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Renseignements protgs
1.4

Demande de renouvellement simplifi


de passeport pour adulte

pour les Canadiens admissibles prsentant une demande au Canada ou des tats-Unis
Avertissement Toute dclaration fausse ou trompeuse concernant la prsente demande et tout document l'appui, y
compris la dissimulation de tout fait important, peut tre un motif de refus de dlivrance d'un passeport, de rvocation d'un
passeport valide ou de refus de services de passeport et faire l'objet de poursuites criminelles. Votre demande ne sera pas
traite si vous omettez de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire et/ou refusez de consentir l'change ou
la communication de tout renseignement personnel ncessaire la prestation des services de passeport.

Taper ou crire en LETTRES MAJUSCULES l'encre noire ou bleu fonc.

Renseignements personnels (voir Directives, section H)

Nom de famille
Prnom(s)
Date du dpart
Mois

Nom de famille la naissance

Jour

Inconnue
Nom de famille antrieur
Date de naissance
Anne

Mois

Nom de jeune fille de votre mre


Lieu de naissance

Jour
Ville

Sexe

Pays

Prov./Terr./tat (s'il y a lieu)

Couleur des yeux Couleur actuelle des cheveux Taille (cm/po)

Fminin tat civil


Masculin

Poids (kg/lb)

Adresse actuelle du lieu de rsidence


Numro

Rue

Appartement

Ville

Province/Territoire/tat

Code postal

Province/Territoire/tat

Code postal

Adresse postale (si diffrente de l'adresse actuelle du lieu de rsidence)


Numro

Rue

Appartement

Tlphone (jour)

Ville

Tlphone (autre)

Tlphone cellulaire/adresse courriel (facultatif)

Dclaration Je dclare solennellement que je suis un citoyen canadien,


que les photos ci-jointes ne sont pas retouches et qu'elles me reprsentent
vritablement, et que toutes les dclarations et informations contenues dans
la prsente demande et relatives tout document l'appui sont vridiques.
Je dclare avoir lu et compris l'Avertissement figurant en haut de cette
page et l'Avis de confidentialit (voir directives section K). Je consens ce
que le Programme de Passeport, Citoyennet et Immigration Canada, ainsi
que d'autres institutions du gouvernement fdral, des bureaux du
gouvernement du Canada l'tranger et des tierces parties, recueillent,
utilisent et divulguent mes renseignements personnels, comme indiqu dans Fait le
Anne
les directives de l'nonc d'Avis de confidentialit.

Signature nulle si appose sur le cadre

Signature (voir Directives, section H)


Sign
Mois

Jour
Ville

Province/Territoire/tat

Passeport canadien antrieur (voir Directives, section I)

Date de dlivrance
Numro
Joignez votre demande le plus rcent passeport canadien valide de
Anne
Mois
Jour
cinq (5) ou dix (10) ans dlivr votre nom ou expir depuis moins
d'un an compter de la date laquelle nous recevrons la demande.
Si vous ne pouvez pas prsenter le passeport prcdent, ou si celui-ci est endommag, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire.
Voulez-vous que le passeport prcdent vous soit retourn? Sinon, il sera dtruit en toute scurit par le Programme de Passeport
afin de protger vos renseignements personnels.
Oui, veuillez me retourner le passeport prcdent.

Citoyennet canadienne

remplir si vous tes n l'extrieur du Canada entre le 15 fvrier 1977 et le 16 avril 1981 inclus.
Non Passez la question b)
Oui Allez la page 2
a) tes-vous un citoyen naturalis canadien, c.--d.
avez-vous obtenu votre citoyennet canadienne la
suite de votre immigration au Canada?
b) Est-ce qu'un de vos parents est n au Canada?
Non Passez la question c)
Oui Allez la page 2
c) Quand votre dernier certificat de citoyennet canadienne vous a-t-il t dlivr?
Prsentez le certificat avec votre demande (l'original seulement).
Aprs le 1er janvier 2007
Avant le 1er janvier 2007

Remplissez et prsentez le formulaire PPTC 001, Preuve de citoyennet canadienne


Renseignements supplmentaires, tlchargeable passeportcanada.gc.ca.
Also available in English
PPTC 055 (2014-10) R3 - Page 1 de 5

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Dure de validit (voir Directives, section C)

Choisir l'une (1) des dures de validit suivantes :

5 ans ou

10 ans

Renseignements personnels supplmentaires

Remarque : Si vous manquez d'espace, joignez une autre feuille signe et date.
A Adresses au cours des deux (2) dernires annes
Mme que l'adresse actuelle du lieu de rsidence
Si diffrente de l'adresse actuelle du lieu de rsidence, remplissez ci-dessous
Du

(numro, rue, appartement, ville, province/territoire/tat, pays)

Anne

Mois

Anne

Mois

Au

Anne

Mois

Anne

Mois

1.
Du

2.
B Occupation au cours des deux (2) dernires
annes (cochez tous les choix pertinents) :

Au

J'ai occup un emploi ( temps plein ou partiel)


Emploi actuel?
J'ai frquent un ou des tablissements d'enseignement ( temps plein ou partiel)
Autre, p. ex. personne au foyer, sans emploi ou la retraite

Inscrivez les dtails concernant les deux dernires annes comme suit :
Adresse

Emploi, tudes, Autre

Tlphone (jour)

Domaine d'emploi/d'tudes

Date (du)

Date (au)

aaaa-mm aaaa-mm

Rfrences

Fournissez les renseignements suivants au sujet de deux (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille et qui vous
connaissent depuis au moins deux (2) ans. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identit.

1. Nom de famille

Prnom(s)

Lien

Adresse (numro, rue, appartement, ville, province/territoire/tat, pays)


Tlphone (autre)

Tlphone (jour)

Tlphone cellulaire/adresse courriel (facultatif)

Me connat depuis
Nombre d'annes

Prnom(s)

2. Nom de famille

Lien

Adresse (numro, rue, appartement, ville, province/territoire/tat, pays)


Tlphone (jour)

Tlphone (autre)

Tlphone cellulaire/adresse courriel (facultatif)

Me connat depuis
Nombre d'annes

Coordonnes de la personne-ressource en cas d'urgence (facultatif)


Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ces
renseignements seront utiles si vous tes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant vos dplacements.

Nom de famille

Lien avec le requrant

Prnom(s)

Tlphone (jour)

Tlphone (autre)

Tlphone cellulaire

Adresse actuelle du lieu de rsidence


Numro

Rue

Appartement Ville

Signature du requrant

Province/Territoire/tat

Code postal

Fait le
Anne
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Mois

Jour

Remplir le formulaire

Demande de renouvellement

simplifi de passeport pour adulte

pour les Canadiens admissibles prsentant une demande au Canada ou des tats-Unis

Directives

Qui peut utiliser ce formulaire?

Avis important Nous vous recommandons de ne pas finaliser vos plans de voyage avant que vous soyez en possession du
passeport demand.
Remarque : Si vous ne pouvez pas rpondre oui toutes les conditions dcrites
ci-dessous, ou s'il s'agit de votre premire demande pour un passeport canadien, vous
devez remplir le formulaire PPTC 154, Demande de passeport gnrale pour adulte.
Des documents ou renseignements supplmentaires pourraient tre exigs en
complment de cette demande.
Vous pouvez utiliser ce formulaire pour renouveler votre passeport uniquement si
vous rpondez toutes les conditions suivantes :
Vous aviez au moins 16 ans lorsque vous avez prsent votre demande
antrieure;
Le nom qui figure sur ce formulaire est identique au nom figurant la page 2 du
passeport prsent avec votre demande 1 ;
Vous prsentez un passeport canadien antrieur qui :
est valide ou expir depuis moins d'un (1) an 2 ;
a t/est valide pour cinq (5) ou dix (10) ans 3 ;
n'est pas endommag;
n'a jamais t signal perdu ou vol.

Aide-mmoire

Les deux (2) pages du formulaire de demande remplies et signes au cours des douze (12) derniers mois.
Deux (2) photos de passeport identiques, non retouches, prises au cours des douze (12) derniers mois. Aucune signature n'est
requise sur les photos.
Tout passeport canadien valide de cinq (5) ou dix (10) ans dlivr votre nom ou expir depuis moins d'un an compter de la date
laquelle nous recevrons la demande.
Les droits.
Si vous tes n l'extrieur du Canada entre le 15 fvrier 1977 et le 16 avril 1981 inclus, il est possible que vous deviez fournir des
documents supplmentaires (voir section 3).

Droits acquitter et dure de validit

Lorsque la demande est faite au Canada et que le passeport


Lorsque la demande est faite aux tats-Unis** ou que le
doit tre dlivr au Canada :
passeport doit tre dlivr aux tats-Unis** :
Validit de 5 ans 120 $ CA*
Validit de 5 ans 190 $ CA*
Validit de 10 ans 160 $ CA*
Validit de 10 ans 260 $ CA*
*Les droits mentionns ci-dessus comprennent un droit de services consulaires de 25 $ CA.
**Comprend les Bermudes, les Samoa amricaines, les les Midway, Puerto Rico et les les Vierges amricaines.
Modes de paiement (en devises canadiennes uniquement)
Cartes de dbit (Interac), Visa Dbit, Visa Dbit virtuelle ou autres cartes prpayes (Visa, MasterCard, American Express) acceptes
seulement pour les demandes prsentes en personne par le titulaire de la carte. Les cartes de dbit prpayes ne sont pas
acceptes;
Cartes de crdit et cartes prpayes (imprimes en relief seulement). Si vous prsentez une demande par courrier, voir section D;
Chques certifis ou mandats (postaux ou bancaires), au montant exact, libells l'ordre du Receveur gnral du Canada.
Important
Toute personne qui demande un service de passeport doit payer le montant exact des droits applicables.
Les requrants qui annulent leur demande ou qui se voient refuser un passeport ne sont pas admissibles un remboursement des
droits de service pour un passeport. Seuls les droits de services consulaires de 25 $ CA, qui ne s'appliquent qu'aux demandes pour
adulte, sont remboursables.
Le Programme de Passeport, Citoyennet et Immigration Canada n'accepte pas de chques personnels ni de paiements en argent
comptant avec les demandes prsentes au Canada.
Des frais administratifs seront exigs pour tous les paiements non honors, en sus des intrts applicables.
Les droits peuvent changer.
Tous les passeports canadiens comportent 36 pages.

Renseignements sur la carte de crdit

Si vous prsentez une demande en personne, ne remplissez pas cette section. Si vous envoyez une demande par la poste et que vous payez par carte de
crdit, veuillez remplir et joindre cette section votre demande.

Type de carte :

Visa

MasterCard

American Express

Nom indiqu sur la carte

Date d'expiration

Numro de la carte

Mois

Anne

Nom du requrant
RSERV L'ADMINISTRATION
AUTORISATION J'autorise le Programme de Passeport
$ CA .
dbiter ma carte de crdit de

Signature du titulaire de la carte

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Fait le
Anne

Mois

Jour

Remplir le formulaire

Demande en personne
Les Canadiens peuvent prsenter une demande au Canada :

un bureau rgional du Programme de Passeport;


un bureau de Postes Canada participant;
un Centre Service Canada participant.
Vous trouverez une liste de nos points de service en ligne passeportcanada.gc.ca.

Pour les Canadiens prsentant une demande des tats-Unis :


Si vous avez besoin d'un passeport dans des circonstances exceptionnelles, communiquez avec le bureau du gouvernement du
Canada le plus prs. Vous trouverez une liste des bureaux du gouvernement du Canada aux tats-Unis voyage.gc.ca ou dans
l'annuaire tlphonique de votre rgion.

Demande par la poste


Les demandes envoyes par la poste sont traites au Canada.

Par la poste

Par service de messagerie

Programme de Passeport
Gatineau (Qubec) K1A 0G3
Canada

Programme de Passeport
22, rue de Varennes
Gatineau (Qubec) J8T 8R1
Canada

Les documents originaux que vous devez joindre votre


demande sont importants. Nous vous recommandons
d'utiliser un service de messagerie ou de courrier qui vous
permet d'assurer le reprage de votre envoi.

Coordonnes

On peut obtenir des renseignements gnraux 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Les questions particulires sont traites du lundi au
vendredi entre 7 h 30 et 20 h (heure de l'Est) au Canada.

Renseignements sur les passeports, les droits et les dlais de traitement


passeportcanada.gc.ca

Site Web
Numro sans frais

1-800-567-6868

l'extrieur de la zone continentale des tats-Unis

819-997-8338

ATS (pour les personnes sourdes ou malentendantes)


1-866-255-7655

Numro sans frais

Renseignements sur les conseils, les avertissements aux voyageurs et les exigences de voyage
Site Web

voyage.gc.ca

Les formulaires de demande sont offerts en gros caractres.


Un livret d'instruction sur la demande de passeport est offert en braille.

Renseignements personnels

Nom devant figurer dans le passeport


Le nom que vous inscrivez doit correspondre exactement au nom figurant la page 2 du passeport antrieur. Votre nom de famille et
vos prnoms doivent tre crits de la mme faon et inscrits dans le mme ordre. Si vous avez chang de nom, vous ne pouvez pas
utiliser ce formulaire. Vous devez remplir le formulaire PPTC 154, Demande de passeport gnrale pour adulte.

Nom de famille la naissance et nom de famille antrieur


inscrire lorsque ces noms sont diffrents du nom de famille devant figurer dans le passeport ( titre de renseignement pour le
Programme de Passeport, Citoyennet et Immigration Canada seulement; ces noms ne figureront pas dans le passeport).

Nom de jeune fille de votre mre


Indiquez le nom de famille de votre mre sa naissance.

Date de naissance
L'anne, le mois et le jour prcis de votre naissance seront inscrits tels qu'indiqus dans votre passeport prcdent.

Lieu de naissance
Indiquez votre lieu de naissance sur la demande de passeport. Si vous ne voulez pas que ce renseignement soit inscrit dans votre
passeport, remplissez et prsentez le formulaire PPTC 077, Demande d'un passeport canadien sans l'inscription du lieu de naissance,
tlchargeable passeportcanada.gc.ca.

Signature
Vous devez apposer votre signature habituelle sur
les deux (2) pages. Votre signature la section 1
figurera dans le passeport. Votre signature ne doit
donc pas dpasser le cadre intrieur de l'espace
rserv cette fin.
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Remplir le formulaire

Passeport canadien antrieur

Joignez votre demande le plus rcent passeport canadien valide de cinq (5) ou dix (10) ans dlivr votre nom ou expir depuis
moins d'un an compter de la date laquelle nous recevrons la demande. Si vous ne pouvez pas prsenter le passeport prcdent, ou
s'il est endommag, vous ne pouvez pas utiliser ce formulaire. Vous devez remplir le formulaire PPTC 154, Demande de passeport
gnrale pour adulte, tlchargeable passeportcanada.gc.ca.
Le nom d'une personne ne peut tre inscrit que dans un (1) seul document de voyage canadien (passeport, certificat d'identit ou titre
de voyage pour rfugi) valide.
Remarque : Si votre passeport actuel expire dans plus de douze (12) mois compter de la date laquelle vous prsentez votre
demande, fournissez une explication crite de la raison pour laquelle vous prsentez votre demande maintenant. Dans le cas o le
Programme de Passeport, Citoyennet et Immigration Canada juge que l'explication fournie n'est pas valable, il se peut que votre
demande soit refuse.

Directives pour les photos de passeport canadien

Vous devez prsenter deux (2) photos identiques pour chaque demande de passeport.

Les photos doivent :

Hauteur maximale du visage


36 mm (1 7/16 po)

Hauteur minimale du visage


31 mm (1 1/4 po)

tre centres, avec le visage et les paules face l'appareil photo;


tre prises sur un fond uniforme blanc ou de couleur ple afin de
clairement distinguer la personne de l'arrire-plan. Les photos doivent
reflter/reprsenter le teint naturel;
tre des originaux qui ne sont retouchs d'aucune faon, et non des
copies tires d'une photo existante;

Aucune signature n'est requise sur les photos.

Hauteur du cadre 70 mm (2 3/4 po)

tre prises par un photographe commercial;


tre claires, bien dfinies et nettes. Les photos peuvent tre en couleur
ou en noir et blanc;
tre prises avec une expression faciale neutre (yeux ouverts et
clairement visibles, bouche ferme et sans sourire);
avoir un clairage uniforme, c'est--dire sans ombre, reflet ou lumire
blouissante;

Studio de photographie lte


110, rue Sans nom
Ville sans nom, PAYS
Photo prise le
Date

tre reprsentatives de votre apparence actuelle (avoir t prises dans


les douze (12) derniers mois);
Largeur du cadre 50 mm (2 po)

tre imprimes professionnellement sur du papier photographique


ordinaire de haute qualit (les photos imprimes la maison ou sur du
papier lourd ne sont pas acceptes).

Ne correspond pas aux dimensions relles.


Rfrez-vous aux mesures indiques ci-dessus.

Les renseignements suivants doivent tre inscrits au verso d'une photo


Le nom et l'adresse complte du studio du photographe, ainsi que la date laquelle la photo a t prise. Ces renseignements peuvent
tre crits la main ou estampills par le photographe. Les tiquettes autocollantes ne sont pas acceptes.
Aucune signature n'est requise sur les photos.

Renseignements supplmentaires
Les lunettes, y compris les verres correcteurs teints obtenus sur ordonnance, peuvent tre portes dans les photos condition que
l'on puisse voir les yeux clairement et qu'il n'y ait aucune rflexion sur les lunettes. L'effet des yeux rouges et les lunettes de soleil sont
inacceptables.
Les chapeaux et autres couvre-chefs ne sont pas accepts, moins d'tre ports pour des raisons religieuses ou mdicales.
Toutefois, tous les traits du visage doivent paratre clairement, et le couvre-chef ne doit pas crer d'ombre sur le visage.
Vous trouverez plus de renseignements sur notre site web passeportcanada.gc.ca.

Avis de confidentialit

Tous les renseignements personnels fournis dans ce formulaire de demande sont recueillis par le Programme de Passeport, Citoyennet
et Immigration Canada (CIC) afin de dterminer si le requrant est en droit de recevoir un passeport canadien et de fournir l'information
la Direction gnrale des affaires consulaires du ministre des Affaires trangres, Commerce et Dveloppement Canada, au cas o le
titulaire du passeport aurait besoin d'aide lors d'un voyage l'tranger. Dans le cadre de la prestation de ces services, les
renseignements personnels sont recueillis, utiliss et divulgus en vertu du Dcret sur les passeports canadiens, conformment la Loi
sur la protection des renseignements personnels et d'autres lois, rglementations et politiques fdrales relatives la protection des
renseignements personnels, comme l'indique le Fichier de renseignements personnels ordinaires PPTC PPD 102 (passeports ordinaires
et passeports officiels). Dans le cadre de la prestation de services de passeport, le CIC et d'autres institutions du gouvernement fdral
ou les bureaux du gouvernement du Canada l'tranger qui participent la prestation de services de passeport peuvent changer des
renseignements personnels. De plus, afin de dterminer l'admissibilit actuelle et continue et de conserver l'intgrit du programme de
passeport, tous les renseignements personnels recueillis peuvent tre vrifis et soumis des recherches aux fins de scurit visant
authentifier l'identit et la citoyennet, ainsi qu' dterminer l'existence de motifs conduisant au refus de dlivrer un passeport, la
rvocation d'un passeport valide ou au refus d'offrir des services de passeport. Pour les mmes raisons, les renseignements personnels
du rpondant peuvent aussi tre vrifis et soumis une recherche aux fins de scurit visant dterminer si l'individu rpond aux
exigences relatives au rpondant. Les renseignements personnels pourraient tre communiqus des tierces parties, tels des
organismes chargs de l'application de la loi et des institutions dlivrant des documents d'identit, afin que soient effectues les
vrifications et recherches aux fins de scurit requises dans le cadre de la prestation de services de passeport; et pour ces mmes fins,
les tierces parties pourraient communiquer les renseignements personnels CIC ou d'autres institutions du gouvernement fdral ou
des bureaux du gouvernement du Canada l'tranger. Pour rendre le passeport canadien plus scuritaire, CIC utilise la technologie de
reconnaissance faciale. Une puce lectronique est galement insre dans le livret. Cette puce contient, en format lectronique, la photo
du titulaire ainsi que les renseignements personnels ( l'exception de la signature du titulaire) figurant la page 2 du livret.
Il est possible que le CIC sollicite la rtroaction du requrant ou du titulaire du passeport l'gard des services de passeport.
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