5 DE NOVIEMBRE DE 2014

AMIODARONA
REVISIN BIBLIOGRFICA

AMIODARONA

INTRODUCCIN
La amiodarona es un anti-arrtmico de la clase III utilizado en el tratamiento de las
arritmias ventriculares graves, aunque en los ltimos aos tambin se viene utilizando
el tratamiento de arritmias auriculo - ventriculares tanto a nivel ambulatorio como a
nivel hospitalario. Inicialmente comercializada como antianginosa, pronto se
descubrieron sus propiedades antiarrtmicas.
Actualmente la amiodarona es considerada como frmaco de primera eleccin en el
tratamiento de la fibrilacin auricular y el mantenimiento del ritmo sinusal. Se utiliza
frecuentemente para suprimir arritmias en pacientes con un desfibrilador implantable
y tambin se considera como frmaco de primera eleccin por delante de la lidocana
para el tratamiento de la fibrilacin taquicrdica ventricular.
En esta revisin se analiza, de acuerdo a los datos actuales, los mecanismos de accin,
las interacciones y posologa segn distintos grupos de pacientes.
OBJETIVOS

Identificar el mecanismo de accin que produce el efecto de la amiodarona.

Verificar los usos de la amiodarona en la actualidad y su posologa.

AMIODARONA
Mecanismo de accin
Prolonga el potencial de accin y el perodo refractario de todo el tejido cardaco
(incluso el ndulo sinusal, la aurcula, el ndulo auriculoventricular [AV], el sistema HisPurkinje y el ventrculo) por accin directa en el tejido, sin afectar significativamente el
potencial de membrana.
Disminuye el automatismo del ndulo sinusal y el automatismo de unin, prolonga la
conduccin AV y disminuye el automatismo de unin de las fibras de conduccin
espontnea del sistema de Purkinje.
Prolonga el estado refractario y disminuye la conduccin de las vas tisulares accesorias
en pacientes con sndrome de Wolf-Parkinson-White. Tambin provoca antagonismo
no competitivo de los receptores y adrenrgicos e inhibicin de los canales de
calcio, y afecta el metabolismo de la hormona tiroidea, pero se desconoce la relacin
entre estos efectos y su accin antiarrtmica.
En la clasificacin de antiarrtmicos de Vaughan Williams, la amiodarona se considera
un medicamento de la clase III, con algunas propiedades de la clase I.

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Otras acciones: tiene breve efecto inotrpico negativo, ms significativo con la

administracin intravenosa que con la administracin oral, pero generalmente no
deprime la funcin ventricular izquierda. Produce vasodilatacin coronaria y perifrica
y disminuye por tanto la resistencia vascular perifrica (postcarga), pero solo causa
hipotensin con la administracin de dosis orales altas
Farmacologa clnica:
Absorcin: Tras la administracin oral, la Amiodarona se absorbe lentamente y de
forma variable. La biodisponibilidad de la Amiodarona es de aproximadamente el 50%,
pero ha variado entre 35 y 65% en diversos estudios. Las concentraciones plasmticas
mximas se alcanzan 3-7 horas despus de una dosis nica. A pesar de ello, el inicio de
la accin puede ocurrir en 2 a 3 das, pero comnmente tarda entre 1 a 3 semanas,
incluso con dosis de carga. Los alimentos aumentan la velocidad y el grado de
absorcin de la Amiodarona. Las concentraciones plasmticas con la administracin
crnica de 100 a 600 mg/da son aproximadamente proporcionales a la dosis, con una
media de 0,5 mg/L para cada aumento de 100 mg/da.
Distribucin: La Amiodarona tiene un volumen muy grande pero variable de
distribucin, con un promedio de 60 L/kg, debido a la acumulacin extensa en varios
lugares, especialmente en el tejido adiposo y los rganos altamente perfundidos, como
el hgado, los pulmones y el bazo.
Metabolismo: La Amiodarona se metaboliza a desetilamiodarona (DEA) por el
citocromo P-450, especficamente las isoenzima CYP3A4 y CYP2C8. La isoenzima
CYP3A4 tambin puede metabolizar Amiodarona y se encuentra presente tanto en el
hgado como en el intestino. No hay datos disponibles sobre la actividad de la DEA en
los seres humanos, pero en los animales, que tiene importantes efectos
electrofisiolgicos antiarrtmicos y generalmente se comporta de manera similar a la
Amiodarona. El papel exacto de la DEA en la actividad antiarrtmica de la Amiodarona
oral no es conocido. El desarrollo del efecto antiarrtmico mximo despus de la
administracin oral, se relaciona ms estrechamente con la acumulacin de la DEA en
el tiempo, que con la acumulacin de Amiodarona.
Eliminacin: La Amiodarona se elimina principalmente por el metabolismo heptico y
la excrecin biliar, no hay excrecin significativa de la Amiodarona o de la DEA en la
orina. Despus de la administracin de una dosis nica en 12 sujetos sanos, la
Amiodarona mostr una farmacocintica multicompartimental, con una vida media
terminal aparente, de eliminacin plasmtica de 58 das (rango de 15 a 142 das) para
la Amiodarona y de 36 das (rango 14 a 75 das) para el metabolito activo (DEA). La
variacin entre sujetos es muy considerable en las dos fases de eliminacin, as como
la incertidumbre en cuanto a qu compartimiento es fundamental para el efecto del
frmaco. Se requiere prestar gran atencin a las respuestas individuales una vez que se
logra el control de la arritmia con las dosis de carga, debido a que la dosis de
mantenimiento correcto se determina en parte, por el las tasas de eliminacin.
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Indicaciones
o Fibrilacin y flutter auricular.
o Fibrilacin ventricular
o Taquicardias ventriculares
o Taquiarritmias asociadas con el sndrome de Wolff Parkinson White
Dosis
La amiodarona tiene un amplio espectro de accin antiarrtmica. La complejidad de su
perfil electrofarmacolgico es llamativa, comentan los autores. La droga alarga la
repolarizacin pero no es un simple antiarrtmico de clase 3 ya que presenta otras
acciones electrofisiolgicas. Bloquea los canales de sodio (cuando la frecuencia
cardaca es rpida) pero no se asocia con el efecto proarrtmico tpico de los agentes
de clase 1. Adems, a diferencia de estos ltimos, no aumenta la mortalidad ni altera la
funcin ventricular. Su accin antiadrenrgica simula a la de los betas bloqueantes
aunque carece de sus efectos adversos. Asimismo, difiere de todos los agentes de clase
3 en que rara vez induce torsades de pointes (a pesar de la prolongacin del QT) y en
que mantiene su eficacia en presencia de frecuencia cardaca elevada.
La droga puede administrarse en forma emprica sin estudio electrofisiolgico o
evaluacin Holter, lo cual hace ms fcil su uso en la prctica diaria. Los autores
recuerdan que la amiodarona es sumamente lipoflica, con una vida media de
eliminacin muy prolongada y variable de un enfermo a otro (35 a 110 das). Pueden
requerirse meses de tratamiento para que el frmaco logre su estado de equilibrio, y
los niveles plasmticos no se correlacionan con los efectos clnicos.
La biodisponibilidad despus de la administracin oral oscila entre un 30% a un 50%.
Su excrecin renal es mnima, por lo cual puede usarse en forma segura en sujetos con
alteracin de la funcin renal sin necesidad de ajustar la dosis en estos casos. La
amiodarona es metabolizada en el hgado. Su metabolito principal, la
desmetilamiodarona, es farmacolgicamente activo y tiene un tiempo medio de
eliminacin an mayor que el de la droga madre. La amiodarona se acumula
ampliamente en hgado, pulmones, grasa, piel y otros tejidos. El inicio de accin
despus de la administracin por va intravenosa ocurre a las horas mientras que,
despus de la ingesta, puede demorarse 2 a 3 das. El nivel plasmtico de la droga, en
pacientes tratados con xito, oscila entre 1.5 y 2.5 g/ml. Aunque se correlaciona bien
con la dosis, se relaciona poco con los efectos teraputicos o txicos. Los autores
recuerdan que existen pocas contraindicaciones absolutas para el uso de la
amiodarona. Se recomienda no utilizarla en pacientes con tirotoxicosis activa, cirrosis
heptica u otras formas de patologa avanzada del hgado.
Inicio del tratamiento
Deben tenerse en cuenta aspectos particulares segn que la droga se utilice para
mantener el ritmo sinusal en el aleteo auricular paroxstico y fibrilacin o para tratar
una arritmia ventricular. Es recomendable comenzar con la dosis eficaz ms baja para
reducir el riesgo de efectos adversos. As, en personas con arritmias ventriculares suele
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comenzarse con 800 a 1600 mg por da en forma fraccionada durante 2 o 3 semanas y

luego disminuir a dosis de 400 a 600 mg por da, cantidad suficiente y eficaz en la
mayora de los enfermos. Segn el caso, la dosis puede reducirse an ms (200 a 300
mg diarios). En mujeres y en todos los enfermos con bajo peso corporal se
recomiendan dosis de carga y de mantenimiento inferiores.
Sin embargo, agregan los autores, la administracin de menos de 200 mg diarios se
asocia con riesgo importante de recurrencia de la arritmia. En estos casos puede
contemplarse el agregado de otro antiarrtmico, por ejemplo un beta bloqueante, o
alternativamente
el
implante
de
un
desfibrilador.
El tratamiento de la fibrilacin auricular puede realizarse con dosis de carga y de
mantenimiento ms bajas, y su inicio en el paciente ambulatorio es seguro. La
disfuncin del ndulo auriculoventricular debe manejarse con suma cautela a causa
del riesgo de desarrollar bradicardia. La dosis usual de mantenimiento es de 200 mg
por da, pero pueden requerirse perodos cortos con dosis superiores para controlar
recurrencias. Debe prestarse particular atencin a la potencial interaccin
medicamentosa con digoxina y warfarina.
Hay variacin individual sustancial en el tiempo de respuesta durante el inicio del
tratamiento intravenoso. En estos casos es necesario el monitoreo estricto del
paciente para ajustar la dosis de manera tal de obtener el mximo efecto posible y la
menor incidencia de efectos adversos. En pacientes con arritmias recurrentes puede
ser necesario el uso de bolos durante la primera etapa de la terapia (150 mg cada 10 a
30 minutos pero no m s de 6 a 8 por da). El tratamiento en general se inicia con 150
mg en 10 minutos, seguidos de una infusin de 1 mg por minuto durante 6 horas y de
0.5 mg por minuto posteriormente. El dosaje plasmtico del frmaco no se practica de
manera rutinaria porque hay amplia variabilidad individual en las concentraciones
eficaces.
Los pacientes que han recibido tratamiento parenteral durante ms de 2 a 3 semanas
pueden pasar a terapia oral con 300 a 400 mg por da. En cambio, los enfermos que
fueron tratados durante menos de una semana, pueden comenzar el tratamiento oral
con 800 a 1200 mg por da. Debido a que la amiodarona se elimina lentamente, la
interrupcin durante unos pocos das no tiene consecuencias clnicas pero los
pacientes deben ser controlados electrocardiogrficamente en 5 a 7 das por el perfil
de eliminacin bifsica de la droga.
Modo de administracin:
Va oral. Administracin de amiodarona con alimentos incrementa la velocidad y la
cantidad absorbida de sta.
Va intravenosa se emplear cuando sea necesaria una respuesta rpida. Debe
utilizarse en unidades con medios adecuados para monitorizacin cardiaca y
reanimacin cardiopulmonar.
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Reacciones adversas
o Reacciones adversas graves
Toxicidad pulmonar
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Toxicidad heptica
Neuropata ptica
Proarritmia
Bradicardia
o Reacciones adversas leves
Nauseas
Anorexia
Microdepsitos corneales
Fotosensibilidad
Color azulado de la piel
La revista cubana de enfermera publica un articulo cientfico sobre las alteraciones
metablicas en pacientes tratados con bajas dosis de amiodarona oral, donde muestra
un estudio con 38 pacientes adultos ambulatorios, seleccionados de la consulta de
Arritmias del Instituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, los cuales reciban
tratamiento con amiodarona oral por un perodo variable. Se realizaron
determinaciones de parmetros clnicos y marcadores enzimticos de utilidad
diagnstica para precisar las posibles alteraciones de metabolismo energtico y
lipdico, as como para estudiar la influencia de este frmaco sobre la enzima
fosfolipasa A2 sistmica (PLA2). Se evidenci claramente un defecto en la
disponibilidad de precursores para la liberacin de energa en estos pacientes, a pesar
del empleo de bajas dosis del frmaco, principalmente en los grupos de mayor tiempo
de tratamiento, lo cual puede ocasionar una disminucin en el gasto cardaco, por lo
que la poblacin que se encuentra recibiendo tratamiento con amiodarona debe ser
considerada de riesgo en la aparicin de insuficiencia cardaca congestiva.
Contraindicaciones:
o Hipersensibilidad al yodo
o Bradicardia sinusal.
o Bloqueo AV de 2 o 3.
o Bloqueo bi o trifascicular.
o Torsades de Pointes.
o Patologa tiroidea.
o Hipotensin arterial.
o Shock.
o Embarazo.
o Lactancia.
Interacciones:
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Aumenta los niveles de digoxina, anticoagulantes, quinidina, procainamida y fenitoina.

Efecto sinrgico con otros frmacos que deprimen el automatismo y la conduccin.
Precauciones:
Produce deterioro hemodinmico en ICC. Contiene alcohol benclico como excipiente.
Salvo estricto criterio mdico, no utilizar en recin nacidos, especialmente prematuros.
Administracin: Diluir en SG5% (es incompatible con SSF). NO Administracin va
subcutnea e IM. Evitar la extravasacin del lquido inyectado (irritante). La dilucin
debe realizarse en envases de vidrio o plstico y utilizar sistemas de administracin
especiales de baja adsorcin, ya que este medicamento se adsorbe al PVC.
El boletn teraputico de ANDALUZ recomienda que antes de iniciar el tratamiento con
amiodarona y cada seis meses, realizar una exhaustiva exploracin clnica del paciente,
incluyendo: determinaciones de la funcin tiroidea, de la funcin heptica y de los
niveles plasmticos de potasio; as como una radiografa de trax y un ECG. Debiendo
realizar revisiones oftalmolgicas en los pacientes que presenten alteraciones visuales.
Efectos secundarios:
Bradicardia, aumento del espacio QT, hipotensin severa y shock.
CONCLUSIN
Los resultados del estudio clnico ARREST han mostrado que el uso hospitalario
de la amiodarona es eficaz en los pacientes con paro cardaco subsiguiente a
una fibrilacin auricular. Adems, las directrices de la American Heart
Association del 2000 para la ciruga con by-pass coronario, listan la amiodarona
como una opcin de tratamiento junto con otros terapias de primera lnea
(como los b-bloqueantes o el sulfato magnsico) para prevenir la fibrilacin
auricular que se presenta a veces despus de la ciruga. Aunque la amiodarona
tiene muchos efectos secundarios, su uso no ha sido asociado a proarritmias
como es el caso de otros anti-arrtmicos.
La amiodarona es utilizada con frecuencia para el mantenimiento del ritmo
sinusal en pacientes con fibrilacin atrial o paroxstica; si bien, su valor est
mejor establecido en la prevencin de las arritmias ventriculares.
Los efectos adversos que puede ocasionar la AM pueden ser graves y, en
ocasiones, mortales. Aparecen con menor frecuencia con dosis bajas del
frmaco (100-200 mg/da) que con dosis altas (400 mg/da). Es importante
reconocer precozmente las manifestaciones de toxicidad de la AM, ya que
suelen resolverse tras la supresin del frmaco; si bien, debido su la larga vida
media, los efectos adversos pueden tardar en desaparecer
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
o Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch
CE,
Hallstrom
AP,
Murray
WA,
Olsufka
M,
Walsh
T
Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to
ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999 Sep 341:871-8
o Dres. Van Herendael H, Dorian. Eficacia y seguridad de la amiodarona en
las arritmias ventriculares.
Vascular Health and Risk Management
2010(6):465-472,
Jun
2010.
Disponible
en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=68075
o C, Mah I.
Tratamiento de la fibrilacin auricular. Intramed. BMJ
2009;339:b5216.
Disponible
en:
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=63623
o Lic. Dinorah Granda Cortada. Revista cubana de enfermera. Alteraciones
metablicas en pacientes tratados con bajas dosis de amiodarona oral.
Universidad de La Habana. Facultad de Farmacia y Alimentos. San Lzaro y L,
Vedado, municipio Plaza de la Revolucin, Ciudad de La Habana, Cuba.
o Uribe William, Uribe Esteban, Arango Laura, Snchez Beatriz, Medina Luis
E, Marn Jorge E et al . Descripcin de resultados clnicos con una dosis
modificada de amiodarona para la conversin de la fibrilacin auricular aguda
a ritmo sinusal. Rev. Colom. Cardiol. [serial on the Internet]. 2009 Oct [cited
2014
Nov
05] ;
16( 5 ): 201-213. Available from:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012056332009000500003&lng=en.
o Escuela Andaluza de Salud Pblica. Uso seguro de amiodarona. Boletn
teraputico. Ao XX, n. 147 Enero-Febrero 2005, Franqueo Concertado 18/30.