Tratamiento de discrepancia alveolo - dentales.

Extraccin seriada y por compensacin

ELISA F. GAMBOA JULCA

2014

A. INTRODUCCION

La Ortodoncia es una especialidad de la Odontologa que se encarga del

estudio, prevencin, diagnstico y tratamiento de las anomalas de forma,
posicin, relacin y funcin de las estructuras dentomaxilofaciales; siendo su
ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar y corregir sus posibles alteraciones y
mantenerlas dentro de un estado ptimo de salud y armona, mediante el uso y
control de diferentes tipos de fuerzas.
Pues se encarga de corregir las discrepancias alveolo- dentarias con diferentes
mtodos, el mtodo a eleccin depender de la gravedad de la discrepancia, de
la edad del paciente, el estadio de crecimiento y de la colaboracin del mismo.
Algunos mtodos son radicales como las exodoncias mientras que otros son
conservadores como expansores.
En la presente monografa haremos un recorrido por las caractersticas de las
discrepancias alveolo-dentarias y sobre los mtodos para corregirla.

B. DISCREPANCIA ALVEOLO DENTARIA

La discrepancia alveolo dentaria es una caracterstica muy frecuente de la maloclusion y
comnmente se presenta en el rea de los incisivos centrales inferiores o superiores, y se da
despus de los 12 o 13 aos tanto en hombres como mujeres sin importar el estrato
socioeconmico. Puede definirse como una discrepancia entre la suma de los dimetros
mesiodistales de un grupo de dientes y la longitud clnica de la arcada disponible, en la que
la primera, supera a la segunda.

Esta discrepancia conduce a dos formas bsicas de apiamiento. Una en la que todos los
dientes hacen erupcin pero se solapan en lugar de coincidir en las zonas de contacto y la
segunda en la que uno o varios dientes estn incapacitados para hacer erupcin.

Durante la denticin decidua los apiamientos son excepcionales debido a que presentan
espacios interdentales llamados espacios primate
Estos espacios son normales e importantes en la denticin temporal. Se presentan entre los
incisivos, nombrados espacios de crecimiento, y los conocidos espacios de primate (que se
localizan en el maxilar, entre el lateral y el canino, y en la mandbula, entre el canino y el
primer molar temporal), llamados as, por su semejanza con los existentes en los
antropoides.

Estos espacios tienen gran importancia porque permiten en el sector anterior, la ubicacin
de los dientes permanentes de mayor dimetro mesiodistal, mientras que el diastema del
primate en la mandbula ayuda a lograr la relacin de neutroclusin, al permitir el
movimiento mesial de los molares.
La falta de diastemas interincisivos o del primate (puede deberse al micrognatismo
transversal del maxilar o menos frecuentemente a macrodoncia de dientes temporales) este
ser un signo que nos permitir un diagnstico precoz de futuras anomalas de los dientes
permanentes, esto puede ser considerado como una variacin normal, pues no todos los
nios presentan dichos espacios, pero se necesitar de una respuesta de crecimiento mayor
que la promedio, o deber haber dientes permanentes pequesimos, o stos tendrn que
asumir una posicin ms anterior que la que elige por lo corriente la naturaleza para lograr
la alineacin ideal de los dientes en edad madura.

Su manejo tiene como prioridad

la obtencin del espacio necesario para el correcto

alineamiento de todas las piezas dentarias. Este espacio puede ser obtenido por Inclinacin
vestibular de los incisivos, expansin posterior de la arcada, distalizacin de molares,
desgaste interproximal y extracciones dentarias.

a. CAUSAS
La causa de este tipo de problema es an difcil de conocer su origen exacto.
Pero se sabe que est influido por factores ambientales y por factores genticos y este se
presenta en un 60% de la poblacin.

El apiamiento dental afecta a la mayora de la poblacin se encuentra muy extendido

en cualquier estrato social, el apiamiento se asocia con ms frecuencia en los incisivos
de mayor tamao.

Begg asocia la discrepancia alveolo-dental con ciertas caractersticas como la atricin

que aumenta con la edad de las personas, otro factor es la dieta ya que existe un
desgaste proximal y est relacionado con la fuerza de masticacin y por las partculas
abrasivas que se encuentran en los alimentos. Un segundo factor est relacionado con el
uso de los dientes con instrumentos auxiliares o con la manipulacin de ciertos objetos.

La naturaleza de los dientes grandes y de un alto nmero de estos, favorecera la

posibilidad de utilizar la denticin durante periodos de largo tiempo, los terceros
molares, serian elementos que apoyaran la supervivencia del individuo y su capacidad
de adaptacin. Este tipo de caractersticas se debieron a un largo proceso evolutivo por
dientes suficientemente grandes para resistir el uso con una dieta ms dura, mas
abrasiva y tambin ms voluminosa ya que los alimentos no estaban preparados y
tenan un contenido energtico mucho mayor que en la actualidad.

La discrepancia alveolo-dentaria es la consecuencia de la atrofia de la cara y de la

macrodoncia. Ya que al tener maxilares ms pequeos y un tamao dentario
excesivamente grande los huesos se van haciendo mucho ms pequeos y los dientes no
siguen el mismo ritmo evolutivo.

b. CLASIFICACIN DE LAS DISCREPANCIAS ALVEOLO-DENTARIAS

El apiamiento (discrepancia alveolo dentarias) es un fenmeno fisiolgico y normal
tanto para los dientes temporales as como los permanentes. El espacio en las bases
esquelticas es normalmente menor que el del tamao de los dientes, por lo que le
apiamiento durante la formacin de las coronas es un acontecimiento necesario, el
crecimiento de la arcada durante el periodo postnatal es suficiente para que los incisivos
de la denticin temporal se alinien sin tener ningn problema de apiamiento.
La clasificacin segn Van der Linden est basado en el momento de la aparicin de la
denticin y por los factores etiolgicos y los clasifica en:

1. Apiamiento primario
Es la discrepancia entre la longitud de la arcada disponible y la longitud de arcada
necesaria.
Est representada por la suma de los dimetros mesiodistales de los dientes y
determinada principalmente por factores genticos:
Morfologa y tamao esquelticos.
Morfologa y tamao de los dientes.

El apiamiento primario se presenta debido a:

Dientes demasiado grandes.
Maxilares demasiado pequeos.

2. Apiamiento secundario
Este apiamiento se presenta por factores ambientales que se presentan en
individuos aislados y no en grandes poblaciones. Los factores que ms contribuyen

a este tipo de apiamiento son la perdida prematura de dientes temporales que

condicionan la migracin de los dientes vecinos y acortan el espacio para la
erupcin de los dientes permanentes.
Entre los factores etiolgicos del apiamiento secundario se distinguen:
Perdida de dientes temporales
Anomalas de tejidos blandos
Hbitos de succin.

3. Apiamiento terciario
El tercer tipo de apiamiento es el de aparicin tarda en la ltima fase del
desarrollo maxilar. Se presenta tanto en denticiones bien alineadas con
normooclusion como en maloclusiones, cuando empeora el apiamiento hacia los
15-20 aos. Se apuntan dos orgenes, aunque no est del todo aclarada la naturaleza
de este.
Erupcin de los terceros molares.
ltimo brote del crecimiento facial.

c. CLASIFICACION DE ACUERDO A LA MAGNITUD DE LA DISCREPANCIA

ALVEOLO DENTARIA
1. Leve: De uno a dos milmetros de discrepancia
2. Moderado: De tres a cinco milmetros
3. Severo: Mas de cinco milmetros

d. CONSECUENCIAS DEL APIAMIENTO DENTAL

Este tipo de deformidad es consecuencia de la desigualdad existente entre el tamao de los
dientes y el espacio interdental necesario para que estn alineados y, aunque en la aparicin
de dientes apiados hay un componente gentico, se ha percibido un aumento de casos de
este problema que puede ocasionar dificultades para comer y hablar e incluso problemas
bucodentales como consecuencia de la acumulacin de placa.

Por ltimo, pero no menos importante, puede afectar a la autoestima hasta el punto en el
que el afectado puede ver mermada la confianza en s mismo por no estar contento con su
esttica facial.

e. TRATAMIENTO DEL APIAMIENTO DENTAL

1. Tratamiento Fijo
La tcnica fija mediante aparatologa fija que est compuesta de elementos
adheridos a los dientes (bandas) a los que se ancla firmemente unos finos arcos
elsticos de aleacin metlica (nquel-titanio) mediante un conjunto de ligaduras.

2. Tratamiento con aparatologa removible

Los removibles, que permiten ser retirados de la boca por parte del paciente. Ello le
permite quitrselos durante la higiene oral y en las comidas. Estos aparatos cuando
tratan problemas dentales tienen sus indicaciones especficas que no suplen a la
Ortodoncia fija, si bien solucionan algunas maloclusiones sencillas con un coste
econmico inferior y menos molestias para los pacientes.

3. Extracciones por compensacin

La extraccin teraputica ortodontica est indicada, fundamentalmente, en tres tipos
de situaciones:
1. Casos de apiamiento.
2. Casos de protrusin dentoalveolar.
3. Compensacin dentoalveolar en disarmonas seas sagitales.
La extraccin teraputica ortodontica es necesaria en un determinado nmero de
casos.
La decisin de realizar extracciones debe de cada caso en particular. En general, para
realizar un tratamiento de ortodoncia de un apiamiento mayor de 5 mm suele extraer
algn diente para permitir un correcto alineamiento de los dems dientes.

4. Extracciones seriadas
Se define extraccin seriada como un procedimiento teraputico destinado a
armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares, mediante la
eliminacin paulatina de algunos dientes deciduos (caninos y primeros molares) y
permanentes (primeros molares).

La extraccin seriada es un mtodo de extraccin teraputica, que se aplica en edad

temprana, al principio de la denticin mixta, para evitar que las anomalas lleguen a
un grado extremo de desarrollo y se tengan que aplicar tratamientos mecnicos
prolongados y movimientos dentarios exagerados.

Exmenes previos
Las informaciones recogidas del examen del paciente, as como las observaciones
de equilibrio facial de los padres y hermanos, nos permiten hacer comparaciones
tiles para establecer los objetivos del futuro tratamiento.
La visible malposiciones de uno o ms incisivos inferiores permanentes en erupcin
es razn principal para que los pacientes con 6 aos recurran al ortodoncista.

Ringember considero de gran importancia para el diagnstico a la cefalometria, a

los modelos de estudio y radiografas intraorales.

Diagnostico
El diagnstico de las anomalas, que indican la extraccin seriada, puede hacerse
desde una temprana edad, a los 4 5 aos. Si en esta edad estn ausentes los
diastemas fisiolgicos de crecimiento, caractersticos de la denticin temporal, se
puede tener casi la seguridad de que los dientes permanentes no encontrarn espacio
para su colocacin adecuada por el mayor volumen de stos. Un concepto errneo
que suele escucharse con frecuencia, es que el crecimiento proporcionar el espacio
que falta. Las investigaciones de muchos autores han demostrado que el crecimiento
alveolar intersticial, es decir, entre los espacios interproximales de los dientes, es
nulo, e inclusive el crecimiento en anchura de los maxilares es de tan poca magnitud
y si parece que el arco dentario aumenta, esto se debe a la posicin vestibular que
adoptan los dientes permanentes al hacer erupcin, en relacin con los temporales.

La longitud del arco dentario, desde la superficie distal del segundo molar temporal
de un lado a la correspondiente del lado opuesto, no aumenta con la edad sino que
disminuye, ya que el ancho mesodistal combinado de canino, primero y segundo
molares temporales es mayor que el de canino, primera y segunda premolares, tal
como lo han demostrado Nance y otros investigadores.

Esquema de los anchos promedios de caninos y molares temporales en comparacin a sus sucedneos.

Otra clave en el diagnstico nos la proporciona la erupcin de los incisivos centrales

permanentes. Es muy frecuente observar que, al exfoliarse los incisivos centrales
inferiores, el permanente correspondiente (por falta de espacio), se coloca en
linguoversin. Adems, cuando los centrales permanentes superiores e inferiores
hacen erupcin, stos reabsorben las races de los laterales temporales, con lo cual
restan espacio para la ubicacin posterior de los laterales permanentes y al
producirse la erupcin de stos pueden suceder varios fenmenos:

Reabsorcin y exfoliacin prematura de los caninos temporales sin

anomalas de posicin de los laterales;

Erupcin de los incisivos laterales en rotacin, sin ocasionar la cada

de los caninos temporales;

Erupcin palatina de los laterales superiores permanentes, causando

mordida cruzada;

Reabsorcin y cada prematura del canino temporal de un solo lado

provocando desviaciones de lnea media que no ocurren cuando la
prdida es bilateral.

Reglas para poder optar por las extracciones seriadas como tratamiento
(Flavio Bellini).

1. Debe haber una relacin clase I bilateral

2. El esqueleto facial debe estar equilibrado en sentido anteroposterior, vertical
y mesiolateral.
3. La discrepancia debe ser de, por lo menos 5 mm en cada cuadrante.
4. Las lneas medias de ambas arcadas deben coincidir
5. No debe haber mordida abierta o sobremordida
6. Debe haber ausencia de diastemas fisiolgicos
7. El FMA debe ser menor que 30

Procedimiento
La extraccin seriada est recomendada para pacientes Clase I y con severa
discrepancia alveolodentaria (DAD). nicamente en pacientes Clase II o III tratados
simultneamente con Ortopedia.
La mejor poca para iniciar la extraccin seriada es cuando han hecho erupcin los
incisivos centrales y laterales inferiores, incisivos centrales superiores, y antes o
inmediatamente despus de la erupcin de los incisivos laterales superiores; previo a
un anlisis completo de espacio y un anlisis radiogrfico.
Bsicamente la secuencia de la extraccin seriada es la siguiente: 1) extraccin de
los caninos temporales, 2) extraccin de los primeros molares temporales y 3)
extraccin de los primeros premolares.

El primer paso (a la edad de 8 a 81/2 aos) consiste en la extraccin de los cuatro

caninos temporales; con ello se consigue la correccin espontnea de las anomalas
de posicin de los incisivos por la accin de los msculos de la lengua y de los
labios, que es posible, pues ya no existen problemas de espacio.

Paciente con discrepancia alveolodentaria y protrusin de anteriores superiores

Moorres y colaboradores, en un estudio sobre la erupcin dentaria, han establecido

que la extracciones se efectan cuando estn completa las tres cuartas partes de la
raz, de la pieza dentaria a erupcionar, lo cual se puede comprobar por medio de
radiografas periapicales y siempre que est cercana su emergencia alveolar. Ello
nos pone de manifiesto que no puede fijarse una edad determinada en la cual deba

llevarse a efecto el tratamiento, sino que ste quedar, en todos los casos,
supeditado al grado de formacin radicular y desarrollo individual, con las grandes
variaciones cronolgicas que esto supone; la cuarta parte de la raz restante,
exceptuando el cierre del pice, se forma en un perodo comprendido entre seis y
ocho meses.

La segunda fase de la extraccin seriada, aproximadamente entre los 9 y 91/2 aos,

no presenta mayor dificultad en el maxilar superior, donde el orden de erupcin ms
frecuente es: 4,5,3.

Sin embargo en la mandbula, hay que procurar que la erupcin del primer premolar
se haga antes que la del canino, es decir, cambiar el orden de erupcin ms
frecuente: (345 por 4,3,5), ya que existe el peligro de que al salir primero el canino
quede en mala posicin, casi siempre en rotacin y vestibuloversin. Para evitar que
esto ocurra, consiste en alterar el plan de la extraccin seriada y retirar antes el

primer molar temporal que el canino, y una vez que haga erupcin la primera molar,
proceder a la extraccin del canino temporal.

El tercer paso, consiste en la extraccin de los cuatro primeros bicspides,

generalmente entre los 91/2 y 10 aos, con lo cual se lograr el espacio necesario
para la colocacin correcta de caninos y segundos bicspides. Nuevamente se
plantea aqu el interrogante de cundo extraer estos dientes; la respuesta nos la da el
grado de calcificacin de los caninos (que deben tener, por lo menos, la mitad de la
raz formada).

Se realiza la exodoncia de las primeras premolares poco antes de que el canino haga su
erupcin. En la figura # 4 se observa como se alter el orden de erupcin para que
emergiera la primera premolar inferior antes que el canino.

Tcnica Tweed (otra alternativa)

1. Extraccin de los primeros molares deciduos (hasta los 8 aos) manteniendo
al canino deciduo en el arco.
2. Extraccin de los primeros premolares cuando estos llegue a nivel gingival
conjuntamente con los caninos deciduos. Con esto, al mismo tiempo que va
ocurriendo el desapiamiento anterior, los caninos van erupcionando.

f. Tratamiento temprano
El tratamiento iniciado en denticin decidua o mixta, que se realiza para mejorar el
desarrollo dental y esqueltico antes de la erupcin de la denticin permanente y cuyo
objetivo es corregir o interceptar maloclusiones y reducir el tiempo de tratamiento en la
denticin permanente.

1. Indicaciones para el tratamiento temprano

Desde hace muchos aos se ha sugerido empezar el tratamiento de las
maloclusiones de manera temprana, dicindose as que se puede lograr un resultado
ms rpido y eficiente, no siendo necesario intervenir por un tiempo prolongado en
el periodo de denticin permanente. Una indicacin que justifica el tratamiento
temprano son situaciones que interfieran con los procesos normales de crecimiento
y desarrollo de los maxilares. Se debe buscar la raz del problema, reconocer los
factores que estn afectando el desarrollo y luego de eso interceptarlos y corregirlos.

Puede haber diferentes factores, ya sean ambientales o genticos, generales o

locales. El profesional debe tener en claro frente a qu problema est tratando, y
poder realizar un tratamiento personalizado para cada caso, tomando en cuenta los
picos de crecimiento al momento de intervenir. White en Escrivans seala 3
objetivos principales de la intervencin temprana:
1) Corregir problemas evidentes
2) Interceptar problemas en desarrollo
3) Prevenir que problemas evidentes empeoren
Apiamiento leve
Diferentes autores han sealado que una DAD de 2 mm en el sector anterior de la
arcada dentaria, en el momento de transicin en la dentadura es aceptado, y se dice
que puede resolverse de manera natural por el mismo crecimiento de los maxilares.

Una opcin de tratamiento cuando se presenta este tipo de apiamiento puede ser la
observacin, esperando el alineamiento de los incisivos, esperando que al
erupcionar completamente los incisivos laterales haya una mejora en este
apiamiento. Luego de haber observado y notar que con la erupcin de los incisivos
laterales no se ha solucionado el apiamiento, se puede realizar el desgaste de los
caninos, el cual permitir la colocacin apropiada de los laterales en la arcada
dentaria. Este desgaste se hace hacia mesial de los caninos, en un aproximado de 1.5
mm, luego de esto, se proceder a la observacin del desarrollo de la oclusin.

Ubicacin del desgaste de

caninos para aliviar el
apiamiento.

Apiamiento moderado
Se considera un apiamiento moderado cuando hay una DAD entre 4 y 7 mm. En
esta situacin el objetivo es plantear un tratamiento para aliviar el apiamiento,
conservando el espacio disponible. En algunos casos se dice que el uso del arco
transpalatino (ATP) o el arco lingual son suficientes para guiar la erupcin de las
piezas y mantener el espacio.

Otra opcin para solucionar el apiamiento moderado es la expansin maxilar y esta

puede lograrse de diferentes maneras, y puede tener un curso rpido, lento y muy
lento. La eleccin de alguno de ellos depender de cada caso en particular, teniendo
el diagnstico preciso, y considerando la colaboracin del paciente.

Expansin lenta

Placa de Hawley
activa

Tratamiento con
Quad-Helix

Expansin pasiva

Regulador de
Frankel II.

Expansin rpida

Aparato de
Haas

C. DISCUSIN

Lundy y Richardson afirman que un apiamiento de 0.9mm se resuelve

instantneamente desde el inicio de la erupcin de los incisivos permanentes hasta la
erupcin del canino permanente. Esto ocurre por el mismo crecimiento, pero un
apiamiento de ms de 1.6 mm no se resuelve de manera espontnea. Esto es cierto y
coincide con los diferentes autores consultados pues entonces debera esperarse a la
erupcin de los caninos para tratar apiamientos leves de incisivos. 6

Foley y colaboradores indican que un apiamiento leve se puede solucionar con el

desgaste de caninos, sabiendo que mediante esta tcnica podemos ganar hasta 1.5 mm
de espacio. Hay que tener en cuenta en hacer una medicin correcta de la discrepancia.7

Ante un apiamiento moderado puede realizarse una gua de erupcin desgastando

poco a poco los dientes deciduos para que los permanentes tengan un espacio adecuado,
pero algunos autores sealan que esto puede generar mesializacion de las primeras
molares, es por esto que se recomienda ante esta tcnica la colocacin previa de ATP o
arco lingual. 8

Caso similar al anterior reportan algunos autores ante la exodoncia de caninos

inferiores ya que si no se coloca un arco lingual se puede generar una lingualizacion de
los incisivos.9

Emery J y colaboradores, en un estudio sobre la erupcin dentaria, han establecido que

la extracciones se efectan cuando estn completa las tres cuartas partes de la raz, de la
pieza dentaria a erupcionar, lo cual se puede comprobar por medio de radiografas
periapicales y siempre que est cercana su emergencia alveolar. Ello nos pone de
manifiesto que no puede fijarse una edad determinada en la cual deba llevarse a efecto
el tratamiento, sino que ste quedar, en todos los casos, supeditado al grado de
formacin radicular y desarrollo individual, con las grandes variaciones cronolgicas
que esto supone; la cuarta parte de la raz restante, exceptuando el cierre del pice, se
forma en un perodo comprendido entre seis y ocho meses.

D. CONCLUSIONES

La discrepancia alveolo dentaria es una caracterstica muy frecuente de la

maloclusion y comnmente se presenta en el rea de los incisivos centrales
inferiores o superiores.

El tratamiento temprano es una buena opcin para aliviar problemas

ortodnticos cuando su uso es justificado, siendo una manera de interceptar
el desarrollo de una maloclusin.

Para tratar un apiamiento leve, la observacin solamente o posteriormente

el desgaste de caninos son vas confiables, teniendo como resultado el

alineamiento de los incisivos inferiores y un mejor pronstico para el

alineamiento de todos los dientes permanentes en la arcada dentaria.

La exodoncia de caninos deciduos es un mtodo confiable para aliviar el

apiamiento dentario antero inferior, es obligatorio el uso de arco lingual
para evitar la lingualizacin de los incisivos.

La expansin rpida del maxilar en una medida prctica para poder aumentar
el ancho de la arcada superior, aliviando los problemas de apiamiento.

Las extracciones seriadas permiten que los dientes emerjan en la cavidad

oral alineados, en vez de permanecer apiados y en condiciones
desfavorables por muchos aos.

Debemos ser prudentes y saber derivar al especialista cuando el manejo de

un caso no est en nuestras manos.

E. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Mandibular Dentition. Angle Orthod. 2006; 76: 31-35.
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