UNIVERCIDAD TECNOLGICA IBEROAMERICANA

Licenciatura:
Psicologa.
Alumna:
Anai Nancy Verdeja Acosta.
Grupo:
7510
Profesor:
Bricio Rivera Alarcn.
Trabajo:
Entrevista.

HISTORIAL CLINICO.

Datos generales:
Fecha: __________________________
Hora de inicio: ____________________
Hora final: _______________________
Aplico: __________________________
DATOS GENERALES:

Nombre:
_______________________________________________________
Como lo llaman en casa: _____________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:
_______________________________________________________
Edad en aos y meses: __________________Sexo: ______________
Direccin:
_______________________________________________________
Telfono: _______________________________________________
Grado escolar: _____________________
Escuela: ________________________________________________
Qu lugar de hijo ocupa: ____________________________________
Estado actual (motivo de
consulta).________________________________________________
_______________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR.
Nombre del Padre:
_________________________________________________________________
Edad: ___________Ocupacin:_______________________________________
Adicciones: _______________________________________________________
Religin: _______________________ Escolaridad: _______________________
Relacin con el nio:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Nombre de la Madre:
_________________________________________________________________
Edad: ________________Ocupacin: __________________________________
Adicciones: _______________________________________________________
Religin: __________________________ Escolaridad: ____________________
Relaciones con el nio:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Relaciones de pareja:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Relaciones de los Padres con el Sujeto:
Anotar el tiempo que dedica a la familia: _________________Padre. _________________Madre
Anotar el tiempo aproximado que pasan con el nio: _____________Padre ____________Madre

Sealar quin de ellos realiza las actividades siguientes:

_____________Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)

_____________Quien lo regaa con mayor frecuencia
_____________Quien es el que le pega con mayor frecuencia
_____________Con quien sale ms seguido
_____________Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia

______Actitud de los padres ante sus conductas

1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros
(Especificar):__________________________________________________________________

______Actitud de los hermanos ante sus conductas:

1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros
(Especificar):__________________________________________________________________

Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cules son los premios que recibe?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Cules son los castigos?

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4. Hermanos: sexo y edad:

_________________________________________________________
_________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Antecedentes familiares: Mdicos: __________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: _______________________________________________________
Reaccin de los padres ante el problema del
nio:__________________________________________________________
______________________________________________________________
Hijo deseado: __________________ Hijo no deseado: __________________
Porque:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Peso al nacer: _________________ Talla al nacer: _____________________
Lactancia materna hasta los ___________ Meses con bibern hasta _______
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
______________________________________________________________
Dificultades para dormir: __________________Reacciones del nio: _______
Edad de gateo: _______________ Edad de ponerse en pie: ______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: __________________
Enfermedades mdicas:
______________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: _______________________________________
Problemas visoperceptivomotores:
______________________________________________________________

Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:___________________________________________________________
Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados Si ( ) No ( )
Causa:
_________________________________________________________________
Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ha sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Antecedentes Escolares
Nivel escolar: _____________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
_________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?:
_________________________________________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ___________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?:
_________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
El nio es: Zurdo_____________________________Diestro_______________________________
HISTORIA CLNICA

Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
De qu edad son los nios con los que se
relaciona?_____________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu lo hace feliz?: _____________________________________________
Qu lo entristece?: ____________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
_____________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la
actualidad?____________________________________________________
_____________________________________________________________
Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
_____________________________________________________________
Qu hace cuando est
solo?_________________________________________________________
Qu no le gusta
hacer?________________________________________________________

Qu tipo de deportes le
gustan?_______________________________________________________
_____________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y
pap?________________________________________________________
_____________________________________________________________
Qu programas de televisin
mira?_________________________________________________________
_____________________________________________________________
Historia socioeconmica

Historia socioeconmica.
Tipo de
casa_________________________________________________________
Tipo de construccin:
_____________________________________________________________
La casa tiene Habitaciones Baos:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Servicios con que cuenta Agua ( ) Luz ( ) Drenaje
():____________________________________________________________
_____________________________________________________________