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Panorama histrico
En las dos dcadas pasadas, la Terapia Cognitiva ha sido una de las modalidades de terapia de
mayor crecimiento y popularidad (Patterson, 1980: Ritter, 1985: Smith, 1982.) Efectivamente, 20
terapias has sido definidas como cognitivas o cognitivo- conductuales (Mahoney y Lyddon,
1988.) Por lo tanto, merece la pena definir qu se entiende por terapia cognitiva.
Se entiende por terapia cognitiva a la teora, terapia y modelos conceptuales desarrollados por
Aarn T. Beck y sus colaboradores (Beck, 1976, 1988: Beck, Emery y Greenberg, 1985: Beck y
cols. 1990: Beck, Rush y cols. 1979.) Aunque la terapia se llama cognitiva, en realidad se enfatiza
la interaccin entre cinco elementos: Ambiente (que incluye la historia evolutiva y la cultura),
biologa, afecto, conducta y cognicin (Padesky, 986.)
El trmino cognitivo se us para describir este modelo de terapia en el que interactan cinco
elementos porque, en los aos sesenta y a principios de los setenta, la mayora de las terapias
prestaban poca atencin a los aspectos cognitivos de los problemas del cliente en comparacin
con el afecto, biologa, conducta o la historia evolutiva. Por ser la terapia de Beck una de las
primeras en conceder importancia al impacto del pensamiento sobre los afectos, la conducta, la
biologa y la experiencia ambiental fue natural que se le denominara cognitiva. Sin embargo, el
trmino produjo diversos malentendidos.
El primero es que algunos escritores y terapeutas piensan que la terapia cognitiva defiende que
los pensamientos causan sentimientos o conductas. Esto es un mito. Ellis (1962), en su Terapia
Racional Emotiva (otra terapia cognitiva desarrollada en los aos sesenta) escribi que los
pensamientos son causa de los afectos. Por el contrario, como modelo interactivo, la terapia
cognitiva afirma que los pensamientos, conductas, sentimientos, biologa y ambiente pueden influir
sobre los dems.
En la terapia cognitiva se destacan los pensamientos porque la investigacin de Beck mostr que
las distorsiones en el pensamiento a menudo sirven para mantener estados de nimo
disfuncionales. Adems, los cambios de creencias pueden producir cambios en los afectos o
conductas. Por ello, los pensamientos son puntos clave de intervencin en la terapia cognitiva. Sin
embargo, esto no significa que el terapeuta cognitivo considere a los mismos como causa
necesaria de la alteracin psicolgica.
Otro concepto equivocado sobre la terapia cognitiva es que es justamente slo cognitiva. En
realidad, los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al afecto y a la conducta. El segundo
captulo del clsico Terapia Cognitiva De La Depresin (Beck, Rush y cols. 1979) se titula El
papel de las emociones en la terapia cognitiva. En el captulo se discute la importancia, dentro de
la terapia cognitiva, de la emocin en la experiencia humana y la necesidad de que el terapeuta
empatice con los sentimientos de su cliente.
Hace poco Beck seal que no se puede hacer terapia cognitiva sin la presencia del afecto. El
terapeuta debe de ser lo suficientemente hbil como para hacer surgir el afecto si el paciente no lo
exprese espontneamente (Beck y Padesky, 1987.) Adems, los terapeutas cognitivos necesitan
comprender las pautas de conducta y los mtodos conductuales de cambio ya que stos han sido
claves en la terapia cognitiva.
Como es una terapia breve, algunos crticos aducen que slo produce cambios superficiales en los
sntomas.La terapia cognitiva opera a distintos niveles. Se enfatizan los problemas del aqu y
ahora de la vida del cliente. El objetivo del terapeuta cognitivo es ensear a los clientes mtodos
para que resuelvan sus problemas actuales y la fuente de sus problemas. Para eso, el terapeuta
aborda la clave del problema y no los temas superficiales.
En cuanto al cambio a nivel cognitivo, el terapeuta trabaja a tres niveles. El ms accesible, los
pensamientos superficiales se denomina Pensamientos Automticos. Son pensamientos (ideas,
creencias, imgenes) que la gente tiene en situaciones especficas (por ejemplo: Mi marido tarda.
No le importa lo que me pasa y/o una fugaz imagen del marido rindose con sus compaeros de
en cambio, sugiere que el cliente puede aprender a evaluar sus propias cogniciones si el terapeuta
le ayuda a analizar la validez de sus creencias (Beck, Kovacs y Weisman, 1979.) Se destaca el
aspecto colaborativo del modelo partiendo del supuesto de que la gente cambia su pensar ms
rpidamente si la razn del cambio proviene de su propia introspeccin ms que de la del
terapeuta.
Por ejemplo, un cliente puede tener esta creencia Si Susana no da el visto bueno a todo lo que
hago, me dejar. El mtodo de Ellis al trabajar con este cliente sera cuestionar su creencia. El
terapeuta puede decir Qu hace que Susana sea un juez supremo? Actan como si fuera
horrible que Susana no quisiera todo lo tuyo. Son tonteras, nadie ama todo en el otro. La Terapia
Cognitiva con este cliente consistira en el que l evaluar su creencia. El terapeuta podra decir
entiendo que esta creencia le asuste. Probemos y veamos cuan verdadera es Hubo alguna vez
en que a Susana no le gustase algo que UD. hizo? Cuando esto sucedi Le abandon? Qu
hizo ella? Fue una experiencia totalmente negativa o sac algo til de ella? En la terapia
cognitiva, la relacin de colaboracin entre el terapeuta y el cliente ofrece un marco en el que el
cliente aprende los procesos de identificacin y evaluacin de los pensamientos disfuncionales. El
objetivo de la terapia no es slo cambiar las creencias disfuncionales del momento sino tambin
ensear al cliente cmo utilizar los mtodos para evaluar otras creencias del futuro.
Ciertos Conductistas contemporneos han influido tambin en la Terapia Cognitiva, su crecimiento
y desarrollo. La teora del aprendizaje social de Albert Bandura (1977) que conceptualiza nuevos
patrones de conducta (aprendizaje por observacin) contribuy al modelo cognitivo o orientan el
modelamiento participativo. Esta teora favoreci el giro de la terapia de conducta hacia el mbito
cognitivo. Los primeros trabajos de Mahoney (1974) sobre el control cognitivo de la conducta y los
de Meichenbaum (1977) sobre la modificacin de conductas cognitivas han sido tambin
importantes aportaciones tericas.
Al principio, la terapia Cognitiva fue reconocida como modelo de tratamiento de la depresin
(Beck, 1970, 1976.) La investigacin tambin dio apoyo emprico al modelo y a su efectividad en
casos de depresin unipolar (Beck y Rush, 1978.) Tambin se han llevado a cabo estudios
comparativos entre la Terapia Cognitiva y los medicamentos antidepresivos (Beck, 1986; Hollon y
cols. 1985; Murphy y cols. 1984.) Al comparar distintos resultados se vio que la Terapia Cognitiva
era igual de efectiva que los medicamentos antidepresivos. An ms, el estudio ciego doble de
Rush y Cols. (1979) mostr que la terapia cognitiva era ms efectiva que la medicacin para aliviar
la depresin. La investigacin de Kovacs y cols. (1981) sugiri que la Terapia Cognitiva tiene
menos tasa de recada que los tratamientos psicofarmacolgicos y otros estudios han ratificado
estos hallazgos (Balckburn y cols. 1981; Murphy y cols. 1984.)
Entre los resultados del trabajo sobre la depresin destaca el desarrollo de conceptos para el
tratamiento de clientes suicidas (Beck, Schuyler y Herman, 1974; Freeman y White, 1989.) Un
hallazgo fundamental del trabajo de Beck y sus colegas fue que la desesperanza era un
componente clave de los intentos y actos suicidas. Desde aqu se generaron una serie de escalas
de evaluacin de la depresin y la tendencia al suicidio, como el Inventario de Depresin de Beck (
Beck y Cols. 1961), la Escala de Ideacin Suicida ( Beck, Kovacs y cols. 1979), la Escala de
Intentos Suicidas ( Beck, Schuyder y cols. 1974) y la Escala de Desesperanza ( Beck, Weisman y
cols. 1974.)
La Terapia Cognitiva tambin dedic parte de la investigacin y estudio al anlisis de los
trastornos de ansiedad (Beck y Emery, 1979; Emery y cols. 1985; Beck, Epstein y cols. 1985;
Beck, Laude y Bohnert, 1974; Dattilio, 1987, 1988, 1990b; Ottaviani y Beck, 1987), Trastornos de
personalidad (Beck y cols. 1990; Beck, 1988; Dattilio, 1989a; 1989b; Epstein, 1986; Schlesinger y
Epstein, 1986.)
La Terapia Cognitiva seala que los individuos piensan y perciben sobre ellos, el mundo y el futuro
es relevante e importante y tiene un impacto directo sobre cmo sienten y se comportan. La visin
del yo, el mundo y el futuro se conoce como Trada Cognitiva y se present por primera vez en el
modelo cognitivo de la depresin de Beck (Beck, 1976; Beck, Rush y Cols. 1979.)
Adems de los factores biolgicos y ambientales, la Terapia Cognitiva entiende que la
personalidad est formada por creencias centrales o esquemas superordinarios. Los esquemas se
desarrollan temprano como resultado de las experiencias personales e influencias de los padres y
la sociedad. Constituyen la base para codificar, categorizar y evaluar experiencias durante el curso
de la vida.
Los problemas psicolgicos se perciben como originados por procesos comunes tales
aprendizajes defectuosos, inferencias incorrectas fundamentadas en informacin inadecuada o
equivocada y no saber distinguir adecuadamente entre lo imaginario y lo real (Kovacs y Beck,
1979.)A menudo, los individuos plantean estndares que son demasiado absolutos y rgidos,
basados en presupuestos errneos. Estos estndares se derivan de esquemas o complejos
patrones de pensamientos que determinan cmo se perciben y conceptualizan las experiencias.
Estos esquemas o patrones de pensamiento se usan an cuando no existe informacin contextual.
Pueden servir como mecanismos de transformacin que configuran los datos que se incorporan,
de tal forma que se ajusten a nociones preestablecidas (Beck y Emery, 1979.) Por ejemplo, un
hombre con un determinado esquema puede pensar Estoy predestinado al fracaso y siempre
considerar negativa una evaluacin de su trabajo aunque en general sea positiva o neutral.
Esta distorsin de la experiencia se perpeta por errores caractersticos del procesamiento de la
informacin. Beck (1979) sugiri que distintos pensamientos falaces contribuyen a preservar los
trastornos psicolgicos. Por ejemplo, en la alteracin psicolgica aparecen errores sistemticos al
razonar que se conocen como distorsiones cognitivas como son: Inferencias arbitrarias,
personalizacin selectiva, pensamiento dicotmico, etiquetado y etiquetado errneo, visin de
tnel, explicaciones sesgadas y lectura de la mente.
Un objetivo del proceso teraputico cognitivo es ayudar a los clientes a analizar las distorsiones
cognitivas y a elaborar para desarrollar formas ms equilibradas de evaluar sus experiencias. Hay
todo un listado de tcnicas teraputicas diseadas para identificar tales errores de razonamiento y
cotejarlos con la realidad. Aprender estos mtodos ayuda a corregir creencias disfuncionales
(esquemas) y las distorsiones que originaron tales cogniciones. En suma, el individuo aprende a
corregir sus pensamientos defectuosos que crea infalible. Esto se logra identificando las
predicciones basadas en creencias disfuncionales y evalundolas mediante la identificacin de
datos adicionales. El terapeuta ayuda al cliente a evaluar la validez de las creencias disfuncionales
mediante las explicaciones alternativas. Para que el individuo adopte estas respuestas alternativas
como parte de su estilo general de pensamiento, creando as una nueva manera de ver los
hechos de la vida, la terapia centrada en el apoyo mutuo.
TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL
Algunas de las principales caractersticas de la terapia Cognitiva- Conductual seran las
siguientes (Ingram y Scott, 1990):
-
Los esquemas imponen un tnel perceptivo, por as decirlo, sobre la experiencia y cuando la
informacin no encaja con el esquema, la persona puede buscar una nueva informacin,
distorsionar la que le llega o cambiar el esquema (que suele ser lo menos frecuente.) La conexin
entre los estmulos actuales y la propia y nica historia psicosocial se basa en esos esquemas.
COMPORTAMIENTO HUMANO
Conducta: Toda accin que ejecuta una persona en su medio ambiente. Dicha accin puede
medirse y describirse. Ejemplo el estar sentado, correr, pensar, imaginar, etc.
A su vez, la conducta puede ser de dos tipos:
-
Abiertas: Aquellos comportamientos que se ven y que estn fuera del individuo. Ejemplo
saltar, fumar, etc.
Encubiertas: Aquellos comportamientos que no se ven directamente. Ejemplo Recordar,
imaginar, pensar, sentir, etc.
Intimidad: Las necesidades ntimas no resueltas del terapeuta tambin puede alterar
significativamente la direccin y el curso del consejo. Generalmente, un terapeuta que
tiene problemas en su intimidad puede temer al rechazo o puede sentirse amenazado por
la cercana y el afecto.
II. Factores que influyen sobre la relacin Psicoteraputica efectiva
1. VALORES: Son nuestros sentimientos o actitudes sobre algo y nuestras conductas o acciones
preferidas, las cuales estn determinadas por sus acciones frecuentes y consistentes que
realiza una persona. En las interacciones con los clientes, es imposible estar libre de valores.
Los valores se intercalan en cualquier interaccin.
a. VALORES ESTEREOTIPADOS: Como caractersticas adscritas a la persona sobre la
base de un supuesto conocimiento del grupo al que pertenece. Se asegura que los
estereotipos son los convencimientos que utiliza la gente para negarse a tratar con otro
una relacin individual. Pueden generarse en el consejo cuando el terapeuta proyecta sus
sesgos sobre el cliente o aplica caractersticas culturales o sociolgicas de un grupo
cultural particular Indiscriminadamente a todos los miembros de otro grupo.
b. CARACTERSTICAS TICAS: La relacin teraputica necesita ser manejada de forma
que favorezca y proteja el bienestar del cliente. El manejo tico de las relaciones
teraputicas es una seal distintiva del terapeuta.
-
DERECHOS DE LOS CLIENTES: Implica ser flexible con los derechos y las
opciones de los clientes durante el curso de la terapia. Desde el inicio, el
terapeuta debe proporcionar al cliente suficiente informacin sobre la terapia
para que el cliente pueda hacer una eleccin consciente ( tambin llamado
consentimiento informado), normalmente implica tratar lo siguiente:
Confidencialidad y sus limitaciones
Procedimiento y propsito de la terapia y los posibles efectos
secundarios de cambio (ansiedad, dolor, etc.)
Los conocimientos y la experiencia del terapeuta.
Otros recursos o fuentes de ayuda alternativa a la terapia clsica
(Ejemplo Grupos de autoayuda, etc.)
c.
5. Utilizando respuestas verbales que conducen o siguen a los mensajes implcitos del
Cliente: La empata tambin implica la comprensin de los pensamientos y perspectivas
internas del cliente incluso cuando stos no han sido verbalizados. El terapeuta se dirige o
contina los mensajes del cliente comunicando que entiende lo que ste quiere decir o infiere.
En algunas ocasiones esto se denomina empata aditiva o empata avanzada.
-Medios no verbales de transmisin:
La empata tambin se transmite mediante conductas no verbales como el contacto directo con
los ojos, una posicin corporal directa, ofreciendo la cara al cliente y mostrndose con los brazos
abiertos hacia el cliente.
b. GENUINIDAD: Implica ser uno mismo sin llegar a ser magnetfono o actor. La genuinidad
contribuye a establecer una relacin teraputica efectiva reduciendo la distancia emocional
entre el terapeuta y el cliente y ayudando al cliente a identificarse con el terapeuta a percibirlo
como una persona similar a s.
Tiene como cinco componentes y son:
1. Conductas de refuerzo no verbales: Las conductas no verbales que comunican genuinidad
incluyen el contacto ocular, la sonrisa y la disposicin frontal al sentarse con el cliente. Pero
deberan de usarse discretamente.
2. Rol de Conducta: Los terapeutas que no enfatizan su rol, autoridad o status tienden a ser
percibidos como ms genuinos por los clientes.
3. Congruencia: Implica simplemente que las palabras, acciones y sentimientos del terapeuta
coincida, sean consistentes.
4. Espontaneidad: Es la capacidad para expresarse a s mismo con naturalidad y sin conductas
artificiales.
5. Apertura y Autorrevelacin: Genuinidad implica la capacidad de ser abierto, de compartir
con otros, de autorrevelacin.
Cercana
Suave
Sonriente, de inters
Frialdad
Reservado, duro
Expresin
de
duda.
Ceo
fruncido, desinters
Relajada, inclinada hacia la otra Tensa, alejada de la persona
persona
Mira directamente a los ojos a la Evita el contacto ocular
otra persona
Toca
a
la
otra
persona Evita el contacto ocular
suavemente y discretamente
Abiertos de bienvenida
Cercano
Distante
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Obtener informacin sobre el problema que plantea el cliente y sobre el resto de los problemas
relacionados con l.
Determinar las expectativas/ metas del cliente para los resultados de la terapia.
Obtener los datos de lnea base con la que se compararn los resultados siguientes para
evaluar el progreso del cliente y los efectos de las estrategias de tratamiento. Esta evaluacin
facilita al terapeuta la decisin de continuar o modificar el plan de tratamiento o la estrategia
de intervencin.
Educar y motivar al cliente compartiendo con l sus puntos de vista sobre el problema
aumentando la receptividad del cliente al tratamiento y contribuyendo al cambio teraputico
mediante la reactividad ( es decir, cuando cambia el comportamiento como consecuencia de la
entrevista o procedimiento de evaluacin ms que como resultado de una accin particular o
estrategia de cambio.)
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que hacen que dicha secuencia se repita en un ambiente determinado. As mismo, se intenta
especificar las manifestaciones abiertas y encubiertas del paciente.
A nivel Cognitivo:
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Fuentes de informacin:
En la primera sesin de evaluacin pueden darse diversas actitudes por parte de los
pacientes:
1. El paciente que no evidencia conciencia de su conducta disfuncional, ante el cual se
desarrollaran estrategias motivacionales con la finalidad de que se pueda disponer al
cambio.
Las estrategias a utilizar pueden ser:
Utilizar los extremos: Qu podra pasarle si UD. seguira con las discrepancias con
sus familiares?
Mirando hacia atrs: Promover el que recuerden el tiempo anterior antes de que
surgieran las preocupaciones familiares.
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Mirando hacia delante: Promover ideas acerca de lo que pasara si no hubiesen las
discrepancias actuales.
Escucha reflexiva.
Proponer por cada rea una medicin subjetiva, cuyo puntaje sea de 1-10. Dicha
evaluacin debe ser complementada, por la pregunta porqu y no un 8?
Intentos de manejo.
Expectativas.
A fin de tener un abordaje estratgico para trabajar los problemas del cliente, el terapeuta debe
desarrollar una clara comprensin del cliente y de sus problemas. Por consiguiente, el primer paso
en la Terapia Cognitiva es una evaluacin inicial que d los fundamentos para las subsecuentes
intervenciones. Comenzando con una evaluacin sistemtica, el terapeuta puede desarrollar una
conceptualizacin inicial rpidamente en vez de esperar comprender al cliente en forma gradual en
los primeros meses de terapia; as estar en posicin de intervenir efectivamente en los inicios de
la terapia. Esta conceptualizacin es el fundamento de un plan de tratamiento individualizado que
permite al terapeuta ser selectivo y eficiente en el empleo de un amplio rango de intervenciones y
tcnicas disponibles.
Tambin es importante para el terapeuta usar las sesiones iniciales de terapia para establecer un
fundamento slido para la terapia antes de entrar de lleno en las intervenciones. La efectividad de
cualquier psicoterapia depende de una relacin de confianza, apertura y preocupacin
establecidas entre el cliente y el terapeuta, y esto no es menos cierto para la Terapia Cognitiva. El
terapeuta cognitivo toma una parte activa, directiva en el tratamiento y as puede trabajar
activamente para desarrollar la relacin teraputica en vez de esperar a desarrollarla
gradualmente con el paso del tiempo. Con muchos clientes, sin embargo, es ms fcil decirlo que
hacerlo.
A fin de obtener una colaboracin efectiva, el terapeuta y cliente deben de estar de acuerdo en los
objetivos de la terapia. Por lo tanto, luego de la evaluacin inicial, el terapeuta trabaja con el
cliente para especificar los objetivos de la terapia y priorizarlos. Estos objetivos incluyen los
problemas que el cliente desea superar y los cambios positivos hacia los cuales l desea trabajar,
y deben ser operacionalizados clara y especficamente de forma tal que cliente y terapeuta puedan
decir si hay o no progreso.
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de la relacin con el stress. Usando las tcnicas d entrevista y de auto monitoreo, el cliente puede
aprender a reconocer su pensamiento disfuncional y el impacto que tiene en los sentimientos y
acciones como preliminar al aprendizaje de formas de desarrollar control sobre ellos.
Las tareas para la casa son usadas extensamente en la Terapia Cognitiva. Es obvio que un cliente
que hace parte del trabajo de terapia por su propia cuenta entre sesiones cumplir ms que
alguien que espera su hora semanal con el terapeuta adems, un cliente, en el curso de su vida
diaria, est en condiciones de reunir datos y probar los efectos de los cambios cognitivos y
conductuales de una forma que seria difcil dentro de las sesiones de terapia.
En teora, la modificacin efectiva de las asunciones bsicas del cliente y de cualquier patrn
disfuncional de interaccin permitira que ste tuviera solamente los problemas que cualquier otro
tendra. Sin embargo, an cuando estas intervenciones fuesen completamente efectivas, no
volveran al cliente inmune a dificultades futuras. Por consiguiente, la Terapia Cognitiva trabaja
explcitamente en preparar al cliente a enfrentar futuros obstculos. Este trabajo, basado en la
investigacin de Marlatt y Gordon (1985) sobre la prevencin de la recada, consiste en ayudar al
cliente a tener conciencia de las situaciones de alto riesgo, identificar tempranamente los signos
de advertencia de una recada inminente, y desarrollar planes explcitos para manejar situaciones
de alto riesgo y evitar las recadas potenciales.
Es particularmente valioso explorar las expectativas del cliente respecto a los futuros problemas y
orientar cualquier expectativa irreal. A menudo los clientes que han superado problemas
significativos a travs de la terapia son muy entusiastas y tienen la esperanza de que nunca
tengan problemas similares nuevamente. Si el cliente deja la terapia con esta idea, puede
interpretar erradamente las dificultades subsiguientes y pensar: Oh, Dios mo, otra vez estoy
deprimido! La Terapia Cognitiva no funcion, es realmente desesperante es obvio que unas
expectativas basadas en un optimismo irreal sobre los efectos a largo plazo de la terapia, podran
fcilmente predisponer al cliente a sobre reaccionar cuando se encuentra con problemas
posteriores. Es posible ayudar al cliente a adoptar un punto de vista ms real: el de que todas las
personas encuentran problemas de cuando en cuando, pero que la terapia Cognitiva lo ha
equipado de las habilidades necesarias para enfrentar efectivamente los problemas, el riesgo de
su sobrerreaccin a futuros obstculos deber disminuir y se pueden evitar recadas potenciales.
Es preferible que cuando el cliente haya alcanzado sus objetivos en la terapia, se haya
completado el trabajo para la prevencin de la recada, y el progreso del cliente se haya
mantenido lo suficiente como para que tenga un razonable monto de confianza en que ser capaz
de enfrentarse a sus problemas a medida que estos surjan, se tome la decisin de terminar la
terapia. Es tpico que terapeuta y cliente acuerden en ir disminuyendo las sesiones, de una vez a
la semana a una vez cada dos semanas y, posiblemente, sesiones mensual cuando se acerque el
momento de la finalizacin. Esto no slo hace este momento menos abrupto, sino que tambin
proporciona al terapeuta y al cliente una oportunidad de descubrir cun bien maneja el cliente los
problemas sin la ayuda del terapeuta, y descubrir si hubieran algunos aspectos adicionales por
trabajar. En la esperanza de que una intervencin temprana con problemas futuros pudiera
prevenir mayores dificultades, se le ofrece al cliente la oportunidad de retornar para sesiones de
apoyo, si surgiesen problemas.
La estructura de una sesin de terapia cognitiva
Cada elemento de la estructura de las sesiones de Terapia Cognitiva est diseado para
maximizar la colaboracin entre terapeuta y cliente mientras se trabaja con eficiencia hacia los
objetivos del cliente. Es muy valiosa la prctica de invertir algunos minutos al principio de cada
sesin para establecer una agenda, que se sigue a menos que se modifique explcitamente. Con
ello se hace un mejor uso del tiempo disponible, mientras se permanece dispuesto a los deseos y
preferencias del cliente. Haber acordado una agenda para la sesin no impide que el cliente
divague en otros tpicos. Sin embargo, con la agenda el terapeuta tiene la posibilidad de limitar,
gentil pero firmemente, las digresiones y volver a la discusin a tpicos ms productivos sin
parecer autoritario o controlador. Si el cliente se resiste a los esfuerzos del terapeuta a utilizar la
sesin productivamente, el terapeuta puede aclararle que, trabajando para centrar la sesin
productivamente, l est trabajando con el cliente hacia metas compartidas en ves de tratar
arbitrariamente de hacerse cargo de la sesin. El uso de una agenda mutuamente acordada
tambin minimiza la ocurrencia del fenmeno de la mano en la manija de la puerta, es decir,
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cuando en los segundos previos a la finalizacin de la sesin, el cliente dice: Ah, a propsito, creo
que soy homosexual o de algn otro modo menciona tpico importante cuando ya queda muy
poco tiempo para trabajarlo. Con muchos clientes, una discusin explcita de lo que con seguridad
queremos conseguir en este da identificar los aspectos ms importantes, de modo que
terapeuta y cliente pueden decidir cmo distribuir mejor el tema. Si el cliente introduce un tpico
importante al final de la sesin, de todas maneras, el terapeuta puede responder a tpicos que no
sean de emergencia con afirmaciones como: Caramba, esto parece realmente importante para
usted. Es una lstima que ya no tengamos tiempo. Asegurmonos de anotarlo para la agenda de
la siguiente sesin. El cliente se habituar rpidamente a pensar por adelantado sobre cmo
quiere utilizar la sesin.
TERAPIA COGNITIVA DE BECK
Los pensamientos automticos:
No todos los pensamientos que tiene una persona son negativos, algunos la ayudan a sentirse
bien, a solucionar problemas, a ser eficaz en su trabajo, etc. aqu vamos a hablar solamente de un
cierto tipo de pensamientos con caractersticas propias y un denominador comn: Son negativos e
irracionales. Nos referimos a lo que Aarn Beck denomin Pensamientos Automticos, en
referencia a un dilogo interno, no observable desde fuera, mediante el cual el sujeto experimenta
los pensamientos como si fueran un reflejo, sin reflexin o razonamiento previo y se graban como
plausibles y vlidos. (Beck, 1976)
Veamos un ejemplo. Una alumna est dando una charla al resto de sus compaeros, en presencia
del profesor de la asignatura. De repente se queda callada, empieza a sollozar y sale
precipitadamente de la habitacin. Su mejor amiga, que la estaba escuchando atentamente,
contrae la cara en un rictus de tristeza, el profesor levanta las gestas con gesto asombrado, y un
chico al fondo de la sala con quien la alumna tiene una relacin sentimental pone una expresin
de rabia y enfado. Todos ellos estn mostrando emociones ms o menos intensas como
consecuencia del acontecimiento que acaban de vivir estas emociones es el reflejo externo de una
cadena de pensamientos que se estn produciendo de forma automtica dentro de la cabeza de
cada uno de ellos:
Amiga: No es justo que le ocurra esto, se lo haba preparado a conciencia, pero es muy
insegura, demasiado, este tipo de situaciones la superan. Nunca podr enfrentarse a ellas.
Profesor: No entiendo lo que pasa, el tema era muy fcil y se ofreci voluntariamente para
hacerlo. Esta chica es muy rara, seguro que tiene problemas personales.
Novio: No quise decrselo pero siempre pens que no debiera de haber dado esta
conferencia. Se arriesg y ahora est pagando las consecuencias. Ha hecho el ridculo.
Cada una de estas personas ha reaccionado emocionalmente y ha interpretado la situacin en
funcin de su relacin con la alumna y de sus procesos mentales, etiquetando, juzgando y
analizando de forma peculiar el mismo acontecimiento. Todos ellos han utilizado pensamientos
automticos para evaluar la situacin y probablemente stos no sern compartidos ni
exteriorizados, por lo menos, no de forma literal con la interesada, pero s condicionarn su
relacin con ella.
Caractersticas de los pensamientos automticos:
Todos los pensamientos automticos tienen unas caractersticas comunes que los hacen ms
fcilmente identificables.
1. Son inconscientes. Es decir, estn situados en un plano mental del que muchas veces el
individuo no tiene conciencia a simple vista, de ah que con frecuencia concluya que no estaba
pensando nada, previamente a una reaccin emocional intensa.
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Elena se viste siempre de forma especial cuando sale con chicos: Faldas cortas,
tacones altos, maquillaje abundante. En su vida cotidiana su estilo es bastante diferente,
mucho ms discreto.
Cuando se les pide que analicen estos comportamientos, es decir, que intentes hacerlos
conscientes, sus respuestas son las siguientes:
-
Luis Creo que lo hago cuando me siento inseguro ante una persona. Pienso que el otro
sabe ms que yo o simplemente lo que estoy contando no le interesa.
MaraLa autoridad siempre me hace dudar. Necesito saber que no estoy haciendo nada
incorrecto porque si no pueden castigarme.
Carlos Si el jefe me va mirando a cualquier pensar que estoy vagueando o que no
trabajo lo suficiente.
Jess Me imagino que intento complacer a mi superviso, hacerle esperar le pondra
furioso. Adems, su tiempo vale ms que el mo.
Elena No me considero intelectualmente muy brillante as que intento compensarlo
resultando atractiva fsicamente; adems, a los chicos lo que ms les interesa es la
fachada.
Pensamientos
Automticos
Emocin
Credibilidad (%)
Deberas hacerlo en el momento en que aparezca la emocin y eso sera lo ms fiable, pero si no
es posible, elige un momento del da en el que puedas relajarte y pensar tranquilamente sobre
ello. Describe brevemente la situacin en la que se desencadenaron y las emociones que te
suscitaron. Finalmente, piensa hasta qu punto te lo crees y dales un porcentaje de credibilidad.
Intenta escribir los pensamientos de forma literal, en primera persona y sin aadir ni quitar nada.
Veamos un ejemplo concreto:
Emocin
Nerviosismo fsico y
aceleracin del ritmo
cardiaco
Ansiedad
y
fuerte
sensacin fsica de nudo
en el estmago
Pensamientos
Automticos
Situacin
Al entrar en el metro no
encuentro el abono de
transporte. Me apresuro
a comprar uno sin
reparar que lo llevo en la
cartera.
Voy a natacin y cuando
ya he recorrido dos
estaciones de metro, me
sorprendo de ir tan ligero
y entonces me doy
cuenta de que me he
olvidado la bolsa de
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Credibilidad (%)
deportes
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Presuncin: Si el trabajo muy duro, podr hacer algunas cosas que otras personas
puedan hacer fcilmente.
Estas creencias influyen en la forma de ver una situacin y esa visin a su vez influye en
el modo como piensa, siente y se comporta.
Creencias Centrales
Creencias Intermedias
(Reglas, Actitudes y Presunciones)
Pensamientos Automticos
Las creencias centrales y las intermedias se aprenden desde las primeras etapas del desarrollo al
tratar de comprender su entorno, organizar sus experiencias. Trabajar las creencias centrales
previene la recada.
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2. Cree
usted
que
estaba
pensando
en___________________
en
_______________________?
3. Estaba usted imaginando algo que podra suceder o recordando algo que ocurri?
4. Qu signific esa situacin para usted? (o Qu revela acerca de usted?)
5. Estaba usted pensando ________________________? ( El terapeuta provee una respuesta
opuesta a la esperada)
Evaluacin de los pensamientos automticos
Cmo decidir concentrase en un determinado pensamiento automtico?
1. Ocuparse del pensamiento automtico (Cunto crees en ese pensamiento? Cmo te hizo
sentir emocionalmente? qu hiciste despus de ese pensamiento?)
2. Indagar acerca de la situacin asociada con el pensamiento automtico (Cundo sucedi?
Dnde estabas?)
3. Explorar si es tpico ese pensamiento automtico ( Con qu frecuencia tienes ese tipo de
pensamiento En qu situaciones Cunto te perturba esta clase de pensamientos?)
4. Identificar otros pensamientos e imgenes automticas que suelen producirse en esa situacin
(Pas por tu mente algunas otras cosas en ese momento?)
5. Apelar a la resolucin de problemas respecto de la situacin asociada con el pensamiento
automtico (Qu te gustara hacer?)
6. Explorar la creencia que subyace en el pensamiento automtico (Si esto fuera verdad? Qu
significara para ti?)
7. Pasar otro tema (Est bien. Creo que he comprendido eso Cuntame qu otra cosa ha
ocurrido esta semana?)
Cmo hace el terapeuta para elegir entre estas opciones? Para decidir, debe preguntarse:
1. Qu estoy tratando de conseguir en esta sesin? Trabajar en eso Nos ayudar a alcanzar
los objetivos teraputicos que he fijado para esta sesin?
2. Qu cosas incluy el paciente en la sesin? Concentrndose en este pensamiento
Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? De no ser as Tenemos tiempo
suficiente para ocuparnos de lo que realmente le preocupa? Encontrar en el paciente
suficiente colaboracin para evaluar este pensamiento?
3. Se trata de un pensamiento importante, del cual debemos ocuparnos? Es suficientemente
disfuncional o distorsionado? Es muy habitual? Ocuparnos de esto ayudar al paciente en
ms de una situacin?
Interrogatorio acerca de pensamientos automticos
a. Cul es la evidencia? Cul es la evidencia a favor del pensamiento? Cul es la evidencia
en contra?
b. Hay una explicacin alternativa?
c. Cul es la peor cosa que podra ocurrir? Podra sobrellevarlo? Qu es lo mejor que podra
ocurrir? Cul es la posibilidad ms realista?
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Para utilizar la tcnica de la flecha vertical o descendente vamos a efectuar los siguientes pasos:
1 Recuadro titulado Pensamiento negativo. Escribimos el pensamiento automtico negativo.
Incluye el grado de creencia (0 100) y tambin la intensidad (0 100) de la emocin que le
viene asociada.
2 Recuadro que incluye sucesivas veces la pregunta Qu significa esto para m? Por qu
es importante para m?. Respondiendo esta cuestin tantas veces como sea necesario
llegaremos hasta la idea central. Buscar creencias intermedias de los tres tipos (suposiciones,
valoraciones y reglas) puede facilitar enormemente la tarea.
3 Recuadro titulado Idea central o nuclear. Escribe la idea central o nuclear.
4 Recuadro titulado Cmo se origin? Datos histricos. Podemos indagar cul fue el
origen de esa idea central revisando nuestra historia personal y nuestras experiencias de
aprendizaje.
Pensamiento negativo
No s si le he dado la dosis adecuada a este paciente!! (Grado de creencia 100)
(Pensamiento acompaado de una emocin de alta intensidad: ansiedad 90)
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Tcnica:
1. Comenzaremos definiendo con claridad el pensamiento no razonable que queremos
modificar. Anotamos cunto nos lo creemos de 0 a 100.
2. Debate:
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Soy rara
Inconvenientes de pensar as
Inmediatas: me produce ansiedad, no disfruto en las situaciones sociales, tengo la
sensacin de que los dems me estn siempre juzgando. No analizo constantemente su he
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actuado bien o mal, lo paso mal en las relaciones, pierdo oportunidades. Me siento mal.
A largo plazo: tiendo a evitar los compromisos sociales, me siento cada vez peor conmigo
misma, me evalo negativamente, me va bajando mi autoestima.
Inconvenientes
No veo ninguno.
Bibliografa
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