Vous êtes sur la page 1sur 28

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Hematologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne
Pr. Michel Pavic, Pr. Patrick Grome
2013

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Table des matires


1. Exploration des aires ganglionnaires superficielles......................................................................................4
1.1. Territoires ganglionnaires..................................................................................................................... 4
1.2. Interrogatoire........................................................................................................................................ 6
1.3. Prciser le caractre de ladnopathie.................................................................................................. 6
1.4. Eliminer ce qui nest pas une adnopathie........................................................................................... 7
1.5. Examen clinique rgional...................................................................................................................... 7
1.6. Examen clinique gnral....................................................................................................................... 7
2. Examen de la rate......................................................................................................................................... 7
2.1. Technique dexamen de la rate............................................................................................................. 8
3. Interprtation de lhmogramme normal....................................................................................................... 9
3.1. Hmogramme normal de ladulte.......................................................................................................... 9
3.2. Hmogramme chez la femme enceinte.............................................................................................. 11
3.3. Hmogramme chez lenfant................................................................................................................ 11
3.4. Photos................................................................................................................................................. 12
4. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules rouges...............................................................14
4.1. Anmie................................................................................................................................................ 14
4.2. Polyglobulie........................................................................................................................................ 16
5. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules blancs...............................................................16
5.1. Polynuclaires neutrophiles (PNN)..................................................................................................... 17
5.2. Lymphocytes....................................................................................................................................... 17
5.3. Eosinophiles....................................................................................................................................... 18
5.4. Syndromes mononuclosiques........................................................................................................... 18
6. Smiologie en rapport avec une pathologie des plaquettes........................................................................19
6.1. Signes cliniques en rapport avec une anomalie des plaquettes.........................................................19
6.2. Orientations tiologiques devant une anomalie quantitative des plaquettes.......................................20
7. Smiologie de lhmostase......................................................................................................................... 21
7.1. Hmostase primaire............................................................................................................................ 21
7.2. Coagulation......................................................................................................................................... 22
7.2.1. Facteurs de coagulation et substances apparentes..................................................................24
7.2.2. Les mthodes d'exploration de la coagulation............................................................................25
7.2.3. Allongement du TQ ou du TCA................................................................................................... 26
7.3. Fibrinolyse.......................................................................................................................................... 26
8. Liens utiles.................................................................................................................................................. 28
9. Testez vos connaissances ......................................................................................................................... 28

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Objectifs spcifiques
Anmies

Connatre la dure de vie des globules rouges, des polynuclaires neutrophiles, des plaquettes.
noncer le critre biologique qui, en fonction de l'ge et du sexe, dfinit en pratique une anmie.
noncer les signes cliniques du syndrome anmique et les lments de tolrance d'une anmie.
noncer les mcanismes physiopathologiques des anmies.
Enumrer et savoir indiquer et interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes
des anmies non microcytaires et leurs tiologies.
Conduire les investigations tiologiques devant une anmie ferriprive chez l'adulte selon l'ge et le
sexe.
Enoncer les causes principales des anmies macrocytaires.
Enumrer et savoir interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies
microcytaires et leurs tiologies.

Autres cytopnies

Connatre les limites des valeurs absolues de l'hmogramme normal en fonction de l'ge, du sexe et
de l'ethnie.
Enoncer les manifestations cliniques qui doivent faire suspecter une agranulocytose.
Dfinir une pancytopnie.
Connatre la fausse thrombopnie l'EDTA.
Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique.
Enoncer l'intrt du mylogramme dans l'exploration d'une thrombopnie.
Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies.
Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques.

Hyperlymphocytose et hmopathies malignes

Enoncer les principales causes d'hyperosinophilie.


Principales causes d'hyperlymphocytose de l'enfant et de l'adulte.
Enoncer les principales causes d'hyperleucytoses avec polynuclose neutrophile.
Conduite tenir devant un syndrome mononuclosique.
Connatre les diffrents synonymes utiliss par les laboratoires pour nommer les cellules observes
dans les syndromes mononuclosiques.
Savoir reconnatre une splnomgalie l'examen clinique.
Consquences cliniques et biologiques d'une splnomgalie.
Principales tiologies des splnomgalies.
Enoncer la conduite diagnostique tenir en prsence d'une adnopathie persistante non explique
et les conditions d'un prlvement ventuel.
Connatre la diffrence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exrse d'une adnopathie et
curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur d'une analyse extemporane.
Enumrez les principales causes des adnopathies (ADP) loco-rgionales.
Dfinir une polyglobulie.
Connatre les examens ncessaires pour dterminer la cause d'une polyglobulie.
Enoncer les principales causes d' hyperplaquettose.

Hmostase

Savoir conduire l'interrogatoire d'un patient prsentant un syndrome hmorragique.


Connatre les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ?
Enumrer les principales causes d'un allongement du temps de saignement (TS).
Interprter les rsultats d'un bilan d'hmostase d'orientation fait l'aide des tests suivants :
numration des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps de cphaline active (TCA).
Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TQ et les examens faire pratiquer.
Savoir tablir le diagnostic diffrentiel entre hypovitaminose K et dficit hpatocellulaire sur un bilan
d'hmostase.
Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TCA et les examens faire pratiquer.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

1. Exploration des aires ganglionnaires superficielles


Les ganglions jouent un rle dans les dfenses de l'organisme. Le terme d'adnopathie est rserv une
hypertrophie ganglionnaire pathologique. Celle-ci peut tre observe dans 4 circonstances :
La dcouverte d'une adnopathie pose donc le problme de son diagnostic tiologique.

1.1. Territoires ganglionnaires


La palpation permet de reconnatre une ou des adnopathie(s) dans les principales aires o sont situs les
ganglions physiologiques :

Infection dans le territoire de drainage du ou des ganglion(s).


Stimulation antignique gnrale (le plus souvent infectieuse).
Prolifration tumorale lymphode primitive.
Envahissement ganglionnaire par des cellules cancreuses non lymphodes.

Aires cervicales

Ganglions sous mentonnier, sous maxillaire, parotidien, pr-tragien, mastodien, occipital, cervical
antrieur, sus-calviculaire, cervical postrieur.

Ces ganglions drainent le territoire cutan de la face, du cuir chevelu et toute la sphre ORL.
Figure 1 : Aires cervicales

Figure 2 : Palpation des chanes cervicales profondes

Figure 3 : Palpation des chanes cervicales postrieures

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 4 : Palpation des chanes sous-mentonnire et sous-maxillaire

Figure 5 : Palpation des chanes occipitales

Aires sus-claviculaires
Drainent le mdiastin et, pour le creux sus-claviculaire gauche, les viscres sous-diaphragmatiques
(ganglion de Troisier, habituellement tmoins d'une tumeur intra abdominale).
Figure 6 : Ganglion de Troisier

Aires axillaires
Drainent les membres suprieurs, la paroi thoracique et le sein.
Examen : le patient est assis ou debout, son bras est dans l'axe du thorax, avec un degr de flexion
indiffrent. Il est important de noter que le bras ne doit jamais tre en abduction. L'examinateur racle la paroi
thoracique de haut en bas.
Figure 7 : Aires axilaires

Figure 8 : Palpation des ganglions axillaires

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Aires pitrochlennes
Drainent les avant-bras et les mains.
Examen : Le sujet a le coude flchi, on palpe la gouttire situe entre le biceps et le triceps, environ 3 cm
au-dessus de l'pitrochle.
Figure 9 : Aires pitrochlennes

Aires inguinales et rtrocrurales


Drainent les membres infrieurs, les organes gnitaux externes et la marge anale.
Figure 10 : Aires inguinales et rtrocrurales

1.2. Interrogatoire
Il permet d'orienter l'enqute tiologique et prcise :

l'ge,
les antcdents,
la profession,
les traitements mdicamenteux,
les prises ventuelles de toxiques (alcool, tabac, drogue...),
le mode de vie et les habitudes sexuelles,
les infections rcentes,
les contacts avec des animaux,
le mode d'apparition des adnopathies,
les signes fonctionnels locaux ou rgionaux (douleurs, caractre pulsatile, dysphagie...),
les signes gnraux (fivre, amaigrissements, sueurs nocturnes, asthnie, anorexie, prurit).

1.3. Prciser le caractre de ladnopathie


Nombre de territoires ganglionnaires atteints :

L'atteinte ganglionnaire peut tre isole (un seul territoire ganglionnaire atteint ou plusieurs territoires
correspondant une mme zone de drainage).
Elle peut tre multiple (plusieurs territoires ganglionnaires atteints pour des zones de drainage
diffrentes).
L'atteinte isole correspond le plus souvent une pathologie locorgionale et l'ateinte multiple une
maladie gnrale.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Taille des adnopathies (en cm), consistance (ferme, rnitente, dure...), sensibilit ou non et mobilit
par rapport la peau :

Des ganglions volumineux, fermes ou durs, indolores, non inflammatoires, peu mobiles ou fixs par
rapport la peau sont en faveur d'une affection maligne.
A l'inverse, des ganglions mobiles, douloureux, de petites tailles sont plus volontiers d'origine
infectieuse.
La constatation de ganglions de petites tailles n'est pas toujours pathologique. Ainsi la prsence de
ganglions infracentimtriques en rgion inguinale est frquente et physiologique. Des petits
ganglions axillaires peuvent s'observer chez le travailleur manuel. Des microadnopathies multiples
(en particulier cervicales) sont frquentes chez l'enfant ou l'adolescent (exposition antignique
multiple).
La prsence de ganglions pitrochlens et/ou poplits est toujours pathologique.

1.4. Eliminer ce qui nest pas une adnopathie


L'examen clinique permet en gnral d'carter facilement en territoire :

Cervical : lipome, goitre ou nodule thyrodien, pathologie des glandes salivaires, tumeur du
glomus...

Axillaire : hidrosadnite, kyste sbac.

Inguinal : hernie, anvrysme, folliculite, ectopie testiculaire...

1.5. Examen clinique rgional


Il permet de rechercher une anomalie dans les territoires de drainage de ladnopathie.
Il comprend linspection des tguments, des muqueuses, des organes drains. Il faut retenir que la lsion en
cause peut tre minime par rapport au volume ganglionnaire pour les adnopathies :

Cervicales : face, cuir chevelu, lvres, voies aro-digestives suprieures, thyrode, glandes
salivaires.

Sus-claviculaires : lexamen clinique est le plus souvent ngatif car les organes drains sont intrathoraciques ou intra-abdominaux.

Axillaires : paroi thoracique, membre suprieur, sein.

Inguinales : membres infrieurs, peau et muqueuse de lappareil urognital, zone ano-rectale et


pelvienne.

1.6. Examen clinique gnral


Il recherche une atteinte de lensemble du tissu hmatopotique (ensemble des aires ganglionnaires
superficielles, splnomgalie, hpatomgalie, amygdales) sans oublier un examen physique complet.

2. Examen de la rate
La rate normale mesure 12 x 7 cm.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 11 : La rate

La splnomgalie
La splnomgalie correspond une hypertrophie splnique ce qui est toujours pathologique chez ladulte.
Elle peut rpondre de 4 mcanismes diffrents :
Stimulation immunitaire intense :
- Infection bactrienne, parasitaire ou virale svre.
Majoration de la fonction macrophagique de la rate :
- La rate est riche en macrophage et monocytes (rle entre autre dans la destruction et llimination des
cellules sanguines anormales).
Exemple : anmies hmolytiques, thrombopnies priphriques
Hypertension portale :
- La rate est draine par le systme porte.
- En cas dobstacle sur lcoulement du sang portal : hypertrophie congestive de la rate (ex : cirrhose
du foie)
Tumeurs bnignes ou malines de la rate :
- Tumeurs bnignes : kystes (ex : kyste hydatique)
- Tumeurs malignes : lymphome, maladie de Hodgkin ou mtastase dune tumeur solide

2.1. Technique dexamen de la rate


Deux techniques :
Patient en dcubitus dorsal
Jambes flchies, paroi abdominale dtendue ; examinateur droite, main plat sur l'abdomen dprimant
doucement la paroi.
Figure 12 : Normalement, la rate n'est pas palpable

Patient en dcubitus latral droit


Le patient soulve le bras gauche derrire la tte. La palpation dbute bas, dans la fosse iliaque droite, pour
dtecter les splnomgalies volumineuses. Puis elle remonte progressivement vers la rgion sous-costale.
On demande au patient d'inspirer profondment. En cas de splnomgalie le ple infrieur vient buter conte
les doigts de l'examinateur car la rate est mobile l'inspiration. Son bord antro-interne crnel est
caractristique.

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 13 : Splnomgalie : elle peut tre minime, juste palpable (1 2 cm de dbord), modre (3
10 cm) ou massive (> 10 cm)

Comme le montre le film ci-dessous, l'examinateur peut aussi se mettre gauche et la tte du patient,
main plat sur la paroi thoracique, les doigts en crochets en rgion sous costale. On demande au patient
dinspirer profondment. En cas de splnomgalie le ple infrieur vient buter conte les doigts de
lexaminateur car la rate est mobile linspiration. Son bord antro-interne crnel est caractristique.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

3. Interprtation de lhmogramme normal


Lhmogramme correspond lanalyse quantitative des lments figurs du sang (cellules et plaquettes).
Cest un examen simple et automatis (compteurs lectroniques) permettant de chiffrer le nombre de
globules blancs, de globules rouges et de plaquettes.
Le frottis sanguin permet de donner une estimation qualitative permettant dtablir la formule sanguine et
dpister dventuelles anomalies morphologiques des cellules. Le frottis est une technique manuelle. La
numration des rticulocytes (cf simiologie des globules rouges) fait appel des techniques de coloration
spciales.

3.1. Hmogramme normal de ladulte


Globules rouges
L'hmoglobine
L'hmoglobine (Hb)sanguine correspond la quantit d'hmoglobine contenue dans 100 ml de sang.
Elle varie en fonction du sexe et les valeurs normales sont:

chez l'homme : 13 18 g/dl,

chez la femme : 12 16 g/dl.

Le nombre de globules rouges


Il s'agit du nombre de globules rouges par mm3. Les valeurs normales sont :

chez l'homme : 4,2 5,7 Millions par microlitre,


chez la femme : 4,0 5,3 Millions par microlitre.

L'hmatocrite
Il s'agit de la rpartition (exprime en %) des globules rouges par rapport au plasma, la quantit de globules
blancs et de plaquettes ne rentrant pas en ligne de compte car en quantit trs petite). Lorsque l'hmatocrite
est gal 40%, cela signifie que 100 ml de sang contient 40 ml de globules rouges et 60ml de plasma).
Les valeurs normales sont :

chez l'homme : 40 52%,

chez la femme : 37 46%.


9

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Le schma suivant explique les erreurs d'interprtation possible de l'hmatocrite en fonction de la quantit
de plasma (en saumon sur le schma). En rouge, la quantit de globules rouges. L'hmatocrite doit donc
tre interprte en fonction de la quantit de plasma et il faut prendre en compte la possibilit
d'hmoconcentration (diminution du secteur plasmatique) ou d'hmodilution (augmentation du secteur
plasmatique).
Figure 14 : Erreurs d'interprtation

Le VGM
Comme l'hmatocrite correspond un volume, si on divise l'hmatocrite par le nombre de globule rouge on
obtient le volume moyen des globules rouges. C'est le Volume Globulaire Moyen (VGM). Il est exprim en
3. Il s'agit d'une valeur moyenne, la taille des globules rouges pouvant varier (anisocytose).
Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 3. Sous le seuil de 80, on parle de microcytose et au
dessus de 100 de macrocytose.
Le VGM est actuellement mesur directement par les appareils automatiques lors d'un hmogramme. Ces
appareils vont mesurer le volume de plusieurs milliers de globules rouges ce qui permet d'obtenir des ces
mesures :

Le VGM : moyenne arithmtique de ces volumes.

L'indice de distribution des rythrocytes : l'automate va calculer la dviation standard autour de cette
moyenne et calculer l'indice de distribution qui varie normalement de 12 16 %. Au dessus de 16%
se dfinit l'anisocytose.

La CCMH
La concentration corpusculaire (ou globulaire) moyenne en hmoglobine (CCMH) correspond la quantit
d'hmoglobine contenu dans 100 ml de globules rouges. Ce paramtre est obtenu en faisant le rapport entre
Hmoglobine/Hmatocrite. Il est exprim en gramme/100ml ou en %.
Les valeurs normales varient entre 32 et 36%.
Lorsque la CCMH est infrieure 32% on parle d'hypochromie. Au dessus on parle de normochromie. Le
taux maximal de la CCMH est de 38% (arrt de la synthse de l'hmoglobine dans l'rythroblaste partir de
ce taux).
La TCMH
Paramtre moins utile, la teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) est calcule par le rapport
hmoglobine/nombre de globules rouges contenus dans 100 ml de sang. Elle est normalement comprise
entre 27 et 31 pg/GR.
Les rticulocytes
Ces cellules correspondent des globules rouges trs jeunes, visibles seulement avec certains colorants.
Le nombre de rticulocytes est le reflet de la production rythroblastique. Il est exprim en % avec des
valeurs normales entre 0.5 et 1.5% des hmaties (soit 25 000 75 000/ mm 3). Ce chiffre permet de
connatre le caractre rgnratif (rticulocytes levs) ou argnratif (rticulocytes bas) d'une anmie.
Globules blancs
Le chiffre total de leucocytes
10

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Le nombre normal des leucocytes varie entre 4 et 10 G/L (correspond 4-10 x 10 9/ L ou 4000-10000/mm3).
En dessous de 4000/mm3 on parle de leucopnie et au dessus de 10000/mm 3 d'hyperleucocytose.
Plus que le chiffre total de leucocytes c'est la formule leucocytaire qui importe.
La formule leucocytaire
On retrouve l'tat normal 5 types de leucocytes dans le sang. Leur taux est souvent exprim en % mais la
valeur absolue est plus importante.

Les polynuclaires neutrophiles ont un rle dans l'limination par phagocytose des particules
trangres en particulier les bactries.
- Chiffres normaux : 2000 7500/mm3

Les polynuclaires osinophiles ont un rle dans l'allergie et la lutte antiparasitaire.


- Chiffres normaux : 100 500/mm3

Les polynuclaires basophiles ont un rle dans l'hypersensibilit immdiate.


- Chiffres normaux : 0 150/mm3

Les lymphocytes ont un rle dans l'immunit cellulaire et humorale (synthse d'anticorps).
- Chiffres normaux : 1500 4000/mm3

Les monocytes ont un rle dans la phagocytose et l'immunit.


- Chiffres normaux : 200 1000/mm3

Plaquettes
Les plaquettes sont utiles l'hmostase primaire (clou plaquettaire).
Leur taux habituel varie de 150 000 450 000 /mm 3 (150 450 x 109/L ou 150 450 G/L). Sous la valeur de
150 G/L on utilise le terme de thrombopnie ; au dessus de la valeur de 450 G/L on parle de thrombocytose
(ou d'hyperplaquettose).

3.2. Hmogramme chez la femme enceinte


On peut observer au cours de la grossesse des variations physiologiques de l'hmogramme concernant les
trois lignes sanguines.
Concernant les globules rouges, l'hmogramme montre une baisse du taux de l'hmoglobine au dernier
trimestre (au plus bas 10,5 g/dl), correspondant une augmentation de la masse rythrocytaire avec
dilution par un volume plasmatique encore plus lev).
Il faut cependant se mfier du risque d'anmie vraie par carence en fer et/ou d'acide folique (surtout en cas
de grossesses rapproches et de niveau socio-conomique faible).
Concernant les leucocytes, on assiste une augmentation progressive des polynuclaires neutrophiles.
De faon inconstante peut tre not une thrombopnie physiologique de la grossesse.

3.3. Hmogramme chez lenfant


Des variations physiologiques existent chez le nourrisson et l'enfant (cf tableau 1, extrait de : http://lyonsud.univ-lyon1.fr/D2/Module_3/Anemie_Pondarre.pdf).
Figure 15 : Variations physiologiques

11

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

3.4. Photos
Figure 16 : Microcytose : globules rouges de petite taille (ex : anmie par carence en fer)

Figure 17 : Macrocytose : globules rouges de grande taille (ex : anmie par carence en vitamine B12
ou acide folique)

Figure 18 : Anisocytose : forte diffrence de diamtre des cellules (sur cette photo, les globules
rouges sont de taille trs variable)

Figure 19 : Elliptocytes : globules rouges prenant une forme d'ellipse allonge, ovale ou ellipsode
(maladie congnitale rare)

Figure 20 : Drpanocytes : globules rouges prenant dans certaines conditions une forme allonge,
classiquement en forme de faucille ou de croissant, avec deux spicules bipolaires : extrmits
pointues, plus ou moins effiles forme de faucille. La drpanocytose est une maladie congnitale
frquente surtout en Afrique

Figure 21 : Cellules cibles : le globule rouge prend sur le frottis un aspect de cible ou d'une cocarde,
l'hmoglobine tant rpartie en priphrie et au centre de la cellule ; les cellules cibles s'observent
surtout chez les patients splnectomiss et au cours de certaines hmoglobinopathies
(hmoglobinose C, thalassmie), parfois au cours des carences martiales et des insuffisances
hpatiques chroniques.

12

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 22 : Acanthocytes : le globule rouge prsente des spicules irrguliers en nombre variable (3
12), de taille et de rpartition ingales, souvent termins par une extrmit arrondie; on observe les
acanthocytes essentiellement au cours de cirrhoses thyliques svres, mais galement en cas
d'abta-lipoprotinmie, aprs splnectomie, au cours de malabsorptions

Figure 23 : Poikylocytose : Dformation d'une partie des globules rouges qui adoptent la forme d'une
poire, d'une virgule, de raquette, de btonnet, etc.

Figure 24 : Hypochromie : diminution de coloration des hmaties, souvent associe une


microcytose au cours de anmies ferriprives, ou une macrocytose au cours des
dysrythroposes.

Figure 25 : Rouleaux d'hmaties : les globules rouges peuvent parfois s'accoler les uns aux autres,
ralisant une image de rouleaux ou de piles d'assiettes ; cet aspect est observ au cours des
gammapathies monoclonales ou aprs perfusion de macromolcules.

Figure 26 : Polynuclaire neutrophiles : varit de globules blancs qui ont un rle dans le systme
immunitaire. Le qualificatif de neutrophile vient d'une caractristique visible en microscopie
optique : aprs ajout des colorants usuels, ces cellules restent neutres.

Figure 27 : Polynuclaire basophile : varit de globules blancs, ayant un rle dans le systme
immunitaire. Le qualificatif de basophile vient d'une caractristique visible en microscopie
optique : aprs ajout des colorants usuels, ces cellules se colorent en bleu.

Figure 28 : Lymphocyte : Varit de globules blancs qui interviennent dans la rponse immunitaire.
Ils sont de deux sortes : les lymphocytes B (production d'anticorps) et les lymphocytes T (immunit
mdiation cellulaire).

13

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 29 : Monocyte : Varit de globule blanc de grande dimension, destin devenir un


macrophage dont le but est de capter et de digrer les lments trangers l'organisme.

4. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules rouges


La dfinition de l'anmie est biologique : c'est la diminution de la quantit d'hmoglobine circulante. En
pratique c'est la diminution du taux d'hmoglobine au-dessous des valeurs de rfrences l'hmogramme.
A l'inverse de l'anmie, la polyglobulie correspond une augmentation de la masse globulaire totale, qui
sera suspecte devant une augmentation proportionnelle des chiffres d'hmoglobine et d'hmatocrite.

4.1. Anmie
Le taux d'hmoglobine normal varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'ge. Le diagnostic positif
d'anmie dpendra donc de ces critres :
Le syndrome anmique
L'anmie tant lie la quantit d'hmoglobine circulante, sa consquence physiopathologique essentielle
est la diminution d'oxygne transport dans le sang et donc l'hypoxie tissulaire.
Les signes cliniques de l'anmie associent des signes fonctionnels (en rapport avec l'hypoxie tissulaire) et
des signes physiques.
Signes fonctionnels
Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, variables d'un patient l'autre, mais souvent
rvlateurs :

l'asthnie,
la dyspne d'effort puis de repos,
la tachycardie,
les vertiges,
les cphales.

La dcompensation ou l'aggravation d'une pathologie prexistante : angor, artriopathie des membres


infrieurs, insuffisance cardiaque, insuffisance circulatoire crbrale.
Ces symptmes sont d'autant plus importants et prcoces que l'installation de l'anmie est rapide (absence
de temps suffisant pour mettre en place des systmes d'adaptation) et qu'il existe un terrain sous-jacent
responsable d'une hypoxie (insuffisance cardio-respiratoire, athrome...).
Signes physiques
Pleur : en rapport avec la diminution du pigment que reprsente l'hmoglobine. Elle est gnralise,
cutane et muqueuse. Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguale et au niveau des
conjonctives. Elle peut tre trs variable d'un patient l'autre. Il faut savoir la rechercher en examinant la
paupire infrieure qui est dcolore. La pleur prend toute sa valeur diagnostique lorsque l'interrogatoire
nous apprend qu'elle est rcente et non constitutionnelle.
Souffle cardiaque systolique : ce souffle (anorganique) est en rapport avec la baisse de la viscosit
sanguine. Il mime le souffle de rtrcissement aortique, occupe toute l'aire prcordiale et est proportionnel
l'intensit de l'anmie.

14

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Diagnostic de gravit
Ce n'est pas tant l'importance de la baisse du taux d'hmoglobine que la tolrance clinique qui signe la
gravit d'une anmie.
La mauvaise tolrance de l'anmie sera d'autant plus grande que l'installation s'est faite rapidement et que le
terrain est fragile (sujet g par exemple...).
Les principaux critres cliniques ncessitant une prise rapide de dcision thrapeutique, en particulier
transfusionnelle sont la dyspne au moindre effort, les vertiges, la tachycardie mal supporte, les dmes,
un angor, des signes dficitaires vasculaires...
Orientations tiologiques
Les anmies sont schmatiquement spares en deux grands groupes en fonction de leur mcanisme :
anmies centrales et anmies priphriques.
Les anmies centrales
Lies une insuffisance de production intramdullaire (puisqu' l'tat normal la production rythrocytaire
ne s'effectue aprs la naissance que dans la moelle osseuse). Pour les anmies centrales le taux de
rticulocytes est constamment bas, infrieur 150 x 109/L. On les qualifie d'anmies argnratives.
Les causes sont multiples :

Disparition des cellules souches de la moelle osseuse (ex : aplasie toxique ou mdicamenteuse).
Dysfonctionnement mdullaire (ex : syndrome mylodysplasique, mylofbrose).
Envahissement de la moelle osseuse (ex : mtastases mdullaires d'un cancer).
Diminution de stimulation hormonale (ex : carence en rythropotine).
Manque de matire premire (carence en Fer, Vitamine B12, Acide folique).
Production d'inhibiteurs de l'rythropose (ex : TNF lors d'une inflammation).

Les anmies priphriques


Dans ce type d'anmie, la production mdullaire est normale, voire augmente. Le chiffre des rticulocytes
est lev (> 150 x 10 9/L) ce qui les fait qualifier d'anmies rgnratives. La rticulocytose n'apparat que
quelques jours aprs la survenue de l'anmie, en raison du dlai ncessaire la production de rticulocytes
par la moelle osseuse en rponse la perte en hmaties.
Plusieurs situations peuvent expliquer une anmie priphrique :

Perte sanguine aigue (hmorragie aigue) ou chronique (ex : saignement digestif chronique).
Destruction priphrique trop prcoce des globules rouges avant d'avoir atteint leur dure de vie
normale qui est d'environ 120 jours (hmolyse).

L'hmolyse peut tre lie :

Une maladie de l'hmatie qui est trop fragile. La cause est dite corpusculaire. La fragilit peut
correspondre une anomalie de la structure de l'hmoglobine (ex : drpanocytose), de la production
des chanes de globines (ex : thalassmies...), du systme enzymatique de l'hmatie (ex : dficit en
G6PD...) ou de la membrane de l'hmatie (ex : maladie de Minkowski-Chauffard). Ces anmies
hmolytiques corpusculaires sont presque toutes constitutionnelles.

Une cause extrieure l'hmatie (cause extra corpusculaire) et les causes sont nombreuses (ex :
Anticorps anti-hmaties, mdicaments, infections...).

Ni le nombre d'hmaties l'hmogramme ni le taux d'hmatocrite n'interviennent dans la dfinition de


l'anmie. En outre, les autres renseignements de l'hmogramme seront utiles dans le bilan de cette anmie.
Cette dfinition n'est valable qu'en prsence d'un volume plasmatique total normal. S'il est augment,
l'hmogramme dpiste de "fausses anmies" ou "anmies dilutionnelles" (exemples : fin de la grossesse,
hypergammaglobulinmies importantes).
15

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

4.2. Polyglobulie
Les chiffres de l'hmogramme devant faire rechercher une polyglobulie sont :

Chez l'homme : un taux d'hmoglobine > 180 g/L et/ou un taux d'hmatocrite > 54%.
Chez la femme, un taux d'hmoglobine > 160 g/L et/ou un taux d'hmatocrite > 47%.
Des taux d'hmatocrite suprieurs 60% permettent de se dispenser de la mesure du VGT.

Toutefois, c'est l'augmentation de la masse globulaire totale qui dfini la polyglobulie :

suprieure ou gale 36 ml/Kg chez l'homme et 32 ml/Kg chez la femme,


ou suprieure 120% du volume thorique (selon le poids, la taille et l'ge).

Cette augmentation de la masse globulaire totale ou volume globulaire total (VGT) est plus prcise que les
valeurs de l'hmogramme qui ne permettent souvent que de suspecter une polyglobulie. La dtermination du
VGT se fait par une technique isotopique en service de mdecine nuclaire sur environ une demi journe.
Manifestations cliniques
On distingue deux ordres de signes cliniques :
Des symptmes en rapport avec l'hyperviscosit sanguine :

Cphales, vertiges, acouphnes, troubles visuels.


Erythermalgie: douleurs des extrmits bilatrales et symtriques dclenches par l'exposition au
chaud.
Thromboses veineuses ou artrielles +++.

Une rythrose tgumentaire :

Accentuation de la coloration colore de la peau.


Cutano-muqueuse mais plus marque au niveau du visage et des mains.

Orientations diagnostiques
Les polyglobulies s'expliques par trois mcanismes diffrents expliquant les principales tiologies :
La polyglobulie primitive
Il s'agit d'une production excessive (indpendante de l'rythropotine) par la moelle osseuse de cellules de
la ligne rythrode. Cette production est tumorale et non rgule. C'est la maladie de Vaquez qui apparient
aux syndromes myloprolifratifs.
La polyglobulie lie une hypoxmie
En rponse une hypoxie chronique les capteurs de l'hypoxie (principalement situ dans les reins) vont
dclencher une production accrue d'rythropotine, qui elle-mme va stimuler la production intramdulaire
de cellules de la ligne rythrode.
C'est le cas par exemple de l'insuffisance respiratoire chronique, des sjours prolongs en altitude, des
certaines cardiopathies type de shunt droite-gauche...
La polyglobulie tumorale
Dans certaines situations, on assiste une production autonome d'rythropotine non dpendante de
l'hypoxie. Cette production se fait le plus souvent au sein des sites habituels de production de l'rythropotine
(rein, foie).
Les causes peuvent tre noplasiques (cancer du rein ou du foie) ou non (polykystose hpatornale par
exemple).

5. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules blancs


Les globules blancs ou leucocytes sont constitus de plusieurs cellules : polynuclaires neutrophiles,
polynuclaires osinophiles, polynuclaires basophiles, lymphocytes et monocytes.
16

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Chacune de ces lignes sanguines peut tre altres et donner lieu une pathologie. Nous aborderons ici
les lments smiologiques des anomalies les plus frquente.

5.1. Polynuclaires neutrophiles (PNN)


Les PNN sont des cellules issues de prcurseurs de la moelle osseuse. Aprs leur passage dans le sang, ils
sont dots de proprits leur permettant d'attirer certaines particules trangres (chimiotactisme) notamment
bactriennes. Ils sont en outre capables d'ingrer (phagocytose) et de dtruire ces particules trangres
grce leur nombreuses granulations (lysosomes) riches en diverses enzymes. Le nombre de PNN est
donc augment au cours des infections bactriennes.
Figure 30 : Un PNN entour de nombreux globules rouges

Neutropnie
La neutropnie est dfinie biologiquement par une diminution du nombre de PNN dans le sang sous le seuil
de 1800 par mm3.
Plusieurs mcanismes peuvent tre en cause :

Excs de margination : il s'agit de fausse neutropnie car les PNN sont colls la surface des
vaisseaux mais leurs fonctionnalits ne sont pas altres. Le risque infectieux n'est donc pas du tout
altr.
Excs de destruction des PNN : cette situation est trs rare et correspond le plus souvent la
prsence d'un autoanticorps dirig contre les PNN (ex : certaines maladies auto-immunes).
Manque de production : situation plus frquente, les causes en sont multiples (carences en
vitamine B12 ou acide folique, envahissement de la moelle osseuse par un cancer, pathologie
primitive de la moelle, destruction des prcurseurs mdullaires des PNN par des mdicaments ou
des toxiques...).

La consquence d'une neutropnie est une augmentation du risque d'infection bactrienne, d'autant plus
grande que la neutropnie est prolonge et qu'elle est profonde. Une neutropnie entre 500 et 1500
PNN/mm3 expose un risque modr tandis qu'un taux de PNN infrieur 500/mm3 expose un risque
infectieux bactrien majeur.
Les infections des patients neutropniques ont pour caractristiques de ne souvent se manifester que par de
la fivre. En effet, la neutropnie ne permet pas d'avoir une raction normale avec production de pus si bien
que les signes d'infection d'organe sont souvent absents.
Polynuclose
La polynuclose ( PNN) correspond un nombre exagr de PNN circulants avec un taux suprieur
8000/mm3.
Il existe des augmentations physiologiques ses PNN : stress, effort physique, grossesse, nouveau n.
La plus part des causes sont du domaine de la pathologie. Les principales causes sont les infections
bactriennes mais aussi certains tats inflammatoires, certaines pathologies primitives de la moelle
(syndromes myloprolifratifs) et enfin certaines ncroses tissulaires (infarctus, embolie pulmonaires...).

5.2. Lymphocytes
Hyperlymphocytoses
Elles sont dfinies par un taux de lymphocytes circulants suprieurs aux valeurs normales pour l'ge :

17

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Adulte: 4000/mm3
Enfant: > 6000/mm3 chez l'enfant
Nouveau n: > 11000/mm3
Fiugre 31 : Un lymphocyte entour de nombreux globules rouges

Il faut en premier lieu liminer une fausse hyperlymphocytose : inversion de formule (importance de la valeur
absolu des lymphocytes et non du pourcentage), prsence de cellules ressemblant aux lymphocytes
(lymphocytes lymphomateux, cellules de Sesary...).
Chez l'enfant, le plus souvent il s'agit d'une infection virale bnigne.
Chez l'adulte, les tiologies virales sont possibles voire certaines infections bactriennes (brucellose,
typhode...). D'autres tiologies bnignes sont envisageables (insuffisance surrnalienne, allergie,
hyperthyrodie, maladies auto-immunes...) mais le plus souvent il s'agit d'une hmopathie maligne :
lymphome, leucmie lymphode chronique, maladie de Waldenstrm).
Lymphopnies
La lymphopnie peut tre dpendante d'un dfaut de production de lymphocytes B ou T et expose une
immunodpression variable. Ces lymphopnies peuvent tre congnitales ou acquise secondairement
(toxiques, mdicaments, virus et surtout VIH...).
Un dfaut de production de lymphocytes B entrane un dficit de l'immunit humorale avec une baisse de la
production d'immunoglobulines (Ig G, A et M), c'est--dire en anticorps, ce qui entrane une majoration du
risque d'infections bactriennes.
Un dfaut de production de lymphocytes T entrane un dficit de l'immunit cellulaire avec diminution des
mcanismes de cytotoxicit. La consquence est une majoration du risque d'infections opportunistes.

5.3. Eosinophiles
Les PNE exercent en situation normale essentiellement un rle dans la lutte anti-allergique et dans la lutte
anti-parasitaire.
Les hyperosinophilies sont dfinies par un taux de PNE > 500/mm 3 sur plusieurs examens successifs.
Les 2 principales causes sont lallergie (terrain atopique, asthme, eczma, allergies mdicamenteuses ou
alimentaires diverses) et les parasitoses. Seules les parasites migration tissulaire sont concerns (ex :
loase, trichine, anguillule, bilharziose)
Figure 32 : Un PNE entour de nombreux globules rouges

5.4. Syndromes mononuclosiques


Le syndrome mononuclosique correspond la prsence dans le sang d'une quantit anormale de grandes
cellules mononucles correspondant des immunoblastes (grands lymphocytes activs hyperbasophiles). Il
s'agit de lymphocytes T cytotoxiques qui dans certaines situations pathologiques voluent en lymphocytes
activs.
18

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Le diagnostic repose sur l'hmogramme qui montre des grands lymphocytes bleuts dont le pourcentage est
trs variable (de 5 90% des globules blancs). Le taux de lymphocytes peut atteindre 25000/mm 3 en valeur
absolue. Les globules rouges et les plaquettes sanguines ne sont pas altrs.
Figure 33 : Photo des grands lymphocytes hyperbasophiles observs au cours des syndromes
mononuclosiques : lymphocytes de grande taille, trs polymorphes

Le diagnostic diffrentiel se fait essentiellement avec la leucmie aigu lymphoblastique (prsence de


lymphoblastes).
Les pathologies pouvant s'accompagner d'un syndrome mononuclosique sont trs nombreuses. Le plus
souvent il s'agit de la mononuclose infectieuse (infection Epstein Barr Virus) reprsentant 85% des cas,
d'une infection Cytomgalovirus ou d'une primoinfection VIH. Les autres causes sont plus rares
(toxoplasmose, infections diverses...).

6. Smiologie en rapport avec une pathologie des plaquettes


La dfinition de la thrombopnie est biologique : c'est la diminution de la quantit de plaquettes circulantes.
En pratique c'est la diminution du taux de plaquettes au-dessous des valeurs de rfrences
l'hmogramme, c'est--dire infrieur 150 000/mm 3. La thrombopnie est affirme si elle est constate sur
plusieurs prlvements.
Attention aux fausses thrombopnies l'EDTA, cet anticoagulant contenu dans les tubes hmogramme
pouvant donner des agrgats plaquettaires faisant croire une fausse thrombopnie. Pour faire le diagnostic
de fausse thrombopnie l'EDTA, il faut vrifier la numration plaquettaire sur tube citrat qui ne donne pas
ce genre d'interfrence.
Figure 34 : Photo de plaquettes (flche) : notez la taille rduite par rapport aux globules rouges

6.1. Signes cliniques en rapport avec une anomalie des plaquettes


Hmatomes
Purpura :
Correspond au passage spontan des globules rouges hors des vaisseaux (extravasation) dans la

peau et les muqueuses.

C'est un signe spcifique d'un trouble de l'hmostase primaire.


Il en existe plusieurs types :
Ptchies : multiples petites tches ponctiforme.
Vibices : tranes fines plus ou moins longues.
Ecchymoses : placards +/- tendu.
Ne s'efface pas la vitropression.
Apparat spontanment et volue par pousses.
Evolue spontanment vers la rsolution en prenant diffrentes couleurs correspondant aux temps

successifs de la bilignse.

19

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Favoris par l'orthostatisme et sige plus volontiers dans les parties dclives du corps (membres

infrieurs, lombes) mais aussi aux point de pression (bretelle, ceinture).


Hmorragies muqueuses :
Epistaxis (saignement de nez).
Gingivorragies.
Le temps de saignement est allong.

6.2. Orientations tiologiques devant une anomalie quantitative des


plaquettes
On distingue les thrombopnies dites priphriques des thrombopnies centrales . Les
thrombopnies priphriques correspondent une destruction excessive des plaquettes aprs leur
production. A l'inverse, dans les thrombopnies centrales, c'est la production intra mdullaire de plaquettes
qui est altre. Pour distinguer les thrombopnies priphriques des thrombopnies priphriques on peut
tre amen raliser un mylogramme. Si cet examen montre de nombreux mgacaryocytes (prcurseurs
plaquettaires), la production mdullaire est juge normale et la destruction est donc priphrique. A l'inverse,
un mylogramme pauvre en mgacaryocyte est en faveur d'une thrombopnie centrale.
Thrombopnies priphriques
Les tiologies sont trs nombreuses :

thrombopnies virales,
thrombopnies mdicamenteuses (raction immuno-allergique),
thrombopnies lies une destruction plaquettaire exagre dans la rate en cas de splnomgalie
(hypersplnisme),
destruction des plaquettes par production d'auto-anticorps (Anticorps anti plaquettes : purpura
thrombopnique auto-immun ou idiopathique),
etc.

Thrombopnies centrales
Il s'agit de toutes les causes d'insuffisance mdullaire. Souvent les lignes granuleuses et rythrocytaires ne
sont pas pargnes (pancytopnie). Les causes sont aussi trs nombreuses : certains toxiques ou
mdicaments, envahissement mdullaire par un processus tumoral, carence vitaminique, thrombopnies
centrales constitutionnelles, etc...
Thrombocytose
La thrombocytose (ou hyperplaquettose) se dfinit par un chiffre de plaquettes suprieur 450 000/mm 3.
La thrombocytose est le plus souvent asymptomatique, dcouverte fortuitement sur un hmogramme
systmatique. Lorsque le taux devient trs important (> 1 000 000/mm 3), des complications hmorragiques
ou thrombotiques peuvent apparatre.
La thrombocytose peut tre :

Secondaire : phase prcoce post-splnectomie, syndromes inflammatoires, cancers, carence


martiale...

Primitive, c'est--dire correspondre un excs de production mdullaire de plaquettes. C'est le cas


des syndromes myloprolifratifs (notamment la thrombocytopnie essentielle).

20

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Figure 35 : Purpura

Figure 36 : Ecchymose

7. Smiologie de lhmostase
L'hmostase regroupe l'ensemble des tapes qui concourent la prvention et l'arrt des saignements
(hmorragie conscutive une brche vasculaire).
L'hmostase regroupe l'hmostase primaire, l'hmostase secondaire et la fibrinolyse, la diffrence de la
coagulation qui ne regroupe que hmostase primaire et secondaire (c'est dire ce qui conduit la formation
du caillot).
L'hmostase physiologique vise galement a maintenir localises les diffrentes tapes du processus.

7.1. Hmostase primaire


L'hmostase primaire correspond la premire tape survenant aprs l'apparition d'une brche vasculaire.
Le but est d'obturer cette brche en formant le clou plaquettaire
Le temps vasculaire
Aprs une lsion vasculaire provoque ou spontane, l'hmostase primaire est favorise par une
vasoconstriction immdiate du vaisseau ls.
Vasoconstriction passive : lasticit.
Vasoconstriction active : dclenche par la libration de mdiateurs plaquettaires (Thromboxane A2) et
plasmatiques. Paralllement se produit une stimulation de la prolifration de l'endothlium vasculaire sous la
dpendance de secrtions plaquettaires de PDGF.
Le temps plaquettaire
Le but est de crer un agrgat plaquettaire (clou plaquettaire ou thrombus blanc) qui va obturer la brche.
Adhsion : l'adhsion des plaquettes est sous la dpendance de facteurs plaquettaires (GP Ib), du
collagne III et IV prsent dans le sous-endothlium et du facteur von Willebrand qui sert de pont entre le
sous-endothlium et les plaquettes.
Activation : l'activation plaquettaire se manifeste par un changement de forme des plaquettes qui
deviennent sphriques et mettent des pseudopodes et par une dgranulation avec libration dans le
plasma du contenu des granules plaquettaires et augmentation de l'expression GP IIb/IIIa la surface
plaquettaire. Les plaquettes mtabolisent les prostaglandines pour aboutir la formation de thromboxane,
agent pro-agrgant.
Le flip-flop rend disponible le facteur plaquettaire 3 la surface des plaquettes sur lequel se fixeront les
facteurs vitamino-K dpendant (essentiel pour l'hmostase secondaire).
Les principaux activateurs plaquettaires sont l'ADP, le collagne, la thrombine. Certains facteurs librs par
l'activation vont renforcer l'adhsion : Willebrand, fibronectine, thrombospondine.
21

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Aggrgation : les inducteurs de l'agrgation sont l'ADP, le thromboxane A2. L'agrgation des plaquettes
fait intervenir diffrents facteurs plaquettaires (GP IIb/IIIa) et plasmatiques (fibrinogne, calcium). Ds cette
phase commence l'tape de la coagulation interagissant avec l'hmostase primaire pour consolider le clou
plaquettaire.
Le relargage plaquettaire
Permise par la libration de mdiateurs plaquettaire et l'activation de protines membranaires, c'est la
dernire phase de l'hmostase primaire, intervenant alors que la coagulation a dj dbut.
Les mthodes d'exploration de l'hmostase primaire
L'hmostase primaire est explor in vivo (par le temps de saignement) et in vitro (numration plaquettaire).
La numration plaquettaire
C'est un complment indispensable de l'tude de l'hmostase primaire, le chiffre normal de plaquettes
sanguines devant se situer entre 150 et 450 G/L.
Le temps de saignement (TS)
Le TS est une mesure du temps que met un vaisseau arrter un saignement. Il se mesure principalement
avant une intervention chirurgicale mais est d'une sensibilit limite. Il s'agit d'un test global explorant
l'ensemble de l'hmostase primaire.
Deux techniques sont possibles.
Rsultats

La technique de Duke est qui consiste mesurer l'coulement du sang sur un papier buvard aprs
une scarification du lobule de l'oreille. Elle ne doit plus tre utilise car peu sensible et mal
standardise.

La technique d'Ivy est la mthode de rfrence. Elle consiste mesurer le temps de saignement
sous une pression faible (4 cm Hg) exerce par un tensiomtre. On effectue 3 petites incisions sur
l'avant bras l'aide d'une microlance (Ivy-3 points) ou une incision horizontale de 1 cm l'aide d'un
dispositif usage unique (Ivy-incision). Les gouttes de sang sont recueillies sur un papier buvard
toutes les 30 secondes jusqu' obtention d'une coagulation.

Rsultats

Ivy-incision : pathologique si suprieur 8 ou 10 min selon les rfrences.


Ivy-3 points : pathologique si suprieur 4 6 minutes selon les rfrence.

Rsultats anormaux

Plaquettes : thrombopnie ou thrombopathie (hrditaire ou acquise mdicamenteuse).


Willebrand.
Afibrinognmie.
Anomalie des vaisseaux.
Anmie infrieure 80 g/L.

7.2. Coagulation
La coagulation regroupe lensemble des phnomnes permettant de solidifier le clou plaquettaire en crant
un caillot de fibrine qui obturera dfinitivement la brche vasculaire.
Le but de la coagulation est de transformer le fibrinogne en une substance insoluble appele fibrine (Figure
2) sous laction de la thrombine (IIa). Cette formation de fibrine correspond la fin dune longue cascade
enzymatique (cascade de la coagulation).
La thrombine nexiste pas ltat physiologique. Elle est forme localement partir dun complexe
22

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

molculaire enzymatique (complexe prothrombinase), lui-mme constitu de facteur X activ (Xa), de facteur
V activ, de calcium et dun phospholipide (facteur 3 plaquetaire).
Le complexe prothrombinase peut tre produit par 2 voies diffrentes in vitro : voie endogne et voie
exogne. Lactivation de la voie endogne est dclenche par le contact du sang avec une surface
mouillable (tube de verre). La voie exogne est dclenche par lajout au sang dextraits tissulaires
(thromboplastine exogne ou tissulaire). La voie endogne fait intervenir les facteurs contacts, XII, XI, IX et
VIII en prsence de calcium. La voie exogne comporte uniquement lactivation du facteur VII.
Figure 37 : Schma gnral de lhmostase

En bleu, lhmostase primaire ;


En orange, la coagulation ;
En vert, la fibrinolyse.
Figure 38 : Schma simplifi de la coagulation

En bleu, la voie endogne ;


En orange, la voie exogne ;
En noir, la voie finale commune ou tronc commun.
Le TCA explore le cadre bleu.
Le TP explore le cadre orange.
Pl : phospholipide.
Figure 39 : Schma simplifi de la coagulation montrant le rle de la thrombine et l'importance du VII

23

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

7.2.1. Facteurs de coagulation et substances apparentes


Facteurs de coagulation et substances
Numro et/ou nom

Fonction

I (fibrinogne)

Substrat de la thrombine

II (prothombine)

Active I, V, VIII, XIII, protine C, plaquettes

III (facteur tissulaire)

Active le facteur VII

IV (calcium)

lien phospholipide / facteur

V (proacclrine, facteur instable)

Accrot l'activit enzymatique du Xa (cofacteur)

VI

Non attribu

VII (proconvertine, facteur stable)

Active IX, X

VIII (facteur antihmophilique A)

VIIIc : Accrot l'activit enzymatique du IXa (cofacteur)

IX (facteur Christmas ou antihmophile B)

Active X

X (facteur Stuart-Prower)

Active II

XI (antcdent de la thromboplastine
plasmatique)

Active XII, IX et prkallikrine

XII (facteur Hageman)

Active prkallikrine et fibrinolyse

XIII (facteur fibrin-stabilizing)

Liaison covalentes entre monomres de fibrine

Facteur de von Willebrand

Lie VIII, intermdiaire de l'adhsion des plaquettes

Prkalikrine (facteur Fletcher)

Active XII et prkallikrine, scinde HMWK

Kininogne de haut poids molculaire


(KHPM) (facteur Flaugeac)

Transport et fixation du XI et de la prkallicrine


(cofacteur)

Fibronectine

Mdiateur adhsion cellulaire

Antithrombine

Inhibe IIa, Xa et autres protases

Heparine cofacteur II

Inhibe IIa, cofacteur hparine et dermatan sulfate


(antithrombine mineure)

Protine C

Inactive Va et VIIIa

Protine S

Cofacteur protine C active (APC, lie la protine liant le


C4b)

TFPI (Tissular factor pathway inhibitor)

Inhibition du VII-facteur tissulaire

Plasminogne

Activ en plasmine qui lyse la fibrine, le V et le VIII

Alpha 2-antiplasmine

Inhibe la plasmine

Prourokinase

Active le plasminogne

Tissue plasminogen activator (tPA)

Active le plasminogne

Plasminogen activator inhibitor I (PAI1)

Inactive tPA

24

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

Plasminogen activator inhibitor I (PAI2)

Inactive l'urokinase

7.2.2. Les mthodes d'exploration de la coagulation


Le TCA et le TQ sont les tests les plus utiliss.
Le temps de Howel
C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro. La normale est voisine de 1min30sec.
Il explore la thromboplastinoformation endogne, la thrombinoformation et la fibrinoformation. Il est peu
usit.
Le TCA (Temps de Cphaline avec Activateur)
C'est le temps de coagulation d'un plasma citrat dplaquett auquel on ajoute un activateur des facteurs
contacts et de la cphaline, substitut du facteur 3 plaquettaire, puis aprs incubation 37c du Calcium. Le
T.C.A. normal varie suivant les activateurs (kaolin acide ellagique ...), les cphalines commerciales et les
appareils utiliss, de 30 40 s en gnral. Le temps du malade et compar au temps d'un tmoin, le ratio
malade/tmoin ne devant pas dpasser 1,2.
Le TCA explore la voie endogne de la coagulation : prkallicrine, kininogne de haut poids molculaire,
XII, XI, VIII et IX (et la voie finale commune : X, V, II, I).
Le TQ (Temps de Quick)
C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro en prsence de thromboplastine
tissulaire.
Il explore la thromboplastinoformation exogne, la thrombinoformation et la fibrinoformation, c'est--dire le
facteur VII et la voie finale commune : X, V, II, I.
Les rsultats peuvent tre exprims de plusieurs faons en :

seconde par rapport un tmoin (10 14 sec selon la thromboplastine),


pourcentage d'activit par rapport une droite d'talonnage (taux de prothrombine : TP, normal de
70 100%),
INR (International Normalised Ratio). INR = [TQ malade/TQ tmoin]isi. (ISI : International Sensitivity
Index dfini pour chaque thromboplastine afin de faciliter la comparaison des rsultats du TP entre
laboratoire dans le cadre de la surveillance des traitements par AVK o ce mode d'expression du
rsultat est indispensable).

Le TT (Temps de Thrombine)
C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro en prsence de thrombine.
Il explore la fibrinoformation sauf le facteur XIII. Ce temps est allong dans les cas suivants : inhibiteurs de
la fibrinoformation (hparine, PDF ...), hypofibrinognmie, dysfibrinognmie.
Les rsultats sont exprims en secondes par rapport un tmoin, la normale variant de 15 20 secondes.
Le TR (Temps de Reptilase)
C'est le TT mais o la thrombine est remplace par la reptilase. La reptilase est insensible l'hparine et
permet d'explorer la fibrinoformation chez les patients sous hparine.
Dosage des diffrents facteurs de la coagulation
Le fibrinogne est exprim en gramme par litre (normale de 2 4 g/l). Les autres facteurs sont exprims en
pourcentage de la valeur normale.

25

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

7.2.3. Allongement du TQ ou du TCA


Diagnostic d'un allongement du TQ
Le TQ est essentiellement retrouv allong en cas de dficit isol ou associ en facteur VII (explor
uniquement par le TQ), facteurs X, V, II, ou I (explors aussi par le TCA).
L'interprtation d'un allongement du TP se fait en fonction du TCA qui explore la voie intrinsque de
la coagulation.

Si le TCA est normal, on voque un dficit en proconvertine (facteur VII). Il s'agit d'un dficit acquis
le plus souvent; le facteur VII est le premier facteur baisser au dbut d'une insuffisance hpatique,
ou d'un traitement AVK, en raison de sa demi-vie trs courte (environ 4 heures). Les dficits
congnitaux sont trs rares, avec risque hmorragique inconstant, mais parfois svre dans les
formes homozygotes.

Si le TCA est allong on voque la prsence d'une antithrombine et/ou surtout un dficit d'un ou
plusieurs facteurs de la voie finale commune.

Diagnostic d'un allongement du TCA


Le TCA est retrouv allong dans les cas suivants :

Dficit d'un ou plusieurs facteurs de la voie endogne de la coagulation, l'exception du F3P


(facteurs XII, prkallicrine, kininogne, XI, IX, VIII) et/ou de la voie finale commune (facteurs X, V, II
et I explors aussi par le TP).
Si le TP est normal, il s'agit d'un dficit en facteur VIII, IX, XI, XII, prkallicrine ou kininogne.
Une normalisation du TCA aprs 15 minutes d'incubation signe un dficit en prkallicrine.

Tableau rsumant les principales anomalies de la coagulation en fonction des rsultats du TP, TCA
et TT
CA

TQ

TT

Que suspecter?

Que faire ?

Dficit en facteur VII


constitutionnel (rare) ou acquis
(avitaminose K dbutante, IHC
dbutante , ac anti-VII

Dosage du facteur VII

Anomalie de la voie commune


(II, V, X), lupus anticoagulant

Dosage II, V, VII, X


complt par mlange
malade + tmoin si dficits
combins

Dficit en facteur de la voie


endogne constitutionnel ou
acquis (ac anti-facteur ...),
lupus anticoagulant

Epreuve de correction
plasma malade + plasma
tmoin

Anomalie de la fibrinoformation

Temps de reptilase et/ou


dosage hparine, dosage
fibrinogne
chronomtrique et
pondral, PDF, EPS ...

7.3. Fibrinolyse
La fibrinolyse est un processus de destruction normale qui rentre dans le systme de coagulation et consiste
en la dissolution des caillots de fibrine sous l'action de la plasmine. Par ce mcanisme, la fibrinolyse diminue
la quantit de fibrine dans le sang, par consquent contribue protger l'organisme contre les risques de
26

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

thrombose (caillot de sang).


La plasmine est produite par le foie, sous une forme inactive le plasminogne. Le plasminogne possde
une affinit pour la fibrine et est incorpor dans le caillot lors de sa formation (ce qui permettra de le
dgrader plus tard). L'activation du plasminogne en plasmine se fait au niveau du caillot.
Cette raction est catalyse par deux activateurs:

L'urokinase qui provient de la pro-urokinase, l'activation de l'urokinase se fait grce la kallicrene


(enzyme qui intervient en dbut de coagulation) et la plasmine (amplification de la fibrinolyse).

L'activateur tissulaire du plasminogne (t-PA) scrt par la paroi vasculaire aprs un traumatisme.

La plasmine est une protase qui possde une spcificit assez large: elle attaque la fibrine, le fibrinogne
et les protines de la coagulation (V et VIII). Elle coupe la fibrine en diffrents endroits librant dans la
circulation des fragments qui seront dgrads par d'autres protases et limin par le rein.
Diffrentes mthodes de laboratoire permettent de doser certains de ces produits de dgradation. La
plasmine est inactive par l'antiplasmine 2. L'urokinase et le t-PA sont inhibs de par les inhibiteurs de
l'activateur du plasminogne PAI-1 et PAI-2.
Mthodes d'exploration de la fibrinolyse
Test global : Temps de lyse des euglobulines
La prcipitation des euglobulines permet de sparer le fibrinogne, le plasminogne et ses activateurs des
inhibiteurs des protases. Le temps normal est suprieur 3H. En cas de temps infrieur, il existe une
hyperfibrinolyse .
Tests indirects

Dosage du fibrinogne.
C'est une apprciation indirecte de la fibrinolyse. En cas de fibrinogne bas, on suspecte une
hyperfibrinolyse.

Temps de reptilase et/ou temps de thrombine.


Ils sont allongs en prsence de PDF.

Dosage des PDF (produits de dgradation de la fibrine et du fibrinogne).


Elevs en cas d'activation de la fibrinolyse.

Dosage des D-dimres.


Ils correspondent des fragments de PDF et sont levs en cas de fibrinolyse.

Complexes solubles.
- Association de monomres de fibrine des PDF ou du fibrinogne.
- Leur mesure permet le diagnostic diffrentiel entre CIVD et fibrinolyse.

Test analytique : Plasminogne, tPA ...


Situations pathologiques
Il s'agit des syndromes non spcifiques de dfibrination aigue, observe dans de nombreuse maladie.

La CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.


Pour diverses raisons pathologiques, la coagulation est active avec production de caillots dans tous
les vaisseaux, dclenchant une consommation des facteurs de coagulation (exposant au risque
hmorragique) et une hyperfibrinolyse .

La fibrinolyse.
C'est une situation plus rare avec activation pathologique de la fibrinognolyse sans CIVD.

27

UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

8. Liens utiles
http://hematolim.fr/Enseignement/tabid/64/language/fr-FR/Default.aspx
http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/les-cellules-du-sang

9. Testez vos connaissances


Testez vos connaissances

28