Vous êtes sur la page 1sur 5

Artigo de Opinio

Rastreamento Mamogrfico no Brasil


Artigo submetido em 21/7/11; aceito para publicao em 20/9/11

Rastreamento do Cncer de Mama no Brasil: Quem, Como e Por qu?


Breast cancer Screening in Brazil: Who, How and Why?
Rastreo del Cncer de Mama en Brasil: Quin, Cmo y Por qu?

Ronaldo Corra Ferreira da Silva1, Virginia Alonso Hortale2

INTRODUO
O Cncer de mama no Brasil o mais frequente e a
maior causa de morte por cncer na populao feminina.
Dados do GLOBOCAN 2008 para o pas apontam taxas
de incidncia corrigidas por idade de 42,3/100.000 e
de mortalidade de 12,3/100.0001. A distribuio dos
casos novos e mortes por esse cncer apresentam grandes
diferenas regionais, com taxas mais altas de incidncia
e mortalidade nas regies Sudeste e Sul e menores taxas
nas regies Norte e Nordeste2-3. Segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS), aproximadamente 1/3 dos
cnceres pode ser curado se detectado precocemente e
tratado adequadamente4. Tanto a OMS como organizaes
sanitrias de diversos pases acreditam que aes integradas
de controle do cncer, que incluem preveno dos fatores
de risco, deteco precoce dos tumores, tratamento,
reabilitao e cuidados paliativos, reduzem a mortalidade
e a morbidade do cncer 5-6. Em relao deteco
precoce, podem-se adotar duas estratgias: o diagnstico
precoce e o rastreamento. Diagnstico precoce consiste na
conscientizao da populao e de profissionais de sade
para os sinais e sintomas precoces do cncer promovendo
a realizao de uma consulta nos servios de sade para os
indivduos sintomticos. Rastreamento significa submeter
indivduos sem sintomas a exames de triagem para detectar
o cncer (ou leses precursoras do cncer) e organizar
referncias para confirmao diagnstico e tratamento7-8.
Os objetivos deste artigo so analisar as evidncias do
rastreamento do cncer de mama e sua contribuio na

reduo da mortalidade e discutir as estratgias de deteco


precoce desse cncer no Brasil, particularmente as aes
de rastreamento.

RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA


As bases cientficas do rastreamento do cncer de
mama foram construdas ao longo de 20 anos, com estudos
randomizados iniciados em cinco pases e publicados nas
dcadas de 1970 e 1990. Apesar de duramente criticados,
por serem custosos e demorados, os estudos randomizados
formaram as bases cientficas para a implantao dos
programas nacionais de rastreamento de vrios pases
nas dcadas de 1980 e 19907. As estratgias diferem com
respeito ao grupo-alvo a ser rastreado, a periodicidade do
exame, o nmero de incidncias da MMG e os exames de
rastreamento (MMG, exame clnico das mamas, outros)7.
O rastreamento do cncer de mama consiste em identificar
o cncer em seus estgios iniciais, em populaes
assintomticas e, com isso, possibilitar a mudana em seu
prognstico. Em geral, so identificados trs padres de
leses: alteraes benignas, leses malignas in situ e leses
malignas invasivas. As leses benignas esto associadas com
um risco varivel de cncer de mama, que vo do menor
(leses no proliferativas e sem atipias) ao maior risco
(leses proliferativas com atipias). As leses malignas in
situ podem ser ductais ou lobulares, e tambm variam em
relao ao risco de cncer de mama invasivo (maior risco
para as leses lobulares in situ)7. Diversas tcnicas vm
sendo testadas para o rastreamento do cncer de mama. As
tcnicas de rastreamento mais conhecidas e estudadas so

Mdico. Doutorando em Sade Pblica pela ENSP Sergio Arouca. Mestre em Sade Pblica pela ENSP Sergio Arouca. Tecnologista da Diviso
de Apoio Rede de Ateno Oncolgica (DARAO) da Coordenao-Geral de Aes Estratgicas (CGAE) do Instituto Nacional de Cncer Jos
Alencar Gomes da Silva (INCA)/ Ministrio da Sade (MS). Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: rsilva@inca.gov.br.
2
Mdica. Ps-Doutorado em Gesto do Ensino na Universidade Politcnica de Valencia. Doutora em Sade Pblica pela ENSP Sergio Arouca.
Pesquisadora do DAPS/ENSP Sergio Arouca/FIOCRUZ/MS. Rio de janeiro (RJ), Brasil. E-mail: virginia@ensp.fiocruz.br.
Endereo para correspondncia: Ronaldo Corra Ferreira da Silva. Rua Aires Saldanha 13/208 Copacabana. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP.: 22060-030.
1

Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(1):67-71

67

Silva RCF, Hortale VA

os exames de imagem, o exame clnico das mamas (ECM)


e o autoexame das mamas7. A mamografia (MMG) um
exame radiolgico, realizado com equipamento especfico,
e que emite uma dose mnima de radiao. A acurcia da
MMG (sensibilidade e especificidade) depende de vrios
fatores, desde fatores relacionados mulher (densidade das
mamas, idade, utilizao de terapia de reposio hormonal),
como de fatores relacionados variabilidade tcnica do
exame. A MMG considerada o padro ouro para o
rastreamento da populao de risco padro (standard).
O ECM consiste na inspeo visual e palpao das
mamas feitas por um profissional de sade capacitado
para tal. Nenhuma tcnica de ECM parece ser melhor
que outra para o rastreamento do cncer de mama. A
sensibilidade e especificidade do ECM so menores do que
a da MMG. Poucos pases com programas de rastreamento
ainda utilizam o ECM como exame de rastreamento. O
autoexame das mamas uma estratgia de rastreamento
em que a prpria mulher inspeciona e palpa suas mamas
procura de alteraes. Muito divulgada nos anos 50 e
60 nos EUA, sua prtica no se mostrou eficaz em reduzir
a mortalidade por cncer de mama em ensaios clnicos
randomizados realizados na Rssia e China e aos poucos
vem sendo abandonada7. O rastreamento do cncer
de mama oferecido de diferentes formas em diversos
pases. Desde o rastreamento oportunstico (realizado
por ocasio de uma consulta mdica), at o modelo de
rastreamento organizado (caracterizado pela busca ativa
da populao-alvo, por oferecer programas de qualidade e
por apresentar monitoramento de indicadores de processos
e resultados). Mesmo nos pases que adotaram programas
nacionais de rastreamento (rastreamento organizado),
encontra-se alguma oferta de rastreamento oportunstico.
Os primeiros programas de rastreamento comearam na
dcada de 1980 e poucas dezenas de pases no mundo
oferecem programas de rastreamento7-9. A eficcia do
rastreamento verificada pelos resultados dos estudos
randomizados. Uma reviso sistemtica, realizada pelo
grupo de trabalho do International Agency for Research on
Cancer (IARC), mostrou que as mulheres que realizavam
os exames de rastreamento reduziam a mortalidade por
cncer de mama em torno de 30-35%. Em relao ao
ECM, somente em um estudo randomizado, realizado no
Canad, a mortalidade por cncer de mama entre mulheres
que realizaram MMG e ECM foi igual s mulheres que
apenas foram submetidas ao exame clnico das mamas7.
Recente reviso sistemtica da U.S. Preventive Services
Task Force (USPSTF)9 no recomenda o autoexame das
mamas e entende que as evidncias so insuficientes para
avaliar o exame clnico das mamas. Em relao MMG,
a recomendao que a mesma reduz a mortalidade nas
mulheres entre 39-69 anos e que os dados so insuficientes

68

Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(1): 67-71

para avaliar o impacto nas mulheres mais velhas10. Nessa


reviso da USPSTF, as maiores redues da mortalidade
encontram-se nas mulheres a partir de 50 anos. Outras
revises dos estudos randomizados j publicados foram
realizadas por agncias de avaliao tecnolgica do Canad
e da Holanda. Essas agncias recomendam a MMG a
partir de 50 anos de idade11-12. Os resultados dos estudos
randomizados de rastreamento mamogrfico foram
usados para definir a populao-alvo e a periodicidade
dos exames de MMG nos programas nacionais. Segundo
a publicao do IARC sobre rastreamento do cncer
de mama, efetividade est relacionada com impacto
das aes no mundo real ou em situaes da prtica
cotidiana dos programas de rastreamento7. O indicador
bsico para medir a efetividade a reduo da taxa de
mortalidade padronizada. Indicadores de desempenho
podem ser usados para monitorar os programas de
rastreamento nos estgios iniciais (o impacto na reduo
da mortalidade pode levar de 5-8 anos). Esses indicadores
avaliam cobertura da populao-alvo, percentual de
participao, taxas de deteco de cncer, taxas de
deteco de cncer avanado e cncer no intervalo entre
os exames. Existem diversos modelos matemticos de
simulao que predizem a reduo da mortalidade e
podem ser aplicados em diversas populaes7. Apesar
das vantagens do rastreamento com vistas reduo da
mortalidade do cncer de mama, preciso lembrar que
o rastreamento apresenta desvantagens. As vantagens
e desvantagens do rastreamento so frequentemente
levantadas no processo de implantao de um programa
de rastreamento. Alguns dos malefcios do rastreamento
do cncer de mama so: exames falso-positivos, falsonegativos, excesso de diagnsticos (overdiagnosis) e excesso
de tratamentos (overtreatment) e exposio radiao7,12-13.
Todos esses prejuzos podem ser reduzidos por meio
da seleo adequada do pblico-alvo do rastreamento,
implantao de programas de garantia da qualidade dos
processos e qualificao dos profissionais que atuam no
rastreamento. Em muitos pases, rotina a avaliao dos
custos de novas intervenes em sade relacionados aos
benefcios. Essas anlises econmicas so denominadas
de estudos de custo-efetividade. As anlises de custoefetividade so diferentes para cada pas e levam em
considerao a incidncia do cncer, a distribuio por
estgio, as taxas de mortalidade, a qualidade esperada
do programa de rastreamento e aspectos econmicos
relacionados aos sistemas de sade7,14. Em pases em que
o rastreamento organizado ainda no foi implantado,
preciso que as instituies governamentais se apropriem
das melhores evidncias cientficas, para que as propostas
de programas de rastreamento ofeream a melhor relao
entre benefcios e malefcios.

Rastreamento Mamogrfico no Brasil

ESTRATGIAS DE RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA NO BRASIL


O Brasil uma repblica federativa com cerca de
190 milhes de habitantes, trs nveis de governo, um
sistema de sade pblico universal (SUS) e um sistema
de sade suplementar privado que atende cerca de
20-25% da populao. Cada nvel de governo possui
autonomia poltica, financeira e administrativa para
conduzir suas aes de sade. O nvel federal tem a tarefa
de estabelecer as diretrizes nacionais e apoiar tcnica e
financeiramente os entes estaduais e municipais15-17. Em
perspectiva histrica, as aes nacionais organizadas de
controle do cncer de mama iniciaram-se no comeo da
dcada de 1980 e, ao final dos anos1990, foi implantado
o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do
tero e Mama (Programa Viva Mulher). Esse programa,
voltado para as aes de deteco precoce, estabelece uma
relao formal de cooperao entre os diferentes nveis de
governo, proporcionando suporte tcnico, financeiro e
recursos materiais (equipamentos) de maneira sistemtica
e contnua para todas as unidades federadas do pas18. As
diretrizes propostas para as aes de deteco precoce
procuravam garantir o diagnstico precoce das mulheres
sintomticas por meio do ECM e o rastreamento das
mulheres assintomticas por meio do ECM e MMG.
Nesse contexto, o gestor federal das aes de controle do
cncer promovia aes de capacitao de profissionais
e gestores de sade para as aes de deteco precoce,
produzia materiais educativos e de comunicao, apoiava
a aquisio de equipamentos, financiava o custeio de
servios e desenvolvia sistema de informao para o
monitoramento das aes de deteco precoce18-19. Na
dcada de 2000, vrios acontecimentos reforaram as
Aes Nacionais para o Controle do Cncer de Mama,
entre elas: Publicao da Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica (2005), publicao de Documento de
Consenso para o Controle do Cncer de Mama (2004),
priorizao das Aes de Controle do Cncer de Mama
no Pacto pela Sade (2006) e o Programa Mais Sade
(2007), implantao do Sistema de Informao do
Cncer de Mama (SISMAMA) (2009), Projeto-Piloto
de Qualidade em Mamografia (2007-2008), Seminrio
Internacional sobre Ratreamento Organizado do Cncer
de Mama (2009) e Poltica de Intensificao das Aes
de Controle dos Cnceres de Mama e Colo do tero
(2011). As recomendaes do Ministrio da Sade para
o rastreamento do cncer de mama so: ECM anual
para as mulheres a partir dos 40 anos e MMG bienal
para as mulheres entre 50-69 anos. Existe tambm a
recomendao de rastreamento com ECM e MMG anual

para as mulheres de risco elevado a partir dos 35 anos de


idade19. No Brasil, at o momento, apenas um municpio
implantou rastreamento organizado para o cncer de
mama (Curitiba em novembro de 2009); portanto, o
rastreamento oportunstico predomina. Os inquritos
populacionais e os dados do SISMAMA fornecem
informaes relevantes para a anlise das aes de deteco
precoce no pas. Dados da Pesquisa Nacional de Amostra
Domiciliar (PNAD 2008) mostram que cerca de 40% das
mulheres com 40 anos ou mais realizaram ECM no ltimo
ano e que 54% das mulheres entre 50-69 anos realizaram
MMG nos ltimos dois anos20. No Brasil, so realizados
aproximadamente trs milhes de MMG anuais pelo SUS.
Dados recentes do SISMAMA (junho 2009 a maro 2010)
mostram que 93% das MMG realizadas no perodo so de
rastreamento e 7% diagnsticas. Aproximadamente 50%
das MMG de rastreamento foram realizadas na faixa de
50-69 anos e 45% abaixo de 50 anos. Cerca de 1/3 das
MMG de rastreamento leva 30 dias entre a solicitao
e o resultado, percentual semelhante ao encontrado nas
MMG diagnsticas21. As prioridades do Ministrio da
Sade em relao ao cncer de mama, no momento, so
garantir a qualidade das MMG por meio de um programa
nacional de qualidade, consolidar o SISMAMA como
instrumento de gesto, ampliar as aes de comunicao
em sade, ampliar a cobertura de MMG de rastreamento na
populao entre 50-69 anos, apoiar a organizao de redes
integradas de servios de sade para as aes de controle
do cncer de mama e incentivar parcerias com a sociedade
civil organizada (universidades, centros de pesquisa, ONG
etc.) com a finalidade de aprimorar essas aesa.

DISCUSSO
Rastreamento do cncer de mama uma ao complexa
que se inicia com a definio da populao-alvo e finaliza
com o diagnstico das leses suspeitas e tratamento
das mulheres com cncer. Programas de rastreamento
consistem em diversas aes interdependentes e diferem
entre si pela composio dessas diferentes aes. As aes
que compem os programas de rastreamento organizado
podem ser agrupadas em quatro componentes:
componente populacional, componente relacionado
com o exame de rastreamento, componente clnico e
componente gerencial22. O componente populacional
envolve as aes de definio da populao-alvo, o registro
ou cadastro dessa populao e a busca ativa dos mesmos.
O componente relacionado com o exame envolve aes
de escolha e periodicidade dos exames de rastreamento e

As prioridades institucionais esto disponveis em documentos administrativos da Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica da Coordenao de
Aes Estratgicas do INCA/MS e nas pginas do Ministrio da Sade e do INCA na Internet.

Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(1): 67-71

69

Silva RCF, Hortale VA

garantia da qualidade dos mesmos. O componente clnico


envolve a organizao da oferta de exames diagnsticos e
do tratamento e o seguimento das mulheres com exames
de rastreamento alterados. O componente gerencial
envolve a regulao da rede de servios de rastreamento
e diagnstico, alm de monitoramento e avaliao dos
processos e resultados das aes por meio de sistema
de informao22. Implantar programas de rastreamento
requer a anlise de um conjunto de pr-requisitos que
vo desde aspectos epidemiolgicos (taxas de incidncia
e mortalidade por cncer de mama) at aspectos
estruturais da rede de servios mdicos (disponibilidade
de equipamentos, modelos de ateno, sistemas de
informao, programas de qualidade e qualificao dos
profissionais)7-8,22-23. Programas de rastreamento so mais
custo-efetivo, produzem menos malefcios e produzem
maior equidade no acesso do que o rastreamento
oportunstico5,7-8. Entretanto, implantar programas de
rastreamento requer, alm dos pr-requisitos apontados,
uma disposio poltica dos gestores dos sistemas de sade
pblicos e privados. Essa disposio poltica traduz-se por
uma agenda de trabalho de mdio e longo prazo (5 a 10
anos) que ultrapasse o perodo de um governo ou mandato
e se transforme em poltica de estado. Hoje, no Brasil,
existem grandes diferenas regionais e intrarregionais
nas taxas de incidncia e mortalidade por cncer de
mama2-3. Segundo a OMS8, priorizar o rastreamento
organizado para cncer de mama somente justificvel
se a taxa de incidncia do cncer de mama for trs vezes
maior do que a taxa do cncer do colo do tero. Dados
da PNAD 2008 mostram um aumento da proporo
de mulheres entre 50-69 anos que j realizaram MMG,
de 54,6% em 2003 para 71,5% em 2008. Apesar de o
maior percentual de incremento de cobertura de MMG
ter ocorrido na populao de menor renda comparada a
de maior renda, as maiores coberturas esto na populao
de maior renda20. Outro dado interessante da PNAD
2008 que o percentual de cobertura para MMG maior
que a cobertura para ECM no Brasil, 54% versus 40%
respectivamente, fenmeno que se repete em todas as
regies do pas. Esses dados mostram que o rastreamento
oportunstico, que praticado em quase totalidade
dos municpios brasileiros, acarreta desigualdades de
acesso e utilizao aos exames de rastreamento, inclusive
reproduzindo um fenmeno mundial de priorizao da
MMG. Programas de rastreamento organizado podem
corrigir essas desigualdades desde que assegurados os
quatros componentes essenciais.

CONSIDERAES FINAIS
Um dos principais fatores de risco para o cncer de
mama feminino a idade4. Com o envelhecimento da
populao feminina nos pases de baixa e mdia renda, a
70

Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(1): 67-71

perspectiva de aumento nas taxas de incidncia do cncer


de mama. No Brasil, em 2008, para cada grupo de 100
crianas de 0 a 14 anos, existiam 24,7 idosos de 65 anos
ou mais. Em 2050, a perspectiva de mudana e para
cada 100 crianas de 0 a 14 anos existiro 172,7 idosos24.
No Brasil, a discusso de programas de rastreamento
(ou rastreamento organizado) para o cncer de mama
relativamente recente, ao contrrio dos pases de alta
renda (EUA, Canad e pases da Unio Europeia). As aes
de rastreamento organizado com MMG bienal para a
populao entre 50-69 anos podem reduzir a mortalidade
por cncer de mama em at 30%7-8,10-14,22. Estudo recente,
apoiado por modelo matemtico, de anlise custoefetividade da idade de incio do rastreamento no Brasil,
mostrou ser favorvel para a faixa etria de 50-69 anos em
comparao com a faixa abaixo de 40-49 anos e corrobora
outros estudos internacionais14.
Ainda persiste a recomendao do ECM como parte
do rastreamento do cncer de mama no Brasil. Apesar de
abandonada na grande maioria dos pases com programas
de rastreamento, essa estratgia pode ter valor nos pases em
que o acesso MMG deficiente e o percentual de tumores
avanados ainda alto no momento do diagnstico7-8. Em
alguns pases de mdia renda (como a ndia), j esto sendo
realizados estudos clnicos randomizados para avaliar o
impacto do ECM na reduo da mortalidade por cncer de
mama25. A melhora da acurcia do ECM est relacionada
capacitao dos profissionais de sade e padronizao
dos achados e registros do mesmo7. A realizao de estudos
epidemiolgicos, aplicando modelos matemticos, pode
apoiar a deciso de se manter ou no o ECM nas estratgias
de rastreamento. O mais importante que a implantao de
programas de rastreamento ou rastreamento organizado,
seja no mbito do SUS ou no sistema suplementar, deve
priorizar os critrios tcnicos, econmicos, sociais e ticos
em relao ao critrio poltico. A no observncia desses
princpios pode acarretar problemas na sua implantao,
no alcance dos resultados esperados, insatisfao dos
usurios e desperdcio de recursos.
CONTRIBUIES

Ronaldo Corra Ferreira da Silva contribuiu na


concepo, planejamento, obteno e anlise dos dados e
na redao do artigo; Virginia Alonso Hortale contribuiu na
concepo, planejamento, redao e reviso crtica do artigo.
Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.

REFERNCIAS
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin
DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, cancer incidence and
mortality worldwide [Internet]. Lyon: International

Rastreamento Mamogrfico no Brasil

Agency for Research on Cancer; 2010 [cited 2011 Jun


27]. (IARC CancerBase; n. 10). Available from: http://
globocan.iarc.fr
2. Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Atlas de
mortalidade por cncer [Internet]. Rio de Janeiro: INCA;
[2008] [citado 2010 jul 5]. Disponvel em: http://
mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/
3. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da
Silva. Estimativa 2012: incidncia de cncer no Brasil.
Rio de Janeiro: INCA; 2011. 118 p.
4. Boyle P, Levin B, editors. World cancer report 2008.
Lyon: IARC Press; 2008. 510 p.
5. Albreht T, McKee M, Alexe DM, Coleman MP, MartinMoreno JM. Making progress against cancer in Europe
in 2008. Eur J Cancer. 2008;44(10):1451-6.
6. World Health Organization. Programmes and projects.
Cancer. Screening and early detection of cancer. Breast
cancer: prevention and control [Internet]. [cited 2010
Jul 6]. Available from: http://www.who.int/cancer/
detection/breastcancer/en/
7. Vainio H, Bianchini F, editors. Breast cancer screening.
Lyon: IARC Press; 2002. 229 p. (IARC handbooks of
cancer prevention; vol. 7).
8. World Health Organization. Early detection. Geneva:
WHO; 2007. 42 p. (Cancer control: knowledge into
action: WHO guide for effective programmes; module 3).
9. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C, Chan BK,
Humphrey L. Screening for breast cancer: an update for
the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.
2009;151(10):727-37.
10. National Cancer Institute. International Cancer
Screening Network. Organization of population-based
breast cancer screening programs in 22 countries
surveyed in 1995 [Internet]. [cited 2010 Jul 6].
Available from: http://appliedresearch.cancer.gov/icsn/
breast/screening.html
11. Agence dvaluation des technologies et des modes
dintervention en sant. Screening mammography: a
reassessment. Montral: AETMIS; 2006.
12. Health Council of the Netherlands. The benefit
of population screening for breast cancer with
mammography. The Hague: Health Council of the
Netherlands; 2002. Publication no. 2002/03E.

13. Gtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with


mammography (Review). The Cochrane Collaboration;
2006.
14. Peregrino AAF, Vianna CMM, Caetano R, Mosegui
GBG, Almeida CEV, Machado SCF. Anlise de
custo-efetividade da idade de incio do rastreamento
mamogrfico. Rev bras cancerol. 2010;56(2):187-93.
15. Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Brasil). SUS
20 anos. Braslia: CONASS; 2009.
16. Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil).
Caderno de Informao da Sade Suplementar:
beneficirios, operadoras e planos. 2010 jun.
17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Brasil em
sntese [Internet]. [citado 2010 jul 7]. Disponvel em:
http://www.ibge.gov.br/brasil_em_sintese/default.htm
18. Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Aes de
enfermagem para o controle do cncer: uma proposta
de integrao ensino-servio. 3a ed. rev., atual. e ampl.
Rio de Janeiro: INCA; 2008. 608 p.
19. Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Controle do cncer
de mama: documento de consenso. Rio de Janeiro:
INCA; 2004. 36 p.
20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa
nacional por amostra de domiclios: um panorama da
sade no Brasil: acesso e utilizao dos servios, condies
de sade e fatores de risco e proteo sade: 2008. Rio
de Janeiro: IBGE; 2010.
21. Instituto Nacional de Cncer (Brasil). SISMAMA:
informaes para o avano das aes de controle do
cncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2010.
22. Hakama M, Coleman MP, Alexe DM, Auvinen A. Cancer
screening: evidence and practice in Europe 2008. Eur J
Cancer. 2008;44(10):1404-13.
23. European Commission. European guidelines for quality
assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th
ed. Luxembourg: European Communities; 2006.
24. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Population
projection of Brazil. Social Communication. 2008 Nov 27.
25. Mittra I, Mishra GA, Singh S, Aranke S, Notani P,
Badwe R, et al. A cluster randomized, controlled trial
of breast and cervix cancer screening in Mumbai, India:
methodology and interim results after three rounds of
screening. Int J Cancer. 2010;126(4):976-84.

Revista Brasileira de Cancerologia 2012; 58(1): 67-71

71