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CCœœuurr etet CirculationCirculation MMDMMD 21292129 ÉÉLLEECCTTRROOCCAARRDDIIOOGGRRAAPPHHIIEE PPrrininccipipeess
CCœœuurr etet CirculationCirculation
MMDMMD 21292129
ÉÉLLEECCTTRROOCCAARRDDIIOOGGRRAAPPHHIIEE
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Interprétation de l’ECG • Technique correcte • Rythme • Fréquence cardiaque • Conduction • Axe
Interprétation de l’ECG
• Technique correcte
• Rythme
• Fréquence cardiaque
• Conduction
• Axe
• Hypertrophies/dilatations
• Ischémie
POSTÉRIEUR OG VG OD VD ANTÉRIEUR
POSTÉRIEUR
OG
VG
OD
VD
ANTÉRIEUR
Dilatation auriculaire droite V1 V1 Amplitude > 2.5 mm N’importe quelle dérivation DII
Dilatation auriculaire droite
V1 V1
Amplitude > 2.5 mm
N’importe quelle dérivation
DII
Dilatation auriculaire droite P « pulmonaire » Corrélation échographique faible (dilatation ou hypertrophie)
Dilatation auriculaire droite
P « pulmonaire »
Corrélation échographique faible (dilatation ou
hypertrophie)
Associé à la dilatation ou hypertrophie du VD
-maladies pulmonaires aigues ou chroniques
-maladies congénitales (CIA, Ebstein, Fallot, sténose
pulmonaire, etc)
• Patiente de 68 ans, obèse, opérée d’une cholécystite aiguë il y a 2 jours.
• Patiente de 68 ans, obèse, opérée d’une
cholécystite aiguë il y a 2 jours.
• Douleur basi-thoracique gauche et dyspnée subite
Dilatation auriculaire gauche Onde P allongée > 0.12 Biphasique V1 (> 1 mm X >
Dilatation auriculaire gauche
Onde P allongée > 0.12
Biphasique V1
(> 1 mm X > 0.04 sec)
Bifide ou dicrote D2
V1
D2
Dilatation auriculaire gauche P « mitrale » de l’époque RAA Corrélation échographique faible (dilatation,
Dilatation auriculaire gauche
P « mitrale » de l’époque RAA
Corrélation échographique faible (dilatation, hypertrophie)
Cardiopathies valvulaires
Cardiopathies hypertensive ou coronarienne
Autres cardiomyopathies
Hypertrophie ventriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire droite
Hypertrophie ventriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire droite
Hypertrophie ventriculaire gauche • L’épaississement des parois du VG entraîne une augmentation des voltages
Hypertrophie ventriculaire gauche
• L’épaississement des parois du VG entraîne une
augmentation des voltages (grandes ondes R dans les
dérivations gauches (I, aVL, V5,V6))
• Les dérivations droites vont avoir de profondes ondes S
• Aspects ECG dans l’HVG
– SV1+RV5 ≥ 35 mm ou (Sokolow)
– RaVL ≥ 11 mm ou
– RV5 ou RV6 ≥ 28 mm
– Déviation axiale gauche fréquente
– Anomalies et inversion de l’onde T
– Dilatation OG associée
• Notion de calibration
HVG
HVG
HVG : signification clinique • Surcharge de pression – Hypertension artérielle – Sténose aortique •
HVG : signification clinique
• Surcharge de pression
– Hypertension artérielle
– Sténose aortique
• Surcharge de volume
– Insuffisance aortique
– Insuffisance mitrale
– Cardiopathie dilatée
• Signe de mauvais pronostic: mortalité,
arythmie, insuffisance cardiaque
Pseudo HVG Attention chez maigres, jeunes, athlètes
Pseudo HVG
Attention chez maigres, jeunes, athlètes
Hypertrophie ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire droite
Hypertrophie ventriculaire gauche
Hypertrophie ventriculaire droite
Hypertrophie ventriculaire droite • Le vecteur du VD prend de l’importance • Apparition de grandes
Hypertrophie ventriculaire droite
• Le vecteur du VD
prend de l’importance
• Apparition de grandes
ondes R à droite
– R/S >1
– RV1 + SV6 ≥ 11 mm
• Déviation axiale droite
• Anomalies de la
repolarisation (T
inversée) V1-3
HVD
HVD
HVD: signification clinique • Maladies pulmonaires chroniques • Pathologies terminales du cœur gauche •
HVD: signification clinique
• Maladies pulmonaires chroniques
• Pathologies terminales du cœur gauche
• Cardiopathies congénitales:
– Eisenmenger
– CIA
– Sténose pulmonaire
– Tétralogie de Fallot
Dilatation biventriculaire: HVG prédomine très souvent
INDICE: HVG avec déviation axiale DROITE
Le bloc de branche droit • Délai ou blocage dans la branche droite • Le
Le bloc de branche droit
• Délai ou blocage dans la
branche droite
• Le vecteur septal reste
identique
• Le vecteur apical est peu
modifié
• Un vecteur gauche-droite
tardif existe
• La repolarisation est
perturbée forcément
Le bloc de branche droit
Le bloc de branche droit
Le bloc de branche droit signification clinique: • Peut être une variante de la normale
Le bloc de branche droit
signification clinique:
• Peut être une variante de la normale
• Toute affection du cœur droit
– Communication inter-auriculaire
– Problème pulmonaire chronique
– Valvulopathies droites
• Âge
• Ischémie (infarctus) aiguë
• Embolie pulmonaire
Le bloc de branche gauche • Le septum se dépolarise de droite à gauche (vecteur
Le bloc de branche gauche
• Le septum se dépolarise
de droite à gauche
(vecteur faible)
• Le ventricule droit se
dépolarise en premier
(vecteur faible)
• Le VG en dernier et
lentement
• La repolarisation est
très perturbée
Le bloc de branche gauche
Le bloc de branche gauche
Le bloc de branche gauche Signification clinique • Rarement vu sur un cœur sain •
Le bloc de branche gauche
Signification clinique
• Rarement vu sur un cœur sain
• Toutes les cardiopathies
(HTA, CMP…)
• Hypertrophie VG
• Infarctus phase aiguë
Les blocs fasciculaires ou hémiblocs: hémibloc antérieur gauche • Le vecteur initial est inchangé •
Les blocs fasciculaires ou hémiblocs:
hémibloc antérieur gauche
• Le vecteur initial est
inchangé
• Le vecteur apical est
très dévié vers le haut et
la gauche
• Le QRS est inférieur à
0.12 sec et l’axe au-delà
de - 45°
Hémibloc antérieur gauche
Hémibloc antérieur gauche
Hémibloc postérieur gauche • Le vecteur septal est inversé: droite-gauche • Le vecteur principal est
Hémibloc postérieur gauche
• Le vecteur septal est
inversé: droite-gauche
• Le vecteur principal est
dirigé vers le bas et la
droite
• Le QRS est inférieur à
0.12 sec et l’axe au-delà
de +120°
Hémibloc postérieur gauche
Hémibloc postérieur gauche
Les combos: les blocs bifasciculaires • Stricto senso – BBD avec HBAG – BBD avec
Les combos: les blocs bifasciculaires
• Stricto senso
– BBD avec HBAG
– BBD avec HBPG
– BBG
• Bloc trifasciculaire:
– PR long, BBD et HBAG ou HBPG
– PR long et BBG
BBD + HBAG
BBD + HBAG
BBD + BAV1
BBD + BAV1
BBG + BAV1
BBG + BAV1
Interprétation de l’ECG • Technique correcte • Rythme • Fréquence cardiaque • Conduction • Axe
Interprétation de l’ECG
• Technique correcte
• Rythme
• Fréquence cardiaque
• Conduction
• Axe
• Hypertrophies/dilatations
• Ischémie
Maladie coronarienne L’indication principale de l’ECG! Coronaire gauche : tronc commun Coronaire droite Artère du
Maladie coronarienne
L’indication principale de l’ECG!
Coronaire gauche : tronc commun
Coronaire droite
Artère du nœud sinusal
diagonale
Artère du nœud AV
Interventriculaire antérieure
Marginale du bord droit
Interventriculaire postérieure
POSTÉRIEUR OG VG OD VD ANTÉRIEUR
POSTÉRIEUR
OG
VG
OD
VD
ANTÉRIEUR
L’IVA • Irrigue la paroi libre du VG • Les septales irriguent la partie antérieure
L’IVA
• Irrigue la paroi libre du VG
• Les septales irriguent la
partie antérieure du septum
interventriculaire (avec le
tissu de conduction)
La circonflexe • Paroi latérale du VG • Donne parfois naissance artère interventriculaire postérieure et
La circonflexe
• Paroi latérale du VG
• Donne parfois
naissance artère
interventriculaire
postérieure et postéro-
latérales (dominance
gauche)
La coronaire droite • Oreillette droite (nœud sinusal) • Ventricule droit • Septum interventriculaire
La coronaire droite
• Oreillette droite
(nœud sinusal)
• Ventricule droit
• Septum
interventriculaire
postérieur (NAV)
ECG et maladie coronarienne L’indication principale de l’ECG ! • Ischémie – Défaut d’oxygénation •
ECG et maladie coronarienne
L’indication principale de l’ECG !
• Ischémie
– Défaut d’oxygénation
• Lésion
– Souffrance aiguë réversible du myocarde
• Nécrose
– Mort cellulaire: infarctus
Ischémie sous-endocardique • Onde T inversée – Symétrique – Pointue – NB: peut être normal
Ischémie sous-endocardique
• Onde T inversée
– Symétrique
– Pointue
– NB: peut être normal en III,
V1 et est toujours négative
en aVr
• Segment ST sous-décalé
– Horizontal ou descendant
Lésion: ischémie transmurale • Souffrance plus importante, mais encore réversible • Atteinte de toute
Lésion: ischémie transmurale
• Souffrance plus
importante, mais encore
réversible
• Atteinte de toute
l’épaisseur de la paroi
• Onde de Pardee
Nécrose ou infarctus • Le tissu est mort • Aucune activité électrique dans cette zone
Nécrose ou infarctus
• Le tissu est mort
• Aucune activité électrique
dans cette zone
• Onde Q
– 0.04 sec
– Q/R > 1/3
Notion d’atteinte transmurale ou sous-endocardique La région sous-endo est sujette à l’ischémie – La plus
Notion d’atteinte transmurale
ou sous-endocardique
La région sous-endo est sujette
à l’ischémie
– La plus distale des coronaires
– Soumises haute pression de la
cavité
L’infarctus transmural • Blocage complet d’une artère ischémie • Évolue sans traitement vers la mort
L’infarctus transmural
• Blocage complet d’une artère
ischémie
• Évolue sans traitement vers la
mort d’un territoire
vasculaire
lésion
nécrose
• Les signes ECG:
– sont visibles sur plusieurs
dérivations et compatibles avec
un territoire vasculaire
– évoluent au fil des heures et
des jours
Normal Début/premières minutes Premières heures T pointue d’abord Sus-décalage ST Courant de lésion R diminue
Normal
Début/premières minutes
Premières heures
T pointue d’abord
Sus-décalage ST
Courant de lésion
R diminue
ST sus-décalé
Q présent
Infarctus aigu
Jour 1 et 2 Jour 3 et 4 plusieurs semaines R quasi disparue R disparue
Jour 1 et 2
Jour 3 et 4
plusieurs semaines
R
quasi disparue
R
disparue
T
s’inverse
T
inversée profonde
Sus-décalage ST diminue
Q
marquée
Q
significative
Infarctus récent
Infarctus d’âge
indéterminé si ST
isoélectrique
Repousse R
T moins inversée
Sus-décalage persiste
si anévrisme
Q persiste
Ad infarctus ancien
Aussi: apical postérieur latéral haut LATÉRAL SEPTAL ANTÉRIEUR INFÉRIEUR LATÉRAL SEPTAL LATÉRAL
Aussi: apical
postérieur
latéral haut
LATÉRAL
SEPTAL
ANTÉRIEUR
INFÉRIEUR
LATÉRAL
SEPTAL
LATÉRAL
INFÉRIEUR
INFÉRIEUR
ANTÉRIEUR
LATÉRAL
Infarctus antérieur • Absence de progression d’onde R dans les précordiales • Septal: V1-V2 •
Infarctus antérieur
• Absence de progression d’onde R
dans les précordiales
• Septal: V1-V2
• Antérieur: V3-V4
• Anteroseptal: V1-V4
• Antérolatéral: D1, aVL, V3-V6
• Antérieur étendu:
V1(2)-V6(5), D1, aVL
L’infarctus inférieur II, III, aVF
L’infarctus inférieur
II, III, aVF
Infarctus inférieur: images en miroir
Infarctus inférieur:
images en miroir
Infarctus postérieur et du VD Le plus souvent: la coronaire droite • Postérieur: – Transmural
Infarctus postérieur et du VD
Le plus souvent: la coronaire droite
• Postérieur:
– Transmural = sous-décalage ST
– Onde Q = grand R en V1-2
• VD:
– Jusqu’à 25% des inféro-postérieurs
– ST sus-décalés en V1 et V3R et V5R
Les autres manifestations ECG de l’ischémie • Angine de poitrine classique: – Sous-décalage de ST
Les autres manifestations ECG
de l’ischémie
• Angine de poitrine classique:
– Sous-décalage de ST lors des crises (EE)
– T négative même en dehors des crises
• Infarctus sans onde Q
– Sous-décalage de ST
– T inversées
– Pas d’onde Q
– Diagnostic à la prise de sang (enzymes)
Les autres manifestations ECG de l’ischémie • Angine de poitrine classique: – Sous-décalage de ST
Les autres manifestations ECG
de l’ischémie
• Angine de poitrine classique:
– Sous-décalage de ST lors des crises (EE)
– T négative même en dehors des crises
• Angor spastique (Prinzmetal)
– Sus-décalage transitoire
• Infarctus sans onde Q
– Sous-décalage de ST
– T inversées
– Pas d’onde Q
– Diagnostic à la prise de sang
Les autres manifestations ECG de l’ischémie • Angine de poitrine classique: – Sous-décalage de ST
Les autres manifestations ECG
de l’ischémie
• Angine de poitrine classique:
– Sous-décalage de ST lors des crises (EE)
– T négative même en dehors des crises
• Infarctus sans onde Q (sous-endocardique, NSTEMI,
non transmural)
– Sous-décalage de ST
– T inversées
– Pas d’onde Q
– Élévation enzymatique (sinon: « ischémie »)
Infarctus et blocs de branche • BBDC: – Ondes Q non affectées car partie initiale
Infarctus et blocs de branche
• BBDC:
– Ondes Q non affectées car partie initiale du QRS
– Difficile a/n repolarisation V1-3
• BBGC:
– Virtuellement impossible car QRS (initial et
terminal) et repolarisation diffusément impliqués
– Suspect: ST-T concordants avec QRS
– Suspect: ondes Q en V5-6
Pseudo-infarctus • HVG et hypertrophie septale • Amyloidose, sarcoidose • Cardiomyopathie dilatée •
Pseudo-infarctus
• HVG et hypertrophie septale
• Amyloidose, sarcoidose
• Cardiomyopathie dilatée
• Myocardite
• BBGC
• MPOC et pneumothorax
… les changements ischémiques
sont dynamiques…
Sus-décalage ST • Variante de normale/repolarisation précoce • Infarctus transmural • Angine de Prinzmetal •
Sus-décalage ST
• Variante de normale/repolarisation précoce
• Infarctus transmural
• Angine de Prinzmetal
• Anévrisme VG
• Péricardite aiguë
• HVG
• BBGC
• Hyperkaliémie
Sous-décalage du ST • Ischémie sous-endocardique et IM non Q • Images en miroir •
Sous-décalage du ST
• Ischémie sous-endocardique et IM non Q
• Images en miroir
• Digitale
• Hypokaliémie
Ondes T inversées • Ischémie sous-endocardique et IM non Q • IM transmural récent ou
Ondes T inversées
• Ischémie sous-endocardique et IM non Q
• IM transmural récent ou âge indéterminé
• V1-2, aVR, III
• Pattern juvénile (V1-3)/variante de normale
• BBDC (V1-3)
• BBGC (V4-6)
• Péricardite aiguë (phase 3)
• HSA/ACV
• Post-tachycardie
• Post-pacing
• Prolapsus de la valve mitrale
• Etc, etc, etc…
Divers aspects ECG • Métaboliques – Hypokaliémie et hyperkaliémie – Hypocalcémie et hypercalcémie •
Divers aspects ECG
• Métaboliques
– Hypokaliémie et hyperkaliémie
– Hypocalcémie et hypercalcémie
• Influence des médicaments
• Divers
– Aspect de repolarisation précoce
– Hypothermie
– Système nerveux central
– Péricardite et myocardite
Hypokaliémie Sous-décalage ST, T aplatie et apparition onde U
Hypokaliémie
Sous-décalage ST, T aplatie et apparition onde U
Hypokaliémie
Hypokaliémie
Hyperkaliémie Onde T pointue, symétrique Allongement PR
Hyperkaliémie
Onde T pointue, symétrique
Allongement PR
Hyperkaliémie sévère Paralysie auriculaire, QRS élargis bizarres. K+ : 8.5 meq/l
Hyperkaliémie sévère
Paralysie auriculaire, QRS élargis bizarres. K+ : 8.5 meq/l
29-06-2002 – 01:09 K + = 4,8
29-06-2002 – 01:09
K + = 4,8
30-06-2002 – 14:18 K + = 8,3
30-06-2002 – 14:18
K + = 8,3
30-06-2002 – 14:22 CaCl 2
30-06-2002 – 14:22
CaCl 2
30-06-2002 – 14:26 Bic X 2
30-06-2002 – 14:26
Bic X 2
Imprégnation digitalique Raccourcissement du QT Cupule digitalique Ne veut pas dire toxicité
Imprégnation
digitalique
Raccourcissement du QT
Cupule digitalique
Ne veut pas dire toxicité
Allongement du QT Quinidine (classe Ia) Sotalol Amiodarone Tricycliques Neuroleptiques Attention: torsade de pointe
Allongement du
QT
Quinidine (classe Ia)
Sotalol
Amiodarone
Tricycliques
Neuroleptiques
Attention: torsade de pointe
Aspect de repolarisation précoce
Aspect de repolarisation précoce
Hémorragie sous arachnoïdienne
Hémorragie sous arachnoïdienne
Hypothermie Élévation du point J: ondes J d’Osborn
Hypothermie
Élévation du point J: ondes J d’Osborn