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Physiologie rnale:

exploration fonctionnelle
Evaluation du Dbit de Filtration Glomrulaire:
mthodes et intrt clinique

P3 2012-13

Filtration glomrulaire
Artriole effrente

Capillaire
glomrulaire

Urine primitive
Artriole affrente
Dbit : 180 L / jour (120 mL / min)
Composition : plasma - protines

Evaluation du
dbit de filtration glomrulaire (DFG)

1. Insuffisance rnale chronique, maladie rnale chronique


2. Mesure du DFG et du flux plasmatique rnal
3. Estimation du DFG: calcul partir de la cratininmie

1. Maladies rnales et insuffisance rnale :


terminologie

Insuffisance rnale (fonctionnelle, organique)

Maladie rnale (nphropathie)

Insuffisance rnale chronique (IRC) : dfinition

diminution permanente (> 3 mois) du DFG


DFG < 60 ml/min/1,73m
2

N = 120 30 ml / min / 1,73 m (m SD) soit 90 - 150

Stratgie de prise en charge selon:

Niveau du DFG

Marqueurs datteinte rnale (prsence )

Maladie rnale chronique

Anomalies de structure ou de fonction du rein 3 mois


associes ou non une diminution du DFG

- Anomalies histologiques
- Marqueurs datteinte rnale (anomalies biologiques
sanguines ou urinaires, imagerie)

DFG < 60 ml / min /1,73 m 3 mois


associ ou non des marqueurs datteinte rnale

Marqueurs datteinte rnale

Microalbuminurie

20 200 g / min ou 30 300 mg / 24 h


ou alb / crat U > 2 mg / mmol

Protinurie

> 300 mg / 24 h

Hmaturie
Leucocyturie

> 10 / mm ou 10 000 / ml
3

> 10 / mm ou 10 000 / ml

Anomalies anatomiques

chographie rnale

Classification
svrit des maladies rnales et de lIR
stade

dfinition

DFG (ml / min / 1,73 m )

Maladie rnale chronique


avec DFG 60

60

IR modre

30 59

IR svre

15 - 29

IR terminale

< 15

2. Mesure du dbit de filtration glomrulaire (DFG)

2.1. Indicateur endogne (cratinine) et


indicateur exogne (inuline, 51Cr-EDTA)
2.2. Clairance de la cratinine
2.3. Mthode sans recueil urinaire
(clairance de linuline et du 51Cr-EDTA)
2.4. Mesure du flux plasmatique rnal
(clairance du PAH et du radio-hippuran)

Dbit filtration glomrulaire


(DFG) Clairance rnale
Indicateur glomrulaire (cratinine, inuline, 51Cr-EDTA)

P x DFG =

UV

DFG = UV/P = clairance cratinine

Acide para-amino-hippurique (PAH)

PAH

urine
Urine
primitive

PAH filtr et scrt

Mesure du flux plasmatique rnal: clairance


du PAH (acide para-amino-hippurique) et du
radio-hippuran
P et U concentrations PAH
FPR et V: dbit (mL/min)
FPR x P

Quand [PAH] veines rnales = 0


FPR x P = UV
FPR = UV/P

UV

FPR = clairance du PAH

3. Estimation du DFG: calcul


partir de la cratininmie

relation DFG - cratininmie (non linaire)


85 % des adultes DFG < 60 ml / min / 1,73
2
m ont une cratininmie
> 137 mol / L (15,4 mg) hommes
> 104 mol / L (11,7 mg) femmes
Marqueur imparfait = signal dalerte

Cratininmie : variabilit inter-individuelle


- Masse musculaire

Dpend de : ge, sexe, taille, poids


Exemple : 115 mol / L

homme jeune et muscl : fonction rnale normale

femme petite et ge : insuffisance rnale

- Apports alimentaires
Dnutrition, malnutrition

- Scrtion tubulaire
Augmente : Insuffisance
rnale Diminue : cimtidine

Cockcroft et Gault
(140 ge) x poids
DFG (ml / min) = x k Cratininmie (mol / l)
k = 1,23 homme
k = 1,04 femme

- Performance mal connue : chez lobse (IMC > 30)


sujet g (> 75 ans), enfant
- Nest plus recommande, mais encore prconise
pour adapter les posologies des mdicaments

MDRD
Modification of Diet in Renal Study, Levey, 1999
2

170 x crat

-0,999

x ge

-0,176

DFG (ml / min / 1,73 m ) =


ure

-0,170

x albumine

+0,318

A t modifie: sans ure ni albumine


2

DFG (ml / min / 1,73 m ) = 186 (crat mol / l x 0,0113)


+ correction en fonction du sexe (f x 0,742),
de lorigine ethnique (origine africaine x 1,21)
et de la technique de dosage (enzymatique x 0,95)

-1,154

x ge

-0,203

CKD-EPI
Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration, Levey, 2009
+
dosage cratinine enzymatique (et non colorimtrique)

HAS 2012
2

- DFG (ml / min / 1,73 m )

- formule site Socit de Nphrologie,


disponible en ligne, smartphones,
calcule MDRD et CKD-EPI

Physiologie rnale:
exploration fonctionnelle
Exploration des fonctions tubulaires

P3 2012-13

Fonctions tubulaires
R

urine
Urine
primitive

Remodelage urine primitive

Transferts

rabsorption ++++
scrtion

Contrls (minraux) ou non (organiques)

Exploration des fonctions tubulaires


1. Non rgules: constituants organiques
utiles : G, L, P
dchets azots (ure, cratinine, acide urique)

2. Rgules: minraux
Equilibre du bilan

Sorties = Entres

SR + SNR = E

Ca : PTH

Na : aldostrone

eau : ADH

SR = E - SNR

Contrle

HCO3 : pCO2

Exploration des fonctions tubulaires:


Electrolytes (Na, Cl, K, HCO3, Ca, P), eau, quilibre acido-basique

Principe: raisonnement, par limination.


- Anomalie de lhomostasie:
. anomalie de lexcrtion urinaire?
(rponse approprie ou non)
. anomalie du systme de commande
. anomalie du fonctionnement tubulaire

- Etude basale ou preuves dynamiques


- Exemples:
. Na / aldostrone
. eau / ADH
. quilibre acido-basique

Canal Na pithlial sensible lamiloride


capillaire
pritubulaire

Compartiment
urinaire

3 Na

Na

Amiloride

2 K Na/K ATPase
Noyau

Aldostrone

Aldactone

Syndrome de Liddle

HTA gntique
tubulopathie = mutation activatrice du canal Na
pithlial sensible lamiloride
HTA ; hypokalimie
rnine et aldostrone basses

IRC, DFG et marqueurs


Quel que soit le DFG,
marqueurs datteinte rnale persistants > 3
mois = maladie rnale chronique
2

DFG < 60 ml / min / 1,73 m = insuffisance rnale


2

DFG = 60 89 ml / min / 1,73 m

avec marqueurs datteinte rnale > 3 mois

= maladie rnale chronique

sans marqueurs datteinte rnale


= surveillance (DFG, marqueurs)

Quand doser la cratinine?


Devant des signes datteinte rnale
(protinurie,hmaturie,HTA)
Signes extra-rnaux
Rgulirement chez les patients haut risque:
(diabtiques ,hypertendus, cardiaques et vasculaires)
A partir dun certain age
Avant un examen avec des produits de
contraste iod
Avant dutiliser des mdicaments nphrotoxiques ou
ayant un rle hmodynamique