AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY, Vol.XXXIII,No.

4, October, 1979
La Relacin Teraputica en la Psicoterapia Breve
Leopold Bellak

La Relacin Teraputica en la Psicoterapia Breve

Leopold Bellak. M.D. [Nueva York, N.Y.]
La psicoterapia breve est basada en un conocimiento a fondo de la psicodinmica y la conceptualizacin
cuidadosa de cada psicopatologa individual. Las reas y mtodos de intervencin deben ser seleccionados
cuidadosamente y relacionados claramente con sus metas. Como una modalidad, veo a la psicoterapia
breve relacionndose con la terapia tradicional a la manera de como una historia corta se relaciona con
una novela. Necesita habilidad y experiencia especiales.

Mi concepcin del proceso teraputico en la psicoterapia breve y dentro de l, la relacin

teraputica, estn basadas en mis propuestas generales acerca de la psicoterapia breve. Yo
la veo, preferiblemente, como un curso de terapia de cinco sesiones con su caracterstica
principal de ser una conceptualizacin muy clara de la estructura y dinmica del paciente y
su relacin con sus problemas actuales. Adems, son esenciales la conceptualizacin clara
y la planeacin cuidadosa de las reas, mtodos y secuencias de intervencin.
En adicin, la psicoterapia breve (la cual llamo terapia de emergencia cuando trata una
situacin de emergencia) debe estar basada a conciencia en
a) Una teora general de psicologa (en mi caso la psicoanaltica),
b) Una teora general de psicopatologa y
c) Una teora general de psicoterapia basada en las dos primeras
Debe haber un marco de referencia preformado tanto como uno pueda esperar que el
cirujano tenga un cuadro claro de la anatoma, fisiologa y patologa de una condicin
diagnosticada tentativamente y un marco de referencia definido para la tcnica a ser
empleada.
Como yo lo veo, toda psicoterapia es como una forma de desaprendizaje, aprendizaje y
reaprendizaje por el insight, el condicionamiento, y la internalizacin de la identificacin,
es parte de mi concepcin de la relacin teraputica que debera proporcionar y crear
circunstancias ptimas para el desaprendizaje, aprendizaje y reaprendizaje. Este mtodo,
por supuesto, afecta la relacin teraputica tan definida dentro de de los trminos de:
1) La relacin trasferencia/contratransferencia
2) La alianza teraputica
3) El contrato teraputico

Pronunciado en el Taller sobre Psicoterapia Breve por la Asociacin Psicoanaltica Norteamericana,

diciembre de 1977. Forma parte de un captulo en el libro Special Techniques in Psychotherapy, Karasu, T.B.
y Bellak, L., Eds. Brunner and Mazel, Nueva York, 1979.

Profesor Clnico de Psiquiatra, J-915, Bronx Municipal center, Pelham Parkway. S. & Eastchester Rd., Bronx,
N.Y. 10461

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Quisiera discutir estas propuestas dentro del marco de referencia de la psicoterapia breve
como un proceso cronolgico.

LA PRIMERA SESION
En la primera sesin espero que sea realizado una gran parte del trabajo. De esto, el
establecimiento de los tres aspectos de la relacin teraputica es una de las tareas.
1. LA RELACIN TRANSFERENCIA/ CONTRATRANSFERENCIA
Para estar seguro, en el significado amplio de trmino relacin de transferencia, el
paciente ya viene programado con ciertas distorsiones aperceptivas derivadas del
pasado, las cuales l adscribe al terapeuta an desconocido, p.e. al soar la noche
anterior que fue al dentista. Ciertamente las relaciones ms personales de
transferencia/contratransferencia se forman tan pronto como el paciente y el terapeuta
se encuentran en la sala de espera.
Como una parte integral de establecer una relacin en la primera sesin, Yo espero or
una historia completa como sea posible, un recuento exhaustivo de los problemas
actuales del paciente, su inicio y la situacin vital en la cual ellos surgieron. Considero
la historia clnica razonablemente completa solamente si puedo ver a la persona ahora
sentndose frente a m, en varias etapas de su desarrollo, en los escenarios concretos
de los lugares que l vivi en y sus aspectos generales de cultura, tnicos y geogrficos
y pueda razonablemente relacionar bien su actual queja principal y la situacin
dinmica que circundaba a su inicio, en trminos de su historia pasada. Al preguntar
acerca de eventos precipitantes, pregunto tambin especficamente al paciente qu le
pas para estar aqu hoy. Incluyo en mis preguntas, casi rutinariamente, una
concerniente a cualquier sueo que el paciente pudiera haber tenido la noche antes de la
cita, pues espero tener una idea de las expectativas de transferencia preformadas.
En el curso de la historia clnica, se establece una relacin interpersonal significativa,
incluyendo caractersticas de contratransferencia positivas y negativas --- ms o menos
de una fantasa de rescate de mi parte --- con cierre cognitivo y sentimientos crticos
posibles. Para el paciente, el inters intensivo en su historia, es frecuentemente una
gratificacin narcisista. Ello expresa el inters genuino del entrevistador y por tanto
contribuye al establecimiento de una transferencia positiva.
Todava como parte de la primera sesin, reviso al final los rasgos importantes de la
historia y la queja o problema que trajo al paciente a la terapia, y trato de sealar
algunos denominadores comunes que uno puede fcilmente percibir entre la historia y
el problema actual y su relacin conmigo como terapeuta, as expresado por el
paciente.
Considero importante dar al paciente, por lo menos, una comprensin intelectual de lo
que su problema podra ser, y as disminuir sus sentimientos de desesperanza y darle a
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l el sentimiento de que pase lo que pase al estar mal, l puede al menos ser
comprendido y que yo puedo comprenderlo. Esto adems contribuye al desarrollo de
una relacin interpersonal entre el paciente y yo.
Para obtener una historia significativa, no estoy inactivo al reproducirla; dejo hablar al
paciente tanto como sienta que la informacin sea inmediatamente relevante y entonces
redirijo la entrevista. Es parte de mi hiptesis acerca de una conceptualizacin muy
cercana que formulo alguna nocin general de lo que la dinmica y la estructura podran
ser e intento seguir este presentimiento heurstico. Yo permanezco y espero permanecer
flexible para alterar mis nociones cuando vengan otros datos. Insisto, sin embargo, que
al or acerca de la agorafobia, uno debera tener la dinmica y principios generales tan
claros en la mente como el cirujano que encuentra ternura en el punto de McBurney.
El tiene que pensar tentativamente en apendicitis, pero puede encontrar una razn para
cambiar su ltimo diagnstico a un trastorno de vescula biliar; slo cuando mis
nociones acerca de la agorafobia puedan tener que cambiarse a algn otro trastorno.
Sin embargo, es importante tener un juego claro de hiptesis concernientes a la
etiologa, patognesis, tratamiento y factores especiales nicos para cada persona. El
cirujano debe estar preparado tambin, para cambiar su juego de expectativas si, por
ejemplo, l encuentra que el apndice est en posicin posterior.
Con la historia clnica cuidadosa y mi revisin de rasgos sobresalientes, yo creo una
atmsfera de empata compasiva. Por suerte, sta ha permanecido genuina debido a mi
modo de ver la vida como en trminos de un drama griego, siendo todos nosotros
vctimas desvalidas de las circunstancias a las cuales nosotros nos adaptamos de
diversas maneras --- y donde mi trabajo es ayudar a alcanzar una mejor adaptacin de
la que el paciente haya alcanzado antes.
Tambin creo algn sentimiento de esperanza, basado en mi entendimiento de los
problemas del paciente, mezclndolos con limitaciones realistas como las formuladas
en las declaraciones acerca de la alianza teraputica y el contrato teraputico.
Para estar seguro, parte de la relacin teraputica involucra una apropiada
identificacin de transferencia positiva y negativa, como en el psicoanlisis y la
psicoterapia analtica, pero adaptada a las necesidades de la psicoterapia breve, esto es,
en esencia materia de estilo, donde, clara y frecuentemente, la formulacin completa
juega un papel especialmente importante.
2. LA ALIANZA TERAPUTICA
Yo introduzco la alianza teraputica con una frmula especfica: La parte racional e
inteligente de ti necesita sentarse junto con tu parte inconsciente irracional que te
causa problemas. Puedo explicar brevemente la naturaleza del proceso teraputico,
como yo lo veo, en la primera sesin, o en la segunda sesin, para incrementar esta
alianza. Brevemente expreso algunas ideas bsicas:

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a. Primero, lo que nosotros entendemos de la conducta, si nosotros entendemos

que hay continuidad entre la niez y la adultez, entre el pensamiento vigil y el
soador, entre la conducta normal y la patolgica. Ilustro este hecho con un
ejemplo o dos de los relatos del paciente. Los sueos, por supuesto, son
especialmente valiosos para este propsito al mostrar la relacin entre el resto
del da, el sueo y la historia pasada. El sueo puede verterse tambin muy leve
en la naturaleza de la relacin de transferencia
b. Mi segunda explicacin principal del proceso teraputico involucra un
recuento de la adquisicin de la dinmica y estructura va de la apercepcin, y
las distorsiones aperceptivas y la identificacin del rol. Comparar el proceso
experiencial con la exposicin de miles y miles de transparencias, por ejemplo,
la alimentacin materna, la limpieza materna, del castigo materno, fusionada
con cuadros de otra gente significativa en la vida del paciente y sugiero al
paciente que su apercepcin contempornea de varias figuras
estn
estructuradas en mayor o menor grado por las Gestalten adquiridas en el pasado.
c. Puedo, a veces, usar una imagen del TAT y esforzarme por demostrar este
fenmeno, especialmente desde que tiendo a usar el TAT, algunas veces, como
una estrategia para ayudar a la comunicacin, la interpretacin y el insight en el
proceso de la psicoterapia breve; esto posiblemente pase en la segunda o tercer
sesin. El principio es, por supuesto, que pida al paciente decirme una historia
acerca de lo que est aconteciendo en el cuadro del TAT, que prepara el terreno
para ello y cul ser el resultado. Y entonces sealo denominadores comunes en
sus respuestas o sealo rasgos altamente especficos de su historia, tan
comparados con algunas otras que pueda relacionar o algunos rasgos
especficos, tales como no ver el arma o el embarazo, etc.
d. Explicar al paciente que el xito de la terapia depende en gran cantidad de la
habilidad de parte de l de trabajar en alianza conmigo. As como no hago a
los pacientes sentirse sobrecargados, puedo aadir que su principal trabajo es
slo hablar y que mi trabajo es, mayormente, llevarlos por el camino para tratar
de comprender o facilitar el resto del proceso. Por supuesto, mucha gente no
est acostumbrada al proceso disociativo, que est involucrado en un buen
reporte analtico y dar lo que denomino una lectura ilustrada sobre un viaje
interno (internal travelogue). Frecuentemente, expongo la idea de relacionar la
historia de un delincuente, que estaba siendo preparado por un trabajador social
para una consulta conmigo. Cuando le pregunt si saba lo que era un psiquiatra
me respondi: S, este es un muchacho que te hace chillar sobre ti mismo. Por
tanto yo explico a mis pacientes que lo que se espera es que ellos griten sobre
s mismo ---- en un sentido, dice cosas que ellos observan acerca de s mismos.
Si esto es difcil, yo les doy un relato concreto de su da y entonces les pregunto
lo que ellos piensan de diferentes puntos. Yo hablo de comenzar con un
travelogue externo y vuelvo despus a un travelogue interno. Tengo un juego
de preguntas estndar que ayuda a los pacientes a reportar y contribuir con su
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parte a la alianza teraputica. Puedo investigar qu es lo que ellos estn

pensando mientras estaban comprometidos en un sinnmero de tareas
semiautomticas tales como
conducir, rasurase, o maquillarse. Puedo
preguntarles lo que fue su ltimo pensamiento antes de caer en el sueo y lo que
ellos pensaron primero al despertar.
e. A este respecto, me considero, responsable de facilitar el proceso teraputico, el
cual no necesariamente significa solamente hacerlo ir Por el contrario,
considero la regulacin y el flujo una de mis tareas cruciales, anloga a dar gas
y poner frenos cuando ests manejando un auto. Una inatencin selectiva
,
a algn material, la dilucin por una pltica pequea ms general, o, por otro
lado, el silencio y la interpretacin de las defensas, son algunos de los
principales instrumentos que puedo emplear para controlar el proceso
teraputico como mi parte de la alianza teraputica.

3. EL CONTRATO TERAPUTICO
Todava parte de la primera sesin: al lado de tomar una historia extensa y
establecer las bases de la relacin de transferencia y la alianza teraputica, est
tambin la formulacin del contrato teraputico. Como en muchos otros aspectos,
el contrato teraputico en la psicoterapia breve es mucho ms de claro-corte y
especficamente establecido de lo que es en las formas ms prolongadas de
psicoterapia. Les explico a los pacientes que espero que nosotros seamos capaces de
tratar sus problemas en cinco sesiones, cada una de ellas durar 50 minutos
aproximadamente, y que en todos los casos querr or de ellas cerca un mes despus
de la primera sesin, por telfono, carta o en persona , decirme cmo ellos estn
mejorando. Aado que tengo razn para creer que 5 sesiones pueden bien ser
suficientes y exitosas pero si debiera resultar que ellas no son suficientes, ser parte
de mi responsabilidad ver que el paciente obtenga ms terapia si es necesario o
conmigo o, si es imposible, con alguien ms. Aado a esto que si necesito transferir
al paciente a alguien ms, que esta segunda persona estar viendo al paciente a
travs de la terapia y que yo personalmente presentar el paciente al terapeuta y, con
su permiso, me sentar en la primera sesin, e incidentalmente, dar un breve
recuento al otro terapeuta en presencia del paciente. Por supuesto, yo tambin
menciono que si debera haber una razn real para contactarme antes del mes es
continuar la quinta sesin, entonces el paciente debera por todos los medios hacer
eso. Sin embargo para limitar la ganancia secundaria de los sentimientos de
transferencia continuados y la dependencia, aado aqu que es mejor darle al
proceso del tratamiento una oportunidad; creo, genuinamente, que frecuentemente
el proceso de tratamiento abre algunas reas dolorosas, las cuales son curadas
parcialmente con el tiempo, cuando la terapia actual cese. Yo expreso al paciente
que es mejor permitir al proceso teraputico que llegue a su propia conclusin
espontneamente y que es mejor para el paciente tratar de dar a los resultados del
tratamiento una oportunidad de solidificar mejor para l, a llamarme la primera vez
por cualquier molestia que haya experimentado, posiblemente slo porque se sienta
abandonado. Por tanto trato de expresar --- como parte del contrato--- que yo, de
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verdad, continuar interesado y har lo que sea necesario, pero al mismo tiempo
tratar de crear una situacin en la cual el paciente se sienta motivado de intentar
alcanzar resultados ptimos en las cinco sesiones --- en esencia, por mi expresin la
idea es que el buen paciente abandone la ganancia secundaria y la pasividad.
Claramente, esta es una situacin en la cual los terapeutas conductuales
consideraran apropiadamente una materia de recompensa o gratificacin al dejar
algunas ganancias secundarias.
En esencia, esto cubre el establecimiento de los tres aspectos del proceso
teraputico en la primera sesin de la terapia.
LA SEGUNDA SESION
En la segunda sesin nosotros exploramos ms, conseguir un mejor acercamiento y
reexaminar las bases para escoger las reas y los mtodos de intervencin, de los cuales
tengo una lista 1 : apoyo, interpretacin, catarsis, educacin, tratamiento del ambiente,
introducir una tercera persona y as sucesivamente.
Intento fortalecer la relacin teraputica positiva, ambas, transferencia y alianza, e
interpretar las transferencias negativas, observando la decepcin y la transferencia negativa
en mi mismo as bien como por excesivo entusiasmo. Si es posible, pregunto al paciente,
al inicio de la segunda sesin lo que l piensa cuando l la deje. Yo frecuentemente me
refiero al espritu de la escalera: cuando uno baja las gradas (los escalones) uno piensa
cosas que podra haber dicho y cosas que uno podra haber contestado.
Adems, como materia de rutina, pregunto al paciente lo que l so la noche despus de
la primera cita y lo que l so la noche previa y busco especialmente pistas concernientes
a la relacin teraputica. Yo consigo una alta produccin de sueos, porque an despus
de que el paciente me diga que no tuvo ninguno, como sea, le pido que l, por lo menos,
recuerde algn sentimiento o alguna palabra o foto y all el paciente reportar muy
frecuentemente un sueo completo.
Al lado de otras operaciones teraputicas, intento modificar el supery y el ideal del yo e
introyecto al prestarme a m mismo como modificador. Puedo decir ancdotas acerca de m
mismo u ofrecer opiniones, contrario a la mayora de los procedimientos acostumbrados en
el psicoanlisis o psicoterapia prolongada. Utilizo historias concretas vvidas para expresar
ciertas ideas con imaginera colorida, comunicada mejor de una manera aparentemente
menos importante. Para dar un ejemplo concreto de esto: intentar hacer alguna conducta
narcisista que el ego extrae, para empezar yo podra decir la historia de Rothschild de un
pobre vagabundo que cont la historia miserable de su vida. Cuando las lgrimas rodaron
por las mejillas de Rothschild y l, finalmente, alcanz la campana para pedir ayuda a su
mayordomo, las esperanzas del pobre vagabundo se disiparon. Cuando el mayordomo
apareci, Rothschild se volte hacia l y le dijo: Scame al vagabundo, l est rompiendo
mi corazn. O puedo ilustrar la conducta auto perjudicial al contar la historia del
muchacho que parado enfrente de su casa que estaba ardiendo, l estaba rindose
inapropiadamente. Su vecino vino y le dijo: Oye Jos, ests loco?, tu casa se est
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quemando, cmo es que te est riendo? Y l le contesta: Oh!, esto est bien. Los
insectos de la cama por fin fueron agarrados!
Considero parte de la tcnica de la psicoterapia breve, tener un estilo adecuado,
posiblemente para facilitar el aprendizaje ptimo.

TERCER Y CUARTA SESIONES

En la tercera y cuarta sesin, contina ms de la misma metodologa. Desde la tercera
sesin yo comienzo a referirme a la separacin inminente (impending separation) al
mencionar al paciente que slo habr dos sesiones ms. Yo pronostico frecuentemente--- a
menos que est equivocado, que en respuesta de esta separacin esperada, el paciente
podra sentirse peor la prxima vez y que esto podra ser debido a un miedo de separacin y
a un miedo de abandono. Otra vez, yo tratar de hacer esto aceptable al hablar acerca del
hecho de que mucha gente llama al doctor, tarde en la noche. Aunque ellos tuvieran alguna
queja mayormente en el da, porque sbitamente ellos llegaron a tener miedo que la maana
siguiente podra ser demasiado tarde o que ellos no podran ser capaces de telefonear al
doctor.

QUINTA SESSIN
En la quinta sesin reviso con el paciente lo que hemos aprendido y me dirijo a perder los
finales. Muy frecuentemente nosotros aprendemos de algunos nuevos aspectos, a pesar de
todos los intentos de conceptualizar de antemano. Sin embargo, todo el trabajo est dirigido
especialmente hacia aspectos de la alianza teraputica y la transferencia y la reafirmacin
del contrato establecido antes.

CONDICIONES FAVORABLES
A veces uno puede haber proporcionado las condiciones favorables dentro de las cuales
puede tener lugar la relacin psicoteraputica. Las drogas psicotrpicas pueden jugar un
papel principal en esto. Yo he escrito previamente de los diferentes roles que las drogas
pueden jugar por razones clnicas, por consideraciones metapsicolgicas y, a veces, por
razones fisiolgicas.
Por razones clnicas, quiero decir que si un paciente est tan seriamente discapacitado por
la agorafobia que l no puede venir a mi oficina, cuando nadie es capaz de venir con l (y
acompaarlo), posiblemente yo tendra que prescribir suficiente medicacin para disminuir
la ansiedad, y as que el paciente pueda venir por lo menos a su sesin sin compaa.

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Entre las razones metapsicolgicas, considero la prescripcin de clorpromazina si siento

que el control del impulso necesita ser mejorado para favorecerle a uno a llevar a cabo la
intervencin psicoteraputica. Esto se mantiene cierto para algunos psicticos.
Con ellos a veces la intervencin ambiental en su situacin de vida es necesaria: si el nico
contacto del paciente con la realidad es un aparato de televisin y se halla descompuesto ;
considero esencial ver por ello y que su aparato sea reparado prontamente.
Volviendo a las drogas, especficamente: me gustara pensar que ellas, las drogas, como
condiciones favorables para la psicoterapia, muy similares al rol que juega la anestesia
para el cirujano. Algunas veces ellas hacen las intervenciones soportables y crean el campo
dentro del cual uno puede intervenir psicoteraputicamente. Uno puede escoger suspender
las drogas tan pronto como ellas no sean necesarias para continuar la intervencin
psicodinmica.
Naturalmente, el rol de dar droga (medicamento) tiene que ser considerado dinmicamente
y especialmente en trminos del papel de la transferencia, pero, generalmente, las drogas
juegan un papel al regular el proceso teraputico en la psicoterapia y el psicoanlisis. Para
los psicticos ha sido el mejor evento para Ostow.
RESUMEN
Mi concepcin del proceso teraputico y la relacin teraputica en la psicoterapia breve
est basada claramente en un marco de referencia conceptual explcito, embebido en la
teora psicoanaltica de la personalidad, su teora de la psicopatologa y su teora de la
tcnica psicoteraputica. Hay un nfasis fuerte sobre la conceptualizacin cuidadosa y las
interrelaciones de la personalidad, la historia y la situacin de vida actual del paciente.
Estos datos son relacionados entonces con un juego de proposiciones especficas y
generales concernientes al proceso teraputico, generalmente, y la relacin teraputica,
especficamente para un paciente dado, combinado con una disposicin para introducir
dondequiera modificaciones que parezcan necesarias como nosotros estemos conformes.
Con todo lo anterior, creo que en la terapia breve el conocimiento dinmico general del
terapeuta y la precisin son los componentes ms importantes de su experiencia
(expertise). Tambin ayuda si el terapeuta no est demasiado asustado, ni tan obsesivo, as
que l puede estar emocionalmente disponible y tambin tenga un toque apropiado del
sndrome del Dr. Kildare, o una fantasa de rescate o salvacin.
REFERENCIAS
1.
2.

Bellak, L. and Small, L. Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. Grune & Stratton, New
York, 1965.
Ostow, M. Drugs in Psychoanalysis and Psychotherapy. Basic Books, New York, 1962.

Turn
1

Bellak, L. and Small, L. Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. Grune & Stratton,
New York, 1965.

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