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de Sade
NMERO
E S P E C I A L
Infeco Associada
Prtica de
Cuidados de Sade
VOLUME 3 , 2 0 1 0
Publicao Semestral
ndice
Editorial
13
17
25
33
35
39
41
47
53
59
61
Health-care Infections
Rui Sarmento
63
69
77
85
87
93
Profilaxia antibitica
Antibiotic prophylaxis
Carlos de Vasconcelos; Antnio Jos Polnia
101
107
109
Outbreak of Pseudomonas aeruginosa in the Intensive Care Neonatal and Pediatric Unit
of Santo Antnio Hospital
Carlos Vasconcelos, Ernestina Aires e Alexandra Fernandes
113
117
Editorial
Fernando Mena Ferreira Martins
do Instituto de
Os Cadernos de Sade
de Sade.
Programa do Congresso
Infeco Associada Prtica dos Cuidados de Sade
CONFERNCIAS
I Etiologia y resistencia antibitica en neumona asociada a cuidados de salud.
Health-care associated pneumonia (HCAP): Aetiology and antimicrobial resistances
Professor Jos Prieto Universidade Complutense, Madrid
MESAS REDONDAS
I Preveno e controlo das infeces associadas prestao de cuidados de sade
Prevention and control of health-care associated infections
Moderador: Professor Antnio Sarmento Hospital de So Joo
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Programa do Congresso
3. Profilaxia antibitica
Antibiotic prophylaxis
Professor Carlos de Vasconcelos Hospital de Santo Antnio
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Resumen
Abstract
Introduccin
En el devenir del tiempo las definiciones de neumona desde el punto de vista clnico-epidemiolgico
han variado, existiendo en la actualidad una autntica
sopa de letras en este campo. As se puede distinguir la Neumona adquirida en la comunidad (NAC),
la neumona adquirida en el hospital o neumona
nosocomial (NN), la neumona asociada a ventilacin
mecnica (NAVM), y finalmente como ltimo trmino
aceptado, la neumona asociada a cuidados de salud
(o en ingls Health-care associated pneumonia
HCAP).
Usando una definicin excluyente podemos
definir la CAP como la neumona que no cumple
* e-mail: jprieto@med.ucm.es
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Conclusin
La HCAP es un trmino relativamente reciente. Su
importancia reside en el creciente nmero de pacientes que presentan este cuadro ligado a los cuidados
de salud y como consecuencia del envejecimiento
de la poblacin. Sus caractersticas clnicas (edad,
comorbilidad, duracin de la estancia hospitalaria y
mortalidad) la sitan entre la NAC y la NN. Su etiologa es dependiente del cuidado de salud recibido,
por lo que han de considerarse los fenotipos de
resistencia no slo de S. pneumoniae sino tambin
los de bacilos gram-negativos y, en el caso especfico
de tratamiento intravenoso y cuidado domiciliario,
de S. aureus. La HCAP es un factor de riesgo de
multirresistencia y todos estos agentes etiolgicos
pueden presentarla. Esto unido al envejecimiento
de la poblacin sita a la HCAP como un problema
cada vez ms prevalente, agravado como ha sugerido
Urban y colaboradores por el hecho de que El
control de los patgenos multirresistentes emergentes
puede resultar complicado en residencias sanitarias
debido a la ausencia en las mismas de laboratorios
de microbiologa, especialistas en enfermedades
infecciosas, farmacuticos y limitada conciencia del
problema por parte de los responsables del control
de infecciones (18).
Bibliografa
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17.
18.
Resumo
Abstract
Aps uma breve resenha sobre a histria da infeco nosocomial e sobre seu conceito actual, chamada ateno para a
relevncia que a infeco associada prestao de cuidados
de sade actualmente assume, mostrando-se a sua prevalncia
em pases ocidentais, de elevado nvel de desenvolvimento,
onde a infeco nosocomial mostra valores preocupantes, com
graves consequncias sociais e econmicas, pelo aumento da
morbilidade e da mortalidade que condiciona, e naturalmente
maior sofrimento humano. A instituio de normas de preveno
adequadas e o seu cumprimento estrito podem reduzir a taxa
de infeco nosocomial, cujo mbito hoje mais vasto, pois
abrange toda a infeco que resulte da prestao de cuidados
de sade, qualquer que seja o local em que sejam praticados.
Referem-se o tipo de infeces mais comuns, bem como os
factores que podem propiciar a sua ocorrncia. De igual modo
se reala a crescente ecloso das resistncias microbianas e
as normas que devem ser seguidas na prescrio de antibiticos. chamada a ateno para a importncia das funes
que competem s Comisses de Controlo da Infeco, pilar
fulcral nessa luta. A situao vivida em Portugal e a anlise
dos vrios inquritos realizados pela Direco Geral da Sade
so tambm focadas.
* henrique.lecour@netcabo.pt
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microbiana do doente, outras vezes a causa exgena, quer oriunda de outro doente, quer mesmo
com origem no pessoal prestador dos cuidados,
sendo ento denominada de infeco cruzada,
ocorrendo a contaminao por contacto directo,
ou atravs do ar (poeiras, partculas), ou mesmo
com origem afastada, mas transmitida por alimentos,
pela gua ou pelos equipamentos existentes no meio
que rodeia o doente.
Importa, contudo, valorizar-se a destrina entre a
infeco e a mera colonizao, em que a presena
de agentes microbianos no traduz doena, mas
apenas colonizao local, situao particularmente
observada na pele, nas mucosas, nas secrees e
nas feridas abertas, pese embora o facto de muitas
vezes os agentes saprfitas poderem ser causa de
doena.
Muitos dos agentes patognicos, frequentemente
resistentes aos quimioterpicos, colonizam doentes
ou pessoal prestador dos cuidados de sade, de
que so exemplos, Staphylococcus aureus, que
coloniza a pele e fossas nasais, Pseudomonas spp.,
que coloniza cateteres e canulas, Legionella spp.,
presente nos dispositivos de ar condicionado e
em depsitos de gua, Enterococcus vancomicina
resistente, Escherichia coli, Clostridium difficile
e bacilo da tuberculose, multirresistente e extra-multirresistente. Mas no so apenas os agentes
bacterianos causadores deste tipo de infeco, j que
tambm vrus, como o da hepatite C, o citomeglico,
os norovrus, os adenovrus, o sincicial respiratrio
e o rotavrus, estes ltimos com especial incidncia
em prematuros e crianas de baixa idade, e fungos,
agentes com relevncia particular em doentes com
grave depresso da imunidade ou submetidos a
tcnicas de tratamento invasivas, so igualmente
causa frequente de infeco associada prestao
de cuidados de sade. Refira-se ainda, a possvel
ocorrncia de surtos de infeco hospitalar causados
por parasitas externos, como o caso da sarna, em
resultado de deficiente higiene hospitalar.
As condies locais de hospitalizao, o tipo de
patologias e de doentes internados, condicionam
diferentes riscos de aquisio de infeco. Assim,
as Unidades de Cuidados Intensivos, em que a
pneumonia associada ventilao mecnica invasiva
talvez o exemplo mais marcante, o Bloco Operatrio, as Unidades de Oncologia, de Queimados e
de Prematuros, so consideradas locais em que o
risco muito elevado, em contraste com as unidades
gerais de internamento, em que o risco naturalmente menor. Naturalmente que um internamento
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1988
(SIGS)
1994
(IGIF)
2003
(PNCI/INSA)
2009
(PNCI/INSA)
Total de hospitais
71
65
76
114
Total de doentes
10 117
9 331
16 579
21 459
Taxa de infeco
10,0 %
9,3 %
9,9 %
9,8 %
Referncias bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
23
Resumo
Abstract
prestao de cuidados de sade ou que desempenhem qualquer outra actividade realizada nas reas
onde se encontrem doentes, como por exemplo,
as equipas de limpeza.
O Controlo da Infeco uma disciplina que
aplica os princpios cientficos da epidemiologia
e anlise estatstica com a finalidade de evitar a
infeco ou diminuir a sua frequncia. Dentro da
Epidemiologia das Afeces Hospitalares, o Controlo
de Infeco pois, um dos componentes-chave. Est
provado que a institucionalizao de programas de
controlo de infeco capaz de reduzir as taxas de
IACS e o esforo financeiro para a sua aplicao
* lito.luis@gmail.com
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Epidemiologia
Se considerarmos a etimologia da palavra, Epi
(sobre), demos (povo) e logos (estudo de), a epidemiologia o estudo do que acontece s pessoas.
Definimos epidemiologia como o estudo dinmico
das determinantes, ocorrncia e distribuio da sade
e doena numa populao. (2)
Assim, a actividade epidemiolgica procura
observar e enumerar as variveis implicadas num
determinado acontecimento, anotar as relaes entre
as variveis observadas e tirar concluses da sua
natureza, e determinar as implicaes das relaes
identificadas. Tem como seus objectivos compreender
as causas da doena, explicar as caractersticas do seu
aparecimento e distribuio, descrever a sua histria
natural e estudar os mtodos para a sua preveno
ou controlo. Estes objectivos poderemos sintetiz-los
no seguinte conceito: O conhecimento da histria
natural de uma doena aponta o caminho para a
reduzir ou erradicar.
A histria rica em autores que investigaram
situaes infecciosas, estudaram as variveis
envolvidas, analisaram as relaes entre estas e
apontaram medidas para o seu controlo. Desde
as civilizaes mais antigas, do Egipto China, h
referncias sobre a importncia das medidas de
higiene como factor de preveno das doenas. Na
Biblia h vrias descries e at leis, que apontam
para medidas de sade pblica, para alm da
necessidade de medidas de higiene individual,
determina cuidados na alimentao, a necessidade
de criar locais para colocao de resduos ou
o isolamento de doentes com doenas que se
detectaram ser transmissveis, como, por exemplo, a
lepra. O que no deixa de ser interessante observar
que os microrganismos s foram descobertos
com a construo do primeiro microscpio por
Leewenhoeck (1667) e que a relao dos animlculos, tal como ento foram denominados os
microrganismos, como agentes responsveis por
infeces s foi determinada por Louis Pasteur
(1861) e por Robert Kock (1884). Ainda antes
destes cientistas terem descoberto esta relao,
j Semmelweis, obstetra em Viena, verificando a
grande incidncia de infeco puerperal, realizou
um minucioso estudo epidemiolgico que o levou
a demonstrar a importncia das mos como veculo
de transmisso desta infeco para as parturientes
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Vias de Transmisso
Qualquer mecanismo pelo qual um agente infeccioso se propaga e difunde pelo meio ambiente e
atinge hospedeiros susceptveis constitui a via de
transmisso. Esta propagao ou transmisso do
reservatrio ou fonte, pode ser directa ou indirecta.
Na transmisso directa h o contacto imediato entre
uma porta de entrada receptiva do hospedeiro e
o reservatrio. Na transmisso indirecta o agente
atinge a porta de entrada no hospedeiro atravs de
um veculo intermedirio, por contacto fsico com
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Hospedeiro
Outro dos elementos da cadeia epidemiolgica da
infeco o hospedeiro. Para que ocorra infeco
necessrio que o agente entre em contacto com
uma porta de entrada especfica no hospedeiro,
para a qual o agente tenha afinidade e capacidade
de nesse local poder manifestar os seus mecanismos
de infecciosidade, desencadeando o processo
infeccioso. Mas para que o microrganismo tenha
a possibilidade de manifestar esta capacidade
necessrio que os mecanismos de defesa especficos
(p. ex. a imunidade) e no especficos (p. ex.
resposta inflamatria, barreiras mecnicas, presena
de flora indgena) sejam ultrapassados pelo agente
infeccioso.
Com efeito, a resistncia individual infeco
muito varivel, dependendo da idade, do estado
imunitrio, da presena de doenas subjacentes
ou ainda da prestao de cuidados de sade que
podem interferir com os mecanismos de defesa do
hospedeiro, como so os procedimentos cirrgicos,
procedimentos invasivos de diagnstico ou teraputicos, utilizao de agentes teraputicos como
os antimicrobianos ou quimioterapia para doenas
neoplsicas, entre outros. Em sntese, para que seja
possvel surgir um quadro infeccioso, o microrganismo tem que ter acesso a uma porta de entrada
que lhe seja favorvel, que tenha afinidade para o
tecido em causa e que o inoculo seja suficiente para
desencadear a infeco. Para que ocorra a infeco
necessrio que exista um desequilbrio entre o
inoculo e virulncia do microrganismo e as defesas
do hospedeiro. (6)
Vigilncia epidemiolgica
Decorrente do conhecimento dos conceitos
epidemiolgicos, ao conhecer os mecanismos da
doena, as variveis envolvidas e as consequncias
da sua interaco importa aplic-los com o objectivo
de procurar interferir com as consequncias dessa
relao, prevenindo os potenciais efeitos deletrios
ou implementar mecanismos para controlar a sua propagao. Para atingir este objectivo, implementam-se
mecanismos de vigilncia epidemiolgica (VE). Com
Hughes poderemos definir vigilncia epidemiolgica como sendo a observao contnua, activa e
sistemtica da ocorrncia e distribuio de doena
numa populao, com anlise dos resultados e
respectiva divulgao, que permita tomar as medidas
apropriadas para o seu controlo. (7)
A vigilncia epidemiolgica das IACS uma actividade fundamental para a instituio de medidas
de preveno e controlo. Os objectivos da VE das
IACS so a avaliao de forma contnua ou peridica,
mas sistemtica, das taxas de infeco estratificadas
por nveis de risco, com a finalidade de, ao monitorizar a evoluo destas taxas, definir nveis de
incidncia mnimos das infeces nas unidades de
sade, encorajar ao cumprimento de boas prticas,
detectar procedimentos menos correctos e corrigi-los
e detectar precocemente o aparecimento de situaes
de surtos de infeco.
Com este objectivo tm de existir programas de
procura activa no sentido de detectar precocemente
casos de infeco, implementando metodologias de
VE selectiva de acordo com os nveis de risco, isto
, incidindo especialmente a ateno nas infeces
mais frequentes, nas de custos mais elevados e
ainda nas que so passveis de medidas de preveno mais eficazes. No se justifica actualmente,
dada a variedade e complexidade dos cuidados
de sade que actualmente possvel prestar aos
doentes, procurar obter taxas de incidncia total
das IACS.
Os resultados obtidos com a VE procurando obter
as taxas de incidncia de todas as IACS um mtodo
consumidor de tempo, de difcil obteno com rigor
e de difcil, se no impossvel, obteno de dados
que permitam detectar factores de risco e atingir
o objectivo fundamental de qualquer programa de
VE, sua preveno e controlo. Deste modo, a VE
das IACS deve incidir nos doentes de maior risco,
nas infeces mais graves, nas infeces evitveis
ou noutra varivel especfica que encerre em si a
potencialidade de desencadear um quadro infeccioso,
como por exemplo, as infeces relacionadas com
os procedimentos endoscpicos ou as infeces do
local cirrgico.
Qualquer programa de VE tem de considerar
algumas caractersticas para que se consigam obter
os objectivos a que se prope. Deve ser prospectiva, activa, contnua ou peridica, consoante as
situaes em estudo, deve ser adaptada a cada
instituio, deve ser acompanhada de formao e
informao, os seus resultados devem ser avaliados
criticamente no sentido de se obterem concluses.
Condio sine qua non num programa de VE, a
existncia obrigatria de feedback da informao
obtida para os respectivos profissionais que executam
os procedimentos sujeitos a VE e, inerente a esta
actividade, a obrigatoriedade da confidencialidade
dos dados obtidos.
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tipos de cuidados, mas , seguramente, uma importante metodologia a adoptar em muitas situaes.
Existem actualmente estudos sobre a utilizao desta
metodologia aplicada preveno da pneumonia
associada ventilao assistida e preveno da
spsis, entre outros. (10)
Preveno da Infeco
Corolrio de todos os conceitos epidemiolgicos,
o objectivo essencial da aplicao destes conceitos
prevenir e controlar a infeco. Neste contexto,
existem trs nveis de preveno que necessrio
implementar: preveno primria que visa evitar o
aparecimento da infeco atravs de aces que
evitem que os agentes microbianos possam desencadear doena no hospedeiro, preveno secundria
que procura fazer o diagnstico rpido das infeces e promover o seu tratamento minimizando
as consequncias desta afeco para o doente, e
preveno terciria que tem como objectivo conter
os microrganismos na fonte, nomeadamente quando
esta so doentes que se constituem como reservatrio
e/ou fonte de agentes potencialmente infectantes
para outros hospedeiros susceptveis.
Em sntese
Pode dizer-se que a epidemiologia uma cincia
essencial para conhecer as Infeces Associadas aos
Cuidados de Sade, nomeadamente determinar em
cada tipo de infeco qual a importncia relativa das
variveis da cadeia epidemiolgica agente, hospedeiro e ambiente ou a via de transmisso e, atravs
da aplicao dos conceitos epidemiolgicos, elaborar
de programas de vigilncia epidemiolgica. Este
um processo dinmico que necessita de adaptao
de acordo com os acontecimentos que vo sendo
detectados e concomitantemente permite a deteco
precoce de problemas emergentes neste mbito,
nomeadamente a deteco de surtos de infeco
ou a vigilnca do aparecimento de resistncias, s
para referir dois importantes exemplos que nos so
dados pelo estudo epidemiolgico destas situaes
nosolgicas. As medidas de preveno e controlo da
infeco so o fim principal que decorre do estudo
epidemiolgico deste tipo de infeces.
Bibliografia
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31
Introduo
A pneumonia associada ao ventilador a segunda
infeco nosocomial mais frequente, mas a que causa
maior mortalidade. A designao de pneumonia
associada ao ventilador, no parece, para muitos
autores, uma designao muito correcta, uma vez que
aquilo que predispe a esta infeco no tanto o
ventilador, mas principalmente o tubo traqueal. Este
dever, sempre que possvel, ser introduzido por
via oral e no por via nasal, pois esta ltima mais
traumtica e mais vezes associada a infeco. De
acordo com algumas sries, a mortalidade atribuvel
pneumonia associada ao ventilador de cerca
de 25 %. Nos casos em que classificada como
tardia, ou seja, quando surge aps os primeiros 4
dias de internamento, o risco de ser causada por
microrganismos multirresistentes significativamente
maior do que quando surge precocemente.
A infeco associada a cateteres venosos centrais , nalgumas instituies, a terceira infeco
nosocomial mais frequente. Das trs localizaes,
jugular interna, sub-clvia ou femoral, esta ltima
a que se acompanha de maior risco de infeco.
* Moderador da Mesa-redonda I
antnio.sarmento@netcabo.pt
Resumo
Abstract
Um caso verdico
O Sr. Alberto, um homem de 67 anos, foi submetido a uma prostatectomia transuretral programada
por causa da sua neoplasia da prstata. Foi algaliado
com uma sonda de Foley n 16.Trs dias depois
iniciou queixas de dor suprapbica. Tinha febre
(37.8 oC) e piria, demonstrada num sedimento
urinrio. Iniciou antibioterapia emprica com ciprofloxacina aps colher para urocultura.
Dois dias passados, o Sr. Alberto fica hipotenso,
entra em choque e acaba por falecer. Nessa mesma
tarde, o Laboratrio de Microbiologia telefona para
o Servio a avisar que est em crescimento na
* camaracarvalho@gmail.com
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A Preveno
A preveno a atitude-chave, nesta e em qualquer
outra intercorrncia nosocomial. No caso concreto da
infeco urinria associada aos cuidados de sade,
e partindo da noo que a cateterizao vesical
a condio predisponente major, salientam-se as
seguintes medidas preventivas:
1) Utilizar sistema fechado de algaliao e tcnica
adequada de insero e manuteno.
2) Questionar sempre e permanentemente a
necessidade da algaliao.
3) Desalgaliar!
Onde ser mais proveitoso o investimento na
preveno?
Queremos crer que o sistema fechado est amplamente difundido e que cumprido na esmagadora
maioria das situaes.
Desconhecimento
95% IC
Estudantes de Medicina
18 %
8-32 %
Internos
22 %
13-34 %
Assistentes
28 %
20-38 %
Chefes de equipa
38 %
26-45 %
Complicaes
Revendo as potenciais complicaes de uma cateterizao urinria e o modo como elas se podem
encadear e levar s consequncias trgicas do caso
que nos serviu de intrito:
Aps a insero de uma alglia, 3 a 6 % dos
doentes adquirem bacteriria a cada dia que
passa (risco acumulativo) (5)
Aos dez dias, cerca de metade dos doentes
algaliados tm bacteriria
Esta normalmente assintomtica e desaparece
com a retirada da alglia, mas
Em 20 a 30 % dos casos originar uma infeco
urinria
1 a 4 % dos doentes com infeco urinria relacionada com a alglia desenvolvem bacteriemia
(6)
13 % destes vm a falecer por esse motivo (6).
Fazendo as contas
Taxa de mortalidade da algaliao: 8/10000
Concluindo, trata-se de um procedimento de risco
no despiciendo. Tanto que h quem considere pertinente ser necessrio obter consentimento informado
do doente. Provavelmente, essa atitude representa
um exagero, um excesso de zelo, no sentido em
que poderia levar absteno de tcnicas teis em
determinadas circunstncias e sobretudo porque
seria mais um contributo para o minar da relao
mdico-doente, enaltecida unanimemente mas nem
sempre acautelada.
37
Haver solues?
Bundles
Uma bundle uma maneira estruturada de
melhorar os cuidados de sade prestados.
um conjunto pequeno de procedimentos (3 a
5) fceis de efectuar que, colectiva, sistemtica e
continuamente executados, provaram melhorar os
cuidados de sade e minorar a morbilidade dos
doentes.
Os resultados das avaliaes (frequentes) devem
ser transmitidos aos envolvidos no processo e resultam em melhoramentos e diminuem as ms prticas.
A bundle deve ser to simples e prtica que
qualquer profissional a possa utilizar. As comisses
de controlo de infeco devem proporcionar formao e prestar esclarecimentos, bem como todo
o tipo de apoio necessrio implementao e aos
mecanismos de recolha e tratamento de dados,
anlise de informao e feedback.
H duas bundles preparadas para preveno da
infeco urinria:
1 Para a insero do cateter urinrio
Reviso da necessidade e avaliao de alternativas
Higiene do meato urinrio
Sistema de drenagem fechado e estril
Tcnica assptica
2 Para a manuteno do cateter urinrio
Reviso diria da indicao
Manuteno do sistema fechado
Higiene do meato urinrio
Drenagem do saco colector
Higiene das mos e uso de luvas
Em ambos os casos, a prtica sistemtica dos
conjuntos de procedimentos acima descritos tem a
capacidade de minimizar o risco de infeco urinria
associada cateterizao urinria.
O modo de implementar estas bundles varia com
a instituio em questo. Caber a cada uma decidir
pelo melhor desenho da estratgia a utilizar. Pode
us-la como um ponto de partida, mas pode modificar-se o modo de operacionalizao localmente:
quando feito, como feito, quem faz e como se
recolhem os dados. Enquanto os critrios forem
sendo satisfeitos, os dados forem sendo recolhidos
e relatados ento a bundle est sendo cumprida.
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Concluso
Retire as alglias logo que possvel, cuide das
alglias individualmente.
Referncias Bibliogrficas
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6.
Introduo
Na gnese e desenvolvimento do processo infeccioso, nomeadamente no de natureza nosocomial,
mltiplos factores intervm, interagindo de forma
a que as defesas do hospedeiro sejam danificadas
e a infeco se concretize.
O ambiente desempenha papel de relativa importncia quando so constitudos reservatriosde
agentes patognicos potencialmente causadores
de doena; O desenvolvimento socioeconmico
das populaes, com a melhoria das condies
higinico-sanitrias entre outros aspectos, contribui
para a reduo desse risco, mas simultaneamente
promoveu a emergncia de estirpes multirresistentes
(desinfectantes, antibioterapia, veterinria, tecnologia
mdica invasiva).
As imensas possibilidades criadas pelo desenvolvimento dos meios de transporte, permitindo
ao Homem estar hoje num continente e amanh,
com relativa facilidade, noutro, tambm contribuem
para uma rpida transmisso de doenas, outrora
referidas a determinadas regies e na actualidade
com distribuio quase universal. A ameaa de
pandemia de gripe A, rapidamente presente num
nmero crescente de pases e continentes , com
extrema actualidade, um bom exemplo da forma
como a propagao da doena infecciosa acontece.
As alteraes climticas que afectam de forma
ameaadora o nosso planeta, nomeadamente o
* Moderador da Mesa-redonda II
torcato.freitas@hospitaldaprelada.pt
Resumo
Abstract
* mmpintado@esb.ucp.pt
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Total
Surtos com
Taxa de
de Surtos encerramento encerramento
395
66
16,7
194
24
12,4
172
12
7,0
154
17
11,0
73
3
4,1
50
1
2,0
35
5
14,3
518
1561
80
194
13,8
12,4
43
14
44
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Bibliografia
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45
Resumo
Abstract
O autor aborda aspectos ligados problemtica das alteraes climticas e sua influncia sobre a emergncia e
re-emergncia de doenas infecciosas, com particular destaque
para as zoonoses. O aquecimento global e o efeito estufa,
consequncia da industrializao e aumento de gases com
efeito estufa emitidos para a atmosfera, assim como o efeito
das alteraes climticas sobre as pessoas, sobre os vectores
transmissores de doena e sobre os microrganismos so
tambm realados.
Palavras-chave: doenas infecciosas, clima; poluio;
efeito estufa
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Tempo de
vida mdio
Fontes Antrpicas
Potencial de Contribuio
Aquecimento para o efeito
Global
estufa
H2O
Varivel
1-3%
alguns dias
no se aplica
no se aplica
CO2
370 ppm
aumento de
1,5 ppm/ano
varivel
200-450 anos
52,5%
23
17,3%
5,4%
CH1
1750 ppb
12 3 anos
N2O
312 ppb
120 anos
solo (70%)
transporte (14%)
indstria (7%)
310
CFCs
(ex.
CFC-12)
533 ppt
102 anos
gs refrigerantes,
fabricao espuma
6.500
SF6
4.7 ppt
3.200 anos
23.900
O3 troposfera
25/26 ppb
semanas
n/a
12,2%
12,5%
(valor incerto)
49
50
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Vo l. 3
Malria
A malria constitui um problema importante de
sade pblica pela ecloso de resistncia aos antimalricos e insecticidas, numa doena de carcter
endmico em certas reas, mas com ocorrncia de
casos em reas no endmicas, e um total anual
estimado de 247 milhes de casos, de 3,3 mil milhes
de pessoas em risco, causando anualmente cerca de 1
milho de mortes (World Malaria Report 2008 The
Partnership for Maternal, Newborn & Child Health).
A Figura 4 mostra as reas endmicas de transmisso da malria e a criao de condies de
sobrevivncia do vector e do parasita, colocando-se
o sul da Europa em risco futuro de ocorrncia do
ressurgimento da doena.
Dengue
Doena originria de frica, provocada por
um Flavivirus e transmitida pelo mosquito Aedes
aegypty, mais frequente no Vero. O mosquito
pica durante o dia, podendo ser tambm vector
da febre-amarela. uma doena endmica em 100
pases, anualmente causadora de 50 a 100 milhes
de casos da forma febril, e de 250 000 a 500 000
casos da forma hemorrgica, grave e com maior
mortalidade. Prev-se uma expanso da endemia face
urbanizao descontrolada. Em 1927-1928 houve na
Europa uma epidemia de dengue hemorrgico que
afectou a Grcia e provocou cerca de 1200 bitos.
A distribuio mundial do dengue, segundo dados
publicados pela OMS em 2001, semelhante da
Vrus Toscnia
O vrus Toscnia um arbovrus neurotrpico,
pertencente ao gnero Flebovirus, tendo como vector
e reservatrio o Phlebotomus perniciosus, espcie
amplamente distribuda em Portugal. O vrus causa
frequente de meningite assptica no Vero, sendo
endmico na rea mediterrnica Itlia, Espanha,
Frana, Grcia, Eslovnia, Turquia, Egipto e Algria.
Entre 2002-2005 foram contudo, registados 6 casos
de meningite aguda na rea metropolitana do Porto,
o que corresponde a 5.6 %, dos casos de meningite
vrica observados nesse perodo.
51
52
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Vo l. 3
Bibliografia
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Amaro F, Ciufolini MG, Venturi G et al.: Diagnstico Laboratorial de Flebovirus (Virus Toscana). Acta Med Port 2007; 20: 341-5
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Resumo
Abstract
Glossrio
ARS Administrao Regional de Sade
IACS Infeco Associada aos Cuidados de Sade
PNPCI Programa Nacional de Preveno e Controlo da Infeco
RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SCMP Santa Casa da Misericrdia do Porto
UCC. Unidade de Cuidados Continuados
SNS Servio Nacional de Sade
Glossary
ARS Regional Health Administration
HCAIs Health Care associated infection
ICCU. Integrated Continuous Care Unit
NHS National Health Service
NNICC National Network for Integrated Continuous Care
NPPIC National Program for Prevention and Infection Control
SCMP Santa Casa da Misericrdia do Porto
* alvarofs_@aeiou.pt
Cadernos de Sade
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54
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Unidade de convalescena
Unidade de internamento, independente, integrada
num hospital de agudos ou noutra instituio,
se articulada com um hospital de agudos, para
prestar tratamento e superviso clnica, continuada
e intensiva, e para cuidados clnicos de reabilitao,
na sequncia de internamento hospitalar originado
por situao clnica aguda, recorrncia ou descompensao de processo crnico. Tem por finalidade
a estabilizao clnica e funcional, a avaliao e a
reabilitao integral da pessoa com perda transitria
de autonomia potencialmente recupervel e que
no necessita de cuidados hospitalares de agudos.
Destina-se a internamentos com previsibilidade at 30
dias consecutivos por cada admisso. Pode coexistir
simultaneamente com a unidade de mdia durao e
reabilitao. Sob a direco de um mdico, assegura:
cuidados mdicos permanentes; cuidados de enfermagem permanentes; exames complementares de
diagnstico, laboratoriais e radiolgicos, prprios ou
contratados; prescrio e administrao de frmacos;
cuidados de fisioterapia; apoio psicossocial; higiene,
conforto e alimentao; convvio e lazer.
55
56
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Vo l. 3
57
58
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Vo l. 3
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
Decreto-Lei n. 101/2006
Resumo
Abstract
* cidrais.rodrigues@ulsm.min-saude.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
60
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Bibliografia
Difteria
Tuberculose pulmonar
Ttano
Parotidite epidmica
Tosse convulsa
Tinha
Infeces estafiloccicas
cutneas
Sarampo
Varicela
Rubola
Hepatite A e B
Meningite meningoccica
Poliomielite
Spsis meningoccica
1.
2.
3.
4.
Introduo
Nesta mesa-redonda so apresentados temas
de relevo centrados em aspectos diversificados
da Infecciologia, como a tuberculose, as feridas
crnicas, a relao custo-benefcio da teraputica
antimicrobiana e metodologias das Comisses de
Controlo da Infeco.
A tuberculose continua a ser, em Portugal, um
importante problema de Sade Pblica. Apesar de
uma reduo acentuada observada na ltima dcada,
foram notificados em 2009 cerca de 30 casos por
100 000 habitantes e o distrito do Porto continuou a
ser aquele em que se registou uma maior prevalncia.
Apesar de, na maioria dos casos, a tuberculose ser
causada por estirpes sensveis aos antituberculosos,
continuam a ser observados casos de tuberculose
causada por estirpes multirresistentes e alguns, felizmente poucos, provocados por Mt extensivamente
resistente. Estes casos constituem uma ameaa
relevante para a comunidade pela dificuldade do
seu tratamento e pela morbilidade e mortalidade
que acarretam.
Uma reduo ainda maior da tuberculose tem por
base a preveno da disseminao do bacilo, quer
pela vigilncia dos contactos e pela deteco dos
casos de tuberculose latente, quer pela deteco e
tratamento rpido dos casos activos, preferencialmente em regime de tratamento sob observao
directa.
Tm melhorado as medidas de preveno da
disseminao da tuberculose em meio hospitalar.
Para alm das medidas de proteco preconizadas e
* Moderador da Mesa-redonda III
rsarmentocastro@netcabo.pt
62
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Nas ltimas dcadas foram enormes os progressos realizados nas diferentes reas da Medicina.
Conhecemos melhor aspectos gerais e particulares
da cincia bsica, introduzimos tcnicas laboratoriais apuradas e mais eficazes, melhoramos a
rapidez e a preciso do diagnstico, usamos novos
frmacos menos txicos e mais eficazes. Em suma,
aumentamos significativamente a sobrevivncia e
melhoramos a qualidade de vida das populaes.
Mas estes avanos foram conseguidos com aumentos
exponenciais dos custos em Sade que ameaam
as economias mundiais.
Se certo que o balano global positivo, tambm
tem de dizer-se que, particularmente na investigao
de frmacos ou de novas tcnicas e tecnologias,
muitos projectos foram abandonados e muitas drogas
descontinuadas por m avaliao inicial, conduzindo
a um enorme esbanjamento de recursos.
A falta de avaliao credvel da relao custo-benefcio de projectos de investigao ou da introduo de novos medicamentos, tem conduzido
interrupo do uso de certas tcnicas ou de alguns
frmacos. A avaliao do custo-benefcio exige anlise complexa e tempo, mas , cada vez mais, uma
medida importante na conteno do desperdcio
e na reduo dos efeitos adversos da teraputica.
Foi, particularmente, a partir de meados do sculo
XIX que se comeou a perceber a importncia de
algumas medidas bsicas de higiene no tratamento
de doentes hospitalizados.
Longe vo os tempos em que a mortalidade intra-hospitalar resultava, muitas das vezes, da ausncia
de medidas de profilaxia das infeces.
Grandes avanos foram registados no nosso Pas
com a implementao de Comisses de Controlo da
Infeco, que, embora tardiamente introduzidas, so
hoje obrigatrias em todos os hospitais portugueses.
O seu papel na reduo das chamadas infeces associadas aos cuidados de sade, que se
registam principalmente nos doentes internados,
mas tambm nos profissionais e nas visitas, tem
sido muito importante. O registo e a vigilncia das
infeces nosocomiais e dos agentes que as causam,
constituem um elemento de primordial importncia
na profilaxia e no planeamento de uma poltica de
uso de antibiticos em cada unidade hospitalar.
As Comisses tm-se destacado na introduo e
divulgao de medidas de qualidade e boas prticas
em todos os hospitais.
Apesar de todos os ganhos, registam-se ainda, no
nosso Pas, taxas elevadas de infeces associadas aos
cuidados de sade e sabe-se que novas ameaas vo
Resumo
Abstract
Apesar de todos os avanos tcnicos e cientficos, a tuberculose (TB) permanece actualmente, um importante problema
de Sade Pblica. A TB uma doena provocada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mt), transmitido por via inalatria, e
os indivduos que mais provavelmente desenvolvero doena
sero aqueles que sendo mais susceptveis, se encontram
mais expostos.
Numa Instituio onde se prestam cuidados de sade, tem
sido reconhecido o risco da transmisso do Mt, de doentes
com TB activa para outros doentes e para os profissionais
de sade (PS).
Na tentativa de se prevenir a transmisso nosocomial da
TB devem ser definidos trs nveis de controlo: o estrutural, o
ambiental e o controlo de proteco respiratria. Estas medidas
devem ser aplicadas ao doente, ao PS e Instituio.
Palavras-chave: Tuberculose nosocomial, infeco latente,
profissional de sade
* agaboim@hotmail.com
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Vo l. 3
65
66
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Vo l. 3
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Resumo
Abstract
Os estudos da biologia molecular e da histoqumica, trouxeram novos conhecimentos da fisiopatologia das feridas
crnicas. Tambm a microbiologia, ao mostrar a existncia
de biofilmes no leito das feridas crnicas, conduziu a novas
orientaes teraputicas.
Efectivamente, o tratamento das feridas crnicas deve ser
diferente daquele que realizado para as feridas agudas.
A European Wound Manegement Association (EWMA), tornou
consensual a adopo do esquema TIME para o tratamento
local das feridas crnicas.
O tratamento do doente com ferida crnica tem de ser
orientado aps o conhecimento global do doente, da etiologia
da ferida e da avaliao desta, para que o tratamento sistmico
e local seja correctamente orientado.
Palavras-chave: feridas crnicas, fisiopatologia, biofilme,
tratamento.
Introduo
A frequncia cada vez maior de feridas crnicas
no Mundo conduziu a que a OMS, em Maro de
2008, em Genebra, alertasse os vrios pases ali
representados:As feridas crnicas so a epidemia
escondida que afecta grande parte da populao
mundial.
Os elevados custos, quer para a comunidade,
quer para os hospitais resultantes do tratamento
e da morbilidade, ocupam na Europa um papel
preocupante, medida que os registos dos doentes
tratados por feridas vo sendo efectuados. (1)
Em Inglaterra, Franks et al. apontam que em 2005
se gastaram entre 168 milhes e 198 milhes para
* aagsjustiniano@gmail.com
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Feridas Crnicas
Qualquer ferida que no cicatrize em seis semanas,
com teraputica correctamente orientada, deve ser
considerada uma ferida crnica.A complexidade
duma ferida crnica difcil ser aceite pela maioria
dos profissionais de sade.Os mais recentes avanos
tecnolgicos aplicados ao estudo da biologia molecular das feridas permitiram uma melhor compreenso da fisiopatologia das feridas crnicas e, portanto,
orientar melhor o seu tratamento.
Infelizmente, continuam a repetir-se os mesmos
erros que Collier e Hollinworth apontam: Todos
os cuidadores, de qualquer grupo profissional, tm
uma preocupao prtica focada no tratamento da
ferida, sem encarar o doente como pessoa.(6) Esta
afirmao encerra a necessidade de elaborar um
plano de tratamento que englobe a avaliao do
doente, a etiologia da ferida crnica e o tratamento
local desta.
71
As feridas crnicas resultantes de doenas metablicas, nomeadamente da diabetes e do hiperparatireoidismo, implicam medidas teraputicas dirigidas
s alteraes dismetablicas.
Algumas doenas parasitrias, como a Filariose,
podem provocar o aparecimento de lceras que
no cedem teraputica se a doena causante no
for tratada.
As feridas crnicas traumticas necessitam de
identificao do mecanismo do traumatismo, para
que se possa evitar a infeco, quer da ferida, quer
sistmica.
72
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Vo l. 3
As feridas malignas, quando no podem ser ressecadas, exigem um tratamento que d ao doente
uma melhor qualidade de vida.
H ainda outras feridas crnicas menos frequentes
para as quais necessrio encontrar a etiologia para
que o seu tratamento seja correctamente conduzido.
Assim, identificada a etiologia, possvel estabelecer
agora o plano de tratamento local da ferida crnica.
A degradao da MEC que, normalmente, acontece durante a cicatrizao de todas as feridas por
Biofilmes
A pele est normalmente colonizada por bactrias
no patognicas ou comensais. A sua funo principal inibir a colonizao da pele por bactrias
patognicas.
Sempre que h uma soluo de continuidade na
superfcie cutnea h migrao bacteriana para o
leito da ferida. Aqui, as bactrias envolvem-se por
uma camada protectora de exo-polissacardeos (a
Substncia Polimrica Extracelular) que lhes serve
de proteco no s das agresses exteriores, como
tambm das defesas do prprio hospedeiro. Forma-se
aquilo que designado por biofilme. A maturao
destes biofilmes faz-se em duas a trs semanas. As
bactrias mais externas, em contacto com agentes
agressivos, desenvolvem e libertam factores plasmdicos de resistncia, ficando na espessura do
biofilme, formando-se novos factores de virulncia
para manter a sobrevivncia. Nos biofilmes h,
portanto, comunidades bacterianas muito organizadas
que permitem a interaco entre microrganismos
individuais, ao mesmo tempo que permitem a troca
de nutrientes e metabolitos. (9)
73
Limpeza da ferida
A limpeza das feridas sem dvida o primeiro
degrau da escada do tratamento das feridas; ao serem
removidos os restos necrticos e os biofilmes reduz-se, tambm, o excesso de exsudato. A utilizao de
soluo fisiolgica tpida ou at gua de consumo
tpida corrente, eficaz para este efeito, aplicada
directamente ou com jactos realizados com uma
seringa. Para que seja eficaz deve ser feita com uma
presso entre 4 PSI a 15 PSI, o que pode ser obtido
com o recurso a uma seringa de 20 ml com uma
agulha ou cateter de 18 gauge ou at de 21 gauge,
com as quais se obtm um jacto, respectivamente,
de 9.5 PSI ou de 12.5 PSI.
Em feridas infectadas til a lavagem inicial com
soluo aquosa de iodopovidona a 10 % ou com
soluo aquosa de undecilenamidopropil betaina
a 0,1 % e polihexanida a 0,1 %. A utilizao de
qualquer destes solutos implica que, aps a limpeza
inicial, permaneam no leito da ferida durante um
perodo de 15 min, a que se seguir a sua remoo
com soluo fisiolgica tpida.
Por vezes, pode ser til a imerso da ferida em
gua tpida durante algum tempo, sobretudo quando
se trata de feridas dos membros inferiores.
Desbridamento
O segundo degrau do plano de tratamento local
o desbridamento. A presena contnua de tecidos
necrosados, impedindo a evoluo normal da cicatrizao, implica o desbridamento contnuo ou de
manuteno, excepto quando a ferida crnica resulta
de ocluso arterial, de atingimento de estruturas
neurovasculares major ou se a ferida se localiza no
calcanhar de pessoas idosas ou, ainda, se maligna.
O desbridamento cirrgico utilizado sobretudo
em feridas de maiores dimenses. H cirurgies que
74
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Controlo do Exsudato
O controlo do exsudato comea com a limpeza da
ferida e completa-se quando, aps o desbridamento,
se aplicam pensos absorventes, hidrofibras, alginatos
de clcio ou espumas de poliuretano, de acordo
com a quantidade de exsudato.
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75
Resumo
Abstract
Introduo
Quando se pretende abordar um tema como
o da metodologia das Comisses de Controlo de
Infeco (CCI), duas questes se colocam desde
logo: a infeco enquanto problema e a metodologia
adequada sua resoluo. Subjacente ao tema est
a constatao de um problema incontornvel de
sade pblica, comum a todas as sociedades, que
o da Infeco Nosocomial.
Este conceito, cujo significado est contido na
origem etimolgica do prprio termo nosocomial
* rui.bastos@hospitaldaprelada.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
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A Qualidade
Grau de satisfao de requisitos dado por um
conjunto de caractersticas intrnsecas ISO 9000
Entre as metodologias experimentadas pelas
organizaes prestadoras de cuidados de sade,
relevam os sistemas de gesto de qualidade como
paradigma incontornvel na garantia de elevados
padres assistenciais.
Desde o aparecimento dos primeiros gurus da
qualidade, cujo trabalho inicial, nalguns casos, foi
apenas reconhecido fora dos seus pases de origem,
que se multiplicaram as correntes metodolgicas que
pretenderam assegurar o xito das organizaes:
Gesto Total da Qualidade (TQM); Reengenharia
ou, para o sector dos servios de Sade, o Kings
Fund europeu ou a Joint Commission americana.
Muitas vezes, a sua aplicao tornou-se perversa, uma
moda que nem sempre levou em linha de conta as
idiossincrasias (constrangimentos?) organizacionais e
os contextos sociais, destinatrios da sua bondade.
aqui que parece que outro conceito complementar se associa aos mtodos de gesto de qualidade: a
Gesto Estratgica. A Gesto Estratgica incorpora os
princpios de gesto da qualidade, mas no esquece
que o processo de mudana no se faz contra
as pessoas, feito por elas e para elas, origem e
destinatrios dos processos da qualidade. , pois,
imperioso adoptar o mtodo realidade sociocultural
das organizaes, no esquecendo que a satisfao
das expectativas e necessidades do cliente tm uma
carga subjectiva difcil de mensurar.
No entanto so comuns alguns dos princpios que
a aplicao dos sistemas de gesto da qualidade
incorpora: a focalizao no cliente; o envolvimento
das pessoas no processo da qualidade; a comunicao efectiva; a abordagem por processos (interligando
e simplificando as actividades); o paradigma da
melhoria contnua ou a tomada de decises baseadas
em factos.
Comuns sero tambm os benefcios da sua
adequada adaptao ao contexto organizacional:
A satisfao dos clientes internos e externos;
O Passado
Os sculos XIX e XX concentraram algumas das
personagens e acontecimentos que influenciaram
de forma determinante a humanidade e os desafios
a que as sociedades contemporneas tiveram que
responder.
A viagem ao passado que se prope, no pretende
ser exaustiva e certamente injustiar muitos dos que,
de forma mais ou menos reconhecida, marcaram com
o seu contributo, etapas do progresso civilizacional,
no que a esta matria diz respeito.
Vrios so os historiadores que afirmam que
para se compreender o presente, pouco mais ser
necessrio que conhecer os acontecimentos do
sc. XIX. Ser ento a que se tentar enquadrar
o aparecimento das primeiras preocupaes com
o controlo da infeco e, sobretudo, a origem das
Comisses de Controlo de Infeco.
1847 A partir de hoje, 15 de Maio de 1847, todo
o estudante ou mdico, obrigado, antes de entrar
nas salas da clnica obsttrica, a lavar as mos com
cido clrico, na bacia colocada na entrada. Esta
disposio vigorar para todos, sem excepo.
79
80
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Em Portugal
Fala-se de Comisso de Infeco, pela primeira
vez em Portugal, em 1930, tendo-se recomendado a
adopo de vesturio protector e higiene das mos.
Mas s em 1978 foi criada a primeira Comisso de
Higiene no Hospital de Torres Vedras.
No final de 1987 realiza-se a primeira conferncia
Nacional sobre a luta contra a infeco hospitalar
e efectua-se um inqurito s comisses de higiene,
com a finalidade de identificar os constrangimentos
na rea do Controlo de Infeco.
Entre 1988-1998, desenvolvido um projecto
de controlo de infeco, no IGIF, liderado pela
Dra. Elaide Pina, cujas principais finalidades eram
as de adequar mtodos de estudo das infeces
nosocomiais aos hospitais e ainda o de utilizar o
controlo de infeco como indicador de qualidade de
cuidados prestados. Este projecto esteve na origem
do despacho que obrigou constituio obrigatria
de Comisses de Controlo de Infeco em todos os
O Presente
Apesar dos avanos nos mtodos de controlo e
preveno das Infeces Associadas aos Cuidados
de Sade (IACS); das inovaes relacionadas com as
tcnicas de assepsia, desinfeco e esterilizao; da
modernizao da arquitectura e estrutura hospitalar,
a verdade que h mais IACS.
A verdade que 10 % 17 % dos doentes hospitalizados sofrem um evento adverso. As IACS esto
entre os trs eventos adversos mais significativos nas
organizaes hospitalares, a par dos relacionados
com o uso de medicamentos e das complicaes
cirrgicas. Diariamente 1,4 milhes de doentes
hospitalizados em todo o mundo adquirem uma
infeco associada aos cuidados de sade.
Isto significa 8 %-12 % dos doentes internados
em hospitais de agudos, nos designados pases
desenvolvidos (o risco sobe para os 15 %-40 % nas
Unidades de Cuidados Intensivos). A prevalncia
das IACS comum nestes pases, com relevo para
as urinrias (28 %); as respiratrias (25 %); as do
local cirrgico (17 %) e as da corrente sangunea
(10 %). No Reino Unido, estima-se que as IACS
sero responsveis por cerca de 5 % da taxa de
mortalidade hospitalar.
Considera-se hoje que 85 % dos eventos adversos so de processo e apenas 15 % imputveis a
outras causas, inclusive as dos profissionais. Tambm
consensual que uma boa parte destes eventos
81
82
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
um desiderato e uma oportunidade para os responsveis pela concepo e execuo dos processos de
controlo de infeco. Estes programas afirmam-se
cada vez mais como iniciativas disponveis mais
custo-efectivas e com menor custo-beneficio.
Desafios
So muitos e crescentes, os desafios que se colocam modernidade. As alteraes climticas, que
provocam alteraes sensveis dos nichos ecolgicos;
a mobilidade generalizada; o desenvolvimento econmico e tecnolgico; o aumento da esperana de vida;
a utilizao de meios de diagnstico e teraputica
invasivos; o aparecimento de novas doenas (bola;
hanta-vrus e novas doenas crnico-degenerativas)
ou o recrudescimento de outras (tuberculose pulmonar); o aparecimento de novas estirpes de microrganismos e o aumento das resistncias de alguns aos
antimicrobianos; o aparecimento de novos doentes
de risco (prematuros, idosos), so apenas algumas
das ameaas que a permanente evoluo dos tempos
coloca a todos quantos vivem em sociedade.
Essa sociedade, em que a velocidade com que a
informao debitada, se transforma numa sociedade de aprendentes sempre alerta e em constante
adaptao s novas necessidades. Os objectivos dos
programas de preveno e controlo de infeco
sero no entanto os de hoje: proteger o doente,
os profissionais, as visitas e todos os outros, nas
unidades de sade. E faz-lo de forma custo-efectiva
e eficiente.
O futuro mais prximo ir transformar as redes
Helics/IPSE numa rede do European Centers of
Disease Control (ECDC) e desenvolver, a nvel
europeu, um estudo de validao comparativo das
metodologias de vigilncia, procurando monitorizar
tendncias, foras e fraquezas dos sistemas de vigilncia epidemiolgica, identificado assim os alvos
de interveno. A promoo do uso racional dos
antimicrobianos est entre as principais preocupaes
do ECDC.
Estes projectos europeus integram-se ainda nas
directivas da Organizao Mundial de Sade e do
seu grande desafio em prol da segurana. Atravs do
primeiro desafio Word Aliance for Patient Safety e,
para alm das iniciativas j em curso como o projecto
Clean care in safe care, desenvolvem-se aces
de melhoria nas reas das transfuses, injectveis,
imunizao, praticas clnicas, gua, saneamento e
gesto de resduos.
Bibliografia
1.
2.
Fragata, Jos ; Martins, Lus O Erro em Medicina. P..29- 47; 61-65; 123-138;
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11. www.hqs.org.uk
12. www.jointcommission.org
83
Introduo
A descoberta e utilizao teraputica dos agentes
antimicrobianos assinalou um dos maiores avanos
da medicina do sculo passado. As doenas infecciosas eram a principal causa de morte em todo o
mundo. A situao mudou radicalmente, pelo menos
nos pases ditos desenvolvidos, com a introduo na
teraputica destes poderosos frmacos, eficazes no
combate s infeces microbianas graves, sobretudo
as de etiologia bacteriana.
O incio da era antibitica proporcionou resultados
data considerados miraculosos (Travis, J. Science
264:360, 1994), com a cura de doenas at ento
responsveis por elevada mortalidade como, por
exemplo, a tuberculose e as pneumonias.
Rapidamente se verificou que a descoberta de
novos antimicrobianos seria indispensvel para a
teraputica. Assistiu-se a um enorme investimento
na descoberta e purificao de novas molculas
com propriedades antimicrobianas e espectros de
actividade cada vez mais alargados e em poucos
anos desenvolveram-se vrias classes de antibiticos.
Contudo, uma euforia inicial considerando que o
tratamento das doenas infecciosas seria brevemente
controlado cedo comeou a sofrer alguns revezes
porque, precocemente, se presenciaram insucessos
teraputicos. Verificou-se que, medida que novos
antibiticos iam sendo introduzidos, a ecloso de
resistncias nos microrganismos inicialmente susceptveis surgia de forma mais ou menos rpida.
* Moderador da Mesa-redonda IV
melo_cristino@fm.ul.pt
86
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Resumo
Abstract
A resistncia aos antimicrobianos em bactrias de Gram-positivo um problema de importncia crescente. As espcies Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis apresentam-se cada vez mais resistentes aos
antimicrobianos de primeira linha no tratamento das infeces
em que so agentes etiolgicos. Far-se- uma reviso dos
principais mecanismos de resistncia existentes em cada uma
das espcies e da sua disseminao na populao bacteriana.
Ser discutida a evoluo da proporo de estirpes resistentes
em Portugal desde 1993 at 2008 e qual o seu enquadramento
no contexto europeu. Discutir-se-o as alternativas teraputicas
que mais recentemente chegaram ao mercado e qual a situao
actual de resistncia a estes novos frmacos.
* ramirez@fm.ul.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
88
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
0,06
0,12 - 1
0,06
0,12
0,06
0,12 - 1
administrao
Desde Janeiro de 2008
Meningite, via endovenosa
Excepto meningite
via endovenosa
via oral
89
90
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
91
92
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Consideraes finais
As bactrias de Gram positivo tm respondido
introduo de novos antimicrobianos desenvolvendo
resistncia. As novas tcnicas de biologia molecular
tm permitido seguir a expanso e disseminao
de clones resistentes, mas tambm documentar a
transferncia horizontal de elementos genticos que
conferem resistncia. Ambos estes mecanismos tm
sido responsveis pelo aumento e disseminao da
resistncia verificada nas duas ltimas dcadas. A
introduo de novas vacinas e o reforo das medidas
de controlo de infeco podero ajudar a controlar
este importante problema.
Agradecimentos
Agradeo Professora Helena Ramos do Centro
Hospitalar do Porto e Dra. Graa Ribeiro dos
Hospitais da Universidade de Coimbra o terem-me fornecido os dados referentes resistncia aos
antimicrobianos de S. aureus, S. epidermidis, E.
faecium e E. faecalis dos seus hospitais em 2008,
assim como ao Professor Jos Melo Cristino ter-me
permitido consultar dados no publicados do Estudo
Viriato, bem como ter-me facultado os dados da
resistncia aos antimicrobianos em 2008 do Centro
Hospitalar Lisboa Norte.
Agradeo ainda, o apoio da Fundao para a Cincia e Tecnologia, da Fundao Calouste Gulbenkian
e da Unio Europeia para os estudos realizados no
Instituto de Microbiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de Lisboa, bem como os apoios da
Glaxo SmithKline Portuguesa ao Projecto Viriato, e
da Wyeth Portuguesa ao projecto POR-TEST estudo
da susceptibilidade tigeciclina em Portugal.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
Janssens J., and K. Krause. 2004. Pneumonia in the very old. Lancet
Infectious Diseases 4:112-124.
6.
7.
8.
9.
Resumo
Abstract
Introduo
Os bacilos Gram-negativo constituem um grupo
de microrganismos formado por numerosas espcies,
as quais apresentam uma enorme diversidade de
padres de sensibilidade aos antimicrobianos. Alm
disso, estas bactrias dispem no s de uma grande
capacidade de adquirir genes de resistncia, mas
tambm de os transmitir, quer a elementos da mesma
espcie, quer a outros de espcies diferentes. Isto
acontece porque muitas destas resistncias esto
localizadas em unidades mveis de DNA, como so
os plasmdeos, os transposes e os integres. O
aparecimento e a disseminao de microrganismos
resistentes so um problema global que se tem
* helenasramos@portugalmail.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
94
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Factores de risco
Para alm do aumento da presso de seleco causada pelo uso dos antimicrobianos, principalmente
os de amplo espectro, existem outros factores de
grande relevncia no aparecimento da resistncia.
Alguns desses factores esto relacionados com
o hospedeiro, como: a idade avanada dos doentes, o aumento de patologias crnicas e agudas
graves, que so causa, no s de internamentos
mais prolongados, mas tambm de reinternamentos
sucessivos, o nmero cada vez maior de doentes
imunocomprometidos na populao, que proporcionam o aparecimento de infeces por agentes
oportunistas emergentes, e ainda aqueles que esto
relacionados com os cuidados prestados aos doentes,
ou seja a utilizao mais frequente de mtodos de
diagnstico/teraputica mais invasivos, as deficincias
no cumprimento das normas de controlo de infeco
pelos profissionais de sade, etc.
Todas estas situaes tm sido apontadas como
factores de risco promotores do aparecimento de
resistncias aos antimicrobianos. Enquanto em relao
aos primeiros pouco se pode fazer, em relao aos
segundos est documentado que a implementao de
critrios rigorosos da utilizao dos antimicrobianos
e o pleno cumprimento das normas de controlo da
infeco acarretam uma diminuio da percentagem
de resistncia.
Falar ou escrever sobre a resistncia nos bacilos
Gram negativos no , pois, uma tarefa fcil principalmente pela extenso do assunto. Assim, apenas
sero abordados os microrganismos, cuja resistncia
constitui um problema emergente em expanso nos
nossos hospitais.
Enterobacteriaceae produtoras de
-lactamases de espectro estendido
(ESBLs)
As Enterobactereaceae constituem a famlia maior
e mais heterognea de bacilos Gram negativos.
Contm a maioria dos bacilos Gram negativo clinicamente importante. A maioria das espcies pertence
flora comensal normal, e responsvel por infeces oportunistas, outros esto sempre associados
a doena. Estes microrganismos so responsveis
por 30-35 % de todas as septicemias e por 70 % das
infeces do tracto urinrio.Nas Enterobacteriaceae
um dos factos mais relevantes dos ltimos anos foi o
aparecimento de estirpes produtoras de -lactamases
de espectro estendido (ESBLs).
95
96
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
97
Anos
Antimicrobianos
AMP
AK
CAZ
CIP
CTX
GN
IMI
PIP/T
SXT
2003
57
23
10
34
2007
58
28
12
34
2003
100
24
18
24
16
37
2007
100
26
31
26
19
34
1994
13
30
35
18
19
2007
16
33
35
31
26
18
1994
30
40
45
61
70
2007
44
87
87
83
84
86
98
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Estratgias de controlo
Vrias estratgias tm sido propostas no sentido
de prevenir a resistncia aos antimicrobianos. Grande
parte das estratgias tem como objectivo promover
o uso racional dos antimicrobianos, e a implementao e cumprimento das normas do controlo da
infeco hospitalar. Dados actuais sugerem que
estas estratgias de interveno devem contemplar uma abordagem multifactorial e devem incluir
99
Bibliografia
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Lee SO,Kim NJ, Choi S-H et al.Risk factors for acquisition of imipenemresistant Acinetobacter baumannii a case control study. Antimicrob.
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Profilaxia antibitica
Antibiotic prophylaxis
Comisso de Controlo de Infeco (CCI) do Hospital de Santo Antnio / Centro Hospitalar do Porto (HSA / CHP).
Instituto de Cincias Biomdicas (ICBAS/UP)
Resumo
Abstract
* cvcarlosvasconcelos@gmail.com
Cadernos de Sade
Vol. 3
102
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Profilaxia antibitica
103
Situao
Via oral
Antibitico
Amoxicilina
Amoxicilina ou
Impossibilidade de
Cefazolina *
medicao oral
ou Ceftriaxone
Cefalexina ou
Clindamicina ou
Azitromicina ou
Claritromicina
Alrgicos pen /
Cefazolina ou
Ampicilina e
Ceftriaxone ou
impossibilidade de
Clindamicina
medicao oral
Regime:
dose nica 30-60 minutos
antes do procedimento
Adulto
Criana
2 g.
50 mg /Kg
2 g IM/IV
1g IM/IV
50mg/Kg
IM/IV
50mg/Kg
IM/IV
2g
600 mg
500 mg
50mg/Kg
20mg/Kg
15mg/Kg
1g IM ou
IV 600g IM
ou IV
50mg/Kg IM
ou IV
20mg/Kg IM
ou IV
104
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Profilaxia antibitica
105
106
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
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Joana Flores1,6* Pilar Baylina1,2, Victor Balco1,3,4, Anbal Justiniano5, Paul Gibbs1,6
1
Innophage, Lda.
Resumo
Abstract
Introduo
As infeces permanecem a principal causa de
morte entre pacientes hospitalizados com queimaduras e feridas. Para alm da teraputica sistmica,
um elemento-chave na gesto de feridas infectadas
o tratamento antimicrobiano atravs da aplicao
local de frmacos eficazes (Greenhalgh, 2007). As
taxas de mortalidade por sepsis causada por feridas
de queimadura so elevadas, com a Pseudomonas
aeruginosa a ocupar um papel relevante como agente
etiolgico dessas infeces severas (taxa de mortalidade de 50 %). A emergncia de estirpes bacterianas
resistentes e a fraca penetrao local dos antibiticos
nas feridas elevam a necessidade de opes seguras
e eficazes de tratamento antimicrobiano.
Quando as bactrias se ligam superfcie de
uma ferida e escapam s defesas do organismo,
* jmlopes@mail.esb.ucp.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
108
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
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Resumo
Abstract
* ernestinaires@gmail.com / ernestina.cci@hgsa.min-saude.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
110
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Introduo
As Infeces Associadas aos Cuidados de Sade
representam uma sobrecarga econmica e social
significativa. objectivo de um programa de controlo
de infeco evitar as infeces e faz-lo de uma
forma custo-benefcio de acordo com estratgias
bem definidas: remover os reservatrios e fontes,
bloquear as vias de transmisso e proteger o hospedeiro susceptvel. Isto requer estruturas apropriadas,
adopo de procedimentos correctos e monitorizao
dos resultados para a identificao de problemas.
A formao um meio facilitador da adeso de
todos os profissionais s metodologias de controlo
de infeco.
Objectivos
1 Identificar a fonte/reservatrio da Pseudomonas
aeruginosa no servio de Cuidados Intensivos
Neonatais e Peditricos;
2 Monitorizar a evoluo do surto;
3 Implementar medidas correctivas apropriadas.
Metodologia
Identificao e coorte dos casos; Determinao da
curva de distribuio; Anlise dos dados disponveis
e formulao de hipteses causais; Instituio de
medidas de controlo; Documentao da eficcia das
medidas implementadas; Elaborao do relatrio
final.
Desenvolvimento/evoluo
No servio de Cuidados Intensivos Neonatais
Peditricos do Hospital Geral de Santo Antnio no
perodo de 21 de Agosto a 07 de Setembro de 2008
foram identificados 6 prematuros infectados por
Pseudomonas aeruginosa com o mesmo fentipo
(semelhante perfil de resistncia aos antimicrobianos). Foi analisada a situao em causa e efectuadas
colheitas aleatrias no ambiente nomeadamente nas
torneiras dos lavatrios. Neste local foi isolada uma
estirpe de Pseudomonas aeruginosa com fentipo
igual ao isolado nos recm-nascidos. Com base
nestes resultados foram implementadas medidas de
controlo em trs reas: estrutura, processo e resultados. Referente ao primeiro fizeram-se alteraes
nos 2 lavatrios de modo a facilitar a limpeza e
a manuteno das torneiras dos mesmos. Quanto
segunda medida analisaram-se as metodologias
Resultados
Aps a implementao das medidas de controlo
mencionadas, no foram registados novos casos
desde a 2 semana de Setembro. Aps anlise dos
resultados da tipagem molecular dos isolados conclui-se que o 3 e 4 casos esto relacionados entre si
com um perfil de similaridade superior a 99 % sendo,
portanto, considerados indistinguveis, o mesmo se
constatou com os 5 e 6 casos sugerindo a existncia
de dois grupos de isolados com transmisso cruzada.
Os isolados do ambiente (torneiras dos lavatrios)
apresentaram um perfil de similaridade entre si
de 76,4 % e quando comparados com os isolados
clnicos de 56 %, sendo por isso considerados diferentes, logo no relacionados geneticamente. Estes
dados permitem excluir a ocorrncia de um surto
com origem nas torneiras.
Concluso
Pode dizer-se que este surto teve a durao
de 11 semanas (1 caso ocorrido na 3 semana
de Agosto at alta do ltimo dos prematuros
envolvidos, verificada na 3 semana de Novembro) com evoluo favorvel de 5 dos prematuros
e morte de um dos recm-nascidos (causa no
relacionada com estas infeces). A vigilncia de
surtos deve ser sistemtica, o que obriga a uma
vigilncia de isolamentos de bactrias nosocomiais
mais frequentes por servio. Na investigao de
um surto, e s aqui, so importantes as colheitas
ambientais, que podem ser a chave do diagnstico e
do sucesso no seu controlo. O surto aqui documentado exemplificativo das dificuldades nesta rea
pois podemos ter um surto epidemiologicamente
bem definido, fenotipicamente atribudo ao agente
isolado nas torneiras, contudo a anlise molecular
revelou discrepncias. As novas metodologias so
fundamentais na anlise de surtos de IACS, tendo-se
presente que a definio epidemiolgica ser sempre
Bibliografia
1.
2.
3.
111
Sandra Joo Nogueira Fernandes1*, Ana Constana Pinheiro Mendes2, Ana Cludia Santos3, Ana Cristina
Braga4, Maria Helena Ramos5
1, 2
Servio de Microbiologia. Departamento de Patologia Laboratorial. Hospital de Santo Antnio CHP (Centro Hospitalar do Porto)
Resumo
Abstract
Introduo
As unidades de cuidados intensivos neo-natais
(UCIN) so particularmente vulnerveis ocorrncia
de surtos e incidentes espordicos de infeces
associadas prestao de cuidados de sade (IACS).
(Zabel, Heeg et al. 2004) A antibioterapia e o recurso
a dispositivos mdicos para tratamento, monitorizao e suporte de vida de recm-nascidos imunocomprometidos contribuem para a elevada frequncia
de infeces nestas unidades hospitalares e para o
consequente aumento das taxas de morbilidade e
mortalidade. (Haas and Trezza 2002)
As IACS por Pseudomonas aeruginosa esto amplamente descritas. A natureza ubiquitria, a elevada
afinidade para ambientes hmidos e a capacidade
de sobrevivncia em condies adversas caracterizam
este microrganismo como um patognio comum de
infeco hospitalar, sendo o 2 agente mais frequente
* sjnfernandes@gmail.com / directora.dpl@hgsa.min-saude.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
114
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Material e Mtodos
Em Maio de 2008, na UCIN da Maternidade Jlio
Dinis do CHP, foi isolada uma estirpe de P. aeruginosa responsvel por spsis num recm-nascido
(RN). Neste contexto, foram analisadas as guas das
incubadoras da mesma Unidade, tendo sido isoladas
estirpes de P. aeruginosa em duas destas.
As trs estirpes foram enviadas Unidade de
Biologia Molecular do CHP para tipagem molecular
utilizando o sistema DiversiLab (bioMrieux Clinical
Diagnostics). A extraco de DNA bacteriano foi
efectuada a partir de colnias isoladas provenientes
de culturas puras, utilizando o UltraCleanTM Microbial
DNA Isolation Kit (MO BIO Lab Inc). Sequncias
repetitivas de DNA no-codificante, intercaladas no
Similaridade
Sangue
Incubadora 1
97.4%
Sangue
Incubadora 2
99.3%
Incubadora 1
Incubadora 2
99.2%
Resultados
As estirpes isoladas e identificadas como P. aeruginosa apresentavam perfis fenotpicos semelhantes.
Na fig. 1 possvel observar o dendograma e
a matriz de similaridades gerados pelo sistema
DiversiLab, com destaque para as estirpes isoladas na UCIN, provenientes da hemocultura do
recm-nascido, da gua da incubadora onde este se
encontrava (Incubadora 1) e da gua de uma incubadora vizinha (Incubadora 2). As percentagens de
similaridade obtidas entre as trs estirpes encontram-se representadas na tabela 1. (As restantes estirpes
de P. aeruginosa correspondem a isolamentos no
relacionados com este estudo).
A estirpe isolada no sangue do recm-nascido
apresentou 97,4 % de similaridade com a estirpe
isolada na gua da incubadora onde este se encontrava (incubadora 1). A similaridade entre as estirpes
isoladas no sangue do RN e na incubadora vizinha
(incubadora 2) foi de 99,3 % e entre as estirpes
isoladas na gua das duas incubadoras obteve-se
uma similaridade de 99,2 %.
As matrizes de similaridade e os electroferogramas
permitem analisar e comparar os perfis genmicos
das estirpes estudadas e estabelecer a grandeza das
relaes genticas entre elas.
A fig. 2 sobrepe os electroferogramas das
estirpes isoladas no sangue do RN e na gua da
respectiva incubadora, observando-se uma nica
banda de diferena entre elas, o que as classifica
como similares, logo, geneticamente relacionadas.
115
Concluso
A conjugao do rep-PCR com o software de
anlise de dados do sistema DiversiLab, resulta
num mtodo simples, estandardizado, reprodutvel
e razoavelmente automatizado, capaz de estabelecer
relaes genticas entre isolados num curto espao
de tempo (os resultados foram obtidos em aproximadamente 5 horas), permitindo a sua utilizao
no laboratrio clnico.
Este sistema de tipagem molecular possibilitou
relacionar os casos verificados da UCIN, permitindo
concluir que o episdio de spsis do RN poder
ter tido origem na gua da incubadora.
116
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Bibliografia
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5.
6.
Resumo
Abstract
Introduo
As ITU (infeces do tracto urinrio) so as
infeces bacterianas mais frequentes, depois das
infeces respiratrias, tanto no mbito comunitrio
como no nosocomial. (1)
A prevalncia e a etiologia das ITU dependem
de mltiplos factores subjacentes, sejam de tipo
epidemiolgico ou geogrfico, sejam outros, como
a idade, o sexo, a existncia de patologias de base,
de que exemplo a diabetes, ou manobras instrumentais, como a cateterizao urinria.(2)
Para alm da importncia de conhecer os dados
epidemiolgicos associados com as ITU, tambm
* ecosta@ics.porto.ucp.pt
Cadernos de Sade
Vol. 3
118
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Material e Mtodos
Neste estudo retrospectivo foram includos todos
os exames bacteriolgicos de urina que deram
entrada no Servio de Patologia Clnica do Centro
Hospitalar do Nordeste, Unidade Hospitalar de
Bragana, oriundos dos servios de Internamento,
Urgncia e Consulta Externa, durante o perodo
compreendido entre Janeiro de 2004 e Dezembro
de 2008. Em todos os casos registou-se: idade,
sexo, provenincia, resultado do exame cultural,
identificao da estirpe bacteriana e o padro de
susceptibilidade aos antimicrobianos.
As sementeiras de urina, a identificao dos isolados bacterianos, assim como os respectivos testes
de susceptibilidade aos antimicrobianos foram efectuados segundo os protocolos de rotina no Servio
de Patologia Clnica dessa Unidade Hospitalar.
A anlise estatstica efectuou-se com o programa
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para
Windows v. 16.0. Para a comparao das percentagens de susceptibilidade, entre doentes internados
versus doentes em regime de ambulatrio, utilizou-se
a prova do Qui-quadrado (2). Quando os dados
no respeitavam os critrios de utilizao do teste
do Qui-quadrado, utilizou-se o teste de Fisher. Para
verificar a tendncia temporal da resistncia bacteriana, no perodo de estudo, utilizou-se o teste de
regresso linear. O nvel de significncia estabelecido
foi de 0,05.
Resultados
Durante o perodo do estudo, deram entrada no
Servio de Patologia Clnica 12 510 amostras de
urina para exame bacteriolgico. Destas, o exame
cultural foi negativo em 10 442 (82,5 %), 2642 de
internamento e 7800 de regime ambulatrio. Foi
Internos (n=592)
Externos
(n=1277)
363 (61,3)
894 (70,0)
K. pneumoniae
41 (6,9)
58 (4,5)
P. aeruginosa
78 (13,2)
52 (4,2)
23 (3,9)
58 (4,5)
Enterococcus spp .
19 (3,2)
45 (3,5)
Outras espcies
68 (11,5)
170 (13,3)
E. coli
P. mirabilis
a
Discusso
As ITU encontram-se entre as infeces mais
frequentes tratadas na prtica clnica. A sua incidncia
sofre variaes em funo das diferentes etapas
119
120
Cadern o s d e S a d e
Vo l. 3
Bibliografia
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