INFECCIN POR POR EL VIH - Dra.

VIVIAN LANDIVAR CESPEDES by Yul Brynner Goncalves Lima

Infectologa
INFECCIN POR POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Docente: Dra. VIVIAN LANDIVAR CESPEDES

Alumno: Yul Brynner Goncalves Lima

2014

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Aspectos histricos
Junio 1981: 5 casos de neumona por P. carinii en jvenes homosexuales.
1982: se acua el nombre de Sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
1982-83: se aisla el virus.
1986: la CDC crea la definicin de trabajo para VIH/SIDA.
1987: AZT aprobado por la FDA.
1991: ddI y ddC aprobadas. Aparecen las terapias combinadas.
1995: se aprueban los primeros IPs..
1996: carga viral como marcador pronstico
Enero 2000: El SIDA amenaza nuestra seguridad Consejo de Seguridad de la ONU.
El virus

FAMILIA: Retrovirus
SUBFAMILIA: Lentivirus
HIV 1 y HIV 2
Transmisin
FACTORES DE RIESGO:
Promiscuidad sexual y prcticas sexuales de riesgo
Transfusiones
Uso de drogas IV
Trabajadores de la salud
Concentracin viral en secreciones
Lquido seminal 1,000 copias/mL
Secreciones cervicovaginales 10,000 c/mL
Semen 2.12-7.12 log10 copias/mL
Plasma 50,000 copias/mL
Diagnstico
2 ELISA + 1 Western Blot en pacientes > 13 aos

CLASIFICACIN

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categora clnica A

categora clnica C

Asintomtico
Linfadenopata generalizada
Sndrome retroviral agudo

Criptosporidiasis
Esofagitis por candida
Coccidiodomicosis extrapulmonar
Infeccin por Salmonella typhi y S. enteritidis
Isosporidiasis
Neumonia recurrente
Sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis cerebral
Tuberculosis
CaCu invasor
Retinitis por CMV
Encefalopata por HIV
H. simple
Histoplasmosis
Linfoma
Infeccin por MAC
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sx. de desgaste por HIV

categora clnica B
Angiomatosis bacilar
Candidiasis vulvovaginal persistente por ms de 1 mes
Candidiasis orofarngea
Displasia cervical severa o CaCu in situ
Sx Constitucional (diarrea > 1 mes)

TRATAMIENTO
Objetivos
Suprimir la replicacin viral al mximo y de forma duradera.
Restaurar o mantener la funcin inmunolgica.
Mejorar la calidad de vida.
Disminuir la morbimortalidad asociada a VIH.
Criterios de inicio de tratamiento
En el embarazo se siguen las mismas consideraciones que el resto de las personas. Se ajusta el tratamiento de acuerdo al
riesgo de efectos adversos.
En pacientes en el primer trimestre, se sugiere diferir la terapia
hasta las semanas 10-12. Posteriormente se recomienda
mantener una CV <1000.
En pacientes con CV >1000 copias se recomienda terapia
combinada independientemente de su estado inmunolgico.

Beneficios de diferir el tratamiento

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Evitar efectos adversos de los frmacos.
Preservar opciones de tratamiento a futuro.
Retrasar el desarrollo de resistencia.
Ms tiempo para que el paciente entienda el compromiso que significa el tratamiento.
Menor tiempo de tratamiento total.
Oportunidad al desarrollo de frmacos menos txicos y de ms cmodo uso.
Riesgos de diferir el tratamiento
Es posible que una mayor afeccin al sistema inmunolgico pueda ser difcil de revertir.
Aumenta la posibilidad de desarrollar SIDA.
Puede incrementarse la transmisin durante perodos largos sin tratamiento.
Antes de iniciar tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado.
Considerar que el primer tratamiento es, por lo general, la mejor oportunidad para el paciente.
Poco ms del 25% de los pacientes que inician tratamiento antirretroviral lo suspenden en los primeros 8 meses por
falla, efectos adversos o falta de adherencia.
Antes de iniciar
Evaluacin completa (comorbilidades, embarazo).
Evaluar deseo y compromiso del paciente con el tratamiento (potencial de adherencia).
Interaccin con otros medicamentos.
Adherencia
Se estima que para mantener una buena supresin viral es necesario por lo menos un 90% de adherencia.
Factores para una mala adherencia

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El primer esquema
Anlogos de nuclesidos (N)
AZT/3TC AZT - zidovudina 3TC - lamivudina d4T - estavudina ddI didanosina de liberacin extendida: Abacavir
Anlogo de nuclotido (N): Tenofovir
Inhibidores de proteasa (IP): Atazanavir, Lopinavir/ritonavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Saquinavir
Anlogos no nuclesidos (NN): Nevirapina, Efavirenz liberacin extendida, Efavirenz, Delavirdina
Basado en no nuclesidos (NN).
Basado en inhibidores de proteasa (IP).
El primer esquema (NN)
Recomendacin preferida: Efavirenz + (AZT o tenofovir) + (3TC o emtricitabina) *Excepto en embarazo
Esquemas alternos:
Efavirenz + (ddI o abacavir o d4T) + (3TC o emtricitabina) *Excepto en embarazo
O Esquemas basados en nevirapina
El primer esquema (IP)
Recomendacin preferida:
Lopinavir/ritonavir + AZT + (3TC o emtricitabina)
Esquemas alternos:
Lopinavir/ritonavir + AZT + (3TC o emtricitabina)
Atazanavir o fosamprenavir o fosamprenavir/r o indinavir/r o saquinavir/r o nelfinavir
+ (AZT o d4T o ddI o tenofovir o abacavir) + (3TC o FTC)
Lopinavir/r + (abacavir o d4T o tenofovir o ddI) + (3TC o FTC)
El primer esquema (3N)
Abacavir + AZT + 3TC
SOLO DEBE UTILIZARSE CUANDO UN ESQUEMABASADO EN IP O NN NO PUEDA_SER LA OPCION INICIAL

Que no utilizar...
Monoterapia * Excepto en embarazo
Esquemas con 2 anlogos de nuclesido * Excepto en embarazo
Abacavir + tenofovir + 3TC
Tenofovir + ddI + 3TC
En embarazo...
Esquema PACTG 076 (pacientes sin tx previo):
AZT 100 mg VO 5 veces al da semanas 14-34.
Durante el parto AZT IV 2 mg/kg en 1 hora, seguido de infusin continua 1 mg/kg hasta nacimiento.
AZT solucin para el recin nacido a 2 mg/kg, iniciando a las 8-12 hrs de vida y hasta la semana 6.
Otros esquemas recomendados:
AZT+3TC VO durante el parto, seguido de una semana de AZT+3TC VO para el recin nacido.
Una dosis nica de nevirapina para la madre al inicio de trabajo de parto, y una dosis para el recin nacido a las 48 hr
de vida.
Dos dosis de nevirapina antes del parto + AZT IV durante l, seguidos de 6 semanas de AZT VO para el recin nacido.
El primer esquema. Poblaciones especiales

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Sndrome antirretroviral agudo.
El tratamiento se considera opcional, no se conocen los efectos de l.
En pacientes con seroconversin < 6 m se hace la misma consideracin.
Coinfeccin con virus de hepatitis B.
Si es necesario tratar VIH y no VHB: debe considerarse evitar 3TC, FTC y tenofovir.
Si es necesario tratar ambos: debe considerarse el uso de 3TC, FTC o tenofovir.
Si es necesario tratar VHB pero no VIH: uso de interfern o adefovir, evitar TC, FTC.
Coinfeccin con virus de hepatitis C.
Debe evitarse el uso de ribavirina con ddI.
Es posible que el uso de AZT junto con ribavirina aumente su toxicidad en mdula sea.
Coinfeccin con tuberculosis.
Si es posible, diferir el tratamiento antirretroviral 6-8 semanas. Es necesario iniciarlo lo antes posible con CD4<100.
Utilizar en el esquema antirretroviral efavirenz (800 mg) cuando se use rifampicina.
No se recomienda tratamiento antituberculosis semanal.
El primer esquema - Estudios de resistencia
Probablemente indicado en Sx antirretroviral agudo. En pacientes con alta sospecha de transmisin de virus
resistentes. En poblaciones con una prevalencia >5% de resistencia en pacientes nave.
Efectos adversos

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Antirretroviral ideal

Esquemas con dosis una vez al da

Simplificacin del tratamiento

En pacientes con buena respuesta a esquemas que incluyeron IP, reemplazar stos por NN.
Cambio proactivo de antirretrovirales
Cambio peridico de esquemas alternantes con patrones de resistencia complementarios a intervalos fijos.
Pronstico
La enfermedad por VIH tiene en muchas ocasiones mejor pronstico que algunas neoplasias.