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INTRODUCCIN
ALTERACIONES DE LA MARCHA
MORFOLOGA DEL PIE
ANGULACIN DE LAS RODILLAS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
TEST DE EVALUACIN
INTRODUCCIN
Con frecuencia acuden los padres al pediatra preocupados por percibir, en sus hijos, ciertos signos
o sntomas ortopdicos y algunos de ellos no pasan de ser variaciones en la normalidad. Sin embargo, es prudente, antes de afirmar que todo es normal, hacer una detallada historia clnica, descartar la existencia de un traumatismo directo o indirecto previo, lo que en ocasiones no es fcil
dependiendo de la edad del paciente, y, como norma, explorar sistemticamente todas las articulaciones del miembro afectado, comparar con el contralateral y valorar la marcha en el caso de que
la afectacin sea de miembros inferiores. Despus de esto podremos decidir si lo que le pasa al
nio es patolgico o no.
ALTERACIONES DE LA MARCHA
Definiremos la normalidad para poder as valorar lo que es patolgico.
Marcha normal
La marcha en el nio tiene dos fases:
Fase de apoyo: uno o ambos pies estn en contacto con el suelo.
Fase de balanceo: uno de los pies toca el suelo y el otro miembro avanza hacia delante.
Cojera
Definicin
Marcha anormal para el patrn de su edad en la que se procura cargar mnimamente el peso del
cuerpo sobre la pierna afectada para disminuir el dolor y la inestabilidad. Puede ser debida a dolor,
inestabilidad o una alteracin mecnica. Puede tener su origen en la columna vertebral, la pelvis o
las extremidades inferiores.
Tipos de cojera
Marcha antilgica: reduce el tiempo de apoyo del miembro afecto.
De Trendelemburg: debilidad del msculo glteo medio, movimiento excesivo del cuerpo superior hacia el lado que soporta el peso.
Atxica: con amplia base, en debilidad muscular o enfermedad neurolgica.
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Ante un nio que presenta una marcha anmala, valoraremos varias cuestiones:
Historia clnica
Edad y sexo.
Antecedentes.
Comienzo de la cojera.
Asociacin a otros procesos al inicio.
Exploracin
Movilidad pasiva y activa de las articulaciones de ambos miembros.
Tipo de marcha (Algoritmo 1).
Algoritmo 1.
COJERA
Marcha antilgica
(Dolor y alteracin
movilidad)
Insuficiencia abductores
(Trendelemburg +)
Marcha equina
(Contractura de Aquiles)
Marcha en
circunduccin
Traumatismos
Displasia
Encefalopata severa
Pie zambo
Encefalopata severa
Pie doloroso
Dismetras
La causa ms frecuente de dolor + cojera es el traumatismo y nunca hay que olvidar la infeccin y
los tumores dada su morbimortalidad (Tabla I).
Existen mltiples motivos de consulta tildados de cojera que tienen ms que ver con una marcha
antilgica del nio relacionada con multitud de causas no patolgicas; los dolores de crecimiento,
las verrugas plantares, el hecho de estrenar unos zapatos, llevar una piedra o arena en el calzado o
incluso la cojera puede ser utilizada por el nio para llamar la atencin de sus padres sabiendo que,
para ellos, es un motivo de preocupacin.
Pero cuidado, nunca hay que subestimar este sntoma y, para descartar estas situaciones, nada
mejor que una exploracin fsica atenta.
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TRAUMTICAS
Fracturas
Lesiones musculares
Contusiones
Epifisiolisis de cadera
INFECCIOSAS
Artritis sptica de cadera
Osteomielitis
Piomiositis
INFLAMATORIAS
Sinovitis transitoria de cadera
Artritis juvenil
Si a pesar de ello, nuestra exploracin resulta anodina, es muy til hacer saltar al nio descalzo en
la consulta a modo de juego sobre una y dos piernas y comprobar que no hay problema alguno;
los padres tambin sern testigos de ello.
Causas de cojera
Analizaremos algunas de las causas ms frecuentes de cojera en el nio que s tienen un verdadero
significado patolgico y nuestra obligacin es sospecharlas:
Figura 1.
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Sinovitis transitoria
Es una patologa mucho ms frecuente que la artritis sptica y el nio no se muestra tan afectado; normalmente se deja explorar la cadera, presentando dolor en los movimientos extremos. Tpicamente se
trata de un nio que los das anteriores ha padecido un proceso infeccioso (generalmente de causa viral)
y que acude a consulta por cojera. En ocasiones puede coexistir con el proceso infeccioso. La fiebre, de
existir, es menor de 39C. La sinovitis se suele ver en edades comprendidas entre los 3 y los 8 aos.
El tratamiento de la sinovitis es reposo y analgsicos. Cura sin dejar secuelas.
Enfermedad de Perthes
Se trata de una enfermedad de etiologa desconocida, probablemente multifactorial, que afecta
ms a varones que a mujeres con una relacin 4/1. Presenta un pico de edad entre los 4 y 8 aos,
aunque se han descrito casos excepcionales recientes en nios de 18 meses.
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Tabla II.
Sinovitis
Necrosis
Fragmentacin
Reparacin
Signos radiolgicos
Escasos
Aumento de densidad
Patrn heterogneo
Remodelado seo
Duracin
Semanas
6 meses-1 ao
1-2 aos
Variable
Figura 2.
SALTER
A (<50%)
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B (>50%)
6
Figura 3.
HERRING
A (100%)
B (>50%)
C (<50%)
Salter analiza la extensin de la necrosis y Herring la afectacin del pilar lateral. La afectacin del
pilar lateral de la epfisis proximal del fmur condiciona una alteracin del reborde acetabular lo que
produce un cambio en la morfologa articular de la cadera.
Mostramos un ejemplo de Perthes de cadera derecha diagnosticado a una nia a los 3,5 aos (Figuras 4, 5, 6, 7 y 8). Se trat de forma conservadora.
En la evolucin se puede observar el remodelado seo progresivo con el ensanchamiento caracterstico del cuello femoral y la presencia de una cabeza agrandada que se encuentra muy bien cubierta por el acetbulo.
Figura 4.
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Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
En edades muy tempranas, los resultados suelen ser satisfactorios con medidas sencillas
posturales o incluso frulas en abduccin.
Dismetras
El origen de una diferencia de longitud en los
miembros inferiores puede deberse a multitud de causas:
Funcionales: contracturas.
Estructurales: patologa plvica, femoral, tibial o podlica.
Es fundamental, como siempre, valorar en la anamnesis posibles traumatismos, infecciones, tumores y patologa congnita.
Patologas tan variadas como Perthes, una fractura femoral antigua, el pie zambo o un sarcoma de
Ewing, pueden producir una dismetra.
A veces una anisomelia (desigualdad entre dos miembros pares) esconde una hemihipertrofia o una
hemihipoplasia.
De nuevo la exploracin clnica corporal completa resulta fundamental. Gracias a ello se seleccionarn las pruebas diagnsticas adecuadas sin abrumar al nio ni a la familia con multitud de tcnicas innecesarias.
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Se utilizarn los bloques (tablillas de diferente grosor conocido: por ejemplo, 0,5 cm, 1 cm, que colocamos debajo del pie del miembro corto para ver cunto defecto hay) para cuantificar la magnitud
de la discrepancia y la telerradiografa de miembros inferiores para visualizar las alteraciones seas.
Mediante las tablas y los clculos de la discrepancia en la madurez, se optar por acortar, frenar
(epifisidesis) o alargar la extremidad.
Los mtodos de prediccin son variados (Anderson, Moseley, etc.) y todos ellos tienen un cierto
rango de error. Quiz el llamado mtodo mltiple consigue ajustar mejor la fecha de prediccin
de la discrepancia.
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Los pies dolorosos se producen por ejemplo por hiperapoyo metatarsal en pies cavos o por sobreesfuerzo en la insercin del tendn tibial posterior en los pies planos-valgos, dolor tipo fascitis
plantar, etc.; es decir a situaciones de estrs de ciertas estructuras motivadas por la deformidad en
cuestin. Se tratarn con plantillas y la ciruga suele realizarse en nios preadolescentes en ciertos
casos.
Tabla III.
ngulo tibiofemoral
ngulo tibial metfiso-diafisario
ngulo femoral metfiso-diafisario
RANGOS FISIOLGICOS
22+/-8
8,4+/-4
14+/-5
Los pocos casos dolorosos o aquellos muy angulados sern motivo de estudio y algunos se intervendrn quirrgicamente realizando epifisiodesis.
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