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Guía Clínica
Tratamiento de Personas
con Depresión
2006
1
Ministerio de Salud de Chile
Equipo de Trabajo
2
1. Indice
Indice 2
Metodología 3
Antecedentes 4
Definición 6
Sospecha y Confirmación Diagnóstica 6
Criterios de inclusión y exclusión de pacientes 9
Componentes de la Guía Clínica con nivel de evidencia y de recomendación 9
Intervenciones recomendadas para la Sospecha Diagnóstica 10
Intervenciones recomendadas para la Confirmación diagnóstica 10
Intervenciones recomendadas para el Tratamiento 11
Financiamiento de la Guía 13
Bibliografía 13
Anexos
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación 17
Identificación de las Prestaciones 18
Efectividad de las Intervenciones 20
Condiciones de Calidad de las Intervenciones 23
Algoritmos de Manejo y Tratamiento de los Trastornos Depresivos 24
3
1. Metodología
1.1 Búsqueda sistemática de la literatura: con los temas o preguntas identificados se
procedió a la búsqueda sistemática por cada pregunta o tema establecido. Se
establecieron los filtros y límites necesarios para cada pregunta:
a. Bases de Datos: Medline; LILACS; DARE y Health Tecnology Assesment
Database cuando sea necesario
b. Idioma: Inglés y Español
c. Con Resumen (Abstract) disponible
d. Guías Clínicas: guías basadas en evidencias
e. Relevancia del problema: estudios de corte transversal y cohorte(s) si
existen
f. Diagnóstico: estudios de corte transversal o cohorte si los hubiere
(validación) que incluyan: sensibilidad y especificidad; o valores
predictivos; o “likelihood ratios”; o los antecedentes que permitan hacer el
cálculo. Se incluyeron aquellos métodos sancionados por el uso como
“estándar
g. Intervenciones:
i. Primer corte: revisiones sistemáticas de ensayos clínicos con
análisis estadístico agrupado (meta-análisis), sin análisis
estadístico cuando no existan las anteriores.
ii. Segundo corte: Ensayos clínicos aleatorizados
iii. Tercer corte: estudios analíticos observacionales
h. Seguimiento: cohortes y estudios experimentales si existen
1.2 Selección de los artículos para las intervenciones: se obtuvieron los resúmenes de
los trabajos que aparecieron como resultado de la búsqueda sistemática, se
procedió a la primera selección descartando aquellos que no pertinentes a la
pregunta. Se seleccionaron aquellos pertinentes para la evaluación crítica de la
literatura. En el caso de las intervenciones se procedió revisando en primer lugar los
artículos de revisiones sistemáticas. Solo en caso de no existir artículos
metodológicamente adecuados, se continuó con los ensayos clínicos. Se utilizaron
informes de tecnología actualizados basados en revisiones de ensayos clínicos.
1.4 Síntesis de la Evidencia: se utilizó el formato provisto por el ministerio para el listado
de intervenciones incluidas en la revisión; para la síntesis de cada artículo; para
síntesis de la evidencia para cada pregunta o intervención. En aquellos casos de
conductas adecuadas aceptados por la práctica clínica se establecieron con
“estándar de atención” (EA).
4
1.5 Con motivo de llegar a consenso de los expertos nacionales; se mantuvieron
reuniones de trabajo con integrantes de la sociedad Chilena de Neurología
Neurocirugía y Psiquiatría; La Sociedad Chilena de Salud Mental y La Sociedad
Chilena de Psicología Clínica Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurología de la
Infancia y Adolescencia.
2. Antecedentes
La Depresión es un trastorno frecuente distribuido en todo el mundo. Los estudios
poblacionales en Estados Unidos de Norteamérica muestran un prevalencia de 15 días
de síntomas depresivos de 10,8% para hombres y 20,8% para las mujeres (Estudio
HANES muestra de 1975)5. De manera más reciente (2005), para el diagnóstico de
depresión mayor, el Estudio Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos3 utilizando la
entrevista estructurada CIDI, encuentra una prevalencia de 9,5%. Otro estudio de
prevalencia en población general que incluyó 10 países14 encontró prevalencias
dispares con las mayores prevalencias en Europa y Líbano que van desde 19% en el
Líbano hasta 1,5% en Taiwán (Tabla Nº 1).
5
de patología psiquiátrica13 realizado en cuatro ciudades grandes de Chile incluida
Santiago. Los principales resultados se encuentran en la Tabla Nº 2
6
profesionales de la atención primaria en el sector público de salud debidamente
capacitados. Del mismo modo, es necesario derivar al especialista a las personas con
depresión severa e implementar esquemas de seguimiento que apoyen la resolutividad
de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención10.
3. Definición:
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor
que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo,
emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales que
persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas). Con
frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con aparición de varios
episodios, adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a la recuperación
entre ellos (definición operacional MINSAL).
Tabla Nº 3
Preguntas relacionadas con Depresión ESPA
¿Se ha sentido cansada(o) o decaida(o), casi todos los días?
¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días?
¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le
resultaban agradables o entretenidas?
Trastorno Depresivo
Leve Moderado Grave
Trastorno Afectivo Bipolar con episodio Depresivo F31.3 F31.3 F31.4 – 5*
Episodio Depresivo F32.0 F32.1 F32.2 – 3*
Trastorno depresivo recurrente F33.0 F33.1 F33.2 – 3*
Distimia F34.1
Trastorno Mixto de ansiedad y depresión** F41.2
Trastorno de Adaptación (con síntomas
Depresivos)** F43.2
* F31.5; F32.3 y F33.3 corresponden a cuadros depresivos graves con síntomas psicóticos
7
** Los trastornos de adaptación, y el Trastorno mixto de ansiedad y depresión a pesar de presentar síntomas
depresivos no están incluidos en el capítulo de los trastornos depresivos
4.2.1.1 Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas de los descritos
en 4.2.1. La persona con un episodio leve probablemente está apto par continuar la
mayoría de sus actividades
8
4.2.1.2 Episodio depresivo moderado: están presentes cuatro o más de los síntomas
descritos. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá grandes
dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
4.2.1.3 Episodio depresivo grave: las personas con este tipo de depresión presentan
síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los
sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se
presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales
como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se
denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos
psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes
con el estado de ánimo.
4.2.2 Distimia: es una depresión crónica del humor que dura varios años, y no es
suficientemente grave o con episodios que no son lo suficientemente prolongados para
justificar el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente en cualquiera de sus
formas.
9
-6.1.1 Depresión y Distimia Leves a Moderadas:
Preguntas incluidas en el examen preventivo de Salud, realizada por profesional
de salud. EA
10
6.3.1.1 Tratamiento Farmacológico:
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Dosis
recomendadas: Fluoxetina 20 a 60 mgrs diarios; Sertralina 50 a 100 mgrs diarios;
Paroxetina 20 a 40 mgrs diarios; Citalopram 20 a 40 mgrs diarios. Nivel de
evidencia 1a, Grado de recomedación A (Ref. 2,4,12,13).
11
Ansiolíticos: el uso de ansiolíticos de la familia de las benzodiacepinas se
recomienda en pacientes con síntomas de ansiedad importantes y/o con
trastornos del sueño. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.
Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendación A (ref. 11).
12
7. Adaptado de Tabla 10. Major depressive Disorder in Primary care: volumen “ Treatment of Major Depressive
Disorder. Agency fo Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services, 1993
Financiamiento
Esta guía ha sido elaborada con fondos obtenidos en una licitación privada del
Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), y el apoyo de la Unidad de Salud Mental del
MINSAL. Además la colaboración sin fines de lucro de representantes de las
sociedades científicas enumeradas al inicio
7. Bibliografía
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14. Hoffbrand, S; Howard, L; Crawley, H Antidepressant treatment for
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20. Lima, MS; Moncrieff, J. Drugs versus placebo for dysthymia
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21. Lotufo-Neto F, Trivedi M, Thase M. Meta-Analysis of the Reversible
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15
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16
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1996; 276: 293-9
8. Anexos
17
TABLA Nº 1: IDENTIFICACION DE PRESTACIONES VINCULADAS AL PROBLEMA DE SALUD
Ta ESPA u otro
Dg Entrevista con criterios CIE 10 médico atención primaria ó Médico tratante
Dg Evaluación psicológica Psicólogo (Psicodiagnóstico)
Dg Evaluación Psicosocial Enfermera(o) y/o Asistente Social y/o
Psicologa (o) y/o Terapeuta Ocupacional
Dg Examenes: Para descartar otras enfermedades o
Hemograma trastornos. MINSAL estima % de población
Tiroestimulante (TSH) en que se aplican exámenes:
Orina completa Hemograma 2%; TSH 10%; Orina 10%
Tr Control médico Hasta 6 controles por médico atención
primaria ó médico tratante
Tr Intervención Psicosocial Grupal 8 sesiones por grupo de 4 a 8 Personas con
depresión y/o familiares
Tr Grupo de Autoayuda Derivación y apoyo a grupo de autoayuda
Tr Antidepresivos:
Fluoxetina. Dosis hasta 60 Mg/día
Paroxetina Dosis hasta 40 Mg/día
Sertralina Dosis hasta 100 Mg/día
Tr Ansiolíticos - Hipnóticos
Diazepam 10 mg Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente
1
Diagnóstico (Dg), Tratamiento (Tr), Rehabilitación (Re), Prevención primaria (Pp), prevención secundaria (Ps),
Tamizaje (Ta)
2
Descripción genérica de la prestación
3
Especificaciones de la intervención que se consideran relevantes para identificarla correctamente. Cuando una
intervención genérica posee varias opciones posibles (ej. Distintas generaciones de fármacos o tecnologías),
identificar cada opción por separado.
18
Dg Examenes: Examenes realizados de acuerdo a las
Glucosa condiciones individuales de la persona.
Creatinina MINSAL estima % población:
Perfil Hepático Hemograma 70%
TSH Glicemia 70%
y Tiroxina o tetrayodotironina Creatinininemia 5%
(T4) Pruebas hepáticas 5%
Orina, sedimento TSH 70%
Electrolitos plasmáticos T4 20%
niveles plasmáticos de Orina con sedimento 70%
fármacos y drogas ELP 20%
Niveles plasmaticos 15%
Electroencefalograma (E.E.G.) Dosaje de drogas 2%
standard y activado HV FE EEG st y activado 5%
TAC Cerebro TAC cerebral 2%
E.C.G. de reposo ECG de reposo 5%
Tr Consulta psiquiatrica Hasta 6 controles por médico Psiquiatra
Tr Psicoterapia individual Hasta 12 sesiones
Tr Psicoterapia grupal Hasta 12 sesiones en grupos de 4 a 8
personas con depresión
Tr Intervención Psicosocial Grupal Hasta 8 sesiones por grupo de 4 a 8
personas con depresión y/o familiares
Tr Grupo de Autoayuda Derivación y apoyo a grupo de autoayuda
Tr Día cama integral psiquiátrico Hasta 30 días
diurno
Tr Día cama hosp. integral Hasta 20 días
psiquiatría corta estadía
Tr Antidepresivos:
Fluoxetina Dosis hasta 80 mg/día
Imipramina Dosis hasta 300 mg/día
Amitriptilina Dosis hasta 300 mg/día
Paroxetina Dosis hasta 50 mg/día
Bupropion Dosis hasta 450 mg/día
Venlafaxina Dosis hasta 375 mg/día
Tr Estabilizadores del ánimo:
Carbonato de Litio Dosis hasta 1200 mg/día
Acido Valproico Dosis hasta 1500 mg/día
Carbamazepina Dosis hasta 1600 mg/día
Lamotrigina Dosis hasta 500 mg/día
Tr Antipsicóticos:
Risperidona Dosis hasta 6 mg/día
Haloperidol Dosis hasta 20 mg/día
Tr Ansiolíticos - Hipnóticos:
Diazepam Dosis hasta 20 mg/día o su equivalente
Alprazolam Dosis hasta 1,5 mg/día o su equivalente
Tr Hormona Tiroidea:
Liotironina Dosis hasta 50 ug
Tr Terapia electroconvulsiva Norma MINSAL
19
Tr Examenes:
Niveles plasmáticos de
estabilizadores del ánimo
4
Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1
5
Efectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio)
6
según corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros
ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos
(OP).
7
Expresada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes.
8
Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio)
9
Identificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con
respuesta distinta a la intervención.
10
Números correspondientes del listado de referencias
20
Tratamiento Depresión Unipolar; Bipolar en etapa Aguda y Distimia Severas
4 Clasificación Evidencia Magnitud Seguridad Población / 10
Tecnología 5 6 7 8 9 Referencias
efectividad efecto Subgrupos
Evaluación diagnóstica Incierta
primer nivel de
atención
Entrevista con criterios Efectiva ST
CIE 10
Evaluación Psicológica Efectiva ST NA 15-65 años NA
Examenes:
Glucosa
Creatinina
Perfil Hepático
Triyodotironina (T3) y
Tiroxina o 15-65 años
tetrayodotironina (T4) porcentaje NA
Orina, sedimento Efectivas ST NA Segura de (MINSAL)
Electrolitos plasmáticos población
niveles plasmáticos de estimado
fármacos y drogas
Electroencefalograma
(E.E.G.) standard y
activado
TAC Cerebro
E.C.G. de reposo
Consulta psiquiatrica Efectiva ST Segura 15-65 años
Psicoterapia individual Efectiva RS Segura Cognitiva 6,8**
no MA Solv. Prob.
Dinámica
breve
Psicoterapia grupal Efectiva RS Segura Cognitiva 6,8**
no MA Solv. Prob.
Dinámica
breve
Intervención
Psicosocial Grupal
Grupo de Autoayuda Efectiva MA segura 10
Día cama integral Efectiva MA* Segura Paciente 23
psiquiátrico diurno refractario
a tto
Día cama hosp. Efectiva MA* Segura Paciente 23
integral psiquiatría ST refractario
corta estadía a tto
Antidepresivos: Efectiva MA Revisar por grupo abajo
ISRS Efectiva MA Fluoxetina 2,4,12,13
Fluoxetina Paroxetina 15-65 años
Otros otros ISRS
21
Mayores
de18 años
TCAs Efectiva MA Mayores 2,13
Amitriptilina u otros de18 años
Venlafaxina Efectiva MA Mayores 30
de18 años
Bupropion Mayores
de18 años
Estabilizadores del Efectiva MA Mayores
ánimo: de18 años
Carbonato de Litio
Acido Valproico
Carbamazepina
Lamotrigina
Antipsicóticos:
Risperidona
Haloperidol
Ansiolíticos Efectiva MA 15-65 años 11
Hipnóticos:
Diazepam
Alprazolam, otros
Hormona Tiroidea: Efectiva MA Mayores 3,17
Liotironina de18 años
Terapia Efectiva MA Mayores 16,32,33
electroconvulsiva de18 años
Examenes: Efectiva ST 15-65 años
Niveles plasmáticos de NA Segura porcentaje NA
estabilizadores del de (FONASA
ánimo población MINSAL)
estimado
4
ebe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1
5
fectiva / Incierta / Inefectiva (según indicaciones en protocolo del estudio)
6
egún corresponda: Estandar de atención (ST), meta-análisis (MA), ensayos randomizados (ECR), otros
ensayos controlados (ECC), cohorte (CH), caso-control (CC), series de casos (SER), opinión de expertos
(OP).
7
presada en RR, OR, NNT, VP, Sens, Esp, otras. Seleccionar variables clínicas relevantes.
8
Segura / EA- / EA+ / SI (según indicaciones en protocolo del estudio)
9
dentificar subgrupos de pacientes a los que se refiere la evidencia encontrada, y subgrupos con
respuesta distinta a la intervención.
10
meros correspondientes del listado de referencias
22
Tabla 3 Condiciones de calidad de las Intervenciones
Grupo de Autoayuda Apoyado por personal con nivel básico de formación en grupos de
autoayuda
Intervención Profesional del equipo de salud: Psicólogo(a); Asistente Social;
Psicosocial Grupal Enfermera(o) con formación en salud mental
Terapia Norma MINSAL
electroconvulsiva
11
Debe corresponder a las prestaciones identificadas en la Ficha 1
12
Ejemplo: equipamiento médico o instalaciones especiales, insumos de alto costo, internación /
cuidados intensivos.
23
8.3 Anexo Nº 3 Algoritmos de Tratamiento y Manejo de Pacientes con Depresión
24
ALGORITMO 1: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
Y DISTIMIA LEVE A MODERADA
Respuesta a
Tratamiento Intervención
Psicosocial Individual
( -) (+)
Intervención
Psicosocial Grupal
Grupo de
autoayuda
Duración de
Tratamiento:
6 a 12 meses
ALGORITMO 2: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS
CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA LEVE A MODERADA
Inicio de (+)
Tratamiento ISRS
(3 a 4 semanas )
(-) 3a4
semanas
Aumento de (+)
dosis ISRS
(3 a 4 semanas )
(-)
3a4
semanas
Dosis Máxima
(+)
ISRS Duración de
(-) (3 a 4 semanas ) Tratamiento:
6 a 12 meses
Derivación
Diagnóstico de
Especialidad
T RA T A MIENT O
CONTRA ESP EC IA LIZA DO H O SP IT A LIZA C I H O SP IT A LIZA C I
REFERENCIA A MBULA T O RIO Ó N DIURNA Ó N C ERRA DA
Farmacoterapia + psicoterapia
e Intervenciones psicosociales
ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE PERSONAS
CON DEPRESIÓN REFERIDA Y REFRACTARIA TRATAMIENTO
Si
OPTIMIZAR DOSIS de AD
(-)
(-)
Contra
POTENCIACIÓN CON LITIO o T3
Referencia
(-)
(-)
(-)
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
(-)
Mantener
Tratamiento
ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE
PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS
DIAGNÓSTICO
Determinacion de riesgo suicida
HOSPITALIZACIÓN CERRADA
HOSPIT. DIURNA O AMBULATORIA
Evaluación riesgo suicidio - Comorbilidad
INICIAR FARMACOTERAPIA
Primera línea ISRS u otro + Antipsicótico atípico
Ajustar dosis AD +
Antipsic, Típico
(Haloperidol)
(-)
Leve HOSPITALIZACIÓN
CERRADA
¿Enf. psiquiátrica de
base descompensada? (+)
OBSERVAR y /o TRATAR en
HOSPITAL de DÍA
(-) Considerar suicidalidad previa y
respuesta a medidas
terapéuticas
(-)
¿apoyo social y/o
de contención familiar?
(+)
CONTROL AMBULATORIO
ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON
DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO
(+)
(+)
Enf. psiquiátrica de HOSPITALIZACIÓN
base descompensada CERRADA
(-)
(+)
Intento leve Intento severo
(+)
¿Abuso de alcohol?
HOSPITAL.
(-)
DIURNA
ADICIONAR 1 ANTIDEPRESIVO
Depresión
(+)
BP severa
sin psicosis
(-)
(-)
(-)
ANTIDREPESIVO + ESTABILIZADOR
ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR (+)
Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina
(-)
Mantener
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ALGORITMO 8 cont. : TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
DEPRESIÓN BIPOLAR
(-)
2 ESTABILIZADORES + (+)
1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3
(-)
(+)
ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO
(-)
Mantener
Tratamiento
ALGORITMO 9: TRATMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
DEPRESIÓN BIPOLAR CON PSICOSIS
(-)
(-)
ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR
(Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato, (+)
o Litio + Carbamazepina)
(-)
(+)
Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)
Mantener
Tratamiento