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FLORIANITA COELHO BRAGA CAMPOS

O MODELO DA REFORMA
PSIQUITRICA BRASILEIRA E AS
MODELAGENS DE SO PAULO,
CAMPINAS E SANTOS

CAMPINAS
2000
UNICAMP

ii

O MODELO DA REFORMA
PSIQUITRICA BRASILEIRA E AS
MODELAGENS DE SO PAULO,
CAMPINAS E SANTOS
Tese de Doutorado apresentada
Ps-graduao da Faculdade de
Cincias
Mdicas
da
Universidade
Estadual
de
Campinas para obteno do
Ttulo de Doutor em Sade
Coletiva.

Orientador: Prof. Dr. Emerson Elias Merhy

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS


CAMPINAS - 2000

iii

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA


BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
UNICAMP

iv

BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO

Orientador: Prof. Dr. Emerson Elias Merhy

Membros:
1.__________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
4. _________________________________
5. _________________________________

Curso de Ps-graduao em Sade Coletiva da Faculdade de


Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas

Data:

vi

ABREVIATURAS
ABP- Associao Brasileira de Psiquiatria
AIH Autorizao de Internao Hospitalar
AIS Ateno Integral Sade
APS Ateno Primria Sade
ASM- Ambulatrio de Sade Mental
AVD atividade de vida diria
AVP atividade de vida pblica
CAPS Centro de Ateno Psicossocial/ Centro de Apoio Psicossocial
CEBES Centro Brasileiro de Estudos em Sade
CEBS Comunidades Eclesiais de Base
CES Conselho Estadual de Sade
CEVI Centro de Vivncia Infantil
CIMS Comisso Interinstitucional de Sade
CNPQ Centro Nacional de Pesquisa
CNS Conferncia Nacional de Sade / Conselho Nacional de Sade
CONASP Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
COSEMS Conselho de Secretrios Municipais de Sade
CRIAD Centro de Referncia e Informao sobre Alcoolismo e Drogadio
CRIS Comisso Regional e Insterinstitucional de Sade
CRP Conselho Regional de Psicologia
CS Centro de Sade
DIR Diretoria Regional de Sade
DRS Departamento Regional de Sade
ECA- Estatuto da Criana e do Adolescente
ERSA Escritrio Regional de Governo
EUA Estados Unidos da Amrica
FAPESP Fundao para a Pesquisa do Estado de So Paulo
FBH Federao Brasileira de Hospitais
HD Hospital Dia
INAMPS- Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social
LEMC Laboratrio de Educao Mdica para a Comunidade/Unicamp
LOAS Lei Orgnica da Assistncia Social
MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MS Ministrio de Sade
MTSM Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
NAPS Ncleo de Ateno Psicossocial
NOB Norma Operacional Bsica
NOT Ncleo de Oficinas de Trabalho
OMS Organizao Mundial de Sade
ONG Organizao No Governamental
ONU Organizao das Naes Unidas
OPAS Organizao Pan-Americana de Sade
PAM Posto de Assistncia Mdica
PAS Plano de Assistncia Sade
PCB Partido Comunista Brasileiro
PMC Prefeitura Municipal de Campinas
vii

PMS Plano Metropolitano de Sade /Prefeitura Municipal de Santos


PS Pronto-Socorro
PSF Programa de Sade da Famlia
PT Partido dos Trabalhadores
PTI Projeto Teraputico Individual
PUCC Pontifcia Universidade Catlica de Campinas
QUALIS Qualidade em Sade
REME Movimento de Renovao Mdica
SAC Secretaria de ao Comunitria
SAS Secretaria de Assistncia Sade
SEBRAE Servio Brasileiro de apoio Empresas
SEDUC Secretaria de Educao
SEHIG - Secretaria de Higiene e Sade
SESC Servio Social do Comrcio
SES - Servio Especial de Sade
SES/SP Secretaria de Estado da Sade
SILOS Sistemas Locais de Sade
SMS Secretaria Municipal de Sade
SSCF Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
SUS - Sistema nico de Sade
TO Terapia Ocupacional/ Terapeuta Ocupacional
UBS Unidade Bsica de Sade
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
UNIMED Cooperativa Mdica
USF Universidade de So Francisco
USP Universidade de So Paulo

viii

DEDICATRIA

Aos companheiros militantes da Luta Antimanicomial,


representados aqui por Andria, Silvana e Slvio da
Associao Cornlia Viegl; pelo Jacar da Associao
Franco Rotelli; pela D. Vera da Associao Franco
Basaglia; e D. Ana e Rubens da SOS-Sade Mental.
Aos meus companheiros de aprendizado em agenciar
convivncias, representados aqui pela Clarice e Marsalo.
E as minhas grandes amigas dessa jornada da Mental na
Sade Pblica: Elza Guarido e Gia Coelho.

ix

AGRADECIMENTOS

Comeo pelos que fizeram parte do incio desta histria e nos desencontramos,
como as companheiras de equipe do meu primeiro trabalho como psicloga e as pajens que
se transformaram em agentes de mudana daquele espao Ieda, Antnia e Eldia.
As pessoas das equipes de Sade Mental dos municpios que prestei assessoria e aos
que ainda trabalho junto (Americana, Indaiatuba, Pedreira, Santa Rita do Passa Quatro,
Sumar, Amparo, guas de Lindia, Vargem e Valinhos) que torceram por mim e com
quem aprendi muito do que est aqui. Tambm vale para as equipes de Sade Mental dos
Centros de Sade do Jd. Florence e do Integrao, neste ltimo esto parceiros desta
jornada de anos.
A todos que se desdobraram emprestando-me livros, textos, informaes e todos
prstimos xerox, pegar encomendas, despachar pelo correio, caronas, conserto de
computador, leituras, discusses e at tradues rpidas que tornaram possveis esta
realizao:
Aos paulistanos: Ldia, Lancetti, Odette, Lumena, Izabel Cristina, Ianni,
Manfredini, Nacile, d. Nilva, Floriano, Elias e Adriano Diogo.
Aos santistas: Fer Niccio, Tykanori, Sueli, Cludio, David, Isamara e Carla.
Aos campineiros: Juarez, Ma. Eugnia, Williams, Cenise, LuCeclio, Mena,
Chackra, Amarilys, Goia, J, Mrcia, Gasto, Heleno, Antnia, Clarice, Andr Alba, Rose,
Bete Zuza, Elza, Gal, Regininha, Srgio, Val, Carol Moraes, Ana Oda, Oki, Ive, Luciana,
Mrcia Amaral, M. Rita, Denise, Carmo, MauChakkour, Leoc e a Vnia.
Entretanto e entre tantos, ouso destacar 5 pessoas, em reconhecimento ao meu
exagero nas solicitaes: Andr, Gia, Ldia, Oki e Tyka.
O Andr fiz perder muitas horas de almoo e de descanso. Esforava-se (como qu!)
para no perder a pacincia com meu brilhantismo no computador.
A Goia, me do To (que permitiu que ela trabalhasse num Domingo!), tirei-a de
casa num dia de chuva intensa que mais parecia invernada goiana, para ler comigo e
verificar os desacertos histricos de Campinas, esta terra de nossas invenes conjuntas.
Da Ldia, abusei de seu ir e vir Campinas para as orientaes, tambm de
doutorado, e consegui graas a esta situao, acesso a Biblioteca da FSP/USP, do SOSSade Mental, da Cmara Municipal e outros tantos. No satisfeita com a explorao, a
Ldia leu toda a penltima verso da tese, antes que o Emerson viesse com seu canetoorientador definitivo.
Oki, com sua mala-pronto-socorro de acupuntura. Um hai-cai rpida e intensa
resoluo s minhas travadas infernais, promovidas pelo CD-cervical.
Com o Tyka, e-mail/ei infindveis discusses sobre a vastido da loucura e a
limitao da psiquiatria e nossa como profissionais: os anglo-saxes, os italianos, as vrias
verses dos franceses, os americanos e ns, tambm variados. Pelo e-mail tivemos muitos
momentos de governabilidade nas experincias brasileiras. Discusses... se infindveis, a
tese acabou, mas elas no.
s colegas do Ncleo de Sade Mental da UFSCar: Helo e Roseli.
Smia, que sempre conseguiu encaixes naquela agenda lotada, para melhorar e
disfarar minha desabilidade.
Aos meus alunos que toleraram minha pouca dedicao, nestes 2 ltimos anos.
xi

Elza, parceira antiga na disciplina Estgio Supervisionado em Psicologia Clnica,


na Sade Pblica/PUCC, que apesar da minha omisso nas questes de mudanas
puccianas deste ano, continua minha amiga.
s minhas companheiras de batalha no Conselho Regional de Psicologia, da
subsede Campinas Eliana, Bete, Daniela, Aninha e Bel - que trabalharam, trabalharam,
trabalharam... e eu consegui escapar para escrever. Tambm as meninas secretrias:
Cristina, Gisele e Mariete, sem elas seria impossvel escapar.
Ao Lu e a ngela, amigos e vizinhos, pelos ingredientes necessrios
sobrevivncia: convvio, almoos, jantares e ... muito papo fiado.
Aninha, minha irm, e ao Mauro, meu filho, que cuidaram de mim e de meus
escritos nos momentos que a "LERdeza me atacou. Ao Niel, meu outro filho, que com
seus arroubos bem humorados debelava meu mal humor. Um destaque caseiro: a varanda,
que a Aninha construiu e esses (meus meninos) msicos com seus sons improvisados
vozes, cello, viola, piano, percusso e sopros de vrios tipos fizeram com que eu, em
meio a criao deles, pudesse compor esses escritos com outros tons da natureza. E no
posso esquecer da viola do Ivan Vilela, da rabeca do Grammani, do piano do Glenn Gould,
do cello do Yo-Yo Ma.
E claro: ao Emerson! Aguentou...esperou...perturbou-me com a confiana que
teve todo o tempo...e espero que tenha gosto.

xii

O que interessa no a lei nem as leis (uma noo vazia, e as


outras so noes complacentes), nem mesmo o direito ou os
direitos, e sim a jurisprudncia. a jurisprudncia que
verdadeiramente criadora de direito: ela no deveria ser
confiada aos juzes
Gilles Deleuze, em Conversaes

O GOVERNO VIVE FAZENDO


DECRETOS E LEIS
E NS FEITO POSTES:
TODOS EM FILA.
Manuelzinho das Flores,
em Num mundo sem princpio nem fim...as estrelas so azuis

s vezes...
a razo quer matar o sonho,
que quer matar a dor,
que quer matar a iluso,
que quer matar o amor.

Junto o amor na iluso,


A iluso na dor,
A dor no sonho,
O sonho na razo...
E me ponho a gritar:

No me rendo, no!
Florianita
xiii

xiv

xv

O MODELO DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA E AS MODELAGENS


DE SO PAULO, CAMPINAS E SANTOS

ndice
RESUMO
ABSTRACT
APRESENTAO

Captulo 1 : UM, DOIS, TRS... CONTANDO A HISTRIA OUTRA VEZ


1.1. .. Sistematizao da Experincia Individual
1.2. .. Sintetizando as Grandes Experincias
1.3 ... Reforma Psiquitrica e Psiquiatria Reformada

23
23
29
43

Captulo 2: RUIM DA CABEA E DOENTE DOS PS: AS REFORMAS


BRASILEIRAS SOB HEGEMONIA DA ATENO PRIMRIA SADE
49
2.1. Experincias Brasileira de Reforma Psiquitrica
49
2.2. Modelo da Reforma Psiquitrica Brasileira
63
Captulo 3: TRS MODELAGENS E SEUS PRPOSITOS
ANTIMANICOMIAIS
67
3.1. CIDADE DE SO PAULO: ANTIMANICOMIAL
73
3.1.1. Heranas da abertura democrtica
73
3.1.2. Reformando a Ateno Primria Sade: o movimento antimanicomial
81
3.1.2.1. A Sade Mental na Sade
81
3.1.2.2. Combate a Cultura Manicomial.Atender a Multiplicidade da Vida 89
3.1.2.3 Confronto Poltico do Poder Pblico contra a Instituio
Asilar e Manicomial: Interveno Estatal X Ocupao Popular
93
3.2. CAMPINAS: HIBRIDEZ
97
3.2.1. APS: Uma Histria Antiga
97
3.2.2. O Contexto Antimanicomial
103
3.2.2.1. A Sade Mental na Sade
103
3.2.2.2. A Hibridez e o Tempo
107
3.2.2.3. Ousadia e Limites: Vivendo o Cotidiano
113
3.3. SANTOS: DESVIANTE DO MODELO DA REFORMA
117
3.3.1. Olhando o Desviante
117
3.3.2. A luta de Idias
121
3.3.2.1. De Perto Ningum Normal
121
3.3.2.2. Por Uma Sociedade sem Manicmios
125
3.3.2.3. Trancar No Tratar: Liberdade o Melhor Remdio
131

xvi

Captulo 4: ENSAIANDO CONCLUSES


4.1. Conversando com as Trs Modelagens em Busca de Caminhos para a
Reforma Psiquitrica
4.2. Relao Pblico X Privado: um dos Ns Crticos para a Reforma
4.3. A Lentido Metodolgica

137

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

165

xvii

137
147
159

RESUMO

Este trabalho faz uma releitura das experincias internacionais de reforma


psiquitrica, trazendo ao debate os pontos relevantes que influenciaram a reforma
brasileira. Em seguida, tambm atravs do levantamento bibliogrfico, traz a discusso do
caminho percorrido pela reforma psiquitrica brasileira, no cenrio colocado pelo modelo
da reforma sanitria no pas: o modelo da Ateno Primria Sade.
Faz a descrio de trs modelagens da reforma psiquitrica do Estado de SP,
escolhidas pela suas pretenses antimanicomiais: cidade de So Paulo, Campinas e Santos
focando os perodos em que tiveram administraes que sustentaram a bandeira Por uma
Sociedade sem Manicmios. Mesmo que duas delas ainda sob a diretriz da rede bsica de
sade como porta de entrada do sistema de sade e sua concepo da Histria Natural da
Doena para organizao da assistncia sade mental (So Paulo e Campinas).
luz das discusses sobre concepes reformadoras e transformadoras da Rede
Bsica de Sade e suas configuraes tecnolgicas, faz-se a conversa com as trs situaes
na busca de seus objetos, novas tecnologias, seus coletivos protagonizadores, e
principalmente que ofertas de modelos tecnoassistenciais elas permitem apresentar para a
reforma psiquitrica brasileira. Na anlise comparativa sobre o impacto das experincias na
reforma psiquitrica, Santos mostrou-se desviante do modelo hegemnico e oficial.
Campinas, devido a situao colocada pela co-gesto de um hospital psiquitrico, organizase numa hibridez de modelos o da Ateno Primria Sade e o que nos trouxe a
Psiquiatria Democrtica Italiana. Por sua vez, a cidade de So Paulo defendeu e buscou
reformar o modelo de assistncia com uma modelagem adequando a Rede Bsica, para sua
organizao.

xviii

xix

ABSTRACT

This thesis reviews international psychiatric reform experiences. The debate included
within points out the relevant aspects which influenced the Brazilian reform. Thereafter,
also taking the bibliographic research into account, it examines the Brazilian psychiatric
reform and the way it went through amid the scenery of the sanitary reform model in the
country: Health Primary Care.
It describes three psychiatric reform models in So Paulo State. These were chosen due to
their anti-institutional intentions in the cities of So Paulo, Campinas and Santos. It focuses
on time periods when those places comprised administrations which sustained the motto
For a society with no madhouses though two of them were still under the guidelines of
the primary public health system meant as a doorway for the health system and its
conception of Natural History of Diseasi in order do organize the mental health assistance
(So Paulo and Campinas).
Under the discussion about the reforming and transformative conceptions of the Primary
Public Health System and its technological configurations, the link among those three
situations is done in search of their objects, new technologies, their leading collectives and
mainly in search of what offerings of technological and assistive models they allow to
present for the psychiatric reform in Brazil. In the comparative analysis on the impact of the
experiences over the psychiatric reform, Santos showed to be deviant in relation to the
hegemonic and official model. Owing to a situation imposed by the co-management of a
psychiatric hospital, Campinas is organized in composite models: the Health PRIMARY
CARE and the one which brought us the DEMOCRATIC ITALIAN PSYCHIATRY. So
Paulo City defended and struggled to reform the assistance by means of a model which
compromises with the Primary Public Health System for its organization.

xx

xxi

APRESENTAO

Este trabalho tem origem na militncia da autora no processo de reforma


psiquitrica , h 17 anos, e a tenso atual na reforma psiquitrica que provocada pela
existncia quase exclusiva do financiamento do Estado, ainda, em internao integral (93%
contra 7% no oramento destinado sade mental), como se no houvessem outras
possibilidade de assistncia psiquitrica, e s no Brasil temos vrios acmulos que passam
como que desconhecidos.
Dentre estas experincias, foram escolhidas trs, com incio em 1989, que se
propuseram a ser transformadoras e antimanicomiais, mas tiveram tempos bem diferentes: a
cidade de So Paulo, de 1989 1992; Campinas, de 1989 1991 e Santos, de 1989 1996.
Apesar disto, a nossa escolha deveu-se mais relevncia, para o movimento da reforma
psiquitrica brasileira, quanto ao que realizou-se em cada uma destas experincia e o que
elas permitem falar para as demais localidades que pretendem realizar suas reformas,
principalmente Por uma Sociedade sem Manicmios, lema das trs modelagens
escolhidas.
No primeiro captulo busca-se a histria da reforma psiquitrica internacionalmente
e seu significado para a reforma brasileira. No segundo, ressalta-se o trajeto da reformas
psiquitrica e seu ela com a reforma sanitria no Brasil e principalmente no Estado de So
Paulo.
O terceiro captulo, tambm atravs do levantamento bibliogrfico, faz-se uma
descrio das trs modelagens. Prepara-se com isto uma conversa com as trs situaes
buscando o que influenciaram no imaginrio social, criando novas subjetividades, novas
configuraes tecnolgicas e com isto mostrar que oferta de modelo para a reforma
psiquitrica brasileira. Este ser o nosso quarto captulo. Ele nos movimenta para ensaiar
uma concluso, trazendo tona alguns desafios colocados para a reforma psiquitrica, luz
do que j conquistamos.

xxii

22

1. UM, DOIS, TRS....CONTANDO A HISTRIA OUTRA VEZ


PARECE TRAPAA...
ACABO POR SER CERCIDEIRA
DE UMA VIDA RENDEIRA,
MAS CHEIA DE TRAA.
FLORIANITA

1.1. SISTEMATIZAO DA EXPERINCIA INDIVIDUAL

A primeira vez ningum esquece! Este dito serve para tudo, assim como para o
primeiro trabalho, incio da carreira profissional, onde voc tem a responsabilidade do que
faz e quando voc j exerce a autonomia e o poder da sua funo mesmo que tenha
chefia.
Psicloga, recm-formada, trabalhando numa instituio com mil internos 500 em
semi-liberdade e 500 aprisionados -, instituio beneficente, com excelentes recursos
prprios e tambm com financiamento do Estado, para acolher crianas de zero a 49
anos! com deficincias mentais e fsicas graves, mas acima de tudo abandonadas.
Instituio com porta de entrada, sem porta de sada. A poltica de tratamento a doentes e
deficientes mentais e fsicos pobres principalmente era o confinamento.
Passaram-se exatos 23 anos dessa experincia e no a esqueo, pois esta lembrana
faz parte de um grande aprendizado da minha vida profissional: o que o fazer da
psicologia e da sade mental?
Como fazer a clnica, em qualquer linha da psicologia, com crianas e adolescentes
e adultos jovens que no tinham a menor individualidade, singularidade ou pertinncia?
Ou fazer intervenes escolares com quem no tinha ou nunca viu escola? Como fazer um
programa de AVD ( atividade de vida diria) com quem tinha boa comida, cama, roupas e
quartos limpos e pajens que faziam tudo por eles, e com a misso de pajear?
No era possvel ali trabalhar problema-soluo, doena-cura, deficincia mental ou
fsicareabilitao fsica ou fortalecer o ego para enfrentamento da vida cotidiana. Existia
necessidade de um trabalho bem anterior (primrio!) para que se conseguisse o que era
esperado da profisso: interferir na misria humana, na vida daquelas pessoas, na excluso
23

total a que estavam submetidas.


No fiz psicologia. Fiz msica (coral e bandinha), fiz escola (alfabetizao de
crianas e adultos em mquina de escrever para paraltico cerebral), fiz arte (pintura,
modelagem e escultura), fiz trabalho/produo (oficina de marcenaria

e tapearia, e

produo protegida com fbrica de prendedores de roupas), fiz administrao domstica


(mudana dos quartos e pessoas por afinidades e treinamento das pajens para um novo
pajear), fiz localizao das famlias e fiz um pouquinho de clnica (histria da doena,
histria e perspectiva de vida). Fiz tudo isto e principalmente porque tive a experincia do
terapeuta-equipe: psicloga, assistente social, professora de educao fsica, pediatra e
dentista.
Aps um ano, a equipe nova organizou a apresentao dos trabalhos para as famlias
que conseguimos recuperar, para famlias substitutas, que receberam os internos em
finais de semana em geral pajens ou vizinhos -, para a comunidade mantenedora da
instituio e representantes do governo. Esses internos - que passaram a dormir fora, a
ganhar dinheiro e consumir, a falar e cobrar coisas internamente -, fizeram uma exposio
de seus trabalhos, inclusive os escritos mquina, discursaram e a bandinha acompanhou o
coral que cantou duas msicas: Assum Preto que veve solto mas no pode avo e
Obrigado Senhor, por mais um dia escolha dos cantores. E a equipe, um ms depois
(com exceo da assistente social, que para o modelo era muitssimo necessria), foi
convidada, delicadamente, a ir embora, pois no era essa a necessidade de trabalho na
instituio.
Em 1980, ingressei nos quadros da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
(SESSP), na

rede de Ambulatrios de Sade Mental. L, fazia-se psicologia. Era o

reconhecido fazer da sade mental na sade pblica: laudos, avaliaes, ludoterapia,


psicomotricidade e orientao de pais. Mas muito incmodo sentamos com a profisso,
pois o resultado no vamos. As pessoas vinham encaminhadas, em geral pelo mdico ou
escola, ficavam um pouco no servio e a maioria abandonava o tratamento era alto o
ndice de abandono e o louco era s para o psiquiatra fazer laudo de internao, s vezes
restava-nos fazer orientao famlia.
Em 1983 veio um alento. O novo governo eleito discutia com o conjunto de tcnicos
24

nova poltica e novo modelo assistencial em sade mental: a insero das equipes mnimas
na rede bsica de sade psiquiatra, psiclogo e assistente social -, ampliao da rede
ambulatorial, enfim, criao de uma rede que possibilitasse um tratamento sade mental
em diferentes nveis de ateno, na qual esperava-se a queda da internao, atravs da
preveno precoce (na comunidade e em toda ao de sade em geral). Era a insero da
sade mental na poltica da Ateno Primria Sade. Muitos resultados profissionais:
discusso e avaliao constantes de nosso fazer, jornadas, seminrios, constituio do
trabalho em equipes multiprofissionais, supervises, normatizao bsica dos servios de
sade pblica com sade mental e aumento da rede ambulatorial. Grande contribuio para
o aprendizado e tambm para no suportar o Governo Qurcia logo depois. Demiti-me da
Secretaria de Estado da Sade (SESSP) para ingressar nos quadros da Pontifcia
Universidade Catlica de Campinas (PUCC). Desta forma abria-me possibilidades de
pensar, praticar e inventar, livre das amarras burocrticas da instituio pblica de
atendimento sade mental, e ao mesmo tempo, como docente assistencial da rede bsica,
num Centro de SadeEscola da universidade, podia participar, como representante da
PUCC no Grupo de Trabalho de Sade Mental da Comisso Interinstitucional Municipal de
Sade (CIMS).
Em 1989, os governos municipais eleitos nas cidades de So Paulo, Campinas e
Santos so de partidos de oposio, com uma poltica de sade de grandes reformas. Como
secretrios de sade, e suas equipes, assumem pessoas do movimento sanitrio que tinham
como meta pr em prtica o discurso que no Brasil, j estava escrito na Constituio: a
sade como direito do cidado e dever do Estado.
Na rea de Sade Mental foi intensa a ampliao e implementao do modelo j
existente em So Paulo e Campinas, e em Santos optou-se por outra forma do fazer sade
mental.
Em 1993, ocorreu desmantelamento radical da poltica de sade, incluindo Sade
Mental, na cidade de So Paulo, no deixando nem sequer servios montados: privatizao
da sade, com a terceirizao da assistncia, o PAS o Plano de Assistncia Sade.
Pouqussimos programas permaneceram e quase 15 mil tcnicos preferiram ser afastados de
suas funes do que aderir ao PAS.

25

Em 1993, em Santos, descobri que o que eu fazia no meu primeiro trabalho


profissional era, sim, tarefa da sade mental: reabilitao psicossocial, emprestar poder
contratual para o paciente. Tratar exclusivamente a doena, naquelas situaes, s
contribua para manter a excluso, a violncia, a negao do outro. Ento, melhorar as
condies de vida da pessoa era prioritrio, inclusive para aparecer o que precisava ser
tratado, ou no. Assim funcionavam todos os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS),
servios de ateno sade mental em Santos.
Em 1996, ocorreu derrota eleitoral na prefeitura de Santos aps duas gestes da
mesma administrao. Esfacelamento vista?! Embora o governo eleito no tivesse em sua
plataforma outro projeto de sade, sabia-se que era do mesmo partido poltico dos que
ganharam com o PAS, na cidade de So Paulo.
Volto rede bsica em Campinas. O Centro de Sade (CS), mantinha a modificao
em termos de equipe de sade mental, desde 1989 quando foi adotado o planejamento local
e a prioridade em fazer frente ao hospital psiquitrico: o terapeuta ocupacional (TO) parte
da equipe, que pode ter mais de um psiquiatra ou psiclogo. Porm, as equipes esto
desfalcadas. Conta com retaguarda intermediria (entre a internao e o ambulatrio) os
CAPS (Centro de Apoio Psicossocial), H-D (Hospital-Dia) e Centros de Ateno Infantil e
ao Alcoolista e Drogadicto.
Em 1998, assumo a representao no Conselho Estadual de Sade e na Comisso
Estadual para a Reforma Psiquitrica, pelo Conselho Regional de Psicologia (CRP/SP).
Calafrio: o Movimento da Luta Antimanicomial (MLA)1 se degladiando tcnicos,
familiares e usurios das diferentes modelagens (Santos, So Paulo, Campinas e CAPS.SP),
enquanto o capital da indstria da loucura (donos de hospitais e indstria farmacutica)
confraternizava, sem pressa e galgava espaos modernos e politicamente aceitveis tudo
para manter o financiamento estatal.
Em 2000, esgota-se meu prazo de entregar a tese de doutorado.
1

Movimento da Luta Antimanicomial (MLA) um movimento nacional, com ncleos estaduais e


municipais, que rene protagonistas (tcnicos, usurios e seus familiares) de uma reforma
psiquitrica, que tem como lema Por Uma Sociedade Sem Manicmios. O marco constitutivo do
MLA 1987. Hoje, ele tem reconhecimento a ponto de terem representantes nas Comisses da
Reforma Psiquitrica, dos Conselhos de Sade quer o nacional, estaduais ou municipais.

26

Por que no sistematizar esta experincia? A experincia de uma participante


protagonista2 e hoje, uma militante imbricada no movimento da luta antimanicomial e pela
reforma psiquitrica3 brasileira.
Poderia debruar-me sobre a produo acadmica e discutir a to confusa definio de
sade mental que era designada em variadssimos projetos: na Psiquiatria Preventiva, na
Psiquiatria Democrtica, na Comunidade Teraputica; ou refenciar-me nos mais prximos
como a Declarao de Caracas, a portaria 224 do Ministrio da Sade, Programa de Santos,
etc. Sade Mental enquanto campo de atividades na sade pblica e enquanto ncleo
profissional das profisses PSIs.
Porm, por que no aproveitar este momento para estudar questes que esto difceis de
responder e at discutir? Essa uma possibilidade de atravs desse fugir planejado do
cenrio, o estudo ps graduado, ter a oportunidade de lanar um olhar epistmico para essa
histria e poder avaliar e at sugerir, o que pode ser feito, deste ponto em diante, para a
reforma psiquitrica avanar. Enfim, poder sair do maniquesmo da luta antimanicomial de
que um modelo bom e de que o outro ruim e precisa-se da destruio de um para
continuar a luta?

At que ponto as modelagens locais contribuem para a luta

antimanicomial e para a reforma psiquitrica? Quem so seus sujeitos, suas apostas, suas
ferramentas de ao? Eis minha proposta de trabalho.
Entretanto, para concretizao desta proposta de estudar, reler, elaborar o vivido e
escrev-lo em uma tese, para mim, existe uma questo principal: uma tese s teria sentido
se as pessoas tivessem gosto em l-la, uma tese que servisse para o fazer prtico dos
profissionais envolvidos, em qualquer rinco deste Brasil, com a Reforma Psiquitrica e
para a continuidade de minha prtica no Centros de Sade (com os alunos e com a
comunidade), nas assessorias que fao s equipes municipais e minha militncia na luta
antimanicomial. Para isso os cnones mais tradicionais da academia no podiam ser
seguidos: captulo especial sobre a metodologia, dissecar autores que j foram por demais
Embora protagonista tem definio especfica e tradicional no psicodrama, aqui utilizarei com
bases nos estudos de Eder Sader , em sua publicao de Quando os novos personagens entram em
cena
2

Reforma Psiquitrica mundialmente uma busca de outra forma de olhar, escutar e tratar a

loucura. Se com tal movimento busca-se a reforma da psiquiatria como cincia ou uma psiquiatria

27

digeridos, ruminados e finalmente devorados (Rolnik, 1989), por extensas definies, em


milhares de outras produes reconhecidas e aprovadas e at financiadas pelo CNPQ,
FAPESP, etc. Ou seja, se estudei o material vindo da, posso pois, trabalhar de maneira
diferente.
Para todas questes aqui abordadas, existiu de alguma forma, em algum momento
tericos que j transbordaram nas tramas de meu raciocnio e que para minha formao so
primevos: Marx, Gramsci e Freud. E tambm, so importantssimos os grandes mestres:
Foucault, Basaglia, Deleuze, Guattari e Castoriadis. Optei, assim, neste trabalho, por lidar
com os tericos-prticos da atualidade brasileira. Pessoas que dedicam-se, obtendo grande
sucesso nas instituies formadoras ou no - que partem deste mesmo fio primevo -, em
construir novas elaboraes tericas sobre as prticas de todos ns.

reformada uma disputa que ser exposta ao longo deste trabalho.

28

SOU NASCIDO EM ALAGOAS,


MAS NA DIVISO DAS GUAS SOU ALEMO.
MINHAS ESTRELAS SO AZUIS.
NO PORTO DE MACEI
OS NAVIOS PARTEM...
MANUELZINHO DAS FLORES
(alagoano, 97 anos, morador do
H.P. de S.R.Passaquatro)

1.2 SINTETIZANDO AS GRANDES EXPERINCIAS

importante no esquecer a afirmativa bem lembrada por Baremblitt quando diz que:
qualquer reconstruo feita desde uma perspectiva, que qualquer
reconstruo inclui os desejos, os interesses, as tendncias de quem historia
(Baremblitt, 1992:41),
pois esta ser uma reconstruo de histrias para clarear o que temos como hiptese sobre a
implantao das polticas de sade mental no Brasil.
At a II Guerra Mundial, na psiquiatria a dominncia era notoriamente da Medicina
Mental e Organicista,:
figura paradigmtica do exerccio do poder, arcaica em sua estrutura, rgida
em sua aplicao, coercitiva em sua mira (...) como modelo, porque a relao
de imposio que ela coloca em sua operao implica, pelo menos em sua
forma tradicional de exerccio, uma desnivelizao absoluta entre aquele que
age e aquele que padece. Ela deixava ler a gratuidade e o arbitrrio que pode
caracterizar todo exerccio do poder a partir do momento em que no se
inscreve em uma relao recproca (Castel, 1987:25).
Em suma, a psiquiatria organicista tendo
como local de sua produo o asilo, procura seguir a regra ou pelo menos a
tradio cientfica do pensamento mdico, e tem como objeto o corpo sem vida,
o cadver. Fazem-se dissecaes, abrem-se os crebros para ver exatamente o
que se passa ladentro (Costa, 1989a:43-44).

29

Ainda ecoou pelo mundo, inclusive no Brasil, a Psiquiatria Eugenista Alem.


Segundo
Rudin, sucessor de Kraepelin e representante do prestigiado grupo da clnica
psiquitrica de Munique(...)a hygiene mental, em sua applicao practica,
no deve exercer-se somente no terreno da psychiatria, seno em todos os
domnios da vida social (Costa, 1989a:95).
Os mtodos a utilizados para aliviar aqueles que por azar da vida perturbavam os outros
e a sociedade que eram perigosos para si e para outrem - no passavam de
experimentos com humanos de purificao da raa, uma verdadeira seleo das naturezas.
A lobotomia e os eletrochoques eram comuns, ento para alm disto criaram verdadeiros
laboratrios de cobaias humanas.
Talvez, uma rara exceo do incio do sculo, tenha sido os pesquisadores da Johns
Hopkins (Adolf Meyer) e Havard (Williams James) vinham trabalhando juntos e
organizaram, ento, o que chamaram de Psiquiatria Dinmica: hospitais pequenos, unidades
psiquitricas em hospitais gerais e centros mdicos de orientao para crianas. Com isso, a
hospitalizao e a orientao prioritria para internao hospitalar, tanto para tratamento de
crnicos como para a doena mental, deixa de ser o centro do sistema de sade mental
americano (Grob, 1994:142). Segundo estudos de Costa e Birmam (1998) foi
...A. Meyer o primeiro formulador da enfermidade mental como desadaptao
social, como reao a uma situao ambiental conflitiva. Entretanto, a crise se
aprofunda, mostrando de modo mais ntido as suas linhas de desenvolvimento e
explicao a partir da II Grande Guerra, onde se fundem numa unidade as
preocupaes dos psiquiatras quanto sua impotncia teraputica e as
preocupaes governamentais geradas pelos altos ndices de cronicidade das
doenas mentais, com sua conseqente incapacidade social.
Inaugura-se assim, principalmente nos EUA, a psiquiatria na Sade Pblica: prevenir
o risco da desadaptao social e evitar a enfermidade mental. Com isso a psiquiatria
assumiu uma responsabilidade vital para a comunidade4 que o mant-la em equilbrio

quando estendemos nossas vistas desse modo, do indivduo para toda a populao exposta s

30

entre a agresso e no agresso, a violncia e a no-violncia, entre os indivduos adaptados


e desadaptados s suas regras do bem-estar social. Dessa forma
a doena mental passa a ter uma Histria Natural, estabelecendo-se a sua
assistncia de acordo com o seu momento evolutivo (Costa/Birman, 1998:54).
Caplan, o mais destacado terico da nova psiquiatria, faz sua traduo para o modelo
epidemiolgico:
A preveno primria um conceito comunitrio. Envolve a reduo da taxa
de novos casos de distrbio mental numa populao durante um certo perodo,
neutralizando

as

circunstncias

perniciosas

antes

que

elas

tenham

oportunidade de causar doena(...)vale assinalar que aquilo a que os


epidemiologistas chamam fatores do hospedeiro, notadamente as qualidades
dos membros de uma populao que determinam sua vulnerabilidade ou
resistncia s tenses ambientais, so constitudos por dois grupos de
atributos. O primeiro, que inclui atributos tais como idade, sexo, classe scioeconmica e grupo tnico no pode ser manipulado, portanto envolve, por
assim dizer, fatores do destino individual. O segundo grupo, incluindo atributos
tais como a fora geral do ego, a habilidade para a soluo de problemas e a
capacidade para tolerar angstia e a frustrao, habitualmente fixo, mas
pode ter sido modificado no passado, mediante uma alterao da experincia
do indivduo ou de seus pais (Caplan, 1980:41).
E continua:
esta abordagem baseia-se no pressuposto de que muitas perturbaes mentais
resultam de inadaptao e desajustamento, e que, pela alterao do equilbrio
de foras, possvel conseguir uma adaptao e um ajustamento saudveis
(1980:42).
Na Europa, outros caminhos eram percorridos, mas nossa herana de modelo veio dos
vitoriosos e ricos da II Guerra os EUA -, no da Europa tambm vitoriosa, mas
influncias nocivas do mesmo teor, descobrimos que algumas delas parecem doentes e outras
saudveis. Destas ltimas, algumas adoecero medida que os efeitos perniciosos se acumularem,
mas outras continuaro gozando de boa sade. (Caplan,1980:41)

31

estraalhada. E ao final da II Guerra Mundial,


cresce o imperialismo, cresce o intervencionismo, como cresce tambm o
envolvimento com as questes sociais das reas de influncia polticas dos
EUA, dado o franco avano das hostilidades leste-oeste, com a Guerra Fria.
Em 1945 nasce a ONU e, a partir desta, as Organizaes Mundial e Panamericana de Sade, consolidando o movimento de internacionalizao do
sanitarismo que se iniciara nas primeiras dcadas do sculo. A diferena que
agora essa internacionalizao feita sob a franca hegemonia poltica de uma
nao determinada e seu determinado projeto de sociedade, assim como de
uma franca hegemonia ideolgica da racionalidade tecnopragmatista
consubstanciada nesse projeto (Ayres, 1997:237).
Mundialmente, durante a guerra, com a tentativa de domnio nazista, que a
humanidade resistindo a essa opresso, fez um verdadeiro pacto contra a opresso aos
direitos do indivduo, pela importncia das relaes coletivas de solidariedade e pela
aceitao das diferenas. Isto seguiu-se ao ps-guerra em todos os cantos do mundo. Esta
nova situao fez com que a psiquiatria, usada para classificao dos indivduos aptos para
a vida em sociedade e que, como cincia reconhecida, utilizava mtodos opressivos aos
direitos individuais em nome de um tratamento mdico, fosse questionada. E j durante a
II Guerra, algumas experincias de tratamento ao doente mental haviam sido realizadas nos
hospcios, utilizados como campos de concentrao para prisioneiros polticos.
Absurdo? Porm real. Os hospitais psiquitricos no se diferenciavam muito,
principalmente em termos de diretrizes, dos campos de concentrao nazistas: excluso
total. Os prisioneiros polticos, que no deviam ser rapidamente exterminados porque
poderiam ser teis, foram colocados num mesmo espao que os loucos no hospcio. Isto
aconteceu em pases dominados, como na Frana, onde o convvio entre doentes e
perseguidos polticos (artistas do teatro, da msica, da dana e artes plsticas -;
advogados, psiquiatras, artesos, padres, etc.) permitiu que uma experincia importante
coordenada por um preso poltico da guerra civil espanhola, o psiquiatra Tosquelles, na
Frana, em Saint-Alban, viesse posteriormente ter grande influncia na psiquiatria
alternativa.
32

Segundo Braudel,
as grandes catstrofes no so forosamente as produtoras, mas so
seguramente as anunciadoras infalveis das revolues reais, e constituem
sempre uma intimao a ter que pensar, ou melhor, repensar o universo
(Braudel, 1992:18).
Verdadeira escola de liberdade dentro de um hospcio/campo de concentrao
(Tosquelles, 1994:93), era o que foi anunciado por um interno Tosquelles, que o levou a
pensar o quanto importante o convvio protegido, mas aberto comunidade para facilitar
ao louco o enfrentamento da vida em sociedade.
Representavam, em Saint Alban, um movimento que conseguiu
propiciar, apoiar, deflagrar nas comunidades, nos coletivos, nos conjuntos de
pessoas, processos de auto-anlise e processos de autogesto (Baremblitt,
1992: 14).
Assim, loucos, padres, danarinos, artesos, advogados, etc., formavam a comunidade local
do hospcio e foram protagonistas de seus problemas, que em rpidas palavras seriam: o
louco excludo em qualquer sociedade ou os pensadores contrrios ao nazismo, excludos
naquele momento histrico. Em comum tinham a excluso pelas diferenas.
A loucura tem como principal dificuldade o convvio (o contato, o poder ver e
perceber o outro) e contraditoriamente, sempre foi tratada impossibilitando a troca, o
relacionamento da pessoa enlouquecida. Como a doena da relao muito prxima de
qualquer indivduo, trancafi-la foi um consenso fcil (Foucault, 1987). Assim que em
Saint-Alban, o louco contido no hospcio teve a possibilidade de convvio com tantas
diferenas, que no cobrava nem diminua as suas.
Desta experincia, vieram conquistas que no se apagariam mais sobre o tratamento
da tal doena psiquitrica: o convvio com as pessoas do tecido social de pertinncia, o
convvio entre a expresso/produo da arte e da doena. E o que era fundamental para esta
novidade, a participao de outros profissionais que no apenas os tradicionalmente PSIs
psiquiatras, psiclogos, enfermeiros - e em espaos no apenas os das enfermarias e da
doena.

33

O ps-guerra gerou uma demanda imensa para a rea da psiquiatria e psicologia.


No mexeu apenas com tratamento psiquitrico de conteno asilar, mas com a prpria
psicoterapia individual. A terapia familiar e de casal, a orientao sobre desenvolvimento
da criana, enfim as terapias de grupo (Weiner, 1983:449), pois a emergncia da situao
de reconstruo do ps-guerra forou movimentos - reunindo diferentes escolas PSI - se
formarem com intuito de buscar solues para as situaes de sofrimento mental,
sobrepujando o domnio da psicanlise na Europa e do behaviorismo nos EUA (Weiner,
1983:449). O resultado desta evoluo da psiquiatria de extenso foi a expanso da
assistncia ao sofrimento mental para muito mais pessoas, uma verdadeira sade mental
coletiva. Entretanto, os psiquiatras do movimento da Rede Alternativas Psiquiatria,
dcada de 70, viram nessa Reforma Psiquitrica do ps-guerra, um aggiornamento da
psiquiatria clssica ...
o que implicava a um s tempo a transformao profunda de suas condies
de exerccio e a continuidade de sua tradio secular. Transformao
profunda, pois ela se esforava para romper com a antiga soluo segregativa
para intervir diretamente na comunidade. Mas continuava a visar a um objeto
especfico, a doena mental, atravs de instituies especficas, se bem que
desdobradas a partir de ento sobre o tecido social (Castel, 1987:15).
Ou ainda
muitos so os registros que demonstram a produo de novas demandas
psiquitrico-psicolgicas em que o aparato psiquitrico ampliou-se, sua rede
de influncia no mbito da comunidade enquanto instrumento tcnico-cientfico
de poder, mas no atendeu ao problema dos egressos que deveriam deixar os
hospitais (Rotelli/Amarante, 1992:53).
Vrias experincias, principalmente europias, merecem ser citadas: a Psicoterapia
Institucional (anos 40) e a Psiquiatria de
Teraputica na Inglaterra (anos 50),

Setor (anos 60), na Frana; a Comunidade

a Psiquiatria Comunitria dos EUA (anos 50), a

Antipsiquiatria na Inglaterra (anos 60) e a Psiquiatria Democrtica Italiana (nos anos 70).
Vamos comear pela Psiquiatria de Setor, na Frana, por ser a herdeira das
experincias durante a II Guerra, da Psicoterapia Institucional, e embora no possamos nos
34

esquecer que Tosquelles, em entrevista de 1987, disse que


em Saint-Alban tudo terminou em 52. A morte da experincia coincidiu com
seu batismo, por Daumezon, de psicoterapia institucional (Tosquelles,
1994:101). A psicoterapia institucional, diferente de outras correntes dentro
da psiquiatria, no prope o fim do hospital psiquitrico (talvez o asilo da
modernidade); pelo contrrio, pensa que ele seja necessrio para alguns
sujeitos, em virtude de suas alienaes psicticas...O que a psicoterapia
institucional busca a transformao do hospital psiquitrico feita de dentro
para fora (Vertzman, J. et alli, 1992:18).
Posteriormente a influncia dos psiquiatras franceses no poder governamental, de
ento, facilitou a institucionalizao das experincias alternativas e pretenderam
... a um s tempo, transformar nossa organizao hospitalar, e levar nossa
atividade a todos os campos onde o conhecimento psicopatolgico
necessrio, palavras do prprio Daumezon e Bonnaf, outro ator importante
da psicoterapia institucional de 1946 (Castel, 1987:44).
Com estes princpios de extenso da psiquiatria, houve uma evoluo, de incio pioneira e
radical, com a experincia de 13 Distrito de Paris que nada tinha a ver com o hospital ou
que em nada era medicocntrica -, para uma nova incorporao psiquitrica, na qual
equipes mdico-sociais diversificadas e itinerantes, saam para alm do hospital levando
assistncia e dando cobertura aos territrios onde viviam as pessoas: a psiquiatria de setor
francesa nasce com grande adeso psicanlise lacaniana, principalmente partindo das
experincias com o sofrimento do psictico.
A reconstruo no ps-guerra mostrou diferenas ntidas dos que perderam as
colnias os velhos colonialistas europeus e os que ganharam naes os novos
imperialistas norte-americanos. Os europeus vitoriosos, mas depauperados, partiram de
situaes vivenciadas durante a guerra, do enfrentamento com o nazismo, pelos que
estavam na mira da excluso. Os norte-americanos, ricos e vitoriosos, partiram de
reorganizar a sade pblica e a psiquiatria equilibrando custo-benefcio: o modelo
psiquitrico s tinha entrada - do paciente no sistema - com gastos em internao altssimos
e o tratamento no tinha resultado para cura/alta. E a maior diferena que na Europa, os
35

projetos levavam em conta a responsabilizao do Estado e nos EUA, atribua-se a


responsabilizao comunidade de problemas/dificuldades individuais.
Segundo Caplan, em 1964, o
...enfoque de sade pblica do planejamento comunitrio organizado, de
programas globais que inclussem a preveno, tratamento e reabilitao das
doenas mentais, e fossem coordenadas com outros programas comunitrios
nas rea da sade e do bem-estar social, encontrou pronta acolhida entre
muitos psiquiatras e seus colegas especialistas, que nos ltimos 20 anos, e em
alguns casos at mais tempo, vinham explorando as possibilidades de
preveno dos distrbios mentais em certos contextos (Caplan, 1980:24).
Cita para isto, exemplos de 1943, o desenvolvimento dos
fundamentos da teoria de crise 5 como quadro conceitual para a psiquiatria
preventiva que muito contribuiu para instrumentalizar leigos da comunidade a
ajudar pessoas desoladas a enfrentar adequadamente os sentimentos de luto
(Caplan, 1980:24).
Para o mesmo autor, contudo, o grande impulso que
anunciou

o incio de uma revoluo na psiquiatria americana (Caplan,

1980:17)
foi quando o presidente Kennedy enviou uma Mensagem sobre Sade Mental e
Retardamento Mental ao Congresso dos Estados Unidos, em 1963. Essa mensagem
enfatizava a preveno, tratamento e reabilitao como uma responsabilidade comunitria e
no privada, e sobre as instituies psiquitricas, versava sobre questes j discutidas
amplamente pela psiquiatria comunitria americana, que ressoaria na fala de Kennedy:
...muitos desses hospitais e residncias tm contado vergonhosamente com

Em Caplan, a concepo da crise como um perodo transitrio que apresenta ao indivduo tanto
uma oportunidade de crescimento da personalidade quanto o perigo de crescente vulnerabilidade ao
distrbio mental, cujo desfecho, em qualquer caso determinado, depende em certa medida do seu
modo de controlar a situao (1980:51) Tem como base a teoria de Erikson (de 1959) das crises
de desenvolvimento e crises acidentais, deste modo so passveis de sucesso com aes
preventivas.

36

insuficincia de pessoal e excesso de pacientes, instituies desagradveis das


quais a morte propiciou, com demasiada freqncia, a nica e slida
esperana de libertao (Caplan, 1980:17).
Uma mensagem contundente, mas regada a american of way life: no se mexeria
nos manicmios, a medida que se criassem e fortalecessem as atividades comunitrias e
servios intermedirios os Comunity Mental Health Center prescindir-se-ia dos
hospitais asilares.
Durante o grande desenvolvimento da psiquiatria de setor francesa e da psiquiatria
comunitria americana, tambm os ingleses, aps a II Guerra, com a vitria do Partido
Trabalhista, fizeram a reforma na assistncia sade. Criaram um sistema estatal de sade
pblica, por meio do qual remodelaram os hospitais gerais e inclusive os hospitais
psiquitricos, contribuindo tambm para avanos na rea da reforma psiquitrica.
Surge assim, com a abertura do manicmio ingls, o primeiro conceito de
comunidade teraputica. Uma comunidade torna-se teraputica porque tem em
si princpios que levam a uma atividade comum, no se limitando somente ao
chefe da instituio: o grupo cura-se a si prprio. O mais importante que a
doena que surgia no manicmio comeava a perder suas caractersticas
essenciais. Mesmo o doente mais louco, mais delirante, passava a ser parte
ativa da comunidade(...) inventavam-se tcnicas para desinstitucionalizar o
manicmio(...) e, pela primeira vez, surge claramente o aspecto social da
psiquiatria (Basaglia, 1979:84).
Essas duas novas maneiras de tratamento psiquitrico, a comunidade teraputica e a
setorializao, influenciaram inicialmente as experincias dos italianos em Gorzia e em
Parma, respectivamente.
Ns usamos, de certa forma, importada da Inglaterra, a tcnica da
comunidade teraputica. Esta tcnica permitia pessoa exprimir-se em
assemblias, e sob nova relao mdico-paciente (Basaglia, 1979:86);
e
o primeiro passo foi descentralizar a assistncia, segundo os princpios do
37

setor francs, em uso na poca. Isto , procurava dividir o manicmio em


tantos setores, quantas eram as zonas territoriais da provncia, para que o
mesmo grupo de tratamento pudesse atender os doentes internados e o setor
externo de sua competncia (Tommasini, 1993:9).
Porm, os italianos comearam por a e foram muito alm: acabar com o manicmio
passou a ser fundamental e todos os meios somavam para este fim. A crtica principal a
quaisquer destas outras experincias de reforma era de que a discusso, questionamentos e
as invenes que faziam estavam dentro da lgica do poder, do controle e da tolerncia
loucura. Como seria possvel criar nova cincia psiquitrica com cdigos velhos? Os
cdigos novos s poderiam vir do prprio paciente e o cdigo da no-voz era muito
difcil de entendimento (Basaglia, 1979:88/89).
A Psiquiatria Democrtica Italiana6 foi inscrita na conjuntura das rebelies de 68, em
que
poderamos dizer que a luta pela emancipao da sociedade tomou outro
colorido (Basaglia, 1979:15). No vamos mais a doena, mas a crise. Ns
salientamos, hoje que cada situao que nos apresentada uma crise vital, e
no uma esquizofrenia, uma situao institucionalizada, um diagnstico.
Vamos que aquela esquizofrenia era expresso de uma crise existencial,
social, familiar, no importa, mas uma crise. Uma coisa considerar o
problema uma crise ou um diagnstico, porque o diagnstico uma coisa e
uma crise uma subjetividade (Basaglia, 1979:19).
Para os italianos da desinstitucionalizao, ainda hoje,
o problema no a cura (a vida produtiva), mas a produo de vida, de
sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de
convivncia dispersa. E por isso a festa, a comunidade difusa, a reconverso
contnua dos recursos institucionais, e por isso solidariedade e efetividade se
6

Crise na Psiquiatria Democrtica corresponde a uma complexa situao existencial, representa


uma ruptura da experincia individual na histria de vida, e para torn-la compreensvel (e no
explicvel!) deve-se recuperar a relao entre as valncias de sade, os valores de vida e a prpria
crise(...)a crise se coloca, assim, em uma prtica unitria de preveno, cura e reabilitao
(DellAcqua/Mezzina, 1991:56/57)

38

tornaro momentos e objetivos centrais na economia teraputica (que


economia poltica) que est inevitavelmente na articulao entre materialidade
do espao institucional e potencialidade dos recursos subjetivos (Rotelli,
Leonardis e Mauri, 1990:30).
Enfim, para as experincias italianas de Trieste, Parma, Livorno e algumas outras
sintetizadas na lei 180 - lei Basaglia , o esquizofrnico antes de ser esquizofrnico um
oprimido, precisa de liberdade, afeto, comida e trabalho, igual a qualquer indivduo que luta
pela emancipao da vida. Quando estiverem resolvidas estas questes ser mais fcil
trabalhar o que ficou da doena, que para Basaglia,
em princpio, colocar entre parnteses a doena e o modo no qual foi
classificada, para poder considerar o doente no seu desenvolver-se em
modalidades humanas que propriamente enquanto tal devemos procurar
avizinhar-nos (Amarante,1996:82)
Personagens importantes, vindo destas experincias, juntar-se-iam no que veio a
chamar Rede Alternativas Psiquiatria, em 1975. O comum de todas elas era propor o
tratamento do doente mental fora do hospital e territorializar o acesso ateno, mas
algumas se ativeram mais ao discurso e apologia da loucura, outras distriburam o espao
hospitalar em setores, mas com o hospcio ainda sendo a fonte de onde emanavam formas
de tratamento.
A Rede de Alternativas reunia prioritariamente tcnicos e usurios que chamavam
de psiquiatrizados
decididos a lutar contra a opresso; todos promotores ou animadores de
experincias coletivas psiquitricas (...que visavam...) destruir o hospital e
apresentar alternativas ao setor ; todos trabalhadores de sade mental ou
no, que rejeitam ser agentes da ordem psiquitrica repressiva (Rede,
1975:13).
Em sua justificativa, colocavam claramente a necessidade do doente mental ser
considerado cidado e, portanto, tratar-se no convvio normal do cotidiano. A destruio do
manicmio era colocada sem tergiversao.

39

Faziam uma discusso crtica no s do tratamento no hospital como tambm sobre a


infncia e a escola, sobre a justia e a psiquiatria. Mostravam, j na poca, a necessidade de
trabalhar o setor educacional e a justia como encaminhadores e nomeadores do doente.
Enfim, deixavam claro:
A rede internacional como alternativa psiquiatria inicia uma nova etapa de
trabalho nesta rea, que no se trata de obter tolerncia para a loucura e de
valorizar o desvio como fazem algumas interpretaes anti-psiquitricas, mas
de compreender que a existncia da loucura inseparvel das contradies
sociais contra as quais necessrio que se lute (Rede, 1975:1).
A Rede chegava fazendo a crtica para ir alm do que j haviam vivenciado em
diferentes pases, durante os anos do ps-guerra. Desta forma via a psicoterapia
institucional francesa de 1945, que se desdobrou na Psiquiatria de Setor, ps-68, uma
psiquiatria aderida ao servio do Estado:
A idia de setor psiquitrico foi a princpio criada por um grupo de
profissionais(...) na Frana no fim da II Guerra Mundial (...) esse grupo
embora minoritrio, apodera-se da liderana na profisso, tanto no ponto de
vista de prestgio, quanto do ponto de vista do poder. Desenvolve uma
ideologia que se poderia qualificar de reformismo democrtico, hoje talvez
com outra denominao. Trata-se ao mesmo tempo de humanizar as condies
da prtica psiquitrica existente, isto , transformar o hospcio para torn-lo
meio teraputico, e deslocar o conjunto do dispositivo institucional para ir
ao encontro das verdadeiras necessidades da populao, linha que enfatiza
o extra-hospitalar (...) Entretanto, na realidade, o hospital psiquitrico
tradicional continua dominando toda cena psiquitrica. Continua sendo o
centro do poder e o lugar quase exclusivo do exerccio das prticas (Castel,
Guattari, El Kaim e Jervis, 1977:13).
Esse modelo em seu desdobramento chegou a 1968, recebendo tal crtica:
Uma tal poltica, que operar um esquadrinhamento completo da populao,
constituir uma verdadeira polcia do desvio. Quais so os critrios que
justificaro a interveno da equipe encarregada do tratamento? De fato,
40

estamos comeando a erguer um pequeno exrcito a servio da norma e da


ideologia dominante ( Contre la Psychiatrie in Castel, 1987: 43).
Sobre a Antipsiquiatria:
Apologias, mesmo discutveis, da loucura contriburam para quebrar esse
claustro feito tanto de preconceitos quanto de muros. Experincias, mesmo que
aventurosas, que negavam qualquer diferena entre terapeutas e pacientes,
deixaram pelo menos ver que a alternncia do doente no era radical. (...) A
antipsiquiatria foi ao mesmo tempo o sintoma e um dos repositrios de uma
nova sensibilidade, segundo a qual as partilhas do positivo e do negativo, do
bem e do mal, da respeitabilidade e da indignidade, da razo e da loucura, no
so traadas a priori e no so substancializadas como irreversveis
(Castel,1987:30)
Discutiam a impossibilidade de penetrao do movimento antipsiquitrico na Frana
pela institucionalizao do modelo de setor iniciado pelo que chamavam de reformismo
democrtico. Sem contar que, a esta poca, o movimento tinha sido eliminado na
Alemanha e Cooper renunciava a prtica na Inglaterra (Castel, Guattari, El Kaim e Jervis,
1977:15).
Podemos, contudo, resumir em trs grandes questes as crticas pontuadas pela
REDE, em relao as experincias de reforma da assistncia psiquitrica (exceo feita
Itlia). Em primeiro lugar no enfrentaram o hospcio e ele continuou o centro de poder; em
segundo, deixaram o poder corporativo dos profissionais, tirou-se o segredo administrativo
dos hospcios das mos dos hospitais e jogou-se para os profissionais ou de setor ou dos
Mental Health Center da psiquiatria comunitria; e finalmente, nas experincias extramuros, a comunidade era objeto e no protagonista. Isto fica claro nos documentos
constitutivos, em
...algunos objetivos de lucha: - rechazo de todas las formas de confinamento
psiquiatrico; - cuestionamento da psiquiatria comunitaria como una forma
tecnocratica para relevar ao asilo; - rechazo del monopolio profesional sobre
los problemas de salud mental (Rede, 1977:8).
O movimento cresceu e atravessou oceanos: em 1981 aconteceu o I Encontro
41

Latinoamericano da Rede de Alternativas Psiquiatria, no Mxico e, em 1983, no Brasil,


em Belo Horizonte. Os pases que tinham experincias dispersas e marginais, mas
influenciadas pelas comunidades teraputicas inglesas, principalmente Argentina, Brasil,
Chile, Colmbia e Mxico, organizavam-se internacionalmente neste movimento. Basaglia,
Cooper, Castel e Guattari, nomes importantes do movimento, estiveram no Brasil a partir
de 1978, na poca no Rio de Janeiro (Paulin, 1998:57).
No movimento da Rede no existiam expresses da Psiquiatria Comunitria norteamericana, que continuava, apesar de avaliaes no to positivas acerca de custo-benefcio
esperado. Buscando seu aperfeioamento e ganhando fora a partir das organizaes
mundiais para a sade OMS e OPAS. Na Inglaterra vence o modelo preventivista da
reforma sanitria inglesa, sobre as comunidades teraputicas, que se restringiram quase
exclusivamente Esccia. Nos pases do socialismo real URSS e Cuba apesar da
APS e do planejamento para as aes de sade, perpetuava o modelo asilar. Da Argentina
veio a salada latina da psicoterapia institucional de Bleger7 e a comunidade teraputica de
Rodriguez8, que foram influncias definitivas para o Brasil.

Bleger, autor argentino que teve muita influncia no Brasil tanto na academia como nas
experincias locais em sade mental. Fez uma celebrao das teorias de Pichn-Riviere e com as
propostas da OPS: APS.
8
Rodriguez, tambm argentino, um dos introdutores de Grupoterapia Psicanaltica no Brasil e
tambm da experincia com Comunidade Teraputica

42

TEMPESTADE...
AT O IMPONENTE BAMBU
CURVA-SE AO CHO.
FLORIANITA

1.3 REFORMA PSIQUITRICA E PSIQUIATRIA REFORMADA

Com a releitura das experincias de reforma psiquitrica pelo mundo, importante


trazer tona a disputa dos contedos essenciais das diferentes ofertas de modelos
produzidas.
Partindo do que j analisou criticamente Castel e a Rede Alternativas Psiquiatria: as
diferenas em disputa podem ser sintetizadas na Reforma Psiquitrica italiana de um lado e
todas as outras de psiquiatria reformada, que podemos resumir na Psiquiatria Preventiva
dos EUA, divulgada e estimulada pela Organizao Mundial da Sade. Confirmando com
Amarante:
a desinstitucionalizao est na crtica idia de uma resposta
exclusivamente tcnica para o tratamento dos problemas mentais, ou melhor, a
crtica idia, por si s ideolgica, de que o problema mental seja um
problema exclusivamente psiquitrico (Amarante,1996:93) E
a nova psiquiatria, enquanto instituio da tolerncia, torna-se apenas um
novo momento de uma mesma psiquiatria, que vislumbra uma nova soluo
tcnica especfica para o problema da enfermidade mental. Se a violncia
rechaada, e em seu lugar adotada a tolerncia, tal substituio no
suficiente para resolver o problema da enfermidade mental; talvez seja o
mesmo, e simplesmente, apenas uma soluo social e ideolgica (Amarante,
1996:95).
No quadro, da pgina seguinte, uma tentativa de delinear - a partir de Costa e
Birman (1989) que estudando a Psiquiatria Preventiva e seu
novo objeto a sade mental; um novo objetivo a preveno da doena
mental; um novo sujeito de tratamento a coletividade; um novo agente
43

profissional as equipes comunitrias; um novo espao de tratamento a


comunidade; e uma nova concepo de personalidade - a unidade bio-psicosocial (Costa, 1989:24).
Buscamos tambm, encontrar objeto, objetivo, e agente profissional da Psiquiatria
Democrtica (Basaglia e col.,1998; DellAcqua e Mezzina, 1991, Rotelli, Leonardis e
Mauri, 1990), alm do que acrescentamos as tecnologias ou as intervenes que operam.
OS MODELOS DE REFORMA PSIQUITRICA
MODELO TECNO-

PSIQUIATRIA

PSIQUIATRIA

ASSISTENCIAL

PREVENTIVA

DEMOCRTICA

OBJETO

Sade Mental

Existncia/sofrimento
inserido no corpo social

OBJETIVO

Preveno e Promoo

Incluso social

TECNOLOGIAS

Ateno crise na

Produo de sentido, de

comunidade, alm de

vida atravs auto-gesto dos

contenes de espao e

servios, do tempo e de

medicamentosa

contatos

AGENTE

Equipe

Equipe referncia ou de

PROFISSIONAL

com

comunitria

um

corpo

de

cuidadores

profissionais
FONTE: BIRMAM-JURANDIR/ equipe de GORZIA (Basaglia e col) e TRIESTE (Rotelli e col)

Na definio de psiquiatria preventiva como formulada por Caplan:


refere-se ao corpo de conhecimentos profissionais, tericos e prticos que
podem ser utilizados para planejar e executar, planos destinados a reduzir (1)
a incidncia de distrbios mentais de todos os tipos numa comunidade
(preveno primria), (2) a durao de um nmero significativo daqueles
distrbios que efetivamente ocorrem (preveno secundria) e (3) a
deteriorao que poder resultar desses distrbios (preveno terciria) (...)
o pr-requisito fundamental , porm que os profissionais e servios atentem
no s para o que querem fazer e o que suas habilidades lhes permitem
realizar, mas, alm disso, para o problema comunitrio total e para a forma

44

como sua contribuio se ajustar melhor ao esforo geral da comunidade


(Caplan, 1980:31),
Na definio de Psiquiatria Democrtica colocada por Rotelli:
...o movimento...uniu um grupo de tcnicos que j tinham efetuado uma ao
prtica e crtica, e o mundo social, poltico e cultural (...) baseia-se em alguns
pontos de referncia essenciais: o primeiro a crtica a todas as instituies
totais e, em particular, ao hospital psiquitrico (... ) outro ponto a reflexo a
respeito das relaes entre tcnica e poltica, entendendo que o trabalho
campo especfico e no poderia jamais prescindir da matriz de excluso social
sobre a qual os manicmios foram construdos, sobre a qual a prpria
psiquiatria se funda (...) um dos princpios tericos deste movimento aquele
que firma que a prtica o que se previlegia, isto , a transformao concreta
das instituies existentes o laboratrio de provas de qualquer anlise,
reflexo e teorizao que se queira fazer (Rotelli, 1991:84/85)
Somente neste dois apontamentos, o de Caplan sobre a Psiquiatria Preventiva e o de Rotelli
sobre o movimento da Psiquiatria Democrtica, podemos verificar que a primeira, a
Psiquiatria Preventiva, traz formatao e ampliao do tcnico, para alm do conhecimento
do psiquiatra, mas interdisciplinarmente, buscando o entendimento enriquecido do
paradigma problema-soluo via outros saberes cientficos

que dem conta da

explicao e cura da doena mental. E que na Segunda mostra


os passos iniciais da desinstitucionalizao consistem, pois, no desconstruir o
paradigma problema-soluo, no envolver e mobilizar neste processo os atores
sociais envolvidos, inclusive os internos j no mais sob o critrio de
desalienao -, o que permite descobrir que este no um problema puramente
tecnocientfico, mas tambm normativo, social e tico (Amarante, 1996:81),
Fala Caplan:
o psiquiatra preventivo deve ser acima de tudo, um profissional competente.
Alm disso, deve adquirir conhecimentos sobre uma vasta gama de questes
sociais, econmicas, polticas, administrativas, etc. que o habilitaro a
planejar e implementar programas que focalizem no s os pacientes
45

individuais, mas tambm os problemas comunitrios de que eles so parte


integrantes (Caplan, 1980:31)
Para a Psiquiatria Democrtica no ser um profissional determinado, nem mesmo ou
muito menos ainda com a cincia psiquitrica que dar conta da reabilitao de uma
pessoa. Chamam de operador psiquitrico, quem compe suas equipes de cuidadores9,
que em primeiro lugar deve ter a flexibilidade mxima e uma tomada de
responsabilizao sobre cada caso e assim poder apresentar uma oferta teraputica. E
esta, deve
responder necessidade, antes de tudo, fornecer instrumentos materiais de
reproduo

social

de

melhorias

da

qualidade

de

vida(DellAcqua/Mezzina, 1991:71),
e preocupar com as diversidade e diferenas o que
induzem os operadores uma viso integral dos problemas da sade mental e
do servio, evitando especializaes estreis e permitindo um enriquecimento
recproco de prticas diversas (DellAcqua/Mezzina, 1991:69).
O modo de trabalhar, tendo o usurio como o centro da ateno e no o diagnstico
do qual algum portador, levou as experincias da desinstitucionalizao - a alma da
Psiquiatria Democrtica , a esse desconstruir/construindo relaes (doena e cincia)
autogesto do processo de trabalho (da reabilitao, do tempo, do cotidiano de um servio e
da vida), pela equipe de cuidadores e dos cuidados. Assim construa novas subjetividades,
apostava em um sujeito capaz de andar a prpria vida.
Esse funcionamento, apresenta-nos resultados com a demanda chamada em situao
de crise. Os dados mostram uma queda significativa, em cinco anos de Trieste: em 1980,
de total de chegados ao servio de sade mental, 73% era desta demanda em situao de
crise; em 1983, ela j caiu para 36, 6% e em 1985, chegou a 25% (DellAcqua e Mezzina,
1991).
A Psiquiatria Preventiva, por sua vez tem nos servios o centro de sua organizao.

o que aqui no Brasil chamamos Equipe de Referncia.

46

Conforme o grau da doena apresentada pelo usurio controlado/adaptado, em crise


um tipo de servio diferente tambm era-lhe ofertado: os Centros de Sade, os
equipamentos intermedirios (H-D, Lares, Ambulatrios) e finalmente o Hospital.
Fecharemos com uma citao de Basaglia, que mostra o pensamento sobre o fazer, a
organizao dos servios, enfim o modelo italiano:
No sabemos qual ser o prximo passo. A realidade no pode ser definida a
priori: no momento mesmo em que definida, desaparece enquanto conceito
abstrato (Amarante, 1996:81)

47

48

2. RUIM DA CABEA E DOENTE DOS PS: AS REFORMAS BRASILEIRAS


SOB HEGEMONIA DA ATENO PRIMRIA SADE
AQUI VEJO MUITO PASSARINHO,
A ASA BRANCA, O ANU, PARDAL,
JOO-DE-BARRO...MAS SABI NO VEM:
FOI PRESO NA GAIOLA.
TODOS OS PSSAROS
QUE ACHEI NO PAVILHO SOLTEI.
NO D PARA PRENDER PASSARINHO
BASTA O QUE ELES J PRENDEM DE GENTE.
MANUELZINHO DAS FLORES

2.1 SINTETIZANDO

EXPERINCIA

BRASILEIRA

DA

REFORMA

PSIQUITRICA

No Brasil
...a sensao de defasagem de pelo menos 40 anos (Pitta, 1984:51),
o que diz Ana Pitta em sua tese de mestrado, em 1984, quando era coordenadora da Rede
Ambulatorial de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SESSP).
Nessa poca implantavam uma poltica para a rea que era um desdobramento da poltica
de sade mais geral com diretrizes dadas pelo Plano oficial da Poltica de Sade no Brasil,
o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria, CONASP/82.
Apesar da histria da psiquiatria brasileira conter decretos e manuais oficiais de 1962
e 1973 (Paulin, 1998:46 e Pitta, 1984:47), que apregoavam a descentralizao e
hierarquizao dos servios com prioridades extra-hospitalares, na prtica nunca foram
levados a cabo. Somente com a crise da Previdncia Social, na dcada de 80,
principalmente no que dizia respeito a
sua crise financeira, conclui-se com a reordenao do espao poltico no qual
se inscreve a assistncia mdica previdenciria com os atores polticos cada
vez mais organizados, claramente posicionados, marcando os contornos da
estrutura de poder no setor sade, com diversas propostas colocadas na mesa,
e, como consequncia, com um espao cada vez menor para uma atuao
49

arbitrria dos rgos governamentais (Fleury/Oliveira, 1985:289).


Uma proposta quase consensual para superao da crise financeira foi criar uma
instncia que regulasse a Previdncia e nesta perspectiva que veio o CONASP. Ao modo
brasileiro de consenso, teve como presidente uma personalidade mdica isenta e de
notrio saber - o Dr. Aloysio Salles e outros 14 membros escolhidos pelo Presidente da
Repblica em lista quntupla apresentada por rgos representativos de classe - ficaram sete
representantes governamentais, trs patronais, dois da rea mdica e trs representantes dos
trabalhadores. Em 1982, o CONASP divulga seu Plano de Reorganizao da Assistncia
Sade no mbito da Previdncia Social dividido em trs partes: sobre o diagnstico do
modelo atual, proposta de reorientao e uma estratgia de implantao do Plano.
As posies que tero influncia decisiva no CONASP, so posies consideradas
por Merhy, como reformadoras com algumas diferena:
uma delas que preconizou a constituio de uma rede bsica, mas mantendo a
dicotomia assistncia mdica e sade pblica, e outra que visualizava uma
rede bsica como porta de entrada do conjunto dos servios de sade
(Merhy, 1997:218).
A primeira delas j se apresentava uma perspectiva de resultados, embora com
exerccio pontual (na SESSP), ento
a implantao de seu modelo encontrou pela frente a associao entre
extenso de cobertura e custo das aes como um problema limitante, pois
nele, devido restrio no acesso e dicotomizao das aes, o padro de
gasto apontava para um patamar muito maior do que historicamente vinha se
dando (Merhy, 1997:219).
O que mais motivava o CONASP, pela situao crtica financeira e poltica da assistncia
sade no pas, eram questes que diziam respeito a custo/benefcio, racionalidade de gastos
para o Estado, da foi priorizada a
linha que postulou um combate a dicotomia das aes de sade, tcnica e
institucionalmente, atravs da unificao das aes ao nvel ministerial e de
servios de sade concebidos como hierarquizados por complexidade
50

tecnolgica e regionalizados, com lugares bem-definidos de realizao das


aes bsicas de sade (Merhy, 1997:220),
o que ainda seguindo Merhy,
este modelo trouxe para seu interior conceitos forjados pela sade pblica,
principalmente no campo administrativo/gerencial, como por exemplo as
questes sobre a regionalizao, descentralizao, etc. Isto faz deste modelo
um

hbrido

interessante,

pois

organizado,

administrativa

programaticamente, pelos critrios organizacionais adotados pelas aes


coletivas, com uma abordagem tecnolgica marcada pela tica mdica, mas
sob uma leitura epidemiolgica (Merhy, 1997:223).
Assim firmou-se a proposta do CONASP, fruto de articulaes, principalmente dos
setores sanitaristas de diferentes estados, que j vinham de articulaes em movimentos
sindicais, no Centro Brasileiro de Estudos de Sade o CEBES; fruto de experincias de
organizao de servios de sade sob responsabilidade de universidades (MG, SP, RJ, BA,
CE), e ainda, de setores do Ministrio e da Fundao Nacional de Sade no Nordeste e da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, o Plano de reorganizao da assistncia
sade seguiu os referenciais da Ateno Primria Sade. desta forma que vrios
Estados

Municpios,

em

1983,

assinam

os

Convnios

Trilaterais

(MPAS/MS/Secretarias Estaduais) e iniciam a compatibilizao dos seus programas, o


planejamentao

gesto

conjuntas

regionais

com

as

Comisses

Regionais

Interinstituicional de Sade ( CRIS) - e locais - com as Comisses Municipais


Interinstitucional de Sade ( CIMS).
A assistncia psiquitrica foi adequada ao plano de sade com um documento Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica - elaborado quatro meses aps o
decreto do primeiro plano a ser publicado e com a participao de muitos destes atores j
citados, vem adequar a Assistncia Psiquitrica ao Plano de Sade anteriormente
divulgado.
Alguns tens propostos merecem ser citados e comentados:
Na Introduo do Programa afirmam

51

o modelo asilar e custodial tem prevalecido na prtica, apesar dos avanos


ocorridos nas reas da psicoterapia e da farmacologia. Todos so unnimes
em afirmar o seu carter iatrognico, com nenhuma possibilidade de contribuir
para a superao de quadro nosolgico gerado por condies to adversas;
pelo contrrio agravador e perenizador da situao. Esse quadro agrava-se
ainda do ponto de vista institucional quando identificam a as mesmas
caractersticas indutoras de desvios e distores j devidamente analisadas e
qualificadas no modelo assistencial em geral, com um efeito econmicofinanceiro perverso (MPAS, 1983:10).
Ainda na introduo comentado o crescimento da participao da assistncia da rede
hospitalar privada, que na dcada de 70 em nmeros de leito-dia - atingiu a proporo de
15% ao ano. E o atendimento ambulatorial resumia-se ateno psiquitrica nos Postos de
Assistncia Mdica (PAM) do INAMPS, principalmente no RJ, SP e Curitiba (MPAS,
1983:12).
Na caracterizao geral do modelo, apontavam
internaes desnecessrias motivadas pelos fatores de distoro prprios
forma

de

remunerao

por

produo

indicadas

no

Plano

CONASP(...)estabelecimento, s vezes questionveis, de diagnsticos com


vistas a conseguir maiores prazos de internao(...) altas precoces, com
finalidade de no extrapolar os tempos de permanncia estabelecidos para o
sistema contbil(...)dar altas seguidas de imediata reinternao, sem que o
paciente deixe o hospital, como forma de contornar os tempos pois
processos de pagamento pelo INAMPS so mais demorados e dificuldades
criadas para os servidores da Previdncia Social na execuo de suas tarefas
de superviso e avaliao dos servios contratados(MPAS, 1983:12).
Quanto as distores e implicaes da assistncia, discorrem sobre a baixa qualidade
e grande variao dos tratamentos oferecidos pela rede hospitalar, desrespeito s exigncias
dos contratatos no que regem tambm a linha assistencial, falta de fluxo adequado de
medicamentos, insuficincia de recursos de atendimento ambulatorial, etc.
As propostas de Reorientao da Assistncia Psiquitrica, objetivavam
52

melhoria da qualidade assistencial na rea de sade mental(...)permitindo


a alocao e previsibilidade de recursos de acordo com o modelo assistencial
proposto(...)e aumento da produtividade dos recursos alocados, com
racionalizao e controle das formas de prestao de servios prprios,
conveniados, contratados e credenciados (MPAS, 1983:13).
Como princpios firmaram os mesmos do Plano CONASP: a regionalizao,
descentralizao, hierarquizao e compatibilizao entre os trs nveis de governo, com
prioridades ao setor pblico e complementariedade com setor beneficente e privado.
Nos princpios especficos para a rea da sade mental definiam:
a assistncia em sade mental deve observar a viso do paciente dentro do
seu contexto familiar e sociocultural, sujeito s influncias dos seus
relacionamentos

interpessoais

ambientais

considerado

distrbio

psiquitrico como episdio no ciclo natural de sade/doena do indivduo


e observar os seguintes princpios:
a) ser predominantemente extra-hospitalar; b) empregar os vrios recursos e
tcnicas diagnstico-teraputicas disponveis, com a conseqente e necessria
utilizao de equipe multiprofissional, respeitadas as especificidades de cada
categoria profissional; c) incluir-se numa estratgia de ateno primria
sade; d) utilizar recursos e mtodos extra-hospitalares, intermedirios entre o
ambulatrio e a internao integral, que procurem reverter a tendncia
(prevalente) hospitalizao; e) utilizar a internao integral apenas para
aqueles pacientes que apresentem uma sintomatologia que represente risco
para si e/ou para terceiros e, nos poucos casos em que a associao problemas
sociais/sintomatologia psiquitrica, impossibilite totalmente a manuteno do
paciente em seu meio familiar e social, e pelo menor prazo possvel;

f)

promover a implantao progressiva de pequenas unidades psiquitricas em


hospitais gerais, na tarefa assistencial ora desenvolvida quase que
exclusivamente por hopitais especializados (MPAS, 1983:14).
importante lembrar que tambm no setor da assistncia psiquitrica j se discutia
uma reforma. Principalmente entre os anos 1978 a 1980, segundo Amarante, e que
53

dentre os diversos atores, merece destaque o Movimento de Trabalhadores da


Sade Mental (MTSM) em suas vrias formas de expresso Ncleos
Estaduais de Sade Mental do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), Comisses de Sade Mental dos Sindicatos dos Mdicos, Movimento
de Renovao Mdica - (REME), Rede de Alternativas Psiquiatria, Sociedade
de Psicossntese. Outros atores de relevncia nesta histria so a Associao
Brasileira de Psiquiatria (ABP), a Federao Brasileira de Hospitais
(FBH), a indstria farmacutica e as universidades, que tm uma atuao
extremamente importante, ora legitimando, ora instigando a formulao das
polticas de sade mental. O Estado, por meio de seus rgos do setor sade
Ministrio da Sade - (MS) e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
(MPAS) (Amarante, 1998:51).
No final dos anos 70, ainda na resistncia ditadura militar, os atores/militantes da
rea da sade mental tinham o discurso radical: por exemplo, o MTSM filiou-se Rede
Internacional de Alternativas Psiquiatria, com expresses importantes em SP, RJ e MG.
Tal movimento criticava o que chamavam de aggiornamento (Castel, 1978): as polticas
preventivistas em sade mental, em avaliao nos EUA, j mostravam um aumento de
demanda ambulatorial e falta de alternativas internao hospitalar. Este modelo, segundo
avaliaes da Rede, j mostrava que, ao no enfrentar o hospital psiquitrico pois
esperava-se que medida que funcionasse a porta de entrada do sistema (a rede bsica), a
doena prescindiria da internao integral no desinstitucionalizou, mas transferiu
internos de instituies: houve a desospitalizao com a criao das casas asilos para
internao e grande aumento (podemos at dizer criao) de uma demanda ambulatorial. E
mais: a Rede fazia uma crtica fundamental a essa proposta, sobre o trabalho extra
hospitalar e na comunidade, que viam a comunidade como objeto e no como protagonista
de seus problemas, ficando nas mos dos profissionais da sade mental resolv-los
fazendo uma transferncia de responsabilizao do hospital aos tcnicos, embora se
chamasse comunitria.
O interessante nessa releitura perceber que esses mesmo atores, na dcada seguinte,
da abertura poltica, contraditoriamente, passaram a implementar uma poltica de sade
mental com base nas diretrizes do Plano CONASP, que anunciou como um de seus
54

princpio para a rea da sade mental inserir-se numa estratgia de Ateno Primria
Sade. Foram implantar um modelo, que eles prprios tinham considerado j superado: as
co-gestes dos hospitais psiquitricos estatais no RJ; a organizao de equipes em rede
bsica e rede ambulatorial na Secretaria de Estado da Sade, em SP; e no governo de MG e
RS. Nas palavras de Amarante:
o MTSM d as mos ao Estado e caminha num percurso quase inconfundvel,
no qual, algumas vezes, difcil distinguir quem quem. O Estado autoritrio
moribundo, especificamente no setor sade, na sua necessidade de alcanar
legitimidade, de diminuir tenses e de objetivar resultados concretos nas suas
polticas sociais, deseja essa aliana, mas certo de que as mudanas propostas
no conseguem ferir efetivamente as bases destas mesmas polticas
(Amarante, 1998:67 e 68).
Existiria uma estranheza inexplicvel se no lembrssemos, que esta foi a poca
quando os partidos polticos clandestinos comeam a aparecer. Durante a ditadura, o
Partido Comunista Brasileiro (PCB)10 na clandestinidade tinha bastante influncia na rea
da sade, tanto nos movimentos (sindicais e na criao do CEBES), quanto na
tecnoburocracia (secretarias estaduais e funcionrios federais) e tinha como bandeira
poltica uma Frente Ampla, que acabava por dominar todas suas reas de influncia. Esta
influncia, aparece mais claramente quebrada, na 8 CNS, com a discusso de SUS j ou o
SUDS que ameaava menos o setor privado... tivemos de conviver com o SUDS at a
Constituio. Porm, ainda a o Partido Sanitrio11 continuava unido, o que realmente vai
demonstrar as diferenas e at nuances da esquerda brasileira, sero as propostas e prtica
da implantao do SUS, aps 1989: Modelo da Ateno Primria Sade , Programao
em Sade, o Sistemas Locais de Sade (SILOS) com a Vigilncia Sade e Em Defesa da
Vida.
Voltando 1982, para a organizao de servios de sade implantou-se uma Ateno
Primria Sade um tanto modernizada, pois trabalhava-se a assistncia no dicotomizada
da preveno, propunha um esboo de controle social e a descentralizao da gesto.
10

para essa discusso ver Gallo (1993) e Elias (1997)

55

Porm, para a rea da sade mental, amenizaram-se as contendas: pela ampliao da


ateno sade mental e no mais a contundente pela extino dos manicmios. A rea
de sade mental seguiu bastante aderida ao modelo hegemnico da reforma sanitria,
sempre marcada pelo eixo do controle custo/benefcio das aes sob um tica da
epidemiologia e da sade pblica.
Trs pontos colocados pelo CONASP para a Assistncia Psiquitrica, deixam claro
esta questo. O primeiro deles define o distrbio psiquitrico como episdio no ciclo
natural do processo sade-doena do indivduo, o segundo prescreve assistncia em
sade mental incluir-se numa estratgia de Ateno Primria Sade e finalmente sua
viso de internao limita internao integral, quando considera que casos de problema
social/sintomatologia psiquitrica, impossibilite totalmente a manuteno do paciente em
seu meio familiar e social, e pelo prazo menor possvel.
As Aes Integradas de Sade (as AIS) iniciam numa conjuntura poltica que
favorecia a construo de coisas novas: em 1983, no Brasil, aconteceram eleies para
governadores dos Estados, o que no acontecia havia dcadas. E em muitos deles,
importantes em termos populacionais e de desenvolvimento industrial, ganharam partidos
oposicionistas em relao ao governo federal e ainda, aps quase 20 anos de governo
militar, o colgio eleitoral - Cmara Federal e Senado - escolheu um civil, de partido
oposicionista.
O fervilhar de diferenas era, finalmente, possvel. Todos os questionamentos sobre
os resultados da assistncia sade da populao brasileira vieram tona. As propostas e
experincias que buscavam melhorar o acesso aos servios desde a assistncia mdica
individual - no apenas os benefcios ao coletivo -, sade pblica preventiva. No bastava
mais a vacina, a puericultura, a distribuio de medicamento e busca ativa para os
hansenianos e tuberculosos.
As AIS foram um basta ao papel do mdico generalista e papel exclusivo de um
educador em sade. Educao em Sade deveria ser trabalho de todos os profissionais da
Rede Bsica e a ateno ambulatorial com mdicos de clnicas bsicas. Entram em cena o
Referiam as tentativas de reunir as pessoas em prol da sade pblica, independente das
correntes partidrias ideolgicas.
11

56

ginecologista, o pediatra, o clnico, o psiquiatra e, conforme o planejamento local - at o


geriatra e o cardiologista. Por estas modificaes chamamos modernizao da Ateno
Primria Sade - ou correo da APS que se praticava no Brasil. Porm, o essencial para
uma reformulao maior do sistema como um todo - financiamento e controle - no se
atingiu nesse perodo. O sistema hospitalar continuou excludo dos planejamentos da sade
pblica e a gesto do sistema era da rede bsica, sem financiamento ou verbas e
descentralizado. Com isso, na rea da Sade Mental, por exemplo, mesmo com as
observaes precisas do CONASP prioridades as aes ambulatoriais - o descompasso
da assistncia continuou o mesmo: a proporo era que 96% dos investimentos iam para a
assistncia psiquitrica nos hospitais, e 4% para a ateno em sade mental extra-hospitalar
(Pitta, 1984:135).
As AIS, na rea da mental, no se constituram em uma camisa-de-fora desejvel
para os donos dos hospcios, que inicialmente ao CONASP reagiram:
o setor privado, representado pela FBH, o principal oponente do plano,
considerando-o absolutamente estatizante e contrrio aos seus interesses
(Amarante, 1998:67).
Posteriormente, com um resultado que no mostrava a inverso do que tanto temiam, o
dinheiro representado pelas Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) -, que no
mudou de mos... e ficaram calmos.
Era uma poca, que apesar do fervilhar de possibilidades, a vanguarda da sade
mental arreou as bandeiras mais radicais: contra a excluso, contra a misria e pela
emancipao da vida. Entretanto, faz bem lembrar que felizmente no existe linearidade na
vida, e neste momento histrico existiu como que um divisor de linhas estratgicas no
MTSM, que Amarante discorre como
a primeira, que adota uma linha predominantemente instituicional, define o
seu campo de interveno num aspecto que vai desde a criao de associaes
de funcionrios, de participao da comunidade na gesto da instituio, at a
imagem-objetivo de superar o manicmio pela transformao das prticas
assistenciais. A segunda, que adota uma linha predominantemente sindical,
exerce um papel de vigilncia sobre a primeira, atuando na organizao dos
57

trabalhadores, na luta por melhores condies de assistncia e trabalho


(Amarante, 1998:68).
Este um dado mais representativo do RJ. E em So Paulo, organizou-se a Plenria
dos Trabalhadores de Sade Mental (embrio paulista do Movimento da Luta
antimanicomial), aps 1985, quando a linha do MTSM-governista, organizou com toda
formalidade governamental um Congresso dos Trabalhadores de Sade Mental, sendo
vaiada de costas por um auditrio repleto de trabalhadores que no queriam ser meros
participantes (Yasui, 1989). E ainda, os hospitais psiquitricos continuavam levando a
maior mas muito maior mesmo - parcela do financiamento (Paulin, 1998:63).
interessante pontuar que essas divises, no movimento pela Reforma Psiquitrica
brasileira, apresentavam diferenas de propostas na poltica maior12 e consequentemente
disputas de formas de gerir e fazer sade. Tambm movimentavam-se aqui, atores
estratgicos que vo assumir e forjar projetos para outros governos mais adiante.
A Constituio de 1988 ratifica, no seu captulo 5, os princpios que o movimento
sanitrio j havia apresentado na 8 CNS: o Sistema nico de Sade (SUS). A lei orgnica e
suas normatizaes vieram numa conjuntura em que a classe dominante, vitoriosa com a
eleio de Collor de Melo13, buscava fortalecer seu projeto liberal presente desde a Velha
Repblica - que entrava em choque com a Constituio de 88: privatizaes, centralizao,
a disputa do mercado para regular/controlar tudo. A sina do SUS: lutar pra no ficar s no
papel e ainda, nadar contra a mar das correntes neoliberais.
O que possibilitou flego ao SUS e Constituio foi, ao mesmo tempo em que, a
populao brasileira elegeu para Presidente da Repblica um programa que muito bem
representava a tendncia neoliberal, elegeu tambm no ano anterior -, na maioria dos
Municpios importantes (capitais e grandes cidades) Prefeitos de partidos de centro e
esquerda, que escolheram seus Secretrios Municipais de Sade - em muitos casos protagonistas do Movimento Sanitrio e envolvidos com as propostas contidas na

Estou chamando
assim, as proposta de organizao poltico-econmica da sociedade,
representada pelas opes polticas dos Partidos. O que tambm j define diferentes formas de
analisar e propor o modo de fazer sade.
13
Presidente eleito na 1a eleio direta aps ditadura, em 1989 e cassado pelo Congresso Nacional
em 1993.

12

58

Constituio.
Tempo de novidades na experimentao do poder poltico, ou seja, maiores
possibilidades de se implementar propostas que muitas vezes no saam do papel, pois os
governantes

anteriores

no

as

incorporavam

de

fato.

Agora,

muito

dos

elaboradores/defensores delas estavam no executivo estadual ou municipal.


Outro fator relevante: j se passavam cinco anos do CONASP e dos convnios das
AIS. Com isso, as experincias da incorporao da assistncia mdica, a organizao do
trabalho das equipes e a reformulao das funes profissionais e a organizao dos
servios de sade, tambm faziam cinco anos. Sem esquecer que estas experincias
aconteceram com grandes diferenas nos principais Estados brasileiros, devido histrias
anteriores de organizao da Assistncia Sade e dos diferentes protagonistas dos
movimentos em cada um deles. Da que diferentes diagnsticos e anlises, e
consequentemente, propostas de reformulao do Modelo de Ateno ocorreram. Adquiria
potncia uma posio mais transformadora, ainda na matriz mdico-sanitria, conforme
Merhy
democratizao do poder poltico e socializao dos benefcios eram seus
lemas (Merhy, 1997:223).
Trazia
uma proposta de rede bsica mais complexa que as anteriores, pois a rede
bsica teria de ser no s porta de entrada do sistema de sade , mas o lugar
essencial a realizar a integralidade das aes individuais e coletivas de sade,
ao mesmo tempo em que fosse a linha de contato entre as prticas de sade e o
conjunto das prticas sociais que determinam a qualidade de vida, provocando
a mudana no sentido das prticas. Deste modo a rede bsica teria de ser
inventada tecnologicamente, no bastando incorporar o que j se acumulou
em outras experincias (Merhy, 1997:224)
Na rea da Sade Mental assistiram-se experincias bastante diversificadas. Na
cidade de So Paulo investiram na radicalidade da proposta da sade mental na sade
pblica, acompanhando a Reforma Sanitria. Em Campinas, com histria anterior de sade
mental comunitria, no s ampliaram-se os servios na rede bsica - tambm bastante
59

vinculada a Reforma Sanitria em curso -, como fez-se um contrato de co-gesto


transformando um Sanatrio filantrpico e conveniado ao SUS. Em Santos fizeram uma
interveno no nico hospital psiquitrico, privado, conveniado ao SUS e partiram do
hospital para o territrio, dando novas formas de organizao em sade mental. E assim,
pelo pas afora aconteceram experincias de acordo as possibilidades histricas locais, mas
todas orientadas pela origem na APS exceo de Santos: So Loureno do Sul, Porto
Alegre, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Quixad, etc.
Para a rea da sade mental e para a reforma psiquitrica alguns princpios
fundamentais do SUS vieram somar a favor: 1) descentralizao com a municipalizao da
assistncia; 2) integralidade da assistncia oferecida devendo abranger os diversos nveis de
ateno doena e a responsabilizao pela sade do muncipe, entendendo a recuperao
dos indivduos intersetorialmente; 3) e o controle social tripartite da aplicao
financeira e necessidade e organizao dos servios oferecidos.
Porm, um dos princpios do SUS, para a organizao dos servios de ateno
sade mental, amarrou a proposta de reforma psiquitrica aos moldes burocrticos: a
hierarquizao. Forou os novos servios a se incorporarem na rede bsica classificando-os
ou primrios, ou secundrios (s respondendo a encaminhamentos da

rede)

e ainda

intermedirios, o que faz classificar crises e tipos de crises. Dessa maneira a


hierarquizao para a sade mental uma dificultadora ao acesso do usurio e deixa a
desejar quanto a eficcia dos resultados. Alm destas questes tem o aspecto do
acolhimento e a reabilitao psicossocial, que ficam afetados. A pessoa adoecida das
relaes, necessitada do reconhecimento e emprstimo contratual de pessoas familiares,
vizinhos e tcnicos - que a acompanham, tendo uma crise perde qualquer relao com suas
referncias reabilitao e tratada apenas como um doente, numa internao integral
seja em pequeno ou grande hospital, hospital geral ou psiquitrico.
No Brasil, no ltimo ano do sculo XX, ainda os interesses em jogo tm emperrado o
que j se conquistou na rea, tanto no plano internacional como em algumas aes locais:
vrias destas experincia esto ao sabor de governos nos quais a viso conservadora da
psiquiatria domina. As Comisses Nacional e Estaduais de Reforma Psiquitrica, para
assessorar e executar diretrizes sadas das Conferncias e dos Conselhos, no funcionam. O
interesse econmico dos donos de hospitais e da indstria farmacutica mistura-se com a
60

indeciso poltica das prefeituras em assumir, de fato, o poder local.


Enfim, pelo menos trs questes so importantes grifar com relao proposta de
Reforma Psiquitrica, levada adiante no Brasil, que tem sua base fundada no modelo da
OPAS, do preventivismo da APS. Primeira, existe a hegemonia de uma psiquiatria bastante
reformada, reafirmando os estudos de Costa e Birman, e com
um novo objeto a sade mental; um novo objetivo a preveno da doena
mental; um novo sujeito de tratamento a coletividade; um novo agente
profissional as equipes comunitrias; um novo espao de tratamento a
comunidade; e uma nova concepo de personalidade - a unidade bio-psicosocial (Costa e Birman, 1989:24).
A segunda que a Reforma brasileira tem sido marcada por um grande descompasso.
Isto acontece pela falta de investimento dos governos e, pior ainda, pelo enfraquecimento
do movimento da sociedade civil e tambm por alteraes nos sentidos de protagonistas
assistimos a algumas contradies quando lideranas sobem ao poder de Estado, facilitam a
execuo dos planos, mas desaquecendo o movimento social. Ao longo desses 17 anos,
vimos a ampliao da rede ambulatorial de sade mental incluindo equipes nas Unidades
Bsicas -, construo de equipamentos intermedirios internao psiquitrica HD,
Oficinas e Penses. Assistimos a reduo imediata dos leitos credenciados, necessidade
indiscutvel para qualquer tentativa de humanizao. Reformulou-se com isso os convnios
(Psiquiatria-3 e Psiquiatria-4)14 para que fossem mais exigentes nos projetos teraputicos;
contemplando a reabilitao com a possibilidade do sair, conviver e ser contra-referenciada
da internao para o servio que solicitou. Abriu-se Centrais de Vagas do Estado para o
controle do uso de leitos, com supervises e auditorias.
Contudo, continuamos sem mudar ou redirecionar o financiamento da assistncia
psiquitrica. Segundo assessores do Ministrio da Sade (Dra. Ana Pitta e Dr. Cludio
Duarte), em reunio com secretrios e articuladores dos municpios da DIR-XII, em agosto
de 1999, ainda mantm-se uma proporo de 7% X 93% para a relao entre a assistncia
extra-hospitalar e a internao integral em hospital psiquitrico (SSCF, vdeoclipping,
E lgico, para contemplar o lobby dos donos de hospitais e dar-lhes mais uma chance, j que o
Estado no investiu em sua capacidade de controle. As auditorias so pouqussimas e esparsas.

14

61

1999).
E, por ltimo, estes anos mostram que apostar na arena poltica dos

espaos

governamentais, deixa um vcuo muito grande no movimento forjado na sociedade civil e


os projetos ficam ao pndulo das vontades dos mandatrios eleitos a cada sufrgio. No
Brasil como um todo, as repercusses foram bastante limitadas pelo desequilbrio no jogo
de foras dos donos de hospitais e do movimento antimanicomial (tcnicos, usurios e
familiares). Uma melhora, nesses anos, foi a possibilidade do controle social fortalecido
como princpio de organizao do SUS, o que mudou a relao dos hospitais conveniados
com o Estado, pois, at ento, os hospitais seguiam curso autnomo das opinies da
sociedade e, bastante dependentes do financiamento estatal, sendo os tpicos utilizadores,
para o benefcio privado, da coisa pblica. Hoje continuam... mas um pouco mais vigiados.

62

FRAGILIDADE
...SE GLORIFICO O CAVALO
AS RDEAS
O SOL
E A ESPADA,
O HOMEM EU APENAS OUO GRITANDO
NA SOMBRAS DE SEUS CONCEITOS.
L ESTAQUE
(Campineira, artista do mAtelier Espao-8)

2.2. O MODELO DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA


Talvez pensarmos um pouco a respeito dessa condio de herdeiros do modelo da
Ateno Primria Sade seja interessante para o entendimento das bandeiras que
colocamos ou deixamos de colocar para o Movimento da Luta Antimanicomial no Brasil.
No Brasil, reconhecidamente rea de influncia dos EUA, assim como toda a
Amrica Latina, a Ateno Primria Sade fez parte de uma disputa interna entre os que
representavam a Sade Pblica e o planejamento estatal e os que representavam os
interesses privados e da medicina liberal. No ps-guerra, num convnio com os EUA foi
criado o Servio Especial de Sade Publica (SESP) em regies de MG, AM e ES, com o
intuito
de organizar um servio que permitisse a ocupao de regies importantes
para a produo de borracha e minrio (Merhy, 1997:208).
O SESP representou uma organizao de uma rede permanente de centros de sade,
constituiu a carreira profissional para sanitaristas em tempo integral, equipes auxiliares
com laboratrios, visitantes sanitrios e at mdicos consultantes. E introduz um conceito
de regionalizao e hierarquizao dos servios de sade pblica. (Merhy, 1997)
O mais importante dessa experincia que inicia-se diferentes modos de pensar a
sade pblica e crticas contundentes surgem aps o que julgavam falncia das polticas
campanhistas do incio do sculo e da americana representada pelo SESP.
O correr da dcada de 50 a 60 foi palco de uma intensa disputa que, partindo
da matriz mdico-sanitria, trouxe para o centro do debate muitas outras
questes e projetos que genericamente se dividiram em duas grandes linhas,
uma que pregava a necessidade de investir cada vez mais em servios de sade
para melhorar o perfil de sade do povo, e uma outra que via a necessidade de
63

investir em melhoria das condies gerais de vida que determinariam uma


melhora do perfil de sade dos vrios grupos sociais, como consequncia
(Merhy, 1997:210).
Os anos 50 tem como caracterstica a industrializao e com ela o incio da teoria do
bolo: primeiro o desenvolvimento econmico para o grande salto social. Conteno e
concesso, a ambiguidade dos governantes do perodo de Vargas a JK. A marca de ambos
na sade foi criar, organizar e estender a assistncia mdica previdenciria apenas aos
trabalhadores e seus dependentes, empregados de empresas pblicas ou privadas, mas cada
vez mais s custas do Estado e no dos empregadores. Isto mostra-nos claramente a
dicotomia da medicina e sade pblica, uma para quem paga ou empregado e outra
apenas para manter a capacidade produtiva, e ento para todos os sem posses.
Em incio dos 60, o presidente Joo Goulart tenta estender tais benefcios tambm ao
trabalhador rural e no deu conta da oligarquia no empregadora, mas escravagista por
concepo. Embora
a universalizao da ateno mdica previdenciria, curativista, projeto de
hegemonia de classes no sistema capitalista de produo, em nvel
internacional, desde o final da guerra(...)Esse projeto se exprime em formas
variadas de propostas institucionais nos diversos pases de acordo com a
estrutura poltico-econmica destes pases, e com as conjunturas polticas
onde se defrontam os divergentes interesses das classes em presena (Madel
Luz, 1979:15),
o que no Brasil foi impossibilitado pelo golpe militar de 1964. Mesmo o Planejamento em
Sade introduzido na Amrica Latina, pela OPAS, no incio de 60, o modelo
CENDES/OPS,
elaborado a partir de um modelo matemtico apresentado em Seminrio de
Planejamento de Sade da Escola de Sade Pblica Johns Hopkins de 1963, e
visava a estabelecer preos para cada doena...(Madel Luz, 1983:153)
era visto como perigo comunista.
E no pas, as tentativas na 3 CNS, em 1963,
64

representando as novas posies, surgiu com nfase (...e...) introduziu a


discusso do desenvolvimentismo, da integrao das aes, do planejamento
em sade, e da mercantilizao das aes de sade, numa perspectiva que
supunha a superao das bases capitalistas de organizao da sociedade
brasileira, enquanto sociedade atrasada no rumo da modernizao (Merhy,
1997:210)
foram, logicamente, abortadas. Continuamos assim com as bem separadas: assistncia
mdica previdenciria de controle estatal para o benefcio privado e a sade pblica
para controle campanhista das epidemias.
As experincias brasileiras do Planejamento em Sade e do modelo de Ateno
Primria Sade aconteceram pontualmente sob a responsabilidade de algumas
universidades e poucos municpios. At que o Estado de So Paulo, na dcada de 70, faz
uma reforma administrativa e considera como poltica estadual de sade a Ateno
Primria, e para isso organiza uma rede de Centros de Sade, cursos e carreira de
profissionais sanitaristas para implant-la mdicos, enfermeiros, educador e visitador
sanitrio, etc. Tais experincias vo ter significado na poltica de sade brasileira, mas se
modificando para no dicotomizar assistncia mdica e sade pblica, com o Plano
CONASP. Da mesma forma a sade mental, em 1983, com a proposta de Reorientao da
Assistncia Psiquitrica nos moldes do modelo da psiquiatria preventiva importada dos
EUA.
O modelo tecnoassistencial que nos apresentou o Plano CONASP trouxe
a conceituao de uma rede bsica de sade, que seria a porta de entrada dos
servios, e que deveria obedecer a uma hierarquia tecnolgica da assistncia
sade como primria, secundria e terciria. Isto inspirado ao mesmo tempo
na Histria Natural da Doena e em uma pobre viso medicalizante das
aes de sade, dispostas tecnologicamente num continuum, de acordo com a
sequncia linear dos cinco nveis de preveno, na qual (a rede bsica) atos
mais simples e de baixa incorporao tecnolgica (estas entendidas como
insumos e equipamentos), corresponderiam graus elevados de resolutividade
da maioria dos simples problemas de sade, que com retaguardas de maior
65

complexidade completariam a resoluo de problemas mais complexos


(Merhy, 1997:220).
Para uma grande ala e representativa do movimento sanitrio no pas, essa posio era vista
como
uma ttica de apoderar-se do sistema como um todo, que poderia ento
desembocar em uma lgica de funcionamento de acordo com um sistema nico
de servios (Merhy, 1997:220).
Se para a Reforma Sanitria, na organizao de um sistema de sade, esse modelo
apresenta dificuldades de ordem da poltica (incluindo aqui o financiamento, o
investimento, as categorias profissionais, o controle social sobre as diretrizes, etc) e da
subjetividade individual e social (incluindo a vulnerabilidade social de amplos setores
populacionais, as diferenas individuais para adquirir, manter, curar e/ou viver com
determinada doena, etc), para a Reforma Psiquitrica passa da dificuldade para a
impossibilidade.
Como resolver que a rede bsica seja a verdadeira porta de entrada do sistema, se ela
tem uma equipe mnima, com horas-profissional mnimas, de acesso mnimo ao usurio,
pois no existe equipe em toda rede e no pode nem deve atender o usurio em qualquer
necessidade que venha a ter?
Como resolver o conceito de hierarquizao em sade mental se a tecnologia
essencial, sofisticada e complexa a tecnologia mais barata, bsica e nica: pessoal para o
cuidado?
Como resolver os conceitos de doena/crise na Histria Natural da Doena e com a
tecnologia da APS no que apresentado pela vida real da loucura?
Como resolver que todo plano de sade mental desde 1983 fala em priorizar o
atendimento extra-hospitalar e o todo o financiamento continua com os hospitais? E a
maioria deles, o contrrio da rede bsica e ambulatorial- que so pblicos -, filantrpico e
privado.
Esses so problemas herdados de um modelo que conservamos h 17 anos.

66

MINHA BIZARRICE NEGA


MEU ESTADO DE DIFERENA
BATE COMO NOMES-PALAVRAS
MARCO DOCILMENTE
O VERSO...
MRCIO LUIZ OLIVEIRA
(25 anos, paulistano, usurio do HD da V. Prudente)

3. AS TRS MODELAGENS COM PROPSITOS ANTIMANICOMIAIS

Antecede a discusso das trs situaes escolhidas, o entendimento do termo


MODELAGENS.
As novas experimentaes partem, quase sempre, de experincias anteriores que
deram certo. o caso das Comunidades Teraputicas na Inglaterra e da
Desinstitucionalizao na Itlia, ou aquelas que, alm de terem resultados a mostrar,
tambm tm grande poder econmico e de influncia atravs das instituies internacionais
como o caso da Psiquiatria Comunitria nos EUA, e a relao deste com a OPAS.
Porm, sempre qualquer inveno responde a condies histricas para sua origem,
desenvolvimento e at manuteno. O que vamos chamar MODELAGENS o desenho que
formata toda experincia, que tem como pano de fundo um MODELO que j foi
experimentado. Assim sendo, MODELAGEM passa a ser: fazer sade num determinado
local, com uma determinada histria de insero de servios de sade e em um determinado
tempo histrico com seus protagonistas singulares. Claro que tendo como viso do melhor
fazer a um MODELO determinado.
Esta ser, ento, nossa definio para o termo no estudo a partir do qual
comearemos pelos dados histricos das situaes.
Nas eleies de 1988, como j dissemos, os novos governos eleitos na maioria dos
grandes municpios foram de oposio. E em todos eles assumiram as secretarias
municipais de sade uma parte da vanguarda do movimento sanitrio, de currculos
atuantes desde a poca da ditadura. Aconteceu assim nas cidades de So Paulo, de
Campinas e de Santos, onde venceu o Partido dos Trabalhadores (PT) e so os trs
municpios que sero discutidos neste trabalho. E para a oposio brasileira essa gesto
67

teria uma marca fundamental, qual seja a de colocar em prtica a Constituio do Brasil, de
1988, que foi uma das conquistas que enterrou de vez a ditadura de 20 anos no pas. As
eleies diretas para presidente estavam marcadas para 1989 e os novos caminhos
delineados na carta magna - atravs de mobilizaes para as

conquistas dos direitos

individuais e coletivos dos brasileiros -, abria portas para o Sistema nico de Sade SUS
(1989), o Estatuto da Criana e do Adolescente ECA - (1990) e a Lei Orgnica da
Assistncia Social - LOAS - (1993) 15. A sade , a criana e a assistncia social deveriam
ser tratadas como direito do cidado e dever do Estado. Na lei estavam dadas as diretrizes
para se municipalizar os servios, organizar a autonomia

da gesto com os fundos

municipais, e a deciso poltica para criar os conselhos de controle social, eleitos em


conferncias bi-anuais.
O que toda oposio esperava: venceu a poltica da incluso! Os loucos teriam sua
insero nas trs reas: sade, criana/famlia e assistncia social. A lei para a extino
progressiva dos manicmios com criao de redes substitutivas municipais para tratar as
pessoas em sociedade, na vida cotidiana, entrou no Congresso Nacional, em agosto de
1989:
art.1 - Fica proibida, em todo territrio nacional, a construo de novos
hospitais psiquitricos pblicos e a contratao ou financiamento , pelo setor
governamental, de novos leitos em hospital psiquitrico.
Parag.1- nas regies onde no houver estrutura ambulatorial adequada, a
implantao do disposto no caput deste artigo se far de maneira gradativa,
sem colapso para o atendimento
(projeto de lei do Dep. Federal Paulo Delgado - PT)
Porm, os municpios do estado de So Paulo, j tinham uma poltica de sade
mental assentada nos princpios da Reorientao da Assistncia Psiquitrica proposta
pelo CONASP/82, implementada nos anos seguintes, pela Secretaria de Estado da Sade.
Com base na ampliao da rede ambulatorial com equipes nas unidades bsicas e criao
15

A legislao sobre sade, criana e assistncia social tm estes mesmos princpios citados para
sua implantao: descentralizao, gesto local com fundos municipais e controle social em
conselhos.

68

de ambulatrios -, criao de leitos em enfermarias nos hospitais gerais e na diminuio de


leitos em hospital psiquitrico. Com essa proposta investiu-se na criao de uma rede,
principalmente entre 83/86. Depois houve um implemento maior na diminuio de leitos
psiquitricos, com a organizao de centrais de vagas no intuito de regulao do sistema,
entre 87/90. Mas nessa ltima fase j caminhava a municipalizao dos servios de sade,
no estando mais a Secretaria de Estado sozinha em suas decises.
O que podemos ver, pelos dados do quadro a seguir, que os municpios de So
Paulo, Campinas e Santos tiveram histrias diferentes, anteriores 1989, de insero das
polticas de sade mental. O primeiro, o maior municpio da Amrica Latina com seus 10
milhes de habitantes passava, desde 1982, por uma remodelao dos servios e com um
financiamento de projeto pelo Banco Mundial, o Plano Metropolitano de Sade (PMS), o
que favoreceu experincias pioneiras em sade mental. Podemos verificar no quadro o que
j falamos anteriormente: com o Governo Montoro, 1983,

houve uma tentativa de

implantao do que era apregoado pelo CONASP e ampliou-se a rede ambulatorial (de 11
para 22 servios) e de Centros de Sade com equipes de sade mental (de 19 para 48
locais), mas nada alm destas duas modalidades.
Campinas, com aproximadamente 800 mil habitantes, por sua vez, desde 1976, com
um modelo assistencial fundado na Ateno Primria Sade (APS), construiu a
assistncia sade mental na unidade bsica como porta de entrada, tinha equipes de sade
mental em um tero de seus Centros de Sade e dois ambulatrios, um estadual e outro
municipal.

Nesta mesma fase de investimentos do governo estadual e no caso de

Campinas, houve principalmente por parte do governo municipal, atingindo um


crescimento de 4 para 10 Centros de Sade, com equipes, e um incremento dos hospitais
universitrios com enfermarias e PS psiquitricos, alm do que j aparecia o fechamento de
um (01) hospital psiquitrico conveniado.
Santos, com seus 400 mil habitantes, teve investimento apenas e muito pouco do
governo do Estado em um ambulatrio regional e um CS com equipe mnima de sade
mental.

69

OS SERVIOS DE SADE MENTAL DE SO PAULO. CAMPINAS E SANTOS,


EM 1982 e EM 1988
Perodo

1982

1988

Municpios

Servios Ambulatoriais

Servios Hospitalares

PAM

H.Psiquitrico

11

26

Santos

So Paulo

48

22

22

Campinas

10

Santos

CS

ASM

So Paulo

19

Campinas

PS

Enferm.

Fonte: Pitta AM, 1984 // Campos, FCB, 1989 // Paulin, LF, 1998 // Lopes, IC, 1999

Partimos de que o MODELO hegemnico da Reforma Psiquitrica brasileira o da


APS/OPAS, mas a experimentao brasileira deu-lhe novos desenhos conformando
MODELAGENS prprias em cada lugar. Na pgina seguinte mostramos os desenhos do
modelo da APS (em preto) e as modelagens com a evoluo para reforma psiquitrica (em
cinza) nos 3 municpios (So Paulo, Campinas e Santos) e os pontilhados tentam simbolizar
a permeabilidade interna ou externa ao modelo, e a principal instituio da modelagem.
Neste captulo, destacaremos em primeiro lugar a cidade de So Paulo e seu trajeto
antimanicomial dentro da concepo do modelo da APS. Em seguida, tambm dentro da
mesma concepo, trataremos do caso de Campinas e finalmente, veremos Santos, um
desviante nesse trajeto da Reforma Psiquitrica brasileira. Procuramos, tambm, com isso
refletir nas trs experincias, sobre suas potncias como impulsionadoras efetivas de
reformas antimanicomiais.

70

c
e

SO PAULO

c
c
o

CAMPINAS
SSCF

SANTOS

Progra
ma

71

de
S.Mental

As trs prefeituras dos municpios escolhidos tinham o mesmo partido no governo e


secretrios de sade, com suas equipes, eram militantes antigos do movimento sanitrio
nacional. Seria pois, quase bvio que tivessem reunies peridicas e um claro propsito
poltico de influir na Reforma Sanitria em curso e nos modos de implantao do SUS, to
recente. Assim, todos foram da diretoria da Associao Sebastio de Moraes de
secretrios municipais de sade do estado de So Paulo (A.S.M./Carta de Santos, 1989),
que tornou-se o COSEMS Conselho de Secretrios Municipais de Sade e os projetos
locais que desenvolveram, conviviam e intercambiavam durante todo o tempo de governo,
que variou em cada local: Campinas foram 2 anos, So Paulo foram 4 anos e Santos, alm
de 8 anos, o secretrio de sade da primeira gesto foi o prefeito na segunda, tendo pois
maior possibilidade de continuar seus planos.

72

3.1 A CIDADE DE SO PAULO: ANTIMANICOMIAL


3.1.1.HERANAS DA ABERTURA DEMOCRTICA

...ecos de um movimento maior que impregnou toda a sociedade...a campanha


das diretas-j...Nas ruas e praas centenas de milhares de pessoas
expressaram sua vontade de participar, afirmaram sua cidadania, tantas vezes
ultrajadas nos anos de autoritarismo e exigiram mudanas (Yasui, 1989:50).
Nesse clima chega na Secretaria de Estado da Sade de So Paulo uma equipe que
propunha-se a juntar foras Secretaria de Higiene e Sade do Municpio de So Paulo
(SHSMSP). A SHSMSP desde o ano anterior tinha uma proposta - o Plano Metropolitano
de Sade com financiamento do Banco Mundial e
...basicamente com as seguintes preocupaes:
integrao dos diversos rgos financiadores e prestadores de servios
mdicos;
regionalizao da ateno mdica prestada atravs desses rgos;
universalizao da clientela;
vinculao da clientela aos servios regionalizados;
estruturao dos servios em complexidade crescente, o que compreende: unidade bsica de sade, - mdulos, - reas, - regies (Cesarino, 1989:7). A
partir dessas caractersticas propunha que o trabalho se realizasse baseado em
programa para cada nvel, detalhando o nmero ideal de equipamentos a
serem construdos...; at mesmo a emergncia psiquitrica, assim como os
leitos de curta permanncia em hospital geral dos mdulos, j estavam
previstos. Pensava-se no ambulatrio psiquitrico acoplado ao Hospital-dia,
imaginava-se at as dimenses... (Cesarino, 1989:8)
Essa feliz juno de vontades polticas, caracterstica da abertura democrtica, trouxe para a
cidade de So Paulo ganhos na rea da Sade Mental, que davam ares para a poltica de
sade de uma prxima municipalizao dos servios. A poca, entre 82 e 84, foi a fase de
73

elaborao e implantao do apregoado pelo Plano CONASP: as AIS, as CIMS


Comisses Interinstitucionais e Municipais de Sade -, as CRIS Comisses Regionais e
Interinstitucionais de Sade -, etc. O Plano Metropolitano de Sade de So Paulo, tinha
com a Sade Mental os seguintes objetivos:
1. Construir nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno um
programa integrado e regionalizado de Sade Mental consoante com essa
concepo mais totalizadora do fenmeno mrbido psquico.
Prevenir internaes psiquitricas desnecessrias.
Criar procedimentos teraputicos no cronificadores.
Abrir espao na rede pblica de atendimento para ser utilizado na formao de
pessoal especializado em Sade Mental dentro dessa nova viso.
Na regio escolhida (para iniciar o projeto anteriormente colocado: Freguesia
do , na Zona Norte paulistana) viviam na poca 585.000 habitantes
(Cesarino, 1989:9).
Os primeiros servios de ateno em sade mental passavam a existir
organizadamente em uma rede pblica de sade, buscando interferir na nica forma
existente de tratar a doena mental que era a internao psiquitrica. Nessa rea
paulistana constituram-se equipes mnimas de sade mental na unidade bsica de sade, as
primeiras unidades de emergncia em hospital geral e abertura de pavilhes do hospital
psiquitrico deixando juntos homens e mulheres.
Ao mesmo tempo, na implantao do modelo pela Secretaria de Estado da Sade
(SES/SP), em 1983, temos a opo:
compete a cada unidade bsica o desenvolvimento de aes que levem
melhoria do nvel de sade da populao, visando o mximo de cobertura
possvel. Para se aproximar desse objetivo programam-se aes de assistncia
a doentes propriamente ditos ao lado de aes preventivas ou promocionais de
sade (...) Neste contexto, a equipe de sade mental busca o mesmo objetivo:
elevar o nvel de sade mental da populao assistida, desenvolvendo aes de
recuperao especfica da sade mental (tratamento de doentes) ao lado de
74

aes que visam a elevao do nvel de sade mental (tanto aes extra-muros,
dirigidas a grupos comunitrios ou comunidade como todo, quanto aes
dirigidas demanda interna da prpria unidade) (SES/SP, 1983:7).
E em contexto das AIS, fazem a seguinte ressalva:
quando se trata de uma pessoa se est prevenindo o agravamento dos seus
sintomas ou o aparecimento de outros; alm disso, a ateno em sade mental
de um membro da famlia comumente beneficia, indiretamente, todo o grupo
familiar (no se estaria fazendo profilaxia da sade mental dos familiares?)
(SES/SP, 1983:7).
A poca foi de crescimento no fazer da sade mental. Insero do raciocnio clnico
da sade mental na sade pblica acolhimento e escuta do sofrimento mental:
...e o agente administrativo investe-se tambm das funes de agente
teraputico,
ressaltando que para que isto acontea, o pessoal administrativo deve ser trabalhado pela
equipe de sade mental em termos de
treinamento

reciclagem,

participar

de

reunies

peridicas

(SES/SP,1983:2).
Investimento no terapeuta-equipe com superviso e avaliao contnuas, atendimento
conjunto com profissionais da sade pblica:
a recepo clientela deve merecer todo cuidado e ser objeto de orientao
para todos os elementos da Unidade nela envolvidos (e ainda que) uma
atitude teraputica vivel para a maioria dos funcionrios, desde que
assessorados nesta tarefa (SES/SP, 1983:4 e 12).
Tais experincias trouxeram contribuies na rea da organizao dos servios de
sade, pensando como inserir a sade mental na sade pblica. Contribuiu para a sade
quando levou tcnicas e ritmos prprios da rea, como a prtica da superviso. Na sade
pblica o que existia de superviso era uma colocao mais prxima ao treinamento de
diretrizes dadas: como fazer determinada ao, exemplos clssicos temos as salas de vacina
e sua medidas, zelos necessrios, calendrios e as tcnicas de vacinao. As supervises nas
75

escolas psicoterpicas estiveram


sempre apoiadas num contexto liberal, tipo consultrio particular. Suas
origens remontam a institucionalizao da psicanlise...(na formao
psicodramatista)... um lugar de expresso de dvidas, angstias, dificuldades
tcnicas, pessoais e de conhecimentos (Mascarenhas, 1989:62).
A reunio destas histrias com a da prtica da interveno institucional,
a crtica da noo de verdade, a noo de poder como algo produtivo e
relacional, a multiplicidade do inconsciente, o objetivo de contribuir para o
livre fluir da produo auto-gestiva, grupos sujeitos e sujeitados
(Mascarenhas, 1989:63),
vieram construir nova ferramenta facilitadora do dia a dia do trabalho em sade coletiva.
Maior considerao ao conhecimento e dificuldades/despreparo dos trabalhadores,
possibilitar maior vnculo com os usurios, entendendo melhor o poder, e na equipe no se
dirigir apenas pelo burocrtico do servio.
Contribuies tambm na rea das tecnologias psiquitricas e psicolgicas. Os
grupos psicoteraputicos, as avaliaes e protocolos mdicos para as emergncias, as
demandas por psicoterapia. Juntou-se a diferentes escolas psi, diferentes formaes e
formadores: o Sedes Sapientiae, a Escola Paulista de Medicina, a Santa Casa de So Paulo,
a Faculdade de Sade Pblica/USP estiveram presentes participando e protagonizando
experincias. Foi um tempo de grande investimento na formao dos profissionais com
seminrios, cursos, supervises tcnicas e institucionais, tudo sem perder de vistas as
regies de todo Estado.
Tanto foram criativas tais situaes que Lancetti, um crtico do modelo preventivista
comentando o Programa de Intensidade Mxima o PIM -, preconizado pela SES/SP,
reala
a experincia nos locais onde cumpriu seu objetivo de suporte, como o
exemplo do ambulatrio da Vila Brasilndia, zona norte de So Paulo, foi
intensa pelo grau de comprometimento dos trabalhadores, pelas diversas
experimentaes ocorridas e pelo abandono relativo da nosografia
76

classificatria psiquitrico-psicolgica (Lancetti,1989:86).


E Cesarino, questinando-se a si mesmo se a postura ideolgica do projeto se situava
na postura preventivista, responde abertamente para discusses:
Pode-se dizer no, dentro de uma leitura estrita de Caplan. Todos os membros
das sucessivas composies que teve na coordenao sempre tiveram claro que
no se colocavam diante da doena como desvio da norma, como
desajustamento da ordem social, da crise como teoria importante para o
trabalho e principalmente da noo da sociedade que temos dada como
essencialmente correta e harmnica. Entretanto, aceitamos trabalhar pensando
nos nveis primrio, secundrio e tercirio de ateno, como balizamento
inicial (Cesarino, 1989:31).
Diferentemente do que ressaltamos e chamamos governos em clima de abertura
democrtica, os governos seguintes, tanto Orestes Qurcia, como Jnio Quadros, no Estado
e na cidade de So Paulo, respectivamente, foram gestes que conseguiram deixar um vazio
e at retroceder algumas conquistas nas reas de polticas sociais e consequentemente na
sade e sade mental. Demonstraram descompromisso com a sade coletiva e uma
preocupao com os compromissos por eles firmados com os donos de hospitais. A SES/SP
ainda no final do Governo Montoro, implantou um reforma administrativa aproximando-se
mais da municipalizao de seus servios. Porm, mudava a gesto na sua rede de servios
de sade, priorizando a poltica partidria, isto governo que administra em detrimento da
poltica tcnica sanitria,

terminou com a carreira de sanitaristas para gerncia dos

servios. O governo Qurcia usou o que interessava nesta reforma: o municipalismo


populista, aumentando o poder de seu grupo em cada municpio, ou seja substituiu a regra
de diretrizes tcnicas de cada local pelo clientelismo poltico partidrio.
Exemplos desta prtica esto nos recadastramentos de hospitais que tinham sido
cortados pelas auditorias pblicas, pelo aumento de leitos contratados, voltaram a trancar os
paciente nos ptios internos do Hospital Pinel, e claro fica nas declaraes da assessoria de
Sade mental, da poca, que
criticava os ambulatrios exatamente por ficarem 6 meses sem internar
(Cesarino, 1989:26).
77

E ainda as perseguies a funcionrios pblicos que no aderiram a nova proposta poltica


do governo, numa confuso proposital dos interesses privados de governantes e os
interesses pblicos, pelos quais deveria zelar o Estado - confuses estas j tradicionais na
poltica brasileira (Cesarino, 1989; Yasui, 1989).
Apesar de tantas derrocadas, em 87 foi criado um ncleo de resistncia possvel
para alguns o Centro de Ateno Psicossocial Luz Cerqueira ( o CAPS), que propunha
uma grande modificao em toda experincia: trocava os programas de sade mental para
projetos onde
o usurio o centro da ateno. Por fim, esta postura sustentada, com
diferentes matizes e argumentaes tericas, por uma equipe de profissionais
que privilegia muito mais a funo teraputica que cada um de seus integrantes
pode

desempenhar,

partir

de

sua

experincia,

posio

terica,

disponibilidade pessoal, do que a categoria profissional a qual pertena


(Yasui,1989:54).
O CAPS, no entanto alm de um nico servio deste porte, numa cidade como So
Paulo, foi colocado como servio intermedirio, em nvel secundrio de uma rede sem
referncias, prestes ao fim. Sua grande inovao que era sair da concepo programtica
ofertada pelos servios e tratar as necessidade do usurio num projeto teraputico para
atend-las, numa situao como esta deixava o CAPS muito restrito em seus resultados para
uma cidade do tamanho de So Paulo.
Ainda lanando vistas a Cesarino, quando faz um balano da experincia paulistana
de 1982 1985 o PMS:
No samos quase de dentro do espao protegido dos nossos servios de
sade. Medo, incompetncia, despreparo, falta de tempo? Limites ideolgicos?
Claro que houve excees, mas no foi a regra(...e...)deu-se , talvez,
principalmente esse vis preventivista quando tivemos no conjunto uma atitude
tendente a conservadora (sem sair para tarefas mais abertamente polticas com
a comunidade como foi feito em poucos lugares do projeto, a partir de
atitudes isoladas de determinados grupo de tcnicos). Possivelmente a
ausncia da comunidade em nosso projeto, como elemento decisivamente
78

participante, foi o que facilitou sua destruio aps as mudanas gerais da


poltica estadual e municipal (Cesarino, 1989:31).
A aposta foi grande,
afinal estvamos investindo contra a indstria da doena mental (...e...) muito
longinquamente

ainda,

criamos

uma

potencial

ameaa

indstria

farmacutica (Cesarino, 1989:29).


Porm, mesmo avaliando o retrocesso, muitas vezes total do projeto, e sentindo-se at
derrotado politicamente, imputa experincia
ganhos de ordem histrica: inaugurou-se um amplo movimento de discusso a
respeito das polticas de sade mental do poder pblico. Embora no se possa
afirmar que o projeto foi o criador desse processo, pode-se afirmar com
certeza que ele foi um dos elementos propiciadores dessa efervescncia, que
culminou no surgimento de um Plenrio de Trabalhadores de Sade Mental.
Pela primeira vez, atravs de grande nmero de reunies e jornadas houve no
servio pblico produo macia e coletiva, oriunda em grande parte dos
prprios trabalhadores do projeto, de material terico reflexivo sobre o
trabalho de todos, inclusive de crticas a atuao da coordenao (Cesarino,
1989:25).

79

80

3.1.2 REFORMANDO A ATENO PRIMRIA SADE: O MOVIMENTO


ANTIMANCIOMIAL
3.1.2.1. A SADE MENTAL NA SADE

J em contexto antimanicomial, o governo municipal de 1989 em suas diretrizes para


a implantao do programa de sade mental da cidade de So Paulo, partiu
do princpio de que o sofrimento psquico parte integrante e indissocivel do
sofrimento global dos indivduos submetidos desigualdade social, s ms
condies de vida e trabalho, implicando em marginalizao e discriminao
social(...)a poltica de sade mental dever, a mdio prazo, reverter o modelo
hospitalocntrico e manicomial

hegemnico, atravs da conscientizao

popular, do combate dos interesses privados no setor, e de uma poltica


ambulatorial que crie condies para a desospitalizao; priorizar espaos de
discusso junto a populao nos bairros e s organizaes populares e
sindicais, visando desmistificar a loucura e o transtorno mental na reflexo de
seus determinantes sociais; reconhecer e valorizar os saberes e prticas
culturais populares, como formas de equilbrio psicossocial, relativizando o
saber mdico-psicolgico; investir na expanso de servios de sade mental
segundo uma poltica ambulatorial e de sade pblica, que considere os
critrios estabelecidos pela OMS (SMS/SP, 1989:3).
Em seguida define a formao de
uma equipe mnima em unidade bsica de sade para cada 50.000 habitantes;
uma unidade mista (Ambulatrio/ hospital-dia) para cada 250.000 habitantes;
5 a 10% dos leitos dos hospitais municipais para internao psiquitrica; em
todos PSs municipais, servios de urgncia psiquitrica com retaguarda de
leitos de alta rotatividade, de no mximo 72h de permanncia; (...) a
hospitalizao psiquitrica, seja em hospital pblico ou privado, ser
fiscalizada, no devendo ultrapassar 15 dias de internao, retornando o
paciente famlia e ao acompanhamento ambulatorial, prximo ao seu bairro
de moradia (SMS/SP, 1989:4 e 5).
81

Em outros documentos oficiais, a SMS/SP definia como papel de porta de entrada, a


UBS, para identificar, avaliar e tratar ou referenciar se mais grave um caso - toda a
demanda da rea de cobertura e mostrava a importncia dada ao perfil epidemiolgico de
morbi-mortalidade para um planejamento e organizao dos servios:
desenvolvimento de aes de vigilncia sade como fundamento das aes
de sade mental coletiva, promovendo conscincia sanitria da populao
sobre os condicionantes do sofrimento mental, (...) criar impacto sobre a
prevalncia de transtornos mentais, evitando a cronificao (...) possibilitar a
compreenso pela instituio sade, que alguns agravos relevantes da sade
da populao (homicdios, suicdios, doenas crdio-vasculares, crebrosvasculares, doenas do aparelho digestivo, AIDS, violncias sexuais,
atropelamentos, acidentes em geral domiciliar e do trabalho, etc.) so
mediados por processos psicossociais e mesmo por transtornos mentais que
necessitam uma abordagem multidisciplinar, multiprofissional e intersetorial
diferentes das prticas medicalizadoras e segregadoras hegemnicas
(SMS/SP, 1992:1 e 2).
Estes documentos citados nos sinalizam que houve um retorno aos trilhos da Reforma
Psiquitrica nos moldes da Ateno Primria Sade, da reforma sanitria, com a chegada
da nova equipe dirigente municipal em 1989: regionalizao, hierarquizao, integralidade
e equidade. Continuavam as preocupaes com a equipe de sade mental compondo
ateno bsica e todos os servios da rede de sade quer sejam secundrios ou tercirios
e obedecendo parmetros da OMS.
Existe, entretanto duas diferenas fundamentais nessa volta aos trilhos: a gesto e o
contexto de 1989. No primeiro, fica claro como se pretende governar a cidade, nas palavras
de um dos secretrios de sade que ocuparam o cargo:
No nvel central existe uma Plenria de Entidades e Movimentos interessados
na Questo da Sade no Municpio de So Paulo, que se constituir no espao
de participao para toda e qualquer Entidade do Movimento que queira
contribuir para solucionar os problemas de sade(...) neste universo de
Entidades e Movimentos cadastrados que so escolhidos os representantes
82

para o Conselho Municipal de Sade(...)que ter uma composio tripartite: 12


representante das estruturas estatais (prefeitura, estado e governo federal,
universidade e Cmara Municipal); 08 representantes dos usurios dos
servios (movimentos populares, sindicatos de empregados e de empregadores)
e 08 representantes de trabalhadores da rea de sade e dos produtores
privados de servios de sade - SMS, 1989 (Esquerdo Lopes, 1999:174)
Outra diferena foi o marco estabelecido pela Conferncia Regional para a
Reorganizao da Assistncia Psiquitrica nos Sistemas Locais de Sade, na Colmbia, que
iluminou os caminhos da Ateno Primria, com a Declarao de Caracas (1990):
VERIFICANDO
1. que a assistncia psiquitrica convencional no permite alcanar os
objetivos compatveis com o atendimento comunitrio, descentralizado,
participativo, integral, contnuo e preventivo;
que o hospital psiquitrico, como nica modalidade assistencial, impede
alcanar os objetivos j mencionados ao: a) isolar o doente do seu meio,
gerando, dessa forma, maior incapacidade social; b) criar condies
desfavorveis que pem em perigo os direitos humanos e civis do enfermo; c)
requerer a maior parte dos recursos humanos e financeiros destinados pelos
pases aos servios de sade mental; d) fornecer ensino insuficientemente
vinculado com as necessidade de sade mental das populaes, dos servios de
sade e outros setores.
DECLARAM
Que a reestruturao da assistncia psiquitrica ligada ao atendimento
Primrio Sade , no quadro dos Sistemas Locais de Sade (SILOS), permite a
promoo de modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de suas
rede sociais;
Que a reestruturao da assistncia psiquitrica na Regio implica a reviso
crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico na
prestao de servios;
83

Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem: a) salvaguardar,


invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; b) estar
baseados em critrios racionais e tecnicamente adequados; c) propiciar a
permanncia do enfermo em seu meio comunitrio;
Que as legislaes dos pases devem ajustar-se de modo que: a) assegurem o
respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais, b) promovam a
organizao de servios comunitrios de sade mental que garantam seu
cumprimento;... (CRPSP, 1997:26 e 27).
Desta forma o municpio de So Paulo, tambm representado nesta Conferncia, levou suas
diretrizes e voltou com mais fora para reorganizar os servios.
Tendo como pano de fundo as observaes de Cesarino (1989), sobre as experincias
anteriores em sade mental terem ficado contidas ao espao protegido dos servios,
reduzindo-se ao saber tecnocientfico, lembramos outra grande diferena dos novos
gestores da cidade: sua insero tanto no movimento de trabalhadores da sade, como no
movimento popular e traziam para a Sade Mental uma organizao que tinha um
trip de sustentao:
Combate Cultura Manicomial presente nas instituies e na maioria da
populao;
Criao de um Modelo Assistencial em Sade Mental que torne desnecessria
a internao psiquitrica asilar;
Confronto poltico do poder pblico contra a Instituio Psiquitrica
Manicomial Asilar e seus interesses subjacentes (SMSSP, 1989:8).
Segundo um membro do Colegiado de Sade Mental dessa poca,
o novo inscrevia-se muito mais na postura e na ao necessariamente inter e
transdisciplinar, na inter-relao e interdependncia de inmeros atores
individuais e institucionais, executores e destinatrios, do que propriamente de
reorientar outros espaos fsicos" (Lopes, 1999a:145).
Esse trip de lutas que traziam era traduzido para a prtica na ampliao do modelo
84

j existente. Entretanto, traziam tona a vontade popular: controle das aes de sade pelos
conselhos locais, pelas comunidade de bairros, pelas associaes de doentes, de mes, etc.
O ritmo das conquistas, fossem elas mais tcnicas ou mais polticas, seria dado pela
conscincia dos direitos e da cidadania das pessoas no coletivo. A aes tcnicas eram
balizadas pela fora poltica organizada.
Os elementos que permitem falar de uma reforma no Modelo da APS pois o que
mostra o discurso. Embora antimanicomial, ele no dispensa a necessidade da internao
em hospital com proposta de implantao de leitos em todos hospitais gerais - e acredita
que cercando o hospital psiquitrico de uma rede alternativa e na comunidade se conseguir
torn-lo desnecessrio. Segundo Dad, Assessor de Sade Mental poca, comentando
sobre este trip:
...a questo da razo/desrazo, inserida na discusso da construo de uma
sociedade ecologicamente sustentada, do ponto de vista da subjetividade, do
trnsito das diferenas(...)na convivncia dos diferentes, para que as pessoas
possam circular nos espaos pblicos e a conviver, ir reaprendendo,
resignificando a loucura, a doena mental, o sofrimento. E por isso que o
modelo do Hospital Geral (aberto), unidade bsica, H-D, Centro de
Convivncia e Lar Abrigado (ver quadro abaixo)

constitui um ncleo

assistencial de resignificao cultural muito forte (Esquerdo Lopes, 186)

85

Quadro-1
LAR
HOSPITAL GERAL
Psicologia
Hospitalar
INTERCONSULTA

HOSPITAL
DIA

CECCO

ENFERMARIA
PSIQUITRICA
EMERGNCIA
PSIQUITRICA

U BS

HOSPITAL
PSIQUITRICO

Fonte: Esquerdo Lopes,1999

Firme no discurso antimanicomial, mas firme tambm no modelo opasiano com a


hierarquizao, dos servios normatizados, dos nveis de ateno como fica claro no
estabelecido para o H-D e sua relao com a rede bsica:
uma complexidade de aes cuja funo oferecer uma ateno intensiva ao
paciente em crise, sem exclu-lo do convvio familiar e social, evitando a
internao, a reinternao, a cronificao e a estigmatizao. Este servio
disponibiliza ao paciente em crise, um atendimento que a UBS no
necessariamente capaz de oferecer, e por isso desempenha um papel
complementar resposta oferecida pela UBS e o Hospital Geral, cabendo ao
H-D, reintegrar o paciente UBS (Esquerdo Lopes, 1999:188).
A normatizao da UBS, tendo como papel definido porta de entrada do sistema
mantm a hierarquizao dos servios em nveis de ateno: UBS a entrada encaminhadora
se necessrio para os outros nveis de ateno sade mental e a equipe (profissionais
psi) contratada para todos os servios da sade at 1991 tinha 1200 concursados
86

(Scarcelli, 1999:194).
A UBS com esse papel e com a preocupao
de ir ao encontro das necessidades de sade da populao em um
determinado territrio, embasada no perfil epidemiolgico regional(...)assim,
atravs de programas de ateno sade (Sade do Adulto, Sade da Mulher,
Sade da Criana, Sade Mental, Sade da Pessoa Portadora de Deficincia,
Sade Bucal, Vacinaes, Vigilncia Epidemiolgica) vo sendo oferecidos
atendimentos clnicos ambulatoriais nas reas de clnica mdica, pediatria,
ginecologia(...)e de algumas especialidades como psiquiatria, psicologia,
fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. De acordo com
necessidades especficas, outros tipos de interveno como visitas domiciliares,
trabalhos de preveno ou orientao em creches, escolas e outros grupos da
comunidade, entre outros, tambm vo se configurando como estratgicos para
as tentativas de resolutividade dos problemas de sade detectados (Garcia de
Abreu, Samea e Le Roux, 1999:80).
Talvez um facilitador da entrada do PAS, foi a cidade de So Paulo no ter
municipalizado.

87

88

3.1.2.2 COMBATER

CULTURA

MANICOMIAL.

ATENDER

MULTIPLICIDADE DA VIDA
A equipe da Secretaria Municipal de Sade da Cidade de So Paulo, que veio apoiada
num antigo e organizado movimento popular, apoiada tambm no entendimento sobre
Cultura

Manicomial

um

conjunto

complexo

de

representaes

comportamentos coletivos sobre as relaes entre os indivduos, destes com as


instituies, sobre a loucura, sua determinao e o modo de proceder da
sociedade/instituio com a loucura (SMSSP, 1989:10),
e com a bandeira de
no protagonizar outros signos manicomiais, (tais

como as) foras

burocrticas, a vaidade profissional, os guetos protegidos dos servios,


os pronto-atendimentos, a desqualificao das crenas populares, a
priorizao do modelo mdico, a negao da subjetividade, a
compartimentalizao da pessoas, a desautorizao para criar-recriar
novas senhas e abordagens, etc. (Lopes, 1999b:30),
inventaram diversas modalidades de ateno e organizao das pessoas, priorizando a
incorporao da comunidade, famlia de usurios, populao marginal e dispersa nas
atividades.
Confeccionou-se uma rede variada de aes e servios na qual a sade mental
passou a ser uma preocupao no s voltada demanda de um movimento
social organizado, como tambm a uma necessidade epidemiolgica
significativa, que se expressava no progresso de planejamento estratgico
territorializado (...e que apesar de...) as aes intersetorializadas com a
educao, cultura, habitao, transporte, que marcadamente apresentaram
uma abordagem inovadora e ousada na reorientao dessa dimenso de
sade (Lopes, 1999a:144),
tambm era a mais difcil de convencer
se considerarmos a tradio das polticas pblicas, particularmente as de
sade que, enclausuradas, resistiam intersetorializao (Lopes, 1999a:148).
89

A marca do programa para Sade Mental do Governo Democrtico e Popular, da


cidade de So Paulo, foi o CECCO Centro de Convivncia e Cooperativa. Colocado
como espao de reintegrao social e produtiva, de uma populao alvo
discriminada (SMS/SP, 1989:14)
foram criados 18 deles, em parques, centros esportivos, praas e centros comunitrios da
cidade de So Paulo, desde o famoso Parque Ibirapuera aos parques menores e longinquos
da periferia. Pretendeu-se que constitussem em
servios com perfil interventor e questionador da coisa pblica (...) foi-se
configurando um objetivo imperioso, a conceituao do sentido de pblico
para alm do pertencente ou destinado ao povo. Evocando o sentido de
diversidade no acesso, das necessidades, do estar-no-mundo dos portadores de
necessidades especiais, buscava-se compreender a importncia da igualdade
de direitos no s no uso-consumo, mas fundamentalmente no uso-autnomoparticipativo desses indivduos considerados diferentes (Lopes, 1999a:149).
Buscou-se nesses espaos, oferecer servios profissionais que favorecessem, as
diversas pessoas, que por ali passavam, de realizar alguns de seus desejos, trazer-lhe um
holofote de cidadania (Lopes, 1999a:152).
O CECCO no via apenas os passantes, mas os que estavam nos parques por no terem
outro lugar, como os meninos de rua do Parque Ibirapuera. Funcionava como um
complemento teraputico de todos os servios de sade mental, que para l encaminhavam
os usurios os HDs, as UBS, etc. e a priorizao dos trabalhos oferecidos era a arte,
vinculando-a ao lazer e prazer, e o mais ousado era abrir possibilidade para as atividades
tornarem-se produtivas e at a comercializao destes produtos.
Uma verdadeira aposta na solidariedade consorciada, ou seja, a formao de
cadeias complementares de potencialidade e vocaes de uns, associadas s de
outros, patrocinando transformaes na concepo de homem, de trabalho, de
mundo e de ser no mundo(...) A inter-relao e cooperao neste arranjo de
interesses e responsabilidades constitui o contrato dos ncleos de trabalho das
Cooperativas (Lopes, 1999a:156).

90

Contudo, essa fora de insero na vida das pessoas que tinham os CECCO, era
formatada pela
proposta trazida pela gesto do PT em So Paulo (que) depositava na UBS
grande expectativa, reservando-lhe um duplo papel: em primeiro lugar, o de
executor de aes bsicas e preventivas de sade coletiva; e em segundo (...)a
UBS como porta de entrada do sistema e referncia primeira para os usurios,
para o que pretendia-se que a esse equipamento fossem dadas condies de
desenvolver aes nessas reas (Esquerdo Lopes, 1999:258).
E podemos ainda mostrar como autorizamo-nos a discutir que a hierarquizao do sistema
impunha ritmo filosofia antimanicomial, pela avaliao feita da Emergncia Psiquitrica
do Hospital Ermelindo Matarazzo:
o atendimento oferecido (...) chegava a 600 pessoas/ms. Dessas, de 120 a
150 precisavam internao. Cerca de 90 a110 demandavam internaes
breves, que eram resolvidas pela prpria Emergncia; outras 40 eram
encaminhadas para a Enfermaria de Sade Mental, no hospital geral.
Estimava-se que em torno de 3% ainda fossem para o manicmio, o que
correspondia s expectativas. A maioria das pessoas que chegava
Emergncia tinha suas necessidades atendidas com aes de orientao e
apoio, no demandando internao ou medicalizao. Parte desta demanda
era encaminhada tambm para acompanhamentos nas UBSs. Conclui, assim,
que os servios davam conta das situaes de crise psiquitrica e da demanda
por internao, de forma bastante satisfatria. A Enfermaria recebia os
quadros de psicoses graves (...)a grande maioria superava plenamente a crise
vivenciada e era encaminhada para as equipes de referncia nas UBSs; cerca
de 10% aqueles que em geral apresentavam recuperao mais lenta, eram
encaminhados para o HD; j aqueles indivduos com histria de alguma
internao manicomial, mais cronificados ou em relao aos quais se percebia
uma desestruturao familiar e/ou social, eram encaminhados para o CeCCos;
encaminhava-se 2 a 3 vezes mais para os CeCCos do que para os HDs
(Esquerdo Lopes, 1999:281)

91

92

3.1.2.3 CONFRONTO POLTICO COM AS INSTITUIES MANICOMIAIS E


ASILARES: INTERVENO ESTATAL X OCUPAO POPULAR
Uma grande dificuldade enfrentada pela cidade foi no ter municipalizado os
servios de sade e com isto o municpio no teve a gesto dos hospitais psiquitricas nem
dos estaduais (07) e nem dos conveniados (dezenove), questo essencial para a interveno
antimanicomial: afinal o hospital um smbolo de altssimo custo e representa a forma mais
hard das relaes manicomiais. Continuava a prevalecer o papel da Secretaria de Estado da
Sade onde a questo tcnica era sempre relegada aos interesses das questes partidrias.
Exemplos desta prtica so vrios: as auditorias tcnicas nos hospitais conveniados
solicitavam o descredenciamento de leitos, mas conforme o poder do dono do hospital
poderia acontecer ou no. Desta forma a Clnica de Repouso de Americana sofreu
interveno e foi descredenciada (de 87 a 93) e a Casa de Sade Anchieta no teria fechado
se no fosse a interveno da Prefeitura (de 89 a 93). 16
Para a equipe da SMS colegiado e equipe de sade mental este no era
impedimento para a ao. A viso que defendiam era apostar mais na ao poltica que
interferir na normatizao de um governo com interesses diferentes do que defendiam no
caso a SESSP. Para isso reuniam o poder pblico (executivo, legislativo e judicirio a
SMS, as comisses de Sade mental e Direitos Humanos da Assemblia e Cmara, e a
promotoria) ao movimento popular organizado, mais os protagonistas dispersos de cada
situao colocada.
Foi desta maneira que alguns hospitais psiquitricos, com auditoria da SESSP ou
denncias de usurios, viram colocados em xeque seus convnios com o SUS. As
experincias do Hospital San Genaro da Zona Norte e o Hospital da Vila Alpina tem
histrias importantes a contar.
O San Genaro foi ocupado por essas foras e gerou processo contra pessoas de
ONG e da SMS. Depois que as pessoas foram defendidas pela Comisso de Direitos

A Clnica de Repouso de Americana, na regio administrativa do Ersa-27, que juntamente com o


municpio, fez auditoria e fechou o hospital, transferindo os pacientes moradores; o que no
aconteceu com a Casa de Sade Anchieta , ligada ao Ersa-51, que somente foi fechada sob
interveno administrativa e poltica - e finalmente com apoio jurdico-, do municpio de Santos.
16

93

Humanos e de Sade Mental respectivamente da Cmara Municipal e Assemblia


Legislativa o resultado foi o fechamento do Hospital, conforme relatrio do gabinete do
Vereador Adriano Diogo, de So Paulo.
De maneira parecida, o hospital da Vila Alpina, denunciado, vistoriado e ratificadas
as denncias, necessitou uma destas ocupaes. O mais importante, para a equipe da
SMS, era que a ao poltica tinha efeitos sobre o imaginrio social colocando em
questionamento a cultura manicomial e conseguindo adeso de usurios e familiares ao
movimento de reforma psiquitrica. D. Nilva que interna na poca, escreveu sua trajetria
manicomial, incorporou-se ao movimento popular e at hoje, militante paulistana:
O manicmio um campo minado: um descuido e tudo explode. A gente
dorme com a violncia, acorda com a violncia, come com a violncia, brinca
com a violncia. Eu no me considero como ex-paciente psiquitrico; eu sou
uma sobrevivente do manicmio (Nunes. 1990).
E sobre o Hospital de Vila Alpina, descreve o horror e faz uma ironia com sua situao de
alcoolista, pois solicitavam internao para no v-la na sarjeta:
Entramos num quarto, no andar trreo, que parecia uma pocilga. Deitei-me
numa cama de madeira, com uma colchonete de espuma, sem forro...imundcie
pura. Uma senhora, paciente, me cobriu com um trapo de cobertor que parecia
ter sido retirado de uma fossa. Naquela cama baixinha, quase rente ao cho,
cobertas com os trapos do manicmio eu era a prpria mendiga...na sarjeta
(Nunes, 1990)
Os hospitais estatais, sob gesto da SESSP, nos quais o acesso era mais fcil, como
a experincia no Hospital da gua Funda, a equipe distrital organizava a territorializao
dos servios partindo do estudo da demanda dos internos nos hospitais (relatrio da SMS,
1992).
Hoje, pouco resta das experincias em Sade Mental da Secretaria Municipal de
Sade da Cidade de So Paulo, depois de dois governos conservadores e da poltica
definida e abertamente neoliberal Paulo Maluf e Celso Pitta. O que de mais expressivo
ficou e com garra e fora das poucas pessoas envolvidas foram as iniciativas criadas atravs
dos CECCOs e hoje agrupadas numa ONG (SOS-Sade Mental): o Coral Cnico de Sade
94

Mental de So Paulo, Cidados Cantantes, e a Livraria Espao Vo Livros,


conseguiram permanecer em espaos expressivos na rede cultural da capital (no Centro
Cultural So Paulo e no Instituto Sedes Sapientiae).
O CAPS continuava com uma liberdade emprestada autonomia universitria. Com
o convnio, entre a SES e o Departamento de Medicina Social e Preventiva da USP, foi
possvel manter o projeto numa cidade que no se municipalizou. E o CAPS Lus
Cerqueira, hoje, mantm-se como um laboratrio importante das inovaes tecnolgicas
antimanicomiais, com seu p na academia promove cursos, aprimoramentos e intercmbios
internacionais Frana, Portugal, Canad, Itlia -, buscam a insero e reconhecimento no
imenso municpio com suas festividades a Multiplacidade j em vrias edies.
A cidade de So Paulo possui, hoje trs modelos assistenciais distintos em sua
forma de financiamento e gesto: o PAS que terceiriza a assistncia as cooperativas
profissionais; a SESSP com sua rede bsica prpria e falida, e fundamentalmente com uma
rede especializada e de grande hospitais; e o QUALIS, modelo ps-Norma Operacional
Bsica de 1996 (NOB/96), que permitiu o contrato da SES com fundaes pblicas e
privadas as Organizaes Sociais que inovassem o Programa de Sade da Famlia. O
PSF, no municpio de So Paulo, incluiu em suas tarefas restritivas impostas pelo Governo
Federal, a organizao de uma rede com ambulatrios especializados e de Programa de
Sade Mental, que inclui o treinamento e acompanhamento das equipes mdico,
enfermeiro e agente comunitrio recebendo em Oficinas de Trabalho os usurios
encaminhados por elas, segundo os documentos oficiais do Qualis:
As intervenes realizadas pelas equipes de sade mental so pautadas pela
surpresa, pelo conhecimento do interlocutor invisvel de cada pessoa e famlia
e pela parceria da equipe de sade mental e a equipe de sade da famlia. H
um programa de sade mental elaborado para cada famlia. O psiquiatra da
equipe atua exclusivamente como membro de uma equipe e o responsvel pela
administrao de psicofrmacos o mdico da famlia (...) o acoplamento da
ao sanitria e da ao comunitria forma uma rede cuja fora sustenta
inmeras mulheres em surto puerperal, pessoas que ouvem vozes, que estavam
em priso domiciliar, meninos e meninas que moravam nas ruas e que hoje
voltaram a assistir aulas ou a usurios de crack que esto substituindo essa
95

substncia por drogas menos nocivas (Lancetti, 1999:2)


O Programa de Sade Mental do PSF/Qualis, na cidade de So Paulo, orientou-se,
segundo seu coordenador, pelos projetos de apoio educacional, scio-familiar e de ateno
psicossocial realizados pela Prefeitura de Santos, na gesto de 1989 a 1996 (Lancetti,
1998:4). Seguindo este aprendizado, organizam o programa com tais critrios:
1. Dar prioridade aos casos mais graves. Famlia com parentes psicticos,
drogadictos, com crianas e adolescentes em situao de maior dificuldade,
que vivenciam maior violncia, etc;
2. Evitar a institucionalizao e o processo de iatrogenia que se inicia com
produo de demanda e a forma tradicional de respond-la. Abandonar a
tradicional dos programas de retaguarda de maneira a evitar as conseqencias
cronificadoras dessas prticas;
3. Disparar um processo de promoo e produo de sade mental nas famlias
atendidas e no territrio;
4. Ajudar a famlia para que a famlia ajude ao louco, ao drogado, a criana ou
jovem com vida difcil e no internar o familiar mais frgil para ajudar a
famlia (...) o locus, o epicentro a partir do qual se irradiam as aes do
Programa a famlia e no o estabelecimento de sade (Lancetti, 1998:5).
Finalizando, no municpio de So Paulo, com a terceirizao da assistncia
organizada pelo Plano de Assistncia a Sade (o PAS), teve a diretriz para os funcionrios,
que se organizassem em cooperativas para assumirem a assistncia municipal. Com isto
aconteceu uma resistncia ao PAS, onde os trabalhadores da sade, 15.000 funcionrios,
no aceitaram o novo contrato, tendo preferido a transferncia para outras secretarias do
municpio, muitas nada tendo a ver com as reas da sade.
O que talvez a ONG-SOS Sade Mental, nas palavras de um integrante do Colegiado
de Sade Mental da Cidade de So Paulo, de 1989 1992, interpretaria como
...o Panapan Humano de rara beleza, de fora delicada... determinao.17

17

na apresentao do livro de poesias Vo das Borboletas, caderno 1 da coleo


Loucriao/1996, fazendo uma variao nas palavras de Cmara Cascudo, em Cantos de Muro:
Diz-se apenas enxame de borboletas, mas o Panapan, a migrao em massa... miraculoso
caudal,

96

AS IMAGENS DO PASSADO NO MAIS EXISTIRO.


SUBIREMOS NOS MASTROS E
ARRANCAREMOS AS NOSSAS BANDEIRAS.
TIRAREMOS AS MOS DOS ROSTOS
NOS DESPIREMOS DAS NOSSAS
AMARRADURAS DE VISCOSE.
L ESTAQUE

3.2. CAMPINAS: HIBRIDEZ DE MODELOS


3.2.1. APS:UMA HISTRIA ANTIGA
Assim como a cidade de So Paulo, Campinas tem uma histria antiga e prpria da
Sade Pblica a contar. Pioneirismo, conquistas e orgulho de cidade grande.
Pioneirismo pois foi dos primeiros municpios, a implantar a Ateno Primria Sade,
desde 1976, como modelo de organizao de servios pblicos no pas.
Implantou Postos de Sade Comunitria e seus auxiliares de sade18 selecionados
entre as pessoas da comunidade prxima, os mdicos generalistas e os estagirios e
residentes das duas Faculdades de Cincias Mdicas de Universidades sediadas no
municpio PUCC e UNICAMP. Com isto, tambm os servios de Sade Mental eram
oferecidos na rede: psiclogo, assistente social e o psiquiatra.
Alm da rede municipal, o Estado tambm havia comeado a institucionalizar a
prtica da sade comunitria antes de outros estados brasileiros. Somando os CS estaduais ,
Campinas tinha uma rede primria considervel oito postos e centros de sade e trs com
equipe de sade mental. Em 1978, o municpio j contava com rede de 16 Postos de Sade
e um Ambulatrio Municipal de Sade Mental.
O Ambulatrio de Sade Mental buscava acertar-se com a rede bsica e atualizavase nos moldes da experincia de Murialdo19, no RS. Em 1980, inaugura-se o Ambulatrio
Estadual de Sade Mental dentro do programa de ampliao da rede ambulatorial do
18

o papel do auxiliar de sade era diretamente ligado ao trabalho com a comunidade, na tarefa de

despertar a conscincia sanitria. (Paulin, 1998:130)

19

A Unidade Sanitria de Murialdo tinha em conjunto com a OMS estudo e pesquisa sobre

Estratgias para a Extenso de Servios de Sade Mental, onde produziam Manual de Treinamento
em Cuidados Primrios de Sade Mental, e o ASM-Campins procurava cumprir esse papel produzindo

97

governo do Estado. As enfermarias psiquitricas da Unicamp e da PUCC vieram em


seguida, e mais tarde a Unidade Psiquitrica de Urgncia no hospital universitrio da PUCC
(1986),
H de se pensar, entretanto, porque tanto pioneirismo? No foi de graa.
O movimento popular e de esquerda tinham forte insero em Campinas, e em
meados da dcada de 70, o Brasil tinha comeado a se levantar tal qual o fez nas eleies
1974. Na cidade, a Igreja Catlica tinha suas Comunidades Eclesiais de Base (as CEBs)
reunidas na Assemblia do Povo, com movimentos no s na rea da sade, mas de
habitao e condies urbanas. Um Laboratrio de Educao Mdica para a Comunidade
da Unicamp o LEMC - para estudos, pesquisas aplicadas rea social, que formava em
bloco os profissionais que assumiram a nova poltica de Sade do Municpio e um dos
beros do Centro Brasileiro de Estudos de Sade o CEBES (Smeke, 1989; LAbbate,
1990; Medeiros,1994).
Dentro do apregoado pela Conferncia Mundial para a Sade de Alma-Ata
(OMS/1978) a situao campineira tem pronta as bases para articulao dos nveis de
ateno na concepo da Ateno Primria Sade, antes mesmo do Plano CONASP
(1983) e das propostas para a sade do Governo Montoro.
Outras verses do pioneiro: na dcada de 20, Campinas tambm cuidou moda
europia dos pobres, dementes e alienados...sujos e maltrapilhos...fundando o Hospcio de
Dementes de Campinas, que mais tarde tornou-se Sanatrio Dr. Cndido Ferreira e logo
em seguida veio a Casa de Sade Dr. Bierrembach de Castro. Hospcios onde se
recolhiam as figuras dissonantes da sociedade, assim interpretado na revista Excludos da
Histria publicao do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira para reflexo de seus 75
anos de histria:
Com a urbanizao, a populao desviante miserveis, rfos, aleijados,
prostitutas, loucos, homossexuais, negros passa a comprometer a imagem
ideal da sociedade burguesa. (Mascarenhas/Moreira, 1999:13)
Talvez tenha sido a grande relao intersetorial da poca, pelos dados histricos que nos
tambm seus curso e reciclagem do pessoal auxiliar de sade.(PMPortoAlegre, 1978)

98

mostra tal publicao, a iniciativa uniu os filantropos da cidade, a segurana pblica, a


mdia e a sade, onde cada qual entrou com parcela importante nessa empreitada.
Campinas continua sua trajetria de conquistas, pois com esse fio histrico
consegue no apenas reformas na rea da ateno primria sade, mas na educao e
assistncia social, que so reas de grandes interfaces com o setor. Essas reas tm bastante
influncia da filantropia: a FUMEC e a FEAC a ltima Federao das Entidades
Assistenciais de Campinas e a primeira Fundao Municipal para Educao Comunitria de
Campinas. Porm, no podemos esquecer da medicina moderna, de alta tecnologia e
privada, e na Assistncia Psiquitrica tradicional. A UNIMED campineira e os grupos
mdicos que tanto desenvolveram, nas dcadas de 60 e 70, tambm aqui conquistaram
grande poder e mercado. A medicina privada tinha um poder decisrio na organizao da
Sade Pblica igual ou maior que o da Secretaria de Municipal, quando no SUDS (1987), a
Comisso Interinstitucional Municipal de Sade (CIMS) concedeu acento com direito a voz
e voto a todos os representantes de hospitais privados e conveniados com o Estado, eram
seis votos contra dois da Secretaria Municipal de Sade! (LAbbate, 1990)
Quando o CONASP publica seu plano de reformulao da assistncia mdica
previdenciria, em 1983, Campinas j colocava em prtica as diretrizes propostas por
comisses de compatibilizao normativa dos programas de sade com representantes
dos diferentes nveis de governo - federal, estadual e municipal, reunidos no ProAssistncia (a verso campineira do CONASP). Constituia-se a CIMS (Comisso
Interinstitucional Municipal de Sade), onde tinham acento a Secretaria Municipal de
Sade , o Departamento Regional de Sade-5, o INAMPS, as Universidades e os servios
conveniados ao Estado. Mesmo antes da municipalizao muitas das aes j eram
realizadas pelo municpio, conforme deliberaes do Pro-assistncia (SMS/GTSM, 1983).
Fazer frente, entretanto aos avanos da medicina privada, e os estudos poca (1982)
mostravam que
os servios pblicos de Campinas tinham como porta de entrada ao sistema
de sade o INAMPS que atravs de seus servios prprios e contratados,
detinha 47,8% do total de consultas realizadas mensalmente. A UNIMED era
responsvel por 14,7% do atendimento, enquanto a Rede Bsica, atravs dos
99

Postos de Sade do municpio, Estado e PUCCamp, era responsvel


conjuntamente por 14,4%. Os Hopitais Universitrios da Unicamp e PUCAMP
respondiam por 13,3% do atendimento (Paulin, 1998:131).
Porm o Movimento Sanitrio da cidade no era surdo:
...as autoridade municipais e estaduais fizeram tudo para impedir a
participao dos sindicatos de Trabalhadores, dos profissionais de sade e de
outras entidades representativas , na Comisso Interinstitucional de Sade
(CIMS), que teoricamente, deveria elaborar as polticas de sade para a
cidade. Ofereceram-nos a alternativa de fiscaliz-los, enquanto usurios do
sistema. Como se o exerccio deste direito dependesse de tal concesso. No
entanto, ao setor privado no caso travestido com a aparncia de filantropia
foi oferecido assento na CIMS, com direito a voz e voto (Campos, 1991:131).
Campinas, com maior tempo de inserso da sade mental na rede bsica de sade,
apresenta em 1984, j uma avaliao e a proposta de funcionamento:
a ateno em sade mental deve ser integrada ao sistema geral de sade,
tanto quanto possvel e em todos os nveis; deve ser considerada como porta de
entrada no subsistema de sade mental, exceto para casos de emergncia, a
equipe primria de sade; deve-se dividir o subsistema de sade mental em
nveis de complexidade crescente (SMS/GTSM, 1984:4 e 5)
Um estudo de Paulin observa que 3 anos depois em 1987 as deficincias
apresentadas eram as mesmas e
apesar dos esforos do sistema pblico e da Coordenadoria de Sade Mental
da SES/SP na gesto 83-86, pouco se modificou na rea de sade mental na
regio (Paulin, 1998:143).
Todas estas informaes mostram que os ganhos maiores no eram da Ateno Primria
Sade e menos ainda da organizao da sade mental. Os hospitais psiquitricos de
Campinas, em 1989, ocupavam 80% dos convnios do SUDS, com 697 leitos contra 442
que pertenciam a todas as outras especialidade e hospitais gerais. E a UNIMED j era
responsvel pelo atendimento de 30% da populao da cidade, mantendo convnio com
100

770 empresas (LAbbate, 1990:160).


Apesar dos ventos soprados pela abertura democrtica, da expanso da rede extra
hospitalar em sade mental, durante a gesto 83-86 do governo do Estado, apresentava-se
assim o quadro da assistncia sade mental de Campinas. Ao longo da dcada de 80, em
vrios municpios, graas ao desempenho da SES, atravs de sua direo regional seja
enquanto DRS-5, ERSA-27 ou DIR-XII implantou-se e estimulou-se as secretarias
municipais a organizarem seu prprios servios de sade mental no sistema local. Todas
que o fizeram, sem exceo, acompanharam o modelo da APS (ver tabela s pgina 133).
Avaliaes dos servios e da implementao das propostas fundadas na APS
mostravam dificuldades de evoluo: continuava o quadro hospitalocntrico da ateno em
sade mental, os ambulatrios eram porta para a internao e a porta de entrada do sistema
de sade (os Centros e Postos de Sade com equipe de sade mental) nem sequer recebiam
o doente mental e irrisoriamente, o egresso do hospital psiquitrico. ( Braga Campos,1989,
LAbbate, 1990, Amaral, 1995, Paulin, 1998)
A esperana fechava o cerco sobre quem lucrava com a doena e desvalia das
pessoas. Em 1989, Campinas elege um governo municipal que j na campanha poltica
anuncia seus secretrios, inclusive o da sade que apresenta sua proposta para a rea:
A reduo da mdia de permanncia hospitalar e do nmero de internaes
psiquitricas para pacientes com quadro agudo constituem a ponta de lana da
Poltica de Sade Mental para o Municpio de Campinas a partir de 1989
(Amaral, 1995:1).

101

102

3.2.2 O CONTEXTO ANTIMANICOMIAL


3.2.2.1. A SADE MENTAL NA SADE
E em 1989, o secretrio de sade tinha crticas claras dirigidas ao modelo
preventivista. Explicitou em entrevista para Medeiros (1994:83) sua discordncia com o
modelo de sade mental com bases na APS, criticando a transposio mecnica do que
estava implantado na ateno sade para a sade mental e a pretenso de sitiar o hospcio
com ambulatrios. Apesar de sua posio, as concluses e indicaes do Seminrio de
Sade Mental, realizado em maro de 1989, para orientar a poltica da rea da sade
mental, nada mudou. Com todos os profissionais e assessoria de sade mental presentes, o
final do Seminrio referendou a mesma poltica que era marca do incio da implantao
dos servios de sade mental da cidade:
hierarquizao dos servios e das Aes de Sade para atender a
diversidade da demanda (...) trs frentes de ateno nos Centros de Sade
a) atendimento demanda especfica, com vistas a aumentar a resolutividade e
a cobertura da ateno; b) trabalho integrado com o restante da equipe de
sade, de modo a melhorar a qualidade dos atendimentos, focalizando-se
aspectos emocionais dos clientes, contribuindo na dinmica de funcionamento
interno da equipe; c) trabalhos na comunidade, atravs de aes preventivas e
educativas para evitar a internao e segregao dos doentes mentais; criar
servios intermedirios entre a hospitalizao e o atendimento ambulatorial
(Medeiros, 1994:151).
Expandiu-se as equipes na rede bsica, passando de 7 para 19 CS com sade mental
fechou-se o ambulatrio municipal e foi feito concursos para novos profissionais - e a
programao para o final dos quatro anos de governo era ampliao das equipes para todos
os 36 CS. A proposta da Reforma Sanitria na cidade vinha com o peso de intenes para
transformar-se num movimento cultural, debates, diversidades de opinies, questionamento
de conceitos arraigados e
resgastou-se o direito dvida, estimulou-se o debate entre diferentes
concepes, sistematicamente foram questionados os limites de atuao dos
vrios atores sociais: o Estado (prefeitura, governos estadual e federal) estaria
103

cumprindo o seu papel? E os profissionais de sade? E os diretores de


servios? Os usurios, o que teriam a dizer? (Campos, 1991:140)
E encaravam as unidades bsicas, o Centro de Sade (CS) como local privilegiado de
procura e ateno portanto no tratava apenas de democratizar o acesso, mas ampliar a
possibilidade de resoluo dos problemas trazidos, sendo assim
os CS da rede bsica podem e devem possuir a mxima capacidade de
resolver autonomamente problemas de sade, no sendo de estranhar que
algumas destas unidades tenham equipes e equipamentos para reabilitao
fsica, para ateno em sade mental, acesso a mtodos diagnsticos (...)por
outro lado, h que se realizar toda uma reavaliao da prtica clnica (...)
pela sua separao radical do saber epidemiolgico, preventivo e da educao
em sade(...)dentro deste contexto estamos procurando no s capacitar os
membros da equipe de sade para o trabalho com a clnica, com as noes de
sade pblica e at mesmo de sade mental, como tambm buscando
mecanismos que quebrem a impessoalidade do atendimento mdico-sanitrio
(...) Como vincular famlias, pessoas que tm um mesmo local de trabalho,
escolares, a uma equipe de sade que cuide da ateno individual como de
aes programadas de promoo de sade? (Campos, 1991:146).
Inicialmente parecia firmar uma proposta de mudana na sade mental semelhante a
da cidade de So Paulo, mas no houve extenso das equipes para servios especializados
como sade do trabalhador ou para a assistncia hospitalar no hospital municipal, e
principalmente no houveram discusses sobre a importncia e organizao da
intersetorialidade, que para a sade mental essencial.
Porm, uma remodelao importante foi a gesto dos servios, com discusso,
superviso e planejamento descentralizado. Foram feitos seminrios e reunies semanais
temticas e reordenado toda as instncias da secretaria
os aspirantes a governar com instrumentos de democracia direta, devem
propor uma nova composio para as comisses de Gesto do Sistema de
Sade (Campos, 1991:132).
Os CSs fortaleceram suas equipes, os planejamentos locais facilitaram a automonia delas
104

para o fazer sade e a concepo da clnica com trocas de saberes entre epidemiologia,
sade pblica e sade mental, complementa e estimula o raciocnio da sade mental na
sade. No CS Integrao Cs municipal, mas campo de estgio de 9 cursos de sade da
PUCCamp desenvolveram cursos para auxiliares de sade, que tinham continuidade com
o que chamavam superviso com diferentes vises enfermagem, medicina, psicologia,
nutrio, TO e farmcia - dos grupos de doentes crnicos, conduzidos pelas auxiliares
(PUCCamp, 1990). No CS do Jd. Aurlia, a equipe de sade mental fez trabalhos com seus
pacientes de grupos especficos psicticos, neurticos egressos - e os usurios de outras
reas: festas, passeios e horta comunitria (Equipe de SM, 1999).
Contudo, o processo de reforma psiquitrica no correspondia ao acmulo, nem no
que diz respeito a experincia, nem aos elementos tericos e crticos prtica da reforma
sanitria, em Campinas. Com isso, no foram alteradas diretrizes e prticas alm da
ampliao de profissionais na rede bsica.
Em 1990, caiu uma bomba nesta calmaria. O programa de sade mental, que
pretendia reforar uma rede bsica substitutiva ao hospcio, recebeu para ter sob sua
responsabilidade o Sanatrio filantrpico, Dr. Cndido Ferreira que tinha 131 internos
crnicos, sem recursos financeiros, deficiente em recursos tcnicos ou humanos, e de
pssima qualidade tcnica, ou seja assistncia psiquitrica igual a todos os hospcios. Nessa
ocasio foi selado um convnio de co-gesto com o municpio, que na mesma poca
municipalizava os servios estaduais e realoca o pessoal, que se disps, do ambulatrio
estadual para trabalhar no Sanatrio.

105

106

3.2.2.2 A HIBRIDEZ E O TEMPO

O que em princpio parecia uma bomba relgio foi um evento com fogos de
artifcio: a experimentao de um outro modelo de assistncia psiquitrica no municpio,
que h mais de uma dcada implantara a APS. Ou seja, trabalhar com equipes mnimas nos
Postos de referncia da Rede Bsica e que em nenhum momento, durante esses anos, tinha
conseguido ameaar os hospitais psiquitricos que continuavam trabalhando a loucura sob
confinamento.
A maioria dos profissionais da rede resistiam a novidade. A razo da resistncia
estava na possibilidade e quase imposio para que a rede de CS mudasse de fato. Ela teve
de receber e atender o egresso que comeava a ser referenciado ao CS, mais prximo de sua
casa. A equipe de sade mental passa a no ser mnima, mas conforme o planejamento
local, poderia ter mais horas psiquiatra ou psiclogo e at o terapeuta ocupacional para
compor os trabalhos.
Um outro modelo de ateno sade mental movimenta-se com o convnio de cogesto. Desinstitucionalizar no entender dos italianos? Superar as condies de cronicidade
dos pacientes at autonomia de no virem mais a ser dependentes das instituies
psiquitricas? Um grande desafio, que pelo menos se traduziu, inicialmente, em
desospitalizar: rever diagnsticos, recuperar histrias, localizar famlias reabilitar com
atelier e oficinas de trabalho e reinserir na vida social (PMC/SMS, folder, 1990). Do
hospital ao territrio exigia um trabalho de ateno psicossocial que se ocupasse da loucura
de forma diferente do que fazia um CS. Era preciso um modelo usurio-centrado com
projetos que respeitassem a singularidade. O CS faria isto? A equipe como estava, apenas
agregando o TO - e avaliando-se pelo planejamento local - daria conta dessa nova
exigncia?
Movimentavam-se protagonistas de formas diversas, desde a desconfiana das
universidades, na comisso de sade mental da CIMS com defensores do extra-hospitalar
para conter os hospitais - e apoios paulistanos e santistas inclusive com indicaes de
profissionais que viveram as experincias em Santos e na Itlia -, mas continuava uma
profunda resistncia e dvida na Rede Bsica:
107

existe(...)um risco: o de desconhecermos os chamados problemas menores20


que causam retornos infindveis para a assistncia mdica e a populao
continuar adoecida e tratarmos como nico assunto pertinente nossa rea a
doena mental a patologia instalada. Mas no podemos esquecer que na
rede social, no local da vida rotineira, que comea a loucura (Braga Campos,
1992:54).
A presso feita pela rede bsica, com sua crena no modelo estabelecido e as
demandas geradas pelo Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira, dois modelos em luta,
gerava o que estamos chamando de HIBRIDEZ.
No primeiro documento de avaliao elaborado pela equipe de sade mental que
assumiu o Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira (SSCF) o ento Sanatrio -, em abril de
1991, descreve:
a tarefa que ns tnhamos pela frente uma equipe montada sob tenses e
disputas era mudar o perfil de uma instituio de sade mental, sua forma e
concepo de prestar assistncia, o perfil de sua clientela, e portanto
contribuir, ainda que no final da cadeia, para modificaes significativas no
sistema de sade do municpio de Campinas (SSCF, 1991:2)
O primeiro modelo, o da rede bsica como porta de entrada, mas hierarquizada na
organizao dos servios, vinha puxado pelas remodelaes que estavam sendo forjadas
pela nova direo da SMS: planejamento local, equipe protagonista de seu processo de
trabalho, autonomia da equipe sob a rea de cobertura - definio sobre prioridade e de
como cuidar , colegiado das regies de sade e conselhos locais (Campos, 1991). A
efervecncia da reforma sanitria instalada na SMS fazia com que a reforma psiquitrica se
atrelasse ao mesmo tempo histrico conjuntural de construo e tudo que fosse prprio da
sade mental parecia especifista e podia esperar.
Mesmo que a equipe dirigente da SMS tinha a consigna Em Defesa da Vida21 sob o
20

aluso a pesquisa de Almeida Filho, N; Mari, J.J. et al.(1992) Estudo Multicntrico de


Morbidade Psiquitrica em reas Urbanas Brasileiras, Revista ABP-APAL 14(3):93-104

21

veio a consolidar-se, aps 1991, em um Modelo Tecnoassistencial Em Defesa da Vida, que entra
na disputa nacional pela organizao do SUS. Este Modelo tem no Laboratrio de Planejamento e

108

segundo modelo em sade mental pesava o medo de ter de fazer muito diferente do
conhecido, e no conseguia-se ir alm de melhorar o modelo institudo:
para os casos graves de distrbios emocionais no suficiente o trabalho das
equipes bsicas, ainda que compostas com profissionais de sade
mental(...)faz-se necessrio a criao de estruturas com capacidade de cuidado
e de ateno que transcendem aos das unidades bsicas: refiro-me aos CAPS,
H-D e unidades

para internaes psiquitricas breves (Braga Campos,

1992:53).
Cursos foram oferecidos sob coordenao de assessores do Programa de Sade
Mental de Santos (PMC/SMS,folder, 1990) e semanalmente passou a existir reunies com
todas as equipes de sade mental para discusso de casos institucionais, textos com temas
de poltica e modelos tecnoassistenciais de sade mental e de experincias nacionais e
internacionais e os diferentes modelos (PMC/SMS, 1990).
Para a consolidao de modelo hbrido o tempo era importante: a rede estava numa
etapa de crescimento do fazer, planejar e avaliar no s fazer! ; e no SSCF instalava-se
as modificaes internas ao hospital. Esse tempo se esgarava em crises polticas22 de
governo municipal e o partido poltico (PT) que o elegeu.
O II Seminrio de Sade Mental j apresenta as novas discusses:
a necessidade de se implantar um servio pouco burocrtico, de fcil acesso
ao usurio, que permita a convivncia e o desenvolvimento da equipe, e que
organize atividades visando a reabilitao de aspectos bsicos da vida dos
pacientes, um dos pontos estratgicos dentro da poltica de sade mental do
municpio de Campinas (mas) justifica-se desse modo a criao de um servio
intermedirio que efetivamente sirva de referncia, tanto para o paciente que
tem alta hospitalar e requer ateno mais intensificada do que a rede bsica
oferece, como para o paciente que est em acompanhamento na rede e tem um
Administrao em Sade, o LAPA na Unicamp sua fonte geradora - de onde o secretrio de sade,
de ento, originrio e retorna aps sua sada da SMS-, atravs dos 3 tericos deste modelo:
Gasto WS Campos, Emerson E. Merhy e Lus C.O Ceclio.
22

Jac Bittar prefeito eleito pelo PT, em 1988, afastado do partido, em abril de 1991, e todos

109

episdio agudo, como alternativa internao hospitalar (SMS/II SSM,


SMS, 1990).
Inicia-se a discusso dos Centros de Apoio Psicossocial, que teriam como objetivo
trabalhar a reabilitao psicossocial das pessoas com grande sofrimento mental, egressas e
cronificadas pelo sistema hospitalar. Previsto o funcionamento de 24h, os CAPS deveriam
estar abertos para situaes de crise e hospitalidade noite, mudando o conceito da
internao integral:
no poder ser apenas um centro de ateno a mais na rede(...)o CAPS deve
ser um novo servio que no sirva como base para cronificidade dos sujeitos
nele inseridos, nem queira apenas descentralizar para melhor atender; mas
sim, um servio que reconhea a possibilidade de lutar contra o inexorvel
caminho das internaes psiquitricas, queles que at ento no encontram
outros caminhos a percorrer em suas vidas; um servio que permite enquanto
projeto, viabilizar aos cidados direito sade , ao lazer, sociabilidade e
cultura (...)o servio dever funcionar recebendo encaminhamentos dos CS,
dos PS, dos hospitais e funcionando tambm com porta aberta populao da
regio(...)atividades podero ser tanto abertas como programadas e devero
ser discutidas entre os tcnicos e usurios(...)devero ser utilizados os recursos
da regio (horta, praa, quadras, centro comunitrio, casa de cultura, etc.)
(Ferro et col., 1991)
Porm,

os

CAPS

em

Campinas,

foram

contados

como

equipamentos

intermedirios, sendo de referncia secundria e no porta aberta ao louco. Essa foi uma
discusso que gerou polmica at depois da sada do secretrio, na crise de governo, que
culminou com a expulso do prefeito do PT.
Nas entrevistas dadas pelo secretrio (E1), o adjunto (E2), como as assessoras (E3 e
E4) para a rea de sade mental, para Medeiros (1992) fica claro a dificuldade de
esclarecimento de qual era a poltica de sade mental para o municpio de Campinas, mas
convergem as propostas de melhorar o modelo j institudo:

os secretrios petistas deixaram o governo, inclusive o da sade.

110

E3: A idia era mudar a viso da sade mental entre as pessoas que
trabalham com ela e entre os trabalhadores de sade em geral para
juntamente, mudar a viso da populao do sofrimento psquico, da loucura,
da marginalizao do doente mental. ...Partia-se da proposta de tratar o
paciente fora do hospital psiquitrico... perto de sua casa, sem ter que se
deslocar... acompanhando a proposta geral da sade que era de regionalizao
do atendimento... nos vrios Centros de Sade.
E4: Santos adota um modelo basicamente da psiquiatria italiana, que
diferente do nosso, embora teoricamente a gente se refere muito psiquiatria
italiana. A diferena que Santos comeou a lidar com a sade mental, a
partir de dentro de um hospital; o nosso ponto inicial e central de atuao no
esse. Tanto que ns comeamos pela Rede, e isso basicamente outro
modelo.
E3: cronificados pelo ambulatrio, ...(pois) no eram acompanhados em sua
totalidade e eram tratados como meros receptores de medicao
E2: Nada estava sendo tocado no que diz respeito s necessidades mais
bsicas (especficas) da populao alvo, ou pelo menos, eram experincias
muito espordicas, muito raras, de alguns profissionais que estavam dando
conta do seu recado.
E1: de mexer nos hospitais, de criar atendimento de urgncia... de acabar
com os dois ambulatrios existentes, criar vrias equipes de sade mental para
atuar na Rede, bem como criar unidades com internaes breves em hospitais
gerais.
E3: foi apresentada, discutida e aceita a proposta de descentralizao da
sade mental e a relao de hierarquizao com os outros servios do sistema:
PS da PUCC e o da UNICAMP, ambulatrios das universidades e hospitais
psiquitricos
E2: No seminrio que foi ficando mais claro... no era suficiente para
desospitalizar a gente pensar numa equipe em nvel do CS, com estrutura do
CS que a gente tinha. A gente tinha que ter vrios tipos de servios.
111

Estas declaraes mostram-nos a proposta determinada de acompanhar a sade geral,


privilegiando a rede bsica, mas mudando sua resolutividade ambulatorial no apenas
preveno. O discurso do tratamento extra-hospitalar, mas comeando pela rede e com a
demanda epidemiolgica definida, e mesmo tendo um desejo de proximidade com a
psiquiatria italiana, mostrava-se na prtica muito distante e com risco de repetir o que
estava sendo criticado. Enfim, uma crtica ao trabalho dos profissionais, mas a proposta de
reforo imediato e a mdio prazo do modelo institudo.
A sada da secretaria de sade de pessoas importantes desta equipe dirigente deixou
para a rea da sade mental, tudo mais confuso: no se ampliou as equipes da rede bsica e
no criaram novos e diversificados servios. Os CAPS somente vo acontecer no ltimo
momento da gesto e vo

constituir se, de fato, em abril e maio de 1993 como

equipamento intermedirio.
Com isto o que tinha sido iniciado para o programa municipal de sade mental a
partir da co-gesto com o SSCF e o programa at ento era exclusivamente na rede bsica
e mais as enfermarias das universidade resumiu-se a estratgias micropolticas de equipes
ou profissionais isolados. No CS do J. Aurlia, que j existia 60 psicticos inscritos e em
acompanhamento, organizaram at um Brech para permitir o apoio psicossocial ao
usurio, com trabalho dirio monitorado pela equipe e mantendo uma convivncia com
todo o CS (Equipe de SM, 1999).
Em Campinas, apesar da sada da equipe da secretaria de sade, e de seu pouco tempo
na direo, ela fez um investimento, neste dois anos, em uma transformao bsica: a
democratizao da gesto com fruns de discusso de todos os coordenadores de servios,
oficinas de planejamento, planejamento local com as equipes e seu acompanhamento com
informaes para avaliao, alm de ter estimulado, com a criao dos conselhos locais de
sade, a participao popular. O movimento sanitrio que a cidade j acumulara solidificou,
no que pode-se dizer um marco na construo de sujeitos do processo da reforma sanitria.

3.2.2.3 OUSADIA E LIMITES: VIVENDO O COTIDIANO

112

A sada da equipe dirigente, inicialmente provocou um desconforto muito grande,


mas os tcnicos envolvidos nos diferentes servios conseguiram segurar as conquistas:
foruns de discusso da poltica, os conselhos locais, uma rede bsica funcionando com
infraestrutura (medicamentos, reformas, etc), recursos humanos e informao para a
avaliao. Porm a rea da sade mental, que estava dependente deste processo de
crescimento como um todo, sofre uma dicotomia: a rede e o SSCF.
A rede ficou deriva e dependia da possibilidade individual de tcnicos que
trabalham na perspectiva hbrida dos modelos: uma rede bsica capaz de bancar os
hospitais psiquitricos respondendo s necessidades do paciente grave e evitando a
internao, mas a maioria volta APS. Na criao dos CAPS, a maioria dos tcnicos saram
do SSCF para implantar os novos servios, que respondem a outro planejamento, que assim
est no documento para discusso , de 1992:
o Centro de Apoio ao mesmo tempo uma nova opo de atendimento para
alguns pacientes, e uma estrutura intermediria em relao intensidade de
cuidados com os pacientes(...) importante frisar que esta proposta no
pretende discutir a orientao geral dada Sade Mental, mas sim, a partir
dela, criar novas possibilidade de atendimento(...)a seleo dever se prestar
por um diagnstico bi-axial, ou seja, considerando-se o diagnstico
psiquitrico (nosolgico) e o situacional (que estaria ligada ao conceito de
crise) (...) o encaminhamento ser feito pelos CS e pelo hospital atravs de
formulrio prprio, a ser elaborado (...) dever funcionar no perodo diurno
(8-17 horas), entendemos que o funcionamento noturno do CA num primeiro
momento poderia ser muito ocioso ou desastrado no sentido de passar a
assumir funes de pronto-socorro (SMS/CoordSM, 1992)
Alm de secundrios de referncia e no porta aberta no funcionaram com
hospitalidade noturna. Com isso, sem nenhuma dvida, o modelo da hierarquizao
triunfou.
Foram anos de dificuldades, que ainda hoje a sade mental na rede bsica, em
Campinas depende do interesse dos tcnicos locais e sua adeso a um modelo ou outro.
Houve um desfalque muito grande nas equipes de CS e CAPS, mas criou-se um Centro de
113

Vivncia Infantil (o CEVI) para crianas com distrbios psquicos graves e um Centro
de Referncia e Informao sobre Alcoolismo e Drogadio (o CRIAD). Servios que
faltavam ao programa de sade mental da cidade e que inicialmente, foi bastante positiva a
realizao das equipes e juno de saberes e experincias, mas ainda mantm-se muito
defasados da necessidade num municpios com as propores de Campinas.
Apesar das dificuldades que atravessaram neste perodo de 2 governos municipais, o
SSCF conseguiu alcanar resultados mesmo no seu estreito universo de projeto de
desinstitucionalizao cercado de APS por todos os lados.
No seu propsito inicial estavam os desafios de transformar a assistncia e a forma
de gesto. O primeiro dizia respeito a desinstitucionalizao: reabilitao psicossocial dos
pacientes para independncia das instituies psiquitricas. O segundo, uma gesto
democrtica que se aproximasse da auto-gesto.
O SSCF transitou pelas biografias de seus pacientes, comps suas equipes de
referncias que trabalharam respeitando, e mais que isto, centrando na singularidade do
usurio, com a elaborao de Projetos Teraputicos Individuais (PTI) que balizam as
intervenes dos tcnicos. Todos os trabalhadores da instituio compem uma mesma
orquestra, tendo suas parcelas diferenciadas de trabalho teraputico: assim, at o pessoal
administrativo tem trabalho com os usurios ( distribuio dos passes e cestas bsicas,
orientao financeira para movimentao bancria, escolha de roupas na rouparia e
lavanderia, etc), o que no ltimo seminrio de avaliao e planejamento chamaram de AVP
Atividade de Vida Pblica (SSCF, 2000) Nesse ritmo foi ressaltado pelo CAPS
Estao, antigo Ncleo de Moradores, o papel de todos para a efetivao das ltimas 8
moradias organizadas em apenas 6 meses, como algo que em tudo era passvel de dar
errado, mas tudo foi feito para que atingissem um grande desafio coletivo a que se
propuseram: ningum mais morando no hospital e que tivessem a prpria casa (SSCF,
2000a).
Alm dos equipamentos previstos na portaria oficial 224/9223 (H-D, oficinas,

23

Portaria que normatiza os servios extra-hospitalares e tambm os hospitais e tudo nos moldes

da hierarquizao.

114

unidade de internao) o SSCF, ousou dar alta para seus moradores e mostrar a
possibilidade e capacidade das equipes de referncia de cuidar das residncias, com todas
as dificuldades da falta de investimentos novo contratado sem AIH e desconhecido pelos
mecanismos do SUS - e do gerenciar a vida privada, o domiclio, dos pacientes exmoradores (Fonseca, 1997; Furtado e Pacheco, 1998)
Um papel importante que teve o SSCF em seus 10 anos de transformao de
Sanatrio um servio de sade foi o peso de seus resultados influindo tanto nas
universidade (so 5 universidades com inmeros cursos das mais variadas reas que
mantm estgios de graduao e ps-graduao: artes, jornalismo e propaganda, economia,
direito, alm das tradicionalmente da rea da sade mental), quanto nos servios e no poder
pblico (cursos e estgios de educao continuada; assessorias municpios, estados e at
ao ministrio da sade) (SSCF, 2000b)
E finalmente o SSCF tem se desdobrado na inserso na comunidade e atravs do seu
Centro de Convivncia e Centro Cultural transforma-se em agncia para convivncia da
populao excluda socialmente, no somente o louco: espao-escola com curso supletivo,
atelier de artes, turismo de baixo custo, cursos que facilitam cidadania, para a comunidade
do albergue municipal, usurios dos CS prximos, para as entidades sociais ligadas aos
Conselhos de Assistncia Social e ao de Direitos da Criana e Adolescente, e comunidade
em geral cumprindo o direito universal sade, assistncia social e educao (SSCF,
2000a).
Na rede bsica, apesar dos profissionais optantes pelo cuidado usurio centrado, ela
mostra um abandono recheado de decises burocrticas. Em 1998, argumentando no ter
dinheiro para repor as equipes de sade mental, a prefeitura decidiu juntar os profissionais
de 2 ou 3 CSs e formar a Equipe Mnima para pelo menos um deles, e os outros sairiam
perdendo seu trabalho. A resistncia veio de onde ainda guardavam alguma fora. A equipe
de sade mental e os usurios do CS do J. Aurlia conseguiram s no Conselho Local de
Sade reunir 70 pessoas e fizeram uma exposio de todo seu processo de trabalho (Equipe
de SM, 1999). A prefeitura recuou.
Nessa exposio, escolho para contar um momento de autonomia dos usurios em
1996 - que cultivavam a horta com o jardineiro da prefeitura, quando chegaram mquinas,
115

que comearam a derrubar metade da horta e pomar para conserto de encanamento.


Fizeram na hora um movimento de resistncia ficando na frente da mquina e chamando
rapidamente pessoas que plantavam e pessoas que se serviam da horta. Cercaram os
administradores e comearam a discutir trabalho para reabilitao psicossocial e a
indignao que estava gerando um descaso burocrtico, que para um conserto desmontam
vidas. Conseguiram tambm, resoluo do caso com a construo do estacionamento de
outra forma. Isto est num lbum organizado pela Equipe de Sade Mental e Usurios do
CS J. Aurlia, com um nome ironizando o modelo e seus parmetros para avaliao:
Planilha Viva, a memria foto-potica de um processo 1990 a 1998. Sobre essa reforma
e fazendo aluso outra Reforma, a planilha registra:
Que Reforma? Essa que ora... gora
E gruda e atola?
Traveste-se de uma moderno-humanidade.
Ainda bem que tem
Micropoltica em territrio onde se aplica
a desinstitucionalizao...
pr-vida, pr-sigularidade
Vive la difference!!
Pr-agenciamentos
Parceria de pensamentos
Usurio/famlia/equipe.
Gia (Equipe de SM, 1999)

BORRACHA... PRA QU BORRACHA?


NO PODEMOS MAIS FUGIR
A CORRUPO EST DEMAIS,
OS PEQUENOS SOFRENDO OPRESSO
E PASSANDO COMO MARGINAIS.
ESTO MUTILANDO TODA REA SOCIAL

116

MANTENDO A BORRACHA...
E O GOVERNO ACHANDO LEGAL.
JOS GONALO, o JACAR
(santista e atual presidente da Associao Franco Rotelli)

3.3. SANTOS: DESVIANTE DO MODELO DA REFORMA PSIQUITRICA


BRASILEIRA
3.3.1. OLHANDO O DESVIANTE

Ressaltamos o que j foi mostrado no incio deste captulo, sobre a histria de


implantao da poltica de sade mental do modelo proposto no CONASP, em Santos. A
exceo de uma equipe em CS estadual e um ASM regional tambm estadual, os governos
santistas foram, at esto, absolutamente coniventes com os maus-tratos, a violncia, a
inanio, aprisionamento e morte dos seus loucos no manicmio. A poltica de assistncia
sade mental no existia, era feita a assistncia hospitalar num nico hospital conveniado
ao Estado e privado.
Em 1989, logo aps uma nova equipe assumir a Secretaria de Higiene e Sade de
Santos, em final de fevereiro, os jornais da cidade publicavam notcias de excesso de
lotao na Casa de Sade Anchieta, um manicmio conveniado com o SUDS. Maus tratos
de pacientes e mortes sem assistncia no eram incomuns na maioria dos manicmios. E a
equipe de superviso da secretaria estadual havia, pelo mesmo motivo, fechado alguns em
outras regies24, mas em Santos lidavam com donos poderosos e influentes no poder
poltico local. Influncias que no contavam com a nova equipe que assumiu a secretaria
municipal, que no vacilou em colocar em prtica a luta contra a opresso e a favor dos
excludos, o que apregoaram na plataforma eleitoral. Em poucos meses de governo, j
haviam investido em reformas de unidades, criao de outras, contratao, treinamento e
reciclagem de pessoal mdicos, enfermeiras, auxiliares, dentistas, fisioterapeutas,
nutricionistas. Declararam guerra mortalidade infantil; poluio da praia combatendo os
ratos, o bicho geogrfico, etc.; enfrentaram a AIDS em Santos que tinha o pior ndice do
Brasil; e no vacilaram em lanar mo de um problema que priori dizia respeito a

24

p.ex. na regio de Campinas: 1 em Valinhos, 1 em Americana e 1 em Jundia

117

secretaria estadual: intervir na Casa de Sade Anchieta, o hospcio local sob gesto do
Estado.
Aps as denncias dos jornais, uma superviso do SUDS confirmara os fatos
relatados, mas os donos do hospcio no se movimentavam... e o governo estadual
mostrava-se moroso nas providncias. A Secretaria de Higiene e Sade no entrou sozinha
para essa batalha: a prefeita, a TV, os jornais, os moradores vizinhos ao hospcio, familiares
de internos e comisso de direitos humanos da Assemblia Legislativa do Estado. Em uma
semana eliminaram o leito-cho, dando altas aos pacientes que ali estavam somente para
justificar as prorrogaes de Autorizao da Internao Hospitalar (AIH), mudaram a
alimentao, contrataram novos tcnicos e comearam o projeto de Comunidade
Teraputica. Segundo os interventores
transformamos isso aqui em um hospital, do que ele no podia ser chamado
antes (PMS/vdeo-Kinoshita,1989).
Aps o primeiro ms comearam a mudar as condies fsicas do prdio.
Entretanto, enfrentaram uma peleja judicial com o juzes da cidade e em seguida
conseguiram apoio do Tribunal de Justia do Estado.
Do ponto de vista da cultura poltico-administrativa, prevalecia a crena de
que o poder local era um poder menor. Havia a idia de que a cidade era
subordinada ao estado, que por sua vez subordinado Unio. Mas

concepo que prevaleceu na Constituinte mais horizontal, dizendo que a


federao composta por estados e municpios. A nova Carta determinou a
existncia de atribuies concorrentes, que poderiam ser exercidas pelo estado
ou pelo municpio. (...) Porm, a justia ainda no havia sido chamada a
opinar luz da nova Constituio (Capistrano Fi., 1995:102).
Interpretao feita pelo ento Secretrio de Sade de Santos, quando assumia o cargo de
prefeito, em 1993, ao fazer um balano da gesto da Secretaria de Higiene e Sade, do
perodo anterior.
A mobilizao da cidade atravs da mdia - rdios, TV e jornais com campanhas
para ajudar a interveno, desde o apoio material roupas, alimentos, etc. at apoio de
118

pessoal, voluntariado para a fase que chamaram de cuidados maternos-infantis, que era o
visitar pacientes, conversar, ajudar o cuidado corporal. Essas campanhas foram essenciais
pois a
interveno trouxe para dentro do manicmio os olhos e ouvidos da cidade (e)
uma grande adeso da opinio pblica, superando a expectativa mais otimista
(Capistrano Fi., 1995:120).
A proposta da organizao de um sistema de ateno em sade mental no municpio
de Santos comea, basicamente, com a interveno no manicmio. A tarefa que se
propuseram era a de organizar internamente o hospital para posteriormente, sair ao
territrio: nas famlias, na montagem de residncias, no trabalho e com servio de sade
mental territorializado o objetivo era eliminar a necessidade do hospital.
Liberdade , equidade e solidariedade! Como foi tratada a loucura em Santos: abrir
no s as celas fortes, mas sair do hospital; igualar as diferenas com aceitao e
crescimento no coletivo. Assim discursavam o secretrio de sade e a prefeita, na ocasio:
ns trabalhamos(...)primeiro, pensando mais em luta poltica, em luta social,
em luta cultural, em luta de idias e menos em trabalho tcnico especializado,
por melhor que seja. Em segundo lugar, ns trabalhamos valorizando mais a
iniciativa, a ao concreta, o exemplo, e menos a investigao, o inqurito, o
plano, o programa, a exposio de motivos, mais fazejamento , menos
planejamento (Capistrano Fi., 1992:35).
A loucura questo do dia a dia de cada um de ns, numa sociedade
absolutamente enlouquecida (...) quando voc toma contato direto e quando
voc v se concretizar, na sua frente, inclusive com a possibilidade de mudar
essa situao, o fato toma outra perspectiva.( ...) inconcebvel

sermos

cmplices... no podemos permitir que isso acontea (PMS/vdeo-Telma de


Souza, 1989).
A deciso mostrada nas palavras da prefeita de Santos, sobre a loucura, somada a
determinao do secretrio da sade ao conduzir sua gesto com o que chamava de
fazejamento, ou seja o planejamento possvel num exguo tempo de governabilidade
municipal mostravam a conjuntura favorvel nos anos que se seguiriam, no apenas em
119

termos de deciso poltica, mas na prpria concepo da loucura e de como administrar


trabalhando o imaginrio social.
Ao descrever a experincia de Santos queremos atentar no apenas para a poltica,
mas principalmente para o Modelo que seguiram, ao perseguir os resultados almejados,
em que a prtica determinava sua construo.
As pessoas, da equipe de sade mental que assumiu a gerncia da rea, quase sem
exceo vinham com uma viso crtica de experincias vividas anteriormente da sade
mental preventivista (o PMS de SP) ou tinham feito estgios em Trieste, na Itlia. O
significado inicial deste dado, no esquecendo o pouco desenvolvimento no municpio dos
servios de sade mental, incentivados pela Secretaria de Estado, era que o modelo
assistencial hegemnico da reforma psiquitrica do estado de So Paulo e que estava nos
planos do pas (CONASP), no seria implantado em Santos.
Politicamente, o governo do municpio, como citado anteriormente, trabalhava o que
chamava de luta de idias. A forma de encarar a loucura ser a PRIMEIRA idia
essencial para nossa discusso. A SEGUNDA idia bsica a organizao do municpio
para tal e a configurao tecnolgica que reuniram ser a TERCEIRA idia importante,
que iremos discutir.

3.3.2 A LUTA DE IDIAS


120

3.3.2.1. PRIMEIRA IDIA: DE PERTO NINGUM NORMAL 25

O primeiro desafio enfrentado e sentido pela equipe era o


desmonte: da conteno continncia cuidados clnicos, cuidados
primrios, maternos-infantis, grupos teraputicos, passeios - da priso
comunidade teraputica (PMS/vdeo-Lancetti, 1989).
A concepo de doena mental contida no modelo preventivista no se circunscrevia
na concepo sobre a loucura ser questo do dia a dia de cada um de ns fala da
prefeita.
Desligar a conexo imediata entre doena e violncia, como expresso
natural da doena e por a nu a violncia da instituio. Que pouco a pouco
pode ser colocada como violncia da sociedade, e portanto poltica. Abrir as
portas das celas fortes foi o primeiro ato pico. Logo na primeira noite
abrimos todas as celas. E isto foi importantssimo. Os meses que se seguiram,
foram dedicados a demonstrar que a violncia era fruto de relaes violentas e
no natureza da

doena. Constituir contextos onde a violncia fosse

compreensvel, e ao mesmo tempo, procurando modos de transformar a


violncia em motor de debate, de discusso da violncia da instituio. A maior
violncia a negao do outro. De fato no foi uma concepo de doena que
nos orientava, mas uma concepo sobre a instituio (Kinoshita, 1993b).
O poder mdico, o paradigma mdico a cura, a cincia psiquitrica - eram abolidos
pelas concepes do existncia/sofrimento inserido no corpo social que deveria ser
tratado, antes de tudo como cidado, um sujeito de diretos.
Tradicionalmente a formao dos profissionais de sade esto voltados para
dar ateno aos momentos de crise (a psicose, a emergncia, a internao),
desresponsabilizando-se da parte mais difcil: a vida cotidiana... nos
momentos quando a vida ressurge como problema (e no mais a doena),

25

frase de Caetano Veloso que tornou consgnia do Movimento da Luta Antimanicomial

121

paradoxalmente, que os pacientes so remetidos forosamente ao seu papel de


doentes, como nica estratgia de sobrevida. Assim necessrio inverter as
prioridades, dedicando tempo, inteligncia e energias para o desenvolvimento
de projetos de vida capazes de prover a reproduo social e promover a
qualidade de vida (Kinoshita, 1997:46).
A doena mental era vista como uma questo envolta, dependente e manipulada por
todas outras situaes da vida. O esquizofrnico era um sujeitado26: no tinha
possibilidades de troca, trato ou contrato na vida. Se se trabalhasse essas condies outras,
a sim a doena seria colocada, ento tratada. Mas antes de tudo sua condio de oprimido,
pedinte, solitrio, no reconhecido, sem moradia, desprovido de qualquer poder, era o que o
Estado deveria dar conta. Trabalhar primeiro e/ou concomitantemente a cidadania.
ilustrao temos
um caso de parania, clssico (...) aps um certo tempo de tratamento com
neurolpticos, embora os sintomas mais floridos tivessem desaparecidos, a
forma geral da parania no se modificava, como sempre (...) At ento, a
equipe se relacionava com G.H. como mais um usurio, mais um doente. Isto ,
um louco paranide, do qual deveramos garantir a sustentao, os seus
direitos, mas que pela sua desvalia, acabava por receber o desprezo da equipe.
Afinal, mesmo com tantas garantias, ele no melhorava, nem mesmo com a
psicoterapia. Podemos apontar aqui que a equipe reconhecia G.H. apenas pela
sua falta de valor. E, por isso, no o considerava, de fato, um sujeito de trocas,
mas um assistido. Ou melhor, no se dava conta que, mais que a parania, a
grande questo era que G.H. no conseguia estabelecer nenhum intercmbio
real, a no ser reiterando o seu lugar de bizarro, de extico, de doente. As suas
idias, os problemas que apresentava no eram levados a srio, nem suas
pretenses/ambies (delrios?Desejos?). Decidiu-se ento, por uma reviso
total do caso, procurando recuperar o sentido das suas demandas, pesquisando
o seu habitat, a sua histria, os sonhos/fantasias a partir do que deveria-se
construir projetos prticos que pudessem restabelecer o seu poder
26

ao modo de Guattari, o que se deixa levar, inerte.

122

contratual(...) Aps alguns meses, pela primeira vez, comeou-se a notar


mudanas importantes no hard core do seu comportamento paranide. Na
ltima Conferncia Municipal de Sade, G.H. foi eleito delegado, porm a sua
participao no foi marcada pela bizarria, mas pelo respeito que conseguiu
conquistar (Kinoshita, 1997:59).
Esta viso da representao da loucura como uma condio pertinente ao social, no
permite a simples tolerncia do louco, no tolerado socialmente, mas sim

inserido e

interferindo em/na sociedade.


a vida do paciente que o centro do trabalho. Ento estar ou no louco
secundrio em relao a que tipo de vida leva este paciente. E por isso que a
vida no manicmio no aceitvel e a vida em sociedade prefervel. O social
exigncia da vida humana, e no est diretamente relacionada a questo da
doena, como se fosse numa relao causal (Kinoshita, 1993a).
Significava que o trabalho na rea da sade seria contemplado a medida da
necessidade de tutela para recuperao do poder de autonomia, a medida que o
Estado tinha obrigao por essas pessoas que ele pagou/sustentou o adoecer, a
iatrogenia, o trancafiar, a forma antiga de tratamento psiquitrico, foi cmplice da
situao a que elas chegaram. A partir deste libertar dos internos, do emprstimo de
poder contratual feito pelos tcnicos e pelos servios de sade mental, e
concomitantemente a produo de vida no poderia ser feita ou tratada apenas nos
servios de sade, mas em todo meio social, todas instncias da rede social.
Concluindo a primeira idia sobre a concepo da loucura e cidadania:
esta articulao coloca o caminhar da experincia no apenas no contexto
das polticas pblicas que pretendem a afirmao e extenso dos direitos
universais, mas produz algo novo ao enunciar o louco como sujeito de direitos
(Niccio, 1994:22).
Da podemos entender que o objetivo do Programa de Sade Mental de Santos no era
acabar com a loucura, mas era acabar com a violncia instituida para os que so
representados como loucos. O objetivo: interferir no circuito que faz a excluso.

123

Melhorar a vida dos mais frgeis, no caso os loucos que frequentam os


hospcios, algo que traz um enriquecimento tico para toda a populao. Por
isso, as teorias e prticas de sade devem estar a servio da emancipao, do
bem-estar e da felicidade das pessoas. H que se produzir vida, e vida nesse
caso conviver num mundo com pessoas muito diferentes, que possuem seus
prprios desejos, necessidades e seu prprio valor (Kinker, 1997:110).

124

3.3.2.2. SEGUNDA IDIA:POR UMA SOCIEDADE SEM MANICMIOS27

Nas palavras do secretrio de Sade, poca, a interveno seria


um grande ensaio de uma outra ttica que no a de cercar o manicmio com
uma rede de ambulatrios, na expectativa de que os manicmios percam a
concorrncia para os Ambulatrios de Sade Mental. Mas nos instalarmos na
cidadela desse modelo superado, sem dvida perverso o modelo manicomial
para destru-lo por dentro e a partir da a construo de um outro modelo
com vistas defesa e recuperao da sade mental das pessoas (PMS-vdeoCapistrano Fi. 1989).
E lembrando Niccio, sobre o processo da transformao em Santos
como sntese da instituio a ser negada, projeta a construo da Sade
Mental como territrio de cidadania, emancipao e reproduo social.
Desconstruir e desmontar a instituio psiquitrica implica estender esses
processos s instituies, aos saberes e cultura que a sustentam e legitimam
(Niccio, 1994:20).
Santos implanta uma rede assistencial totalmente substitutiva, num processo que
culminou com extino do manicmio local: 5 Ncleos de Ateno Psicossocial

(os

NAPS), Centro de Convivncia Tam-Tam (com a rdio Tam-Tam e aes culturais e


artsticas), o Ncleo de Reabilitao Psicossocial que tinha braos diversificados em
diferentes frentes de trabalho (lixo limpo, adote uma praa, limpeza de caixas de gua,
estufa de plantas, construo civil, culminando tudo na criao da Cooperativa Paratodos),
a urgncia nos Prontos Socorros Municipais e um Lar Abrigado onde foram residir os 17
pacientes graves, ex-moradores, do hospital psiquitrico que foi fechado.
Um jeito de fazer interessante, era a montagem e incio de funcionamento de um
NAPS. Todos saram do hospital para o territrio durante a interveno separaram as alas
por regies da cidade inicialmente ao convvio da famlia, da vizinhana do interno,
juntos buscavam o local da nova instituio, somente aps um perodo, quando o
27

frase-lema da Plenria dos Trabalhadores de Sade Mental

125

funcionamento j penetrava ou alimentava o convvio com a rua, a vizinhana, o bairro


(padaria, papelaria, mercado, etc.) faziam a inaugurao oficial com a placa de NAPS no.
Tal, sempre com uma grande festa, para a qual a vizinhana era convidada.
As experincias eram a todo momento inventadas, por exemplo a Rdio Tam-Tam
comeou pela percepo, durante os vdeos da Prefeitura, que os internos gostavam e se
sentiam bem em poder denunciar, filmar, cantar e representar. Fez-se inicialmente videos
TV Tam-Tam com entrevistas na vizinhana, mas depois veio a idia de produzir um
programa de rdio, em um horrio cedido pela emissora local e organizou-se a Rdio
Tam-Tam, com o Loucutor que coordenava gincanas com os escolares da cidade
(PMS/vdeos,1989). Os Loucutores tornaram-se cada dia mais presentes na apresentao
dos shows de vero promovidos pela Prefeitura na orla da praia. Essa idias e seus
idealizadores e coordenadores transferiram know how para a Secretaria de Ao
Comunitria para trabalhar com meninos de rua: a Rdio Moleque.
No modelo implantado a hierarquizao de servio abolida:
os NAPS so regionalizados(...) e respondem pela demanda de sade mental
de cada regio, com prioridade para as pessoas com sofrimento psquico
grave. O atendimento integral, objetivando a autonomia e ampliao da rede
social dos usurios atravs de diversas aes: hospitalidade integral,
hospitalidade diurna ou noturna, atendimento s situaes de crise,
ambulatrio, atendimento domiciliares, atendimentos grupais, intervenes
comunitrias e aes de reabilitao psicossociais... os NAPS funcionam
ininterruptamente, tm 6 leitos cada, e contam com transporte diariamente; a
equipe multiprofissional, formada por psiquiatras, psiclogos, enfermeiros,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, acompanhantes teraputicos,
auxiliares de enfermagem, pessoal administrativo e de apoio (Kinoshita,
1997:48).
A desinstitucionalizao foi radical. Desconstruo da forma tradicional de tratar a
loucura, com o fim do manicmio e criao de espaos alternativos de crescimento
individual, e a insero do paciente como qualquer outro cidado em sociedade. Isto
demandava um trabalho no apenas de tcnicos e da rea da sade, mas na insero destas
126

pessoas (anteriormente asiladas e violentadas) nos conselhos de participao popular de


sade, de educao, de defesa civil, do meio ambiente, de habitao, da assistncia social, e
todos os outros programas fundamentais das reas de governo (educao, moradia, gerao
de renda, etc). A hierarquizao, to importante e racionalizadora para os servios de sade
pblica, foi relegada em prol da construo da autonomia dos sujeitos, tanto usurios
quanto tcnicos que dependiam de suas capacidades de emancipao, relaes produtivas e
referncias com o meio scio-afetivo.
Para eles, a liberdade o valor maior tanto para crianas, adolescentes como para o
adulto. E , tambm, o valor mais caro e mais difcil de construir e manter, pois mais que
qualquer outro depende do compromisso de cada um desejar e fazer pelo respeito s
diferenas, e no esquecendo que cada um um ser singular, mesmo que a produo de
subjetividade seja coletiva.
Mas a vida social tem suas contradies e estas precisam ser vividas,
assim ele (o Basaglia) coloca que sade e doena tambm so contradies da
vida e precisam ser vividas, numa certa aluso de que o paciente que tem uma
vida invivvel (na sociedade de classes) vai parar no manicmio, igualmente
invivvel. Ambas so problematizadas simultaneamente. O que seria
intolervel o manicmio e a sociedade como ela . E ento, no se trata de
inserir na sociedade, mas de interferir, transformando-a (Kinoshita, 1993a).
Coincidia a a posio do governo municipal santista (de 1989 a 1996), que queria atravs
de todos seus programas, com sua maneira de governar, interferir na sociedade, na cultura.
Desta forma o trabalho de construo e melhora na qualidade de relaes entre as pessoas
era perseguida como uma questo fundamental para a cidadania de todos do municpio.
Os programas de governo realizados em Santos constituem essencialmente
uma forma nova(...)tem contribudo para isto a preocupao em estabelecer
parcerias bsicas que gerem resultados economicamente viveis, socialmente
justos e ecologicamente sustentveis. Com a introduo da valorizao do
ambiente familiar e da criana, verificou-se a recuperao de valores
fundamentais da prpria sociedade (PMS/SAC, 1996:13).
Assim, foi que a mais famosa Campanha da sociedade civil brasileira da dcada de
127

90, encabeada por Betinho Pela cidadania: Contra a Misria e contra a Fome! - em
Santos recebeu realces vigorosos. O slogan tornou-se
Contra a Fome: Comida! Contra a Misria:Trabalho! (PMS/SAC,1994:
folhetos),
isto desdobrou-se em vrias aes do governo local, a comear pela criao de uma
Secretaria do Trabalho, que basicamente reunia os vrios servios pblicos para estruturar a
produo das pessoas, o direito ao trabalho: banco de emprego - cadastramento de
empregadores privados, de trabalhadores das mais diversas reas treinamento e
desenvolvimento de pessoal para qualificar melhor o trabalhador (parcerias com Sesc,
Senac, Sebrae, Banco do Brasil, Sindicatos da regio, participao da Secretaria de Higiene
e Sade, Ao Social e Meio Ambiente) (PMS/SAC, 1995:revista).
No esqueceram dos curso abertos de poltica, liderana e de tcnicas bsicas:
...somente assim, pode-se organizar uma ao transformadora e libertadora
na sociedade pluralista em que vivemos (Capistrano, 1995:folheto).
Estes cursos realizados pelos departamentos de Cidadania em parceria com Secretaria de
Estadual de Cultura, vinham
com

meta

capacitar

pessoas

para

atuarem

nas

organizaes

populares.(PMS/SEC, 1995:folder)
No relatrio de concluso, de 1995 e 1996, 63% das pessoas fizeram as 2 fases do curso
(738 formandos) (PMS/SEC,1995:relatrio).
Ou mesmo os cursos que facilitaram a criao de cooperativas (Construo Civil,
Costureiras e ParaTodos) onde discutiam as organizaes scio-econmicas do capitalismo
e socialismo, mercado, poder econmico, e a cooperativa como combate excluso
(PMS/SEHIG, 1996:folheto).
Tambm desta forma criaram os Programas de Renda Mnima e Apoio Famlia,
que envolvia todos as instncias do governo municipal com suas diversas secretarias. Em
todas as publicaes, seja da Administrao regional dos Morros (PMS/ARMorros,
1996:revista), onde era essencial a discusso do Plano Preventivo de Defesa Civil; seja
Administrao da Zona Noroeste (PMS, 1996:folheto), onde era vital a construo de
128

moradias na rea do dique, at ento, eram palafitas sobre o mangue; via-se todas as
instrues necessrias (onde encontrar, como procurar) para o acesso a esses programas, ou
outros ainda como o Toda Criana na Escola (PMS, 1994:folder e PMS, 1995:boletim).
Coincidia o buscar interferir no que chamavam de
circuito de controle, que no se limita ao manicmio, mas ao conjunto das
instituies postas para a gerao do consenso sobre a norma da excluso
escola, polcia, assistncia social - ...romper o circuito validar vozes e
linguagens dissonantes, no normalizadas, e tomar a diversidade como
norma. (Kinoshita, 1993b)
A forma de radicalidade da implantao dos preceitos constitucionais do Brasil de
1988 direitos de cidado e dever de Estado -, leva-nos a perceber a aposta numa rede de
sujeitos ampliada, que favorecia a sociedade civil penetrar o estado, com vistas ao
imaginrio social contra excluso, quando lutavam no apenas por um grupo de pessoas,
mas pelo cidado santista.

129

130

3.3.2.3- TERCEIRA IDIA: TRANCAR NO TRATAR, A LIBERDADE O


MELHOR REMDIO 28

A multiplicao dos atores envolvidos tem se revelado como fundamental para


a sada do circuito psiquitrico; nesta perspectiva de ruptura com os lugares
de excluso e, portanto, de necessria conexo de espaos diferentes,
linguagens plurais, de novos interlocutores, que se pode recolocar a questo do
sofrimento psquico, da diversidade, do mundo dos outros, na complexidade
das relaes humanas (Niccio e Kinker, 1996:128)
Aqui a discusso das tecnologias psiquitricas so postas em cheque.
Isto exige que as intervenes tcnicas sejam orientadas no para metas
abstratas como a cura, como restitutio ad integrum, mas para finalidades
concretas(...)a produo de uma nova subjetividade do paciente operada
atravs de projetos prticos que resgatam o sentido para a vida dos pacientes
(...)desloca-se o olhar para a multiplicao dos nexos, pesquisa de
virtualidades , para transform-las em possibilidades (Kinoshita, 1997:46).
A tecnologia desenvolvida e utilizada a anos pela psiquiatria, a conteno
(medicamentosa, de espao, de contatos, de vida) passa a ser combatida a todo momento,
seja no pequeno espao (o domiclio) ou no amplo (no trabalho e mercado).
Diante deste quadro a funo dos profissionais precisamente a de emprestar
poder contratual aos pacientes, at que estes recuperem algum grau de
autonomia (Kinoshita, 1997:46).
A tecnologia bsica o cuidar, o tutelar para autonomia da pessoa andar a prpria vida, mas
na busca de projetos comuns com os tcnicos, ou com familiares, ou com outros muncipes.
Os servios de sade mental ofertavam o que era demonstrado como necessidades
pelos pacientes das regies especficas, comeando pelos ex-internados do manicmio. Os
servios eram como que lugares de passagem e revigoramento para enfrentar a vida: onde
28

frase-consgnia do Movimento da Luta Antimanicomial

131

morar, onde estudar, onde e em que trabalhar. A grande oferta era o emprstimo de poder
contratual para conseguir negociar o dia-a-dia, as relaes. O medicamento era
acompanhado, a terapia era o projeto de cada um homem a homem - embora a ao
psicoteraputica reconhecida fosse grupal. Nenhuma tcnica era proibida desde que
viesse fortalecer o usurio para desempenhar seu papel social, no como louco com
direitos tolerado, mas sim como cidado em sua dignidade.
A responsabilizao pelo usurio era a prioridade, assim para facilitar acesso aos
servios e para melhor garantir a individualidade existia a figura de um

tcnico de

referncia para cada usurio. Este tcnico deveria conhecer a histria, os locais de vida
(famlia, vizinhana, tratos do dia a dia) e estar compondo com o usurio seus projetos,
enfim o profissional de referncia era o primeiro responsvel por emprestar poder
contratual para o enfrentamento do circuito da excluso.
Um caso curioso que ilustra a situao de enfrentamento: uma usuria de um NAPS,
- senhora de uns 45 anos, ex-interna por anos do Anchieta -, que era frequente nas reunies
de moradores nas discusses por direitos e adquiriu o costume de frequentar tambm, o
gabinete da Prefeita. Marcava audincia ou no, era recebida como qualquer pessoa que
tinha uma reivindicao que precisava ser negociada, e s vezes at melhor que a maioria
dos cidados que teriam os mesmos direitos. Certa vez, foi ao gabinete sem avisar, sem
clareza do que agendar para discusso e sentindo-se apesar disto, com uma questo
fundamental a falar. Porm, quando a secretria falou que a prefeita no poderia receb-la,
pois estava com visitas de estrangeiros, discutindo um financiamento para o Programa de
AIDS e ofereceu-lhe um caf, ela no s no aceitou como quebrou a xcara e jogou tudo
sobre o garom e quem tivesse por perto. O NAPS mais prximo foi acionado de imediato,
mas no foram e apenas orientaram que devessem trat-la como a qualquer cidado. Este
foi um trabalho que alm de exigir um acompanhamento teraputico de quem no era do
setor sade - secretrias, chefia de gabinete, vereador, guarda municipal, garom, etc ele
interferiu na prpria concepo destas pessoas. Tambm a equipe tcnica do NAPS, ao
viver esta situao,

orientando e se comportando desta maneira, enfrenta a prpria

concepo de autonomia X assistencialismo, da tcnica, do sofrimento e da cidadania.


E a equipe de trabalho, para ter condies de cumprir esse papel, vrios
132

investimentos eram tentados. Cursos de aprimoramento, pelo qual passaram todas


auxiliares de enfermagem: treinamentos que iam desde a poltica de sade pblica e sade
mental, passando pela discusso dos efeitos de psicotrpicos, at a visita, o
acompanhamento, o reconhecimento do entorno do usurio. A Prefeitura fez um convnio
com a FIOCRUZ para Especializao em Sade Mental para os tcnicos universitrios.
Publicaes e participao em congressos eram incentivadas e feitos seminrios com
convidados de experincias de fora e dentro do Brasil (Itlia, Espanha, RJ, MG, entre
outros). Os tcnicos eram incentivados com disponibilidades de tempo - a supervisionar
estagirios das universidades que solicitavam estgios e tinham dispensas para cursos fora.
As discusses de caso dirias, nas trocas de turnos, que mobilizavam as referncias e o diaa-dia; a discusso de caso mensal, quando reuniam todos os NAPS, os dirigentes e at
alguns implicados de outras secretarias eram convidados, era assim realizada num grande
auditrio da PMS.
Por que falar em DESVIANTE?
O que vimos com a experincia de Santos foi o peso do pragmatismo na construo
de um trabalho em Sade Mental. Esta foi exatamente a maior inspirao no modo italiano
de pensar e resolver Sade Mental: desinstitucionalizar, da instituio negada
instituio inventada. A inveno sempre feita partir da construo de projetos conjuntos
(tcnico-cidado com o usurio-cidado e o muncipe-cidado santista). No tiveram um
modelo organizacional prvio, com programas a executar e normatizao de como cuidar,
ou nmero e categorias de tcnicos fixa ( a exceo de auxiliar de enfermagem 17 a 22
trabalhadores - que era a base dos NAPS funcionarem 24h).
A prioridade para os servios era apoio psicossocial para a pessoa que mais
estivesse sofrendo no circuito psiquitrico e o tipo da populao era definido pelo local
circunscrito de um NAPS: na regio central da cidade, populao mais marginalizada,
rotativa, moradores de grandes cortios e dependente da vida noturna porturia, onde o
alcoolismo, a drogadio, a violncia urbana estavam mais presentes e o trabalho era muito
mais prximo dos servios municipais de preveno, acolhimento e tratamento ao portador,
enfim de ateno AIDS. Noutra regio maior e tambm muito pobre, mas de
trabalhadores assentados na cidade, regio dos Diques,
133

as crises que batiam porta

necessitavam intervenes nas faltas da vida: moradia, comida,

trabalho, portanto

famlias e famlias nessa situao, foi onde houve um grande investimento da prefeitura em
construes substituindo as palafitas e um Horto Florestal, onde os usurios trabalhavam na
construo civil e em uma estufa (Oliva, 2000). Duas fontes de gerao de renda e futuro
das famlias.
Enfim, a modelagem santista nos colocou: no foi uma concepo de doena que
nos orientava, mas uma concepo de instituio (Kinoshita); um nico servio de sade
mental responde tudo que for demandado por uma regio, e o atendimento integral
objetivando a autonomia e ampliao da rede social do usurio (Kinoshita); e a produo
de subjetividade do paciente operada atravs de projetos prticos que resgatam o sentido
para a vida dos pacientes (Niccio e Kinker).
Aps 8 anos de Administrao Democrtica e Popular duas vezes consecutivas
administraes do PT -, do processo de desinstitucionalizao, que depende muito de uma
sociedade sem manicmios, o novo governo eleito29 coloca na direo do Programa de
Sade Mental pessoas do antigo corpo clnico da Casa de Sade Anchieta, que quando
houve a interveno foram afastadas.

Com isso o programa foi sendo comido pelas

bordas: centralizou o transporte que cada dois NAPS tinham 1 carro apenas com este
fato diminui as possibilidades de visitas e com elas a dificuldade de acompanhamento
intensivo e domiciliar, diminuem os leitos de pernoite eram 6 em cada NAPS -, aumenta a
procura no PS e assim justificada a criao de uma Enfermaria psiquitrica no hospital do
estado. Por pouco tambm justificam a reabertura do hospital com a devoluo para o dono.
Foi necessrio um grande ato e audincia pblica, com participao de nomes nacionais e
internacionais, em defesa do programa de Sade Mental de Santos, em 1998.

29

Porm, Santos viveu uma disputa eleitoral(...)candidatura que representava a continuidade das

polticas pblicas em curso durante a administrao de David Capistrano a deputada federal e exprefeita Thelma de Souza, do PT obteve o maior nmero de votos no primeiro turno, sendo,
entretanto, derrotada no segundo pelo tambm ento deputado federal, Beto Mansur, do PPB, que
conseguiu reunir em torno de sua condidatura as foras mais tradicionais da cidade, a xenofobia e
o discurso antiesquerda, traduzido como anti-PT (Henriques, 1997:293)

134

Houve uma transferncia de tcnicos de todos postos onde exerciam alguma funo e
alterao de alguns locais de funcionamento. A prefeitura no faz mais contrato com as
cooperativas sociais, ou sequer os projetos de agenciar contratos com a cidade, tipo Adote
uma Praa. Alguns ex-loucos enlouqueceram ou desequilibraram e outros, fortaleceramse na Associao Franco Rotelli de usurios, familiares e tcnicos participando
ativamente da Luta Antimanicomial e nas discusses da pertinncia de como aceitar os
novos acordos impostos pela prefeitura para a vida da Cooperativa Paratodos (Oliva,
2000). Tcnicos e usurios disputam posies de representao no Conselho Municipal de
Sade, buscando ncleos de resistncia que dificultem a destruio do Programa.
Durante toda a campanha as diretrizes do sistema municipal de sade eram
quase unanimidade(...)o aparente consenso certamente ocultava diferenas
profundas(...)a julgar pelo tom dos discursos, no haveria iniciativas claras e
deliberadas para destruir o modelo. Era mais forte a possibilidade de que fosse
mudando sua alma. A construo do sistema durante os anos anteriores no
fora um trabalho de engenheiro e pedreiro, que exibia grande esforo para ser
demolido que fosse facilmente percebido. Podendo ser alvo de estratgias de
resistncia. Manter o trabalho significava esforo e luta constantes, deixar de
avanar seria sinnimo de retrocesso, pois a manuteno apoiva-se na
animao constante dos diversos atores e na perseguio de um horizonte em
perspectiva sempre mutvel e, por definio, inatingvel. Cultivar o
acolhimento aos usurios nos servios, manter olhos e ouvidos atentos para
problemas individuais e coletivos, no permitir que faltassem os diversos
insumos necessrios, cultivar a adeso dos profissionais interessados e exigir
dos demais o cumprimento de suas obrigaes e horrios, buscar o
engajamento da comunidade e de outros setores da administrao pblica na
sade...enfim, preservar a postura militante de responsabilidade e de
engajamento nunca seria um objetivo mantido inercialmente (BragaCampos e
Henriques, 1997:294).

135

Talvez, se fssemos buscar um nome para a luta de idias que descreva a atual situao de
Santos seria:
Estou Me Guardando Para Quando O Carnaval Chegar (Chico Buarque,
dcada de 70),
com todo significado de preparo, e no espera, que tem o evento brasileiro.

136

CAPIM NA SECA:
SUMIO DE LEVANTAR POEIRA,
MAS VOLTA A VERDEJAR.
FLORIANITA

4. ENSAIANDO CONCLUSES
4.1.

CONVERSANDO SOBRE AS TRS MODELAGENS EM BUSCA DE


CAMINHOS PARA A REFORMA

Por que ensaiando e no concluindo? Medo? Incapacidade?


A primeira coisa a deixar claro que no tenho a pretenso de dar conta de todas
concluses que suscitam o tema da Reforma Psiquitrica. Vrias teses esto acontecendo,
elaborao de protagonistas chaves das experincias, e vrias j aconteceram, que foram
materiais para meu trabalho. O que procurarei neste captulo so os temas de recortes
centrais que as trs situaes permitem colocar e que mostram que os caminhos que
trilharam para a reforma no foram iguais.
O principal que tais diferenas no significam que uma experincia vlida e a
outra no. Nesse momento atual do processo da Reforma, o pior que pode nos acontecer a
torcida de uma modelagem a eliminar sempre a outra. Ou a postura manicomial-soft de
passar horas discutindo a interpretao dada Basaglia por uma ou outra experincia, ou
mesmo pelos nossos estudiosos-prticos da reforma: Amarante, Tykanori, Nacile, Ana
Pitta, Sandra Fagundes, Lancetti, Niccio, etc. Ou ainda, que a estratgia de combater
frontalmente o hospcio smbolo hard das relaes manicomiais - invalida ou atrapalha o
combate das relaes manicomiais da sociedade.
Assim, para qualquer conversa com as 3 situaes, passaremos necessariamente por
refletir sobre no que influenciaram o imaginrio social, falar sobre as novas configuraes
tecnolgicas e assim, poder verificar a oferta de modelos tecnoassistenciais, que elas
permitem-nos transmitir para a reforma psiquitrica brasileira.
A primeira caracterstica que fica de todas as modelagens que nos momentos ou
modos de fazer diferentes dos tradicionais e de fato reformadores, o fator preponderante
137

no foi o financeiro e o financiamento. O que teve maior peso foi a vontade poltica de
mudar o modelo, mesmo que as prefeituras tenham investido, s vezes de forma invejvel
em Santos de 3% do oramento municipal definido para 1989, passou para 19% em 1993
(SEHIG, 1993); ou So Paulo com grande investimento em pessoal para toda a rede bsica.
Quando os trs governos (do PT) assumiram a gesto (em 1989) iniciava-se a
municipalizao no pas, ainda sem os Fundos Municipais de Sade (FuMdS) receberem
diretamente do oramento federal, mas passando pelo governo estadual. Santos habilitou-se
na Gesto Semi-plena30, em 1993; Campinas somente em 1996 e So Paulo no tem
habilitao at hoje, pois desde 1993, o governo (do PPB) implantou o seu Plano de
Assistncia Sade o PAS - fora de todas as diretrizes e princpios do SUS.
Outra questo importante a ressaltar nas mudanas, referente a marca maior a
instituio inventada - de cada local, que ela aconteceu onde as reformas correram
paralelas ao modelo hard da reforma sanitria. Ou seja com indefinio hierrquica no
sistema e sem obedecer a parmetros da OMS, mesmo porque eram desconhecido tais
servios.
Os CECCOs, em So Paulo, eram sem porta, lugar de passagem onde e quando os
tcnicos iam em busca da vida das pessoas em desabilidade31 social e atravs do convvio
recuperava o sentido de suas vidas. Segundo
Saraceno:
o bom servio , portanto(...) onde a permeabilidade dos saberes e dos
recursos prevalece sobre a separao dos mesmos (Saraceno, 1999).
Ainda em So Paulo, a ao poltica at com ocupao de hospital psiquitrico
denunciado - que reunia o movimento popular organizado, vereadores e deputados,

30

as habilitaes nos tipos de gesto para a municipalizao dos servios de sade iniciou-se, em

nov/1993, com apenas 44 dos 5mil municpios brasileiros, e destas trs cidades discutidas apenas
Santos estava nesses

primeiros. Posteriormente, com a verso NOB-96, ps X CNS, Campinas

assinou a habilitao. So Paulo, at hoje, ano 2000, no est municipalizada.


31

utilizando o conceito da reabilitao psicossocial: desabilidade (limitao ou perda de

capacidades operativas produzidas por hipofunes (Saraceno, 1999:34)

138

ajudava e muito, s auditorias feitas e com propostas no executadas da equipe tcnica da


SESSP. Seguia, a SESSP, mantendo as centrais de vagas para o controle dos leitos e
geravam tetos financeiros para o modelo, mesmo que os Ambulatrios e CAPS e H-D no
dessem conta da demanda por interveno na crise, que terminava por definir a
necessidade da internao integral.
Em Campinas, o SSCF com os Projetos Teraputicos Individuais (os PTI) e tudo que
envolve a reabiliatao psicossocial dos moradores Atividades de Vida Diria (AVD),
Atividades de Vida Pblica (AVP), passeios, trabalho, coisas do cotidiano at as
moradias, que chegaram a 19 extra-hospitalar e 1 penso protegida, correram e correm por
fora da rede bsica com seus programas ofertados, que imperram a reabilitao do
paciente ao voltar para as filas: falta vaga nos (ainda!) agendamentos, no existe trabalhos
de convvio, falta possibilidades de acompanhamento das dificuldades do dia a dia
(Medeiros, 1993; Amaral, 1995; Oda, 1998)
Em Santos, organizaram uma rede de sade mental, um sistema prprio e parte da
rede bsica. Inicialmente, enfrentaram na rede o questionamento sobre os problemas
emocionais com a demanda, sobre deix-la descoberta, o que fez com que a Rede Bsica
santista buscasse outras formas de funcionar nessa tarefa de acolher as pessoas adoecidas:
com atendimento domiciliar (o Programa Ambulatorial Domiciliar o PAD , o Programa
de Internao Domiciliar o PID e o Programa de Recm-nascido de Risco que serviram
de modelo para o SUS, nacionalmente). E fez com que a discusso de acolhimento, porta
aberta, desinstitucionalizao32 fosse ampliada nas experincias da sade, ao social e na

32

estas concepes influenciaram mais longe que reas do governo santista. Exemplo disto o

LAPA / Unicamp que fez uma grande troca de saberes, em suas assessorias, nas pessoas de dois de

seus tericos (Gasto Campos e Emerson Merhy). Na 1 gesto (89/92), em Santos tinham o lema,
fixado em toda cidade, exija sade: defenda a vida, ele transmudou-se para o nome do modelo
de ateno em Campinas Em defesa da vida; as teorias defendidas por Gasto Campos de que...o
SUS deveria ter a reproduo da vida e a emancipao social como imagem objetivo que se quer
atingir (1992:cap.4) veio reforar a posio da desinstitucionalizao do Programa de Sade
Mental, (que defendia no a sade para vida produtiva, mas a produo de vida para a
emancipao), e assim a Rede Bsica de Policlnicas pde usar outros olhos para v-lo. Na

139

educao, em Santos.
Outro ponto a ser ressaltado a relao das aes tcnicas e as aes polticas nas trs
experincias. Em So Paulo, Rede Bsica ficavam reservadas as aes tcnicas e ela
referenciava as aes mais tecnopolticas a outros servios (H-D, CeCCoo), que por sua
vez referenciavam ao mais poltico (movimento popular e antimanicomial), que seria o
pico da hierarquizao nesta pirmide. Esta situao colocava uma dificuldade em
transformar as aes mais polticas em conquistas tcnicas. Uma ocupao do manicmio
podia fazer com que a SESSP fechasse o hospcio e transferisse alguns moradores, mas
como no houve a entrada da SMS em algum desses hospitais para que de dentro dele
fizesse a desmontagem, com devoluo de autonomia e vida aos pacientes, no estabeleceuse uma continuidade das aes que traduziam a desinstitucionalizao. Assim, acabava por
existir uma continuidade no modelo da internao integral com transferncia de pacientes
para um hospital melhor e/ou humanizado, determinado pela SESSP.
A Rede Bsica paulistana teve grande ampliao nas equipes no s - de sade
mental, mas o modelo de assistncia era o mesmo33. A intimidade da Reforma Psiquitrica
com a Reforma Sanitria, na cidade, tratou o processo sade-doena mental como um
problema de sade pblica, mudou a forma, mas deixou o contedo do modelo da rede
bsica como porta de entrada de todo e qualquer problema. Ainda com a tica
racionalizadora.
Organizaram,

nos

parmetros

esperados,

uma

exaustiva

normatizao

planejamento do trabalho das equipes na rede bsica, que trazia desde o tempo para cada
tipo de atendimento individual 30 minutos e grupal 60, em So Paulo e 45 minutos e 90,

assessoria do LAPA Ipatinga, a teorizao feita por Emerson Merhy (1997:cap.3) sobre porta
aberta e processo de trabalho, reproduzia para a rede bsica uma discusso das tecnologias
defendidas nos NAPS contra o modelo preventivista da hierarquizao.
33

Vrios deles (tcnicos) vinham desenvolvendo um trabalho com as crianas nas escolas e

continuaram a atend-las nas UBSs, bem como convenceram outros profissionais a tambm lidarem
com essa problemtica terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos(...)esse foi um fator extra de
incremento da demanda que limitou o tempo disponvel de alguns profissionais(...)para aes que se
pretendia a fossem feitas(Esquerdo Lopes, 1999:269)

140

em Campinas -, at o prazo graduado pelo problema apresentado por exemplo o psictico


de 4 meses a um ano, com espaamento bimensal antes da alta, em So Paulo e em
Campinas isto ficou em aberto. Se acontece um surto e no uma estabilizao do quadro
ou encaminha-se para outro servio ou inicia-se tudo de novo (PMSP/SMS, 1992; e SMS,
1997).
O CeCCoo mudou o modo de ver e assistir as pessoas em desabilidade, referendadas
pela rede, H-D, outros servios de sade, da promoo social e educao, mas tanto
aconteceu esta separao de enfoque na assistncia que hoje, o que ficou de resistncia
acontece no que j estava independente dos servios pblicos ou pelo menos os no
reconhecidos como prprios da sade, como o Coral Cnico de Sade Mental, que continua
na Secretaria de Cultura e no SOS-Sade Mental (Folders. 1997/1998/1999)
Em Campinas, na Rede ocorrem as aes tcnicas preditas pelo modelo opasiano,
protegidas pelo investimento ou no dos governos. Entretanto, no SSCF, um filantrpico
conveniado ao SUS e exclusivamente SUS segue um trajeto de influir e interferir no
processo de Reforma Psiquitrica, buscando transferir os ganhos tcnicos e resultados
alcanados em relao poltica com a sociedade (universidades, governos municipais,
estaduais e federal, conselhos de sade, assistncia social, etc) para os avanos
antimanicomiais na reforma. Isto fez com que o SSCF, apesar dos diferentes governos, que
discordando ou no de seu projeto, investindo ou no nele, tem conseguido levar cabo sua
meta de desinstitucionalizao: 19 moradias extra-hospitalares, 1 penso protegida, 9
diferentes tipos de trabalho remunerado oferecidos no ncleo de oficinas, H-D, CAPS e um
Centro de Convivncia, que agencia convivncia turismo, cursos, dana, msica, artes
plstica, etc com a cidade. Tudo isso, alm da unidade de internao que sofre com as
dificuldades da rede: no consegue sucesso em seu projeto de leitos de pernoite e no
consegue desinvestir na internao integral.
Santos com seu Programa de Sade Mental priorizando o combate violncia, a
excluso social em todos os nveis das relaes, teve a oportunidade de experimentar e
mostrar resultados, com isso trazendo segurana para a sociedade e mostrando outra forma
de se lidar com a loucura, principalmente, com a excluso social. Desinstitucionalizaram as
relaes e prazos rgidos e estruturados nos currculos escolares - com os programas Toda
141

Criana na Escola e Escola de Vero (PMS, 1994:folder e 1995:boletim); as relaes


mdico-paciente na rede bsica com os cuidados ao paciente nos seus locais de vida com
o PID, o PAD, o Recm-nascido de Risco -; as relaes assistenciais com toda a cidade
com os programas No d Esmola, D Vida e Contra a fome: comida e Contra a
Misria: Trabalho, das secretarias da Ao Comunitria e secretaria do Trabalho.
Para outro tema de nossa conversa, o das configuraes tecnolgicas de cada local,
utilizaremos os conceitos de Merhy, que quando fala em tecnologia
no se est referindo s ao conjunto das mquinas que so usadas nas aes
de interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes (Merhy,
1998:106).
Para esse autor, as configuraes tecnolgicas so gestadas nos processos de trabalho
e a superao dos domnios tanto de saberes estruturados (medicina, psiquiatria, psicologia,
enfermagem, etc.), como das exigncias de mercado em pensar necessidades de sade,
fundamental para o trabalho em sade, do instituir o cuidado como a prtica da sade
(Merhy, 1994, 1995, 1997 e 1998).
Para Merhy, a tecnologia pode ser pensada em categorias como o que ele chama
tecnologia DURA, que so os medicamentos, exames que necessitam aparelhos (RX,
Tomografia, hemograma, etc), ou ainda os conhecimentos profissionais bem estruturados,
que ele denomina LEVE-DURA:
leve um saber que as pessoas adquirem e est inscrito na sua forma de
pensar os casos de sade e na maneira de organizar uma atuao sobre eles;
mas dura medida que um saber fazer bem estruturado, bem organizado,
bem protocolado, normalizvel e normatizado (Merhy, 1998:106).
Ainda delimita tecnologia LEVE:
produz atravs de um trabalho vivo em ato34, em um processo de relaes, isto
, h um encontro entre duas pessoas que atuam uma sobre a outra e no qual
se opera um jogo de expectativas e produes, criando-se intersubjetivamente
alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas

142

e interpretaes, nos quais h a produo de uma acolhida ou no das


intenes que essas pessoas colocam nesses encontros (Merhy, 1998:106).
Poderamos arriscar que ontologicamente a tecnologia LEVE o fazer da sade
mental, descrito por quaisquer das escolas PSI. E mais: as novas formas de trabalhar a
loucura, utilizando os diferentes saberes profissionais para o cuidar, estruturando equipes
em comunidade ou de referncias nos servios incluindo a experincia de vida de cada
componente -, trouxeram para a cena o autogoverno35 dos profissionais e a relao de
autogesto36 do coletivo dos servios usurios e trabalhadores.
Na modelagem de Santos no h como duvidar da utilizao prioritria e essencial da
tecnologia Leve: o convvio, ouvir, falar trocar entre tcnico e usurio; o acompanhamento
em todas situaes casa, servios, trabalho, mercado e em momentos diversos de
crise, de alegria, de receber a medicao, etc. Emprestar poder contratual(Kinoshita,
1996) como tarefa dos tcnicos dos servios no deixava dvidas sobre suas prioridades.
Utilizava-se a tecnologia Dura o medicamento e a Leve-Dura dos saberes profissionais
estruturados, como complementaridade do acompanhar.
Em So Paulo e Campinas manteve-se prioritariamente as tecnologias Leve-Dura e
Dura nos processos de trabalho na Rede Bsica, onde a malha institucional impunha o
trilho das discusses e sobrepunha capacidade inventiva dos profissionais: viam-se
obrigados a discutir o perfil dos servios em que estavam trabalhando (HD, CAPS, UBS) e
sua atribuies para atender aquele momento da doena do paciente (se HD, se CAPS, se
UBS ou at se Enfermaria, ou Hospital?). Desta forma, as tecnologias Leves colocaram-se
como ferramentas fundamentais nas instituies inventadas: CeCCoo e SSCF.
Abaixo construimos um quadro, que mostra nossa tentativa em sintetizar as
34

concepo desenvolvida no livro Agir em Sade de 1997.

35

o trabalhador de sade opera em um espao de autogoverno que lhe d inclusive a possibilidade

de privatizar o uso do espao pblico, conforme o modelo tecnoassistencial, sem ter de prestar
conta do que e do como est atuando (Merhy, 1997:77)
36

Na autogesto os coletivos mesmos deliberam e decidem. Existem hierarquias em matria de

potncia, peculiaridade e capacidade de produzir; mas no h hierarquia de poder (Baremblitt,


1996)

143

modelagens sob os aspectos do objeto, objetivo, prioridade tecnolgica e agente


profissional, tendo como base o quadro do captulo 2, sobre a psiquiatria preventiva e a
psiquiatria democrtica.
TRS MODELAGENS DA REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

OBJETO

SO PAULO

CAMPINAS

SANTOS

Sade Mental

Sade Mental

Ser-existncia em
sofrimento no corpo social

OBJETIVO

Preveno e Promoo de

Preveno Secundria e

Incluso Social

Sade Mental

Reabilitao Psicossocial

TECNOLOGIAS

Leve- Dura/Leve /Dura

Dura/ Leve-Dura/ Leve

Leve/ Leve-Dura/Dura

AGENTE PROFISSIONAL

Equipes de SM

Equipes de SM e de

Equipe de Referncia

Referncia
Fonte: cap. 2; e Merhy, 1998.

Nesse momento, podemos refletir sobre a oferta de modelo tecnoassistenciais que


nos permite as trs situaes. Arriscamos a seguinte leitura: quaisquer que sejam os
servios de sade mental CS, ASM, CAPS, NAPS, H-D, Oficinas, CeCCoo tendo como
objeto de trabalho a incluso social e objetivo a reabilitao psicossocial; tendo como
sujeito de tratamento o ser-existncia em sofrimento no corpo social e utilizar
prioritariamente a tecnologia leve, poderamos desenh-lo como na pgina seguinte.
Um modelo de bases slidas nos movimentos sociais com os coletivos
protagonizadores de cada experincia, com usurios dos servios inseridos e envolvidos nos
problemas, talvez os mais vitais para qualquer pessoa em sociedade: a moradia e o trabalho.
Um modelo onde o parmetro ser o usurio, sua demanda e necessidade, que
muda de hora em hora, repentinamente e surta como a loucura. A normatizao deve ser
abolida dos servios, pois at ento serviu a que lgica? Racionalizadora da APS, em que
no cabe a equidade, o ritmo e espao-tempo da loucura, a necessidade do apoio
psicossocial? Ou ainda lgica nosogrfica da psiquiatria, que prescreve olhar todos os
aspectos da doena, em que o diagnstico nos d uma viso do prognstico, mas no deve
(modernamente) ser determinista dele (pois pode-se melhorar muito as condies de vida e
at cura da doena)? Ou ainda, a lgica sanitarista do acesso mais prximo ao domiclio,
144

descentralizado, mas reconhecendo sua incompetncia para cuidar da loucura a doena


tem de estar sob controle igual a doena contagiosa -, pois no da UBS a atribuio de
cuidar?
Na gesto dos servios bsico o respeito s diferenas individuais dos usurios e o
organizar das equipes, para isto uma permeabilidade e flexibilidades em que no se discute
porta aberta ou porta de entrada ou parmetros definidos a priori, mas
disponibilidade total para a responsabilizao do territrio. Eis o que poderamos desenhar:

CS / CAPS - NAPS / HD
/ Oficinas / CeCoo/ ASM

MORADIA
E
MOVIMENTOS

TRABALHO

SOCIAIS
E
PROTAGONIZADORES

COLETIVOS

O que foi construdo por essas trs experincias autoriza a discusso de suas
modelagens para a implantao de uma ateno sade mental em qualquer lugar deste
pas, inclusive porque trazem maiores elaboraes sobre nossas realidades que os modelos
internacionais.
Hoje, somos mais NS MESMOS do que antes.
Essa maturidade apresenta-nos um grande desafio. Em 1989, o pensar, o questionar,
o criticar vinham da implantao de modelos outros da OMS/OPS ou da Itlia. Hoje, em
2000, ano de novas eleies com grandes possibilidades dos protagonistas de tais
situaes voltarem aos governos estamos pensando, questionando, criticando as nossas
prprias modelagens.
De ora em diante, teremos de enfrentar o espelho e no mais quadros de exposies
145

alheias.
Os Programas de Sade Mental de Santos e So Paulo no sero os mesmos depois
das experincias do Programa de Sade Mental do PSF/Qualis. Assim como a Sade
Mental da Rede Municipal de Sade de Campinas, no ser a mesma depois de 10 anos de
co-gesto, com amplos alcances da experincia do SSCF.
Avaliar um programa de sade mental e ajudar a pensar sobre a organizao de
servios de sade mental, com a reforma implementada ao perguntar: o que mudou em
favor da reforma psiquitrica?
1. O sentido da internao37, que passa a ser uma possibilidade no tratamento de algum.
No mais a forma de tratamento que o diagnstico grave determine;
2. a histria (biografia) e a famlia (de sangue ou adquirida ao longo de sua permanncia
num hospcio) passam a ser fundamentais para reatar e devolver a vida s pessoas
cronificadas;
3. a responsabilizao pelo usurio que ser tomada por servios e equipes
multidisciplinares, quando as funes no podem delimitar o enfoque e sim as frestas;
e a complementariedade dos profissionais numa atuao no campo de trabalho, onde
ofeream as possibilidades de seu ncleo de formao38;
4. os servios que devem se restabelecer e conduzir pela flexibilidade de ofertas que
exige a loucura, o ser-existncia em sofrimento no meio social39 no pode ser
normatizado ou enquadrado nas regras de servios de sade pblica hierarquizados;
5. o trabalho em rede de apoio onde a intersetorialidade essencial: no s os
profissionais de sade e nem s, tambm profissionais de outras tantas reas de servios
conseguiriam a reabilitao psicossocial e devolver a vida a essas pessoas, mas o
inserir em sociedade os diferentes significa intervir na sociedade para que ela
mude seus padres e regras do bem-viver, convvio, da solidariedade que
encontra-se empobrecida, e para isto no ser apenas os servios de assistncia,
mas toda a poltica scio-econmica do municpio.
6. Gerao de nova cultura psiquitrica para que no se retorne ao passado.
O que conseguirmos destes fatores permitem-nos avaliar nosso alcance.
37
38

Tykanori Kinoshita (1997)


Gasto Campos (1995) e Emerson Merhy (1997)

146

TODOS ESSES QUE A ESTO


ATRAVANCANDO O MEU CAMINHO,
ELES PASSARO...
EU PASSARINHO!
MRIO QUINTANA

4.2. AS RELAES PBLICO X PRIVADO: UM DOS NS CRTICOS DOS


CAMINHOS DA REFORMA

Talvez, em toda avaliao da implantao dos SUS, nos seus 12 anos de existncia,
considerando todos os percalos, a relao pblico X privado a que rene maior
dificuldades, quando o jogo poltico-econmico assume caractersticas mais cruis. Ele
tem uma estratgia de solapar sem pressa, quando se descuida um pouco...a sangria
rpida. Quando escreveu-se, pela primeira vez, uma reorientao da assistncia psiquitrica
para o Brasil CONASP/83 -, no qual criticava-se os grandes hospitais e a forma de
tratamento exclusiva nas internaes, em que o custo para o Estado era alto e o resultado
para vida do paciente era nulo, o setor privado que perdeu no discurso, no texto, tratou de
ganhar na prtica. Mudou o tamanho dos hospitais e at organizou Hospitais-dia e oficinas
teraputicas, que em nada muda a vida do paciente, mas o objetivo maior que era de segurar
a AIH, que representa o financiamento estatal, foi conseguido. Assim, as novas instituies
se fizeram pblicas, porque conveniadas ao Estado, mas uma vez empresariadas, visam ao
lucro e no ao bem-estar, restabelecendo o sistema de privilgios, com clara distino entre
quem paga e quanto paga, segundo o critrio predominante do acmulo, acrscimo e
reposio do Capital (Matos, 1999:33)
Na rea do sofrimento mental essa lgica mais cruel: mesmo quem paga muito
no conhece direitos e cidadania. A forma de tratamento, tanto em uma situao como
noutra, leva a anulao completa da pessoa: excluso, conteno medicamentosa e de
espao, laborterapias para manter o paciente ocupado no dando trabalho e gastos
instituio ou sociedade. Ou seja, nesta rea o lucro total e sobre o adoecimento
progressivo e morte em vida do indivduo. Hoje, no Brasil, a rede substitutiva existente dos
1410 leitos/H-D em todo pas, 811 so dos hospitais privados e conveniados, (CRPSP,
39

Rotelli e col, (1991)

147

1999/dez) ou seja a AIH, no saiu dos antigos donos do sistema. Muda-se o tipo de
servio, mas continua o mesmo projeto teraputico: acalmar os donos da indstria da
loucura.
Para exercitar um pouco a lembrana, voltemos poca em que priorizou-se o setor
privado em todos os campos da economia nacional e o pblico seria complementar.
Tempos estes em que o Estado estava a servio dos interesses privados com o golpe militar
de 1964, e quando qualquer movimento, organizado ou no, de crtica ou protesto foi
calado. Em 1965, existiam em todo pas 110 hospitais psiquitricos. Em 1978, saltou para
351 o nmero de hospitais conveniados com o INAMPS. Um dado curioso para estar junto,
que ao longo de 20 anos (1950 a 1970) a populao brasileira cresceu 82% e a populao
dos hospitais psiquitricos, no mesmo perodo, cresceu 213%, e bvio que isto justificou
o aumento de hospitais pelo pas afora, pois nos 8 anos que se seguiram a esta estatstica,
eles continuaram aumentando e muito! Esse espanto compartilhamos com Cesarino, ao
estudar as estatsticas publicadas por Luz Cerqueira, o Coordenador de Sade Mental do
Estado de SP, de carreira meterica em 1973 pois quis dar um basta a esta ganncia da
indstria da loucura, no Estado. (Cesarino, 1989:4 e 5)
Dez anos aps esta tentativa frustrada, a Secretaria de Estado da Sade de SP, em
plena abertura democrtica recoloca, a partir do Plano CONASP uma poltica contrria a
abertura de leitos, mas de investimento numa rede ambulatorial que desse conta da
demanda j existente e com a esperana de mud-la de curso. No mais seria o hospital a
porta de entrada - e sem sada do sistema, e sim a rede bsica com equipes de sade
mental, trabalhar a sade e no a doena mental.
Porm, entre um perodo e outro incio da abertura democrtica, 1983 e ps
constituio, 1988 - fundamental assinalar a ruptura com a poltica de construo de uma
rede ambulatorial e substitutiva ao manicmio, que ocorreu com a Nova Repblica e
principalmente, no Estado de So Paulo com o segundo governo eleito do PMDB, governo
Qurcia.
Nestes dois momentos o que antecedeu e o que veio aps a Nova Repblica
tentaremos discutir esse controverso tema da relao pblico-privado distinguindo o
pblico enquanto poder pblico o planejador e prestador de servios e o pblico,
148

enquanto movimento civil usurios dos servios.


Sobre a primeira forma, vejamos os planejamentos e execuo dos servios que
decorrem deles, pelo poder pblico representado ou pelo governos estaduais, municipais e
federal. No caso do estado de So Paulo, atravs da Secretaria de Estado da Sade iniciou
em 1983 - a implantao de uma rede ambulatorial para fazer frente as internaes
desnecessrias, inclua para tal o crescimento e superviso de pessoal tcnico, decretos que
propunha organizao dos servios referenciados e at organizao de processo de trabalho
nos servios. Alm disto, incrementou as auditorias nos hospitais conveniados
conseguindo o fechamento de centenas de leitos.

Nessa situao pegou para si a

responsabilidade de abrigar, nos hospitais prprios aqueles pacientes abandonados por


anos, de biografia desconhecida, enfim institucionalizados. Chegou hoje, com hospitais
prprios do Estado que na sua totalidade abriga os chamados moradores ex.: os 473
moradores de Santa Rita do Passaquatro (SSCF, relatrio de assessoria, 1999). Segundo o
Coordenador de Sade Mental do Estado de SP (Lino, 1999), no interior do estado existem
8000 leitos, com mais 1500 na grande So Paulo, que abrigam as pessoas moradoras. Isto
em termos de recursos significa, aproximadamente 6 milhes de reais/ms que o Estado
gasta com moradores em hospitais. E vrias so as experincias que mostraram que com
esse mesmo dinheiro pode-se fazer muito mais, com um modelo que inverso (Fonseca,
1998; SSCF, 2000a).
A rigidez do modelo oficialmente implantado no pas, somado com todas as razes
de clientelismos polticos peculiares de cada lugar, fez com que a reforma psiquitrica
brasileira de fato no trabalhasse a inverso dos investimentos do estado para uma rede
substitutiva ao manicmio.
O que estou chamando de rigidez no so as formas como algumas pessoas
ousavam e inventavam em seus servios, mas a diretriz do poder central de no financiar
respeitando planos locais, mas sim o plano centralizado. Assim o INAMPS, na dcada de
80, s fez convnios com as secretarias estaduais ou municipais de sade para constituirem
equipes em rede bsica, ambulatrios e ficou na expectativa de hospitais pelo menos
universitrios organizarem as enfermarias psiquitricas; no mximo estadualizou seus
Postos Assistncia Mdica (PAM). Da mesma forma, o Ministrio da Sade, na dcada de
149

90 at agora - s liberou financiamento aos servios que se moldavam a portaria 224/92


Unidade Bsica/Ambulatrio, CAPS/NAPS, HD e internao breve e integral
desconhecendo por anos os 6 leitos contidos em cada NAPS/24h, de Santos e as moradias
que realmente esto na comunidade e no dentro dos antigos hospitais-colnias, como em
Campinas ou mesmo em Santos e So Paulo, no tem financiamento.
Aps o CONASP, h 17 anos, as verbas continuam sendo destinadas mais de 90%
internao integral hospitais psiquitricos e menos de 10% a rede substitutiva.
Continuamos, no estado de So Paulo, com 9.500 mil pessoas moradoras em hospitais
contra 10 mil vagas liberadas para internaes, que continuam com a mdia de 60 dias.
Essas vagas continuam, ainda, a serem ocupadas em igual proporo aproximadamente
45% para 55% por dependentes qumicos e alcoolistas e todas as outras internaes (DIRXII/SSCF, 1996 e 1998). Enfim, a internao psiquitrica ainda a forma de tratamento
dominante na poltica de sade mental, como um dos 7 maiores gastos em internao de
todo oramento para a sade.
O que pode-se verificar que no ser a proliferao de Centros ou Ncleos de
Ateno Psicossociais (CAPS ou NAPS), que ir resolver ou possibilitar a Reforma
Psiquitrica Brasileira. Os credenciamentos dos novos CAPS/NAPS ainda respeitam a
interpretao burocrtica da portaria 224/92, ou seja devem inscrever-se na APS, sendo
pois referncia para os servios ambulatoriais e no porta aberta ao usurio. Em muitos
casos, os CAPS nascem como servio nico no municpio pequenos e para ser cadastrado
ele deve ter um ambulatrio que faa os encaminhamentos. Existem municpios que no
justifica mais de um servio, ento a mesma equipe ambulatrio em um perodo,
encaminha para ela mesma, noutro perodo, quando se torna CAPS.
Outra questo sria, que continuam as formas de financiamento passando pela
lgica da necessidade da internao integral, transformando manicmios em hospitais
menores e humanizados, fomentando a crena do hospital bom e o hospital ruim. Sejam
equipes mnimas em Centros de Sade, ou equipes em ambulatrios de especialidades, ou
ambulatrio de sade mental, ou at CAPS ou H-D os ditos intermedirios - continuam
todos circunscritos na rea de referncia de um hospital psiquitrico conveniado ao SUS, e
tudo na lgica do Modelo Opasiano.
150

O municpio de Americana exemplo desta dificuldade. Ele est reorientando seus


servios e organizando uma rede prpria (ASM com aes de CAPS e Oficina, um PS e
leitos psiquitricos no hospital geral municipal), em conjunto com a Secretaria da
Assistncia Social. Vem trabalhando a desospitalizao e efetivando as possibilidades de
reconstruo da vida das pessoas (25 ex-moradores de 1994 at agora - dos hospitais
psiquitricos credenciados regionais) no albergue e depois para penses normais da cidade
e trs moradias a serem montadas (DIR-XII/SSCF, 1999; PMA/CAM, 1999). Outro
exemplo o municpio de Sumar que assumiu o ASM como um CAPS: a equipe
funcionando da mesma forma que um NAPS santista s no funciona 24h - isto , no
existe a psicoterapia formal, aprendida na escola. Trabalham o bloqueio do circuito
psiquitrico com acompanhamentos, festas, trabalho, grande atividades envolvendo toda a
cidade: comrcio doou mercadorias para um grande bingo, roupas para os usurios
desfilarem e o clube local para num evento angariar fundos para construo e melhoria da
oficina de trabalho. Fazem passeios e mantm uma vez ms a frequncia no cinema local,
que conseguiram a liberao de ingressos (DIR-XII, 1999). Porm, o financiamento para a
sade mental destes municpios continua sendo enviado O MESMO TETO
FINANCEIRO anterior a tais mudanas citadas - em AIH para o hospital psiquitrico
regional, um filantrpico conveniado, continuam os mesmos nmeros de leitos como se os
dois municpios continuassem ocupando o hospital da mesma forma que antes.
Entretanto as verbas estaduais, mesmo as municipalizadas para a sade mental vem
no teto do hospital, que est no municpio de Americana. Com isto, soma-se dois dos
maiores municpios de uma mesma regio que deveriam se servir de um mesmo hospital
e cada vez mais prescindem dele. Pior ainda que com isto o hospital continua com
hotelaria cheia, usando mensalmente o total de seu teto financeiro repassado pelo SUS
(DIR-XII/SSCF, 1999)!
Todos municpios cresceram e investiram - mesmo os que criaram recentemente
seus servios -, no modelo opasiano e mesmo os que tm uma rede de Programa de Sade
da Famlia, com agentes e equipe indo ao domiclio, que so aspectos positivos para o fazer
da reabilitao psicossocial: o acompanhamento no cotidiano da vida, s se organizam sob
as regras da portaria 224/92. Esse modo do movimento sanitrio conceber organizao de
servios de sade mental a partir da tica da APS - preveno, promoo e tratamento
151

sem nenhuma inveno e com as tecnologias Duras sobrepondo qualquer outra, no


contribui para uma avano da reforma psiquitrica.
Essa herana, mostra-nos os limites de experincias, como no Servio de Sade Dr.
Cndido Ferreira, de Campinas, o Servio de Sade Mental de Sumar, ou CAPS de
Pedreira. Embora faam investimentos no desmonte da instituio psiquitrica, na
interveno

do

circuito

psiquitrico

tm

como

inspirao

modelo

da

desinstitucionalizao, ficam a merc de uma hierarquizao e propostas municipais ou


regionais que financiam o outro modelo: o teto financeiro vai para o hospital, mesmo que
os municpios no queiram a internao integral para seus usurios.
Para nossas experincias a liberdade o smbolo maior, um grande norteador dos
nossos feitos, o que mais afeta o imaginrio de nossa sociedade que hoje tranca-se no
domiclio. A porta nem invisvel, pois no deixa de ser parmetro e todos vem e
sentem, como mostra-nos Manuelzinho das Flores, do Hospital Psiquitrico de Santa Rita
do Passaquatro:
No gosto de porto
e no passo por eles.
Dizem que podemos andar em tudo,
mas mentira.
Tudo tem nmero e nome nas portas
Por isso no saio daqui. (Associao Jequitib, 1999)
O quadro a pgina seguinte serve para termos idia da construo dos servios de
sade mental dos 12 municpios da microregio de Campinas, todos modelares
APS/OPAS e por deduo, para onde canalizado o dinheiro do Estado. Ele, pertence a um
relatrio feito pelos Articuladores Municipais de Sade Mental, da micro regio de
Campinas, e equipe da DIR-XII, apresentado aos tcnicos do Ministrio de Sade, em
agosto de 1999, sobre a implantao e reorientao dos servios, que est sendo feita na
Micro-regio (DIR-XII, 1999; SSCF, 1999b).

152

MICROREGIO DE CAMPINAS SADE MENTAL/ DIR-XII AGOSTO/1999


Municpio
AMERICANA

Populao
175 mil

Incio
1985

Reorientao
1998

Mudanas significativas
-Municipalizao do hospital psiquitrico filantrpico e
conveniado da regio com 140 leitos e 60 h-d (vagas
regionalizadas);
- em organizao um CAPS; e ateno infantil;
Projeto de 3 moradias p/ 19 ex-moradores dos hospitais
que hoje encontram-se no Albergue municipal

CAMPINAS

1.100

1978

1990

Os dados sero discutidos na reunio com a Secretaria


Municipal

COSMPOLIS 42 mil

1993

Centro de Reabilitao e Sade Mental

HORTOLNDIA 126 mil

1993

Centro de Sade Mental

INDAIATUBA 135 mil

1985

1998

-Municipalizao do hospital psiquitrico privado e


conveniado da regio de 230 leitos e iniciando 15 h-d
para o municpio;
- otimizao dos servios de sade mental (amb.SMadulto/ Deto.de reabilitao-inf)
- projeto de uma oficina teraputica

MONTE MOR 33 mil


N. ODESSA

39 mil

STA.
BRBARA

167 mil

PAULNIA

48 mil

1998

- montou e contratou uma equipe (psiclogas, psiquiatra


e auxiliar) para um ASM
Consulta psiquitrica, autorizao p/CV, no hospital
municipal

1984

1999

Projeto de um CAPS

1999

Reorganizao dos servios existentes em um Sistema


de SM contemplando:
- um CAPS adulto; - um CAPS infantil; - servio p/
dependentes qumicos, e
-internao psiquitrica no Hospital Geral municipal

SUMAR

179 mil

1989

1997

-Um servio de Sade Mental com aes de CAPS Projeto de vagas H-D;
- Projeto de oficina Teraputica.

VALINHOS

77 mil

1985

VINHEDO

40 mil

1985

Contratao de
especialidades
1998

equipe

p/

um

ambulatrio

de

Construo de um CAPS com inaugurao j marcada.

Na dcada de 80, quando os municpios inseriram os servios de sade mental na rede bsica de sade, esta regio contava com 4
hospitais conveniados (em Campinas, 2 Americana, 1 Indaiatuba e 1 em Valinhos). Hoje foram reduzidos para 2 em Campinas
(sendo que um o Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira que tem apenas 50 leitos na unidade de internao e vrias moradias) e o
hospital Tibiri (88 leitos); e 2 para o restante da regio que somam 300 leitos e 60 vagas H-D // Fonte: Relatrio sobre a micro
regio de Campinas/ DIR-XII

153

A regio de Campinas bom exemplo para fazer pensar a potncia do


antimanicomial na reforma psiquitrica em curso, pois a regio privilegiada na
perspectiva do modelo oficial da reforma psiquitrica brasileira. A regio da DIR-XII tem 3
universidades Unicamp, PUCC e USF com os cursos de medicina e os seus hospitaisescolas que tm formao de psiquiatras, 2 Prontos Socorros e 2 enfermarias psiquitricas,
1 Hospital-Dia e a possibilidade de mais 1 enfermaria. Tambm importante ressaltar que
esta regio e mais a DIR-XX (So Joo da Boa Vista) e

DIR-XV (Piracicaba)

anteriormente, poca do CONASP eram uma s regio administrativa do Estado - contm


o maior parque hospitalar psiquitrico privado e beneficente, conveniados ao SUS. Para
mostrar sua fora e presena, so destas regies DIR-XX e DIR-XII - que vieram os
representantes tanto da Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e das Filantrpicas para a
Comisso Estadual da Reforma Psiquitrica, do Conselho Estadual de Sade. Esse o
MODELO.
A outra questo fundamental e bastante polmica que no basta ser ou filantrpica
no-lucrativa, ou do 3 setor e nem ser estatal, para uma instituio ser PBLICA.
Acabamos de discutir e lembrar vrias situaes do Estado que deveria funcionar para o
benefcio pblico, mas protege os interesses privados, e pior ainda, situaes que os nossos
prprios trabalhos e realizaes profissionais, mais privilegiam o desejo privado individual
ou grupal, em detrimento as necessidades pblicas, dos usurios. Faz parte dos objetivos
de uma gesto publicizar os espaos.
Foi assim, que o SSCF conseguiu, mesmo sendo uma instituio filantrpica, seguir
como uma instituio mais pblica do que as estatais municipais de Campinas.
O SSCF, com sua forma de gesto democrtica, colegiada em vrias instncias:
poltico administrativa (um conselho diretor composto por representantes da entidade
mantenedora, que no decide sozinha e sim, junto com representantes das universidades, da
prefeitura, da secretaria estadual de sade, e de trabalhadores do SSCF); tecno poltica (um
colegiado de gesto composto por todos os gerentes dos diferentes setores e servios do
SSCF, e ampliado, conforme demandado, com assessores diversos); tcnica (colegiado de
rea, composto pela equipe de cada setor); e culminando anualmente, com um Seminrio de
Avaliao, aberto a todos os parceiros que componham ou no as instncias descritas, para
154

reencaminhar o convnio pblico com o SUS.


Desta forma que o SSCF, conseguiu realizar submetendo-se ao mesmo critrio para
teto financeiro conferido aos demais hospitais conveniados, diminuir o seu lado hospitalar
e dar alta aos seus moradores, reduzindo consideravelmente o custo da AIH integral - de R$
692,40 para R$ 349,00 aos cuidados das moradias, no convnio SUS (Fonseca, 1997).
Para os usurios, devolveu-lhes assim, a vida em sociedade, alugando casas em diferentes
bairros da cidade, e responsabilizando pelo cuidado destas pessoas em alta hospitalar.Essa
experincia foi influncia definitiva para o Ministrio da Sade elaborar a portaria 106/00
sobre as Residncias Teraputicas.
Em contrapartida, Santos, municpio que abriu perspectivas para a experincia do
SSCF, adiantado em suas conquistas antimanicomiais com o fechamento do hospcio
local e criao de uma ampla rede substitutiva e estatal foi comido pelas bordas: o
interesse do governo local atual no com aqueles que mais precisam de tutela (Kinoshita,
1997). Equidade no mais a marca do sistema de sade mental, como j abordamos no
captulo 3. A SESSP abriu leitos no Hospital Estadual Regional sediado no municpio. Pelo
menos a liberdade dos loucos, pelo menos a de no sequestr-la, foi conquistada: no
conseguiram remontar hospcios ou reabrir o manicmio (Oliva, 2000).
Na cidade de So Paulo, os espaos pblicos e estatais fecharam-se. Hoje temos
como nico espao pblico-estatal e antimanicomial, o CAPS-Itapeva (SES/USP). Os
demais espaos pblicos antimanicomiais ficaram com o 3 setor: o Sedes Sapientiae, o
SOS-Sade Mental e o Qualis.
Este ltimo, motivo de muita controvrsia em nosso meio antimanicomial e para falar
do tema comearemos por outro.
O Programa de Sade da cidade de So Paulo, de 1989-1992, do PT, foi de todo os
3 municpios o mais exterminado, mas houve talvez a nica cidade que tenhamos visto
falar uma debandada de 15 mil funcionrios que no se submeteram ao novo Plano de
Assistncia Sade o PAS. S permaneceram na Secretaria de Sade, os trabalhadores
que continuavam em assistncia especializada, ou seja, fora do que era ento, a rede bsica
(que foi transformada em sede das cooperativas das categorias profissionais). Com isso
ficaram sem formas de praticar a resistncia micropoltica do trabalho, tiveram ou optaram
155

em separar as lutas polticas nas instncias partidrias ou de controle social e de movimento


civil. Isso ocorreu diferente nas outras experincias.
Em Campinas, os trabalhadores de sade ou se reuniram no SSCF, ou nas
universidades e ainda, a maioria na prpria rede municipal onde exercem seu auto-governo
no dia a dia do trabalho: existem centros de sade que parecem no pertencer a mesma rede
que os outros, no funcionam com agendas fechadas para sade mental, tm convvio com
a comunidade local e recebem e tratam seus ex-egressos pois j faz tanto tempo que
no internam que parecem nunca foram pacientes de hospcio -, tm formas de trabalho
dentro ou no espao do CS, com hortas e Brech (Amaral, 1995; Equipe de SM, 1999;
SSCF, 2000).
E em Santos, dois tipos de resistncia no trabalho podemos citar. Uma delas, os
trabalhadores firmaram-se na Associao Franco Rotelli, e mantm ncleos de discusso
com propostas polticas a serem disputadas no fazer do dia a dia (Oliva, 2000); e a outra foi
opo dos trabalhadores que eram municipalizados pela SES/SP, na cidade, e tiveram
seus passes devolvidos pelo prefeito. Foram trabalhar na cidade de So Paulo, mas no
com o PAS e ativaram na SES um projeto em parceria com Organizao Social permitida
pela NOB/96 a ampliao do Programa de Sade da Famlia (PSF) do governo federal: o
Qualis (Capistrano, 1998).
O que veio a ser o Qualis, da equipe santista, seno uma potente rede bsica de porta
(do domiclio) aberta a todos os problemas da rea adscrita para a equipe do PSF: doenas
crnicas, pr-natal, crescimento e desenvolvimento infantil, doenas agudas, vacinao e
sade mental com tudo e da forma como a experincia de Santos entendia. Isto : violncia
urbana e domstica, analfabetismo, explorao do trabalho infantil e de clandestinos
estrangeiros, desemprego, repetncia e dificuldade escolar, excluso social da parcela
submetida ao apartheid brasileiro (Capistrano, 1998; Lancetti, 1999 e 2000)
As apostas na construo de sujeitos sociais foram tambm diversas. Ao que parece o
modelo reformista em sade mental, bastante afinado com o modelo da reforma sanitria,
na cidade de So Paulo define-se de forma dependente da macropoltica, do poder de
governo local. Esta situao traz um risco muito grande: tentar voltar onde havia-se parado,
ignorando experincias e invenes diferentes, que possam ter ocorrido fora do campo de
156

controle poltico dos protagonistas anteriores, e que da mesma forma tenham reunido
modelagens importantes para as mudanas.
Campinas safou-se desta lgica por ter uma experincia independente (o SSCF),
pelas formas do poder local que j discutimos e, tambm no podemos esquecer que
conseguiram acumular mais na rea da reforma sanitria, mesmo demorando para assumir a
gesto semi-plena, pois em 1983, teve um embrio de municipalizao, onde comearam a
exercer a micropoltica do poder local.
Refletindo sobre estas relaes entre o pblico X privado, que so grandes entraves
para evoluo do antimanicomial da reforma psiquitrica buscamos e vislumbramos
tambm uma esperana quando apegando ao conceito que
uma minoria pode ser mais numerosa que uma maioria. O que define maioria
um modelo ao qual preciso estar conforme(...)ao passo que a minoria no
tem modelo, um devir, um processo(...)quando uma minoria cria para si
modelos, porque quer tornar-se majoritria, e sem dvida isso inevitvel
para sua sobrevivncia ou salvao. Mas sua potncia provm do que ela
souber criar, e que passar mais ou menos para o modelo, sem dele depender
(Deleuze, 1991:214)
Essa minoria, a poro antimanicomial da Reforma Psiquitrica, aprendeu ao longo destes
anos, a trabalhar sem a formalidade da lei, pois a lei da extino dos manicmios no foi
at hoje aprovada em instncia final no Congresso Nacional, e j est to travestida, como
toda legislao pelos direitos sociais neste nosso Brasil. Ampara-nos um pouco as portarias
e decretos, mas continuamos a organizar o trabalho na ateno e para a reabilitao
psicossocial do louco, sem amparo legal. Hoje, temos um grande contingente, que por tudo
o que j falamos, encontra-se aposentado por invalidez. A legislao de cooperativas, no
apoia quem est nesta situao, o trabalho na reabilitao para deficientes considerado
estgio para readaptao e permitido por 6 meses, ora no caso da reabilitao psicossocial
no possivel prazos.
A portaria 106/00, sobre as Residncias Teraputicas, vem em um momento
crucial para a reforma. Poucas experincias seguiram, que hoje tem melhor condio de
pensar na regulamentao de uma portaria que diz respeito a assunto to importante, no da
157

vida pblica, mas da vida privada o domiclio. Entretanto, ela vem com o mesmo
dispositivo para o bem privado de poucos, dos mais normais do sistema de mercado, a
palavra inserida no seu pargrafo nico do art. 1: preferencialmente40, assim as
residncias dos pacientes, que estiveram por anos trancafiados e isolados do mundo, sob
custdia do Estado, ficaro sob a definio do jogo de foras polticas da relao pblico X
privado. A mesma palavra que no Captulo 5, da Constituio Brasileira quebrou as
deliberaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. Dizia-se na 8 Conferncia que a sade,
alm de um direito do cidado, tambm um bem pblico, mas ao consenso brasileiro
em que sempre pesa mais o setor privado, ficou na Constituio que sade
preferencialmente ser vista como um bem pblico, ficando destituda assim, da
jurisprudncia pblica.
Assim como nossa melhor marca a micropoltica, a nossa pior marca exatamente
a macropoltica, que depende de conquistas da poltica maior, mas vamos por a criando
(forando) jurisprudncia. E de quem empresto poder contratual ningum menos que
Deleuze:
o que interessa no a lei nem as leis (uma noo vazia, e as outras so
noes complacentes), nem mesmo o direito ou os direitos, e sim a
jurisprudncia. a jurisprudncia que verdadeiramente criadora de direito:
ela no deveria ser confiada aos juizes (Deleuze, 1992:209).

40

entende-se

como

Servios

Residenciais

Teraputicos,

moradias

ou

casas

inseridas,

PREFERENCIALMENTE, na comunidade... ( nico do Art. 1 da portaria 106/00, do Ministrio


da Sade)

158

TERRA ESPAO.
O PARASO O INFINITO.
TERRA, MAR E CU
ESTRELAS MAISCULAS E MINSCULAS.
MANUELZINHO DAS FLORES

4.3.A LENTIDO METODOLGICA


Descortinar a memria um fazer indiscutvel dos PSI. Qualquer escola teraputica
por mais tradicional e ortodoxa que seja, trabalha associando o passado da pessoa histria
antiga e/ou recente para ajud-la clinicamente. E no incomum ouvir do paciente:
quero voltar a ser como antes ou trouxe meu filho porque ele est muito diferente, assim
no d...ele no era assim.
Quanto mais a clnica deixa o setting do consultrio, quanto mais afasta-se do
campo, que fragiliza, da relao consciente e inconsciente, quanto mais se aproxima do
cotidiano e se permite roar a subjetividade da pessoa, buscando a ampliao do
coeficiente de autonomia ou a autonomia do nosso modo de andar a vida que segundo
definies do LAPA isto a cura ou sade (Campos, 1994:50; Merhy, 1998:108) mais
perto a clnica chega do desvendar histrias, biografias inteiras esquecidas ou
desvalorizadas, como o caso dos crnicos dos manicmios, territorializando novos
contratos.
Leva-se anos ou geraes para construir vidas e histrias, tambm para estabelecer
algo, mesmo que se queira mudar depois. E no ser em horas que se entender ou resolverse- nenhuma destas situaes. Assim, como levou sculos construo da cultura da
loucura e do tratar pessoas trancafiando, dopando, no confiando e segregando de qualquer
relao social, tambm est se levando anos para desmont-la, mostrar para as famlias,
para a comunidade e sociedade como um todo, o que possvel fazer para a reabilitao de
quem enlouqueceu.
Porm esta uma instituio e temos tantas outras instituies. No jogo de construir
e desconstruir histrias, vidas e sentido, existem interesses diversos, inclusive o daqueles
que lutam por conservar e apenas manter os mesmos vencedores.
Hoje, uma caracterstica bsica de nosso sculo a rapidez sobre todas as coisas: a
comunicao, o conhecimento, a informao, a produo. O que nos levou rapidamente
159

ao descartvel, a falta de valores, a todos os extremos, mas no mudamos os prazos da


maturao do ser humano. Da construo e reconstruo do afeto, da subjetividade em cada
um de ns. Vence no humano o desejo de no ter dor, de esquecer, de no vincular, de no
responsabilizar-se.
H um vnculo secreto entre a lentido e a memria, entre a velocidade e o
esquecimento. Imaginemos uma situao das mais comuns: um homem
andando da rua. De repente, ele quer se lembrar de alguma coisa, mas a
lembrana lhe escapa. Nesse momento, maquinalmente, seus passos ficam mais
lentos. Ao contrrio, quem est tentando esquecer um incidente penoso que
acabou de viver sem querer acelera o passo, como se quisesse rapidamente se
afastar daquilo que, no tempo, ainda est muito prximo de si. Na matemtica
existencial, essa experincia toma a forma de duas equaes elementares: o
grau de lentido diretamente proporcional intensidade da memria; o grau
de velocidade diretamente proporcional intensidade do esquecimento
(Kundera, 1995:42/43).
A lentido no pode ser a medicamentosa. Essa retira a memria, facilita o
esquecimento. A lentido da concentrao, da reflexo, da escuta, do entendimento, da
pedagogia, da experimentao, do processo de criao.
O triunfo do processo de desconstruo das relaes manicomiais, da reabilitao de
pessoas cronificadas est na
micropoltica processual, aquela que constri novos modos de subjetividade,
que singulariza (...)e deve ser encontrada a cada passo, a partir dos
agenciamentos que a constituem, na inveno de modos de referncia, de
modos de praxis. Inveno que permita, ao mesmo tempo, elucidar um campo
de subjetivao e intervir efetivamente nesse campo, tanto em seu interior
como em suas relaes com o exterior (Guattari/Rolnik, 1986:30).
Os acertos de um modelo assistencial no esto na pressa da balana eficciaeficincia, mas no tempo dos sujeitos em questo, o usurio e o trabalhador.
A cultura sobre a loucura levou a cronificao de milhes de pessoas por sculos.
Este processo para ser desfeito no basta a aceitao da culpabilidade do Estado e social.
160

Por isso no basta elaborar decretos e portarias 224/92, 106/00 etc. - que repassem um
pouco do dinheiro para essas pessoas, que ficaram anos trancafiadas. Porm, trata-se de
retirar-lhes o cotidiano sem trocas, sem vnculos, em total abandono. Trata-se pois de
reconstituindo ou devolvendo-lhes o movimento no mundo, buscar sentido, produo de
vida, e nesse processo de enriquecimento de suas relaes, possibilitar-lhes gerao de
renda para adquirir poder contratual suficiente para no mais sofrer a constante ameaa de
retorno a caminhos manicomiais. Para isso, ns os tcnicos temos de recuperar, tambm, os
cdigos da rua, do cotidiano, do ordinary people que somos fora do nosso ttulo
funcional, fora do uniforme ou do crach institucional.
O manicmio, como o conhecemos, poderia estar quase no fim, mas o Estado no
muda suas relaes com os interesses privados e ainda mais, guarda suas terras e
edificaes ociosas e lgubres, num cuidado COM precedentes. Convm lembramos
sempre que os hospitais colnias, antes de encarcerar loucos, encarceraram leprosos e
tuberculosos. A histria mostra que os inescrupulosos atos de governo ainda e j est em
discusso e at forando utilizaro para abrigar as crianas e adolescentes infratores.
Deleuze, partindo da sociedade disciplinar como analisada por Foucault, discute nossa era
da sociedade de controle que tem nos levado a caminhos que devemos ser cuidadosos,
pois
a crise do hospital como meio de confinamento, a setorializao, os hospitaisdia, o atendimento domiciliar puderam marcar de incio novas liberdade, mas
tambm passaram a integrar mecanismos de controle que rivalizam com os
mais duros confinamentos. No cabe temer ou esperar, mas buscar novas
armas. (Deleuze, 1991:220)
E ainda Deleuze, lembrando a velha toupeira monetria econmica, poupadora,
rgida, etc. - que simbolizava os meios disciplinares, hoje tem-se a serpente veloz,
sinuosa, ondulante - simbolizando os meios de controle, diz:
Os anis de uma serpente so ainda mais complicados que os buracos de uma
toupeira (Deleuze, 1991:226)
Faz parte de qualquer posio de combate cultura manicomial, instituio total,
repensar as edificaes que abrigaram os hospcios. Buscar novas armas, buscando os
161

usurios da vida em comunidade, incorporar esses espaos cidade - cultural e social -


imprescindvel para no regresso das conquistas contra a instituio total.
Os hospitais colnias so estatais e podem ser o exemplo do que fazer pela nova
cultura que se propes nas leis: o Juqueri, Santa Rita do Passaquatro e o Cocais, em Casa
Branca, etc. simbolizariam a vitria da vida - alargar seus espaos para a cidade. Cinemas,
turismo, teatro, oficina de trabalho, espao de gerao de rendas para os ex-moradores,
escolas, creches, entidades protetivas da infncia, parques, bares, clube e muito mais, pois
seriam verdadeiros bairros da cidade.
E o mais importante de tudo isto que alargar espaos, como fizemos, nessas
experincias de combate violncia e excluso na instituio total, deu-nos um know-how
invejvel: o enriquecimento das relaes individuais, o respeito s diferenas, a
dependncia saudvel das relaes para a autonomia (Kinoshita, 1996 e 1997), a troca de
saberes no coletivo dos conhecimentos individuais (SSCF, 1999a), o reconhecimento e
valorizao do outro, aposta e experincia na economia solidria (SSCF, 1999a; Lopes,
1999a/b). Estas so conquistas que interferem em qualquer construo, pois muda a forma
de ver e do fazer das pessoas que participaram destas experincias. Tornaram-se
protagonistas e gestoras da prpria vida.
Queremos dar uma ltima olhada na memria, que importante ser visitada:
1963: O hospital psiquitrico de madrugada assim: milhares de corpos
humanos nus, imundos, decompostos (...) o quadro em horror, supera toda a
imaginao. No se pode compar-lo a uma imensa pocilga, porque a
realidade ficaria atenuada. O mau cheiro, violento, fere as narinas, tonteia,
provoca nuseas. O ar, irrespirvel. O ambiente, uma anteviso do pior dos
infernos (Folha de SP, 21/fev., texto de Ewaldo Dantas sobre o Juqueri)
(Revista Rdice, no. 07, 1978)
1978: Pelo que se depreende na convivncia quase diria com pacientes e
funcionrios, pelo que se pode sentir vivendo de perto a vida do DP.II
(complexo manicomial do Juqueri) a desagradvel impresso de que ela
no anda, no flui, no funciona (...) e por a adiante, mostrando que o
Hospital, um local que deveria ser de tratamento, recuperao de seres
162

humanos, se transformou num verdadeiro pardieiro de corrupo, descaso e


indiferena pela vida humana (Revista Rdice, no. 07/1978, sobre o relatrio
da CEI da Assemblia Legislativa de SP)
2000: Grades e remdio. Grades para conter, remdios para dopar. Assim se
cuida da loucura nos manicmios brasileiros visitados pela comisso de
direitos humanos da Cmara, de norte a sul do pas(...)seria falso afirmar que
os manicmios brasileiros no mudaram nada no perodo democrtico. No
entanto, as mudanas so muito pequenas (...)Em cada dilogo, o que se sente
o peso asfixiante de um a soluo que no se sustenta por si prpria, sua
nica base a indiferena que suscitam s temas incmodos no Brasil(...) um
paciente, em Juqueri, respondeu-me sem hesitar h quanto tempo estava
internado ali: 600 anos (...) o argumento de que no existe dinheiro no vale,
pois uma alternativa poderia ser montada com a mesma verba que usa hoje
para isolar e quebrar a vontade dos internos. O argumento de que no h
alternativas tambm no, pois tanto no campo do atendimento a pacientes com
forte dependncia como no caso de ambulatrios, j h exemplos funcionando
(Dep. Fernando Gabeira em entrevista a Revista Bundas, sobre o relatrio da
Comisso de Direitos Humanos da Cmara Federal, 2000)
At quando?
E encerrar com Deleuze:
Acreditar no mundo o que mais nos falta; ns perdemos completamente o
mundo, nos desapossaram dele. Acreditar no mundo significa principalmente
suscitar acontecimentos, mesmo pequenos, que escapem ao controle, ou
engendrar

novos

espaos-tempos,

mesmo

de

superfcie

ou

volume

reduzidos(...) ao nvel de cada tentativa que se avaliam a capacidade de


resistncia ou, ao contrrio, a submisso a um controle. Necessita-se ao
mesmo tempo de criao e povo (Deleuze,1991:218).

163

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