilina G procana
Penicilina G benzatina
Nveis4hsricos
de penicilina
circulante aps
8h
24h
7 dias
administrao IM de mesma dose das diferentes
apresentaes da penicilina G
Adaptado de: TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2007.
Penicilina G
Aminopenicilinas
Carboxipenicilinas
Ureidopenicilinas
Gram -positivos
enterococo
listeria
Gram-positivos
Anaerbios
Poucos gram negativos
Gram positivos e
negativos:
H. influenzae
M. catarrhalis
N. gonorrhoeae e
menigitidis,
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Gram negativos:
Proteus,
Enterobacter
Morganella
Pseudomonas
B.fragilis
Gram negativos:
Klebsiella
Serratia
Pseudomonas
NAG
NAM
NAG
NAM
NAG
NAM
NAG
NAM
NAG
NAM
NAG
-lactmicos
Transglicosilase
Vancomicina
Transpeptidase
NAM
NAG
Bacitracina
Carreador
Membrana celular
Carreador
Exterior
Citoplasma
NAM
NAM
Cicloserina
NAM
NAG
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Lincozamidas
Clindamicina
RNA m
Aminoglicosdeos
Neomicina
Estreptomicina
Canamicina
Gentamicina
Tetraciclinas
Tetraciclina
Metaciclina
Doxiciclina
Bactria
Infeco Polimicrobiana
Infeco Mista
Taxa de ESBL
Taxa de MRSA
Taxa de VRE
Hospedeiro
Antibitico
Disfuno Renal
Disfuno Heptica
Diabetes
Alergia a Penicilina
Extremos de Idade
Exposio prvia a
ATB
Hospitalizao prvia
Procedente de Asilo
Bactria
Infeco Polimicrobiana
Infeco Mista
Taxa de ESBL
Taxa de MRSA
Taxa de VRE
Hospedeiro
Antibitico
Disfuno Renal
Disfuno Heptica
Diabetes
Alergia a Penicilina
Extremos de Idade
Exposio prvia a ATB
Hospitalizao prvia
Procedente de Asilo
Herpes genital
sifilis
cancroide
donovanose
hpv
poxvirus
DST
n?
AIDS
506.499
Caso Clnico
Caso Clnico
C
paciente
Caso Clnico
D
Caso Clnico
E-
Hansenase
Hipertenso
multibacilar
Arterial Sistmica
Obesidade
- IMC = 32
Caso Clnico
F
- Registro Farmacoteraputico
Esquema
G
- Abandonou o tratamento
Hbitos e Vcios :
Caso Clnico
H
HAS
Parotidite (Caxumba )
Varicela
I
J
Hansenase - Patogenia
90% no adoecem
Doente
Bacilfero
sem tratamento
Sadio
Tuberculide
10%
adoecem
Indeterminada
Borderline
Virchowiana
Hansenase
Casos em
Tratamento
Contatos
que iro
adoecer
Registro
Ativo
Pacientes em
Alta Cura
com
Complicaes
Pacientes
em
Abandono
Prevalncia
Oculta
Casos em
Tratamento
Registro Ativo
Pacientes em
Abandono
Contatos
que iro
adoecer
Pacientes em
Alta Cura
com Complicaes
Hansenase
Prevalncia
Oculta
Anti HBs
Anti HBc
HBeAg
Anti HBe
Interpretao
(+)
(-)
IgM
(+)
(-)
(+)
(-)
IgG
(+)
(-)
(+)
(-)
IgG
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+/-)
(+/-)
(-)
(-)
IgM
(+/-)
(+/-)
(-)
(+)
IgG
(-)
(+/-)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
HBsAg (+)
Anti HBc IgM (+)
HBsAg (-)
Anti HBc IgM (+)
Infeco Aguda
Solicitar HBsAg e
Anti HBs em 6 meses
HBsAg (-)
Anti HBs (+)
CURA
HBsAg (+)
Anti HBs (-)
Infeco Crnica
HBsAg (+)
Anti HBc IgM (-)
Infeco Aguda ou
Falso-Positivo
Solicitar: Anti HBc IgM
Em 15 dias
Anti HBc IgM (+)
Infeco Aguda
HBsAg (-)
Anti HBc IgM (-)
No Infectado
Se exposio,
Repetir em 15d
HBsAg (+)
Anti HBc total (+)
HBsAg (+)
Anti HBc total (-)
Infeco Crnica
Infeco Aguda ou
HBsAg falso-positivo
HBeAg
Anti HBe
ALT e AST
HBsAg (-)
Anti HBc total (+)
HBsAg (-)
Anti HBc total (-)
Cura ou Infeco
Recente
No Infectado
Solicitar HBsAg
Anti HBc total e Anti HBs
em 6 meses.
HBsAg (+)
Infeco
Anti HBc total (+)
Crnica
Anti HBs (-)
HBsAg (-)
Anti HBc total (+)
Anti HBs (+)
CURA
Paciente com 38 anos que vem a consulta com queixa de secreo genital em
moderada quantidade h cerca de 8 meses, eventualmente amarelada e em algumas
vezes at manchando o fundo das peas intimas com aspecto amarelado. Devido ao
fato de se sentir mida usa sempre absorvente intimo como protetor dirio. J
consultou outros mdicos e recebeu por diversas vezes cremes vaginais sem
sucesso. Inclusive j fez tratamento com comprimidos em dose nica para ela e para
o marido sem resolver o corrimento. Nega sintomas de dor, ardncia ou prurido.
casada h 8 anos e desde o inicio da vida sexual que ocorreu com 25 anos teve 2
parceiros sendo que est com o atual que seu marido h 10 anos. Engravidou por 2
vezes tendo 2 cesarianas sem intercorrencias. Apresenta ciclos menstruais normais e
j fez laqueadura tubria como contracepo. Realizou exame preventivo do cncer
do colo e mamografia no ultimo ano com resultados normais.
Ao exame clinico geral e de mamas sem apresentar nenhuma alterao.
Exame ginecolgico= genitlia externa de aspecto e caractersticas normais. Exame
especular demonstrando colo de caractersticas normais com muco cervical claro e
zona de transformao tpica. Toque= tero em AVF de caractersticas normais.
Infeco
No confundir resposta inflamatria (SIRS) com INFECO
Febre em ps-operatrio NEM SEMPRE infeco (CEC, atelectasia, flebite etc)
Principais infeces associadas:
ITU
Infeco de stio cirrgico (incises esternal, safena, radial; superficiais vs
profundas)
Infeces de rgos e espaos: mediastinite e endocardite
Pneumonia (PAV)
Caso clnico:
Uma Jovem Pontual.
Encefalites
Herpes simplex
Varicela zoster
Citomegalovirus
Adenovirus
Enterovirus
Raiva
HIV
Toxoplasmose
Leptospirose
Encefalites
Caso clnico:
Vov Agitado.
Abscesso Cerebral
Abscesso Cerebral
Abscesso Cerebral
O
Caso clnico:
Nega diarria.
Neuro - Toxoplasmose
Infeco
Infeco ps-esternotomia (2,0% a 2,5%; 0,8% a 16%)
FR: risco cirrgico alto, cirurgio, reop por sangramento, tempo de estadia na UTI,
DC baixo no ps-op, tempo cirrico
Aumenta mortalidade 5% a 47% (principalmente se desbridamento tardio!)
Infeco na inciso da safena (2% a 24%)
FR: sexo feminino, DAP, utilizao de BIA
Infeco na inciso da artria radial (pouco freqente)
FR: DM e cirurgia prolongada
Mediastinite ps-cirrgica
Infeco mais temida
Mortalidade pode chegar a 25%
Incidncia 1% a 4%
FR = obesidade, DM (insulina), reoperao, tempo prolongado de perfuso
Etiologia: Staphylococcus aureus, S. coagulase negativos, bacilos G Tratamento emprico inicial perfil institucional / CCIH
Infeco
Endocardite infecciosa ps-cirrgica
0% a 9,5% (mdia 2,3%)
Pode ocorrer at o D60 no ps-op
Aumento dos ndices de casos tardios e diminuio dos precoces
No h diferena entre prteses mecnicas e biolgicas
VM = menos ndice de infeco (0,6% a 1,4%)
Etiologia: S. aureus, S,. Coagulase negativo, fungos, enterococos, estreptococos
Tratamento: ATB (p. ex. vanco + genta + rifampicina) 06 semanas
Sempre pensar em indicao cirrgica (mais eficaz que tratamento clnico)
CASO CLNICO
Identificao:
Queixa
HDA
Histria
da Doena Atual:
Paciente refere h duas semanas febre vespertina
(38 - 39C), sudorese noturna, emagrecimento de 4 kg,
tosse com expectorao clara espordica. Nega
dispnia, hemoptise ou dor torcica. Procurou
Unidade de Sade h uma semana onde foi
realizada telerradiogafia de trax e prescrito
amoxicilina associada a clavulanato que est
usando h 06 dias sem melhora.
HPP
EXAME FSICO
Exame fsico:
Bom estado geral, mucosas coradas, hidratadas, acianticas e anictricas.
Exame de cabea e pescoo normal. Ausncia de linfonodos palpveis de
cabea e pescoo.
ACV : ictus no visvel e no palpvel. Ritmo cardaco regular em 2 tempos,
bulhas normofonticas.
AP: trax atpico, FTV aumentado em base direita, macicez percusso em
base direita, murmurio vesicular universalmente audvel; estertores finos e
roncos em base D.
Abdome: atpico, palpao superficial e profunda indolores; flcido,
timpnico, traube livre, bao e fgado no palpveis.
Membros inferiores: panturrilhas livres, sem edemas.
Peso 75,8 kg. FR : 20 irpm FC : 84 bpm PA com paciente sentado=
130x70mmHg
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares
Telerradiorafia de trax (realizada uma semana antes na
Unidade Primria de Sade). Trouxe ainda TC de trax.
Hemograma completo
Pesquisa de BAAR e cultura para micobactria no escarro
Telerradiografia de trax: consolidao pneumnica em base
pulmonar direita heterognea com broncograma areo. Ndulo
denso em tero mdio do pulmo E. Espessamento pleuroapical bilateral. 01/10/2008
Tomografia de trax: focos de consolidao, preenchimento bronquiolar, ndulos alveolares, opacidades em vidro fosco e
cavitao no lobo inferior do pulmo direito, em segmentos basais.
Discreto preenchimento bronquiolar no lobo superior direito.
Ndulo com densidade de partes moles e contornos discretamente irregulares, medindo 5,0 mm localizado na lngula.
Bronquiectasias associadas a opacidades lineares irregulares, pequenos ndulos, distoro arquitetural e irregularidades
pleurais nos lobos superiores, na lngula, no lobo mdio e menos extensas no lobo inferior esquerdo. Irregularidades pleuroapicais. Ndulo calcificado na topografia do segmento basal antero-medial esquerdo
EXAMES COMPLEMENTARES
MICROBIOLGICO
Identificao
cultura:
Mycobacterium
tuberculosis. Sensvel a
estreptomicina, isoniazida, etambutol,
rifampicina e etionamida.
DIAGNSTICO
Diagnstico:
Tuberculose
(TB) pulmonar
DISCUSSO
Resposta
DISCUSSO
Resposta
Trata-se de caso de recidiva de TB (novo episdio aps a cura de um episdio anterior). A recidiva pode ser devido reativao
endgena ou reinfeco. O paciente aparentemente fez o tratamento adequado e completo nos episdios anteriores. O bacilo
do episdio atual sensvel, o que nos faz pensar que o bacilo tambm era sensvel nos episdios anteriores (descartando caso
de resistncia). Paciente no apresenta fatores que sugiram imunocomprometimento, no tem co-morbidades significativas e
tem o teste anti-HIV negativo. No usa medicamentos que comprometam o sistema imune.
O paciente mora em local de alta prevalncia de tuberculose (Rocinha), o que aumenta as chances de re-infeco). Embora se
espere que indivduos previamente infectados desenvolvam imunidade celular especfica suficientemente eficaz para evitar o
desenvolvimento de novos episdios de doena em caso de novas infeces (mesmo que por cepas diferentes), este conceito
tem sido discutido. Estudos de epidemiologia molecular na frica e Europa tm observado que um segundo episdio de TB foi
causado por reinfeco em at 75% dos pacientes. No entanto, ainda no so conhecidos os fatores que tornam possvel a
evoluo para doena ativa aps nova infeco. Alm disso, evidncias recentes sugerem que as taxas de recidiva podem ser
significativamente maiores do que as taxas de novos casos de TB em reas de alta incidncia , mesmo nos pacientes que
completaram o tratamento com sucesso.
Achados de doena em segmentos anterior ou basais ocorrem em 75% dos casos, mas apenas quando outros segmentos
tambm esto acometidos. O acometimento isolado do segmento anterior ou basal raro, sendo visto em apenas 2 a 6% dos
casos. Observou-se ainda que em pacientes com diabetes a prevalncia de TB em segmentos basais de lobos inferiores e
segmento anterior de lobos superiores foi maior do que em pacientes no diabticos. Portanto, a imagem radiolgica neste caso
no sugestiva de TB de reativao, sugerindo mais uma nova infeco em paciente com capacidade imunolgica de
desenvolver resposta especfica ao bacilo (formando granuloma e cavitao) por j ter tido contato prvio com o bacilo. A
imagem poderia ser atribuda pneumonia bacteriana ou viral ou mesmo por outros microrganismos (ex: M. pneumoniae) ou,
mesmo ainda carcinoma broncognico.
Resposta correta: C
Nota: pneumonias virais e por Mycoplasma nunca formam cavidades
Discusso
Assinale
Resposta
Trata-se de caso de recidiva de TB (novo episdio aps a cura de um episdio anterior). A
recidiva pode ser devido reativao endgena ou reinfeco. O paciente aparentemente fez
o tratamento adequado e completo nos episdios anteriores. O bacilo do episdio atual
sensvel, o que nos faz pensar que o bacilo tambm era sensvel nos episdios anteriores
(descartando caso de resistncia). Paciente no apresenta fatores que sugiram
imunocomprometimento, no tem co-morbidades significativas e tem o teste anti-HIV negativo.
No usa medicamentos que comprometam o sistema imune.
O paciente mora em local de alta prevalncia de tuberculose (Rocinha), o que aumenta as
chances de re-infeco). Embora se espere que indivduos previamente infectados desenvolvam
imunidade celular especfica suficientemente eficaz para evitar o desenvolvimento de novos
episdios de doena em caso de novas infeces (mesmo que por cepas diferentes), este
conceito tem sido discutido. Estudos de epidemiologia molecular na frica e Europa tm
observado que um segundo episdio de TB foi causado por reinfeco em at 75% dos
pacientes. No entanto, ainda no so conhecidos os fatores que tornam possvel a evoluo
para doena ativa aps nova infeco. Alm disso, evidncias recentes sugerem que as taxas
de recidiva podem ser significativamente maiores do que as taxas de novos casos de TB em
reas de alta incidncia , mesmo nos pacientes que completaram o tratamento com sucesso.
Achados de doena em segmentos anterior ou basais ocorrem em 75% dos casos, mas apenas
quando outros segmentos tambm esto acometidos. O acometimento isolado do segmento
anterior ou basal raro, sendo visto em apenas 2 a 6% dos casos. Observou-se ainda que em
pacientes com diabetes a prevalncia de TB em segmentos basais de lobos inferiores e
segmento anterior de lobos superiores foi maior do que em pacientes no diabticos. Portanto, a
imagem radiolgica neste caso no sugestiva de TB de reativao, sugerindo mais uma nova
infeco em paciente com capacidade imunolgica de desenvolver resposta especfica ao bacilo
(formando granuloma e cavitao) por j ter tido contato prvio com o bacilo. A imagem poderia
ser atribuda pneumonia bacteriana ou viral ou mesmo por outros microrganismos (ex: M.
pneumoniae) ou, mesmo ainda carcinoma broncognico.
Resposta correta: C
Nota: pneumonias virais e por Mycoplasma nunca formam cavidades
DISCUSSO
Com
Resposta
EVOLUO
Evoluo
Foi iniciado o tratamento para TB com o esquema RHZE. O
paciente permaneceu em acompanhamento atravs de
consultas mensais e apresentou boa tolerncia s medicaes.
Houve converso da cultura de escarro no 2ms de
tratamento e o paciente apresentou melhora dos sintomas.
Aps trs meses de tratamento foi solicitada nova TC. Ao final
do 6ms de tratamento, o paciente estava assintom tico. Foi
solicitada nova telerradiografia de trax. Permanecia ainda com
cavitao em lobo inferior direito (ver imagem adiante). Optouse pelo tratamento at completar 09 meses.
Permanecia ainda com cavitao em lobo inferior direito (agora visvel tambm na tele) Por se tratar do 4episdio de
TB e pela presena de infiltrado e cavitao em pulmo direito, optou-se pelo tratamento at completar 09 meses.
Permanecia
DISCUSSO
Resposta
A partir do achado do estudo 22 do Tuberculosis Trial Consortium (TBTC) (Lancet 2002) de que
21% dos pacientes com cavitao que apresentavam cultura positiva no final do segundo ms
de tratamento tiveram recidiva de doena em comparao com apenas 5% dos que
apresentavam somente cavitao ou somente cultura positiva no final do segundo ms e com
2% de recidiva entre os que no apresentavam nem cavitao na radiografia e nem cultura
positiva no final do segundo ms de tratamento, a American Thoracic Society, o Center for
Diseases Control e a Infectious Diseases Society of America passaram a sugerir RH por 03
meses adicionais (esquema 2RHZE/6RH) nos pacientes com cavitao na telerradiografia de
trax inicial e cultura de escarro positiva ao final do 2ms de tratamento. Outras situaes que
podem indicar prolongamento do tempo de tratamento (considerando esquemas que contenham
rifampicina) so pacientes cuja fase inicial de tratamento no inclua pirazinamida e variveis
normalmente associadas a pior resposta teraputica como perda de peso maior que 10% no
diagnstico, infeco pelo HIV e acometimento extenso pulmonar telerradiografia de trax,
diabetes, etc. O paciente no apresentava cavitao telerradiografia de trax inicial e nem
cultura positiva ao final do 2ms, embora tenha ti do cavitao constatada na tomografia de
trax. Embora o paciente no atenda a indicao formal de prolongamento de tratamento, o fato
deste ser o seu quarto episdio de TB e de permanecer com cavitao aps seis meses de
tratamento e considerando o risco de recidiva e a morbidade no caso de um novo episdio,
optou-se pelo tratamento por 09 meses.
Resposta correta: D
CONCLUSES
Concluses
O caso apresentado deixa claro a necessidade de se incluir sempre a tuberculose no
diagnstico diferencial das doenas respiratrias no nosso meio, especialmente em
pessoas que vivam em regies com baixos ndices de desenvolvimento social e
consequentemente elevadas taxas de incidncia de TB.
O atual caso confirma tambm os dados de vrios ensaios clnicos prvios de que
quando o paciente tem TB sensvel e tratado adequadamente, a recidiva ser
sensvel tambm na maioria das vezes.
Embora o paciente no apresentasse critrio formal para prolongamento de
tratamento, o fato de permanecer com cavitao no final do sexto ms de tratamento
e de ser o quarto episdio de TB levou-nos a considerar a extenso do tratamento.
A TB pulmonar no adulto geralmente a ps-primria, por reativao ou reinfeco.
O tratamento iniciado quando h sndrome clnica, alteraes radiolgicas e
laboratoriais (baciloscopia positiva) sugestivas. No presente caso acreditamos que a
possibilidade de re-infeco deve ser seriamente considerada pela elevada
prevalncia do local em que o paciente vive, assim como pela forma de apresentao
radiolgica.
BIBLIOGRAFIA
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Verver S, Warren RM, Beyers N, et al. Rate of reinfection tuberculosis after successful treatment is higher than rate of new
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1430-5.
Woodring JW, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: The radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 148:497506.
Epidemiologia
DST Magnitude
Sfilis
Sinonmia
Lues, cancro duro, protossifiloma, sangue ruim, avariose,
doena glica, glico, gonorria ginebrina, lues hispnica,
lues venrea, mal ou morbo glico, sifilose, mal de J, mal
de Maom, vrole, doena britnica, mal alemo, mal
americano, mal canadense, mal cltico, mal da baa de So
Paulo, mal de bubas, mal de coito, mal de Flume, mal de
frenga, mal dissimulado, mal espanhol, mal francs, mal
napolitano, mal polaco, mal portugus, mal turco, mal
venreo, peste sexual, pudendagra, lcera de canto, lcera
portuguesa, a doena egpcia, doena de Job, doena de
Davi, praga de Moab, mal de Curland, margaritiza, Sibens e
morbus bromogallicus.
DST - Transcendncia
Alta morbidade
Facilitam a transmisso do HIV / aids
Grande impacto social e psicolgico
Custos diretos e indiretos altos
Conseqncias
sade
reprodutiva
(DIP,
esterilidade, dor plvica crnica, gravidez ectpica,
abortamento,
prematuridade
e
infeces
congnitas
Co-fator para cncer cervical
Pobres flores gonoccicas, que noite despetalais as vossas ptalas
txicas Balada do Mangue Vinicius de Morais
Era Antibitica
Bactrias Gram +
Fungos
Mamferos
Humanos
70
.000
250
es
ilh
65 m
o
bilh
1.7
es
bilh
3.4
es
bilh
3.5
Anos Atrs
Sexo s
Seguro......
2009
[1881]
S. aureus
CA-MRSA
Surtos
Tigeciclina
[2005]
[1945] PRSA
Hospitalar
[2005]
Vancomicina
[1956]
Meticilina
[1959]
[1958] PRSA
Comunitrio
Vancomicina [1980s]
S. aureus
Resistente
Daptomicina
[1985]
MRSA
Comunitrio
[2003]
Daptomicina
[2003]
S. aureus
Resistente
Linezolida
VRSA
Hospitalar
[1961]
MRSA
Hospitalar
[2002]
Linezolida
[2000]
Quino/Dalfo
[1999]
[1997]
VISA
Hospitalar
Caso Clnico
Homem,adulto, policial, apresentava septicemia estafiloccica e
estreptoccica com mltiplos abscessos e ostemiomielite com
drenagem de ps. Esse policial tinha muitas dores e encontrava-se
desesperadamente enfermo. O tratamento com sulfonamida no tinha
efeito algum sobre o ps. Penicilina foi administrada com injees
intravenosa a cada trs horas. Toda urina do paciente foi coletada; a
cada dia, a penicilina excretada foi extrada e reutilizada. Depois de
cinco dias, o estado do paciente havia melhorado sensivelmente; sua
temperatura j estava normal, j alimentava-se bem, e houve
resoluo bvia dos abscessos. Quando o suprimento de penicilina
esgotou-se, o quadro deteriorou-se gradualmente, e o homem morreu
um ms mais tarde.
Perguntas:
1.
Descreva o mecanismo de ao antibacteriana dos antibiticos betalactmicos.
2.
Descreva os mecanismos de resistncia bacteriana para com os
antibiticos beta-lactmicos.
3.
Baseado no caso clnico como voc caracteriza a farmacocintica das
penicilinas?
4.
Que sugesto teraputica atual voc adotaria para salvar este
paciente?
Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemas
Monobactmicos
Inibidores de -Lactamases
Anel -Lactmico
CH
O=C
CH
N
Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Definir os seguintes termos:
n
Anel beta-lactmico
Cadeias de peptidioglicanos
Beta-lactamase
Transpeptidase
Reaes de hipersensibilidade
Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Objetivos - I
n
n
n
Penicilinas, Cefalosporinas e
Outros eta-Lactmicos
Objetivos - II
n
Identificar
as
caractersticas
aztreonam e imipenem
importantes
do
Penicilinas
Penicillium notatum
P. chrysogenum
Estrutura qumica
S
O
R-C-NH-CH
=
CH
6
O=C
A = Anel tiazolidina
B = Anel beta-lactmico
C
A
CH3
CH3
CH2 -COOH
Penicilinas
P. chrysogenum
Estrutura qumica
S
CH3
O
R-C-NH-CH
CH
B
O=C
C
CH3
A
N
CH2 -COOH
Penicilinase
Amidase
c. penicilico
c. 6-aminopenicilmico
Penicilinas
Modificaes na estrutura qumica
n
Aumentar a penetrao
Penicilinas
n
P. chrysogenum
Modificaes na estrutura qumica
S
CH3
R-C-NH-CH
CH
B
O=C
C
A
CH3
CH2 -COOH
Amidase
c. 6-aminopenicilmico
Novas Penicilinas
S
CH3
O
R-C-NH-CH
CH
B
O=C
C
CH3
A
N
CH2 -COOH
(a)
CH2
Penicilina G
(b)
CH
Ampicilina
NH2
(c)
CH
COOH
Carbenicilina
Novas Penicilinas
S
CH3
O
R-C-NH-CH
CH
B
O=C
C
A
CH3
CH2 -COOH
CH
(d)
COOH
Ticarcilina
(e)
CH
NH
C=O
N
R
Uredopenicilinas
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina
Gram Positiva
Gram Negativa
beta-lactamase
Porin
O-polissacardeo
Lipdio A
Lipoprotena
PBP
Peptidioglicano
c. Teicico
Membrana
plasmtica
beta-lactamase
Penicilinas
Bactericida
Mecanismo de ao
n
Mecanismo de Ao
Polmero de
glicopeptdio
Polmero de
glicopeptdio
L-Alanina
Nac Mur
Nac Mur
D-Glutamina
L-Lisina
Glicina
D-Alanina
Nac Mur = c. n-acetil-
Transpeptidase
Polmero de
glicopeptdio
Polmero de
glicopeptdio
Nac Mur
Nac Mur
murmico
Penicilinas
Efeito
1 (A, Bs),2 e 3
90 - 60 *
Morte celular
4, 5 e 6
49 - 40 +
Altera forma
1, 2 (As) e 3
80 - 60
Morte celular
46
Altera forma
Gram-negativo
Gram-positivo
*
+
Transpeptidases e outras
Carboxipeptidases
Mecanismos
Altera ligao com PBPs
Base gentica
Cromossomo
(PBP-2a)
Reduz permeabilidade
Cromossomo
Beta-lactamase
Plasmdio * e
cromossomo
* Tambm no transposon
Neu HC Science 257:1064, 1992
Via de Administrao
Atividade
Cocos G +
IM
Streptococcus spp.
IM, IV
Staphylococcus spp.
IM
VO
Via de Administrao
Atividade
Cocos G +
IM, IV
IM, IV
VO
S. aureus (Penicilinase)
Via de Administrao
Atividade
Organismos
S. aureus
VO, IM, IV
Streptococcus spp.
VO
Hemophilus influenzae
Proteus mirabilis
Via de Admin.
Atividade
Organismos
IV
Pseudomonas
VO
Enterobacter
IM, IV
Proteus spp.
IM, IV
Klebsiella
e outros G -
Via de Admin.
VO
Ampicilina + sulbactam *
IV
Piperacilina + Tazobactam
IV
Atividade
Organismos
IV
Staphylococcus
aureus e G -
Azlocilina
Mezlocilina
Piperacilina
214
263
240
0,8
0,8
0,9
50 - 70
55
70
20 - 30
20 - 30
20 - 30
2,17
1,85
1,85
* Posologia: 4 g de 4/4 h.
Donowitz GR & Mandell GL NEJM 318:490, 1988
Frequncia (%)
Penicilinas
0,004 - 0,4
Penicilina G
4-8
Ampicilina
2-5
Ampicilina
<1
Penicilinas
n
Formao de antgenos
(Penicilinase)
CH3
R-C-NH-CH
CH
B
O=C
OH
Protenas
C
A
N
H
CH3
CH2 -COOH
Antgenos
Frequncia (%)
1-4
3
Penicilinas
Penicilina G
Carbenicilina e
Ticarcilina
1-4
Oxacilina
Nafcilina
Carbenicilina
1-2
Meticilina
Doenas
Penicilinas
Streptococcus pneumoniae *
Pneumonia
Otite, sinusite
Penicilina
Amoxicilina
Streptococcus spp *
(grupo B e viridans)
Endocardite
Bacteremia
Penicilina G +
Aminoglicosdeo
Streptococcus pyogenes
Piodermite
Otite, faringite
Pneumonia
Penicilina
Amoxilina
Stapylococcus aureus *
Abscesso, celulite
Endocardite
Pneumonia
Nafcilina
Oxacilina
Doenas
Penicilinas
Neisseria meningitidis
Meningite
Penicilina G
Treponema pallidum
Sfilis
Penicilina G
Infeco urinria
outras infeces
Ampicilina
Ampicilina +
Escherichia coli e
outros G - *
Aminoglicosdeo
* Todas as cepas devem ser examinadas no TSA.
Cefalosporinas
Cephalosporium acremonium (Brotzu, 1948)
Estrutura qumica
S
1
CH
R1 -C-NH-CH
7
O
A = Anel dihidrotiazina
B = Anel beta-lactmico
O=C
CH2
A
COO -
R2
Cefalosporinas
Bactericida
Mecanismo de ao
n
Mecanismo de Ao
Polmero de
glicopeptdio
Polmero de
glicopeptdio
L-Alanina
Nac Mur
Nac Mur
D-Glutamina
L-Lisina
Glicina
D-Alanina
Nac Mur = c. n-acetil-
Transpeptidase
Polmero de
glicopeptdio
Polmero de
glicopeptdio
Nac Mur
Nac Mur
murmico
Cefalosporinas
Mecanismos
Altera ligao com PBPs
Base gentica
Cromossomo
(PBP-2a)
Reduz permeabilidade
Cromossomo
Beta-lactamase
Plasmdio * e
cromossomo
* Tambm no transposon
Neu HC Science 257:1064, 1992
Via de Administrao
*
**
Atividade
Cocos G +
IM, IV
Streptococcus spp. *
IV
Staphylococcus spp. **
VO
Via de Adm.
Atividade
Gram-negativos
IM, IV
VO
IM, IV
IM, IV
E. coli, Proteus, H.
influenzae, Moraxella
catarrhalis
B. fragilis
Via de Adm.
Atividade
G-eG+
IM, IV
Enterobacteriaceae * ;
Serratia; Staph. e
Streptococcus
IM, IV
P. aeruginosa
IM, IV
Via de Adm.
G-eG+
Atividade
IM, IV
Enterobacteriaceae; Serratia;
IV
*
**
Dosagem
Pico de conc. (mcg/ml)
Meia-vida (h)
Conc. no LCF (mc/ml) *
Exc. renal (%)
Exc. heptica (%)
Cefotaxima
Ceftrixona
Ceftazidima
2 g, 4/4 h
130
1
44
60
2 g, 12/12 h
250
8
10
50
40
2 g, 8/8 h
160
1,8
40
80
0
* Meninges inflamadas.
Donowitz GR & Mandell GL NEJM 318:490, 1988
Frequncia (%)
Alergia
Manchas mcula-papular
Gastrintestinal
Diarria (cefoperazona)
Enterocolite (C. difficile)
Alteraes na coagulao
Hipoprotrombinemia (grupo MTT +)
1 -3
1-7
raro
Doenas
Cefalosporinas
Endocardite
Meningite
Cefotaxima +
Rifampicina
Gonorria
Ceftriaxona
Pneumonia
Infeco urinria
Cefalosporinas
Salmonella spp. *
Serratia *
Haemophilus influenzae *
Doenas
Cefalosporinas
Infeco urinria e
outras
Cefalosporinas
(G3)
Febre tifide
Ceftriaxona
Infeco hospitalar
Cefalosporinas
Pneumonia, otite e
sinusite
(G3)
Cefalosporinas
(G3)
Carbapenemas
Streptomyces cattleya
n
Estrutura qumica
COOH
Imipenema
O=C
N
B
HO
H
C
CH3
A
CH
CH2
SCH2CH2NHCH=NH
Carbapenemas
Bactericida
Mecanismo de ao
n
IV
IV
IV
Atividade
Gram G + e G Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Neisseria spp.
Enterobactereaceae
Pseudomonas spp.
Acinetobacter
Anaerbios
Frequncia (%)
1 -3
1-4
1,5
Doenas
Carbapenemas *
Infeco urinria
Imipenema
Pneumonia
Infeces intra-abdominais e Meropenema
Imipenema +
ginecolgicas
cilastatina
Infeces de pele e osso
Monobactmicos
Chromobacterium violaceum (Syke et al., 1981)
n
Estrutura qumica
CH3
Aztreonam
H- C
SO3H
B
R
NH
C=O
H
B = Anel beta-lactmico
Monobactmicos
Bactericida
Mecanismo de ao
n
IM, IV
Atividade
Gram G Enterobactereaceae
Pseudomonas spp.
H. influenzae
Gonococci
Frequncia (%)
2-4
Monobactmicos
Aztreonam
Doenas
Monobactmicos
Infeco urinria
Aztreonam (Azactam)
Pneumonia
Infeces intra-abdominais,
ginecolgicas, e
infeces de pele
Meningites e Encefalites
Fisiopatoplogia:
Crescimento bacteriano no LCR e libertao de fragmentos bacterianos
Gerao de citocinas in situ (IL-1, IL-6, TNF)
Inflamao do LCR e leso da BHE
Edema cerebral vasognico
Edema citotxico
Edema intersticial
ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica (PK)
Farmacodinmica (PD)
Ausncia de Alergia
ao Medicamento
Atividade contra
Patgenos mais Provveis
Consideraes
Quanto Escolha do
Antibitico
Posologia
Posologia
confortvel
confortvel
Custo
Custo
Frmula
Frmula
Origem
Origem
Efeitos Adversos
Padres de Resistncia
Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 167:S22
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1
ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica-Farmacodinmica
Tempo
dependente
Concentrao
do Antibiotico
Concentrao
do Antibiotico
CIM
Concentraodependente
CIM
dose
Tempo
dose
dose
Tempo
dose
ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica-Farmacodinmica
Concentrao
do Antibiotico
CIM : Tempo
BETA-LACTMICOS:
BETA-LACTMICOS:
Tempo
dependente
Penicilinas
Penicilinas
Cefalosporinas
Cefalosporinas
Carbapenmicos
Carbapenmicos
Monobactmicos
Monobactmicos
CIM
dose
Tempo
VANCOMICINA
VANCOMICINA
dose
Meningites e Encefalites
Suspeita de meningite bacteriana
com deficits neurolgicos focais
Ausentes
Puno lombar
Hemoculturas
Gram Positivo
Ag no latex positivos
SIM
Presentes
Hemoculturas
Antibioterapia
emprica
NO
TAC CE
Sem leses: PL
Antibioterapia
dirigida
Antibioterapia
emprica
Com leses:
abcesso,
empiema
ANTIBIOTICOTERAPIA
Farmacocintica-Farmacodinmica
AMINOGLICOSDEOS*
AMINOGLICOSDEOS*
FLUOROQUINOLONAS*
FLUOROQUINOLONAS*
O
TETRACICLINAS
TETRACICLINAS
O
O
ESTREPTOGRAMINAS
ESTREPTOGRAMINAS
AZITROMICINA*
AZITROMICINA*
METRONIDAZOL*
METRONIDAZOL*
QUETOLDEOS*
QUETOLDEOS*
O
O
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA
O
O
OXAZOLIDINONAS
OXAZOLIDINONAS
O
O
MACROLDEOS
MACROLDEOS
O
Concentrao
do Antibiotico
CIM : Concentrao
Concentraodependente
CIM
dose
Tempo
dose
ANTIBIOTICOTERAPIA
Eficcia bacteriolgica de acordo com a penetrao no local da infeco
M
MM
M
L
L
M
L
L L
L
L
L
L
L
M
L
L
M
L
L
M
M
M
M
L
L
L
L
L
LL
L
L L
L
M
L
M
L
LL
L
M
L
LM
M M
M
M
M
Bactrias
Bactrias como
como Pneumococos,
Pneumococos, H.influenzae
H.influenzae ee Moraxella
Moraxella formam
formam
agrupamentos
agrupamentos no
no espao
espao intersticial
intersticial
Antibiticos
Antibiticos Beta-Lactmicos
Beta-Lactmicos localizam-se
localizam-se
principalmente
principalmente no
no espao
espao intersticial
intersticial
Hepatite A
Hepatite B
Hepatite C
Hepatite D
Hepatite E
Nome comum
Infecciosa
Soro
Agente delta
Estrutura do Vrus
Picornavrus:
capsdeo, RNA
Hepadnavrus; envelope,
DNA
Flavivrus; envelope,
RNA
Semelhante a
viride; envelope,
RNA circular
Norovrus;
capsdeo, RNA
Transmisso
Fecal-oral
Parenteral, sexual,
perinatal
Parenteral, sexual
Fecal-oral
Surgimento
Abrupto
Insidioso
Insidioso
Abrupto
Abrupto
Perodo de
incubao (dias)
15-50
45-160
14-180
15-64
15-50
Severidade
Leve
s vezes severa
Usualmente subclnica;
70% cronicidade
Co-infeco HBV s
vezes severa;
superinfeco HBV
freqentemente
severa
Pacientes
normais, leve;
grvidas, severa
Mortalidade
<0.5%
1%-2%
~4%
Pacientes
normais, 1-2%
grvidas, 20%
Cronicidade/
estado portador
No
Sim
Sim
Sim
No
Doenas
associaadas
Nenhuma
Cirrose, carcinoma
hepatocelular primrio
Cirrose, carcinoma
hepatocelular primrio
Cirrose, hepatite
fulminante
Nenhuma
Diagnstico
laboratorial
Sintomas e IgM
anti-HAV srica
ELISA anti-HDV
IgM/IgG HVE
CHOQUE SEPTICO
No
PAM >50
Yes
Norepi
Dopamine
NS 500ml
over 15 min
No
Vasopressin
Esteroides
PAM >65
UOP >25ml/hr
Sim
6L NS
No
PAM >65 ?
Sim
TERAPIA ANTIBITICA
ADEQUADA
Agente
F. genticos
Indicao
F. heptica
Antibitico
F. renal
Gravidez
Idade
Paciente
Imunidade
Severidade
Indicao
Atb Prvio
Paciente
Culturas
Epidemiologia
Localizao
Agente
Sinal Focal
Severidade
1a escolha
Alergia
Indicao
Atividade
Agente
Associao
Custo
Via
Antibitico
PK/PD
Dose
Metronidazol
Fluoroquinolona
Sntese
da Parede
Celular
Sulfonamidas
TMP-SMX
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenemas
Replicao do DNA
Topo
isomerase
Protena
Biossntese do
nucleotdeo
Transcrio
do RNA
mRNA
mRNA
Sntese
de Protena
Glicilciclinas
Antibiticos
peptdeos
Integridade da
Membrana
Citoplasmtica
Rifampicina
Aminoglicosdeos, Macroldeos,
Oxazolidinonas, Tetraciclinas
Lincosamidas, Estreptograminas
Princpios PK/PD
Concentrao
Cmax:CIM
10 - 12 AUIC:CIM
> 125
T>CIM
50% imunocompetente
100% imunossuprimidos
Tempo (horas)
Aminoglicosdeos
Fluoroquinolonas
lactmicos
Vancomicina
Fluoroquinolonas
lactmicos
Vancomicina
CIM
ELIMINE A INFECO
1) Hit the organism ( Bata no Organismo )
2) Hit the organism early ( Bata Rpido )
3) Hit the organism hard ( Bata Duro )
GET IN THE RING
( Derrube )
ANAND KUMAR, MD
Formigamento
Ppulas eritematosas
Edema
Ardor
Adenopatia
inguinal
Vesculas agrupadas
Prurido
Dor
lceras
dolorosa
bilateral
GUIDELINE
M. SADE
GUIDELINE
Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir
Tempo indeterminado
Perodo de incubao: 10 a
Sfilis primria
90 dias (mdia 21 dias)
CANCRO
DURO
rosada
adenopatia regional
no supurativa
ulcerada
mvel
nica
endurecida
indolor
fundo liso
mltipla
brilhante
Sfilis secundria
4 a 6 semanas aps o cancro duro
Leses cutneo-mucosas, no
ulceradas
Manchas eritematosas
(rosolas)
Ppulas eritemato-acastanhada
(siflides papulosas), palmoplantares
Alopcia
Leses ppulo-hipertrficas
Sfilis latente
Ausncia
Diagnstico:
Durao
testes sorolgicos
varivel
Perodo de incubao: 3 a 5
dias (mdia 2 semanas)
Cancro mole
LCERAS
Mltiplas
Bubo unilateral
Dolorosas
Irregular
Supurar / fistulizar
Eritematoedematosas
Fundo sujo
nico orifcio
Sfilis terciria
3 a 12 anos de infeco
Leses cutneo-mucosas
Leses neurolgicas
Leses cardiovasculares
Tubrculos e gomas
Aneurisma artico
Leses articulares
Artropatia de Charcot
Gestantes
HIV +
Perodo de incubao: 3 a 6
dias
Donovanose
Calymmatobacterium granulomatis
lcera plana
hipertrfica
lcero-vegetante
Delimitada
Granulosa
Deforma a genitlia
Vermelho vivo
Sangramento
fcil
Donovanose - Tratamento
Doxiciclina
SMZ
Mnimo 3 semanas
Donovanose - Tratamento
ALTERNATIVAS
Ciprofloxacino 750 mg, VO, 12/12 h
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 h
Azitromicina 1,0 g, VO, dose nica
Depois 500 mg/dia
M. Sade 2006
Guideline 2006
Donovanose - Tratamento
Se no houver resposta na aparncia da
leso nos primeiros dias de tratamento:
Gentamicina 1 mg/kg/dia, EV, 8/8 h
Linfogranuloma venreo
Leso de inoculao
Disseminao linftica regional
Sequelas
Linfogranuloma venreo
Perodo de incubao: 4 a 21 dias
Eroso
Ppula
lcera indolor
Abscessos / fistulizam
Mltiplos orifcios
ALTERNATIVAS
M. SADE
GUIDELINE 2006
Uretrite
Endometrite
Descarga
mucopurulenta
DIP
Disria
Sndrome
oculogenital
Prurido uretral
Peri-hepatite