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CENTRO UNIVERSITARIO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN EN LA SALUD

ACCIDENTES EN ENDODONCIA: REPORTE DE CASOS

EN LA SALUD ACCIDENTES EN ENDODONCIA: REPORTE DE CASOS PRESENTADO POR: C.D. LUIS HERNÁN CARRILLO VÁRGUEZ

PRESENTADO POR: C.D. LUIS HERNÁN CARRILLO VÁRGUEZ DOCENTE: Dra. Ana María Ley Estrella

17 de octubre, 2014.

Caso 1: Evaluación y manejo de una aparente perforación en tercio apical

! Un diente con una perforación radicular o ápice abierto puede representar un problema durante el tratamiento

endodóntico. Una raíz en estas condiciones es difícil de sellar y permite una extrusión del material de obturación dentro de los tejidos periapicales. Localizar la perforación es uno de los puntos más importantes que puede afectar el plan de tratamiento y el pronóstico. Existen técnicas para localizar las perforación como el uso de puntas de papel, radiografía, localizadores de ápices y visión directa con el microscopio. El uso de radiografías convencionales no es muy efectivo ya

que la superficie radicular es altamente mineralizada.

! El siguiente caso demuestra el uso de una pasta de iodoformo radiopaca para evaluar un diente con sospecha de perforación radicular en la superficie bucal y su manejo después de ser confirmada una comunicación entre el ápice

abierto y la cortical vestibular que presentaba fenestración.

! Paciente femenina de 59 años de edad fue remitida para valorar un retratamiento del OD 13 antes de colocarse una corona. El tratamiento de conductos tenía 10 años de evolución. A la inspección clínica, el OD 13 tenía una restaura-

ción de composite de gran tamaño con una pared bucal de esmalte muy delgada. El diente estaba asintomático, percu- sión y palpación negativos. Sondeo fisiológico. Además se encontró una decoloración gris oscuro de 4x3 mm en la muco- sa alveoar del OD 13.

! Radiográficamente la raíz del OD 13 tenía una curvatura ligera hacia distal y un poste largo que se extendía a

más de 2/3 de la longitud radicular. Existían 2 mm de material de obturación debajo del poste. No hay presencia de le- sión periapical asociada a la raíz. Era necesario reemplazar el material de obturación previo para restaurar el diente con un poste y corona.

! Se realizó retratamiento convencional removiendo la restauración de composite previa. Posteriormente se re- movió el poste con ultrasonido y la gutta-percha con una lima Hedström. Se observó sangrado intraconducto y el pacien- te presentaba dolor cuando se irrigaba con hipoclorito de sodio al 1%. Se colocó pasta Ledermix y se selló la cavidad con

Cavit y una capa de IRM.

! En la siguiente cita, el paciente se quejaba de dolor e inflamación en la región del OD 13 que persistió por dos días después de la primera cita. En esta cita, se colocó dique de hule y se removió la restauración temporal. El conducto fue irrigado con solución salina para remover la pasta Ledermix pero el paciente sintió una molestia. Se colocó más anes-

tesia local por infiltración bucal y se observó la solución anestésica correr por el conducto del OD 13. Ésto indicaba la presencia de una fenestración en la cortical bucal y además se encontraba en comunicación con el conducto radicular. Sin embargo, no se sabía si la fenestración estaba en comunicación con una perforación en la superficie bucal o a nivel del

ápice abierto.

! Se colocó una punta de papel número 80 y se observó el sangrado a nivel de ápice. Se colocó una pasta Kri I dentro del conducto para confirmar que el sangrado provenía del ápice abierto y descartar una perforación en la superfi-

cie bucal. Una radiografía periapical mostró que el Kri 1 se extruyó por todo el ápice. Con estos hallazgos se concluyó que se trataba de una fenestración en la cortical vestibular a nivel del ápice abierto. Se le explicó a la paciente la necesi- dad de obturar el conducto y hacer la cirugía en una sola cita.

! En la tercera cita se realizó la obturación del OD 13 con gutapercha termoplastificada y Sealapex. Acto seguido

se removió el dique y se desinfectó el área con clorhexidina al 0.1%. Se realizó un colgajo rectangular submarginal (Luebke-Ochsenbein). Al levantar el colgajo se observó la pasta Kri 1 y extrusión de gutapercha a través de la cortical vestibular. No había hueso sobre el ápice abierto. Se realizó apicectomía y no se consideró la colocación de material de

retrobturación debido a que se consideró adecuada la obturación. Siete meses después se citó a la paciente para su cita de control y no había sintomatología, sin embargo la pigmentación en la mucosa alveolar seguía presente.

C.D. Luis Hernán Carrillo Várguez!

Accidentes en Endodoncia

Caso 2: Manejo de perforación radicular lateral diagnosticada con CBCT

! Perforaciones laterales radiculares, causadas accidentalmente y sin ser notadas durante la preparación para poste intraradicular, normalmente muestran defectos óseos laterales en las radiografías de control. El tratamiento exitoso de tales defectos depende en la eliminación de las bacterias dentro del sistema de conductos y del sitio de perforacióin. Este tipo de perforaciones se pueden reparar de manera no-quirúrgica, quirúrgica o de ambas maneras. El Agregado

Trióxido Mineral es el material de elección para reparar las perforaciones debido a su excelente biocompatibilidad, sella- do y no es afectado por la sangre. Este material tiene la habilidad de promover la regeneración de cemento y ligamento periodontal.

! La detección adecuada preoperatoria de la perforación radicular es importante para evaluar el pronóstico y el plan de tratamiento. La detección radiográfica de perforaciones labiales o vestibulares es complicado, debido a la supe- rimposición de la raíz. Tomar distintas radiografías desde diferentes ángulos puede facilitar la identificación de un poste

desviado labial-lingualmente. Sin embargo, existen limitaciones en la radiografía convencional para describir la anato- mía en tres dimensiones. En años recientes, un nuevo método, la tomografía computarizada por cone beam ha sido in- troducida para aplicación dental. Con esta técnica es posible observar de manera tridimensional cualquier órgano denta- rio altamente fidedigna.

! Paciente femenina de 51 años se presenta a clínica de Endodoncia para consultar el tratamiento de OD 21, el cual estaba previamente tratado hace 15 años, estando asintomática hasta la mitad del 2005, donde apareció un tracto sinuoso en la cara labial del órgano dental 21. Percusión negativa, palpación positiva. No existían bolsas periodontales. A

la examen radiográfico, el OD 21 presentaba poste, y material de obturación bien compactado extendiéndose hacia el ápice radiográfico. Había pérdida de lámina dura asociada a una lesión radiolúcida en la cara distal de la raíz, corres- pondiendo a la porción apical del poste. Una radiografía mesioangulada mostraba al poste que no seguía el eje longitu-

dinal de la raíz, presentaba una desviación hacia labial. !

! El diagnóstico definitivo fue absceso periradicular supurativo. Las posibles etiologías incluían perforación late- ral radicular, fractura radicular o filtración bacteriana a través de un conducto lateral. Para tener una mejor imagen, se decide hacer un estudio CBCT, el cual arrojó resultados de perforación radicular vestibular a nivel de tercio medio, con

un defecto óseo.

! Las opciones de tratamiento fueron: a) amputación radicular con retención de la prótesis fija, b) reparación de la perforación quirúrgica, c) reparación interna con el MTA seguida de colocación de nuevo poste y corona. El paciente

decidió el tratamiento no quirúrgico con MTA. Después de la anestesia y colocación de dique, la corona del OD 21 fue separada del puente utilizando fresas de diamante de alta velocidad y se removió. El poste se eliminó con ultrasonido. Se realizó inspección con microscopio, confirmando la perforación radicular vestibular. No había evidencia de fractura radi-

cular y la estructura dental remanente era viable para restauración, con 2 mm de dentina supragingival adecuada para el efecto férula. Se colocó Cavit para sellar temporalmente la perforación antes de remover el material de obturación exis- tente con limas manuales y cloroformo. La perforación fue sellada de esta manera para controlar el sangrado dentro del conducto, para confinar la irrigación y el material de obturación infectado, y permitir la compactación controlada del

nuevo material de obturación. La reparación definitiva con MTA fue pospuesta para evitar que bloquee el conducto para posterior obturación.

! Se realizó conformación con las limas ProFile hasta la lima 60 con irrigación copiosa con hipoclorito de sodio al

1% y se colocó hidróxido de calcio en pasta antes de sellar con cavit. 2 semanas después se recibe al paciente asintomáti- co y con el tracto sinuoso resuelto. Se obturó el conducto con técnica lateral y AH-26, y posteriormente se cortó por deba- jo del nivel de la perforación con System B. Se removió el Cavit de la perforación y se colocó el MTA mezclado con solu-

ción salina. Se colocó una torunda de algodón húmeda en contacto con el MTA para estimular su fraguado. El paciente fue remitido con el prostodoncista para colocarse el nuevo poste y corona.

C.D. Luis Hernán Carrillo Várguez!

Accidentes en Endodoncia

Caso 3: Necrosis gingival y alveolar secundarias a inyección accidental de hi- poclorito de sodio.

El hipoclorito de sodio es el irrigante más utilizado ampliamente en el tratamiento de conductos. Es efectivo contra un amplio espectro de microorganismos, disuelve tejido necrótico y tiene propiedades de lubricante. Sin embargo,

es tóxico para tejidos vitales, causando hemólisis, ulceración, inhibición de la migración neutrofílica, daño a las células endoteliales y fibroblastos, y necrosis seguida de una extrusión durante el tratamiento de conductos.

Paciente femenina de 35 años, sin antecedentes médicos de importancia, se presenta a clínica de patología oral por haber sufrido necrosis de la mucosa gingival y lingual adyacente al OD 37. Refiere que hace dos meses fue atendida

por un dentista por un dolor agudo en la primera molar inferior izquierda. Un diagnóstico de pulpitis irreversible fue hecho y se realizó pulpectomía bajo anestesia local. El tratamiento fue continuado durante dos citas más. Durante la cita final para obturación, el dentista decida aplicar anestesia local solo en la región lingual de dientes 35-37 antes de colocar

el dique de hule. Sin embargo, en lugar de infiltrar anestesia, se inyectó hipoclorito al 1% dentro de los tejidos.

El error ocurrió debido a que ambas soluciones se encontraban en contenedores similares, y porque el dentista no tuvo el cuidado adecuado de checar antes de inyectar. Durante la aplicación de NaOCl la paciente reportó dolor agu-

do repentino. Se le prescribió anti-inflamatorio (diclofenaco, 50 mg 3 veces al día por 3 días) y antibiótico (amoxicilina 1500 mg tres veces al día por 10 días). El dolor empeoró significativamente después de 24 horas y continuó por 3 días, donde cedió.

A la inspección clínica aproximadamente 60 días después del incidente, había necrosis de la mucosa lingual al

rededor del OD 37, pero la paciente estaba asintomática. Se realizó un colgajo lateral utilizando mucosa de la región re- tromolar como área de donación. Durante el procedimiento quirúrgico, la mucosa y el hueso del área afectada se retira- ron fácilmente, como resultado del secuestro óseo. 3 semanas después, el área afectada por la necrosis química cicatrizó

sin evidencia de necrosis tisular. El tratamiento de conductos del OD 36 se completó 30 días después de la cirugía.

Caso 4: Parestesia del nervio dentario inferior secundaria a una sobreobtura- ción de cemento sellador dentro del canal mandibular.

La eliminación de todo tejido pulpar y dentinario dañado, limpieza adecuada y conformación del sistema de

conductos, y su obturación tridimensional y sellado constituye los principios básicos del tratamiento de conductos. Idealmente, el material de obturación debe estar limitado al conducto radicular sin extenderse a los tejidos periapicales o estructuras vecinas. Sin embargo, la sobreinstrumentación del conducto con limas manuales o rotatorias pueden perforar

el canal mandibular, permitiendo la extrusión de selladores, medicación intraconducto y soluciones irrigadoras así como el paso de microorganismos dentro del conducto durante el tratamiento endodóntico.

No existen materiales totalmente biocompatibles. Consecuentemente, su extensión más allá del foramen apical puede dar lugar a manifestaciones clínicas en relación a la toxicidad del producto, sin embargo extrusiones mínmas de

material son generalmente bien toleradas por los tejidos periapicales. Complicaciones indeseadas como anestesia, pares- tesia, hipoestesia, hiperestesia y disestesia pueden ocurrir después de una extrusión del cemento sellador dentro del ca- nal mandibular.

El primer síntoma de sobreobturación dentro del canal mandibular es dolor repentino reportado por el paciente durante la obturación del conducto, el cual persiste después de desaparecer los efectos de anestesia local. El dolor puede ir acompañado por inflamación localizada, con el diente tratado endodónticamente sensible a la percusión y palpación

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Accidentes en Endodoncia

en el proceso alveolar vestibular, o una combinación de signos de lesiones mecánicas con inflamación del nervio dentario inferior con dolor o adormecimiento del labio inferior u otalgia. Algunos pacientes pueden experimentar la persistencia del efecto anestésico.

! Paciente femenina de 32 años que fue referida para realizar tratamiento de conductos del segundo molar infe-

rior izquierdo debido a una periodontitis apical subsecuente a una caries. El diagnóstico incial fue absceso apical agudo. Después de adecuada anestesia y aislamiento con dique de hule, se realizó acceso endodóntico. Se realizó el tratamiento de conductos con técnica manual utilizando la técnica de Step-back e irrigación con solución salina. Después de limpiar y

conformar, el conducto fue secado y obturado con AH 26 y gutapercha utilizando la técnica de condensación lateral. Una pequeña cantidad de sellador fue introducida dentro del conducto utilizando un instrumento manual, después del cono maestro fue colocado dentro del conducto y se realizó condensación. Cada cono de gutapercha fue cubierto por mínima

cantidad de cemento sellador.

! Después de terminar el tratamiento de conductos, la radiografía postoperatoria periapical reveló la presencia de cemento sellador en el canal mandibular. Sin embargo, la paciente estaba bajo efectos de anestesia y no reportó ningún dolor o molestia durante el tratamiento de conductos.

! Al día siguiente, no había inflamación, enrojecimiento o algún signo de inflamación a la exploración intraoral. Sin embargo, la paciente reportaba entumecimiento en el lado izquierdo del labio inferior y una sensación de hormigueo en la mucosa gingival vestibular, así como en el premolar inferior izquierdo y dientes anteriores. La zona anestesiada fue

delimitada por exploración táctil. Los tejidos bucales gingivales del molar inferior y los premolares inferiores no presen- taban ninguna respuesta a estímulos térmicos o mecánicos. Los tejidos linguales respondían dentro de los parámetros normales al estímulo con un explorador. Una radiografía panorámica se tomó y reveló la presencia de material radiopaco

(AH Plus) en el área periapical del OD 37, fluyendo hacia distal del canal mandibular.

! Después de discutir las opciones de tratamiento, se decidió monitorearla con citas periódicas. El paciente notó una rápida mejoría durante los primeros meses después del incidente. 7 meses después, mostró significativamente me- nos parestesia, y la anestesia en la región izquierda del labio inferior disminuyó comparado con la situación inicial. Sin

embargo, no ha mostrado mejoría durante los 3 años siguientes. La anestesia en el labio inferior persiste y el material radiopaco en la región periapical del OD 37 aún persiste.

Referencias Bibliográficas

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ENDODONTIC JOURNAL VOLUME 27 No. 2 AUGUST 2001

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Ahmet Serper, Murat Özbek, Semra Çalt, Accidental Sodium Hypochlorite-Induced Skin Injury During

Endodontic Treatment, Journal of Endodontics, Volume 30, Issue 3, March 2004, Pages 180-181.

Maribel González-Martín, Daniel Torres-Lagares, José Luis Gutiérrez-Pérez, Juan José Segura-Egea, Infe- rior Alveolar Nerve Paresthesia after Overfilling of Endodontic Sealer into the Mandibular Canal, Journal

of Endodontics, Volume 36, Issue 8, August 2010, Pages 1419-1421

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